Student-Extern-Intern

คำนำ

คู่มือเล่มนี้ใช้ชื่อว่า “คู่มือช่วยการเรียนรู้”  เพราะเป็นคู่มือที่ “ครู” จัดทำขึ้นเพื่อช่วยให้นักศึกษา หรือ “ผู้เรียน”  เรียนได้ผลดี  ทั้งนี้เพราะ “การเรียน” นั้น โดยแท้จริงแล้วย่อมเป็นกิจการของผู้เรียน โดยมี “ครู” เป็นผู้ช่วยจัดกลไกในการเรียน  เพื่อทำให้เกิดการเรียนรู้ในตัวผู้เรียน ไม่ว่าจะเรียนเรื่องใด ”  ครู”   มีหน้าที่ช่วยให้เกิดกลไกเหล่านั้นได้ง่าย สะดวก รวดเร็ว ประทับใจ ฯลฯ

กลไกในการเรียนรู้ เริ่มจากผู้เรียนได้สัมผัสกับประสบการณ์ใหม่  เมื่อบังเกิดความสนใจ จึงได้พินิจพิจารณา หาเหตุผลด้วยปัญญาของตนเอง ครั้นนำเอาเหตุผลนั้นไปทดลองกับปรากฏการณ์ในลักษณะเดียวกันต่อไป ก็ปรากฏว่าใช้ได้ เป็นการยืนยันว่าเหตุผลที่สรุปด้วยสติ ปัญญาของตนเองนั้นถูกต้อง จึงรับไว้เป็นแนวทางต่อไป หรือกล่าวอีกนัยหนึ่งว่าได้เรียนรู้แล้ว

” ครู ”     มีหน้าที่เร้าใจให้   ” ผู้เรียน ”   สนใจ  พยายามจัดหาอุปกรณ์     และสร้างบรรยากาศให้ ” ผู้เรียน ” สนุก ที่จะเรียน อยากเรียน ดังนั้นในกรณีที่  ”   ผู้เรียน ” มีความกระตือรือร้น หรือแรงดลใจอยู่แล้ว ก็ย่อมจะทำให้การเรียนได้ผลดียิ่งขึ้น

ที่ว่าการเรียนได้ผลดีนั้น  หมายความว่าอย่างไร ?

คำตอบ    คือ    เรียนจนได้บรรลุวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้

วัตถุประสงค์   คือ   อะไร  ?

วัตถุประสงค์ในความหมายในทางการศึกษา    หมายถึง  ลักษณะที่คาดหวังว่าเมื่อ ”  ผู้เรียน ” เรียนจบแล้วมีคุณสมบัติอย่างไรบ้าง ?  ลักษณะดังกล่าวนี้  จำแนกออกเป็น 3   ประการ  คือ  ความรู้   ความชำนาญ  และ เจตคติ

คู่มือเล่มนี้    จะช่วยให้  ” ผู้เรียน ”   เรียนได้ บรรลุวัตถุประสงค์

รศ.นพ.กำจัด    สวัสดิโอ
อดีตหัวหน้าภาควิชาสูติศาสตร์และนรีเวชวิทยา
คณะแพทยศาสตร์   มหาวิทยาลัยเชียงใหม่

ภาควิชาสูติศาสตร์และนรีเวชวิทยา    คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่ กำหนดวัตถุประสงค์การเรียนรู้กระบวนวิชา พ.สต.601 โดยอาศัยวัตถุประสงค์ของหลักสูตรสาขาวิชาแพทยศาสตร์ พ.ศ. 2553 และ เกณฑ์มาตรฐานวิชาชีพเวชกรรมของแพทยสภา พ.ศ. 2555  เป็นแนวทางประกอบกัน

1.    วัตถุประสงค์ของหลักสูตร  สาขาวิชาแพทยศาสตร์  พ.ศ. 2553

เพื่อผลิตบัณฑิตแพทย์ให้มีคุณลักษณะดังนี้

1. มีคุณธรรม จริยธรรม และเจตคติ ปฏิบัติตนถูกต้องตามจรรยาบรรณแห่งวิชาชีพแพทย์
2. มีร่างกายและจิตใจที่ไม่เป็นอุปสรรคในการประกอบวิชาชีพเวชกรรม
3. มีความรู้พื้นฐานทางวิชาชีพ สามารถแก้ไขปัญหาในเวชปฏิบัติปฐมภูมิ โดยคำนึงถึงปัญหา ทางร่างกาย จิตใจเศรษฐฐานะ สิทธิของผู้ป่วยและสิ่งแวดล้อมเกี่ยวกับตัวผู้ป่วย ครอบครัวและชุมชน สามารถใช้วิจารณญาณแก้ปัญหาอย่างมีเหตุผลเป็นระบบและรู้ขีดความสามารถของตนเอง
4.  มีความสามารถในการทำงานร่วมกับผู้อื่น มีความสามารถในการติดต่อสื่อสาร สร้างมนุษยสัมพันธ์ และถ่ายทอดความรู้ได้อย่างมีประสิทธิภาพ
5. มีนิสัยใฝ่รู้ และศึกษาอย่างต่อเนื่อง สม่ำเสมอ และสามารถใช้เทคโนโลยีสารสนเทศอย่างเหมาะสม 6. มีภาวะความเป็นผู้นำ รู้หลักการและมีวิสัยทัศน์ในการบริหารจัดการด้านการแพทย์ให้ สอดคล้องกับระบบสาธารณสุขของประเทศและงานทั่วไป
6. สามารถพัฒนาตนเองและปรับตัวให้เข้ากับขนบธรรมเนียม วัฒนธรรม ประเพณีและ สิ่งแวดล้อมบนพื้นฐานของคุณธรรม

2.    วัตถุประสงค์ของกระบวนวิชา พ.วป. 603 (332603) : เวชปฏิบัติสูติศาสตร์และนรีเวชวิทยา

นักศึกษาสามารถ

1.  มีทักษะทางคลินำในการวินิจฉัยโรคทางสูติศาสตร์และนรีเวชวิทยาที่พบบ่อย
2. รักษาผู้ป่วยอย่างเหมาะสม โดยอ้างอิงหลักฐานทางการแพทย์ หลักจริยเวชศาสตร์ และกฎหมายที่เกี่ยวข้อง
3. ทำหัตถการพื้นฐานทางสูติศาสตร์และนรีเวชวิทยา
4. แนะนำเรื่องโรค การรักษา และการสร้างเสริมสุขภาพแก่ผู้ป่วยและญาติ
5. เข้าใจ และให้เหตุผลในการส่งต่อผู้ป่วย
6. สื่อสารและทำงานร่วมกับผู้อื่น

เกณฑ์ที่คาดหวังว่าจะได้รับ  เมื่อผ่านการเรียนการสอนของภาควิชาฯ

ผู้ประกอบวิชาชีพเวชกรรมต้องมีความรู้ความเข้าใจและสามารถปฏิบัติได้ตามหลักการบริบาลที่ถูกต้อง คือ การส่งเสริมสุขภาพ  การป้องกันโรค  การรักษาพยาบาล และการฟื้นฟูสภาพ ตลอดจนการปฏิบัติวิชาชีพตามกฎหมาย  โดยจะต้องมีความรู้ความเข้าใจและสามารถปฏิบัติได้ในเรื่องต่างๆ ตามเกณฑ์แพทยสภา ปี 2553 ดังนี้

กลุ่มที่ 1 : โรค/กลุ่มอาการ/ภาวะฉุกเฉินที่ต้องรู้กลไกการเกิดโรค สามารถให้การวินิจฉัยเบื้องต้น และให้การบำบัดการรักษาได้อย่างทันท่วงที ตามความเหมาะสมของสถาณการณ์ รู้ข้อจำกัดของตนเองและปรึกษาผู้เชี่ยวชาญหรือผู้มีประสบการณ์มากกว่าได้อย่างเหมาะสม

1.  obstructed labor
2.  threatened uterine rupture
3. asphysxia of the newborn
4. fetal distress
5. antepartum and postpartum hemorrhage

กลุ่มที่ 2 : โรค/กลุ่มอาการ/ภาวะที่ต้องรู้กลไกการเกิดโรค สามารถให้การวินิจฉัย ให้การบำบัดการรักษาได้ด้วยตนเอง รวมทั้งการฟื้นฟูสภาพ การส่งเสริมสุขภาพ และการป้องกันโรค ในกรณีที่โรครุนแรง หรือซับซ้อนเกินความสามารถให้พิจารณาแก้ไขปัญหาเฉพาะหน้า และส่งผู้ป่วยต่อไปยังผู้เชี่ยวชาญ

1. cystitis, urethritis
2. vulvovaginitis
3. cervicitis
4. Pelvic inflammatory disease (endometriits,salpingitis,oophoritis,tuboovarian abscess)
5. menstrual disorder
6. abnormal uterine or vaginal bleeding
7.  menopausal & perimenopausal disorder
8. abnormal findings on antenatal screening of mother  (biochemical,hematological,serological,cytological,chromasomal)
9. abortion
10.  hyperemesis gravidarum
11. antepartum hemorrhage (placenta previa, abruption placenta)
12. hypertensive disorder in pregnancy
13.  other maternal disorders related to preganancy ( infection of genitourinary tract, diabetes mellitus, malnutrition)
14. malposition and malpresentation of the fetus
15. normal delivery
16. preterm labor
17. premature rupture of membrane , chorioamnionitis
18. prolonged pregnancy (postdate, posterm)
19. abnormal labor forces (prolonged labor)
20. fetal distress
21. trauma to birth canal during delivery & fetal injury
22. complications during puerperium
23. birth infection associated with childbirth
24. hydratidiform mole
25. birth asphysxia

กลุ่มที่ 3 : โรค/กลุ่มอาการ/ภาวะที่ต้องรู้กลไกการเกิดโรค สามารถให้การวินิจฉัยแยกโรค และรู้หลักในการดูแลรักษา แก้ไขปัญหาเฉพาะหน้า ตัดสินใจส่งผู้ป่วยต่อไปยังผู้เชี่ยวชาญ รวมทั้งการฟื้นฟูสภาพ การส่งเสริมสุขภาพ และการป้องกันโรค

1. endometriosis
2. Bartholinitis & abscess, barthrolin cyst
3. imperforated hymen
4. female genital prolapsed (cystocele,rectocele,prolapsed uterus)
5. fistula involving female genital tracts
6. umbilical cord complication (prolapsed cord, vasa previa)
7. obstructed labor
8. ectopic pregnancy
9. multiple gestation
10. fetopelvic disproportion
11. polyhydraminos, oligohydraminos
12. benign and malignant neoplasm of genital tract

หัตถการ

1.  หัตถการพื้นฐานทางคลินิก เมื่อจบแพทยศาสตร์บัณฑิตแล้วสามารถบอกข้อบ่งชี้ ขั้นตอนวิธีการทำ บอกภาวะแทรกซ้อนที่อาจจะเกิดขึ้น และสามารถทำได้ด้วยตนเอง

• Normal labor
• Amniotomy
• Episiotomy and perineorrhaphy
• Pap smear preparation
• Remove foreign body from vagina in adult

2. หัตถการที่มีความซับซ้อนกว่าหัตถการพื้นฐาน และมีความสำคัญต่อการรักษา เมื่อจบแพทยศาสตร์บัณฑิตแล้วสามารถบอกข้อบ่งชี้ ขั้นตอนวิธีการทำ บอกภาวะแทรกซ้อนที่อาจจะเกิดขึ้นได้ถูกต้อง สามารถทำภายใต้การแนะนำได้ถูกต้อง และเมื่อผ่านการเพิ่มพูนทักษะแล้ว สามารถทำได้ด้วยตนเอง

• Cervical dilatation and uterine curettage
• Tubal ligation & resection
• Insertion and removal of intrauterine device
• Removal of foreign body from vagina
• Biopsy of cervix

3.  หัตถการที่มีความซับซ้อน และ อาจทำในกรณีที่จำเป็น สามารถบอกข้อบ่งชี้ ขั้นตอนวิธีการทำ บอกภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้นได้ถูกต้อง เมื่อจบแพทยศาสตร์บัณฑิตต้องเคยเห็น เคยช่วย และเมื่อผ่านการเพิ่มพูนทักษะต้องได้ทำภายใต้คำแนะนำ

Low transverse cesarean section

4. หัตถการที่มีความซับซ้อน และ/หรือ อาจเกิดอันตรายที่ร้ายแรงได้ ถ้าปฏิบัติไม่เหมาะสม และ / หรือ ต้องอาศัยการฝึกฝนเพิ่มเติม สามารถบอกข้อบ่งชี้ หลักการ ภาวะแทรกซ้อนที่อาจจะเกิด สามารถให้คำแนะนำปรึกษาแก่ผู้ป่วยได้ถูกต้อง เมื่อจบแพทยศาสตร์บัณฑิตและผ่านการเพิ่มพูนทักษะต้องเคยเห็นหรือเคยช่วย

• Vacuum extraction
• Low forcep extraction
• Manual removal of placenta
• Culdocentesis
• Marsupilization of Bartholin cyst
• Conization of uterine cervix
• Salpingectomy and oophorectomy
• Breech assisting and extraction
• Contraceptive drug implantation and removal

5. หัตถการเฉพาะทาง สามารถบ่งชี้ หลักการ ภาวะแทรกซ้อนที่อาจจะเกิด สามารถให้คำแนะนำเพื่อเป็นแนวทางในการส่งต่อผู้ป่วยต่อไปได้อย่างเหมาะสม และสำหรับให้คำแนะนำปรึกษาแก่ผู้ป่วย

Hysterectomy

ความสามารถพื้นฐานในการตรวจ และเลือกส่งตรวจทางห้องปฏิบัติการ ได้แก่

• การทำ  Papanicolaou ‘s smear
• การตรวจ อัลตร้าซาวด์ในหญิงตั้งครรภ์ และ ในท้องน้อย

ลักษณะงาน

ภาคบรรยาย :              

มีการบรรยาย 4 ชั่วโมง  เรื่อง Common problems in Gyne , Common problems in OB , Contraception & Family planning  และ Emergency OB: APH, PPH

ภาคปฏิบัติงาน  :        

