ภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่กับภาวะมีบุตรยาก 

(Endometriosis and Infertility)

น.พ.โอภาส เศรษฐบุตร

---

ภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ (Endometriosis)

ภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่เป็นปัญหาที่พบได้บ่อยในสตรีวัยเจริญพันธุ์ ซึ่งรายงานการศึกษาเกี่ยวกับอุบัติการณ์ของโรคนี้พบว่า ร้อยละ 1 ของสตรีที่มารับการผ่าตัดเนื่องจากโรคทางนรีเวช และร้อยละ 6 ถึงร้อยละ 43 ของสตรีที่มารับการทำหมันจะพบรอยโรคของภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ในอุ้งเชิงกราน ส่วนในสตรีในวัยเจริญพันธุ์ที่มารับการเจาะท้องส่องกล้องเพื่อหาสาเหตุของการปวดท้องน้อยเรื้อรังจะพบรอยโรคได้ถึงร้อยละ 12 ถึงร้อยละ 32 ส่วนในการส่องกล้องเพื่อหาสาเหตุของภาวะมีบุตรยากก็พบโรคนี้ได้ร้อยละ 21 ถึงร้อยละ 48 ⁽¹⁾ นอกจากนี้สตรีที่มี ภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ยังมีอาการแสดงของโรคที่แตกต่างกัน ที่พบได้บ่อยได้แก่ อาการปวดท้องน้อยเรื้อรัง ปวดประจำเดือน ปวดขณะมีเพศสัมพันธ์ (dyspareunia) มีเลือดออกผิดปกติจากโพรงมดลูก หรือภาวะมีบุตรยาก⁽¹⁾ ซึ่งอาการต่างๆเหล่านี้เป็นอุปสรรคในการดำเนินชีวิตของสตรีหลายๆคน แต่ทั้งนี้ในสตรีบางรายที่มีภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่อาจไม่มีอาการใดๆเลยก็ได้

ในปัจจุบันความรู้ความเข้าใจเกี่ยวกับโรคนี้ยังค่อนข้างจำกัด เพราะฉะนั้นจึงยังไม่มีการรักษาใดที่ดีที่สุด ในการดูแลผู้ป่วยในกลุ่มนี้จึงต้องเป็นการดูแลในลักษณะเป็นองค์รวม และเพื่อให้เกิดประโยชน์สูงสุด บางครั้งต้องอาศัยบุคลากรหลายสาขามาร่วมในการดูแลผู้ป่วย⁽²⁾ ได้แก่ แพทย์เวชปฏิบัติทั่วไป สูตินรีแพทย์ ศัลยแพทย์ แพทย์ระบบต่อมไร้ท่อทางระบบสืบพันธุ์ นักจิตวิทยา พยาบาล ผู้ให้คำปรึกษา pain specialists physiotherapists immunologists นักโภชนาการ เป็นต้น

ในการรักษาสตรีที่มีภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่แต่ละรายนั้น ไม่มีกฎเกณฑ์ตายตัว แต่มีปัจจัยต่างๆที่ต้องคำนึงถึงในการวางแผนการรักษา ได้แก่ ความรุนแรงของอาการ ระยะของโรค ตำแหน่งของพยาธิสภาพ อายุและความต้องการมีบุตรของผู้ป่วย⁽¹⁾ และถึงแม้ว่าจะไม่มีอาการรุนแรงก็ควรจะได้รับการรักษาเพราะพบว่าร้อยละ 30-60 ของผู้ป่วย พยาธิสภาพจะรุนแรงขึ้นเมื่อติดตามไปหนึ่งปี และไม่สามารถจะคาดเดาได้ว่ารายใดจะรุนแรงมากขึ้น⁽³⁾ การรักษาภาวะนี้อาจทำได้หลายวิธี เช่น การรักษาโดยการผ่าตัด การรักษาด้วยยา การรักษาโดยใช้ทั้งการผ่าตัดและยาร่วมกัน นอกจากนี้ยังมีการรักษาเพื่อให้มีการตั้งครรภ์ในรายที่มีปัญหามีบุตรยาก เช่น การใช้เทคโนโลยีช่วยการเจริญพันธุ์ (Assisted Reproductive Technology)

ตารางที่ 1:  ยาที่ใช้ในการรักษาภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่(4)

การรักษาด้วยยา (Medical Treatments)

            เนื่องจาก endometriotic implant ที่พบในอุ้งเชิงกรานนั้นต้องอาศัยฮอร์โมนเพศจากรังไข่โดยเฉพาะเอสโตรเจน การรักษาด้วยยาจึงมีจุดประสงค์เพื่อเปลี่ยนแปลงสภาพฮอร์โมนในร่างกาย โดยจะทำให้เกิด ภาวะ pseudopregnancy หรือ menopause ซึ่งจะยับยั้งการเจริญของภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ได้^(1,3) เมื่อเปรียบเทียบกับการรักษาโดยการผ่าตัดแล้ว การใช้ยามีข้อได้เปรียบคือ สามารถหลีกเลี่ยงความเสี่ยงจากการผ่าตัดได้และยังสามารถรักษารอยโรคขนาดเล็กที่มองไม่เห็นด้วยตาเปล่าขณะผ่าตัดได้ แต่ก็มีข้อจำกัดจากอาการข้างเคียงของยาที่ใช้ โอกาสกลับเป็นซ้ำซึ่งจะสูงหลังจากที่หยุดการรักษา และไม่สามารถรักษาพยาธิสภาพที่เป็นพังผืดหรือถุงน้ำที่รังไข่ (endometrioma) ได้ และยังไม่มีผลดีต่อโอกาสตั้งครรภ์หลังการรักษาด้วย⁽¹⁾ ยาที่มีการนำมาใช้ในการรักษามีตั้งแต่ยาแก้ปวดในกลุ่ม NSAIDS ซึ่งสามารถลดอาการปวดในรายที่มีอาการไม่มาก หรือการใช้ยาเม็ดคุมกำเนิดในรายที่ไม่รุนแรงและต้องการคุมกำเนิดด้วย⁽¹⁾ ส่วนยาอื่นที่มีการนำมาใช้ ได้แก่ progestins, progesterone antagonist, gestinone, danazol, GnRH agonist, aromatase inhibitors, selective estrogen receptor modulator และกลุ่ม nonhormonal medication⁽³⁾ ดังแสดงในตารางที่ 1

ยาที่มีหลักฐานยืนยันว่าสามารถใช้ได้ผล (established treatment)

 I.  Oral contraceptive pills

            มีการนำยาเม็ดคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวมมาใช้เพื่อชักนำให้เกิดภาวะ pseudo-pregnancy  ซึ่งเชื่อว่าในระยะแรกจะทำให้เกิด decidualization และมีการเจริญของเยื่อบุโพรงมดลูกที่เจริญผิดที่ ตามมาด้วยการฝ่อลง (atrophy) แต่การศึกษาระยะหลังพบว่า ยายังมีผลยับยั้งการแบ่งเซลล์ของเยื่อบุโพรงมดลูก และเพิ่ม apoptosis ด้วย⁽⁴⁾ ขนาดของยาที่ใช้รักษา  ต้องรับประทานยาที่มี ethinyl estradiol 30-35 ไมโครกรัมทุกวันติดต่อกันเป็นเวลา 6 เดือนถึง 1 ปี พบว่าสามารถลดอาการปวดลงได้ในร้อยละ 60 – 95 ของผู้ป่วย^(5,6) ส่วนการรับประทานยาเป็นรอบนั้นไม่มีหลักฐานว่าสามารถรักษาภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ได้ นอกจากจะช่วยลดปริมาณเลือดประจำเดือนและทำให้ประจำเดือนมาเป็นรอบตามปกติในบางรายที่มีเลือดออกมากหรือประจำเดือนมาไม่ปกติได้⁽³⁾ และยาเม็ดคุมกำเนิดยังเป็นยาที่นำมาใช้ในการรักษาภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ได้บ่อยกว่ายาตัวอื่น⁽⁴⁾

 II.     Progestins

            ยาในกลุ่มนี้สามารถยับยั้งภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ได้ โดยจะทำให้เกิดภาวะ decidualization แล้วตามด้วยการฝ่อของเยื่อบุโพรงมดลูกที่อยู่ผิดที่ จากการศึกษาในระยะหลังพบว่า ยาในกลุ่มนี้ยังสามารถยับยั้ง matrix metalloproteinase ซึ่งเป็นเอนซัยม์ที่มีความสำคัญในการฝังตัวและการเจริญของเยื่อบุโพรงมดลูกที่อยู่นอกโพรงมดลูก⁽⁴⁾ และยังน่าจะเป็นยาที่เลือกใช้ในอันดับต้นๆ เนื่องจากมีประสิทธิภาพดีเท่าเทียมกับ Danazol และยาในกลุ่ม GnRH analogue แต่ราคาไม่แพง และมีอาการข้างเคียงต่ำ ตัวอย่างยาที่นำมาใช้แสดงในตารางที่ 2 ซึ่งมีชนิดรับประทานและชนิดฉีด⁽³⁾ นอกจากนี้ยังมีการใช้การรักษาเฉพาะที่โดยทำเป็น Levonorgestrel released intrauterine system ซึ่งสามารถลดอาการปวดประจำเดือน ปวดท้องน้อยเรื้อรัง และ dyspareuniaได้ นอกจากนี้ยังสามารถลดปริมาตรของ endometriotic nodule ที่ rectovaginal septum ได้^(7,8) อาการข้างเคียงที่พบได้บ่อยของยาในกลุ่มนี้ คือ ภาวะเลือดออกผิดปกติจากโพรงมดลูก ซึ่งพบได้ร้อยละ 38-47 และยังทำให้เกิดอาการคลื่นไส้ คัดตึงเต้านม บวมน้ำ (fluid retention) และอารมณ์หดหู่ (depression)⁽⁴⁾

ตารางที่ 2:  ยาในกลุ่ม Progestins⁽³⁾

 III.   Gestrinone

เป็นอนุพันธุ์ของ 19-nortestosterone ซึ่งมีฤทธิ์ antiprogestagenic, andro genic (เพิ่มระดับ free testosterone และลด SHBG), antiestrogenic (ลด estradiol ลงอยู่ในระดับของ early follicular phase) และ antigonadotropic (ลดระดับ LH และยับยั้ง gonadotropins surge)⁽³⁾ โดย gestrinone จะทำให้เกิด cellular inactivation  และมีการเสื่อมสลาย (degeneration) ของภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่⁽⁹⁾

Gestrinone นั้นมีการใช้อย่างแพร่หลายในยุโรปแต่ยังไม่มีการนำมาใช้ในสหรัฐอเมริกา⁽⁴⁾เนื่องจากเป็นยาที่มีค่าครึ่งชีวิตนาน (28 ชั่วโมง) ทำให้ไม่ต้องใช้ยาบ่อย ขนาดของยาที่แนะนำ คือ รับประทานครั้งละ 2.5 มิลลิกรัม สองครั้งต่อสัปดาห์เป็นเวลา 6 เดือน⁽³⁾ ซึ่งประสิทธิภาพในการลดอาการปวดเท่าเทียมกับการใช้ GnRH analogue⁽¹⁰⁾ ส่วนอาการข้างเคียงที่พบจะคล้ายกับอาการข้างเคียงของ danazol แต่จะมีความรุนแรงน้อยกว่า เช่น คลื่นไส้ เป็นตะคริว หรือมีอาการของฮอร์โมนเพศชายเด่น

IV.      Danazol

            เป็นยาที่ใช้ในการรักษาภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ใช้กันมานาน ซึ่งเป็นอนุพันธ์ isoxazole ของ 17 -ethinyl testosterone มีฤทธิ์ทางเภสัชวิทยา คือ ยับยั้งการหลั่ง GnRH และ gonadotropins, ยับยั้งการสังเคราะห์ sex steroids, เพิ่มการขจัดของเอสโตรเจนและโปรเจสเตอโรน, มีผลต่อตัวรับฮอร์โมนแอนโดรเจนและโปรเจสเตอโรนที่เซลล์ของเยื่อบุโพรงมดลูก และยังมีผลต่อระบบ immunity^(3,4) ในสตรีที่ได้รับยานี้จะมีระดับของแอนโดรเจนสูง เอสโตรเจนต่ำ ทำให้ยับยั้งการเจริญของภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ และเกิดภาวะขาดประจำเดือน  ส่วนอาการข้างเคียงของยานี้เป็นอาการที่เกิดจากระดับของแอนโดรเจนที่สูง เอสโตรเจนที่ต่ำ ที่พบได้บ่อยคือ น้ำหนักเพิ่ม บวมน้ำ มีสิว ผิวมัน ขนดก เสียงแหบ มีอาการร้อนวูบวาบ ช่องคลอดแห้ง เต้านมเล็กลง ความต้องการทางเพศลดลง อ่อนเพลีย คลื่นไส้ อารมณ์แปรปรวน เป็นต้น ขนาดของยาที่ใช้ในการรักษา ภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ คือ เริ่มต้นด้วยการรับประทานวันละ 400 มิลลิกรัม และอาจเพิ่มจนถึงวันละ 600-800 มิลลิกรัม เพื่อให้เกิดการขาดประจำเดือนและอาการปวดลดน้อยลง⁽³⁾ นอกจากนี้ยังมีการนำมาใช้ในลักษณะเฉพาะที่ โดยทำเป็น vaginal ring ที่มี danazol อยู่ 1,500 มิลลิกรัม พบว่าลดอาการข้างเคียงโดยที่ยังคงประสิทธิภาพในการรักษาอยู่^(4,11)

V.   GnRH agonist

            สามารถลดการหลั่ง FSH และ LH จากต่อมใต้สมอง โดยการ down regulation ทำให้ลดการหลั่งฮอร์โมนเพศจากรังไข่ มีผลให้ระดับของฮอร์โมนเพศต่ำลงเหมือนเข้าสู่วัยทอง จากการศึกษาพบว่า GnRH agonist มีผลยับยั้งการเจริญของเซลล์ภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ ในห้องทดลอง (in vitro) และการที่พบว่ามียีนสำหรับ GnRH receptor อยู่บน endometiosis จึงเชื่อว่า GnRH agonists มีผลยับยั้งโดยตรงต่อภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ด้วย⁽¹²⁾ นอกจากนี้ในการศึกษาในหนูพบว่า GnRH agonists อาจช่วยลดการเกิดพังผืดโดย ลดการทำงานของ plasminogen activator และ matrix metalloproteinase⁽¹³⁾

            ยาในกลุ่มนี้มีหลายชนิด เช่น lueprolide, buserelin, nafarelin, histrelin, goserelin, deslorelin และ triptorelin ดังแสดงในตารางที่ 3 โดยในขนาดที่ใช้รักษาจะทำให้ระดับของ estradiol อยู่ในช่วง 20-40 พิโคกรัม/มิลลิลิตร ซึ่งผลการรักษาในด้านการลดอาการปวดจากภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ จะใกล้เคียงกับ danazol และ progestin ส่วนอาการข้างเคียงที่พบได้บ่อย จะเป็นผลจากระดับ estrogen ที่ต่ำ เช่น ร้อนวูบวาบ ช่องคลอดแห้ง ความต้องการทางเพศลดลง และกระดูกพรุน (พบว่ามีการลดลงของความหนาแน่นของ trabecular bone ถึงร้อยละ 6-8 เมื่อการรักษาผ่านไป 6 เดือน) ในการรักษาภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ด้วย GnRH agonists จึงมีการให้ฮอร์โมนเสริม (add-back therapy) เพื่อลดอาการแทรกซ้อนจากภาวะกระดูกพรุน และ vasomotor symptoms การให้ฮอร์โมนเสริมอาจใช้เป็นกลุ่มโปรเจนเตอโรน (progestin) เช่น norethisterone วันละ 1.2 มิลลิกรัม หรือ norethinotrone acetate 5 มิลลิกรัม ต่อวัน ส่วน medrogestrone 10 มิลลิกรัม/วัน นั้นไม่สามารถป้องกันการลดลงของมวลกระดูกได้ นอกจาก     โปรเจสเตอโรนแล้ว อาจใช้เป็น tibolone 2.5 มิลลิกรัม/วัน หรือ เอสโตรเจนรวมกับโปรเจสเตอโรน เช่น conjugated estrogen 0.625 มิลลิกรัม หรือ estradiol 2 มิลลิกรัม ร่วมกับ medroxyprogesterone acetate 2.5 มิลลิกรัม หรือ norethindrone acetate 5 มิลลิกรัม หรือ norethisterone acetate 1 มิลลิกรัม⁽³⁾ ในปัจจุบันมีเพียง levonorgestrel เท่านั้นที่ FDA ของสหรัฐอเมริกายอมรับในนำมาใช้เป็นฮอร์โมนเสริมได้⁽⁴⁾ แต่ก็มีรายงานหนึ่งพบว่าภาวะมวลกระดูกลดลงหลังการให้ GnRH agonists ระยะยาวนั้น จะไม่กลับคืนเป็นปกติ จนถึง 6 ปี หลังการรักษา แม้ว่าจะได้รับการให้ฮอร์โมนเสริมแล้วก็ตาม⁽¹⁴⁾

ตารางที่ 3:  ยาในกลุ่ม GnRH agonists⁽³⁾

            ส่วนการรักษาแบบถอยกลับ (Draw-back therapy) เป็นอีกวิธีหนึ่งที่ช่วยลดภาวะลดลงของมวลกระดูก โดยการลดปริมาณ GnRH agonists ลงหลังเริ่มการรักษา มีรายงานการให้ Nafarelin ในขนาด 400 ไมโครกรัมในเดือนแรก แล้วลดลงเหลือเดือนละ 200 ไมโครกรัม จนครบ 6 เดือน โดยยังสามารถควบคุมระดับของเอสตร้าไดอัลในระดับต่ำ (30 พิโคกรัม/มิลลิลิตร) แต่มีการสูญเสียมวลกระดูกน้อยกว่า⁽¹⁵⁾

ยาที่อยู่ในระหว่างการศึกษาวิจัย

 I.    Progesterone antagonists

ยาในกลุ่ม progesterone antagonist และ progesterone receptor modulator อาจยับยั้งการเจริญของภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ โดยคุณสมบัติในการยับยั้งการแบ่งตัวของเซลล์เยื่อบุโพรงมดลูก โดยที่ไม่ทำให้เกิดอาการข้างเคียงของการที่มีเอสโตรเจนต่ำ แต่ก็ยังไม่ได้มีการใช้แพร่หลายและประสิทธิภาพการรักษาก็ยังอยู่ระหว่างการศึกษา⁽³⁾ ยาในกลุ่มนี้ เช่น

1.  Mifepristone หรือ RU-486 โดยขนาดที่แนะนำ คือ 25 – 100 มิลลิกรัมต่อวัน โดยมีการศึกษาพบว่าการใช้ในขนาดต่ำ คือ 5 มิลลิกรัมต่อวัน สามารถลดอาการปวดได้ แต่ไม่ทำให้รอยโรคลดลง⁽¹⁶⁾ ส่วนการให้ในขนาด 50 มิลลิกรัมต่อวัน นั้นสามารถลดอาการปวดได้และยังทำให้รอยโรคลดลงได้ร้อยละ 55⁽¹⁷⁾

2.  ยาอื่นๆเช่น Onapristone, ZK136799 ยังอยู่ในขั้นตอนศึกษาในสัตว์ทดลอง⁽³⁾

II.    Aromatase inhibitor

            สามารถยับยั้งการเจริญของภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ โดยขัดขวางการสังเคราะห์เอสโตรเจน ซึ่งยังคงอยู่ในช่วงเวลาของการศึกษาในสัตว์ทดลอง⁽³⁾ มีรายงานกรณีศึกษาของการใช้ยา Anastrozole ขนาด 1 มิลลิกรัม ร่วมกับการให้แคลเซียมเสริมเป็นเวลา 9 เดือน พบว่าสามารถทำให้ระดับเอสโตรเจนและอาการปวดลดลง ภายใน 2 เดือน และจากการติดตามผลที่ 9 เดือนของการรักษา พบว่ารอยโรคที่พบในช่องคลอดมีขนาดลดลง 10 เท่า⁽¹⁸⁾

III.    Selective Estrogen Receptor Modulator (SERM)

            ยาในกลุ่มนี้ เช่น Raloxifen ได้มีการนำมาศึกษาในสัตว์ทดลอง พบว่าสามารถทำให้ภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ลดลงได้ แต่ยังไม่ได้นำมาใช้ในคน⁽³⁾

IV.    ยาอื่นๆที่ไม่ใช่ยาในกลุ่มฮอร์โมน⁽³⁾

1)    Modulation of cytokines เช่น recombinant human TNF--binding protien, recombinant interferon  2 B และ immune enhancing modulator

2)    Anti-inflammation เช่น leukotriene receptor antagonist, pentoxifylline

3)    ยาที่ยับยั้ง Matrix Metalloproteinase

สรุป : จากข้อมูลที่มีอยู่ในปัจจุบันพบว่า ยาที่มีการนำมาใช้ในการรักษาภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ (established medication) มีประสิทธิภาพในการลดอาการเจ็บปวดที่สัมพันธ์กับภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ได้ไม่แตกต่างกัน ในการเลือกชนิดของยาที่ใช้ในการรักษา จึงจำเป็นต้องคำนึงถึงปัจจัยอื่นๆ เช่น อาการข้างเคียง ความยากง่ายในการบริหารยา และราคายา นอกจากนี้ยังพบว่า GnRH agonists เท่านั้นที่มีหลักฐานยืนยันว่าสามารถลดอาการเจ็บปวดในรายที่ได้รับการรักษาด้วยฮอร์โมนอื่นมาก่อนแล้วไม่ได้ผล⁽⁴⁾

การรักษาด้วยการผ่าตัด (Surgical Treatment)

การรักษาภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ด้วยการผ่าตัด ทำได้สองลักษณะคือ การผ่าตัด แบบอนุรักษ์ (conservative) ซึ่งจะรักษามดลูก ท่อนำไข่ และเนื้อของรังไข่ไว้ ทำให้ผู้ป่วยยังมีความสามารถที่จะตั้งครรภ์ได้ กับการผ่าตัดแบบ definite ซึ่งจะตัดมดลูกออก โดยอาจจะเก็บหรือไม่เก็บส่วนของรังไข่ไว้⁽¹⁾ ซึ่งการรักษาโดยการผ่าตัดมักจะเลือกใช้ในรายที่ระยะของโรครุนแรง ผู้ป่วยมีอาการปวดรุนแรง หรือมีอาการฉับพลัน และจำเป็นต้องได้รับผ่าตัด หรือในรายที่รักษาด้วยยาแล้วไม่ได้ผล

ในการศึกษาเชิงทดลองแบบสุ่ม (Randomized control trial : RCT) ในผู้ที่มีภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ ระยะ II/III พบว่าการผ่าตัดให้ผลการรักษาที่ดีกว่าการเฝ้าติดตามอย่างเดียวในช่วง 6 เดือนหลังการรักษา โดยเฉพาะสามารถลดอาการปวดลงได้ถึงร้อยละ 74 ในขณะที่ในกลุ่มผู้ที่มีภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ระยะ I ผลการรักษาจะไม่ดีเท่าในกลุ่มแรก⁽¹⁹⁾ และร้อยละ 90 ของผู้ที่ตอบสนองต่อการรักษาจะยังมีอาการปวดน้อยเมื่อติดตามไป 1 ปี ส่วนในรายที่เป็นระยะรุนแรงพบว่าการผ่าตัดจะสามารถลดอาการปวดลงในร้อยละ 80 ของผู้ที่ไม่ตอบสนองต่อการรักษาด้วยยา⁽²⁰⁾

การผ่าตัดเชิงอนุรักษ์สามารถทำได้ทั้งการผ่าตัดผ่านกล้อง (laparoscopy) และการผ่าตัดเปิดหน้าท้อง (laparotomy) ซึ่งการผ่าตัดผ่านกล้องมีข้อได้เปรียบคือ สามารถให้การรักษาไปในครั้งเดียวกับที่ทำการวินิจฉัยได้ และเมื่อเทียบกับการผ่าตัดเปิดหน้าท้อง ผู้ป่วยที่ได้รับการผ่าตัดผ่านกล้องจะใช้เวลาพักรักษาตัวในโรงพยาบาลสั้นกว่า และสามารถกลับไปดำเนินชีวิตตามปกติได้เร็วกว่า ดังนั้นการผ่าตัดเปิดหน้าท้องจึงควรทำในรายที่โรคเป็นรุนแรง มีพังผืดมาก หรือรอยโรคอยู่ใกล้อวัยวะสำคัญ เช่น ท่อไต uterine artery กระเพาะปัสสาวะ หรือลำไส้ ส่วนหัตถการที่พยายามลดอาการปวดโดยขัดขวางการการส่งสัญญาณจากปลายประสาทไม่ให้เข้าสู่ระบบประสาทส่วนกลางได้ เช่น การทำ presacral neurectomy หรือการตัด uterosacral ligament ยังไม่มีหลักฐานที่เพียงพอที่จะยืนยันถึงประโยชน์ของหัตถการนี้⁽¹⁾

ส่วนการผ่าตัดแบบ definite นั้น ควรจะเลือกในรายที่ไม่ต้องการมีบุตรแล้ว โรคอยู่ในระยะรุนแรง เคยได้รับการรักษาด้วยยา หรือการผ่าตัดเชิงอนุรักษ์แล้วไม่ได้ผล ส่วนการตัดสินใจเก็บรังไข่ไว้ขึ้นอยู่กับอายุของผู้ป่วย และพยาธิสภาพที่รังไข่⁽¹⁾

สรุป : การรักษาด้วยการผ่าตัดก็ยังคงมีความสำคัญ โดยเฉพาะในรายที่ยังต้องการมีบุตรอีก ส่วนวิธีการผ่าตัดนั้น การผ่าตัดผ่านกล้องและการเปิดหน้าท้อง ให้ผลการรักษาที่ไม่แตกต่างกัน แต่ก็ขึ้นอยู่กับทักษะและความชำนาญของแพทย์ที่ทำการผ่าตัดด้วย สำหรับเทคนิคในการผ่าตัด เช่น การทำ ablation หรือการทำ excision นั้น ไม่มีหลักฐานยืนยันว่าวิธีใดจะดีกว่ากัน นอกจากนี้ยังมีหลักฐานยืนยันว่า การให้ GnRH agonists หลังการผ่าตัดจะช่วยยืดระยะเวลาที่ไม่มีอาการปวดของผู้ป่วยออกไปได้ และเหมาะสมในรายที่อาการปวดเป็นปัญหาหลักของผู้ป่วย⁽²¹⁾

ภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่กับภาวะมีบุตรยาก

(Endometriosis and Infertility)

            ภาวะมีบุตรยากพบได้บ่อยในผู้ที่มีภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ นอกเหนือไปจากอาการปวดท้องน้อยและการพบก้อนที่ปีกมดลูก มีการศึกษาพบว่าอุบัติการณ์ของภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ในสตรีที่มีบุตรยากมีอัตราสูงถึงร้อยละ 48 เมื่อเทียบกับร้อยละ 5 ในสตรีที่มาทำหมันซึ่งไม่ได้มีปัญหามีบุตรยาก⁽²²⁾  นอกจากนี้ยังพบว่าอัตราการตั้งครรภ์สะสม (fecundity rate) ในสตรีที่มีภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ ที่ไม่ได้รับการรักษามีเพียง 0.02 – 0.10 ต่อเดือน⁽²³⁾ เทียบกับ 0.15 – 0.20 ต่อเดือน ในสตรีปกติ⁽²⁴⁾

            ถึงแม้ว่าจะพบความสัมพันธ์ระหว่างภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่กับภาวะมีบุตรยาก แต่กลไกของการเกิดยังไม่ทราบแน่ชัด ซึ่งมีสมมุติฐานของการทำให้เกิดภาวะมีบุตรยากอยู่หลายประการ ดังนี้ ⁽²⁵⁾

1. การมีพังผืดที่เกิดจากภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ ทำให้กายวิภาคของอวัยวะในอุ้งเชิงกรานมีความผิดปกติ มีผลทำให้ขัดขวางกระบวนการตกไข่และการนำไข่เข้าสู่ท่อนำไข่⁽²⁶⁾


2. มีการเปลี่ยนแปลงของสภาพในช่องท้องในสตรีที่มีภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ ซึ่งพบว่ามีปริมาณของเหลวในช่องท้องมากขึ้น มีปริมาณ macrophage สูงขึ้น รวมทั้งมีปริมาณสารพรอสตาแกลนดินส์ (prostaglandins),  interleukin-1, tumor necrotic factor และ protease ในของเหลวในช่องท้องสูงขึ้น ซึ่งทำให้มีผลต่อไข่ อสุจิ และการทำงานของท่อนำไข่ ^(27,28)


3. มีการเปลี่ยนแปลงของระบบภูมิต้านทาน พบว่ามีการเพิ่มของ IgG, IgA และ lymphocyte ในเยื่อบุโพรงมดลูกของสตรีที่มี ภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ ซึ่งอาจมีผลต่อการฝังตัว นอกจากนี้ยังมีรายงานการพบ autoantibody ต่อเซลล์เยื่อบุโพรงมดลูกได้มากขึ้น⁽²⁸⁾


4. ความผิดปกติของระบบฮอร์โมนและการตกไข่ เช่น luteinized unruptured follicles syndrome, luteal phase dysfunction, การเจริญของ follicle ที่ผิดปกติ และการหลั่งของ LH ก่อนเวลาที่เหมาะสมหรือมีการหลั่ง LH มากกว่าหนึ่งครั้ง อาจพบได้บ่อยในสตรีที่มีภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่⁽²⁶⁾


5. ความผิดปกติของเยื่อบุโพรงมดลูกในสตรีที่มีภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ อาจรบกวนการฝังตัวของตัวอ่อน มีการศึกษาพบว่ามีการลดลงของ v integrins ในช่วงระยะของการฝังตัว (implantation window)⁽²⁹⁾ มีการลดลงของปริมาณเอนซัยม์ที่ใช้สังเคราะห์ selectin ซึ่งเป็น oligosaccharide-based ligands บนเซลล์เยื่อบุโพรงมดลูกที่จะจับกับ L-selectin ซึ่งเป็น receptor บนผิวเซลล์ trophoblast ของ blastocyst⁽³⁰⁾

การรักษาภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ในสตรีที่มีภาวะมีบุตรยาก

 I.    การรักษาด้วยการผ่าตัด (Surgical treatment)

            ในกลุ่มสตรีที่มีภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ ระยะที่ I/II มี 2 รายงานการศึกษา (RCT) ที่ทำการศึกษาประสิทธิภาพของการรักษาโดยการผ่าตัดต่อโอกาสในการตั้งครรภ์ คือการศึกษาของ Canadian Collaborative Group on  endometriosis ในคานาดา⁽³¹⁾ และการศึกษาในอิตาลีโดย Grouppo Italiano per lo Studio dell’Endometriosi⁽³²⁾ ทั้งสองการศึกษาประเมินผลการรักษาโดยการทำ excision หรือ ablation รอยโรค ภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ ระยะที่ I/II โดยดูจากอัตราการเกิดมีชีพ การศึกษาในคานาดาพบว่าอัตราการเกิดมีชีพในกลุ่มที่ได้รับการรักษาเทียบกับกลุ่มควบคุมเท่ากับ ร้อยละ 29 และร้อยละ 17 ตามลำดับ ส่วนการศึกษาในอิตาลีเท่ากับร้อยละ 20 และร้อยละ 22 ตามลำดับ และเมื่อรวมผลของการศึกษาทั้งสองเข้าด้วยกันพบว่ามีความแตกต่างอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ โดยมี absolute different เท่ากับร้อยละ 8.6 ไปในทางที่การผ่าตัดจะได้ผลดีกว่าการไม่รักษา (95% CI 2.1, 15) และ number needed to treat (NNT) เท่ากับ 12 (95% CI 7, 49) หมายความว่าในสตรีที่มีภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ระยะ I/II ทุกๆ 12 คนที่ได้รับการเจาะท้องส่องกล้องและได้รับการทำ ablation หรือ excision  จะมีคนที่ตั้งครรภ์เพิ่มอีกหนึ่งคนมากกว่าถ้าไม่ได้รับการรักษาใดๆ^(25,33)

            ส่วนภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ในระยะรุนแรง มีเพียง 1 การศึกษาเท่านั้นและเป็นการศึกษาที่ไม่มีการสุ่มตัวอย่าง (nonrandomized study) พบว่าผลการตั้งครรภ์หลังจากผ่าตัดเพิ่มจากร้อยละ 45 เป็นร้อยละ 63 ซึ่งจากการศึกษานี้และการศึกษาอื่นๆที่เป็นการศึกษาเชิงสังเกต (observational studies) มีแนวโน้มว่าการผ่าตัดแบบ conservative อาจช่วยเพิ่มโอกาสตั้งครรภ์ในสตรีที่มีภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ ระยะ III/IV⁽³⁴⁾

II.    การรักษาด้วยยา (Medical treatment)

            แม้ว่าจะมีการนำยาหลายๆชนิด เช่น danazol, GnRH agonist, GnRH antagonist, progestins และ combined estrogen progestins มาใช้ในการรักษาอาการปวดจากภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ แต่ก็ไม่พบหลักฐานว่าการใช้ยาช่วยเพิ่มโอกาสตั้งครรภ์ในสตรีกลุ่มนี้ มีการศึกษาแบบ meta-analysis ที่รวบรวมรายงานการศึกษาเชิงทดลองแบบสุ่ม (Randomized control trial : RCT) 7 รายงานการศึกษา พบว่าการใช้การรักษาด้วยยาไม่ช่วยเพิ่มการตั้งครรภ์เมื่อเทียบกับการใช้ placebo หรือไม่ให้การรักษา (OR 0.85, 95% CI 0.95, 1.22)⁽²³⁾

III.    การรักษาด้วยยาร่วมกับการผ่าตัด (Combined medical and surgical treatmet)

            ถึงแม้ว่าจะมีการรายงานถึงประโยชน์ของการให้การรักษาด้วยยาก่อนและหลังการผ่าตัด เช่น ช่วยลดการเสียเลือดจากการผ่าตัด ลดขนาดของรอยโรคทำให้ไม่ต้องตัดเนื้อเยื่อออกมาก หรือช่วยรักษารอยโรคที่ยังหลงเหลืออยู่หลังผ่าตัดซึ่งบางครั้งอาจมองไม่เห็นด้วยตาเปล่า แต่ก็ยังไม่มีหลักฐานยืนยันว่าการให้การรักษาด้วยยาร่วมกับการผ่าตัดจะช่วยเพิ่มโอกาสของการตั้งครรภ์⁽²⁵⁾

IV.    การกระตุ้นไข่การตกไข่และการฉีดอสุจิเข้าโพรงมดลูก (Superovulation and Intrauterine Insemination: IUI)

            ได้มีการนำการกระตุ้นการตกไข่และการฉีดอสุจิเข้าโพรงมดลูกมาใช้ในการรักษาภาวะมีบุตรยากจากหลายๆ สาเหตุ รวมทั้งภาวะมีบุตรยากที่เกิดจากภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ด้วย มีการศึกษาที่เป็น RCT ดังแสดงในตารางที่ 4 ซึ่งอาจพอที่จะสรุปได้ว่าการรักษาด้วย clomiphene citrate ร่วมกับการฉีดอสุจิเข้าโพรงมดลูก หรือ gonadotropins และ gonadotropins ร่วมกับ IUI ในสตรีมีบุตรยากที่มีภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ ระยะ I/II ทำให้มีโอกาสตั้งครรภ์มากกว่าการที่ไม่รักษา⁽²⁵⁾

ตารางที่ 4: อัตราการตั้งครรภ์และคลอดทารกในสตรีที่มีภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ ระยะ I/II ที่ได้รับการรักษาด้วยการกระตุ้นการตกไข่และการฉีดอสุจิเข้าโพรงมดลูก(25)

            ^a P<0.05 ในกลุ่มที่ได้รับการรักษาเทียบกับกลุ่มควบคุม

V.    การใช้เทคโนโลยีช่วยการเจริญพันธุ์ (Assisted Reproductive Technology : ART)

            ถึงแม้จะเป็นที่ยอมรับกันว่าการรักษาโดยการใช้เทคโนโลยีช่วยการเจริญพันธุ์ มีความเหมาะสมในสตรีที่มีภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ โดยเฉพาะในระยะ III/IV แต่ก็ยังไม่มีการศึกษาชนิด RCT ที่ให้ผลสนับสนุนว่าผลการรักษาจะดีกว่า expectant ในแต่ระยะของโรค มีการศึกษาที่มีขนาดตัวอย่างไม่มากที่เปรียบเทียบผลการรักษาโดยการทำเด็กหลอดแก้วกับ expectant management พบว่ามีการตั้งครรภ์ในแต่ละกลุ่มเท่ากับ 5 ใน 15 และ 0 ใน 6 ตามลำดับซึ่งพบว่าไม่มีความแตกต่างกันอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ⁽³⁵⁾

            ส่วนภาวะภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่นั้น มีผลในทางลบต่อผลการรักษาด้วยเทคโนโลยีช่วยการเจริญพันธุ์ การศึกษาในระยะแรกๆพบว่าภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่มีผลทำให้คุณภาพของไข่ลดลงและอัตราการปฏิสนธิต่ำ แต่ในการศึกษาระยะหลังพบว่าอัตราการปฏิสนธินั้นไม่แตกต่างจากคนปกติ แต่จะมีอัตราการฝังตัวที่ลดลง ซึ่งอาจเป็นผลจากการที่ระดับของ Interleukin-6 ใน follicular fluid ต่ำในผู้ที่มีภาวะภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่⁽³⁾ แต่ก็มีการศึกษาในโปรแกรมการใช้ไข่บริจาค พบว่าตัวอ่อนที่ได้จากไข่ของผู้ที่มีภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ ระยะ III/IV นั้น มีอัตราการฝังตัว การตั้งครรภ์และการแท้ง ไม่แตกต่างจากกลุ่มควบคุม⁽³⁶⁾ และมีการศึกษาเปรียบเทียบการทำเด็กหลอดแก้วจำนวน 5 รอบ ในผู้ป่วยภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ และผู้ที่มีภาวะ tubal factor พบว่าอัตราการตั้งครรภ์สะสม และอัตราการคลอดสะสมไม่แตกต่างกัน (ร้อยละ 63 เทียบกับ ร้อยละ 63 และ ร้อยละ 47 เทียบกับ ร้อยละ 51 ตามลำดับ) แต่สตรีที่มีภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่จะมีการตอบสนองต่อการกระตุ้นไข่ต่ำกว่าและต้องใช้ปริมาณ gonadotropins สูงกว่า⁽³⁷⁾

จากการศึกษาแบบ meta-analysis ที่รวบรวม 22 การศึกษา ซึ่งรวบรวมการทำเด็กหลอดแก้วจำนวน 2,377 รอบในสตรีที่มีภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ และ 4,383 รอบในสตรีที่ไม่มีภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ พบว่าเมื่อเทียบกับสตรีที่มีปัญหาจากท่อนำไข่แล้ว สตรีที่มี ภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่เป็นสาเหตุของภาวะมีบุตรยากเพียงอย่างเดียวจะมีอัตรากาตั้งครรภ์ อัตราการปฏิสนธิและอัตราการฝังตัวต่ำกว่า และจำนวนไข่ที่ได้น้อยกว่า เมื่อเทียบในสตรีที่มีภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ระยะ I-II กับระยะ III-IV พบว่าในกลุ่มหลังจะมีผลการรักษาที่ต่ำกว่าดังแสดงในตารางที่ 5 ⁽³⁸⁾

สรุป : ในการดูแลสตรีที่มีปัญหามีบุตรยากที่มีภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ นอกจากความรุนแรงของโรคแล้ว ยังต้องพิจารณาจากหลายปัจจัย เช่น อายุของคู่สมรสฝ่ายหญิง ระยะเวลาที่มีบุตรยาก ประวัติครอบครัว อาการปวดประจำเดือนหรือปวดท้องน้อยเรื้อรัง เพื่อนำมาประกอบในการวางแผนการรักษาด้วย โดยเฉพาะการตัดสินใจในการทำผ่านกล้องทางหน้าท้อง (laparoscopy) ซึ่งเป็นหัตถการที่ invasive ว่าควรจะทำช่วงใดของการรักษา และเมื่อทำการเจาะท้องส่องกล้องแล้วถ้าพบว่ามีรอยโรคของภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ ควรจะทำการผ่าตัดออกหรือจี้ทำลายรอยโรคที่เห็นด้วย⁽²⁵⁾

            ในสตรีที่มีภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ระยะ I/II อายุจะมีส่วนช่วยในการวางแผนการรักษา ในกรณีที่อายุยังไม่มากอาจใช้การเฝ้าติดตาม หรือกระตุ้นการตกไข่ร่วมกับการทำ IUI แต่ในรายที่อายุมากกว่า 35 ปี ควรจะแนะนำการกระตุ้นการตกไข่ร่วมกับการทำ IUI เป็นอย่างน้อย หรือแนะนำการทำเด็กหลอดแก้วไปเลย ส่วนในรายที่อยู่ในระยะ III/IV ควรได้รับการผ่าตัดแบบอนุรักษ์โดยอาจผ่าตัดผ่านกล้องหรือผ่าตัดเปิดหน้าท้อง แต่ในรายที่อายุมากหรือเคยได้รับการผ่าตัดแบบ อนุรักษ์มาก่อนแล้วไม่สำเร็จ ควรแนะนำการรักษาโดยเทคโนโลยีช่วยการเจริญพันธุ์⁽²⁵⁾

ตารางที่ 5: ผลการรักษาโดยเทคโนโลยีช่วยการเจริญพันธุ์ในสตรีที่มีภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่⁽³⁸⁾

เอกสารอ้างอิง

1.  Chenken RS. Endometriosis. In: Scott JR, Gibbs RS, Karlan BY, Haney AF, editors. Danforth’s obstetrics and gynecology. 9^th ed. Philadelphia : Lippincott Williams & Wilkins, 2003: 713-20.

2.  Treatments for endometriosis. Available from: URL:http://www.endometriosis.org /treatment.html.

3.  D’Hooghe TM, Hill JA. Endometriosis. In: Berek JS, editor. Novak’s gynecology. 13^th ed. Philadelphia : Lippincott Williams & Wilkins, 2002: 931-72.

4.  Olive DL. Medical treatment of endometriosis. In: Olive DL, editor. Endometriosis in clinical practice. Oxfordshire : Taylor & Francis, 2005; 173-91.

5. Dawood MY. Endometriosis. In: Gold JJ, Josimovich JB, eds. Gynecologic endocrinology. New York: Plenum, 1987:387–404.

6.  Dmowski WP. Endometriosis. In: Glass RH, ed. Office gynecology. Baltimore: Williams & Wilkins, 1987:317–336.

7.  Vercellini P, Aimi G, Panazza S, De Giorgi O, Pesole A, Crosignani PG. A levonorgestrel-releasing intrauterine system for the treatment of dysmenorrhea associated with endometriosis: a pilot study. Fertil Steril 1999;72:505–508.

8.  Fedele L, Bianchi S, Zanconato G, Portuese A, Raffaelli R. Use of a levonorgestrel-releasing intrauterine device in the treatment of rectovaginal endometriosis. Fertil Steril 2001;75:485–488.

9.  Brosens IA, Verleyen A, Cornillie FJ. The morphologic effect of short-term medical therapy of endometriosis. Am J Obstet Gynecol 1987;157:1215–1221.

10.  Gestrinone Italian Study Group. Gestrinone versus a GnRHa for the treatment of pelvic pain associated with endometriosis: a multicenter, randomized, double-blind study. Fertil Steril 1996;66:911–919.

11.  Igarashi M, Iizuka M, Abe Y, et al. Novel vaginal danazol ring therapy for pelvic endometriosis, in particular deeply infiltrating endometriosis. Hum Reprod 1998;13:1952–1956.

12.  Borroni R, Di Blasio AM, Gaffuri B, et al. Expression of GnRH receptor gene in human ectopic endometrial cells and inhibition of their proliferation by leuprolide acetate. Mol Cell Endocrinol 2000;159:37–43.

13.  Sharpe-Timms KL, Zimmer RL, Jolliff WJ, et al. GnRHa therapy alters activity of plasminogen activators, matrix metalloproteinases, and their inhibitors in rat models for adhesion formation and endometriosis: potential GnRHa regulated mechanisms reducing adhesion formation. Fertil Steril 1998;68:916–923.

14.  Pierce SJ, Gazvani MR, Farquharson RG. Long-term use of gonadotropin-releasing hormone analogs and hormone replacement therapy in the management of endometriosis: a randomized trial with a 6-year follow-up. Fertil Steril 2000;74:964–968.

15.  Tahara M, Matsuoka T, Yokoi T, et al. Treatment of endometriosis with a decreasing dosage of gonadotropin-releasing hormone agonist (nafarelin): a pilot study with low-dose agonist therapy (“draw-back” therapy). Fertil Steril 2000;73:799–804.

16.  Kettel LM, Murphy AA, Morales AJ, et al. Preliminary report on the treatment of endometriosis with low-dose mifepristone (RU486). Am J Obstet Gynecol 1998;178:1151–1156.

17.  Kettel LM, Murphy AA, Morales AJ, et al. Treatment of endometriosis with the antiprogesterone mifepristone (RU486). Fertil Steril 1996;65:23–28.

18.  Takayama K, Zeitoun K, Gunby RT, et al. Treatment of severe postmenopausal endometriosis with an aromatase inhibitor. Fertil Steril 1998;69:709–713.

19.  Sutton CJG, Ewen SP, Whitelaw N, Haines P. Prospective, randomized, double-blind, controlled trial of laser laparoscopy in the treatment of pelvic pain associated with minimal, mild, and moderate endometriosis. Fertil Steril 1994; 62: 696–700.

20.  Sutton CJG, Hill D. Laser laparoscopy in the treatment of endometriosis: a 5 year study. Br J Obstet Gynaecol 1990; 97: 181–5.

21.  Buek JD, Winkel CA. Surgical treatment of women with endometriosis. In: Olive DL, editor. Endometriosis in clinical practice. Oxfordshire : Taylor & Francis, 2005; 193-204.

22.  Strathy JH, Molgarrd CA, Coulam CB, Melton LJ 3^rd . Endometriosis and infertility : a laparoscopic study  of endometriosis among fertile and infertile women. Fertil Steril. 1982; 38: 667-72.

23.  Hughes EG, Fedorkow DM, Collins JA. A quantitative overview of controlled trials in -associated infertility. Fertil Steril. 1993; 59: 963-70.

24.  Schwatz D, Mayaux MJ. Female fecundity as a function of age: results of artificial insemination in 2193 nulliparous women with azoospermic husbands. Federation CECOS. N Engl J Med 1982; 306: 404-6.

25.  Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine. Endometriosis and infertility. Fertil Steril. 2004 Sep;82 Suppl 1:S40-5.

26.  Schenken RS, Asch RH, Williams RF, Hodgen GD. Etiology of infertility in monkeys with endometriosis : luteinized unruptured follicles, luteal phase defects, pelvic adhesions and spontaneous abortions. Fertil Steril 1984; 41: 122-30.

27.  Suginami H, Yano K. An ovum capture inhibitor (OCI) in endometriosis peritoneal fluid: an OCI-related membrane responsible for fimbrial failure of ovum capture. Fertil Steril 1988; 50: 648-53.

