การฝึกปฏิบัติการทำหัตถการการวินิจฉัยก่อนคลอด : Invasive prenatal diagnosis procedures training

 

หัตถการการวินิจฉัยก่อนคลอดเป็นหัตถการที่มีความเสี่ยงต่อการสูญเสียทารกในครรภ์ดังรายละเอียดในแต่ละบท ปัจจัยที่มีผลต่อการประสบความสำเร็จและภาวะแทรกซ้อนภายหลังการทำหัตถการประกอบด้วย 1) ปัจจัยจากตัวสตรีตั้งครรภ์และทารก 2) ปัจจัยจากเครื่องอัลตราซาวด์และอุปกรณ์ในการทำหัตถการ และ 3) ปัจจัยจากผู้ทำหัตถการ

ปัจจัยจากตัวสตรีตั้งครรภ์และทารก เช่น ทารกที่มีความพิการแต่กำเนิดในครรภ์ หรือทารกบวมน้ำ มีโอกาสเสี่ยงต่อการเสียชีวิตภายหลังการทำหัตถการการวินิจฉัยก่อนคลอดได้มากกว่าทารกปกติ สตรีตั้งครรภ์ที่อ้วนมาก มีความผิดปกติของมดลูก มีก้อนเนื้องอกในมดลูก หรือมีการติดเชื้อจะเพิ่มโอกาสเสี่ยงต่อการสูญเสียทารกในครรภ์ ปัจจัยเหล่านี้ส่วนใหญ่เป็นปัจจัยที่หลีกเลี่ยงไม่ได้หากมีความจำเป็นต้องทำหัตถการ

ปัจจัยจากเครื่องอัลตราซาวด์และอุปกรณ์ในการทำหัตถการ เช่น เครื่องอัลตราซาวด์ที่มีอายุการใช้งานนาน ภาพเคลื่อนไหวช้ากว่าความเป็นจริง หรือภาพไม่คมชัด ล้วนส่งผลทำให้การทำหัตถการนั้นมีความเสี่ยงเพิ่มขึ้น การใช้ color flow mode ประกอบการเลือกตำแหน่งในการทำหัตถการจะช่วยลดความเสี่ยงต่อการเกิด subchorionic หรือ placental hemorrhage ได้ การทำหัตถการโดยใช้อุปกรณ์และเทคนิคปราศจากเชื้อจะช่วยลดโอกาสเกิดการติดเชื้อซึ่งทำให้เกิดการสูญเสียทารกตามมา ปัจจัยเหล่านี้เป็นปัจจัยที่หลีกเลี่ยงและป้องกันได้จากการจัดหาเครื่องมือและอุปกรณ์ที่เหมาะสมในการทำหัตถการ

ปัจจัยจากผู้ทำหัตถการถือเป็นปัจจัยที่สำคัญที่สุดที่ส่งผลต่อการประสบความสำเร็จในการทำหัตถการ การเกิดภาวะแทรกซ้อน และการสูญเสียทารกในครรภ์ การเจาะชิ้นเนื้อรกโดยผู้ทำหัตถการที่มีประสบการณ์น้อยหรือการทำหัตถการในยุคเริ่มแรกส่งผลทำให้เกิดการสูญเสียทารกในครรภ์เพิ่มขึ้นโดยเฉพาะอย่างยิ่งการทำหัตถการ transcervical CVS ที่มีความยากกว่า transabdominal CVS เช่น จากการศึกษาตั้งแต่ปีค.ศ. 1983 พบว่าการทำหัตถการในช่วงแรกมีอัตราการสูญเสียทารกในครรภ์ร้อยละ 4.4 และค่อยๆ ลดลงเหลือร้อยละ 1.9 ภายในระยะเวลา 20 ปีหลังจากนั้น^[1] การเจาะเลือดสายสะดือทารกในสถาบันที่มีจำนวนการทำหัตถการน้อยจะเพิ่มอัตราการสูญเสียทารกในครรภ์มากขึ้น^[2] แม้ว่าหัตถการการวินิจฉัยก่อนคลอดต้องการผู้ทำหัตถการที่มีความเชี่ยวชาญสูง แต่ผู้ทำหัตถการจำเป็นต้องผ่านการฝึกฝนเพื่อเพิ่มทักษะและพัฒนาตนเองเพื่อเป็นผู้เชี่ยวชาญในการทำหัตถการ ตัวอย่างเช่น จากการศึกษาวิจัยพบว่าความชำนาญในการเจาะชิ้นเนื้อรกต้องอาศัยการทำหัตถการอย่างน้อย 250 – 400 หัตถการและต้องปฏิบัติอย่างต่อเนื่อง^{[3, 4]} โดยหัตถการ transabdominal CVS จะสามารถเรียนรู้ได้เร็วกว่า transcervical CVS^[5] หรือการเจาะเลือดสายสะดือทารกต้องอาศัยการทำหัตถการอย่างน้อย 60 รายขึ้นไปและจำเป็นต้องฝึกปฏิบัติกับหุ่นจำลองก่อนฝึกปฏิบัติกับสถานการณ์จริงภายใต้การควบคุมของผู้เชี่ยวชาญในระยะแรกเพื่อให้ความเสี่ยงต่อการสูญเสียทารกในครรภ์น้อยที่สุด^{[6, 7]} ดังนั้นปัจจัยนี้เป็นปัจจัยที่ป้องกันได้ด้วยการฝึกปฏิบัติจนมีทักษะและความชำนาญเพียงพอก่อนการทำหัตถการ

