Theera Tongsong18/12/2021

Head-Sign: Massive Intracranial Fluid Collections

Massive Intracranial Fluid Collections

The three common causes of massive intracranial fluid collections with an intact cranial vault are hydrocephalus, which is usually secondary to aqueductal obstruction, holoprosencephaly, and hydranencephaly. The unique features of each condition can distinguish these three entities from each other.

Fig 1, Fig 2

Fig1: Hydranencephaly  Transverse scan of the skull: absent brain tissue, present falx cerebri (arrow)

Fig 2: Severe hydrocephalus Markedly dilated ventricles with extremely thin brain, choroid plexus dangling (arrow) (arrowhead = falx cerebri)

Video clips of intracranial massive fluid collection

Holoprosencephaly: Absent brain tissue (*), without falx cerebri, and fused thalamus (solid circle)

Hydranencephaly: Transthalamic view: totally destructive brain lesion (solid circle) but preserving thalamus (*) and posterior fossa

Severe hydrocephalus: Transverse scan of the head: markedly dilated ventricles with extremely thin cerebral tissue (solid circle = dangling choroid plexus, * = dilated third ventricle)

Differential diagnosis

  • Hydrocephalus secondary to aqueductal stenosis (about 1 in 2000 births):
    • thin cerebral mantle with falx cerebri
    • separated thalami and dilated third ventricle
    • obvious choroid dangling sign
    • usually no midline face defects
  • Hydranencephaly (uncommon; 1.0-2.5 in 10,000 births):
    •  no cerebral mantle with falx cerebri
    • normal thalami (not separated or fused)
    • minimal choroid dangling sign
    • no midline face defects
  • Holoprosencephaly (rare; 1 in 16,000 neonates):
    • cerebral mantle with or without dorsal sac, no falx cerebri
    • fused thalami
    • minimal choroid dangling sign
    • associated midline face defects (very common).
Read More
Theera Tongsong18/12/2021

Head-Sign: Ventriculomegaly

Ventriculomegaly

Ventriculomegaly is the enlargement of the cerebral ventricles with the cause unknown. The term hydrocephalus is usually reserved for more severe cases of ventriculomegaly, and this usually implies obstruction of flow of the CSF. Obstructive hydrocephalus within the fetus is most commonly non-communicating (blockage within ventricles) rather than communicating (extraventricular blockage). Moreover, underdevelopment of the brain and destructive brain lesions can also cause ventriculomegaly.

Brain destruction is another cause of ventriculomegaly and may include in utero damage due to a CNS infection. CNS infections may be associated with brain atrophy, with resultant microcephaly and ventriculomegaly.

The main causes of fetal ventriculomegaly are aqueductal stenosis, Chiari II malformation, Dandy-Walker complex and agenesis of the corpus callosum.

Fig1, Fig2, Fig3, Fig4

Fig1: Schematic drawing: Coronal view: Ventriculomegaly with wide separation of the thalami

Fig 2: Schematic drawing: Transventricular view: Ventriculomegaly secondary to aqueductal stenosis

Fig 3: Schematic drawing: Transventricular view: Ventriculomegaly secondary to aqueductal stenosis

Fig 4: Schematic drawing: Transthalamic view: Ventriculomegaly with dilated third ventricle secondary to aqueductal stenosis

Fig 5: Mild ventriculomegaly Lateral ventricle (solid circle), width of 11 mm, with choroid plexus dangling sign (arrow)

Fig 6: Ventriculomegaly  Lateral ventricle (*), width of 15 mm, with choroid plexus dangling sign (arrow)

Fig 7: Severe hydrocephalus Markedly dilated ventricles with extremely thin brain (arrow)

Fig 8: Hydrocephalus Transthalamic view: wide separation the third ventricle (*) and dilated lateral ventricles

Fig 9: Severe hydrocephalus Markedly dilated ventricles (solid circle) with extremely thin brain (arrow), (arrowhead = falx cerebri)

Fig 10: Bossing forehead secondary to hydrocephaly Facial profile view: sunken nose related to forehead bossing in case of hydrocephaly

Mild (borderline) ventriculomegaly [Fig5, Fig6] is used when the atrial width is 10-15 mm. Some consider early ventricular dilatation as separation (>3 mm) of the dependent choroid from the medial ventricular wall. This occurs bilaterally in 0.15-0.7% of fetuses and unilaterally in 0.07% of pregnancies. This can be related to an increased risk of CNS and non-CNS anomalies. Isolated borderline ventriculomegaly is normal variant in most cases, however, it may represent the earliest manifestation of cerebral anomalies (4%), chromosomal abnormalities (4%) (mostly trisomy 21) and overall abnormal outcomes (20%).

However, early and unexplained mild ventriculomegaly appears to have a good prognosis but a long postnatal clinical follow-up is required.

Overt (or moderate to severe) ventriculomegaly [Fig7, Fig8, Fig9, Fig10] is usually defined for an atrial width of more than 15 mm in the second and third trimesters(8). This may involve isolated cases (30-60%) or cases associated with other CNS anomalies, most frequently neural tube defects (NTDs) and midline defects. The degree of antenatal ventriculomegaly is related to pediatric neurological morbidity and, when it is >15 mm, it is associated with an increase in abnormal neurological development.

Unilateral ventriculomegaly is a rare finding usually due to focal obstruction of the CSF pathway at the level of Monro’s foramen. Examination of the lateral ventricles using the angled technique helps to distinguish between unilateral and bilateral hydrocephalus. Unilateral ventriculomegaly is usually an isolated finding and when isolated has little measurable effect on developmental outcome.

Hydrocephalus: Transverse scan of the head: markedly dilated ventricles (solid circle) with very thin cerebral tissue (* = dangling choroid plexus)

Mild ventriculomegaly: Transverse scan of the head: lateral ventricle (*) width of 10 mm diameter

Hydrocephaly: Overt ventriculomegaly with dilatation of the third ventricle

Mild ventriculomegaly: Transventricular view: mild dilatation of the lateral ventricle (10 mm.) with dangling choroid plexus

Severe hydrocephalus: Transverse scan of the head: markedly dilated ventricles with extremely thin cerebral tissue (solid circle = dangling choroid plexus, * = dilated third ventricle)

Sonographic findings:

  • Enlargement of the lateral ventricle atrium >10 mm.
  • Minimal separation of the choroid plexus in either proximal or distal cerebral ventricle.
  • Dangling choroid plexus with an abnormal choroid angle (more than 29 degrees)(14). Dangling can be easily recognized without measuring it in most cases.
  • When ventriculomegaly is detected, a careful anatomic survey of the fetus is necessary to determine any associated anomalies. Furthermore, hydrocephalus is associated with a significant risk of chromosomal abnormalities. When objective difficulties preclude detailed sonographic examination, MRI is helpful(15).
  • Sonographic differential diagnoses of ventriculomegaly include
    • Arnold-Chiari malformation type II:
      • deformed cranium (lemon sign), which usually disappears in the third trimester
      • obliteration of cisterna magna (banana sign)
      • associated open spinal defect
      • minimal hydrocephalus
      • pointed frontal horns
    • Dandy-Walker malformation:
      • midline posterior fossa cyst
      • cyst communicates with the fourth ventricle
      • vermian agenesis
      • hypoplastic cerebellar hemispheres
      • elevated tentorium
      • mild to moderate hydrocephalus
    • Agenesis of the corpus callosum:
      • third ventricle elevated
      • separation of frontal horns
      • associated colpocephaly
      • mild ventriculomegaly
    • Aqueduct stances:
      • moderate to massive hydrocephalus
      • normal fourth ventricle
      • normal posterior fossa
      • normal cranial configuration
    • Cephalocele:
      • open defect, usually occipital skull base
      • obliteration of the cisterna magna
      • occasional lemon sign
      • mild to moderate hydrocephalus
      • polyhydramnios.
Read More
Theera Tongsong09/12/2021

Gynecologic surgical consideration in COVID-19 pandemic

Gynecologic surgical consideration in COVID-19 pandemic

นพ.ธนวิชญ์ พูลสิน
อาจารย์ที่ปรึกษา รศ.พญ.ทวิวัน พันธศรี

โรคโควิด-19 (COVID-19) ซึ่งเป็นโรคติดต่อทางระบบทางเดินหายใจที่เกิดจากเชื้อไวรัส SARS-CoV2 (Severe acute respiratory syndrome-Coronavirus-2) โดยองค์การอนามัยโลก(WHO) ได้ประกาศโรคที่เกิดจาการติดเชื้อ SARS-CoV2 อย่างเป็นทางการโดยใช้ชื่อ COVID-19 ซึ่งคำว่า “COVID” หมายถึง Corona virus disease และ “19” หมายถึงปีค.ศ.2019 (1)ซึ่งเป็นปีที่พบผู้ป่วยรายแรกที่ประเทศจีน โดยองค์การอนามัยโลก(WHO) ได้ประกาศเป็นการระบาดเป็นวงกว้างในเดือนมีนาคมปี 2563

จากการศึกษาในปัจจุบัน โรค COVID-19 สามารถแพร่การจายผ่านการสัมผัสสารคัดหลั่งหรือผ่านทาง Air droplets(2) และสามารถแพร่กระจายผ่านทางอากาศ (Airborne)(3) ได้ในบางสถานการณ์ เช่น หัตถการที่ทำให้เกิดการฟุ้งกระจาย เช่น การใส่ท่อช่วยหายใจ หรือในการผ่าตัดก็อาจเกิดขึ้นได้, อาการของโรค COVID-19 นั้นเป็นได้ตั้งแต่ไม่มีอาการ มีอาการเพียงเล็กน้อย เช่น ไข้ ไอ เจ็บคอ ไม่ได้กลิ่น โดยจะมีผู้ป่วยประมาณร้อยละ 5 ที่จะมีอาการรุนแรง จำเป็นต้องใช้เครื่องช่วยหายใจ และต้องการการดูแลในหอผู้ป่วยวิกฤตหรือ ICU, เมื่อผู้ป่วยโรค COVID-19 มีจำนวนเพิ่มมากขึ้นอย่างรวดเร็ว จำนวนหอผู้ป่วย ICU มีไม่เพียงพอต่อจำนวนผู้ป่วย จำเป็นที่จะต้องเปลี่ยนหอผู้ป่วยอื่นๆที่ไม่เกี่ยวข้องกับ COVID-19 รวมถึงบุคลากรทางการแพทย์ในส่วนอื่นๆ เพื่อรองรับจำนวนผู้ป่วยที่เพิ่มมากขึ้น รวมถึงความต้องการใช้ชุด PPE ที่เพิ่มมากขึ้น อาจทำให้เกิดภาวะขาดแคลนเครื่องช่วยหายใจหรือส่วนประกอบของเลือด ทำให้ส่งผลกระทบต่อการดูแลผู้ป่วยอื่นๆ อย่างหลีกเลี่ยงไม่ได้ โดยเฉพาะอย่างยิ่งการผ่าตัด (4)

ข้อพิจารณาทั่วไปสำหรับการผ่าตัดในภาวการณ์ระบาดของโรค COVID-19(1, 5, 6)

เชื้อไวรัส SARS-CoV2 สามารถพบได้ในส่วนต่างๆของร่างกายรวมถึงช่องท้อง ซึ่งอาจแพร่กระจายได้ในแบบ Airborne ผ่านการใช้เครื่องมือผ่าตัดที่ทำให้เกิดละอองฝอยหรือควันเช่นการใช้อุปกรณ์ไฟฟ้าหรือเครื่องจี้ (Electrosurgical instrument) มีการศึกษาพบว่าเชื้อไวรัส SARS-CoV2 สามารถอยู่ในละอองได้นานถึง 3 ชั่วโมง(7) แต่อย่างไรก็ตาม ในปัจจุบันยังไม่มีการศึกษามากพอที่จะสรุปได้ว่าเชื้อไวรัส SARS-CoV2 สามารถแพร่กระจายผ่านการผ่าตัดทางหน้าท้องในห้องผ่าตัดได้

การผ่าตัดทุกกรณีถือว่ามีความเสี่ยงสูงในการแพร่ระบาดของเชื้อไวรัส เนื่องจากผู้ป่วยที่ไม่มีอาการอาจจะติดเชื้อไวรัส SARS-CoV2 และสามารถแพร่การจายเชื้อในห้องผ่าตัดได้ ดังนั้นการผ่าตัดจึงควรลดความเสี่ยงในการแพร่กระจายเชื้อไวรัสให้มากที่สุด เช่นการใช้เครื่องจี้ไฟฟ้าเท่าที่จำเป็นในการตัดหรือหยุดเลือดระหว่างการผ่าตัด

การประเมินความเสี่ยงต่อการติดโรค COVID-19 ควรจะประเมินในผู้ป่วยทุกรายที่จะได้รับการผ่าตัด โดยประเมินทั้งอาการของโรค COVID-19 หรือ URI symptom เช่น ไข้ ไอ เจ็บคอ หายใจลำบาก อ่อนเพลีย หรือประเมินการสัมผัสผู้ป่วยยืนยัน COVID-19 กับผู้ป่วยที่จะได้รับการผ่าตัด อย่างไรก็ตาม การตรวจหาเชื้อไวรัส SARS-CoV2 ก่อนการผ่าตัดทุกรายไม่ว่าจะวิธี RT-PCR หรือ Serological test มีความจำเป็นเพื่อที่จะป้องกันการติดเชื้อทั้งผู้ป่วยและผู้ให้บริการ ในผู้ป่วยที่ผลการตรวจ COVID-19 เป็นบวก การผ่าตัดที่ไม่เร่งด่วนควรเลื่อนออกไปก่อน และจะต้องมีห้องผ่าตัดสำหรับผู้ป่วย COVID-19 โดยเฉพาะสำหรับผู้ป่วยที่จำเป็นต้องผ่าตัดในภาวะฉุกเฉิน ผู้ที่ทำงานในห้องผ่าตัดทุกคนควรจะได้รับการฝึกฝนการใช้ชุดป้องกัน PPE อย่างเชี่ยวชาญ รวมถึงการจำกัดจำนวนเจ้าหน้าที่ในห้องผ่าตัด การจำกัดทางเข้าออก เพื่อป้องการการแพร่ระบาด(1)

การคัดเลือกผู้ป่วยที่จะทำการผ่าตัด(8)

American college of surgeon (ACS) ได้แบ่งช่วงเวลาของการระบาดเป็น 3 ระยะ ขึ้นอยู่กับจำนวนผู้ป่วยและข้อจำกัดของโรงพยาบาลในการดูแลผู้ป่วยผ่าตัดดังตาราง โดยในระยะ Acute phase I ซึ่งยังมีผู้ป่วย COVID-19 ไม่มากนัก สามารถดำเนินการผ่าตัดตามปกติ แต่ควรให้ความสำคัญกับผู้ป่วยที่จำเป็นต้องผ่าตัดใน 3 เดือน ในระยะถัดมาอาจดำเนินการผ่าตัดเฉพาะผู้ป่วยเร่งด่วนเท่านั้น รวมถึงได้มีการศึกษาของ Ross (9) ได้แบ่งช่วงเวลาของการระบาดเป็น 4 ระยะ โดยในระยะ Alert ซึ่งยังไม่มีผู้ป่วย COVID-19 การผ่าตัดสามารถดำเนินการได้ตามปกติ แต่ในระยะต่อมาที่มีผู้ป่วย COVID-19 เพิ่มมากขึ้น ควรลดการผ่าตัดที่ไม่เร่งด่วนออกไปร้อยละ 50 ไปจนถึงงดการผ่าตัดที่ไม่เร่งด่วนทั้งหมด

ตารางที่ 1 ข้อแนะนำในการผ่าตัดในแต่ละช่วงเวลาระบาดของ COVID-19

Guidelines ช่วงของการระบาด การจัดการ
ACS Acute phase I : Semi-urgent setting
ผู้ป่วย COVID-19 ยังไม่มาก		 ดำเนินการผ่าตัดในผู้ป่วยที่ควรได้รับการผ่าตัดใน 3 เดือน
Acute phase II : Urgent setting, escalation phase
ผู้ป่วย COVID-19 มากขึ้น ทรัพยากรณ์ถูกจำกัด		 ดำเนินการผ่าตัดในผู้ป่วยที่ควรได้รับการผ่าภายในไม่กี่วัน
Acute phase III : Hospital resources are all directed to COVID-19 patient ดำเนินการผ่าตัดในผู้ป่วยที่ควรได้รับการผ่าภายในไม่กี่ชั่วโมง
Ross et al. ALERT : ยังไม่มีผู้ป่วย COVID-19 การผ่าตัดดำเนินการปกติ
LEVEL 2 : เริ่มมีผู้ป่วย COVID-19 – ลดการผ่าตัดที่ไม่เร่งด่วนลงครึ่งหนึ่ง

– จัดลำดับความสำคัญของการผ่าตัดที่เร่งด่วน
LEVEL 1 : อัตราครองเตียงผู้ป่วยวิกฤติ >90% – งดการผ่าตัดที่ไม่เร่งด่วนทั้งหมด
CONDITION ZERO : อัตราครองเตียงผู้ป่วยวิกฤติ >100% – ผ่าตัดผู้ป่วยฉุกเฉินเท่านั้น

ดัดแปลงจาก Moletta L, Pierobon ES, Capovilla G, Costantini M, Salvador R, Merigliano S, et al. International guidelines and recommendations for surgery during Covid-19 pandemic: A Systematic Review. Int J Surg. 2020;79:180-8. (8)

การจัดลำดับความสำคัญในการผ่าตัดนั้น American college of surgeon (ACS) ได้จัดลำดับความสำคัญในการผ่าตัดโดยใช้ Elective Surgery Acuity Scale ได้ดังนี้

  • Tier 1 : Low acuity surgery ได้แก่ Elective surgery
  • Tier 2 : Intermediate surgery ได้แก่ Urgency surgery
  • Tier 3 : High acuity surgery ได้แก่ Emergency surgery

ตารางที่ 2 การจัดลำดับความสำคัญในการผ่าตัด

Priority Definition Action
Tier 1a Low acuity surgery/healthy patient (Outpatient surgery; Not life-threatening illness) เลื่อนการผ่าตัดออกไป
Tier 1b Low acuity surgery/unhealthy patient
Tier 2a Intermediate acuity surgery/healthy patient (Not life-threatening but potential for future morbidity and mortality) เลื่อนการผ่าตัดถ้าสามารถเลื่อนได้
Tier 2b Intermediate acuity surgery/unhealthy patient
Tier 3a High acuity surgery/healthy patient ไม่สามารถเลื่อนการผ่าตัดได้
Tier 3b High acuity surgery/unhealth patient

ดัดแปลงจาก Moletta L, Pierobon ES, Capovilla G, Costantini M, Salvador R, Merigliano S, et al. International guidelines and recommendations for surgery during Covid-19 pandemic: A Systematic Review. Int J Surg. 2020;79:180-8. (8)

จะเห็นได้ว่าการเลื่อนการผ่าตัดที่ไม่เร่งด่วนในภาวะของการระบาดของโรค COVID-19 นั้น เป็นการเพิ่มทรัพยากรในการดูแลผู้ป่วย COVID-19 ไม่ว่าจะเป็นบุคลากร หอผู้ป่วยวิกฤต รวมถึงเป็นการลดผู้ป่วยที่เดินทางมาโรงพยาบาลโดยไม่จำเป็น ลดโอกาสการสัมผัสผู้ป่วยในโรงพยาบาล เป็นการป้องกันการแพร่ระบาดสู่ชุมชน แต่อย่างไรก็ตาม การเลื่อนการผ่าตัดผู้ป่วยนั้น จะต้องทำควบคู่ไปกับการประเมินความเสี่ยงที่โรคจะดำเนินต่อถ้าหากยังไม่ได้รับการผ่าตัด แพทย์ผู้ผ่าตัดจำเป็นต้องพิจารณาควบคู่กันไป รวมถึงการคัดเลือกผู้ป่วยในการผ่าตัด อาจะเปลี่ยนแปลงได้ตามสถานการณ์การระบาด

การผ่าตัดผู้ป่วยทางนรีเวชในภาวการณ์ระบาดของ COVID-19(5, 10)

American Association of Gynecologic Laparoscopists (AAGL) ได้ปรับรูปแบบของ Elective Surgery Acuity Scale ดังตารางที่แนบมา ให้เข้ากับการผ่าตัดทางนรีเวช เพื่อเป็นแนวทางในการจัดลำดับความสำคัญของการผ่าตัดทางนรีเวชในช่วงของการแพร่ระบาด แต่อย่างไรก็ตาม การจัดลำดับความสำคัญของการผ่าตัด ขึ้นอยู่กับการตัดสินใจของแพทย์ผู้ผ่าตัดร่วมกับลักษณะอาการทางคลินิกของผู้ป่วย และสถานการณ์การระบาดในแต่ละช่วงเวลา (10)

ตารางที่ 3 ตัวอย่างการตัดลำดับการผ่าตัดตามความเร่งด่วนของโรค

Tier Gynecology examples Urogynecology examples Reproductive examples
Tier 1a/1b – Benign appearing adnexal mass, asymptomatic

– Hysterectomy without anemia, stable symptom

– Myomectomy, asymptomatic

– Endometriosis stable symptom

– Chronic pelvic pain requiring diagnosis (diagnostic laparoscopy)

– AUB, without anemia, low suspicion malignancy

– Bleeding requiring diagnosis (hysteroscopy)

-Persistent PMP, low suspicion (neg EMB)

 – Stress urinary incontinence surgery

– Surgery for asymptomatic prolapse in patients without other significant sequelae

– Asymptomatic mesh exposure

– Neuromodulation for urinary urgency incontinence, retention, or fecal incontinence

– Diverticulectomy

 – Benign ovarian cyst aspiration
Tier 2a/2b – AUB with secondary anemia, stable

– AUB age >50 y with inability to sample in office

– Endometriosis poorly controlled pain or fertility desired

– Endometrial polyps age >50 y

– Symptomatic ovarian cyst

– Myomectomy symptomatic fibroid

 – Fistula repair

– Mesh related complication (infection or severe pain)

– Surgery for advance prolapse in patients with significant sequelae (urinary retention, recurrent UTI, pain)

 – Missed abortion <12 weeks
Tier 3a/3b – Endometrial hyperplasia/EIN, highly suspicious for atypia/malignancy

– Adnexal mass, complex, suspicious for torsion, malignancy

– AUB, secondary anemia, unstable, worsening bleeding

– Deeply infiltrating endometriosis with severe bower/bladder symptoms, intractable severe pain

– CIN II, CIN III treatment

– Symptomatic ovarian cyst, intractable, severe pain

– Large fibroids, with hydronephrosis, debilitating pain, bulk symptoms, or urinary retention

– Other potential GYN malignancy cases

-Sterilization procedures for woman who are not LARC candidates

 – Mesh in a viscus

– Advance stage prolapse with evidence of upper tract obstruction and unable to retain pessary

– Obstructed voiding after MUS

– Incarcerated prolapse

 – Myomectomy for infertility

– Hysteroscopic metroplasy (for infertility)

– Transvaginal oocyte aspiration in infertile woman

– Embryo transfer

– Ovarian cyst that is affecting ability to do egg retrieval

– Myomectomy, asymptomatic but affecting uterine cavity in infertile woman or affecting ability to monitor and perform egg retrieval

– Hysteroscopic polypectomy/myomectomy infertility
Tier 4a Emergency surgery – Ruptured ectopic with hemodynamic instability

– Hemorrhage from SAB, incomplete

– Ruptured TOA

– Ovarian torsion

– Perforated viscus or complete bowel obstruction

– Delayed postoperative hemorrhage

– Termination of pregnancy

– Wound dehiscence

 – Prolapsing fibroid

– Hematocolpos/ hematometra

– Hemorrhage post egg retrieval

ที่มา Joint Statement on Re-introduction of Hospital and Office-based Procedures for the Practicing Urogynecologist and Gynecologist. J Minim Invasive Gynecol. 2020;27(5):1030-2.

*Tier b หมายถึงผู้ป่วยที่มีโรคร่วมหรือโรคประจำตัว ซึ่งมีความเสี่ยงที่จะต้องได้รับการดูแลในหอผู้ป่วยวิกฤติ (ICU) และมีความเสี่ยงที่จะมีอาการรุนแรงถ้าหากติดโรค COVID-19 ซึ่งมีผลต่อการจัดลำดับความสำคัญของการผ่าตัด

จากการศึกษาและคำแนะนำต่างๆ ได้สรุปเป็นแนวทางสำหรับการผ่าตัดทางนรีเวชในโรคที่สำคัญต่างๆได้ดังนี้(5)

  1. การผ่าตัดฉุกเฉิน (Emergencies)
     เช่น Ovarian cyst with complication, Twist ovarian cyst, Ectopic pregnancies ไม่สามารถเลื่อนการผ่าตัดได้ อย่างไรก็ตาม ควรประเมินความเสี่ยงต่อการแพร่ระบาดของโรค COVID-19 หรือตรวจหาเชื้อไวรัสตามแนวทางทุกราย
  2. Myoma Uteri
     ในผู้ป่วยที่การรักษาด้วยการใช้ยายังได้ผลดี ควรจะได้รับการรักษาด้วยวิธีนั้นต่อไป ในผู้ป่วยที่การรักษาด้วยยายังไม่ได้ผล อาจเปลี่ยนการรักษาเป็นวิธีอื่นที่ยังไม่ต้องผ่าตัดก่อน แต่ถ้ายังคงมีอาการมาก สามารถดำเนินการผ่าตัดได้
  3. Endometriosis
     ในผู้ป่วยที่การรักษาด้วยการใช้ยายังได้ผลดี ควรจะได้รับการรักษาด้วยวิธีนั้นต่อไป ในผู้ป่วยที่การรักษาด้วยยายังไม่ได้ผล พิจารณาใช้ GnRH agonist เพื่อลดอาการของโรค แต่ถ้ายังคงมีอาการมาก สามารถดำเนินการผ่าตัดได้ในช่วงที่การระบาดของ COVID-19 เริ่มลดลง
  4. Ovarian lesions
     ควรได้รับการประเมินความเสี่ยงต่อการเป็นมะเร็งโดยผู้เชี่ยวชาญ รวมถึงการประเมินความเสี่ยงตาม International Ovarian Tumor Analysis (IOTA) models โดยหากมีความเสี่ยงต่อการเป็นมะเร็งมากกว่าร้อยละ 5 ไม่ควรเลื่อนการผ่าตัดออกไป ในผู้ป่วยที่มีเนื้องอกที่รังไขขนาดใหญ่กว่า 10 เซนติเมตร ควรได้รับการผ่าตัดแม้ไม่มีอาการ การรักษาด้วยยาแนะนำสำหรับ functional cyst เท่านั้น
  5. Operation for infertility
     หัตถการเกี่ยวกับการรักษาผู้มีบุตรยาก ถูกประเมินให้อยู่ในกลุ่ม Tier 3
  6. Urogynecology
     การผ่าตัดทาง Urogynecology ส่วนใหญ่แล้วเป็นการผ่าตัดที่ไม่เร่งด่วน ควรจะเลื่อนการผ่าตัดออกไปในช่วงเวลาที่มีการระบาดอย่างรุนแรง โดยสามารถเลือกใช้วีธีการรักษาที่ไม่ต้องผ่าตัดก่อนเป็นอันดับแรก การผ่าตัดควรพิจารณาในผู้ป่วยที่มีอาการมาก และสามารถผ่าตัดในช่วงที่การระบาดเริ่มมีแนวโน้มลดลง
  7. Endometrial cancer
     การผ่าตัดควรดำเนินการต่อไป โดยทั่วไปแล้วจะเป็นการผ่าตัดแบบ Type A Hysterectomy with bilateral salpingo-oophorectomy สำหรับการผ่าตัดเลาะต่อมน้ำเหลืองจะทำในรายที่มีข้อบ่งชี้ สำหรับการผ่าตัดส่องกล้องนั้นจะมีประโยชน์ในการลดระยะเวลาในการนอนโรงพยาบาล
  8. Cervical cancer
     ในกรณีที่เป็นระยะเริ่มต้น การผ่าตัดควรดำเนินการต่อไป ในโรคระยะลุกลาม สามารถรักษาโดยการให้เคมีบำบัดหรือการฉายรังสี
  9. Vulva cancer
     ในกรณีที่เป็นระยะเริ่มต้น การผ่าตัดควรดำเนินการต่อไป ในโรคระยะลุกลาม สามารถรักษาโดยการให้เคมีบำบัดหรือการฉายรังสี สำหรับรอยโรคก่อนเป็นมะเร็ง (Precancerous lesion) และ Non-invasive Paget สามารถเลื่อนการผ่าตัดในช่วงการระบาดได้
  10. Ovarian cancer
     ในกรณีที่เป็นระยะเริ่มต้น การผ่าตัดควรดำเนินการต่อไปตามแนวทางการรักษา สามารถส่งตรวจทางพยาธิวิทยาแบบ Frozen section ระหว่างการผ่าตัดได้เพื่อยืนยันการวินิจฉัย

การคัดเลือกผู้ป่วยในช่วงเริ่มต้นของการระบาด(6)

  • การผ่าตัดควรให้ความสำคัญกับกลุ่มโรค Time sensitive disease เช่น มะเร็งโพรงมดลูกในระยะเริ่มต้น (Early-stage endometrial cancer) หรือ มะเร็งปากมดลูกระยะเริ่มต้น (Early-stage cervical cancer) ซึ่งในโรคกลุ่มนี้ถ้าหากการผ่าตัดถูกเลื่อนไปนาน อาจส่งผลต่อพยากรณ์โรคในอนาคตได้
  • การผ่าตัดแบบส่องกล้อง จะช่วยลดเวลาการนอนโรงพยาบาลได้
  • ควรตรวจหาเชื้อ SARS-CoV2 ในผู้ป่วยที่จะได้รับการผ่าตัดทุกราย

การคัดเลือกผู้ป่วยในช่วงที่มีการระบาดสูง(6)

  • ควรเลื่อนการผ่าตัดที่ไม่เร่งด่วนออกไปทั้งหมด อย่างไรก็ตามการเลื่อนการผ่าตัดควรพิจารณาตามความเหมาะสมในผู้ป่วยแต่ละราย

หลังจากผ่านพ้นช่วงของการระบาดไปแล้ว สามารถเริ่มต้นการผ่าตัดได้มากขึ้นตามศักยภาพของโรงพยาบาล แต่อย่างไรก็ตาม ยังคงต้องมีการคัดกรองความเสี่ยงต่อการติดเชื้อ รวมถึงการตรวจหาเชื้อไรวัสก่อนการผ่าตัดต่อไป

การเลือกช่องทางในการผ่าตัดระหว่างการผ่าตัดแบบเปิดหน้าท้อง และการผ่าตัดส่องกล้อง(11)

สิ่งที่เป็นที่น่ากังวลในการระบาดของเชื้อไวรัสระหว่างการผ่าตัด ได้แก่ควันที่เกิดจากการผ่าตัด (Surgical smoke) ซี่งเกิดจากการใช้เครื่องมือผ่าตัดที่ต้องใช้พลังงานไฟฟ้า เช่นเครื่องจี้ไฟฟ้า ซึ่งอาจทำให้เกิดละอองฝอยได้ (Aerosol) แต่อย่างไรก็ตาม ในปัจจุบันยังไม่มีการศึกษามากพอที่จะยืนยันได้ว่าสามารถพบเชื้อ SARS-CoV2 ในควันหรือละอองฝอยที่เกิดจากการผ่าตัด จากการศึกษาในปัจจุบันพบว่าควันหรือละอองฝอยในห้องผ่าตัดที่เกิดจากการผ่าตัดทั้งแบบส่องกล้อง และผ่าตัดแบบเปิดหน้าท้องนั้นไม่ได้แตกต่างกันหากมีระบบจัดการควันที่ดี(r) ทั้งนี้การผ่าตัดแบบเปิดหน้าท้องนั้น ละอองฝอยที่เกิดจากการผ่าตัดสามารถฟุ้งกระจายภายในห้องผ่าตัด ในขณะที่การผ่าตัดแบบส่องกล้องนั้นเป็นการผ่าตัดที่ใช้จี้ไฟฟ้าและแก๊สจำนวนมาก แต่ละอองฝอยที่เกิดจากการผ่าตัดนั้นจะอยู่ในช่องท้องไม่มีทางเปิดออกสู่ภายนอก ซึ่งการดูดควันจากการผ่าตัดแบบส่องกล้องนั้นจะผ่านระบบปิดซึ่งสามารถผ่านตัวกรองได้ และยังมีวิธีอื่นๆในการลดการฟุ้งกระจายของละอองฝอยซึ่งจะกล่าวถึงต่อไป เมื่อพิจารณาจากหลายๆปัจจัยในการป้องกันกันฟุ้งกระจายของละอองฝอย ร่วมกันการผ่าตัดส่องกล้องนั้นยังมีประโยชน์ในแง่ของระยะเวลาในการนอนโรงพยาบาลที่สั้นลง การฟื้นตัวได้เร็วกว่าการผ่าตัดแบบเปิดหน้าท้อง

แนวทางการผ่าตัดแบบส่องกล้องในช่วงของการระบาด(12, 13)

การผ่าตัดแบบส่องกล้องนั้น สามารถเพิ่มความเสี่ยงต่อการแพร่ระบาดได้ในหลายๆกรณี เช่น การใช้แก๊สคาร์บอนไดออกไซด์ในช่องท้องซึ่งอาจมีการรั่วออกสู่ภายนอกได้ ละอองฝอยหรือควันจากการใช้เครื่องจี้ไฟฟ้า ในช่วงแรกของการระบาดนั้น หลายๆองค์กรได้มีคำแนะนำว่า การผ่าตัดแบบเปิดหน้าท้องนั้นปลอดภัยกว่าการผ่าตัดแบบส่องกล้อง แต่ในเวลาต่อมา การผ่าตัดแบบส่องกล้องสามารถลดความเสี่ยงต่อการแพร่ระบาดได้ในหลายๆวิธีดังต่อไปนี้ จึงมีคำแนะนำถึงการผ่าตัดส่องกล้องมากขึ้น

  • แพทย์และเจ้าหน้าที่ผู้ทำการผ่าตัด
     ควรให้แพทย์ผ่าตัดที่มีประสบการณ์สูงเป็นผู้ผ่าตัด และควรใช้เวลาผ่าตัดให้สั้นเท่าที่จะเป็นไปได้เพื่อลดโอกาสสัมผัสเชื้อให้มากที่สุด
  • การจัดการกับลมภายในช่องท้อง
     ควรใช้ความดันลมในช่องท้องลดลงจากภาวะปกติเพื่อป้องการการรั่วซึมของแก๊สคาร์บอนไดออกไซด์ โดยการศึกษาส่วนใหญ่แนะนำให้ใช้ความดันลมในช่องท้องประมาณ 10-12 mmHg ซึ่งต่ำกว่าความดันที่ใช้ปกติที่ 10-15 mmHg และไม่ควรปล่อยลมในช่องท้องออกเพื่อนำชิ้นเนื้อที่ผ่าตัดออกจากช่องท้อง หรือปล่อยลมออกโดยไม่ผ่านตัวกรอง และหลีกเลี่ยงการจัดท่าแบบ Trendelenburg หากเป็นไปได้
  • การใช้ Trocar
     ได้มีการศึกษาและคำแนะนำเพื่อลดการรั่วของแก๊สคาร์บอนไดออกไซด์รอบๆ Trocar โดย ลดขนาดของแผลบริเวณหน้าท้อง เพื่อใส่ Trocar ได้แต่ไม่ให้แก้สรั่วออกมา หลังจากการผ่าตัดเสร็จสิ้น ควรถอด Trocar หลังจากปล่อยแก๊สออกจากช่องท้องหมดแล้วเพื่อลดการรั่วของแก๊ส, ตรวจสอบการรั่วของ Trocar ก่อนเริ่มการผ่าตัดทุกครั้ง ควรต่อ Trocar เข้ากับระบบกรองอากาศเพื่อกรองควันที่จะถูกดูดออกมา
  • การใช้เครื่องจี้ไฟฟ้า
     ในหลายการศึกษาได้แนะนำให้ควรลดหรือหลีกเลี่ยงการใช้เครื่องจี้ไฟฟ้า หรือลดพลังงานของเครื่องจี้ไฟฟ้าระหว่างการผ่าตัด แนะนำให้ใช้วิธี Sharp หรือ Blunt dissection มากขึ้น, Society of European Robotic Gynaecological Surgery แนะนำให้หลีกเลี่ยงการใช้ Ultrasonic sealing, ได้มีคำแนะนำจาก The Turkish Association of Endocrine Surgeons แนะนำว่าเครื่องจี้ไฟฟ้าแบบ Bipolar สามารถสร้างควันและละอองฝอยน้อยกว่าแบบ Monopolar จึงแนะนำให้หลีกเลี่ยงการใช้ Monopolar
  • การดูดควันและแก๊สออกจากช่องท้อง

ได้มีคำแนะนำจากหลายๆองค์กรแนะนำให้ใช้เครื่องดูดควันแบบระบบปิดที่ต่อเข้ากับระบบกรองอากาศ และแนะนำให้ดูดควันที่เกิดจากการผ่าตัดและแก๊สคาร์บอนไดออกไซด์ในช่องท้องออกให้หมดก่อนที่จะนำชิ้นเนื้อออกหรือนำเครื่องมือออกจากช่องท้อง การปิดช่องท้องควรทำหลังจากที่ดูดควันและแก้สออกจากช่องท้องทั้งหมดแล้ว

  • การดูแลหลังผ่าตัดส่องกล้อง
     พิจารณาให้ผู้ป่วยออกจากโรงพยาบาลเร็วขึ้น อาจให้ออกจากโรงพยาบาลในวันที่ผ่าตัดหากฟื้นตัวได้ดี เพื่อลดการสัมผัสภายในโรงพยาบาล แต่ต้องมีระบบติดตามผู้ป่วยที่ดี

แนวทางผ่าตัดเปิดหน้าท้องในช่วงการระบาด(1)

  • หลีกเลี่ยงการใช้เครื่องจี้ไฟฟ้าหรือลดการใช้ลง ควรใช้ Sharp หรือ Blunt dissection ให้มากขึ้นเพื่อลดการเกิดควันและละอองฝอย
  • หากจำเป็นต้องใช้เครื่องจี้ไฟฟ้า ควรลดระดับความแรงลงและใช้เวลาในการจี้ลดลง
  • ใช้เครื่องดูดควันที่สามารถต่อเข้ากับเครื่องกรองอากาศ
  • พยายามลดการฟุ้งกระจายของเลือดและของเหลวต่างๆระหว่างการผ่าตัด

แนวทางการส่องกล้องทางโพรงมดลูก (Hysteroscopy) ในช่วงการระบาด(14, 15)

การส่องกล้องทางโพรงมดลูกนั้น เป็นหัตถการที่สามารถมองเห็นความผิดปกติและสามารถรักษาได้ในเวลาเดียวกัน เป็นการลดจำนวนครั้งในการมาโรงพยาบาลขอผู้ป่วยได้ และยังเป็นทางเลือกหลักในการรักษาความผิดปกติในโพรงมดลูก นอกจากนี้ การส่องกล้องทางโพรงมดลูกนั้นเป็นการทำหัตถการหรือใช้ห้องผ่าตัดแบบวันเดียว จึงส่งผลกระทบต่อทรัพยากรโดยรวมของโรงพยาบาลค่อนข้างน้อย โดยในช่วงที่มีการระบาดสูงสุด ควรเลือกส่องกล้องทางโพรงมดลูกในผู้ป่วยที่เร่งด่วนหรือมีอาการที่ส่งผลกระทบรุนแรง แต่ในช่วงที่การระบาดลดลงแล้ว สามารถส่องกล้องทางโพรงมดลูกในผู้ป่วยที่มีอาการไม่รุนแรงได้
โดยทั่วไปแล้วความเสี่ยงในการติดเชื้อ COVID-19 จากการส่องกล้องทางโพรงมดลูกนั้นต่ำมาก เนื่องจากการส่องกล้องทางโพรงมดลูกจะมีการใส่น้ำเพื่อขยายโพรงมดลูก จึงเกิดละอองฝอยระหว่างการส่องกล้องทางโพรงมดลูกน้อย โดยมีแนวทางการส่องกล้องทางโพรงมดลูกดังนี้

  • ลดจำนวนเจ้าหน้าที่ในห้องผ่าตัดที่จะทำ Hysteroscope โดยเฉพาะขณะที่มีการใส่ท่อช่วยหายใจหรือถอดท่อช่วยหายใจ เจ้าหน้าที่ที่ไม่เกี่ยวข้องควรรอภายนอกห้องผ่าตัดเพื่อลดโอกาสการสัมผัส
  • แนะนำให้ใช้ Conscious sedation หรือ Regional anesthesia มากกว่า General anesthesia
  • ลดเวลาการทำหัตถการให้ได้มากที่สุด
  • แนะนำให้ใช้อุปกรณ์ที่ไม่เกิดควันหรือละอองฝอยในการทำหัตถการ เช่น กรรไกร ที่จับเนื้อเยื่อ
  • ใช้เครื่องดูดควันที่สามารถต่อเข้ากับเครื่องกรองอากาศ
  • ทำความสะอาดห้องผ่าตัดและอุปกรณ์การผ่าตัดอย่างเหมาะสม

สรุป

การแพร่ระบาดของโรค COVID-19 นั้นส่งผลต่อระบบสาธารณสุขอย่างหลีกเลี่ยงไม่ได้ ทั้งในแง่ของทรัพยากรโรงพยาบาลที่จะถูกนำไปใช้ในการดูแลผู้ป่วย COVID-19 รวมถึงส่งผลกระทบต่อการผ่าตัดอย่างหลีกเลี่ยงไม่ได้ ไม่ว่าจะเป็นการเลื่อนการผ่าตัดที่ไม่เร่งด่วน การจัดลำดับความสำคัญของผู้ป่วยที่จะเข้ารับการผ่าตัด ถึงแม้ว่าการผ่าตัดที่ไม่เร่งด่วนจะถูกเลื่อนออกไป แต่การผ่าตัดฉุกเฉินก็ยังคงดำเนินต่อไป ทำให้เกิดมาตรการต่างๆมากมายเพื่อลดความเสี่ยงต่อการแพร่ระบาด อย่างเช่นการคัดกรองหรือตรวจหาเชื้อไวรัสก่อนการผ่าตัด และการเลือกใช้เทคนิคการผ่าตัดให้มีความเสี่ยงต่อการแพร่ระบาดน้อยที่สุด โรค COVID-19 ยังคงระบาดไปอีกระยะหนึ่ง และยังต้องการการศึกษาเพิ่มมากขึ้นเพื่อปรับแนวทางในการดูแลรักษาผู้ป่วยในช่วงของการระบาดได้ดียิ่งขึ้นไป

เอกสารอ้างอิง

1. Rosa ESJC, Ribeiro PA, Brito LGO, Gomes MTV, Podgaec S, Ribeiro H, et al. Gynecological Surgery and COVID-19: What is the Impact and How Should I Manage it? Rev Bras Ginecol Obstet. 2020;42(7):415-9.

2. Li Q, Guan X, Wu P, Wang X, Zhou L, Tong Y, et al. Early Transmission Dynamics in Wuhan, China, of Novel Coronavirus-Infected Pneumonia. N Engl J Med. 2020;382(13):1199-207.

3. The Lancet Respiratory M. COVID-19 transmission-up in the air. Lancet Respir Med. 2020;8(12):1159.

4. Wright JD, Advincula AP. Gynecologic surgical considerations in the era of COVID-19. Semin Perinatol. 2020;44(6):151296.

5. Chiofalo B, Baiocco E, Mancini E, Vocaturo G, Cutillo G, Vincenzoni C, et al. Practical recommendations for gynecologic surgery during the COVID-19 pandemic. Int J Gynaecol Obstet. 2020;150(2):146-50.

6. Thomas V, Maillard C, Barnard A, Snyman L, Chrysostomou A, Shimange-Matsose L, et al. International Society for Gynecologic Endoscopy (ISGE) guidelines and recommendations on gynecological endoscopy during the evolutionary phases of the SARS-CoV-2 pandemic. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2020;253:133-40.

7. van Doremalen N, Bushmaker T, Morris DH, Holbrook MG, Gamble A, Williamson BN, et al. Aerosol and Surface Stability of SARS-CoV-2 as Compared with SARS-CoV-1. N Engl J Med. 2020;382(16):1564-7.

8. Moletta L, Pierobon ES, Capovilla G, Costantini M, Salvador R, Merigliano S, et al. International guidelines and recommendations for surgery during Covid-19 pandemic: A Systematic Review. Int J Surg. 2020;79:180-8.

9. Ross SW, Lauer CW, Miles WS, Green JM, Christmas AB, May AK, et al. Maximizing the Calm before the Storm: Tiered Surgical Response Plan for Novel Coronavirus (COVID-19). J Am Coll Surg. 2020;230(6):1080-91.e3.

10. Joint Statement on Re-introduction of Hospital and Office-based Procedures for the Practicing Urogynecologist and Gynecologist. J Minim Invasive Gynecol. 2020;27(5):1030-2.

11. Mintz Y, Arezzo A, Boni L, Baldari L, Cassinotti E, Brodie R, et al. The risk of COVID-19 transmission by laparoscopic smoke may be lower than for laparotomy: a narrative review. Surg Endosc. 2020;34(8):3298-305.

12. Ghazali W, Nallaluthan P, Hasan RZ, Adlan AS, Boon NK. Gynecological Endoscopic Society of Malaysia Statement and Recommendations on Gynecological Laparoscopic Surgery during COVID-19 Pandemic. Gynecol Minim Invasive Ther. 2020;9(4):185-9.

13. Tommaselli GA, Grange P, Ricketts CD, Clymer JW, Fryrear RS, 2nd. Intraoperative Measures to Reduce the Risk of COVID-19 Transmission During Minimally Invasive Procedures: A Systematic Review and Critical Appraisal of Societies’ Recommendations. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 2021.

14. Carugno J, Di Spiezio Sardo A, Alonso L, Haimovich S, Campo R, De Angelis C, et al. COVID-19 Pandemic. Impact on Hysteroscopic Procedures: A Consensus Statement from the Global Congress of Hysteroscopy Scientific Committee. J Minim Invasive Gynecol. 2020;27(5):988-92.

15. Farkas Z, Krasznai ZT, Lampe R, Torok P. COVID 19 pandemic and minimally invasive gynecology: consequences and future perspectives. Minim Invasive Ther Allied Technol. 2021;30(5):311-6.