ฝึกปฏิบัติงานบนหอผู้ป่วยทั้งสูติกรรมและนรีเวชกรรม  ร่วมกับแพทย์ประจำบ้าน และอาจารย์แพทย์ ประมาณ  50-70  ชั่วโมงต่อสัปดาห์  โดยภาควิชาฯยึดถือนโยบายว่า การปฏิบัติใดๆก็ตามต่อผู้ป่วย เป็นความรับผิดชอบอย่างสำคัญที่สุด จะละทิ้งไม่ได้

1. ด้านสูติกรรม

• ฝึกปฏิบัติงานบนหอผู้ป่วยสูติกรรม  ดูแลสตรีมีครรภ์ที่ปกติ  ผิดปกติและมีโรคแทรกซ้อนในระยะก่อนเจ็บครรภ์  ระยะเจ็บครรภ์ และระยะหลังคลอด
• ฝึกปฏิบัติงานในห้องคลอด ดูแลสตรีมีครรภ์ที่ปกติ  ผิดปกติ และมีโรคแทรกซ้อนในระยะเจ็บครรภ์  รวมทั้งการคลอด ทำคลอดในรายปกติ  ช่วยทำคลอดในรายผิดปกติและรายที่มีโรคแทรกซ้อน
• ฝึกปฏิบัติงานในห้องผ่าตัด ช่วยผ่าตัดทำหมัน   ช่วยผ่าตัดในรายผ่าท้องทำคลอด ช่วยผ่าตัดโรคนรีเวชกรรมบางอย่าง
• ฝึกปฏิบัติงานที่ห้องฝากครรภ์     ดูแลสตรีมีครรภ์   ตรวจวินิจฉัย  ให้การรักษา  และให้คำแนะนำแก่สตรีที่มีครรภ์ปกติ  ผิดปกติ  และมีโรคแทรกซ้อน
• ฝึกปฏิบัติงานนอกเวลาราชการในห้องคลอด ตามที่ภาควิชา ฯ   จัดให้
• เป็นพี่เลี้ยงแก่นักศึกษาแพทย์ปีที่  5
• ตรวจ  เช็ค และ/หรือ  กรอกรายละเอียดต่างๆ  ในแบบรายงานผู้ป่วยให้ครบถ้วนสมบูรณ์

2. ด้านนรีเวชกรรมและวางแผนครอบครัว

• ฝึกปฏิบัติงานบนหอผู้ป่วยนรีเวชกรรม  ตรวจ วินิจฉัย  และดูแลผู้ป่วยนรีเวชกรรม  ก่อนผ่าตัดและหลังผ่าตัด
• ฝึกปฏิบัติงานในห้องผ่าตัด  ช่วยผ่าตัด ทั้งผ่าตัดเล็กและผ่าตัดใหญ่  ช่วยขูดมดลูกในรายที่ไม่ติดเชื้อ
•  ฝึกปฏิบัติงานที่หน่วยผู้ป่วยนอก   ตรวจ วินิจฉัย   และให้การรักษาแก่ผู้ป่วยหลังคลอด  ให้คำแนะนำ  และ
• ให้การรักษาแก่สตรีที่มารับบริการวางแผนครอบครัว
• ฝึกปฏิบัติงานนอกเวลาราชการ   ตามที่ภาควิชา ฯ  จัดให้
• เป็นพี่เลี้ยงแก่นักศึกษาแพทย์ปีที่  4
• ตรวจ  เช็ค และ/หรือ  กรอกรายละเอียดต่างๆ  ในแบบรายงานผู้ป่วยให้ครบถ้วนสมบูรณ์

3.  การอภิปราย หรือการสัมมนา และการบรรยายพิเศษ

(เฉพาะนักศึกษาแพทย์ที่ผ่านการปฏิบัติงานในคณะแพทยศาสตร์ )

• Morning Conference  :    การอภิปรายผู้ป่วยที่รับไว้ในความดูแลในเวลานอกราชการ ของทุกวัน  โดยแพทย์ประจำบ้านที่อยู่เวรประจำวันนั้นๆ  ทุกวันเวลา  7.00-8.00  น.  ห้องเรียน อ.กำจัด
• Interesting Case Conference :  การอภิปรายเกี่ยวกับผู้ป่วยที่มีปัญหา  หรือน่าสนใจประจำสัปดาห์
• ทุกวันจันทร์  เวลา  13.00-14.30   น.  ห้องประชุมหม่อมเจ้าอำนอร์สวัสดิ์ – ศุภร
• Topic  or  Journal  Club  :     เรื่องที่น่าสนใจและเรื่องน่ารู้จากวารสารทางการแพทย์ ทางสูติศาสตร์และนรีเวชวิทยา  ทุกวันอังคารและพฤหัสบดี  เวลา   15.30 -16.30  น. ห้องเรียน อ.กำจัด
• Special  Lecture   :   การบรรยายพิเศษโดยอาจารย์ในภาควิชา ฯ  หรือเรียนเชิญจากต่างภาควิชา ในหัวข้อที่น่าสนใจหรือเป็นปัญหาที่พบบ่อย ที่เกี่ยวข้องกับทางสูติศาสตร์และนรีเวชวิทยา ทุกวันอังคารและพฤหัสบดี  เวลา   15.30 -16.30  น.  (  เป็นครั้งคราว  )  ห้องเรียน อ.กำจัด
• Specialty Lecture  :  เวลา  13.00 – 14.30 น. วันศุกร์ เรื่องที่น่าสนใจของหน่วยงานต่าง ๆ สลับกันไป
  • Perinatal  conference
  • Onco  conference
  • Endocrine  conference
  • Family  Planing conference
• Hand on U/S &Critical U/S for extern โดย ศ.นพ.ธีระ  ทองสง และทีมคณาจารย์  วันอังคาร เวลา 13.00 – 15.00 น. ห้องตรวจฝากครรภ์ ผู้ป่วยนอก (OPD 4)

สถานที่ฝึกปฏิบัติงาน/  ระยะเวลา

จัดแบ่งการฝึกปฏิบัติงานนักศึกษาแพทย์ชั้นปีที่  6  ออกเป็น  2   กลุ่มใหญ่  คือ

• กลุ่มที่  1  ปฏิบัติงานตลอด 2  เดือน  ณ  โรงพยาบาลสมทบ  แห่งใดแห่งหนึ่งคือ   โรงพยาบาลลำปาง  โรงพยาบาลน่าน  โรงพยาบาลเชียงรายประชานุเคราะห์  โรงพยาบาลพะเยา  โรงพยาบาลตากสินมหาราช โรงพยาบาลแม่สอด โรงพยาบาลสุโขทัย โรงพยาบาลศรีสังวร โรงพยาบาลลำพูน
• กลุ่มที่ 2  ปฏิบัติงานที่คณะแพทยศาสตร์ฯ  1  เดือน และที่โรงพยาบาลนครพิงค์อีก  1  เดือน ได้แก่  รวมทั้งหมดเป็น  10   สถาบัน

ทำอย่างไรจึงจะบรรลุวัตถุประสงค์ของการเรียน

1.  หลักการเรียนรู้   ดังได้กล่าวมาแล้วในคำนำว่า  ผลของ ”  การเรียน  ” ย่อมขึ้นอยู่กับตัวผู้เรียนเป็น สำคัญ

อย่างไรก็ดีการเรียนรู้   ”  วิธีเรียน  ”   ที่ถูกต้องตามหลักวิชาการศึกษาก็จะยิ่งช่วยให้เรียนรู้ได้ผลดี ยิ่งขึ้น

วงจรของการเรียนรู้อาจจะสรุปได้ดังนี้

วัตถุประสงค์

การประเมินผล                                                      การจัดประสบการณ์การเรียนรู้

2. การเรียนภาคปฏิบัติ

ตามหลักการเรียนรู้ภาคปฏิบัตินั้น มีขั้นตอนนับแต่การใช้มือ ใช้เครื่องมือ ทดลองทำตามคำแนะนำ และลงมือทำด้วยตนเอง ความชำนาญจึงจะบังเกิดขึ้นได้

”  ไม่มีใครเกิดความชำนาญได้โดยไม่ลงมือทำ “

3. การทำงานและการเรียนร่วมกัน

เป็นที่ยอมรับว่าผู้ประกอบวิชาชีพไม่ว่าแขนงใด  จะให้ได้รับผลสำเร็จด้วยดีนั้น ต้องมีความสามารถ 2  ด้านประกอบกัน คือ  ความรู้ความสามารถในงานวิชาชีพโดยตรง  และความสามารถในการทำงานร่วมกับผู้อื่นอย่างมีประสิทธิภาพ

หลักสูตรสาขาวิชาชีพแพทยศาสตร์  ของคณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่  กำหนดไว้ชัดเจนว่า ” บัณฑิตที่จบหลักสูตรนี้จะต้องมีความกระตือรือร้น  ความสามารถที่จะศึกษาต่อด้วยตนเอง และสามารถทำงานร่วมกับผู้อื่นโดยเฉพาะอย่างยิ่งในการพัฒนาชุมชน “

ดังนั้นในการปฏิบัติงาน ภาควิชาสูติศาสตร์และนรีเวชวิทยา คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่ จึงเน้นเรื่องมนุษยสัมพันธ์ และการทำงานร่วมกันเป็นเรื่องสำคัญเรื่องหนึ่ง  โดยจะมอบหมายให้ผู้เรียน ร่วมกันรับผิดชอบ ในการปฏิบัติงานเป็นกลุ่มย่อย  เพื่อผู้เรียนจะได้มีโอกาสฝึกการทำงานร่วมกันอย่างมีประสิทธิภาพไปด้วยในเวลาเดียวกัน

คำนำ

คู่มือเล่มนี้ใช้ชื่อว่า “คู่มือช่วยการเรียนรู้”  เพราะเป็นคู่มือที่ “ครู” จัดทำขึ้นเพื่อช่วยให้นักศึกษา หรือ “ผู้เรียน”  เรียนได้ผลดี  ทั้งนี้เพราะ “การเรียน” นั้น โดยแท้จริงแล้วย่อมเป็นกิจการของผู้เรียน โดยมี “ครู” เป็นผู้ช่วยจัดกลไกในการเรียน  เพื่อทำให้เกิดการเรียนรู้ในตัวผู้เรียน ไม่ว่าจะเรียนเรื่องใด ”  ครู”   มีหน้าที่ช่วยให้เกิดกลไกเหล่านั้นได้ง่าย สะดวก รวดเร็ว ประทับใจ ฯลฯ

กลไกในการเรียนรู้ เริ่มจากผู้เรียนได้สัมผัสกับประสบการณ์ใหม่  เมื่อบังเกิดความสนใจ จึงได้พินิจพิจารณา หาเหตุผลด้วยปัญญาของตนเอง ครั้นนำเอาเหตุผลนั้นไปทดลองกับปรากฏการณ์ในลักษณะเดียวกันต่อไป ก็ปรากฏว่าใช้ได้ เป็นการยืนยันว่าเหตุผลที่สรุปด้วยสติ ปัญญาของตนเองนั้นถูกต้อง จึงรับไว้เป็นแนวทางต่อไป หรือกล่าวอีกนัยหนึ่งว่าได้เรียนรู้แล้ว

” ครู ”     มีหน้าที่เร้าใจให้   ” ผู้เรียน ”   สนใจ  พยายามจัดหาอุปกรณ์     และสร้างบรรยากาศให้ ” ผู้เรียน ” สนุก ที่จะเรียน อยากเรียน ดังนั้นในกรณีที่  ”   ผู้เรียน ” มีความกระตือรือร้น หรือแรงดลใจอยู่แล้ว ก็ย่อมจะทำให้การเรียนได้ผลดียิ่งขึ้น

ที่ว่าการเรียนได้ผลดีนั้น  หมายความว่าอย่างไร ?

คำตอบ    คือ    เรียนจนได้บรรลุวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้

วัตถุประสงค์   คือ   อะไร  ?

วัตถุประสงค์ในความหมายในทางการศึกษา    หมายถึง  ลักษณะที่คาดหวังว่าเมื่อ ”  ผู้เรียน ” เรียนจบแล้วมีคุณสมบัติอย่างไรบ้าง ?  ลักษณะดังกล่าวนี้  จำแนกออกเป็น 3   ประการ  คือ  ความรู้   ความชำนาญ  และ เจตคติ

คู่มือเล่มนี้    จะช่วยให้  ” ผู้เรียน ”   เรียนได้ บรรลุวัตถุประสงค์

รศ.นพ.กำจัด    สวัสดิโอ
อดีตหัวหน้าภาควิชาสูติศาสตร์และนรีเวชวิทยา
คณะแพทยศาสตร์   มหาวิทยาลัยเชียงใหม่

ภาควิชาสูติศาสตร์และนรีเวชวิทยา    คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่ กำหนดวัตถุประสงค์การเรียนรู้กระบวนวิชา พ.สต.601 โดยอาศัยวัตถุประสงค์ของหลักสูตรสาขาวิชาแพทยศาสตร์ พ.ศ. 2553 และ เกณฑ์มาตรฐานวิชาชีพเวชกรรมของแพทยสภา พ.ศ. 2555  เป็นแนวทางประกอบกัน

1.    วัตถุประสงค์ของหลักสูตร  สาขาวิชาแพทยศาสตร์  พ.ศ. 2553

เพื่อผลิตบัณฑิตแพทย์ให้มีคุณลักษณะดังนี้

1. มีคุณธรรม จริยธรรม และเจตคติ ปฏิบัติตนถูกต้องตามจรรยาบรรณแห่งวิชาชีพแพทย์
2. มีร่างกายและจิตใจที่ไม่เป็นอุปสรรคในการประกอบวิชาชีพเวชกรรม
3. มีความรู้พื้นฐานทางวิชาชีพ สามารถแก้ไขปัญหาในเวชปฏิบัติปฐมภูมิ โดยคำนึงถึงปัญหา ทางร่างกาย จิตใจเศรษฐฐานะ สิทธิของผู้ป่วยและสิ่งแวดล้อมเกี่ยวกับตัวผู้ป่วย ครอบครัวและชุมชน สามารถใช้วิจารณญาณแก้ปัญหาอย่างมีเหตุผลเป็นระบบและรู้ขีดความสามารถของตนเอง
4.  มีความสามารถในการทำงานร่วมกับผู้อื่น มีความสามารถในการติดต่อสื่อสาร สร้างมนุษยสัมพันธ์ และถ่ายทอดความรู้ได้อย่างมีประสิทธิภาพ
5. มีนิสัยใฝ่รู้ และศึกษาอย่างต่อเนื่อง สม่ำเสมอ และสามารถใช้เทคโนโลยีสารสนเทศอย่างเหมาะสม 6. มีภาวะความเป็นผู้นำ รู้หลักการและมีวิสัยทัศน์ในการบริหารจัดการด้านการแพทย์ให้ สอดคล้องกับระบบสาธารณสุขของประเทศและงานทั่วไป
6. สามารถพัฒนาตนเองและปรับตัวให้เข้ากับขนบธรรมเนียม วัฒนธรรม ประเพณีและ สิ่งแวดล้อมบนพื้นฐานของคุณธรรม

