Student-Extern-Intern

การทำ Intrauterine recusscitation (IUR)

1. แนวทางการดูแลรักษา Late deceleration

• ให้มารดาอยู่ในท่านอนตะแคงข้างใดข้างหนึ่ง
• ให้ออกซิเจนแก่มารดาด้วย mask
• หยุดให้ oxytocin
• แก้ไขสาเหตุต่างๆ ของความดันโลหิตต่ำ  เช่น จัดท่าให้เหมาะสม ให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำให้เพียงพอ หรือให้ ephedrine ซึ่งสงวนไว้ใช้ในรายที่ความดันโลหิตต่ำที่ไม่ตอบสนองต่อวิธีธรรมดา หรือความดันโลหิตต่ำรุนแรง (เช่น กรณีให้ epidural block)
• ถ้าแก้ไขด้วยวิธีดังกล่าวข้างต้นไม่ได้ผล ควรพิจารณาให้คลอดโดยเร็ว (ผ่าตัดคลอดในกรณีปากมดลูกยังเปิดไม่มาก หรือใช้หัตถการช่วยคลอดทางช่องคลอดในกรณีปากมดลูกเปิดหมด)
• อาจพิจารณาให้  tocolysis  ในรายที่จะผ่าตัดทำคลอด

2. แนวทางการดูแลรักษา Severe variable deceleration

• ปรับเปลี่ยนท่ามารดาให้อยู่ในท่าที่ FHR pattern ดีที่สุด (ท่าTrendelenberg อาจช่วยได้มาก)
• หยุดให้ oxytocin ในรายที่ให้อยู่ และให้สารน้ำให้เพียงพอ
• ตรวจภายในเช็คสายสะดือย้อย
• ให้ออกซิเจน (100 %) ด้วย  face mask
• อาจพิจารณาทำ amnioinfusion
•  ถ้าแก้ไขด้วยวิธีดังกล่าวข้างต้นไม่ได้ผล (ยังเป็น severe variable deceleration) ควรพิจารณาให้คลอดโดยเร็ว (ผ่าตัดคลอดในกรณีปากมดลูกยังเปิดไม่มาก หรือใช้หัตถการช่วยคลอดทางช่องคลอดในกรณีปากมดลูกเปิดหมด)
• อาจพิจารณาให้  tocolysis  ในรายที่จะผ่าตัดทำคลอด

การล้วงรก (Manual removal of placenta)

1. การเตรียมเครื่องมือและอุปกรณ์

·        ถุงมือยาวถึงข้อศอกปราศจากเชื้อ 2  คู่  เสื้อคลุมและผ้าช่องสะอาดปราศจากเชื้อ

·        อุปกรณ์สำหรับ  general anesthesia, endotracheal tube,  oxygen, nitrous  oxide, halothane

·        เตรียมเลือดเต็มส่วน (whole blood) อย่างน้อย  2  ยูนิต  และเตรียมพร้อมที่จะให้ได้ทันที

2.  เตรียมผู้คลอด

·        ผู้คลอดอยู่ในท่า lithotomy และบอกผู้ป่วยทราบสาเหตุที่ต้องล้วงรก และขั้นตอนในการล้วงรก

·        ให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำ  ควรเป็น  LRS 1,000 mL IV drip ด้วยอัตราที่เหมาะสมทดแทนเลือดที่เสียไป และขึ้นกับ  vital  sign  ของผู้ป่วยถ้าเสียเลือดมากอาจเปิดเส้น 2  เส้น เตรียมพร้อมนำเลือดมาให้

·        ให้เจ้าหน้าที่ตรวจวัดความดันโลหิต และชีพจรเป็นระยะๆ  ขณะปฏิบัติหัตถการ

·        ทำความสะอาดอวัยวะเพศภายนอกใหม่อีกครั้งหนึ่ง และคลุมผ้าช่องเปิดไว้เฉพาะบริเวณปากช่องคลอด

·        ให้  general  anesthesia with  endotracheal  intubation เพื่อให้ผู้คลอดไม่เจ็บและ relax (ถ้าเป็นไปได้ควรให้วิสัญญีแพทย์เป็นผู้ให้ยาสลบ)

3.  การเตรียมผู้ทำ

·        ผู้ทำสวมหมวก mask  ล้างมือด้วยน้ำยาฆ่าเชื้อ  สวมเสื้อสะอาดปราศจากเชื้อ

·        ถ้าใส่ถุงมือสั้นที่ทำคลอดอยู่แล้วให้เปลี่ยนมาใส่ถุงมือยาวถึงข้อศอก

4.  ขั้นตอนการล้วงรก

·        สวนปัสสาวะ

·        ถามวิสัญญีแพทย์ว่าจะทำหัตถการได้หรือยัง

·        ใช้น้ำยาฆ่าเชื้อทำความสะอาดสายสะดือ

·        ใช้มือข้างที่ไม่ถนัดตรึงสายสะดือไว้ อีกมือหนึ่งตามสายสะดือเข้าไปในโพรงมดลูก โดยห่อมือเป็นรูปกรวย เมื่อเข้าไปถึงโพรงมดลูกแล้วย้ายมือข้างที่จับสายสะดือมาวางไว้ที่หน้าท้อง และจับยอดมดลูกตรึงไว้เพื่อให้อยู่กับที่  ใช้มือข้างที่อยู่ในโพรงมดลูกคลำหาขอบรก เมื่อพบขอบรกแล้วใช้สันมือทางด้านนิ้วก้อย (ไม่ใช้ปลายนิ้วตะกุย) เซาะรกแยกจากผนังโพรงมดลูกจนรกหลุดทั้งอัน แล้วจึงดึงรกออกมาทั้งหมดทีเดียว ถ้าเซาะไม่ได้ให้หยุด อย่าพยายามดึงเซาะแยกออกมา เนื่องจากจะทำให้เสียเลือดมากได้  ให้ตามแพทย์เวรมาโดยด่วน