28.  Lebovic DI, Mueller MD, Taylor RN. Immunobiology of endometriosis. Fertil Steril 2001; 75: 1-10.

29.  Lessey BA, Yeh I, Castelbaum AJ, Fritz MA, Ilesanmi AO, Korzeniowski P, Sun J, Chwalisz K. Aberrant integrin expression in the endometrium of women with endometriosis. J Clin Endocrinol Metab 1994; 79: 643-9.

30.  Genbacev OD, Prakobphol A, Foulk RA, Krtolica AR, Ilic D, Singer MS, Yang ZQ, Kiessling LL, Rosen SD, Fisher SJ. Trophoblast L-selectin-mediated adhesion at the maternal fetal interface. Science 2003; 299: 405-8.

31.  Marcoux S, Maheux R, Berube S. Laparoscopic surgery in infertile women with minimal or mild endometriosis. Canadian Collaborative Group on endometriosis. N Engl J Med 1997; 337: 217-22.

32.  Parazzini F. Ablation of lesions or no treatment in minimal-mild endometriosis in infertile women: a randomized trial. Grouppo Italiano per lo Studio dell’Endometriosi. Hum Reprod 1999; 14: 1332-4.

33.  Al-Inany HG, Crosignany PG, Vercellini P. Evidence may change with more trials: concepts to be kept in mind [letter]. Hum Reprod 2000; 15: 2447-8.

34.  Schenken RS. Modern concepts of endometriosis. Classification and its consequences for therapy. J Reprod Med 1998; 43: 269-75.

35.  Soliman S, Daya S, Collins J, Jarrell J. A randomized trial of in vitro fertilization versus conventional treatment for infertility. Fertil Steril 1993; 59: 1239-44.

36.  Diaz I, Navarro J, Blasco L, et al. Impact of stage III-IV endometriosis on recipients of sibling oocytes: matched case-control study. Fertil Steril 2000;74:31–34.

37.  Al Azemi M, Lopez BA, Steele J, et al. Ovarian response to repeated controlled stimulation in IVF cycles in patients with ovarian endometriosis. Hum Reprod 2000;15:72–75.

38.  Barnhart K, Dunsmoor-Su R, Coutifaris C. Effect of endometriosis on in vitro fertilization. Fertil Steril 2002; 77: 1148-55.

เทคโนโลยีช่วยการเจริญพันธุ์

(Assisted reproductive technology)

 น.พ.โอภาส เศรษฐบุตร 

---

เทคโนโลยีช่วยการเจริญพันธุ์ กระบวนการทางการแพทย์เพื่อที่จะทำให้เกิดการตั้งครรภ์ โดยจะต้องต้องมีการเคลื่อนย้ายเซลล์สืบพันธุ์ของฝ่ายหญิง (เซลล์ไข่) ออกมาจากร่างกาย จากนั้นอาจจะนำกลับเข้าสู่ร่างกายและเกิดการปฏิสนธิในร่างกาย เช่น GIFT; gametes intrafallopian transfer หรือทำให้เกิดการปฏิสนธินอกร่างกายแล้วจึงทำการย้ายไข่ที่ได้รับการผสมแล้ว (zygote) หรือตัวอ่อนกลับเข้าสู่ร่างกาย เช่น การทำเด็กหลอดแก้ว (IVF-ET; in vitro fertilization and embryo transfer), ZIFT; zygote intrafallopian transfer เป็นต้น⁽¹⁾ โดยความสำเร็จครั้งแรกของเทคโนโลยีช่วยการเจริญพันธุ์นั้นเริ่มต้นจากเด็กหลอดแก้ว ซึ่งเป็นการปฏิสนธิภายนอกร่างกาย (In vitro fertilization; IVF) โดยเด็กหลอดแก้วรายแรกที่ถือกำเนิดขึ้นในโลก คือ Louise Joy Brown เกิดเมื่อวันที่ 25 กรกฎาคม 2521 ที่ประเทศอังกฤษ เป็นผลงานของ Dr. Patrick Steptoe และ Dr. Robert Edward โดยการเก็บไข่จากรอบเดือนธรรมชาติที่ไม่ได้มีการกระตุ้นไข่ นำมาทำการปฏิสนธินอกร่างกาย แล้วย้ายตัวอ่อนที่ได้กลับคืนเข้าสู่โพรงมดลูก⁽²⁾ หลังจากนั้นเทคโนโลยีช่วยการเจริญพันธุ์ก็มีการพัฒนาขึ้นอย่างรวดเร็ว จนกระทั่งถึงปัจจุบันนี้มีทารกที่เกิดจากเทคโนโลยีช่วยการเจริญพันธุ์นี้ในโลกนี้มากกว่า 1 ล้านคน และในบางประเทศ เช่น สหรัฐอเมริกามีทารกที่เกิดกระบวนการนี้คลอด 1 รายในทุก 200 รายของทารกที่คลอด ส่วนในประเทศไทยเด็กหลอดแก้วรายแรกรายงานเป็นครั้งแรกที่ รพ.จุฬาลงกรณ์ โดย ศ.นพ.ประมวล วีรุตเสนและคณะ เมื่อปี พ.ศ.2530 สำหรับเด็กหลอดแก้วรายแรกของภาคเหนือซึ่งเป็นผลงานของภาควิชาสูติศาสตร์และนรีเวชวิทยา คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่ ได้ถือกำเนิดที่โรงพยาบาลมหาราชนครเชียงใหม่ เมื่อวันที่ 7 มกราคม 2535 เป็นทารกเพศชาย น้ำหนัก 3,680 กรัม

นอกจากเด็กหลอดแก้วแล้วเทคโนโลยีช่วยการเจริญพันธุ์ยังมีเทคโนโลยีอื่นๆอีก เช่น การใส่เซลล์สืบพันธุ์เข้าไปในท่อนำไข่ (GIFT: gamete intrafallopian transfer), การนำตัวอ่อนที่ได้รับการผสมแล้วเข้าไปในท่อนำไข่ (ZIFT: zygote intrafallopian transfer), การฉีดอสุจิเข้าไปในไข่ (ICSI: intracytoplasmic sperm injection) การย้ายตัวอ่อนในระยะต่าง เช่น ระยะการแบ่งตัวในวันที่ 2-3 หลังการปฏิสนธินอกร่างกาย (cleavage stage) หรือระยะบลาสโตซิสต์ในวันที่ 5 ของการปฏิสนธินอกร่างกาย นอกจากนี้เทคโนโลยีช่วยการเจริญพันธุ์ยังรวมไปถึงกระบวนการตัดแยกเซลล์ของตัวอ่อน (blastomere biopsy) เพื่อทำการตรวจวินิจฉัยตัวอ่อนก่อนการฝังตัว (preimplantation genetics diagnosis) ด้วย

ขั้นตอนการรักษาคู่สมรสมีบุตรยากด้วยเทคโนโลยีช่วยการเจริญพันธุ์นั้น ประกอบด้วยขั้นตอนต่างๆดังต่อไปนี้

1. การคัดเลือกผู้ป่วยและให้คำแนะนำปรึกษา 


2. การใช้ฮอร์โมนเพื่อกระตุ้นการเจริญของไข่ (COH; controlled ovarian stimulation) และการติดตามการเจริญเติบโตของไข่


3. การเก็บไข่ (ovum pick up)


4. การเตรียมอสุจิ 


5. การผสมไข่และอสุจิเพื่อให้เกิดการปฏิสนธิ (insemination) การเลี้ยงตัวอ่อน (embryo culture) หรือการใช้จุลหัตถการ (micromanipulation)


6. การย้ายตัวอ่อนกลับคืนเข้าสู่โพรงมดลูก (embryo transfer) และการดูแลหลังการย้ายตัวอ่อนและการตรวจการตั้งครรภ์

การคัดเลือกผู้ป่วย 

            ความสำเร็จในการรักษาภาวะมีบุตรยากด้วยเทคโนโลยีช่วยการเจริญพันธุ์นั้น ขึ้นอยู่กับการคัดเลือกผู้ป่วยที่เหมาะสม โดยทั่วไปคู่สมรสมีบุตรยากควรเป็นผู้ที่มีสุขภาพสมบูรณ์แข็งแรง ฝ่ายหญิงต้องไม่มีข้อห้ามในการตั้งครรภ์ และคู่สมรสควรได้รับการตรวจร่างกายทั่วไป ตรวจเพื่อวินิจฉัยภาวะมีบุตรยาก และก่อนที่จะได้รับการรักษาด้วยเทคโนโลยีช่วยการเจริญพันธุ์ ควรพิจารณาอย่างละเอียด เนื่องจากทุกสาเหตุของการมีบุตรยาก สามารถให้การรักษาด้วยเทคโนโลยีช่วยการเจริญพันธุ์ได้ทั้งสิ้น แต่ต้องคำนึงถึงความเหมาะสมและคุ้มค่าแก่คู่สมรสด้วย เนื่องจากวิธีนี้มีค่าใช้จ่ายที่สูงกว่าวิธีอื่นมาก และท้ายที่สุดคู่สมรสจะต้องได้รับการอธิบายถึงขั้นตอนของการทำเทคโนโลยีช่วยการเจริญพันธุ์ โดยละเอียดก่อนเริ่มการรักษา ซึ่งรายละเอียดเหล่านี้จะต้องรวมถึง ความเสี่ยงและภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดจากการรักษารวมทั้งการแก้ไข โอกาสสำเร็จของการรักษา และค่าใช้จ่ายที่จะต้องเสียในการรักษานั้น

ข้อบ่งชี้สำหรับคู่สมรสที่จะรับการรักษาด้วยเทคโนโลยีช่วยการเจริญพันธุ์(1,3) 

1. ท่อนำไข่อุดตัน หรือความผิดปกติอื่นๆของท่อนำไข่ (tubal factor) ได้แก่ ผู้ป่วยที่ถูกตัดท่อนำไข่ทั้งสองข้าง หรือมีท่อนำไข่เสียหายมากเกินกว่าจะผ่าตัดแก้ไข เช่น มีการอุดตันมากกว่า 1 ตำแหน่ง หรือท่อนำไข่บวมน้ำ (hydrosalpinx) โดยเฉพาะขนาดเส้นผ่าศูนย์กลางมากกว่า 3 เซนติเมตร ซึ่งมีโอกาสสำเร็จต่ำถ้ารักษาด้วยการผ่าตัด หรือมีพังผืดติดแน่นในอุ้งเชิงกราน (severe pelvic adhesion) ทำให้ท่อนำไข่ผิดปกติ หรือเคยได้รับการผ่าตัดแก้ไขความผิดปกติขอท่อนำไข่มาแล้วแต่ไม่ประสบความสำเร็จ⁽³⁾


2. ภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ (endometriosis) ซึ่งอาจทำให้เกิดพังผืดจนทำให้อวัยวะในอุ้งเชิงกรานมีรูปร่างผิดไป  แต่ความรุนแรงของภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่นั้น ไม่มีผลต่ออัตราการรักษาด้วยวิธีเทคโนโลยีช่วยการเจริญพันธุ์ แต่ในรายที่เป็นระยะรุนแรง เช่น มีถุงน้ำที่รังไข่ (endometrioma) จะมีผลทำให้จำนวนไข่ที่ได้จากการใช้ยาฮอร์โมนกระตุ้นไข่น้อยกว่าคนปกติ รวมทั้งการรักษาภาวะถุงน้ำรังไข่ด้วยการผ่าตัดก็มีผลทำให้เกิดอันตรายต่อเนื้อรังไข่ที่ดี และทำให้ผลของการใช้ฮอร์โมนกระตุ้นไข่แย่ลงได้


3. ความผิดปกติในคู่สมรสฝ่ายชาย (


4. ภาวะมีบุตรยากที่ไม่ทราบสาเหตุ (unexplained infertility) ที่ได้รับการตรวจเบื้องต้น คือ การตรวจน้ำอสุจิ การตรวจการตกไข่ การตรวจท่อนำไข่แล้ว ได้ผลปกติทั้งหมด และได้รับการรักษาเบื้องต้นโดยการใช้ยากระตุ้นการตกไข่และให้มีเพศสัมพันธ์ช่วงตกไข่ หรือรักษาโดยการทำ IUI แล้วไม่ประสบความสำเร็จ


5. ภาวะมีบุตรยากเนื่องจากร่างกายมีการสร้างภูมิต้านทานต่อตัวอสุจิ (immunologic infertility) ที่ตรวจพบจากการตรวจ postcoital test หรือ immunobead test และได้รับการรักษาด้วยวิธีปั่นล้างอสุจิฉีดเข้าไปในโพรงมดลูกแล้วไม่ได้ผล


6. ภาวะมีบุตรยากในฝ่ายหญิงที่มีการทำงานของรังไข่ลดลง (impaired ovarian reserve) หรือหมดประจำเดือนแล้ว โดยใช้การบริจาคไข่

การเตรียมคู่สมรสมีบุตรยากก่อนการทำเทคโนโลยีช่วยการเจริญพันธุ์ 

            โดยทั่วไปก่อนที่จะมาถึงขั้นตอนเทคโนโลยีช่วยการเจริญพันธุ์ คู่สมรสมักได้รับการตรวจหาสาเหตุมาอย่างครบถ้วนแล้ว แต่หากบางอย่างผ่านการตรวจมาเป็นเวลานาน ก็ควรได้รับการตรวจซ้ำ เช่น การตรวจเลือด เป็นต้น ส่วนพยาธิสภาพบางอย่างที่อาจมีผลต่อความสำเร็จของการรักษาด้วยเทคโนโลยีช่วยการเจริญพันธุ์ คู่สมรสควรได้รับการแก้ไขก่อน เช่น เนื้องอกในโพรงมดลูก (submucous myoma) ที่อาจขัดขวางตำแหน่งการฝังตัวของตัวอ่อน ถุงน้ำที่รังไข่ (endometrioma หรือ chocolate cyst) ที่อาจทำให้การกระตุ้นไข่ไม่ได้ผล หรือมีการโตขึ้นของถุงน้ำดังกล่าว หรือ ท่อนำไข่ที่บวมน้ำ (hydrosalpinx) ซึ่งของเหลวที่หลั่งจากท่อนำไข่และถูกขังไว้ในท่อเนื่องจากท่อถูกพังผืดรัด อาจรบกวนการฝังตัวของตัวอ่อนในโพรงมดลูกได้

การกระตุ้นไข่ในขั้นตอนการทำเทคโนโลยีช่วยการเจริญพันธุ์(1,4) 

(controlled ovarian hyperstimulation; COH)

            ขั้นตอนนี้เป็นขั้นตอนที่สำคัญขั้นตอนหนึ่งของการรักษา มีวัตถุประสงค์เพื่อให้คู่สมรสฝ่ายหญิงได้ไข่ในรอบของการกระตุ้นนี้หลายๆใบ และเป็นไข่ที่มีคุณภาพดี เนื่องจากอัตราการตั้งครรภ์ของการรักษา มีส่วนสัมพันธ์กับจำนวนของตัวอ่อนที่ใส่กลับคืนสู่โพรงมดลูก แต่ในปัจจุบันนี้นิยมวางตัวอ่อนที่มีคุณภาพดีครั้งละ 1-2 ตัวอ่อนเท่านั้น เพื่อหลีกเลี่ยงการเกิดภาวะการตั้งครรภ์แฝด

            ก่อนการกระตุ้นไข่ควรตรวจเพื่อความแน่ใจก่อนว่าผู้ที่จะได้รับการกระตุ้นไข่นั้นยังคงมีการทำงานรังไข่ที่ดี ซึ่งโดยทั่วไปคู่สมรสฝ่ายหญิงที่อายุน้อยและมีประจำเดือนมาสม่ำเสมอจะมีการทำงานของรังไข่ที่ดี แต่ผู้ที่อายุมากกว่า 35 ปี หรือเคยมีประวัติการผ่าตัดเอาบางส่วนของรังไข่ออก หรือในรายที่เคยได้รับการกระตุ้นไข่มาแล้วแต่รังไข่มีการตอบสนองไม่ดี ควรทำการตรวจการทำงานของรังไข่ก่อน เช่น การตรวจระดับฮอร์โมน FSH และ estradiol ในวันที่ 3 ของรอบเดือน การตรวจวัดระดับ inhibin-B หรือ antimullerian hormone (AMH) หรือการตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูงเพื่อนับ antral follicle ในช่วงต้นของรอบเดือน  

ยาที่ใช้ในการกระตุ้นไข่สำหรับการรักษาโดยเทคโนโลยีช่วยการเจริญพันธุ์ นั้นมีอยู่สามกลุ่ม ได้แก่

1. Gonadotropins เป็นฮอร์โมนที่ใช้กระตุ้นให้มีการเจริญของถุงไข่ ที่มีใช้ในปัจจุบันจะมี 2 กลุ่ม คือ เป็นฮอร์โมนที่สกัดจากปัสสาวะของสตรีวัยหมดระดู หรือ hMG; human menopausal gonadotropin ซึ่งจะมีทั้งฮอร์โมน FSH และ LH ในสัดส่วนที่เท่ากัน และฮอร์โมนที่ผลิตจากกระบวนการวิศวพันธุศาสตร์ หรือ recombinant FSH โดยมีการตัดต่อยีนที่ใช้ผลิตฮอร์โมนของคนไปใส่ในเซลล์ที่ทำการเพาะเลี้ยงขึ้นมา ทำให้สามารถผลิตฮอร์โมนของคนได้ ยาในกลุ่มนี้ ได้แก่ recombinant FSH และrecombinant LH นอกจากนี้ยังมียาที่ได้รับการพัฒนาให้มีประสิทธิภาพสูงขึ้น เช่น Corifollitropin alpha ซึ่งมีการนำ C-terminal ของฮอร์โมน hCG ไปใส่ในฮอร์โมน FSH ซึ่งจะทำให้ระยะเวลาในการออกฤทธิ์ของยานานขึ้น


2. ยาที่ใช้ยับยั้งต่อมใต้สมองไม่ให้หลั่ง LH  ในการกระตุ้นไข่นั้นจะมีการเจริญของ follicle จำนวนมาก ทำให้ระดับของ estradiol ในกระแสเลือดสูงมากและเร็วกว่ารอบธรรมชาติ ซึ่งอาจมีผลทำให้ต่อมใต้สมองหลั่ง LH ออกมาก่อนที่จะมีการเจริญของ follicle จนได้ตามเกณฑ์ที่ต้องการและเกิดการตกไข่ก่อนที่จะสามารถทำการเก็บไข่ได้ ยาที่ใช้ยับยั้งต่อมใต้สมองที่มีใช้ในปัจจุบันมี 2 กลุ่ม คือ GnRH agonist และ GnRH antagonist โดย GnRH agonist นั้นเมื่อจับกับ receptor ที่ต่อมใต้สมองแล้วจะยังสามารถกระตุ้นให้เกิดการหลั่ง gonadotropins ในช่วงประมาณ 7 วันแรก (flare-up phase) หลังจากนั้นจึงจะเกิดการยับยั้งไม่ให้มีการหลั่ง gonadotropins หรือ down-regulation phase ส่วนยาในกลุ่ม GnRH antagonist นั้นจะสามารถยับยั้งการหลั่งฮอร์โมนจากต่อมใต้สมองได้ทันทีที่ได้รับยา


3. ยาที่ใช้เพื่อทำให้เกิดการพัฒนาขั้นสุดท้ายของไข่ (final maturation) หรือทำให้ไข่สุก ซึ่งเป็นการเลียนแบบการหลั่ง LH จากต่อมใต้สมอง (LH surge) โดยยาที่ใช้จะมีฮอร์โมน hCG (human chorionic gonadotropin) ทั้งชนิด urinary และ recombinant นอกจากนี้ยังสามารถนำ GnRH agonist มาใช้ชักนำให้ไข่สุกในรายที่ได้รับยา GnRH antagonist เพื่อยับยั้งการหลั่ง LH ซึ่งสามารถลดการเกิดภาวะ OHSS (ovarian hyperstimulation syndrome)ในรายที่มีความเสี่ยงสูงได้  

วิธีการกระตุ้นไข่ 

            การกระตุ้นไข่โดยใช้ยากระตุ้นไข่ร่วมกับการให้ยาต้านฮอร์โมนจากต่อมใต้สมองมีหลายวิธี ดังนี้

1. การใช้ GnRH agonist เพื่อยับยั้งการหลั่ง LH จากต่อมใต้สมอง มีวิธีการให้ GnRH agonist ได้หลายวิธี ได้แก่

1.1.  Ultra-long protocol เป็นวิธีที่ใช้ GnRH agonist เพื่อให้เกิดภาวะ down regulation เป็นเวลานานหลายเดือนก่อนที่จะเริ่มให้ gonadotropin

1.2.  Long protocol จะเริ่มให้ GnRH agonist ในรอบเดือนก่อนที่จะเริ่มทำการกระตุ้นไข่ โดยอาจให้ตั้งแต่ follicular phase (long follicular protocol) หรือเริ่มใน luteal phase (long luteal protocol) ก็ได้ โดยวิธีนี้ร่างกายจะอยู่ในภาวะ down regulation ก่อนที่จะเริ่มให้ gonadotropin

1.3.  Short protocol หรือ flare-up protocol จะเริ่ม GnRH agonist ในวันที่ 1-2 ของรอบเดือน และจะเริ่ม gonadotropin ในวันที่ 3 ของรอบเดือน ซึ่งในช่วงแรกนั้นจะได้ผลของ gonadotropin ที่เกิดจากภาวะ flare up ของการให้ GnRH agonist และจากยาที่ฉีดเข้าไปเสริมกันในการกระตุ้นการเจริญของ follicles

1.4.  Ultra-short protocol จะเริ่มให้ GnRH agonist ในวันแรกของรอบระดูและให้เพียง 3 วันเท่านั้น

1. การใช้ GnRH antagonist หรือ antagonist protocol ซึ่งแบ่งตามการเริ่มยา GnRH antagonist เป็น เริ่มเมื่อมีขนาดของถุงไข่เท่ากับ 14 มิลลิเมตร (flexible protocol) หรือเริ่มในวันที่ 6 ของการฉีด gonadotropin (fixed protocol)

ในปัจจุบันวิธีการให้ยาที่ได้รับความนิยมอย่างแพร่หลาย คือ ให้ GnRH agonist แบบ long luteal protocol ส่วนการใช้ short protocol นั้นมักใช้ในรายที่อายุมากซึ่งมักจะตอบสนองไม่ค่อยดีต่อการใช้ long protocol ส่วนการใช้ antagonist fixed protocol ก็ได้รับความนิยมมากขึ้นเพราะสะดวกและระยะเวลาในการใช้ยาจะสั้นกว่าการใช้ long protocol แผนภูมิที่ 1 แสดงวิธีการกระตุ้นไข่แบบต่างๆ

แผนภูมิที่ 1: วิธีการกระตุ้นไข่แบบต่างๆ

Gn=Gonatropin releasing hormone, GnRHa=Gonadotropin releasing hormone agonist

การติดตามการเจริญของถุงไข่ (Monitoring follicular response)

            การติดตามการเจริญของถุงไข่ ใช้การตรวจวัดระดับฮอร์โมน estradiol ในกระแสเลือดในวันที่ 4 ของการฉีดยา gonadotropins ซึ่งเป็นการประเมินการตอบสนองของรังไข่ในภาพรวม ในรายที่การตอบสนองของรังไข่ปกติจะได้ระดับของ estradiol ประมาณ 200-300พิโคกรัมต่อมิลลิลิตร ส่วนระดับที่น้อยกว่า 50 พิโคกรัมต่อมิลลิลิตรแสดงถึงการตอบสนองที่ผิดปกติของรังไข่ ซึ่งจะมีอัตราการตั้งครรภ์เพียงร้อยละ 7.8

            การติดตามขนาดของถุงไข่ด้วยคลื่นเสียงความถี่สูง ประมาณวันที่ 7 หรือ 8 ของรอบเดือน โดยติดตามทุก 2-3 วัน จนกระทั่งมีถุงไข่ที่โตที่สุดมีขนาดของไม่ต่ำกว่า 17 มิลลิเมตรอย่างน้อย 3 ใบ  ร่วมกับระดับ estradiol เท่ากับ 800 -1,000 พิโคโมลต่อมิลลิลิตร (220-270 พิโคกรัมต่อมิลลิลิตร) ต่อถุงไข่ 1 ใบ จึงจะให้ hCG ในขนาด 5,000-10,000 ยูนิต เพื่อให้มีการสุกของไข่ (follicle maturation) และจะทำการเก็บไข่ใน 34-36 ชั่วโมงหลังจากให้ hCG ในรายที่ระดับ estradiol มากกว่า 5,000 พิโคกรัมต่อมิลลิลิตร หรือมีถุงไข่มากกว่า 25 ใบจะมีโอกาสเสี่ยงต่อการเกิดภาวะ OHSS (ovarian hyperstimulation syndrome)

ความหนาของเยื่อบุโพรงมดลูกที่วัดได้จากการตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูงในวันที่ให้ hCG ควรจะหนาประมาณ 8 มิลลิเมตร เป็นอย่างน้อย  ถ้าความหนาของเยื่อบุโพรงมดลูกน้อยกว่า 6 มิลลิเมตร จะสัมพันธ์กับโอกาสการตั้งครรภ์ที่น้อยลง

การเก็บไข่(1,5) 

            การเก็บไข่เป็นขั้นตอนที่สำคัญของเทคโนโลยีช่วยการเจริญพันธุ์ ซึ่งในระยะแรกๆการเก็บไข่ต้องทำการเก็บไข่โดยการผ่าตัดเข้าช่องท้อง (minilaparoscope) แล้วใช้เข็มเจาะดูดไข่ออกมาจากถุงไข่ แต่ต่อมาได้มีการพัฒนาการเก็บไข่โดยทำผ่านทางกล้องที่เจาะผ่านเข้าไปทางหน้าท้อง (laparoscopy) และวิธีนี้ก็ได้ใช้กันต่อมาเป็นระยะเวลานานกว่า 10 ปี หลังจากนั้นต่อมา การเก็บไข่ได้พัฒนามาเป็นการเก็บทางช่องคลอดภายใต้การตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูง และเป็นวิธีที่ได้รับความนิยมแพร่หลายมาจนถึงปัจจุบันนี้ เนื่องจากเป็นวิธีที่สะดวก ปลอดภัย ผู้รับริการไม่ต้องนอนค้างคืนที่โรงพยาบาล และสามารถใช้ได้กับผู้มีบุตรยากฝ่ายหญิงทุกราย ยกเว้นรายที่มีพังผืดในช่องท้องมากจนไม่สามารถเห็นรังไข่จากการตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูงได้ชัดเจน

            ระยะเวลาที่เหมาะสมสำหรับการเก็บไข่มีความสำคัญมากเช่นกัน เนื่องจากต้องเก็บไข่ในช่วงที่ไข่มีความสมบูรณ์เต็มที่ ซึ่งในธรรมชาติไข่ที่จะสามารถเกิดการปฏิสนธิได้ดีต้องเป็นไข่ที่แบ่งตัวไปจนเข้าสู่ระยะ meiosis I ซึ่งจะเสร็จสิ้นก่อนที่จะมีการตกไข่เล็กน้อย  และไข่จะตกภายในระยะเวลา 37 ชั่วโมงหลังการมี LH surge ดังนั้นระยะเวลาที่เหมาะสมที่จะทำการเก็บไข่ควรอยู่ที่ 34-36 ชั่วโมงหลังการฉีด hCG

            การเก็บไข่เป็นหัตถการที่ทำให้เกิดความเจ็บปวดมากพอควร จึงต้องมีการให้ยาระงับความเจ็บปวดในระหว่างการทำหัตถการ ยาระงับความเจ็บปวดที่สามารถให้ได้ ได้แก่ ยาในกลุ่มมอร์ฟีน เช่น meperidine ร่วมกับการทำ paracervical block ด้วย lidocaine หรือ Mepivacaine ซึ่งมีรายงานการวิจัยพบว่าช่วยลดความเจ็บปวดระหว่างการเก็บไข่ได้อย่างชัดเจน หรือให้ร่วมกับยากล่อมประสาทที่มีฤทธิ์อ่อนๆ เช่น diazepam นอกจากนี้การใช้การระงับความรู้สึกเป็นบางส่วน เช่น epidural anesthesia ก็สามารถทำได้เช่นเดียวกัน ส่วนการให้ยาสลบนั้น จากการรวบรวมข้อมูลจากรายงานพบว่ายาบางชนิดอาจมีผลเสียต่อการปฏิสนธิ และการเจริญเติบโตของตัวอ่อน ส่วนที่โรงพยาบาลมหาราชนครเชียงใหม่จะใช้ meperidine 50-100 มิลลิกรัมร่วมกับ diazepam 10 มิลลิกรัม

            การเก็บไข่นั้นจะทำภายใต้การตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูงทางช่องคลอด โดยจะใช้ needle guide ซึ่งเป็นท่อโลหะไว้สำหรับให้สอดเข็มผ่านประกบติดกับที่หัวตรวจทางช่องคลอด และใช้เข็มเก็บไข่ซึ่งมีขนาด 16-17 gauge แทงผ่านเข้าไปดูดของเหลวใน follicle โดยดูจากจอภาพอัลตร้าซาวด์ โดยใช้แรงดูดสุญญากาศ 100-120 มิลลิเมตรปรอท อัตราความสำเร็จของการเก็บไข่ โดยทั่วไปจะเก็บได้ไข่มากกว่าร้อยละ 90 ของจำนวนถุงไข่ ซึ่งการเก็บนั้นต้องดูดทุกถุงไข่ที่เห็น ซึ่งจะทำให้ได้ไข่จำนวนมากแล้ว ยังอาจช่วยลดภาวะแทรกซ้อนจากการเกิดภาวะ ovarian hyperstimulation syndrome ได้

            สำหรับภาวะแทรกซ้อนของการเก็บไข่⁽⁵⁾ โดยรวมพบได้ประมาณร้อยละ 0.4-0.5 ซึ่งได้แก่

1. ภาวะเลือดออก จากบริเวณรอยแทงเข็มที่ผนังช่องคลอด เป็นภาวะแทรกซ้อนที่พบได้บ่อยที่สุด ประมาณร้อยละ 9-24 โดยส่วนใหญ่เลือดที่ออกจะหยุดเองได้ มีเพียงร้อยละ 1 เท่านั้น ที่ต้องกดเพื่อให้เลือดหยุด ส่วนการมีเลือดออกจากการแทงเข็มผ่านเส้นเลือดนั้น พบได้น้อย เนื่องจากสามารถเห็นภาพเส้นเลือดได้จากเครื่องตรวจคลื่นเสียงความถี่สูง ส่วนภาวะเลือดออกจากเส้นเลือดที่รังไข่ พบได้น้อยมาก


2. อันตรายต่ออวัยวะในอุ้งเชิงกราน อวัยวะที่อาจเกิดอันตรายได้ในขณะเก็บไข่ ได้แก่ ลำไส้ ท่อไต แต่พบได้น้อย ป้องกันได้โดยการเก็บไข่ด้วยความระมัดระวัง


3. การอักเสบติดเชื้อในอุ้งเชิงกราน มีอุบัติการณ์พบได้ประมาณร้อยละ

การเตรียมอสุจิสำหรับการรักษาโดยเทคโนโลยีช่วยการเจริญพันธุ์(6)

คู่สมรสฝ่ายชายควรได้รับการตรวจวิเคราะห์เพื่อประเมินคุณภาพของอสุจิก่อนที่จะได้รับการรักษา รวมทั้งการตรวจหาโรคติดเชื้อร้ายแรง เช่น การติดเชื้อ HIV ไวรัสตับอักเสบ และโรคติดเชื้อทางเพศสัมพันธ์ ซึ่งจะมีผลต่อความปลอดภัยของผู้รับการรักษาและทารกที่เกิดจากการรักษา รวมทั้งแพทย์และนักวิทยาศาสตร์ที่ปฏิบัติงานในห้องเลี้ยงตัวอ่อนอีกด้วย ส่วนคำแนะนำในการเก็บอสุจิมีดังนี้

1. งดเพศสัมพันธ์ก่อนประมาณ 48 ชั่วโมง แต่ไม่เกิน 7 วันก่อนที่จะมาเก็บอสุจิ


2. ล้างมือและอวัยวะเพศให้สะอาดด้วยสบู่


3. เก็บอสุจิด้วยวิธี masturbation ลงในภาชนะปราศจากเชื้อ และนำส่งห้องปฏิบัติการภายใน 1 ชั่วโมง โดยนำส่งในอุณหภูมิห้อง


4. หลีกเลี่ยงการเก็บอสุจิโดยการร่วมเพศแล้วหลั่งภายนอก หรือใช้ถุงยางอนามัยเพราะอาจสูญเสียน้ำอสุจิส่วนแรกที่มีความหนาแน่นของตัวอสุจิมาก หรือทำให้ตัวอสุจิสัมผัสกับสารที่เคลือบถุงยางซึ่งเป็นพิษต่อตัวอสุจิ

น้ำอสุจิที่ได้จะได้รับการตรวจวิเคราะห์อีกครั้งก่อนที่จะถูกนำไปผ่านกระบวนการเตรียมอสุจิ สำหรับการเตรียมอสุจิสำหรับใช้ในเทคโนโลยีช่วยการเจริญพันธุ์นั้นมีวัตถุประสงค์ที่จะแยกตัวอสุจิที่ปกติออกจากน้ำอสุจิ (seminal plasma) เพราะในน้ำอสุจินั้นนอกจากจะมีตัวอสุจิแล้ว ยังมีเม็ดเลือดขาว ตัวอสุจิที่ตายแล้วและเศษเซลล์อื่นๆ สารพรอสตาแกลนดิน และสารที่ยับยั้งการ capacitation และความสามารถในการปฏิสนธิของตัวอสุจิอีกด้วย วิธีการเตรียมอสุจิที่ได้รับความนิยมนั้นมีอยู่ 4 วิธี

1. Centrifugation and washing




• อาศัยการปั่นแยกน้ำอสุจิด้วยแรงเหวี่ยงต่ำๆ (100 – 200 g) เป็นเวลา 10 – 20 นาที แล้วจึงนำตะกอนมาผสมกับน้ำยาเลี้ยงตัวอ่อนแล้วปั่นล้างอีก 1-2 ครั้ง วิธีนี้เหมาะสมกับน้ำอสุจิที่มีคุณภาพปกติ และยังไม่สามารถแยกตัวอสุจิที่ยังมีการเคลื่อนไหวดีออกจากตัวอสุจิที่ผิดปกติหรือตายแล้วได้


2. Layering




• เป็นการแยกตัวอสุจิออกจากน้ำอสุจิ โดยอาศัยความสามารถในการเคลื่อนไหวของตัวอสุจิปกติเอง โดยการวางน้ำยาเลี้ยงตัวอ่อน (culture medium) ลงบนชั้นของน้ำอสุจิ ทิ้งไว้ให้ตัวอสุจิที่เคลื่อนไหวปกติว่ายออกมาอยู่ในชั้นของน้ำยาเลี้ยงตัวอ่อน จากนั้นจึงดูดเอาชั้ของน้ำยาเลี้ยงตัวอ่อนที่มีตัวอสุจิอยู่ออกไปใช้ วิธีนี้ได้ผลดีสำหรับอสุจิที่ปกติและต้องไม่มีปัญหามีความข้นเหนียวมากกว่าปกติ และยังอาจมีส่วนของน้ำอสุจิหรือตัวอสุจิที่ไม่เคลื่อนไหวปนมาในชั้นของน้ำยาเลี้ยงตัวอ่อนได้


3. Swim-up method




• เป็นการประยุกต์รวมวิธี centrifugation & washing และ layering เข้าด้วยกัน โดยใช้ตะกอนตัวอสุจิที่ได้จากการปั่น 1-2 ครั้งมาวางใต้ชั้นของน้ำยาเลี้ยงตัวอ่อน เพื่อให้ตัวอสุจิว่ายจากตะกอนเข้ามาอยู่ในชั้นของน้ำยาเลี้ยงตัวอ่อน แล้วจึงดูดออกมาใช้ วิธีนี้จะได้ตัวอสุจิที่มีการเคลื่อนที่แบบ hyperactivated motility และยังสามารถใช้กับน้ำอสุจิที่เป็น oligozoospermia ได้ด้วย


4. Chemical gradient centrifugation




• เป็นการแยกอสุจิที่มีการเคลื่อนไหวปกติโดยการนำไปปั่นแยกผ่านชั้นของสารแขวนลอยที่มีความเข้มข้นแตกต่างกัน สารที่นิยมนำมาใช้ในการแยกตัวอสุจินี้ เช่น Percoll ซึ่งประกอบด้วย silica particle เล็กๆที่ถูกเคลือบด้วย PVP (polyvinylpyrrolidone) โดยนำมาใช้ในรูปแบบ discontinuous gradient มีสองความเข้มข้นที่แตกต่างกัน และนำน้ำอสุจิมาวางบนชั้นทั้ง 2 ของ percoll เมื่อทำการปั่นตัวอสุจิที่เคลื่อนไหวดีจะถูกผลักให้ว่ายผ่านชั้นของ percoll ลงมายังก้นหลอด ส่วนตัวอสุจิที่ไม่เคลื่อนไหว เม็ดเลือดขาว และเศษซากเซลล์จะติดค้างอยู่ตามรอยต่อระหว่างชั้นของความเข้มข้นต่างๆ นอกจาก percoll แล้วยังมีสารสำเร็จรูปที่นำมาใช้ในการแยกอสุจิได้แก่ Sil-select และ Puresperm ซึ่งเป็น silica particle เหมือนกันแต่เคลือบด้วย silane แทน PVP ส่วน Ixaprep จะเป็นส่วนผสมของ polysucrose และ iodixanol วิธีนี้เป็นวิธีการแยกอสุจิที่มีประสิทธิภาพสูงกว่าวิธีอื่นๆ และยังสามารถใช้กับน้ำอสุจิที่ผิดปกติได้ด้วย

วิธีการต่างๆของเทคโนโลยีช่วยการเจริญพันธุ์

ในการรักษาโดยเทคโนโลยีช่วยการเจริญพันธุ์นั้นมีวิธีการได้หลายชนิด ได้แก่ GIFT (gamete intrafallopian transfer), ZIFT (zygote intrafallopian transfer), เด็กหลอดแก้ว หรือ IVF-ET (in vitro fertilization and embryo transfer), ICSI (intracytoplasmic sperm injection) ซึ่งกระบวนการต่างๆของแต่ละวิธีแสดงในตารางที่ 1

ตารางที่ 1: กระบวนการต่างๆในการรักษาโดยเทคโนโลยีช่วยการเจริญพันธุ์

I GIFT; gamete intrafallopian transfer⁽⁷⁾

เป็นวิธีการทีใช้การย้ายเซลล์ไข่และเซลล์อสุจิเข้าสู่ท่อนำไข่ซึ่งในระยะแรกจะทำโดยผ่านการผ่าตัดเปิดหน้าท้อง แต่เมื่อเทคโนโลยีทางการแพทย์พัฒนามากขึ้นจึงเปลี่ยนมาทำผ่านทาง laparoscopy ส่วนข้อบ่งชี้ในการทำ GIFT ได้แก่ ภาวะมีบุตรยากที่ไม่ทราบสาเหตุ (unexplained infertility), เยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ระยะที่ 1-2, ภาวะมีบุตรยากที่มีปัจจัยจากปากมดลูก, ความผิดปกติของฝ่ายชายที่มีความรุนแรงไม่มาก (oligozoospermia) และเหตุผลทางความเชื่อหรือศาสนาที่ไม่อนุญาตให้ทำให้เกิดการปฏิสนธินอกร่างกาย ในปัจจุบันนี้เทคโนโลยีของการเลี้ยงตัวอ่อนได้รับการพัฒนาไปมาก ทำให้การเพาะเลี้ยงตัวอ่อนนอกร่างกายก่อนที่จะย้ายกลับเข้าสู่โพรงมดลูก (เช่นการทำเด็กหลอดแก้ว) ประสบความสำเร็จสูง การรักษาด้วยการทำ GIFT ซึ่งต้องอาศัยท่อนำไข่ที่ปกติ ไม่สามารถยืนยันการปฏิสนธิได้ และยังต้องอาศัยการทำ laparoscopy ซึ่งมีค่าใช้จ่ายและความเสี่ยงสูง จึงได้รับความนิยมลดลง ข้อบ่งชี้ในปัจจุบันจึงเหลือเพียงเหตุผลสุดท้ายเท่านั้น หรืออาจจะทำในสถาบันที่ยังไม่มีประสบการณ์ในการเลี้ยงตัวอ่อนที่ดีพอ

II.  ZIFT; zygote intrafallopian transfer

เป็นเทคนิคที่มีความคล้ายคลึงกับการทำ GIFT แต่จะทำการปฏิสนธินอกร่างกายจนได้เป็น zygote ที่อยู่ในระยะ 2 pronuclei ก่อน (16-18 ชั่วโมงหลัง insemination) แล้วจึงย้ายกลับเข้าสู่ท่อนำไข่ผ่านทาง laparoscopy วิธีการนี้สามารถยืนยันถึงการปฏิสนธิปกติได้ แต่ก็ยังต้องอาศัยหัตถการที่สิ้นเปลืองคือการทำ laparoscopy อยู่ ในปัจจุบันจึงไม่ได้รับความนิยม

III. เด็กหลอดแก้ว หรือ IVF-ET (in vitro fertilization and embryo transfer)

เป็นเทคนิคที่มีการใช้กันแพร่หลายมากที่สุดซึ่งมีขั้นตอนคือหลังจากที่ทำการเก็บไข่ และเตรียมอสุจิแล้ว จะนำมาไข่และอสุจิมาเลี้ยงรวมกันเพื่อให้เกิดการปฏิสนธิ (insemination) โดยเลี้ยงไข่กับอสุจิในอัตราส่วนไข่ 1 ใบต่ออสุจิ 50,000-100,000 ตัว เป็นเวลา 12-18 ชั่วโมงแล้วจึงนำมาตรวจหาการปฏิสนธิ⁽¹⁾ ส่วนที่โรงพยาบาลมหาราชนครเชียงใหม่จะทำการปฏิสนธิไข่ที่เก็บได้กับอสุจิ 300,000 ถึง 500,000 ตัว โดยเลี้ยงไว้ด้วยกันเพียง 3 ชั่วโมงแล้วจึงแยกไข่ออกมาเพื่อลดการสัมผัสกับสาร free oxygen radical ที่เกิดจากตัวอสุจิที่ตายใน dish ที่ทำการ insemination ส่วนการตรวจการปฏิสนธินั้นจะทำหลังจาก insemination 16-18 ชั่วโมง โดยจะต้องแยกเอาเซลล์พี่เลี้ยง (cumulus cell) ออกจากเซลล์ไข่ก่อน แล้จึงนำไปส่องกล้องที่มีกำลังขยายสูงเพื่อดูว่ามี 2 pronuclei และ 2 polar bodies หรือไม่ ซึ่งอัตราการปฏิสนธิจะอยู่ระหว่างร้อยละ 50 ถึง 70⁽¹⁾  จากนั้นจึงทำการเพาะเลี้ยงไข่ที่ได้รับการปฏิสนธิปกติต่อไปจนถึงการย้ายตัวอ่อน ส่วนการย้ายตัวอ่อนนั้นสามารถย้ายได้ทั้งตัวอ่อนที่อยู่ในระยะ cleavage (ประมาณ 4-8 เซลล์) คือ 2-3 วันหลังจากการ insemination หรือย้ายระยะ blastocyst คือ 5 วันหลังจาก insemination ก็ได้ ซึ่งการย้ายตัวอ่อนจะทำผ่านปากมดลูกซึ่งไม่จำเป็นต้องอาศัยการระงับการเจ็บปวดหรือการผ่าตัดเหมือนการทำ GIFT นอกจากนี้เทคนิคนี้ยังไม่ต้องอาศัยท่อนำไข่ที่ปกติเหมือนในการทำ GIFT อีกด้วย ทำให้ในปัจจุบันการทำเด็กหลอดแก้วเป็นวิธีทีได้รับความนิยมมากที่สุดเมื่อเทียบกับวิธีอื่นๆ

IV. ICSI (intracytoplasmic sperm injection)

การทำ ICSI นั้นมีขั้นตอนต่างๆเหมือนการทำเด็กหลอดแก้วทุกประการ มีเพียงแค่ในส่วนของการปฏิสนธิเท่านั้นที่จะใช้วิธีฉีดตัวอสุจิเข้าไปในเซลล์ไข่โดยตรง โดยทำการดูดตัวอสุจิที่ถูก immobilized แล้วเข้าสู่เข็มแก้ว (injection pipette) แล้วนำไปฉีดเข้าไปในไข่ที่อยู่ในระยะ metaphase II ส่วนการเพาะเลี้ยงตัวอ่อนและการย้ายตัวอ่อนก็เป็นเช่นเดียวกับการทำเด็กหลอดแก้ว ข้อบ่งชี้ในการทำ ICSI นั้น ส่วนใหญ่จะทำในรายที่มีความผิดปกติของอสุจิที่รุนแรง คือ มีจำนวนน้อยกว่า 5 ล้านตัวต่อมิลลิลิตร หรือมีตัวที่เคลื่อนที่ไปข้างหน้าได้น้อยกว่าร้อยละ 5 หรือมีตัวอสุจิที่มีรูปร่างปกติน้อยกว่าร้อยละ 4 ตาม strict criteria ส่วนข้อบ่งชี้อื่นๆคือ ในรายที่มีประวัติมีไม่มีการปฏิสนธิน้อยหรือไม่มีเลยจากการทำเด็กหลอดแก้วในรอบก่อนหน้า หรือเป็นอสุจิที่ถูกเก็บมาจากวิธีการทางศัลยกรรม (surgical sperm recovery) จากอัณฑะหรือ epididymis ซึ่งอสุจิเหล่านี้ยังไม่สามารถปฏิสนธิกับเองได้ ส่วนอีข้อบ่งชี้หนึ่งคือในกรณีที่จะทำการตรวจวินิจฉัยตัวอ่อนด้วยวิธี PCR (polymerase chain reaction) ซึ่งการทำ ICSI จะลดการปนเปื้อนจากเซลล์อสุจิตัวอื่นซึ่งจะทำให้ผลการตรวจผิดพลาดได้

การย้ายตัวอ่อนและการดูแลภายหลังการใส่ตัวอ่อน(8)

(Embryo transfer and luteal phase support)

การย้ายตัวอ่อน

            การย้ายตัวอ่อนในที่นี้หมายถึงการย้ายตัวอ่อนเข้าสู่โพรงมดลูกผ่านทางปากมดลูก ซึ่งสามารถทำได้โดยวิธี blind technique หรือย้ายตัวอ่อนภายใต้การตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูงก็ได้ ในการย้ายตัวอ่อนภายใต้การตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูงนั้นมีรายงานว่ามีโอกาสสำเร็จสูงกว่าเพราะสามารถเห็นตำแหน่งที่ต้องการจะย้ายได้ชัดเจนและสามารถหลีกเลี่ยงอันตรายที่จะเกิดกับตำแหน่ง fundus ได้ ระยะของตัวอ่อนที่นิยมย้ายกลับเข้าโพรงมดลูกคือ ระยะ cleavage คือวันที่ 2-3 หลังการเก็บไข่  หรืออาจจะย้ายในระยะ blastocyst  หรือ 5 วันหลังการเก็บไข่ โดยทั่วไปการสร้างโปรตีนในไข่และตัวอ่อนระยะแรกๆจะอาศัย mRNA ที่สร้างมาโดยอาศัย DNA หรือยีนของแม่ที่อยู่ในไข่ แม้ว่าจะเกิดการปฏิสนธิแล้วและมี DNA ของพ่อที่อยู่ในอสุจิเข้าไปแล้วก็ตาม ในมนุษย์ยีนของตัวอ่อนเองจะเริ่มทำงานที่ระยะตัวอ่อนประมาณ 8 เซลล์ เรียกว่ามีการ activation of embryonic genome ถ้าตัวอ่อนที่ผิดปกติอาจหยุดเจริญและไม่แบ่งตัวต่อได้ในระยะนี้ การเลี้ยงตัวอ่อนจนเลยจากระยะนี้น่าจะช่วยยืนยันถึงคุณภาพและความสามารถในการที่จะฝังตัวได้ระดับหนึ่ง