การฝึกปฏิบัติการทำหัตถการการวินิจฉัยก่อนคลอดมีหลักการดังนี้

1. ควรเริ่มฝึกจากหัตถการที่ทำได้ง่ายก่อนที่จะฝึกหัตถการที่ต้องอาศัยทักษะสูง เช่น เริ่มฝึกการเจาะน้ำคร่ำก่อน แล้วจึงฝึกการเจาะชิ้นเนื้อรก และฝึกการเจาะเลือดสายสะดือทารกในครรภ์
2. ควรเริ่มฝึกจากหุ่นจำลองจนชำนาญก่อนที่จะฝึกกับสตรีตั้งครรภ์ในสถานการณ์จริง ในบทนี้จะยกตัวอย่างการฝึกปฏิบัติด้วยหุ่นจำลองการเจาะเลือดสายสะดือทารกในครรภ์
3. การฝึกกับสตรีตั้งครรภ์ในสถานการณ์จริงควรเลือกหัตถการที่ทำได้โดยง่ายก่อน เช่น เลือกเจาะชิ้นเนื้อรกในรกที่เกาะด้านหน้า เลือกเจาะน้ำคร่ำในสตรีตั้งครรภ์ที่ผนังหน้าท้องไม่หนามาก เลือกเจาะเลือดสายสะดือทารกที่อายุครรภ์มากพอสมควรหรือตำแหน่งสายสะดือสามารถเข้าถึงได้โดยง่าย เป็นต้น
4. การฝึกกับสตรีตั้งครรภ์ในสถานการณ์จริงควรเริ่มฝึกโดยมีผู้เชี่ยวชาญร่วมทำหัตถการนั้นด้วยเสมอ และหากผู้เชี่ยวชาญประเมินผู้ฝึกปฏิบัติว่าสามารถทำหัตถการได้โดยลำพัง จึงจะอนุญาตให้ทำหัตถการได้เองโดยมีผู้เชี่ยวชาญอยู่บริเวณใกล้เคียง
5. การฝึกกับสตรีตั้งครรภ์ในสถานการณ์จริงควรใช้เครื่องอัลตราซาวด์และอุปกรณ์ที่มีคุณภาพดี
6. ผู้ช่วยทำหัตถการมีส่วนสำคัญมาก ในการทำหัตถการระยะแรกควรมีผู้ช่วยที่เชี่ยวชาญและมีประสบการณ์พอสมควร

ในบทนี้จะเสนอการฝึกปฏิบัติการทำหัตถการการวินิจฉัยก่อนคลอดด้วยหุ่นจำลองการเจาะเลือดสายสะดือทารกในครรภ์ และหุ่นจำลองการเจาะชิ้นเนื้อรก