5. การตรวจรกหลังคลอด

·        ตรวจโพรงมดลูกซ้ำ โดยสอดมือเข้าไปในมดลูกซ้ำอีกครั้ง มือข้างที่ไม่ถนัดตรึงมดลูกทางหน้าท้อง  มือที่อยู่ในโพรงมดลูกคลำให้ทั่วว่ามีส่วนของรกค้างหรือมีการฉีกขาดของมดลูกหรือไม่  อาจใช้ sterile  gauze  พันปลายนิ้วชี้และนิ้วกลางและนิ้วนางเช็ดโพรงมดลูก  ระวังอย่าให้ gauze ตกค้างอยู่ในโพรงมดลูก

·        แจ้งวิสัญญีแพทย์แพทย์ว่าสิ้นสุดหัตถการแล้ว

6.  ป้องกันการตกเลือด

·        คลึงมดลูกให้แข็งตัว

·        ให้ยาช่วยการหดรัดตัวของมดลูก

7.  ตรวจรกและเยื่อหุ้มเด็กให้ถี่ถ้วนอีกครั้งหนึ่ง

8.  ตรวจช่องทางคลอด

รวมทั้งปากมดลูก ถ้ามีการฉีกขาดต้องเย็บซ่อมให้เรียบร้อย เย็บซ่อมฝีเย็บ

9. ให้ยาปฏิชีวนะ

10. วัดความดันโลหิต ชีพจร   และตรวจดูอาการทั่วไปจนผู้คลอดรู้สึกตัวดี

Critical errors

• มือไม่ผ่าน internal os เข้าในโพรงมดลูก
• มือที่อยู่บนหน้าท้องไม่อยู่ที่ยอดมดลูก
• ไม่ตรวจรกและ / หรือเยื่อหุ้มถุงน้ำคร่ำ
• ไม่คลึงมดลูกให้แข็งตัวหลังการล้วงรก

การล้วงรก (Manual removal of placenta)

1. การเตรียมเครื่องมือและอุปกรณ์

·        ถุงมือยาวถึงข้อศอกปราศจากเชื้อ 2  คู่  เสื้อคลุมและผ้าช่องสะอาดปราศจากเชื้อ

·        อุปกรณ์สำหรับ  general anesthesia, endotracheal tube,  oxygen, nitrous  oxide, halothane

·        เตรียมเลือดเต็มส่วน (whole blood) อย่างน้อย  2  ยูนิต  และเตรียมพร้อมที่จะให้ได้ทันที

2.  เตรียมผู้คลอด

·        ผู้คลอดอยู่ในท่า lithotomy และบอกผู้ป่วยทราบสาเหตุที่ต้องล้วงรก และขั้นตอนในการล้วงรก

·        ให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำ  ควรเป็น  LRS 1,000 mL IV drip ด้วยอัตราที่เหมาะสมทดแทนเลือดที่เสียไป และขึ้นกับ  vital  sign  ของผู้ป่วยถ้าเสียเลือดมากอาจเปิดเส้น 2  เส้น เตรียมพร้อมนำเลือดมาให้

·        ให้เจ้าหน้าที่ตรวจวัดความดันโลหิต และชีพจรเป็นระยะๆ  ขณะปฏิบัติหัตถการ

·        ทำความสะอาดอวัยวะเพศภายนอกใหม่อีกครั้งหนึ่ง และคลุมผ้าช่องเปิดไว้เฉพาะบริเวณปากช่องคลอด

·        ให้  general  anesthesia with  endotracheal  intubation เพื่อให้ผู้คลอดไม่เจ็บและ relax (ถ้าเป็นไปได้ควรให้วิสัญญีแพทย์เป็นผู้ให้ยาสลบ)