            ส่วนการย้ายตัวอ่อนในระยะการฝังตัว (blastocyst) คือ ตัวอ่อนในระยะวันที่ 5 หรือ 6 ซึ่งเป็นระยะที่ตัวอ่อนสามารถฝังตัวได้เลย ซึ่งทำให้โอกาสของการตั้งครรภ์สูงถึงแม้จะย้ายเพียงหนึ่งตัว คือโอกาสการตั้งครรภ์เกิดได้ประมาณร้อยละ 50-60 เมื่อเทียบกับอัตราการตั้งครรภ์ร้อยละ 20 – 30 ของการย้ายตัวอ่อนในระยะวันที่ 2 หรือ 3 แต่อย่างไรก็ตามตัวอ่อนทุกตัวไม่ได้พัฒนาไปเป็นตัวอ่อนระยะฝังตัวได้ทั้งหมด อัตราการพัฒนาเป็นตัวอ่อนระยะฝังตัวมีเพียงประมาณร้อยละ 50-60 เท่านั้น ดังนั้นเมื่อเปรียบเทียบอัตราการตั้งครรภ์จึงพบว่าการย้ายตัวอ่อนในระยะ blastocyst ไม่ได้แตกต่างกันกับการย้ายตัวอ่อนในระยะ cleavage stage เมื่อเทียบต่อการเริ่มต้นรอบการรักษา

การดูแลภายหลังการย้ายตัวอ่อน          

            เนื่องจากในการกระตุ้นไข่นั้นต้องมีการใช้ยาเพื่อกดการทำงานของต่อมใต้สมองคือยากลุ่ม GnRH agonist หรือ antagonist ซึ่งหลังการหยุดยาแล้ว gonadotropins จะถูกยับยั้งต่อไปอีก 7-14 วัน เป็นผลให้อาจมีการขาด LH ซึ่งมีความจำเป็นต่อการทำงานของ corpus luteum นอกจากนี้การเก็บไข่เองก็อาจทำให้เกิดอันตรายต่อ granulose cell ที่จะเปลี่ยนแปลงไปเป็นส่วนของ corpus luteum อีกด้วย ทั้งสองสาเหตุนี้ทำให้ corpus luteumสร้างฮอร์โมน progesterone ได้ไม่เพียงพอต่อการเตรียมเยื่อบุโพรงมดลูกเพื่อรับการตั้งครรภ์ การให้ฮอร์โมนพยุงการตั้งครรภ์ภายหลังการย้ายตัวอ่อน (luteal phase support) จึงมีความจำเป็นสำหรับผู้ป่วยกลุ่มนี้ ซึ่งยาที่ใช้ส่วนใหญ่ ได้แก่

1. Human chorionic goandotropin (hCG)

การให้ hCG นั้นสามารถช่วยในการเตรียมเยื่อบุโพรงมดลูกโดยออกฤทธิผ่านการกระตุ้นการทำงานของ corpus luteum เพื่อให้สร้าง progesterone เพิ่มขึ้น ขนาดของ hCG คือให้ 1,000-2,000 ยูนิต ฉีดเข้ากล้ามในวันที่ย้ายตัวอ่อน และฉีดซ้ำทุก 3-4 วัน อีก 2 ครั้ง และหากต้องการตรวจการตั้งครรภ์โดยการเจาะเลือดวัดระดับ hCG จะเจาะเลือดโดยเว้นช่วงห่างจากเข็มสุดท้ายไปประมาณ 5 วัน เพื่อลดโอกาสเกิดผลบวกลวงจากยาที่ฉีด

2. Progesterone

            โปรเจสเตอโรนในรอบเดือนปกติจะเริ่มสูงขึ้นตั้งแต่ก่อนการตกไข่ ดังนั้นจึงสามารถให้โปรเจสเตอโรนพยุงการตั้งครรภ์ได้ตั้งแต่วันที่ฉีด hCG เพื่อให้ไข่สุก หรือวันที่เก็บไข่ หรือวันที่ใส่ตัวอ่อน ซึ่งผลการเปรียบเทียบการเริ่มให้ยาทั้ง 3 ระยะไม่พบว่ามีความแตกต่างกัน ดังนั้นจึงให้ได้ตั้งแต่วันที่เก็บไข่และไม่ช้ากว่าวันที่ 3 หลังการเก็บไข่ และมักจะให้จนอายุครรภ์ประมาณ 8-12 สัปดาห์ ยาที่ใช้ในโรงพยาบาลมหาราชนครเชียงใหม่ คือ

• cyclogest 400 mg เป็น natural progesterone ใช้สอดช่องคลอด ครั้งละ 1 เม็ด วันละ 2 ครั้ง


• utrogestan 100 mg เป็น micronized progesterone ใช้สอดช่องคลอด ครั้งละ 2 เม็ด วันละ 2 ครั้ง

อัตราความสำเร็จของเทคโนโลยีช่วยการเจริญพันธุ์

อัตราความสำเร็จของการรักษาด้วยเทคโนโลยีช่วยการเจริญพันธุ์นั้น ในระยะแรกการรักษาที่ไม่ต้องทำการเลี้ยงตัวอ่อนนอกร่างกายเป็นเวลานานๆ คือการทำ GIFT จะมีความสำเร็จสูงกว่าวิธีที่ต้องเลี้ยงตัวอ่อนนอกร่างกายคือเด็กหลอดแก้วมาก (ประมาณร้อยละ 30 เทียบกับร้อยละ 10 ตามลำดับ) แต่ในปัจจุบันเทคโนโลยีในการเลี้ยงตัวอ่อนมีการพัฒนาไปอย่างมาก ทั้งด้านน้ำยาเลี้ยงตัวอ่อน และตู้สำหรับใช้เลี้ยงตัวอ่อนซึ่งต้องควบคุมทั้งอุณหภูมิให้อยู่ที่ 37 C, สัดส่วนของก๊าซคาร์บอนไดออกไซด์ : ออกซิเจน : ไนโตรเจน ให้อยู่ที่ร้อยละ 5-6 : 5 : 89-90 และมีความชื้นสูงเพื่อลดการระเหยของน้ำในน้ำยาเลี้ยงตัวอ่อน ทำให้ผลสำเร็จของวิธีการต่างๆจึงต่างกันไม่มาก ตารางที่ 2 แสดงผลสำเร็จของเทคโนโลยีช่วยการเจริญพันธุ์ในประเทศสหรัฐอเมริกาและแคนาดาในปี ค.ศ. 2000 และ 2001^(9,10)

ตารางที่ 2 :ผลสำเร็จของเทคโนโลยีช่วยการเจริญพันธุ์ในประเทศสหรัฐอเมริกาและแคนาดาในปี ค.ศ. 2000 และ 2001(9,10)

ภาวะแทรกซ้อนจากการรักษาด้วยเทคโนโลยีช่วยการเจริญพันธุ์(11)

ภาวะแทรกซ้อนที่เกิดในการรักษาโดยเทคโนโลยีช่วยการเจริญพันธุ์ แบ่งตามสาเหตุที่เกิดได้เป็น⁽¹¹⁾

1. ภาวะแทรกซ้อนจากการกระตุ้นไข่


2. ภาวะแทรกซ้อนจากหัตถการต่างๆ


3. ภาวะแทรกซ้อนจากการตั้งครรภ์ที่เกิดขึ้น


4. ผลกระทบทางสังคมและจิตใจ

ภาวะแทรกซ้อนจากการกระตุ้นไข่

ภาวะแทรกซ้อนที่เกิดจากการใช้ยากระตุ้นไข่ที่มีความสำคัญและอาจทำให้เกิดอันตรายถึงชีวิตได้ก็คือ กลุ่มอาการที่เกิดจากการที่รังไข่ได้รับการกระตุ้นมากเกินไป หรือ OHSS (ovarian hyperstimulation syndrome)⁽¹²⁾ กลุ่มอาการนี้ประกอบด้วย การที่มีรังไข่โตและมีลักษณะเป็นถุงน้ำเล็กๆหลายๆใบทั้งสองข้าง มีน้ำในช่องท้องและช่องปอด มีปัสสาวะออกน้อย มีความเข้มข้นของเลือดมากขึ้น และอาจมีการแข็งตัวของเลือดในหลอดเลือด (thromboembolic phenomenon) การเกิดภาวะนี้เชื่อว่าเป็นผลมาจากการที่มีการสร้างสาร vascular endothelial growth factor (VEGF) มากขึ้นทำให้มีการเจริญของหลอดเลือดใหม่ๆซึ่งมีคุณสมบัติที่จะทำให้น้ำในหลอดเลือดรั่วออกมาภายนอก และเข้าไปอยู่ในช่องท้องหรือช่องปอด ทำให้ปริมาณของเลือดในหลอดเลือดลดลงแต่เลือดเข้มข้นมากขึ้น เกิดการแข็งตัวของเลือดในหลอดเลือดได้ง่าย และมีปริมาณเลือดไหลเวียนไปยังอวัยวะสำคัญลดลง เช่นทำให้เกิดปัสสาวะออกน้อย และไตวายเป็นต้น อุบัติการณ์ของภาวะนี้แบ่งตามความรุนแรงของอาการ คือชนิดรุนแรงน้อย (mild OHSS) พบได้ร้อยละ 20-30 ของรอบการรักษาด้วยเทคโนโลยีช่วยการเจริญพันธุ์ ส่วนชนิดความรุนแรงปานกลาง (moderate OHSS) และรุนแรงมาก (severe OHSS) นั้นพบได้ร้อยละ 3-6 และร้อยละ 2 ตามลำดับ

นอกจากภาวะ OHSS แล้ว ภาวะแทรกซ้อนที่เกิดจากการกระตุ้นไข่⁽¹¹⁾ เช่น อาการของการขาดฮอร์โมนเพศ เช่น ร้อนวูบวาบ หงุดหงิด ในช่วง down regulation ของการให้ GnRH agonist เป็นต้น นอกจากนี้ระดับฮอร์โมน estradiol ที่สูงขึ้นขณะที่กระตุ้นไข่อาจทำให้เกิดอาการ คลื่นไส้ แน่นท้อง คัดเต้านม ปวดหัว หรือผมร่วง บางคนอาจเกิดการอุดตันของเส้นเลือดได้ ส่วนการให้ progesterone เพื่อพยุงการตั้งครรภ์ อาจทำให้เกิดอาการคัดตึงเต้านม ท้องอืด หรือมีอาการเหมือน premenstrual tension ได้

ส่วนความสำพันธ์ระหว่างการให้ยากระตุ้นไข่กับการเกิดมะเร็งของระบบสืบพันธุ์นั้น จนถึงปัจจุบันยังไม่พบหลักฐานว่าการใช้ยากระตุ้นไข่นั้นเพิ่มความเสี่ยงของมะเร็งรังไข่ มะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูก และมะเร็งเต้านม แต่อย่างไรก็ตามสาเหตุของภาวะมีบุตรยากบางอย่างมีผลทำให้การเกิดมะเร็งของระบบสืบพันธุ์เพิ่มขึ้นได้ ผู้ป่วยในกลุ่มนี้จะควรได้รับการติดตามอย่างต่อเนื่อง⁽¹¹⁾

ภาวะแทรกซ้อนจากหัตถการต่างๆ⁽¹¹⁾

หัตถการที่เกี่ยวข้องกับเทคโนโลยีช่วยการเจริญพันธุ์ที่อาจทำให้เกิดภาวะแทรกซ้อนได้แก่

1. การเก็บไข่ทางช่องคลอด อาจทำให้เกิดภาวะแทรกซ้อนได้ คือ เกิดการเสียเลือด ซึ่งตำแหน่งที่ทำให้เลือดออกได้บ่อยคือจากตัวรังไข่ และที่ผนังช่องคลอด ซึ่งสามารถหลีกเลี่ยงภาวะนี้ได้โดยการพยายามแทงเข็มให้จำนวนครั้งที่ผ่านผนังช่องคลอดและ ovarian capsule ให้น้อยที่สุด และหลีกเลี่ยงการแทงเข็มผ่านอวัยวะที่ดูคล้ายเส้นเลือดจากการตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูง ภาวะแทรกซ้อนอื่น เช่น การอักเสบติดเชื้อซึ่งอาจเกิดเป็นฝี (abscess) ที่ในอุ้งเชิงกรานหรือที่รังไข่ ซึ่งสามารถหลีกเลี่ยงได้โดยการพยายามทำความสะอาดในช่องคลอดด้วยน้ำเกลือให้มากที่สุดเพื่อลดจำนวนแบคทีเรียที่อาจเข้าไปทำให้เกิดปัญหา ลดการแทงเข็มผ่านอวัยวะภายในเช่นลำไส้ ส่วนในรายที่มีโอกาสมีการอักเสบติเชื้อสูง เช่น มี chocolate cyst ที่จำเป็นต้องดูดออกในขณะที่ทำการเก็บไข่ ก็ควรได้รับยาปฏิชีวนะเพื่อป้องกันการอักเสบ ส่วนอันตรายที่เกิดจากการแทงเข็มถูกอวัยวะภายใน เช่น ลำไส้ มักเกิดในรายที่มีพยาธิสภาพในอุ้งเชิงกราน เช่น มีพังผืดมายึดทำให้ลำไส้มาอยู่ชิดกับรังไข่ ส่วนการหลีกเลี่ยง คือ ต้องระมัดระวังในช่วงที่เก็บไข่ ไม่แทงเข็มผ่านตำแหน่งที่สงสัยว่าเป็นลำไส้


2. การย้ายตัวอ่อน อาจทำให้เกิดการอักเสบติดเชื้อในโพรงมดลูก จากเชื้อที่อยู่ที่ปากมดลูก หรือจากน้ำยาเลี้ยงตัวอ่อนที่มีการติดเชื้อ


3. การทำ laparoscopy ซึ่งทำในรายที่ทำ GIFT, ZIFT หรือย้ายตัวอ่อนผ่านท่อนำไข่ (TET; tubal embryo transfer) ซึ่งอาจมีภาวะแทรกซ้อนจากการให้ยาสลบ หรืออันตรายต่ออวัยวะภายในจากการทำ laparoscopy, การเกิด carbon dioxide embolism จากการใส่ก๊าซเข้าในช่องท้อง

ภาวะแทรกซ้อนจากการตั้งครรภ์ที่เกิดจากเทคโนโลยีช่วยการเจริญพันธุ์⁽¹¹⁾

การตั้งครรภ์ที่เกิดจากการรักษานี้ จัดอยู่ในกลุ่มครรภ์เสี่ยงสูง พบมีเพียงร้อยละ 65 ที่การตั้งครรภ์ดำเนินไปจนครบกำหนดและคลอดทารกปกติการตั้งครรภ์ผิดปกติที่พบได้ มี 1) การแท้งบุตร พบได้ร้อยละ 18-26 ซึ่งสูงกว่าการตั้งครรภ์ตามธรรมชาติ ซึ่งอาจเป็นเพราะ มารดาในกลุ่มนี้มีอายุมากจึงมีโอกาสที่ทารกจะมีความผิดปกติทางกรรมพันธุ์สูงขึ้น นอกจากนี้ในรายที่มีระดับฮอร์โมนเพศชายและ LH สูงทำให้เยื่อบุโพรงมดลูกไม่เหมาะต่อการฝังตัวและยังอาจมีผลต่อคุณภาพของไข่ด้วย 2) การตั้งครรภ์นอกมดลูก จะพบได้บ่อยกว่าการตั้งครรภ์ตามธรรมชาติ คือพบได้ประมาณร้อยละ 4-10 โดยเฉพาะในรายที่มีความผิดปกติของท่อนำไข่ รวมถึง heterotropic pregnancy หรือการตั้งครรภ์ที่พบทั้งในมดลูกและนอกมดลูก ซึ่งตามธรรมชาติพบได้เพียง 1 ใน 30,000 ของการตั้งครรภ์ แต่ในสตรีที่ตั้งครรภ์โดยเทคโนโลยีช่วยการเจริญพันธุ์พบภาวะนี้ได้ถึง 1 ใน 1,000 ของการตั้งครรภ์ 3) การตั้งครรภ์แฝด (multiple pregnancies) การตั้งครรภ์โดยเทคโนโลยีช่วยการเจริญพันธุ์นั้นมีโอกาสการตั้งครรภ์แฝดเพิ่มขึ้นทั้งชนิดแฝดจากไข่คนละใบ และแฝดจากไข่ใบเดียวกัน ในปัจจุบันนั้นการย้ายตัวอ่อนจะย้ายในจำนวนที่น้อยลง คือเหลือเพียง 1-2 ตัว จึงทำให้อุบัติการณ์ของการตั้งครรภ์แฝดลดลง 4) ความพิการตั้งแต่กำเนิด พบได้ประมาณร้อยละ 2- 2.8 ซึ่งถือได้ว่าไม่แตกต่างจากการตั้งครรภ์ตามธรรมชาติ

ผลกระทบทางสังคมและจิตใจ⁽¹¹⁾

ผลกระทบทางด้านจิตใจ (psychological complication) เป็นสิ่งที่สามารถเกิดขึ้นได้ตั้งแต่เริ่มต้นการรักษาจนกระทั่งสิ้นสุดการรักษา เช่น ความวิตกกังวลในเรื่องของค่าใช้จ่าย ความกังวลเรื่องขั้นตอนการรักษาที่ค่อนข้างยุ่งยาก ความวิตกกังวลในเรื่องผลของการรักษา การตั้งความหวังไว้สูงทำให้ไม่ยอมรับในความไม่สำเร็จในการรักษา ซึ่งอาจทำให้ผู้รับการรักษาตกอยู่ในภาวะซึมเศร้าได้ ดังนั้นแพทย์ผู้ให้การรักษาควรให้ข้อมูลแก่ผู้มารับการรักษาโดยครบถ้วน รวมทั้งอธิบายขั้นตอนการรักษาให้ทราบอย่างละเอียดเพื่อให้ผู้รักการรักษาเข้าใจอย่างแท้จริง

จริยธรรมของการรักษาด้วยเทคโนโลยีช่วยการเจริญพันธุ์(13)

            แพทยสภาได้ออกประกาศเรื่อง มาตรฐานการให้บริการเกี่ยวกับเทคโนโลยีช่วยการเจริญพันธุ์ ในปี พ.ศ. 2540 โดยกำหนดให้สถานบริการทุกแห่งที่ให้บริการรักษามีบุตรยากด้วยเทคโนโลยีช่วยการเจริญ ต้องมีความพร้อมด้านบุคลากรซึ่งประกอบด้วยทีมแพทย์ นักวิทยาศาสตร์และพยาบาล ด้านสถานที่ เครื่องมือ และอุปกรณ์ต้องได้มาตรฐาน การรักษาต้องต้องเป็นไปตามหลักวิชาการ และข้อบ่งชี้ทางการแพทย์มีกรรมการควบคุมคุณภาพและจริยธรรม มีหนังสือแสดงความยินยอมที่มีคำอธิบายให้คู่สมรสได้รับรู้รายละเอียดและลงชื่อไว้เป็นหลักฐาน โดยต้องมีการขอหนังสือรับรองจากราชวิทยาลัยสูตินรีแพทย์แห่งประเทศไทย ซึ่งทางราชวิทยาลัยฯ จะส่งคณะกรรมการมาตรวจสถาบันก่อนให้การรับรอง เพื่อให้แต่ละสถาบันมีมาตรฐานการรักษาที่ใกล้เคียงกัน

บทสรุป

เทคโนโลยีช่วยการเจริญพันธุ์ เป็นวิธีการรักษาภาวะมีบุตรยากที่ต้องมีการนำเซลล์สืบพันธุ์ของทั้งสองฝ่ายออกมาจากร่างกาย ที่สำคัญคือต้องมีการเจาะดูดไข่ออกจากรังไข่ของฝ่ายหญิง โดยอาจทำให้เกิดการปฏิสนธินอกร่างกาย หรือย้ายกลับเข้าสู่ท่อนำไข่เพื่อให้เกิดการปฏิสนธิตามธรรมชาติ เนื่องจากการรักษาด้วยวิธีนี้ต้องอาศัยเทคโนโลยีที่ซับซ้อน มีความสิ้นเปลืองสูงและมีความเสี่ยงจากภาวะแทรกซ้อนจากการรักษา การคัดเลือกผู้ป่วยที่เหมาะสม การดำเนินการรักษาตามขั้นตอนอย่างถูกต้อง รวมทั้งเฝ้าติดตามผลการรักษาและภาวะแทรกซ้อน อย่างต่อเนื่อง จึงจะทำให้การรักษาเกิดประสิทธิภาพสูงสุด

เอกสารอ้างอิง

1. Speroff L, Fritz MA. Assisted reproductive technologies. In: Clinical gynecologic endocrinology and infertility. 7th ed. Philadelphia: Lippincott Willoams & Wilkins, 2005: 1215-74.

2. Steptoe PC, Edwards RG. Birth after the reimplantation of a human embryo. Lancet. 1978 Aug 12; 2(8085): 366.

3. จำนง อุตวิชัย. การคัดเลือกผู้ป่วยและข้อบ่งชี้ในการรักษาด้วยเทคโนโลยีช่วยการเจริญพันธุ์. ใน: ธีระพร วุฒยวนิช, บรรณาธิการ. เทคโนโลยีช่วยการเจริญพันธุ์. เชียงใหม่ : นพบุรีการพิมพ์, 2003: 1-5.

4. จำนง อุตวิชัย. การกระตุ้นไข่เพื่อรักษาด้วยเทคโนโลยีช่วยการเจริญพันธุ์. ใน: ธีระพร วุฒยวนิช, บรรณาธิการ. เทคโนโลยีช่วยการเจริญพันธุ์. เชียงใหม่ : นพบุรีการพิมพ์, 2003: 29-35.

5. โอภาส เศรษฐบุตร. การเจาะดูดไข่. ใน: ธีระพร วุฒยวนิช, บรรณาธิการ. เทคโนโลยีช่วยการเจริญพันธุ์. เชียงใหม่ : นพบุรีการพิมพ์, 2003: 37-43.

6. พรภิมล ตั้งชัยสิน. การเตรียมอสุจิในเทคโนโลยีช่วยการเจริญพันธุ์. ใน: ธีระพร วุฒยวนิช, บรรณาธิการ. เทคโนโลยีช่วยการเจริญพันธุ์. เชียงใหม่ : นพบุรีการพิมพ์, 2003: 45-55.

7. โอภาส เศรษฐบุตร. การทำกิ๊ฟท์. ใน: ธีระพร วุฒยวนิช, บรรณาธิการ. เทคโนโลยีช่วยการเจริญพันธุ์. เชียงใหม่ : นพบุรีการพิมพ์, 2003: 103-109.

8. สุปรียา วงษ์ตระหง่าน. การย้ายตัวอ่อนและการพยุงการตั้งครรภ์. ใน: ธีระพร วุฒยวนิช, บรรณาธิการ. เทคโนโลยีช่วยการเจริญพันธุ์. เชียงใหม่ : นพบุรีการพิมพ์, 2003: 89-101.

9. Society for Assisted Reproductive Technology; American Society for Reproductive Medicine. Assisted reproductive technology in the United States: 2000 results generated from the American Society for Reproductive Medicine/Society for Assisted Reproductive Technology Registry. Fertil Steril. 2004 May;81(5):1207-20.

10. Society for Assisted Reproductive Technology; American Society for Reproductive Medicine Assisted reproductive technology in the United States: 2001 results generated from the American Society for Reproductive Medicine/Society for Assisted Reproductive Technology registry. Fertil Steril. 2007 Jun;87(6):1253-66.

11. ประโยชน์ จงอยู่สุข. ภาวะแทรกซ้อนจากการรักษาด้วยเทคโนโลยีช่วยการเจริญพันธุ์. ใน: ธีระพร วุฒยวนิช, บรรณาธิการ. เทคโนโลยีช่วยการเจริญพันธุ์. เชียงใหม่ : นพบุรีการพิมพ์, 2003: 147-155.

12. Rizk B, Aboulghar M. Classification, pathophysiology and management of ovarian hyperstimulation syndrome. In: Brinsden PR, editor. Textbook of in vitro fertilization and assisted reproduction. 3rd ed. London : Taylor & Francis, 2005: 217-58

13. สมบูรณ์ คุณาธิคม. การปฏิสนธินอกร่างกาย. ใน: สมบูรณ์ คุณาธิคม, บรรณาธิการ. ภาวะมีบุตรยากและเทคโนโลยีช่วยการเจริญพันธุ์. กรุงเทพ : พี.เอ.ลีฟวิ่ง, 2002: 179-200.

การปั่นล้างอสุจิและฉีดเข้าไปในโพรงมดลูก

(Intrauterine insemination; IUI)

น.พ.โอภาส เศรษฐบุตร

---

          การรักษาภาวะมีบุตรยากด้วยการทำผสมเทียม (artificial insemination; AI) ได้มีมานานกว่า 200 ปี โดยเริ่มจากการนำอสุจิของสามีที่มีปัญหา hypospadias ซึ่งไม่สามารถหลั่งอสุจิในช่องคลอดได้ มาฉีดเข้าไปในช่องคลอดของภรรยา และเกิดการตั้งครรภ์^(1,2) หลังจากนั้นได้มีการนำมาใช้ในอีกหลายข้อบ่งชี้ เช่น ปัญหาของมูกที่ปากมดลูกผิดปกติ การผสมเทียมโดยใช้อสุจิบริจาค เป็นต้น การผสมเทียมหรือ AI นี้ครอบคลุมถึงเทคนิคหลายอย่าง ได้แก่ การฉีดอสุจิเข้าไปในช่องคลอด ปากมดลูก โพรงมดลูก ท่อนำไข่ หรือแม้แต่การฉีดเข้าไปในถุงไข่ (follicle) โดยตรง และยังรวมถึงการใช้อสุจิของสามี (AIH) และอสุจิบริจาค (AIH) อีกด้วย⁽²⁾

           การฉีดอสุจิเข้าสู่โพรงมดลูกหรือ IUI (intrauterine insemination) นั้นมีข้อได้เปรียบกว่าการผสมเทียมวิธีอื่นๆ เช่น การฉีดอสุจิเข้าที่ปากมดลูก (ICI; intracervical insemination) เพราะในขั้นตอนของการเตรียมอสุจิ จะมีการปั่นเลือกเฉพาะตัวอสุจิที่มีการเคลื่อนไหวดีมาอยู่ในน้ำยาเพาะเลี้ยง (culture medium) ที่มีปริมาตรเพียงเล็กน้อย (ประมาณ 0.4 – 0.5 มิลลิลิตร) ทำให้แก้ปัญหาการที่มีตัวอสุจิน้อยหรือมีตัวที่เคลื่อนไหวน้อยในความผิดปกติของฝ่ายชายที่ไม่รุนแรงได้ และการที่แยกตัวอสุจิออกจาก seminal plasma ทำให้สามารถฉีดอสุจิที่ผ่านการเตรียมแล้วเข้าสู่โพรงมดลูกได้โดยไม่มีผลจากสารที่มีใน seminal plasma เช่น โปรทีน prostaglandins หรือแม้กระทั่ง bacteria ที่ปนเปื้อนอยู่ในน้ำอสุจิ⁽¹⁾ จาก meta-analysis ที่รวบรวมจาก 12 การศึกษา พบว่าการทำ IUI นั้นมีโอกาสตั้งครรภ์สูงกว่า ICI อย่างมีนัยสำคัญ (ร้อยละ 18 เทียบกับร้อยละ 5 ตามลำดับ)⁽³⁾ การทำ IUI ถูกนำมาใช้อย่างแพร่หลายในช่วงกึ่งกลางของทศวรรษที่ 1970s และมีการพัฒนาต่อมาเรื่อยๆ ทั้งในด้านของการใช้ยาการกระตุ้นการเจริญของถุงไข่ การกำหนดช่วงเวลาที่เหมาะสมในการทำ IUI การเตรียมอสุจิด้วยวิธีต่างๆ⁽²⁾ ตลอดจนข้อบ่งชี้ของการทำ IUI ซึ่งจากเดิมมีเพียงแค่ในรายที่มีปัญหาในการมีเพศสัมพันธ์ เช่น hypospadias, retrograde ejaculation, หรือ impotence และปัญหาของปากมดลูก เช่น ผลการตรวจ post coital test ผิดปกติ แต่ในปัจจุบัน การทำ IUI เป็นการรักษาเบื้องต้นของภาวะมีบุตรยากหลายสาเหตุ เช่น ความผิดปกติของทางฝ่ายชายที่ไม่รุนแรง  ภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกระยะที่ 1-2 ภาวะมีบุตรยากโดยไม่ทราบสาเหตุ (unexplained infertility) เพื่อลดโอกาสได้รับเชื้อ HIV ในรายที่สามีมีการติดเชื้อ (serodiscordant couple) หรือแม้กระทั่งในรายที่กระตุ้นไข่เพื่อที่จะทำการรักษาด้วยเทคโนโลยีช่วยการเจริญพันธุ์แล้วการตอบสนองไม่ดี (poor responder) ก็สามารถเปลี่ยนเป็น IUI ได้ถ้าท่อนำไข่ยังดี⁽²⁾ ข้อบ่งชี้ในการทำ IUI โดยใช้อสุจิของสามีนั้นแสดงในตารางที่ 1 ส่วนตารางที่ 2 แสดงข้อบ่งชี้ในการทำ IUI โดยใช้อสุจิบริจาค ซึ่งก่อนที่จะทำการรักษานั้น ควรให้ข้อมูลแก่คู่สมรสมีบุตรยากเกี่ยวกับโอกาสของความสำเร็จ ค่าใช้จ่าย และภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้นได้ และรวมทั้งในกรณีที่ต้องใช้อสุจิบริจาค ต้องอธิบายให้คู่สมรสทราบและเข้าใจวิธีคัดกรองผู้บริจาคอสุจิ และสิทธิของบุตรตามกฎหมายด้วย

ตารางที่ 1: ข้อบ่งชี้ในการทำ IUI โดยใช้อสุจิของสามี⁽²⁾

       Ejaculatory failure

                   – Anatomical (e.g. hypospadias)

                   – Neurological (e.g. spinal cord injury)

                   – Retrograde ejaculation

                   – Psychological (e.g. impotence)

       Cervical Factor

                   – Cervical mucus hostility

                   – Poor cervical mucus

       Mild male subfertility

                   – Oligozoospermia

                   – Asthenozoospermia

                   – Teratozoospermia

       Immunological

                   – Male antisperm antibodies

                   – Female antisperm antibodies

       Unexplained infertility

       Endometriosis (minimal and mild)

       Ovulatory dysfunction

       HIV serodiscordant couple

                   (husband positive, wife negative)

       Combined infertility factors

ตารางที่ 2 : ข้อบ่งชี้ในการทำ IUI โดยใช้อสุจิบริจาค⁽²⁾

• Gross male subfertility

                   – Azoospermia

                            – obstructive, e.g. congenital bilateral absent of the vas deferentia

                            – non-obstructive, e.g. Klinefelter syndrome

                   – Severe oligozoospermia

                   – Severe asthenozoospermia

                   – Severe teratozoospermia

                   – Oligoasthenoteratozoospermia

                   – Failed fertilization with ICSI

• Infectious disease in the male partner such as HIV


• Familial/genetic diseases e.g. hemophilia, Huntington’s disease


• Severe rhesus incompatibility


• Lesbian couples or single women

 การกระตุ้นไข่ (ovarian stimulation) สำหรับการทำ IUI

            การรักษาด้วยวิธีนี้สามารถทำได้ทั้งในรอบเดือนธรรมชาติที่ไม่มีการกระตุ้นไข่ หรือรอบเดือนที่ทำการกระตุ้นไข่เพื่อให้มีไข่ตกหลายใบขึ้น เพื่อเพิ่มโอกาสการตั้งครรภ์ วิธีการกระตุ้นไข่ที่ใช้ ได้แก่ การใช้ clomiphene citrate อย่างเดียวหรือใช้ร่วมกับ gonadotropin และ hCG หรือใช้ gonadotropin เพียงอย่างเดียวหรือใช้ร่วมกับ GnRH agonist หรือ antagonist⁽²⁾ จากการศึกษาในรอบที่ทำ IUI โดยใช้อสุจิบริจาคพบว่าการใช้ clomiphene citrate แต่เพียงอย่างเดียวนั้นมีโอกาสตั้งครรภ์ไม่แตกต่างจากการทำในรอบธรรมชาติที่ไม่ได้รับการกระตุ้นไข่ (fecudibility ร้อยละ 6 – 13 ต่อรอบ) ในขณะที่รอบที่ใช้ gonadotropin ในการกระตุ้นไข่ให้โอกาสสำเร็จเพิ่มเป็นสองเท่า (fecudibility ร้อยละ 14 – 24)⁽¹⁾ ที่โรงพยาบาลมหาราชนครเชียงใหม่ ใช้การกระตุ้นไข่ด้วยการใช้ clomiphene citrate ร่วมกับ gonadotropin โดยให้รับประทาน clomophene citrate ขนาด 50 มิลลิกรัม ครั้งละ 2 เม็ด วันละ 1 ครั้งก่อนนอน ในวันที่ 3 ถึง 7 ของรอบเดือน และให้ฉีด recombinant FSH วันละ 75 – 100 ยูนิท หรือ hMG ขนาดวันละ 75 ยูนิท ในวันที่ 8 – 10 ของรอบเดือน จากนั้นจะตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูงในวันที่ 11 ของรอบเดือน ซึ่งถ้าพบว่ามีถุงไข่ขนาดเส้นผ่าศูนย์กลางเฉลี่ยตั้งแต่ 18 มิลลิเมตรขึ้นไปก็จะให้ฉีด hCG ขนาด 5,000 – 10,000 ยูนิทเพื่อให้เกิดการสุกของไข่ (final maturation) และมีการตกไข่ตามมาในช่วงเวลา 34 – 46 ชั่วโมง (เฉลี่ย 38 ชั่วโมง) หลังจากฉีด hCG⁽²⁾ โดยจะทำการฉีด IUI ในช่วงเวลา 38 – 40 ชั่วโมงหลังให้ hCG ส่วนในกรณีที่ขนาดของถุงไข่ยังไม่โตได้ขนาดที่ต้องการก็จะต้องให้ฉีด gonadotropin ต่อจนกว่าจะได้ขนาดตามที่ต้องการ แต่ถ้ามีถุงไข่ขนาดใหญ่จำนวนมากกว่า 4 ใบขึ้นไป หรือมีถุงไข่ขนาดตั้งแต่ 12 มิลลิเมตรขึ้นไปเกิน 8 ใบ จะยกเลิกการทำ IUI ในรอบนั้น เพราะมีโอกาสเกิดการตั้งครรภ์แฝดที่มีทารกมากกว่า 2 คนสูง โดยอาจจะแนะนำให้ผู้ป่วยเปลี่ยนไปเก็บไข่เพื่อทำเด็กหลอดแก้ว หรืองดการให้ hCG แล้วหลีกเลี่ยงการมีเพศสัมพันธ์⁽²⁾

แม้ว่าจะมีบางสถาบันจะทำการฉีด IUI จำนวนสองครั้งในแต่ละรอบการรักษา คือที่ 12 และ 34 ชั่วโมงหลังจากที่ฉีด hCG เพราะเชื่อว่าจะให้ผลสำเร็จมากกว่าการฉีดเพียงครั้งเดียว แต่จนถึงปัจจุบันก็ยังไม่มีข้อมูลที่สนับสนุนว่าการฉีด IUI สองครั้งให้โอกาสสำเร็จสูงกว่าฉีดครั้งเดียว^(1,4)

การเตรียมอสุจิสำหรับทำ IUI

เนื่องจากในน้ำอสุจินั้นนอกจากจะมีปริมาตรที่มากเกินกว่าจะทำการฉีดเข้าไปในโพรงมดลูกแล้ว ในน้ำอสุจิยังมีส่วนประกอบอื่นๆซึ่งนอกจากจะไม่มีประโยชน์ต่อการตั้งครรภ์แล้วบางอย่างก็ทำให้มีผลเสียได้ เช่น มีสารพรอสตาแกลนดินส์ ซึ่งสามารถกระตุ้นให้มดลูกเกิดการหดรัดตัวอย่างรุนแรงได้ มีเม็ดเลือดขาวที่อาจมีเชื้อไวรัส HIV อยู่ มีตัวอสุจิที่ตายแล้วซึ่งเป็นต้นกำเนิดของ reactive oxygen species ที่ทำให้เกิดผลเสียต่อตัวอสุจิที่ยังมีชีวิตอยู่ นอกจากนี้ยังมีสารบางอย่างที่สามารถยับยั้งกระบวนการ capacitation ของตัวอสุจิได้ ดังนั้นจึงมีความจำเป็นที่จะต้องแยกตัวอสุจิที่ปกติออกมาเพื่อนำไปฉีดเข้าสู่โพรงมดลูก วิธีการเตรียมอสุจินี้ที่เป็นที่นิยมมี 3 วิธี ได้แก่

1. การปั่นล้าง (Sperm washing) ⁽¹⁾

เป็นวิธีที่ง่ายทำได้โดย เติมน้ำยาเพาะเลี้ยง (culture medium) ลงในน้ำอสุจิที่ละลาย (liquefy) แล้ว ในอัตราส่วน 1:1 – 3:1     ผสมให้เข้ากันแล้วนำไปปั่นด้วยความเร็วต่ำ (200-300 g) เป็นเวลา 10 นาที แล้วจึงดูดเอาของเหลวส่วนบนออกทิ้ง แล้วจึงเติม   culture medium แล้วปั่นล้างซ้ำอีก 1-2 ครั้ง จากนั้นจึงเติม culture medium ในส่วนของตะกอน (pellet) ให้มีปริมาตรประมาณ 0.5 มิลลิลิตร ผสมให้เข้ากันแล้วจึงนำไปฉีดเข้าโพรงมดลูกได้

2. การ Swim-up⁽¹⁾

วิธีการจะเริ่มจากการปั่นล้างเหมือนในวิธีแรกจนได้ตะกอนแล้ว จากนั้นค่อยๆเติม culture medium ปริมาตร 0.5 – 1 มิลลิลิตร ลงไปเหนือตะกอนช้าๆเพื่อไม่ให้ตะกอนฟุ้งขึ้นมา นำไป incubate ที่ 37 องศาเซลเซียสเป็นเวลา 30 – 60 นาทีเพื่อตัวอสุจิที่เคลื่อนไหวดีว่ายออกมาจากตะกอนขึ้นสู่ชั้นของ culture medium ด้านบน จากนั้นจึงค่อยๆดูดเอาของเหลวด้านบนมาประมาณ 0.5 มิลลิลิตรเพื่อนำไปทำ IUI วิธีนี้จะได้เฉพาะตัวอสุจิที่เคลื่อนไหวดี โดยที่ไม่มีเซลล์ตายหรือเศษเซลล์เข้ามาปน แต่ก็จะได้ปริมาณตัวอสุจิที่น้อยกว่าวิธีแรก จึงไม่ค่อยเหมาะสมสำหรับในรายที่มีตัวอสุจิตั้งต้นน้อยเกินไป

3. วิธี Density gradient centrifugation⁽¹⁾

วิธีนี้จะนำน้ำอสุจิไปวางบนชั้นของสารแขวนลอยที่มีความหนาแน่นแตกต่างกัน สารที่นิยมนำมาใช้ในการแยกตัวอสุจิ เช่น Percoll ซึ่งเป็นสารแขวนลอยที่มีเม็ด silica เล็กๆที่เคลือบด้วย PVP (polyvinylpyrrolidone) อยู่ หรือ Sil-select และ Puresperm ซึ่งมีส่วนประกอบเป็นเม็ด silica เหมือนกันแต่เคลือบด้วย silane แทน PVP ส่วน Ixaprep จะเป็นส่วนผสมของ polysucrose และ iodixanol จากนั้นนำไปปั่นด้วยความเร็วต่ำนาน 15 – 30 นาที เพื่อให้ตัวอสุจิที่เคลื่อนไหวดีว่ายผ่านลงมาที่ด้านล่างของหลอดได้ ส่วนเซลล์ที่ตายหรือเซลล์อื่นๆก็จะติดอยู่ระหว่างชั้นของสารที่นำมาใช้ทำการแยก จากนั้นจึงนำตะกอนที่ได้ไปทำการปั่นล้างอีก 1 – 2 ครั้ง แล้วจึงนำไปใช้ได้

จากการศึกษาเปรียบเทียบวิธีการเตรียมอสุจิที่ต่างกัน พบว่ายังไม่มีหลักฐานที่แสดงว่าวิธีการเตรียมอสุจิวิธีใดที่ให้ผลที่ดีกว่าวิธีอื่นอย่างชัดเจน⁽⁵⁾ แต่การเตรียมอสุจิด้วยวิธีการปั่นล้างยังพบการปนเปื้อนของตัวอสุจิที่ตายและเป็นต้นกำเนิดของ reactive oxygen species ซึ่งทำให้เกิดอันตรายต่อตัวอสุจิที่ปกติได้⁽¹⁾ ดังนั้นที่โรงพยาบาลมหาราชนครเชียงใหม่ได้ใช้วิธี density gradient centrifugation ในการเตรียมอสุจิสำหรับการทำ IUI

ส่วนการฉีดอสุจิเข้าไปในโพรงมดลูกต้องอาศัยหลักปราศจากเชื้อและทำให้เกิดการกระทบกระเทือนน้อยที่สุดเพื่อลดการอักเสบติดเชื้อและลดการกระตุ้นให้เกิดการหดรัดตัวของมดลูก ขั้นตอนเริ่มด้วยการทำความสะอาดปากมดลูกด้วยการเช็ดด้วยสำลีชุบน้ำเกลือ โดยหลีกเลี่ยงการใช้น้ำยาฆ่าเชื้อซึ่งเป็นอันตรายต่อตัวอสุจิเช่นกัน แล้วดูดอสุจิที่เตรียมไว้ในปริมาตรประมาณ 0.5 มิลลิลิตร ด้วย tuberculin syringe ที่ต่อกับสายสำหรับทำ IUI ซึ่งมีหลากหลายชนิดให้เลือกใช้  สอดสาย catheter ให้ผ่าน internal os เข้าสู่โพรงมดลูกแล้วจึงเริ่มฉีดอสุจิเข้าไปช้าๆ ในเวลามากกว่า 10 – 30 วินาที โดยหลังฉีดจะให้ผู้ป่วยนอนพักประมาณ 15 นาที⁽¹⁾ ส่วนการปฏิบัติตัวหลังทำ IUI นั้น สามารถปฏิบัติตัวตามปกติทุกอย่าง รวมถึงการมีเพศสัมพันธ์ด้วย

อัตราการตั้งครรภ์จากการรักษาโดยวิธี IUI

          อัตราการตั้งครรภ์ของการฉีดอสุจิเข้าสู่โพรงมดลูกนั้นมีความแตกต่างกันไปในแต่ละสาเหตุของภาวะมีบุตรยาก และยังมีความแตกต่างตามวิธีการกระตุ้นไข่ จึงทำให้ตัวเลขอัตราความสำเร็จของแต่ละสถาบันแตกต่างกันไป จากสถิติของ Bourn Hall Clinic ในประเทศอังกฤษ ในช่วงปี ค.ศ. 1989 ถึง 1993 ซึ่งมีการทำ IUI ทั้งหมด  452 รอบ ในผู้ป่วย 237 คน พบว่ามีอัตราการตั้งครรภ์ต่อรอบการรักษา (clinical pregnancy rate) ร้อยละ  12.3 สำหรับในรายที่ตรวจไม่พบสาเหตุของภาวะมีบุตรยาก, ร้อยละ 16.4 ในรายที่ปัญหาของปากมดลูก, ร้อยละ 10 ในรายที่เกิดจากการที่มีภูมิต้านทานต่อตัวอสุจิ, ร้อยละ 21 ในรายที่มีปํญหาทางฝ่ายชายที่ไม่รุนแรง, ร้อยละ 13.3 ในรายที่มีปัญหาของการหลั่งอสุจิ และร้อยละ 15.8 ของรายที่มีปัญหามากกว่า 1 อย่าง ในตารางที่ 3 แสดงถึงโอกาสตั้งครรภ์ตามสาเหตุของภาวะมีบุตรยากที่มีผู้รวบรวมไว้ ส่วนปัจจัยที่มีผลกระทบต่อโอกาสสำเร็จจากการทำ IUI นั้นมีดังนี้⁽²⁾

1. สาเหตุของภาวะมีบุตรยาก


2. อายุของคู่สมรสทั้งฝ่ายหญิงและฝ่ายชาย เนื่องจากอายุที่เพิ่มขึ้นของคู่สมรสฝ่ายหญิงจะสัมพันธ์กับคุณภาพของไข่และคุณภาพของเยื่อบุโพรงมดลูกที่ต่ำลง


3. ระยะเวลาของการมีบุตรยาก ซึ่งโอกาสการตั้งครรภ์จะลดลงเมื่อระยะเวลาการมีบุตรยากเพิ่มขึ้น


4. ระยะเวลาของการรักษาด้วยวิธีนี้ โดยอัตราการตั้งครรภ์จค่อนข้างดีใน 3 รอบแรกของการรักษา จึงมีการแนะนำให้ทำไม่เกิน 4-6 รอบเดือน หากไม่มีการตั้งครรภ์ ควรแนะนำวิธีเด็กหลอดแก้ว เนื่องจากจะได้ข้อมูลเรื่องการปฎิสนธิได้ดีกว่า


5. ความสมบูรณ์ของอสุจิ เป็นปัจจัยสำคัญที่สุดของการรักษา

ตารางที่ 3 : ตารางแสดงอัตราการตั้งครรภ์จากการทำ IUI แยกตามสาเหตุของภาวะมีบุตรยาก (อัตราการตั้งครรภ์แสดงเป็นร้อยละ)(2)

ภาวะแทรกซ้อนของการรักษา 

ภาวะแทรกซ้อนที่พบจากการทำ IUI นั้นอาจเกิดได้จากหลายขั้นตอน เช่น จากการกระตุ้นไข่ เช่น มีโอกาสเกิดภาวะ ovarian hyperstimulation syndrome หรือ OHSS ได้ การตั้งครรภ์โดยเฉพาะที่มีทารกมากกว่า 2 คน ถือว่าเป็นภาวะแทรกซ้อนที่เป็นผลจากการที่มีการเจริญของไข่จำนวนหลายใบ ซึ่งจะเพิ่มความเสี่ยงในขณะที่ตั้งครรภ์และมีผลกระทบต่อทั้งมารดาและทารก ความเสี่ยงที่เกิดในช่วงของการเตรียมอสุจิ เช่น การสลับของอสุจิของคู่สมรสต่างคู่กัน ซึ่งสามารถป้องกันได้ถ้ามีระบบควบคุมคุณภาพที่ดี หรือโอกาสที่จะถ่ายทอดโรคติดเชื้อโดยเฉพาะโรคเอดส์จากสามีไปยังภรรยาได้ แต่การเตรียมอสุจิโดยเฉพาะวิธี density gradient centrifugation นั้นสามารถแยกตัวอสุจิออกจากน้ำอสุจิและเม็ดเลือดขาวได้ทำให้ลดความเสี่ยงที่จะเกิดภาวะนี้ลง และจากการรวบรวมข้อมูลการทำ IUI ในคู่สมรสที่ฝ่ายชายได้รับเชื้อ HIV แต่ฝ่ายหญิงปกติมากกว่า 3,000 รอบการรักษายังไม่พบว่าคู่สมรสฝ่ายหญิงเกิดการติดเชื้อจากการทำ IUI เลย⁽⁹⁾ แต่อย่างไรก็ตามวิธีการทำ IUI ก็ยังไม่ได้เป็นวิธีที่เหมาะสมที่จะนำมาใช้ในคู่สมรสในลักษณะนี้ ส่วนภาวะแทรกซ้อนที่เป็นผลจากการะบวนการฉีดอสุจินั้น อาจเกิดการอักเสบติดเชื้อในโพรงมดลูกจากเชื้อแบคทีเรียมีอยู่ในช่องคลอดและปากมดลูกแล้วถูกนำเข้าสู่โพรงมดลูกจากการฉีดอสุจิได้ ภาวะอื่นอาจเกิดการหดรัดตัวของมดลูกซึ่งอาจเป็นผลจากการกระทบกระเทือนจากการใส่สาย หรือจากการปนเปื้อนของสารพลอสตาแกลนดินส์ในน้ำอสุจิซึ่งเกิดจากเทคนิคในการเตรียมอสุจิที่ไม่เหมาะสมได้

เอกสารอ้างอิง

1. Speroff L, Fritz MA. Male infertility. In: Clinical gynecologic endocrinology and infertility. 7th ed. Philadelphia: Lippincott Willoams & Wilkins, 2005: 1135-73.