2.    วัตถุประสงค์ของกระบวนวิชา พ.วป. 603 (332603) : เวชปฏิบัติสูติศาสตร์และนรีเวชวิทยา

นักศึกษาสามารถ

1.  มีทักษะทางคลินำในการวินิจฉัยโรคทางสูติศาสตร์และนรีเวชวิทยาที่พบบ่อย
2. รักษาผู้ป่วยอย่างเหมาะสม โดยอ้างอิงหลักฐานทางการแพทย์ หลักจริยเวชศาสตร์ และกฎหมายที่เกี่ยวข้อง
3. ทำหัตถการพื้นฐานทางสูติศาสตร์และนรีเวชวิทยา
4. แนะนำเรื่องโรค การรักษา และการสร้างเสริมสุขภาพแก่ผู้ป่วยและญาติ
5. เข้าใจ และให้เหตุผลในการส่งต่อผู้ป่วย
6. สื่อสารและทำงานร่วมกับผู้อื่น

เกณฑ์ที่คาดหวังว่าจะได้รับ  เมื่อผ่านการเรียนการสอนของภาควิชาฯ

ผู้ประกอบวิชาชีพเวชกรรมต้องมีความรู้ความเข้าใจและสามารถปฏิบัติได้ตามหลักการบริบาลที่ถูกต้อง คือ การส่งเสริมสุขภาพ  การป้องกันโรค  การรักษาพยาบาล และการฟื้นฟูสภาพ ตลอดจนการปฏิบัติวิชาชีพตามกฎหมาย  โดยจะต้องมีความรู้ความเข้าใจและสามารถปฏิบัติได้ในเรื่องต่างๆ ตามเกณฑ์แพทยสภา ปี 2553 ดังนี้

กลุ่มที่ 1 : โรค/กลุ่มอาการ/ภาวะฉุกเฉินที่ต้องรู้กลไกการเกิดโรค สามารถให้การวินิจฉัยเบื้องต้น และให้การบำบัดการรักษาได้อย่างทันท่วงที ตามความเหมาะสมของสถาณการณ์ รู้ข้อจำกัดของตนเองและปรึกษาผู้เชี่ยวชาญหรือผู้มีประสบการณ์มากกว่าได้อย่างเหมาะสม

1.  obstructed labor
2.  threatened uterine rupture
3. asphysxia of the newborn
4. fetal distress
5. antepartum and postpartum hemorrhage

กลุ่มที่ 2 : โรค/กลุ่มอาการ/ภาวะที่ต้องรู้กลไกการเกิดโรค สามารถให้การวินิจฉัย ให้การบำบัดการรักษาได้ด้วยตนเอง รวมทั้งการฟื้นฟูสภาพ การส่งเสริมสุขภาพ และการป้องกันโรค ในกรณีที่โรครุนแรง หรือซับซ้อนเกินความสามารถให้พิจารณาแก้ไขปัญหาเฉพาะหน้า และส่งผู้ป่วยต่อไปยังผู้เชี่ยวชาญ

1. cystitis, urethritis
2. vulvovaginitis
3. cervicitis
4. Pelvic inflammatory disease (endometriits,salpingitis,oophoritis,tuboovarian abscess)
5. menstrual disorder
6. abnormal uterine or vaginal bleeding
7.  menopausal & perimenopausal disorder
8. abnormal findings on antenatal screening of mother  (biochemical,hematological,serological,cytological,chromasomal)
9. abortion
10.  hyperemesis gravidarum
11. antepartum hemorrhage (placenta previa, abruption placenta)
12. hypertensive disorder in pregnancy
13.  other maternal disorders related to preganancy ( infection of genitourinary tract, diabetes mellitus, malnutrition)
14. malposition and malpresentation of the fetus
15. normal delivery
16. preterm labor
17. premature rupture of membrane , chorioamnionitis
18. prolonged pregnancy (postdate, posterm)
19. abnormal labor forces (prolonged labor)
20. fetal distress
21. trauma to birth canal during delivery & fetal injury
22. complications during puerperium
23. birth infection associated with childbirth
24. hydratidiform mole
25. birth asphysxia

กลุ่มที่ 3 : โรค/กลุ่มอาการ/ภาวะที่ต้องรู้กลไกการเกิดโรค สามารถให้การวินิจฉัยแยกโรค และรู้หลักในการดูแลรักษา แก้ไขปัญหาเฉพาะหน้า ตัดสินใจส่งผู้ป่วยต่อไปยังผู้เชี่ยวชาญ รวมทั้งการฟื้นฟูสภาพ การส่งเสริมสุขภาพ และการป้องกันโรค

1. endometriosis
2. Bartholinitis & abscess, barthrolin cyst
3. imperforated hymen
4. female genital prolapsed (cystocele,rectocele,prolapsed uterus)
5. fistula involving female genital tracts
6. umbilical cord complication (prolapsed cord, vasa previa)
7. obstructed labor
8. ectopic pregnancy
9. multiple gestation
10. fetopelvic disproportion
11. polyhydraminos, oligohydraminos
12. benign and malignant neoplasm of genital tract

หัตถการ

1.  หัตถการพื้นฐานทางคลินิก เมื่อจบแพทยศาสตร์บัณฑิตแล้วสามารถบอกข้อบ่งชี้ ขั้นตอนวิธีการทำ บอกภาวะแทรกซ้อนที่อาจจะเกิดขึ้น และสามารถทำได้ด้วยตนเอง

• Normal labor
• Amniotomy
• Episiotomy and perineorrhaphy
• Pap smear preparation
• Remove foreign body from vagina in adult

2. หัตถการที่มีความซับซ้อนกว่าหัตถการพื้นฐาน และมีความสำคัญต่อการรักษา เมื่อจบแพทยศาสตร์บัณฑิตแล้วสามารถบอกข้อบ่งชี้ ขั้นตอนวิธีการทำ บอกภาวะแทรกซ้อนที่อาจจะเกิดขึ้นได้ถูกต้อง สามารถทำภายใต้การแนะนำได้ถูกต้อง และเมื่อผ่านการเพิ่มพูนทักษะแล้ว สามารถทำได้ด้วยตนเอง

• Cervical dilatation and uterine curettage
• Tubal ligation & resection
• Insertion and removal of intrauterine device
• Removal of foreign body from vagina
• Biopsy of cervix

3.  หัตถการที่มีความซับซ้อน และ อาจทำในกรณีที่จำเป็น สามารถบอกข้อบ่งชี้ ขั้นตอนวิธีการทำ บอกภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้นได้ถูกต้อง เมื่อจบแพทยศาสตร์บัณฑิตต้องเคยเห็น เคยช่วย และเมื่อผ่านการเพิ่มพูนทักษะต้องได้ทำภายใต้คำแนะนำ

Low transverse cesarean section

4. หัตถการที่มีความซับซ้อน และ/หรือ อาจเกิดอันตรายที่ร้ายแรงได้ ถ้าปฏิบัติไม่เหมาะสม และ / หรือ ต้องอาศัยการฝึกฝนเพิ่มเติม สามารถบอกข้อบ่งชี้ หลักการ ภาวะแทรกซ้อนที่อาจจะเกิด สามารถให้คำแนะนำปรึกษาแก่ผู้ป่วยได้ถูกต้อง เมื่อจบแพทยศาสตร์บัณฑิตและผ่านการเพิ่มพูนทักษะต้องเคยเห็นหรือเคยช่วย

• Vacuum extraction
• Low forcep extraction
• Manual removal of placenta
• Culdocentesis
• Marsupilization of Bartholin cyst
• Conization of uterine cervix
• Salpingectomy and oophorectomy
• Breech assisting and extraction
• Contraceptive drug implantation and removal

5. หัตถการเฉพาะทาง สามารถบ่งชี้ หลักการ ภาวะแทรกซ้อนที่อาจจะเกิด สามารถให้คำแนะนำเพื่อเป็นแนวทางในการส่งต่อผู้ป่วยต่อไปได้อย่างเหมาะสม และสำหรับให้คำแนะนำปรึกษาแก่ผู้ป่วย

Hysterectomy

ความสามารถพื้นฐานในการตรวจ และเลือกส่งตรวจทางห้องปฏิบัติการ ได้แก่

• การทำ  Papanicolaou ‘s smear
• การตรวจ อัลตร้าซาวด์ในหญิงตั้งครรภ์ และ ในท้องน้อย

ลักษณะงาน

ภาคบรรยาย :              

มีการบรรยาย 4 ชั่วโมง  เรื่อง Common problems in Gyne , Common problems in OB , Contraception & Family planning  และ Emergency OB: APH, PPH

ภาคปฏิบัติงาน  :        

ฝึกปฏิบัติงานบนหอผู้ป่วยทั้งสูติกรรมและนรีเวชกรรม  ร่วมกับแพทย์ประจำบ้าน และอาจารย์แพทย์ ประมาณ  50-70  ชั่วโมงต่อสัปดาห์  โดยภาควิชาฯยึดถือนโยบายว่า การปฏิบัติใดๆก็ตามต่อผู้ป่วย เป็นความรับผิดชอบอย่างสำคัญที่สุด จะละทิ้งไม่ได้

1. ด้านสูติกรรม

• ฝึกปฏิบัติงานบนหอผู้ป่วยสูติกรรม  ดูแลสตรีมีครรภ์ที่ปกติ  ผิดปกติและมีโรคแทรกซ้อนในระยะก่อนเจ็บครรภ์  ระยะเจ็บครรภ์ และระยะหลังคลอด
• ฝึกปฏิบัติงานในห้องคลอด ดูแลสตรีมีครรภ์ที่ปกติ  ผิดปกติ และมีโรคแทรกซ้อนในระยะเจ็บครรภ์  รวมทั้งการคลอด ทำคลอดในรายปกติ  ช่วยทำคลอดในรายผิดปกติและรายที่มีโรคแทรกซ้อน
• ฝึกปฏิบัติงานในห้องผ่าตัด ช่วยผ่าตัดทำหมัน   ช่วยผ่าตัดในรายผ่าท้องทำคลอด ช่วยผ่าตัดโรคนรีเวชกรรมบางอย่าง
• ฝึกปฏิบัติงานที่ห้องฝากครรภ์     ดูแลสตรีมีครรภ์   ตรวจวินิจฉัย  ให้การรักษา  และให้คำแนะนำแก่สตรีที่มีครรภ์ปกติ  ผิดปกติ  และมีโรคแทรกซ้อน
• ฝึกปฏิบัติงานนอกเวลาราชการในห้องคลอด ตามที่ภาควิชา ฯ   จัดให้
• เป็นพี่เลี้ยงแก่นักศึกษาแพทย์ปีที่  5
• ตรวจ  เช็ค และ/หรือ  กรอกรายละเอียดต่างๆ  ในแบบรายงานผู้ป่วยให้ครบถ้วนสมบูรณ์

2. ด้านนรีเวชกรรมและวางแผนครอบครัว

• ฝึกปฏิบัติงานบนหอผู้ป่วยนรีเวชกรรม  ตรวจ วินิจฉัย  และดูแลผู้ป่วยนรีเวชกรรม  ก่อนผ่าตัดและหลังผ่าตัด
• ฝึกปฏิบัติงานในห้องผ่าตัด  ช่วยผ่าตัด ทั้งผ่าตัดเล็กและผ่าตัดใหญ่  ช่วยขูดมดลูกในรายที่ไม่ติดเชื้อ
•  ฝึกปฏิบัติงานที่หน่วยผู้ป่วยนอก   ตรวจ วินิจฉัย   และให้การรักษาแก่ผู้ป่วยหลังคลอด  ให้คำแนะนำ  และ
• ให้การรักษาแก่สตรีที่มารับบริการวางแผนครอบครัว
• ฝึกปฏิบัติงานนอกเวลาราชการ   ตามที่ภาควิชา ฯ  จัดให้
• เป็นพี่เลี้ยงแก่นักศึกษาแพทย์ปีที่  4
• ตรวจ  เช็ค และ/หรือ  กรอกรายละเอียดต่างๆ  ในแบบรายงานผู้ป่วยให้ครบถ้วนสมบูรณ์

3.  การอภิปราย หรือการสัมมนา และการบรรยายพิเศษ

(เฉพาะนักศึกษาแพทย์ที่ผ่านการปฏิบัติงานในคณะแพทยศาสตร์ )