3.  การเตรียมผู้ทำ

·        ผู้ทำสวมหมวก mask  ล้างมือด้วยน้ำยาฆ่าเชื้อ  สวมเสื้อสะอาดปราศจากเชื้อ

·        ถ้าใส่ถุงมือสั้นที่ทำคลอดอยู่แล้วให้เปลี่ยนมาใส่ถุงมือยาวถึงข้อศอก

4.  ขั้นตอนการล้วงรก

·        สวนปัสสาวะ

·        ถามวิสัญญีแพทย์ว่าจะทำหัตถการได้หรือยัง

·        ใช้น้ำยาฆ่าเชื้อทำความสะอาดสายสะดือ

·        ใช้มือข้างที่ไม่ถนัดตรึงสายสะดือไว้ อีกมือหนึ่งตามสายสะดือเข้าไปในโพรงมดลูก โดยห่อมือเป็นรูปกรวย เมื่อเข้าไปถึงโพรงมดลูกแล้วย้ายมือข้างที่จับสายสะดือมาวางไว้ที่หน้าท้อง และจับยอดมดลูกตรึงไว้เพื่อให้อยู่กับที่  ใช้มือข้างที่อยู่ในโพรงมดลูกคลำหาขอบรก เมื่อพบขอบรกแล้วใช้สันมือทางด้านนิ้วก้อย (ไม่ใช้ปลายนิ้วตะกุย) เซาะรกแยกจากผนังโพรงมดลูกจนรกหลุดทั้งอัน แล้วจึงดึงรกออกมาทั้งหมดทีเดียว ถ้าเซาะไม่ได้ให้หยุด อย่าพยายามดึงเซาะแยกออกมา เนื่องจากจะทำให้เสียเลือดมากได้  ให้ตามแพทย์เวรมาโดยด่วน

5. การตรวจรกหลังคลอด

·        ตรวจโพรงมดลูกซ้ำ โดยสอดมือเข้าไปในมดลูกซ้ำอีกครั้ง มือข้างที่ไม่ถนัดตรึงมดลูกทางหน้าท้อง  มือที่อยู่ในโพรงมดลูกคลำให้ทั่วว่ามีส่วนของรกค้างหรือมีการฉีกขาดของมดลูกหรือไม่  อาจใช้ sterile  gauze  พันปลายนิ้วชี้และนิ้วกลางและนิ้วนางเช็ดโพรงมดลูก  ระวังอย่าให้ gauze ตกค้างอยู่ในโพรงมดลูก

·        แจ้งวิสัญญีแพทย์แพทย์ว่าสิ้นสุดหัตถการแล้ว

6.  ป้องกันการตกเลือด

·        คลึงมดลูกให้แข็งตัว

·        ให้ยาช่วยการหดรัดตัวของมดลูก

7.  ตรวจรกและเยื่อหุ้มเด็กให้ถี่ถ้วนอีกครั้งหนึ่ง

8.  ตรวจช่องทางคลอด

รวมทั้งปากมดลูก ถ้ามีการฉีกขาดต้องเย็บซ่อมให้เรียบร้อย เย็บซ่อมฝีเย็บ

9. ให้ยาปฏิชีวนะ

10. วัดความดันโลหิต ชีพจร   และตรวจดูอาการทั่วไปจนผู้คลอดรู้สึกตัวดี

Critical errors

• มือไม่ผ่าน internal os เข้าในโพรงมดลูก
• มือที่อยู่บนหน้าท้องไม่อยู่ที่ยอดมดลูก
• ไม่ตรวจรกและ / หรือเยื่อหุ้มถุงน้ำคร่ำ
• ไม่คลึงมดลูกให้แข็งตัวหลังการล้วงรก

การล้วงรก (Manual removal of placenta)

1. การเตรียมเครื่องมือและอุปกรณ์

·        ถุงมือยาวถึงข้อศอกปราศจากเชื้อ 2  คู่  เสื้อคลุมและผ้าช่องสะอาดปราศจากเชื้อ

·        อุปกรณ์สำหรับ  general anesthesia, endotracheal tube,  oxygen, nitrous  oxide, halothane

·        เตรียมเลือดเต็มส่วน (whole blood) อย่างน้อย  2  ยูนิต  และเตรียมพร้อมที่จะให้ได้ทันที

2.  เตรียมผู้คลอด

·        ผู้คลอดอยู่ในท่า lithotomy และบอกผู้ป่วยทราบสาเหตุที่ต้องล้วงรก และขั้นตอนในการล้วงรก

·        ให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำ  ควรเป็น  LRS 1,000 mL IV drip ด้วยอัตราที่เหมาะสมทดแทนเลือดที่เสียไป และขึ้นกับ  vital  sign  ของผู้ป่วยถ้าเสียเลือดมากอาจเปิดเส้น 2  เส้น เตรียมพร้อมนำเลือดมาให้

·        ให้เจ้าหน้าที่ตรวจวัดความดันโลหิต และชีพจรเป็นระยะๆ  ขณะปฏิบัติหัตถการ

·        ทำความสะอาดอวัยวะเพศภายนอกใหม่อีกครั้งหนึ่ง และคลุมผ้าช่องเปิดไว้เฉพาะบริเวณปากช่องคลอด

·        ให้  general  anesthesia with  endotracheal  intubation เพื่อให้ผู้คลอดไม่เจ็บและ relax (ถ้าเป็นไปได้ควรให้วิสัญญีแพทย์เป็นผู้ให้ยาสลบ)