2. Marcus SF. Intrauterine insemination. In: Brinsden PR, editor. Textbook of in vitro fertilization and assisted reproduction. 3rd ed. London : Taylor & Francis, 2005: 259 – 269.


3. Goldberg JM, Mascha E, Falcone T, Attaran M. Comparison of intrauterine and intracervical insemination with frozen donor sperm: a meta-analysis. Fertil Steril 1999 Nov; 72(5): 792-5.


4. Cantineau AE, Heineman MJ, Cohlen BJ. Single versus double intrauterine insemination in stimulated cycles for subfertile couples: a systematic review based on a Cochrane review. Hum Reprod. 2003 May; 18(5): 941-6.


5. Boomsma CM, Heineman MJ, Cohlen BJ, Farquhar C. Semen preparation techniques for intrauterine insemination (Review). Cochrane Database Syst Rev. 2007 Oct 17;(4):CD004507.


6. Martinez AR, Bernardus RE, Vermeiden JP, Schoemaker J. Basic questions on intrauterine insemination: an update. Obstet Gynecol Surv. 1993 Dec;48(12):811-28.


7. Crosignani PG, Walters DE, Soliani A.  The ESHRE multicentre trial on the treatment of unexplained infertility: a preliminary report. European Society of Human Reproduction and Embryology. Hum Reprod. 1991 Aug; 6(7): 953-8.


8. Crosignani PG, Walters DE. Clinical pregnancy and male subfertility; the ESHRE multicentre trial on the treatment of male subfertility. European Society of Human Reproduction and Embryology. Hum Reprod. 1994 Jun;9(6):1112-8.


9. Gilling-Smith C, Almeida P. HIV, hepatitis B and hepatitis C and infertility: reducing risk. Hum Fertil (Camb). 2003 Aug;6(3):106-12.

ภาวะมีบุตรยากในฝ่ายชาย

(Male Infertility)

น.พ.โอภาส เศรษฐบุตร

---

 

           ความผิดปกติของคู่สมรสฝ่ายชายเป็นสิ่งที่มักจะถูกมองข้ามในการหาสาเหตุของภาวะมีบุตรยาก แต่จากการศึกษาพบว่าความผิดปกติของฝ่ายชายพบได้ถึงร้อยละ 30-40 ของคู่สมรสที่มีบุตรยาก และมีถึงร้อยละ 20 ที่ความผิดปกติของฝ่ายชายเป็นปัญหาหลักเพียงปัญหาเดียว ความผิดปกติของฝ่ายชายนั้นมักจะหมายถึง การที่พบว่าผลการตรวจอสุจิมีความผิดปกติ แต่ก็พบว่ามีความผิดปกติอื่นที่นอกเหนือไปจากการตรวจอสุจิทีผิดปกติด้วย เช่น การผิดปกติของการปฏิสนธิ (fertilization failure) แม้ว่าผลการตรวจอสุจิจะปกติก็ตาม^{(1, 2)} โดยเหตุผลในการตรวจหาความผิดปกติของฝ่ายชายก็เพื่อที่จะแยกสาเหตุต่อไปนี้ 1) สาเหตุที่สามารถแก้ไขได้ ไม่ว่าจะเป็นการรักษาทางยา หรือการผ่าตัด ซึ่งเมื่อรักษาแล้วจะทำให้คู่สมรสมีโอกาสตั้งครรภ์ได้ตามธรรมชาติได้เหมือนคู่สมรสปกติทั่วๆไป 2) ความผิดปกติที่ไม่สามารถรักษาได้ แต่สามารถช่วยให้เกิดการตั้งครรภ์ได้โดยใช้เทคโนโลยีช่วยการเจริญพันธุ์ เช่น การทำ ICSI (intracytoplasmic sperm injection) 3) ความผิดปกติที่ไม่สามารถรักษาได้ และจำเป็นต้องอาศัยอสุจิบริจาคเพื่อทำให้เกิดการตั้งครรภ์ 4) โรคที่รุนแรงบางชนิดที่อาจมีอาการนำโดยเรื่องมีบุตรยาก และถ้าไม่ได้รับการรักษาโรคนั้นจะทำให้เกิดอันตรายต่อผู้ป่วย เช่น มะเร็งของอัณฑะบางอย่างพบร่วมกับความผิดปกติในการสร้างอสุจิได้  และ 5) ความผิดปกติทางกรรมพันธุ์บางอย่างที่อาจถ่ายทอดไปยังทารกในครรภ์ที่เกิดจากการักษาภาวะมีบุตรยาก เช่น การถ่ายทอดยีนที่ทำให้เกิดโรค cystic fibrosis จากบิดาที่มี azoospermia ที่เกิดจากภาวะ congenital bilateral absence of the vas deferens (CBAVD) ไปยังทารกที่เกิดจากการทำ ICSI หรือ การถ่ายทอด Y chromosome ที่มี microdeletion ไปยังบุตรชายที่เกิดจากการทำ ICSI ซึ่งอาจมีผลทำให้บุตรมีความผิดปกติในการสร้างอสุจิในอนาคต⁽²⁾

กายวิภาคและการทำงานของอัณฑะ  

อัณฑะเป็นอวัยวะที่มีความสำคัญต่อการเจริญพันธุ์ของผู้ชาย โดยจะมีหน้าที่สร้างทั้งฮอร์โมนเพศชาย และสร้างเซลล์สืบพันธุ์ซึ่งก็คือตัวอสุจิ การทำงานของอัณฑะอยู่ภายใต้การควบคุมของ hypothalamic-pituitary-gonad axis เช่นเดียวกับรังไข่ของฝ่ายหญิง ลักษณะทางกายวิภาคของอัณฑะประกอบด้วยส่วนสำคัญ 2 ส่วนคือ

1. หลอดสร้างอสุจิ (seminiferous tubule) เป็นส่วนที่สำคัญในการสร้างอสุจิ และ


2. Leydig cell ซึ่งอยู่ระหว่างหลอดสร้างอสุจิ มีหน้าที่สร้างฮอร์โมน testosterone

ทั้งสองส่วนถูกควบคุมการทำงานโดย pituitary gonadotropin โดยที่ LH จะเป็นตัวกระตุ้นให้ Leydig cell มีการสร้างและหลั่ง testosterone ในปริมาณ 5-10 มิลลิกรัมต่อวัน (โดยที่ FSH จะช่วยส่งเสริมการทำงานของ LH โดยทำให้เกิดมี LH receptor บน  Leydig cell) ส่วนการควบคุมการหลั่ง LH อาศัย negative feedback ที่ระดับ hypothalamus และต่อมใต้สมอง ที่เกิดจากทั้งตัว testosterone โดยตรง และผ่านการเปลี่ยนให้เป็น estrdiol ภายในสมองก่อน

ฮอร์โมน testosterone ที่ถูกสร้างออกมา ส่วนหนึ่งจะเข้าสู่กระแสเลือด อีกส่วนหนึ่งจะเข้าสู่ lumen ของ seminiferous tubule ซึ่ง testosterone ในระดับสูงมีความจำเป็นต่อกระบวนการสร้างอสุจิใน germinal epithelium และยังมีความสำคัญต่อกระบวนการพัฒนาขั้นสุดท้าย (maturation) ของอสุจิใน epididymis อีกด้วย การที่จะทำให้ระดับ testosterone ในอัณฑะสูงพอสำหรับกระบวนการดังกล่าว FSH จะกระตุ้นให้ Sertoli cell สร้าง androgen-binding protein (ABP) มาเพื่อจับกับ testosterone และทำให้ระดับของ testosterone ในอัณฑะสูงกว่าในเลือด 50 – 100 เท่า ส่วนการควบคุมการหลั่งของ FSH นั้นอาศัยการ feedback ของ inhibin-B ที่ถูกสร้างจาก Sertoli cell จากการกระตุ้นของ FSH⁽¹⁾

 การทำงานของอัณฑะและรังไข่มีการทำงานในลักษณะที่คล้ายคลึงกัน โดย sertoli cell จะคล้ายคลึงกับ granulose cell และ laydig cell จะคล้ายคลึงกับ theca cell เนื่องจากพัฒนามาจากเซลต้นกำเนิดเดียวกัน ส่วนที่ seminiferous tubule จะมีส่วนที่เป็น blood testis barrier ซึ่งเป็นส่วนที่ควบคุมการผ่านเข้าออกของสารต่างๆ และเป็นตัวป้องกัน germ cell ไม่ให้สัมผัสกับ เชื้อโรค ตัวต้านทาน หรือสารพิษต่างๆจากสิ่งแวดล้อม

            ส่วนกระบวนการสร้างอสุจินั้น ในช่วงที่เป็นทารกในครรภ์ ในการพัฒนาของอัณฑะ พบว่ามีการเคลื่อนของเซลล์ตั้งต้นที่จะเจริญเป็นเซลล์สืบพันธุ์ (spermatogonia) เข้ามาข้างละประมาณ 300,000 เซลล์ และจะมีการแบ่งตัวแบบ mitosis เพิ่มจำนวนขึ้นเป็นข้างละประมาณ 600 ล้ายเซลล์เมื่อเข้าวัยรุ่น และการเพิ่มจำนวนนี้จะเกิดต่อไปเรื่อยๆตลอดชั่วชีวิต โดยจะมีการสร้างอสุจิประมาณวันละ 100-200 ล้านตัว หรือประมาณ 1 ล้านล้านตัวในตลอดช่วงการเจริญพันธุ์

ในการสร้างอสุจิ จาก spermatogonia ที่มีความสามารถในการแบ่งตัวแบบ mitosis จะเปลี่ยนเป็น primary spermatocyte ซึ่งจะแบ่งตัวแบบ meiosis ได้เป็น secondary spermatocyte และ spermatid ซึ่งมีโครโมโซมเหลือเพียงครึ่งเดียว (1n) ตามลำดับ จากนั้น spermatid จะมีการเปลี่ยนแปลงรูปร่าง (spermiogenesis) จนเป็นตัวอสุจิหรือ spermatozoa ในการสร้างอสุจินั้นจาก primary spermatocyte 1 เซลล์จะได้ตัวอสุจิ 4 เซลล์ ซึ่งแตกต่างจากการสร้างไข่ เพราะ 1 primary oocyte จะได้ไข่เพียงใบเดียวเท่านั้น

แผนภูมิที่ 1: แสดงจำนวนโครโมโซมของเซลล์ในระยะต่างๆ

            กระบวนการสร้างอสุจินั้นถูกควบคุมโดยยีนหลายตัวบนโครโมโซม Y ระยะเวลาของการสร้างอสุจิใน seminiferous นั้นกินเวลาประมาณ 70 วัน หลังจากนั้นตัวอสุจิจะใช้เวลาอีกประมาณ 12 – 21 วันในการเคลื่อนที่ผ่านจาก epididymis ไปจนถึง ejaculatory duct ซึ่งในช่วงเวลานี้ตัวอสุจิจะมีการพัฒนาขั้นสุดท้าย ซึ่งจะทำให้มีความสามารถเคลื่อนไหวได้ปกติ การที่การสร้างและพัฒนาการของอสุจินั้นใช้เวลานานทำให้ความผิดปกติที่พบจากการตรวจอสุจินั้นอาจเป็นผลจากปัญหาทางสุขภาพในช่วงหลายสัปดาห์ก่อนที่จะมารับการตรวจก็ได้⁽¹⁾

สาเหตุภาวะมีบุตรยากในฝ่ายชาย 

ความผิดปกติทางฝ่ายชายแบ่งออกเป็นสาเหตุใหญ่ๆได้  3 กลุ่ม คือ⁽¹⁾

1.  ความผิดปกติในการสร้างอสุจิ 

ความผิดปกติในการสร้างอสุจิอาจเกิดจากการหยุดทำงานของอัณฑะ (hypergonadotropic hypogonadism) ซึ่งอาจเกิดจากความผิดปกติทางกรรมพันธุ์ เช่น Klinefelter syndrome หรือ การมี microdeletion ของโครโมโซม Y หรืออาจเกิดจากอันตรายต่ออัณฑะโดยตรงที่เกี่ยวข้องกับกายวิภาคที่ผิดปกติ (เช่น cryptorchidism หรือ varicocele) การอักเสบติดเชื้อ (การอักเสบของอัณฑะจากเชื้อไวรัสคางทูม) หรือจากสิ่งที่เป็นอันตรายต่ออัณฑะหรือ gonadotoxins (เช่น ความร้อน การสูบบุหรี่ กัมมันตภาพรังสี โลหะหนัก organic solvents หรือยาฆ่าแมลง)

นอกจากนี้การที่อัณฑะไม่ได้รับการกระตุ้นจาก gonadotropin ที่เหมาะสม เช่น การผิดปกติในการสร้าง gonadotropin จากความผิดปกติทางกรรมพันธุ์ ความผิดปกติของ hupothalamus และต่อมใต้สมอง หรือจากการได้รับฮอร์โมนเพศชายจากภายนอกก็สามารถกดการหลั่ง gonadotropin จากต่อมใต้สมอง ก็มีผลกระทบต่อการสร้างอสุจิได้

2.  ความผิดปกติของ sperm function

ความผิดปกติของการทำงานของอสุจิ อาจเกิดจาก การที่มีภูมิต้านทานต่อตัวอสุจิ (antisperm antibody) การอักเสบของท่อระบบสืบพันธุ์ เช่น การอักเสบของต่อมลูกหมาก การที่มี varicocele หรือความผิดปกติของตัวอสุจิในการเกิด acrosome reaction, การจับกับ zona pellucida หรือการปฏิสนธิกับไข่

3.  การอุดตันของท่อนำอสุจิ 

การอุดตันนั้นอาจเป็นผลมาจากหลายสาเหตุ เช่น การผ่าตัดทำหมันชาย การอักเสบของท่อนำอสุจิ หรือ ความผิดปกติตั้งแต่เกิด เช่น ภาวะ CBAVD เป็นต้น

แต่อย่างไรก็ตาม แม้ว่าจะมีการพยายามตรวจหาสาเหตุต่างๆของความผิดปกติของฝ่ายชาย แต่ส่วนใหญ่ก็ไม่สามารถบอกสาเหตุได้ (idiophathic) นอกจากนี้ยาบางชนิดก็อาจมีผลต่อการสร้างอสุจิได้ เช่น  cimetidine, spironolactone, nitrofurans, sulfasalazine, erythromycin, tetracycline และยาในกลุ่มเคมีบำบัดเกือบทุกชนิด⁽¹⁾

การประเมินภาวะมีบุตรยากในฝ่ายชาย

การประเมินหาสาเหตุของภาวะมีบุตรยากในคู่สมรสฝ่ายชาย ควรจะทำเมื่อคู่สมรสนั้นเข้าข่ายของภาวะมีบุตรยาก คือพยายามมีบุตรมาเป็นเวลา 1 ปี หรือ 6 เดือนในกรณีที่คู่สมรสฝ่ายหญิงมีอายุมากกว่า 35 ปี^(3,4) หรือก่อนหน้านั้นถ้าพบว่ามีภาวะที่อาจมีผลกระทบต่อโอกาสที่จะทำให้เกิดการตั้งครรภ์ เช่น มีปัญหาลูกอัณฑะทั้งสองข้างไม่เลื่อนลงสู่ถุงอัณฑะ (bilateral cryporchiditism) เป็นต้น หรือถ้าฝ่ายชายมีความกังวลและต้องการที่จะตรวจหาสาเหตุ⁽²⁾

การประเมินหาสาเหตุทางฝ่ายชายนั้นประกอบด้วยการซักประวัติ การตรวจร่างกาย และการส่งตรวจทาห้องปฏิบัติการ ในการซักประวัติจะต้องถามข้อมูลของ ระยะเวลาของภาวะมีบุตรยาก การที่เคยมีบุตรมาก่อนในอดีต ช่วงเวลาและความถี่ในการมีเพศสัมพันธ์ รวมถึงปัญหาในการมีเพศสัมพันธ์ เช่น การแข็งตัวของอวัยวะเพศ (erectile dysfunction) ความสามารถในการหลั่งอสุจิภายในช่องคลอด (มี premature ejaculation, hypospadias หรือไม่) การสวนล้างช่องคลอดหลังมีเพศสัมพันธ์ของฝ่ายหญิง การใช้สารหล่อลื่น เป็นต้น ประวัติโรคติดเชื้อทางเพศสัมพันธ์ ความเจ็บป่วยในอดีต รวมถึง โรคในวัยเด็ก เช่น การติดเชื้อคางทูมและมีอัณฑะอักเสบ โรคทางอายุรกรรม อุบัติเหตุและการผ่าตัด การใช้ยาต่างๆ รวมทั้งยาเคมีบำบัด นอกจากนี้ยังต้องถามถึงอาชีพและความเสี่ยงต่อการได้รับสิ่งที่อาจทำให้เกิดผลเสียต่ออัณฑะและการสร้างอสุจิ เช่น ความร้อน กัมมันตภาพรังสี ยาฆ่าแมลง โลหะหนัก เช่น ตะกั่ว เป็นต้น⁽²⁾

การตรวจร่างกาย ในการประเมินหาสาเหตุของความผิดปกติทางฝ่ายชายนั้นนอกจากการตรวจร่างกายทั่วไปแล้ว จะต้องให้ความสำคัญต่อการตรวจเกี่ยวกับระบบสืบพันธุ์ เริ่มจากการประเมินพัฒนาการทางเพศขั้นที่สอง ซึ่งรวมทั้งรูปร่างของร่างกาย (body habitus) การกระจายของขน และการพัฒนาของเต้านม การตรวจความผิดปกติของอวัยวะเพศ ดำแหน่งของรูเปิดของท่อปัสสาวะ ขนาดและความแข็งของลูกอัณฑะ ลักษณะของ vas deference และ epididymis และตรวจหาภาวะ varicocele เป็นต้น⁽²⁾ ความสำพันธ์ระหว่างลักษณะทางคลินิกที่ตรวจพบกับสาเหตุของความผิดปกติของฝ่ายชายแสดงในตารางที่ 1

ตารางที่ 1: ลักษณะทางคลินิกและสาเหตุที่อาจเป็นได้⁽⁵⁾

การตรวจทางห้องปฏิบัติการ 

            การตรวจทางห้องปฏิบัติการเพื่อหาสาเหตุของคู่สมรสฝ่ายชายที่มีหลักฐานยืนยันว่ามีประโยชน์ต่อการดูแลรักษาผู้ป่วย คือ การตรวจวิเคราะห์น้ำอสุจิ ส่วนการตรวจอื่นๆ เช่น การตรวจทางระบบต่อมไร้ท่อ การตรวจทางด้านพันธุกรรม เป็นต้น การตรวจเหล่านี้จะเลือกทำในรายที่สงสัยว่าจะมีความผิดปกติที่จำเพาะต่อการตรวจนั้นๆ

การตรวจวิเคราะห์น้ำอสุจิ 

การตรวจวิเคราะห์น้ำอสุจินั้นควรได้รับการตรวจอย่างน้อย 2 ครั้ง ห่างกัน 2-4 สัปดาห์ ในการเก็บอสุจิเพื่อนำมาตรวจนั้น จะต้องแนะนำผู้ป่วยดังนี้

1. ควรงดการมีเพศสัมพันธ์ 2-3 วันก่อนตรวจ ระยะเวลาที่ห่างจากการมีเพศสัมพันธ์ครั้งสุดท้ายสั้นเกินไปจะทำให้มีปริมาณน้ำอสุจิและจำนวนตัวอสุจิน้อยลง แต่ไม่มีผลต่อการเคลื่อนไหวและรูปร่างของตัวอสุจิ ส่วนระยะเวลาที่ห่างจากการมีเพศสัมพันธ์ครั้งสุดท้ายนานเกินไปจะทำให้ปริมาณน้ำอสุจิและความหนาแน่นของตัวอสุจิมากขึ้น แต่ก็จะมีสัดส่วนของตัวอสุจิที่ตายแล้วสูงขึ้นด้วย


2. ควรเก็บด้วยวิธีช่วยตัวเอง (masturbation) โดยเก็บใส่ภาชนะที่สะอาดและไม่เป็นพิษต่อตัวอสุจิ และไม่ควรเก็บด้วยวิธีมีเพศสัมพันธ์แล้วถอนอวัยวะเพศออกมาหลั่งภายนอก เพราะจะไม่สามารถเก็บน้ำอสุจิส่วนที่หลั่งออกมาตอนแรกซึ่งมีความหนาแน่นของตัวอสุจิสูงได้ทัน ส่วนในรายที่ไม่สามารถเก็บด้วยวิธีช่วยตัวเอง อาจใช้การเก็บโดยใช้ถุงยาง แต่ต้องเป็นถุงยางชนิดพิเศษที่ไม่เป็นพิษต่อตัวอสุจิ เช่นผลิตจาก silastic และต้องไม่มีสารหล่อลื่นหรือยาฆ่าอสุจิ


3. ควรนำน้ำอสุจิที่เก็บได้ส่งห้องปฏิบัติการเพื่อทำการตรวจ ภายใน 1 ชั่วโมง โดยนำส่งภายใต้อุณหภูมิปกติ ไม่ให้สูงหรือต่ำเกินไป

แนวทางการประเมินการตรวจวิเคราะห์น้ำอสุจิ  

ตามหลักเกณฑ์ขององค์การอนามัยโลก (WHO) เกณฑ์ของการวิเคราะห์น้ำอสุจิที่ถือว่าปกติต้องผ่านเกณฑ์ดังต่อไปนี้ ^{(6, 7, 8)}

• ปริมาตร (volume): 1.5 – 5.0 มิลลิลิตร


• ความเป็นกรด-ด่าง (pH): >7.2


• ความหนาแน่นของตัวอสุจิ (sperm concentration): > 20 ล้านตัวต่อมิลลิลิตร


• จำนวนตัวอสุจิทั้งหมด (total sperm concentration): > 40 ล้านตัว


• การเคลื่อนไหวของตัวอสุจิ (sperm motility):     > ร้อยละ 50 มีการเคลื่อนที่ไปข้างหน้า


• รูปร่าง ลักษณะ (morphology): มีตัวอสุจิที่มีรูปร่างลักษณะปกติ
  
  
  
  • > ร้อยละ 50 (เกณฑ์ปี 1987)⁽⁶⁾
  
  
  • > ร้อยละ 30 (เกณฑ์ปี 1992)⁽⁷⁾
  
  
  • > ร้อยละ 14 เมื่อใช้ Kruger strict criteria (เกณฑ์ปี 1999)⁽⁸⁾
  
  
  • จำนวนเม็ดเลือดขาว (WBC): < 1 ล้านตัวต่อมิลลิลิตร
  
  
  • sperm agglutination: < 2 (คะแนน 0-3)
  
  
  • ความเหนียว: < 3  (คะแนน 0-4)

ในปัจจุบันนี้ได้มีการใช้โปรแกรมคอมพิวเตอร์มาช่วยในการวิเคราะห์น้ำอสุจิ (computer-aided sperm analysis; CASA) ทั้งในด้านของจำนวนและลักษณะการเคลื่อนไหว (เช่น velocity และ head movement) แต่มีข้อเสียที่เครื่องมือนี้มีราคาแพงมาก และความแม่นยำยังขึ้นกับวิธีการเตรียมอสุจิ และความหนาแน่นของอสุจิตั้งต้น แต่อย่างไรก็ตามจนถึงปัจจุบันนี้ยังไม่มีผลการศึกษาที่บ่งบอกถึงความสัมพันธ์ของลักษณะของการเคลื่อนไหวที่ตรวจได้จาก CASA กับการทำงานที่ปกติของตัวอสุจิหรือโอกาสที่จะทำให้เกิดการตั้งครรภ์ เพราะฉะนั้นจึงยังไม่มีหลักฐานยืนยันว่าการตรวจอสุจิด้วยวิธีนี้มีประโยชน์เหนือกว่าการตรวจด้วยวิธีปกติ⁽¹⁾

ส่วนคำที่ใช้เรียกความผิดปกติของอสุจิด้านต่างๆมีดังนี้

• Normozoospermia: อสุจิที่ปกติ


• Oligozoospermia: มีจำนวนตัวอสุจิน้อยกว่าเกณฑ์ที่ตั้งไว้


• Asthonozoospermia: มีจำนวนตัวอสุจิที่มีการเคลื่อนไหวปกติน้อยกว่าเกณฑ์ที่ตั้งไว้


• Teratozoospermia: มีจำนวนตัวอสุจิที่มีรูปร่างลักษณะปกติน้อยกว่าเกณฑ์ที่ตั้งไว้


• Azoospermia : ตรวจไม่พบตัวอสุจิในน้ำอสุจิ


• Parvisemia : ปริมาณน้ำอสุจิน้อยกว่า 2 มิลลิลิตร


• Aspermia : ไม่มีการหลั่งน้ำอสุจิเลย

การตรวจทางระบบต่อมไร้ท่อ 

การตรวจทางระบบไร้ท่อในการหาสาเหตุของภาวะมีบุตรยากทางฝ่ายชายนั้น จะเลือกตรวจเฉพาะในรายที่พบความผิดปกติของอสุจิที่รุนแรง (มีความหนาแน่นของตัวอสุจิน้อยกว่า 10 ล้านตัวต่อมิลลิลิตร) มีความผิดปกติในการทำงานของอวัยวะเพศ (sexual dysfunction) เช่น มีความต้องการทางเพศลดลงหรืออวัยวะเพศไม่แข็งตัว หรือมีอาการหรืออาการแสดงของของโรคทางระบบต่อมไร้ท่อ เช่น มีน้ำนมไหล เป็นต้น ในการตรวจทางระบบต่อมไร้ท่อนั้น จะทำการตรวจวัดระดับฮอร์โมน FSH และ testosterone ซึ่งสามารถตรวจพบสาเหตุทางระบบต่อมไร้ท่อที่ทำให้เกิดความผิดปกติทางฝ่ายชายเกือบทั้งหมด^{(1, 2)} เมื่อพบความผิดปกติของผลการตรวจเบื้องต้นจึงจะทำการตรวจเพิ่มเติมโดยการตรวจวัดระดับ FSH และ testosterone ซ้ำอีกครั้ง รวมทั้งตรวจ LH, prolactin และ free testosterone ซึ่งการแปลผลการตรวจนั้น ในกรณีที่มีภาวะ hypogonadotropic hypogonadism ระดับของ FSH, LH และ testosterone จะต่ำทั้งหมด ส่วนในกรณีที่เป็นความผิดปกติของการสร้างอสุจิ (abnormal spermatogenesis) ระดับของ LH และ testosterone จะปกติในขณะที่ FSH จะสูงหรือปกติ ส่วนในรายที่มีปัญหา testicular failure จะมีระดับ testosterone ต่ำ ในขณะที่ FSH และ LH จะสูง ส่วนในรายที่มีเนื้องอกของต่อมใต้สมองที่สร้าง prolactin จะมีระดับของ FSH และ LH ที่ปกติหรือต่ำ ระดับ testosterone ต่ำและมี prolactin สูง ซึ่งควรได้รับการตรวจด้วยวิธี MRI  แต่อย่างไรก็ตามในฝ่ายชายที่มีภาวะ hypogonadotropic hypogonadism ถึงแม้ว่าระดับของ prolactin จะปกติ ก็ควรจะได้รับการตรวจหาก้อนเนื้องอกของต่อมใต้สมองและ hypothalamus ด้วยวิธี MRI เช่นกัน⁽¹⁾

การตรวจทางด้านพันธุกรรม  

ความผิดปกติทางพันธุกรรมอาจเป็นสาเหตุให้เกิดความผิดปกติทางฝ่ายชายโดยอาจมีผลต่อการสร้างตัวอสุจิ หรืออาจรบกวนต่อการขนส่งตัวอสุจิจากอัณฑะออกมายังอวัยวะสืบพันธุ์ (sperm transportation) ความผิดปกติด้านพันธุกรรมที่เกี่ยวข้องกับความผิดปกติของฝ่ายชายและมีผลต่อการรักษามีอยู่ 3 กลุ่ม ได้แก่^{(1, 2)}

1.  ความผิดปกติของยีนโรค cystic fibrosis ซึ่งเป็นโรคทางพันธุกรรมที่พบบ่อยในชาวตะวันตกนั้นมักจะพบร่วมกับภาวะที่ไม่มีการพัฒนาของ vas deferens ตั้งแต่เกิด (CBAVD)  โดยพบว่าในผู้ชายที่มีอาการของ cystic fibrosis เกือบทั้งหมดจะมีภาวะ CBAVD และสองในสามของผู้ชายที่มี CBAVD โดยไม่มีอาการของ cystic fibrosis จะมีการกลายพันธุ์ (mutation) ของยีน CFTR (cystic fibrosis transmembrane conductance regulator) ซึ่งสามารถถ่ายทอดไปยังทารกได้ โรค cystic fibrosis นี้มีการถ่ายทอดแบบ autosomal recessive จึงควรตรวจหาความผิดปกติของยีน CFTR ก่อนที่จะนำอสุจิของฝ่ายชายที่มีภาวะ CBAVD ไปใช้รักษาให้เกิดการตั้งครรภ์โดยเทคโนโลยีช่วยการเจริญพันธุ์⁽²⁾

2.  ความผิดปกติของโครโมโซมบางอย่างทำให้เกิดความผิดปกติในการทำงานของอัณฑะได้ พบว่าร้อยละ 10 – 15 ของผู้ชายที่มีภาวะ azoospermia หรือประมาณร้อยละ 5 ของภาวะ oligozoospermia จะมีความผิดปกติของโครโมโซม ในขณะที่พบไม่ถึงร้อยละ 1 ในผู้ชายปกติ ความผิดปกติที่พบได้บ่อยที่สุดคือ Klinefelter syndrome ซึ่งมีโครโมโซมเป็น 47,XXY หรือ 46,XY/47,XXY โดยพบประมาณ 2 ใน 3 ของทั้งหมด ส่วนความผิดปกติอื่นๆก็มี ความผิดปกติในด้านรูปร่างของโครโมโซม (structural abnormalities) เช่น translocation หรื inversion ซึ่งความผิดปกติเหล่านี้นอกจากเป็นสาเหตุของภาวะมีบุตรยากแล้ว ยังอาจทำให้เกิดการแท้งบ่อย หรือความพิการแต่กำเนิดในทารกบางรายได้ เพราะฉะนั้นในคู่สมรสฝ่ายชายที่มีความหนาแน่นของตัวอสุจิน้อยกว่า 5 ล้านตัวต่อมิลลิลิตรควรจะได้รับการตรวจ karyotype ก่อนที่จะนำอสุจิไปใช้โดยเทคโนโลยีช่วยการเจริญพันธุ์⁽¹⁾

3.  ความผิดปกติชนิด microdeletion ของโครโมโซม Y ซึ่งไม่สามารถตรวจพบได้จากการตรวจด้วยวิธี karyotyping ตามปกติ พบได้ประมาณร้อยละ 7 – 15 ของผู้ชายที่มีภาวะ azoospermia และ severe oligozoospermia ซึ่งการขาดหายไปของยีนนี้มักเกิดที่ตำแหน่งของยีน AZF (azoospermic factor) ซึ่งอยู่บนแขนยาวของโครโมโซม Y (Yq11) ซึ่งความผิดปกตินี้สามารถถ่ายทอดไปยังทารกเพศชายที่เกิดจากการตั้งครรภ์ด้วยเทคโนโลยีช่วยการเจริญพันธุ์โดยใช้อสุจิจากผู้ที่มีความผิดปกตินี้ เพราะฉะนั้นผู้ชายที่มีภาวะ azoospermia หรือมีความหนาแน่นของอสุจิน้อยกว่า 5 ล้านตัวต่อมิลลิลิตรควรจะได้รับการตรวจหาภาวะ microdeletion ของโครโมโซม Y ก่อนที่จะไดรับการรักษาด้วยเทคโนโลยีช่วยการเจริญพันธุ์⁽¹⁾

การตรวจอื่นๆ  

การตรวจหาสาเหตุของฝ่ายชายอื่นๆ เช่น การตรวจ sperm function test หรือการตรวจทางระบบปัสสาวะ (urologic evaluation) จะเลือกทำในรายที่มีข้อบ่งชี้เท่านั้น

การรักษาภาวะมีบุตรยากที่มีสาเหตุจากคู่สมรสฝ่ายชาย 

            การรักษาคู่สมรสฝ่ายชายนั้นขึ้นอยู่กับสาเหตุที่ทำให้เกิดความผิดปกติ ซึ่งบางสาเหตุเมื่อรักษาแล้วก็จะทำให้มีโอกาสตั้งครรภ์ได้เหมือนคู่สมรสปกติ แต่ในบางรายก็ไม่สามารถรักษาให้กลับมาเป็นปกติได้ ในกลุ่มนี้การรักษาก็จะพยายามทำให้อสุจิที่มีอยู่ได้มีโอกาสจะไปปฏิสนธิกับไข่ได้มากที่สุด หรือถ้าไม่พบตัวอสุจิเลยก็อาจจะต้องใช้วิธีการทางศัลยกรรมเพื่อที่จะเข้าไปหาตัวอสุจิจากลูกอัณฑะหรือ epididymis มาทำให้เกิดการปฏิสนธิและเกิดเป็นการตั้งครรภ์ให้ได้ ส่วนอีกแนวทางหนึ่งคือการผสมเทียมโดยการใช้อสุจิบริจาค

การรักษาสาเหตุเป็นอุปสรรคต่อการที่ตัวอสุจิจะเข้าไปปฏิสนธิกับไข่ 

            โดยทั่วไปแพทย์จะแนะนำให้คู่สมรสมีเพศสัมพันธ์สม่ำเสมอ 2-3 ครั้งต่อสัปดาห์มากกว่าการพยายามที่จะมีเพศสัมพันธ์เฉพาะช่วงที่มีการตกไข่โดยอาศัยการวัดและบันทึกอุณหภูมิร่างกาย (basal body temperature chart) หรือการตรวจหาการหลั่งของฮอร์โมน LH ในปัสสาวะ เพราะการตรวจเหล่านี้นอกจากจะไม่แม่นยำ และมีค่าใช้จ่ายแล้ว ยังเป็นการสร้างความเครียดให้กับคู่สมรสอีกด้วย และจากหลักฐานทางการแพทย์ (evidence based medicine) ก็ไม่พบว่าการตรวจหาระยะเวลาตกไข่ไม่ทำให้เกิดการตั้งครรภ์สูงกว่าการมีเพศสัมพันธ์อย่างสม่ำเสมอ ส่วนในรายที่ไม่สามารถมีเพศสัมพันธ์ได้ เช่น มีความผิดปกติในการแข็งตัวของอวัยวะเพศ หรือไม่สามารถหลั่งอสุจิได้ ก็ควรจะได้รับการตรวจหาของสาเหตุเหล่านี้ทั้งที่เกิดจากความผิดปกติของร่างกายและปํญหาทางจิตใจด้วย

ส่วนในความผิดปกติบางอย่าง เช่น การหลั่งอสุจิที่ย้อนกลับเข้าสู่กระเพาะปัสสาวะ (retrograde ejaculation) ซึ่งวินิจฉัยจากประวัติการมีเพศสัมพันธ์แล้วพบว่าเมื่อมี orgasm จะไม่มีการหลั่งอสุจิออกมา และตรวจปัสสาวะหลังการมี orgasm จะพบว่ามีอสุจิ หรือ fructose ในปัสสาวะ ซึ่งสาเหตุเกิดจากความผิดปกติของระบบประสาท จากภาวะเบาหวานหรือการผ่าตัด หรือความผิดปกติแต่กำเนิด เช่น bladder neck incompetence หรือภายหลังการผ่าตัดต่อมลูกหมาก การให้ยาในกลุ่ม sympathomimetic ร่วมกับ chlorpheniramine สามารถรักษาภาวะหลั่งอสุจิย้อนกลับนี้ได้ประมาณร้อยละ 79 ในรายที่ไม่ได้ผล สามารถนำปัสสาวะที่เก็บหลังการมี orgasm มาปั่นล้างเพื่อให้ได้ตัวอสุจิมาแล้วฉีดเข้าไปในโพรงมดลูก โดยให้โซเดียมไบคาร์บอเนต (NaHCO₃) ก่อนเพื่อลดความเป็นกรดของปัสสาวะ การรักษาวิธีนี้มีโอกาสการตั้งครรภ์ประมาณร้อยละ 16 ⁽⁹⁾

ส่วนในรายที่ไม่สามารถหลั่งอสุจิเองได้ ซึ่งเกิดได้จากปํญหาทางจิตใจ หรือเกิดจากความผิดปกติของระบบประสาท เช่น การได้รับอุบัติเหตุและเกิดอันตรายต่อไขสันหลัง อาจใช้การกระตุ้นด้วยเครื่องสั่นสะเทือน (penile vibratory stimulation) ซึ่งมักจะได้ผลในรายที่ความผิดปกติของไขสันหลังอยู่เหนือกว่าระดับ T10 ที่ยังมีการทำงานของระบบ reflex ที่ดีอยู่ โดยมีรายงานการตั้งครรภ์ได้ถึงร้อยละ 25-61 ส่วนการใช้การกระตุ้นด้วยไฟฟ้า (rectal electroejaculation) เพื่อให้เกิดการหลั่งอสุจิ มักจะทำในรายที่ใช้วิธีแรกแล้วไม่ประสบผลสำเร็จ และมีรายงานการตั้งครรภ์ได้ร้อยละ 25 ต่อเดือน ในรายที่ไม่สามารถเก็บอสุจิได้จากทั้ง 2 วิธี สามารถเก็บอสุจิได้จากลูกอัณฑะหรือท่อนำอสุจิ (SSR; surgical sperm recovery) ซึ่งอสุจิที่ได้จากวิธีนี้จะต้องนำไปปฏิสนธิด้วยวิธีการนำไปฉีดเข้าเซลล์ไข่โดยตรง (ICSI; intracytoplasmic sperm injection) เท่านั้น

การรักษาสาเหตุที่เกิดจากความผิดปกติของคุณภาพของน้ำอสุจิ(9) 

            ความผิดปกติของน้ำอสุจิ (semen abnormality) พบได้ร้อยละ 85 ในคู่สมรสมีบุตรยากที่มีสาเหตุจากฝ่ายชาย ความผิดปกติที่พบได้แก่  จำนวนตัวอสุจิน้อย (oligozoospermia) การเคลื่อนไหวผิดปกติ (asthenozoospermia) และรูปร่างผิดปกติ (teratozoospermia) ซึ่งสาเหตุ ส่วนใหญ่ยังไม่ทราบแน่ชัด แต่อาจเกิดจาก ภาวะเส้นเลือดขอดในถุงอัณฑะ (varicocele),  ภาวะที่อัณฑะไม่เคลื่อนลงถุงอัณฑะ(undescended testis), อัณฑะอักเสบ, การติดเชื้อของระบบสืบพันธุ์, การดื่มสุรา, การสูบบุหรี่, การใช้ยาหรือสารเคมีบางประเภท หรืออัณฑะได้รับความร้อนนานๆ และยังพบว่าสัมพันธ์กับสารอนุมูลอิสระที่สูงขึ้นอีกด้วย

พบว่าในคู่สมรสที่มีความผิดปกติของน้ำอสุจิยังมีโอกาสตั้งครรภ์ได้ถ้าฝ่ายหญิงไม่ได้มีความผิดปกติอื่นๆร่วมด้วย แต่โอกาสที่จะตั้งครรภ์นั้นไม่สูง คือมีโอกาสเพียงร้อยละ 1-2 เท่านั้น การใช้ฮอร์โมนเพื่อรักษามักจะไม่ได้ผลเพราะสาเหตุไม่ได้เกิดจากการขาดฮอร์โมน ส่วนแนวทางการรักษาในกลุ่มนี้มีดังนี้

• แนะนำการปรับเปลี่ยนการดำเนินชีวิต เช่น การหลีกเลี่ยงภาวะที่มีผลเสียต่อการสร้างอสุจิ เช่น ความร้อน สารเคมี อาจช่วยเพิ่มคุณภาพของอสุจิได้


• ควรให้ยาปฏิชีวนะในรายที่พบว่ามีการอักเสบติดเชื้อ


• การใช้สาร antioxidant เช่น วิตามิน E, วิตามิน C, Zn และ Se มีผลทำให้ sperm function ดีขึ้น


• การฉีดอสุจิที่ปั่นล้างเข้าไปในโพรงมดลูก (IUI; intrauterine insemination) สามารถใช้รักษาในรายที่มีความรุนแรงไม่มาก เช่น มีความหนาแน่นของอสุจิตั้งต้นเกิน 10 ล้านตัวต่อมิลลิลิตร หากมีจำนวนอสุจิหลังผ่านการปั่นล้างแล้วมากกว่า 2-5 ล้านตัว จะมีโอกาสการตั้งครรภ์ประมาณร้อยละ 10


• การใช้เทคโนโลยีช่วยการเจริญพันธุ์ (ART; assisted reproductive technology) เป็นการรักษาที่ได้ผลชัดเจนในกลุ่มนี้ ซึ่งการเลือกวิธีของ ART ที่จะใช้ ขึ้นกับความรุนแรงของความผิดปกติของอสุจิ ถ้าอสุจิหลังปั่นล้างมีมากกว่า 1 ล้านตัว สามารถทำการรักษาด้วยการทำเด็กหลอดแก้ว (IVF; in vitro fertilization) ซึ่งมีอัตราการตั้งครรภ์ประมาณร้อยละ 30 หากอสุจิที่ได้น้อยกว่านั้นควรแนะนำให้ให้ใช้วิธีการฉีดตัวอสุจิเข้าเซลล์ไข่โดยตรง (ICSI; intracytoplasmic sperm injection) จะได้โอกาสตั้งครรภ์ที่สูงกว่าวิธีอื่น ส่วนการเตรียมอสุจิสำหรับการใช้เทคโนโลยีช่วยการเจริญพันธุ์ด้วยการปั่นล้างช่วยเลือกตัวอสุจิที่มีคุณภาพและลดอนุมูลอิสระอีกด้วย


• ส่วนในรายที่มีตัวอสุจิที่มีรูปร่างผิดปกติสูง เช่น ในกรณีที่ตรวจด้วยวิธี Krugers’ strict criteria แล้วได้ค่าตัวปกติน้อยกว่าร้อยละ 4 หรือความผิดปกติบางอย่าง เช่น Globozoospermia ซึ่งอสุจิเกือบทั้งหมดจะมีลักษณะเป็นหัวกลม (round headed หรือ marble headed) จากการที่ไม่มี acrosome ในความผิดปกติเหล่านี้ควรได้รับการรักษาด้วยวิธี ICSI

การรักษาสาเหตุที่เกิดจากภาวะที่ไม่มีตัวอสุจิในน้ำอสุจิ (azoospermia)(9)

สาเหตุของการที่ไม่มีตัวอสุจิในน้ำอสุจินั้นแบ่งได้เป็นสามกลุ่ม ได้แก่ กลุ่มแรกคือ hypogonadotropic hypogonadism เป็นกลุ่มที่ปัญหาอยู่ในระดับที่สูงกว่าอัณฑะ ซึ่งก็คือต่อมใต้สมองและ hypothalamus ทำให้ไม่สามารถส่งสัญญาณมาควบคุมให้อัณฑะทำงานได้ตามปกติ อาจเกิดจากความผิดปกติหลายๆอย่าง เช่น Kallman syndrome ซึ่งผู้ป่วยจะสูญเสียความสามารถในการดมกลิ่นร่วมด้วย ภาวะเนื้องอกของต่อมใต้สมองหรือ hypothalamus หรือภาวะที่ทำให้เกิด pituitary failure และมีหลายรายที่ไม่ทราบสาเหตุของความผิดปกตินี้ ในความผิดปกติกลุ่มนี้จะพบว่ามีระดับฮอร์โมนเพศชายต่ำ และอาจพบว่ามีพัฒนาการทางเพศช้าได้ และมีระดับฮอร์โมน gonadotropin ปกติหรือต่ำ ดังแสดงในตารางที่ 2 การรักษาในกลุ่มนี้นอกจากจะต้องรักษาภาวะที่เป็นสาเหตุแล้ว การให้ gonadotropin จะช่วยให้กลับมีการสร้างอสุจิได้ และมักจะได้ผลดีในรายที่ไม่มีปัญหา undescended testis ในการรักษาควรหยุดการให้ testosterone supplementation เพราะจะกดการหลั่ง gonadotropin จากต่อมใต้สมอง  และให้  hCG (human chorionic gonadotropin) ซึ่งออกฤทธิ์กระตุ้นผ่าน LH receptor ที่ Leydig cell ทำให้มีการหลั่ง testosterone ซึ่งระดับจะเพิ่มสูงขึ้นใน 4-6 สัปดาห์ หลังจากนั้นจะให้ฉีด FSH (หรือ hMG; human menopausal gonadotropins ซึ่งมีทั้ง FSH และ LH) ซึ่งจะกระตุ้น sertoli cell ให้เริ่มกระบวนการสร้างตัวอสุจิ และจะตรวจพบอสุจิในน้ำอสุจิภายใน 3 – 12 เดือน ส่วนในรายที่ไม่สามารถตรวจพบตัวอสุจิหลังจากได้รับการรักษาอาจพิจารณาเก็บอสุจิจากอัณฑะซึ่งจะต้องใช้วิธี ICSI เพื่อให้เกิดการตั้งครรภ์

กลุ่มที่สองคือกลุ่มที่มีความผิดปกติของการทำงานของอัณฑะ (testicular failure) หรือเรียกว่าเป็น non-obstructive azoospermia ซึ่งนอกเหนือจากจะตรวจไม่พบตัวอสุจิแล้วยังมีระดับของฮอร์โมนเพศชายต่ำ ร่วมกับมีระดับ gonadotropin ที่สูงกว่าปกติด้วย สาเหตุอาจเกิดจากความผิดปกติทางพันธุกรรม เช่น Klinefelter syndrome ภาวะ microdeletion ของโครโมโซม Y หรือการได้รับการฉายรังสี ยาเคมีบำบัด สารที่เป็นพิษต่ออัณฑะ การอักเสบของอัณฑะจากเชื้อไวรัสคางทูม หรือเป็นมะเร็งของอัณฑะ ในกลุ่มนี้การรักษาโดยการให้ฮอร์โมนจะไม่ได้ผล การรักษาที่ทำได้คือการพยายามเก็บอสุจิจากอัณฑะ(SSR; surgical sperm recovery) เพื่อเอามาทำ ICSI แต่ถ้าไม่สามารถเก็บอสุจิได้อาจต้องใช้การผสมเทียมโดยใช้อสุจิบริจาค (TDI; therapeutic donor insemination)

กลุ่มที่สาม คือกลุ่มที่มีการอุดตันของท่อนำอสุจิ (obstructive azoospermia) ซึ่งอาจเป็นความผิดปกติตั้งแต่เกิด เช่น ภาวะ CBAVD (congenital  bilateral absence of vas deferens) ซึ่งสัมพันธ์กับการกลายพันธุ์ (mutation) ของยีน CFTR (cystic fibrosis transmembrane conductance regulator) ซึ่งอาจทำให้เกิดโรค cystic fibrosis ในทารกได้ หรือการอุดตันของทางเดินอสุจิอาจเกิดจากการอักเสบติดเชื้อของท่อทางเดินอสุจิ หรือจากการทำหมันชาย (vasectomy) การรักษาในกลุ่มนี้คือการเก็บอสุจิจาก epididymis หรือจากอัณฑะเพื่อเอามาทำ ICSI ส่วนในรายที่ได้รับการทำหมันชายมาไม่นาน (ไม่เกิน 3 ปี) อาจพิจารณาผ่าตัดต่อหมันได้ ส่วนในรายที่ได้รับการทำหมันมานานการผ่าตัดต่อหมันจะมีความสำเร็จต่ำ ส่วนการผสมเทียมโดยใช้อสุจิบริจาค (TDI) อาจมีประโยชน์ในรายที่ไม่สามารถรักษาด้วยเทคโนโลยีช่วยการเจริญพันธุ์ได้

ตารางที่ 2: ลักษณะทางคลินิกของ ภาวะที่ไม่มีตัวอสุจิในน้ำอสุจิ (azoospermia

บทสรุป

ภาวะมีบุตรยากที่เกิดจากสาเหตุทางฝ่ายชาย เป็นภาวะที่พบได้บ่อยคือประมาณ 1 ใน 3 ของคู่สมรสที่มีปัญหามีบุตรยาก ซึ่งสาเหตุมีทั้งที่เกิดจากความผิดปกติของระบบสืบพันธุ์โดยตรงและเป็นผลมาจากโรคทางกายอื่นๆ คู่สมรสฝ่ายชายจึงควรได้รับการตรวจเพื่อหาสาเหตุที่เหมาะสม รวมทั้งควรได้รับการรักษาโรคที่เป็นสาเหตุเพื่อลดปัญหาที่อาจเกิดตามมาภายหลัง ส่วนแนวทางในการดูแลภาวะมีบุตรยากที่เกิดจากฝ่ายชายนั้น ความผิดปกติบางอย่างสามารถแก้ไขและทำให้โอกาสที่จะมีบุตรกลับมาเหมือนคู่สมรสปกติได้ แต่บางรายอาจจำเป็นต้องใช้การรักษาทางการแพทย์เพื่อที่จำทำให้อสุจิเท่าที่มีอยู่มีโอกาสที่จะทำให้เกิดการตั้งครรภ์ได้ เช่น การฉีดอสุจิเข้าสู่โพรงมดลูก หรือโดยเทคโนโลยีช่วยการเจริญพันธุ์ แต่ในบางรายก็อาจไม่สามารถที่จะมีโอกาสตั้งครรภ์ด้วยอสุจิของตนเองได้ การรักษาโดยวิธีการผสมเทียมโดยใช้อสุจิบริจาคก็จะมีบทบาทในการที่จะช่วยคู่สมรสกลุ่มนี้มีโอกาสที่จะมีบุตรได้

เอกสารอ้างอิง

1. Speroff L, Fritz MA. Male infertility. In: Clinical gynecologic endocrinology and infertility. 7^th ed. Philadelphia: Lippincott Willoams & Wilkins, 2005: 1135-73.