หุ่นจำลองการเจาะเลือดสายสะดือทารกในครรภ์

แม้ว่าหุ่นจำลองการฝึกปฏิบัติการทำหัตถการการวินิจฉัยก่อนคลอดจะได้รับการพัฒนาและวางจำหน่ายในเชิงพาณิชย์ โดยสถาบันในต่างประเทศได้นำมาฝึกปฏิบัติพบว่าสามารถเพิ่มทักษะการเรียนรู้การทำหัตถการได้ดี^[8-10] แต่เนื่องจากยังมีราคาที่สูง (ประมาณ 200,000 บาท) หน่วยเวชศาสตร์มารดาและทารก ภาควิชาสูติศาสตร์และนรีเวชวิทยา คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่ จึงได้พัฒนาหุ่นจำลองการฝึกเจาะเลือดสายสะดือทารกในครรภ์โดยใช้วัสดุอุปกรณ์ที่มีราคาไม่แพง^[11] (ประมาณ 500 บาท) ดังแสดงในตารางที่ 1 และตารางที่ 2

ตารางที่ 1 แสดงวัสดุอุปกรณ์ที่ใช้ในการเตรียมหุ่นจำลองการเจาะเลือดสายสะดือทารกในครรภ์
ส่วนประกอบของหุ่นจำลองการเจาะเลือดสายสะดือทารกในครรภ์	จำนวน
ตู้กระจกใสใส่น้ำจนเต็ม แทนโพรงมดลูกที่มีน้ำคร่ำ
ตู้กระจกใสขนาดความกว้าง 18 ซม. ความยาว 35 ซม. ความสูง 15 ซม. (ลักษณะคล้ายตู้ปลาที่กระจกมีความหนาและไม่รั่วซึมหลังจากเติมน้ำลงไป) น้ำประปาสำหรับเติมในตู้กระจกจนเต็ม ยางพาราขนาดความกว้าง 18 ซม. ความยาว 35 ซม.	1 ตู้10 ลิตร 1 แผ่น
ฝาครอบพลาสติกสำหรับวางแผ่นซิลิโคนหรือหมูสามชั้น แทนผนังหน้าท้องมารดา
แผ่นพลาสติกขนาดใหญ่กว่าตู้กระจกเล็กน้อย (สำหรับทำฝาครอบชั้นบน) แผ่นพลาสติกขนาดเล็กกว่าตู้กระจกเล็กน้อย (สำหรับทำฝาครอบชั้นล่าง) แผ่นซิลิโคนขนาดความกว้าง 18 ซม. ความยาว 35 ซม. หมูสามชั้นขนาดความกว้าง 6 นิ้ว ความยาว 8 นิ้ว เชือกสำหรับเย็บตรึงหมูสามชั้นกับฝาครอบ ความยาว 30 ซม. Needle holder Cutting needle	1 แผ่น1 แผ่น 1 แผ่น 1 ชิ้น 4 เส้น 1 อัน 1 อัน
สายสะดือทารกหลังคลอดที่เติมสีแดงในเส้นเลือด แทนสายสะดือทารกในครรภ์สำหรับฝึกเจาะ
สายสะดือทารกหลังคลอดความยาว 30 ซม. Clamp หนีบสายสะดือ เชือกผูกสายสะดือ ยาแดง (2% merbromin solution) หรือ น้ำหวานสีแดง Syringe ขนาด 10 ซีซี เข็มฉีดยาขนาด 21G ความยาว 2.5 นิ้ว พลาสเตอร์ผ้าชนิดเหนียว	1 เส้น2 อัน 2 เส้น 1 ขวด 1 อัน 1 อัน 1 ม้วน
อุปกรณ์ในการฝึกเจาะเลือดสายสะดือทารกในครรภ์
เครื่องตรวจอัลตราซาวด์พร้อมหัวตรวจชนิด convex ความถี่ 3.5 MHz อัลตราซาวด์เจล ถุงมือตรวจโรค ถุงพลาสติกใสสำหรับหุ้มหัวตรวจ Spinal needle ขนาด 22G ความยาว 3.5 นิ้ว Syringe ขนาด 2 ซีซี	1 เครื่อง1 ขวด 1 คู่ 1 ถุง 1 อัน 1 อัน