3.  การเตรียมผู้ทำ

·        ผู้ทำสวมหมวก mask  ล้างมือด้วยน้ำยาฆ่าเชื้อ  สวมเสื้อสะอาดปราศจากเชื้อ

·        ถ้าใส่ถุงมือสั้นที่ทำคลอดอยู่แล้วให้เปลี่ยนมาใส่ถุงมือยาวถึงข้อศอก

4.  ขั้นตอนการล้วงรก

·        สวนปัสสาวะ

·        ถามวิสัญญีแพทย์ว่าจะทำหัตถการได้หรือยัง

·        ใช้น้ำยาฆ่าเชื้อทำความสะอาดสายสะดือ

·        ใช้มือข้างที่ไม่ถนัดตรึงสายสะดือไว้ อีกมือหนึ่งตามสายสะดือเข้าไปในโพรงมดลูก โดยห่อมือเป็นรูปกรวย เมื่อเข้าไปถึงโพรงมดลูกแล้วย้ายมือข้างที่จับสายสะดือมาวางไว้ที่หน้าท้อง และจับยอดมดลูกตรึงไว้เพื่อให้อยู่กับที่  ใช้มือข้างที่อยู่ในโพรงมดลูกคลำหาขอบรก เมื่อพบขอบรกแล้วใช้สันมือทางด้านนิ้วก้อย (ไม่ใช้ปลายนิ้วตะกุย) เซาะรกแยกจากผนังโพรงมดลูกจนรกหลุดทั้งอัน แล้วจึงดึงรกออกมาทั้งหมดทีเดียว ถ้าเซาะไม่ได้ให้หยุด อย่าพยายามดึงเซาะแยกออกมา เนื่องจากจะทำให้เสียเลือดมากได้  ให้ตามแพทย์เวรมาโดยด่วน

5. การตรวจรกหลังคลอด

·        ตรวจโพรงมดลูกซ้ำ โดยสอดมือเข้าไปในมดลูกซ้ำอีกครั้ง มือข้างที่ไม่ถนัดตรึงมดลูกทางหน้าท้อง  มือที่อยู่ในโพรงมดลูกคลำให้ทั่วว่ามีส่วนของรกค้างหรือมีการฉีกขาดของมดลูกหรือไม่  อาจใช้ sterile  gauze  พันปลายนิ้วชี้และนิ้วกลางและนิ้วนางเช็ดโพรงมดลูก  ระวังอย่าให้ gauze ตกค้างอยู่ในโพรงมดลูก

·        แจ้งวิสัญญีแพทย์แพทย์ว่าสิ้นสุดหัตถการแล้ว

6.  ป้องกันการตกเลือด

·        คลึงมดลูกให้แข็งตัว

·        ให้ยาช่วยการหดรัดตัวของมดลูก

7.  ตรวจรกและเยื่อหุ้มเด็กให้ถี่ถ้วนอีกครั้งหนึ่ง

8.  ตรวจช่องทางคลอด

รวมทั้งปากมดลูก ถ้ามีการฉีกขาดต้องเย็บซ่อมให้เรียบร้อย เย็บซ่อมฝีเย็บ

9. ให้ยาปฏิชีวนะ

10. วัดความดันโลหิต ชีพจร   และตรวจดูอาการทั่วไปจนผู้คลอดรู้สึกตัวดี

Critical errors

• มือไม่ผ่าน internal os เข้าในโพรงมดลูก
• มือที่อยู่บนหน้าท้องไม่อยู่ที่ยอดมดลูก
• ไม่ตรวจรกและ / หรือเยื่อหุ้มถุงน้ำคร่ำ
• ไม่คลึงมดลูกให้แข็งตัวหลังการล้วงรก

Transvaginal pudendal nerve block

1. เตรียมเครื่องมือและอุปกรณ์ปราศจากเชื้อ

• เข็มเจาะน้ำไขสันหลังขนาดเบอร์ 20-22 ยาว 12-15 ซม.
• Needle  guide (ที่ใช้กันคือ Iowa  thrumpet)  1  ชุด
• หลอดฉีดยา (syringe) ขนาด 10-20 mL
• ยาชาเฉพาะที่ เช่น  xylocaine  1 %  จำนวน 20  ml.

2.  เลือกผู้คลอดที่อยู่ในภาวะที่เหมาะสม

• อยู่ในระยะที่ 2 ของการคลอด และศีรษะเด็กต่ำกว่า ischial spine แต่ยังไม่ต่ำมากจนตุงที่ vulva outlet
• ไม่มีการอักเสบติดเชื้อหรือมี  varicose vein  มากๆ ที่บริเวณ perineum หรือรอบๆ ทวารหนัก
• ไม่มีประวัติแพ้ยาชาเฉพาะที่