2. Sharlip ID, Jarow JP, Belker AM, Lipshultz LI, Sigman M, Thomas AJ, Schlegel PN, Howards SS, Nehra A, Damewood MD, Overstreet JW, Sadovsky R. Best practice policies for male infertility. Fertil Steril. 2002 May; 77(5): 873-82.


3. Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine. Definition of “infertility”. Fertil Steril. 2006 Nov; 86(5 Suppl 1): S228.


4. American Society for Reproductive Medicine. Definitions of infertility and recurrent pregnancy loss. Fertil Steril 2008; 89: 1603.


5. Kolettis PN. Evaluation of the subfertile man. Am Fam Physician. 2003 May 15; 67(10): 2165-72.


6. World Health Organization, Laboratory manual for the examination of human semen and sperm-cervical mucus interaction, 2nd, Cambridge University Press, 1987.


7. World Health Organization, Laboratory manual for the examination of human semen and sperm-cervical mucus interaction, 3rd, Cambridge University Press, 1992.


8. World Health Organization, Laboratory manual for the examination of human semen and sperm-cervical mucus interaction, 4th, Cambridge University Press, 1999.


9. Hirsh AV. The management of infertile men presenting in the assisted conception unit. In: Brinsden PR, editor. Textbook of in vitro fertilization and assisted reproduction, the bourn Hall guide to clinical and laboratory practice, 3^rd ed. London: Taylor & Francis, 2005: 35-60.

การวินิจฉัยโรคทางพันธุกรรมระยะก่อนการฝังตัว
Preimplantation Genetic Diagnosis

 รศ.ดร.นพ. วีรวิทย์  ปิยะมงคล

การวินิจฉัยโรคทางพันธุกรรมระยะก่อนการฝังตัว (Preimplantation genetic diagnosis)

การวินิจฉัยโรคทางพันธุกรรมระยะก่อนการฝังตัวของตัวอ่อน (preimplantation genetic diagnosis, PGD) หรือการคัดตัวอ่อน (embryo selection) เป็นการวินิจฉัยก่อนคลอดที่สามารถกระทำได้เร็วที่สุด เป็นทางเลือกใหม่สำหรับครอบครัวที่มีความเสี่ยงต่อการมีบุตรเป็นโรคทางพันธุกรรมร้ายแรง มารดาที่มีความเสี่ยงดังกล่าวสามารถเริ่มการตั้งครรภ์โดยมั่นใจได้ว่าทารกปลอดโรคทางพันธุกรรมที่ครอบครัวเป็นพาหะ การวินิจฉัยก่อนการฝังตัวช่วยให้ครอบครัวสามารถหลีกเลี่ยงการทำแท้งบุตรในกรณีที่ผลการวินิจฉัยก่อนคลอด (prenatal diagnosis, PND) พบว่าทารกมีความผิดปกติ มารดาจึงไม่ต้องเสี่ยงต่อการแท้งหรือภาวะทารกพิการอันเนื่องมาจากหัตถการในการวินิจฉัยก่อนคลอด การวินิจฉัยก่อนการฝังตัวจึงเป็นวิธีลดการเกิดผู้ป่วยรายใหม่ที่ไม่ขัดต่อจริยธรรม ศีลธรรม และกฎหมาย

ข้อบ่งชี้ในการวินิจฉัยก่อนการฝังตัวใช้เช่นเดียวกันกับการวินิจฉัยก่อนคลอด คือใช้ในการวินิจฉัยโรคร้ายแรง ซึ่งได้แก่ความผิดปกติของโครโมโซมทั้งแบบจำนวนนับและแบบ translocation (Conn et al., 1998) และโรคพันธุกรรมยีนเดี่ยว (Piyamongkol et al., 2001b) การวินิจฉัยก่อนการฝังตัวนี้เป็นประโยชน์กับครอบครัวหรือกลุ่มศาสนาที่ต้องการมีบุตรที่ปราศจากโรคพันธุกรรมแต่ไม่ต้องการทำแท้งบุตร แม้ว่าตามกฎการถ่ายทอดโรคทางพันธุกรรมของเมนเดล ความเสี่ยงที่ครอบครัวจะมีทารกผิดปกติสำหรับโรคพันธุกรรมชนิดยีนด้อย (ได้แก่ อัลฟาและบีต้าธาลัสซีเมียในประเทศไทย) ในแต่ละครรภ์มีเพียงร้อยละ 25 แต่ก็มีบางครอบครัวที่ตรวจพบว่าทารกมีความผิดปกติร้ายแรงในโรคพันธุกรรมดังกล่าวและต้องทำแท้งบุตรติดต่อกันถึง 4 ครรภ์ โดยยังไม่เคยมีทารกปกติเลย การวินิจฉัยก่อนการฝังตัวจึงเป็นทางเลือกสำหรับครอบครัวดังกล่าวที่จะให้โอกาสเริ่มต้นการตั้งครรภ์โดยมีทารกที่ปราศจากโรค ไม่ต้องทนทุกข์ทรมานจากการทำแท้งบุตรอีกต่อไป นอกจากนี้ โรคพันธุกรรมที่ก่อให้เกิดมะเร็งร้ายแรงหรือโรคร้ายแรงที่แสดงอาการเมื่ออายุ 30-50 ปี (ได้แก่ familial adenomatous polyposis coli, FAPC และ Huntington’s chorea) ไม่ถือเป็นข้อบ่งชี้ในการวินิจฉัยก่อนคลอดและการทำแท้งบุตร อย่างไรก็ตามโรคพันธุกรรมดังกล่าวเป็นโรคร้ายแรงที่ครอบครัวไม่ต้องการให้สมาชิกในครอบครัวประสบเคราะห์กรรมอีก การคัดเลือกตัวอ่อนที่ปราศจากพันธุกรรมผิดปกติดังกล่าวจึงเป็นทางเลือกที่ยอมรับกันได้มากกว่าการวินิจฉัยก่อนคลอด (Ao et al., 1998; Sermon et al., 1998) นอกจากนี้ คู่สมรสที่มีบุตรยากหรือประสบปัญหาแท้งบุตรซ้ำแล้วซ้ำอีกโดยมีสาเหตุเนื่องมาจากมีความผิดปกติของโครโมโซมชนิด translocation แฝงอยู่ สามารถที่จะตรวจวินิจฉัยและคัดเลือกตัวอ่อนปกติเพื่อใส่ในโพรงมดลูก และตั้งครรภ์โดยมีทารกปกติได้

การตรวจวินิจฉัยและคัดเลือกตัวอ่อนตั้งแต่ระยะก่อนการฝังตัวประสบความสำเร็จเป็นครั้งแรกโดย Alan Handyside ชาวอังกฤษเป็นผู้ตัดเซลล์ blastomere จากตัวอ่อนระยะ cleavage ซึ่งมี 8-10 เซลล์ในวันที่ 3 หลังการปฏิสนธิตัวอ่อนในหลอดแก้ว ตรวจวินิจฉัยเพศตัวอ่อนเพื่อหลีกเลี่ยงโรคที่ถ่ายทอดผ่านทางโครโมโซมเพศโดยเทคนิคปฏิกิริยาลูกโซ่ที่โรงพยาบาล Hammersmith กรุงลอนดอน (Handyside et al., 1990) ต่อมาก็ได้มีสถาบันทางการแพทย์หลายสถาบันทั่วโลกประยุกต์ใช้และให้บริการการวินิจฉัยก่อนการฝังตัวสำหรับโรคพันธุกรรมต่าง ๆ เพิ่มขึ้นโดยใช้เทคนิคทางอณูชีววิทยาสมัยใหม่ที่มีความซับซ้อนมากขึ้น โดยใช้เทคนิค fluorescent in situ hybridisation (FISH) ในการตรวจวินิจฉัยความผิดปกติของโครโมโซมที่เป็นจำนวนนับและที่เป็น translocation และใช้ในการตรวจเพศของตัวอ่อนเพื่อหลีกเลี่ยงโรคที่ถ่ายทอดบนโครโมโซมเพศ (ส่วนใหญ่เป็น X-linked recessive) ส่วนโรคพันธุกรรมชนิดยีนเดี่ยวใช้เทคนิคปฏิกิริยาลูกโซ่ (polymerase chain reaction, PCR) (Wells and Delhanty, 2001) (รูปที่ 1)

การตัดตรวจเซลล์บลาสโตเมียที่ระยะ 8-10 เซลล์ (Cleavage stage embryo biopsy)

การวินิจฉัยระยะก่อนการฝังตัวจำเป็นต้องอาศัยเทคนิคการทำทารกหลอดแก้ว (in vitro fertilisation, IVF) เพื่อให้ได้ตัวอ่อนจำนวนมากพอสำหรับการตรวจวินิจฉัยและคัดเลือกตัวอ่อนที่ปกติ เทคนิคการเก็บตัวอย่างพันธุกรรมจากตัวอ่อนที่เป็นที่นิยมมากที่สุดในโลกคือ การตัดตรวจเซลล์ระยะ 8-10 เซลล์ ในวันที่ 3 หลังการปฏิสนธิ (cleavage stage embryo biopsy) (Sermon et al., 2005) กระทำโดยการเจาะรูที่ zona pellucida ของตัวอ่อนระยะที่มี 8-10 เซลล์ที่เจริญมาจากการทำทารกหลอดแก้ว โดยใช้สารละลาย acid Tyrodes หรือลำแสงเลเซอร์ หรือใช้คมของปลาย pipette ตัด แล้วดูดเอา 1-2 เซลล์ออกมาโดยใช้เครื่องมือ micromanipulator แล้วนำ 1-2 เซลล์ดังกล่าวไปทำการตรวจวินิจฉัยโรคทางพันธุกรรม (Handyside et al., 1989) ผลการตรวจนี้ช่วยให้สามารถเลือกเฉพาะตัวอ่อนที่ไม่เป็นโรคทางพันธุกรรมดังกล่าวใส่เข้าในโพรงมดลูก

การตัดตรวจโพลาร์บอดี้ (Polar body biopsy)

การตัดตรวจ polar body (Munne et al., 1995; Verlinsky et al., 1992) ซึ่งเป็นสารพันธุกรรมที่แยกออกมาจากไข่ (oocyte) ในการแบ่งเซลล์แบบ meiosis และจะสลายไป เป็นอีกเทคนิคหนึ่งที่มีผู้ใช้ในการเก็บตัวอย่างพันธุกรรมในการตรวจวินิจฉัยโรค บางคนเรียกวิธีนี้ว่าเป็น preconception diagnosis ข้อด้อยของเทคนิคการตรวจนี้ได้แก่ การตรวจโดยวิธีนี้ไม่สามารถทำนายยีนที่จะมาจากตัวอสุจิได้ จึงไม่สามารถใช้ในการเลือกเพศตัวอ่อนได้ และไม่สามารถใช้วินิจฉัยโรคทางพันธุกรรมชนิดยีนเด่นที่บิดาเป็นพาหะได้ สำหรับโรคทางพันธุกรรมชนิดยีนด้อย แม้ไข่บางฟองที่มียีนที่ผิดปกติ แต่มีโอกาสร้อยละ 50 ที่จะปฏิสนธิกับตัวอสุจิที่มียีนปกติ และให้กำเนิดตัวอ่อนที่ไม่เป็นโรคร้ายแรงได้ วิธีการตรวจนี้จึงทำให้สูญเสียไข่ดังกล่าวไปถึงครึ่งหนึ่ง นอกจากนี้ เทคนิคการตรวจนี้ยังไม่สามารถทำนายความผิดปกติที่อาจเกิดขึ้นหลังการปฏิสนธิได้ ได้แก่ ภาวะ mosaicism ตัวอ่อนที่เกิดจากไข่ดังกล่าวจึงยังมีความเสี่ยงที่จะมีความผิดปกติอยู่

การตัดตรวจเซลล์ระยะบลาสโตซิส (Blastocyst biopsy)

การตัดตรวจเซลล์ตัวอ่อนที่ระยะ blastocyst (Muggleton Harris et al., 1995) เป็นอีกเทคนิคหนึ่งที่สามารถใช้ในการวินิจฉัยก่อนการฝังตัวได้ ในวันที่ 6-7 หลังการปฏิสนธิ ตัวอ่อนจะอยู่ในระยะ blastocyst ซึ่งมีเซลล์ประมาณ 120 เซลล์ มีการแยกเซลล์ออกเป็น 2 ชนิด คือ inner cell mass ซึ่งจะเจริญไปเป็นตัวอ่อนกับ yolk sac และ trophectoderm ซึ่งจะเจริญไปเป็นรกและถุงน้ำ เมื่อเจาะรูที่ zona pellucida แล้วเลี้ยงตัวอ่อนต่อไป เซลล์ trophectoderm บางส่วนจะยื่นออกมาจากรูดังกล่าว สามารถตัดเซลล์ดังกล่าวไปใช้ในการตรวจวินิจฉัยโรคได้ถึง 10-30 เซลล์ ทำให้เทคนิคการตรวจวินิจฉัยโรคสามารถกระทำได้ง่ายขึ้นมากกว่าการตรวจวิเคราะห์จากเซลล์เดียว อย่างไรก็ตาม เทคนิคนี้มีข้อด้อยที่ผลการตรวจกลุ่มเซลล์ที่จะพัฒนาไปเป็นรกอาจมีลักษณะทางพันธุกรรมที่แตกต่างไปจากกลุ่มเซลล์ที่จะพัฒนาไปเป็นตัวอ่อน (ภาวะ mosaicism) และการเลี้ยงตัวอ่อนในตู้อบต่อไปจนถึงระยะ blastocyst ทำให้จำนวนตัวอ่อนคุณภาพดีพอที่จะใส่ในโพรงมดลูกได้เหลือน้อยลง เมื่อเทคนิคการเลี้ยงตัวอ่อนในระยะ blastocyst มีประสิทธิภาพมากขึ้น เชื่อว่าการตัดตรวจเซลล์ที่ระยะนี้อาจจะเป็นที่นิยมมากขึ้น

Fluorescent in situ hybridisation (FISH)

ในระยะเริ่มแรกมีการใช้เทคนิค PCR ในการตรวจเพศตัวอ่อนเพื่อหลีกเลี่ยงโรคพันธุกรรมที่อยู่บนโครโมโซมเพศ (Handyside et al., 1989) แต่ต่อมาพบว่าการใช้เทคนิค PCR ในการตรวจเพศตัวอ่อนอาจทำให้ผลการวินิจฉัยผิดพลาดได้ (Handyside and Delhanty, 1993) เนื่องจากปัญหาการตรวจยีนได้ไม่ครบ (allele drop out, ADO) และเทคนิค PCR ไม่สามารถบอกจำนวนของโครโมโซม X ได้ ในกรณีตัวอ่อนที่มีโครโมโซม 45,XO (Turner’s syndrome) ซึ่งผลการตรวจโดยเทคนิค PCR จะเหมือนกันกับ 46,XX ก็มีความเสี่ยงที่จะมีโรคพันธุกรรมดังกล่าวเช่นเดียวกับทารกเพศชาย จึงมีข้อแนะนำให้ใช้เทคนิค FISH ในการตรวจเลือกเพศตัวอ่อน ซึ่งสามารถบอกจำนวนของโครโมโซม X ได้ และไม่มีปัญหา ADO ทำให้การวินิจฉัยมีความแม่นยำมากขึ้น ปัญหาที่อาจทำให้การวินิจฉัยโดยเทคนิค FISH ผิดพลาด ได้แก่ การซ้อนทับกันของโครโมโซมที่ตรวจ ประสิทธิภาพในการ hybridisation ของ FISH probe ซึ่งอาจลดลงเมื่อใช้ probe สำหรับหลายโครโมโซมร่วมกันในการตรวจครั้งเดียวกัน ความผิดปกติชนิด mosaicism ซึ่งมีเซลล์ที่มีลักษณะของโครโมโซมแตกต่างกันมากกว่าหนึ่งแบบในตัวอ่อนเดียวกัน การตรวจสองเซลล์จากแต่ละตัวอ่อนจะช่วยลดความเสี่ยงต่อการวินิจฉัยผิดพลาดจากสาเหตุดังกล่าวลงได้

การตรวจคัดกรองระยะก่อนการฝังตัว Preimplantation genetic screening (PGS)

จากการศึกษาวิเคราะห์จำนวนโครโมโซมในตัวอ่อนระยะก่อนการฝังตัวโดยเทคนิค FISH พบว่ากว่าครึ่งหนึ่งของตัวอ่อนที่มีลักษณะภายนอกปกติ มีโครโมโซมผิดปกติ (Delhanty et al., 1997) การศึกษาโดยเทคนิค comparative genomic hybridisation (CGH) ซึ่งเป็นเทคนิคที่สามารถตรวจโครโมโซมได้ครบทุกคู่ก็ให้ผลยืนยันเช่นเดียวกัน (Voullaire et al., 2000; Wells and Delhanty, 2000) นอกจากการใช้เทคนิค FISH เพื่อประโยชน์ในการตรวจวินิจฉัยความผิดปกติของโครโมโซมในจำนวนนับและชนิด translocation แล้ว จึงมีการประยุกต์ใช้เทคนิคนี้ในการทำทารกหลอดแก้วทั่วไปที่มีข้อบ่งชี้เนื่องมาจากภาวะมีบุตรยากเพื่อตรวจคัดกรองความผิดปกติของจำนวนโครโมโซมคู่ที่พบบ่อยในมนุษย์ (ได้แก่ คู่ที่ 21, 18, 13, X และ Y) เพื่อเพิ่มอัตราการตั้งครรภ์และหลีกเลี่ยงการตั้งครรภ์ทารกที่มีความผิดปกติของโครโมโซม (Munné et al., 1999) โดยเฉพาะอย่างยิ่งในมารดาที่อายุมากกว่า 35 ปี มีประวัติแท้งบุตรตั้งแต่ 2 ครั้งขึ้นไป และเคยทำทารกหลอดแก้วแต่ไม่ประสบความสำเร็จอย่างน้อย 3 ครั้ง การตรวจวินิจฉัยระยะก่อนการฝังตัวในลักษณะนี้เรียกว่า PGD for aneuploidy screening (PGS)

ปฏิกิริยาลูกโซ่จากเซลล์เดียว (Single cell PCR)

การตรวจวินิจฉัยโรคพันธุกรรมชนิดยีนเดี่ยวโดยเทคนิค PCR ยังเป็นวิธีที่ละเอียดอ่อนและซับซ้อน มีขั้นตอนแตกต่างกันตามแต่ชนิดของโรคและลักษณะความผิดปกติของยีน (mutation) ทำให้ต้องทุ่มเทเวลาและค่าใช้จ่ายสูงในการเตรียมการตรวจแต่ละราย เป็นข้อจำกัดในการให้บริการ ปัญหาสำคัญในการวินิจฉัยระยะก่อนการฝังตัวโดยใช้ปฏิกิริยาลูกโซ่จากเซลล์เดียวได้แก่ ปัญหาประสิทธิภาพของการขยายปริมาณสารพันธุกรรม (DNA) จากปฏิกิริยาลูกโซ่ (amplification failure, AF) ปัญหาการตรวจยีนได้ไม่ครบ (allele drop out, ADO) และปัญหาการปนเปื้อน (contamination) ปัญหา AF อาจเกิดจากการที่เซลล์ดังกล่าวอาจไม่มีนิวเคลียสหรืออยู่ในระหว่างการย่อยสลาย บางครั้งเซลล์ที่ต้องการตรวจอาจหล่นหายไปในระหว่างการนำใส่ลงในหลอดวิเคราะห์ นอกจากนี้ ส่วนผสมของสารละลายและโปรแกรมที่ใช้ในปฏิกิริยาลูกโซ่ก็อาจมีผลต่อประสิทธิภาพของ PCR (Piyamongkol et al., 2003)

ปัญหาการตรวจยีนได้ไม่ครบ (ADO) คือการตรวจไม่พบยีนใดยีนหนึ่ง (allele) ของสองยีนในเซลล์พันธุ์ทาง (heterozygote) ทำให้การวินิจฉัยสรุปผลผิดว่าเซลล์นั้นเป็นเซลล์พันธุ์แท้ (homozygote) โดยทั่วไปแล้วปัญหา ADO พบได้ประมาณร้อยละ 2-20 (Ray and Handyside, 1996) สาเหตุที่แท้จริงยังไม่เป็นที่ทราบแน่ชัด มีผู้ตั้งสมมุติฐานว่าปัญหานี้อาจเกิดจากการที่ DNA เริ่มย่อยสลาย การเข้าถึงส่วนของ DNA ที่ต้องการตรวจโดยปฏิกิริยาลูกโซ่ได้ไม่ดี และเทคนิคการย่อยเซลล์ที่แตกต่างกัน มีผู้พยายามลดอุบัติการณ์ของปัญหานี้โดยแนะนำเทคนิคปฏิกิริยาลูกโซ่ชนิดเรืองแสง (fluorescent PCR, F-PCR), การเพิ่มอุณหภูมิในขั้นตอน denaturation ของปฏิกิริยาลูกโซ่ และการใช้น้ำยาย่อยเซลล์ชนิดต่าง ๆ นอกจากนี้ การวิเคราะห์ผลโดยใช้วิธี linkage analysis ร่วมด้วย และการสรุปผลการวินิจฉัยจากสองเซลล์สำหรับแต่ละตัวอ่อน จะสามารถช่วยลดความเสี่ยงที่จะวินิจฉัยผิดพลาดได้ (Piyamongkol et al., 2001a)

ปัญหาการปนเปื้อน DNA อื่นเป็นปัญหาใหญ่อีกปัญหาหนึ่งในการทำปฏิกิริยาลูกโซ่จากเซลล์เดียว สามารถป้องกันการปนเปื้อน DNA จากสิ่งแวดล้อมได้โดยการเตรียมการทำปฏิกิริยาลูกโซ่ในห้องแยกพิเศษที่สะอาดและอยู่ต่างที่กับบริเวณที่ทำการตรวจวิเคราะห์ สารเคมีและน้ำยาเลี้ยงเซลล์ควรได้รับการตรวจสอบให้แน่ใจอยู่เสมอว่าไม่มีการปนเปื้อน ในขั้นตอนการปฏิสนธิควรใช้เทคนิค intracytoplasmic sperm injection (ICSI) เพื่อหลีกเลี่ยงการปนเปื้อน DNA จากตัวอสุจิ นอกจากนี้ยังควรกำจัดเซลล์ cumulus ที่อยู่รอบ ๆ ไข่ให้หมดก่อนการปฏิสนธิเพื่อลดความเสี่ยงต่อการปนเปื้อน DNA จากมารดา การใช้เทคนิค nested PCR โดยนำ DNA ที่ได้จากปฏิกิริยาลูกโซ่ครั้งแรกมาเป็นต้นแบบในปฏิกิริยาลูกโซ่ครั้งที่สองซึ่งใช้ primers อีกชุดหนึ่งที่ขยายได้ส่วนของ DNA ที่สั้นลงแต่อยู่ในส่วนของ DNA จากชั้นแรกสามารถช่วยลดปัญหาจากการปนเปื้อนได้ มีผู้ใช้เอ็นซายม์เพื่อย่อยสลาย DNA แปลกปลอมก่อนที่จะใส่เซลล์ที่ต้องการตรวจวินิจฉัย (Sermon et al., 1998) อย่างไรก็ตาม การปนเปื้อน DNA จากมารดายังเป็นปัญหาสำคัญที่ยังพบได้และเป็นสาเหตุของการวินิจฉัยผิดพลาด สำหรับโรคทางพันธุกรรมชนิดยีนเดี่ยวที่มีลักษณะเด่น การปนเปื้อน DNA จากมารดาจะไม่ทำให้เกิดการวินิจฉัยผิดพลาด แต่จะทำให้จำนวนของตัวอ่อนปกติที่สามารถใส่ในโพรงมดลูกได้ลดลง สำหรับโรคทางพันธุกรรมชนิดยีนเดี่ยวที่มีลักษณะด้อย (ได้แก่ โรคอัลฟาและบีต้าธาลัสซีเมียในประเทศไทย) การปนเปื้อน DNA จากมารดาที่เป็นพันธุ์ทางในเซลล์ที่เป็นโรคพันธุ์แท้ จะทำให้การวินิจฉัยสรุปว่าตัวอ่อนนั้นเป็นพันธุ์ทาง (แฝง) และเลือกตัวอ่อนที่เป็นโรคดังกล่าวใส่ในโพรงมดลูก การตรวจวิเคราะห์โดยใช้ DNA fingerprinting ร่วมด้วย จะช่วยบอกได้ว่ามี DNA ปนเปื้อนหรือไม่ และสามารถป้องกันการวินิจฉัยผิดพลาดได้ (Piyamongkol et al., 2001b)

การวินิจฉัยระยะก่อนการฝังตัวสำหรับโรคธาลัสซีเมีย

การวินิจฉัยระยะก่อนการฝังตัวสำหรับโรคบีต้าธาลัสซีเมียมีรายงานเป็นครั้งแรกจากสหรัฐอเมริกาในปี ค.ศ. 1998 หลังจากนั้นก็มีรายงานการวินิจฉัยระยะก่อนการฝังตัวสำหรับโรคบีต้าธาลัสซีเมียจากประเทศต่าง ๆ ได้แก่ กรีก, เบลเยียม, อิตาลี, ออสเตรเลีย, จีน และไทย มากันอย่างต่อเนื่อง เป็นที่สังเกตว่าแต่ละรายงานต่างใช้เทคนิคการตรวจวิเคราะห์ดีเอ็นเอที่แตกต่างกันตามความถนัดของแต่ละสถาบัน นอกจากนี้ ชนิดความผิดปกติทางยีนของโรคบีต้าธาลัสซีเมียในแต่ละรายงานก็ยังมีความแตกต่างกัน ส่วนการวินิจฉัยระยะก่อนการฝังตัวสำหรับโรคอัลฟาธาลัสซีเมียมีรายงานเป็นครั้งแรกจากจีนในปี ค.ศ. 2005 อย่างไรก็ตาม จะเห็นว่าแม้การวินิจฉัยระยะก่อนคลอดโดยการตรวจวิเคราะห์ดีเอ็นเอสำหรับโรคอัลฟาและบีต้ธาลัสซีเมียจะมีแพร่หลายกันทั่วไปแล้ว แต่สถาบันที่สามารถให้บริการการวินิจฉัยระยะก่อนการฝังตัวสำหรับโรคอัลฟาและบีต้าธาลัสซีเมียยังมีจำนวนจำกัดอยู่ เนื่องจากข้อจำกัดในเทคโนโลยีปฏิกิริยาลูกโซ่จากเซลล์เดียว ทำให้บางครั้งอาจไม่ได้ผลการตรวจหรือเกิดการวินิจฉัยผิดพลาด เป็นสำคัญ

สถานการณ์ในประเทศไทย โดยการสนับสนุนของคณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่, สภาวิจัย (วช.), สำนักงานกองทุนสนับสนุนการวิจัย (สกว.), สำนักงานคณะกรรมการการอุดมศึกษา (สกอ.), บริษัท เอไซ  (ประเทศไทย) มาร์เก็ตติ้ง จำกัด และบริษัท เอ็มเอสดี ประเทศไทย (เชริ่ง-พลาว ออร์กานอน) จำกัด  หัวหน้าโครงการฯ รศ.ดร.นพ.วีรวิทย์ ปิยะมงคล และรศ.นพ.ธีระพร วุฒยวนิช ได้ริเริ่มให้บริการการคัดตัวอ่อนโรคธาลัสซีเมียโดยใช้เทคนิคการวิเคราะห์ดีเอ็นเอจากเซลล์เดียว ณ ภาควิชาสูติศาสตร์และนรีเวชวิทยา โรงพยาบาลมหาราชนครเชียงใหม่ คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่ ตั้งแต่ พ.ศ. 2547 ทำการตรวจไปแล้ว 17 ราย ประสบความสำเร็จในการคัดตัวอ่อนโรคบีต้าธาลัสซีเมียได้ทารกเพศชายคลอดเมื่อวันที่ 2 มิถุนายน 2548 น้ำหนักแรกคลอด 2,900กรัม สุขภาพสมบูรณ์แข็งแรงดี ผลการตรวจเลือดทั้งก่อนคลอดและหลังคลอดยืนยันผลการตรวจก่อนการฝังตัวว่าทารกไม่มียีนผิดปกติของบีต้าธาลัสซีเมีย (Piyamongkol et al., 2006) ประสบความสำเร็จในการคัดตัวอ่อนสำหรับโรคอัลฟาธาลัสซีเมียได้ทารกเพศชายคลอดเมื่อวันที่ 2 ตุลาคม 2551 น้ำหนักแรกคลอด 3,280 กรัม สุขภาพสมบูรณ์แข็งแรงดี ผลการตรวจเลือดทั้งก่อนคลอดและหลังคลอดยืนยันผลการตรวจระยะก่อนการฝังตัวว่าทารกไม่เป็นโรคอัลฟาธาลัสซีเมียชนิดรุนแรง (Piyamongkol et al., in preparation) ขณะนี้ ยังมีมารดาที่ประสบความสำเร็จจากการคัดตัวอ่อนสำหรับโรคอัลฟาธาลัสซีเมียดำเนินการตั้งครรภ์อยู่อีก 3 ราย

บทสรุป

โดยสรุป การตรวจ PGD หรือการเลือกตัวอ่อนเป็นเทคนิคการวินิจฉัยโรคทางพันธุกรรมที่เป็นทางเลือกใหม่ให้ครอบครัวที่มีความเสี่ยงที่จะมีบุตรเป็นโรคทางพันธุกรรมร้ายแรงได้ตั้งครรภ์โดยมีตัวอ่อนที่ปราศจากโรคดังกล่าว ได้เปรียบการวินิจฉัยก่อนคลอดแบบเดิมที่ไม่จำเป็นต้องทำแท้งบุตรในกรณีที่ผลการตรวจพบว่าทารกมียีนผิดปกติ จึงเป็นที่ยอมรับของสังคมมากกว่าและไม่ผิดจริยธรรม ศีลธรรม และกฎหมาย การวินิจฉัยระยะก่อนการฝังตัวสำหรับโรคอัลฟาและบีต้าธาลัสซีเมียในประเทศไทยประสบความสำเร็จเป็นครั้งแรก ณ ศูนย์การวินิจฉัยก่อนการฝังตัว ภาควิชาสูติศาสตร์และนรีเวชวิทยา คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่ ปัจจุบันยังคงดำเนินการพัฒนาเทคนิคการตรวจวิเคราะห์ DNA เพิ่มเติมและให้บริการการวินิจฉัยระยะก่อนการฝังตัวอย่างต่อเนื่อง

เอกสารอ้างอิง

Ao A, Wells D, Handyside AH, Winston RM, Delhanty JD. 1998. Preimplantation genetic diagnosis of inherited cancer: familial adenomatous polyposis coli. J Assist Reprod Genet 15: 140-144.

Conn CM, Harper JC, Winston RM, Delhanty JD. 1998. Infertile couples with Robertsonian translocations: preimplantation genetic analysis of embryos reveals chaotic cleavage divisions. Hum Genet 102: 117-123.

Delhanty JD, Harper JC, Ao A, Handyside AH, Winston RM. 1997. Multicolour FISH detects frequent chromosomal mosaicism and chaotic division in normal preimplantation embryos from fertile patients. Hum Genet 99: 755-760.

Handyside AH, Delhanty JDA. 1993. Cleavage stage biopsy of human embryos and diagnosis of X-linked recessive disease. In: Edwards RG, ed. Preimplantation diagnosis of human genetic disease. Cambridge: Cambridge University Press. pp 239-270.

Handyside AH, Kontogianni EH, Hardy K, Winston RM. 1990. Pregnancies from biopsied human preimplantation embryos sexed by Y-specific DNA amplification. Nature 344: 768-770.

Handyside AH, Pattinson JK, Penketh RJ, Delhanty JD, Winston RM, Tuddenham EG. 1989. Biopsy of human preimplantation embryos and sexing by DNA amplification. Lancet 1: 347-349.

Muggleton Harris AL, Glazier AM, Pickering S, Wall M. 1995. Genetic diagnosis using polymerase chain reaction and fluorescent in-situ hybridization analysis of biopsied cells from both the cleavage and blastocyst stages of individual cultured human preimplantation embryos. Hum Reprod 10: 183-192.

Munné S, Dailey T, Sultan KM, Grifo J, Cohen J. 1995. The use of first polar bodies for preimplantation diagnosis of aneuploidy. Hum Reprod 10: 1014-1020.

Munné S, Magli C, Cohen J, et al. 1999. Positive outcome after preimplantation diagnosis of aneuploidy in human embryos. Hum Reprod 14: 2191-2199.

Piyamongkol W, Bermudez MG, Harper JC, Wells D. 2003. Detailed investigation of factors influencing amplification efficiency and allele drop-out in single cell PCR: implications for preimplantation genetic diagnosis. Mol Hum Reprod 9: 411-420.

Piyamongkol W, Harper JC, Delhanty JD, Wells D. 2001a. Preimplantation genetic diagnostic protocols for alpha- and beta-thalassaemias using multiplex fluorescent PCR. Prenat Diagn 21: 753-759.

Piyamongkol W, Harper JC, Sherlock JK, Doshi A, Serhal PF, Delhanty JD, et al. 2001b. A successful strategy for preimplantation genetic diagnosis of myotonic dystrophy using multiplex fluorescent PCR. Prenat Diagn 21: 223-232.

Piyamongkol W, Vutyavanich T, Piyamongkol S, Wells D, Kunaviktikul C, Tongsong T, et al. 2006. A successful strategy for Preimplantation Genetic Diagnosis of beta-thalassemia and simultaneous detection of Down’s syndrome using multiplex fluorescent PCR. J Med Assoc Thai 89: 918-927.

Ray PF, Handyside AH. 1996. Increasing the denaturation temperature during the first cycles of amplification reduces allele dropout from single cells for preimplantation genetic diagnosis. Mol Hum Reprod 2: 213-218.

Sermon K, Goossens V, Seneca S, Lissens W, De Vos A, Vandervorst M, et al. 1998. Preimplantation diagnosis for Huntington’s disease (HD): clinical application and analysis of the HD expansion in affected embryos. Prenat Diagn 18: 1427-1436.

Sermon K, Moutou C, Harper J, Geraedts J, Scriven P, Wilton L, et al. 2005. ESHRE PGD Consortium data collection IV: May-December 2001. Hum Reprod 20: 19-34.

Verlinsky Y, Rechitsky S, Evsikov S, White M, Cieslak J, Lifchez A, et al. 1992. Preconception and preimplantation diagnosis for cystic fibrosis. Prenat Diagn 12: 103-110.

Voullaire L, Slater H, Williamson R, Wilton L. 2000. Chromosome analysis of blastomeres from human embryos by using comparative genomic hybridization. Hum Genet 106: 210-217.

Wells D, Delhanty JD. 2000. Comprehensive chromosomal analysis of human preimplantation embryos using whole genome amplification and single cell comparative genomic hybridization. Mol Hum Reprod 6: 1055-1062.

Wells D, Delhanty JD. 2001. Preimplantation genetic diagnosis: applications for molecular medicine. Mol Med Today (Trends Mol Med ) 7: 23-30.

ภาวะมีบุตรยากในฝ่ายหญิง

(Female Infertility)

 น.พ.โอภาส เศรษฐบุตร

---

สรีรวิทยาของการเจริญพันธุ์ในฝ่ายหญิง 

            ในระยะทารกในครรภ์ ไข่ต้นกำเนิด (oogonium) จะมีการแบ่งตัวเพื่อเพิ่มจำนวนมากขึ้นตั้งแต่อายุ 6-8 สัปดาห์ และจำนวนจะเพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็วจนถึงอายุครรภ์ 16-20 สัปดาห์ ซึ่งจะพบจำนวน oogonia ได้ถึงประมาณ 6-7 ล้าน oogonia หลังจากนั้นจะมีการลดลง จากกระบวนการ gene-regulated apoptosis ภายหลังคลอดกระบวนการ first meitosis division ทำให้ oogonia เปลี่ยนไปเป็นไข่อ่อนซึ่งอยู่ในระยะ prophase (primary oocyte หรือ primodial follicle) จำนวนไข่อ่อนจะลดลงจาก 1-2 ล้านใบ เนื่องจากเกิด atresia  เหลือเพียง 3-5 แสนใบเท่านั้นในระยะวัยรุ่น อัตราการลดลงจะคงที่ไปจนถึงอายุประมาณ 37-38 ปี ซึ่งเป็นช่วงอายุที่มีการลดลงของการเจริญพันธุ์ จะเหลือไข่อยู่ประมาณ 25,000 ใบ และหลังจากนั้นการลดลงจะเป็นไปอย่างรวดเร็วจนกระทั่งเหลือไข่เพียงประมาณ 1,000 ใบ เมื่ออายุประมาณ 50-51 ปี ซึ่งจะเป็นวัยหมดประจำเดือน โดยในช่วงที่เป็นวัยเจริญพันธุ์นั้นจะมีไข่ที่เจริญเติบโตเต็มที่และตกไปประมาณ 400-500 ใบเท่านั้น

            ในช่วงก่อนที่จะเข้าวัยหมดระดู การลดลงของจำนวนไข่ในรังไข่นั้นจะเริ่มก่อนมีการเปลี่ยนแปลงของประจำเดือน การลดลงของจำนวน follicle ในรังไข่ทำให้ระดับของ inhibin-B มีผลต่อการ negative feedback ต่อการหลั่ง FSH ทำให้เกิดการเพิ่มของระดับ FSH ก่อน โดยที่ LH ยังไม่มีการเปลี่ยนแปลง และเมื่อ FSH สูงขึ้นจะกระตุ้นพัฒนาการของไข่ให้พัฒนาเร็วขึ้น มีผลให้ระดับของ estradiol จะสูงขึ้นเร็ว และทำให้ระยะ follicular phase สั้นลง โดยที่ระยะ luteal phase ไม่เปลี่ยนแปลง มีผลให้ความยาวของรอบเดือนสั้นลง⁽¹⁾ 

            เนื่องจากการเสื่อมของการทำงานของรังไข่ตามอายุที่เพิ่มขึ้นดังที่กล่าวมาแล้ว ทำให้โอกาสตั้งครรภ์ของสตรีจะลดลงเมื่ออายุมากขึ้น ส่วนการแท้งซึ่งส่วนใหญ่เป็นผลจากความผิดปกติของตัวอ่อนที่เกิดจากคุณภาพของไข่ที่แย่ลงจะสูงขึ้นตามอายุ ดังแสดงในแผนภูมิที่ 1 

สำหรับตัวมดลูก อายุที่มากขึ้นไม่ได้มีผลโดยตรงหรือชัดเจน แต่อาจพบว่ามีอุบัติการณ์ของความผิดปกติต่างๆเพิ่มขึ้น เช่น เนื้องอกของมดลูก (leiolmyoma และ adenomyosis) หรือ ติ่งเนื้อในโพรงมดลูก (endometrial polyp) ส่วนการพัฒนาของเยื่อบุโพรงมดลูกและการตอบสนองต่อฮอร์โมนเพศนั้น ไม่เปลี่ยนแปลงไปตามอายุ

แผนภูมิที่ 1 ความสัมพันธ์ระหว่างอายุและความสามารถในการมีบุตรของสตรี

ที่มา:   Speroff L, Fritz MA. Female infertility. In: Clinical gynecologic endocrinology and infertility. 7 ed.  Lippincott Williams and Wilkins; 2005. p. 1016. 