 

Read More
Theera Tongsong08/12/2021

สารที่ก่อให้เกิดความผิดปกติและเกิดพิษแก่ทารกในครรภ์

สารที่ก่อให้เกิดความผิดปกติและเกิดพิษแก่ทารกในครรภ์ (Teratogen and fetotoxic agent)

จัดทำโดย: พญ.กานต์ทอง ศิริวัฒน์
อาจารย์ที่ปรึกษา: รศ.พญ.กุณฑรี ไตรศรีศิลป์ หมื่นพินิจ

Teratology คือการศึกษาสาเหตุการเกิดความผิดปกติของทารกในครรภ์ ส่วนคำว่า Teratogen มีรากศัพท์มาจากภาษากรีก โดยคำว่า Teratos หมายถึง สัตว์ประหลาด ดังนั้นคำว่า Teratogen จึงหมายถึงปัจจัยที่มีผลกับการพัฒนาของตัวอ่อนในครรภ์ทำให้เกิดรูปลักษณ์หรือการทำงานของอวัยวะที่ผิดปกติถาวร อาจหมายรวมถึงยา สารเคมีสิ่งแวดล้อม เช่น ความร้อน หรือรังสี โรคประจำตัวของมารดา เช่น โรคอ้วนโรคเบาหวาน ภาวะติดเชื้อ เช่น การติดเชื้อ Cytomegalo virus เป็นต้น

เกณฑ์ในการวินิจฉัย Teratogenicity มีดังนี้(1)

ข้อบ่งชี้ที่จำเป็นต้องมี

  1. ความผิดปกติที่เกิดขึ้นมีลักษณะที่เฉพาะถูกกำหนดโดยนักพันธุกรรมศาสตร์และผู้เชี่ยวชาญเรื่องความผิดปกติของอวัยวะตั้งแต่กำเนิด
  2. มีการพิสูจน์แล้วว่าการสัมผัสกับสารที่ก่อให้เกิดความผิดปกตินั้นอยู่ในช่วงเวลาสำคัญของการสร้างอวัยวะของตัวอ่อนในครรภ์ สำหรับระยะเวลาในการสร้างอวัยวะนั้นแบ่งเป็น 3 ช่วงใหญ่ ๆ คือ
  3. Preimplantation period เป็นช่วงเวลา 2 สัปดาห์หลังจากมีการ fertilization เป็นช่วงที่เรียกได้ว่า “All or none “ คือหากมีอันตรายเกิดขึ้นกับเซลล์ในช่วงนี้ ถ้าเซลล์บาดเจ็บรุนแรงจะทำให้ตัวอ่อนตายหรือไม่สามารถเจริญเติบโตต่อได้ แต่ถ้าหากตัวอ่อนสามารถสร้างเซลล์มาทดแทนก็จะสามารถพัฒนาต่อไปได้อย่างสมบูรณ์
  4. Embryonic period นับตั้งแต่ช่วง 2 สัปดาห์จนถึง 8 สัปดาห์หลังจาก fertilization เป็นช่วงเวลาที่สำคัญที่สุดของการพัฒนาอวัยวะ (organogenesis) หากมีปัจจัยอื่น ๆ มารบกวนอาจทำให้เกิดความผิดปกติของอวัยวะนั้นอย่างรุนแรงได้ (major malformations) โดยอวัยวะที่มีการพัฒนาจนเกือบสมบูรณ์แล้วในช่วงนี้ได้แก่ หัวใจ ระยางค์ทั้งสี่ ริมฝีปาก เป็นต้น
  5. Fetal period 8 สัปดาห์เป็นต้นไปหลังจาก fetilization เป็นช่วงที่อวัยวะต่าง ๆ เช่น ระบบประสาทส่วนกลาง หูตา ฟัน อวัยวะเพศ ค่อย ๆ มีพัฒนาการอย่างต่อเนื่องมาจากช่วง embryonic period หากมีปัจจัยภายนอกมารบกวนอาจทำให้เกิดความผิดปกติเพียงเล็กน้อย (minor malformations)
  6. มีรายงานในการศึกษาหรือระบาดวิทยา โดยต้องมีเงื่อนไขอย่างน้อย 2 ข้อต่อไปนี้
  7. เป็นการศึกษาที่ไม่มีอคติ
  8. มีการปรับปรุงแก้ไขในเรื่องของตัวแปรกวน
  9. กลุ่มประชากรมากเพียงพอ
  10. เป็นการศึกษาแบบไปข้างหน้า
  11. ค่าความเสี่ยงสัมพัทธ์มากกว่าเท่ากับ 3 หรือบางคำแนะนำใช้ค่าความเสี่ยงสัมพัทธ์มากกว่าเท่ากับ 6

หรือ สัมผัสกับสิ่งแวดล้อมที่พบได้น้อยและเกี่ยวข้องกับความผิดปกติแต่กำเนิดที่เกิดขึ้นได้น้อยมาก และมีการรายงานเคสตัวอย่างอย่างน้อย 3 ราย

ข้อบ่งชี้เสริม

  1. มีข้อมูลหรือหลักฐานแสดงความเป็นไปได้ในทางชีววิทยา (biological plausibility)
  2. มีการศึกษาและทดลองในสัตว์พบว่าว่ามีความสัมพันธ์อย่างมีนัยสำคัญ
  3. สารเหล่านี้ไม่ได้ทำให้เกิดความผิดปกติที่เปลี่ยนแปลงในความรู้ในครั้งก่อน

นอกจากนี้ในประเทศไทยมีการจัดกลุ่มยาตามความปลอดภัยต่อทารกในครรภ์ (pregnancy category) โดยอ้างอิงจากองค์การอาหารและยา ประเทศสหรัฐอเมริกา (US FDA) แบ่งเป็น 5 ประเภท ดังนี้

1. Category A : จากการศึกษาการใช้ยาในหญิงตั้งครรภ์ไตรมาสแรก พบว่าไม่มีความเสี่ยงต่อการเกิดความผิดปกติของทารกในครรภ์ และไม่มีหลักฐานแสดงว่ามีความเสี่ยงเมื่อมีการใช้ยาในหญิงตั้งครรภ์ไตรมาสที่ 2 และ 3

2. Category B : จากการศึกษาในสัตว์ทดลอง พบว่ายาไม่มีความเสี่ยงต่อการเกิดความผิดปกติของตัวอ่อนในครรภ์ แต่ไม่มีการศึกษาการใช้ยาในหญิงตั้งครรภ์ หรือจากการศึกษาในสัตว์ทดลอง พบว่ามีความเสี่ยงต่อการเกิดความผิดปกติของตัวอ่อนในครรภ์ แต่ไม่พบผลดังกล่าวจากการศึกษาในหญิงตั้งครรภ์ไตรมาสแรก และไม่มีหลักฐานแสดงว่ามีความเสี่ยงเมื่อมีการใช้ยาในหญิงตั้งครรภ์ไตรมาสที่ 2 และ 3

3. Category C : การศึกษาในสัตว์ทดลอง พบว่ายามีความเสี่ยงต่อการเกิดความผิดปกติของตัวอ่อนในครรภ์ แต่ไม่มีการศึกษาการใช้ยาในหญิงตั้งครรภ์ หรือไม่มีรายงานการศึกษาการใช้ยาในหญิงตั้งครรภ์และสัตว์ทดลอง การใช้ยาในกลุ่มนี้ให้คำนึงถึงประโยชน์และความเสี่ยงของยาต่อทารกในครรภ์

4. Category D : การศึกษาการใช้ยาในหญิงตั้งครรภ์ พบว่ามีหลักฐานที่แสดงว่ายามีความเสี่ยงต่อการเกิดความผิดปกติของทารกในครรภ์ แต่อาจมีความจำเป็นต้องใช้ยาระหว่างตั้งครรภ์ เช่น ยาใช้ในภาวะช่วยชีวิต หรือยารักษาโรคที่รุนแรงซึ่งไม่มียาอื่นที่ปลอดภัยหรือมีประสิทธิภาพ

5. Category X : การศึกษาการใช้ยาในสัตว์ทดลอง พบว่ายาทำให้เกิดความผิดปกติของตัวอ่อน หรือมีรายงานจากการใช้ยาในหญิงตั้งครรภ์ทำให้เกิดความผิดปกติของทารกในครรภ์ ยากลุ่มนี้มีความเสี่ยงมากกว่าประโยชน์ที่ได้รับจากยา ดังนั้นจึงจัดเป็นยาที่ห้ามใช้ในหญิงมีครรภ์หรือกำลังจะตั้งครรภ์

สารที่ก่อให้เกิดความผิดปกติของทารกตั้งแต่ในครรภ์ที่ควรรู้ได้แก่

1.แอลกอฮอล์ (เหล้า เบียร์ ไวน์หรือเครื่องดื่มที่มีแอลกอฮอล์เป็นส่วนประกอบ)

เอทานอล (ethanol) เป็นสารที่ทำให้เกิดความผิดปกติตั้งแต่อยู่ในครรภ์ หากมารดาดื่มในปริมาณมาก จะส่งผลให้ทารกมีลักษณะผิดปกติ ที่เรียกว่า Fetal Alcohol Syndrome, FAS) ซึ่งมีเกณฑ์ในการวินิจฉัยดังนี้(2)

1.มีเกณฑ์ในการดื่มแอลกอฮอล์ก่อนการตั้งครรภ์มากกว่าหรือเท่ากับ 1 ข้อ

  1. ดื่มแอลกอฮอล์มากกว่าหรือเท่ากับ 6 ดื่มมาตรฐานต่อสัปดาห์ (1ดื่มมาตรฐานเท่ากับแอลกอฮอล์ 10 ถึง14 กรัม) ต่อเนื่องกันเป็นเวลามากกว่าเท่ากับ 2 สัปดาห์
  2. ดื่มแอลกอฮอล์มากกว่าหรือเท่ากับ 3 ดื่มมาตรฐานเป็นครั้งคราว โดยมีความถี่ในการดื่มแอลกอฮอล์มากกว่าหรือเท่ากับ 2 ครั้ง
  3. เมื่อทำแบบสอบถามคัดกรองการดื่มสุราแล้วพบว่าเป็นผู้ดื่มสุราแบบมีความเสี่ยง(hazardous use)(3)
  4. ผลการตรวจทางห้องปฎิบัติการพบเจอสารแอลกอฮอล์ในเลือด
  5. ดื่มแอลกอฮอล์จนทำเรื่องผิดกฎหมาย หรือ มีปัญหาในสังคม

2.มีเกณฑ์ลักษณะทางร่างกายที่ผิดปกติโดยจะต้องมีครบทุกข้อ

          • มีความผิดปกติของรูปหน้ามากกว่าหรือเท่ากับ 2 ข้อ
    1.    ช่องตาสั้น  (short palpebral fissues)
    2. ริมฝีปากบนยาวและบาง (thin vermillion border of the upper lips)
    3.    ร่องริมฝีปากบนเรียบ (smooth philtrum)
          • มีน้ำหนักแรกเกิดน้อยและมีอัตราการเพิ่มน้ำหนักหลังจากคลอดน้อยกว่าเท่ากับร้อยละ 10
          • มีความผิดปกติของการพัฒนาโครงสร้างลักษณะ หรือการทำงานของสมองมากกว่าหรือเท่ากับ 1 ข้อ
  1. เส้นรอบวงศีรษะขนาดน้อยกว่า 10 เปอร์เซนไทด์
  2. โครงสร้างสมองผิดปกติ

3. มีความบกพร่องในด้านประสาทและพฤติกรรม (ค่าเฉลี่ยมาตรฐานต่ำกว่า1.5 SD)

a. เด็กอายุน้อยกว่า 3 ปีที่มีพัฒนาการช้ากว่าเด็กปกติ

  1. เด็กอายุมากกว่าหรือเท่ากับ 3 ปีมีภาวะบกพร่องทางสมอง (cognitive impair) หรือมีภาวะถดถอยทางสมอง (cognitive deficit) อย่างน้อย 1 ส่วน หรือมีภาวะพฤติกรรมผิดปกติอย่างน้อย 1 ส่วน

2. ยาป้องกันชัก (Antiepileptic medications)

หญิงตั้งครรภ์ที่เป็นโรคลมชักและต้องรับประทานยาป้องกันชักต้องได้รับคำแนะนำถึงความเสี่ยงที่ทารกในครรภ์จะมีมีความผิดปกติแต่กำเนิดมากขึ้นหากได้รับยากันชัก และหากได้รับยาหลายชนิดจะยิ่งเพิ่มความเสี่ยงมากขึ้นถึงสองเท่า โดยความผิดปกติที่พบบ่อยได้แก่ ภาวะความผิดปกติของช่องปากและใบหน้า ปากแหว่งเพดานโหว่ หัวใจมีโครงสร้างที่ผิดปกติ(cardiac malformation) ความบกพร่องของท่อประสาท (neural tube defect) เป็นต้น โดยยาที่ใช้บ่อยได้แก่

  1. Valproic acid ทำให้เกิดความผิดปกติได้ร้อยละ 9 ปัจจัยเสี่ยงอื่น ๆ เช่น หากได้รับยาในช่วงไตรมาสแรก หรือปริมาณยาที่ได้รับมากกว่า 1,000 มิลลิกรัมต่อวันจะมีความเสี่ยงในการเกิดความผิดปกติของทารกในครรภ์มากขึ้น (4) นอกจากนี้ร้อยละ 4 ของทารกในครรภ์จะมีปัญหาความบกพร่องของท่อประสาท (neural tube defect) และเมื่อเข้าสู่วัยเรียนจะมีระดับสติปัญญาต่ำกว่าเพื่อนในชั้นเรียนอย่างมีนัยสำคัญเมื่อเปรียบเทียบกับการได้รับยากันชักชนิดอื่น ๆ(5)
  2. Phenytoin (Dilantin) ทำให้เกิดกลุ่มอาการ fetal hydantoin syndrome หากใช้ยาชนิดนี้เพียงชนิดเดียว พบว่ามีอัตราเสี่ยงร้อยละ 4.2-25 ที่จะพบความผิดปกติตั้งแต่อยู่ในครรภ์ โดยความผิดปกติที่เกิดขึ้นคือมีความผิดปกติของการสร้างกระโหลกศีรษะและใบหน้า เช่น จมูกรั้นขึ้น (upturned nose) ใบหน้าส่วนกลางเล็ก (midfacial hypoplasia) ริมฝีปากบนยาวและบาง (long upper lip with thin vermis border) มีการพัฒนาของกระดูกนิ้วมือและนิ้วส่วนปลายที่น้อยกว่าปกติ และมีพัฒนาการทางสติปัญญาช้า(6)

3. ยาต้านเชื้อราและยาปฏิชีวนะ 

ยาต้านเชื้อราและยาปฏิชีวนะเป็นยาที่อาจถูกใช้ได้บ่อยในหญิงตั้งครรภ์ ยาส่วนใหญ่มีความปลอดภัยหากใช้ในหญิงตั้งครรภ์แต่มียาบางชนิดที่ควรระวัง เช่น

  • Fluconazole : จะทำให้เกิดกลุ่มอาการ Antley-Bixler syndrome คือมีปากแหว่งเพดานโหว่ มีความผิดปกติของใบหน้า หัวใจ กะโหลกศีรษะ กระดูกท่อนยาวและข้อต่อ มีรายงานพบความผิดปกติของทารกในครรภ์ ในมารดาที่ใช้ยาอย่างต่อเนื่อง และใช้ยาปริมาณมากขนาด 400 – 800 มิลลิกรัมต่อวัน
  • Chloramphenicol : ยาชนิดนี้ไม่ใช่ teratogenic drug แต่หากเด็กทารกแรกเกิดได้รับมีโอกาสเกิดภาวะ Gray baby syndrome เนื่องจากเด็กทารกแรกเกิดไม่สามารถขับยาออกมาได้เอง อาจมีอาการท้องโตระบบหายใจผิดปกติ มีหลอดเลือดยุบตัว และ ทารกจะมีสีผิวสีเทาได้ ดังนั้นยาชนิดนี้ไม่ควรใช้ในหญิงตั้งครรภ์ในช่วงไตรมาสที่สาม
  • Sulfonamides : ยาชนิดนี้เมื่อใช้ในช่วงไตรมาสแรกทารกมีโอกาสเกิดโรคหลอดอาหารอุดตันโดยสมบูรณ์แต่กำเนิด หรือเกิดไส้เลื่อนกระบังลม หากใช้ในช่วงไตรมาสที่สามอาจเกิดทารกตัวเหลืองหลังคลอดได้ นอกจากนี้สมาคมสูตินรีแพทย์ของประเทศสหรัฐอเมริกา 2017 มีคำแนะนำว่าหากไม่มียาชนิดใดใช้ได้ในหญิงตั้งครรภ์สามารถใช้ยาชนิดนี้ได้ในไตรมาสแรก
  • Tetracyclines : หากใช้ยาหลังช่วง 25 อาทิตย์ ทารกอาจมีสีฟันสีเหลืองน้ำตาลผิดปกติได้
  • Aminoglycosides (gentamicin or streptomycin) : ทารกคลอดก่อนกำหนดที่ได้รับยาชนิดนี้อาจเกิดภาวะแทรกซ้อนทางไตและหูได้ แต่หากได้รับตั้งแต่ทารกยังอยู่ในครรภ์ยาชนิดนี้ไม่ทำให้เกิดความพิการแต่กำเนิด

4. Diethylstilbestros(DES)

เป็นยาฮอร์โมนเอสโตรเจนที่ใช้อย่างแพร่หลายในปี คศ.1940 จนถึง คศ.1971 ใช้ในการป้องกันการแท้งบุตร และป้องกันการคลอดก่อนกำหนด ในปี คศ.1971 มีการศึกษาพบว่าการได้รับ DES เพิ่มโอกาสที่มารดาจะเป็นมะเร็งช่องคลอดชนิด clear cell adenocarcinoma 1 ใน 1000 เคสที่ได้รับยาชนิดนี้(7) โดยไม่สัมพันธ์กับปริมาณยาที่ได้รับ และหากทารกในครรภ์ได้รับสารนี้จากมารดาจะเพิ่มโอกาสทารกมีความผิดปกติของระบบสืบพันธุ์ ในเพศหญิงจะมีมดลูกที่เจริญเติบโตไม่เต็มที่ และ ลักษณะของโพรงมดลูกจะเป็นตัวที (T) , cervical collars, hoods, septa, and coxcombs หรือมีลักษณะท่อนำไข่เหี่ยว นอกจากนี้ยังเพิ่มโอกาสเกิดวัยทองเร็วกว่าปกติและมะเร็งเต้านมได้ ในเพศชายอาจเกิดถุงน้ำในท่อพักอสุจิ (epididymal cyst), องคชาติขนาดเล็ก (microphallus), รูเปิดท่อปัสสาวะต่ำกว่าปกติ (hypospadias) ลูกอัณฑะติดค้าง (cryptorchidism) อัณฑะฝ่อ(testicular hypoplasia) เป็นต้น

5 Retinoids

คือชื่อเรียกรวมของกลุ่มอนุพันธุ์วิตามินเอ ซึ่งมีสารหลากหลาย เช่น isotretinoin, acitretin, bexarotene เป็นสารที่ก่อให้เกิดความพิการอย่างรุนแรง สารชนิดนี้จะยับยั้งการเคลื่อนที่ของ neural-crest cell ในช่วงพัฒนาการของตัวอ่อนทำให้เกิดความผิดปกติได้ เรียกความผิดปกตินี้ว่า Retinoic acid embryopathy จะมีการเพิ่มความผิดปกติของระบบประสาทส่วนกลาง ใบหน้า หัวใจ ต่อมไทมัส โดยความผิดปกติที่พบบ่อยคือ ventriculomegaly, maldevelopment of the facial bones or cranium, microtia or anotia, micrognathia, cleft palate, conotruncal heart defects, and thymic aplasia or hypoplasia

สำหรับรูปแบบของยาที่ทำให้เกิดโทษต่อทารกในครรภ์นั้นจะเกิดเฉพาะในรูปแบบรับประทาน ยาอนุพันธุ์วิตามินเอรูปแบบรับประทานได้แก่ isotretinoin ใช้รักษาโรคผิวหนัง เช่น cystic nodular acne , acitretinใช้รักษาโรคสะเก็ดเงินแบบรุนแรง ยาชนิดนี้มีครึ่งชีวิตที่ยาวนาน หากได้รับยากลุ่มนี้ มีความจำเป็นต้องคุมกำเนิดหลังหยุดยาอย่างน้อย 3 ปี bexarotene ใช้รักษา cutaneous T-cell lymphoma ในหญิงที่ได้รับยาชนิดนี้ควรคุมกำเนิด 1 เดือนก่อนการรักษาจนถึง 1 เดือนหลังหยุดยา ในชายที่ได้รับยาชนิดนี้หากมีเพศสัมพันธ์ควรใส่ถุงยางอนามัย จนถึง 1 เดือนหลังหยุดการรักษา

ในส่วนของรูปแบบทาเช่น tretinoin, isotretinoin, adapalene นิยมใช้มากในการรักษาสิว ยาจะดูดซึมเข้าสู่เข้าสู่ร่างกายน้อยมาก จึงไม่เพิ่มอัตราการเกิดความผิดปกติของทารก อัตราคลอดก่อนกำหนด อัตราทารกน้ำหนักน้อย และ อัตราการแท้งบุตร แต่อย่างไรก็ตามควรมีการให้คำแนะนำแก่มารดาที่ได้รับสารชนิดนี้ทุกครั้ง

6. Warfarin

ยาวาร์ฟารินจะมีกลไกในการรบกวนการทำงานของวิตามินเค วิตามินเคจะช่วยในระบบการแข็งตัวของเลือด ส่งผลให้เลือดแข็งตัวช้าลง จากกระบวนการดังกล่าวจึงช่วยป้องกันไม่ให้เกิดลิ่มเลือดไปอุดตันที่อวัยวะต่าง ๆ ได้ ยาวาร์ฟารินมีครึ่งชีวิตที่ยาวนานและสามารถผ่านรกได้ ทำให้เกิดความผิดปกติของทารกในครรภ์ เพราะฉะนั้นยาชนิดนี้จึงเป็นข้อห้ามใช้ในหญิงตั้งครรภ์ สำหรับความผิดปกติของทารกในครรภ์ที่ได้รับยาในช่วง 6- 9 สัปดาห์นั้นจะเพิ่มโอกาสเกิด warfarin embryopathy ทารกจะมีลักษณะสันจมูกยุบลง สันจมูกเล็ก, มีการปิดของช่องจมูกด้านหลังตั้งแต่แรกเกิด (choanal atresia) มีจุดทึบขาวในภาพถ่ายรังสีบริเวณ epiphyses ของ femurhumerus, calcanei และ distal phalanges

นอกจากนี้การใช้ยาในไตรมาสแรก ปริมาณยาที่ได้รับจะมีความสำคัญเนื่องจากจะเพิ่มความเสี่ยงในการเกิดความผิดปกติของทารกในครรภ์ ถ้าได้รับยาน้อยกว่าเท่ากับ 5 มิลลิกรัมต่อวัน โอกาสเกิดความผิดปกติของทารกจะน้อยมาก โดยมีโอการเกิดเพียงร้อยละ 1 แต่หากได้รับยาหลังไตรมาสแรก ยาวาร์ฟารินอาจทำให้เกิดเลือดออกในอวัยวะต่าง ๆ นำไปสู่การเจริญเติบโตที่ผิดปกติของอวัยวะได้ เช่น มีอวัยวะที่ผิดรูปจากการมีผังผืดหลังเลือดออก เป็นต้น นอกจากนี้ยังเพิ่มความผิดปกติของระบบประสาทส่วนกลาง เช่น agenesis of the corpus callosum, cerebellar vermian agenesis (Dandy-Walker malformation), microphthalmia และ optic atrophy และเมื่อทารกเจริญเติบโตจะเพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิดตาบอด หูหนวก และมีพัฒนาการช้าได้

7. สารเสพติด

– แอมเฟตามีน (Amphetamines) ไม่ใช่สารหลักที่ก่อให้เกิดความผิดปกติของทารกในครรภ์ กลไกของสารนี้คือเพิ่มการหลั่งของโดปามีนในหลอดเลือดและยับยั้งการนำโดปามีนกลับเข้าเซลล์ มารดาที่ได้รับแอมเฟตามีนจะมีความดันโลหิตสูงจนเกิดภาวะแทรกซ้อนจากความดันโลหิตสูง เช่น รกลอกตัว คลอดก่อนกำหนด เป็นต้น หากทารกในครรภ์ได้รับจะก่อให้เกิดทารกตัวเล็ก หรือ ทารกเสียชีวิตในครรภ์ได้ นอกจากนี้ในช่วงวัยเรียนจะมีปัญหาด้านพฤติกรรมได้

-กัญชา (Marijuana) : ในกัญชามีสารที่เรียกว่า แคนนาบินอยด์ เป็นสารที่จับได้กับตัวรับจำเพาะในร่างกาย นอกจากนี้ภายในร่างกายมีการผลิต cannabinoids ด้วยเช่นกัน ในสัตว์ทดลองแคนนาบินอยด์มีผลในเรื่องเกี่ยวกับพัฒนาของสมอง สารสื่อประสาท การพัฒนาของเซลล์สมอง มีการศึกษาในสัตว์ว่าหากได้รับแคนนาบินอยด์จากภายนอกอาจทำให้รบกวนพัฒนาการของสมองได้ ในมนุษย์ตัวรับจำเพาะของแคนนาบินอยด์เริ่มพัฒนาตั้งแต่อายุครรภ์ 14 สัปดาห์ หากได้รับสารนี้จากภายนอก จะมีผลต่อการพัฒนาสมองเช่นกัน คือเมื่อเติบโตจะมีพัฒนาการทางสมองและความฉลาดทางสติปัญญาต่ำกว่าเด็กคนอื่น แต่บางการศึกษากลับไม่พบว่าการได้สารชนิดนี้จะมีผลกับสติปัญญา ดังนั้นผลต่อสมองและสติปัญญาจึงยังไม่ชัดเจน

มีหลายการศึกษาที่พบว่ากัญชานั้นไม่ทำให้เกิดความผิดปกติทางรูปร่างของทารกในครรภ์ แต่มีผลเพิ่มอัตราการเสียชีวิตของทารกในครรภ์หลังจากอายุ 20 สัปดาห์และเพิ่มอัตราการเกิดทารกน้ำหนักน้อยคือน้อยกว่า 2500 กรัม และเพิ่มอัตราการคลอดก่อนกำหนด หากใช้กัญชาร่วมกันกับบุหรี่ผลลัพธ์ต่อการตั้งครรภ์จะยิ่งแย่ลง ในส่วนของการให้นมบุตรยังไม่มีการศึกษามากพอว่าสามารถให้ได้หรือไม่ ดังนั้นจึงควรแนะนำแก่มารดาที่ให้นมบุตรทุกคนและหญิงตั้งครรภ์ทุกคนหยุดการใช้กัญชา(8)

-คาเฟอีน(Caffeine): เป็นสารที่มีอยู่ในเครื่องดื่มหลายชนิดเช่น กาแฟ ชา ช็อคโกแลต เป็นต้น โดยปริมาณของคาเฟอีนในเครื่องดื่มแต่ละชนิดจะมีความแตกต่างกันไปเช่น กาแฟสำเร็จรูป 8 ออนซ์มีคาเฟอีน 137 มิลลิกรัม ชาสำเร็จรูป 8 ออนซ์มีคาเฟอีน 26-36 มิลลิกรัม โดยสารคาเฟอีนนี้สามารถผ่านรกได้ และมีผลทำให้ลดการไหลเวียนของเลือดไปที่รก และ ลดการนำส่งออกซิเจนไปสู่ทารกในครรภ์ จึงมีบางการศึกษา(9)พบว่าคาเฟอีนมีผลต่อทารกในครรภ์คือทำให้ทารกมีน้ำหนักน้อย จากคำแนะนำของสมาคมสูตินรีแพทย์ของประเทศสหรัฐอเมริกา กล่าวว่า หากร่างกายได้รับคาเฟอีนน้อยกว่า 200 มิลลิกรัมต่อวันไม่เพิ่มอัตราการแท้งและการคลอดก่อนกำหนด ส่วนในเรื่องของการทำให้เกิดทารกน้ำหนักน้อยกว่าเกณฑ์นั้นจากการศึกษายังไม่กระจ่างชัด(10)

8.รังสี การแผ่รังสี (radiation) คือพลังงานหรือคลื่นแม่เหล็กไฟฟ้าที่ปล่อยออกมาจากแหล่งกำเนิด ซึ่งมีความถี่และความยาวคลี่นต่าง ๆ กัน เช่น คลื่นแสง คลื่นเสียง  รังสีเอกซ์  รังสีแกมมา ซึ่งพลังงานเหล่านี้สามารถเปลี่ยนแปลงโครงสร้างโมเลกุลในร่างกาย เช่น สารพันธุกรรม (DNA) หรือสามารถสร้างอนุมูลอิสระมาทำลายเซลล์เนื้อเยื่อของร่างกายได้หน่วยเรียกที่ควรรู้ในเรื่องรังสีนี้ ได้แก่

  1. Exposure คือ ปริมาณอะตอมในอากาศที่มีประจุไฟฟ้าที่สร้างขึ้นจากรังสีเอกซ์เรย์หน่วยคือ Roentgen (R)
  2. Dose คือปริมาณพลังงานที่สะสมในเนื้อเยื่อ 1 กิโลกรัม หน่วย คือ Gray (GY) โดย 1 Gy = 100 rad
  3. Relative effective dose คือปริมาณพลังงานที่สะสมในเนื้อเยื่อ 1 กิโลกรัมที่จะมีผลทางชีววิทยา หน่วยคือ Sievert (Sv) โดย 1 SV = 100 rem

สำหรับในเรื่องรังสีวินิจฉัยนิยมใช้หน่วยเป็น เกรย์ (Gray) และแต่ละหน่วยสามารถแปลงได้ดังนี้

1 Gy = 1 Sv = 100 rad = 100 rem

อย่างที่กล่าวไปว่ารังสีเอกซ์ หรือ เอกซ์เรย์มีผลทางชีวภาพและสามารถทำลายเนื้อเยื่อได้ จึงมีความเสี่ยงต่อทารกในครรภ์ โดยผลที่เกิดขึ้นในมนุษย์แบ่งเป็น 2 แบบใหญ่ ๆ

  1. Deterministic effect คือผลที่เกิดขึ้นจากรังสีทำลายเซลล์ของร่างกายในที่นี้ผลที่เกิดขึ้น เช่น แท้งบุตร ทารกในครรภ์เจริญเติบโตช้า มีความผิดปกติของรูปร่างตั้งแต่กำเนิด ศีรษะเล็ก ปัญญาอ่อน เป็นต้น โดยผลของรังสีกับปริมาณรังสีที่ได้รับจะแปรผันตรง ผลที่เกิดจะรุนแรงมากขึ้นเมื่อปริมาณรังสีเพิ่มมากขึ้น โดยค่าที่จะไม่ทำให้เกิดความผิดปกติทางรูปร่างของทารกในครรภ์คือ น้อยกว่า 5 Rad
  2. Stochastic effects คือผลจากรังสีเหนี่ยวนำให้เกิดการเปลี่ยนแปลงของ DNA นำไปสู่การเป็นมะเร็ง และการผ่าเหล่า ผลของรังสีนี้จะคาดคะเนจากข้อมูลทางสถิติของผู้ที่ได้รับรังสี โดยโอกาสเกิดจะแปรผันตรงกับปริมาณรังสี แต่ความรุนแรงของผลกระทบไม่ขึ้นกับปริมาณรังสี โดยค่าที่เหมาะสมที่จะไม่ทำให้เกิดความเสี่ยงในการเป็นมะเร็งคือ 0.1 -0.2 Sv

ในทางการแพทย์นั้นมีการนำภาพถ่ายรังสีแบบต่าง ๆ มาใช้เพื่อในการช่วยวินิจฉัยโรค ในหญิงตั้งครรภ์นั้นการสัมผัสกับรังสีอาจมีความเสี่ยงกับทารกในครรภ์ โดยความเสี่ยงนั้นขึ้นกับอายุครรภ์ และ ปริมาณรังสีที่ได้รับ โดยความผิดปกติที่เกิดแสดงในตารางที่1(11)

ตารางที่ 1 แสดงความผิดปกติของทารกที่เกิดขึ้นเมื่อสัมผัสรังสีแบ่งตามช่วงเวลาที่สัมผัส และ ปริมาณรังสีที่ได้รับ ดัดแปลงจาก ACOG : Guidelines for Diagnostic Imaging During Pregnancy and Lactation, number 723, october 2017

ช่วงอายุครรภ์ ผลลัพธ์ที่จะเกิด ปริมาณรังสีที่จะทำให้เกิดผลลัพธ์
ก่อนการฝังตัว (0-2 สัปดาห์หลังการปฏิสนธิ) เซลล์ตายหรือไม่มีอะไรเกิดขึ้น

(all or none)

 50-100 มิลลิเกรย์
ช่วงกระบวนการเปลี่ยนแปลงจนเป็นอวัยวะ(organogenesis)

(2-8 สัปดาห์หลังปฏิสนธิ)

 มีความผิดปกติของอวัยวะตั้งแต่แรกเกิด

มีการเจริญเติบโตช้ากว่าเกณฑ์

 200 มิลลิเกรย์

200-250มิลลิเกรย์
8-15 สัปดาห์ มีความผิดปกติทางสติปัญญาอย่างรุนแรง(ความเสี่ยงสูง)

มีความบกพร่องทางสติปัญญา

ทารกศีรษะเล็ก

 60-310 มิลลิเกรย์

IQ ลดลง 25 คะแนนต่อการสัมผัสรังสี 1,000 มิลลิเกรย์

200 มิลลิเกรย์
16 – 25 อาทิตย์ มีความผิดปกติทางสติปัญญาอย่างรุนแรง(ความเสี่ยงต่ำ) 250-280 มิลลิเกรย์

การส่งภาพถ่ายทางรังสีที่พบบ่อยมีดังนี้

1.อัลตราซาวด์ (Ultrasonology) เป็นอุปกรณ์ที่มีประสิทธิภาพสูงและเป็นทางเลือกแรกในการใช้เป็นอุปกรณ์ช่วยวินิจฉัย อัลตราซาวด์นั้นเป็นการสร้างคลื่นเสียงจึงไม่มีการสร้างประจุไอออน และไม่มีรายงานพบความเสี่ยงแก่ทารกในครรภ์ องค์การอาหารและยาของสหรัฐอเมริกาได้ระบุค่าปริมาณความแรง (intensity)สูงสุดที่เกิดขึ้นบนหัวอัลตราซาวด์จะมีค่ามากที่สุดที่บริเวณกลางคลื่นและน้อยสุดที่ขอบโดยค่าจะต้องไม่เกิน 720 มิลลิวัตต์ต่อตารางเซนติเมตร ที่ค่าความเข้มนี้จะเพิ่มอุณหภูมิของตัวอ่อน ประมาณ 2 องศาเซลเซียส แต่มีบางการศึกษาพบว่าค่าความแรงเสียงไม่สามารถเพิ่มอุณหภูมิของตัวอ่อนได้ โดยความเสี่ยงในการเพิ่มอุณหภูมิจะต่ำถ้าใช้ B Mode และจะมีความเสี่ยงสูงถ้าใช้ color Doppler แต่สามารถใช้ได้ถ้ามีข้อบ่งชี้

2. Magnetic Resonance Imaging (MRI) เป็นเครื่องมือที่อาศัยหลักการของคลื่นแม่เหล็กไฟฟ้าในการสร้างภาพ  ข้อดีของ MRI ที่เหนือกว่าอัลตราซาวด์คือสามารถดูเนื้อเยื่อชั้นลึกได้ดีกว่า ไม่มีประจุไอออน และความแม่นยำไม่ขึ้นกับบุคลากรที่ทำ ดังนั้นการทำ MRI จึงไม่มีข้อห้ามและไม่มีข้อควรระวังในหญิงตั้งครรภ์ สามารถทำได้ทุกไตรมาส

สำหรับสารทึบรังสีที่ใช้ร่วมกับ MRI ได้บ่อยคือ gadolinium สารนี้จะช่วยให้เห็นขอบเขตของเนื้อเยื่อที่ลึกได้ดียิ่งขึ้น แต่การนำมาใช้ในหญิงตั้งครรภ์ยังเป็นที่ถกเถียงกัน เนื่องจากสารนี้เป็นสารละลายน้ำและสามารถผ่านเข้าสู่รก อาจทำให้ทารกได้รับสารซึ่งอาจเป็นพิษได้ มีบางการศึกษา(12)รายงานว่าการใช้สารทึบรังสีเพิ่มอัตราการเกิดความผิดปกติของข้อการอักเสบของผิวหนังและเสี่ยงต่อทารกเสียชีวิตเพิ่มขึ้น ดังนั้นการจะใช้สารทึบรังสีกับหญิงตั้งครรภ์หากมีความจำเป็นอย่างยิ่ง สามารถพิจารณาได้เป็นบางราย รวมถึงต้องมีคำแนะนำแก่มารดาทุกครั้ง สำหรับการให้นมบุตรสามารถให้ได้เนื่องจากสารทึบรังสีชนิดนี้สามารถเข้าสู่น้ำนมได้เพียงร้อยละ 0.04 ในช่วง 24 ชั่วโมงแรกที่ได้รับสาร และทารกสามารถดูดซึมได้น้อยกว่าร้อยละ 1 ดังนั้นมารดาจึงสามารถให้นมบุตรได้ตามปกติ

3.รังสีเอกซ์ หรือ เอกซ์เรย์ (X-ray) มีการสร้างอนุภาคไอออนอิสระจึงมีความเสี่ยงต่อทารกในครรภ์ โดยความเสี่ยงนั้นขึ้นกับอายุครรภ์ และ ปริมาณรังสีที่ได้รับ วิทยาลัยรังสีวิทยาของอเมริกาแนะนำว่า ไม่มีรังสีวินิจฉัยใดที่ทำเพียงครั้งเดียวแล้วเกิดปัญหากับทารกในครรภ์ ยกตัวอย่างเช่น การทำภาพถ่ายรังสีทรวงอก 1 ครั้งมีรังสีที่ร่างกายดูดซึมได้ 0.0007 เกร์ย (Gy) หรือ 70 มิลลิเรด (mrad) การทำภาพถ่ายรังสีบริเวณท้อง 1 ครั้งมีรังสีที่ร่างกายดูดซึมได้ 0.001 เกร์ย (Gy) หรือ 100 มิลลิเรด(mrad) ทารกในครรภ์จึงมีโอกาสได้รับรังสีน้อยมาก

4. Computed Tomography (CT) เป็นการตรวจด้วยรังสีเอกซ์โดยการฉายรังสีเอกซ์ผ่านอวัยวะที่ต้องการตรวจ แล้วใช้คอมพิวเตอร์ประมวลผลสร้างภาพ หากเป็นไปได้ควรเลือกทำ MRI มากกว่า CT scan เนื่องจากปลอดภัยมากกว่า แต่หากมีความจำเป็น CT scan สามารถทำได้เนื่องจากการสร้างรังสีจาก CT scan นั้นขึ้นกับจำนวนการตัดภาพของเครื่อง สามารถลดจำนวนการตัดภาพเพื่อลดปริมารรังสีที่สัมผัสได้ เช่น การทำ CT scan บริเวณเชิงกรานสามารถสัมผัสรังสีได้สูงสุดถึง 50 มิลลิเกร์ย แต่สามารถลดให้เหลือ 2.5 มิลลิเกร์ย สำหรับการใช้สารทึบรังสีไม่แนะนำในหญิงตั้งครรภ์ สารทึบรังสีที่ใช้บ่อยคือสารทึบรังสีจากไอโอดีน (iodinated) สารไอโอดีนสามารถผ่านรกและเข้าสู่ทารกในครรภ์โดยตรงได้ผ่านทางน้ำคร่ำ จากการศึกษาในสัตว์พบว่าไม่มีความเสี่ยงในการเกิดความผิดปกติในด้านรูปร่าง แต่มีข้อกังวลเกี่ยวกับผลของไอโอดีนอิสระอาจมีผลต่อต่อมไทรอยด์ของทารกในครรภ์และยังไม่มีการศึกษาที่ชัดเจนในมนุษย์ ดังนั้นการใช้สารทึบแสงจึงควรใช้เมื่อมีความจำเป็นและให้คำแนะนำกับมารดาก่อนเริ่มใช้

ในหญิงให้นมบุตรที่ได้รับสารทึบรังสีไอโอดีนนั้นถึงแม้ว่าสารนี้จะขับออกมาทางน้ำนมได้น้อยกว่าร้อยละ 1 และทารกในครรภ์สามารถดูดซึมได้น้อยกว่าร้อยละ 1 แต่ควรแนะนำให้หยุดการให้นมแม่ภายในระยะเวลา 24 ชั่วโมง

5.การตรวจภาพวินิจฉัยทางเวชศาสตร์นิวเคลียร์ คือการให้ผู้ป่วยกลืนสารกัมมันตรังสีที่ติดฉลากกับสารเคมี เมื่อเข้าสู่ร่างกายจะไปยังอวัยวะเป้าหมายที่ต้องการ ทำให้สามารถนับวัดรังสีและถ่ายภาพเพื่อการวินิจฉัยโรค มักใช้ในการตรวจไทรอยด์ ปอด ไต โดยสารกัมมันตรังสีที่ใช้บ่อย เช่น

1) เทคนีเชี่ยม-99เอ็ม (Tc-99m ) เป็นสารกัมมันตรังสีที่ถูกใช้บ่อยร่วมกับการตรวจ ventilation-perfusion scan (V/Q scan) ในหญิงตั้งครรภ์ที่สงสัยโรคลิ่มเลือดอุดกั้นในปอด เป็นการตรวจหาบริเวณเนื้อปอดที่มี ventilation-perfusion ผิดปกติ ซึ่งวิธีการนี้มีโอกาสได้รับรังสีน้อยกว่า 5 มิลลิเกร์ย มีการศึกษาพบว่าไม่เพิ่มความเสี่ยงในการเกิดความผิดปกติของทารกในครรภ์ ความเสี่ยงในการแท้งบุตร และคลอดก่อนกำหนด จึงมีความปลอดภัยในหญิงตั้งครรภ์ (11)

2) ไอโอดีน 131 (Iodine 131) เป็นสารกัมมันตรังสีที่สามารถผ่านรก และมีครึ่งชีวิตนานถึง 8 วัน การใช้ไอโอดีน 131 จะมีผลกับต่อมไทรอยด์ของทารก โดยเฉพาะหากใช้หลังอายุครรภ์ 10-12 สัปดาห์ เนื่องจากปกติต่อมไทรอยด์ของทารกจะสร้างจนสมบูรณ์เมื่ออายุ 10 -12 สัปดาห์ เริ่มจับไอโอดีนและสร้างไทรอยด์ฮอร์โมน หากได้รับสารไอโอดีน 131สารนี้จะไปทำลายต่อมไทรอยด์ ทำให้เด็กมีภาวะไทรอยด์ต่ำและเป็นโรคเอ๋อได้ แต่หากได้รับสารไอโอดีน 131 ในช่วงก่อน 10 สัปดาห์พบว่าไม่มีผลกับการเกิดความผิดปกติของทารก

นอกจากนี้การใช้ไอโอดีน 131 เพื่อวินิจฉัยนั้นจะมีผลต่อทารกน้อยกว่าเมื่อเทียบกับการใช้ไอโอดีน 131เพื่อการรักษาด้วยข้อบ่งชี้ เช่น ไทรอยด์เป็นพิษ หรือ มะเร็งต่อมไทรอยด์ เนื่องจากต้องใช้ปริมาณที่แผ่รังสีออกมามากกว่า(13) ดังนั้นจึงไม่แนะนำให้ใช้ ไอโอดีน 131 ในหญิงตั้งครรภ์หรือหญิงวางแผนจะตั้งครรภ์ วิทยาลัยรังสีวิทยาของประเทศสหรัฐอเมริกาได้ให้ข้อกำหนด 4 ข้อในการป้องกันการตั้งครรภ์ในช่วงรักษาด้วยไอโอดีน 131 คือต้องมีผลการตรวจการตั้งครรภ์ด้วย beta-HCG ใน 72 ชั่วโมงเป็นลบ หรือ เคยมีประวัติตัดมดลูก หรือ มีภาวะหมดประจำเดือนมากกว่า 2 ปี หรือในเด็กที่ยังไม่มีประจำเดือนอายุน้อยกว่า 10 ปี หากมีข้อใดข้อหนึ่งจึงถือว่าไม่ตั้งครรภ์และเริ่มการรักษาด้วยไอโอดีน 131 ได้(14)

ในส่วนของหญิงให้นมบุตรควรหยุดการให้นมบุตร หากยังคงให้นมบุตรไม่ควรเริ่มการรักษา เนื่องจากหญิงให้นมบุตรจะมีเลือดมาเลี้ยงที่บริเวณเต้านมมาก สารรังสีจึงมีโอกาสมาที่เต้านมด้วย ดังนั้นเพื่อไม่ให้สารรังสีมาที่เต้านมในปริมาณมาก ควรหยุดการให้น้ำนม โดยน้ำนมจะหยุดไหลเองในช่วง 4-6 สัปดาห์หลังคลอด หรือหลังหยุดให้นมบุตร(15) ถ้ามีความจำเป็นต้องใช้สารกัมมันตรังสีแนะนำเป็นเทคนีเชี่ยม-99เอ็มมากกว่า

นอกจากนี้สารกัมมันตรังสีจะผ่านในน้ำนมในหลายช่วงเวลาและหลากหลายความเข้มข้นแตกต่างกันไปในแต่ละคน และแต่ละประเภทสารที่ใช้ ดังนั้นการให้นมบุตรหลังได้รับสารกัมมันตรังสี จึงควรมีการปรึกษาผู้เชี่ยวชาญเรื่องนมแม่ และ แพทย์เวชศาสตร์นิวเคลียร์ก่อนที่จะเริ่มให้นมบุตร (16)

จะเห็นว่าสารก่อวิรูปมีหลายอย่าง หลายประเภท แต่ละอย่างส่งผลต่อทารกในครรภ์ที่แตกต่างกันไปตามปริมาณ หรือช่วงเวลาที่มารดาได้รับสารเหล่านี้ ดังนั้น สูติแพทย์ควรมีความรู้ความเข้าใจเกี่ยวกับผลของสารก่อวิรูปดังกล่าว เพื่อที่จะได้ให้คำแนะนำแก่สตรีตั้งครรภ์ได้อย่างถูกต้องเหมาะสมต่อไป

เอกสารอ้างอิง

1.Shepard TH. Agents that cause birth defects. Yonsei Med J. 1995;36(5):393-6.

2.Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Dashe JS, Hoffman BL, Casey BM, et al. Teratology, Teratogens, and Fetotoxic Agents. Williams Obstetrics, 25e. New York, NY: McGraw-Hill Education; 2018.

3.แบบประเมินปัญหาการดื่มสุรา แนวทางปฏิบัติสำหรับสถานพยาบาลปฐมภูมิ. 2 ed ตุลาคม 2552.

4.Battino D, Tomson T. Management of epilepsy during pregnancy. Drugs. 2007;67(18):2727-46.

5.Bromley R, Weston J, Adab N, Greenhalgh J, Sanniti A, McKay AJ, et al. Treatment for epilepsy in pregnancy: neurodevelopmental outcomes in the child. Cochrane Database Syst Rev. 2014;2014(10):Cd010236.

6.Hanson JW, Myrianthopoulos NC, Harvey MA, Smith DW. Risks to the offspring of women treated with hydantoin anticonvulsants, with emphasis on the fetal hydantoin syndrome. J Pediatr. 1976;89(4):662-8.

7.Vessey MP. Epidemiological studies of the effects of diethylstilboestrol. IARC Sci Publ. 1989(96):335-48.

8.Committee Opinion No. 722: Marijuana Use During Pregnancy and Lactation. Obstetrics and gynecology. 2017;130(4):e205-e9.

9.Gleason JL, Tekola-Ayele F, Sundaram R, Hinkle SN, Vafai Y, Buck Louis GM, et al. Association Between Maternal Caffeine Consumption and Metabolism and Neonatal Anthropometry: A Secondary Analysis of the NICHD Fetal Growth Studies-Singletons. JAMA Netw Open. 2021;4(3):e213238.

10.ACOG CommitteeOpinion No. 462: Moderate caffeine consumption during pregnancy. Obstetrics and gynecology. 2010;116(2 Pt 1):467-8.

11.Committee Opinion No. 723: Guidelines for Diagnostic Imaging During Pregnancy and Lactation. Obstetrics and gynecology. 2017;130(4):e210-e6.

12.Ray JG, Vermeulen MJ, Bharatha A, Montanera WJ, Park AL. Association Between MRI Exposure During Pregnancy and Fetal and Childhood Outcomes. Jama. 2016;316(9):952-61.

13.Tran P, Desimone S, Barrett M, Bachrach B. I-131 treatment of graves’ disease in an unsuspected first trimester pregnancy; the potential for adverse effects on the fetus and a review of the current guidelines for pregnancy screening. Int J Pediatr Endocrinol. 2010;2010:858359.

14.Hyer S, Pratt B, Newbold K, Hamer C. Outcome of Pregnancy After Exposure to Radioiodine In Utero. Endocr Pract. 2011:1-10.