ขั้นตอนการเตรียมหุ่นจำลองการเจาะเลือดสายสะดือทารกในครรภ์

ตารางที่ 2 แสดงวิธีการเตรียมและวิธีการฝึกเจาะหุ่นจำลองการเจาะเลือดสายสะดือทารกในครรภ์
การเตรียมตู้กระจกใส	รูปที่
เตรียมตู้กระจกใส วางแผ่นยางพาราบนพื้นตู้กระจกเพื่อป้องกันคลื่นเสียงสะท้อน ช่วยให้ภาพชัดเจนมากขึ้น	4a4b
การเตรียมฝาครอบพลาสติกสำหรับวางแผ่นซิลิโคนหรือหมูสามชั้น
นำแผ่นพลาสติกสำหรับทำฝาครอบชั้นบนมาเจาะช่องสี่เหลี่ยมตรงกลางให้มีขนาดเล็กกว่าขอบตู้กระจกประมาณ 0.5 ซม. และเจาะรูวงกลมขนาดเส้นผ่าศูนย์กลาง 0.5 ซม. เป็นระยะที่กรอบพลาสติก เสริมขอบด้านในของกรอบพลาสติกให้มีความลึกประมาณ 2 ซม. ทั้ง 4 ด้านด้วยแผ่นพลาสติกที่เหลือ นำแผ่นพลาสติกสำหรับทำฝาครอบชั้นล่างมาเจาะช่องสี่เหลี่ยมตรงกลางโดยให้มีความกว้างของกรอบพลาสติกประมาณ 2 ซม. และเจาะรูวงกลมขนาดเส้นผ่าศูนย์กลาง 0.5 ซม. เป็นระยะที่กรอบพลาสติก เย็บตรึงแผ่นซิลิโคนกับฝาครอบชั้นล่างตามรูที่กรอบพลาสติก นำฝาครอบชั้นบนที่เสริมขอบด้านในแล้ว และฝาครอบชั้นล่างที่มีแผ่นซิลิโคนตรงกลางมาประกอบรวมกัน จะได้ฝาครอบแผ่นซิลิโคน (สำหรับผู้เริ่มฝึกเจาะ) วางหมูสามชั้นบนแผ่นซิลิโคน ใช้ cutting needle และ needle holder เย็บตรึงหมูสามชั้นกับฝาครอบตามรูที่กรอบพลาสติกด้วยเชือกที่เตรียมไว้ (สำหรับผู้ที่ผ่านการฝึกเจาะด้วยแผ่นซิลิโคน และต้องการจำลองผนังหน้าท้องที่มีความหนาเสมือนจริง)	4c4d 4e, 4f
การเตรียมสายสะดือทารกหลังคลอดที่เติมสีแดงในเส้นเลือด
เตรียมสายสะดือทารกหลังคลอดความยาว 30 ซม. ควรเลือกสายสะดือที่มีเส้นเลือดครบทั้ง 3 เส้นและมีขนาดใหญ่ (จากครรภ์ที่คลอดครบกำหนด) สำหรับผู้เริ่มฝึกเจาะ และเตรียมสายสะดือที่มีขนาดเล็กลง (จากครรภ์ที่มารับการยุติการตั้งครรภ์ในไตรมาสสอง) สำหรับผู้ที่ต้องการจำลองสายสะดือทารกในช่วงอายุครรภ์ 18 – 22 สัปดาห์ ทำความสะอาดสายสะดือ โดยรีดเลือดที่ค้างอยู่ภายในเส้นเลือดสายสะดือออกให้มากที่สุด ใช้ clamp หนีบปลายสายสะดือไว้ 1 ด้าน ใช้เข็มฉีดยาเบอร์ 21 ฉีดยาแดงที่บรรจุใน syringe เข้าไปในเส้นเลือดของสายสะดือโดยใช้ clamp อีกอันช่วยหนีบเข็มไว้ไม่ให้เลื่อนหลุด (ฉีดสีจนเต็มเส้นเลือดทุกเส้น หากฉีดสีไม่เข้าให้ใช้นิ้วค่อยๆ บีบไล่สีให้ไหลต่อไปได้) ผูกปลายสายสะดือทั้งสองข้างด้วยเชือกจนแน่น โดยเหลือปลายเชือกแต่ละข้างไว้ประมาณ 10 ซม. เพื่อยึดติดกับ 2 ข้างของตู้กระจก	5a5b 5c,5d,5e 5f
การประกอบหุ่นจำลองการเจาะเลือดสายสะดือทารกในครรภ์
นำสายสะดือที่เตรียมไว้ยึดติดกับ 2 ข้างของตู้กระจกด้วยพลาสเตอร์ผ้า โดยให้สายสะดือหย่อนเล็กน้อย และสายสะดือลอยอยู่ในตำแหน่งไม่ลึกหรือตื้นจนเกินไป เติมน้ำเกือบเต็มตู้ นำฝาครอบมาวางบนตู้กระจก โดยให้ผิวน้ำสัมผัสพอดีกับแผ่นซิลิโคนหรือหมูสามชั้น	6a,6b6c,6d 6e,6f