การประเมินการทำงานของรังไข่ 

การทำนายความสำเร็จของการกระตุ้นไข่ในคู่สมรสมีบุตรยากฝ่ายหญิง สำหรับกระบวนการรักษาภาวะมีบุตรยาก จะทำให้ทราบถึงการตอบสนองต่อการใช้ยา gonadotropins ที่จะใช้ แต่จะไม่สามารถทำนายการตั้งครรภ์ได้ ในหญิงที่อายุน้อยและตรวจพบว่ามีความผิดปกติของการทำงานของรังไข่ จะทำนายได้ว่าความสำเร็จของการกระตุ้นไข่จะต่ำ ส่วนในหญิงที่อายุมากการตรวจพบว่าค่าที่วัดได้อยู่ในเกณฑ์ปกติ ก็ไม่ได้หมายความว่าจะเพิ่มการทำนายความสำเร็จของการกระตุ้นไข่แต่อย่างใด ดังนั้นการแปลผลจึงต้องคำนึงถึงอายุของฝ่ายหญิงร่วมด้วย

การประเมินการทำงานของรังไข่ จะทำในรายที่มีข้อบ่งชี้ดังต่อไปนี้ 

1. อายุมากกว่า 35 ปี


2. มีภาวะมีบุตรยากที่ไม่ทราบสาเหตุ โดยไม่คำนึงถึงอายุ 


3. มีประวัติครอบครัวที่เข้าสู่วัยหมดประจำเดือนเร็ว


4. มีพยาธิสภาพที่รังไข่ หรือเคยมีประวัติผ่าตัดที่รังไข่ หรือเคยได้รับเคมีบำบัดหรือรังสีรักษา


5. สูบบุหรี่


6. เคยมีประวัติการตอบสนองต่อยากระตุ้นไข่ไม่ดีหรือไม่ได้


7. เพื่อทำนายโอกาสความสำเร็จของการทำเด็กหลอดแก้ว

ในคู่สมรสมีบุตรยากฝ่ายหญิงที่คาดว่าจะมีการทำงานของรังไข่ลดลง การตรวจการทำงานของรังไข่ก่อนการรักษาจะให้ข้อมูลเรื่องการทำนายความสำเร็จ การให้คำปรึกษา และการตัดสินใจเลือกการรักษาได้ โดยเฉพาะในรายที่อายุมากและมีการทำงานของรังไข่ที่ผิดปกติไปมาก ก็จะทำให้สามารถหลีกเลี่ยงการเสียค่าใช้จ่ายจากการรักษาในขั้นตอนที่สูง เช่นการใช้เทคโนโลยีช่วยการเจริญพันธุ์ได้ ส่วนรายที่เริ่มมีการผิดปกติแล้ว ก็จะช่วยให้ตัดสินใจที่จะเลือกวิธีการรักษาที่จะช่วยในตั้งครรภ์ได้โดยเร็วที่สุด และหากพบว่ารังไข่ทำงานลดลงในฝ่ายหญิงที่อายุน้อยก็อาจเป็นทางเลือกเพื่อจะพิจารณาตรวจวินิจฉัยก่อนคลอด

สำหรับวิธีการตรวจการทำงานของรังไข่นั้นมีหลายวิธี ทั้งนี้ควรคำนึงถึง ราคาค่าใช้จ่าย ความเสี่ยง เหตุผล และการให้คำปรึกษาเพื่อพยากรณ์ผลการรักษาภาวะมีบุตรยาก ซึ่งวิธีการตรวจมีดังต่อไปนี้

1. การวัดระดับ FSH ในเลือด (serum FSH level)

เป็นการตรวจวัดระดับ FSH ในเลือดในวันที่ 3 ของรอบประจำเดือน ซึ่งเป็นวิธีที่ง่ายและนิยมใช้กันมากที่สุด ถึงแม้จะไม่ใช่วิธีที่ดีที่สุด แต่ก็เป็นวิธีที่นิยมเนื่องจากสะดวกและสิ้นเปลืองค่าใช้จ่ายน้อย โดยหากระดับ FSH สูงกว่า 10-15 IU/L แสดงถึงการตอบสนองต่อการกระตุ้นไข่จะไม่ดี แต่เนื่องจากระดับของ FSH ในเลือดค่อนข้างมีความแปรปรวนตามรอบประจำเดือน และวิธีการตรวจของแต่ละห้องปฏิบัติการ จึงต้องใช้ความระมัดระวังในการแปลผล โดยระดับ FSH จะต้องแปลผลควบคู่กับค่าของระดับฮอร์โมนเอสตร้าไดอัลในเลือดด้วย

2. การวัดระดับเอสตร้าไดอัลในเลือด (serum estradiol level)

เป็นการตรวจวัดระดับเอสตร้าไดอัลในเลือดในวันที่ 3 ของรอบประจำเดือน ซึ่งค่าที่วัดได้สูงเกิน 80 pg/ml จะทำนายการตอบสนองต่อการกระตุ้นไข่ที่ไม่ดี เนื่องจากแสดงว่าไข่อ่อนที่ถูกคัดเลือกเข้ามาในรอบนั้นจะเกิดการเจริญของถุงไข่เร็วเกินไป ในบางรอบที่ระดับเอสตร้าไดอัลในเลือดสูง อาจมีค่าของระดับ FSH อยู่ในเกณฑ์ปกติได้ เนื่องจากค่าของเอสตร้าไดอัลในเลือดที่สูงเร็วเกินไป จะมีผลย้อนกลับไปกดการหลั่ง FSH จึงแนะนำให้แปลผลพร้อมกับค่าของระดับ FSH เสมอไป

3. Clomiphene citrate challenge test

เป็นกระบวนการตรวจวัดการทำงานของรังไข่ที่ค่อนข้างยุ่งยาก คือต้องวัดระดับ FSH และเอสตร้าไดอัลในเลือดในวันที่ 3 ของรอบประจำเดือน แล้วให้ยา clomiphene citrate 100 มิลลิกรัมต่อวัน ในวันที่ 5-10 ของรอบประจำเดือนรอบนั้น  หลังจากนั้นตรวจเลือดวัดระดับ FSH และเอสตร้าไดอัลซ้ำอีกครั้งใน 10 ของรอบประจำเดือน โดยการแปลผลหากระดับ FSH ในวันที่ 3 ของรอบประจำเดือนปกติ แต่วันที่ 10 สูง จะพยากรณ์ได้ว่าการกระตุ้นไข่จะไม่ค่อยได้ผล เช่นเดียวกับรายที่มีระดับ FSH สูงตั้งแต่วันที่ 3 ของรอบประจำเดือน ส่วนระดับของเอสตร้าไดอัลในวันที่ 10 มักไม่ค่อยนำมาแปลผล

4. Serum inhibin level

            Ingibin-B สร้างจาก granulosa cell ในไข่ที่กำลังมีการเจริญ ซึ่งค่าปกติในวันที่ 3 ของรอบประจำเดือนจะมากกว่า 56 pg/ml หากค่าที่วัดได้ต่ำกว่านี้จะทำนายว่าการทำงานของรังไข่เริ่มลดลง และมักจะตรวจพบได้ก่อนที่จะมีการสูงขึ้นของ FSH

5. Anti-mullerian hormone level

            anti-mullerian hormone สร้างจาก granulosa cell ในช่วงของการคัดเลือกไข่ในแต่ละรอบประจำเดือน ก่อนที่ไข่จะตอบสนองต่อ FSH anti-mullerian hormone ทำหน้าที่ในการควบคุมการคัดเลือกไข่เข้ามาในรอบประจำเดือนนั้นๆ เพื่อป้องกันไม่ให้ไข่อ่อนที่มีอยู่มีการลดจำนวนลงอย่างรวดเร็วจนเกินไป เนื่องจากระดับของ anti-mullerian hormone นั้นจะคงที่ตลอดทั้งรอบระดู จึงสามารถตรวจได้ทุกระยะไม่จำเป็นต้องตรวจในช่วงเริ่มต้นของรอบระดูเหมือนการตรวจอื่น หากพบว่าค่าที่ตรวจได้ต่ำกว่า 18 pmol/l มักทำนายว่าการทำงานของรังไข่ลดลง แต่ในปัจจุบันการตรวจการทำงานของรังไข่โดยวัดฮอร์โมนตัวนี้ยังอยู่ในระยะเริ่มต้น ยังใช้น้อยมากในทางปฏิบัติ

6. การวัดปริมาตรของรังไข่ (Ovarian volume)

            เป็นการคำนวณปริมาตรของรังไข่โดยรวม จากการตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูง ซึ่งในวัยเจริญพันธุ์จะมีค่าประมาณ  4.1-5.7 ลบ.ซม. และหากพบว่าปริมาตรของรังไข่ที่วัดได้น้อยกว่า 3 ลบ.ซม. จะให้การทำนายการทำงานของรังไข่ที่ไม่ดี และอาจมีโอกาสสูงที่ต้องยกเลิกการกระตุ้นไข่ในรายที่กระตุ้นเพื่อทำเด็กหลอดแก้ว

7. การตรวจนับจำนวนถุงไข่ในรังไข่ (Basal antral follicle count)

            เป็นการตรวจนับจำนวนไข่อ่อนในรังไข่ที่อยู่ในข่วง early follicular phase ที่เรียกว่า antral follicle โดยการตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูงเช่นเดียวกัน หากตรวจพบว่าจำนวนของ antral follicle ที่นับได้มีน้อยกว่า 10 ใบ จะทำนายถึงการทำงานของรังไข่ที่ลดลง และอาจมีการตอบสนองต่อการทำงานของรังไข่

8. วิธีอื่นๆที่เป็น dynamic test

ได้แก่ exogenous FSH ovarian reserve test หรือ GnRH agonist stimulation test เป็นการตรวจการเปลี่ยนแปลงระดับฮอร์โมนเอสตร้าไดอัล หรือ FSH, GnRH แต่เนื่องจากเป็นวิธีที่ยุ่งยาก และพบว่าเมื่อเปรียบเทียบกับ การตรวจหาระดับ FSH ในเลือดแล้ว ไม่ได้มีข้อที่ดีกว่า และไม่สามารถทำนายการตั้งครรภ์ได้ จึงไม่เป็นที่นิยม

ความสัมพันธ์ของสิ่งแวดล้อมและการดำเนินชีวิตกับการตกไข่

            ภาวะอ้วนหรือผอมเกินไป ในฝ่ายหญิงจะมีโอกาสทำให้เกิดความผิดปกติของการหลั่ง GnRH จาก hypothalamic และการหลั่ง gonadotropin จากต่อมใต้สมอง ทำให้มีความผิดปกติในการตกไข่ ส่วนในฝ่ายชายยังไม่มีข้อมูลที่ระบุถึงความสัมพันธ์ระหว่างดัชนีมวลกายกับภาวะมีบุตรยาก

            การได้รับสารต่างๆเข้าสู่ร่างกาย เช่น สารนิโคตินจากควันบุหรี่ เป็นปัจจัยสำคัญทั้งต่อผู้ที่ได้รับโดยตรงจากการสูบเอง และโดยทางอ้อมจากการที่อยู่ใกล้เคียงผู้สูบบุหรี่ ซึ่งจะทำให้ไข่อ่อนในรังไข่เสื่อมคุณภาพ (follicular depletion) ลงอย่างรวดเร็ว รอบระดูอาจผิดปกติไป หรือตัวอ่อนผิดปกติ ส่วนสารเสพติดอื่นๆ เช่น กัญชา จะมีฤทธิ์ยับยั้งการหลั่ง GnRH และกดการเจริญพันธุ์โดยในฝ่ายหญิงจะกดการตกไข่ ส่วนชายจะกดการสร้างอสุจิ ส่วนการใช้โคเคนจะมีผลทำให้การสร้างอสุจิเสียไปในฝ่ายชาย และทำให้ประจำเดือนและการเจริญของไข่ผิดปกติในฝ่ายหญิง

            สำหรับการดื่มแอลกอฮอล์อย่างหนัก มีผลต่อการเจริญพันธุ์เช่นเดียวกัน โดยแอลกอฮอล์จะลดคุณภาพของตัวอสุจิในฝ่ายชาย และอาจเกิดภาวะเสื่อมสมรรถภาพทางเพศ การดื่มกาแฟปริมาณมากๆ (มากกว่า 250 มิลลิกรัมต่อวัน หรือมากกว่า 2 แก้วต่อวัน) จะสัมพันธ์กับการเกิดการตั้งครรภ์ที่ช้าลง และเพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิดการแท้งได้ในฝ่ายหญิง

            การทำงานหรือการพักอาศัยในสถานที่ที่มีโอกาสสัมผัสสาร perchlorethylene เช่นในอุตสาหกรรมกระดาษ สาร ethylene oxide และตัวทำละลาย จะสัมพันธ์กับการลดลงของโอกาสการตั้งครรภ์ ส่วนการสัมผัสความร้อนสูง กัมมันตภาพรังสี หรือสารโลหะหนัก จะทำให้มีความผิดปกติของอสุจิในฝ่ายชาย สำหรับการสัมผัสกับยาฆ่าแมลง ยาฆ่าหญ้า หรือสารที่มี chlorinated hydrocarbons จะลดอัตราการตั้งครรภ์ และเพิ่มอัตราการแท้งได้

            การให้คำแนะนำแก่คู่สมรสที่มารับการปรึกษาภาวะมีบุตรยาก ควรแนะนำให้หยุดสูบบุหรี่ ควบคุมดัชนีมวลกายให้อยู่ระหว่าง 20-25 หยุดการดื่มเครื่องดื่มแอลกอฮอล์ หรือลดลงให้น้อยกว่า 4 แก้วต่อสัปดาห์ รวมทั้งจำกัดการดื่มกาแฟให้น้อยกว่า 250 มิลลิกรัมต่อวัน แต่อย่างไรก็ตามยังไม่มีรายงานการวิจัยที่เป็นการวิจัยแบบเปรียบเทียบที่รายงานว่าการเปลี่ยนแปลงการดำเนินชีวิตจะเพิ่มอัตราการตั้งครรภ์

อัตราการเจริญพันธุ์โดยปกติ

จากการศึกษาแบบไปข้างหน้าพบว่าโอกาสที่คู่สมรสจะมีการตั้งครรภ์และการตั้งครรภ์นั้นดำเนินไปจนถึงการคลอดบุตรมีชีพได้ มีอัตราประมาณร้อยละ 30-35 ต่อรอบเดือน ส่วนอัตราการตั้งครรภ์สะสมเป็นดังตารางที่ 1

ตารางที่ 1 โอกาสตั้งครรภ์ในแต่ช่วงเวลาที่พยายามมีบุตร

            โดยปกติอสุจิที่อยู่ในร่างกายของฝ่ายหญิงจะมีความสามารถในการผสมกับไข่ภายใน 3-5 วัน (ความสามารถที่จะผสมได้ดีที่สุดคือ 48 ชั่วโมง) ส่วนไข่จะมีความสามารถสูงสุดที่จะผสมกับอสุจิได้ภายใน 12  ชั่วโมงหลังการตกไข่เกิดขึ้น ดังนั้นการแนะนำให้คู่สมรสมีเพศสัมพันธ์เพื่อให้มีโอกาสการตั้งครรภ์สูงที่สุด คือ 6 วันของช่วงระยะเวลาการตกไข่ โดยให้มีเพศสัมพันธ์วันเว้นวัน ซึ่งโดยทั่วไปควรแนะนำให้มีเพศสัมพันธ์ประมาณ 2-3 ครั้งต่อสัปดาห์

ข้อบ่งชี้ในการตรวจประเมินภาวะมีบุตรยากในฝ่ายหญิง

            การตรวจหาสาเหตุของภาวะมีบุตรยากโดยทั่วไป ใช้ระยะเวลา 1 ปีที่คู่สมรสพยายามมีบุตรเป็นเกณฑ์ที่จะต้องเริ่มทำการวินิจฉัย แต่ในบางกรณี เช่น ฝ่ายหญิงมีอายุเกิน 35 ปี หรือมีรอบประจำเดือนผิดปกติ หรือในคู่สมรสที่สงสัยว่าฝ่ายชายมีความผิดปกติของอสุจิ ก็สามารถทำการตรวจหาสาเหตุได้เร็วขึ้น

            การตรวจหาสาเหตุของภาวะมีบุตรยากในปัจจุบันนิยมใช้วิธีที่ไม่ยุ่งยาก ไม่เจ็บตัว และมีความถูกต้องแม่นยำ โดยในฝ่ายหญิงจะเริ่มจากการซักประวัติ ตรวจร่างกายอย่างละเอียดและตรวจภายใน ซึ่งจะทำให้สามารถพบอาการที่อาจบ่งบอกถึงสาเหตุของภาวะมีบุตรยากในบางกรณีได้ และเป็นสิ่งที่จะช่วยในการตัดสินใจในการพิจารณาตรวจวินิจฉัยเพิ่มเติมอีกด้วย ส่วนในฝ่ายชายนอกจากการซักประวัติและตรวจร่างกายแล้ว การส่งตรวจวิเคราะห์น้ำอสุจิเป็นสิ่งที่ควรทำเป็นอันดับแรกๆ

การประเมินภาวะมีบุตรยากในคู่สมรสฝ่ายหญิง

1. การซักประวัติ

1. ประวัติการมีบุตรยาก ประวัติการตั้งครรภ์ และภาวะแทรกซ้อนหลังการคลอดหรือแท้ง


2. ประวัติประจำเดือน ได้แก่ อายุที่มีประจำเดือนครั้งแรก ความสม่ำเสมอของประจำเดือน ระยะห่างระหว่างรอบประจำเดือน จำนวนวันที่มีเลือดออก อาการปวดประจำเดือน


3. ประวัติการคุมกำเนิดที่เคยใช้


4. ความถี่ห่างของการมีเพศสัมพันธ์


5. ระยะเวลาของการมีบุตรยาก


6. ประวัติการตรวจรักษาภาวะมีบุตรยากที่ผ่านมา


7. ประวัติการเจ็บป่วย การได้รับอุบัติเหตุ และการผ่าตัดในอดีต


8. ประวัติการเป็นโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ และภาวะการอักเสบในอุ้งเชิงกราน


9. ประวัติการตรวจเช็คมะเร็งปากมดลูกและการรักษา (ถ้ามี)


10. ประวัติโรคประจำตัว ประวัติการแพ้ยา และยาต่างๆที่ใช้อยู่เป็นประจำในปัจจุบัน


11. ประวัติการสูบบุหรี่ การดื่มเครื่องดื่มที่มีอัลกอฮอล์ หรือการใช้สารเสพติดอื่นๆ


12. ประวัติการเป็นโรคในครอบครัว และโรคที่ถ่ายทอดทางพันธุกรรม


13. ประวัติอาการผิดปกติอื่นๆ เช่น โรคไทรอยด์ ปวดท้องเรื้อรัง น้ำนมไหล ภาวะขนดก หรือ อาการเจ็บปวดระหว่างการมีเพศสัมพันธ์

2. การตรวจร่างกาย

1. บันทึกน้ำหนัก ส่วนสูง ดัชนีมวลกาย (body mass index-BMI) ความดันโลหิต


2. ตรวจต่อมไทรอยด์ มีภาวะต่อมไทรอยด์โต หรือมีก้อนหรือไม่


3. ตรวจเต้านม เพื่อดูภาวะน้ำนมไหล


4. ตรวจเพื่อสืบค้นภาวะแอนโดรเจนเกิน เช่น ขนดก


5. ตรวจภายในเพื่อดูความผิดปกติของช่องคลอด ปากมดลูก มูกบริเวณปากมดลูก ตัวมดลูก และรังไข่ หรือก้อนที่กดเจ็บใน cul-de-sac

3. การตรวจเพื่อคัดกรอง

1. การตรวจเช็คมะเร็งของปากมดลูก ซึ่งแนะนำให้ตรวจในหญิงที่มีเพศสัมพันธ์แล้วทุกราย


2. การตรวจเลือดเพื่อคัดกรองโรคต่างๆ ที่ติดต่อผ่านทางเพศสัมพันธ์ (sexually transmitted disease)ได้แก่ ซิฟิลิส ไวรัสตับอักเสบบี  คลาไมเดีย(Chlamydia) เอชไอวี


3. การตรวจเลือดเพื่อดูภูมิคุ้มกันของโรคหัดเยอรมัน (Rubella immunity) ในกรณีที่ไม่แน่ใจว่าเคยได้รับภูมิคุ้มกันหรือเคยมีการติดเชื้อมาก่อนและทำให้ร่างกายมีภูมิต้านทานแล้ว แนะนำให้ให้วัคซีนก่อนและให้คุมกำเนิดเป็นระยะเวลา 3 เดือนหลังให้วัคซีน


4. iatrogenic pelvic inflammatory disease) ตามมา จึงมีข้อแนะนำว่าควรตรวจคัดกรองเชื้อคลาไมเดีย ทราโคมาตีส (Chlamydia trachomatis) ด้วยการทดสอบที่มีความไวสูง เช่น พีซีอาร์ (PCR-polymerase chain reaction) จากตัวอย่างที่เก็บจากปากมดลูกก่อนการทำหัตถการ เช่น ก่อนการฉีดสีและเอ็กซ์เรย์เพื่อตรวจดูการอุดตันของท่อนำไข่ (HSG; hystero salpingogram) หรือ การส่องกล้องเข้าไปตรวจในโพรงมดลูก (hysteroscopy) และหากพบว่าผลตรวจเป็นบวก คู่สมรสควรได้รับการรักษาที่เหมาะสม ก่อนการทำหัตถการ แต่ในกรณีที่ไม่มีการตรวจคัดกรองเชื้อคลาไมเดียมาก่อน หากมีการทำหัตถการด้วยการใส่เครื่องมือผ่านปากมดลูกเข้าไปในโพรงมดลูก ควรให้ยากปฏิชีวนะเพื่อป้องกันไว้ด้วย เช่น Doxycycline เป็นต้น การตรวจหาภูมิต้านทานของเชื้อคลาไมเดียจะมีประโยชน์ในรายที่ได้ผลบวก ซึ่งอาจพิจารณาทำการตรวจดูการอุดตันของท่อนำไข่ โดยเฉพาะในรายที่มีภาวะมีบุตรยากไม่ทราบสาเหตุ


5. การตรวจอื่นๆ ขึ้นกับประวัติและการตรวจพบในคู่สมรสแต่ราย

สาเหตุของภาวะมีบุตรยากในฝ่ายหญิง

 จากการสำรวจขององค์การอนามัยโลก โดยใช้มาตรฐานการวินิจฉัยเดียวกัน จาก 34 สถาบัน ใน 25 ประเทศ มีจำนวนคู่สมรสมีบุตรยากฝ่ายหญิงทั้งสิ้น 7570 ราย พบว่าสาเหตุของภาวะมีบุตรยากในฝ่ายหญิง มีดังตารางที่ 2

ตารางที่ 2 สาเหตุของภาวะมีบุตรยากที่พบในคู่สมรสฝ่ายหญิง⁽²⁾

ภาวะไม่ตกไข่

เป็นสาเหตุใหญ่ที่พบได้บ่อยในคู่สมรสมีบุตรยากฝ่ายหญิง ใกล้เคียงกับสาเหตุที่เกิดจากท่อนำไข่ อาการแสดงทางคลินิก ได้แก่ภาวะขาดประจำเดือน หรือประจำเดือนไม่สม่ำเสมอ ในผู้หญิงที่มีการตกไข่ส่วนใหญ่มักมีรอบระดูที่สม่ำเสมอ ประมาณ 21-35 วัน บางรายอาจสังเกตได้ว่ามีตกขาวเป็นมูกใสๆในช่วงใกล้จะมีการตกไข่ หรือบางรายอาจมีอาการปวดท้องน้อยได้ 

การตกไข่ในหญิงที่อยู่ในวัยเจริญพันธุ์เกิดขึ้นโดยกลไกการทำงานของ hypothalamic-pituitary-ovarian axis โดยเริ่มจากมีการหลั่งGnRH (gonadotropin releasing hormone) จากไฮโปธาลามัส (hypothalamus) แบบเป็นจังหวะ เพื่อกระตุ้นต่อมใต้สมองให้มีการหลั่ง follicle stimulating hormone (FSH) และ FSH ก็จะเป็นตัวกระตุ้น granulosa cell ที่กระจายอยู่บริเวณรอบๆถุงไข่เล็กๆ ให้มีจำนวนมากขึ้น ซึ่งการเพิ่มของ granulosa cell นี้ จะทำให้จำนวนของตัวรับ FSH (FSH receptor) ถูกเพิ่มขึ้นตามไปด้วย FSH ที่ถูกหลั่งออกมาจะจับตัวตัวรับดังกล่าว และกระตุ้นให้เกิดการสร้างเอนไซม์หลายๆชนิด โดยเฉพาะ aromatase ซึ่งจะเป็นตัวเปลี่ยนฮอร์โมน androgen ที่หลั่งจาก theca cell ให้เป็นเอสโตรเจน และ เอสโตรเจนที่เพิ่มปริมาณขี้นมานี้บางส่วนจะถูกส่งเข้าไปในกระแสเลือด กลายเป็น negative feedback ไปที่ต่อมใต้สมอง ทำให้การหลั่ง FSH ลดลง ถุงไข่ใบอื่นๆที่โตไม่ทันก็จะหยุดการเจริญและฝ่อไป สำหรับไข่ใบที่โตที่สุด (dominant follicle) จะเจริญต่อไปได้แม้ว่าระดับของ FSH ในเลือดจะลดลงก็ตาม ซึ่งเหตุการณ์การคัดเลือกไข่อ่อนในรังไข่นี้ จะเกิดขึ้นประมาณวันที่ 6-7 ของรอบระดู ในขณะที่ไข่มีขนาดเส้นผ่าศูนย์กลางประมาณ 11 มิลลิเมตร เมื่อถึงเวลาที่ไข่เกือบจะสุกเต็มที่จะมีการสร้างเอสโตรเจนเพิ่มขึ้นอย่างมากและรวดเร็วและปริมาณจะสูงที่สุดประมาณ 24-36 ชั่วโมงก่อนที่ไข่จะตก ซึ่งในขณะเดียวกันนั้นจะมีการเกิด luteinization ขึ้นที่ granulosa cell โดยการกระตุ้นของ  LH (luteining hormone) ที่ตัวรับบนตัวเอง ทำให้มีการสร้างฮอร์โมนโปรเจสเตอโรนขึ้น โปรเจสเตอโรนนี้จะทำให้เกิด positive feedback ของเอสโตรเจนที่ต่อมใต้สมอง กระตุ้นให้เกิด FSH และ LH surge ซึ่งเมื่อมีการเริ่มต้นของ LH surge จะมีการตกไข่เกิดขึ้นตามมาใน 34-36 ชั่วโมงถัดไป หรือ ประมาณ 10-12 ชั่วโมงภายหลังจากที่ LH ขึ้นถึงระดับสูงสุด และ LH surge ที่เกิดขึ้นจะทำให้กระบวนการแบ่งตัวของไข่ที่ค้างอยู่ในระยะ prophase I ของ meiosis เกิดขึ้นต่อจนได้เป็นไข่ที่อยู่ในระยะ metaphase II ซึ่งมีโครโมโซมลดลงครึ่งหนึ่ง และเกิด first polar body โดยไข่ที่ตกออกมาจากรังไข่จะอยูในระยะนี้ ส่วนบริเวณของถุงไข่ที่ไข่ตกไปแล้วจะเปลี่ยนแปลงไปเป็นคอร์ปัสลูเตียม (corpus luteum) และสร้างฮอร์โมนโปรเจสเตอโรนและเอสโตรเจนออกมา ในผนภูมิที่ 2 จะแสดงการทำงานที่สัมพันธ์กันของไฮโปธาลามัส ต่อมใต้สมอง และรังไข่ในการควบคุมให้มีการตกไข่

แผนภูมิที่ 2 แสดงความสัมพันธ์ระหว่าง hypothalamic-pituitary-ovarian hormones

การประเมินการตกไข่ในคู่สมรสฝ่ายหญิง

ในปัจจุบันวิธีการประเมินการตกไข่ในฝ่ายหญิง ที่ถือว่ามีหลักฐานว่ามีประโยชน์ในการดูแลรักษามากที่สุดคือ การตรวจวัดระดับฮอร์โมนโปรเจสเตอโรนในเลือด ในช่วงกึ่งกลางของระยะลูเทียล (mid luteal progesterone) โดยจะตรวจประมาณ 7 วันก่อนที่รอบระดูใหม่จะเริ่มต้น  โดยระดับของฮอร์โมนโปรเจสเตอโรนที่สูงกว่า 5 นาโนกรัม/มล. แสดงถึงว่ามีการตกไข่เกิดขึ้น และค่าที่มากกว่ากว่า 10 นาโนกรัม/มล.นั้นแสดงว่าการสร้างฮอร์โมนของคอร์ปัสลูเตียมเป็นปกติ

            ส่วนการตรวจการตกไข่วิธีอื่นๆ เช่น การวัดอุณหภูมิกายพื้นฐาน (basal body temperature, BBT) และการตรวจหาฮอร์โมน LH ในปัสสาวะ นอกจากจะยุ่งยากแล้วจากการศึกษาไม่พบว่ามีประโยชน์มากกว่าการมีเพศสัมพันธ์อย่างสม่ำเสมอ 2-3 ครั้งต่อสัปดาห์ จึงไม่แนะนำให้ผู้ป่วยปฏิบัติแล้ว  

            ประวัติการมีประจำเดือน เป็นข้อมูลที่สามารถทำนายการตกไข่ได้พอสมควร โดยสตรีที่มีการตกไข่ตามปกติจะมีรอบประจำเดือนที่สม่ำเสมอ สามารถคาดคะเนวันที่จะมีประจำเดือนในรอบใหม่ได้ หรือมีอาการนำมาก่อนที่จะมีประจำเดือน เช่น อาการคัดตึงเต้านม ท้องอืด ปวดท้องน้อย ซึ่งมีการศึกษายืนยันว่า ร้อยละ 95 ของผู้ที่มีประวัติดังกล่าวมีการตกไข่จริง จากการตรวจยืนยันการตกไข่ด้วยการวัดระดับฮอร์โมนโปรเจสเตอโรนก่อนมีประจำเดือน 7 วัน ส่วนผู้ที่มีภาวะไม่ตกไข่ ลักษณะประจำเดือนจะไม่สม่ำเสมอ รอบประจำเดือนจะไม่สามารถคาดเดาได้ หรือมีเลือดออกผิดปกติจากโพรงมดลูก

สาเหตุของภาวะไม่มีการตกไข่ในคู่สมรสมีบุตรยากฝ่ายหญิง⁽³⁾

1. Eugonadotropic hypogonadism

สาเหตุนี้เป็นสาเหตุที่พบได้มากที่สุดในคู่สมรสฝ่ายหญิงที่มีภาวะไม่ตกไข่ ซึ่งลักษณะของประจำเดือนจะมีระยะห่างระหว่างรอบนานกว่าปกติ (oligomenorrhea) แต่ระดับ FSH และ LH ในเลือดจะอยู่ในเกณฑ์ปกติ มีระดับเอสตร้าไดอัล เพียงพอที่จะตอบสนองต่อ progesterone challenge หรือเรียกว่าความผิดปกตินี้ว่า hypothalamic-pituitary dysfunction (WHO group II) สาเหตุอาจเกิดจากการลดน้ำหนักลงมากเกินไป การออกกำลังหนัก หรือสาเหตุจากยาบางชนิด การรักษาคือ ให้ยาชักนำให้ไข่ตกในกลุ่ม clomiphene citrate

2. Hypogonadotropic hypogonadism

ในกลุ่มนี้การให้โปรเจสเตอโรนเพื่อให้มีประจำเดือนจะไม่ได้ผล เนื่องจากเอสโตรเจนในร่างกายจะต่ำมาก ระดับ FSH และ LH อยู่ในระดับปกติหรือต่ำ ส่วนระดับฮอร์โมนโปรแลคตินจะอยู่ในเกณฑ์ปกติ หรือเรียกความผิดปกตินี้ว่า hypothalamic-pituitary failure (WHO group I) สาเหตุอาจเกิดจากการลดน้ำหนักตัวลงมากๆในกลุ่ม anorexia nervosa หรือโรค Kallmann’s syndrome, isolated gonadotropin deficiency การรักษาคือ ให้ยากระตุ้นไข่ในกลุ่ม gonadotropin

3. Hypergonadotropic hypogonadism

ผู้ป่วยกลุ่มนี้จะไม่มีประจำเดือนมาเลย และการให้ progesterone challenge ก็จะไม่มีการตอบสนอง เนื่องจากขาดฮอร์โมนเอสโตรเจน โดยที่ระดับ FSH และ LH ในเลือดจะสูงเหมือนสตรีวัยหมดประจำเดือน ส่วนระดับโปรแลคตินในเลือดจะปกติ หรือเรียกความผิดปกตินี้ว่า ภาวะรังไข่หยุดทำงาน (ovarian failure; WHO group III) สาเหตุนี้พบได้ประมาณร้อยละ 1 ของสตรีที่มีอายุน้อยกว่า 40 ปี ซึ่งสาเหตุยังไม่ทราบแน่ชัด เชื่อว่าอาจเกิดได้จากโรคทางระบบภูมิคุ้มกัน (autoimmune disease) โรคทางพันธุกรรม การได้รับกัมมันตรังสี หรือยารักษามะเร็ง การรักษาเพื่อให้มีบุตรสำหรับกลุ่มนี้ต้องใช้เทคโนโลยีช่วยการเจริญพันธุ์ โดยใช้ไข่บริจาค

หมายเหตุ ผู้ป่วยกลุ่มที่เอสโตรเจนต่ำต้องระวังในเรื่องของการขาดฮอร์โมนเอสโตรเจนนานๆ ซึ่งจะทำให้เกิดภาวะกระดูกพรุนตามมาได้

4. ภาวะไม่ตกไข่เรื้อรัง (Polycystic ovary syndrome; PCOS)

พบภาวะนี้ได้สูงถึงร้อยละ 57-75 ของกลุ่มผู้ป่วยภาวะไม่ตกไข่ อาการและอาการแสดงของผู้ป่วยจะมีความแตกต่างหลากหลาย ได้แก่ รอบประจำเดือนยาว หรือมานานๆครั้ง (oligomenorrhea) หรือไม่มีประจำเดือนเลย อ้วน (obesity) ขนดก (hersutism) รังไข่มีถุงน้ำเล็กๆจำนวนมาก (polycystic ovary) บางรายอาจมีเลือดออกผิดปกติทางช่องคลอดได้ (dysfunctional uterine bleeding หรือ endometrial hyperplasia) ซึ่งเป็นผลจากการที่ไม่มีการตกไข่เป็นเวลานาน

ภาวะไม่ตกไข่เรื้อรังจะส่งผลกระทบที่รุนแรงภายหลังนอกจากทำให้มีบุตรยากแล้ว ยังเพิ่มความเสี่ยงต่อมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกและมะเร็งเต้านม  นอกจากนี้ยังต้องคำนึงถึงภาวะอินซูลินในเลือดสูง (hyperinsulinemia) และ ภาวะแอนโดรเจนเด่น (hyperandrogenism) ซึ่งจะเพิ่มความเสี่ยงต่อโรคทางระบบหลอดเลือดและหัวใจ (cardiovascular disease) และโรคเบาหวาน

สาเหตุเริ่มแรกของการไม่ตกไข่ที่เกิดจากการ feedback ที่ผิดปกติของเอสโตรเจนหรือสาเหตุอื่น แต่ภาวะไม่ตกไข่นานๆมักเกิดจากการที่ GnRH มีการหลั่งที่ผิดปกติทั้งความถี่ (frequency) และปริมาณ (amplitude) ของจังหวะการหลั่งที่เพิ่มขึ้น กระตุ้นให้มีการหลั่ง LH เพิ่มขึ้น และไปกระตุ้น theca cell ทำให้มีการหลั่ง androgen เพิ่มขึ้น อาการที่แสดงออก คือ ขนดก เป็นสิว หรือผมร่วง ส่วน FSH แม้จะมีระดับค่อนข้างต่ำแต่ก็ไม่ถูกกดเต็มที่จึงยังคงกระตุ้นถุงไข่อ่อนให้โตได้แต่ก็ไม่สุกเต็มที่ ถุงไข่จะมีจำนวนมากและขนาดอยู่ระหว่าง 2-10 มิลลิเมตร และเมื่อฝ่อไปก็จะกลายเป็นส่วนของ stroma ของรังไข่ รังไข่ที่ตรวจโดยเครื่องตรวจคลื่นเสียงความถี่สูงจะมีขนาดใหญ่ ลักษณะเป็น polycystic และมี stroma หนาขึ้น

การวินิจฉัยภาวะ PCOS ใช้เกณฑ์ Rotterdam criteria ปี 2003 โดยจะวินิจฉัยเมื่อมีลักษณะอย่างน้อย 2 ใน 3 ข้อ ต่อไปนี้ ⁽⁴⁾

1. มีภาวะขาดประจำเดือนหรือประจำเดือนมาห่างกว่าปกติ


2. มีภาวะฮอร์โมนเพศชายมากกว่าปกติ ทั้งจากอาการ เช่น มีสิว หน้ามัน ขนเยอะ (hirsutism) และ/หรือจากผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ


3. ตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูงพบลักษณะของ polycystic ovary

การรักษาด้วยการลดน้ำหนักเป็นวิธีที่ดีที่จะทำให้ระดับอินซูลินและแอนโดรเจนลดลง อย่างน้อยควรให้ลดลงมากกว่าร้อยละ 5 ของน้ำหนักตัว แล้วจึงพิจารณาให้ยาชักนำให้เกิดการตกไข่  หากมีระดับอินซูลินสูงพิจารณาให้ metformin ร่วมด้วย

1. Hyperprolactinemia

ความผิดปกติของการหลั่งฮอร์โมนโปรแลคตินจากต่อมใต้สมองส่วนหน้าอาจมีผลต่อการตกไข่ได้ ซึ่งโดยปกติฮอร์โมนโปรแลคตินจะถูกหลั่งมาเป็นจังหวะๆทุก 90 นาที และถูกควบคุมโดย dopamine จากไฮโปธาลามัส ยาบางชนิดหรือเนื้องอกในสมองที่ทำให้ dopamine ต่ำลง จะทำให้ระดับโปรแลคตินในเลือดสูงขึ้น และมีผลให้เกิดการขัดขวางการหลั่ง LH และรบกวน positive feedback ของเอสโตรเจนในระดับของไฮโปธาลามัสโดยการปิดกั้นตัวรับเอสโตรเจน (estrogen receptor) จึงทำให้ไม่มีการตกไข่ อาการแสดงในกลุ่มนี้คือ การขาดประจำเดือน (amenorrhea) และ/หรือมีน้ำนมไหล (galactorrhea)

อาการแสดงจะขึ้นอยู่กับระดับฮอร์โมนโปรแลคตินที่สูงขึ้น พบทั้งมีการตกไข่แต่มีความบกพร่องของการทำงานของ corpus luteum หรือมีการตกไข่บ้างนานๆครั้ง หรือไม่มีการตกไข่เลย ส่วนในกรณีที่พบมีก้อนเนื้องอกขนาดใหญ่ อาจมีอาการปวดศีรษะ สายตาผิดปกติ หรือมีอาการชักได้

การตรวจวัดระดับฮอร์โมนโปรแลคตินควรตรวจในตอนเช้า เนื่องจากในช่วงบ่ายระดับโปรแลคตินในเลือดจะสูงขึ้น และสูงที่สุดในเวลากลางคืนตอนดึก

การรักษาในกลุ่มนี้คือ การให้ยาในกลุ่ม Bromocriptine แต่หากพบว่าก้อนเนื้องอกใหญ่มากและการรักษาด้วยยาไม่ได้ผล อาจพิจารณารักษาด้วยทำการผ่าตัด

ยาที่ใช้เพื่อกระตุ้นให้มีการตกไข่

                   I.     Clomiphene citrate

            เป็นยาชักนำให้ไข่ตกกลุ่ม non-steroid agent โดยมีสูตรโครงสร้างคล้ายกับ diethylstilbestrol ออกฤทธิ์คล้ายๆกับเอสโตรเจน ดังนั้นจึงมีลักษณะเป็น antiestrogen ไม่มีผลไปรบกวนการทำงานของ adrenal หรือ thyroid โดยจับกับตัวรับเอสโตรเจนที่ไฮโปธาลามัส  ทำให้แปลผลว่ามีเอสโตรเจนต่ำ negative feedback ลดลง มีการเพิ่มความถี่ของการหลั่ง GnRH (แต่ amplitude ไม่เปลี่ยนแปลง) โดย GnRH ที่เพิ่มขึ้นนี้จะกระตุ้นให้มีการหลั่งของ gonadotropins มากขึ้น ถุงไข่ก็จะมีการเจริญไปถึงมีการตกไข่ได้

            ขนาดและวิธีการให้ยา เริ่มจากครั้งละ 1 เม็ด (50 มิลลิกรัม) เพิ่มได้มากที่สุดถึงวันละ 5 เม็ด(250 มิลลิกรัม) วันละ 1 ครั้ง เป็นเวลา 5 วัน เริ่มตั้งแต่วันที่ 2-5 ของรอบประจำเดือน การเริ่มยาเร็วจะทำให้มีไข่สุกได้หลายใบ แต่ในเรื่องของอัตราการตกไข่ การตั้งครรภ์ และการแท้งจะไม่มีความแตกต่างกัน ที่โรงพยาบาลมหาราชนครเชียงใหม่ ส่วนใหญ่จะเริ่มให้วันที่ 3 ของรอบประจำเดือน โดยให้ครั้งละ 1-2 เม็ดวันละ 1 ครั้ง ก่อนนอน สำหรับการตกไข่นั้นจะเกิดขึ้นในช่วง 5-12 วันหลังยาเม็ดสุดท้าย

            ผลการรักษา คู่สมรสมีบุตรยากฝ่ายหญิงที่ได้รับยา clomiphene citrate จะมีอัตราการตกไข่ประมาณร้อยละ 80 โดยโอกาสการตั้งครรภ์ส่วนใหญ่จะเกิดขึ้นภายใน 3 รอบเดือน และมีอัตราการตั้งครรภ์สะสมใกล้เคียงกับประชากรทั่วไป

            ผู้ที่ได้รับ clomiphene citrate อาจทำให้มี follicular phase ยาวขึ้นได้ โดยเส้นผ่าศูนย์กลางของไข่ก่อนไข่ตกโดยเฉลี่ยประมาณ 25 มิลลิเมตร ต่างจากในรอบธรรมชาติซึ่งค่าเฉลี่ยประมาณที่ 19-20 มิลลิเมตรเท่านั้น มีรายงานว่า clomiphene citrate มีผลเสียต่อความหนาของเยื่อบุโพรงมดลูก ทำให้โอกาสการฝังตัวของตัวอ่อนลดลง

            อาการข้างเคียงของยา อาการที่พบได้บ่อยได้แก่  hot flush ท้องอืดและแน่นท้อง อาการอื่นๆได้แก่ คลื่นไส้อาเจียน คัดตึงเต้านม สายตาผิดปกติ ปวดศีรษะ ผมร่วง  และบางรายอาจพบว่ามีภาวะรังไข่โตจากการมีถุงน้ำได้

การให้ Clomiphene citrate ร่วมกับยาอื่นในการกระตุ้นไข่

            ผลของการให้ยา clomiphene citrate อาจทำให้มูกที่ปากมดลูกไม่ดี หรือ corpus luteum ทำงานได้ไม่สมบูรณ์ จึงมีการนำยาตัวอื่นมาใช้ร่วมด้วยในการกระตุ้นไข่ ได้แก่ 

1. Human chorionic gonadotropin (hCG)




• ในกรณีที่คาดว่า positive estrogen-LH feedback อาจไม่ดี ซึ่งจะทำให้มี LH surge ไม่เพียงพอ ควรให้ hCG ร่วมด้วยโดยการฉีด hCG ขนาด 5,000 – 10,000 ยูนิต เข้าทางกล้ามเนื้อ ในวันที่ตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูงเพื่อดูขนาดของไข่ในรังไข่แล้วพบว่ามีขนาดเส้นผ่าศูนย์กลางมากกว่าหรือเท่ากับ 18 มิลลิเมตรขึ้นไป หลังจากนั้นแนะนำให้คู่สมรสมีเพศสัมพันธ์กันเองในอีก 24 และ 48 ชั่วโมงถัดไปหลังจากให้ยา


2.  เอสโตรเจน




• จากผลของ Clomiphene citrate ที่ทำให้เกิด anti-estrogen จะพบได้ประมาณร้อยละ 15 ที่จะมีความผิดปกติของมูกปากมดลูก ซึ่งบางรายอาจพิจารณาให้ยากลุ่มเอสโตรเจนร่วมด้วย เช่น conjugated estrogen 0.625 มิลลิกรัม หรือ 17 beta-estradiol 2 มิลลิกรัม โดยให้วันที่ 7-13 ของรอบเดือน


3. Dexamethasone




• การให้ dexamethasone ในผู้มีภาวะ PCOS เพื่อลด ACTH peak ในช่วงกลางคืน ทำให้การทำงานของต่อมหมวกไตลดลง ทำให้ระดับแอนโดรเจนในถุงไข่ลดลง และมีการตกไข่ดีขึ้น  โดยให้ในขนาด 0.5 มิลลิกรัม วันละครั้งก่อนนอนเป็นเวลา 10 วัน เริ่มพร้อมกันกับ clomiphene citrate  


4. Bromocriptine




• ในผู้ป่วยที่มีปัญหาเรื่องฮอร์โมนโปรแลคตินสูง การให้ prolactin antagonist ได้แก่ ยา Bromocriptine จะกดการหลั่งฮอร์โมนนี้โดยตรง แล้วทำให้ hypothalamic-pituitary function ทำงานเป็นปกติ รังไข่มีการตอบสนองดีขึ้น


• การให้ยาควรเริ่มตั้งแต่ขนาด  1.25 มิลลิกรัม และเพิ่มขึ้นเรื่อยๆหากไม่ได้ผล ซึ่งโดยส่วนใหญ่ร้อยละ 80 ของผู้ป่วยจะมีการตกไข่ได้และตั้งครรภ์ได้ แต่หากไม่มีการตกไข่ควรพิจารณาให้ Clomiphene citrate ร่วมด้วย 


5. FSH or human menopausal gonadrotropins  (hMG) and Human chorionic gonadotropin (hCG)




• ส่วนใหญ่ให้ในรายที่ให้ Clomiphene citrate แล้วอาจมี FSH ไม่พอที่จะทำให้มีการตกไข่ หรือกรณีที่ต้องการกระตุ้นไข่สำหรับรอบเดือนที่จะทำการปั่นล้างตัวอสุจิแล้วฉีดเข้าไปในโพรงมดลูก ซึ่งมักจะให้ hMG 75-150 ยูนิต หรือ FSH 50-100 ยูนิต ต่อจากการให้ clomiphene citrate 5 วัน หลังจากนั้นในวันถัดไปทำการตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูงเพื่อดูขนาดของถุงไข่ หากถุงไข่มีขนาดเกิน 17-18 มิลลิเมตรขึ้นไป ให้ฉีด hCG 5,000 ยูนิต แล้วแนะนำให้มีเพศสัมพันธ์ในอีก 24 และ 48 ชั่วโมง หรือทำการคัดเลือกอสุจิโดยการปั่นล้างแล้วฉีดเข้าไปในโพรงมดลูก 


6. Metformin




• ในผู้ป่วยที่มีภาวะ PCOS และมีระดับฮอร์โมนอินซูลินสูง จะมีการตอบสนองต่อ Clomiphene citrate ไม่ค่อยดี นอกจากนี้ระดับอินซูลินที่สูงจะทำให้รังไข่สร้างแอนโดรเจนมากขึ้นและเปลี่ยนแปลงการหลั่งของ gonadotropin ซึ่งเป็นผลเสียต่อการเจริญของถุงไข่ การให้ Metformin  จะทำให้ระดับอินซูลินลดลง และเกิดการตกไข่เองได้ ควรพิจารณาให้ในรายที่ระดับของ fasting glucose ต่อ fasting insulin น้อยกว่า 4.5 ซึ่งเข้ากับภาวะ insulin resistance   โดยขนาดที่ให้คือ 500 มิลลิกรัมวันละ 3 ครั้งทุกวัน ร่วมกับ Clomiphene citrate  50-100 มิลลิกรัม 5 วัน

                 II.     Aromatase inhibitor

                        ในบางรายที่ไม่มีการตอบสนอง ต่อ Clomiphene citrate หรือมีผลข้างเคียงจาก Clomiphene citrate ที่ทำให้มูกปากมดลูกผิดปกติหรือความหนาของเยื่อบุโพรงมดลูกไม่ดี จึงได้มีการนำ aromatase inhibitor เข้ามาใช้ในการกระตุ้นไข่โดยหวังประโยชน์เพื่อลด negative feedback ของเอสโตรเจน ทำให้มีการหลั่ง gonadotropins เพิ่มขึ้น เช่นเดียวกับการทำงานของ clomiphene citrate แต่จะไม่มีการลดตัวรับเอสโตรเจน จึงทำให้ไม่มีปัญหาเรื่องมูกปากมดลูกและเยื่อบุโพรงมดลูกไม่หนาพอ นอกจากนี้ยังมีข้อดีที่มีช่วงชีวิตสั้นเพียง 45 ชั่วโมงยาในกลุ่มนี้ได้แก่ Letrozole โดยใช้ในขนาด 2.5 มิลลิกรัมเป็นเวลา 5 วันเช่นเดียวกัน

              III.     Human gonadotropins

ใช้ในกรณีที่ผู้ป่วยไม่ตอบสนองต่อ clomiphene citrate ผู้ป่วยกลุ่ม hypogonadotropic hypogonadism คู่สมรสที่ได้รับการรักษาด้วยเทคโนโลยีช่วยการเจริญพันธุ์ หรือใช้ร่วมกับ clomiphene citrate ในขั้นตอนการกระตุ้นไข่สำหรับการรักษาด้วยการปั่นฉีดเข้าไปในโพรงมดลูก

ใน 1 หลอดของยานี้ประกอบด้วย FSH 75 ยูนิต และ LH 75 ยูนิต โดยสกัดจากปัสสาวะของหญิงวัยหมดประจำเดือน ซึ่งมีการนำมาใช้กว่า 30 ปีมาแล้วโดยการฉีดเข้ากล้ามเนื้อ แต่ในปัจจุบันนี้มีการผลิต recombinant FSH โดยใช้หลักการทางวิศวพันธุกรรม และใช้ฉีดเข้าใต้ผิวหนังได้ ทำให้สะดวกในการใช้ เนื่องจากผู้ใช้สามารถฉีดได้ด้วยตนเอง

            อัตราการตกไข่จากการกระตุ้นด้วย human gonadotropins เกิดขึ้นประมาณร้อยละ 90 ส่วนอัตราการตั้งครรภ์ขึ้นกับสาเหตุของภาวะมีบุตรยากในแต่ละคน ส่วนในผู้ป่วยที่มีภาวะ hypogonadotropic hypogonadism  อัตราการตั้งครรภ์จะประมาณร้อยละ 25 ต่อรอบการรักษา

            ภาวะแทรกซ้อนที่อาจพบได้ และควรระมัดระวัง ได้แก่ ภาวะรังไข่ถูกกระตุ้นมากเกินไป (ovarian hyperstimulation syndrome) ซึ่งจะพบได้ประมาณร้อยละ 1 ในรายที่มีอาการรุนแรงจะพบอาการท้องอืด แน่น หายใจลำบาก นอนราบไม่ได้ มีน้ำในช่องท้อง ความเข้มนข้นของเลือดสูง ปัสสาวะออกน้อย และอาการจะเป็นอยู่ประมาณ 1 สัปดาห์ แล้วหายไปเมื่อประจำเดือนมา แต่หากผู้ป่วยมีการตั้งครรภ์เกิดขึ้น อาการจะรุนแรงและระยะเวลานานกว่า

               IV.     Gonadotropin-releasing hormone (GnRH)

            ผู้ป่วยที่เป็น hypothalamic amenorrhea จะใช้ยากลุ่ม GnRH ได้ผลดีที่สุด ส่วนผู้ป่วยที่มีภาวะ hyperprolactinemia ที่ทนฤทธิ์ข้างเคียงของ bromocriptin ไม่ได้ ก็สามารถใช้ยานี้ได้ รวมทั้งผู้ป่วย PCO บางราย