3.  วิธีการทำ

• จัดท่าผู้คลอด ผู้ทำคลอดเตรียมตัว ทำความสะอาด ปูผ้าปราศจากเชื้อเช่นเดียวกับการคลอดปกติ
• ใช้  syringe ดูด  xylocaine 1 %  ปริมาณ 10 mL  ต่อกับเข็มให้พร้อม  ไล่อากาศออกให้หมด
• การหาตำแหน่ง :  ถ้า block  ข้างซ้าย ใช้มือซ้ายจับ  Iowa  thrumpet ให้ guide  ทาบยาวอยู่ระหว่างนิ้วชี้และนิ้วกลาง  ส่วนนิ้วหัวแม่มือสอดอยู่ในห่วงของ  thrumpet  แล้วสอดเข้าในช่องคลอด คลำ  ischial spine  ด้านซ้ายของผู้คลอดแล้วถือ  guide ในแนวที่เกือบขนานกับเตียงคลอด  ให้ปลายของ  guide   อยู่ด้านในของด้านหลัง (postero-medial)  ต่อ  tip  ของ  ischial  spine  ข้างซ้าย
• แทงเข็มเข้าไปใน  Alcock canal   มือขวาหยิบหลอดฉีดยาต่อกับเข็มซึ่งมียาชาอยู่เรียบร้อยแล้ว สอดเข้าใน Iowa thrumpet, infiltrate ที่ชั้นใต้เยื่อบุช่องคลอด 1 mL
• ต่อมาแทงเข็มลงไปอีกประมาณ  1-1.5 ซม. ที่ตำแหน่ง sacrospinous  ligament  ดึง  piston  ของหลอดฉีดยาก่อนเพื่อให้แน่ใจว่าเข็มไม่ได้แทงเข้าหลอดเลือดถ้าได้เลือดให้ถอนเข็มแล้วแทงใหม่ห่างจากจุดเดิมเล็กน้อย ทดสอบใหม่ว่าไม่เข้าหลอดเลือดinfiltrateที่บริเวณนี้ 3  mL
• แทงเข็มลึกเข้าไปอีกจนทะลุผ่าน sacrospinous ligament จนถึง loose areolar tissue ทดสอบว่าไม่เข้าหลอดเลือด   infiltrate  ยาชาอีก  3  mL
• ถอยเข็มให้ปลายเข้าอยู่ใน  guide  เพื่อไม่ให้เกิดการบาดเจ็บต่อช่องคลอด เลื่อนตำแหน่งของ  Iowa  thrumpet  ขึ้นไปอีกเล็กน้อยเหนือ  ischial  spine  แทงเข็มลึกประมาณ  1-1.5  ซม.  ทดสอบว่าไม่เข้าหลอดเลือดแล้วจึงฉีดยาชาอีก  3 mL
• ถอยเข็มให้ปลายอยู่ใน  guide  อีกครั้ง ก่อนเอาออกจากช่องคลอด   ทำในทำนองเดียวกันกับข้างขวา   โดยใช้มือขวาเป็นตัวนำ  Iowa  thrumpet  เข้าไป

4.  ทดสอบว่าได้ผลหรือไม่

โดยภายหลังฉีดยา 3-5 นาที ใช้ปลายเข็มจิ้มทดสอบบริเวณ perineum ว่าชาหรือไม่ หรือดูจากการหดรัดตัวของ spincter anal muscle โดย anal reflex จะหายไป

ภาพแสดงการทำ tansvaginal pudendal nerve block

การหาตำแหน่ง: ถ้า block ข้างซ้าย ใช้มือซ้ายจับ Iowa trumpet ให้ guide ทาบยาวอยู่ระหว่างนิ้วชี้ และนิ้วกลาง ส่วนนิ้วหัวแม่มือสอดอยู่ในห่วงของ trumpet แล้วสอดเข้าในช่องคลอด คลำ ischial spine ด้านซ้ายของผู้คลอด แล้วถือ guide ในแนวที่เกือบขนานกับเตียงคลอด ให้ปลายของ guide อยู่ด้านในของด้านหลัง (postero-medial) ต่อ tip ของ ischial spine ข้างซ้าย

การแทงเข็ม: แทงเข็มเข้าไปใน Alclock canal มือขวาหยิบหลอดฉีดยาต่อกับเข็มซึ่งมียาชาอยู่เรียบร้อยแล้วสอดเข้าใน Iowa trumpet

Transvaginal pudendal nerve block

1. เตรียมเครื่องมือและอุปกรณ์ปราศจากเชื้อ

• เข็มเจาะน้ำไขสันหลังขนาดเบอร์ 20-22 ยาว 12-15 ซม.
• Needle  guide (ที่ใช้กันคือ Iowa  thrumpet)  1  ชุด
• หลอดฉีดยา (syringe) ขนาด 10-20 mL
• ยาชาเฉพาะที่ เช่น  xylocaine  1 %  จำนวน 20  ml.

2.  เลือกผู้คลอดที่อยู่ในภาวะที่เหมาะสม

• อยู่ในระยะที่ 2 ของการคลอด และศีรษะเด็กต่ำกว่า ischial spine แต่ยังไม่ต่ำมากจนตุงที่ vulva outlet
• ไม่มีการอักเสบติดเชื้อหรือมี  varicose vein  มากๆ ที่บริเวณ perineum หรือรอบๆ ทวารหนัก
• ไม่มีประวัติแพ้ยาชาเฉพาะที่