วิธีการฝึกเจาะด้วยหุ่นจำลองการเจาะเลือดสายสะดือทารกในครรภ์
ใส่อัลตราซาวด์เจลลงบนหัวตรวจอัลตราซาวด์ หุ้มหัวตรวจอัลตราซาวด์ด้วยถุงพลาสติกใส ผูกหรือรัดปากถุงด้วยผ้ากอซหรือหนังยาง (ระวังไม่ให้สันถุงพลาสติกอยู่บนหัวตรวจ) ใส่อัลตราซาวด์เจลบนแผ่นซิลิโคนหรือหมูสามชั้น ใช้มือซ้ายตรวจอัลตราซาวด์เพื่อเลือกตำแหน่งสายสะดือที่ต้องการเจาะ โดยสังเกตภาพบนจออัลตราซาวด์เป็นภาพตามแนวขวางหรือแนวยาวของสายสะดือ ใช้มือขวาแทงเข็ม spinal needle ห่างจากหัวตรวจอัลตราซาวด์ประมาณ 1 ซม. ผ่านแผ่นซิลิโคนหรือหนังหมูสามชั้นมุ่งตรงไปยังตำแหน่งสายสะดือที่เลือกไว้ โดยสังเกตทิศทางของเข็มจากภาพอัลตราซาวด์ การจับเข็มที่ถูกต้อง ควรจับเข็มโดยใช้นิ้วหัวแม่มือและนิ้วกลางจับด้านข้างของ hub นิ้วชี้วางด้านบนของ stylet ซึ่งล็อคให้เข้าที่ โดยหันด้าน bevel เข้าหาหัวตรวจอัลตราซาวด์ การทำมุมของเข็มกับหน้าท้อง ควรปรับภาพอัลตราซาวด์ให้เห็นตำแหน่งสายสะดือที่ต้องการเจาะ วัดมุมระหว่างแนวราบกับแนวจากผิวหนังที่คาดว่าจะลงเข็มจนถึงสายสะดือที่เลือกไว้ และแทงเข็มโดยทำมุมกับแนวราบตามแนวที่คาดไว้ ภาพสายสะดือที่เห็นในจออัลตราซาวด์ อาจปรับภาพให้เห็นสายสะดือตามแนวยาว (longitudinal view) หรือแนวขวาง (cross-sectional view) ก็ได้ แต่การเจาะสายสะดือจากภาพตามแนวขวางจะแม่นยำกว่า เนื่องจากสามารถแทงเข็มเข้ากลางสายสะดือได้ง่ายกว่า ไม่เลื่อนหลุดออกด้านข้าง แต่การเจาะจากภาพตามแนวยาวมีข้อดีกว่าตรงที่สามารถเปลี่ยนตำแหน่งที่เจาะตามแนวยาวของสายสะดือได้โดยไม่ต้องเลื่อนหัวตรวจอัลตราซาวด์เพื่อปรับหาภาพใหม่ การแทงเข็มเข้าสู่สายสะดือ ควรแทงโดยใช้แรงพอเหมาะโดยใช้การสะบัดข้อมือ หรืออาจใช้วิธีแตะเข็มเบาๆ ที่สายสะดือก่อนเพื่อให้ปลายเข็มติดอยู่กับ Wharton jelly แล้วจึงแทงต่อให้เข็มทะลุเข้าในเส้นเลือดสายสะดือ ถอด stylet ออก ใช้ syringe ต่อกับ hub ให้แน่นและดูดให้ได้น้ำสีแดง หากดูดได้น้ำใสหรือไม่ได้น้ำ ค่อยๆ หมุนเข็มเพื่อเลื่อนเข็มขึ้นพร้อมกับดูดต่อเนื่อง (ค่อยๆ หมุนขึ้นเป็นเกลียว) หรือแทงเข็มใหม่โดยปรับเปลี่ยนทิศทางของเข็มจนกว่าจะดูดได้น้ำสีแดง (สามารถสังเกตตำแหน่งของเข็มจากด้านข้างของตู้กระจก) การปรับทิศทางของเข็ม ให้ฝึกขยับเข็ม (ด้วยมือขวา) เข้าหาสายสะดือที่เห็นจากภาพอัลตราซาวด์ (ด้วยมือซ้าย) ฝึกเจาะซ้ำๆ จนกว่าจะสามารถบังคับทิศทางของเข็มไปยังสายสะดือในตำแหน่งที่ต้องการได้อย่างอิสระ	7a7b 7c,7d 7e,8a,8c 7f 7f 9 8b,8d 8e 8f