• Morning Conference  :    การอภิปรายผู้ป่วยที่รับไว้ในความดูแลในเวลานอกราชการ ของทุกวัน  โดยแพทย์ประจำบ้านที่อยู่เวรประจำวันนั้นๆ  ทุกวันเวลา  7.00-8.00  น.  ห้องเรียน อ.กำจัด
• Interesting Case Conference :  การอภิปรายเกี่ยวกับผู้ป่วยที่มีปัญหา  หรือน่าสนใจประจำสัปดาห์
• ทุกวันจันทร์  เวลา  13.00-14.30   น.  ห้องประชุมหม่อมเจ้าอำนอร์สวัสดิ์ – ศุภร
• Topic  or  Journal  Club  :     เรื่องที่น่าสนใจและเรื่องน่ารู้จากวารสารทางการแพทย์ ทางสูติศาสตร์และนรีเวชวิทยา  ทุกวันอังคารและพฤหัสบดี  เวลา   15.30 -16.30  น. ห้องเรียน อ.กำจัด
• Special  Lecture   :   การบรรยายพิเศษโดยอาจารย์ในภาควิชา ฯ  หรือเรียนเชิญจากต่างภาควิชา ในหัวข้อที่น่าสนใจหรือเป็นปัญหาที่พบบ่อย ที่เกี่ยวข้องกับทางสูติศาสตร์และนรีเวชวิทยา ทุกวันอังคารและพฤหัสบดี  เวลา   15.30 -16.30  น.  (  เป็นครั้งคราว  )  ห้องเรียน อ.กำจัด
• Specialty Lecture  :  เวลา  13.00 – 14.30 น. วันศุกร์ เรื่องที่น่าสนใจของหน่วยงานต่าง ๆ สลับกันไป
  • Perinatal  conference
  • Onco  conference
  • Endocrine  conference
  • Family  Planing conference
• Hand on U/S &Critical U/S for extern โดย ศ.นพ.ธีระ  ทองสง และทีมคณาจารย์  วันอังคาร เวลา 13.00 – 15.00 น. ห้องตรวจฝากครรภ์ ผู้ป่วยนอก (OPD 4)

สถานที่ฝึกปฏิบัติงาน/  ระยะเวลา

จัดแบ่งการฝึกปฏิบัติงานนักศึกษาแพทย์ชั้นปีที่  6  ออกเป็น  2   กลุ่มใหญ่  คือ

• กลุ่มที่  1  ปฏิบัติงานตลอด 2  เดือน  ณ  โรงพยาบาลสมทบ  แห่งใดแห่งหนึ่งคือ   โรงพยาบาลลำปาง  โรงพยาบาลน่าน  โรงพยาบาลเชียงรายประชานุเคราะห์  โรงพยาบาลพะเยา  โรงพยาบาลตากสินมหาราช โรงพยาบาลแม่สอด โรงพยาบาลสุโขทัย โรงพยาบาลศรีสังวร โรงพยาบาลลำพูน
• กลุ่มที่ 2  ปฏิบัติงานที่คณะแพทยศาสตร์ฯ  1  เดือน และที่โรงพยาบาลนครพิงค์อีก  1  เดือน ได้แก่  รวมทั้งหมดเป็น  10   สถาบัน

ทำอย่างไรจึงจะบรรลุวัตถุประสงค์ของการเรียน

1.  หลักการเรียนรู้   ดังได้กล่าวมาแล้วในคำนำว่า  ผลของ ”  การเรียน  ” ย่อมขึ้นอยู่กับตัวผู้เรียนเป็น สำคัญ

อย่างไรก็ดีการเรียนรู้   ”  วิธีเรียน  ”   ที่ถูกต้องตามหลักวิชาการศึกษาก็จะยิ่งช่วยให้เรียนรู้ได้ผลดี ยิ่งขึ้น

วงจรของการเรียนรู้อาจจะสรุปได้ดังนี้

วัตถุประสงค์

การประเมินผล                                                      การจัดประสบการณ์การเรียนรู้

2. การเรียนภาคปฏิบัติ

ตามหลักการเรียนรู้ภาคปฏิบัตินั้น มีขั้นตอนนับแต่การใช้มือ ใช้เครื่องมือ ทดลองทำตามคำแนะนำ และลงมือทำด้วยตนเอง ความชำนาญจึงจะบังเกิดขึ้นได้

”  ไม่มีใครเกิดความชำนาญได้โดยไม่ลงมือทำ “

3. การทำงานและการเรียนร่วมกัน

เป็นที่ยอมรับว่าผู้ประกอบวิชาชีพไม่ว่าแขนงใด  จะให้ได้รับผลสำเร็จด้วยดีนั้น ต้องมีความสามารถ 2  ด้านประกอบกัน คือ  ความรู้ความสามารถในงานวิชาชีพโดยตรง  และความสามารถในการทำงานร่วมกับผู้อื่นอย่างมีประสิทธิภาพ

หลักสูตรสาขาวิชาชีพแพทยศาสตร์  ของคณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่  กำหนดไว้ชัดเจนว่า ” บัณฑิตที่จบหลักสูตรนี้จะต้องมีความกระตือรือร้น  ความสามารถที่จะศึกษาต่อด้วยตนเอง และสามารถทำงานร่วมกับผู้อื่นโดยเฉพาะอย่างยิ่งในการพัฒนาชุมชน “

ดังนั้นในการปฏิบัติงาน ภาควิชาสูติศาสตร์และนรีเวชวิทยา คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่ จึงเน้นเรื่องมนุษยสัมพันธ์ และการทำงานร่วมกันเป็นเรื่องสำคัญเรื่องหนึ่ง  โดยจะมอบหมายให้ผู้เรียน ร่วมกันรับผิดชอบ ในการปฏิบัติงานเป็นกลุ่มย่อย  เพื่อผู้เรียนจะได้มีโอกาสฝึกการทำงานร่วมกันอย่างมีประสิทธิภาพไปด้วยในเวลาเดียวกัน

บทส่งท้าย

1. มีผู้กล่าวว่า ” ในโลกนี้ไม่มีใครสอนอะไรใครได้ ” เพราะการเรียนรู้นั้นจะเกิดขึ้นได้ก็ต่อเมื่อผู้เรียนมีความสนใจอยากรู้ ครูจึงมีหน้าที่เร้าใจให้ผู้เรียนอยากเรียน

2. สิ่งที่ผู้เรียนควรจะได้เรียนไปพร้อมกัน คือ ” วิธีเรียน ” เนื้อหาของวิชาการต่างๆในโลกนี้มีปริมาณมาก และนับวันจะเพิ่มขึ้นทุกขณะ ถ้าผู้เรียนไม่รู้วิธีเรียน ก็จะไม่สามารถเรียนด้วยตนเองต่อไปอย่างมีประสิทธิภาพ ดังคำกล่าวที่ว่า ” ครูจะช่วยให้นักเรียนรู้วิธีตกปลา แต่มิใช่จับปลามาให้นักเรียน “

3. ความสำเร็จในการเรียน ก็ยังคงอาศัยหลักง่ายๆ ถ้าเพียงผู้เรียนได้ปฏิบัติอย่างสม่ำเสมอ คือ

• ความพอใจ ความสนุกที่จะเรียน
• ความมานะพยายาม ขยันหมั่นเพียร หนักเอา เบาสู้
• ความสนใจ เอาใจใส่สม่ำเสมอ ไม่ทอดทิ้ง
• ความใคร่ครวญพินิจพิจารณาด้วยปัญญาอยู่เสมอ โดยปราศจาก ” อคติ ” ทั้งปวง

” ขอให้ทุกท่านประสบความสำเร็จในการเรียนรู้วิชานี้ และวิชาอื่นๆ ต่อไป “

ปรับปรุงใหม่กลุ่มคณาจารย์ปี 6
เมษายน 2561

บทส่งท้าย

1. มีผู้กล่าวว่า ” ในโลกนี้ไม่มีใครสอนอะไรใครได้ ” เพราะการเรียนรู้นั้นจะเกิดขึ้นได้ก็ต่อเมื่อผู้เรียนมีความสนใจอยากรู้ ครูจึงมีหน้าที่เร้าใจให้ผู้เรียนอยากเรียน

2. สิ่งที่ผู้เรียนควรจะได้เรียนไปพร้อมกัน คือ ” วิธีเรียน ” เนื้อหาของวิชาการต่างๆในโลกนี้มีปริมาณมาก และนับวันจะเพิ่มขึ้นทุกขณะ ถ้าผู้เรียนไม่รู้วิธีเรียน ก็จะไม่สามารถเรียนด้วยตนเองต่อไปอย่างมีประสิทธิภาพ ดังคำกล่าวที่ว่า ” ครูจะช่วยให้นักเรียนรู้วิธีตกปลา แต่มิใช่จับปลามาให้นักเรียน “

3. ความสำเร็จในการเรียน ก็ยังคงอาศัยหลักง่ายๆ ถ้าเพียงผู้เรียนได้ปฏิบัติอย่างสม่ำเสมอ คือ

• ความพอใจ ความสนุกที่จะเรียน
• ความมานะพยายาม ขยันหมั่นเพียร หนักเอา เบาสู้
• ความสนใจ เอาใจใส่สม่ำเสมอ ไม่ทอดทิ้ง
• ความใคร่ครวญพินิจพิจารณาด้วยปัญญาอยู่เสมอ โดยปราศจาก ” อคติ ” ทั้งปวง

” ขอให้ทุกท่านประสบความสำเร็จในการเรียนรู้วิชานี้ และวิชาอื่นๆ ต่อไป “

ปรับปรุงใหม่กลุ่มคณาจารย์ปี 6
เมษายน 2561

Drugs Commonly Used in OB-GYN

Oxytocin  (Syntocinon)

 การบริหารยา oxytocin แก่มารดาเพื่อก่อให้เกิดการเจ็บครรภ์ (induction of labour) หรือช่วยเพิ่มการหดรัดตัวของมดลูก (augmentation) อย่างปลอดภัยคือ การให้ยา oxytocin หยดเข้าทางหลอดเลือดดำ  โดยผสมในสารละลาย  5% dextrose   จุดมุ่งหมายคือการใช้  oxytocin   จำนวนน้อยที่สุดสำหรับมารดาแต่ละราย  เพื่อให้ได้การหดรัดตัวที่คล้ายคลึงกับการเจ็บครรภ์ตามธรรมชาติ  ทั้งนี้เป็นเพราะการตอบสนองของมดลูกต่อขนาดของ  oxytocin  ในมารดาแต่ละรายแตกต่างกัน

เริ่มต้นด้วยการใช้ยาขนาดต่ำที่สุด  แล้วปรับเพิ่มขนาดยาให้เหมาะสมกับมารดาแต่ละราย   การบริหารยามีหลายวิธี  แต่ละเทคนิคมีข้อแตกต่างกันเพียงเล็กน้อย  คือ ในแง่ของขนาดของยาที่ปรับเพิ่มในแต่ละครั้ง ช่วงเวลาในการปรับและขนาดของยาสูงสุดที่ควรให้แก่ผู้ป่วย   เนื่องจากการใช้ยา  oxytocin ต้องการความแน่นอนของยาต่อนาที  ดังนั้นจึงควรใช้เครื่องมือ  automatic  infusion  pump

ก่อนการให้ยาต้องพิจารณา และประเมินว่าไม่มีข้อบ่งห้ามของการให้ oxytocin เช่น  cephalopelvic disproportion  ( CPD )  ทารกอยู่ในท่าผิดปกติ เช่น  ท่าขวาง , marked  overdistention uterus :  polyhydramnios ,  excessive large fetus , multiple fetus  หรือเคยมี  previous  uterine scar,  high  parity , thick meconium stained amniotic fluid  ในกรณีที่มี some degree ของ CPD โดยกลไกของธรรมชาติที่จะป้องกัน  uterine rupture จะทำให้มี  hypotonic  uterine dysfunction  จึงเป็นข้อที่พึงระวังไว้ด้วย

*Syntocinon (synthetic oxytocin 5,10 unit/amp )

• Syntocinon 10 units + 5%D/W หรือ 5%D/NSS 1,000 ml  IV drip ด้วย rate  2mU-40mU/min ( 3-60 drops/min )  มักใช้ไม่เกิน 20 mU/min ( 30 d/min )
• ปรับ rate ทุก 15-30 นาทีโดยเพิ่มครั้งละ 2 mu/min หรือ 3 d/min เพื่อให้ได้  adequate uterine contraction คือ duration 40-60  second , interval 2-3 minutes, intensity แรงดี
• ควรมี  main tube IV ด้วยเสมอเป็น 5%D/NSS  หรือ LRS  โดย oxytocin เป็น side tube  เนื่องจากผู้ป่วย NPO และเพื่อในกรณีฉุกเฉินที่ต้องให้สารน้ำผู้ป่วยอย่างรวดเร็ว เนื่องจากเสียเลือดมากหรือเพื่อทำ  intrauterine resuscitation และป้องกันการให้  bolus dose oxytocin  ซึ่งถ้าให้ IV bolus dose  จะทำให้เกิด hypotension ได้
• half life of oxytocin ประมาณ 5 นาที
• ACOG ( 1995 )  แนะนำให้  monitor uterine  contraction และ fetal heart rate เช่นเดียวกับ high risk pregnancy   แต่อย่างไรก็ดี  การคลำ  uterine contraction และการฟัง  FHS  บ่อยๆ ก็ได้การยอมรับว่าดีพอๆ กับการติด electronic monitor
• สิ่งที่สำคัญ คือ  แพทย์จะต้องเฝ้าผู้คลอดขณะให้ยา oxytocin ตลอดอย่างใกล้ชิด ห้ามทิ้งผู้ป่วยไว้ตามลำพังอย่างเด็ดขาด โดยเฉพาะในช่วง 15-30 นาทีแรก  เพื่อสังเกตการตอบสนองของมดลูก และควบคุมการหยดของยาให้ได้จำนวนที่เหมาะสม  ฟังอัตราการเต้นของหัวใจทารกทุก 30 นาที  ( ในรายที่ไม่ใช่ high risk หรือทุก 15 นาที ในรายที่เป็นhigh  risk )  รวมทั้งวัดความดันโลหิต  ชีพจรของผู้คลอดทุกชั่วโมง (  ถ้ามี risk ควรตรวจทุก 30 นาที ) วัดอุณหภูมิร่างกายทุก  4 ชั่วโมง  และสังเกตอาการผิดปกติต่างๆ  เช่น  เลือดออกผิดปกติทางช่องคลอด, meconium   เป้าหมายคือ ให้ได้ uterine contraction  ที่พอเหมาะเพื่อให้มีความก้าวหน้าของปากมดลูก และการเคลื่อนลงมาของส่วนนำและหลีกเลี่ยงการเกิด uterine hyperstimulation  และ  fetal distress
• ถ้า FHR  เป็นแบบ  late deceleration  หรือ significant variable deceleration ควรหยุดให้ยา และทำ  Intrauterine resuscitation
• ถ้ามีการหดรัดตัวของมดลูกนานกว่า 90 วินาที หรือ ความถี่ของการหดรัดตัวมากกว่าทุก  2  นาที (  หรือมี 6 ครั้งใน 10 นาที ) ถือว่าเป็น  hyperstimulation  ให้หยุดให้ oxytocin ทันที  มิฉะนั้นจะเกิด  tetanic uterine  contraction  ซึ่งเป็นอันตรายต่อทั้งมารดาและทารกในครรภ์ ให้เฝ้าสังเกต  fetal heart rate pattern  และอาจพิจารณาให้ tocolytic drugs
• ถ้าให้ยา oxytocin  อย่างถูกต้องนาน 4-6 ชั่วโมงแล้วยังไม่เกิดการเจ็บครรภ์หรือ uterine contraction ตามต้องการ ควรพิจารณาหยุดให้ยา
• ภายหลังทารกคลอดต้องให้ยา  oxytocin  ต่อไปอีกอย่างน้อย 2 ชั่วโมงและอาจให้ขนาดของยาสูงขึ้นเพื่อป้องกันการตกเลือดหลังคลอดจากมดลูกไม่หดรัดตัว
• ภาวะแทรกซ้อนจากการให้  oxytocin ได้แก่