15.Silberstein EB, Alavi A, Balon HR, Clarke SEM, Divgi C, Gelfand MJ, et al. The SNMMI Practice Guideline for Therapy of Thyroid Disease with <sup>131</sup>I 3.0. Journal of Nuclear Medicine. 2012;53(10):1633-51.

16.Mitchell KB, Fleming MM, Anderson PO, Giesbrandt JG. ABM Clinical Protocol #30: Radiology and Nuclear Medicine Studies in Lactating Women. Breastfeed Med. 2019;14(5):290-4.

ภาคผนวก

แสดงแบบประเมินปัญหาการดื่มสุรา (Alcohol Use Identification Test หรือ AUDIT) พัฒนาโดยองค์การอนามัยโลก (World Health Organization) เพื่อให้เป็นเครื่องมือแบบง่ายในการคัดกรองการดื่มสุราที่มากเกินไปและในการ ประเมินที่มีเวลาจำกัด

คะแนนรวมตั้งแต่ 8 ขึ้นไป บ่งชี้ว่าเป็นการดื่ม แบบเสี่ยง (hazardous) และดื่มแบบอันตราย (harmful) จนถึงดื่มแบบติด (dependence) ได้

Ref: แบบประเมินปัญหาการดื่มสุรา แนวทางปฏิบัติสำหรับสถานพยาบาลปฐมภูมิ. 2 ed ตุลาคม 2552

 

Read More
Theera Tongsong20/11/2021

Fetal Growth Restriction

ทันยุคกับทารกโตช้าในครรภ์
Update in Fetal Growth Restriction

ธีระ ทองสง

คำจำกัดความ

ทารกโตช้าในครรภ์ (fetal growth restriction; FGR) ส่วนมากถือเอาเกณฑ์ที่ทารกมีน้ำหนักต่ำกว่าเปอร์เซ็นไทล์ที่ 10(1, 2) ซึ่งตามคำจำกัดความนี้ควรจะเป็น small-for-gestational age; SGA มากกว่าบ่งชี้ถึงขนาดทารกมากกว่าความผิดปกติในการเติบโต ซึ่งควรเน้นถึงภาวะทุพโภชนาการ (malnutrition)

ทารกที่มีขนาดเล็กกว่าอายุครรภ์ (SGA) แบ่งออกได้เป็นสามกลุ่มตามสาเหตุคือ

  1. ทารกพันธุ์เล็ก หมายถึงทารกขนาดเล็กตามธรรมชาติ (constitutionally small) เนื่องจากมารดาตัวเล็ก หรือปัจจัยทางพันธุกรรม แต่มิได้มีปัญหาเนื่องจากการเติบโตผิดปกติ
  2. ทารกเป็นโรค (disorders / anomaly) เช่น trisomy 18 หรือติดเชื้อไซโตเมกาโลไวรัส (CMV) เป็นต้น
  3. ทารกขาดอาหาร หรือเจริญเติบโตช้าในครรภ์ (fetal growth restriction; FGR) เน้นถึงภาวะทุพโภชนาการเป็นหลัก (เด็กผอม) ซึ่งสัมพันธ์กับการทำงานของรกไม่ดี (placental insufficiency) โดยมิได้คำนึงถึงเพียงขนาดของทารกเพียงอย่างเดียว

ความสำคัญ

ทารกตัวเล็กโดยรวมมีความเสี่ยงต่อการตายปริกำเนิดและอัตราทุพพลภาพสูงกว่าทารกที่น้ำหนักเหมาะสมตามอายุครรภ์ (1-4) เช่น การศึกษาใหญ่แบบ cohort ในทารกไม่พิการกว่า 90,000 ราย พบว่า FGR ที่ไม่ได้รับการวินิจฉัยเป็นปัจจัยเสี่ยงของการเสียชีวิตที่พบได้มากที่สุด โดยกลุ่มนี้มีอัตราการเสียชีวิตถึง 19.8 (ในขณะที่อัตราการเสียชีวิตรวม 4.2) ปัญหาระยะยาวทางด้านพัฒนาการทางสมองด้วย คะแนนไอคิวต่ำกว่าผู้ใหญ่ทั่วไป แม้จะมีการให้สเตียรอยด์ทั้งก่อนและหลังคลอด แต่ทารก SGA ที่อายุครรภ์อ่อนมากยังคงมีปัญหากลุ่มอาการหายใจลำบากในทารกแรกเกิด (respiratory distress syndrome) มากอยู่ นอกจากนี้ยังมีหลักฐานที่น่าเชื่อว่าเมื่อโตเป็นผู้ใหญ่ยังมีความเสี่ยงต่อโรคทางระบบหัวใจและหลอดเลือด หรือโรคไตเรื้อรังจะพบได้บ่อยขึ้นอย่างมีนัยสำคัญ

ปัจจัยที่มีความสัมพันธ์กับ SGA (1, 2)

แบ่งออกได้เป็น 3 กลุ่ม คือ

1. สาเหตุจากตัวทารกเอง (fetal causes)มักเป็นชนิดsymmetrical FGR หรือตัวเล็กทุกส่วน

  • การติดเชื้อในครรภ์ เช่น cytomegalovirus, rubella, toxoplasma gondiiวัณโรค listeriosisการติดเชื้อมาเลเรียในประเทศแถบตะวันออก เพิ่มโอกาส FGR ได้มาก
  • ความผิดปกติของโครโมโซม เช่นtrisomy 18,trisomy 13, trisomy 22 และ triploidy (ต้นกำเนิดจากฝ่ายมารดา)(5)
  • ความพิการโดยกำเนิด เช่น หัวใจพิการแต่กำเนิดหรือ gastroschisis เป็นต้น

2.สาเหตุจากมารดา (maternal causes)เป็น extrinsic factors มักสัมพันธ์กับ asymmetrical FGR

  • โรคทางหลอดเลือดในมารดา เช่น ความดันโลหิตสูงเรื้อรัง ความดันสูงจากการตั้งครรภ์ โรคทางคอลลาเจน โรคหลอดเลือดจากเบาหวาน มีความสัมพันธ์ผกผันระหว่างการเติบโตของทารกกับความดันโลหิตของมารดา โดยเฉพาะอย่างยิ่งความดันโลหิตสูงที่เป็นสาเหตุของ preclampsia (6)
  • ภาวะขาดอาหาร เช่น ทุพโภชนาการ หรือมารดามีโรคเรื้อรังที่ทำให้การดูดซึมสารอาหารผิดปกติไป เช่น แผลเรื้อรังในทางเดินอาหาร หรือการตั้งครรภ์ที่ติดกันมากเกินไป เป็นต้น
  • มารดาตัวเล็ก (BMI ต่ำ) หรือมารดาที่น้ำหนักขึ้นน้อย ซึ่งมารดาไม่สามารถปรับตัวเพิ่มปริมาตรเลือดขณะตั้งครรภ์ได้เท่าที่ควร
  • ภาวะโลหิตจางรุนแรง เช่น beta-thalassemia/HbE disease หรือ HbH disease เป็นต้น
  • ภาวะขาดออกซิเจนเรื้อรัง เช่น อยู่ในถิ่นภูมิประเทศสูง หรือมารดามี cyanosis จากโรคหัวใจ
  • โรคไตบางชนิดที่ทำให้เกิดความดันโลหิตสูง หรือมีการสูญเสียโปรตีน
  • ยาและสารอันตราย เช่น บุหรี่ แอลกอฮอล์ โคเคน phenytoin trimethadioneเป็นต้น
  • ครรภ์แฝด มักทำให้มวลรกต่อทารกแต่ละคนลดลง ทำให้สารอาหารที่ไปยังทารกแต่ละคนลดลง
  • Antiphospholipid antibody syndrome ทำให้เกิดการจับตัวกันของเกล็ดเลือด และมีลิ่มเลือดอุดตันในหลอดเลือดเล็ก ๆ โดยเฉพาะในรก

3. สาเหตุจากรก (placental causes) และสายสะดือ ทำให้การแลกเปลี่ยนสารอาหารที่รกลดลง ได้แก่

  • รกเสื่อมสภาพหรือขาดเลือด (placental infarction) ลิ่มเลือดที่รก อักเสบ หรือโครงสร้างหลอดเลือดของรกและทารกพัฒนาไม่ดีตั้งแต่ครรภ์ระยะแรก ดังที่พบว่าระดับ sFlt-1 สูง ซึ่งสะท้อนถึงพัฒนาการรกไม่ดี จะสัมพันธ์กับ FGR ซึ่งอาจสัมพันธ์กับโรคในมารดาอีกต่อหนึ่ง
  • รกเกาะต่ำ หรือรกลอกตัวก่อนกำหนดเป็นหย่อม ๆ
  • chorioangioma
  • รกผิดปกติ เช่นcircumvallate placenta และ marginal หรือ velamentous insertion ของสายสะดือ
  • สายสะดือผูกเป็นปม (true knot) ก็สามารถทำให้ขัดขวางเลือดและเกิด FGR ได้
  • ระดับฮอร์โมนจากรกหลายตัวต่ำกว่าทารกปกติ เช่น hCG, PAPP-A หรือซีรั่มมาร์คเกอร์สำหรับคัดกรองดาวน์ในไตรมาสที่สองก็ค่อนข้างต่ำในทารก FGR

การจำแนก FGR (7)

  1. Early-onset FGRทารกโตช้าที่วินิจฉัยได้ก่อนอายุครรภ์ 32 สัปดาห์ นับเป็นร้อยละ 30 ของ FGR มักจะสัมพันธ์กับพัฒนาการของรกที่ผิดปกติตั้งแต่อายุครรภ์ยังน้อย รกมีความต้านทานสูง ซึ่งเสี่ยงสูงต่อการเกิด preeclampsiaและ FGR และยังสัมพันธ์กับกับความผิดปกติของโครโมโซมหรือการติดเชื้อในครรภ์ระยะแรก เช่น หัดเยอรมัน
  2. Late-onset FGR ทารกโตช้าที่วินิจฉัยได้ที่ 32 สัปดาห์หรือมากกว่า นับเป็นร้อยละ 70 ของ FGRมักจะสัมพันธ์กับปัจจัยภายนอกตัวทารก หรือโรคของมารดา ได้แก่ ความดันโลหิตสูง หรือภาวะใดๆที่มีผลให้รกเสื่อมและทำให้การส่งออกซิเจนและสารอาหารไปยังทารกลดลง

ตารางที่ 1 ลักษณะสำคัญทางคลินิกของ early-onset และ late-onsetFGR

ลักษณะ Early-onset FGR Late-onset FGR
ความท้าทายสำคัญทางคลินิก การดูแลรักษา การตรวจพบ
ความชุก ร้อยละ 30 ร้อยละ 70
อายุครรภ์ที่แสดง ก่อน 32 สัปดาห์ มากกว่าหรือเท่ากับ 32 สัปดาห์
ลักษณะทางอัลตราซาวด์ ทารกอาจจะเล็กมาก ทารกไม่จำเป็นต้องมีขนาดเล็กมาก
คลื่นเสียงดอพเลอร์ การเปลี่ยนแปลงของรูปคลื่นดอพเลอร์ในUA, MCA และ DV ปรับเปลี่ยนการกระจายตัวใหม่ของการไหลเวียนในเส้นเลือดสมอง
Biophysical profile อาจผิดปกติ อาจผิดปกติ
ความดันโลหิตสูงขณะตั้งครรภ์ พบบ่อย พบไม่บ่อย
การตรวจพบทางพยาธิวิทยาของรก การฝังตัวของรกไม่ดี ผิดปกติของเส้นเลือดแดง spiral และเส้นเลือดของมารดาส่งผ่านออกซิเจนไม่ดี ลักษณะทางพยาธิของรกไม่ค่อยจำเพาะ ที่เปลี่ยนแปลงหลักคือการซึมผ่านที่เปลี่ยนไป
การตายปริกำเนิด สูง ต่ำ
สภาวะการไหลเวียนเลือดในแม่ Cardiac output ต่ำ แรงต้านทานรอบนอกสูง ไม่ค่อยชัดเจน

Doppler Velocimetry

ทารก FGR มีความสัมพันธ์กับการลดลงของการไหลเวียนเลือดที่รก มักมีความต้านทานที่รกสูงกว่าปกติ ค่า systolic / diastolic (S/D) ratio และ pulsatility index (PI) ของหลอดเลือดแดงสายสะดือสูงขึ้น umbilical RI เป็นสัดส่วนกับหลอดเลือดที่ผิดปกติในรกด้วย (เช่นมีการหนาตัว อุดตัน) ซึ่งแสดงถึงความต้านทานที่สูงขึ้น การเพิ่มขึ้นของ umbilical S/D ratio อาจเกิดนำมาก่อนการโตช้า และเมื่อตรวจพบว่าโตช้า ความต้านทานใน aorta และ renal artery ก็เพิ่มขึ้น การไหลเวียนเลือดที่ไตลดลง น้ำคร่ำน้อยลง ขณะเดียวกันมีการกระจายเลือดชดเชยด้วยการเพิ่มการไหลเวียนเลือดที่สมอง (cephalization) end-diastolic flow ของ middle cerebral artery (MCA) มากขึ้น ซึ่งสัมพันธ์กับการอิ่มตัวของออกซิเจน (oxygen saturation) ที่ลดลง คลื่นเสียงดอปเลอร์ (Doppler) ใช้วินิจฉัย FGR (ทารกตัวเล็กหรือน้ำหนักน้อยกว่าเปอร์เซ็นไทล์ที่ 10) ได้ไม่ดี คือไม่มีความไวพอ แต่ในทางตรงกันข้ามดอปเลอร์มีประโยชน์มากในการประเมินความเสี่ยงของทารกที่วินิจฉัย FGR จากวิธีอื่น (real-time ultrasound) ความผิดปกติของ umbilical S/D ratio อาจทำนายภาวะทุพพลภาพของทารกแรกคลอดได้ดีกว่า NST ภาวะ absent end diastolic velocity (AEDV) (รูปที่ 1) ที่พบในรายโตช้าสัมพันธ์กับการมี fetal distress ในระยะคลอดและการตายปริกำเนิดอย่างชัดเจน ทารก FGR ที่มีดอปเพลอร์ปกติจะมีความเสี่ยงน้อย แต่ความเสี่ยงมากขึ้นเมื่อดอปเพลอร์ของหลอดเลือดแดงสายสะดือผิดปกติ (เช่น ความต้านทานมากขี้นเมื่อตรวจซ้ำ หรือมี AEDV) ซึ่งสัมพันธ์กับความต้านทานใน MCA เพิ่มขึ้น และความเสี่ยงยิ่งเพิ่มขึ้นเมื่อความต้านทานใน MCA กลับลดลงมาในภายหลัง และความเสี่ยงสูงสุดเมื่อหัวใจล้มเหลวมีการไหลย้อนกลับใน ductus venosus (รูปที่ 2) และ inferior vena cava มี pulsatile umbilical vein(8) (รูปที่ 3)

ในบรรดาทารกที่เป็น FGR แต่ดอปเพลอร์ปกติ ไม่มีความจำเป็นต้องตรวจสุขภาพถี่ บางการศึกษาสนับสนุนว่าทารกที่สงสัย FGR แต่ umbilical Doppler ปกติ และน้ำคร่ำปกติ อาจไม่จำเป็นต้องทดสอบสุขภาพทารกในครรภ์ เนื่องจากไม่พบว่ามี metabolic acidemia หรือ chronic asphyxia ในระยะคลอด ในขณะที่การไหลเวียนเลือดที่หลอดเลือดสายสะดือยังลดลงไม่มากแต่ cerebroplacental ratio ผิดปกติแล้ว พยากรณ์จะแย่กว่ารายที่อัตราส่วนนี้ปกติอยู่ อัตราส่วนนี้ช่วยให้ทำนายผลลัพธ์การตั้งครรภ์ได้ดีกว่า umbilical Doppler เพียงอย่างเดียว โดยเฉพาะในรายอายุครรภ์น้อยกว่า 34 สัปดาห์

ค่า Doppler จะปกติในทารกขนาดตัวเล็กโดยธรรมชาติแต่ไม่เป็น FGR แต่จะผิดปกติเฉพาะในรายที่เป็น FGR อันเนื่องจากการเสื่อมของหลอดเลือดบริเวณรก Doppler จึงช่วยทำนาย FGR มากกว่า SGA(9) และ Doppler ยังช่วยบอกถึงความสามารถของทารก FGR ในการปรับตัวด้วย รายที่ปรับตัวด้วยการพัฒนาเพิ่ม capillary angiogenesis และพัฒนา terminal villi จะยังคงมี end-diastolic flow ให้เห็น ต่างกับรายที่ไม่พัฒนาดังกล่าวจะพบ reverse หรือ AEDV(10)

ใน FGR จะมีความผิดปกติในการไหลเวียนเลือดเกิดนำมาก่อนที่จะทารกจะผอมลงอย่างชัดเจน กระบวนการนี้อาจเริ่มต้นตั้งแต่อายุครรภ์ยังน้อย เช่นมีการศึกษาพบว่า Doppler flow ของหลอดเลือดแดงมดลูกและสายสะดือที่ผิดปกติตั้งแต่ 12-16 สัปดาห์สามารถช่วยทำนายการเกิด pre-eclampsia และ FGR ในภายหลังได้(11) ซึ่งความผิดปกติดังกล่าวบ่งชี้ถึงความล้มเหลวของการปรับตัวในการไหลเวียนเลือดที่รกตั้งแต่ระยะครรภ์เริ่มแรก

สรุป: การวัดสัดส่วนของทารกสามารถทำนายขนาดทารกได้ดีที่สุด ในขณะที่ความผิดปกติทาง Doppler velocimetry (โดยเฉพาะอย่างการไม่มี end-diastolic flow) เป็นตัวทำนายสรีรวิทยาของทารก หรือผลการตั้งครรภ์ที่แย่ได้ดีกว่า ดังนั้นแพทย์ส่วนมากจึงนิยมใช้ร่วมกันระหว่างการวัดด้วย real-time และ Doppler velocimetry มากกว่าที่จะใช้อย่างใดอย่างหนึ่ง

รูปที่ 1 Doppler waveforms ของหลอดเลือดแดงสายสะดือ (umbilical artery) แสดงภาวะปกติมีเลือดไหลไปข้างหน้ามากขณะที่สิ้นสุดการการคลายตัว (ซ้ายบน) และทารกโตช้าที่การไหลเวียนขณะสิ้นสุดการคลายตัวน้อยลง (ขวาบน), AEDV (absent end-diastolic velocity: ซ้ายล่าง) และ  REDV (reversed end-diastolic velocity) ซึ่งมีการไหลย้อนกลับของเลือดขณะ end diastole ของทารกโตช้าในครรภ์

รูปที่ 2 Doppler waveforms ของ ductus venosus แสดงภาวะปกติที่มี a-wave (รูปบน) และภาวะทารกโตช้าจนมี AEDV (absent end-diastolic velocity: ซ้ายล่าง) และ REDV (reversed end-diastolic velocity: ขวาล่าง) ซึ่งมีการไหลย้อนกลับของเลือดขณะมี atrial contraction

รูปที่ 3 Doppler waveforms ของหลอดเลือดดำสายสะดือ (umbilical vein) แสดงการไหลเวียนเลือดเป็นจังหวะตามการบีบตัวของหัวใจ (venous pulsations) ของทารกโตช้าในระยะที่ทนต่อภาวะขาดออกซิเจนได้ยากมาก

 

ในทารก FGR ที่มีปัญหา uteroplacental insufficiency (UPI) การไหลเวียนเลือดที่รกแย่ลง umbilical artery pulsatility index (UA-PI) จะมีค่าสูงขึ้น (แสดงถึงความต้านทานที่รกมากขึ้น) และการมี brain sparing effect ซึ่งมีทำให้ค่า MCA-PI มีค่าสูงขึ้น ค่าอัตราส่วน MCA-PI /UA-PI หรือ cerebroplacental ratio  (CPR) การวัดค่านี้จะช่วยให้ความมั่นใจในการวินิจฉัย FGR มากขึ้น ในทารกปกติค่า UA-PI ต่ำกว่า MCA-PI หรือค่า CPR มากกว่า 1.0 ในกรณีที่ความต้านทานในหลอดเลือดสมองลดลงต่ำกว่าความต้านทานในหลอดเลือดรก CPR มีค่าต่ำกว่า 1.0 เป็นปรากฏการณ์ขโมยเลือดไปเลี้ยงสมอง ซึ่งสะท้อนถึงระบบการปรับตัวในการเพิ่มการไหลเวียนเลือดที่สมองในภาวะที่รกเสื่อมลง (cephalization)(12) ค่าดังกล่าวสะท้อนว่าทารกมีความเสี่ยงมากขึ้นแล้วและทำนายผลลัพธ์ที่ไม่ดี ต้องได้รับการติดตามอย่างใกล้ชิดต่อไป ในการศึกษา PORTO trial(13) พบว่าอัตราผลเสียร้ายแรงต่อทารกแรกคลอด (เช่น hypoxic ischaemic encephalopathy; HIE, Necrotizing enterocolitis; NEC การเสียชีวิต) ในรายที่ CPR ต่ำกว่า 1 พบสูงร้อยละ 18 เมื่อเทียบกับร้อยละ 2 ในกลุ่มที่ค่า CPR สูงกว่า 1 ในกรณีที่ UA-PI มีค่ามากกว่าเปอร์เซ็นไทล์ที่ 95 การใช้ CPR จะมีประโยชน์มากในการทำนายผลลัพธ์ที่รุนแรง และยังทำนายผลลัพธ์ที่ไม่ดีได้พอ ๆ กับ UA-AEDV/REDV ด้วย รายงานอื่น ๆ ก็สนับสนุนว่า CPR ที่ผิดปกติสัมพันธ์กับผลลัพธ์ที่ไม่ดีเช่นเดียวกัน(14-18) อย่างไรก็ตามการใช้ CPR เป็นกิจวัตรยังไม่ได้เพิ่มคุณค่าการทำนายเหนือไปกว่าการตรวจ UA-PI อย่างเดียว(19)

การวัด Doppler indices ในทารก FGR ได้มีการศึกษากันอย่างกว้างขวาง และขยายออกไปถึงหลอดเลือดอื่น ๆ นอกจากหลอดเลือดแดงสายสะดือ เช่น การไหลเวียนเลือดผิดปกติใน ductus venosus (DV) และ umbilical vein (UV) บ่งชี้ถึงภาวะเครียดของทารก ยังบ่งชี้ถึงปัญหาระบบหัวใจและหลอดเลือดของทารกเองด้วย reverse flow ที่ DV สัมพันธ์กับผลการตั้งครรภ์ที่ไม่ดี โดยเฉพาะอย่างยิ่งในรายโตช้าตั้งแต่อายุครรภ์ยังน้อย(20, 21) DV Doppler อาจมีการเปลี่ยนแปลงก่อนที่ทารกจะเกิดภาวะเลือดมีออกซิเจนน้อย (hypoxia) จริง ๆ (โดยที่ fetal heart rate tracing ปกติอยู่ได้) การศึกษา TRUFFLE ก็สนับสนุนปรากฏการณ์ดังกล่าว (22, 23) แต่ช่วงเวลาดังกล่าวมีผลเสียต่อพัฒนาการของสมอง สมองตายหรือไม่ ยังยากที่จะตอบได้ในปัจจุบัน

เมื่อรกเสื่อมลงเป็นลำดับ ความผิดปกติของ Doppler ก็มักแสดงความรุนแรงเป็นลำดับดังนี้ (24-26)

  • ปริมาณเลือดในหลอดเลือดดำสายสะดือ (UV) ลดลง ซึ่งเกิดเร็วและเกิดนำมาก่อนเห็นการโตที่ช้าลงในทางคลินิก
  • เลือดใน UV มีการกระจายของเลือดใหม่ (redistribution) โดยลดปริมาณจากตับไปเพิ่มเข้าหัวใจ ขนาดตับลดลง เส้นรอบท้องลดลง ซึ่งเป็นการตรวจวัดที่พบได้เป็นครั้งแรก
  • DI ในหลอดเลือดแดงสายสะดือ (UA) จะเพิ่มขึ้น เนื่องจากการไหลเวียนขณะ end diastolic flow น้อยลง ซึ่งเป็นผลจากความต้านทานในรกมากขึ้น
  • DI ใน MCA ลดลง (เพิ่ม end diastolic flow) เนื่องจากการกระจายเลือดไปสมองมากขึ้นจาก brain sparing effect
  • วิลไลฝ่อและเพิ่มความต้านทานในรกที่เป็นมากขึ้นจะก่อให้เกิด AEDV/REDV ใน UA
  • การทำงานของกล้ามเนื้อหัวใจผิดปกติเนื่องจากขาดออกซิเจนและอาหารอย่างเรื้อรัง เพิ่มความดันในหลอดเลือดแดงของรกและทารก ส่งผลให้เพิ่มค่า DI ใน DV ขณะที่สมรรถนะของหัวใจ (cardiac performance) แย่ลง ทำให้เกิด AEDV / REDV ใน DV และมี pulsatile UV ซึ่งอาจถือได้ว่าเป็นเหตุการณ์ระยะใกล้เสียชีวิต
  • ในระยะนี้จะมีคะแนน BPP ต่ำ NST ให้ผล non-reactive และมี late deceleration

ข้อพิจารณาในเชิงคลินิก

การตรวจวัดความสูงมดลูกเป็นเพียงการคัดกรองเบื้องต้น แต่ยังไม่มีหลักฐานว่ามีประสิทธิภาพสูงในการทำนาย FGR เป็นการตรวจคัดกรองคร่าว ๆ ที่มีอัตราการตรวจพบความผิดปกติในการเจริญเติบโตค่อนข้างต่ำ แต่ก็ยังมีประโยชน์ และแม้ในรายที่มารดาอ้วนก็ยังใช้ได้ จึงเป็นที่ยอมรับกันโดยทั่วไปว่าถ้าตรวจครรภ์พบว่ามดลูกขนาดเล็กกว่าที่ควรจะเป็นให้ตรวจประเมินด้วยอัลตราซาวด์

เนื่องจากทารกบางรายมีโอกาสน้ำหนักน้อยตามธรรมชาติ ทั้งที่มีสุขภาพดี การใช้แผนภูมิบันทึกการเติบโต (growth chart) สำหรับทารกทั่วไปอาจไม่เหมาะสม จึงมีบางท่านแนะนำให้ใช้ customized growth chart ซึ่งนำเอาปัจจัยเสี่ยงอื่น ๆ ต่อน้ำหนักทารกมาช่วยคะเนน้ำหนักที่ควรจะเป็นด้วย ได้แก่ น้ำหนัก/ส่วนสูงของมารดา เชื้อชาติ จำนวนครั้งของครรภ์ เป็นต้น(27) เช่นมารดาชาวไทย ที่น้ำหนักน้อย จะถูกคาดว่าทารกมีน้ำหนักน้อยกว่าชาวตะวันตกเป็นปกติ จะมีการปรับค่าน้ำหนักปกติที่ต่ำกว่าเป็นต้น การใช้ customized growth chart จะทำให้อัตราการวินิจฉัย FGR ลดลง และการใช้ค่า cut-off ที่เปอร์เซ็นไทล์ที่ 5 น่าจะดีกว่าที่ 10(28, 29) การใช้ customize growth chart ตรวจวัดอย่างต่อเนื่องช่วยให้วินิจฉัยทารกตัวเล็กได้ดีขึ้น(30) อย่างไรก็ตามยังไม่มีหลักฐานชัดเจนถึงประโยชน์ของการ customized growth chart และการศึกษาเบื้องต้นพบว่าทำนายผลลัพธ์การปริกำเนิดที่แย่ได้ไม่ดีนัก(28) อนึ่ง เนื่องจากประเทศต่าง ๆ มิได้มีการสร้าง growth chart ที่เหมาะสมสำหรับประชากรตนเอง จึงมักจะอาศัย growth chart ที่แพร่หลายของประเทศทางตะวันตก ซึ่งอาจนำไปสู่การประเมินการเติบโตของทารกในครรภ์ได้ไม่แม่นยำนักเมื่อใช้กับกลุ่มประชากรที่มีน้ำหนักมารดาและเชื้อชาติที่แตกต่างกัน องค์การอนามัยโลกจึงได้พัฒนา fetal growth chart ในการทำนายน้ำหนักทารกโดยอัลตราซาวด์มาร์คเกอร์ที่ใช้อยู่เป็นประจำ(31) เชื่อว่าจะทำให้การวินิจฉัยการเจริญเติบโตของทารกมีความถูกต้องแม่นยำมากขึ้น

เนื่องจากการวินิจฉัย FGR ส่วนใหญ่ถือกันตามขนาดทารก แทนที่จะประเมินสภาวะการขาดอาหาร (malnutrition) หรือไม่ ทารกตัวเล็ก (SGA) มิได้หมายความว่าทารกเหล่านั้นจะมีการโตที่ผิดปกติในแง่ของการขาดอาหาร ซึ่งเล็กโดยธรรมชาติไม่ถือว่ามีความเสี่ยงในแง่สุขภาพ แต่เป็นเพียงความแปรปรวนในขนาดทารกที่ย่อมแตกต่างกันได้ เช่นเดียวกับมนุษย์ทั่วไป

การศึกษาในแง่นี้ควรจะย้ำลงไปว่าการเจริญเติบโตผิดปกติ อาจไม่ใช่ SGA ก็ได้ เช่นทารกตัวโตโดยธรรมชาติ แต่พอถึงระยะท้ายของการตั้งครรภ์มีภาวะขาดอาหารเกิดขึ้นจากรกเสื่อมสภาพ มีความเสี่ยงต่อการขาดออกซิเจน แต่การตรวจวัดทางคลื่นเสียงความถี่สูงอาจพบว่าอยู่ที่เปอร์เซ็นไทล์ที่ 50 ทำนายว่าไม่เล็ก ไม่เป็น SGA แต่แท้จริงแล้วเป็น FGR ได้

การตรวจวัดทางคลื่นเสียงความถี่สูง มักจะเป็นการวัด SGA มากกว่า FGR แม้ว่าส่วนใหญ่จะใช้เป็นคำคำเดียวกันก็ตาม เพียงแต่ว่าส่วนใหญ่ของ FGR ตกอยู่ต่ำกว่าเปอร์เซ็นไทล์ที่ 10 ดังนั้นเมื่อวินิจฉัย SGA ก็น่าจะเป็น FGR ไปด้วย ควรได้รับการดูแลเป็นพิเศษในฐานะที่มีความเสี่ยงสูง การแยกระหว่าง SGA และ FGR จึงอาจจะยาก แต่ก็ควรได้รับการตรวจระวังเหมือนกัน ทั้งในแง่ของการได้รับออกซิเจน และการเติบโตต่อไป

ประมาณร้อยละ 80 ของรายที่สงสัย SGA พบว่ามีน้ำหนักแรกคลอดต่ำกว่าเปอร์เซ็นไทล์ที่ 10 และความแม่นยำจะยิ่งถูกต้องมากขึ้นในกลุ่มที่น้ำหนักต่ำกว่าเปอร์เซ็นไทล์ที่ 5 และกลุ่มนี้มีโอกาสสูงที่จะต้องรับไว้ใน NICU และมีภาวะแทรกซ้อนสูงกว่ากลุ่มที่มีน้ำหนักอยู่ระหว่างเปอร์เซ็นไทล์ที่ 5-9(32)

การวัดทางคลื่นเสียงความถี่สูง (fetal biometry) เป็นเพียงความพยายามที่จะบอกขนาดเด็ก แต่มิได้บอกสุขภาพเด็ก ในทางตรงกันข้าม Doppler หรือ non stress test (NST), biophysical profile (BPP), oxytocin challenge test (OCT) และปริมาณน้ำคร่ำบอกถึงสุขภาพเด็ก แต่ไม่บอกขนาดเด็ก ทารกที่มีความเสี่ยงควรได้รับการตรวจทั้งขนาดและสุขภาพด้วย

เมื่อตรวจพบ หรือทำนายว่าทารกเป็น SGA และได้รับการตรวจสุขภาพแล้วพบว่าปกติ ก็มิได้หมายความว่าไม่ขาดอาหาร อาจเป็นรายที่ขาดอาหารแต่ยังไม่ถึงกับรุนแรงจนถึงขั้นขาดออกซิเจนขั้นวิกฤต การติดตามการเจริญเติบโต และสุขภาพจึงเป็นสิ่งที่จำเป็น ตราบใดก็ตามที่กราฟการเติบโตยังคงขนาน (ไปด้วยกันกับ normal curve) ไม่ว่าจะตกอยู่ที่เปอร์เซนไทล์เท่าใด ควรถือว่าเป็นการเติบโตที่เหมาะสม(33)

แม้ว่าการตรวจวัดทางคลื่นเสียงความถี่สูง จะบอกขนาดทารกว่าเป็น SGA หรือไม่ แต่ก็อาจให้ข้อมูลที่บ่งขี้ว่าน่าจะเป็น FGR หรือเล็กโดยธรรมชาติอย่างเดียว เช่น HC/AC ผิดปกติน่าจะบ่งชี้ว่าทารกผอมจากการขาดอาหารมากกว่าเล็กโดยธรรมชาติ เพราะผิดสัดส่วนคือ หัวโตท้องเล็ก เป็นต้น

SGA ที่บ่งชี้ว่าน่าจะเป็น FGR ได้แก่

  • น้ำคร่ำน้อย
  • สัดส่วนผิดปกติ เช่น อัตราส่วน HC/AC, FL/AC, TCD/AC ผิดปกติ ท้องเล็กแบบไม่ได้สัดส่วน
  • อัตราการเติบโตของทารกช้า ซึ่งประเมินได้ด้วยการตรวจติดตามซ้ำใน 2-4 สัปดาห์ต่อมา
  • Doppler studies ผิดปกติ
  • มีความผิดปกติในการตรวจสุขภาพทารกในครรภ์อื่น ๆ
  • ทารก FGR มีพฤติกรรมต่างไปจากทารกที่เติบโตปกติ (ทั้งกระตุ้นและไม่กระตุ้น) เช่น การดิ้นการตอบสนองต่อการกระตุ้นด้วยเสียง เป็นต้น ซึ่งอาจวิเคราะห์รูปแบบพฤติกรรมด้วยคอมพิวเตอร์ หรือการเฝ้าสังเกตธรรมดาก็ได้(34)

SGA ที่น้ำคร่ำปกติ ไดัสัดส่วน สุขภาพปกติ อาจจะเป็นเพียงเล็กโดยธรรมชาติ ซึ่งควรติดตามสุขภาพต่อไป แต่อาจไม่จำเป็นต้องรีบให้ยุติการตั้งครรภ์

ควรทำความเข้าใจว่าการวัดคลื่นเสียงความถี่สูงด้วยตัววัดต่าง ๆ มุ่งจะทำนายน้ำหนักว่าต่ำกว่าเปอร์เซ็นไทล์ที่ 10 หรือไม่ มิได้บอกสุขภาพทารกโดยตรงว่าสมบูรณ์หรืออ่อนแอ อย่างไรก็ตามโดยรวมแล้ว SGA ย่อมมีความเสี่ยงต่อภาวะอ่อนแอมากกว่าทารกน้ำหนักปกติ ประมาณร้อยละ 80 ของรายที่สงสัย SGA จะมีน้ำหนักคลอดต่ำกว่าเปอร์เซ็นไทล์ที่ 10 จริง และความถูกต้องยิ่งสูงขึ้นในกลุ่มต่ำกว่าเปอร์เซ็นไทล์ที่ 5 ซึ่งเป็นกลุ่มที่มีปัญหาในทารกแรกคลอดสูง (32)

คลอดเมื่อไหร่ดี: เป็นที่ยอมรับกันโดยทั่วไปว่า เมื่อมีหลักฐานว่าทารกอยู่ในครรภ์ด้วยความยากลำบาก ท่ามกลางสภาพแวดล้อมที่อันตราย และปอดสมบูรณ์พอที่จะอยู่ในโลกภายนอกได้อย่างไม่ลำบาก ก็สมควรให้คลอด อย่างไรก็ตามในรายที่ปอดสมบูรณ์แล้ว (มากกว่า 37 สัปดาห์) ทารกที่สงสัยโตช้า แต่ยังไม่มีท่าทีทุกข์ร้อน การไหลเวียนเลือดยังไม่บกพร่อง (reassuring fetal well-being) สามารถเลือกที่ให้คลอด หรือติดตามอย่างใกล้ชิดด้วยความระมัดระวัง ก็สามารถให้ผลลัพธ์การตั้งครรภ์ที่พอ ๆ กัน ทั้งในระยะคลอด หลังคลอดใหม่ ๆ(35) หรือในระยะยาว(36) National Institute of Child Health and Human Development, the Society for Maternal-Fetal Medicine, and the American College of Obstetricians and Gynecologists(37) แนะนำว่าในกรณีที่เป็น FGR เดี่ยว ๆ ที่ไม่มีปัญหาอื่น ๆ และสุขภาพทารกดี ให้คลอดที่อายุครรภ์ 38 0/7–39 6/7 สัปดาห์ และกรณีที่มีปัจจัยเสี่ยงเพิ่มเติมต่อผลลัพธ์ที่ไม่ดี เช่น น้ำคร่ำน้อย Doppler ของหลอดเลือดแดงสายสะดือผิดปกติ มีความเสี่ยงอื่นในมารดา 2) ให้คลอดที่ 34 0/7–37 6/7 สัปดาห์ ส่วนกรณีที่คาดว่าจะคลอดก่อน 34 สัปดาห์ (เช่น Doppler ผิดปกติ และการทดสอบ BPP บ่งชี้ไม่ดี เป็นต้น) ควรวางแผนให้คลอดในศูนย์ที่มีความพร้อมของทารกแรกคลอด และถ้าเป็นไปได้ให้ปรึกษาแพทย์ผู้เชี่ยวชาญสาขาเวชศาสตร์มารดาและทารกในครรภ์ (MFM specialist) การตัดสินใจยากคือรายที่อายุครรภ์น้อย โดยเฉพาะก่อน 32 สัปดาห์ (ซึ่งศักยภาพในการเลี้ยงทารกดังกล่าวก็แตกต่างกันไประหว่างสถาบัน) แต่โดยทั่วไปแล้วมีอัตราการตายสูง ระหว่าง 26 – 29 สัปดาห์ มีอัตราการรอดเพิ่มขึ้นสัปดาห์ละ 1-2%(20) ปัจจัยที่บอกว่าถ้าเป็นไปได้ควรให้คลอดเลย ได้แก่ ductus venosus Doppler ผิดปกติ หรือการมี UA-AEDV และ UA-REDV ในกรณีที่อายุครรภ์มากกว่า 34 หรือ 32 สัปดาห์ตามลำดับ ควรให้คลอด ในรายที่ยอมรับการตรวจติดตามหลัง 36 สัปดาห์ ควรให้คลอดช่วง 37-38 สัปดาห์ หลัง 40 สัปดาห์ไปแล้วอัตราการเสียชีวิตจะสูงขึ้นชัดเจน สำหรับกรณีปากมดลูกไม่พร้อม ไม่ควรเป็นเหตุผลในการไม่ชักนำคลอด สามารถทำปากมดลูกให้สุกได้ด้วยพรอสตาแกลนดิน หรือวิธีบอลลูนเป็นต้น

แนวทางการดูแลรักษา (1, 2, 7, 37, 38)

  • การป้องกัน แนะนำให้หลีกเลี่ยงหรือรักษาปัจจัยเสี่ยง เช่น ควบคุมความดันโลหิตสูง เป็นต้น สำหรับการใช้ยาป้องกัน เช่น sildelnafil (เพิ่มการไหลเวียนที่รก) มีส่วนช่วยเพิ่มน้ำหนักทารกในรายที่รกเสื่อม (39) แต่ยังต้องการการศึกษาเพิ่มเติม
  • แนะนำให้ตรวจอัลตราซาวด์ขั้นละเอียดสูง โดยเฉพาะในราย early-onset
  • แนะนำให้ตรวจโครโมโซม รวมถึง CMA (chromosomal microarray) ในรายที่ทารกพิการ น้ำคร่ำมาก โดยไม่คำนึงอายุครรภ์ หรือ early-onset (แม้ไม่พบความผิดปกติอื่น) ในกรณีที่ตรวจโครโมโซมปกติ การตรวจ CMA ทำให้ทราบสาเหตุเพิ่มขึ้นอีกร้อยละ 6
  • การติดเชื้อ TORCHไม่แนะนำให้ตรวจเป็นกิจวัตร แต่อาจทำในรายเสี่ยงสูง เช่น มีมาร์คเกอร์ทางอัลตราซาวด์ เป็นต้น ในรายที่ตรวจหา แนะนำให้ตรวจ PCR สำหรับ CMV จากการเจาะน้ำคร่ำ
  • UA-Doppler ทุกสัปดาห์ถ้ามี EDV ลดลง (PI > 95 เปอร์เซ็นไทล์) หรือเป็นรุนแรง (EFW <เปอร์เซ็นไทล์ที่ 3)
  • UA-Doppler 2-3 ครั้ง/สัปดาห์ ในราย AEDV
  • ในราย REDV ให้รับไว้ในโรงพยาบาล ตรวจ CTG วันละอย่างน้อย 1-2 ครั้ง
  • FGR ที่ไม่มี AEDV/REDV ให้ตรวจ CTG สัปดาห์ละครั้ง (ระยะที่เลี้ยงรอดแล้ว)
  • ให้สเตียรอยด์เร่งปอดในรายที่คาดว่าจะคลอดก่อน 33+6สัปดาห์ หรือรายที่อายุครรภ์ 34-36+6 ที่คาดว่าจะคลอดใน 7 วัน โดยไม่มีข้อบ่งห้าม และไม่ได้รับสเตียรอยด์มาก่อน
  • รายที่คลอดก่อน 32 สัปดาห์ พิจารณาให้ magnesium sulfate ในระยะคลอดสำหรับ neuroprotection
  • อายุครรภ์ที่พิจารณาให้คลอดในกรณีที่ CTG (cardiotocography)ปกติ
  • UA-Doppler ปกติ : 38-39 สัปดาห์
  • UA-Doppler ปกติแต่ FGR รุนแรง (<เปอร์เซ็นไทล์ที่ 3) : 37 สัปดาห์
  • UA-Doppler มีค่า (PI >เปอเซ็นไทล์ที่ 95) : 37 สัปดาห์
  • UA-AEDV : 33-34 สัปดาห์
  • UA-REDV : 30-32 สัปดาห์
  • FGR ที่วินิจฉัยก่อน 24-25 สัปดาห์ให้พิจารณาเป็นราย ๆ ไป (เช่น ให้ทางเลือกยุติการตั้งครรภ์)

บางองค์กรแนะนำเพิ่มรายละเอียดปลีกย่อยเช่น ISUOG(7, 21) แนะนำให้ตรวจ DV-Doppler / computerized CTG (short term variations: STV) ในรายที่มี AEDV/REDV (แตกต่างกันในวิธี surveillance) และให้คลอดถ้ามีหลักฐานว่าทารกอยู่ในขีดอันตราย เช่น late deceleration หรือ absent / reversed DV a-wave หรือ BPP คะแนนต่ำกว่า 6 เป็นต้น

  • ในรายที่มารดามีปัญหามาก อาจมีความจำเป็นต้องให้ยุติการตั้งครรภ์ด้วยข้อบ่งชี้ทางมารดาเช่นโรคครรภ์เป็นพิษชนิดรุนแรง (severe preeclampsia)เป็นต้น
  • ระยะคลอด : ติดตามสุขภาพทารกระยะคลอดแบบต่อเนื่อง แจ้ง/ปรึกษากุมารแพทย์ทารกแรกคลอด
  • วิธีการคลอดโดยทั่วไปแล้วให้คลอดตามปกติ ผ่าตัดเมื่อมีข้อบ่งชี้เช่น fetal distressถ้ามีเพียงปัญหา FGR ไม่ควรถือเป็นข้อบ่งชี้ในการผ่าตัดคลอด

ระยะหลังคลอด

มีความเตรียมพร้อมสำหรับช่วยแก้ไขและป้องกันภาวะแทรกซ้อนมาตั้งแต่ก่อนคลอด ทันทีที่คลอดในรายที่น้ำคร่ำมีขี้เทาปนต้องดูดออกจากช่องจมูกและ oropharynx ให้มากที่สุดก่อนคลอดลำตัว ร่วมกับการทำ tracheal suction ทาง endotracheal tube หรือป้องกันและลดความรุนแรงของภาวะ meconium aspiration syndrome (MAS) และ birth asphyxia นอกจากนั้นต้องระมัดระวังภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ อุณหภูมิต่ำ ความเข้มข้นเลือดสูง และติดตามการเจริญเติบโตระยะยาวต่อไป

การพยากรณ์โรค

นอกเหนือจากการเพิ่มปัญหา acidosis ภาวะทุพพลภาพและการตายปริกำเนิดแล้ว FGR อาจพบมี neurological และ intellectual deficit มากกว่าทารกปกติ โดยเฉพาะในรายที่เป็นรุนแรง ในระยะยาวเพิ่มความเสี่ยงต่อโรคหัวใจและหลอดเลือด หรือโรคทางเมตาบอลิซึมมากขึ้น กลุ่ม early-onset FGR จะยังคงมีการเจริญเติบโตช้ากว่าปกติ เนื่องจากสาเหตุส่วนใหญ่เป็นปัจจัยภายใน (intrinsic factors) ส่วนกลุ่ม late-onset FGR มักมีพยากรณ์ที่ดีกว่า ถ้าได้รับการดูแลเหมาะสมจะมีการเจริญเติบโตปกติหลังคลอดซึ่งการเจริญเติบโตและพัฒนาการทางสมองไม่แตกต่างจากทารกปกติ มีหลักฐานการศึกษาว่าการเพิ่มความระมัดระวังของการตรวจ SGA ให้ได้มีส่วนสำคัญในการช่วยลดอัตราการตายคลอดหรือการตายปริกำเนิดได้อย่างมีนัยสำคัญ (40)

การเป็นซ้ำและการป้องกัน

มีโอกาสให้กำเนิดทารกเป็น FGR ในครรภ์ต่อไปเป็น 2 เท่า ถ้าเคยมีบุตรเป็น FGR มา 2 คนแล้วมีโอกาสเพิ่มขึ้นเป็น 4 เท่ายังไม่มีวิธีการป้องกันที่มีประสิทธิภาพสูงสำหรับทุกราย แต่สำหรับรายที่มีปัจจัยเสี่ยง แนะนำให้หลีกเลี่ยงปัจจัยเสี่ยงเช่น บุหรี่ แอลกอฮอล์ เป็นต้น ในรายที่เป็น FGR ที่สัมพันธ์กับ preeclampsia การกินแอสไพรินขนาดต่ำจะมีประโยชน์ในการป้องกัน preeclampsia ในครรภ์ต่อไป และช่วยลดความเสี่ยง FGR ลงด้วยเช่นกัน (relative risk 0.56, 95% CI 0.44-0.70)(41)

เอกสารอ้างอิง

1. Resnik R. Intrauterine Growth Restriction. In: Resnik R, Lockwood CJ, Moore TR, Greene MF, Copel JA, Silver RM, editors. Creasy & Resnik’s Maternal-Fetal Medicine: Principles and Practice. 8 ed. Philadelphia: Elsevier, Inc.; 2019. p. 798-809.

2. Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Dashe JS, Hoffman BL, Casey BM, et al. Williams Obstetrics. 25 ed. New York: McGraw-Hill Education; 2018.

3. Barker DJ. Early growth and cardiovascular disease. Arch Dis Child. 1999;80(4):305-7.

4. Carmody JB, Charlton JR. Short-term gestation, long-term risk: prematurity and chronic kidney disease. Pediatrics. 2013;131(6):1168-79.

5. Lugthart MA, Horenblas J, Kleinrouweler EC, Engels M, Knegt AC, Huijsdens K, et al. Prenatal sonographic features can accurately determine parental origin in triploid pregnancies. Prenat Diagn. 2020;40(6):705-14.