จุดเด่นของหุ่นฝึกจำลองการเจาะเลือดสายสะดือทารกในครรภ์

1. สามารถใช้ฝึกเจาะน้ำคร่ำได้
2. สามารถใช้ฝึกเจาะชิ้นเนื้อรก (transabdominal CVS) ได้ โดยนำรกหลังคลอดมาวางบนตาข่ายไนลอนแล้ววางหมูสามชั้นทับ
3. สามารถใช้ฝึกเจาะเลือดสายสะดือทารกที่ตำแหน่ง free loop ได้ดี (ซึ่งเป็นตำแหน่งที่เจาะยากที่สุดและต้องการการฝึกปฏิบัติจนชำนาญ)
4. สามารถใช้ฝึกเจาะเลือดสายสะดือทารกทั้งในแนวตัดตามขวาง (cross-sectional plane) และในแนวตัดตามยาว (longitudinal plane)
5. วัสดุอุปกรณ์หาได้ง่าย มีราคาไม่แพง
6. ใช้เวลาในการเตรียมไม่นาน (ครั้งละ 30 นาที) และสามารถเตรียมเก็บไว้ในตู้เย็นได้นาน 2 – 3 วัน
7. สามารถใช้ฝึกปฏิบัติในผู้ที่ไม่เคยมีประสบการณ์การเจาะเลือดสายสะดือทารกในครรภ์มาก่อน เพื่อลดอัตราการสูญเสียทารกในครรภ์และภาวะแทรกซ้อนจากการเจาะเลือดสายสะดือทารกในการตั้งครรภ์จริง
8. สามารถใช้ฝึกปฏิบัติในผู้ที่มีประสบการณ์การเจาะเลือดสายสะดือทารกในครรภ์แล้วแต่อยู่ในสถาบันที่มีจำนวนหัตถการน้อย เพื่อคงทักษะความชำนาญไว้

จุดด้อยของหุ่นฝึกจำลองการเจาะเลือดสายสะดือทารกในครรภ์

1. ฝาครอบหมูสามชั้นไม่มีความนูนเหมือนผนังหน้าท้องของสตรีตั้งครรภ์จริง
2. ฝาครอบหมูสามชั้นมีกลิ่นเหม็นคาว
3. สายสะดืออยู่นิ่งไม่มีการเคลื่อนไหวจากทารกดิ้นเหมือนการเจาะจริง
4. สายสะดือหลังคลอดส่วนมากมีขนาดใหญ่จากครรภ์ที่คลอดครบกำหนด ไม่เหมือนสายสะดือทารกในช่วงอายุครรภ์ 18 – 22 สัปดาห์ (สายสะดือที่มีขนาดเล็กจากครรภ์ที่มารับการยุติการตั้งครรภ์ในไตรมาสสองหาได้ยากกว่า)
5. น้ำสีแดงในสายสะดือหมดจากการเจาะสำเร็จหลายๆ ครั้ง หรือรั่วผ่านรอยเข็มที่เจาะ
6. เข็ม spinal needle ไม่คมจากการเจาะหลายๆ ครั้ง (ควรเตรียมเข็มไว้หลายๆ อัน)