1. 1. ทารกในครรภ์ขาดออกซิเจน มักเกิดจากมดลูกถูกกระตุ้นในหดรัดตัวรุนแรงถี่เกินไป หรือเกิดภาวะการตึงตัวมากกว่าปกติของกล้ามเนื้อมดลูกในช่วงคลายตัว
   2. ruptured uterus   เกิดจากการไม่ระมัดระวังในการให้ oxytocin  และเลือกผู้ป่วยไม่เหมาะสม
   3. precipitated labour
   4. abruptio placentae
   5. amniotic fluid  embolism
   6.  postpartum hemorrhage จาก uterine atony
   7. water intoxication จากฤทธิ์  antidiuretic effect เมื่อใช้ยาขนาดเกินกว่า 20 mu/min  เป็นเวลานาน โดยเฉพาะเมื่อให้ร่วมกับ  electrolyte free solution  ทำให้มี  dilutional hyponatremia  ผู้ป่วยจะมีอาการ weakness,  lethargy ,  mental  confusion ,  convulsion , coma  และอาจถึงแก่ชีวิตได้

Drug Used in Pre-eclampsia

MgSO4 (Magnesium sulfate)

ใช้ระงับและป้องกันการชักได้โดยลดการหลั่ง acetylcholine จาก motor nerve impulse และลดความไว ( sensitivity ) ใน  motor  end plate  ที่จะตอบสนองต่อ  acetylcholine  ด้วยการทำให้เกิด peripheral  neuromuscular blockade  อย่างไรก็ตามในปัจจุบันกลไกที่เชื่อกันมากที่สุด คือ การออกฤทธิ์  inhibit  ที่  central nervous system

ยานี้ไม่ทำให้ผู้ป่วยหมดสติแต่มีฤทธิ์เป็น mild sedativeและทำให้มี vasodilatation  จึงมีฤทธิ์  antihypertensive  effect  ด้วย  แต่อย่างไรก็ตามจะไม่ใช้  MgSO4   เพื่อลดความดันโลหิตในผู้ป่วย

ข้อควรระวังในการใช้ยานี้คือ หากมีระดับ   MgSO4   สูงถึง 10 mEq/L   reflex จะหายไป สูงถึง 12 mEq/L จะหยุดหายใจ     ประมาณ 15 mEq/L    หัวใจจะหยุดทำงานในระยะ diastolic

Plasma Mg++ level

• 4 -7  mEq/L     :   prevent  eclamptic convulsion
• 8 -10 mEq/L     :  loss of  patellar reflex
• 12   mEq/L       :  severe respiratory depression and arrest
• 15   mEq/L       :  cardiac arrest

MgSO4  ที่ใช้มี  3  concentration คือ

• 10% MgSO4  10 ml     =  1 gm
• 20% MgSO4    5 ml    =  1 gm
• 50% MgSO4    2 ml    =  1 gm

ในร.พ.มหาราชนครเชียงใหม่มีชนิด  10% , 50%

การบริหารยา

1.  ก่อนให้ยาทุกครั้งต้องตรวจผู้ป่วยและเช็ค

สภาพต่างๆ  ดังนี้คือ

• patellar  reflex  ยังคงมีอยู่
• urine  output  4  ชั่วโมง  ไม่น้อยกว่า 100  ml  หรือ  30  ml/hr   เนื่องจาก  Mg++  เกือบทั้งหมดขับออกทางไต  ถ้าปัสสาวะออกน้อยลง  ระดับยาจะยังคงสูงอยู่ในเลือด จะทำให้เกิด  MgSO4  toxicity  ได้
• ไม่มี  respiratory depression  อัตราการหายใจไม่ควรน้อยกว่า  14  ครั้งต่อนาที
• ต้องเตรียม  10 % calcium  gluconate  10 ml (1 gm) เป็นantidote ให้พร้อมไว้เสมอ สำหรับฉีดเพื่อแก้ Mg++ toxicity  ถ้ามี  respiratory   depression  ก็ให้  calcium  gluconate 1  gm IV ช้าๆ ร่วมกับให้  oxygen  แต่ถ้าเกิด respiratory arrest  ต้อง  endotracheal  intubation  และ  artificial  ventilation

2.  Dose  แรกให้  MgSO4  4  gm  IV  ฉีด  ช้าๆ ด้วยอัตรา 1gm /min ( ใช้ 10% MgSO4 40 ml )

3.   ต่อมามีวิธีการให้  2  แบบ คือ

Zuspan  method ( แบบที่ใช้ในร.พ. มหาราชนครเชียงใหม่ )

• หลังจากเริ่มต้นให้   MgSO4  IV  4  gm  เป็น  loading  dose เช่นกันแล้วให้หยดเข้าหลอดเลือดดำในอัตรา 2 gm / hr  (ผสม  50 % MgSO4  40  ml (20 gm)    +   5% D/NSS  or  5%D/W  1,000  ml  IV  drip rate  25  d/min )
• หยด MgSO4 ไปจนครบ 24  ชั่วโมงหลังคลอด

การให้  MgSO4  ทางหลอดเลือดดำมีข้อดีคือ สะดวก และผู้ป่วยไม่เจ็บ สามารถหยุดยาได้ทันทีที่เกิด  toxicity

Prichard method (เช่น การรักษาที่  Parkland  Memorial  Hospital)

• 50 % MgSO4   10  gm  IM. (โดยแบ่งฉีดสะโพกข้างละ  5  gm  :   deeply in  the upper  outer quadrant  of both bottocks   โดยใช้เข็มยาว  3   นิ้ว  เบอร์ 20   อาจผสม 2 % xylocaine  1.0  ml   เพื่อลดความเจ็บปวดได้บ้าง
• ในกรณีที่ชัก ถ้ายังมีอาการชักอยู่หลังฉีด  15  นาที ให้ฉีด  MgSO4  ได้อีก 2  gm   ด้วยอัตรา 1  gm / min  ถ้าผู้ป่วยตัวใหญ่มากอาจใช้ถึง  4  gm
• ฉีด  50 % MgSO4 5  gm IM  ทุก 4  ชั่วโมง
• หยุดให้  MgSO4 หลังคลอด 24  ชั่วโมง

การฉีดยาเข้ากล้ามมีข้อเสียอยู่บ้างคือ

1. discomfort  บริเวณที่ฉีดยา  ซึ่งอาจจะมากจนกระตุ้นให้เกิดการชักได้
2. absorption  ของยาไม่แน่นอน  เนื่องจากผู้ป่วยมัก  edema
3. เมื่อฉีดเข้ากล้ามแล้วไม่สามารถจะหยุดยาได้เหมือน  intravenous  drug ในกรณีที่มี toxicity  เกิดขึ้น
4. การ  monitor  ผู้ป่วย

•  ควรเฝ้าระวังการหายใจ และปริมาณปัสสาวะที่ออกแต่ละชั่วโมง   ถ้าพบว่าหายใจ  น้อยกว่า 14  ครั้งต่อนาที   ปัสสาวะออกน้อยกว่า  25  ml/hr   ไม่มี   patellar  reflex   ควรหยุดให้  MgSO4  ทันที  และเตรียม  calcium  gluconate   และพร้อมที่จะใส่ท่อช่วยหายใจทันที

ยา  Anticonvulsant  อื่นๆ

Diazepam

นิยมใช้ในประเทศอังกฤษเพื่อป้องกันและหยุดอาการชัก  เป็นยากล่อมประสาทและป้องกันการชักที่มี  safety  margin  กว้าง   ใช้  dose  5-10  mg IV  ให้ซ้ำได้จนถึง   maximum  30  mg  แต่มีผลเสียต่อทารก  คือ  อาจทำให้เกิด  apnea ,  hypotonia ,  poor  feeding  และ  temperature regulation imbalance  ในทารกแรกคลอดได้   จึงแนะนำให้ใช้  diazepam   เพียงในรายหลังคลอด  หรือเพียงเพื่อหยุดอาการชักครั้งแรกที่เริ่มรักษา

ยาลดความดัน

Dihydralazine (NepresolÒ ) ( 25 mg / amp )

เป็น  direct  arteriolar vasodilator  ออกฤทธิ์โดยตรงต่อกล้ามเนื้อหลอดเลือด เป็นยาลดความดันโลหิตที่มีประสิทธิภาพสูงในการรักษา PIH สามารถลด  cerebral  hemorrhage  ในแม่ได้และยังมีผลดีต่อ placental  perfusion   ด้วย  แต่อย่างไรก็ตาม  ถ้าหากความดันโลหิตลดลงมากเกินไปจะทำให้ placental  perfusion  แย่ลง และ เป็นอันตรายต่อทารกได้

• ใช้เมื่อ   systolic  BP  >  160  mmHg  และ/หรือ  diastolic  BP  > 110  mmHg
• การบริหารยา
• initial  dose   5  mg  IV  แล้ววัด  BP  ทุก  5  นาที  x  4 ครั้ง  ถ้า  Pd  ยังลดไม่ถึง  90-100  mmHg ใน 20 นาที จะให้อีก 10 mg  IV แล้ววัด BP ทุก 5  นาที x 4 ครั้ง ห้ามให้ large dose เป็น  initial  dose
• Repeat  dose  ได้ทุก  20  นาที  จนกว่า  Pd  ประมาณ 90-100 mmHg  มักใช้  Hydralazine  5-20  mg
• ระดับของความดันโลหิตที่พอใจคือ Pd  ประมาณ  90- 100  mmHg
• ถ้า blood pressure ยังคงสูงอยู่ตลอดอาจใช้  intravenous  drip   โดยผสม  Nepresol  25  mg + 5% D/W  500 ml IV  drip  titrate dose  ตาม  BP   หรือฉีดเป็น  single  dose  ได้ถ้า  Pd  กลับสูงเกิน  100  mmHg    อย่างไรก็ดี ควรอยู่ในความดูแลแลบริหารโดยอายุรแพทย์จะดีกว่า
•  ถ้าให้ IV form  
  • onset  10-20 min
  • maximum 20-40 min
  • duration  4-8  hrs.
• ก่อนฉีดต้องมี IVfluid keep veinไว้เสมอ
• Side effect :  tachycardia , palpitation, headache ,  flushing ,  nausea, vomiting , hypotension
• Pd  ไม่ควรน้อยกว่า  90  mmHg  เพราะจะทำให้  placental perfusion ลดลงอาจเกิด FHE  deceleration  ได้

Calcium channel blockers

Nifedipine (soft capsule) เช่น adalat, nelapine 10 mg sublingual

Nifedipine (film-coated tablet) เช่น nifecard 10 mg oral

การเฝ้าระวัง

• วัดความดันโลหิตทุก 5 นาที หลังได้รับยา (ระวังภาวะ hypotension ในกรณีได้ยาแบบ sublingual)
• หากความดันโลหิตไม่ลดลงภายใน 30 นาที  พิจารณาให้ยาลดความดันโลหิตซ้ำ (ขนาดยาสูงสุดไม่เกิน 40 mg)
• ปรับความดันโลหิตให้อยู่ในช่วง 140/90 – 155/105 mmHg

Antihypertensive  drug  ตัวอื่นๆ   เช่น Diazoxide ( Hyperstat )  ซึ่งเป็น  very potent  antihypertensive  ให้ทางหลอดเลือดดำมีผลเสีย    คือ     arrest labour ,  retention  of  water ;sodium , uric acid ,  serious  hyperglycemia in mother  and  newborn ,  อาจทำให้เกิด  irreversible and  lethal  hypotension

ส่วน   Sodium nitroprusside  ซึ่งให้  intravenous  drip  ยาสามารถผ่าน  placenta  ได้  อาจทำให้เกิด  cyanide  poisoning  ได้ใน  fetus  และยังเพิ่ม  intracranial  pressure ด้วย

Analgesia and sedation during  labor

การให้ยาระงับปวดและยากล่อมประสาท นิยมให้ในช่วง  first stage of labour เพื่อลดอาการปวดและช่วยให้มารดาสงบลงและพักได้มากขึ้น ยาที่นิยมใช้ได้แก่  narcotic analgesia เช่น meperidine ( Pethidine Ò) ร่วมกับ transquilizer  drugs เช่น promethazine ( PhenerganÒ)