3.  วิธีการทำ

• จัดท่าผู้คลอด ผู้ทำคลอดเตรียมตัว ทำความสะอาด ปูผ้าปราศจากเชื้อเช่นเดียวกับการคลอดปกติ
• ใช้  syringe ดูด  xylocaine 1 %  ปริมาณ 10 mL  ต่อกับเข็มให้พร้อม  ไล่อากาศออกให้หมด
• การหาตำแหน่ง :  ถ้า block  ข้างซ้าย ใช้มือซ้ายจับ  Iowa  thrumpet ให้ guide  ทาบยาวอยู่ระหว่างนิ้วชี้และนิ้วกลาง  ส่วนนิ้วหัวแม่มือสอดอยู่ในห่วงของ  thrumpet  แล้วสอดเข้าในช่องคลอด คลำ  ischial spine  ด้านซ้ายของผู้คลอดแล้วถือ  guide ในแนวที่เกือบขนานกับเตียงคลอด  ให้ปลายของ  guide   อยู่ด้านในของด้านหลัง (postero-medial)  ต่อ  tip  ของ  ischial  spine  ข้างซ้าย
• แทงเข็มเข้าไปใน  Alcock canal   มือขวาหยิบหลอดฉีดยาต่อกับเข็มซึ่งมียาชาอยู่เรียบร้อยแล้ว สอดเข้าใน Iowa thrumpet, infiltrate ที่ชั้นใต้เยื่อบุช่องคลอด 1 mL
• ต่อมาแทงเข็มลงไปอีกประมาณ  1-1.5 ซม. ที่ตำแหน่ง sacrospinous  ligament  ดึง  piston  ของหลอดฉีดยาก่อนเพื่อให้แน่ใจว่าเข็มไม่ได้แทงเข้าหลอดเลือดถ้าได้เลือดให้ถอนเข็มแล้วแทงใหม่ห่างจากจุดเดิมเล็กน้อย ทดสอบใหม่ว่าไม่เข้าหลอดเลือดinfiltrateที่บริเวณนี้ 3  mL
• แทงเข็มลึกเข้าไปอีกจนทะลุผ่าน sacrospinous ligament จนถึง loose areolar tissue ทดสอบว่าไม่เข้าหลอดเลือด   infiltrate  ยาชาอีก  3  mL
• ถอยเข็มให้ปลายเข้าอยู่ใน  guide  เพื่อไม่ให้เกิดการบาดเจ็บต่อช่องคลอด เลื่อนตำแหน่งของ  Iowa  thrumpet  ขึ้นไปอีกเล็กน้อยเหนือ  ischial  spine  แทงเข็มลึกประมาณ  1-1.5  ซม.  ทดสอบว่าไม่เข้าหลอดเลือดแล้วจึงฉีดยาชาอีก  3 mL
• ถอยเข็มให้ปลายอยู่ใน  guide  อีกครั้ง ก่อนเอาออกจากช่องคลอด   ทำในทำนองเดียวกันกับข้างขวา   โดยใช้มือขวาเป็นตัวนำ  Iowa  thrumpet  เข้าไป

4.  ทดสอบว่าได้ผลหรือไม่

โดยภายหลังฉีดยา 3-5 นาที ใช้ปลายเข็มจิ้มทดสอบบริเวณ perineum ว่าชาหรือไม่ หรือดูจากการหดรัดตัวของ spincter anal muscle โดย anal reflex จะหายไป

ภาพแสดงการทำ tansvaginal pudendal nerve block

การหาตำแหน่ง: ถ้า block ข้างซ้าย ใช้มือซ้ายจับ Iowa trumpet ให้ guide ทาบยาวอยู่ระหว่างนิ้วชี้ และนิ้วกลาง ส่วนนิ้วหัวแม่มือสอดอยู่ในห่วงของ trumpet แล้วสอดเข้าในช่องคลอด คลำ ischial spine ด้านซ้ายของผู้คลอด แล้วถือ guide ในแนวที่เกือบขนานกับเตียงคลอด ให้ปลายของ guide อยู่ด้านในของด้านหลัง (postero-medial) ต่อ tip ของ ischial spine ข้างซ้าย

การแทงเข็ม: แทงเข็มเข้าไปใน Alclock canal มือขวาหยิบหลอดฉีดยาต่อกับเข็มซึ่งมียาชาอยู่เรียบร้อยแล้วสอดเข้าใน Iowa trumpet

การเจาะถุงน้ำคร่ำ  (Amniotomy)

1.  เตรียมอุปกรณ์และเครื่องมือ

• เตรียมอุปกรณ์และเครื่องมือปราศจากเชื้อเช่นเดียวกับการตรวจภายในสตรีเจ็บครรภ์คลอด
• เตรียมเครื่องมือที่ใช้ในการเจาะถุงน้ำคร่ำ เช่น Vasellum
• เตรียม antiseptic lubricant เช่น Hibitane cream

2.  เตรียมผู้เจาะถุงน้ำคร่ำ

• สวมหมวกและ  mask  ล้างมือให้สะอาดสวมถุงมือสะอาดปราศจากเชื้อ

3. เตรียมผู้ป่วย

• อธิบายให้ทราบถึงประโยชน์และความรู้สึกขณะถูกเจาะถุงน้ำ ให้ผู้ป่วยให้ความร่วมมือในการสอดใส่เครื่องมือ และการมีน้ำไหลออกมาภายหลังการเจาะแล้ว
• ให้ผู้ป่วยถ่ายปัสสาวะก่อน
• จัดท่าผู้ป่วยให้นอนตั้งเข่าชันแยกปลายขาออกโดยนอนบน  bed  pan  เพื่อป้องกันการเปื้อนน้ำคร่ำ
• ตรวจทางหน้าท้องและตรวจภายในให้แน่ใจว่าศีรษะทารกเข้าสู่ช่องเชิงกรานแล้ว (engaged) และอยู่ตั้งแต่ระดับ 0 ลงมา  ปากมดลูกเปิดพอสมควรที่จะใส่เครื่องมือเข้าไปได้