ประสบการณ์การฝึกปฏิบัติด้วยหุ่นฝึกจำลองการเจาะเลือดสายสะดือทารกในครรภ์

หน่วยเวชศาสตร์มารดาและทารก ภาควิชาสูติศาสตร์และนรีเวชวิทยา คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่ ได้พัฒนาการฝึกปฏิบัติการเจาะเลือดสายสะดือทารกในครรภ์อย่างเป็นระบบ (systematic training program in cordocentesis) โดยมีขั้นตอนการฝึกปฏิบัติดังนี้^[11]

1. ฝึกปฏิบัติด้วยหุ่นฝึกจำลอง โดยกำหนดให้เจาะสำเร็จ (เจาะได้น้ำสีแดง) อย่างน้อย 20 ครั้งต่อวัน ต่อเนื่องทุกวันเป็นเวลา 15 วัน รวมทั้งหมด 300 ครั้งของการเจาะสำเร็จจากการฝึกปฏิบัติด้วยหุ่นฝึกจำลอง (ใช้เวลาประมาณ 3 สัปดาห์)
2. เจาะน้ำคร่ำด้วยตนเอง และช่วยเจาะเลือดสายสะดือทารกในครรภ์ต่อเนื่องทุกวันในระยะเวลา 15 วันที่ฝึกปฏิบัติด้วยหุ่นฝึกจำลอง
3. ฝึกปฏิบัติกับสตรีตั้งครรภ์ภายใต้การควบคุมของผู้เชี่ยวชาญ โดยจำกัดระยะเวลาในการทำหัตถการไม่เกิน 30 นาที หากการเจาะไม่สำเร็จให้ผู้เชี่ยวชาญทำหัตถการแทน
4. ผู้เชี่ยวชาญประเมินทักษะของผู้ฝึกปฏิบัติ และอนุญาตให้ทำหัตถการได้โดยลำพังหากผู้ฝึกปฏิบัติมีทักษะและความชำนาญเพียงพอ

รายงานการศึกษาการฝึกปฏิบัติการเจาะเลือดสายสะดือทารกในครรภ์อย่างเป็นระบบในแพทย์ต่อยอด (in vitro training) เปรียบเทียบกับการไม่ได้รับการฝึกด้วยหุ่นจำลอง (in vivo training) ในแพทย์สาขาเวชศาสตร์มารดาและทารก ภาควิชาสูติศาสตร์และนรีเวชวิทยา คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่จำนวนกลุ่มละ 5 คน พบว่าหลังการฝึกปฏิบัติการเจาะเลือดสายสะดือทารกในครรภ์อย่างเป็นระบบ ผู้ฝึกปฏิบัติสามารถทำหัตถการในสตรีตั้งครรภ์จริง 50 รายแรกได้สำเร็จภายใน 10 นาทีเป็นส่วนใหญ่ (ร้อยละ 92) โดยระยะเวลาที่ใช้ในการเจาะสำเร็จเฉลี่ยเท่ากับ 6.4 นาที เปรียบเทียบกับ 13.2 นาทีในการเจาะสำเร็จโดยผู้ทำหัตถการที่ไม่ผ่านการฝึกปฏิบัติด้วยหุ่นจำลองมาก่อน (รูปที่ 10) และอัตราการเจาะสำเร็จเท่ากับร้อยละ 98.8 เปรียบเทียบกับร้อยละ 94.8 ในกลุ่มผู้ทำหัตถการที่ไม่ผ่านการฝึกปฏิบัติด้วยหุ่นจำลองมาก่อนซึ่งแตกต่างกันอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ^[12]