6. Mateus J, Newman RB, Zhang C, Pugh SJ, Grewal J, Kim S, et al. Fetal growth patterns in pregnancy-associated hypertensive disorders: NICHD Fetal Growth Studies. Am J Obstet Gynecol. 2019;221(6):635.e1-.e16.

7. Lees CC, Stampalija T, Baschat A, da Silva Costa F, Ferrazzi E, Figueras F, et al. ISUOG Practice Guidelines: diagnosis and management of small-for-gestational-age fetus and fetal growth restriction. Ultrasound Obstet Gynecol. 2020;56(2):298-312.

8. Turan OM, Turan S, Gungor S, Berg C, Moyano D, Gembruch U, et al. Progression of Doppler abnormalities in intrauterine growth restriction. Ultrasound Obstet Gynecol. 2008;32(2):160-7.

9. Bates JA, Evans JA, Mason G. Differentiation of growth retarded from normally grown fetuses and prediction of intrauterine growth retardation using Doppler ultrasound. Br J Obstet Gynaecol. 1996;103(7):670-5.

10. Todros T, Sciarrone A, Piccoli E, Guiot C, Kaufmann P, Kingdom J. Umbilical Doppler waveforms and placental villous angiogenesis in pregnancies complicated by fetal growth restriction. Obstet Gynecol. 1999;93(4):499-503.

11. Harrington K, Carpenter RG, Goldfrad C, Campbell S. Transvaginal Doppler ultrasound of the uteroplacental circulation in the early prediction of pre-eclampsia and intrauterine growth retardation. Br J Obstet Gynaecol. 1997;104(6):674-81.

12. Morales-Rosello J, Khalil A. Fetal cerebral redistribution: a marker of compromise regardless of fetal size. Ultrasound Obstet Gynecol. 2015;46(4):385-8.

13. Flood K, Unterscheider J, Daly S, Geary MP, Kennelly MM, McAuliffe FM, et al. The role of brain sparing in the prediction of adverse outcomes in intrauterine growth restriction: results of the multicenter PORTO Study. Am J Obstet Gynecol. 2014;211(3):288 e1-5.

14. Khalil AA, Morales-Rosello J, Morlando M, Hannan H, Bhide A, Papageorghiou A, et al. Is fetal cerebroplacental ratio an independent predictor of intrapartum fetal compromise and neonatal unit admission? Am J Obstet Gynecol. 2015;213(1):54 e1-10.

15. Khalil AA, Morales-Rosello J, Elsaddig M, Khan N, Papageorghiou A, Bhide A, et al. The association between fetal Doppler and admission to neonatal unit at term. Am J Obstet Gynecol. 2015;213(1):57 e1-7.

16. Regan J, Masters H, Warshak CR. Estimation of the growth rate in fetuses with an abnormal cerebroplacental ratio compared to those with suspected growth restriction without evidence of centralization of blood flow. J Ultrasound Med. 2015;34(5):837-42.

17. Conde-Agudelo A, Villar J, Kennedy SH, Papageorghiou AT. Predictive accuracy of cerebroplacental ratio for adverse perinatal and neurodevelopmental outcomes in suspected fetal growth restriction: systematic review and meta-analysis. Ultrasound Obstet Gynecol. 2018;52(4):430-41.

18. Vollgraff Heidweiller-Schreurs CA, De Boer MA, Heymans MW, Schoonmade LJ, Bossuyt PMM, Mol BWJ, et al. Prognostic accuracy of cerebroplacental ratio and middle cerebral artery Doppler for adverse perinatal outcome: systematic review and meta-analysis. Ultrasound Obstet Gynecol. 2018;51(3):313-22.

19. Vollgraff Heidweiller-Schreurs CA, van Osch IR, Heymans MW, Ganzevoort W, Schoonmade LJ, Bax CJ, et al. Cerebroplacental ratio in predicting adverse perinatal outcome: a meta-analysis of individual participant data. Bjog. 2021;128(2):226-35.

20. Baschat AA, Cosmi E, Bilardo CM, Wolf H, Berg C, Rigano S, et al. Predictors of neonatal outcome in early-onset placental dysfunction. Obstet Gynecol. 2007;109(2 Pt 1):253-61.

21. Ganzevoort W, Thornton JG, Marlow N, Thilaganathan B, Arabin B, Prefumo F, et al. Comparative analysis of 2-year outcomes in GRIT and TRUFFLE trials. Ultrasound Obstet Gynecol. 2020;55(1):68-74.

22. Lees CC, Marlow N, van Wassenaer-Leemhuis A, Arabin B, Bilardo CM, Brezinka C, et al. 2 year neurodevelopmental and intermediate perinatal outcomes in infants with very preterm fetal growth restriction (TRUFFLE): a randomised trial. Lancet. 2015;385(9983):2162-72.

23. Vora NL, Chescheir N. Delivery of the growth restricted preterm fetus. Lancet. 2015;385(9983):2126-8.

24. Ferrazzi E, Bozzo M, Rigano S, Bellotti M, Morabito A, Pardi G, et al. Temporal sequence of abnormal Doppler changes in the peripheral and central circulatory systems of the severely growth-restricted fetus. Ultrasound Obstet Gynecol. 2002;19(2):140-6.

25. Cosmi E, Ambrosini G, D’Antona D, Saccardi C, Mari G. Doppler, cardiotocography, and biophysical profile changes in growth-restricted fetuses. Obstet Gynecol. 2005;106(6):1240-5.

26. Baschat AA. Venous Doppler evaluation of the growth-restricted fetus. Clin Perinatol. 2011;38(1):103-12, vi.

27. De Jong CL, Francis A, Van Geijn HP, Gardosi J. Customized fetal weight limits for antenatal detection of fetal growth restriction. Ultrasound Obstet Gynecol. 2000;15(1):36-40.

28. Zhang J, Mikolajczyk R, Grewal J, Neta G, Klebanoff M. Prenatal application of the individualized fetal growth reference. Am J Epidemiol. 2011;173(5):539-43.

29. Zhang J, Merialdi M, Platt LD, Kramer MS. Defining normal and abnormal fetal growth: promises and challenges. Am J Obstet Gynecol. 2010;202(6):522-8.

30. Roex A, Nikpoor P, van EE, Hodyl N, Dekker G. Serial plotting on customised fundal height charts results in doubling of the antenatal detection of small for gestational age fetuses in nulliparous women. Aust N Z J Obstet Gynaecol. 2012;52(1):78-82.

31. Kiserud T, Piaggio G, Carroli G, Widmer M, Carvalho J, Neerup JL, et al. The World Health Organization Fetal Growth Charts: A Multinational Longitudinal Study of Ultrasound Biometric Measurements and Estimated Fetal Weight. PLoS Med. 2017;14(1):e1002220.

32. Mlynarczyk M, Chauhan SP, Baydoun HA, Wilkes CM, Earhart KR, Zhao Y, et al. The clinical significance of an estimated fetal weight below the 10th percentile: a comparison of outcomes of <5th vs 5th-9th percentile. Am J Obstet Gynecol. 2017;217(2):198.e1-.e11.

33. Dubinsky TJ, Sonneborn R. Trouble With the Curve: Pearls and Pitfalls in the Evaluation of Fetal Growth. J Ultrasound Med. 2020;39(9):1839-46.

34. Vindla S, James D, Sahota D. Computerised analysis of unstimulated and stimulated behaviour in fetuses with intrauterine growth restriction. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 1999;83(1):37-45.

35. Boers KE, Vijgen SM, Bijlenga D, van der Post JA, Bekedam DJ, Kwee A, et al. Induction versus expectant monitoring for intrauterine growth restriction at term: randomised equivalence trial (DIGITAT). BMJ. 2010;341:c7087.

36. Walker DM, Marlow N, Upstone L, Gross H, Hornbuckle J, Vail A, et al. The Growth Restriction Intervention Trial: long-term outcomes in a randomized trial of timing of delivery in fetal growth restriction. Am J Obstet Gynecol. 2011;204(1):34-9.

37. Fetal Growth Restriction: ACOG Practice Bulletin, Number 227. Obstet Gynecol. 2021;137(2):e16-e28.

38. Martins JG, Biggio JR, Abuhamad A. Society for Maternal-Fetal Medicine (SMFM) Consult Series #52: Diagnosis and Management of Fetal Growth Restriction. Am J Obstet Gynecol. 2020.

39. Ferreira R, Negrini R, Bernardo WM, Simões R, Piato S. The effects of sildenafil in maternal and fetal outcomes in pregnancy: A systematic review and meta-analysis. PLoS One. 2019;14(7):e0219732.

40. Hugh O, Williams M, Turner S, Gardosi J. Reduction of stillbirths in England from 2008 to 2017 according to uptake of the Growth Assessment Protocol: 10-year population-based cohort study. Ultrasound Obstet Gynecol. 2021;57(3):401-8.

41. Roberge S, Nicolaides K, Demers S, Hyett J, Chaillet N, Bujold E. The role of aspirin dose on the prevention of preeclampsia and fetal growth restriction: systematic review and meta-analysis. Am J Obstet Gynecol. 2017;216(2):110-20 e6.

Read More
Velamentous cord
Theera Tongsong07/11/2021

ความผิดปกติของรก (Placental Abnormalities)

ความผิดปกติของรก (Placental Abnormalities)

พญ. ณัฐกานต์ รุ่งตรานนท์

ในระหว่างการตั้งครรภ์นั้น รกเป็นหนึ่งในอวัยวะสำคัญที่ทำหน้าที่ช่วยในการเจริญเติบโตของทารก โดยการส่งผ่านเลือด สารอาหาร รวมไปถึงออกซิเจนจากมารดาไปยังทารกในครรภ์ อีกทั้งรกยังทำหน้าที่เป็นปอด ตับ และไตของทารกในการขจัดของเสียต่างๆ ผ่านทางสายสะดือ(1) ความผิดปกติใดๆ ก็ตามที่มีผลต่อประสิทธิภาพการทำงานของรก ไม่ว่าจะที่ตัวรกหรือสายสะดือ อาจมีผลทั้งต่อมารดาและทารกได้ ดังนั้น หากในระหว่างการฝากครรภ์ สามารถตรวจพบความผิดปกติจากการอัลตราซาวด์ได้ จะช่วยให้เราสามารถวางแผนติดตามและดูแลรักษา เพื่อป้องกันไม่ให้เกิดผลกระทบแก่มารดาและทารกในครรภ์ นอกจากนี้ การตรวจพบพยาธิสภาพของรกหรือสายสะดือหลังคลอด อาจช่วยให้เราสามารถอธิบายถึงสาเหตุของภาวะที่เกิดขึ้นกับมารดาและทารกได้เช่นกัน

การพัฒนาของรก (Development of Placenta)

เมื่อเริ่มต้นการตั้งครรภ์ ชั้นเยื่อบุโพรงมดลูก (Endometrium) ได้มีการเปลี่ยนแปลงเพื่อให้เหมาะสมต่อการฝังตัวของทารกกลายเป็นชั้น Decidua ซึ่งหลังจากที่มีการปฏิสนธิระหว่างไข่และอสุจิบริเวณท่อนำไข่ เซลล์ดังกล่าวจะพัฒนาแบ่งตัวต่อไปเป็นไซโกต(2 เซลล์) บลาสโตเมียร์ (4 เซลล์) และโมรูลา (16 เซลล์) ตามลำดับ(1) โดยใช้เวลาเดินทางในท่อนำไข่ประมาณ 72 ชั่วโมง จึงเข้าสู่โพรงมดลูก จากนั้นโมรูลาได้เริ่มมีการสะสมสารน้ำภายในกลายเป็นบลาสโตซิส ซึ่งจะแบ่งออกเป็น Inner cell mass (จะพัฒนาต่อไปเป็นทารก) และ Outer cell mass (จะพัฒนาต่อไปเป็นรก) การพัฒนาของรกนั้น เริ่มต้นหลังจากการฝังตัวของบลาสโตซิสบริเวณผนังมดลูก โดยกระบวนการ Hatching, Apposition, Adhesion, และ Invasion ตามลำดับ จากนั้นจึงได้มีการเจริญของเซลล์ 2 ชนิด ได้แก่ Syncytiotrophoblast และ Cytotrophoblast รุกล้ำเข้าไปในส่วนของ Decidua สร้าง Stem villi เพื่อรอรับเลือดและสารอาหารต่างๆ จากมารดา โดยไปสร้างพื้นที่สำหรับรับเลือดจากมารดา หรือ Intervillous space นอกจากนี้ Cytotrophoblast ยังเข้าไปปรับเปลี่ยนลักษณะของเส้นเลือด Spiral artery ของมารดาให้มีขนาดที่โตขึ้นและแรงต้านทานลดลง(1) (รูปที่ 1) ทำให้เลือดของมารดาไหลเข้าสู่บริเวณ Intervillous space มากขึ้น ช่วยให้ทารกสามารถแลกเปลี่ยนสารอาหารผ่าน Stem villi ที่แช่อยู่ใน Intervillous space นี้ได้มากขึ้น (รูปที่ 2)

รูปที่ 1 แสดงการรุกล้ำของ Cytotrophoblast เพื่อไปปรับเปลี่ยนลักษณะของเส้นเลือด Spiral artery

รูปที่ 2 แสดงโครงสร้างของรก รวมถึง Villi และเส้นเลือดต่างๆ ภายในรก

ระบบหมุนเวียนเลือดของรก (Placental Circulation)

จากที่กล่าวไปก่อนหน้านี้แล้วว่ารกทำหน้าที่เปรียบเสมือนปอดของทารก โดยแลกเปลี่ยนเลือดที่มีออกซิเจนสูงจากมารดากับเลือดที่มีออกซิเจนต่ำจากทารก เริ่มต้นจากเลือดที่มีออกซิเจนสูงของมารดาผ่านทาง Uterine artery และ Spiral artery เข้าสู่ Intervillous space ตามลำดับ จากนั้นเส้นเลือดที่อยู่ภายใน Chorionic villi ซึ่งจุ่มอยู่ใน intervillous space (รูปที่ 3) จะดึงออกซิเจนและสารอาหารจากเลือดดังกล่าวเข้าไปยัง Umbilical vein

เลือดจาก Umbilical vein ที่มีปริมาณออกซิเจนสูง จะเข้าสู่ทารกทาง Umbilical ring และส่งต่อไปยังตับ จากนั้นจะถูกแบ่งออกเป็น Portal sinus และ Ductus venosus โดย Portal sinus จะเข้าสู่ Hepatic vein ส่วน Ductus venosus จะนำเลือดผ่านตับเข้าสู่ Inferior vena cava (IVC) และเข้าสู่หัวใจห้องขวาบนของทารก ดังนั้น เลือดใน IVC จึงเป็นเลือดผสมระหว่างเลือดแดงที่มีปริมาณออกซิเจนสูงจาก Ductus venosus กับเลือดที่มีออกซิเจนต่ำจากหลอดเลือดดำใต้ระดับกระบังลมของทารก เมื่อเลือดจาก IVC เข้าสู่หัวใจห้องบนขวาจะไหลผ่านรูเปิด Foramen ovale เข้าสู่หัวใจห้องบนซ้าย ส่งผ่านลิ้นหัวใจไมตรัล (Mitral valve) ไปยังหัวใจห้องล่างซ้ายก่อนจะส่งเลือดที่มีออกซิเจนสูงดังกล่าวผ่านลิ้นหัวใจเอออร์ติก (Aortic valve) ผ่าน Ascending aorta ออกไปเลี้ยงส่วนต่างๆ ของร่างกาย ตามลำดับ ซึ่งการที่เลือดจาก IVC ไหลผ่าน Foramen ovale เข้าสู่หัวใจห้องบนซ้ายโดยไม่ต้องผ่านหัวใจห้องล่างขวานั้น ทำให้สามารถส่งเลือดที่มีออกซิเจนสูงไปเลี้ยงอวัยวะสำคัญ ซึ่งได้แก่ หัวใจและสมอง

ส่วนเลือดจาก SVC ที่เป็นเลือดที่มีออกซิเจนต่ำ จะไหลผ่านลิ้นหัวใจไตรคัสปิด (Tricuspid valve) ลงสู่หัวใจห้องล่างขวา ส่งต่อไปยังเส้นเลือด Pulmonary artery เนื่องจากก่อนคลอดปอดของทารกยังไม่มีการขยายตัว ความต้านทานของหลอดเลือดในปอดจึงสูงกว่าความต้านทานที่ Ductus arteriosus ดังนั้น เลือดส่วนใหญ่จะผ่าน Ductus arteriosus เข้าสู่ Descending aorta และส่วนน้อยจะผ่านไปยังปอด หลังจากนั้น เลือดที่มีออกซิเจนต่ำจะถูกส่งกลับผ่านทาง Umbilical arteries ทั้งสองเส้นไปยังรก
(รูปที่ 4) และเข้าสู่เส้นเลือดภายใน Terminal villi ซึ่งจะมีการแลกเปลี่ยนของเสียจากเลือดดังกล่าวภายใน Intervillous space และส่งต่อไปยังเส้นเลือด Uterine vein เพื่อเข้าสู่ระบบไหลเวียนเลือดของมารดาต่อไป

รูปที่ 3 แสดงระบบการไหลเวียนเลือดของมารดาภายในรก

รูปที่ 4 แสดงระบบการไหลเวียนของเลือดของทารก

รกปกติ (Normal Placenta)

ลักษณะปกติของรกหลังคลอดของทารกครบกำหนด จะมีน้ำหนักประมาณ 470 กรัม หรือประมาณ 1/6 ของน้ำหนักตัวทารก รูปร่างกลมหรือรี เส้นผ่านศูนย์กลางประมาณ 22 เซนติเมตร และหนา 2-4 เซนติเมตร(2) โดยรกจะประกอบไปด้วย Placental disc, Extraplacental membrane, และ Umbilical cord vessels ซึ่ง Placental disc จะแบ่งออกเป็น 2 ฝั่ง ได้แก่ ฝั่ง Chorionic plate คือด้านที่มีสายสะดือมาเกาะ และ Basal Plate คือฝั่งที่แนบไปกับผนังมดลูกของมารดา ดังแสดงในรูปที่ 2

American Institute of Ultrasound in Medicine ได้แนะนำให้ทำอัลตราซาวด์ในช่วงฝากครรภ์ เพื่อระบุตำแหน่งของรก และระยะห่างกับรูเปิดของปากมดลูกในหญิงตั้งครรภ์ทุกราย นอกจากนี้ยังดูลักษณะอื่น ๆ ของรกจากการทำอัลตราซาวด์ ได้แก่ ความหนา, Retroplacental space (ปกติจะไม่เกิน 1-2 เซนติเมตร) และจำนวน/ตำแหน่งการเกาะของเส้นเลือดในสายสะดือ(2)

Placental Calcification

เป็นภาวะที่มีการสะสมของแคลเซียมขึ้นในเนื้อรก ซึ่งเป็นลักษณะของรกที่ตรวจพบได้จากการตรวจอัลตราซาวด์ โดยตำแหน่งที่พบบ่อยคือบริเวณฐานของรก โดยพบว่าในอายุครรภ์ที่เพิ่มมากขึ้น หญิงตั้งครรภ์ที่สูบบุหรี่ และหญิงตั้งครรภ์ที่มีระดับแคลเซียมในเลือดสูง จะมีอัตราการสะสมของแคลเซียมในเนื้อรกเพิ่มมากขึ้น การสะสมของแคลเซียมในเนื้อรกจะมีอยู่ 4 ระดับ ตั้งแต่ระดับ 0-3 ซึ่งแท้จริงแล้วในอายุครรภ์ที่ใกล้ครบกำหนดนั้น ระดับของแคลเซียมที่สะสมในเนื้อรกนั้นไม่สามารถบอกผลลัพธ์ของทารกที่จะคลอดออกมาได้ ยกเว้นกรณีที่เจอรกระดับที่ 3 ในอายุครรภ์น้อยกว่า 32 สัปดาห์ พบว่าจะสัมพันธ์กับการเสียชีวิตในครรภ์ของทารก หรือผลข้างเคียงต่างๆ ต่อการตั้งครรภ์(3)

Grading of Placental Calcification จากอัลตราซาวด์ (รูปที่ 5)

Grade 0: Homogeneous, Lack calcification, Smooth & Flat chorionic plate

Grade 1: Scattered echogenicity, Subtle chorionic plate undulation

Grade 2: Echogenic stippling at basal plate, if Large – Echogenic comma shapes

Grade 3: Echogenic indent extend from chorionic to basal plate with create discrete of cotyledon and increase density of basal plate

รูปที่ 5 แสดงระดับของการสะสมแคลเซียมในเนื้อรกระดับ 0-3

Placenta Examination

หลายครั้งความผิดปกติของรกหลังคลอดก็สามารถมองเห็นได้ด้วยตาเปล่า แต่ในบางครั้งความผิดปกติบางอย่างก็จำเป็นต้องอาศัยการตรวจทางจุลพยาธิวิทยา เพื่อค้นหาสาเหตุของความผิดปกติที่เกิดขึ้นทั้งมารดาและทารกในระหว่างการตั้งครรภ์ โดยข้อบ่งชี้ในการพิจารณาส่งตรวจรก แสดงดังตารางที่ 1(2)

ตารางที่ 1 แสดงข้อบ่งชี้ของมารดา ทารก และรก ในการพิจารณาส่งตรวจชิ้นเนื้อรก(2)

รกที่ผิดปกติ (Abnormal Placenta)

Placentomegaly

ลักษณะที่รกมีความหนามากกว่า 40 มม. ส่วนใหญ่เกิดจากสาเหตุการขยายตัวของ Villi แต่อย่างไรก็ตาม จำเป็นต้องแยกสาเหตุอื่นๆ ออกก่อน ได้แก่ ภาวะเบาหวานหรือภาวะซีดรุนแรงของหญิงตั้งครรภ์ ภาวะทารกบวมน้ำ หรือภาวะที่ทารกซีดจากสาเหตุใดๆ ก็ตาม รวมไปถึงการติดเชื้อในครรภ์ เช่น ซิฟิลิส ทอกโซพลาสโมซิส พาร์โวไวรัสบี 19 และไซโตเมกาโลไวรัส เป็นต้น(2)

Bilobate / Bipartite Placenta / Placental Duplex

ภาวะที่มีรกขนาดเท่ากันจำนวน 2 รก ต่อเข้ากับสายสะดือเส้นเดียวกัน (รูปที่ 6) แต่ถ้าหากมีรกขนาดเท่าๆ กัน ตั้งแต่ 3 รกขึ้นไป จะเรียกว่า Multilobate placenta

Succenturiate Placenta

ภาวะที่มีรกน้อยตั้งแต่ 1 รกเพิ่มขึ้นมา โดยรกที่เกิดขึ้นจะมีขนาดเล็กกว่ารกที่ทำหน้าที่หลักในการหมุนเวียนเลือด โดยรกน้อยจะมีเส้นเลือดจากรกหลักเข้ามาเลี้ยง (รูปที่ 7) แต่หากไม่มีเส้นเลือดจากรกหลักเข้ามาเลี้ยง จะเรียกว่า Spurium placenta ภาวะแทรกซ้อนที่สามารถเกิดขึ้นกับ Succenturiate placenta ได้แก่ ภาวะสายสะดือย้อย (จะกล่าวอีกครั้งในเรื่อง Vasa previa), ภาวะรกค้าง และภาวะมดลูกอักเสบ เป็นต้น

รูปที่ 6 Bilobate / Bipartite Placenta / Placental Duplex

รูปที่ 7 Succenturiate Placenta

รูปที่ 8 Placenta Membranacea

รูปที่ 9 Ring-shaped placenta

รูปที่ 10 Placenta Fenestrata

Placenta Membranacea

ภาวะที่รกมีการแผ่กว้างคลุมทั้งโพรงมดลูก หรือเกือบทั้งหมด (รูปที่ 8) ซึ่งรกชนิดนี้จะสัมพันธ์กับภาวะรกเกาะต่ำ และ
ภาวะรกฝังตัวแน่น

Ring-shaped placenta

รกชนิดนี้เป็นหนึ่งในชนิดของ Placenta Membranacea โดยเป็นรกที่มีลักษณะเป็นวงแหวน (รูปที่ 9) บางครั้งอาจจะพบครบวง แต่ส่วนใหญ่มักจะว่าบางส่วนของวงแหวนมีการมีการฝ่อสลายไป กลายเป็นลักษณะเหมือนเกือกม้า ซึ่งความผิดปกติของรกชนิดนี้พบได้ประมาณ 1:6000 ของการคลอด รกชนิดนี้จะสัมพันธ์กับภาวะทารกเจริญช้าในครรภ์ ภาวะเลือดออกระหว่างตั้งครรภ์และภาวะตกเลือดหลังคลอด

Placenta Fenestrata

เป็นรกที่มีการขาดหายไปส่วนบริเวณกลางของเนื้อรกฝั่ง Placental disc โดยจะขาดหายไปเฉพาะ Villous tissue แต่ Chorionic plate ยังอยู่ (รูปที่ 10) จึงอาจจะทำให้สับสนกับรกไม่ครบได้

Extrachorial Placentation

เป็นรกที่เกิดจากการเจริญขยายของด้าน Chorionic plate ล้มเหลว ทำให้รกฝั่งนี้มีขนาดเล็กกว่าด้าน Basal plate โดยรกชนิดนี้ แบ่งออกเป็น 2 ชนิด (รูปที่ 11) ได้แก่

  1. Circummarginate: เนื้อเยื่อและลิ่มเลือดจะแทรกอยู่ระหว่างเนื้อรก และ amniochorion
  2. Circumvallate: เนื้อเยื่อไปสะสมอยู่หว่างชั้นของ Amniochorion ทำให้มีการหนาตัว และเกิดเป็นรอยพับขึ้นมา โดยพบว่ารกลักษณะนี้มีความสัมพันธ์กับการเกิดเลือดออกในระหว่างตั้งครรภ์ ภาวะรกลอกตัวก่อนกำหนด ภาวะคลอดก่อนกำหนด และทารกเสียชีวิตในครรภ์ แต่มีการศึกษาของ Shen และคณะ(4) ในปี 2007 พบว่าการพบ Extrachorial placentation ในหญิงตั้งครรภ์ที่ความเสี่ยงต่ำ พบว่าไม่มีผลต่อการตั้งครรภ์

รูปที่ 11 Extrachorial Placentation Circummarginate (ซ้าย) และ Circumvallate (ขวา และภาพอัลตราซาวด์)

Placental mesenchymal dysplasia (PMD)

เป็นความผิดปกติของเส้นเลือดของรก พบได้น้อย โดยจากการอัลตราซาวด์จะพบรกมีขนาดใหญ่ ร่วมกับภายในเนื้อรกมีลักษณะเหมือนถุงน้ำปริมาณมาก (รูปที่ 12) ส่งตรวจชิ้นเนื้อพบลักษณะ Stem villous hyperplasia

ความผิดปกติของรกลักษณะนี้ จำเป็นต้องวินิจฉัยแยกโรคจาก Chorioangioma, ภาวะครรภ์ไข่ปลาอุก (Molar pregnancy)

ทั้งชนิด Complete และ Partial mole เนื่องจากการรักษาไม่เหมือนกัน โดย PMD จะไม่ค่อยมีเส้นเลือดเข้ามาเลี้ยงภายในก้อน

(แต่ก็อาจพบเส้นเลือดภายในก้อนได้ในช่วงไตรมาสที่สาม ซึ่งมักจะอยู่บริเวณ Chorionic plate) ซึ่งจะต่างจาก Chorioangioma ที่จะมีเส้นเลือดเข้ามาเลี้ยงภายในก้อนปริมาณมาก (จะกล่าวถึงอีกครั้งในหัวข้อ Placental tumor) ภาวะ PMD ยังสัมพันธ์กับการเพิ่มขึ้นของ Maternal serum AFP levels อีกด้วย(5) นอกจากนี้ ในระหว่างการตั้งครรภ์จะมีการส่งตรวจที่ช่วยให้เราวินิจฉัยแยกโรคจากภาวะอื่นได้ เช่น

– p57 protein เป็นโปรตีนที่พบได้เฉพาะในยีนของแม่ ช่วยแยกโรคจากครรภ์ไข่ปลาอุก ชนิด Complete mole เนื่องจาก Complete mole นั้นจะไม่มีโปรตีน p57 แต่สามารถพบโปรตีนชนิดนี้ได้ในครรภ์ไข่ปลาอุกชนิด Partial mole

– Prenatal diagnosis ไม่ว่าจะเป็นการตัดชิ้นเนื้อรก (Chorionic villus sampling) หรือการเจาะน้ำคร่ำ (Amniocentesis)

ช่วยวินิจฉัยแยกโรคจากครรภ์ไข่ปลาอุกชนิด Partial mole โดยจะพบ Karyotype แบบ Triploid ซึ่งแทบจะไม่เจอในภาวะ PMD

แม้ว่าจากการตรวจเลือด ตรวจอัลตราซาวด์หลายอย่างที่ช่วยสนับสนุนการวินิจฉัยภาวะ PMD แต่อย่างไรก็ตาม การจะยืนยันการวินิจฉัยภาวะ PMD ได้นั้นทำได้เพียงการส่งตรวจชิ้นเนื้อรกหลังคลอดเท่านั้น ภาวะ PMD สัมพันธ์กับ Adverse pregnancy outcomes ดังนั้น จึงได้มีการแนะนำให้ตรวจติดตามการเจริญเติบโตของทารก การตรวจโครโมโซม และตรวจสุขภาพทารกในครรภ์ในช่วงไตรมาสที่ 3(6)

รูปที่ 12 ลักษณะอัลตราซาวด์และลักษณะรกหลังคลอดของ Placental mesenchymal dysplasia

Placental Tumors

Chorioangioma

เป็นก้อนเนื้องอกธรรมดาที่มีเส้นเลือด และส่วน Stroma ของ Chorionic villi พบได้ประมาณ 1% จากอัตราซาวด์จะพบลักษณะเป็นก้อนขอบเขตชัด Hypo-echogenicity นูนเข้ามาภายในโพรงมดลูก และมีเส้นเลือดเข้ามาเลี้ยงภายในก้อน (รูปที่ 13)
ซึ่งลักษณะของเส้นเลือดนี้เองทำให้ช่วยแยกโรคจากภาวะ Subamnionic hematoma ได้ โดยปกติ Chorioangioma มักจะไม่มีอาการ แต่หากก้อนมีขนาดใหญ่กว่า 4 เซนติเมตร ร่วมกับมี Significant arteriovenous shunting เกิดขึ้นภายในรก อาจจะเป็นสาเหตุให้เกิดภาวะ High-output heart failure, ทารกบวมน้ำ และการเสียชีวิตของทารกในครรภ์ได้(7) นอกจากนี้ ก้อนอาจจะไปกดการสร้างเม็ดเลือดของทารก ส่งผลให้ทารกเกิดภาวะเม็ดเลือดแตก และซีดตามมาได้(8)

รูปที่ 13 แสดงลักษณะของ Chorioangioma และภาพอัลตราซาวด์ที่แสดงเส้นเลือดที่เข้ามาภายในก้อน

Metastatic Tumors

มะเร็งของมารดาที่กระจายมายังรกพบได้ค่อนข้างน้อย มะเร็งที่พบว่าเป็นสาเหตุได้บ่อย ได้แก่ Melanoma, Leukemias, Lymphoma และมะเร็งเต้านม ส่วนใหญ่มะเร็งที่กระจายมามักจะจำกัดอยู่แค่ภายใน Intervillous space ไม่ค่อยกระจายไปยังทารก ยกเว้น Melanoma ที่มีโอกาสเกิดขึ้นได้ประมาณร้อยละ 22(9) นอกจากนี้ มะเร็งของทารกที่กระจายมายังรกก็พบได้น้อยเช่นกัน แต่สามารถพบได้ในกรณีที่เป็น Fetal neuroectodermal tumors

Circulatory Disturbance

จากที่กล่าวมาเบื้องต้นเรื่อง Fetal circulation จะเห็นได้ว่า เลือดของมารดาและทารกนั้นมีการแลกเปลี่ยนสารอาหารและออกซิเจนผ่านทาง Intervillous space โดย Villi ของรกที่ภายในมีเส้นเลือด แช่อยู่ในแอ่งเลือดของแม่ (Intervillous space) ซึ่งหากมีการขัดขวางหรือรบกวนระบบการไหลเวียนของเลือดดังกล่าว ไม่ว่าจะสาเหตุจากด้านมารดาหรือทารก ก็อาจจะส่งผลต่อการเจริญเติบโตของทารกในครรภ์ต่อไปได้ ดังนั้น การรบกวนระบบไหลเวียนเลือดภายในรก แบ่งตามสาเหตุออกได้เป็น 2 กลุ่ม ได้แก่ สาเหตุด้านมารดา (Maternal disturbance) และ สาเหตุด้านทารก (Fetal disturbance)

Maternal Disturbance มีด้วยกันหลายสาเหตุ ดังนี้

Subchorionic fibrin deposit

เป็นภาวะที่เกิดจากการที่เลือดของมารดาที่อยู่ภายใน Intervillous space มีการไหลช้า ทำให้มีการสะสมของ Fibrin บริเวณใต้ต่อ chorionic plate โดยตรวจรกแล้วจะพบลักษณะเป็นปื้นสีขาวหรือเหลืองใต้ต่อชั้น Chorionic plate

Perivillous fibrin deposit

เป็นการสะสมของ Fibrin บริเวณรอบๆ Villi เกิดจากเลือดของมารดาบริเวณนี้มีการหยุดนิ่ง ลักษณะที่พบจะเป็นก้อนสีขาวเหลืองรอบ Villi (รูปที่ 14) ส่งผลกระทบต่อกระบวนการขนส่งออกซิเจนของ Villi อีกทั้งยังทำให้เกิด Syncytiotrophoblast necrosis ด้วย

Maternal floor infarction

ภาวะนี้แท้จริงแล้ว ไม่ใช่การขาดเลือดของเส้นเลือดภายในรก แต่เป็นหนึ่งในลักษณะของ Perivillous fibrin deposit เพียงแต่การสะสมของ Fibrin นั้นเกิดขึ้นบริเวณฐานของรก หรือก็คือ Basal plate นั่นเอง (รูปที่ 14) โดยจากการตรวจรกจะพบลักษณะพื้นผิวของฐานรกหนาขึ้น และเป็นสีขาวหรือเหลือง ซึ่งสิ่งนี้จะต่อต้านการไหลเวียนเลือดของมารดาเข้ามายัง Intervillous space ภาวะนี้สัมพันธ์กับการแท้งบุตร ทารกโตช้าในครรภ์ การคลอดก่อนกำหนด รวมไปถึงการเสียชีวิตของทารกในครรภ์(10)

Massive Perivillous Fibrin deposit คือภาวะที่มีการสะสมของ Fibrin เป็นบริเวณกว้างตั้งแต่ Basal plate ลุกล้ำไปจนคลุม Intervillous space ซึ่งภาวะนี้สัมพันธ์กับการที่มารดาเป็น Auto หรือ Alloimmunity, Antiphospholipid syndrome

Infarction

คือ ภาวะใดๆ ก็ตาม ที่มีการลดหรือขัดขวางการไหลเวียนของเลือดแม่เข้ามายังแต่ละ Villi โดยมักจะพบใน Mature placenta ซึ่งจะเกิดในตำแหน่งใดก็ได้ ภาวะนี้อาจจะสัมพันธ์กับ Preeclampsia หรือ Lupus anticoagulant

Intervillous thrombus

เป็นภาวะที่มีการสะสมของลิ่มเลือด ที่เป็นผลมาจากการมีรอยรั่วของ Villi ทำให้เลือดลูกผสมกับเลือดแม่ โดยสามารถเกิดขึ้นได้ทุกตำแหน่ง ลักษณะที่พบจะเป็นทรงกลมหรือรี โดยหากเพิ่งเกิดจะมีสีแดง แต่หากเกิดขึ้นมานานแล้วจะเป็นสีเหลืองขาว เป็นภาวะที่พบได้บ่อย และไม่ค่อยส่งผลต่อทารกในครรภ์ แต่หากพยาธิสภาพมีขนาดใหญ่ อาจส่งผลให้เกิดการเพิ่มขึ้นของระดับ Alpha-fetoprotein ในเลือดมารดา(11) แต่น้อยมากที่จะทำให้เกิดภาวะเม็ดเลือดของทารกแดงแตก หรือครรภ์เป็นพิษในมารดาได้

Hematoma

การเกิด Hematoma ขึ้นภายในรกนั้น สามารถเกิดขึ้นได้หลายรูปแบบ ดังแสดงในรูปที่ 14 ได้แก่ Retroplacental, Marginal, และ Subchorial hematoma โดยหาก Subchorionic hematoma มีขนาดใหญ่ จะเรียกว่า Breus mole ซึ่งจะสัมพันธ์กับการแท้งบุตร ภาวะรกลอกตัวก่อนกำหนด การคลอดก่อนกำหนด หรือทารกเสียชีวิตในครรภ์(12)

รูปที่ 14 แสดงสาเหตุต่างๆ ของ Circulation disturbance ภายในรก(2)

Fetal disturbance มีด้วยกันหลายสาเหตุ ดังนี้

Subamnionic Hematoma

เป็น Hematoma ที่เกิดขึ้นระหว่างชั้น Amnion กับ Chorion (รูปที่ 14) ส่วนใหญ่มักเกิดจากการฉีกขาดในระหว่างที่ทำการคลอดรกด้วยวิธี Control cord traction โดยหาก Hematoma ดังกล่าว มีขนาดใหญ่และเกิดขึ้นในระหว่างตั้งครรภ์ อาจส่งผลให้เกิดภาวะ Fetomaternal hemorrhage หรือทารกโตช้าในครรภ์ได้(13) ภาวะนี้ต้องแยกโรคจาก Chorioangioma โดย Subamnionic hematoma จะไม่มีเส้นเลือดเข้าไปเลี้ยงภายในตัวก้อน (รูปที่ 15)

รูปที่ 15 แสดงลักษณะต่างๆ ของเลือดที่ออกรอบรก A: Retroplacental hematoma, B:Subchorionic hematoma,
C: Subamnionic hematoma (P=รก, เส้นสีแดง=hematoma, เส้นสีฟ้า=amnion, เส้นสีชมพู= chorion) (14)

ลักษณะของเลือดที่ออกรอบรก สามารถแยกกันโดยอาศัยลักษณะจากอัลตราซาวด์ โดย Subamnionic hematoma จะเป็นก้อนที่อยู่เหนือต่อเนื้อรก และถูกคลุมด้วยเยื่อบางๆ (รูปที่ 16) ส่วน Subchorionic hematoma กับ Retroplacental hematoma นั้น บริเวณที่เลือดออกจะอยู่ใต้ต่อเนื้อรก แต่ต่างกันตรงที่ Retroplacental hematoma จะเกิดเฉพาะบริเวณที่อยู่ใต้ต่อรกเท่านั้น แต่ Subchorionic hematoma สามารถเกิดบริเวณไหนก็ได้ระหว่าง Chorion กับผนังมดลูก ซึ่งถ้าเกิดบริเวณขอบรก จะเรียกว่า Marginal subchorionic hematoma และจากอัลตราซาวด์มักจะพบลักษณะเป็นเสี้ยวพระจันทร์ (Crescentic collection) (รูปที่ 15) ส่วนลักษณะ Echogenicity ที่พบจากการตรวจอัลตราซาวด์รกนั้น ขึ้นอยู่กับระยะเวลาที่เกิด Hematoma โดยพบว่าหากเจอ Hyper/Isoechoic แสดงว่า Hematoma เกิดขึ้นประมาณ 1 สัปดาห์ ถ้าพบเป็นลักษณะ Hypoechoic แสดงว่าเกิดขึ้นภายใน 1-2 สัปดาห์ แต่หากพบลักษณะ Anechoic แสดงว่า Hematoma นั้นเกิดมานานมากกว่า 2 สัปดาห์ขึ้นไป (รูปที่ 17)

รูปที่ 16 Subamnionic hematoma ซึ่งแยกจาก Chorioangioma จากการไม่มี Internal Flow (ภาพขวามือ)

 

รูปที่ 17 Subchorionic hematoma แสดงลักษณะ Crescentic collection with elevation of chorionic membrane
และความแตกต่างกันของ Echogenicity ซึ่งบ่งบอกถึงระยะเวลาการเกิด

Fetal Thrombotic Vasculopathy

โดยปกติเลือดเสียจากทารกจะเข้าสู่รกผ่านทาง Umbilical arteries ทั้งสองเส้น ต่อไปยัง artery ที่อยู่ใน Chorionic plate หากเกิดลิ่มเลือดขึ้นในเส้นเลือดดังกล่าว จะส่งผลให้เกิดการอุดตันของการไหลเวียนเลือดของทารก (รูปที่ 14) นอกจากนี้ Villi ส่วนปลายกว่าบริเวณที่อุดตันก็จะขาดเลือดและทำให้กลายเป็น Non-functional of distal villi ภาวะนี้สามารถพบได้ใน Mature placenta แต่การเกิดนั้นจะเป็นไม่กี่ตำแหน่ง แต่หากเป็นบริเวณกว้าง อาจพบได้ในภาวะครรภ์เป็นพิษ และอาจส่งผลทำให้ทารกโตช้าในครรภ์ หรือทารกเสียชีวิตในครรภ์ได้

สายสะดือปกติ (Normal Umbilical Cord)

ปกติสายสะดือจะมีความยาวเฉลี่ย 40-70 เซนติเมตร โดยความยาวนี้ได้รับผลมาจากปริมาณน้ำคร่ำ และการเคลื่อนไหวของทารก ซึ่งถ้าหากสายสะดือมีความยาวน้อยกว่า 30 เซนติเมตร อาจสัมพันธ์กับภาวะ Congenital malformation, Intrapartum distress หรือหากมีความยาวมากกว่า 100 เซนติเมตร อาจแนวโน้มให้เกิดภาวะสายสะดือพันกัน สายสะดือย้อย หรือสัมพันธ์กับความผิดปกติของทารกในครรภ์ แต่อย่างไรก็ตาม การวัดความยาวสายสะดือของทารกระหว่างการตั้งครรภ์ค่อนข้างที่จะจำกัด จึงไม่นิยมนำความยาวของสายสะดือมาช่วยในการประเมินความผิดปกติในระหว่างตั้งครรภ์ได้

การนับจำนวนเส้นเลือดภายในสะดือ ถือเป็นเกณฑ์มาตรฐานที่ใช้ในการประเมินความผิดปกติของทารกในครรภ์ โดยปกติในระยะ Embryo สายสะดือจะมีเส้นเลือดทั้งหมด 4 เส้น ได้แก่ Umbilical artery 2 เส้น และ Umbilical vein 2 เส้น แต่ช่วงไตรมาสแรก จะมีการฝ่อสลายไปของ Right umbilical vein ทำให้ท้ายที่สุด สายสะดือของทารกจะเหลือเพียง 3 เส้น ได้แก่ Umbilical artery 2 เส้น และ Umbilical vein 1 เส้น โดยระบบหมุนเวียนเลือดผ่าน umbilical vessels ได้กล่าวไว้แล้วข้างต้น

การเก็บเลือดจากสายสะดือ มีวัตถุประสงค์เพื่อประเมิน Metabolic status ของทารก ซึ่งการเก็บควรทำทันทีหลังจากที่คลอดรก โดยเก็บจากส่วนของสายสะดือที่อยู่ระหว่างทารกและรก ยาวประมาณ 10-20 เซนติเมตร เก็บปริมาณ 1-2 มิลลิลิตร บรรจุในหลอดดูดพลาสติกที่เคลือบด้วย Heparin และควรส่งเลือดตรวจภายใน 60 นาที

สายสะดือที่ผิดปกติ (Abnormal Umbilical vessels)

Four-vessel Cords: พบได้ค่อนข้างน้อย มักจะสัมพันธ์กับ Congenital anomalies แต่หากพบแค่ Four-vessel cords โดยไม่พบความผิดปกติอื่นๆ มักจะมีพยากรณ์โรคที่ดี (รูปที่ 18)

Fused Umbilical Artery: พบได้น้อย เกิดจากการล้มเหลวของกระบวนการแยกเส้นเลือดทั้งสองเส้นในระหว่างการพัฒนาตัวอ่อน โดยส่วนมากมักจะเชื่อมกันตลอดเส้นของสายสะดือ แต่บางครั้งอาจพบว่ามีการเชื่อมกันแค่บางส่วน ซึ่งส่วนใหญ่มักจะเป็นบริเวณ Placental insertion สายสะดือลักษณะนี้ พบว่าสัมพันธ์กับ Marginal หรือ Velamentous cord insertion แต่ไม่มีความสัมพันธ์กับ Congenital anomalies (รูปที่ 19)

Single Umbilical Artery (SUA): เป็นความผิดปกติของสายสะดือที่เส้นเลือดแดงสายสะดือเหลือเส้นเดียว (รูปที่ 20)โดยทั่วไปพบได้ประมาณร้อยละ 0.63 ในทารกมีชีพ, ร้อยละ 1.92 ในทารกที่เสียชีวิตระหว่างการตั้งครรภ์ และ ร้อยละ 3 ในครรภ์แฝด การพบ SUA เพียงอย่างเดียว โดยไม่พบความผิดปกติอื่นๆ (Isolated SUA) พบว่าไม่สัมพันธ์กับภาวะ Aneuploidy และพยากรณ์โรคดี จึงไม่มีความจำเป็นต้องทำ Prenatal diagnosis หรือตรวจอัลตราซาวด์ติดตามเพิ่มเติม(15) ในทารกที่มีความผิดปกติโรคหัวใจหลอดเลือด หรือโรคของระบบสืบพันธุ์ มักจะมี Single umbilical artery ซึ่งหากพบ SUA ร่วมกับความผิดปกติหลายๆ อย่าง พบว่าจะเพิ่มความเสี่ยงของทารกต่อการเป็น Aneuploidy ดังนั้น จึงแนะนำให้มีการเจาะถุงน้ำคร่ำ (Amniocentesis)(16)

รูปที่ 18 Four-vessel Cords

รูปที่ 19 Fused Umbilical Artery

รูปที่ 20 Single Umbilical Artery

Abnormal Umbilical cord

Umbilical Knot สามารถแบ่งออกได้เป็น

– True Knot: เป็นการม้วนพันกันของสายสะดือ (รูปที่ 21) พบได้ประมาณ 1% ของทารกมีชีพ โดยสาเหตุเกิดจากการเคลื่อนไหวของทารก และสัมพันธ์กับภาวะน้ำคร่ำเยอะ (Polyhydramnios) หรือภาวะเบาหวานระหว่างตั้งครรภ์ จากอัลตราซาวด์จะพบลักษณะ Hanging noose sign (รูปที่ 22) ซึ่งพบว่าภาวะนี้เพิ่มความเสี่ยงต่อการเสียชีวิตในครรภ์ 4-10 เท่า จึงต้องมีการติดตามคลื่นเสียงของสายสะดือ (Umbilical artery doppler), การตรวจสุขภาพทารก และนับลูกดิ้น โดยภาวะนี้สามารถคลอดทางช่องคลอดได้ตามปกติ

รูปที่ 21 แสดงสายสะดือที่มี True knot

รูปที่ 22 Hanging noose sign

– False Knot: เกิดจากการม้วนพับของเส้นเลือดสายสะดือ ซึ่งภาวะนี้พบว่าไม่มีความสำคัญทางคลินิก

Cord Stricture: เป็นลักษณะที่มีการตีบแคบเฉพาะจุดบนสายสะดือ โดยมักจะเกิดขึ้นบริเวณใกล้ต่อ Fetal insertion โดยพยาธิสภาพเกิดจากการที่สายสะดือบริเวณนั้นไม่มี Wharton jelly ทำให้มีการตีบของเส้นเลือดในบริเวณนั้นๆ ซึ่งส่วนใหญ่มักจะเป็นสาเหตุให้ทารกเสียชีวิตในครรภ์ นอกจากนี้ภาวะ Cord stricture ยังอาจเกิดได้จาก Amnionic band แต่พบได้ค่อนข้างน้อย ในการตรวจอัลตราซาวด์ตามมาตรฐานจึงควรตรวจ cord insertion ทั้งตำแหน่ง fetal site และ placental site