4. วิธีการเจาะ

• ทำความสะอาดบริเวณปากช่องคลอดด้วย  aseptic  technique
• แหวก  labia  ก่อนสอดนิ้วเข้าไปในช่องคลอด
• ตรวจภายในเพื่อให้แน่ใจว่าสภาพปากมดลูกและส่วนนำของทารกอยู่ในภาวะที่เหมาะสมต่อการเจาะถุงน้ำคร่ำ ทำ  fornix  test  ก่อน โดยคลำรอบๆ  fornix  ให้แน่ใจว่าได้ศีรษะทารกโดยตลอดไม่มีภาวะรกเกาะต่ำ
• สัมผัสลักษณะผิวเยื่อหุ้มถุงน้ำคร่ำจากการสอดนิ้วผ่านปากมดลูกว่า  ไม่มีเส้นเลือดพาดผ่านหรือมี  pulse  (vasa previa)
• สำรวจว่าไม่มี forelying  cord

5. การทำ  membrane  stripping

·        ทำการเซาะเยื่อหุ้มเด็กที่มดลูกส่วนล่าง โดยสอดนิ้วชี้และนิ้วกลางเข้าไปในปากมดลูกจนคลำได้มดลูกส่วนล่าง เซาะแยกเยื่อหุ้มเด็กออกจากส่วนล่างของผนังด้านในมดลูก 360 องศา ขณะเดียวกันก็ตรวจหา  forelying cord  ด้วย  ซึ่งถ้าพบ ห้าม ทำการเจาะถุงน้ำเพราะจะทำให้เกิด  prolapsed cord  ได้

6.  การเจาะถุงน้ำคร่ำ

·        ให้ผู้ช่วยฟังเสียงหัวใจทารก

·        บอกผู้ป่วยว่าอาจจะรู้สึกอึดอัด หรือเจ็บเล็กน้อย ให้อยู่นิ่งๆ อย่าขยับตัว

·        จับ vasellum ซึ่งที่ปลายมีเขี้ยวเล็กๆ อยู่เข้าไปในช่องคลอดให้เครื่องมืออยู่ระหว่างนิ้วชี้กับนิ้วกลางที่ตรวจภายในอยู่ เพื่อป้องกันการบาดเจ็บต่อช่องทางคลอดระมัดระวังอย่าให้ปลายเครื่องมือโดนและเป็นอันตรายต่ออวัยวะสืบพันธุ์ภายนอก

·        คีบจับเยื่อหุ้มถุงน้ำคร่ำเบาๆ โดยต้องแน่ใจว่าไม่ได้จับส่วนของปากมดลูกออกมาด้วย

·        ดึงถุงน้ำคร่ำให้แตก ในขณะที่มดลูกไม่หดรัดตัว ป้องกัน prolapsed cord

·        ระวังการบาดเจ็บต่อศีรษะทารก

·        ฟังเสียงหัวใจทารกหลังจากเจาะถุงน้ำแล้ว * เพื่อแยกภาวะ  occult prolapsed cord

·        ค่อยๆ เอา vasellum ออกจากช่องคลอด โดยยังคามือที่ตรวจภายในไว้ในช่องคลอด ค่อยๆ ปล่อยน้ำคร่ำออกทีละน้อย อย่าให้ไหลออกเร็วเกินไป  พร้อมกับให้ผู้ช่วยหรือผู้เจาะเองเอามือซ้ายดันบริเวณ fundus ให้ศีรษะเด็กลงมา  fix กับปากมดลูก

·        ให้ผู้ช่วยฟังเสียงหัวใจทารกอีกครั้ง

·        สังเกตสีของน้ำคร่ำและถอนมือออกจากช่องคลอด

·        บอกผลการตรวจภายใน และแนะนำการปฏิบัติตัวหลังการเจาะถุงน้ำ

8.  ฟังเสียงหัวใจทารกต่อไปอีกระยะหนึ่ง

Critical errors

• ไม่ได้สำรวจหาข้อห้ามในการเจาะถุงน้ำ จากประวัติ และการตรวจร่างกาย
• ไม่ได้ตรวจภายในเพื่อสำรวจหาข้อห้ามในการเจาะถุงน้ำ
• เจาะถุงน้ำคร่ำไม่ได้
• เกิดสายสะดือย้อยหลังเจาะถุงน้ำคร่ำ
• ทำให้ปากมดลูกฉีกขาดจนมีเลือดออกมาก
• ไม่ได้ฟังเสียงหัวใจเด็กก่อนและหลังเจาะถุงน้ำคร่ำ

การเจาะถุงน้ำคร่ำ  (Amniotomy)

1.  เตรียมอุปกรณ์และเครื่องมือ

• เตรียมอุปกรณ์และเครื่องมือปราศจากเชื้อเช่นเดียวกับการตรวจภายในสตรีเจ็บครรภ์คลอด
• เตรียมเครื่องมือที่ใช้ในการเจาะถุงน้ำคร่ำ เช่น Vasellum
• เตรียม antiseptic lubricant เช่น Hibitane cream