Pethidine

• เป็น narcotic analgesia ที่มี sedative effect ด้วย กด respiratory center น้อยกว่า morphine เพราะผ่าน blood brain barrier ได้น้อยกว่า ขนาดยาที่ใช้กันทั่วไป คือ 50 – 100 mg   โดย
• Intramuscular : onset 10-15 min , duration 3-4 hrs. peak analgesic  effect  45 mins
• Intravenous  : onset 5-10 min ,  duration 3-4 hrs
• การฉีดเข้ากล้ามให้ฉีดซ้ำได้ทุก 3-4 ชั่วโมง การให้ยาขนาดน้อยๆ แต่บ่อยครั้งจะดีกว่าการให้ยาในขนาดสูงแต่นานๆ ครั้ง
• ถ้าการคลอดเกิดขึ้นเร็วทารกจะถูกกดด้วยยาน้อยกว่า กล่าวคือ จะกดเด็กมากถ้าคลอดชั่วโมงที่ 2-3 หลังได้ยา แต่มีผลน้อยถ้าเด็กคลอดภายใน 1 ชั่วโมงหรือหลังจากฉีดยาไปแล้ว 4 ชั่วโมง
• การให้ meperidine เข้าทางหลอดเลือดดำ ยาจะออกฤทธิ์เร็วกว่าแต่ก็หมดฤทธิ์เร็วขึ้นด้วย  บางท่านแนะนำให้ฉีดเข้าเส้นเลือดดำขณะที่มดลูกหดรัดตัวเพื่อที่ยาจะได้ผ่านไปยังทารกน้อยลงด้วย  อย่างไรก็ดีในทารกที่มีอัตราการเต้นของหัวใจผิดปกติแบบต่างๆ เช่น variable deceleration, late deceleration, bradycardia  เป็นต้น ควรต้องระมัดระวังในการให้ยา เนื่องจากอาจมีผลต่อเด็กได้
•  ผลของยา meperidine นั้น เดิมเคยเชื่อกันว่าจะทำให้มดลูกหดรัดตัวไม่ดี แต่จากหลักฐานในปัจจุบันพบว่า meperidine อย่างเดียวหรือร่วมกับ promethazine  ในขนาดที่กำหนด ไม่ลดการหดรัดตัวของมดลูก แต่อาจเพิ่มการหดรัดตัวได้เล็กน้อยด้วยซ้ำ  อย่างไรก็ดีควรให้ยาเมื่อเข้าสู่  active phase of labour

Promethazine ( Phenergan)

มีฤทธิ์      antiemetic & sedative นิยมใช้ร่วมกับ analgesia  เพื่อ control pain ทำให้ใช้ขนาดของ meperidine ได้น้อยลงและป้องกันอาการคลื่นไส้ อาเจียน จากผลของ meperidine  ขนาดของยาที่ใช้  25 mg IM   or IV

Narcotic antagosist   (Narcan)

เนื่องจากยา  meperidine ผ่านรกไปยังทารกได้ และมีฤทธิ์กดการหายใจของทารก โดยกดศูนย์การหายใจโดยตรง ดังนั้นถ้าทารกคลอดมาในขณะที่ยายังออกฤทธิ์อยู่ จึงจำเป็นต้องให้ยาแก้ฤทธิ์กดการหายใจ  ยาที่นิยมใช้มากที่สุดคือ  naloxone hydrochloride ( NarcanÒ)   ซึ่งเป็น narcotic antagonist ที่สามารถแก้ฤทธิ์กดการหายใจได้ แต่ยาก็จะไปต้านฤทธิ์ระงับปวดด้วยเหมือนกัน ในกรณีที่ให้ยาแก่แม่ก่อนเพื่อหวังผลแก้ฤทธิ์กดเด็กนิยมให้ 15 นาทีก่อนคลอด  ฉีดเข้าเส้นเลือดดำมารดา  ยาจะผ่านรกได้เร็วมาก ตรวจพบ naloxone ในเลือดลูกภายใน 2 นาที และมีระดับสูงภายใน 10-30 นาที    อย่างไรก็ดีควรให้ยานี้แก่เด็กโดยตรงถ้ามีการกดการหายใจหลังคลอดเกิดขึ้น

ขนาดยาที่ใช้

Narcan (1 amp = 0.4 mg )  0.1 mg/kg ของทารกฉีดเข้าumbilical vein หรือเข้ากล้ามเนื้อต้นขา

( ACOG 1996 )  ถ้าไม่มี response อาจให้ซ้ำได้อีก เนื่องจาก naloxone  มีระยะเวลาออกฤทธิ์สั้นกว่า meperidine จึงต้องดูแลทารกใกล้ชิดหลังคลอด ถ้าการหายใจถูกกดก็ให้ยาซ้ำได้อีก  สำหรับ narcotic antagonist อื่นๆ เช่น levallorphan (Lorphan)  , nalorphine ( Nalline ) สามารถใช้แทน naloxone ได้ แต่ต้องระวังเพราะยาอาจเพิ่มการกดการหายใจของทารกได้  ถ้าให้ยาเกินขนาด แต่ naloxone ไม่กดการหายใจแม้จะได้รับยาเกินขนาด

Suppress  Lactation

ในมารดาที่ไม่ต้องการให้นมบุตรหรือ คลอดบุตร  stillbirth  หรือมีโรคร้ายแรงที่ไม่ควรให้นมบุตรจำเป็นต้องยับยั้งการหลั่งน้ำนม  และลดภาวะ  breast  engorgement  การรักษาแบ่งเป็น

1. Symptomatic and supportive  treatment

·        งด  suckling  stimuli  อย่าให้ทารกดูดนมหรือ ห้ามทำ  breast  pumping  จะทำให้หยุด  lactation  ใน 1 สัปดาห์  โดยไม่ต้องใช้ยาใดๆเลย

·        support  เต้านมด้วย  breast   binder

·        ประคบน้ำเย็น ( cold pack ) จะช่วยลด  venous congestion  ได้บ้าง

·        ให้ยาแก้ปวด เช่น  paracetamol

2. Medical  treatment

Estrogen   จะให้ผลดีที่สุดเมื่อให้ก่อนคลอด  แต่อาจมีผลเสียในระยะยาวต่อทารกได้  จึงนิยมให้หลังคลอดทันที  ต้องให้ยาในขนาดสูงเป็นเวลานานๆ  หรือใช้ยาที่มีฤทธิ์นานขนาดสูง  เดิมนิยมใช้เป็นแบบ  estrogen เดี่ยวๆ หรือร่วมกับ testosterone ( Ablacton â : Estrogen +Progesterone + Testosterone ) แต่ปัจจุบันไม่นิยมแล้วเนื่องจากอาจทำให้เกิด thromboembolism  ได้

Dopamine agonist

bromocriptine  or Parlodel â  ออกฤทธิ์กระตุ้น PIF ทำให้ลดการหลั่งของ  prolactin ใช้ได้ผลดีแม้มี  lactation  แล้วขนาดยา Parlodel â 2.5 mg/tab orally 1 x 2 x 14  days   ได้ผล  95-100%   ปัญหาที่พบในระยะเริ่มแรกของการใช้ยา  คือ  คลื่นไส้  อาเจียน  ปวดศีรษะ และหน้ามืดเป็นลม  เนื่องจากความดันโลหิตต่ำ  นอกจากนี้อาจพบอาการวิงเวียน อ่อนเพลีย  ท้องบิด คัดจมูก หรืออาการทางจิตได้แต่น้อย   อย่างไรก็ดีมีรายงานการใช้ bromocriptine ในการ  suppress postpartum lactation  ว่าทำให้เกิด  hypertension ,seizure, stroke และ myocardial infarction ได้ (  Katz,1985; Ruch and Duhring,1989; Watson and associated,1989)     Morgan (1995) ได้รวบรวมรายงานและสรุปว่าถึงแม้ว่าจะไม่ได้มีหลักฐานว่า bromocriptine เป็นสาเหตุอย่างแน่ชัดต่อภาวะแทรกซ้อนดังกล่าวแต่ก็ให้ตัด postpartum lactation suppression ออกจาก indication ในการใช้ bromocriptine(Physicians’ Desk Reference,1996 )

อย่างไรก็ดีปัจจุบันก็ยังนิยมใช้  bromocriptine ในการ suppress lactation  เพียงแต่จากข้อมูลดังกล่าวทำให้เพิ่มความระมัดระวังในการใช้ยามากขึ้น

Lisulide (Dopergine)

ให้ขนาด 0.2 mg 1 x 2 x 14 days เริ่มภายใน 24 ชั่วโมงหลังคลอดแต่ถ้าผู้ป่วยมีน้ำนมแล้วให้ 1 x 3 โดยให้ยานานจนกระทั่งน้ำนมหยุดแล้ว 4 วันจึงหยุดยา

Drugs Commonly Used in OB-GYN

Oxytocin  (Syntocinon)

 การบริหารยา oxytocin แก่มารดาเพื่อก่อให้เกิดการเจ็บครรภ์ (induction of labour) หรือช่วยเพิ่มการหดรัดตัวของมดลูก (augmentation) อย่างปลอดภัยคือ การให้ยา oxytocin หยดเข้าทางหลอดเลือดดำ  โดยผสมในสารละลาย  5% dextrose   จุดมุ่งหมายคือการใช้  oxytocin   จำนวนน้อยที่สุดสำหรับมารดาแต่ละราย  เพื่อให้ได้การหดรัดตัวที่คล้ายคลึงกับการเจ็บครรภ์ตามธรรมชาติ  ทั้งนี้เป็นเพราะการตอบสนองของมดลูกต่อขนาดของ  oxytocin  ในมารดาแต่ละรายแตกต่างกัน

เริ่มต้นด้วยการใช้ยาขนาดต่ำที่สุด  แล้วปรับเพิ่มขนาดยาให้เหมาะสมกับมารดาแต่ละราย   การบริหารยามีหลายวิธี  แต่ละเทคนิคมีข้อแตกต่างกันเพียงเล็กน้อย  คือ ในแง่ของขนาดของยาที่ปรับเพิ่มในแต่ละครั้ง ช่วงเวลาในการปรับและขนาดของยาสูงสุดที่ควรให้แก่ผู้ป่วย   เนื่องจากการใช้ยา  oxytocin ต้องการความแน่นอนของยาต่อนาที  ดังนั้นจึงควรใช้เครื่องมือ  automatic  infusion  pump

ก่อนการให้ยาต้องพิจารณา และประเมินว่าไม่มีข้อบ่งห้ามของการให้ oxytocin เช่น  cephalopelvic disproportion  ( CPD )  ทารกอยู่ในท่าผิดปกติ เช่น  ท่าขวาง , marked  overdistention uterus :  polyhydramnios ,  excessive large fetus , multiple fetus  หรือเคยมี  previous  uterine scar,  high  parity , thick meconium stained amniotic fluid  ในกรณีที่มี some degree ของ CPD โดยกลไกของธรรมชาติที่จะป้องกัน  uterine rupture จะทำให้มี  hypotonic  uterine dysfunction  จึงเป็นข้อที่พึงระวังไว้ด้วย

*Syntocinon (synthetic oxytocin 5,10 unit/amp )

• Syntocinon 10 units + 5%D/W หรือ 5%D/NSS 1,000 ml  IV drip ด้วย rate  2mU-40mU/min ( 3-60 drops/min )  มักใช้ไม่เกิน 20 mU/min ( 30 d/min )
• ปรับ rate ทุก 15-30 นาทีโดยเพิ่มครั้งละ 2 mu/min หรือ 3 d/min เพื่อให้ได้  adequate uterine contraction คือ duration 40-60  second , interval 2-3 minutes, intensity แรงดี
• ควรมี  main tube IV ด้วยเสมอเป็น 5%D/NSS  หรือ LRS  โดย oxytocin เป็น side tube  เนื่องจากผู้ป่วย NPO และเพื่อในกรณีฉุกเฉินที่ต้องให้สารน้ำผู้ป่วยอย่างรวดเร็ว เนื่องจากเสียเลือดมากหรือเพื่อทำ  intrauterine resuscitation และป้องกันการให้  bolus dose oxytocin  ซึ่งถ้าให้ IV bolus dose  จะทำให้เกิด hypotension ได้
• half life of oxytocin ประมาณ 5 นาที
• ACOG ( 1995 )  แนะนำให้  monitor uterine  contraction และ fetal heart rate เช่นเดียวกับ high risk pregnancy   แต่อย่างไรก็ดี  การคลำ  uterine contraction และการฟัง  FHS  บ่อยๆ ก็ได้การยอมรับว่าดีพอๆ กับการติด electronic monitor
• สิ่งที่สำคัญ คือ  แพทย์จะต้องเฝ้าผู้คลอดขณะให้ยา oxytocin ตลอดอย่างใกล้ชิด ห้ามทิ้งผู้ป่วยไว้ตามลำพังอย่างเด็ดขาด โดยเฉพาะในช่วง 15-30 นาทีแรก  เพื่อสังเกตการตอบสนองของมดลูก และควบคุมการหยดของยาให้ได้จำนวนที่เหมาะสม  ฟังอัตราการเต้นของหัวใจทารกทุก 30 นาที  ( ในรายที่ไม่ใช่ high risk หรือทุก 15 นาที ในรายที่เป็นhigh  risk )  รวมทั้งวัดความดันโลหิต  ชีพจรของผู้คลอดทุกชั่วโมง (  ถ้ามี risk ควรตรวจทุก 30 นาที ) วัดอุณหภูมิร่างกายทุก  4 ชั่วโมง  และสังเกตอาการผิดปกติต่างๆ  เช่น  เลือดออกผิดปกติทางช่องคลอด, meconium   เป้าหมายคือ ให้ได้ uterine contraction  ที่พอเหมาะเพื่อให้มีความก้าวหน้าของปากมดลูก และการเคลื่อนลงมาของส่วนนำและหลีกเลี่ยงการเกิด uterine hyperstimulation  และ  fetal distress
• ถ้า FHR  เป็นแบบ  late deceleration  หรือ significant variable deceleration ควรหยุดให้ยา และทำ  Intrauterine resuscitation
• ถ้ามีการหดรัดตัวของมดลูกนานกว่า 90 วินาที หรือ ความถี่ของการหดรัดตัวมากกว่าทุก  2  นาที (  หรือมี 6 ครั้งใน 10 นาที ) ถือว่าเป็น  hyperstimulation  ให้หยุดให้ oxytocin ทันที  มิฉะนั้นจะเกิด  tetanic uterine  contraction  ซึ่งเป็นอันตรายต่อทั้งมารดาและทารกในครรภ์ ให้เฝ้าสังเกต  fetal heart rate pattern  และอาจพิจารณาให้ tocolytic drugs
• ถ้าให้ยา oxytocin  อย่างถูกต้องนาน 4-6 ชั่วโมงแล้วยังไม่เกิดการเจ็บครรภ์หรือ uterine contraction ตามต้องการ ควรพิจารณาหยุดให้ยา
• ภายหลังทารกคลอดต้องให้ยา  oxytocin  ต่อไปอีกอย่างน้อย 2 ชั่วโมงและอาจให้ขนาดของยาสูงขึ้นเพื่อป้องกันการตกเลือดหลังคลอดจากมดลูกไม่หดรัดตัว
• ภาวะแทรกซ้อนจากการให้  oxytocin ได้แก่