Cord Loop: เกิดจากการที่สายสะดือมีการพันรอบส่วนต่างๆ ของทารก ในขณะที่ทารกเคลื่อนไหว ซึ่งหากสายสะดือนั้นไปพันรอบบริเวณคอ จะเรียกว่า Nuchal cord พบได้บ่อย โดยอุบัติการณ์ในการเกิดกรณีพันหนึ่งรอบ 20-34%, พันสองรอบ 2.5-5%, และพันสามรอบ 0.2-0.3% การวินิจฉัย Nuchal cord ได้จากการทำอัลตราซาวด์ทั้ง Sagittal และ Transverse view พร้อมทั้งเปิด Color Doppler บริเวณคอของทารก ก็จะเห็นลักษณะของสายสะดือพันอยู่อย่างน้อย 3 ใน 4 ของบริเวณคอทารก (รูปที่ 23 และ 24) ซึ่งความไวของการตรวจนั้น หากเป็น Gray-scale ultrasound จะอยู่ที่ประมาณร้อยละ 70 และหากเป็น Color Doppler ultrasound จะเพิ่มขึ้นเป็นร้อยละ 83-97(17) แม้ว่าสายสะดือพันคอจะเป็นภาวะที่พบได้บ่อย แต่ไม่สัมพันธ์กับการเกิดภาวะปริกำเนิดที่ไม่พึงประสงค์ แต่อาจสัมพันธ์กับ Intrapartum abnormal FHR tracing ได้ เช่น Variable deceleration เป็นต้น

What happens if the umbilical cord is around my baby&#39;s neck? | Your Pregnancy Matters | UT Southwestern Medical Center

รูปที่ 23 Nuchal cord จาก Sagittal view

รูปที่ 24 Nuchal cord จาก Transverse view

Funic Presentation: คือลักษณะที่สายสะดืออยู่ต่ำกว่าส่วนนำของทารก เป็นภาวะที่พบได้ไม่บ่อย สามารถตรวจเจอได้จากอัลตราซาวด์ สายสะดือดังกล่าวสัมพันธ์กับ Fetal malpresentation โดยอาจทำให้เกิดสายสะดือย้อยในระหว่างคลอดตามมาได้ ดังนั้น หากพบภาวะดังกล่าว แนะนำให้ทำการผ่าตัดคลอด Funic presentation ต่างกับ Vasa Previa ตรงที่ Funic presentation นั้น สายสะดือยังสามารถขยับออกจากตำแหน่งเดิมโดยการขยับตัวของมารดาหรือการให้มารดาทำท่า Trendelenburg

Abnormal Cord Insertion

โดยปกติสายสะดือจะเกาะบริเวณตรงกลางของ Chorionic plate แต่บางครั้งเราอาจพบการเกาะของสายสะดือที่ผิดปกติ ซึ่งการเกาะของสายสะดือบางชนิดสามารถส่งผลกระทบต่อทารก ซึ่งอาจจะจำเป็นต้องได้รับการดูแลและติดตามอย่างใกล้ชิด

Eccentric Insertion: สายสะดือเกาะเยื้องออกทางด้านข้างเล็กน้อย ไม่เพิ่มความเสี่ยงใดๆ ต่อทารก

Marginal Insertion: เป็นลักษณะที่พบได้บ่อย (6% ในครรภ์เดี่ยว, 11% ในครรภ์แฝด) โดยสายสะดือจะเกาะห่างจากขอบไม่เกิน 2 เซนติเมตร ซึ่งถ้าเกาะตรงขอบสุดของรกพอดี จะเรียกลักษณะนี้ว่า Battledore Placenta (รูปที่ 25)

Velamentous Insertion: สายสะดือเกาะบริเวณ membrane ของรก ก่อนที่จะทอดยาวต่อมายังรก พบได้ประมาณ 1% ในครรภ์เดี่ยว, 6% ในครรภ์แฝด โดยการเกาะลักษณะนี้จะสัมพันธ์กับการเกิดทารกโตช้าในครรภ์ การคลอดก่อนกำหนด รวมไปถึงทารกเสียชีวิตในครรภ์ ในกรณีของครรภ์แฝดที่เป็น Monochorionic twin จะสัมพันธ์กับภาวะ weight discordance ได้เช่นกัน และจากการที่สายสะดือเกาะแค่บริเวณ Membrane ทำให้มีโอกาสที่จะถูกกดได้ง่าย (รูปที่ 26) ดังนั้น หากพบรกที่มีการเกาะเช่นนี้ ควรมีการติดตามการเจริญเติบโตของทารกรก ทั้งจากการตรวจร่างกายและอัลตราซาวด์ นอกจากนี้ ในขณะคลอด อาจมีการฉีกขาดในระหว่างการคลอดรกโดยวิธี Control cord traction และเกิดรกค้างตามมาได้ สัมพันธ์กับ vasa previa ได้ด้วยถ้าเส้นเลือดดังกล่าวทอดอยู่ต่ำกว่าส่วนนำทารก

Furcate Insertion: พบได้น้อย เป็นลักษณะที่เส้นเลือดสายสะดือ ไม่มี Wharton jelly มาหุ้มก่อนที่จะเข้าไปเกาะยังตัวรก (รูปที่ 27) ด้วยเหตุนี้ ทำให้การเกาะลักษณะนี้มีโอกาสที่สายสะดือจะถูกกด บิด หรือเกิดลิ่มเลือดได้มากขึ้น

Placental Imaging: Normal Appearance with Review of Pathologic Findings | RadioGraphics

รูปที่ 25 Battledore Placenta

3 Velamentous cord insertion | Download Scientific Diagram

รูปที่ 26 Velamentous Insertion

รูปที่ 27 Furcate Insertion

ภาวะแทรกซ้อนทางสูติศาสตร์ (Obstetric Complications from Abnormal Placenta/Umbilical cord)

Vasa Previa

เป็นภาวะที่เส้นเลือดสายสะดือทอดภายใน Membrane แล้วพาดผ่านปากมดลูก ซึ่งภาวะนี้พบได้ 2-6 ต่อ 10,000 ของหญิงตั้งครรภ์ โดยภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้นจากภาวะนี้ ได้แก่ การถูกกดโดยส่วนนำของทารก หรือการฉีกขาดของเส้นเลือดจากการขยายของปากมดลูก หรือถุงน้ำคร่ำแตก ซึ่งเหตุการณ์ดังกล่าวสามารถส่งผลให้ทารกเสียชีวิตในครรภ์ได้อย่างรวดเร็ว เนื่องจากเลือดที่ออกเป็นเลือดของทารก สัมพันธ์กับความผิดปกติของรกชนิด Succenturiate placenta หรือการเกาะของสายสะดือที่ผิดปกติแบบVelamentous insertion ซึ่งได้มีการแนะนำแนวทางการดูแลมารดาที่มีภาวะ Vasa previa ดังนี้

  • Routine Doppler ultrasound
  • ให้สเตียรอยด์เพื่อกระตุ้นการพัฒนาของปอด ซึ่งพิจารณาให้ในช่วงอายุครรภ์ 28-32 สัปดาห์
  • พิจารณาให้นอนโรงพยาบาล ตั้งแต่อายุครรภ์ 30-34 สัปดาห์
  • พิจารณาให้นัดผ่าตัดคลอด ในช่วงอายุครรภ์ 34-37 สัปดาห์

Placenta Previa

เป็นภาวะรกเกาะต่ำ ซึ่งเกาะบริเวณใดก็ได้ของ Lower uterine segment สามารถแบ่งออกตามตำแหน่งที่เกาะได้เป็น

– Placenta previa: การที่มีส่วนของรกคลุมบริเวณ internal os of cervix โดยอาจจะคลุมแค่บางส่วน (Placenta previa partialis) หรือคลุมทั้งหมด (Placental previa totalis)

– Marginal Placenta: การที่ส่วนของชายรกเกาะบริเวณขอบของ internal os พอดี

– Low-lying placenta: การที่ปลายของรกเกาะบริเวณเหนือต่อขอบของ internal os ขึ้นมาแต่ไม่เกิน 2 เซนติเมตร

ปัจจัยเสี่ยงในการเกิดภาวะนี้ ได้แก่ อายุของมารดาที่เพิ่มมากขึ้น, จำนวนการตั้งครรภ์ที่เพิ่มมากขึ้น, การสูบบุหรี่, การมีก้อนเนื้องอกมดลูก และการมีประวัติผ่าคลอดในท้องก่อน เป็นต้น มารดามักจะมาด้วยอาการเลือดออกทางช่องคลอด โดยไม่มีอาการเจ็บท้อง (Painless bleeding), อาจจะพบภาวะรกเกาะแน่น (Placenta adherence) ร่วมด้วย แนวทางการดูแลรักษาขึ้นอยู่กับ อายุครรภ์และการเจริญของทารกในครรภ์ การมีมดลูกหดรัดตัว และความรุนแรงของเลือดที่ออก โดยหากทารกในครรภ์ยังไม่โต และเลือดที่ออกหยุดแล้ว ก็สามารถที่จะสังเกตอาการอย่างใกล้ชิดก่อนได้ หรือในกรณีที่เลือดออกของรกเกาะต่ำมาจากการที่มีมดลูกหดรัดตัวก่อนกำหนด สามารถพิจารณาให้ยายับยั้งการหดรัดตัวของมดลูกได้ โดยจะไม่ให้เกิน 48 ชั่วโมง และหลังจากนอนโรงพยาบาลเพื่อสังเกตอาการแล้วพบว่าไม่มีเลือดออกซ้ำอย่างน้อย 2 วัน จึงจะพิจารณาให้กลับบ้านได้ โดยต้องนอนพัก สังเกตอาการ และเตรียมพร้อมกลับมาโรงพยาบาลทุกเมื่อหากกลับมามีเลือดออกซ้ำ ในมารดาที่มีรกเกาะต่ำนั้น หากไม่มีภาวะแทรกซ้อนใดๆ จะพิจารณาให้คลอดในช่วงอายุครรภ์ 36-37 สัปดาห์ โดยการผ่าตัดคลอด ข้อควรระวังในการผ่าตัดคลอดในรายที่มีรกเกาะต่ำ เช่น การลง Uterine incision ผ่านรกจะทำให้เสียเลือดเพิ่มมากขึ้น ซึ่งอาจส่งผลต่อทารกได้ ดังนั้น ควรจะมีการอัลตราซาวด์ดูตำแหน่งรกก่อนการผ่าตัด เพื่อวางแผนในการลง uterine incision นอกจากนี้ หลังคลอดรกมักจะมีปัญหาเลือดออกบริเวณ Placental site เนื่องจากบริเวณที่รกเกาะคือ Lower uterine segment ซึ่งเป็นตำแหน่งที่การหดรัดตัวของกล้ามเนื้อมดลูกไม่ค่อยดี จึงอาจจะต้องมีการเฝ้าระวัง เตรียมยาที่ช่วยในการหดรัดตัวของมดลูก และเตรียมเลือดให้พร้อมก่อนการผ่าตัด

Placental Abruption / Abruptio Placentae

เป็นภาวะที่มีการลอกตัวของรกก่อนกำหนด ซึ่งเกิดขึ้นหลังอายุครรภ์ 20 สัปดาห์(14) เกิดเป็น Retroplacental hematoma โดยการฝังตัวของรกปกติ อาจจะเป็นการลอกตัวเพียงบางส่วนหรือทั้งหมด โดยการลอกตัวของรก สามารถแบ่งได้เป็น 2 ลักษณะ (รูปที่ 28) ได้แก่ Concealed type หรือ Internal hemorrhage (รกลอกตัวแบบไม่เปิดเผย ทำให้เลือดที่ออกมานั้นคั่งอยู่หลังรก ไม่ไหลออกมาทางช่องคลอด) และ Revealed type หรือ External hemorrhage (รกลอกตัวแบบเปิดเผย ทำให้เลือดที่ออกมาเซาะระหว่างเยื่อถุงน้ำคร่ำกับผนังมดลูก และไหลออกมาให้เห็นทางช่องคลอดได้) ซึ่งเลือดที่ออกมานั้นเป็นเลือดของมารดา ส่วนใหญ่เป็น Mixed type ปัจจัยเสี่ยงในการเกิดภาวะรกลอกตัวก่อนกำหนด เช่น การมีประวัติรกลอกตัวในครรภ์ก่อน, ภาวะครรภ์เป็นพิษ, น้ำคร่ำแตกก่อนกำหนด, อายุที่เพิ่มขึ้น, จำนวนการตั้งครรภ์ที่เพิ่มขึ้น เป็นต้น มารดาที่มีภาวะรกลอกตัวก่อนกำหนดสามารถมาด้วยอาการปวดท้องอย่างกะทันหัน, เลือดออกทางช่องคลอด, กดเจ็บบริเวณมดลูก, ภาวะท้องแข็งถี่มาก หรือแข็งนาน เป็นต้น

รูปที่ 28 แสดงภาวะรกลอกตัวแบบ Concealed type (สีม่วง) และ Revealed type (สีแดง)

Placental Abruption - OBSTETRICAL COMPLICATIONS DUE TO PREGNANCY - Williams Manual of Pregnancy Complications, 23 ed.

รูปที่ 29 Couvelaire Uterus

เนื่องจากเลือดที่ออกนั้นเป็นเลือดของมารดา ดังนั้น ภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้นจากการมีรกลอกตัวก่อนกำหนด ได้แก่ ภาวะช็อคจากการเสียเลือด ซึ่งหากการเสียเลือดดังกล่าวยังไม่ได้รับการแก้ไขที่เหมาะสม อาจจะส่งผลให้เกิดภาวะไตวายเฉียบพลัน รวมไปถึงภาวะ Disseminated ​Intravascular​ Coagulation (DIC) ตามมาได้ ซึ่งสามารถตรวจสอบว่าเกิดภาวะ DIC ขึ้นแล้วหรือไม่จากการมีค่าการแข็งตัวของเลือดผิดปกติ (Coagulopathy), D-dimer เพิ่มขึ้น และ Fibrinogen ลดลง โดยพบว่า หาก Fibrinogen น้อยกว่า 150 mg/dL จะถือว่ามีความรุนแรงมากพอที่จะสามารถทำให้ทารกเสียชีวิตได้(18) นอกจากนี้ เลือดที่ออกมาคั่งอยู่บริเวณใต้ต่อรกนั้น อาจจะมีการเซาะเข้าไปยังกล้ามเนื้อของมดลูก เรียกลักษณะนี้ว่า Couvelaire Uterus (รูปที่ 29) ซึ่งอาจจะส่งผลให้มดลูกหดรัดตัวไม่ดี และเกิดภาวะตกเลือดหลังคลอดตามมาได้(19)

การอัลตราซาวด์เพื่อจะวินิจฉัยภาวะนี้ พบว่ามีความไวเพียงร้อยละ 24(19) หมายความว่า แม้ว่าไม่พบความผิดปกติจากการทำอัลตราซาวด์ก็ยังไม่สามารถแยกภาวะรกลอกตัวออกไปได้ การเพิ่มขึ้นของระดับ D-dimer เพียงช่วยสนับสนุนการวินิจฉัยเท่านั้น แนวทางการดูแลมารดาที่มีภาวะรกลอกตัวก่อนกำหนด ขึ้นอยู่กับสภาพทางคลินิกของมารดาและทารก, อายุครรภ์, ปริมาณเลือดที่ออก ซึ่งสิ่งแรกที่ควรได้รับการประเมิน คือ สัญญาณชีพของมารดา ว่าคงที่หรือไม่ หากไม่คงที่ควรพิจารณาแก้ไขโดยเร็ว รวมถึงการเต้นของหัวใจทารก จากนั้นทางเลือกแรกในการคลอดคือการผ่าตัดคลอดฉุกเฉิน ยกเว้นในกรณีที่ทารกเสียชีวิตในครรภ์แล้ว หรือคลอดออกมายังไม่สามารถเลี้ยงได้ จึงจะพิจารณาให้คลอดทางช่องคลอด

Placenta Accreta Spectrum (PAS)

เป็นภาวะที่มีการฝังตัวของรกที่ผิดปกติ ในอดีตเชื่อว่าเกิดจากการขาดหายไปของชั้น Decidual basalis และการพัฒนาที่ไม่สมบูรณ์ของชั้น Nitabuch’s layer แต่ได้มีการศึกษาภายหลังพบว่าสาเหตุของรกฝังตัวแน่นไม่ได้เกิดจากสาเหตุดังกล่าว แต่เกิดจาก Hyper-invasiveness of Trophoblast ปัจจุบันภาวะนี้พบได้มากขึ้นตามอัตราการผ่าตัดคลอด โดยปัจจัยเสี่ยงนอกเหนือจากการมีประวัติผ่าตัดคลอดมาก่อน ยังรวมไปถึงการมีประวัติเคยขูดมดลูกมาก่อน และการมีภาวะรกเกาะต่ำ ซึ่งภาวะนี้สามารถแบ่งตามความลึกของการรุกล้ำของ Trophoblast ออกได้เป็น 3 อย่าง ได้แก่

– Placenta Accreta: รกติดหรือรุกล้ำไปบางส่วนของกล้ามเนื้อมดลูก

– Placenta Increta: รกรุกล้ำกล้ามเนื้อมดลูกทั้งหมด

– Placenta Percreta: รกรุกล้ำทะลุผ่านชั้น Serosa ของมดลูก

รูปที่ 30 Placenta Accreta

รูปที่ 31 Placenta Increta

รูปที่ 32 Placenta Percreta

โดยจากอัลตราซาวด์จะพบลักษณะ Multiple vascular lacunae ภายในเนื้อรก เรียกว่า Swiss cheese appearance (รูปที่ 33) หรือมีการหายไปของ Hypoechoic space ระหว่างรกกับกล้ามเนื้อมดลูก พบเส้นเลือดเชื่อมระหว่างรกกับเนื้อมดลูก/เนื้อมดลูกกับกระเพาะปัสสาวะ หรือ Retroplacental myometrial หนาน้อยกว่า 1 มิลลิเมตร เป็นต้น ซึ่งหากยังไม่แน่ใจในการวินิจฉัยจะพิจารณาส่งตรวจเอ็กซเรย์คลื่นแม่เหล็กไฟฟ้า (MRI) เพื่อช่วยในการวินิจฉัย โดยหลีกเลี่ยงการใช้ Gadolinium

แนวทางการดูแลมารดาที่มีภาวะรกเกาะแน่น คือ การนัดผ่าตัดคลอดตามด้วยการผ่าตัดยกมดลูกออก ในช่วงอายุครรภ์ 34 สัปดาห์ หรือหลังจากให้สเตียรอยด์ครบ ปรึกษาแพทย์วิสัญญี แพทย์มะเร็งนรีเวช และแพทย์ทารกแรกเกิด เพื่อมาช่วยประเมินและเตรียมพร้อมต่างๆ รวมทั้งมีการเตรียมเลือดและผลิตภัณฑ์ของเลือดให้พร้อมเผื่อกรณีที่เสียเลือดมาก

รูปที่ 33 แสดงลักษณะ Multiple vascular lacunae ภายในเนื้อรก “Swiss cheese appearance”

รูปที่ 34 แสดงลักษณะของรกที่รุกล้ำกระเพาะปัสสาวะของ Placenta percreta สังเกตจากการหายไปของ Echolucent line ที่อยู่ระหว่างรกและกระเพาะปัสสาวะ

รูปที่ 35 แสดงเส้นเลือดที่เชื่อมระหว่างรกกับกระเพาะปัสสาวะของ Placenta percreta

โดยสรุป รกถือว่าเป็นหนึ่งในอวัยวะที่สำคัญสำหรับการเจริญเติบโตของทารกในครรภ์ ดังนั้น ความผิดปกติของรก ไม่ว่าจะจากเนื้อรก การหมุนเวียนเลือดภายในรก ลักษณะการเกาะของสายสะดือ ล้วนแล้วแต่ส่งผลกระทบต่อทารกในครรภ์ได้

เอกสารอ้างอิง

    1. Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Dashe JS, Hoffman BL, Casey BM, et al. Implantation and Placental Development. Williams Obstetrics, 25e. New York, NY: McGraw-Hill Education; 2018.
    2. Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Dashe JS, Hoffman BL, Casey BM, et al. Placental Abnormalities. Williams Obstetrics, 25e. New York, NY: McGraw-Hill Education; 2018.
    3. Chen KH, Chen LR, Lee YH. Exploring the relationship between preterm placental calcification and adverse maternal and fetal outcome. Ultrasound Obstet Gynecol. 2011;37(3):328-34.
    4. Shen O, Golomb E, Lavie O, Goldberg Y, Eitan R, Rabinowitz RR. Placental shelf – a common, typically transient and benign finding on early second-trimester sonography. Ultrasound Obstet Gynecol. 2007;29(2):192-4.
    5. Umazume T, Kataoka S, Kamamuta K, Tanuma F, Sumie A, Shirogane T, et al. Placental mesenchymal dysplasia, a case of intrauterine sudden death of fetus with rupture of cirsoid periumbilical chorionic vessels. Diagn Pathol. 2011;6:38.
    6. Mittal D, Anand R, Sisodia N, Singh S, Biswas R. Placental mesenchymal dysplasia: What every radiologist needs to know. Indian J Radiol Imaging. 2017;27(1):62-4.
    7. Al Wattar BH, Hillman SC, Marton T, Foster K, Kilby MD. Placenta chorioangioma: a rare case and systematic review of literature. J Matern Fetal Neonatal Med. 2014;27(10):1055-63.
    8. Bauer CR, Fojaco RM, Bancalari E, Fernandez-Rocha L. Microangiopathic hemolytic anemia and thrombocytopenia in a neonate associated with a large placental chorioangioma. Pediatrics. 1978;62(4):574-7.
    9. Alexander A, Samlowski WE, Grossman D, Bruggers CS, Harris RM, Zone JJ, et al. Metastatic melanoma in pregnancy: risk of transplacental metastases in the infant. J Clin Oncol. 2003;21(11):2179-86.
    10. .Mandsager NT, Bendon R, Mostello D, Rosenn B, Miodovnik M, Siddiqi TA. Maternal floor infarction of the placenta: prenatal diagnosis and clinical significance. Obstet Gynecol. 1994;83(5 Pt 1):750-4.
    11. Fleischer AC, Kurtz AB, Wapner RJ, Ruch D, Sacks GA, Jeanty P, et al. Elevated alpha-fetoprotein and a normal fetal sonogram: association with placental abnormalities. AJR Am J Roentgenol. 1988;150(4):881-3.
    12. Tuuli MG, Norman SM, Odibo AO, Macones GA, Cahill AG. Perinatal outcomes in women with subchorionic hematoma: a systematic review and meta-analysis. Obstet Gynecol. 2011;117(5):1205-12.
    13. Deans A, Jauniaux E. Prenatal diagnosis and outcome of subamniotic hematomas. Ultrasound Obstet Gynecol. 1998;11(5):319-23.
    14. Trop I, Levine D. Hemorrhage during pregnancy: sonography and MR imaging. AJR Am J Roentgenol. 2001;176(3):607-15.
    15. 15.Voskamp BJ, Fleurke-Rozema H, Oude-Rengerink K, Snijders RJ, Bilardo CM, Mol BW, et al. Relationship of isolated single umbilical artery to fetal growth, aneuploidy and perinatal mortality: systematic review and meta-analysis. Ultrasound Obstet Gynecol. 2013;42(6):622-8.
    16. DeFigueiredo D, Dagklis T, Zidere V, Allan L, Nicolaides KH. Isolated single umbilical artery: need for specialist fetal echocardiography? Ultrasound Obstet Gynecol. 2010;36(5):553-5.
    17. Qin Y, Wang CC, Lau TK, Rogers MS. Color ultrasonography: a useful technique in the identification of nuchal cord during labor. Ultrasound Obstet Gynecol. 2000;15(5):413-7.
    18. Wang L, Matsunaga S, Mikami Y, Takai Y, Terui K, Seki H. Pre-delivery fibrinogen predicts adverse maternal or neonatal outcomes in patients with placental abruption. J Obstet Gynaecol Res. 2016;42(7):796-802.
    19. Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Spong CY, Dashe JS, Hoffman BL, et al. Obstetrical Hemorrhage. Williams Obstetrics, 24e. New York, NY: McGraw-Hill Education; 2013.
Read More
Theera Tongsong27/09/2021

ความผิดปกติทางจิตเวชในหญิงตั้งครรภ์

ความผิดปกติทางจิตเวชในหญิงตั้งครรภ์ (Psychiatric Disorders in pregnancy)

พญ. ณัฐนิภา ภารพบ
อาจารย์ที่ปรึกษา อ.พญ. ศิรินาถ ศิริเลิศ
อ.พญ.ณันน์ทพร การเวกปัญญาวงศ์ (ภาควิชาจิตเวชศาสตร์)

การตั้งครรภ์และระยะหลังคลอดเป็นเหตุการณ์ที่น่าประทับใจและน่ายินดีกับหญิงตั้งครรภ์และครอบครัว แต่ขณะเดียวกันก็เป็นภาวะที่ก่อให้เกิดการเปลี่ยนแปลงมากมายทั้งทางด้านร่างกายและจิตใจ ซึ่งอาจทำให้เกิดความเครียดในหญิงตั้งครรภ์จนกระตุ้นในเกิดความเจ็บป่วยทางจิตใจได้ในที่สุด โดยทำให้เกิดได้ทั้งการกลับเป็นซ้ำของโรคเดิมและการดำเนินโรคใหม่ จากการศึกษาพบว่าความผิดปกติทางจิตเวชระหว่างตั้งครรภ์สัมพันธ์กับการดูแลก่อนคลอดที่ไม่เพียงพอ การใช้สารเสพติด ผลลัพธ์ของการคลอดและทารกที่ไม่ดี ส่งผลให้อัตราการเกิดความผิดปกติทางจิตหลังคลอดได้ (1)

การเปลี่ยนแปลงสภาวะจิตใจจากการตั้งครรภ์ (Psychological adjustment to pregnancy)

ปัจจัยทางชีวเคมีและความเครียดมีผลต่อสุขภาพจิตของหญิงตั้งครรภ์ทั้งช่วงระหว่างการตั้งครรภ์และหลังคลอด เพิ่มโอกาสการเกิดความผิดปกติทางอารมณ์ (mood disorders) ได้ พบว่าความผิดปกติทางอารมณ์ที่เกิดขึ้นในช่วงตั้งครรภ์สัมพันธ์กับการเปลี่ยนแปลงของระดับฮอร์โมนเพศและสารสื่อประสาท การเปลี่ยนแปลงของ hypothalamic-pituitary-adrenal axis (HPA axis) การเปลี่ยนแปลงการทำงานของต่อมไทรอยด์ และการเปลี่ยนแปลงของระบบภูมิคุ้มกัน (2)

พบว่าระดับความเครียดที่เกิดในช่วงตั้งครรภ์จะสูงขึ้นอย่างมีนัยสำคัญในสตรีที่ตั้งครรภ์ความเสี่ยงสูง เช่น ทารกมีความเสี่ยงต่อการเกิดความผิดปกติ สตรีที่เจ็บครรภ์คลอดหรือคลอดก่อนกำหนด และการตั้งครรภ์ที่มีภาวะแทรกซ้อนทางอายุรศาสตร์ร่วมด้วย

การตอบสนองต่อความเครียดระหว่างตั้งครรภ์สามารถแสดงออกได้ในหลายรูปแบบ เช่น ความวิตกกังวล ความผิดปกติด้านการนอน ความบกพร่องในการทำงาน (3)

ในช่วงหลังคลอด สตรีตั้งครรภ์มักจะมีความเครียดสูงขึ้น ส่งผลให้มีความเสี่ยงต่อการเกิดความผิดปกติทางจิตและอารมณ์ได้สูงขึ้น มีการศึกษาพบว่ากว่าร้อยละ15 ของสตรีหลังคลอดเกิดภาวะซึมเศร้าได้ในช่วงระยะเวลา 6 เดือนหลังคลอด และบางส่วนเกิดอาการในกลุ่มจิตเภท (Psychotic illness) และโรคอารมณ์สองขั้ว (Bipolar disorder) พบว่าในการตั้งครรภ์ที่มีภาวะแทรกซ้อนระหว่างตั้งครรภ์ เช่น ครรภ์เป็นพิษ ทารกโตช้าในครรภ์ การคลอดก่อนกำหนด และความคาดหวังของครอบครัว เพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิดภาวะซึมเศร้าหลังคลอดได้ (4, 5)

ภาวะอารมณ์เศร้าหลังคลอด (Maternity Blues or Postpartum Blues)

ช่วงหลังคลอดเป็นช่วงที่สตรีจะมีความอ่อนไหวทางอารมณ์ค่อนข้างมาก กว่าครึ่งของสตรีหลังคลอดจะมีภาวะอารมณ์เศร้าหลังคลอด ซึ่งเกิดขึ้นภายในหนึ่งสัปดาห์หลังคลอด พบว่ามักมีอาการมากที่สุดในวันที่ 4-5 หลังคลอด และกลับเป็นปกติในวันที่ 10 หลังคลอด (6)

สตรีหลังคลอดที่มีภาวะอารมณ์เศร้าหลังคลอดมักมีอารมณ์ที่อ่อนไหว ไม่คงที่ ทำให้มีอาการผิดปกติได้แก่ นอนไม่หลับ เบื่อหน่าย เหนื่อยล้า ซึมเศร้า วิตกกังวล ขาดสมาธิ หงุดหงิด

ภาวะนี้เป็นภาวะที่เกิดขึ้นเพียงชั่วคราว การดูแลรักษาหลักจึงเป็นเพียงการให้กำลังใจ ให้คำแนะนำ กับหญิงตั้งครรภ์และครอบครัว แต่ควรมีการติดตามอาการต่อ เพื่อป้องกันการเกิดโรคซึมเศร้าหรือความผิดปกติทางจิตอื่น

การประเมินและคัดกรองภาวะซึมเศร้าระหว่างตั้งครรภ์ (Perinatal evaluation and screening)

ตามคำแนะนำของสมาคมสูตินรีแพทย์ของประเทศสหรัฐอเมริกา(The American College of Obstetricians and Gynecologists : ACOG) ในปีค.ศ.2016 และคณะทำงานพิเศษเพื่อการป้องกันโรคในประเทศสหรัฐอเมริกา(the United States Preventive Services Task Force : USPSTF) แนะนำให้คัดกรองภาวะซึมเศร้าและความวิตกกังวลในช่วงตั้งครรภ์อย่างน้อยหนึ่งครั้ง (7)

ตัวอย่างเครื่องมือที่ใช้ประเมินและคัดกรองภาวะซึมเศร้าระหว่างตั้งครรภ์ ได้แก่

  1. Patient health questionnaire 9 (PHQ-9)

Table Description automatically generated

(ที่มา: https://www.icsi.org/guideline/depression/appendix-a-patient-health-questionnaire-phq-9/)

การแปลผล: ประเมินจากคะแนนรวม

  • 0-4: ไม่มีภาวะซึมเศร้า
  • 5-9: มีภาวะซึมเศร้าเล็กน้อย
  • 10-14: มีภาวะซึมเศร้าปานกลาง
  • 15-19: มีภาวะซึมเศร้ามาก
  • 20-27: มีภาวะซึมเศร้ารุนแรง

การให้คะแนน:

  • ไม่มีอาการเลย = 0
  • มีอาการเป็นบางวัน (1-7 วัน) = 1
  • มีอาการบ่อย (มากกว่า 7วัน) = 2
  • มีอาการทุกวัน = 3

ในปัจจุบันประเทศไทยได้นำ Patient health questionnaire 9 (PHQ-9) มาใช้ในการคัดกรองภาวะ

ซึมเศร้า และได้ปรับใช้เป็น PHQ-9 Thai โดยมีการศึกษา (8) พบว่ามีประสิทธิภาพและความน่าเชื่อถือเพียงพอสำหรับใช้ในการคัดกรองภาวะซึมเศร้า ซึ่งมีรายละเอียดดังนี้

ในช่วง 2 สัปดาห์ที่ผ่านมารวมทั้งวันนี้
ท่านมีอาการเหล่านี้บ่อยแค่ไหน		 ไม่มีเลย เป็นบางวัน 1-7 วัน เป็นบ่อย
> 7 วัน		 เป็นทุกวัน
  1. เบื่อ ไม่สนใจอยากทำอะไร
 0 1 2 3
  1. ไม่สบายใจ ซึมเศร้า ท้อแท้
 0 1 2 3
  1. หลับยากหรือหลับๆตื่นๆหรือหลับมากไป
 0 1 2 3
  1. เหนื่อยง่ายหรือไม่ค่อยมีแรง
 0 1 2 3
  1. เบื่ออาหารหรือกินมากเกินไป
 0 1 2 3
  1. รู้สึกไม่ดีกับตัวเอง คิดว่าตัวเองล้มเหลวหรือเป็นคนทำให้ตัวเองหรือครอบครัวผิดหวัง
 0 1 2 3
  1. สมาธิไม่ดีเวลาทำอะไร เช่น ดูโทรทัศน์ ฟังวิทยุ หรืองานที่ต้องใช้ความตั้งใจ
 0 1 2 3
  1. พูดช้า ทำอะไรช้าลงจนคนอื่นสังเกตเห็นได้ หรือกระสับกระส่าย ไม่สามารถอยู่นิ่งได้เหมือนที่เคยเป็น
 0 1 2 3
  1. คิดทำร้ายตนเองหรือคิดว่าถ้าตายๆไปเสียคงจะดี
 0 1 2 3

การแปลผล: สงสัยภาวะซึมเศร้าหากมีคะแนนรวมตั้งแต่ 9 คะแนนขึ้นไป

Edinburgh postnatal depression scale (EPDS)

A close-up of a document Description automatically generated with medium confidence

(ที่มา : https://www.sadag.org/images/brochures/edinburghscale.pdf)

การให้คะแนน:

  • คำถามที่ 1, 2 และ 4 : คะแนน 0, 1, 2, 3 โดยเรียงจากคำตอบแรกไปยังคำตอบสุดท้าย
  • คำถามที่ 3, และ 5-10 : คะแนน 3, 2, 1, 0 โดยเรียงจากคำตอบแรกไปยังคำตอบสุดท้าย

การแปลผล: สงสัยภาวะซึมเศร้าหากมีคะแนนรวมตั้งแต่ 10 คะแนนขึ้นไป

  1. Table Description automatically generatedCenter for epidemiological studies depression scale (CES-D)

(ที่มา: https://medworksmedia.com/product/center-for-epidemiologic-studies-depression-scale-ces-d-nimh/)

การแปลผล: สงสัยภาวะซึมเศร้าหากมีคะแนนรวมตั้งแต่ 16 คะแนนขึ้นไป

แนะนำให้ใช้ประเมินใช้เครื่องมือเหล่านี้ประเมินภาวะซึมเศร้าในหญิงตั้งครรภ์ โดยสามารถใช้ได้ทั้งในช่วงตั้งครรภ์และหลังคลอด เนื่องจากการประเมินจากอาการและความเสี่ยงอาจไม่เพียงพอ นอกจากนี้ในช่วงหลังคลอด อาจใช้การประเมินด้วยวิธีอื่นร่วม ได้แก่ การเยี่ยมบ้านหลังคลอด การโทรศัพท์พูดคุยให้กำลังใจ การทำจิตบำบัด(psychotherapy)

โรคทางจิตเวช (Psychiatric disorders)

  1. กลุ่มโรคจิตเภท (Schizophrenia spectrum disorders)โรคจิตเภทคือหนึ่งในโรคทางจิตเวชที่เกิดได้จากความผิดปกติของสมอง ทำให้เกิดความผิดปกติทางความคิด ความรู้สึก พฤติกรรม และอาจเกิดจากปัจจัยทางกรรมพันธุ์ได้เช่นกัน พบว่ายิ่งมีความใกล้ชิดทางสายเลือดกับผู้ป่วย โอกาสเกิดโรคจะสูงขึ้น ผู้ป่วยส่วนใหญ่มักเริ่มมีอาการป่วยในช่วงวัยรุ่นตอนปลายถึงวัยผู้ใหญ่ตอนต้น

เกณฑ์การวินิจฉัยตามเกณฑ์ DSM-5 (9)คือ

  1. มีอาการต่อไปนี้อย่างน้อย 2 อาการขึ้นไปนานอย่างน้อย 1 เดือน โดยต้องมีอาการในข้อ 1-3 อย่างน้อย 1 อาการ
  2. หลงผิด (delusion)
  3. ประสาทหลอน (hallucination)
  4. พูดอย่างไม่มีระเบียบแบบแผน (disorganized speech)
  5. มีพฤติกรรมที่ไม่เป็นแบบแผน การเคลื่อนไหวมากหรือน้อยเกินไป (disorganized behaviors)
  6. อาการด้านลบ เช่น อารมณ์เฉยเมย ขาดความสนใจ (negative symptoms)
  7. ระดับความสามารถในด้านต่างๆ เช่น การทำงาน สัมพันธภาพกับผู้อื่น ลดลงอย่างชัดเจน
  8. อาการทั้งหมดรวมช่วง active phase ตามข้อ A และช่วง prodromal หรือ residual phase ต้องมีอาการต่อเนื่องอย่างน้อย 6 เดือน

สำหรับโรคจิตเภทต่อการตั้งครรภ์นั้นพบว่าไม่ได้ส่งผลต่อมารดาขณะตั้งครรภ์ แต่อาจเพิ่มความเสี่ยงในการเกิดภาวะทารกโตช้าในครรภ์ ทารกน้ำหนักตัวน้อย และการคลอดก่อนกำหนดได้ (10)

ภาวะโรคจิตหลังคลอด (Postpartum psychosis) หมายถึงอาการของโรคจิต (psychotic symptoms) ได้แก่ ความคิดหลงผิด ประสาทหลอน พฤติกรรมแปลกไปจากปกติ อารมณ์เรียบเฉย เคลื่อนไหวช้าลง ที่เกิดในช่วงตั้งครรภ์หรือหลังคลอด โดยอาจเกิดจากโรคจิตเภท หรือโรคความผิดปกติทางอารมณ์เช่น โรคอารมณ์สองขั้ว หรือภาวะซึมเศร้าที่รุนแรงได้ โดยภาวะโรคจิตหลังคลอด (Postpartum psychosis) ที่เป็นผลจากโรคความผิดปกติทางอารมณ์มักแสดงอาการภายในระยะ 2 สัปดาห์หลังคลอด ครึ่งหนึ่งของผู้ป่วยที่มีภาวะโรคจิตหลังคลอดจะมีอาการเป็นซ้ำได้ในครรภ์ถัดไป หรืออาจเกิดเป็นโรคอารมณ์สองขั้วต่อไปในอนาคตได้

การดูแลรักษา

ในหญิงตั้งครรภ์ที่เป็นโรคจิตเภทเดิม แนะนำให้ใช้ยารักษาต่อเนื่อง เนื่องจากโรคมีโอกาสเป็นซ้ำได้สูงสำหรับยารักษาโรคจิตมีทั้งยารักษาโรคจิตกลุ่มดั้งเดิม (conventional/typical antipsychotic drug) เช่นchlorpromazine, fluphenazine, haloperidol และยารักษาโรคจิตกลุ่มใหม่ (atypical antipsychotic drug) เช่น aripiprazole, clozapine, olanzapine, risperidone ซึ่งยาในกลุ่มแรกนั้นไม่มีผลต่อมารดาและทารกในครรภ์ แต่สำหรับในยากลุ่มที่สอง สมาคมสูตินรีแพทย์ของประเทศสหรัฐอเมริกา (The American College of Obstetricians and Gynecologists : ACOG) แนะนำให้ใช้อย่างระมัดระวังในช่วงตั้งครรภ์และให้นมบุตรเนื่องจากอาจมีผลต่อทารกได้

โรคซึมเศร้า (Major depressive disorder: MDD)

โรคซึมเศร้าเป็นโรคทางจิตเวชที่พบได้บ่อย มีสาเหตุได้จากหลายปัจจัย ทั้งปัจจัยทางพันธุกรรมและปัจจัยทางสิ่งแวดล้อม ปัจจัยกระตุ้นเกิดได้จากเหตุการณ์ในชีวิตที่ทำให้เกิดความเครียด ความเศร้าโศกเสียใจ ความเจ็บป่วยทางกาย หรือการใช้สารเสพติด

ตัวอย่างอาการที่บ่งบอกว่าอาจมีภาวะซึมเศร้า ได้แก่ นอนไม่หลับ นอนหลับๆตื่นๆ อ่อนเพลีย เบื่อหน่าย เบื่ออาหาร หลงลืมง่าย ไม่มีสมาธิ เครียด หงุดหงิดง่าย โดยไม่มีช่วงฟุ้งพล่าน (mania episode)

เกณฑ์การวินิจฉัยตามเกณฑ์ DSM-5 (9) คือ มีอาการต่อไปนี้อย่างน้อย 5 อาการร่วมกันนานอย่างน้อย 2 สัปดาห์ โดยมีอาการอย่างน้อย 1 ข้อของ (1) อารมณ์ซึมเศร้า หรือ (2) เบื่อหน่าย ไม่มีความสุข

  1. มีอารมณ์ซึมเศร้าเกือบทั้งวัน เกือบทุกวัน
  2. ความสนใจหรือความสุขใจในกิจกรรมต่างๆ ทั้งหมดหรือเกือบทั้งหมดลดลงอย่างมากเกือบทั้งวัน เกือบทุกวัน
  3. น้ำหนักลดลงโดยไม่ได้คุมอาหารหรือเพิ่มขึ้นอย่างผิดปกติ หรือมีการเบื่ออาหารหรือเจริญอาหารเกือบทุกวัน
  4. นอนไม่หลับหรือหลับมากไปเกือบทุกวัน
  5. กระวนกระวายหรือเคลื่อนไหวช้ากว่าปกติเกือบทุกวัน
  6. อ่อนเพลียหรือไร้เรี่ยวแรงเกือบทุกวัน
  7. รู้สึกตนเองไร้ค่าหรือรู้สึกผิดอย่างไม่เหมาะสม
  8. สมาธิหรือความสามารถในการคิดอ่านลดลง หรือตัดสินใจไม่ได้เกือบทุกวัน
  9. คิดถึงเรื่องการตายอยู่เรื่อยๆ หรือพยายามฆ่าตัวตายหรือมีแผนในการฆ่าตัวตายไว้แน่นอน

โดยอาการเหล่านี้ก่อให้เกิดความทุกข์อย่างมาก ทำให้กิจกรรมด้านสังคม การงาน และอาการไม่ได้

เป็นผลจากโรคทางกายและสารเสพติด

สำหรับการตั้งครรภ์ถือเป็นการเปลี่ยนแปลงที่สำคัญอย่างหนึ่งในชีวิต ส่งผลให้เกิดความเครียด และกระตุ้นให้เกิดภาวะซึมเศร้าได้ มีการศึกษาพบว่าสตรีที่มีภาวะซึมเศร้าหลังคลอดมักจะมีฮอร์โมนเอสโตรเจนและโปรเจสเตอโรนก่อนคลอดในระดับสูงและลดลงอย่างมากหลังคลอด (11)

ภาวะซึมเศร้าหลังคลอด (Postpartum depression) พบได้ร้อยละ10-20 ของสตรีตั้งครรภ์ แต่เป็นภาวะที่มักไม่ได้รับการวินิจฉัยและไม่ได้รับการรักษา ปัจจัยเสี่ยงได้แก่ สตรีตั้งครรภ์ที่มีอายุน้อย มีภาวะซึมเศร้าก่อนคลอด ไม่ได้แต่งงาน สูบบุหรี่ มีภาวะแทรกซ้อนรุนแรงระหว่างการตั้งครรภ์ ทารกต้องได้รับการดูแลที่หน่วยทารกแรกเกิดวิกฤต และมีความเครียดในช่วงตั้งครรภ์ (12) อาจส่งผลกระทบต่อความผูกพันทางอารมณ์ที่ไม่มั่นคงระหว่างมารดาและทารก ทำให้เด็กมีปัญหาทางด้านพฤติกรรมได้เมื่อโตขึ้น ภาวะนี้หากไม่ได้รับการรักษา ร้อยละ 25 จะเกิดโรคซึมเศร้าได้ภายในระยะเวลา 1 ปี

การดูแลรักษา แบ่งตามความรุนแรงของโรค

1. ซึมเศร้าเล็กน้อย ใช้การรักษาด้วยจิตบำบัด (psychological treatment)

2. ซึมเศร้าปานกลางถึงรุนแรง ใช้การรักษาด้วยจิตบำบัด (psychological treatment) ร่วมกับการรักษาด้วยยา โดยยากลุ่มแรกที่เลือกใช้คือกลุ่ม selective serotonin reuptake inhibitor (SSRI) โดยในหญิงตั้งครรภ์ที่เคยเป็นโรคซึมเศร้าและหยุดยาก่อนตั้งครรภ์ก็ให้ใช้ยากลุ่ม SSRI ทดแทนได้เช่นกัน สำหรับการรักษาด้วยไฟฟ้า (electroconvulsive therapy) ควรพิจารณาทำให้รายที่อาการเป็นรุนแรง ไม่ตอบสนองต่อการใช้ยาเท่านั้น

นอกจากการรักษาแล้ว ควรมีการเฝ้าระวังความคิดในการทำร้ายตัวเอง ทำร้ายทารก การเกิดอาการทางจิต และการประเมินตอบสนองต่อการรักษาด้วย

โรคอารมณ์สองขั้ว (bipolar I disorder)

ผู้ป่วยโรคนี้จะมีอารมณ์คึกครื้น ครื้นเครงมากกว่าปกติ (mania) ร่วมกับมีพฤติกรรมเปลี่ยนแปลงไป มีความคิดเร็ว พูดเร็ว มั่นใจเกินเหตุ กล้าแสดงออกเกินไป รู้สึกมีเรี่ยวแรงมากขึ้น โดยอาจมีหรือไม่มีอารมณ์ซึมเศร้ามาก่อนก็ได้ สาเหตุทางกายที่อาจทำให้เกิดอาการเหล่านี้ และจำเป็นต้องวินิจฉัยแยกโรค เช่น การใช้สารเสพติด ภาวะไทรอยด์เป็นพิษ และเนื้องอกทางระบบประสาท เป็นต้น

เกณฑ์การวินิจฉัย manic episode ตามเกณฑ์ DSM-5 (9) คือ

  1. มีอารมณ์สนุกสนานรื่นเริงผิดปกติ หรือมีอารมณ์หงุดหงิดโกรธง่ายผิดปกติอย่างต่อเนื่อง เกือบทั้งวัน เกือบทุกวัน อย่างน้อย 1 สัปดาห์
  2. ช่วงที่มีอารมณ์สนุกสนานรื่นเริงผิดปกติต้องมีอาการอย่างน้อย 3 อาการของอาการต่อไปนี้ หรือ ช่วงที่มีอารมณ์หงุดหงิดโกรธง่ายผิดปกติต้องมีอาการอย่างน้อย 4 อาการของอาการต่อไปนี้ และอาการเป็นรุนแรงอย่างมีความสำคัญและแตกต่างจากพฤติกรรมปกติ
  3. มีความมั่นใจในตัวเองมากขึ้นหรือคิดว่าตัวเองยิ่งใหญ่ (grandiosity)
  4. ความต้องการนอนลดลง
  5. พูดคุยมากกว่าปกติ หรือต้องการพูดอย่างไม่หยุด
  6. ความคิดแล่นเร็ว (flight of idea)
  7. ถูกดึงความสนใจได้ง่ายแม้สิ่งเร้าภายนอกจะไม่สำคัญ
  8. มีกิจกรรมซึ่งมีจุดมุ่งหมายเพิ่มขึ้นมาก (goal-directed activity) หรือกระสับกระส่ายมาก (psychomotor agitation)
  9. ทำกิจกรรมที่มีโอกาสสูงที่จะก่อให้เกิดความยุ่งยากตามมามากเกินไป