            วิธีการบริหารยา ต้องให้เป็นระยะๆทุก 90 นาที ครั้งละ 20 ไมโครกรัม ฉีดเข้าใต้ผิวหนัง หรือ 5 ไมโครกรัม ทางหลอดเลือดดำ และการตกไข่จะเกิดขึ้นภายหลังการให้ยาไปแล้วประมาณ 14 วัน (10-22 วัน) ทั้งนี้ควรตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูงเพื่อดูขนาดและจำนวนของถุงไข่ เพื่อตรวจ LH ในปัสสาวะเพื่อความแม่นยำในการคาดคะเนวันไข่ตก ภายหลังการฉีด hCG 5000 ยูนิต

            อัตราการมีไข่ตกภายหลังการให้ยาพบได้ประมาณร้อยละ 90 และมีอัตราการตั้งครรภ์ประมาณร้อยละ 30-40 ส่วนอาการไม่พึงประสงค์ไม่ค่อยพบจากการให้ GnRH เนื่องจากเป็นการเลียนแบบรอบธรรมชาติ อาการที่อาจพบได้บ้างในบางราย ได้แก่การเกิดปฏิกิริยาเฉพาะ เช่น เกิดผื่นคันบริเวณที่แทงเข็ม

                 V.     Bromocriptine

            เป็นยาในกลุ่ม dopamine antagonist มีฤทธิ์ยับยั้งการหลั่งฮอร์โมนโปรแลคติน จากต่อมใต้สมอง เพื่อให้มีการหลั่งของโกนาโดโทรปินตามปกติ โดยการทำงานของ hypothalamic pituitary ซึ่งจะมีผลทำให้รังไข่ตอบสนองได้ดีขึ้นหรือให้ร่วมกับ climiphene citrate ในการกระตุ้นไข่ได้

            วิธีการบริหารยา ควรเริ่มให้ยาในขนาด 2.5 มิลลิกรัมต่อวันก่อน (1 เม็ดก่อนนอน) หลีกเลี่ยงผลแทรกซ้อนที่อาจพบได้ เช่น คลื่นไส้ เวียนศรีษะ หลังได้ยา 1 เดือน ควรเจาะเลือดเพื่อดูระดับฮอร์โมนโปรแลคติน หากยังสูงให้เพิ่มปริมาณยาทีละน้อย จนกว่าระดับฮอร์โมนโปรแลคตินในเลือดจะปกติ ซึ่งส่วนใหญ่จะกลับมามีประจำเดือนเหมือนเดิม และมีการตกไข่เกิดขึ้นได้ เมื่อมีการตั้งครรภ์แล้วควรพิจารณาหยุดยา

การให้ยาในผู้ป่วยฮอร์โมนโปรแลคตินในเลือดสูงที่ไม่พบเนื้องอกของต่อมใต้สมอง ส่วนใหญ่ร้อยละ 80 จะมีประจำเดือนกลับคืนมา และในรายที่มีน้ำนมไหลด้วย ประมาณร้อยละ 50-60 น้ำนมจะหยุดไหลภายหลังการให้ยาประมาณ 3 เดือน ส่วนในกรณีที่ยังไม่มีการตกไข่ พิจารณาให้ clomiphene citrate ร่วมด้วยจะทำให้มีอัตราการตั้งครรภ์ที่ดีขึ้น

ภาวะมีบุตรยากที่เกี่ยวกับท่อนำไข่และโพรงมดลูก

ท่อนำไข่เป็นอวัยวะที่มีความสำคัญต่อการตั้งครรภ์ เพราะเป็นตำแหน่งที่มีการปฏิสนธิเกิดขึ้น รวมทั้งการเจริญของตัวอ่อนในระยะแรกก็เกิดในท่อนำไข่ ดังนั้นเมื่อมีความผิดปกติของท่อนำไข่ก็จะทำให้ไม่สามารถตั้งครรภ์ได้ พบว่าร้อยละ 25-35 ของคู่สมรสที่มีปัญหามีบุตรยากเกิดจากความผิดปกติของท่อนำไข่ พบว่าส่วนใหญ่ของสตรีที่มีการอุดตันของท่อนำไข่มักจะเคยมีการอักเสบในอุ้งเชิงกรานมาก่อน โดยการอักเสบของท่อนำไข่นี้จะมีผลทำให้เกิดการอุดตันของท่อนำไข่รวมทำให้เกิดความเสียหายของเยื่อบุท่อนำไข่ด้วย⁽⁵⁾ ในสตรีที่มีประวัติการอักเสบในอุ้งเชิงกรานมาก่อนจะมีโอกาสเกิดภาวะมีบุตรยากตามมาได้ร้อยละ 11 23 และ 54 ถ้าเคยมีการอักเสบมา 1 2 และ 3 ครั้งตามลำดับ⁽⁶⁾

นอกจากการอักเสบในอุ้งเชิงกรานแล้วความผิดปกติของท่อนำไข่ยังอาจเป็นผลมาจากความผิดปกติตั้งแต่เกิดของท่อนำไข่ ภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ (endometriosis) ภาวะ salpingitis isthmica nodosa (SIN) หรือเป็นผลจากพังผืดที่เกิดจากการผ่าตัดในอุ้งเชิงกรานอื่นๆได้อีกด้วย⁽⁵⁾

การตรวจหาความผิดปกติของท่อนำไข่นั้นสามารถตรวจได้หลายวิธี เช่น การเจาะท้องส่องกล้องร่วมกับการฉีดสีตรวจท่อนำไข่ (laparoscopic chromopertubation) การเอกซ์เรย์ร่วมกับการฉีดสารทึบรังสีเข้าโพรงมดลูก (hysterosalpingography) การตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูงร่วมกับการฉีดของเหลว (contrast media) เข้าสู่โพรงมดลูก (sonohysterosalpingography) การส่องกล้องตรวจภายในท่อนำไข่ (salpingoscopy) หรือการตรวจ Chlamydia cytology⁽⁵⁾

ในปัจจุบันยังถือว่าการเจาะท้องส่องกล้องร่วมกับการฉีดสีตรวจท่อนำไข่เป็น gold standard ในการตรวจหาความผิดปกติของท่อนำไข่ ซึ่งสามารถบอกการอุดตันของท่อนำไข่ รวมทั้งพยาธิสภาพอื่นของปีกมดลูก เช่น ถุงน้ำที่รังไข่ หรือพังผืดรอบๆท่อนำไข่ได้ แต่วิธีนี้ก็ยังเป็นวิธีที่มีความเสี่ยงสูง ต้องมีการให้การระงับความเจ็บปวด มีแผลที่หน้าท้อง และมีค่าใช้จ่ายสูง  ส่วนการเอกซ์เรย์ร่วมกับการฉีดสารทึบรังสีเข้าโพรงมดลูกนั้นเป็นวิธีการตรวจที่ง่าย มีความเสี่ยงน้อยกว่าและไม่สิ้นเปลือง แต่ขณะเดียวกันวิธีนี้จะไม่สามารถบอกถึงพยาธิสภาพอื่นของปีกมดลูกได้ มีการศึกษาถึงความไวและความจำเพาะของวิธีนี้พบว่ามีค่าเท่ากับ ร้อยละ 65 และร้อยละ 83 ตามลำดับ⁽⁷⁾ ส่วนการการตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูงร่วมกับการฉีดของเหลวเข้าสู่โพรงมดลูกนั้นเป็นวิธีที่มีประสิทธิภาพสูงในการบอกการอุดตันของท่อนำไข่ และยังสามารถบอกถึงพยาธิสภาพอื่น เช่น ถุงน้ำรังไข่ เนื้องอกมดลูก หรือความผิดปกติของมดลูก แต่วิธีนี้ต้องอาศัยแพทย์ที่มีความชำนาญสูงจึงจะบอกผลได้แม่นยำ

การส่องกล้องตรวจท่อนำไข่ เป็นตรวจสภาพของเยื่อบุท่อนำไข่โดยตรง ไม่ใช่เพียงแค่บอกว่ามีการอุดตันหรือไม่เหมือนวิธีอื่นๆ แต่ต้องอาศัยเครื่องมือพิเศษที่มีราคาแพง และยังไม่มีการใช้แพร่หลาย ส่วนการตรวจ Chlamydia serology นั้นเป้นการตรวจว่าเคยมีประวัติการติดเชื้อ Chlamydia ซึ่งเป็นสาเหตุหนึ่งของการอักเสบของท่อนำไข่ ไม่ได้เป็นการตรวจการอุดตันของท่อนำไข่โดยตรง

ในทางปฏิบัติในผู้ป่วยที่ไม่ได้มีปัจจัยเสี่ยงที่จะมีพยาธิสภาพในอุ้งเชิงกรานอื่น จะเลือกใช้วิธีที่ไม่ยุ่งยาก มีความเสี่ยงต่ำ คือ การตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูงร่วมกับการฉีดของเหลว (contrast media) เข้าสู่โพรงมดลูก ส่วนในรายที่สงสัยจะมีความผิดปกติ เช่น มีถุงน้ำรังไข่ อาจพิจารณาใช้วิธีเจาะท้องส่องกล้อง เพราะนอกจากสามารถตรวจท่อนำไข่ได้แล้วยังรักษาความผิดปกติอื่นได้ในคราวเดียวกัน

ส่วนความผิดปกติของมดลูกและโพรงมดลูกที่เป็นสาเหตุของภาวะมีบุตรยาก เช่น เนึ้องอกมดลูกชนิด submucous myoma ติ่งเนื้อในโพรงมดลูก (endometrial polyp) พังผืดในโพรงมดลูก หรือความผิดปกติแต่กำเนิดของมดลูก ความผิดปกติเหล่านี้สามารถวินิจฉัยได้ด้วยวิธีการต่างๆ เช่น การตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูง การส่องกล้องตรวจโพรงมดลูก (hysteroscopy) การเอกซ์เรย์ร่วมกับการฉีดสารทึบรังสีเข้าโพรงมดลูก หรือการตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูงร่วมกับการฉีดของเหลวเข้าสู่โพรงมดลูก

การรักษาความผิดปกติของท่อนำไข่และโพรงมดลูก

แนวทางการรักษาความผิดปกติของท่อนำไข่แบ่งได้เป็น 2 แนวทางใหญ่ๆ คือ พยายามที่จะทำให้ท่อนำไข่นั้นกลับมาทำงานได้เหมือนเดิม ซึ่งส่วนใหญ่จะต้องอาศัยการผ่าตัด ส่วนโอกาสสำเร็จนั้นขึ้นอยู่กับชนิดและตำแหน่งของพยาธิสภาพและวิธีการรักษา ตารางที่ 3 แสดงโอกาสสำเร็จในการรักษาด้วยวิธีต่างๆ ส่วนอีกแนวทางหนึ่งคือ นำไข่ออกมาปฏิสนธิภายนอกร่างกาย หรือการทำเด็กหลอดแก้ว ซึ่งมีโอกาสสำเร็จประมาณร้อยละ 30 ต่อการย้ายตัวอ่อนแต่ละครั้ง และเมือเปรียบเทียบกับวิธีแรกแล้ว การทำด็กหลอดแก้ว จะเจ็บตัวน้อยกว่า ไม่จำเป็นต้องพักรักษาตัวในโรงพยาบาล แต่จะมีโอกาสตั้งครรภ์เฉพาะรอบที่มีการรักษาเท่านั้น ซึ่งถ้าเทียบกับการผ่าตัดแล้ว การผ่าตัดจะทำให้มีโอกาสตั้งครรภ์ได้ทุกๆรอบเดือน ส่วนค่าใช้จ่ายนั้นขึ้นอยู่กับแต่ละสถานที่ สำหรับในประเทศไทยนั้นค่าใช้จ่ายในการผ่าตัดจะยังน้อยกว่าการทำเด็กหลอดแก้ว 1 รอบ ส่วนการรักษาความผิดปกติในโพรงมดลูกนั้น สามารถแก้ไขความผิดปกติโดยการผ่าตัดผ่านกล้องส่องโพรงมดลูก (hysteroscopy)

ตารางที่ 3  โอกาสสำเร็จของการรักษาความผิดปกติของท่อนำไข่ด้วยการผ่าตัด ^(8,9)

การมีบุตรยากในฝ่ายหญิงที่เกี่ยวกับปัจจัยปากมดลูก (Cervical factor)

            ส่วนใหญ่ในปัจจุบันมักจะลัดขั้นตอนของการตรวจเพื่อหาสาเหตุจากปัจจัยในกรณีนี้ไป เนื่องจากการรักษาเพื่อให้มีบุตรขั้นต้นๆ เช่น การปั่นล้างอสุจิแล้วฉีดเข้าไปในโพรงมดลูก ก็เป็นการตัดปัญหาในกรณีนี้ออกไปแล้ว สำหรับวิธีการตรวจที่ใช้ในอดีต ได้แก่ การทำ post coital test เพื่อดูมูกที่ปากมดลูกและดูความสามารถของอสุจิที่จะว่ายผ่านขึ้นไปสู่โพรงมดลูก ระยะเวลาที่เหมาะสมในการตรวจได้แก่ 1-2 วันก่อนการตกไข่ โดยให้คู่สมรสมีเพศสัมพันธ์กันหลังจากที่งดเพศสัมพันธ์มาเป็นเวลา 2-3 วัน แล้วให้มารับการตรวจประมาณ 9-24 ชั่วโมง หลังจากนั้น ด้วยการตรวจโดยใช้ syringe เล็กๆ ดูดเอามูกบริเวณปากมดลูกด้านนอก (posterior fornix) มาป้ายบนแผ่นสไลด์ เพื่อดูว่ายังคงมีตัวอสุจิหรือไม่ และดูดจากช่องคอมดลูก เอามาวางบนแผ่นสไลด์และยืดดู หากเป็นช่วงของการตกไข่มูกจะใสและยืดได้ยาวก่อนที่จะขาดออกจากกัน (เป็นการประเมินเรื่องของการตกไข่ร่วมด้วย หากมูกสามารถยืดได้ยาวมากกว่าหรือเท่ากับ 10 ซม. และหากปล่อยให้แห้งจะตกผลึกเป็นรูปใบเฟิร์น จะแปลผลว่ามีการตกไข่) จากนั้นนำไปส่องดูด้วยกล้องจุลทรรศน์ เพื่อดูว่ามีตัวอสุจิที่มีการเคลื่อนไหวดีหรือไม่ หากพบอสุจิที่เคลื่อนไหวไปข้างหน้าเกิน 5 ตัว/HPF แสดงว่าอสุจิสามารถว่ายผ่านมูกขึ้นไปได้ และมูกที่ปากมดลูกยังทำหน้าที่เป็นแหล่งเก็บกักอสุจิและคอยส่งขึ้นไปในโพรงมดลูกด้วย แต่หากพบตัวอสุจิแต่ไม่มีการเคลื่อนไหวเลย อาจแสดงถึงการอักเสบของปากมดลูก โดยเฉพาะหากตรวจพบว่ามีเม็ดเลือดขาวร่วมด้วย หรือภาวะที่มูกปากมดลูกมีภูมิต้านทานต่อตัวอสุจิ ที่โรงพยาบาลมหาราชนครเชียงใหม่ก็ไม่ได้ทำการตรวจ post coital test นี้มาเป็นเวลานานแล้ว

การมีบุตรยากในฝ่ายหญิงที่เกี่ยวกับปัจจัยภูมิต้านทาน

            ภาวะมีบุตรยากที่เกิดจากภาวะภูมิต้านทานนี้ พบอุบัติการณ์จากการวินิจฉัยได้ประมาณไม่เกินร้อยละ 5 โดยปัจจัยที่ทำให้เกิดภูมิต้านทานในฝ่ายหญิง ได้แก่ การมีแผลบริเวณเยื่อบุช่องคลอด แล้วบาดแผลนั้นสัมผัสกับตัวอสุจิ ซึ่งมี antigen อยู่ที่ผิว จึงเกิดการสร้างภูมิต้านทานต่อตัวอสุจิ (antisperm antibodies; ASA) ขึ้น หรือการที่อสุจิผ่านเข้าไปในช่องท้องโดยผ่านทางปลายท่อนำไข่ แล้วถูกเม็ดเลือดขาวชนิด macrophages กิน ทำให้เกิดภูมิต้านทานในเลือดขึ้นมาได้

            ในการตรวจหาภูมิต้านทานต่อตัวอสุจิมีหลายวิธี แต่ยังไม่มีวิธีที่สามารถเฉพาะเจาะจงได้ดีที่สุด วิธีการตรวจที่ใช้ทั่วไป ได้แก่ การวัด antibody ต่อตัวอสุจิโดยตรง หรือโดยอ้อม ในเลือด น้ำอสุจิ มูกปากมดลูก หรือน้ำในถุงไข่

การรักษาการมีบุตรยากที่เกี่ยวกับปัจจัยภูมิต้านทาน

            ในกรณีที่มีปัญหาเรื่องภูมิต้านทาน มักอาศัยหลักการคุมกำเนิดด้วยถุงยางอนามัยเพื่อป้องกันไม่ให้อสุจิสัมผัสกับอวัยวะสืบพันธุ์สตรี และเป็นการลดการสร้าง antibodies เป็นระยะเวลาประมาณ 6 เดือน หลังจากนั้นจึงให้มีเพศสัมพันธ์กันตามปกติ โดยนับวันในช่วงที่มีไข่ตก ส่วนการใช้ยาในกลุ่ม corticosteroid เพื่อยับยั้งระบบภูมิต้านทาน และลดการสร้าง antibodies แต่ก็จำเป็นต้องให้ในขนาดสูง จึงไม่เป็นที่นิยม

            สำหรับการปั่นล้างตัวอสุจิแล้วฉีดเข้าไปในโพรงมดลูก โดยทั่วไปสามารถทำให้คู่สมรสตั้งครรภ์ได้ประมาณร้อยละ 12-15 แต่มีบางการศึกษาที่รายงานอัตราการตั้งครรภ์ไว้สูงถึงร้อยละ 33⁽¹⁰⁾ อัตราการตั้งครรภ์ที่สูงขึ้นในวิธีนี้เกิดจากภายหลังการการปั่นล้างตัวอสุจิจะทำให้ได้คุณภาพของตัวอสุจิที่ดีขึ้น และตัดปัจจัยในเรื่องของมูกปากมดลูก โดยการวางอสุจิเข้าไปในโพรงมดลูกเลย ส่วนอสุจิที่ถูกนำไปวางก็อยู่ในตำแหน่งที่ใกล้กับไข่มากขึ้น และจำนวนอสุจิที่มีคุณภาพที่วางไว้ในโพรงมดลูกนี้ จะมีจำนวนมากกว่าจำนวนอสุจิที่สามารถว่ายเข้าไปในโพรงมดลูกโดยวิธีการมีเพศสัมพันธ์ตามปกติหลายเท่า

            แต่อย่างไรก็ตามปัจจัยด้านภูมิต้านทานกับภาวะมีบุตรยาก ยังเป็นเรื่องที่ยังไม่มีข้อสรุป จึงยังไม่เป็นการตรวจที่เป็นมาตรฐานสำหรับคู่สมรสมีบุตรยากที่มารับการรักษาทุกราย

ภาวะมีบุตรยากที่ไม่ทราบสาเหตุ (Unexplained infertility)

            คู่สมรสมีบุตรยากที่ไม่ทราบสาเหตุ คือคู่สมรสมีบุตรยากที่ได้รับการตรวจหาสาเหตุเบื้องต้นของการมีบุตรยากแล้วจนครบตามมาตรฐานแล้ว เช่น การประเมินการตกไข่ การตรวจวิเคราะห์น้ำอสุจิ การประเมินการอุดตันของท่อนำไข่ แต่ไม่พบความผิดปกติ สามารถพบคู่สมรสมีบุตรยากที่ไม่ทราบสาเหตุนี้ได้ประมาณร้อยละ 15⁽¹¹⁾ การรักษาเพื่อให้มีบุตรในคู่สมรสกลุ่มนี้ ส่วนใหญ่จะทำการรักษาไปเลย โดยมุ่งเน้นเพื่อเพิ่มจำนวนหรือคุณภาพของเซลล์สืบพันธุ์⁽¹²⁾ ได้แก่ การกระตุ้นไข่ในฝ่ายหญิง และนับวันให้มีเพศสัมพันธ์กันในช่วงเวลาของการตกไข่ หรือกระตุ้นไข่และปั่นล้างอสุจิแล้วฉีดเข้าไปในโพรงมดลูกไปเลย และหากยังไม่สำเร็จก็จะทำการรักษาโดยวิธีการทำเทคโนโลยีช่วยการเจริญพันธุ์

สรุป

ภาวะมีบุตรยากที่เกิดจากสาเหตุทางฝ่ายหญิงนั้นมีสาเหตุได้จากหลายปัจจัย ทั้งด้านปัญหาของการตกไข่ ปัญหาของท่อนำไข่และมดลูก ปัญหาเกี่ยวกับปากมดลูก ปัญหาด้านภูมิต้านทาน หรือเป็นชนิดที่ไม่สามารถบอกสาเหตุจากการตรวจเบื้องต้นได้ การที่จะให้การดูแลในสตรีกลุ่มนี้จึงมีความจำเป็นที่จะต้องหาสาเหตุที่ทำให้เกิดภาวะมีบุตรยากให้ได้ โดยอาศัยการซักประวัติโดยละเอียด การร่างกายและตรวจภายใน และการส่งตรวจทางห้องปฏิบัติการที่เหมาะสม เมื่อได้การวินิจฉัยที่ถูกต้องก่อนจึงจะสามารถให้การรักษาได้อย่างถูกต้อง

เอกสารอ้างอิง

1. Speroff L, Fritz MA. Female infertility. Clinical gynecologic endocrinology and infertility. 7 ed. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins; 2005: 1013-67.


2. Rowe PJ, Farley TMM. The standardized investigation of the infertile couple. In: Rowe P.J., Vikhlyaeva E.M., editors. Diagnosis and treatment of infetility. Bern: Hans Huber Publishers; 1988: 15-39.


3. สมบูรณ์ คุณาธิคม. การดูแลภาวะไม่มีไข่ตก. ใน: สมบูรณ์ คุณาธิคม, editor. ภาวะมีบุตรยากและเทคโนโลยีช่วยการเจริญพันธุ์.กรุงเทพฯ: พี.เอ.ลีฟวิ่ง จำกัด; 2545. หน้า 66-8.


4. The Rotterdam ESHRE/ASRM sponsored PCOS consensus workshop group. Revised 2003 consensus on diagnostic criteria and long-term health risks related to polycystic ovary syndrome (PCOS). Fertil Steril 2004; 81: 19–25.


5. Kodaman PH, Arici A, Seli E. Evidence-based diagnosis and management of tubal factor infertility.  Curr Opin Obstet Gynecol. 2004 Jun; 16(3): 221-9.


6. Weström L, Joesoef R, Reynolds G, Hagdu A, Thompson SE. Pelvic inflammatory disease and fertility. A cohort study of 1,844 women with laparoscopically verified disease and 657 control women with normal laparoscopic results. Sex Transm Dis. 1992 Jul-Aug; 19(4): 185-92.


7. Swart P, Mol B, van der Veen F, et al. The accuracy of hysterosalpingography in the diagnosis of tubal pathology: a meta-analysis. Fertil Steril 1995; 64: 486–491.


8. Adamson GD, Baker VL. Subfertility: causes, treatment and outcome. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2003 Apr; 17(2): 169-85.


9. Silverberg KM, Hill GA. Reproductive surgery versus assisted reproductive technologies: selecting the correct alternative. Journal of Gynecological Surgery 1991; 7: 67–82.


10. Agarwal A. Treatment of immunological infertility by sperm washing and intrauterine insemination. Arch Andol 1992; 29: 227-31.


11. Guzick DS, Gretenstette I, Baffone K, Berga SL, Krasnow JS, Stovall DW, et al. Infertility evaluation in fertile momwn : a model for assessing the efficacy of infertility testing. Hum Reprod 1994; 9: 2306-10.


12. สมบูรณ์ คุณาธิคม. ปัจจัยเกี่ยวกับคอมดลูก ภูมิต้านทาน และภาวะมีบุตรยากที่อธิบายสาเหตุไม่ได้. ใน: สมบูรณ์ คุณาธิคม, editor. ภาวะมีบุตรยากและเทคโนโลยีช่วยการเจริญพันธุ์.กรุงเทพฯ: พี.เอ.ลีฟวิ่ง จำกัด; 2545. หน้า 91.

การเลี้ยงลูกด้วยนมแม่  (Breastfeeding)

 เฟื่องลดา ทองประเสริฐ

ความสำคัญของการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่ 

            การเลี้ยงลูกด้วยนมแม่เป็นการให้ทุกสิ่งทุกอย่างที่ดีที่สุดที่แม่คนหนึ่งพึงจะให้ลูกได้ การเลี้ยงลูกด้วยนมแม่จะส่งเสริมการเจริญเติบโตและพัฒนาของร่างกาย สมอง สติปัญญา อารมณ์ และจิตใจ นอกจากจะเป็นการให้อาหารที่มีประโยชน์มากที่สุดแก่ลูกแล้ว การเลี้ยงลูกด้วยนมแม่ยังเป็นการให้ความรักความผูกพันระหว่างแม่กับลูก เป็นรากฐานของการพัฒนาจิตใจที่ดีต่อไปในอนาคต

ประโยชน์ของนมแม่ต่อลูก

1. ลดโอกาสเจ็บป่วยหรือเสียชีวิตจากโรคติดเชื้อต่างๆ เช่น ท้องเสีย, สำไส้อักเสบ, ปอดบวม, หูชั้นกลางอักเสบ, เยื่อหุ้มสมองอักเสบ, ทางเดินปัสสาวะอักเสบ นอกจากนี้ยังลดอุบัติการณ์ของการเจ็บป่วยด้วยโรคภูมิแพ้, เบาหวานชนิดที่ 1, ลำไส้อักเสบเรื้อรัง และ Sudden Infant Death Syndrome (SIDS)
2. ส่งเสริมการพัฒนาด้านการเรียนรู้และอารมณ์ โดยวางรากฐานให้มีทั้งวุฒิอารมณ์ (E.Q.), วุฒิคุณธรรม (M.Q.), วุฒิความอดทนอดกลั้น (A.Q.) และส่งเสริมให้มีสุขภาพจิตที่ดี
3. มีสารอาหารที่มีประโยชน์ต่อทารกดังนี้ (ตารางที่ 2)

สารที่เกี่ยวข้องกับการปกป้องร่างกาย

1. สารที่เกี่ยวกับภูมิคุ้มกัน เช่น immunoglobulins, white blood cell, lactoferrin, lysozyme, protective lipids, oligosaccharides
2. สารที่เกี่ยวกับ maturation เช่น growth factor: epidermal growth factor, nerve growth factor, insulin-like growth factor, transforming growth factor, cytokines, immunomodulator
3. สารช่วยระบบการย่อยและฮอร์โมนต่างๆ เช่น Bile Salt Stimulated Lipase (BSSL), เอนไซม์และฮอร์โมนต่างๆ

สารอาหาร

1. สารอาหารกลุ่มให้พลังงาน ได้แก่ คาร์โบไฮเดรต, ไขมัน และโปรตีน
2. สารอาหารกลุ่มที่ไม่ให้พลังงาน ได้แก่ วิตามิน และเกลือแร่

ตารางที่ 2 แสดงสารอาหารที่พบในนมแม่ (mature human milk) (ที่มา: Lawrence RA. Breastfeeding; A guide for the medical profession. 4th ed. St.Louis: Mosby, 1994.)

 ประโยชน์ของนมแม่ต่อมารดา

1. ลดอุบัติการณ์การเกิดมะเร็งเต้านม
2. ลดอุบัติการณ์การเกิดมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูก
3. ลดอุบัติการณ์การเกิดมะเร็งรังไข่
4. ลดโอกาสการตกเลือดหลังคลอด (รูปที่ 4)
5. ช่วยในการคุมกำเนิด (รูปที่ 5)

รูปที่ 4 แสดงกลไกการหดรัดตัวของมดลูกเพื่อป้องกันการตกเลือดหลังคลอดจากการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่ (ที่มา: Lawrence RA. Breastfeeding; A guide for the medical profession. 4th ed. St.Louis: Mosby, 1994.)

รูปที่ 5 แสดงกลไกการช่วยในการคุมกำเนิดจากการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่ โดยเมื่อลูกดูดนมแม่จะส่งสัญญาณไปกระตุ้นสมองส่วน hypothalamus ส่งผลยับยั้งการหลั่งของฮอร์โมน prolactin inhibiting factor (PIF) ทำให้ระดับฮอร์โมน prolactin ในกระแสเลือดสูงขึ้น มีผลยับยั้งการตกไข่ของรังไข่ (ที่มา: Lawrence RA. Breastfeeding; A guide for the medical profession. 4th ed. St.Louis: Mosby, 1994.)

กายวิภาคของเต้านม

รูปที่ 6 แสดงลักษณะของเต้านมและหัวนมปกติ และแสดงภาพภายในของต่อมน้ำนมและท่อน้ำนม (ที่มา: Lawrence RA. Breastfeeding; A guide for the medical profession. 4th ed. St.Louis: Mosby, 1994.)

 หัวนมและลานหัวนม (nipple and areolar)

            หัวนมมีรูปร่างคล้ายกรวยเล็กๆ มีความยาวประมาณ 1 เซนติเมตร หัวนมจะมีขนาดเล็กใหญ่ไม่เท่ากัน มีลักษณะนุ่มและสามารถลู่ไปตามรูปปากของเด็กได้ ภายในหัวนมจะมีท่อน้ำนม (lactiferous duct) ประมาณ 15 – 20 ท่อ

ลานหัวนมคือบริเวณผิวหนังสีคล้ำเป็นวงกลมล้อมรอบหัวนม มีเส้นผ่าศูนย์กลางประมาณ 1.5 – 2.5 เซนติเมตร ผิวหนังบริเวณลานหัวนมมีตุ่มนูนเรียกว่า Montgomery’s tubercle เกิดจาก sebaceous glands ที่มีขนาดใหญ่ขึ้นและมีรูเปิดที่ผิว ทำหน้าที่สร้างสารที่เป็นไขมันออกมาเคลือบผิวหนังบริเวณหัวนมและลานหัวนมไม่ให้แห้ง

ขณะตั้งครรภ์ผิวหนังบริเวณหัวนมและลานหัวนมจะมีสีเข้มขึ้นและไม่จางไปภายหลังคลอด ในชั้นผิวหนังของหัวนมและลานหัวนมจะมีกล้ามเนื้อชนิด smooth muscle เรียงประสานกันเป็นแนวรัศมีออกไปจากหัวนมและเป็นวงกลมล้อมรอบท่อน้ำนม (รูปที่ 7) เมื่อกระตุ้นหัวนมและลานหัวนม กล้ามเนื้อเหล่านี้จะหดรัดตัวทำให้หัวนมหดเล็กลงและยื่นยาวออก (รูปที่ 8)

รูปที่ 7 แสดงการเรียงตัวของ smooth muscle ของหัวนมและลานหัวนม (ที่มา: Lawrence RA. Breastfeeding; A guide for the medical profession. 4th ed. St.Louis: Mosby, 1994.)

รูปที่ 8 แสดงการหดรัดตัวของ smooth muscle ทำให้หัวนมยื่นนูนออกมา (ที่มา: Lawrence RA. Breastfeeding; A guide for the medical profession. 4th ed. St.Louis: Mosby, 1994.)

 เต้านม (breast)

            เต้านมประกอบด้วยต่อมน้ำนม (alveolar) และท่อน้ำนม (duct) รวมตัวกันเป็น lobe แต่ละ lobe แยกจากกันโดยมี connective tissue เป็นผนังกั้น (septum) และมีหลอดเลือด ท่อน้ำเหลือง และเส้นประสาททอดอยู่ใน septum แต่ละ lobe จะแบ่งย่อยเป็น lobule ประมาณ 20 – 30 lobule ภายใน lobule จะประกอบด้วย lactiferous duct ที่แตกแขนงออกเป็น ductule เล็กๆ ส่วนปลายจะพองออกเป็นกระเปาะเรียกว่า alveoli แต่ละ lobe จะมี alveoli ย่อยประมาณ 10 – 100 alveoli ดังแสดงในรูปที่ 9 ภายใน alveolus แต่ละอันจะประกอบด้วยเซลล์ 2 ชั้น ชั้นในคือ alveolar cells ทำหน้าที่สร้างน้ำนมเมื่อได้รับการกระตุ้นจากฮอร์โมนโปรแลคติน (prolactin) ชั้นนอกคือ myoepithelial cells เป็นเซลล์กล้ามเนื้อเรียงตัวประสานกันรอบ alveolus ทำหน้าที่หดตัวบีบไล่น้ำนมไปตามท่อเมื่อได้รับการกระตุ้นจากฮอร์โมนออกซิโตซิน (oxytocin)

น้ำนมที่สร้างภายใน alveolar cells จะมารวมอยู่ภายในกระเปาะของ alveolus เมื่อ myoepithelial cells หดตัวจะบีบไล่น้ำนมใน alveolus ให้ไหลไปตาม ductule และไปรวมกันที่ lactiferous duct ซึ่งจะไปเปิดที่หัวนม ส่วนของท่อที่ทอดผ่านบริเวณใต้ลานหัวนมจะพองออกเป็นกระเปาะเรียกว่า lactiferous sinus ทำหน้าที่เป็นที่พักเก็บน้ำนม จากนั้นท่อจะมีขนาดเล็กลงและเปิดออกที่ปลายหัวนมประมาณ 15 – 20 ท่อ

รูปที่ 9 แสดงลักษณะภายในเต้านมให้เห็นถึง mammary fat และ duct system (ที่มา: Lawrence RA. Breastfeeding; A guide for the medical profession. 4th ed. St.Louis: Mosby, 1994.)

ท่อน้ำนมและต่อมน้ำนมจะมีปริมาณแตกต่างกันในแต่ละบุคคล โดยทั่วไปจำนวนท่อและต่อมน้ำนมจะมีมากที่สุดในวัยเจริญพันธุ์และมีการเจริญเติบโตเต็มที่เพื่อทำหน้าที่เตรียมสร้างน้ำนมในขณะตั้งครรภ์และให้นมลูก อย่างไรก็ตามในหญิงทั่วไปทั้งขนาดและส่วนปรกอบโครงสร้างเต้านมจะไม่เกี่ยวกับความสำเร็จในการสร้างและหลั่งน้ำนม หญิงทุกคนสามารถเลี้ยงลูกด้วยตนเองได้สำเร็จถ้ามีความมุ่งมั่นและทำอย่างถูกวิธี

ฮอร์โมนกับการเจริญเติบโตของเต้านม

Mammogenesis

            คือการพัฒนาการสร้างเต้านมซึ่งเริ่มตั้งแต่ยังเป็นทารกในครรภ์มารดา โดยการกระตุ้นของฮอร์โมนที่สำคัญได้แก่ estrogen, progesterone และ prolactin ที่ผ่านจากมารดาไปสู่ทารกผ่านทางรกและสายสะดือ หลังคลอดเมื่อเข้าสู่วัยเจริญพันธุ์ รังไข่จะสร้างฮอร์โมนที่มีผลต่อการเจริญเติบโตของเต้านมคือ estrogen มีผลต่อการเจริญเติบโตของระบบท่อน้ำนม และ progesterone มีผลต่อการเจริญเติบโตของระบบต่อมน้ำนม (รูปที่ 10) นอกจากนี้เต้านมจะมีการสะสมของไขมันและเนื้อเยื่อเกี่ยวพันเพิ่มมากขึ้น ทำให้เต้านมมีรูปร่างสวยงาม นุ่มและมีขนาดใหญ่ขึ้น

รูปที่ 10 แสดงพัฒนาการของเต้านมตั้งแต่ทารกจนถึงระยะให้นม A, B, C: แสดงการพัฒนาของ ductal system และ lobular-alveolar system อย่างค่อยเป็นค่อยไปตั้งแต่วัยทารกจนถึงวัยสาว D: แสดงการพัฒนาของ ductal system และ lobular-alveolar system ในระยะตั้งครรภ์ โดยต่อมน้ำนมจะเริ่มสร้างน้ำนมในช่วงใกล้คลอด แต่ยังไม่มีการหลั่งน้ำนม E: แสดงการพัฒนาของ ductal system และ lobular-alveolar system ในระยะหลังคลอด โดยต่อมน้ำนมจะสร้างน้ำนม และหลั่งน้ำนมเข้าสู่ท่อน้ำนม (ที่มา: Lawrence RA. Breastfeeding; A guide for the medical profession. 4th ed. St.Louis: Mosby, 1994.)

เมื่อมีการตั้งครรภ์รกจะสร้างฮอร์โมนที่สำคัญได้แก่ estrogen, progesterone, human placental lactogen (hPL) และ prolactin เพื่อกระตุ้นเต้านมให้มีการเจริญเติบโตเพิ่มขึ้นทั้งส่วนของท่อน้ำนมและต่อมน้ำนมเพื่อเตรียมพร้อมในการสร้างและหลั่งน้ำนม อย่างไรก็ตามในระยะตั้งครรภ์ยังไม่มีการสร้างน้ำนมเนื่องจากอิทธิพลของฮอร์โมน estrogen และ progesterone ที่มีระดับสูงจะยับยั้งกระบวนการสร้างน้ำนม (lactogenesis) จากฮอร์โมน prolactin ไว้ดังแสดงในรูปที่ 11

รูปที่ 11 แสดงการเปลี่ยนแปลงของฮอร์โมนต่าง ๆ ในระยะตั้งครรภ์ที่เตรียมเต้านมในการสร้างน้ำนม (ที่มา: Lawrence RA. Breastfeeding; A guide for the medical profession. 4th ed. St.Louis: Mosby, 1994.)

 Lactogenesis

            คือการสร้างน้ำนม เกิดขึ้นเมื่อฮอร์โมน estrogen และ progesterone ลดระดับลงทันทีหลังคลอดรก ทำให้ prolactin ไม่ถูกยับยั้งสามารถออกฤทธิ์กระตุ้นการสร้างน้ำนมได้ถึงแม้ว่าระดับของ prolactin จะลดลงเช่นเดียวกัน แต่ถ้าให้ลูกดูดนมจะกระตุ้นการสร้าง prolactin จากต่อมใต้สมองส่วนหน้าให้เพิ่มขึ้นทุกครั้งที่มีการดูดนมและลดลงหลังลูกหยุดดูดนม หากไม่มีการกระตุ้นจากการดูดนมของลูก prolactin จะกลับมาสู่ระดับปกติภายใน 3 เดือนหลังคลอด

รูปที่ 12 แสดงการเปลี่ยนแปลงของฮอร์โมนต่าง ๆ ในระยะหลังคลอดเพื่อกระตุ้นเต้านมในการสร้างน้ำนม (ที่มา: Lawrence RA. Breastfeeding; A guide for the medical profession. 4th ed. St.Louis: Mosby, 1994.)

 Galactogenesis

คือการคงสภาพให้มีน้ำนมอยู่ตลอดไป โดยอาศัยการดูดนมของลูกกระตุ้นปลายประสาทที่หัวนมและลานหัวนมส่งกระแสไปตามไขสันหลังสู่สมองส่วน hypothalamus ทำให้เกิดการกระตุ้นต่อมใต้สมองส่วนหน้า (pituitary gland; anterior lobe) หลั่ง prolactin เข้าสู่กระแสเลือดไปกระตุ้นเต้านมส่วนของ alveolar cell ให้สร้างน้ำนม (prolactin reflex) ขณะดูดนมพบว่าฮอร์โมน prolactin จะเพิ่มระดับสูงขึ้นอย่างรวดเร็วและสูงที่สุดประมาณ 30 นาทีหลังจากลูกหยุดดูดนม ซึ่งจะมีผลให้มีการสร้างน้ำนมเพื่อเก็บไว้ในมื้อต่อไป ฮอร์โมน prolactin ในกระแสเลือดจะค่อยๆ ลดระดับลงจนถึง baseline ประมาณ 3 ชั่วโมงหลังหยุดดูดนมดังแสดงในรูปที่ 13 ดังนั้นต้องให้ลูกดูดกระตุ้นบ่อยๆ และสม่ำเสมอเพื่อให้มีฮอร์โมนในกระแสเลือดสูงตลอดเวลาเพื่อกระตุ้นการสร้างน้ำนมให้พอเพียงกับความต้องการของลูก

รูปที่ 13 แสดงการเปลี่ยนแปลงของระดับฮอร์โมน prolactin ในระยะก่อนให้นมลูก ระหว่างให้นมลูก และระยะหลังให้นมลูก โดยระดับฮอร์โมน prolactin จะเพิ่มขึ้นสัมพันธ์กับการดูดนมของลูก แต่จะไม่เปลี่ยนแปลงจากการเล่นกับลูก (ที่มา: Lawrence RA. Breastfeeding; A guide for the medical profession. 4th ed. St.Louis: Mosby, 1994.)

 Milk ejection reflex

            คือขบวนการหลั่งน้ำนม เมื่อลูกดูดนมทำให้ปลายประสาทที่หัวนมและลานหัวนมถูกกระตุ้นส่งกระแสไปยัง hypothalamus กระตุ้นต่อมใต้สมองส่วนหลัง (pituitary gland; posterior lobe) ให้มีการสร้างฮอร์โมน oxytocin เข้าสู่กระแสเลือดไปยังเต้านมกระตุ้น myoepithelial cells ให้หดรัดตัวบีบไล่น้ำนมออกจากทุกๆ alveolus ให้ไหลผ่านท่อน้ำนมออกมา (oxytocin reflex) เข้าสู่ปากลูก การหลั่งของ oxytocin ขึ้นอยู่กับการกระตุ้นประสาทสัมผัสทั้งห้าด้วย เช่น เมื่อได้ยินเสียงลูกร้องหรือมองเห็นลูกจะเกิดการกระตุ้นการหลั่ง oxytocin ทำให้น้ำนมไหลได้ แต่หากมีความเจ็บปวด หรือกังวลใจจะยับยั้งการหลั่ง oxytocin ทำให้น้ำนมไม่ไหลได้แม้จะให้ลูกดูดนมอย่างถูกต้องก็ตาม

กลไกในการดูดนม

            การดูดนมของลูกจะเริ่มจากการกระตุ้น rooting reflex โดยการใช้หัวนมสัมผัสที่ริมฝีปากทารก ทารกจะอ้าปากและลิ้นจะเคลื่อนออกมา เมื่อลูกอ้าปากเต็มที่แม่จะต้องเคลื่อนศรีษะลูกให้เข้าหาหัวนมทันทีก่อนที่ลูกจะหุบปากลงเพื่อให้ลูกสามารถอมหัวนมได้ลึกเต็มที่ถึงลานหัวนม (latch on) เมื่อลูกอมหัวนมและลานหัวนมได้ดีแล้ว เหงือกจะอยู่บริเวณลานหัวนม ลิ้นจะอยู่ใต้ลานหัวนมซึ่งเป็นตำแหน่งของ lactiferous sinus และกดลานหัวนมแนบกับเพดานปาก หัวนมจะกระตุ้น sucking reflex ที่เพดานปาก ลูกจะเริ่มดูดนม แรงดูดจะดึงหัวนมและลานหัวนมลึกเข้าไปในปากเกิดเป็นหัวนมใหม่ขึ้นมาเรียกว่า teat ขณะดูดนมจะเกิดการเคลื่อนที่ของลิ้นเป็นลูกคลื่นจากการหดตัวของกล้ามเนื้อจากปลายลิ้นไปสู่โคนลิ้น คลื่นที่ปลายลิ้นจะกด lactiferous sinus กับเพดานปากไล่น้ำนมให้ไหลผ่าน lactiferous duct คลื่นที่โคนลิ้นจะรีดไล่น้ำนมจาก lactiferous duct ที่ปลายหัวนมเข้าสู่ปากลูก (รูปที่ 14) ในเวลาเดียวกันก็จะกระตุ้น oxytocin reflex ช่วยให้น้ำนมจาก alveoli ถูกขับออกมายัง lactiferous sinus รอให้ลูกดูดครั้งต่อๆ ไป

รูปที่ 14 แสดงภาพคลื่นเสียงความถี่สูงและภาพวาดของการดูดนมของทารก (ที่มา: Lawrence RA. Breastfeeding; A guide for the medical profession. 4^th ed. St.Louis: Mosby, 1994.)