2.  เตรียมผู้เจาะถุงน้ำคร่ำ

• สวมหมวกและ  mask  ล้างมือให้สะอาดสวมถุงมือสะอาดปราศจากเชื้อ

3. เตรียมผู้ป่วย

• อธิบายให้ทราบถึงประโยชน์และความรู้สึกขณะถูกเจาะถุงน้ำ ให้ผู้ป่วยให้ความร่วมมือในการสอดใส่เครื่องมือ และการมีน้ำไหลออกมาภายหลังการเจาะแล้ว
• ให้ผู้ป่วยถ่ายปัสสาวะก่อน
• จัดท่าผู้ป่วยให้นอนตั้งเข่าชันแยกปลายขาออกโดยนอนบน  bed  pan  เพื่อป้องกันการเปื้อนน้ำคร่ำ
• ตรวจทางหน้าท้องและตรวจภายในให้แน่ใจว่าศีรษะทารกเข้าสู่ช่องเชิงกรานแล้ว (engaged) และอยู่ตั้งแต่ระดับ 0 ลงมา  ปากมดลูกเปิดพอสมควรที่จะใส่เครื่องมือเข้าไปได้

4. วิธีการเจาะ

• ทำความสะอาดบริเวณปากช่องคลอดด้วย  aseptic  technique
• แหวก  labia  ก่อนสอดนิ้วเข้าไปในช่องคลอด
• ตรวจภายในเพื่อให้แน่ใจว่าสภาพปากมดลูกและส่วนนำของทารกอยู่ในภาวะที่เหมาะสมต่อการเจาะถุงน้ำคร่ำ ทำ  fornix  test  ก่อน โดยคลำรอบๆ  fornix  ให้แน่ใจว่าได้ศีรษะทารกโดยตลอดไม่มีภาวะรกเกาะต่ำ
• สัมผัสลักษณะผิวเยื่อหุ้มถุงน้ำคร่ำจากการสอดนิ้วผ่านปากมดลูกว่า  ไม่มีเส้นเลือดพาดผ่านหรือมี  pulse  (vasa previa)
• สำรวจว่าไม่มี forelying  cord

5. การทำ  membrane  stripping

·        ทำการเซาะเยื่อหุ้มเด็กที่มดลูกส่วนล่าง โดยสอดนิ้วชี้และนิ้วกลางเข้าไปในปากมดลูกจนคลำได้มดลูกส่วนล่าง เซาะแยกเยื่อหุ้มเด็กออกจากส่วนล่างของผนังด้านในมดลูก 360 องศา ขณะเดียวกันก็ตรวจหา  forelying cord  ด้วย  ซึ่งถ้าพบ ห้าม ทำการเจาะถุงน้ำเพราะจะทำให้เกิด  prolapsed cord  ได้

6.  การเจาะถุงน้ำคร่ำ

·        ให้ผู้ช่วยฟังเสียงหัวใจทารก

·        บอกผู้ป่วยว่าอาจจะรู้สึกอึดอัด หรือเจ็บเล็กน้อย ให้อยู่นิ่งๆ อย่าขยับตัว

·        จับ vasellum ซึ่งที่ปลายมีเขี้ยวเล็กๆ อยู่เข้าไปในช่องคลอดให้เครื่องมืออยู่ระหว่างนิ้วชี้กับนิ้วกลางที่ตรวจภายในอยู่ เพื่อป้องกันการบาดเจ็บต่อช่องทางคลอดระมัดระวังอย่าให้ปลายเครื่องมือโดนและเป็นอันตรายต่ออวัยวะสืบพันธุ์ภายนอก

·        คีบจับเยื่อหุ้มถุงน้ำคร่ำเบาๆ โดยต้องแน่ใจว่าไม่ได้จับส่วนของปากมดลูกออกมาด้วย

·        ดึงถุงน้ำคร่ำให้แตก ในขณะที่มดลูกไม่หดรัดตัว ป้องกัน prolapsed cord

·        ระวังการบาดเจ็บต่อศีรษะทารก

·        ฟังเสียงหัวใจทารกหลังจากเจาะถุงน้ำแล้ว * เพื่อแยกภาวะ  occult prolapsed cord

·        ค่อยๆ เอา vasellum ออกจากช่องคลอด โดยยังคามือที่ตรวจภายในไว้ในช่องคลอด ค่อยๆ ปล่อยน้ำคร่ำออกทีละน้อย อย่าให้ไหลออกเร็วเกินไป  พร้อมกับให้ผู้ช่วยหรือผู้เจาะเองเอามือซ้ายดันบริเวณ fundus ให้ศีรษะเด็กลงมา  fix กับปากมดลูก

·        ให้ผู้ช่วยฟังเสียงหัวใจทารกอีกครั้ง

·        สังเกตสีของน้ำคร่ำและถอนมือออกจากช่องคลอด

·        บอกผลการตรวจภายใน และแนะนำการปฏิบัติตัวหลังการเจาะถุงน้ำ

8.  ฟังเสียงหัวใจทารกต่อไปอีกระยะหนึ่ง

Critical errors

• ไม่ได้สำรวจหาข้อห้ามในการเจาะถุงน้ำ จากประวัติ และการตรวจร่างกาย
• ไม่ได้ตรวจภายในเพื่อสำรวจหาข้อห้ามในการเจาะถุงน้ำ
• เจาะถุงน้ำคร่ำไม่ได้
• เกิดสายสะดือย้อยหลังเจาะถุงน้ำคร่ำ
• ทำให้ปากมดลูกฉีกขาดจนมีเลือดออกมาก
• ไม่ได้ฟังเสียงหัวใจเด็กก่อนและหลังเจาะถุงน้ำคร่ำ