โดยความผิดปกติที่เกิดขึ้นทำให้มีความบกพร่องต่องาน กิจกรรมทางสังคมหรือสัมพันธภาพกับผู้อื่น

และอาการเหล่านี้ไม่ได้เป็นผลโดยตรงจากความเจ็บป่วยทางร่างกาย ยา หรือสารเสพติด

หญิงตั้งครรภ์ส่วนใหญ่ที่เป็นโรคอารมณ์สองขั้วมักได้รับการวินิจฉัยตั้งแต่ก่อนตั้งครรภ์ แต่บางรายอาจมีอาการครั้งแรกในช่วงหลังคลอดหรือระหว่างตั้งครรภ์ได้ การคัดกรองโรคอารมณ์สองขั้วในช่วงตั้งครรภ์นั้นทำได้ยาก เนื่องจากอาการแสดงครั้งแรกอาจเป็นช่วงครื้นเครง (mania episode) หรือช่วงซึมเศร้า (major depressive episode) ก็ได้ โดยสตรีตั้งครรภ์ที่มีประวัติเป็นโรคอารมณ์สองขั้วมาก่อนจะมีความเสี่ยงต่อการเกิดภาวะโรคจิตหลังคลอดเพิ่มขึ้น

สำหรับผลของโรคต่อการตั้งครรภ์นั้นพบว่าสัมพันธ์กับการคลอดก่อนกำหนด (13) และในสตรีที่มีภาวะแทรกซ้อนจากการตั้งครรภ์ จะมีโอกาสเกิดการกำเริบของโรคได้ โดยอาจเกิดการกำเริบของโรคได้เร็วในช่วงหลังคลอด

การดูแลรักษา

รักษาด้วยยาในกลุ่มที่ใช้รักษาระดับอารมณ์ (mood stabilizers) ได้แก่ lithium, valproic acid และ carbamazepine ร่วมกับยาต้านอาการทางจิต (antipsychotic drug) แต่ในหญิงตั้งครรภ์ควรระมัดระวังในการใช้และดูแลรักษาร่วมกับจิตแพทย์เนื่องจากยาที่ใช้รักษาระดับอารมณ์บางตัวมีผลต่อทารกในครรภ์ได้ สำหรับในหญิงตั้งครรภ์ที่เคยมีภาวะโรคจิตหลังคลอดในครรภ์ก่อนหน้า แนะนำให้ยา lithium ทันทีหลังคลอด เพื่อป้องกันการเกิดเป็นซ้ำ (14)

Timeline Description automatically generated

แนวทางการดูแลรักษาหญิงตั้งครรภ์ที่สงสัยภาวะความผิดปกติด้านอารมณ์(15)

โรควิตกกังวล (anxiety disorder)

โรควิตกกังวลเป็นโรคที่พบได้บ่อยในประชากรทั่วไป อาการที่พบได้ ได้แก่ รู้สึกกลัวอย่างไม่มีเหตุผล เครียด กังวล ซึ่งอาจเกิดร่วมกับอาการทางกาย เช่น ตัวสั่น ใจสั่น หายใจไม่อิ่ม คลื่นไส้ เวียนศีรษะ นอนไม่หลับ

มีการศึกษาพบว่าอัตราการเกิดโรควิตกกังวลในหญิงตั้งครรภ์ไม่ต่างจากประชากรทั่วไป และพบว่าอาการความรุนแรงของโรคจะลดลงในช่วงตั้งครรภ์ สำหรับผลต่อการตั้งครรภ์นั้น มีทั้งการศึกษาที่พบว่าส่งผลให้เกิดการคลอดก่อนกำหนด ทารกโตช้าในครรภ์ พัฒนาการทางร่างกายและระบบประสาทที่ไม่ดี (4) และการศึกษาที่พบว่าไม่มีผลต่อการตั้งครรภ์ ยกเว้นเพิ่มความเสี่ยงของภาวะซึมเศร้าหลังคลอด (16)

การดูแลรักษา

รักษาได้ด้วยการทำจิตบำบัด (psychotherapy), การบำบัดด้วยความคิดและพฤติกรรม (cognitive behavioral therapy) และการรักษาด้วยยา

ยาที่มักใช้ในหญิงตั้งครรภ์คือยาในกลุ่ม selective serotonin reuptake inhibitor (SSRI) สำหรับยากลุ่ม benzodiazepine ที่ใช้บรรเทาอาการควรพิจารณาใช้เท่าที่จำเป็น แม้มีบางการศึกษาพบว่า benzodiazepine เพิ่มความเสี่ยงของการเกิดปากแหว่งเพดานโหว่ แต่จากการศึกษา meta-analysis พบว่าไม่มีผลทำให้เกิดความพิการแต่กำเนิด (17) เพียงแต่อาจเกิด withdrawal syndrome ในทารกหลังคลอดได้ในช่วงสัปดาห์แรกหลังคลอด โดยเฉพาะในรายที่มารดาได้รับยาช่วงไตรมาสที่สามของการตั้งครรภ์

โรคการกินผิดปกติ (eating disorders)

เป็นโรคที่ผู้ป่วยมีการรับรู้ ความรู้สึก ความคิดต่อรูปร่างของตนที่ผิดปกติ โดยจะพยายามลดน้ำหนักอย่างเข้มงวดด้วยวิธีต่างๆ เพื่อให้มีรูปร่างตามต้องการ แบ่งเป็นความผิดปกติ 2 ประเภท คือ

    1. Anorexia nervosa คือ มีความกังวล หมกมุ่นเกี่ยวกับรูปร่างและน้ำหนักตัว พยายามจำกัดปริมาณพลังงานอาหารและลดน้ำหนักอย่างเข้มงวด โดยมีความเชื่ออย่างมากว่าตนเองอ้วนทั้งที่น้ำหนักต่ำกว่าที่ควรจะเป็นตามวัย
    2. Bulimia nervosa คือ มีความกังวล หมกมุ่นเกี่ยวกับรูปร่างและน้ำหนักตัว แต่กินอาหารปริมาณมากกว่าคนทั่วไป และจากนั้นจะพยายามกำจัดอาหารที่กินอย่างมากออกจากร่างกาย

พบว่าหญิงตั้งครรภ์ที่เป็นโรคการกินผิดปกติ มีความเสี่ยงจะทำให้ทารกมีน้ำหนักตัวน้อย แผลผ่าคลอดหายช้า ให้นมบุตรลำบาก และมีโอกาสเกิดภาวะแทรกซ้อนต่อการตั้งครรภ์ในระยะแรกได้ โดยเฉพาะในรายที่เป็น Bulimia nervosa คือจะมีอัตราการแท้งที่สูงขึ้น (18)

การดูแลรักษา

ในสตรีตั้งครรภ์ที่มีประวัติเป็นโรคการกินผิดปกติ ควรติดตามน้ำหนักที่เพิ่มขึ้นระหว่างการตั้งครรภ์อย่างใกล้ชิด และดูแลผู้ป่วยโดยทีมสหวิชาชีพซึ่งประกอบด้วย สูติแพทย์ จิตแพทย์ และนักโภชนาการ นอกจากนี้อาจใช้การรักษาด้วยจิตบำบัดคือ การบำบัดทางความคิดและพฤติกรรม (cognitive behavioral therapy) ร่วมด้วย

ช่วงหลังคลอดผู้ป่วยในกลุ่มนี้มีแนวโน้มที่จะเกิดภาวะซึมเศร้าหลังคลอดมากขึ้น จึงต้องเฝ้าระวังการเกิดภาวะซึมเศร้าหลังคลอดด้วย

ความผิดปกติทางบุคลิกภาพ (Personality disorders)

เป็นลักษณะรูปแบบพฤติกรรมแสดงออกของแต่ละบุคคลที่เบี่ยงเบนไปจากวัฒนธรรมทั่วไป โดยไม่มีการยืดหยุ่น ไม่สามารถปรับตัวได้ สาเหตุของความผิดปกติทางบุคลิกภาพเกิดได้จากทั้งปัจจัยทางพันธุกรรมและปัจจัยด้านสิ่งแวดล้อม

สมาคมจิตเวชศาสตร์สหรัฐอเมริกา (The American psychiatric association 2013) ได้แบ่งความผิดปกติทางบุคลิกภาพเป็น 3 กลุ่ม คือ

1) บุคลิกภาพในกลุ่ม A (cluster A personality) ได้แก่ บุคลิกภาพแบบหวาดระแวง (paranoid), เก็บตัว (schizoid) และจิตเภท (schizotypal)

2) บุคลิกภาพในกลุ่ม B (cluster B personality) ได้แก่ บุคลิกภาพแบบต่อต้านสังคม (antisocial), ก้ำกึ่ง (borderline), ฮีสทีเรีย (histrionic) และหลงตัวเอง (narcissistic)

3) บุคลิกภาพในกลุ่ม C (cluster C personality) ได้แก่ บุคลิกภาพแบบหลีกเลี่ยง (avoidant), พึ่งพา (dependent), ย้ำคิดย้ำทำ (obsessive-compulsive)

พบว่าการตั้งครรภ์ไม่ได้ส่งผลให้มีการเปลี่ยนแปลงของตัวโรค และตัวโรคไม่ได้ส่งผลต่อการตั้งครรภ์ แต่ในรายที่มีบุคลิกภาพแบบหลีกเลี่ยง พึ่งพาและย้ำคิดย้ำทำ มีโอกาสเกิดภาวะซึมเศร้าหลังคลอดได้สูงขึ้น ส่งผลให้ประสิทธิภาพในการเลี้ยงดูบุตรลดลง (19)

การดูแลรักษา

ใช้การรักษาด้วยการทำจิตบำบัด (psychotherapy) แต่โดยมากแล้วผู้ที่มีความผิดปกติทางบุคลิกภาพ มักจะไม่คิดว่าตนเองมีความผิดปกติ

ยาที่ใช้รักษาอาการทางจิตระหว่างการตั้งครรภ์ (Pharmacologic treatment during pregnancy) (15)

ข้อบ่งชี้ ตัวอย่าง Pregnancy category Teratogenic effect
ยาต้านอาการเศร้า(antidepressants)
  • SSRI
 sertraline, fluoxetine, citalopram C ไม่มีผล

ยกเว้น paroxetine

เพิ่มความเสี่ยงการเกิด cardiac defect
โดยเฉพาะ VSD
  • TCA
 amitriptyline, nortriptyline C ไม่มีผล
  • อื่นๆ
 bupropion, duloxetine, venlafaxine B, C, C ไม่มีผล
ยาต้านอาการทางจิต(antipsychotics)
  • Typical
 chlorpromazine, fluphenazine, haloperidol C ไม่มีผล
  • Atypical
 aripiprazole, clozapine, olanzapine, risperidone C, B, C, C ไม่มีผล
ยารักษาอารมณ์สองขั้ว

(bipolar disorders)
  • Lithium
 Lithium carbonate D Cardiac defect (Ebstein anomaly)
  • Valproic acid
 D Neural tube defect
  • Carbamazepine
 D Hydantoin syndrome

ภาวะแทรกซ้อนในทารก (Neonatal complications)

นอกจากผลของยาทางจิตเวชต่อการพัฒนาเจริญเติบโตของทารกในครรภ์ดังที่ได้กล่าวมาแล้ว ยาที่ใช้รักษาอาการทางจิตเวชหลายชนิดอาจส่งผลให้ทารกมีอาการผิดปกติหลังคลอดได้ ความผิดปกติที่พบได้ ได้แก่

  • SSRI และ TCA ทำให้ทารกมีพฤติกรรมผิดปกติ เช่น jitteriness, irritability และชักได้ นอกจากนี้ในรายที่มารดาได้รับ TCA จะทำให้ทารกมีอาการที่เป็นผลจาก anticholinergic effect ได้ เช่น functional bowel obstruction, urinary retention (20)
  • ยาต้านอาการทางจิต (antipsychotic drug) ทำให้ทารกมีการเคลื่อนไหวของร่างกายที่ผิดปกติได้ (extrapyramidal symptoms) เช่น hypertonicity, motor restlessness, tremor และอาจมีผลต่อการกินอาหารของทารกได้ (21)
  • Lithium ทำให้เกิดความผิดปกติของระบบประสาทและกล้ามเนื้อ ความผิดปกติด้านการหายใจ

หัวใจเต้นผิดจังหวะ การทำงานของตับและไตผิดปกติได้ (22)

อาการดังกล่าวข้างต้นมักเกิดขึ้นและหายได้ในระยะเวลาหนึ่งสัปดาห์หลังคลอด ในปัจจุบันยังไม่มี

รายงานผลของยาต่อเด็กในระยะยาว

การดูแลหลังคลอด (Postpartum prevention)

เนื่องจากโรคทางจิตเวชมักเป็นโรคเรื้อรัง ดังนั้นจึงควรมีการเฝ้าระวังและป้องกันการกลับมีอาการซ้ำ หรือป้องกันภาวะแทรกซ้อนจากโรคเสมอ โดยเป้าหมายเพื่อลดโอกาสการเกิดเป็นซ้ำในช่วงคลอด

หญิงตั้งครรภ์ที่เคยเป็นโรคซึมเศร้า (major depressive disorder) สามารถป้องกันการเกิดภาวะซึมเศร้าหลังคลอดและการกลับเป็นซ้ำของโรคได้โดยการเยี่ยมบ้าน ให้กำลังใจพูดคุยทางโทรศัพท์ และการทำจิตบำบัด (psychotherapy)

หญิงตั้งครรภ์ที่เคยเป็นโรคอารมณ์สองขั้ว (bipolar disorder) มีความเสี่ยงต่อการเกิดภาวะโรคจิตหลังคลอด (postpartum psychosis) สูงขึ้น การศึกษาพบว่าการรักษาโรคอารมณ์สองขั้วด้วยยาช่วยลดการกำเริบของโรคระหว่างตั้งครรภ์ได้ (23) แต่ในช่วงหลังคลอดเป็นช่วงที่พบการกำเริบของโรคได้มาก แม้จะได้รับยาในช่วงตั้งครรภ์ สำหรับผู้ป่วยที่เคยมีประวัติเป็นโรคจิตหลังคลอด (postpartum psychosis) มักมีอาการคงที่ในช่วงการตั้งครรภ์และสามารถป้องกันการเป็นซ้ำได้ในครรภ์ต่อไปด้วยการให้ lithium หลังคลอด

เอกสารอ้างอิง

1. Frieder A, Dunlop AL, Culpepper L, Bernstein PS. The clinical content of preconception care: women with psychiatric conditions. American journal of obstetrics and gynecology. 2008;199(6):S328-S32.

2. Yonkers KA, Vigod S, Ross LE. Diagnosis, pathophysiology, and management of mood disorders in pregnant and postpartum women. Focus. 2012;10(1):51-66.

3. Unger CA, Puri K, Famuyide AO, Erwin PJ, Stewart EA, Laughlin-Tommaso SK, et al. A role for sleep disorders in pregnancy complications: challenges and opportunities Roberto Romero, M. Safwan Badr Am J Obstet Gynecol. 2014 Jan; 210 (1): 3-11. Am J Obstet Gynecol. 2014;210(1):16-26.

4. Ross LE, McLean LM, Psych C. Anxiety disorders during pregnancy and the postpartum period: a systematic review. Depression. 2006;6(9):1-14.

5. Alder J, Fink N, Bitzer J, Hösli I, Holzgreve W. Depression and anxiety during pregnancy: a risk factor for obstetric, fetal and neonatal outcome? A critical review of the literature. The Journal of Maternal-Fetal & Neonatal Medicine. 2007;20(3):189-209.

6. O’keane V, Lightman S, Patrick K, Marsh M, Papadopoulos A, Pawlby S, et al. Changes in the maternal hypothalamic‐pituitary‐adrenal axis during the early puerperium may be related to the postpartum ‘blues’. Journal of neuroendocrinology. 2011;23(11):1149-55.

7. Siu AL, Bibbins-Domingo K, Grossman DC, Baumann LC, Davidson KW, Ebell M, et al. Screening for depression in adults: US Preventive Services Task Force recommendation statement. Jama. 2016;315(4):380-7.

8. Lotrakul M, Sumrithe S, Saipanish R. Reliability and validity of the Thai version of the PHQ-9. BMC Psychiatry. 2008;8(1):46.

9. American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders (DSM-5®): American Psychiatric Pub; 2013.

10. Bennedsen B, Mortensen PB, Olesen AV, Henriksen TB. Preterm birth and intra-uterine growth retardation among children of women with schizophrenia. The British Journal of Psychiatry. 1999;175(3):239-45.

11. Ahokas A, Kaukoranta J, Aito M. Effect of oestradiol on postpartum depression. Psychopharmacology. 1999;146(1):108-10.

12. Ko JY, Rockhill KM, Tong VT, Morrow B, Farr SL. Trends in postpartum depressive symptoms—27 states, 2004, 2008, and 2012. MMWR Morbidity and mortality weekly report. 2017;66(6):153.

13. Mei-Dan E, Ray JG, Vigod SN. Perinatal outcomes among women with bipolar disorder: a population-based cohort study. American journal of obstetrics and gynecology. 2015;212(3):367. e1-. e8.

14. Bergink V, Bouvy PF, Vervoort JS, Koorengevel KM, Steegers EA, Kushner SA. Prevention of postpartum psychosis and mania in women at high risk. American Journal of Psychiatry. 2012;169(6):609-15.

15. FG C. Williams obstetrics. 25th edition ed. New York: McGraw-Hill; 2018.

16. Littleton HL, Breitkopf CR, Berenson AB. Correlates of anxiety symptoms during pregnancy and association with perinatal outcomes: a meta-analysis. American journal of obstetrics and gynecology. 2007;196(5):424-32.

17. Enato E, Moretti M, Koren G. Motherisk rounds: the fetal safety of benzodiazepines: an updated meta-analysis. Journal of obstetrics and gynaecology Canada. 2011;33(1):46-8.

18. Andersen AE, Ryan GL. Eating disorders in the obstetric and gynecologic patient population. Obstetrics & Gynecology. 2009;114(6):1353-67.

19. Akman C, Uguz F, Kaya N. Postpartum-onset major depression is associated with personality disorders. Comprehensive psychiatry. 2007;48(4):343-7.

20. Grigoriadis S, VonderPorten EH, Mamisashvili L, Eady A, Tomlinson G, Dennis C-L, et al. The effect of prenatal antidepressant exposure on neonatal adaptation: a systematic review and meta-analysis. The Journal of clinical psychiatry. 2013;74(4):0-.

21. Trixler M, Gati A, Fekete S, Tényi T. Use of antipsychotics in the management of schizophrenia during pregnancy. Drugs. 2005;65(9):1193-206.

22. Moore JA, Committee ES. An assessment of boric acid and borax using the IEHR evaluative process for assessing human developmental and reproductive toxicity of agents. Reproductive Toxicology. 1997;11(1):123-60.

23. Stewart D, Klompenhouwer J, Kendell R, Van Hulst A. Prophylactic lithium in puerperal psychosis: the experience of three centres. The British Journal of Psychiatry. 1991;158(3):393-7.

 

Read More
Fig1
mis5711/06/2021

มะเร็งช่องคลอด (Vaginal Cancer)

มะเร็งช่องคลอด (Vaginal Cancer)

นพ.ธนวิชญ์ พูลสิน
อาจารย์ที่ปรึกษา ผศ.นพ.มนัสวี มะโนปัญญา

 

อุบัติการณ์และปัจจัยเสี่ยง

 

มะเร็งช่องคลอด (vaginal cancer) นั้นเป็นมะเร็งที่พบได้ไม่บ่อย โดยพบประมาณร้อยละ 0.07 ของมะเร็งทางนรีเวช(1) มีรายงานอุบัติการณ์ของมะเร็งปากช่องคลอดเพียง 1 รายต่อประชากรสตรี 100,000 ราย (2) โดยส่วนใหญ่จะเป็นมะเร็งชนิด squamous cell carcinoma(3) ซึ่งจะสัมพันธ์กับการติดเชื้อ human papilloma virus (HPV) เช่นเดียวกับมะเร็งปากมดลูก(4) ดังนั้นปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิดมะเร็งช่องคลอดจึงคล้ายคลึงกับมะเร็งปากมดลูก ได้แก่ การมีเพศสัมพันธ์ครั้งแรกตั้งแต่อายุน้อย จำนวนคู่นอน และการสูบบุหรี่(5) รวมถึงประวัติการมีรอยโรคระยะก่อนเป็นมะเร็งหรือมะเร็งบริเวณปากมดลูกมาก่อน สำหรับมะเร็งปากช่องคลอดชนิดอื่นจะมีปัจจัยเสี่ยงที่แตกต่างออกไปขึ้นอยู่กับชนิดของมะเร็ง มะเร็งช่องคลอดปฐมภูมินั้นพบได้น้อยมาก ถ้าพบมะเร็งที่ปากมดลูกหรือปากช่องคลอดร่วมด้วยให้ถือว่าเป็นมะเร็งที่แพร่กระจายมายังช่องคลอด ทั้งนี้มะเร็งช่องคลอดส่วนหนึ่งจะพัฒนามาจากรอยโรคระยะก่อนเป็นมะเร็ง (vaginal intraepithelial neoplasia) ในบทความนี้จะกล่าวถึงรอยโรคระยะก่อนเป็นมะเร็งและมะเร็งช่องคลอด

รอยโรคภายในเยื่อบุของช่องคลอด (Vaginal intraepithelial neoplasia)

ลักษณะสำคัญของรอยโรคภายในเยื่อบุของช่องคลอด คือ การเจริญหรือเพิ่มจำนวนผิดปกติของเซลล์เยื่อบุชนิด squamous และมี nuclear atypia แต่เดิมการจำแนกระดับความรุนแรงของรอยโรคภายในเยื่อบุของช่องคลอดใช้ระบบ VaIN โดยแบ่งเป็น 3 ระดับ

  • – VaIN1 หมายถึง รอยโรคที่มีเซลล์ผิดปกติอยู่หนึ่งในสามของเยื่อบุนับจากชั้น basal
  • – VaIN2 หมายถึง รอยโรคที่มีเซลล์ผิดปกติอยู่สองในสามของเยื่อบุนับจากชั้น basal
  • – VaIN3 หมายถึง รอยโรคมีเซลล์ผิดปกติมากกว่าสองในสามของเยื่อบุนับจากชั้น basal

Fig1

รูปที่ 1: รูปเปรียบเทียบเยื่อบุช่องคลอดปกติ (รูป A) และรอยโรคชนิด VaIN2 (รูป B) คัดลอกจากUpToDate website

ในปี ค.ศ.2012 องค์กร College of American Pathologists และ American Society for Colposcopy and Cervical Pathology (ASCCP) ได้เสนอให้มีการจำแนกระดับความรุนแรงรอยโรคภายในเยื่อบุของช่องคลอดออกเป็น 2 กลุ่มดังนี้(6)

  • Vaginal low-grade squamous intraepithelial lesion (LSIL) เทียบได้กับ VaIN1
  • Vaginal high-grade squamous intraepithelial lesion (HSIL) เทียบได้กับ VaIN2/3

สาเหตุการเกิดโรค

สาเหตุหลักของการเกิดรอยโรคภายในเยื่อบุของช่องคลอดเชื่อว่าเกิดจากการติดเชื้อไวรัสเอชพีวี (human papilloma virus) มีรายงานการศึกษาพบเชื้อไวรัสเอชพีวีร้อยละ 99 และ 93 ในรอยโรคชนิด VaIN1 และ VaIN2/3 ตามลำดับ(7) โดยพบว่ารอยโรคภายในเยื่อบุของช่องคลอดมีโอกาสที่จะพัฒนากลายเป็นมะเร็งช่องคลอดได้ร้อยละ 6(8) นอกจากนี้เชื้อไวรัสเอชพีวีสามารถก่อรอยโรคในลักษณะ multifocal และ multicentric ได้ จึงพบว่าผู้ป่วยที่มีรอยโรคภายในเยื่อบุของช่องคลอดส่วนหนึ่งมีประวัติการตรวจพบรอยโรคภายในเยื่อบุบริเวณปากมดลูกและปากช่องคลอดมาก่อน

ลักษณะอาการทางคลินิก

โดยส่วนใหญ่แล้วรอยโรคภายในเยื่อบุของช่องคลอดนั้นมักจะไม่แสดงอาการใดๆ และไม่แนะนำให้ตรวจคัดกรองในสตรีทั่วไปเนื่องจากอุบัติการณ์ต่ำ อย่างไรก็ตามในสตรีที่มีผลคัดกรองมะเร็งปากมดลูกผิดปกติแต่ตรวจไม่พบรอยโรคบริเวณปากมดลูกหรือมีประวัติการตัดมดลูกไปแล้วควรได้รับการตรวจหารอยโรคภายในเยื่อบุบริเวณช่องคลอดเพิ่มเติม

การวินิจฉัย

การวินิจฉัยควรเริ่มจากการตรวจภายในเพื่อค้นหารอยโรคบริเวณช่องคลอด โดยส่วนใหญ่แล้วรอยโรค มักจะที่บริเวณส่วนบนของช่องคลอด หากพบรอยโรคที่น่าสงสัยให้ตรวจเพิ่มเติมด้วยกล้อง colposcope และตัดชิ้นเนื้อส่งตรวจทางพยาธิวิทยา ในกรณีที่ตรวจพบเซลล์ผิดปกติจากการคัดกรองมะเร็งปากมดลูกหลายครั้งแต่ตรวจไม่พบรอยโรคบริเวณปากมดลูกหรือมีรอยโรคภายในเยื่อบุบริเวณปากมดลูกที่ได้รับการรักษาแล้วแต่ยังตรวจพบความผิดปกติจากการคัดกรองมะเร็งปากมดลูก สตรีเหล่านี้ควรจะได้รับการตรวจเพื่อค้นหารอยโรคภายในเยื่อบุของช่องคลอดเพิ่มเติม (9)

การดูแลรักษา

แนวทางการดูแลรักษาให้พิจารณาตามระดับความรุนแรงของรอยโรค รอยโรคชนิด vaginal LSIL สมารถตรวจติดตามรอยโรคอย่างใกล้ชิดโดยไม่จำเป็นต้องให้การรักษาเพิ่มเติม เนื่องจากรอยโรคชนิดนี้สามารถหายเองได้(4) แต่รอยโรคชนิด vaginal HSIL มีความเสี่ยงสูงที่จะพัฒนาเป็นมะเร็งช่องคลอดได้ (squamous cell carcinoma of vagina) มีรายงานการศึกษาพบว่าในผู้ป่วย vaginal HSIL มีโอกาสที่โรคพัฒนาเป็นมะเร็งช่องคลอดประมาณร้อยละ 6 โดยอัตราการเกิดมะเร็งช่องคลอดในผู้ป่วย VaIN3 สูงกว่า VaIN2 อย่างมีนัยสำคัญ(10) การรักษารอยโรค vaginal HSIL นั้นมีหลายทางเลือก โดยวัตถุประสงค์หลักเพื่อป้องการการพัฒนากลายเป็นมะเร็งในอนาคต วิธีการรักษาจะขึ้นอยู่กับขนาดของรอยโรค ตำแหน่งและจำนวนของรอยโรค ทั้งนี้การรักษาหลักคือการผ่าตัดเอารอยโรคออกโดยเฉพาะกรณีที่ไม่สามารถแยกรอยโรคออกจากมะเร็งได้ การรักษาโดยการใช้ยาทา (topical application) เหมาะสำหรับรอยโรคมีการกระจายหลายตำแหน่งหรือในผู้ป่วยที่มีการกลับเป็นซ้ำ สำหรับการรักษาด้วยรังสีระยะใกล้ (brachytherapy) ใช้ในกรณีที่รักษาด้วยวิธีอื่นแล้วไม่ได้ผล โดยรายละเอียดของการรักษาในแต่ละวิธีมีดังต่อไปนี้(11)

  • การผ่าตัดเอารอยโรคออก (surgical excision) โดยเทคนิคการผ่าตัดขึ้นอยู่กับจำนวน ขนาด และตำแหน่งของรอยโรค การผ่าตัดแบบ wide local excision เหมาะสำหรับรอยโรคที่จำกัดอยู่เฉพาะที่ ในขณะที่การผ่าตัดแบบ total หรือ partial vaginectomy ในกรณีที่รอยโรคมีการกระจายเป็นวงกว้างหรือมีรอยโรคหลงเหลืออยู่จากการรักษาด้วยวิธีอื่น การผ่าตัดแบบ skinning colpectomy เหมาะสำหรับรอยโรคที่มีขนาดใหญ่หรือมีอยู่หลายตำแหน่ง
  • การยิงทำลายด้วยแสงเลเซอร์ชนิดคาร์บอนไดออกไซด์ (CO2 laser ablation) ก่อนให้การรักษาต้องมีการตัดชิ้นเนื้อส่งตรวจเพื่อยืนยันว่าไม่มีรอยโรคที่เป็นมะเร็ง และวิธีนี้เหมาะสำหรับกรณีที่มีรอยโรคอยู่หลายตำแหน่ง มีรายงานการศึกษาในผู้ป่วย vaginal HSIL จำนวน 21 รายที่รักษาด้วยแสงเลเซอร์พบว่ามีการตอบสนองต่อการรักษาร้อยละ 86(24) การรักษาด้วยวิธีนี้จะส่งผลกระทบต่อการมีเพศสัมพันธ์ (sexual function) น้อยกว่าการรักษาด้วยการผ่าตัด
  • การใช้ยาทา (topical application) ยาที่มีรายงานการศึกษาในผู้ป่วยรอยโรค VaIN2/3 ได้แก่ Imiquimod และ 5-Fluorouracil โดยพบว่ามีการตอบสนองต่อการรักษาร้อยละ 82.18 และ 76.5 ตามลำดับ(22, 23)
  • การรักษาด้วยรังสีระยะใกล้ทางช่องคลอด (vaginal brachytherapy) ใช้ในกรณีที่ไม่สามารถให้การรักษาด้วยวิธีการผ่าตัดหรือไม่ตอบสนองต่อการรักษาด้วยวิธีอื่น เนื่องจากมีอาจจะมีผลข้างเคียงในระยะยาว เช่น ช่องคลอดตีบ กระเพาะปัสสาวะและลำไส้อักเสบเรื้อรังจากรังสีรักษา

มะเร็งช่องคลอด (vaginal cancer)

มะเร็งช่องคลอดส่วนใหญ่ เป็นชนิด squamous cell carcinoma โดยมีรายงานอุบัติการณ์ประมาณร้อยละ 80 รองลงมาคือมะเร็งชนิด adenocarcinoma พบประมาณร้อยละ 10 สำหรับมะเร็งช่องคลอดชนิดอื่นๆ พบไม่มาก มีรายงานอุบัติการณ์ดังแสดงในตารางที่ 1

ชนิดทางพยาธิวิทยาของมะเร็ง

จำนวนผู้ป่วย

ร้อยละ

Squamous cell

1,054

82.6

Adenocarcinoma

123

9.6

Melanoma

42

3.3

Sarcoma

40

3.1

Undifferentiated

8

0.6

Small cell

5

0.4

Lymphoma

4

0.3

Carcinoid

1

0.1

Total

1,277

100

ตารางที่ 1 อุบัติการณ์ของมะเร็งช่องคลอดจำแนกตามชนิดทางพยาธิวิทยา
ที่มา ดัดแปลงจาก Berek JS, Hacker NF. Vaginal Cancer. Berek et Hacker’s gynecologic oncology. 6 ed. Philadelphia: Wolters Kluwer; 2015. p. 608-24.

มะเร็งช่องคลอดชนิด squamous cell carcinoma(12, 13)

เป็นมะเร็งช่องคลอดชนิดที่พบได้บ่อยที่สุดและมีปัจจัยเสี่ยงคล้ายกับมะเร็งปากมดลูก โดยปัจจัยเสี่ยงเหล่านี้จะสัมพันธ์กับการติดเชื้อเอชพีวี ในผู้ป่วยมะเร็งช่องคลอดบางรายมีประวัติเคยเป็นมะเร็งปากมดลูกหรือรอยโรคภายในเยื่อบุของปากมดลูกมาก่อน โดยผู้ป่วยในกลุ่มนี้รอยโรคในช่องคลอดอาจจะพัฒนาจากรอยโรคที่หลงเหลือและซ่อนเร้นอยู่ภายหลังได้รับการรักษาหรืออาจจะเป็นมะเร็งที่เกิดขึ้นใหม่ นอกจากนี้สตรีที่เคยได้รับรังสีรักษาบริเวณอุ้งเชิงกรานมาก่อนมีความเสี่ยงในการเกิดมะเร็งช่องคลอดได้

ลักษณะอาการทางคลินิก

ผู้ป่วยส่วนใหญ่จะมาด้วยอาการเลือดออกทางช่องคลอด โดยอาจจะมีเลือดออกจากช่องคลอดในวัยหมดระดูหรือมีเลือดออกหลังมีเพศสัมพันธ์ หรืออาจจะมีตกขาวซึ่งมีลักษณะเป็นน้ำใสหรือมีเลือดปน นอกจากนี้ถ้ามีรอยโรคอยู่บริเวณช่องคลอดด้านหน้าอาจจะทำให้เกิดอาการทางระบบทางเดินปัสสาวะ เช่นปัสสาวะบ่อยหรือปวดเวลาปัสสาวะ และอาจทำให้เกิดอาการปวดเบ่งหรือเจ็บเวลาถ่ายอุจจาระได้หากมีรอยโรคอยู่บริเวณช่องคลอดด้านหลัง อย่างไรก็ตามมีรายงานการศึกษาพบว่าประมาณร้อยละ 14 ของผู้ป่วยไม่มีอาการใดๆ แต่วินิจฉัยได้จากการตรวจเพิ่มเติมเมื่อพบผลการตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูกที่ผิดปกติ(14)

การวินิจฉัย

การวินิจฉัยสามารถทำได้ด้วยการตรวจภายในอย่างเหมาะสม แต่ในบางครั้งอาจจะไม่สามารถให้การวินิจฉัยได้จากการตรวจร่างกายในครั้งแรก โดยเฉพาะรอยโรคมีขนาดเล็กและอยู่บริเวณส่วนล่างของช่องคลอดเนื่องจากมักจะถูกอุปกรณ์ถ่างขยายช่องคลอด (speculum) บดบังไว้ในขณะที่ทำการตรวจภายใน ตำแหน่งที่พบรอยโรคได้บ่อยที่สุดคือบริเวณช่องคลอดส่วนบนทางด้านหลัง จากการศึกษาที่ผ่านมาพบว่ารอยโรคเกิดบริเวณช่องคลอดส่วนบน, ส่วนกลางและส่วนล่างคิดเป็นร้อยละ 50, 20 และ 30 ตามลำดับ(3) การยืนยันการวินิจฉัยสามารถทำได้โดยการตัดชิ้นเนื้อส่งตรวจทางพยาธิวิทยา ในสตรีที่มีผลตรวจเซลล์วิทยา (Pap smear) ผิดปกติแต่ตรวจภายในไม่พบรอยโรคควรได้รับการตรวจเพิ่มเติมด้วยการส่องกล้องทางช่องคลอด (vaginal colposcopy) โดยอาจชโลมช่องคลอดด้วยสารละลาย Lugol iodine เพื่อช่วยในการจำแนกรอยโรคออกจากเยื่อบุช่องคลอดที่ปกติโดยบริเวณที่มีรอยโรคจะมีการติดสีได้น้อย สำหรับการตรวจทางรังสีวิทยา เช่น การตรวจเอกซเรย์คอมพิวเตอร์ (computed tomography: CT scan) , การตรวจภาพกำทอนของคลื่นแม่เหล็กไฟฟ้า (magnetic resonance imaging: MRI) หรือการตรวจด้วยเพทสแกน (positron emission tomography scan: PET scan) นั้นมีบทบาทในการประเมินการแพร่กระจายของโรคเป็นหลัก ทั้งนี้ก่อนที่จะให้การวินิจฉัยมะเร็งช่องคลอดต้องแยกโรคมะเร็งที่แพร่กระจายมาจากอวัยวะอื่น เช่น ปากมดลูก หรือปากช่องคลอด ออกไปก่อน

การกำหนดระยะโรค(15)

การกำหนดระยะของมะเร็งช่องคลอดในปัจจุบันอาศัยข้อมูลสิ่งตรวจพบทางคลินิก (clinical staging) โดยอาศัยข้อมูลจากการตรวจร่างกาย (pelvic examination) อย่างละเอียดและ/หรือร่วมกับข้อมูลการตรวจอื่น โดยสหพันธ์สูตินรีเวชนานาชาติ (International Federation of Gynecology and Obstetrics: FIGO) ได้กำหนดระยะของมะเร็งช่องคลอดไว้ดังนี้

ตารางที่ 2 ระยะของมะเร็งช่องคลอดที่กำหนดโดยสหพันธ์สูตินรีเวชนานาชาติปี พ.ศ. 2552

ระยะของโรค

ลักษณะของโรค

I

มะเร็งจำกัดอยู่ที่ผนังช่องคลอด

II

มะเร็งลุกลามเข้าไปใต้ต่อผนังช่องคลอด แต่ไม่ถึงผนังของอุ้งเชิงกราน

III

มะเร็งลุกลามไปถึงผนังของอุ้งเชิงกราน

IV

มะเร็งลุกลามไปเยื่อบุกระเพาะปัสสาวะหรือลำไส้ตรงและ/หรือกระจายออกนอกอุ้งเชิงกราน หรือแพร่กระจายไปที่ต่าง ๆ

   IVA

ลุกลามไปเยื่อบุกระเพาะปัสสาวะหรือลำไส้ตรงและ/หรือกระจายออกนอกอุ้งเชิงกราน

   IVB

แพร่กระจายไปที่ต่าง ๆ

ที่มา: ดัดแปลงจากจาก Current FIGO staging for cancer of the vagina, fallopian tube, ovary, and gestational trophoblastic neoplasia. Int J Gynaecol Obstet. 2009;105(1):3-4.

การแพร่กระจายของโรค

มะเร็งช่องคลอดสามารถแพร่กระจายได้หลายทาง ดังนี้

  1. การแพร่กระจายโดยตรง (direct extension) ไปยังอวัยวะข้างเคียง เช่น กระเพราะปัสสาวะ ลำไส้ตรง หรือกระดูกบริเวณเชิงกราน
  2. การแพร่กระจายทางระบบน้ำเหลือง (lymphatic spread) ตำแหน่งของการแพร่กระจายจะขึ้นอยู่กับตำแหน่งของรอยโรค โดยรอยโรคบริเวณส่วนล่าง 1 ใน 3 ของช่องคลอดจะแพร่กระจายไปยังต่อน้ำเหลืองบริเวณขาหนีบ (inguinal lymph nodes) และข้างหลอดเลือดต้นขา (femoral lymph nodes) ส่วนรอยโรคบริเวณช่องคลอดส่วนบน 2 ใน 3 ซึ่งอยู่ใกล้เคียงกับบริเวณปากมดลูกจะแพร่กระจายไปยังต่อมน้ำเหลืองในอุ้งเชิงกราน (pelvic lymph nodes) และข้างหลอดเลือดเอออร์ตา (para-aortic lymph nodes)
  3. กระแพร่กระจายทางระบบเลือด (hematogenous spread) ไปยังอวัยวะอื่นๆ เช่น ปอด ตับ และกระดูก

การรักษา

การรักษามะเร็งช่องคลอดนั้นในปัจจุบันยังไม่มีการศึกษาเปรียบเทียบแบบสุ่มถึงประสิทธิภาพของการรักษามะเร็งช่องคลอดในแต่ละวิธีเนื่องจากมีอุบัติการณ์การเกิดโรคต่ำ โดยแนวทางการรักษาที่ใช้อยู่ในปัจจุบันอ้างอิงจากการศึกษาในมะเร็งปากมดลูกและมะเร็งทวารหนัก ทั้งนี้วิธีการรักษาหลักคือการผ่าตัดและรังสีรักษาโดยพิจารณาจากระยะและการกระจายของโรค อย่างไรก็ตามเนื่องจากผนังช่องคลอดอยู่ใกล้กับกระเพาะปัสสาวะและสำไส้ตรงทำให้การผ่าตัดเอาก้อนมะเร็งออกได้ลำบาก และการให้รังสีรักษาจำเป็นต้องจำกัดปริมาณรังสีเพื่อลดผลข้างเคียงภาวะแทรกซ้อนที่ตามมาได้

การผ่าตัด

การรักษาด้วยการผ่าตัดมีข้อบ่งชี้ดังต่อไปนี้

  1. มะเร็งช่องคลอดระยะ I สามารถทำการรักษาได้ด้วยวิธีการผ่าตัด โดยเทคนิคและวิธีการผ่าตัดขึ้นอยู่กับขนาดและตำแหน่งของรอยโรค ถ้ารอยโรคอยู่บริเวณช่องคลอดส่วนบนและยังมีมดลูกอยู่แนะนำให้ทำการผ่าตัดเอามดลูกออกแบบถอนราก (radical hysterectomy) และตัดช่องคลอดส่วนบน (partial vaginectomy) ร่วมกับเลาะต่อมน้ำเหลืองบริเวณอุ้งเชิงกรานทั้งสองข้าง (bilateral pelvic lymphadenectomy) ถ้าผู้ป่วยตัดมดลูกไปแล้วแนะนำให้ทำการผ่าตัดช่องคลอดส่วนบนและพารามีเทรียม (radical upper vaginectomy) ร่วมกับเลาะต่อมน้ำเหลืองบริเวณอุ้งเชิงกรานทั้งสองข้าง ในกรณีที่มะเร็งช่องคลอดอยู่บริเวณช่องคลอดส่วนกลางหรือส่วนล่างอาจจะต้องผ่าตัดเอาผนังช่องคลอดบริเวณดังกล่าวออกบางครั้งต้องทำการตัดบริเวณปากช่องคลอดบางส่วนออก (vulvovaginectomy) เพื่อเอามะเร็งออกให้หมด และขอบแนวแผลผ่าตัดควรห่างจากรอยโรคพอสมควรเพื่อลดโอกาสการกลับเป็นซ้ำ
  2. ผู้ป่วยอายุน้อยที่จำเป็นต้องได้รับการรักษาด้วยรังสีรักษา อาจทำการผ่าตัดย้ายรังไข่ (ovarian transposition) เพื่อให้พ้นจากบริเวณที่ได้รับรังสี
  3. มะเร็งช่องคลอดระยะ IVA ที่มีรูรั่วระหว่างกระเพาะปัสสาวะกับช่องคลอด (vesicovaginal fistula) หรือลำไส้ตรงกับช่องคลอด (rectovaginal fistula) สามารถให้การรักษาด้วยการผ่าตัดถอนรากอุ้งเชิงกราน (pelvic exenteration)
  4. ผู้ป่วยที่มีการคงอยู่ของโรคหรือมีการกลับมาเป็นซ้ำอยู่เฉพาะส่วนกลางของอุ้งเชิงกรานหลังจากได้รับรังสีรักษา สามารถให้การรักษาด้วยการผ่าตัดถอนรากอุ้งเชิงกราน (pelvic exenteration)

การรักษาโดยเคมีบำบัด (chemotherapy)

ข้อมูลการศึกษาเกี่ยวกับการรักษาด้วยเคมีบำบัดในมะเร็งช่องคลอดยังมีไม่มากนักและยังไม่มีข้อมูลการศึกษาแบบสุ่มเปรียบเทียบ มีรายงานการศึกษาไปข้างหน้าแบบ phase II โดยกลุ่มมะเร็งนรีเวชของประเทศสหรัฐอเมริกา (GOG) ในผู้ป่วยจำนวน 26 รายที่ไม่ตอบสนองต่อการรักษาหรือมีการกลับเป็นซ้ำของโรคโดยการให้ยา cisplatin พบว่าไม่พบประโยชน์จากการให้เคมีบำบัดอย่างมีนัยสำคัญ อย่างไรก็ตามมีการศึกษาไปข้างหน้าแบบ phase II ในกลุ่มผู้ป่วยมะเร็งช่องคลอดระยะที่ II จำนวน 11 รายโดยให้ยาเคมีบำบัด paclitaxel/cisplatin จำนวน 3 รอบก่อนการผ่าตัด (neoadjuvant chemotherapy) พบว่าผู้ป่วยร้อยละ 27 หายจากโรคโดยสมบูรณ์และร้อยละ 64 ตอบสนองต่อการรักษาบางส่วน และเมื่อติดตามไปเป็นระยะเวลา 75 เดือนพบการกลับเป็นซ้ำในผู้ป่วย 2 รายหรือคิดเป็นร้อยละ 18 ของผู้ป่วยทั้งหมด(16)

รังสีรักษา

การรักษาด้วยรังสีรักษานั้นเป็นการรักษาหลักในมะเร็งช่องคลอดระยะที่ II-IVA เทคนิคการให้รังสีรักษาขึ้นอยู่กับระยะของโรค ตำแหน่ง ขนาดของและการกระจายของโรค ในกรณีที่รอยโรคจขนาดเล็ก 1-2 เซนติเมตรสามารถให้การรักษาด้วยการฉายรังสีระยะใกล้ (brachytherapy) ปริมาณ 6000-7000 เซนติเกรย์ แต่ถ้ารอยโรคมีขนาดใหญ่ใหการรักษาโดยใช้เทคนิคการฉายรังสีระยะไกล (teletherapy) ร่วมกับการฉายรังสีระยะใกล้ โดยจะเริ่มจากการฉายรังสีภายนอก (external irradiation) บริเวณอุ้งเชิงกรานปริมาณ 4000-5000 เซนติเกรย์ และครอบคลุมถึงต่อมน้ำเหลืองบริเวณเชิงกราน แต่ถ้ามีมะเร็งอยู่บริเวณส่วนล่าง 1 ใน 3 ของช่องคลอดจำเป็นต้องฉายรังสีให้ครอบคลุมถึงต่อมน้ำเหลืองบริเวณขาหนีบด้วย ในมะเร็งระยะที่ III ที่มีการตอบสนองต่อการฉายรังสีภายนอกดีแนะนำให้ฉายรังสีระยะใกล้เพิ่มเติมอีก 2000-3000 เซนติเกรย์ นอกจากนี้ในมะเร็งระยะอื่นที่ก้อนมะเร็งที่มีความหนามากกว่า 3-5 มิลลิเมตรแนะนำให้ใช้ brachytherapy โดยการใช้ interstitial brachytherapy อย่างเดียวหรือร่วมกับ intracavitary therapy จะช่วยให้รังสีกระจายได้อย่างทั่วถึง

ภาวะแทรกซ้อนจากการรักษา

ภาวะแทรกซ้อนโดยส่วนใหญ่เป็นภาวะแทรกซ้อนจากการผ่าตัดหรือการฉายรังสี เนื่องจากบริเวณช่องคลอดนั้นใกล้เคียงกับบริเวณลำไส้ตรง กระเพาะปัสสาวะและท่อปัสสาวะ จึงทำให้เกิดรูรั่วระหว่างช่องคลอดกับอวัยวะข้างเคียง (rectovaginal fistula หรือ vesicovaginal fistula) หรืออาจทำให้เกิดการอักเสบเรื้อรังของกระเพาะปัสสาวะ (radiation cystitis) และลำไส้ตรงกับทวารหนัก (radiation proctitis) ทำให้มีปัสสาวะหรืออุจจาระปนเลือดได้ นอกจากนี้อาจทำให้เกิดภาวะช่องคลอดตีบ (vaginal stenosis) ได้ ในกรณีที่ผู้ป่วยยังมีเพศสัมพันธ์อยู่แนะนำให้มีเพศสัมพันธ์ตามปกติ แต่ในกรณีที่ผู้ป่วยไม่มีเพศสัมพันธ์แล้วหรือมีความเจ็บปวดจากการมีเพศสัมพันธ์แนะนำให้ใช้เครื่องมือถ่างขยายช่องคลอดอย่างน้อยวันเว้นวัน เพื่อป้องกันภาวะช่องคลอดตีบ