 สารยับยั้งการสร้างน้ำนม

            การสร้างน้ำนมจะถูกควบคุมจากปัจจัยภายในเต้านมเองด้วย ในน้ำนมมีสารโปรตีนที่ยับยั้งการสร้างน้ำนม (inhibitor) อยู่ด้วย หากเต้านมที่มีน้ำนมปริมาณมากเหลือค้างอยู่สารยับยั้งการสร้างน้ำนมจะไปยับยั้ง alveolar cell ไม่ให้สร้างน้ำนมอีก เป็นการช่วยป้องกันอันตรายที่จะเกิดขึ้นกับเต้านมถ้าน้ำนมยังคงสร้างเรื่อยๆ แต่ถ้าหากมีการบีบน้ำนมออกจากเต้าอย่างสม่ำเสมอ สารยับยั้งการสร้างน้ำนมจะถูกขับออกไปด้วยทำให้เต้านมสามารถสร้างน้ำนมได้ต่อไปเรื่อยๆ

แนวทางการปฏิบัติเพื่อความสำเร็จในการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่ในโรงพยาบาล

            อาศัยการปฏิบัติตามบันได 10 ขั้นสู่ความสำเร็จของการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่ (Ten steps to Successful Breastfeeding) ขององค์การอนามัยโลก (WHO) และองค์การทุนเพื่อเด็กแห่งสหประชาชาติ (UNICEF) ซึ่งกำหนดขั้นตอนในการปฏิบัติงานของโรงพยาบาลทั่วโลกไว้ดังนี้

1. มีนโยบายการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่เป็นลายลักษณ์อักษรที่สื่อสารกับบุคลากรทางการแพทย์และสาธารณสุขทุกคนได้เป็นประจำ
2. ฝึกอบรมบุคลากรทางการแพทย์และสาธารณสุขทุกคนให้มีทักษะที่จะนำนโยบายนี้ไปปฏิบัติ
3. ชี้แจงให้หญิงตั้งครรภ์ทุกคนทราบถึงประโยชน์และวิธีการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่
4. ช่วยแม่เริ่มให้ลูกดูดนมภายใน 30 นาทีแรกหลังคลอด
5. แสดงให้แม่รู้วิธีเลี้ยงลูกด้วยนมแม่และวิธีทำให้น้ำนมยังคงมีปริมาณพอเพียงแม้ว่าแม่และลูกจะต้องแยกกัน
6. อย่าให้น้ำ นมผสม หรืออาหารอื่นแก่ทารกแรกคลอดนอกจากนมแม่ เว้นแต่จะมีข้อบ่งชี้ทางการแพทย์
7. ให้แม่และลูกอยู่ในห้องเดียวกันตลอด 24 ชั่วโมง
8. สนับสนุนให้ลูกได้ดูดนมแม่ทุกครั้งที่ลูกต้องการ
9. อย่าให้ลูกดูดหัวนมยาง หัวนมหลอก หรือหัวนมปลอม

10.  ส่งเสริมให้มีการจัดตั้งกลุ่มสนับสนุนการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่ และส่งแม่ไปติดต่อกลุ่มดังกล่าวเมื่อออกจากโรงพยาบาลหรือคลินิก

ระยะก่อนคลอด

1. ให้ความรู้ที่ถูกต้องเรื่องการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่แก่หญิงตั้งครรภ์

• ผลดีของการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่ต่อทั้งแม่และลูก
• กายวิภาค การทำงานของเต้านม กลไกการดูดนม รวมทั้งวิธีการกระตุ้นให้เต้านมสร้างและหลั่งน้ำนมให้น้ำนมมาเร็ว มามาก และมานานตามต้องการ
• ขั้นตอนการให้นมแม่ที่ถูกวิธี
• ให้ความรู้เรื่องอาหารที่มีประโยชน์ต่อแม่ในระหว่างตั้งครรภ์และให้นมลูก
• วิธีการบีบเก็บน้ำนมให้ลูกเมื่อแม่ต้องกลับไปทำงาน

1. ตรวจเลือดเพื่อค้นหาโรคต่างๆ ที่จะมีผลกระทบต่อการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่ เช่น การติดเชื้อ HIV
2. ตรวจหาความผิดปกติของเต้านม หัวนม และลานหัวนม และแก้ไขความผิดปกตินั้นๆ
3. ดูแลให้ได้รับการฝากครรภ์อย่างเหมาะสม เพื่อให้มารดาและทารกมีสุขภาพสมบูรณ์แข็งแรงที่สุด
4. จัดกิจกรรมเสริมความรู้ความเข้าใจให้หญิงตั้งครรภ์และบุคคลในครอบครัว เช่น สามี ปู่ ย่า ตา ยาย เป็นต้น ให้เห็นความสำคัญของการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่

ระยะคลอด

1. หลีกเลี่ยงการใช้ยาระงับปวดในกลุ่มมอร์ฟีนให้น้อยที่สุด เนื่องจากทำให้แม่ง่วงนอน และอาจทำให้ลูกมีปัญหาด้านการหายใจ เป็นอุปสรรคต่อการกระตุ้นให้ลูกดูดนมหลังคลอด
2. หลีกเลี่ยงการใช้หัตถการช่วยคลอด การผ่าตัดคลอด และป้องกันไม่ให้เกิดการตกเลือดหลังคลอด หรือการเสียเลือดระหว่างการคลอดมากจนเกินไป เนื่องจากจะทำให้แม่อ่อนเพลีย และลูกต้องได้รับการดูแลเป็นพิเศษจากกุมารแพทย์ ทำให้ต้องแยกแม่แยกลูก
3. นำลูกมาวางบนอกแม่ให้เร็วที่สุด (early bonding) โดยให้ผิวหนังของแม่กับลูกสัมผัสกัน (skin to skin contact) และใช้ผ้าอุ่นคลุมด้านหลังของตัวเด็กไว้เพื่อป้องกันการสูญเสียความร้อนของตัวทารก จะทำให้ลูกได้รับเชื้อที่เป็น normal flora จากแม่ และนำไปสร้างภูมิต้านทานการติดเชื้อต่อไป นอกจากนี้ยังช่วยกระตุ้นความเป็นแม่ (mothering the mother) ทำให้เกิดความรักความผูกพันระหว่างแม่กับลูก
4. กระตุ้นให้ลูกดูดนมแม่ให้เร็วที่สุด หรือภายใน 30 นาทีแรกหลังคลอด (early suckling) จะช่วยให้ฮอร์โมน prolactin เริ่มทำงานในการสร้างน้ำนม ทำให้น้ำนมมาเร็ว นอกจากนี้ยังกระตุ้นการหลั่งฮอร์โมน oxytocin ช่วยในการหดรัดตัวของมดลูก เป็นการป้องกันการตกเลือดหลังคลอด
5. ควรให้แม่และลูกอยู่ใกล้ชิดกันให้มากที่สุดตั้งแต่ภายหลังคลอด ไม่ควรแยกแม่แยกลูกหากไม่มีความจำเป็นในการที่จะต้องให้ความดูแลแม่หรือลูกเป็นพิเศษ

ระยะหลังคลอด

1. จัดให้แม่และลูกได้อยู่ด้วยกันภายหลังคลอด (rooming-in) เพื่อทำให้แม่สามารถให้นมลูกได้บ่อยเท่าที่ลูกต้องการ
2. หลีกเลี่ยงการใช้ยาที่จะมีผลต่อการให้นมลูกให้มากที่สุด
3. ให้แม่ล้างมือด้วยสบู่และน้ำให้สะอาด และเช็ดให้แห้งก่อนให้นมลูกทุกครั้ง
4. จัดท่าในการให้นมให้เหมาะสมและสะดวกสบายในการให้นมแม่ โดยยึดหลักการให้ศีรษะลูกสูงกว่าก้นเล็กน้อย ปากลูกอยู่ระดับเดียวกับหัวนมแม่ ตะแคงศีรษะและลำตัวลูกจนหน้าท้องลูกแนบกับหน้าท้องแม่ อาจใช้หมอนช่วยรองแขนแม่และรองตัวลูก ท่าที่ใช้บ่อยมีดังต่อไปนี้

a) Cradle position (รูปที่ 15)

อุ้มลูกด้วยแขนข้างเดียวกับเต้านมข้างที่จะให้ลูกดูด ฝ่ามือประคองลำตัวและก้นลูกไว้ ศีรษะลูกอยู่ตรงข้อพับข้อศอกแม่

รูปที่ 15 แสดงท่าในการให้นมลูกแบบ cradle position (ที่มา www.toronto.ca/health/breastfeeding)

b) Cross cradle position (รูปที่ 16)

อุ้มลูกด้วยแขนข้างตรงกันข้ามกับเต้านมข้างที่จะให้ลูกดูด ฝ่ามือประคองต้นคอและท้ายทอยลูก ก้นลูกอยู่ตรงข้อพับข้อศอกแม่

รูปที่ 16 แสดงท่าในการให้นมลูกแบบ cross cradle position  (ที่มา www.toronto.ca/health/breastfeeding)

c) Football (clutch) hold position (รูปที่ 17)

อุ้มลูกด้วยแขนข้างเดียวกับเต้านมข้างที่จะให้ลูกดูดโดยให้ลำตัวลูกอยู่ใต้รักแร้ ปลายเท้าลูกชี้ไปทางด้านหลังของแม่ ฝ่ามือประคองต้นคอและท้ายทอยลูก

รูปที่ 17 แสดงท่าในการให้นมลูกแบบ football position (ที่มา www.toronto.ca/health/breastfeeding)

d) Lying down position (รูปที่ 18)

แม่และลูกนอนตะแคงตัวเข้าหากัน โดยให้แม่นอนศีรษะสูงกว่าลำตัวเล็กน้อย อุ้มลูกด้วยแขนข้างเดียวกับเต้านมข้างที่จะให้ลูกดูดฝ่ามือประคองลำตัวและก้นลูกไว้ ศีรษะลูกอยู่ตรงข้อพับข้อศอกแม่

รูปที่ 18 แสดงท่าในการให้นมลูกแบบ lying down position (ที่มา www.toronto.ca/health/breastfeeding)

5.  การจับเต้านมเพื่อเอาหัวนมเข้าปากลูก มีหลายวิธีดังต่อไปนี้

a) C-hold (รูปที่ 19)

นิ้วหัวแม่มืออยู่ด้านบนเหนือขอบนอกของลานหัวนม อีก 4 นิ้วที่เหลือประคองใต้เต้านม

รูปที่ 19 แสดงการจับเต้านมเพื่อเอาหัวนมเข้าปากลูกแบบ C-hold (ที่มา www.lalecheleague.org)

b) U-hold (รูปที่ 20)

นิ้วหัวแม่มืออยู่ด้านข้างนอกลานหัวนม ประคองเต้านมให้อยู่บนฝ่ามือระหว่างนิ้วหัวแม่มือและนิ้วทั้ง 4

รูปที่ 20 แสดงการจับเต้านมเพื่อเอาหัวนมเข้าปากลูกแบบ U-hold (ที่มา www.lalecheleague.org)

c) V-hold (รูปที่ 21)

นิ้วชี้อยู่ด้านบนเหนือขอบนอกของลานหัวนม นิ้วกลางอยู่ด้านล่างนอกลานหัวนม นิ้วที่เหลือช่วยประคองเต้านมไว้

รูปที่ 21 แสดงการจับเต้านมเพื่อเอาหัวนมเข้าปากลูกแบบ V-hold (ที่มา: Lawrence RA. Breastfeeding; A guide for the medical profession. 4th ed. St.Louis: Mosby, 1994.)

6. ช่วยลูกอมหัวนม (latch on) ให้ถูกต้องดังแสดงในรูปที่ 22 โดยใช้หัวนมสัมผัสที่ริมฝีปากลูกเบาๆ จะกระตุ้นให้เกิด rooting reflex ลูกจะหันหน้าเข้าหาเต้านมแม่และอ้าปากกว้าง แม่จะต้องรีบเคลื่อนศีรษะลูกและเต้านมเข้าหากันให้เร็วที่สุด สอดหัวนมเข้าปากลูกให้ลึกถึงลานหัวนมโดยลิ้นของลูกจะยื่นออกมาเหนือเหงือกล่างและอยู่ใต้ลานหัวนมแม่ เหงือกบนกดอยู่บนลานหัวนมแม่ ริมฝีปากแยกและบานออกแนบไปกับเต้านมแม่ จมูก แก้ม และคางแนบสัมผัสไปกับเต้านมแม่

7. การเอาหัวนมออกจากปากลูกให้ใช้นิ้วมือที่สะอาดสอดเข้ามุมปากระหว่างเหงือกลูก ค่อยๆ ดึงหัวนมออกจากปากลูกอย่างนุ่มนวล

8. ให้ลูกดูดนมบ่อยตามต้องการประมาณ 8 – 12 ครั้งต่อวัน หรือดูดทุก 2 – 3 ชั่วโมง

9. ให้ลูกดูดนมจากเต้านมทั้งสองข้างโดยดูดให้เกลี้ยงเต้าเพื่อให้ได้น้ำนมทั้งส่วนหน้า (fore-milk) และส่วนหลัง (hind-milk) การให้ดูดนมมื้อต่อไปให้เริ่มดูดข้างที่ดูดค้างไว้ในมื้อก่อน ให้ดูดข้างละไม่นานเกิน 15 นาที หากลูกยังไม่อิ่มให้สลับข้างไปมา

รูปที่ 22 แสดงการ latch on ที่ถูกต้อง โดยอมหัวนมลึกถึงลานหัวนมโดยลิ้นของลูกจะยื่นออกมาเหนือเหงือกล่างและอยู่ใต้ลานหัวนมแม่ เหงือกบนกดอยู่บนลานหัวนมแม่ ริมฝีปากแยกและบานออกแนบไปกับเต้านมแม่ (ที่มา: www.health.yahoo.com)

10.  ให้ลูกดูดนมให้อิ่มในแต่ละมื้อ ถ้าหลับนานเกินต้องปลุกกระตุ้นให้ดูดนม อาการที่แสดงว่าลูกได้รับน้ำนมพอเพียงคือ หลังดูดนมอิ่มลูกจะนอนหลับนานประมาณ 2 – 3 ชั่วโมง ปัสสาวะวันละ 8 – 10 ครั้ง อุจจาระวันละ 4 – 8 ครั้งและมีลักษณะอ่อนนุ่ม น้ำหนักขึ้นตามเกณฑ์ปกติ (ยกเว้นในสัปดาห์แรกที่น้ำหนักทารกจะลดลงได้ไม่เกิน 10% ของน้ำหนักตัวแรกคลอด)

11.  ไม่ให้น้ำ นมผสม หรืออาหารอื่นแก่ลูก เพราะจะทำให้ลูกอิ่มและไม่อยากดูดนมแม่อีก

12.  ไม่ให้ลูกดูดหัวนมยาง หรือหัวนมหลอก เนื่องจากกลไกการดูดหัวนมยางแตกต่างจากการดูดหัวนมแม่ (รูปที่ 23) จะทำให้ลูกเกิดความสับสนในการดูดนมแม่ (nipple confusion) หากมีความจำเป็นที่ไม่สามารถให้ลูกดูดนมแม่ได้ ให้ป้อนน้ำนมจากถ้วยแทน (cup feeding)

13.  แนะนำวิธีการบีบน้ำนมด้วยมือ การเก็บน้ำนม และการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่เมื่อแม่จำเป็นต้องกลับไปทำงาน โดยให้แม่สามารถปฏิบัติได้จริงก่อนกลับบ้าน

14.  แนะนำให้แม่ได้รับอาหารที่มีประโยชน์ครบ 5 หมู่และได้รับน้ำอย่างเพียงพอ

15.  กระตุ้นให้ครอบครัวมีส่วนร่วมในการช่วยเหลือ เป็นกำลังใจให้แม่เลี้ยงลูกได้สำเร็จ เพื่อลดความเครียดและให้แม่ได้มีเวลาพักผ่อน ผ่อนคลาย ไม่เป็นกังวลมากเกินไป ซึ่งจะเป็นอุปสรรคต่อการสร้างและหลั่งน้ำนม

16.  แนะนำวิธีป้องกันและแก้ไขปัญหาในการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่ที่อาจเกิดขึ้นได้

17.  แนะนำบุคคลหรือสถานที่ที่พร้อมจะให้คำปรึกษาตลอด 24 ชั่วโมงหลังจากแม่และลูกกลับบ้านแล้ว

รูปที่ 23 แสดงกลไกการดูดจุกนมยาง น้ำนมจะไหลเข้าปากลูกโดยไม่ต้องอาศัยแรงดูดและไม่มีการเคลื่อนไหลของลิ้น (ที่มา: Lawrence RA. Breastfeeding; A guide for the medical profession. 4th ed. St.Louis: Mosby, 1994.)

แนวทางปฏิบัติเมื่อแม่ต้องไปทำงานนอกบ้าน

1. ให้ลูกดูดนมแม่ทันทีที่แม่ตื่นนอน และ/หรือ ก่อนไปทำงาน (ถ้าลูกไม่ได้ดูดในมื้อเช้า หรือดูดเหลือค้างเต้าให้บีบน้ำนมเก็บไว้)
2. เมื่ออยู่ในที่ทำงาน ให้บีบน้ำนมเก็บทุก 3 ชั่วโมง หรือขึ้นอยู่กับปริมาณน้ำนมที่ลูกต้องการ เนื่องจากถ้าบีบเก็บน้ำนมบ่อยๆ น้ำนมจะยังคงสร้างในปริมาณที่มากกว่าการบีบเก็บน้ำนมน้อยครั้ง โดยแต่ละครั้งให้บีบน้ำนมให้เกลี้ยงเต้า และไม่ควรบีบน้ำนมภายใน 3 ชั่วโมงก่อนจะกลับถึงบ้าน
3. เก็บน้ำนมที่บีบได้ไว้ในตู้เย็น หรือแช่กระติกน้ำแข็งไว้ในที่ทำงานและระหว่างทางกลับบ้าน เมื่อกลับถึงบ้านให้เก็บในตู้เย็นทันที
4. เมื่อแม่ต้องมาทำงาน ให้ผู้ดูแลลูกป้อนน้ำนมด้วยถ้วย (หรือด้วยขวดนมหากทารกปฏิเสธการป้อนน้ำนมด้วยถ้วย และทารกอายุมากกว่า 1 เดือนขึ้นไป) ตามตารางเวลาที่กำหนดไว้ โดยหลีกเลี่ยงการป้อนนมในมื้อที่แม่ใกล้จะกลับถึงบ้าน เนื่องจากลูกจะอิ่มจนไม่อยากดูดนมจากเต้าแม่
5. ช่วงที่แม่อยู่บ้านให้ลูกดูดนมอย่างสม่ำเสมอเพื่อกระตุ้นให้น้ำนมยังคงสร้างอย่างพอเพียง

การบีบเก็บน้ำนม

การบีบเก็บน้ำนมมี 2 วิธี ได้แก่ การบีบเก็บน้ำนมด้วยมือ และการบีบเก็บน้ำนมโดยใช้เครื่องปั๊มน้ำนม ดังรายละเอียดต่อไปนี้

การบีบเก็บน้ำนมด้วยมือ

1. ล้างมือด้วยสบู่และน้ำสะอาดและเช็ดให้แห้ง
2. ประคบเต้านมด้วยผ้าชุบน้ำอุ่นจัดนานประมาณ 1 – 3 นาที อาจนวดคลึงเต้านมร่วมด้วยเพื่อกระตุ้นการหลั่งน้ำนม
3. เช็ดหัวนมและลานหัวนมให้สะอาดด้วยน้ำต้มสุกอุ่น
4. วางปลายนิ้วมือและนิ้วชี้ของมือข้างที่ถนัดที่ขอบนอกของลานหัวนมในตำแหน่งตรงข้ามกัน และเปลี่ยนตำแหน่งไปรอบๆ ลานหัวนม

รูปที่ 24 แสดงตำแหน่งการวางมือเพื่อบีบน้ำนม (ที่มา: Lawrence RA. Breastfeeding; A guide for the medical profession. 4th ed. St.Louis: Mosby, 1994.)

1. กดนิ้วทั้งสองเข้าหาหน้าอกและบีบเข้าหากันเบาๆ เป็นจังหวะ (รูปที่ 25) ห้ามรีดหรือเค้นเต้านมและหัวนม
2. บีบน้ำนมทิ้ง 2 – 3 หยดก่อนที่จะเก็บน้ำนมในภาชนะสะอาดที่เตรียมไว้
3. บีบน้ำนมสลับข้างกันไปมาข้างละ 5 – 10 นาทีจนกว่าจะเกลี้ยงเต้า โดยปกติจะใช้เวลาประมาณ 20 – 30 นาทีขึ้นอยู่กับปริมาณน้ำนมในแต่ละมื้อ

รูปที่ 25 แสดงการกดนิ้วเข้าหาหน้าอกและบีบเข้าหากันเบา ๆ เป็นจังหวะโดยเคลื่อนนิ้วหัวแม่มือมาทางด้านหน้าเล็กน้อยแต่ไม่เลยลานหัวนม (ที่มา: Lawrence RA. Breastfeeding; A guide for the medical profession. 4th ed. St.Louis: Mosby, 1994.)

 การบีบเก็บน้ำนมด้วยเครื่องปั๊มนม

ปัจจุบันมีเครื่องปั๊มนมหลากหลายชนิดวางจำหน่ายในท้องตลาด มีทั้งชนิดปั๊มด้วยแรงมือ ใช้แบตเตอรี่ หรือใช้ไฟฟ้า บางเครื่องสามารถปั๊มนมได้ 2 ข้างพร้อมกัน วิธีการบีบเก็บน้ำนมด้วยเครื่องปั๊มนมมีขั้นตอนเช่นเดียวกันกับการบีบเก็บน้ำนมด้วยมือ แต่การใช้เครื่องอาจแตกต่างกันไปตามชนิดและรุ่นของเครื่องปั๊มนั้นๆ

รูปที่ 26 แสดงตัวอย่างเครื่องปั๊มนมแบบใช้ไฟฟ้า และสามารถปั๊มนม ได้สองข้างพร้อมกัน (ที่มา: www.quickmedical.com)

 การเก็บน้ำนม

ภาชนะที่ใช้เก็บน้ำนมควรเป็นภาชนะที่เป็นแก้ว หรือพลาสติกแข็ง สามารถทำให้ปราศจากเชื้อได้ (อาจใช้วิธีต้มในน้ำเดือด หรือนึ่งนานอย่างน้อย 5 – 10 นาที) เมื่อบีบน้ำนมได้ในแต่ละครั้ง ควรแบ่งเก็บในถุงเก็บน้ำนม (รูปที่ 27) ขวดนม หรือภาชนะเก็บน้ำนมที่มีฝาปิด เขียนป้ายชื่อ วัน เวลา และปริมาณน้ำนมที่แบ่งเก็บติดไว้ โดยแบ่งเก็บในปริมาณที่เพียงพอกับปริมาณที่ต้องป้อนลูกในแต่ละมื้อ การเก็บน้ำนมในตู้เย็นควรเก็บไว้ในบริเวณที่เย็นที่สุดใต้ช่องแช่แข็งด้านในหรือตรงกลางของชั้นวาง หรือเก็บในช่องแช่แข็ง ไม่ควรเก็บที่ประตูตู้เย็นเนื่องจากความเย็นไม่คงที่ ระยะเวลาที่สามารถเก็บน้ำนมได้ขึ้นอยู่กับอุณหภูมิของตู้เย็นดังแสดงในตารางที่ 3

ตารางที่ 3 แสดงระยะเวลาการเก็บน้ำนมในสถานที่เก็บและอุณหภูมิต่าง ๆ (ที่มา: Lawrence RA. Breastfeeding; A guide for the medical profession. 4th ed. St.Louis: Mosby, 1994.)

รูปที่ 27 แสดงตัวอย่างถุงเก็บน้ำนม (ที่มา: www.breastfeedingthai.com)

การนำเอาน้ำนมที่แช่แข็งไว้ออกมาใช้จะต้องทำให้ละลายโดยนำออกมาเก็บไว้ในช่องธรรมดาของตู้เย็นประมาณ 1 คืน จากนั้นนำออกจากตู้เย็นทิ้งไว้ที่อุณหภูมิห้อง หรือแช่ในน้ำอุ่น ไม่ควรแช่ในน้ำร้อน ต้ม หรือ อุ่นด้วยไมโครเวฟ เนื่องจากโปรตีนในน้ำนมจะถูกทำลาย น้ำนมที่ละลายแล้วควรใช้ป้อนทารกภายใน 4 ชั่วโมง หรือเก็บไว้ในตู้เย็นช่องธรรมดาได้ไม่เกิน 24 ชั่วโมง และไม่ควรนำน้ำนมที่ละลายแล้วกลับไปแช่แข็งอีก

การป้อนน้ำนมด้วยถ้วย (cup feeding)

            การป้อนน้ำนมด้วยถ้วย เป็นการป้องกันไม่ให้ทารกสับสนระหว่างการดูดนมจากเต้านมแม่กับการดูดนมจากขวดนม (nipple confusion) ใช้ในกรณีที่แม่ไม่สามารถให้ลูกดูดนมจากเต้าได้ เช่น เมื่อแม่ต้องออกไปทำงานนอกบ้าน แม่มีปัญหาหัวนมบอด หัวนมแตก ลูกเจ็บป่วยต้องแยกจากแม่ หรือในกรณีที่จำเป็นต้องใช้นมผสมเลี้ยงลูกชั่วคราวและต้องการให้ลูกสามารถดูดนมจากเต้านมแม่ได้อีก เช่นแม่ยังไม่มีน้ำนม หรือได้รับยาบางอย่างที่จำเป็นต้องงดให้นมลูก วิธีการป้อนน้ำนมด้วยถ้วยมีดังต่อไปนี้

1. เตรียมถ้วยแก้วหรือพลาสติกแข็งใสขนาดเล็ก ที่นำไปผ่านขบวนการทำให้ปราศจากเชื้อแล้ว เทน้ำนมใส่ถ้วยประมาณครึ่งถ้วย
2. ให้ผู้ดูแลนั่งในท่าที่สบาย อุ้มลูกนั่งบนตัก ใช้มือข้างที่ไม่ถนัดประคองศีรษะลูกให้อยู่ในท่ากึ่งนั่งกึ่งนอนเอียงประมาณ 45 องศา
3. วางขอบถ้วยบริเวณริมฝีปากล่างของลูก เอียงถ้วยให้ระดับน้ำนมปริ่มอยู่ที่ขอบถ้วยตลอดเวลา ลูกจะใช้ลิ้นยื่นออกมาไล้นมที่ขอบถ้วยและดูดกลืนด้วยตัวเอง
4. ไม่ควรเทนมเข้าปากลูก เพราะอาจทำให้สำลักได้

รูปที่ 28 แสดงการป้อนน้ำนมด้วยถ้วย (ที่มา: www.athagan.members.atlantic.net)

หากมีปัญหาที่ผู้ดูแลไม่สามารถป้อนน้ำนมด้วยถ้วยได้ อาจให้ทารกดูดนมจากขวดนมและใช้จุกนมยางแทนได้ แต่ต้องเริ่มหลังจากที่ทารกดูดนมแม่ได้ดีแล้ว โดยมากควรเริ่มหลังจากทารกอายุได้ 1 – 2 เดือนไปแล้ว เนื่องจากทารกจะมีความพึงพอใจในการดูดนมจากเต้านมแม่มากกว่าจึงไม่ติดการดูดจากจุกนมยาง และสามารถดูดนมได้ทั้งจากเต้านมแม่และขวดนม

ปัญหาที่พบบ่อย

หัวนมสั้น (short nipple) หัวนมบอด (flat nipple) หัวนมบุ๋ม (inverted nipple)

โดยทั่วไปหัวนมจะมีความยาวประมาณ 1 เซนติเมตร หากหัวนมสั้นมากเช่นสั้นกว่า 0.5 เซนติเมตร แบนราบ หรือบุ๋มลึกลงไป อาจทำให้ทารกดูดนมได้ยาก วิธีทดสอบหัวนมทำได้โดยให้ผู้ตรวจใช้นิ้วชี้และนิ้วหัวแม่มือวางที่ขอบลานหัวนม กดนิ้วลงที่ขอบลานหัวนมเล็กน้อยแล้วรูดไปตามหัวนม ถ้าหัวนมยื่นยาวออกมามากกว่า 0.5 – 1 เซนติเมตร แสดงว่าปกติ

รูปที่ 29 แสดงวิธีการทดสอบหัวนม A) หัวนมปกติจะยื่นยาวออกเมื่อกดนิ้วลงที่ขอบลานหัวนม B) หัวนมที่แบนหรือบุ๋มจะยุบลงไปในผิวหนังเมื่อกดนิ้วลงที่ขอบลานหัวนม (ที่มา: Lawrence RA. Breastfeeding; A guide for the medical profession. 4th ed. St.Louis: Mosby, 1994.)

หากพบว่าหัวนมสั้นกว่าปกติ หัวนมบอด หรือหัวนมบุ๋ม จะมีวิธีแก้ไขดังนี้

 1 Hoffmann exercise

เป็นการบริหารกล้ามเนื้อของหัวนมและลานหัวนมโดยไม่ใช้อุปกรณ์ ทำได้โดยวางนิ้วหัวแม่มือ 2 ข้างชิดโคนหัวนมในแนวตรงกันข้ามกัน ดึงหัวนมให้ยื่นออกเบาๆ เปลี่ยนตำแหน่งของนิ้วมือไปรอบๆ หัวนม อาจทำร่วมกับ nipple rolling คือการใช้นิ้วหัวแม่มือและนิ้วชี้จับที่โคนหัวนมแล้วยกขึ้น ปั่นหัวนมเบาๆ ควรทำข้างละประมาณ 30 ครั้งต่อวัน

2. Nipple puller

เป็นอุปกรณ์ช่วยแก้ไขหัวนมสั้น โดยใช้มือบีบกระเปาะยางพร้อมกับวางขอบแก้วครอบหัวนมจนชิดลานหัวนม ปล่อยมือที่บีบกระเปาะยางจะทำให้เกิดภาวะสูญญากาศขึ้นภายใน (negative pressure) หัวนมจะถูกดึงยืดออกมา ทำข้างละ 5 – 10 นาทีต่อวัน อาจใช้หลอดฉีดยา (syringe) ขนาด 20 ซีซี ตัดส่วนปลายแหลมออก ถอดแกนพลาสติกด้านในแล้วใส่กลับด้าน ใช้ปลายด้านที่ไม่ถูกตัดวางครอบหัวนม จากนั้นดึงแกนพลาสติกเพื่อให้เกิด negative pressure

รูปที่ 30 แสดง nipple puller (ขวา) และหลอดฉีดยาตัดปลาย (ซ้าย)

3. ปทุมแก้ว (breast cup)

ปทุมแก้วทำด้วยพลาสติกใส 2 ฝาประกบกัน ฝาบนมีรูเล็กๆ ที่ขอบเพื่อระบายอากาศ ฝาล่างมีรูใหญ่ตรงกลางให้สอดหัวนมเข้าไป วิธีใช้ให้ครอบปทุมแก้วบนหัวนมและใส่เสื้อชั้นในทับไว้ในเวลากลางวัน ปทุมแก้วจะช่วยดึงให้หัวนมยื่นยาวออก นอกจากนี้ปทุมแก้วยังช่วยนวดลานหัวนมให้นุ่ม ช่วยแก้ไขภาวะลานหัวนมแข็ง (hard areola) ทำให้ทารกสามารถดูดนมได้ง่ายขึ้น (รูปที่ 31 และ 32)

รูปที่ 31 แสดงปทุมแก้ว (breast cup)

รูปที่ 32 แสดงการใส่ปทุมแก้วไว้ในเสื้อชั้นในเพื่อทำให้หัวนมยื่นยาวออกมา (ที่มา: Lawrence RA. Breastfeeding; A guide for the medical profession. 4th ed. St.Louis: Mosby, 1994.)

หัวนมเจ็บ (sore nipple) หัวนมแตก (cracked nipple)

            คือการถลอกเป็นแผลหรือมีรอยแตกที่หัวนม (รูปที่ 33) สาเหตุอาจเกิดจากการทำความสะอาดหัวนมที่ไม่ถูกวิธี ทารกอมหัวนมไม่ถูกต้อง หรือมีการติดเชื้อราเช่น candida albicans ร่วมด้วย วิธีป้องกันคือให้ทารกอมหัวนมให้ถูกต้องโดยอมให้ลึกถึงลานหัวนม ไม่ควรทำความสะอาดหัวนมด้วยสบู่หรือน้ำยาอื่นใดนอกจากน้ำสะอาดและเช็ดให้แห้งทุกครั้ง หรือใช้น้ำนมแม่ทาบริเวณหัวนมหลังจากให้นมลูกและปล่อยให้แห้งเอง หากพบว่ามีการติดเชื้อราอาจใช้ยาฆ่าเชื้อราชนิดทารักษา เช่น nystatin, clotrimazole, miconazole หรือ gentian violet หากอาการรุนแรงมากหรือเชื้อดื้อยาให้รักษาด้วย fluconazole ชนิดรับประทาน หากพบว่ามีเชื้อราในปากลูกควรรักษาไปพร้อมกันด้วย หากมีอาการเจ็บมากระหว่างให้ลูกดูดนม อาจใช้ nipple shield ใส่เพื่อป้องกันไม่ให้ปากลูกสัมผัสกับหัวนม (รูปที่ 34)

รูปที่ 33 แสดงลักษณะของหัวนมแตกชนิดต่าง ๆ (ที่มา: Lawrence RA. Breastfeeding; A guide for the medical profession. 4th ed. St.Louis: Mosby, 1994.)

รูปที่ 34 แสดง nipple shield ใช้ครอบหัวนมที่แตกป้องกันการเจ็บขณะลูกดูดนม (ที่มา: Lawrence RA. Breastfeeding; A guide for the medical profession. 4th ed. St.Louis: Mosby, 1994.)

 เต้านมคัด (breast engorgement)

คือการที่น้ำนมคั่งค้างอยู่ภายในเต้านมมากเกินไป ร่วมกับมีการขยายของหลอดเลือดดำและท่อน้ำเหลือง เต้านมจะมีขนาดใหญ่ บวมตึง กดเจ็บทั่วๆ เต้านม มักจะเป็นทั้งสองข้างและอาจพบมีไข้ได้แต่ไม่สูงมากและเป็นไม่นาน สาเหตุเกิดจากน้ำนมสร้างมากเกินไปโดยที่ไม่สามารถระบายออกได้ทัน หรือการระบายน้ำนมออกจากเต้าได้ไม่ดีพอ เช่นลูกดูดนมไม่ถูกวิธี ดูดไม่บ่อย ได้รับนมผสม หรือเจ็บป่วยไม่สามารถดูดนมได้ วิธีป้องกันคือให้ทารกดูดนมให้ถูกต้องและดูดบ่อยสม่ำเสมอ หลีกเลี่ยงการใช้นมผสมหรือน้ำเลี้ยงทารก หากทารกไม่สามารถดูดนมได้ให้บีบน้ำนมออกเป็นระยะเพื่อไม่ให้น้ำนมคั่งค้างและต่อมน้ำนมสามารถสร้างน้ำนมใหม่ได้อย่างต่อเนื่อง หากเต้านมคัดมากจนลูกไม่สามารถดูดได้ มีวิธีแก้ไขดังนี้คือ

1. ประคบเต้านมด้วยผ้าชุบน้ำอุ่นจัด 3 – 5 นาทีก่อนให้ลูกดูดนม 
2. หากเต้านมคัดมากจะทำให้หัวนมสั้นลง ลานนมตึง ลูกจะอมหัวนมไม่ติด ก่อนให้ลูกดูดนมให้บีบน้ำนมออกเล็กน้อยหรือจนลานหัวนมนิ่ม ลูกจะดูดนมได้ง่ายขึ้น
3. เน้นย้ำให้ลูกดูดนมให้ถูกวิธี สม่ำเสมอ และดูดให้เกลี้ยงเต้า หากยังมีน้ำนมค้างอยู่อาจบีบทิ้งหรือบีบเก็บไว้ในช่องแช่แข็ง
4. หลังให้นมลูก ประคบเต้านมด้วยผ้าชุบน้ำเย็นเพื่อลดอาการบวมของเต้านม
5. หากมีอาการปวดมาก ให้รับประทานยาแก้ปวดเช่น acetaminophen หรือ ibuprofen ได้ตามความเหมาะสม

รูปที่ 35 แสดงลักษณะของเต้านมคัด (ที่มา: Lawrence RA. Breastfeeding; A guide for the medical profession. 4th ed. St.Louis: Mosby, 1994.)

ท่อน้ำนมอุดตัน (blocked duct)

คือการที่ท่อน้ำนมบางส่วนอุดตันจากน้ำนมที่ข้นมากเกินไป ทำให้น้ำนมที่สร้างใหม่ไม่สามารถระบายออกจากต่อมน้ำนมได้ ทำให้เต้านมมีลักษณะเป็นก้อนแข็งเป็นบางตำแหน่ง กดเจ็บแต่ไม่มีลักษณะของการอักเสบ เกิดจากสาเหตุหลายประการเช่น ลูกดูดนมไม่เกลี้ยงเต้า ดูดนมข้างเดียว หรือท่อน้ำนมถูกกดทับจากเสื้อชั้นในรัดแน่นเกินไป มีวิธีแก้ไขดังนี้คือ

1. ประคบเต้านมด้วยผ้าชุบน้ำอุ่นจัด 3 – 5 นาทีก่อนให้ลูกดูดนม
2. ให้ลูกดูดนมข้างที่มีท่อน้ำนมอุดตันก่อน แรงดูดของลูกจะทำให้น้ำนมที่ข้นหลุดออกจากท่อน้ำนม
3. ระหว่างที่ลูกดูดนมให้นวดเต้านมบริเวณที่เป็นก้อนแข็ง โดยนวดไปตามท่อน้ำนมที่ทอดเข้าสู่หัวนม
4. เน้นย้ำให้ลูกดูดนมให้ถูกวิธี สม่ำเสมอ และดูดให้เกลี้ยงเต้า

 เต้านมอักเสบ (mastitis)

            คือการอักเสบ บวมแดงร้อนของเต้านม เป็นก้อนแข็ง กดเจ็บ มักจะเป็นข้างเดียวและเป็นบางตำแหน่ง แม่จะมีไข้สูงนานหากไม่ได้รับการรักษา สาเหตุเกิดจากหัวนมแตก ท่อน้ำนมอุดตันหรือเต้านมคัดที่ไม่ได้รับการแก้ไขทำให้เกิดการอักเสบขึ้น อาจมีการติดเชื้อร่วมด้วยหรือไม่ก็ได้ เชื้อที่พบว่าเป็นสาเหตุเช่น staphylococcus aureus, streptococcus species เป็นต้น

รูปที่ 36 แสดงลักษณะของเต้านมอักเสบ (ที่มา: Lawrence RA. Breastfeeding; A guide for the medical profession. 4th ed. St.Louis: Mosby, 1994.)

วิธีการป้องกันคือการวินิจฉัยและรักษาสาเหตุดังกล่าวข้างต้นให้ทันท่วงทีก่อนที่จะเกิดการอักเสบขึ้น หากมีการอักเสบของเต้านมแล้วให้รักษาดังนี้

1. ประคบเต้านมด้วยผ้าชุบน้ำอุ่นจัด 3 – 5 นาทีก่อนให้ลูกดูดนม
2. ให้ลูกดูดนมข้างที่มีการอักเสบก่อน เพื่อไม่ให้น้ำนมคั่งมากเกินไป แต่หากมีอาการเจ็บมากให้ดูดข้างที่ดีก่อน เมื่อน้ำนมไหลดีแล้วจึงเปลี่ยนมาดูดข้างที่อักเสบ
3. หากยังมีน้ำนมค้างอยู่ให้บีบทิ้งหรือบีบเก็บไว้ในช่องแช่แข็งจนเกลี้ยงเต้า
4. หากมีอาการปวดมาก ให้รับประทานยาแก้ปวดเช่น acetaminophen หรือ ibuprofen ได้ตามความเหมาะสม
5. ให้ยาปฏิชีวนะ เช่น dicloxacillin, cloxacillin, cephalexin หรือ erythromycin (ในกรณีที่แพ้ยากลุ่ม penicillin) ทาน 1 – 2 สัปดาห์

เต้านมเป็นฝี (breast abscess)

คือภาวะเต้านมอักเสบที่มีก้อนฝีหนองอยู่ภายใน เกิดต่อเนื่องมาจากภาวะเต้านมอักเสบที่ไม่ได้รับการรักษา การดูแลรักษาคล้ายกับการรักษาเต้านมอักเสบดังกล่าวข้างต้น ร่วมกับการระบายหนองออกโดยการใช้เข็มเจาะดูด (needle aspiration) หรือใช้มีดกรีดระบายหนอง (incision and drainage) ไม่จำเป็นต้องงดให้ลูกนมจากเต้านมข้างนั้น ยกเว้นมีอาการเจ็บมากหรือตำแหน่งแผลที่กรีดรบกวนการดูดนมของลูก แต่อย่างไรก็ตามควรบีบน้ำนมออกไม่ให้น้ำนมคั่งค้าง และให้ลูกดูดนมจากเต้านมข้างที่ปกติอย่างสม่ำเสมอ

ปริมาณน้ำนมน้อย

            หากพบภายในสัปดาห์แรกหลังคลอดถือว่าเป็นภาวะปกติ เนื่องจากน้ำนมจะเริ่มสร้างเต็มที่ใช้เวลาประมาณ 2 – 7 วันแตกต่างกันในแต่ละคน และในช่วงนี้ทารกยังไม่ต้องการปริมาณน้ำนมมากนักนอกจากต้องการเพียง colostrums ปริมาณเล็กน้อยเท่านั้น แต่หากพบในระยะต่อมาหลังจากให้นมแม่ไประยะหนึ่งแล้ว เกิดได้จากหลายสาเหตุดังต่อไปนี้

1. ทารกดูดนมช้า ดูดไม่ถูกวิธี ดูดไม่บ่อย ดูดไม่เกลี้ยงเต้า
2. ทารกได้รับนมผสม น้ำ หรืออาหารอื่น
3. ทารกเจ็บป่วย
4. แม่มีปัญหาทางจิตใจ มีความกังวล เครียด
5. แม่มีปัญหาทางกาย มีโรคประจำตัว อ่อนเพลีย หรือเสียเลือดมากจากการคลอด
6. แม่ได้รับสารอาหารและน้ำที่ไม่พอเพียงต่อการสร้างน้ำนม
7. แม่ได้รับยาบางอย่างเช่น ยาคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวม, บุหรี่ หรือสารเสพติดอื่นๆ

การปฏิบัติเพื่อให้มีน้ำนมพอเพียงควรค้นหาสาเหตุ และดูแลรักษาไปตามสาเหตุนั้นๆ และอาจใช้สารบำรุงน้ำนม (galactogogue) ซึ่งอาจอยู่ในรูปของยาบำรุงน้ำนม หรือสมุนไพร ช่วยเพิ่มปริมาณน้ำนมควบคู่ไปกับการให้ลูกดูดนมอย่างถูกวิธี

ยาบำรุงน้ำนม

1. Domperidone (motilium, mirax)

ออกฤทธิ์โดยไปยับยั้งการทำงานของ dopamine (dopamine antagonist) ซึ่งมีฤทธิ์ลดการหลั่งของ prolactin จากต่อมใต้สมองส่วนหน้า (anterior pituitary gland) ทำให้เพิ่มการหลั่งของ prolactin กระตุ้นการสร้างน้ำนมให้เพิ่มขึ้น โดยจะเริ่มเห็นผลภายใน 2 – 4 วัน และจะได้ผลสูงสุดเมื่อใช้ยาต่อเนื่องนาน 3 – 4 สัปดาห์ หากปริมาณน้ำนมมามากแล้วอาจค่อยๆ ลดขนาดยาลง

ขนาดที่ใช้       20 mg (2 tabs) oral qid หรือ 30 mg (3 tabs) oral tid

ผลข้างเคียง     พบน้อยมาก อาจมีอาการปวดศีรษะ, ปวดท้อง, ปากแห้ง, กระหายน้ำ เป็นต้น ไม่พบผลข้างเคียงในลูก

1. Metoclopramide (plasil)

ออกฤทธิ์เป็น dopamine antagonist โดยจะเริ่มเห็นผลภายใน 2 – 4 วันเช่นเดียวกับ domperidone แต่พบผลข้างเคียงมากกว่าซึ่งสัมพันธ์กับขนาดยาและระยะเวลาที่ได้รับยา โดยทั่วไปไม่แนะนำให้นานเกิน 4 สัปดาห์

ขนาดที่ใช้       10 mg (1 tab) oral tid หรือ qid

ผลข้างเคียง     มี extrapyramidal effect, อาจมีอาการซึมเศร้าได้

สมุนไพรบำรุงน้ำนม

สมุนไพรไทยหลายชนิดเชื่อว่ามีฤทธิ์บำรุงน้ำนม บางชนิดอาจมีฤทธิ์กระตุ้นการสร้างน้ำนมโดยตรง บางชนิดมีฤทธิ์ทางอ้อมโดยทำให้เจริญอาหาร การไหลเวียนของเลือดดีขึ้น หรือมีผลทางจิตใจ ตัวอย่างพืชผักสมุนไพรที่ใช้บำรุงน้ำนมหญิงหลังคลอดเช่น ใบกระเพรา, กุยช่าย, กล้วยน้ำว้า, หัวปลี, มะละกอ, ฟักทอง, ผักชีลาว, ขิง เป็นต้น สามารถนำมาประกอบอาหารเช่น แกงเลียง, ไก่ผัดขิง, กุยช่ายผัดตับ, แกงฟักทอง หรือ น้ำขิงร้อนๆ จะช่วยเพิ่มปริมาณน้ำนมได้ไม่มากก็น้อย นอกจากสารบำรุงน้ำนมดังกล่าวแล้ว หญิงให้นมบุตรควรได้รับสารอาหารที่มีประโยชน์ พอเพียงกับการสร้างน้ำนม และส่งผลให้น้ำนมมีคุณภาพด้วย

อาหารสำหรับหญิงให้นมลูก

            หญิงให้นมลูกมีความต้องการพลังงานเพิ่มขึ้นอีก 500 กิโลแคลอรี ต้องการโปรตีนเพิ่มขึ้นอีก 15 กรัม และต้องการสารอาหารอื่นเช่น วิตามินเอ, วิตามินบี 1, วิตามินบี 2, ไนอาซิน, วิตามินซี, โฟเลท และไอโอดีน เพิ่มขึ้น โดยทั่วไปควรรับประทานอาหารให้ครบ 5 หมู่ และดื่มน้ำอย่างน้อยวันละ 8 – 12 แก้ว

ตัวอย่างอาหารที่หญิงให้นมลูกควรได้รับใน 1 วัน

• อาหารกลุ่มข้าว, แป้ง                            9        ทัพพี
• อาหารกลุ่มผัก                                    7        ทัพพี
• อาหารกลุ่มผลไม้                                 7        ส่วน
• อาหารกลุ่มเนื้อสัตว์                              12      ช้อนกินข้าว
• อาหารกลุ่มนมและผลิตภัณฑ์นม                3        แก้ว
• อาหารกลุ่มไขมัน                                  5        ช้อนชา

ตัวอย่างอาหารที่หญิงให้นมลูกควรได้รับใน 1 มื้อ (หากทาน 3 มื้อต่อวัน)

• อาหารกลุ่มข้าว, แป้ง                            3        ทัพพี
• อาหารกลุ่มผัก                                    2 – 3   ทัพพี
• อาหารกลุ่มผลไม้                                 2 – 3   ส่วน
• อาหารกลุ่มเนื้อสัตว์                              4        ช้อนกินข้าว
• อาหารกลุ่มนมและผลิตภัณฑ์นม                1        แก้ว
• อาหารกลุ่มไขมัน                                  1 – 2   ช้อนชา

หมายเหตุ

ข้าว 1 ทัพพี              เท่ากับ           ข้าวสวย         1        ทัพพี

ข้าวเหนียว      ½       ทัพพี

ขนมจีน          1        ทัพพี

ขนมปัง           1        แผ่น

ผัก 1 ทัพพี                เท่ากับ           ผักบุ้งสุก         1        ทัพพี

ผักคะน้าสุก      1        ทัพพี

ฟักทองสุก       1        ทัพพี

ผลไม้ 1 ส่วน              เท่ากับ           กล้วยน้ำว้า      1        ผล

ส้มเขียวหวาน   1        ผล

มะละกอสุก      6 – 8   ชิ้นคำ

สับปะรด         6 – 8   ชิ้นคำ

เนื้อสัตว์ 1 ช้อนกินข้าว  เท่ากับ           เนื้อ, หมู, ไก่    1        ช้อนกินข้าว

ปลา              1        ช้อนกินข้าว

ไข่                ½       ฟอง

เต้าหู้หลอด      6        ช้อนกินข้าว

นม 1 แก้ว                 เท่ากับ           นมสด            1        กล่อง

ปลาเล็กปลาน้อย2        ช้อนกินข้าว

ปลากระป๋อง     2        ชิ้น

เต้าหู้แข็ง        ½       ก้อน

ไขมัน                      เท่ากับ           น้ำมันพืช, กะทิ, เนยเทียม ฯลฯ

(ได้รับจากการปรุงอาหารตามปกติ เช่นอาหารประเภทผัด ทอด หรือ แกงกะทิ เป็นต้น)

ข้อห้ามในการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่

1. แม่ติดเชื้อ HIV
2. แม่ติดเชื้อ CMV
3. แม่ติดเชื้อ Herpes ที่เต้านม
4. แม่ติดเชื้อ TB และยังไม่ได้รักษา
5. แม่ที่ใช้สารเสพติด
6. ทารกเป็นโรค galactosemia

ยาที่ห้ามใช้ในหญิงเลี้ยงลูกด้วยนมแม่

• Bromocriptine
• Cocaine
• Cyclophosphamide
• Cyclosporine
• Doxorubicin
• Lithium
• Methotrexate
• Phencyclidine
• Phenindione
• Radioactive iodide and other radiolabeled elements

เอกสารอ้างอิง

1. Lawrence RA. Breastfeeding; A guide for the medical profession. 4^th ed. St.Louis: Mosby, 1994.
2. ศ.คลินิก พญ.วิบูลพรรณ ฐิตะดิลก, รศ.พญ.มานี ปิยะอนันต์, พญ.ยุพยง แห่งเชาวนิช. คู่มือการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่ สำหรับแพทย์ประจำบ้านสาขาสูตินรีเวชวิทยา. กรุงเทพฯ: ราชวิทยาลัยสูตินรีแพทย์แห่งประเทศไทย และชมรมส่งเสริมการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่, 2548.
3. สำนักส่งเสริมสุขภาพ กรมอนามัย กระทรวงสาธารณสุข. เอกสารประกอบการอบรม เรื่องการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่. กรุงเทพฯ: โรงพิมพ์ชุมนุมสหกรณ์การเกษตรแห่งประเทศไทย จำกัด, 2546.