1. 1. ทารกในครรภ์ขาดออกซิเจน มักเกิดจากมดลูกถูกกระตุ้นในหดรัดตัวรุนแรงถี่เกินไป หรือเกิดภาวะการตึงตัวมากกว่าปกติของกล้ามเนื้อมดลูกในช่วงคลายตัว
   2. ruptured uterus   เกิดจากการไม่ระมัดระวังในการให้ oxytocin  และเลือกผู้ป่วยไม่เหมาะสม
   3. precipitated labour
   4. abruptio placentae
   5. amniotic fluid  embolism
   6.  postpartum hemorrhage จาก uterine atony
   7. water intoxication จากฤทธิ์  antidiuretic effect เมื่อใช้ยาขนาดเกินกว่า 20 mu/min  เป็นเวลานาน โดยเฉพาะเมื่อให้ร่วมกับ  electrolyte free solution  ทำให้มี  dilutional hyponatremia  ผู้ป่วยจะมีอาการ weakness,  lethargy ,  mental  confusion ,  convulsion , coma  และอาจถึงแก่ชีวิตได้

Drug Used in Pre-eclampsia

MgSO4 (Magnesium sulfate)

ใช้ระงับและป้องกันการชักได้โดยลดการหลั่ง acetylcholine จาก motor nerve impulse และลดความไว ( sensitivity ) ใน  motor  end plate  ที่จะตอบสนองต่อ  acetylcholine  ด้วยการทำให้เกิด peripheral  neuromuscular blockade  อย่างไรก็ตามในปัจจุบันกลไกที่เชื่อกันมากที่สุด คือ การออกฤทธิ์  inhibit  ที่  central nervous system

ยานี้ไม่ทำให้ผู้ป่วยหมดสติแต่มีฤทธิ์เป็น mild sedativeและทำให้มี vasodilatation  จึงมีฤทธิ์  antihypertensive  effect  ด้วย  แต่อย่างไรก็ตามจะไม่ใช้  MgSO4   เพื่อลดความดันโลหิตในผู้ป่วย

ข้อควรระวังในการใช้ยานี้คือ หากมีระดับ   MgSO4   สูงถึง 10 mEq/L   reflex จะหายไป สูงถึง 12 mEq/L จะหยุดหายใจ     ประมาณ 15 mEq/L    หัวใจจะหยุดทำงานในระยะ diastolic

Plasma Mg++ level

• 4 -7  mEq/L     :   prevent  eclamptic convulsion
• 8 -10 mEq/L     :  loss of  patellar reflex
• 12   mEq/L       :  severe respiratory depression and arrest
• 15   mEq/L       :  cardiac arrest

MgSO4  ที่ใช้มี  3  concentration คือ

• 10% MgSO4  10 ml     =  1 gm
• 20% MgSO4    5 ml    =  1 gm
• 50% MgSO4    2 ml    =  1 gm

ในร.พ.มหาราชนครเชียงใหม่มีชนิด  10% , 50%

การบริหารยา

1.  ก่อนให้ยาทุกครั้งต้องตรวจผู้ป่วยและเช็ค

สภาพต่างๆ  ดังนี้คือ

• patellar  reflex  ยังคงมีอยู่
• urine  output  4  ชั่วโมง  ไม่น้อยกว่า 100  ml  หรือ  30  ml/hr   เนื่องจาก  Mg++  เกือบทั้งหมดขับออกทางไต  ถ้าปัสสาวะออกน้อยลง  ระดับยาจะยังคงสูงอยู่ในเลือด จะทำให้เกิด  MgSO4  toxicity  ได้
• ไม่มี  respiratory depression  อัตราการหายใจไม่ควรน้อยกว่า  14  ครั้งต่อนาที
• ต้องเตรียม  10 % calcium  gluconate  10 ml (1 gm) เป็นantidote ให้พร้อมไว้เสมอ สำหรับฉีดเพื่อแก้ Mg++ toxicity  ถ้ามี  respiratory   depression  ก็ให้  calcium  gluconate 1  gm IV ช้าๆ ร่วมกับให้  oxygen  แต่ถ้าเกิด respiratory arrest  ต้อง  endotracheal  intubation  และ  artificial  ventilation

2.  Dose  แรกให้  MgSO4  4  gm  IV  ฉีด  ช้าๆ ด้วยอัตรา 1gm /min ( ใช้ 10% MgSO4 40 ml )

3.   ต่อมามีวิธีการให้  2  แบบ คือ

Zuspan  method ( แบบที่ใช้ในร.พ. มหาราชนครเชียงใหม่ )

• หลังจากเริ่มต้นให้   MgSO4  IV  4  gm  เป็น  loading  dose เช่นกันแล้วให้หยดเข้าหลอดเลือดดำในอัตรา 2 gm / hr  (ผสม  50 % MgSO4  40  ml (20 gm)    +   5% D/NSS  or  5%D/W  1,000  ml  IV  drip rate  25  d/min )
• หยด MgSO4 ไปจนครบ 24  ชั่วโมงหลังคลอด

การให้  MgSO4  ทางหลอดเลือดดำมีข้อดีคือ สะดวก และผู้ป่วยไม่เจ็บ สามารถหยุดยาได้ทันทีที่เกิด  toxicity

Prichard method (เช่น การรักษาที่  Parkland  Memorial  Hospital)

• 50 % MgSO4   10  gm  IM. (โดยแบ่งฉีดสะโพกข้างละ  5  gm  :   deeply in  the upper  outer quadrant  of both bottocks   โดยใช้เข็มยาว  3   นิ้ว  เบอร์ 20   อาจผสม 2 % xylocaine  1.0  ml   เพื่อลดความเจ็บปวดได้บ้าง
• ในกรณีที่ชัก ถ้ายังมีอาการชักอยู่หลังฉีด  15  นาที ให้ฉีด  MgSO4  ได้อีก 2  gm   ด้วยอัตรา 1  gm / min  ถ้าผู้ป่วยตัวใหญ่มากอาจใช้ถึง  4  gm
• ฉีด  50 % MgSO4 5  gm IM  ทุก 4  ชั่วโมง
• หยุดให้  MgSO4 หลังคลอด 24  ชั่วโมง

การฉีดยาเข้ากล้ามมีข้อเสียอยู่บ้างคือ

1. discomfort  บริเวณที่ฉีดยา  ซึ่งอาจจะมากจนกระตุ้นให้เกิดการชักได้
2. absorption  ของยาไม่แน่นอน  เนื่องจากผู้ป่วยมัก  edema
3. เมื่อฉีดเข้ากล้ามแล้วไม่สามารถจะหยุดยาได้เหมือน  intravenous  drug ในกรณีที่มี toxicity  เกิดขึ้น
4. การ  monitor  ผู้ป่วย

•  ควรเฝ้าระวังการหายใจ และปริมาณปัสสาวะที่ออกแต่ละชั่วโมง   ถ้าพบว่าหายใจ  น้อยกว่า 14  ครั้งต่อนาที   ปัสสาวะออกน้อยกว่า  25  ml/hr   ไม่มี   patellar  reflex   ควรหยุดให้  MgSO4  ทันที  และเตรียม  calcium  gluconate   และพร้อมที่จะใส่ท่อช่วยหายใจทันที

ยา  Anticonvulsant  อื่นๆ

Diazepam

นิยมใช้ในประเทศอังกฤษเพื่อป้องกันและหยุดอาการชัก  เป็นยากล่อมประสาทและป้องกันการชักที่มี  safety  margin  กว้าง   ใช้  dose  5-10  mg IV  ให้ซ้ำได้จนถึง   maximum  30  mg  แต่มีผลเสียต่อทารก  คือ  อาจทำให้เกิด  apnea ,  hypotonia ,  poor  feeding  และ  temperature regulation imbalance  ในทารกแรกคลอดได้   จึงแนะนำให้ใช้  diazepam   เพียงในรายหลังคลอด  หรือเพียงเพื่อหยุดอาการชักครั้งแรกที่เริ่มรักษา

ยาลดความดัน

Dihydralazine (NepresolÒ ) ( 25 mg / amp )

เป็น  direct  arteriolar vasodilator  ออกฤทธิ์โดยตรงต่อกล้ามเนื้อหลอดเลือด เป็นยาลดความดันโลหิตที่มีประสิทธิภาพสูงในการรักษา PIH สามารถลด  cerebral  hemorrhage  ในแม่ได้และยังมีผลดีต่อ placental  perfusion   ด้วย  แต่อย่างไรก็ตาม  ถ้าหากความดันโลหิตลดลงมากเกินไปจะทำให้ placental  perfusion  แย่ลง และ เป็นอันตรายต่อทารกได้

• ใช้เมื่อ   systolic  BP  >  160  mmHg  และ/หรือ  diastolic  BP  > 110  mmHg
• การบริหารยา
• initial  dose   5  mg  IV  แล้ววัด  BP  ทุก  5  นาที  x  4 ครั้ง  ถ้า  Pd  ยังลดไม่ถึง  90-100  mmHg ใน 20 นาที จะให้อีก 10 mg  IV แล้ววัด BP ทุก 5  นาที x 4 ครั้ง ห้ามให้ large dose เป็น  initial  dose
• Repeat  dose  ได้ทุก  20  นาที  จนกว่า  Pd  ประมาณ 90-100 mmHg  มักใช้  Hydralazine  5-20  mg
• ระดับของความดันโลหิตที่พอใจคือ Pd  ประมาณ  90- 100  mmHg
• ถ้า blood pressure ยังคงสูงอยู่ตลอดอาจใช้  intravenous  drip   โดยผสม  Nepresol  25  mg + 5% D/W  500 ml IV  drip  titrate dose  ตาม  BP   หรือฉีดเป็น  single  dose  ได้ถ้า  Pd  กลับสูงเกิน  100  mmHg    อย่างไรก็ดี ควรอยู่ในความดูแลแลบริหารโดยอายุรแพทย์จะดีกว่า
•  ถ้าให้ IV form  
  • onset  10-20 min
  • maximum 20-40 min
  • duration  4-8  hrs.
• ก่อนฉีดต้องมี IVfluid keep veinไว้เสมอ
• Side effect :  tachycardia , palpitation, headache ,  flushing ,  nausea, vomiting , hypotension
• Pd  ไม่ควรน้อยกว่า  90  mmHg  เพราะจะทำให้  placental perfusion ลดลงอาจเกิด FHE  deceleration  ได้

Calcium channel blockers

Nifedipine (soft capsule) เช่น adalat, nelapine 10 mg sublingual

Nifedipine (film-coated tablet) เช่น nifecard 10 mg oral

การเฝ้าระวัง

• วัดความดันโลหิตทุก 5 นาที หลังได้รับยา (ระวังภาวะ hypotension ในกรณีได้ยาแบบ sublingual)
• หากความดันโลหิตไม่ลดลงภายใน 30 นาที  พิจารณาให้ยาลดความดันโลหิตซ้ำ (ขนาดยาสูงสุดไม่เกิน 40 mg)
• ปรับความดันโลหิตให้อยู่ในช่วง 140/90 – 155/105 mmHg

Antihypertensive  drug  ตัวอื่นๆ   เช่น Diazoxide ( Hyperstat )  ซึ่งเป็น  very potent  antihypertensive  ให้ทางหลอดเลือดดำมีผลเสีย    คือ     arrest labour ,  retention  of  water ;sodium , uric acid ,  serious  hyperglycemia in mother  and  newborn ,  อาจทำให้เกิด  irreversible and  lethal  hypotension

ส่วน   Sodium nitroprusside  ซึ่งให้  intravenous  drip  ยาสามารถผ่าน  placenta  ได้  อาจทำให้เกิด  cyanide  poisoning  ได้ใน  fetus  และยังเพิ่ม  intracranial  pressure ด้วย

Analgesia and sedation during  labor

การให้ยาระงับปวดและยากล่อมประสาท นิยมให้ในช่วง  first stage of labour เพื่อลดอาการปวดและช่วยให้มารดาสงบลงและพักได้มากขึ้น ยาที่นิยมใช้ได้แก่  narcotic analgesia เช่น meperidine ( Pethidine Ò) ร่วมกับ transquilizer  drugs เช่น promethazine ( PhenerganÒ)

Pethidine

• เป็น narcotic analgesia ที่มี sedative effect ด้วย กด respiratory center น้อยกว่า morphine เพราะผ่าน blood brain barrier ได้น้อยกว่า ขนาดยาที่ใช้กันทั่วไป คือ 50 – 100 mg   โดย
• Intramuscular : onset 10-15 min , duration 3-4 hrs. peak analgesic  effect  45 mins
• Intravenous  : onset 5-10 min ,  duration 3-4 hrs
• การฉีดเข้ากล้ามให้ฉีดซ้ำได้ทุก 3-4 ชั่วโมง การให้ยาขนาดน้อยๆ แต่บ่อยครั้งจะดีกว่าการให้ยาในขนาดสูงแต่นานๆ ครั้ง
• ถ้าการคลอดเกิดขึ้นเร็วทารกจะถูกกดด้วยยาน้อยกว่า กล่าวคือ จะกดเด็กมากถ้าคลอดชั่วโมงที่ 2-3 หลังได้ยา แต่มีผลน้อยถ้าเด็กคลอดภายใน 1 ชั่วโมงหรือหลังจากฉีดยาไปแล้ว 4 ชั่วโมง
• การให้ meperidine เข้าทางหลอดเลือดดำ ยาจะออกฤทธิ์เร็วกว่าแต่ก็หมดฤทธิ์เร็วขึ้นด้วย  บางท่านแนะนำให้ฉีดเข้าเส้นเลือดดำขณะที่มดลูกหดรัดตัวเพื่อที่ยาจะได้ผ่านไปยังทารกน้อยลงด้วย  อย่างไรก็ดีในทารกที่มีอัตราการเต้นของหัวใจผิดปกติแบบต่างๆ เช่น variable deceleration, late deceleration, bradycardia  เป็นต้น ควรต้องระมัดระวังในการให้ยา เนื่องจากอาจมีผลต่อเด็กได้
•  ผลของยา meperidine นั้น เดิมเคยเชื่อกันว่าจะทำให้มดลูกหดรัดตัวไม่ดี แต่จากหลักฐานในปัจจุบันพบว่า meperidine อย่างเดียวหรือร่วมกับ promethazine  ในขนาดที่กำหนด ไม่ลดการหดรัดตัวของมดลูก แต่อาจเพิ่มการหดรัดตัวได้เล็กน้อยด้วยซ้ำ  อย่างไรก็ดีควรให้ยาเมื่อเข้าสู่  active phase of labour