การตรวจติดตามหลังการรักษา(17)

การตรวจติดตามแนะนำให้ตรวจด้วยการซักประวัติและตรวจร่างกายเป็นหลัก ถ้าสงสัยว่ามีการกลับเป็นซ้ำให้ตรวจเพิ่มเติมด้วยกล้องส่องช่องคลอด (colposcope) ร่วมกับการตัดชิ้นเนื้อส่งตรวจทางพยาธิวิทยา จากคำแนะนำของ Society of Gynecologic Oncology (SGO) ในผู้ป่วยระยะต้นที่ได้ให้การรักษาด้วยการผ่าตัดอย่างเดียวแนะนำให้ตรวจติดตามอาการและตรวจร่างกายทุก 6 เดือนเป็นระยะเวลา 2 ปี หลังจากนั้นให้ตรวจติดตามปีละครั้ง ในผู้ป่วยที่ได้รับการรักษาร่วมหลายวิธีแนะนำให้ตรวจติดตามทุก 3 เดือนในช่วง 2 ปีแรก ติดตามทุก 6 เดือนในปีที่ 3-5 หลังจากนั้นตรวจติดตามปีละครั้ง

การพยากรณ์โรค

การพยากรณ์โรคขึ้นอยู่กับระยะ ขนาดและการแพร่กระจายของโรค โดยมีรายงานอัตราการรอดชีวิตใน 5 ปีของมะเร็งช่องคลอดในระยะที่ I, II, III และ IV อยู่ที่ประมาณร้อยละ 74, 54, 34 และ 15 ตามลำดับ

มะเร็งช่องคลอดชนิด adenocarcinoma(12, 13)

พบได้ประมาณร้อยละ 10 ของมะเร็งช่องคลอดทั้งหมด มักเกิดขึ้นในสตรีอายุน้อยกว่ามะเร็งช่องคลอดชนิด squamous cell carcinoma และมีพยาธิกำเนิดที่ต่างออกไป โดยมะเร็งชนิดนี้อาจเกิดขึ้นในตำแหน่งที่เป็น vaginal adenosis ในสตรีที่ได้รับยา Diethylstilbestrol(DES) ตั้งแต่อยู่ในครรภ์มารดา หรือเกิดขึ้นในตำแหน่งที่มีเนื้อเยื่อที่พัฒนาจากส่วนเหลือค้างของการพัฒนาในระยะตัวอ่อน (Wolffian rest element) หรือตำแหน่งที่เป็น periurethral gland นอกจากนี้บริเวณที่มีพยาธิสภาพของเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิด (endometriosis) ที่อาจจะมีการพัฒนาเป็นมะเร็งได้โดยพบเป็นชนิด clear-cell adenocarcinoma มากที่สุด(18) อย่างไรก็ตามก่อนที่จะให้วินิจฉัยมะเร็งช่องคลอดชนิด adenocarcinoma จำเป็นที่จะต้องตรวจหาว่าเป็นการแพร่กระจายมาจากอวัยวะอื่นๆ เช่น ลำไส้ใหญ่ โพรงมดลูก และรังไข่หรือไม่

การรักษา

แนวทางการรักษาคล้ายกับมะเร็งชนิด squamous cell carcinoma โดยในระยะต้นวิธีการรักษาหลักคือการผ่าตัด โดยอาจจะทำการผ่าตัดรอยโรคออกเฉพาะที่ (wide local excision) หรือทำการตัดมดลูกแบบถอนราก (radical hysterectomy) ร่วมกับตัดช่องคลอด (vaginectomy) ในกรณีที่รอยโรคอยู่บริเวณช่องคลอดส่วนบน และจำเป็นต้องเลาะต่อมน้ำเหลืองบริเวณอุ้งเชิงกรานร่วมด้วยเสมอ เนื่องจากมะเร็งชนิดนี้มีการแพร่กระจายไปยังต่อมน้ำเหลืองค่อนข้างสูง โดยมีรายงานการแพร่กระจายไปยังต่อมน้ำเหลืองอุ้งเชิงกรานสูงถึงร้อยละ 16 และ 30 ในมะเร็งระยะที่ I และ II ตามลำดับ และการใช้รังสีรักษาเฉพาะที่นั้นให้ผลการรักษาที่ดีในระยะต้นๆ ของโรค(19) ในกรณีที่รอยโรคลุกลามออกไปบริเวณด้านของผนังช่องคลอดหรือผนังอุ้งเชิงกรานทำให้ไม่สามารถผ่าตัดเอามะเร็งออกได้ หรือมีการกระจายไปยังต่อมน้ำเหลืองแล้วสามารถให้การรักษาได้ด้วยการฉายรังสี

การพยากรณ์โรค

อัตราการรอดชีวิตที่ 5 ปีของมะเร็งช่องคลอดชนิด adenocarcinoma ดีกว่า squamous cell carcinoma โดยเฉพาะชนิดที่สัมพันธ์กับการใช้ยา DES ในมารดาจะมีพยากรณ์โรคดีกว่ามะเร็งช่องคลอดชนิด adenocarcinoma ที่มีพยาธิกำเนิดอื่น โดยมีรายงานอัตราการรอดชีวิตที่ 5 ปีอยู่สูงถึงร้อยละ 78

มะเร็งช่องคลอดชนิด melanoma(12, 20)

มะเร็งช่องคลอดชนิด melanoma มีอุบัติการณ์ต่ำมาก โดยพบประมาณร้อยละ 3 ของมะเร็งช่องคลอดทั้งหมดและร้อยละ 0.3-0.8 ของมะเร็งชนิด melanoma ทั้งหมดในสตรี โดยอายุเฉลี่ยของผู้ป่วยที่ได้รับการวินิจฉัยอยู่ที่ 60 ปี ผู้ป่วยมักมาด้วยอาการเลือดออกทางช่องคลอดหรือมีก้อนบริเวณช่องคลอด มักจะพบรอยโรคบริเวณส่วนล่างของช่องคลอดโดยเฉพาะทางด้านหน้า รอยโรคอาจจะมีพียงตำแหน่งเดียวหรือเกิดขึ้นหลายตำแหน่งโดยพัฒนามาจากเซลล์ melanocyte ที่อยู่ในเยื่อบุช่องคลอด รอยโรคอาจจะมีหรือไม่มีสีก็ได้ บางครั้งมีลักษณะเป็นแผลคล้ายกับมะเร็งชนิด squamous cell carcinoma โดยส่วนใหญ่รอยโรคจะลุกลามค่อนข้างลึก

การกำหนดระยะโรค

ในปัจจุบันยังไม่มีการกำหนดระยะของมะเร็งช่องคลอดชนิด melanoma ที่สามารถใช้ในการพยากรณ์โรคได้ดีพอ อย่างไรก็ตามมีการศึกษารายงานการศึกษาว่าขนาดของรอยโรคที่เล็กกว่า 3 เซนติเมตรจะมีพยากรณ์โรคที่ดีกว่ารอยโรคที่มีขนาดใหญ่กว่าอย่างมีนัยสำคัญ(21)

การรักษา

วิธีการรักษาหลักคือการผ่าตัด โดยมีรายงานการรักษาด้วยการผ่าตัดเอาเฉพาะรอยโรคออกแบบ wide local excision , การตัดช่องคลอด (vaginectomy) หรือการตัดปากช่องคลอด (vulvectomy)(20) โดยข้อพิจารณาจากขนาดและตำแหน่งของรอยโรค รวมถึงความลึกของรอยโรคเช่นเดียวกับมะเร็งชนิด melanoma บริเวณอื่น ถ้าหากรอยโรคมีขนาดเล็กและอยู่บริเวณช่องคลอดส่วนบนแนะนำให้ทำการรักษาด้วยการผ่าตัดมดลูกแบบถอนราก (radical hysterectomy) ร่วมกับการตัดช่องคลอดออกบางส่วน (subtotal vaginectomy) ร่วมกับการผ่าตัดเลาะต่อมน้ำเหลืองบริเวณเชิงกราน ถ้ารอยโรคมีขนาดเล็กและอยู่บริเวณช่องคลอดส่วนล่างอาจรักษาด้วยการผ่าตัดช่องคลอดออกบางส่วน (partial vaginectomy) ร่วมกับการตัดปากช่องคลอด (vulvectomy) ร่วมกับการผ่าตัดเลาะต่อมน้ำเหลืองบริเวณขาหนีบร่วมด้วย นอกจากการผ่าตัดแล้วการฉายรังสีเพิ่มเติมหลังการผ่าตัดจะช่วยลดอัตราการกลับเป็นซ้ำของโรคได้ อย่างไรก็ตามการรักษาด้วยการฉายรังสีเป็นหลักหรือเคมีบำบัดยังไม่มีหลักฐานยืนยันถึงประสิทธิภาพในการรักษามะเร็งช่องคลอดชนิดนี้

การพยากรณ์โรค

มะเร็งช่องคลอดชนิด melanoma มีพยากรณ์โรคที่ไม่ดีนัก โดยมีรายงานอัตราการรอดชีวิตที่ 2 ปี และ 5 ปีอยู่ที่ร้อยละ 24 และร้อยละ 25 ตามลำดับ

สรุป

รอยโรคภายในเยื่อบุของช่องคลอดและมะเร็งช่องคลอดนั้นเป็นโรคที่พบได้ไม่บ่อย โดยพยาธิกำเนิดของรอยโรคแตกต่างกันไปตามชนิดจากการจำแนกทางพยาธิวิทยา โดยวิธีการรักษาขึ้นอยู่กับระยะของโรคโดยพิจารณาร่วมกับขนาดและตำแหน่งของรอยโรค ทั้งนี้แนวทางการรักษาส่วนใหญ่อ้างอิงตามข้อมูลการศึกษาของมะเร็งปากมดลูกและมะเร็งปากช่องคลอดเป็นสำคัญ เนื่องจากอุบัติการณ์ของโรคนี้ค่อนข้างต่ำทำให้มีข้อมูลไม่เพียงพอในการศึกษาวิจัย อย่างไรก็ตามสูตินรีแพทย์ควรให้ความสำคัญในการตรวจหารอยโรคบริเวณช่องคลอด โดยเฉพาะในสตรีที่มาด้วยเรื่องเลือดออกทางช่องคลอดหรือมีตกขาวผิดปกติ รวมถึงอาการของระบบทางเดินปัสสาวะซึ่งเป็นอาการนำของโรคนี้ เพื่อการวินิจฉัยที่ถูกต้องและให้การรักษาอย่างเหมาะสมต่อไป

เอกสารอ้างอิง

  1. Siegel RL, Miller KD, Fuchs HE, Jemal A. Cancer Statistics, 2021. CA Cancer J Clin. 2021;71:7-33.
  2. Shah CA, Goff BA, Lowe K, Peters WA, 3rd, Li CI. Factors affecting risk of mortality in women with vaginal cancer. Obstet Gynecol. 2009;113:1038-45.
  3. Gadducci A, Fabrini MG, Lanfredini N, Sergiampietri C. Squamous cell carcinoma of the vagina: natural history, treatment modalities and prognostic factors. Crit Rev Oncol Hematol. 2015;93:211-24.
  4. Alemany L, Saunier M, Tinoco L, et al. Large contribution of human papillomavirus in vaginal neoplastic lesions: a worldwide study in 597 samples. Eur J Cancer. 2014;50:2846-54.
  5. Daling JR, Madeleine MM, Schwartz SM, et al. A population-based study of squamous cell vaginal cancer: HPV and cofactors. Gynecol Oncol. 2002;84:263-70.
  6. Darragh TM, Colgan TJ, Cox JT, et al. The Lower Anogenital Squamous Terminology Standardization Project for HPV-Associated Lesions: background and consensus recommendations from the College of American Pathologists and the American Society for Colposcopy and Cervical Pathology. Arch Pathol Lab Med. 2012;136:1266-97.
  7. Smith JS, Backes DM, Hoots BE, Kurman RJ, Pimenta JM. Human papillomavirus type-distribution in vulvar and vaginal cancers and their associated precursors. Obstet Gynecol. 2009;113:917-24.
  8. Jentschke M, Hoffmeister V, Soergel P, Hillemanns P. Clinical presentation, treatment and outcome of vaginal intraepithelial neoplasia. Arch Gynecol Obstet. 2016;293:415-9.
  9. Berek JS, Novak E. Vaginal Intraepithelial Neoplasia. Berek & Novak’s gynecology 16 ed: Wolters Kluwer; 2020. p. 400-2.
  10. Sopracordevole F, Barbero M, Clemente N, et al. High-grade vaginal intraepithelial neoplasia and risk of progression to vaginal cancer: a multicentre study of the Italian Society of Colposcopy and Cervico-Vaginal Pathology (SICPCV). Eur Rev Med Pharmacol Sci. 2016;20:818-24.
  11. Rountis A, Pergialiotis V, Tsetsa P, Rodolakis A, Haidopoulos D. Management options for vaginal intraepithelial neoplasia. Int J Clin Pract. 2020;74:e13598.
  12. Berek JS, Hacker NF. Vaginal Cancer. Berek et Hacker’s gynecologic oncology. 6 ed. Philadelphia: Wolters Kluwer; 2015. p. 608-24.
  13. ธีระ ทองสง. มะเร็งช่องคลอด Vaginal Cancer. นรีเวชวิทยา ฉบับสอบบอร์ด. 4 ed. กรุงเทพมหารคร2016. p. 473-8.
  14. Hellman K, Lundell M, Silfverswärd C, Nilsson B, Hellström AC, Frankendal B. Clinical and histopathologic factors related to prognosis in primary squamous cell carcinoma of the vagina. Int J Gynecol Cancer. 2006;16:1201-11.
  15. Current FIGO staging for cancer of the vagina, fallopian tube, ovary, and gestational trophoblastic neoplasia. Int J Gynaecol Obstet. 2009;105:3-4.
  16. Benedetti Panici P, Bellati F, Plotti F, et al. Neoadjuvant chemotherapy followed by radical surgery in patients affected by vaginal carcinoma. Gynecol Oncol. 2008;111:307-11.
  17. Salani R, Backes FJ, Fung MF, et al. Posttreatment surveillance and diagnosis of recurrence in women with gynecologic malignancies: Society of Gynecologic Oncologists recommendations. Am J Obstet Gynecol. 2011;204:466-78.
  18. Herbst AL, Ulfelder H, Poskanzer DC. Adenocarcinoma of the vagina. Association of maternal stilbestrol therapy with tumor appearance in young women. N Engl J Med. 1971;284:878-81.
  19. Senekjian EK, Frey KW, Anderson D, Herbst AL. Local therapy in stage I clear cell adenocarcinoma of the vagina. Cancer. 1987;60:1319-24.
  20. Puri S, Asotra S. Primary vaginal malignant melanoma: A rare entity with review of literature. J Cancer Res Ther. 2019;15:1392-4.
  21. Buchanan DJ, Schlaerth J, Kurosaki T. Primary vaginal melanoma: thirteen-year disease-free survival after wide local excision and review of recent literature. Am J Obstet Gynecol. 1998;178:1177-84.
  22. Tranoulis A, Laios A, Mitsopoulos V, Lutchman-Singh K, Thomakos N. Efficacy of 5% imiquimod for the treatment of Vaginal intraepithelial neoplasia-A systematic review of the literature and a meta-analysis. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2017;218:129-36.
  23. Tranoulis A, Georgiou D, Laios A, Theophilou G, Thangavelu A, Hutson RC. 5-Flouorouracil Is an Attractive Medical Treatment in Women With Vaginal Intraepithelial Neoplasia: A Meta-Analysis. J Low Genit Tract Dis. 2018;22(4):375-81.
  24. Perrotta M, Marchitelli CE, Velazco AF, Tauscher P, Lopez G, Peremateu MS. Use of CO2 laser vaporization for the treatment of high-grade vaginal intraepithelial neoplasia. J Low Genit Tract Dis. 2013;17(1):23-7.
Read More
Anes1
mis5701/05/2021

Pain control in pregnancy การระงับปวดในระหว่างตั้งครรภ์

Pain control in pregnancy
การระงับปวดในระหว่างตั้งครรภ์

พญ.ลลิตา ประดิษฐ์
อาจารย์ที่ปรึกษา อ.พญ.สุพัตรา ศิริโชติยะกุล

 

สตรีตั้งครรภ์หลายท่านมีความจำเป็นต้องใช้ยาระงับปวดจากหลายสาเหตุ ทั้งที่เป็นการเจ็บปวดแบบเฉียบพลันและเรื้อรัง โดยหากมีการระงับปวดที่ไม่เพียงพอ อาจนำไปสู่ผลกระทบต่อทั้งสุขภาพกายและสุขภาพใจในระยะยาวได้ แต่อย่างไรก็ตาม ต้องมีการเลือกใช้ยาอย่างเหมาะสม ไม่ส่งผลกระทบต่อการตั้งครรภ์และในระยะการให้นมบุตร

กลไกการทำงานของยาแก้ปวดแต่ละชนิด (Mechanisms of action)

ยาระงับปวดกลุ่มที่ไม่ใช่โอปิออยด์ (Non-opioids)

1. พาราเซตามอล (Paracetamol)

ยังไม่ทราบกลไกที่แน่ชัด แต่พบว่ามีฤทธิ์ในการยับยั้งการสร้างพรอสตาแกลนดินแบบอ่อนๆ ( Weak inhibitor of prostaglandin synthesis) และเป็น selective cox-2 inhibitor(1) มีทั้งรูปแบบรับประทานและรูปแบบฉีด เป็นยาที่ใช้ได้อย่างปลอดภัย และอันตรกิริยาระหว่างยาต่ำ (Drug interaction)

2. ยาบรรเทาอาการอักเสบที่ไม่ใช่สเตียรอยด์ (Non-steroidal anti-inflammatory drugs: NSAIDS)

โดยปกติเมื่อมีการบาดเจ็บของเนื้อเยื่อ(2) ฟอสโฟลิปิดที่เยื่อหุ้มเซลล์จะถูกเอนไซม์ phospholipase A2 สลายออกมาเป็น Arachidonic acid จากนั้นจะมีเอนไซม์ cyclooxygenase ( COX-1 and COX-2) ที่ร่างกายสร้างขึ้น เข้ามาเปลี่ยนเป็น prostaglandins และ Thromboxanes

COX-1 เป็น housekeeper ทำให้เกิด cytoprotective prostaglandins ทำหน้าที่ปกป้อง gastric mucosal lining, เพิ่ม GFR จากการทำให้เกิด afferent arteriolar vasodilatation เพิ่ม platelet aggregation เป็นต้น

COX-2 เป็นเอนไซม์ที่ทำให้เกิดการอักเสบ กระตุ้นให้มีไข้ ทำให้เกิดอาการปวด และลด platelet aggregation

NSAIDS ทำหน้าที่ยับยั้งการทำงานของเอนไซม์ COX จึงช่วยลดการสร้าง prostaglandins ลดการอักเสบและการเกิดไข้ได้

ยาระงับปวดกลุ่มโอปิออยด์ (opioids)

  1. Codeine เป็นยาโอปิออยด์ที่ได้จากธรรมชาติ ความสามารถในการจับกับ opioid receptor ต่ำ ทำให้ฤทธิ์ในการระงับปวดต่ำ(3) แต่เมื่อเข้าสู่ร่างกาย จะถูกเปลี่ยนไปเป็นมอร์ฟีน(Morphine) โดยที่แต่ละบุคคล ร่างกายจะมีความสามารถในการเปลี่ยน codeine ไปเป็นมอร์ฟีนได้ต่างกัน ขึ้นกับปัจจัยทางด้านพันธุกรรม ความหลากหลายของ cytochrome P450 isoenzyme CYP2D6(4) เป็นตัวกลางหลักที่ใช้ในการ metabolize codeine โดยปกติจะแบ่งเป็น poor, intermediate, extension และ ultra-rapid metabolizer โดยในคนผิวขาวพบว่าเป็นกลุ่ม ultra-rapid metabolizer (duplications of the CYP2D6 gene) ได้ถึงร้อยละ 7 ถึง 10 ประเทศเอธิโอเปียพบได้ร้อยละ 29 ประเทศจีนร้อยละ 0.5 และประเทศไทยพบได้ร้อยละ 1 (5)
  2. Dihydrocodeine (DHC) ทำงานคล้ายกับ codeine แต่เปลี่ยนไปเป็น active metabolize น้อยมาก ในกลุ่ม extensive metabolize เปลี่ยน DHC เป็นมอร์ฟีนน้อยกว่าร้อยละ 10
  3. Tramadol เป็นโอปิออยด์สังเคราะห์ที่ใช้กับอาการปวดระดับปานกลางจนถึงรุนแรง ถูกเปลี่ยนแปลงโดยเอนไซม์หลายชนิดที่สำคัญคือ CYP2D6 และ CYP3A4 และทำให้เกิด active metabolize หลายชนิด แต่ชนิดที่สำคัญและจับกับ μ-opioid receptor ได้ดีกว่า tramadol อีกทั้งมีฤทธิ์ระงับปวดแรงกว่า tramadol หลายเท่า คือ O-demethylated metabolite (หรือ O-desmethyltramadol) แม้ว่า tramadol จะปลอดภัยกว่ายาหลายชนิดในกลุ่มโอปิออยด์ แต่เป็นยาที่ออกฤทธิ์แรงรวมถึงมีฤทธิ์กดการหายใจ ทำให้เสี่ยงต่อการกดระบบหายใจที่รุนแรง เช่น หายใจหอบ หายใจลำบาก แน่นหน้าอก เป็นต้น
  4. Morphine ใช้รักษาอาการปวดระดับปานกลางจนถึงรุนแรง โดยจับกับ μ-opioid receptor โดยตรงที่ระบบสมองส่วนกลาง(6)

การใช้ยาระงับปวดในระยะก่อนคลอด (Antepartum analgesia)

– พาราเซตามอล เป็นยาตัวแรกที่มักเลือกใช้ในการระงับปวดระดับน้อยถึงปานกลาง ไม่พบว่าก่อให้เกิดอันตรายต่อทารกในครรภ์และไม่เพิ่มอัตราการแท้ง(7)

– แอสไพริน(Aspirin) เป็นยาที่ใช้ในการระงับปวด ลดไข้ และใช้กันแพร่หลายในการป้องกันภาวะแทรกซ้อนต่าง ๆ ในระหว่างตั้งครรภ์(8) เช่น ป้องกันการเกิดครรภ์เป็นพิษ เป็นต้น จากการศึกษา meta-analysis พบว่าไม่ทำให้เกิดการพิการโดยกำเนิดของทารกในครรภ์ แต่มีบางการศึกษาพบว่าการใช้แอสไพรินในช่วงไตรมาสแรกอาจจะเพิ่มความเสี่ยงของการเกิด gastroschisis ของทารกในครรภ์(9)

– NSAIDS

ก่อนอายุครรภ์ 30 สัปดาห์

มีการศึกษาแบบ case control และ population-base observation(10) ในกลุ่มสแกนดิเนเวีย หากใช้ยากลุ่มนี้ในช่วงไตรมาสแรกของการตั้งครรภ์พบว่าเพิ่มความเสี่ยงในการแท้งเมื่อเทียบกับกลุ่มที่ไม่ได้ใช้ยากลุ่มนี้ แต่ไม่มีการศึกษาที่พบว่าส่งผลกระทบโดยตรงกับทารกในครรภ์ (Teratogenic effect) แต่อย่างไรก็ตาม การศึกษาดังกล่าวเป็นเพียงการศึกษาแบบ retrospective ไม่มีการควบคุมกลุ่มตัวอย่างและไม่มีการแจกแจงถึงข้อบ่งชี้การใช้ยาและโรคประจำตัวของกลุ่มประชากร เป็นต้น องค์การอาหารและยาแห่งสหรัฐอเมริกา (U.S. Food and Drug Administration:FDA) จึงแนะนำให้หลีกเลี่ยงการใช้ยากลุ่มนี้ระหว่างตั้งครรภ์ในช่วงแรก แต่หากมีความจำเป็นต้องใช้ ควรใช้ในระยะเวลาสั้น

หลังอายุครรภ์ 30 สัปดาห์

เนื่องจากยาเป็น COX-inhibitor ในทารก cyclooxygenase เป็นสารที่ช่วยให้เส้นเลือด ductus arteriosus และหลอดเลือด pulmonary ขยายตัว (Potent dilator) เพราะฉะนั้นยาอาจทำให้เกิด ductus arteriosus ปิดตัว เกิด pulmonary hypertension และลดปริมาณเลือดที่ไต ทำให้ทารกสร้างปัสสาวะลดลง ส่งผลให้น้ำคร่ำลดลงได้(11)

– Opioids สามารถใช้ได้ โดยไม่ก่อให้เกิดการพิการแต่กำเนิดหรือการแท้งเพิ่มขึ้น แต่การใช้ในระยะยาว อาจก่อให้เกิดการติดยา และต้องการยาในปริมาณสูงขึ้นเรื่อย ๆ และหากใช้อย่างต่อเนื่องในระยะใกล้คลอด ทารกที่เกิดมาอาจมีอาการของ neonatal withdrawal syndrome ได้

– อื่น ๆ เช่น gabapentin ที่มักใช้ใน neuropathic pain และกลุ่ม anti-depressant ที่อาจช่วยลดการใช้โอปิออยด์ลงได้ พบว่าไม่ก่อให้เกิดการพิการแต่กำเนิดของทารกหรือผลต่อการตั้งครรภ์ในด้านอื่น ๆ

การใช้ยาระงับปวดในระยะคลอด (Intrapartum anesthesia and analgesia)

สรีรวิทยาของการเจ็บครรภ์คลอด

ในระยะแรกของการเจ็บครรภ์คลอด (First stage of labor) การเจ็บครรภ์คลอดเกิดจากการหดรัดตัวของมดลูกและการยืดขยายของปากมดลูก โดยจะรับความรู้สึกผ่านเส้นประสาท sympathetic และส่งเข้าสู่เส้นประสาทไขสันหลังระดับ T10-L1 ส่วนการเจ็บครรภ์ในระยะที่สอง (Second stage of labor) เกิดจากการที่ศีรษะทารกเคลื่อนต่ำลง ทำให้เกิดการยืดขยายของอวัยวะสืบพันธุ์ช่วงล่าง โดยนำกระแสประสาทผ่านทางเส้นประสาท pudendal และเส้นประสาท sacral ระดับ S2-4 ซึ่งเส้นประสาทนี้จะทอดตัวอยู่ใต้ sacrospinous ligament ที่ติดกับ ischial spine(12)

หลักการในการให้ยาระงับปวด

การเลือกช่องทางการให้ยาและชนิดของยาขึ้นกับหลายปัจจัย เช่น ความต้องการของผู้ป่วย ข้อจำกัดทางด้าน สุขภาพ ข้อบ่งห้ามการใช้ยา เป็นต้น

1. การให้ยาระงับปวดแบบฉีดเข้าหลอดเลือด (Parenteral/systemic analgesia)

ข้อดี – ราคาถูก บริหารยาง่าย ไม่ต้องใช้ผู้เชี่ยวชาญพิเศษ

ข้อเสีย – ผลข้างเคียงจากยาค่อนข้างมาก เช่น คลื่นไส้อาเจียน ง่วงซึม ยาผ่านรกส่งผลเสียต่อทารกในครรภ์ได้ เช่น กดการหายใจ และผลข้างเคียงที่เกิดกับทารกจะอยู่ได้นานกว่า เนื่องจากเด็กขับยาออกได้ช้ากว่าผู้ใหญ่

ยาที่ใช้ทางช่องทางนี้มีหลายตัว มักเป็นยากลุ่ม narcotics และกลุ่มยากล่อมประสาท (sedatives) โดยยาที่เป็นที่นิยมใช้กันมีดังนี้

  • Meperidine (Pethidine)
    เป็นยากลุ่ม narcotics ที่มักใช้ในทางสูติกรรม แต่ปัจจุบันความนิยมลดลง เนื่องจากยาสามารถผ่านรกได้อย่างรวดเร็วเข้าสู่ทารก และปริมาณยาในทารกสูงกว่ามารดา รวมทั้งระยะครึ่งชีวิตของยาในทารกค่อนข้างยาวนาน ทำให้ฤทธิ์ในการกดการหายใจในทารกยาวนานอีกด้วย
  • Morphine เป็นยาต้นแบบของยากลุ่มโอปิออยด์ มีฤทธิ์ในการกดการหายใจของทารกได้มาก นอกจากนี้หากใช้ยาในขนาดสูงนอกจากจะกดการหายใจแล้วยังกดการทำงานของกล้ามเนื้อหัวใจได้โดยตรง รวมทั้งส่งผลต่อการหดรัดตัวของมดลูก จึงไม่เป็นที่นิยมใช้
  • Fentanyl ออกฤทธิ์เร็ว สามารถผ่านรกได้ แต่มีผลต่อการกดการหายใจของทารกและการหดรัดตัวของมดลูกน้อยมาก แต่ไม่เป็นที่นิยมใช้เนื่องจากระยะเวลาในการออกฤทธิ์ค่อนข้างสั้น อาจต้องให้ยาทุก 1 ชั่วโมง
  • Nalbuphine/Butorphanol ออกฤทธิ์เป็น mixed opioid receptor agonist-antagonist มีผลกดการหายใจน้อยกว่ายาตัวอื่น แต่ประสิทธิภาพการระงับปวดก็ต่ำลงด้วย
  • Remifentanil มีคุณสมบัติเป็น ultrashort-acting opioid without active metabolite ทำให้การปรับระดับยาง่าย กดการหายของทารกน้อย มักเป็นที่นิยมใช้ใน patient-controlled intravenous infusion แต่อย่างไรก็ดี มีรายงานว่าพบการเกิด apnea ได้ถึงร้อยละ 26 ดังนั้นหากต้องการใช้ยาตัวนี้ควรจะมีการติดตามการหายใจอย่างใกล้ชิด แนะนำให้มีพยาบาล 1 คนต่อผู้ป่วย 1 คน รวมทั้งเตรียมพร้อมสำหรับการให้ oxygen support(13)

ตารางที่1 แสดงการบริหารยาทางหลอดเลือดดำที่ใช้บ่อยในระยะเจ็บครรภ์คลอด

Drug

Dosage and Route

Onset

Duration

Elimination

(Maternal)

Fentanyl

50-100 mcg IV q 1 hr.

PCA: load 50 mcg then

10-25 mcg q 10-12 min.

2-4 min.

30-60 min.

3 hr.

Meperidine

25-5o mg IV q 1-2 hr.

50-100 mg IM q 2-4 hr.

5 min. (IV)

 

30-45 min. (IM)

2-4 hr.

3-8 hr.

Morphine

2-5 mg IV

5-10 mg IM

10 min. (IV)

30 min. (IM)

1-3 hr.

2 hr.

Butorphanol

1-2 mg IV, IM

5-10 min. (IV)

30-60 min. (IM)

4-6 hr.

2-5 hr.

Remifentanil

0.15-0.5 mcg/kg q 2 min.

as PCA

20-90 sec

3-4 min.

9-10 min.

2. การให้ยาระงับปวดเฉพาะส่วน (Regional/Neuraxial analgesia)

ข้อดี ประสิทธิภาพในการระงับปวดสูง ไม่ส่งผลต่อการหดรัดตัวของมดลูก สามารถให้ได้ทั้งการคลอดทางช่องคลอดและการผ่าตัดคลอด

ข้อเสีย ต้องใช้แพทย์เชี่ยวชาญเฉพาะด้าน หากใช้ไม่เหมาะสมอาจส่งผลเสียต่อทั้งมารดาและทารกได้

ข้อบ่งห้ามเด็ดขาดในการทำ neuraxial anesthesia (Absolute contraindication)

  • ผู้ป่วยปฏิเสธการทำหัตถการ
    ข้อบ่งห้ามที่ควรพิจารณาในการทำ neuraxial anesthesia (Relative contraindications)
  • ความผิดปกติของการแข็งตัวของเลือด หรือเกล็ดเลือดต่ำ น้อยกว่า 70,000/มล.
  • ความดันโลหิตต่ำ
  • มีการใช้ low-molecular weight heparin ในช่วง 12 ชั่วโมงที่ผ่านมา
  • ผิวหนังติดเชื้อบริเวณที่จะแทงเข็ม
  • ติดเชื้อในกระแสเลือดที่ยังไม่ได้รับการรักษา
  • มีรอยโรคในสมองที่ทำให้เกิดความดันในกะโหลกศีรษะสูง

2.1 Spinal-injection anesthesia

เป็นการฉีดยากลุ่มยาชา (local anesthetic) และยากลุ่มโอปิออยด์เข้าสู่ subarachnoid space เพื่อลดการใช้ปริมาณยาทั้งสองลง

ข้อดี – ทำได้ง่าย ประสิทธิภาพในการระงับปวดดี ออกฤทธิ์เร็ว และระยะเวลาออกฤทธิ์นาน

ข้อเสีย – เป็นการให้ยาแบบ single-shot ทำให้ไม่สามารถปรับระดับยาและระดับการยับยั้งการเจ็บปวดได้

  • เกิดภาวะความดันโลหิตต่ำ จากการยับยั้งระบบประสาท sympathetic ป้องกันได้ด้วยจัดท่าให้ผู้ป่วยนอนตะแคงซ้ายและการให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำก่อนทำหัตถการ
  • การเกิด postdural puncture headache ลดความเสี่ยงได้โดยการใช้เข็มเบอร์เล็กปลายกลม ไม่แทงเข็มหลายครั้ง ซึ่งบางรายอาจมีอาการอยู่ได้หลายวัน ในรายที่เป็นรุนแรงอาจต้องให้การรักษาโดยใช้ epidural blood patching
  • บล็อกระดับสูง (high blockade) ทำให้หยุดหายใจและหัวใจหยุดเต้นได้
  • อื่น ๆ เช่น อาการคัน, bladder dysfunction, คลื่นไส้อาเจียน เป็นต้น

2.2 Continuous spinal anesthesia

มักไม่ใช้ใน labor pain เนื่องจากมีความเสี่ยงในการเกิด postdural puncture headache มาก มักใช้ใน cesarean section มากกว่า

2.3 Epidural analgesia

เป็นการวางสาย catheter เพื่อฉีดยาชาเข้าสู่ epidural space ตัวยามักผสมกันระหว่างยาชา (local anesthetic) และยากลุ่มโอปิออยด์ โดยใช้ยาชาในระดับความเข้มข้นต่ำ ทำให้ยับยั้งระบบประสาทมอเตอร์น้อย ยาที่มักใช้ของกลุ่มยาชา คือ Bupivacaine หรือ Ropivacaine ร่วมกับกลุ่มโอปิออยด์ เช่น Fentanyl หรือ Sufentanil เป็นต้น นอกจากนี้บางสถาบันยังผสม epinephrine (very dilute dose 1:200,000) เพื่อเพิ่มระยะการออกฤทธิ์ของยาชา สามารถให้ยาได้ทั้งแบบ bolus และ continuous infusion โดยมีการศึกษาแบบ systematic review พบว่าการให้ยาแบบ continuous infusion (with or without PCA) ไม่เพิ่มอัตราการผ่าคลอดเมื่อเทียบกับกลุ่ม bolus เป็นที่นิยมใช้กันมากขึ้นโดยเฉพาะประเทศที่พัฒนาแล้วโดยเรียกว่า painless labor(14) มีข้อดีกว่า spinal block ที่สามารถควบคุมระยะเวลาและระดับยาได้ดีกว่า ใช้ระดับยาน้อยกว่า ทำให้เกิดความดันโลหิตต่ำได้น้อย ยับยั้งระบบประสาทมอเตอร์ต่ำ ไม่มีอาการปวดศีรษะหลังทำหัตถการ

2.4 Combined spinal-epidural analgesia

ข้อดี ใช้ปริมาณยาชาน้อยกว่า epidural anesthesia, ออกฤทธิ์เร็วกว่าจากการมี spinal component จาก Cochrane review(15) พบว่า ไม่มีความแตกต่างกันของเรื่อง patient morbidity, labor augmentation, urinary retention รวมถึงอัตราการผ่าคลอดหรือการใช้หัตถการช่วยคลอด เมื่อเทียบกับ epidural anesthesia

ข้อเสีย ผลข้างเคียงเรื่องการคันมากกว่า พบ fetal bradycardia(16) มากขึ้นจากการที่มดลูกหดรัดตัวแรงขึ้น

3. การให้ยาระงับปวดเฉพาะที่ (Local anesthesia)(12)

เป็นการใช้ยาชาเฉพาะที่ โดยทั่วไปทำงานโดยการไปยับยั้ง Na channel อาจให้ร่วมกับ epinephrine เพื่อเพิ่มระยะเวลาการออกฤทธิ์ของยา แต่ทั้งนี้ต้องระวังการฉีดยาเข้าสู่หลอดเลือดซึ่งทำให้เกิดผลข้างเคียงตามมาได้ เช่น หัวใจเต้นเร็ว หัวใจเต้นผิดจังหวะ กดการทำงานของกล้ามเนื้อหัวใจ ความดันโลหิตสูงขึ้น ชัก เป็นต้น โดยหากเกิดผลข้างเคียงเหล่านี้ต้องรักษาโดยการให้ lipid emulsion โดยการดูแลอย่างใกล้ชิดของวิสัญญีแพทย์

ข้อบ่งห้ามของการใช้ยาชาเฉพาะที่

  • ผู้ป่วยที่มีปัญหาการทำงานของหัวใจ หลีกเลี่ยงในมารดาที่มีอัตราการเต้นของหัวใจที่เร็ว
  • มีประวัติแพ้ยาชา

Pudendal nerve block

เป็นการฉีดยาชาเพื่อไปบล็อก pudendal nerve(S2-4) ที่ไปเลี้ยงยัง perineum, anus, vulva และ clitoris หลังจากนั้นจะวกผ่าน sacrospinous ligament ที่ยึดอยู่กับ ischial spine มักใช้ในการคลอดทางช่องคลอด เมื่อศีรษะเด็กเคลื่อนต่ำลงมาแล้วกระตุ้นการทำงานของเส้นประสาท pudendal

วิธีทำ pudendal nerve block(12)

Anes1

ภาพแสดงการทำ pudendal nerve block (12)

  1. ใช้เข็มเบอร์ 22 ยาว 15 ซม. ใส่ Iowa trumpet สอดเข้าช่องคลอด ให้ปลาย Iowa trumpet อยู่บริเวณ ischial spine
  2. สอดเข็มให้อยู่ในชั้นเยื่อบุช่องคลอดดูดดูว่าปลายเข็มไม่ได้อยู่ในหลอดเลือด หลังจากนั้นฉีดยาชาลงไป 1 มล.
  3. ดันปลายเข็มให้อยู่ในชั้น sacrospinous ligament แล้วฉีดยาชาไป 3 มล.
  4. ดันปลายเข็มเข้าสู่ loose areolar tissue ฉีดยาอีก 3 มล.
  5. ถอนเข็มออกมาให้อยู่บริเวณเหนือ ischial spine แล้วฉีดยาชาเข้าบริเวณเยื่อบุช่องคลอดอีก 3 มล.
  6. ทำเช่นเดียวกันทั้ง 2 ข้าง รอยาชาออกฤทธิ์ 3-4 นาที แล้วทดสอบการชาบริเวณปากช่องคลอด

Paracervical block

เป็นการบล็อกเส้นประสาทบริเวณปากมดลูก มักใช้ในระยะแรกของการเจ็บครรภ์คลอด โดยมักใช้เป็น 1%lidocaine หรือ 3%chloroprocaine โดยฉีดที่ตำแหน่ง 3 และ 9 นาฬิกา โดยฉีดยาชาข้างละ 5-10 มล. ผลข้างเคียงที่พบได้คือ เกิด fetal bradycardia ได้ร้อยละ 15 เกิดจากการที่ยาไปทำให้หลอดเลือดหดเกร็งและมดลูกหดตัวแรงขึ้น

ตารางที่ 2 แสดงยาที่ใช้บ่อยทางสูติกรรม(12)

Anesthetic agent

Usual conc.(%)

Usual volume (ml)

Onset

Duration

(min)

Max dose

(mg)

Clinical use

Aminoesters

2-chloroprocaine

2

3

10-20

10-20

Rapid

30-60

30-60

800

Local

Epidural only c/s

Aminoamides

Bupivacaine

0.0625-0.125

0.75

10-15

1.5-2

Slow

60-90

60-120

175

Epidural for labor

Spinal for c/s

Lidocaine

1-1.5

1.5-2

5

10-20

5-20

1.5-2

Rapid

30-60

60-90

45-60

300

Local

Epidural for labor, c/s

Spinal for D&C

Ropivacaine

0.08-0.2

0.5-1

5-10

10-30

Slow

60-90

90-150

200

250

Epidural for labor

Epidural for c/s

4.Inhaled agent

แก๊สที่ใช้คือ Nitrous oxide ผสมแก๊ส oxygen ในอัตราส่วน 50 ต่อ 50 ประสิทธิภาพการระงับปวดต่ำว่ากลุ่ม regional analgesia แต่มีข้อดีคือ ไม่มีผลกับมารดา ออกฤทธิ์เร็ว หมดฤทธิ์เร็ว ผ่านรกได้แต่กำจัดออกเร็วมาก และผู้ป่วยสามารถควบคุมการใช้งานเองได้ แต่ข้อเสียคือ ต้องมีการสูดดมอย่างถูกวิธี ยาจึงจะได้ประสิทธิภาพ ผลข้างเคียง เช่น คลื่นไส้อาเจียน วิงเวียนศีรษะ ง่วงซึม เป็นต้น(17)

5.General anesthesia

ไม่เป็นที่นิยมในทางสูติกรรม ต้องมีความระมัดระวังหลายอย่างในการใช้งาน เนื่องจากคนท้องมีความเสี่ยงของการสำลักมากขึ้น การจัดการทางเดินหายใจยากขึ้นจากการที่มีการบวมของเนื้อเยื่อต่าง ๆ ทำให้โอกาสการใส่ท่อช่วยหายใจยากขึ้น มีการศึกษาพบอัตราการเกิดความไม่ประสบความสำเร็จในคนท้องเมื่อเทียบกับคนทั่วไปเป็น 1:224 และ 1:390 ตามลำดับ (18, 19) ตัวยามีผลต่อการหดรัดตัวของมดลูก รวมทั้งยาดมสลบทุกตัวกดระบบประสาทมารดาและผ่านรกได้อาจมีภาวะแทรกซ้อนที่รุนแรงต่อทั้งมารดาและทารก จึงไม่เป็นที่นิยมใช้

Special situation

ภาวะครรภ์เป็นพิษ (Pre-eclampsia)

แนะนำให้ทำเป็น neuraxial analgesia เนื่องจากช่วยลดการหลั่งของ catecholamine ในช่วงเจ็บครรภ์คลอด(20) ทำให้ควบคุมความดันได้ง่ายขึ้น แต่อย่างไรก็ดีต้องระวังความดันโลหิตที่ต่ำเร็วเกิน และการให้สารน้ำระหว่างที่ทำหัตถการเนื่องจากมีโอกาสเกิด pulmonary edema ได้ รวมทั้งในผู้ป่วยกลุ่ม HELLP syndrome ต้องระวังเรื่อง coagulopathy รวมถึงค่าเกล็ดเลือดที่ต่ำกว่า 70,000/มล.หากมีความจำเป็นต้องทำ general anesthesia ต้องระวังในการใส่ท่อช่วยหายใจเนื่องจากเนื้อเยื่อบริเวณคอจะบวมมาก รวมทั้งการใส่ท่อช่วยหายใจและการ maintain airway อาจจะกระตุ้นให้เกิดความดันโลหิตสูงขึ้นได้ อาจต้องมีการให้ opioids หรือยากลุ่ม B-blocker นำไปก่อน(21)

การจัดการความปวดของมารดาในระยะคลอดโดยไม่ใช้ยา
(Non-pharmacological methods for relief of labor pain)

นอกจากการใช้ยาระงับปวดแล้ว ยังมีวิธีการจัดการความปวดอีกมากมายเพื่อช่วยลดปริมาณการใช้ยา โดยทั้งการจัดสิ่งแวดล้อม และลดปัจจัยกระตุ้นการเจ็บปวดต่าง ๆ ทั้งนี้ขอยกตัวอย่างวิธีการจัดการความเจ็บปวดที่พบได้ในปัจจุบัน ดังนี้

  • การสะกดจิต (Hypnosis) เป็นเทคนิคที่ต้องได้รับการฝึกจากผู้เชี่ยวชาญอย่างใกล้ชิด เพื่อลดความเครียดและความวิตกกังวล และเพิ่มความผ่อนคลาย โดยมักเข้าเรียนเป็นโปรแกรมระยะยาว มักเริ่มตั้งแต่อายุครรภ์ 30 สัปดาห์ เข้าฝึกสัปดาห์ละ 1 วัน วันละ 2 ชั่วโมง โดยเป็นการฝึกจิตตัวเอง (Self-hypnosis) ในการจัดการและรับรู้ความเจ็บปวด อาจใช้เป็นการนึกถึงสถานที่สงบเพื่อลดการรับรู้เรื่องความเจ็บปวดที่เกิดขึ้น มีการศึกษาว่าไม่ส่งผลกระทบต่อมารดาและทารกในครรภ์ แต่พบว่าระยะคลอดยาวนานขึ้นในกลุ่มนี้ รวมทั้งเป็นเทคนิคที่ทำได้ยาก ความล้มเหลวสูงหากไม่ได้รับการฝึกมาเป็นอย่างดี(22)
  • การฝังเข็ม (Acupuncture) เป็นศาสตร์ทางประเทศจีนที่ใช้กันมาอย่างยาวนาน โดยสามารถใช้ได้ในหลายแง่มุม รวมทั้งการเจ็บครรภ์คลอดด้วย โดยเชื่อว่าการฝังเข็มไปตามจุดต่าง ๆ จะไปยับยั้งการนำกระแสประสาทที่จะนำความเจ็บปวดขึ้นไปยังสมองส่วนกลาง รวมทั้งเพิ่มการหลั่งสาร endorphins ด้วย โดยทั่วไปมักเริ่มทำตั้งแต่อายุครรภ์ใกล้คลอดหลายสัปดาห์ แต่ก็มีข้อจำกัดหลายอย่าง ที่ทำให้ไม่เป็นที่นิยม เนื่องจากจำกัดท่าทางของมารดาระหว่างรอคลอด และมีหลายการศึกษาพบว่าระดับการหลั่งสาร endorphins ไม่ต่างกันเมื่อเทียบกับกลุ่มที่ไม่ได้ฝังเข็ม(23)
  • การใช้กระแสไฟฟ้ากระตุ้น (Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation: TENS) เป็นการติด electrodes ไว้ที่ผิวหนังบริเวณกล้ามเนื้อหลังคนไข้บริเวณ T10-L1 ทั้งสองข้าง และอาจย้ายลงไปที่ตำแหน่งก้นกบในระยะที่สองของการคลอด แล้วปล่อยกระแสไฟฟ้ากระตุ้น กลไกการทำงานไม่ทราบแน่ชัด แต่คาดว่ากระแสไฟฟ้าที่ปล่อยไปจะไปจัดการกับตัวนำกระแสประสาทที่รับรู้เรื่องการเจ็บปวดที่สมองส่วน substantia gelatinosa และกระตุ้นการหลั่ง endogenous opioids พบว่าไม่ส่งผลต่อทารกในครรภ์แต่ยังไม่เป็นที่นิยมใช้กัน(24)
  • การสัมผัสและการนวด (Touch and massage) หลักการทำงานคล้ายกับการกระตุ้นด้วยกระแสไฟฟ้า แต่เป็นการใช้การกดนวดแทน โดนอาจจะเป็นตัวมารดาเองหรือสามีก็ได้ อาจจะใช้นิ้วมือ ฝ่ามือ หรือแขนก็ได้
  • การใช้สุคนธบำบัด (Aromatherapy) เป็นการใช้น้ำมันหอมระเหยที่สกัดจากธรรมชาติ เช่น lavender, neroli เป็นต้น กลไกการลดการเจ็บปวดไม่สามารถอธิบายได้ แต่เชื่อว่าเป็นการจัดสิ่งแวดล้อมให้ผ่อนคลายขึ้น แต่ทั้งนี้อาจต้องระวังกลุ่มผู้แพ้ง่าย หรือกลิ่นอาจกระตุ้นให้เกิดอาการวิงเวียน คลื่นไส้อาเจียนได้
  • การบำบัดด้วยน้ำ (Hydrotherapy) เป็นการให้มารดาแช่ในน้ำอุ่นหรือน้ำธรรมดาเพื่อช่วยผ่อนคลาย ลดความตึงเครียดในระยะคลอด สามารถลดความเจ็บปวดได้โดยเชื่อว่าไปกระตุ้นการหลั่ง endorphins ทำให้มีการไหลเวียนเลือดดีขึ้น น้ำที่ใช้ไม่ควรมีอุณหภูมิสูงเกิน 37 องศา อ่างควรกว้างและยาว 4×8 ฟุต และลึก 20 นิ้ว โดยควรเริ่มแช่ในระยะปากมดลูกเปิดเร็ว (Active phase) เนื่องจากมีการศึกษาพบว่าการเริ่มแช่ตั้งแต่ระยะปากมดลูกเปิดช้า (Latent phase) จะทำให้การดำเนินการคลอดล่าช้าขึ้น แต่ควรระวังในมารดาที่ถุงน้ำคร่ำแตกแล้ว เนื่องจากอาจชักนำให้เกิดการติดเชื้อได้(25)

การระงับปวดหลังคลอด (Postpartum analgesia)

ข้อระวังในการใช้ยาแก้ปวดในช่วงนี้คือยาอาจผ่านน้ำนมไปมีผลกับทารกได้ ดังนั้นควรให้การรักษาด้วยวิธี multimodal คือใช้ยาหลายตัวที่ออกฤทธิ์แตกต่างกันไป โดยใช้ stepwise approach ของ World Health Organization (WHO) เพื่อลดปัญหาการใช้ยากลุ่มโอปิออยด์เกินขนาดและช่วยลดระยะเวลาการนอนโรงพยาบาล รวมถึงกระตุ้นให้เกิด enhance recovery after surgery (ERAS) อีกด้วย

Step1: ใช้กับอาการปวดระดับน้อย โดยใช้เป็นยากลุ่ม paracetamol หรือ NSAIDS

Step2: ใช้กับอาการปวดระดับปานกลาง โดยเพิ่มยากลุ่ม weak opioids เข้าไป เช่น codeine, tramadol, hydrocodone, oxycodone เป็นต้น

Step3: ใช้กับอาการปวดระดับรุนแรง เป็นการเพิ่มยากลุ่ม strong opioids เช่น parenteral morphine, fentanyl เป็นต้น

Vaginal delivery

สาเหตุของอาการปวดหลักๆหลังคลอดทางช่องคลอด คือ การคัดตึงเต้านม การปวดจากการหดรัดตัวของมดลูก และการปวดบริเวณฝีเย็บ

  • คัดตึงเต้านม (Breast engorgement), เจ็บหัวนม (nipple pain)

รักษาโดยไม่ใช้ยา เช่น การประคบร้อน, การใส่ breast shield

รักษาโดยใช้ยา หากอาการไม่ดีขึ้นอาจให้ยาจำพวก NSAIDS ได้

  • มดลูกหดรัดตัว (Uterine cramping/afterpains)

รักษาโดยไม่ใช้ยา เช่น การประคบร้อนบริเวณท้อง

รักษาโดยใช้ยา ยากลุ่ม NSAIDS มีประสิทธิภาพสูงกว่าพาราเซตามอล ส่วนยากลุ่มโอปิออยด์ ยังไม่มีการศึกษาที่มีข้อสรุปว่าใช้ได้ดีในเรื่องนี้

  • เจ็บฝีเย็บ (Perineal pain)

รักษาโดยไม่ใช้ยา เช่น การประคบเย็นในช่วงวันแรก ช่วยลดอาการบวมได้

รักษาโดยใช้ยา tropical anesthesia มีการศึกษาเปรียบเทียบพบว่าประสิทธิภาพไม่ต่างไปจาก placebo

การผ่าตัดคลอด (Caesarian section)

ใช้หลักการ stepwise approach ได้ โดยการให้ dexamethasone 1 dose ในช่วงผ่าตัด ช่วยลดอาการปวดและลดผลข้างเคียงเรื่องคลื่นไส้อาเจียนได้

Gabapentin ไม่แนะนำให้ใช้ เนื่องจากไม่มีข้อมูลที่ชัดเจนในเด็กทารก แต่อย่างไรก็ตามสามารถใช้ได้ในกรณีที่มารดามีประวัติ chronic pain ที่ไม่ตอบสนองต่อการรักษาด้วยยาทั่วไป

Discharge medication

ในการพิจารณาว่ายาตัวใดขับออกผ่านน้ำนมได้มากน้อยเพียงใดมีหลายปัจจัย เช่น คุณสมบัติ lipophilic ทำให้ผ่านน้ำนมได้ดี ความสามารถในการกระจายตัวของยา(Bioavailability) ค่าความเป็นกรดด่าง โดยทั่วไปน้ำมีความเป็นกรดเมื่อเทียบกับพลาสมา ดังนั้นยาที่มีคุณสมบัติเป็นด่างจะแตกตัวได้ดีในน้ำนม ขนาดของโมเลกุลยา เป็นต้น

  • พาราเซตามอล สามารถใช้ได้อย่างปลอดภัย
  • NSAIDS ประสิทธิภาพของยาแต่ละตัวในกลุ่มนี้แตกต่างกันออกไป โดยตัวที่เป็นที่ยอมรับและใช้กันอย่างแพร่หลายคือ Ibuprofen ที่มีค่าครึ่งชีวิตต่ำ relative infant dose ต่ำ น้อยกว่าร้อยละ1
  • Opioids มีคุณสมบัติ lipophilic, low molecular weight และเป็น weak base จึงสามารถผ่านน้ำนมได้ ควรระมัดระวังในการใช้ codeine และ tramadol เนื่องจากอาจเปลี่ยนไปเป็น active metabolite ได้มากในผู้ป่วยกลุ่ม ultra-rapid metabolizer

เอกสารอ้างอิง

  1. Graham GG, Davies MJ, Day RO, Mohamudally A, Scott KF. The modern pharmacology of paracetamol: therapeutic actions, mechanism of action, metabolism, toxicity and recent pharmacological findings. Inflammopharmacology. 2013;21(3):201-32.
  2. Vane JR, Botting RM. Mechanism of action of nonsteroidal anti-inflammatory drugs. Am J Med. 1998;104(3a):2S-8S; discussion 21S-2S.
  3. Trescot AM, Datta S, Lee M, Hansen H. Opioid pharmacology. Pain Physician. 2008;11(2 Suppl):S133-53.
  4. Pattinson KT. Opioids and the control of respiration. Br J Anaesth. 2008;100(6):747-58.
  5. Bernard S, Neville KA, Nguyen AT, Flockhart DA. Interethnic differences in genetic polymorphisms of CYP2D6 in the U.S. population: clinical implications. Oncologist. 2006;11(2):126-35.
  6. Glare PA, Walsh TD. Clinical pharmacokinetics of morphine. Ther Drug Monit. 1991;13(1):1-23.
  7. FDA Drug Safety Communication: FDA has reviewed possible risks of pain medicine use during pregnancy [Internet]. US Food and Drug Administration. 2015 [cited Jan20, 2021]. Available from: [https://www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/ucm429117.htm].
  8. Erkan D, Patel S, Nuzzo M, Gerosa M, Meroni PL, Tincani A, et al. Management of the controversial aspects of the antiphospholipid syndrome pregnancies: a guide for clinicians and researchers. Rheumatology (Oxford). 2008;47 Suppl 3:iii23-7.
  9. Kozer E, Nikfar S, Costei A, Boskovic R, Nulman I, Koren G. Aspirin consumption during the first trimester of pregnancy and congenital anomalies: a meta-analysis. Am J Obstet Gynecol. 2002;187(6):1623-30.
  10. Nielsen GL, Sørensen HT, Larsen H, Pedersen L. Risk of adverse birth outcome and miscarriage in pregnant users of non-steroidal anti-inflammatory drugs: population based observational study and case-control study. Bmj. 2001;322(7281):266-70.
  11. Gloor JM, Muchant DG, Norling LL. Prenatal maternal indomethacin use resulting in prolonged neonatal renal insufficiency. J Perinatol. 1993;13(6):425-7.
  12. cunningham FG, Leveno KJ, L.Bloom S, S.Dashe J, Hoffman BL, M.Casey B, et al. Williams Obstetrics. 25 ed. 25, editor. New york: McGraw-Hill Education; 2018. 485-502 p.
  13. Stocki D, Matot I, Einav S, Eventov-Friedman S, Ginosar Y, Weiniger CF. A randomized controlled trial of the efficacy and respiratory effects of patient-controlled intravenous remifentanil analgesia and patient-controlled epidural analgesia in laboring women. Anesth Analg. 2014;118(3):589-97.
  14. George RB, Allen TK, Habib AS. Intermittent epidural bolus compared with continuous epidural infusions for labor analgesia: a systematic review and meta-analysis. Anesth Analg. 2013;116(1):133-44.
  15. Simmons SW, Taghizadeh N, Dennis AT, Hughes D, Cyna AM. Combined spinal-epidural versus epidural analgesia in labour. Cochrane Database Syst Rev. 2012;10(10):Cd003401.
  16. Van de Velde M, Teunkens A, Hanssens M, Vandermeersch E, Verhaeghe J. Intrathecal sufentanil and fetal heart rate abnormalities: a double-blind, double placebo-controlled trial comparing two forms of combined spinal epidural analgesia with epidural analgesia in labor. Anesth Analg. 2004;98(4):1153-9, table of contents.
  17. Pinyan T, Curlee K, Keever M, Baldwin KM. A Nurse-Directed Model for Nitrous Oxide Use During Labor. MCN Am J Matern Child Nurs. 2017;42(3):160-5.
  18. Quinn AC, Milne D, Columb M, Gorton H, Knight M. Failed tracheal intubation in obstetric anaesthesia: 2 yr national case-control study in the UK. Br J Anaesth. 2013;110(1):74-80.
  19. Kinsella SM, Winton AL, Mushambi MC, Ramaswamy K, Swales H, Quinn AC, et al. Failed tracheal intubation during obstetric general anaesthesia: a literature review. Int J Obstet Anesth. 2015;24(4):356-74.
  20. Leffert LR. What’s new in obstetric anesthesia? Focus on preeclampsia. Int J Obstet Anesth. 2015;24(3):264-71.
  21. Yoo KY, Kang DH, Jeong H, Jeong CW, Choi YY, Lee J. A dose-response study of remifentanil for attenuation of the hypertensive response to laryngoscopy and tracheal intubation in severely preeclamptic women undergoing caesarean delivery under general anaesthesia. Int J Obstet Anesth. 2013;22(1):10-8.
  22. Eappen S, Robbins D. Nonpharmacological means of pain relief for labor and delivery. Int Anesthesiol Clin. 2002;40(4):103-14.
  23. Hantoushzadeh S, Alhusseini N, Lebaschi AH. The effects of acupuncture during labour on nulliparous women: a randomised controlled trial. Aust N Z J Obstet Gynaecol. 2007;47(1):26-30.
  24. Tsen LC, Thomas J, Segal S, Datta S, Bader AM. Transcutaneous electrical nerve stimulation does not augment epidural labor analgesia. J Clin Anesth. 2001;13(8):571-5.
  25. Gentz BA. Alternative therapies for the management of pain in labor and delivery. Clin Obstet Gynecol. 2001;44(4):704-32.
Read More
FGR1
mis5724/04/2021

Fetal growth restriction ภาวะทารกโตช้าในครรภ์

Fetal growth restriction
ภาวะทารกโตช้าในครรภ์

แพทย์หญิงปิ่นนภา เตอะอ้าย
อาจารย์ที่ปรึกษา อาจารย์แพทย์หญิงศิรินาถ ศิริเลิศ

ทารกโตช้าในครรภ์ หรือ fetal growth restriction (FGR) เป็นภาวะแทรกซ้อนหนึ่งของการตั้งครรภ์ พบได้ประมาณร้อยละ 10 ของการตั้งครรภ์ (1) โดยภาวะดังกล่าวส่งผลเสียต่อการเจริญเติบโต การทำงานของระบบต่าง ๆ โดยเฉพาะระบบประสาท และเพิ่มอัตราการตายปริกำเนิดขึ้นเป็น 2 เท่าหรือเสียชีวิตร้อยละ 1.5 หากทารกมีน้ำหนักน้อยกว่าเปอร์เซ็นไทล์ที่ 10 และเพิ่มขึ้นเป็นร้อยละ 2.5 หากทารกน้ำหนักน้อยกว่าเปอร์เซ็นไทล์ที่ 5 ของอายุครรภ์นั้น ๆ (2) นอกจากนี้ในระยะยาวจะเพิ่มโอกาสการเกิดโรคทางเมตาบอลิก เช่น โรคเบาหวาน โรคอ้วน โรคหลอดเลือดหัวใจโคโรนารี และโรคหลอดเลือดสมอง (1)

การเจริญเติบโตของทารกในครรภ์ประเมินได้จากขนาดของทารกเทียบกับอายุครรภ์ โดยจะใช้คลื่นเสียงความถี่สูง (ultrasound) มาช่วยในการประเมินว่าขนาดและน้ำหนักของทารก (estimated fetal weight) เป็นไปตามเกณฑ์ปกติของอายุครรภ์หรือไม่ โดยใช้การวัดพารามิเตอร์ของทารก (biometric parameters) ได้แก่ ความกว้างของศีรษะ (BPD; biparietal diameter) เส้นรอบวงของศีรษะ (HC; head circumference) เส้นรอบวงของท้อง (AC; abdominal circumference) และความยาวของกระดูกต้นขา (FL; femur length) โดยสมาคมเวชศาสตร์มารดาและทารก (SMFM: The Society for Maternal-Fetal Medicine) แนะนำการใช้ข้อมูลอ้างอิงขนาดและน้ำหนักของทารกในครรภ์ตามกลุ่มประชากร (population-based fetal growth references ) ในการประเมินเปรียบเทียบ (3)

การวินิจฉัยภาวะทารกโตช้าในครรภ์ เบื้องต้นจะวินิจฉัยจากน้ำหนักของทารก ซึ่งคำนวณจากการวัดพารามิเตอร์ด้วยคลื่นเสียงความถี่สูง ได้ค่าน้อยกว่าเปอร์เซ็นไทล์ที่ 10 ของอายุครรภ์นั้น ๆ เมื่อตรวจพบน้ำหนักของทารกน้อยกว่าเปอร์เซ็นไทล์ที่ 10 สิ่งแรกที่ต้องจำแนก คือน้ำหนักตัวหรือขนาดที่น้อยของทารกเป็นภาวะโตช้าในครรภ์จริง หรือเป็นเพียงทารกตัวเล็ก (small for gestational age; SGA) เนื่องจากหากเป็นเพียงทารกตัวเล็กจะไม่มีผลกระทบต่ออัตราการเจริญเติบโตและไม่เพิ่มอัตราการเสียชีวิตในครรภ์ รวมถึงไม่ส่งผลกระทบระยะยาวต่อการพัฒนาของทารกหลังคลอด โดยเกณฑ์การวินิจฉัยมีดังนี้

เกณฑ์การวินิจฉัยภาวะทารกตัวเล็กและภาวะทารกโตช้าในครรภ์จาก The American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) (2)

  • ทารกตัวเล็ก (SGA) คือ ทารกที่มีน้ำหนักแรกคลอด (birth weight) น้อยกว่าเปอร์เซ็นไทล์ที่ 10 สำหรับอายุครรภ์นั้น ๆ
  • ทารกโตช้าในครรภ์ (FGR) คือ ทารกที่มีน้ำหนัก หรือเส้นรอบวงของท้องน้อยกว่าเปอร์เซ็นไทล์ที่ 10 สำหรับอายุครรภ์นั้น ๆ

เกณฑ์การวินิจฉัยภาวะทารกตัวเล็กและภาวะทารกโตช้าในครรภ์จาก The International Society of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology (ISUOG) (1)

  • ทารกตัวเล็ก (SGA) คือ ทารกที่มีน้ำหนัก หรือเส้นรอบวงของท้องน้อยกว่าเปอร์เซ็นไทล์ที่ 10 สำหรับอายุครรภ์นั้น ๆ โดยไม่เพิ่มอัตราการตายปริกำเนิด
  • ทารกโตช้าในครรภ์ (FGR) คือทารกที่มีน้ำหนักน้อยและเพิ่มอัตราการตายปริกำเนิด ดังนั้นการวินิจฉัยสำหรับภาวะนี้ทาง ISUOG กล่าวว่าไม่สามารถใช้น้ำหนักของทารกเพียงอย่างเดียวมาใช้ในการวินิจฉัย โดยแนะนำการวัดค่าดอปเพลอร์ (Doppler velocimetry) ที่ใช้สำหรับประเมินการไหลเวียนของเลือดจากรกมายังทารก (uteroplacental or fetoplacental circulation) มาช่วยในการวินิจฉัยเพื่อจำแนกภาวะทารกตัวเล็กและภาวะทารกโตช้าในครรภ์ ดังแสดงในตารางที่ 1

ตารางที่ 1 แสดงเกณฑ์การวินิจฉัยภาวะทารกตัวเล็กและภาวะทารกโตช้าในครรภ์จาก ISUOG (1)

SGA

Early FGR

อายุครรภ์ < 32 สัปดาห์ และไม่มีความผิดปกติแต่กำเนิดของทารก

(congenital anomalies)

Late FGR

อายุครรภ์ ≥ 32 สัปดาห์ และไม่มีความผิดปกติแต่กำเนิดของทารก

AC หรือ EFW < 10th centile

 

AC หรือ EFW < 3rd centile หรือ UA-AEDF

หรือ

1. AC หรือ EFW < 10th centile ร่วมกับ

2. UtA-PI > 95th centile และ/หรือ

3. UA-PI > 95th centile

AC หรือ EFW < 3rd centile

หรือ อย่างน้อย 2 ใน 3 ของข้อต่อไปนี้

1. AC หรือ EFW < 10th centile

2. AC หรือ EFW crossing centiles > 2 quartiles on growth centiles

3. CPR < 5th centile หรือ UA-PI > 95th centile

AEDF: (absent end-diastolic flow); CPR: (cerebroplacental ratio); EFW: (estimated fetal weight); PI: (pulsatility index); UA: (umbilical artery); UtA: (uterine artery)

สาเหตุของการเกิดภาวะทารกโตช้าในครรภ์ แบ่งได้เป็น 3 กลุ่ม คือ สาเหตุจากมารดา สาเหตุจากทารก และสาเหตุจากรกและสายสะดือ โดยส่วนใหญ่ไม่ว่าจะเกิดทารกโตช้าในครรภ์จากสาเหตุใดจะส่งผลให้เข้าสู่กลไกร่วมคือทำให้การไหลเวียนเลือดจากแม่ไปสู่ลูกไม่เพียงพอ ส่งผลให้ทารกในครรภ์ได้รับเลือดและสารอาหารไม่เพียงพอต่อการเจริญเติบโต (2) โดยสาเหตุหลักมีดังนี้

• สาเหตุจากมารดา (maternal disorder) (2)

  • โรคประจำตัวของมารดา เช่น โรคเบาหวาน โรคไตวาย โรคแพ้ภูมิตัวเอง (systemic lupus erythematosus) โรคหัวใจชนิดเขียว เป็นต้น โดยส่วนใหญ่จะเป็นโรคเรื้อรังที่ส่งผลต่อความผิดปกติของเส้นเลือด
  • โรคความดันโลหิตสูงขณะตั้งครรภ์ (pregnancy induced hypertension)
  • กลุ่มอาการต้านฟอสโฟลิพิด (antiphospholipid syndrome) และการแข็งตัวของเลือดมากผิดปกติ เช่น acquired immune meditated thrombophilia แต่กลุ่ม hereditary thrombophilia ไม่พบความสัมพันธ์ที่ชัดเจนกับภาวะทารกโตช้าในครรภ์
  • ภาวะขาดสารอาหารในมารดา (malnutrition) โดยเฉพาะหากได้รับแคลอรี <600-900 kcal/day
  • การใช้สารเสพติด เช่น บุหรี่ แอลกอฮอล์ โคเคน หรือยากลุ่มระงับปวด โดยมีรายงานว่าการสูบบุหรี่ในสตรีตั้งครรภ์เพิ่มการเกิดภาวะทารกโตช้าในครรภ์ได้ถึง 3.5 เท่าเมื่อเทียบกับมารดาที่ไม่สูบบุหรี่

• สาเหตุจากทารก (fetal disorder) (2)

o ครรภ์แฝด (multiple pregnancy) โดยครรภ์แฝดสอง (twin) จะมีโอกาสเกิดภาวะทารกโตช้าในครรภ์ประมาณร้อยละ 25 สำหรับครรภ์แฝดสาม (triplet) และครรภ์แฝดสี่ (quadruplet) จะมีโอกาสเกิดภาวะทารกโตช้าในครรภ์สูงถึงร้อยละ 60

  • การได้รับสารก่อวิรูป (teratogen) เช่น cyclophosphamide, valproic acid, warfarin เป็นต้น ทั้งนี้ความสัมพันธ์ของสารดังกล่าวกับการเกิดภาวะทารกโตช้าในครรภ์ขึ้นอยู่กับความสามารถในการก่อวิรูป (teratogenicity) ของสารแต่ละชนิด ระยะเวลาที่สตรีตั้งครรภ์สัมผัสสาร รวมถึงอัตราการเผาผลาญสารต่าง ๆ ของแต่ละบุคคล
  • โรคติดเชื้อ เช่น malaria, cytomegalovirus, rubella, toxoplasmosis หรือ syphilis
  • ความผิดปกติทางพันธุกรรม เช่น trisomy 13, trisomy 18, confined placental mosaicism
  • ความผิดปกติทางโครงสร้าง เช่น congenital heart disease หรือ gastroschisis

• สาเหตุจากรกและสายสะดือ (placental disorders and umbilical cord abnormalities) (2)

  • ระบบการไหลเวียนของเลือดของรกผิดปกติ (placental insufficiency) ถือเป็นสาเหตุที่พบมากที่สุด
  • ความผิดปกติของรก เช่น abruption, infarction, circumvallate shape, hemangioma, และ chorioangioma
  • ความผิดปกติของสายสะดือ เช่น velamentous หรือ marginal cord insertion

ภาพที่ 1 แสดง circumvallate placenta (4)

FGR1

ภาพที่ 2 แสดง marginal and velamentous cord insertion (5)

FGR2

การประเมินภาวะทารกโตช้าในครรภ์

• ซักประวัติตรวจร่างกาย

สำหรับการซักประวัติมารดาที่พบภาวะทารกโตช้าในครรภ์ สิ่งแรกที่ต้องคำนึงถึงคือ อายุครรภ์ว่าถูกต้องหรือไม่ ลักษณะตัวเล็กของทารกเป็นภาวะปกติตามพันธุกรรมหรือเชื้อชาติหรือไม่ มีปัจจัยที่เกี่ยวข้องกับการเติบโตช้าของทารกอะไรบ้าง เช่น พฤติกรรมการสูบบุรี่ ดื่มแอลกอฮอล์ การใช้สารเสพติด หรือการได้รับสารพวกก่อวิรูป รวมถึงประวัติการติดเชื้อในช่วงการตั้งครรภ์ของมารดา เพื่อนำมาช่วยในการวินิจฉัยและวิเคราะห์หาสาเหตุที่เป็นไปได้

สำหรับการตรวจร่างกาย ACOG 2021 (2) แนะนำใช้การวัดความสูงของยอดมดลูก (fundal height) เป็นตัวคัดกรองภาวะโตช้าในครรภ์ของทารก ซึ่งหากความสูงของยอดมดลูกกับอายุครรภ์ต่างกันมากกว่า 3 เซนติเมตร ควรสงสัยภาวะโตช้าในครรภ์และตรวจเพิ่มเติมด้วยการตรวจคลื่นเสียงความถี่สูง โดยจากรายงานพบว่าการวัดความสูงของยอดมดลูกในช่วงอายุครรภ์ 24-38 สัปดาห์ มีความไว (sensitivity) ร้อยละ 65-85 และความจำเพาะ (specificity) ร้อยละ 96 สำหรับการคัดกรองดังกล่าว แต่ในมารดาที่มีภาวะอ้วน ครรภ์แฝด หรือมีเนื้องอกมดลูก (leiomyoma) จะลดความน่าเชื่อถือและความแม่นยำของการวัดความสูงของยอดมดลูกนั้น แนะนำใช้การตรวจด้วยคลื่นความถี่สูงมาช่วยในการประเมินและคัดกรองเพื่อความแม่นยำที่มากขึ้น

• การประเมินด้วยคลื่นเสียงความถี่สูง (ultrasound)

o การวัด biometric parameters ของทารก

  • ความกว้างของศีรษะ (BPD; biparietal diameter)
  • เส้นรอบวงของศีรษะ (HC; head circumference)
  • เส้นรอบวงของท้อง (AC; abdominal circumference)
  • ความยาวของกระดูกต้นขา (FL; femur length)

เพื่อประเมินขนาดและน้ำหนักของทารกว่าอยู่ในเกณฑ์ปกติตามอายุครรภ์หรือไม่ รวมถึงใช้ติดตามอัตราการเจริญเติบโตของทารก

สิ่งที่แนะนำให้ประเมินร่วมด้วย มีดังนี้

  • การประเมินน้ำคร่ำ (amniotic fluid assessment)
  • การประเมินความผิดปกติทางกายภาพของทารก (fetal structural abnormality)
  • การประเมินสุขภาพทารก (BPP; biophysical profile)
  • การประเมิน Doppler velocity

 Umbilical artery

เป็นเครื่องมือที่ใช้ในการประเมินและติดตามสุขภาพของทารก (fetal surveillance) ที่มีภาวะโตช้าในครรภ์ โดยการประเมิน umbilical artery Doppler velocity ถือว่าเป็นการตรวจเดียวที่มีรายงานจากการศึกษาของ PORTO (9) ว่าสามารถช่วยลดผลลัพธ์การตั้งครรภ์ที่ไม่พึงประสงค์ในทารก (adverse perinatal outcome) จากภาวะโตช้าในครรภ์ได้ ไม่ว่าจะเป็น ภาวะเลือดออกในสมอง (intraventricular hemorrhage) ภาวะสมองขาดออกซิเจน (hypoxic ischemic encephalopathy) ภาวะลำไส้เน่าตาย (necrotizing enterocolitis) โรคปอดเรื้อรัง (bronchopulmonary dysplasia) ภาวะติดเชื้อในกระแสเลือด (sepsis) และการเสียชีวิตของทารก เป็นต้น

ความผิดปกติของ umbilical artery Doppler velocity ที่ตรวจพบได้แก่ pulsatility index (PI) >95th centile, absent end-diastolic flow (AEDV) และ reversed end-diastolic flow (REDV) ซึ่งแสดงถึงการมีแรงต้านในรก (placental resistance) หรือมีแรงต้านในเส้นเลือด umbilical artery (umbilical artery resistance) จากภาวะ placental insufficiency ที่เป็นสาเหตุของทารกโตช้าในครรภ์

ภาพที่ 3 แสดงความผิดปกติของ umbilical artery doppler velocity ในภาวะ placental insufficiency (10)

FGR3

 Ductus venosus

Ductus venosus เป็นตัวบอกสภาวะการไหลเวียนเลือดของทารก (hemodynamic status) ในภาวะปกติระบบไหลเวียนเลือดดำของทารก จะไหลไปข้างหน้าเพียงอย่างเดียว โดย ductus venosus จะนำเลือดที่มีออกซิเจนและสารอาหารมายังหัวใจทารก แต่เมื่อมีภาวะทารกโตช้าในครรภ์ร่วมกับมี umbilical artery pressure ที่สูงมากกว่าปกติ ส่งผลให้การไหลเวียนเลือดผ่านหัวใจทารกแย่ลง central venous pressure จึงเพิ่มขึ้น ทำให้ ductus venosus มีความดันภายในที่เพิ่มขึ้นเช่นกัน แสดงให้เห็นในรูปแบบ absent หรือ reversed ductus venous a-wave ซึ่งความผิดปกติที่พบมักจะพบในช่วงท้ายก่อนทารกจะเสียชีวิต นอกจากนั้นยังมีรายงานว่าการพบลักษณะดังกล่าวสัมพันธ์กับภาวะขาดออกซิเจน และเลือดเป็นกรดของทารก รวมถึงเพิ่มอัตราการเสียชีวิตของทารก (stillbirth) ร้อยละ 46 (3) ตามคำแนะนำของ ISUOG ใช้การวัดค่าดอปเพลอร์ของ ductus venosus ตรวจติดตามในรายที่มีภาวะทารกโตช้าในครรภ์ที่ได้รับการวินิจฉัยก่อนอายุครรภ์ 32 สัปดาห์ (early FGR) และใช้เป็นเกณฑ์ในการพิจารณาการคลอด พบว่าสามารถลดความผิดปกติของการพัฒนาทางระบบประสาทของทารกที่อายุ 2 ปีได้ เมื่อเทียบกับการติดตามทารกด้วยเครื่องติดตามการเต้นของหัวใจทารก (CTG) เพียงอย่างเดียว

ภาพที่ 4 แสดง ductus venosus Doppler (10)

FGR4

 Middle cerebral artery

การประเมิน middle cerebral artery Doppler สามารถบอกถึงสภาวะการไหลเวียนเลือดของทารกได้ กล่าวคือในภาวะปกติการไหลเวียนเลือดใน middle cerebral arteryของทารกจะมีแรงต้านในหลอดเลือดที่สูงกว่า umbilical artery แต่เมื่อมีภาวะโตช้าในครรภ์และภาวะขาดออกซิเจน จะเกิดการขยายตัวของหลอดเลือดสมอง (cerebral vasodilation) เพื่อเพิ่มการไหลเวียนของเลือดมายังสมองมากขึ้นชดเชยภาวะขาดออกซิเจน เรียกปรากฏการณ์นี้ว่า “brain sparing effect” (3) ซึ่งจะทำให้แรงต้านใน middle cerebral artery ต่ำกว่า umbilical artery

การประเมินจะดูจาก peak systolic to end diastolic blood flow velocity ratio (S/D), resistance index และ pulsatility index แต่ยังไม่มีรายงานว่าสามารถใช้ middle cerebral artery Doppler ในการตัดสินใจเรื่องกำหนดเวลาการคลอดของทารกโตช้าในครรภ์ เพียงนำมาช่วยประกอบการประเมินภาวะขาดออกซิเจนและผลลัพธ์ที่ไม่พึงประสงค์ของทารกร่วมกับการประเมิน umbilical artery Doppler เท่านั้น

ภาพที่ 5 แสดง middle cerebral artery Doppler ในทารกปกติ และในภาวะ placental insufficiency (10)

FGR5

 Cerebroplacental ratio (CPR)

คำนวณมาจากสัดส่วนของ pulsatility index ของ middle cerebral artery เทียบกับ umbilical artery (MCA-PI / UA-PI) เป็นค่าที่บ่งบอกว่ามีภาวะ fetal blood flow redistribution หรือเกิด brain sparing effect โดยจากการศึกษาของ PORTO (9) พบว่า CPR < 1 สัมพันธ์กับผลลัพธ์ที่ไม่พึงประสงค์ของทารก และพบว่ามีการพัฒนาของระบบประสาทและพัฒนาการที่แย่กว่าเมื่อเทียบกับกลุ่มที่มีค่า CPR สูง

 Uterine artery (3)

ใช้ประเมินการไหลเวียนเลือดเข้าสู่มดลูก เป็นสิ่งที่ใช่ประเมินการ remodelling ของ spiral artery ซึ่งในภาวะปกติการไหลเวียนเลือดในเส้นเลือดนี้จะมีอัตราเร็วที่สูง และไหลอย่างต่อเนื่องไปด้านหน้า (continuous forward flow) หากมีความผิดปกติจะพบความต้านทานที่สูงขึ้น ค่า pulsatility index (PI) >95th percentile หรือพบลักษณะ diastolic notch ซึ่งสัมพันธ์กับผลลัพธ์การตั้งครรภ์ที่ไม่พึงประสงค์ต่าง ๆ

• การส่งตรวจเพิ่มเติม

o Genetic counselling and prenatal diagnostic test

ให้แนะนำเกี่ยวกับโรคทางพันธุกรรม และความคุ้มค่าของการตรวจสารพันธุกรรมของทารก โดย karyotyping และ chromosomal microarray analysis ซึ่งควรพิจารณาตรวจในกรณีดังต่อไปนี้

  • วินิจฉัยภาวะทารกโตช้าในครรภ์ก่อนอายุครรภ์ 32 สัปดาห์ (early FGR)
  • วินิจฉัยภาวะทารกโตช้าในครรภ์ร่วมกับตรวจพบภาวะน้ำคร่ำเยอะผิดปกติ (polyhydramnios)
  • วินิจฉัยภาวะทารกโตช้าในครรภ์ร่วมกับตรวจพบความผิดปกติทางโครงสร้างของทารก

o Screening of infection

  • แนะนำตรวจ PCR สำหรับหาการติดเชื้อ CMV ในกรณีที่ไม่สามารถอธิบายการเกิดทารกโตช้าในครรภ์ได้ โดยจะแนะนำตรวจจาก amniocentesis เนื่องจากการตรวจทาง serology สำหรับ CMV ยังมีการใช้ที่จำกัด
  • ไม่แนะนำตรวจคัดกรองการติดเชื้อ toxoplasmosis, rubella, หรือ herpes ในมารดาที่ไม่มีประวัติปัจจัยเสี่ยงของการติดเชื้อและไม่พบความผิดปกติทางกายภาพของทารกจากการตรวจด้วยคลื่นความถี่สูง

การดูแลสตรีตั้งครรภ์ที่มีภาวะทารกโตช้าในช่วงก่อนคลอด (Antepartum care)

• การป้องกันการเกิดภาวะโตช้าในครรภ์

จากข้อมูลในปัจจุบัน ยังไม่มีการดูแลที่มีหลักฐานยืนยันว่าสามารถป้องกันการเกิดทารกโตช้าในครรภ์ ไม่ว่าจะเป็นการนอนพัก (bed rest) จำกัดการทำกิจกรรมต่างๆ หรือการเพิ่มสารอาหาร (nutritional and dietary supplement) สำหรับการใช้ยากลุ่ม low dose aspirin, low molecular weight heparin (LMWH) และ sildenafil ก็ยังไม่พบหลักฐานว่าสามารถช่วยเพิ่มการไหลเวียนเลือดของรก ดังนั้น SMFM 2020 จึงไม่แนะนำการใช้ยาเหล่านี้ในมารดาที่มีภาวะทารกโตช้าในครรภ์(3)

• การตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูง

การตรวจคัดกรองภาวะทารกโตช้าในครรภ์สามารถทำได้โดยการวัดความสูงของยอดมดลูก หากพบว่าความสูงของยอดมดลูกน้อยกว่าอายุครรภ์มากกว่า 3 เซนติเมตร ควรได้รับการตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูงเพิ่มเติม เพื่อหาสาเหตุของขนาดมดลูกที่เล็กกว่าอายุครรภ์ เช่น น้ำคร่ำน้อย ทารกโตช้าในครรภ์ หากพบมีภาวะทารกโตช้าในครรภ์ ควรตรวจดูปริมาณน้ำคร่ำแล Doppler เพื่อนำมาช่วยในการดูแลและวางแผนการคลอดของทารก นอกจากนั้นหากวินิจฉัยก่อนอายุครรภ์ 32 สัปดาห์ ควรตรวจดูความผิดปกติทางกายภาพของทารกโดยละเอียด เนื่องจากพบว่าภาวะนี้สัมพันธ์กับความผิดปกติทางกายภาพของทารกและสารพันธุกรรม

• การตรวจติดตามการเจริญเติบโตของทารก (follow up growth)

แนะนำตรวจติดตามการเจริญเติบโตของทารกด้วยคลื่นเสียงความถี่สูงอย่างน้อยทุก 3-4 สัปดาห์ แต่หากพบว่ามีภาวะทารกโตช้าในครรภ์ที่รุนแรงมากหรือพบว่ามีความผิดปกติของ umbilical artery Doppler สามารถเพิ่มความถี่ในการตรวจได้ทุก 2 สัปดาห์

• การตรวจประเมินสุขภาพทารก (fetal monitor and surveillance)

ในปัจจุบันพบว่าการประเมินสุขภาพทารกด้วยการตรวจ cardiotocography (CTG) และการตรวจ umbilical artery Doppler สามารถช่วยลดผลลัพธ์การตั้งครรภ์ที่ไม่พึงประสงค์และลดความผิดปกติของการพัฒนาระบบประสาทและการเจริญเติบโตของทารกหลังคลอดที่อายุ 2 ปี (6) ดังนั้น SMFM 2020 จึงแนะนำดังนี้

  • กรณีพบการลดลงของ end-diastolic velocity ใน umbilical artery Doppler ที่มากกว่าเปอร์เซนไทล์ที่ 95 หรือพบทารกโตช้าที่รุนแรง (น้ำหนักน้อยกว่าเปอร์เซนไทล์ที่ 3) ควร ตรวจ CTG 1-2 ครั้งต่อสัปดาห์ และประเมิน umbilical artery Doppler ทุกสัปดาห์
  • กรณีพบ AEDV ใน umbilical artery Doppler ควรตรวจ CTG 2 ครั้งต่อสัปดาห์ และประเมิน umbilical artery Doppler 2-3 ครั้งต่อสัปดาห์
  • กรณีพบ REDV ใน umbilical artery Doppler แนะนำนอนโรงพยาบาล ควรตรวจ CTG 1-2 ครั้งต่อวัน และพิจารณาการคลอดของทารก

การประเมินสุขภาพทารกด้วย biophysical profile (BPP) หากพบความผิดปกติ มักจะเป็นอาการที่แสดงออกมาในช่วงท้ายของโรค โดยจะพบความผิดปกตินี้ประมาณ 48-72 ชั่วโมงหลังพบความผิดปกติของ ductus venosus Doppler และจากรายงานของ Cochrane review ยังไม่มีหลักฐานที่สนับสนุนการนำ BPP มาใช้ในการตรวจติดตามสุขภาพทารกแบบ routine เนื่องจากพบ false positive และ false negative ค่อนข้างมาก แต่มักใช้ร่วมประเมินทารกเมื่อพบความผิดปกติของ CTG หรือ umbilical artery Doppler หรือใช้ในกรณีที่บางสถานพยาบาลไม่มีเครื่อง CTG

อายุครรภ์ที่แนะนำให้คลอดสำหรับสตรีตั้งครรภ์ภาวะทารกโตช้าในครรภ์ (timing of delivery)

การดูแลทารกโตช้าในครรภ์ควรได้รับการดูแลในโรงพยาบาลที่มีความพร้อมในระดับตติยภูมิ (tertiary care) ต้องมีความพร้อมของสูติแพทย์ กุมารแพทย์ มีห้องอภิบาลทารกแรกเกิด (NICU; neonatal intensive care unit) สำหรับการพิจารณาเวลาที่เหมาะสมในการคลอดของทารกโตช้าในครรภ์ SMFM และ ACOG มีคำแนะนำดังนี้ (2,3)

  • อายุครรภ์ 26 สัปดาห์ หรือน้ำหนักทารก 500 กรัม สำหรับ severe early-onset FGR แต่ทั้งนี้ทั้งนั้นต้องพิจารณาความพร้อมของทีมรักษา และต้องผ่านการพูดคุยถึงผลลัพธ์การตั้งครรภ์ที่ไม่พึงประสงค์ที่อาจเกิดขึ้นกับมารดา เพื่อพูดคุยถึงแนวทางการดูแล
  • อายุครรภ์ 38-39 สัปดาห์ สำหรับทารกที่มีน้ำหนักอยู่ในช่วงเปอร์เซ็นไทล์ที่ 3-10 โดยที่ไม่พบความผิดปกติของ umbilical artery Doppler
  • อายุครรภ์ 37 สัปดาห์ สำหรับทารกที่มีน้ำหนักน้อยกว่าเปอร์เซ็นไทล์ที่ 3 หรือ ทารกโตช้าที่ตรวจพบความผิดปกติ umbilical artery S/D ratio มากกว่าเปอร์เซ็นไทล์ที่ 95
  • อายุครรภ์ 33-34 สัปดาห์ สำหรับทารกที่ตรวจพบ AEDV ใน umbilical artery Doppler
  • อายุครรภ์ 30-32 สัปดาห์ สำหรับทารกที่ตรวจพบ REDV ใน umbilical artery Doppler
  • อายุครรภ์ 34-37 6/7 สัปดาห์ สำหรับทารกที่ตรวจพบภาวะน้ำคร่ำน้อย (oligohydramnios) หรือโรคร่วมของมารดา เช่น ครรภ์เป็นพิษ ความดันโลหิตสูงเป็นต้น

คำแนะนำจากองค์กรต่างๆ ในการดูแลสตรีตั้งครรภ์ที่มีภาวะทารกโตช้าในครรภ์ยังมีความแตกต่างกัน โดยเฉพาะส่วนของการตรวจติดตามสุขภาพทารกในครรภ์และอายุครรภ์ที่แนะนำให้คลอด ดังแสดงในตารางที่ 2 ดังนั้นการนำไปใช้จึงควรปรับให้เข้ากับบริบทอย่างเหมาะสม

ตารางที่ 2 แสดงการเปรียบเทียบการตรวจติดตามและการพิจารณาคลอดของภาวะทารกโตช้าในครรภ์ตามคำแนะนำของ ISUOG และ ACOG & SMFM (1,2,3)

FGR6

การดูแลสตรีตั้งครรภ์ที่มีภาวะทารกโตช้าในช่วงระยะคลอด (Intrapartum care)

  • ควรได้รับการดูแลจากสหสาขาวิชาชีพได้แก่ สูติแพทย์ สูติแพทย์เฉพาะทางเวชศาสตร์มารดาและทารก กุมารแพทย์เฉพาะทางสาขาทารกแรกเกิด
  • ควรได้รับการติดตามดูลักษณะการเต้นของหัวใจทารกอย่างต่อเนื่อง (continuous fetal monitor) เพื่อเฝ้าระวังภาวะเครียดของทารก (fetal distress)
  • การให้ antenatal corticosteroid (2)
    มีประโยชน์และควรให้ในกรณีที่จะคลอดก่อนอายุครรภ์ 33 6/7 สัปดาห์ สำหรับในช่วงอายุครรภ์ 34 0/7 สัปดาห์ถึง 36 6/7 สัปดาห์ กรณีที่มีความเสี่ยงจะคลอดใน 7 วัน และไม่เคยได้รับ corticosteroid มาก่อน พิจารณาให้ได้หากประโยชน์มากกว่าความเสี่ยงที่จะเกิดขึ้นจากการได้รับยา
  • การให้ magnesium sulfate (2)
    พิจารณาให้ในกรณีที่จะคลอดก่อนอายุครรภ์ 32 สัปดาห์ เพื่อหวังผลการป้องกันภาวะแทรกซ้อนทางระบบประสาท (neuroprotection) ในทารก
  • ช่องทางการคลอด (route of delivery)
    ปัจจุบันข้อมูลยังมีจำกัดสำหรับการแนะนำช่องทางการคลอดที่เหมาะสมที่สุดสำหรับทารกโตช้าในครรภ์ การพิจารณาอาศัยสุขภาพทารกระหว่างเข้าสู่กระบวนการคลอดร่วมด้วย ซึ่งอาจพบการเต้นของหัวใจทารกผิดปกติที่แสดงถึงการขาดออกซิเจนในช่วงระยะคลอด และตามมาด้วยการผ่าตัดคลอด โดยเฉพาะในรายที่ตรวจพบความผิดปกติแบบ AEDV หรือ REDV ใน umbilical artery Doppler โดยทาง SMFM 2020 (3) ได้แนะนำให้การผ่าตัดคลอดในกรณีทารกโตช้าในครรภ์ที่พบความผิดปกติของ umbilical artery Doppler โดยพิจารณาร่วมกับบริบทอื่น ๆ ณ ขณะนั้น

ภาวะทารกโตช้าในครรภ์สามารถคลอดทางช่องคลอดได้และไม่เป็นข้อบ่งห้ามในการชักนำการคลอด จากการศึกษาของ DIGITAT (7) ที่ศึกษาการชักนำการคลอดของทารกที่โตช้าในครรภ์อายุครรภ์ 36 -41สัปดาห์ พบว่าไม่มีความสัมพันธ์กับการเพิ่มโอกาสการผ่าตัดคลอดเมื่อเทียบกับกลุ่มที่ไม่ชักนำคลอด (expectant group) และสามารถคลอดทางช่องคลอดได้สำเร็จถึงร้อยละ 85 ทั้งกลุ่มที่ได้รับการชักนำคลอดและไม่ได้รับการชักนำคลอด ดังนั้นในการกำหนดช่องทางการคลอดที่เหมาะสมควรได้รับการพิจารณาเป็นราย ๆ ตามบริบทของมารดาและทารกในครรภ์

ภาพที่ 6 แสดงแผนผังแนวทางการวินิจฉัยและการดูแลทารกโตช้าในครรภ์ (3)

FGR7

ภาวะทารกโตช้าในครรภ์ส่งผลเสียต่อการตั้งครรภ์ที่ เพิ่มโอกาสเสียชีวิตและพัฒนาการที่ผิดปกติในช่วงหลังคลอด เพิ่มโอกาสเกิดโรคเรื้องรังในวัยผู้ใหญ่ การดูแลรักษาภาวะนี้ จึงมุ่งเน้นการวินิจฉัยให้ได้อย่างรวดเร็ว (early diagnosis) การติดตามสุขภาพทารกที่มีประสิทธิภาพ และการกำหนดเวลาการคลอดที่เหมาะสม เพื่อผลลัพธ์ที่ดี

เอกสารอ้างอิง

  1. ISUOG Practice Guidelines: diagnosis and management of small-for-gestational-age fetus and fetal growth restriction. Ultrasound Obstet Gynecol 2020; 56: 298–312
  2. Fetal Growth Restriction. ACOG Practice Bulletin Number 227. the American College of Obstetricians and Gynecologists. vol. 137, no. 2, February 2021
  3. Juliana Gevaerd Martins, MD. Society for Maternal-Fetal Medicine Consult Series #52: Diagnosis and management of fetal growth restriction. Society for Maternal-Fetal Medicine (SMFM), October 2020
  4. Shaimaa Fadl, MD. Placental Imaging: Normal Appearance with Review of Pathologic Findings. radiographics.rsna.org. May-June, 2017
  5. Fox H, Sebire NJ. Pathology of the placenta. 3rd ed. Philadelphia, PA: W.B. Saunders; 2007
  6. G. H. A. VISSER. Fetal monitoring indications for delivery and 2-year outcome in 310 infants with fetal growth restriction delivered before 32 weeks’ gestation in the TRUFFLE study. Ultrasound Obstet Gynecol 2017; 50: 347–352
  7. Kim E Boers. Disproportionate Intrauterine Growth Intervention Trial At Term: DIGITAT. BMC Pregnancy and Childbirth 2007, 7:12
  8. Dawn-Marie Walker. The Growth Restriction Intervention Trial: long-term outcomes in a randomized trial of timing of delivery in fetal growth restriction. American Journal of Obstetrics & Gynecology; JANUARY 2011, 34e1-9
  9. Julia Unterscheider. Optimizing the definition of intrauterine growth restriction: the multicenter prospective PORTO Study. Am J Obstet Gynecol 2013;208:290.e1-6.
  10. Ahmet A. Baschat. Examination of the fetal cardiovascular system. Seminars in Fetal & Neonatal Medicine 16;2011, 2e12

 

Read More