Promethazine ( Phenergan)

มีฤทธิ์      antiemetic & sedative นิยมใช้ร่วมกับ analgesia  เพื่อ control pain ทำให้ใช้ขนาดของ meperidine ได้น้อยลงและป้องกันอาการคลื่นไส้ อาเจียน จากผลของ meperidine  ขนาดของยาที่ใช้  25 mg IM   or IV

Narcotic antagosist   (Narcan)

เนื่องจากยา  meperidine ผ่านรกไปยังทารกได้ และมีฤทธิ์กดการหายใจของทารก โดยกดศูนย์การหายใจโดยตรง ดังนั้นถ้าทารกคลอดมาในขณะที่ยายังออกฤทธิ์อยู่ จึงจำเป็นต้องให้ยาแก้ฤทธิ์กดการหายใจ  ยาที่นิยมใช้มากที่สุดคือ  naloxone hydrochloride ( NarcanÒ)   ซึ่งเป็น narcotic antagonist ที่สามารถแก้ฤทธิ์กดการหายใจได้ แต่ยาก็จะไปต้านฤทธิ์ระงับปวดด้วยเหมือนกัน ในกรณีที่ให้ยาแก่แม่ก่อนเพื่อหวังผลแก้ฤทธิ์กดเด็กนิยมให้ 15 นาทีก่อนคลอด  ฉีดเข้าเส้นเลือดดำมารดา  ยาจะผ่านรกได้เร็วมาก ตรวจพบ naloxone ในเลือดลูกภายใน 2 นาที และมีระดับสูงภายใน 10-30 นาที    อย่างไรก็ดีควรให้ยานี้แก่เด็กโดยตรงถ้ามีการกดการหายใจหลังคลอดเกิดขึ้น

ขนาดยาที่ใช้

Narcan (1 amp = 0.4 mg )  0.1 mg/kg ของทารกฉีดเข้าumbilical vein หรือเข้ากล้ามเนื้อต้นขา

( ACOG 1996 )  ถ้าไม่มี response อาจให้ซ้ำได้อีก เนื่องจาก naloxone  มีระยะเวลาออกฤทธิ์สั้นกว่า meperidine จึงต้องดูแลทารกใกล้ชิดหลังคลอด ถ้าการหายใจถูกกดก็ให้ยาซ้ำได้อีก  สำหรับ narcotic antagonist อื่นๆ เช่น levallorphan (Lorphan)  , nalorphine ( Nalline ) สามารถใช้แทน naloxone ได้ แต่ต้องระวังเพราะยาอาจเพิ่มการกดการหายใจของทารกได้  ถ้าให้ยาเกินขนาด แต่ naloxone ไม่กดการหายใจแม้จะได้รับยาเกินขนาด

Suppress  Lactation

ในมารดาที่ไม่ต้องการให้นมบุตรหรือ คลอดบุตร  stillbirth  หรือมีโรคร้ายแรงที่ไม่ควรให้นมบุตรจำเป็นต้องยับยั้งการหลั่งน้ำนม  และลดภาวะ  breast  engorgement  การรักษาแบ่งเป็น

1. Symptomatic and supportive  treatment

·        งด  suckling  stimuli  อย่าให้ทารกดูดนมหรือ ห้ามทำ  breast  pumping  จะทำให้หยุด  lactation  ใน 1 สัปดาห์  โดยไม่ต้องใช้ยาใดๆเลย

·        support  เต้านมด้วย  breast   binder

·        ประคบน้ำเย็น ( cold pack ) จะช่วยลด  venous congestion  ได้บ้าง

·        ให้ยาแก้ปวด เช่น  paracetamol

2. Medical  treatment

Estrogen   จะให้ผลดีที่สุดเมื่อให้ก่อนคลอด  แต่อาจมีผลเสียในระยะยาวต่อทารกได้  จึงนิยมให้หลังคลอดทันที  ต้องให้ยาในขนาดสูงเป็นเวลานานๆ  หรือใช้ยาที่มีฤทธิ์นานขนาดสูง  เดิมนิยมใช้เป็นแบบ  estrogen เดี่ยวๆ หรือร่วมกับ testosterone ( Ablacton â : Estrogen +Progesterone + Testosterone ) แต่ปัจจุบันไม่นิยมแล้วเนื่องจากอาจทำให้เกิด thromboembolism  ได้

Dopamine agonist

bromocriptine  or Parlodel â  ออกฤทธิ์กระตุ้น PIF ทำให้ลดการหลั่งของ  prolactin ใช้ได้ผลดีแม้มี  lactation  แล้วขนาดยา Parlodel â 2.5 mg/tab orally 1 x 2 x 14  days   ได้ผล  95-100%   ปัญหาที่พบในระยะเริ่มแรกของการใช้ยา  คือ  คลื่นไส้  อาเจียน  ปวดศีรษะ และหน้ามืดเป็นลม  เนื่องจากความดันโลหิตต่ำ  นอกจากนี้อาจพบอาการวิงเวียน อ่อนเพลีย  ท้องบิด คัดจมูก หรืออาการทางจิตได้แต่น้อย   อย่างไรก็ดีมีรายงานการใช้ bromocriptine ในการ  suppress postpartum lactation  ว่าทำให้เกิด  hypertension ,seizure, stroke และ myocardial infarction ได้ (  Katz,1985; Ruch and Duhring,1989; Watson and associated,1989)     Morgan (1995) ได้รวบรวมรายงานและสรุปว่าถึงแม้ว่าจะไม่ได้มีหลักฐานว่า bromocriptine เป็นสาเหตุอย่างแน่ชัดต่อภาวะแทรกซ้อนดังกล่าวแต่ก็ให้ตัด postpartum lactation suppression ออกจาก indication ในการใช้ bromocriptine(Physicians’ Desk Reference,1996 )

อย่างไรก็ดีปัจจุบันก็ยังนิยมใช้  bromocriptine ในการ suppress lactation  เพียงแต่จากข้อมูลดังกล่าวทำให้เพิ่มความระมัดระวังในการใช้ยามากขึ้น

Lisulide (Dopergine)

ให้ขนาด 0.2 mg 1 x 2 x 14 days เริ่มภายใน 24 ชั่วโมงหลังคลอดแต่ถ้าผู้ป่วยมีน้ำนมแล้วให้ 1 x 3 โดยให้ยานานจนกระทั่งน้ำนมหยุดแล้ว 4 วันจึงหยุดยา

Dysfunction Uterine Bleeding (DUB)

DUB  หมายถึง เลือดออกผิดปกติจากเยื่อบุโพรงมดลูก โดยตรวจภายในแล้วไม่พบพยาธิสภาพใดๆของมดลูกในทางปฏิบัติทางนรีเวช ถือเอาภาวะที่ไม่เกี่ยวข้องกับโรคหรือพยาธิสภาพใดๆเช่น เนื้องอก มะเร็ง การอักเสบหรือการตั้งครรภ์ ซึ่งการวินิจฉัยขึ้นอยู่กับการแยกโรคของอวัยวะต่างๆ ออกไป รวมทั้งแยกโรคที่ไม่เกี่ยวข้องกับระบบสืบพันธุ์ออกไปด้วย  เช่น ภาวะการแข็งตัวของเลือดผิดปกติ  พบว่าร้อยละ 80 ของ DUB  เกิดในรอบเดือนที่ไม่มีการตกไข่

หลักการรักษา (anovulatory DUB)

1. ผู้ป่วยวัยรุ่น  ( adolescent )

• การขูดมดลูกไม่ใช่แนวทางอันดับแรกของการรักษา DUB  แต่เป็นทางเลือกหลังสุด
• ตรวจร่างกายและตรวจภายใน(อาจต้องกระทำภายใต้ยาสลบ) หรือตรวจทางทวารหนักอย่างรอบคอบถ้าไม่พบความผิดปกติ พิจารณาเลือกใช้ฮอร์โมนรักษาเป็นอันดับแรก
• ทำให้เลือดหยุดด้วย progestin  หรือ ยาเม็ดคุมกำเนิด
  • การให้ progestin นิยมให้   provera  10 mg /day x 10-14 days หลังหยุดยาจะเกิด  progestin withdrawal bleeding ( medical curettage )
  • การใช้ยาเม็ดคุมกำเนิด ( ประกอบด้วย estrogen และ  progestogen ) รับประทานครั้งละ  1 เม็ด วันละ 2-3 ครั้ง  เป็นเวลา  5-7 วัน ( ใช้ยาเฉพาะที่เป็นเม็ดฮอร์โมน ไม่ใช้  placebo ) เลือดจะหยุดใน 12-24 ชั่วโมงและหลังหยุดยาจะมี  withdrawal bleeding ภายใน 1 สัปดาห์
• หลังจากที่มี  withdrawal bleeding แล้ว ต้องป้องกันการเกิดซ้ำโดย ประมาณวันที่ 5 ของรอบเดือนให้เริ่มต้นรับประทานยาเม็ดคุมกำเนิด  รับประทานต่อเนื่องเป็นเวลาอย่างน้อย 3 เดือน
• ถ้าผู้ป่วยแต่งงานแล้วแต่ไม่ต้องการตั้งครรภ์ให้รับประทานยาเม็ดคุมกำเนิดไปเรื่อยๆ
• ถ้าผู้ป่วยไม่แต่งงาน และไม่ต้องการรับประทานยาเม็ดคุมกำเนิด ให้รับประทาน  provera วันละ 10 mg  เป็นเวลา 10 วันของทุกรอบเดือน
• ในกรณีที่ผู้ป่วยมีเลือดออกมานาน เนื้อเยื่อของเยื่อบุโพรงมดลูกเหลือน้อย หรือกรณีขูดมดลูกแล้วพบเยื่อบุโพรงมดลูกน้อยมาก หรือผู้ป่วยมีเลือดออกผิดปกติจาก progestin breakthrough bleeding ( เช่น DMPA ) แนะนำให้ estrogen แล้วตามด้วย progestin
  • ในรายที่ฉุกเฉิน เลือดออกมาก ให้ใช้ premarin 25 mg ให้ทางหลอดเลือดดำ ทุก 4 ชั่วโมงจนอาการดีขึ้น หรือ premarin 1.25 mgต่อวัน รับประทานทุก 4 ชั่วโมงนาน 1 วัน ตามด้วยวันละครั้งเป็นเวลา 7-10 วัน
  • ในรายที่เลือดออกไม่มาก ใช้ premarin 1.25 mg ต่อวัน รับประทานนาน 7-10 วัน
• รายที่เลือดออกมากและไม่มีการตอบสนองต่อฮอร์โมนบำบัด ใน 12-24 ชั่วโมงหรือประเมินผู้ป่วยซ้ำ ค้นหาข้อวินิจฉัยที่ถูกต้อง โดยมีผู้พบว่า DUB ในวัยรุ่นมีความผิดปกติในการแข็งตัวของเลือดถึงร้อยละ 20 ถ้าจำเป็นให้ทำการขูดมดลูก

2. ผู้ป่วยในวัยเจริญพันธุ์

การห้ามเลือดใช้ได้ทั้งฮอร์โมนบำบัดหรือการขูดมดลูกแต่ควรใช้ฮอร์โมนบำบัดเป็นอันดับแรก ถ้าตรวจภายในพบว่าขนาดมดลูกปกติ ไม่พบความผิดปกติอื่นๆ  ถ้าการรักษาด้วยฮอร์โมนไม่ได้ผล ก็พิจารณาขูดมดลูก ซึ่งถ้าต้องขูดซ้ำๆหลายๆครั้งและมีบุตรพอแล้ว  อาจพิจารณาตัดมดลูกได้ ผู้ป่วยบางรายที่มีปัญหามีบุตรยากร่วมด้วย (จากการไม่ตกไข่) หรือมี  polycystic ovary syndrome การรักษา DUB  ในผู้ป่วยกลุ่มนี้ควรชักนำให้เกิดการตกไข่ เช่นให้  clomiphene  โยส่งพบแพทย์ผู้เชี่ยวชาญต่อไป

ในกรณีที่รักษาด้วยฮอร์โมนแล้วไม่ได้ผลอาจเกิดจากการมีพยาธิสภาพในตัวมดลูก เช่น submucous myoma หรือ endometrial polyp ให้พิจารณาส่งไปทำ hysteroscopy

3.  ในผู้ป่วยวัยใกล้หมดระดู

ต้องขูดมดลูกแยกส่วน (F/C : Fractional dilatation and curettage)  เพื่อแยกโรคมะเร็งทุกราย การให้การรักษาต่อไปอย่างไรขึ้นกับผลทางพยาธิวิทยา ถ้าไม่มีการหนาตัวที่ผิดปกติก็ให้ฮอร์โมนบำบัดรักษาป้องกันการเกิดซ้ำเช่น progestin เป็นรอบๆ  แต่ถ้าพบการหนาตัวผิดปกติ โดยเฉพาะอย่างยิ่ง atypical hyperplasia  ควรพิจารณาตัดมดลูกออกพร้อมรังไข่ทั้งสองข้าง

4. ในผู้ป่วยวัยหมดระดู

สาเหตุของเลือดออกผิดปกติส่วนใหญ่เกิดจากความบงตัวของเยื่อบุโพรงมดลูก อาจส่งตรวจอัลตร้าซาวด์เพื่อดูความหนาของเยื่อบุโพรงมดลูก ถ้ามีความหนาเกิน 5 มม. จึงพิจารณาขูดมดลูกแบบแยกส่วน แล้วรักษาตามผลพยาธิสภาพต่อไป