รายงานการศึกษาการฝึกปฏิบัติการเจาะเลือดสายสะดือทารกในครรภ์อย่างเป็นระบบในหลักสูตรแพทย์ต่อยอดสาขาเวชศาสตร์มารดาและทารก ภาควิชาสูติศาสตร์และนรีเวชวิทยา คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่จำนวน 5 คน ตั้งแต่ปีพ.ศ. 2546 – 2552 พบว่าหลังการฝึกปฏิบัติอย่างเป็นระบบด้วยหุ่นฝึกจำลองการเจาะเลือดสายสะดือทารกในครรภ์ แพทย์ต่อยอดได้เจาะเลือดสายสะดือทารกในสตรีตั้งครรภ์จริงภายใต้การควบคุมของผู้เชี่ยวชาญจำนวน 185 – 259 ราย (เฉลี่ย 223 ราย) ภายในระยะเวลา 2 ปีที่ฝึกอบรม โดยมีอัตราการเจาะสำเร็จร้อยละ 98.1 – 100 และคงที่หลังการเจาะเลือดสายสะดือทารกในสตรีตั้งครรภ์จริงอย่างน้อย 60 รายขึ้นไป (รูปที่ 11 ) ระยะเวลาที่ใช้ในการเจาะสำเร็จเฉลี่ยเท่ากับ 4.4 นาที ค่อยๆ ลดลงตามจำนวนครั้งของการเจาะที่เพิ่มขึ้น (รูปที่ 12) และอัตราการสูญเสียทารกในครรภ์เท่ากับร้อยละ 1.3 ซึ่งไม่แตกต่างจากอัตราการสูญเสียทารกในครรภ์จากการทำหัตถการของผู้เชี่ยวชาญ^[6]

หุ่นจำลองการเจาะชิ้นเนื้อรกผ่านทางหน้าท้อง (transabdominal CVS)

หน่วยเวชศาสตร์มารดาและทารก ภาควิชาสูติศาสตร์และนรีเวชวิทยา คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่ ได้พัฒนาหุ่นจำลองการฝึกเจาะชิ้นเนื้อรกผ่านทางหน้าท้องโดยใช้วัสดุอุปกรณ์ที่มีราคาไม่แพง (ประมาณ 200 บาท) ดังแสดงในตารางที่ 3 และตารางที่ 4

ตารางที่ 3 แสดงวัสดุอุปกรณ์ที่ใช้ในการเตรียมหุ่นจำลองการเจาะชิ้นเนื้อรกผ่านทางหน้าท้อง (รูปที่ 13)
ส่วนประกอบ	จำนวน
กล่องพลาสติกใสใส่น้ำจนเต็ม แทนโพรงมดลูกที่มีน้ำคร่ำ
กล่องพลาสติกใสขนาดเส้นผ่าศูนย์กลาง 18 ซม. ความสูง 30 ซม. น้ำประปาสำหรับเติมในกล่องพลาสติกจนเต็ม	1 กล่อง2 ลิตร
กระชอนพลาสติกสำหรับวางรก แทนรกที่เกาะมดลูกด้านหน้าสำหรับฝึกเจาะ
กระชอนพลาสติกขนาดเส้นผ่าศูนย์กลาง 18 ซม. ความลึก 5 ซม. รกหลังคลอด	1 อัน1 อัน
ฝาครอบพลาสติกสำหรับวางแผ่นยางพารา แทนผนังหน้าท้องมารดา
แผ่นพลาสติกรูปทรงกลมขนาดใหญ่กว่ากล่องพลาสติกเล็กน้อย แผ่นพลาสติกรูปสี่เหลี่ยมผืนผ้าขนาดความยาว 10 ซม. ความกว้าง 3 ซม. ยางพารารูปทรงกลมขนาดเส้นผ่าศูนย์กลาง 18 ซม. เชือกสำหรับเย็บตรึงยางพารากับฝาครอบ ความยาว 30 ซม. Needle holder Cutting needle	1 แผ่น4 แผ่น 1 แผ่น 1 เส้น 1 อัน 1 อัน
อุปกรณ์ในการฝึกเจาะชิ้นเนื้อรก
เครื่องตรวจอัลตราซาวด์พร้อมหัวตรวจชนิด convex ความถี่ 3.5 MHz อัลตราซาวด์เจล ถุงมือตรวจโรค ถุงพลาสติกใสสำหรับหุ้มหัวตรวจ Spinal needle เบอร์ 20 ความยาว 3.5 นิ้ว Syringe ขนาด 10 ซีซี	1 เครื่อง1 ขวด 1 คู่ 1 ถุง 1 อัน 1 อัน

ตารางที่ 4 แสดงวิธีการเตรียมและวิธีการฝึกเจาะหุ่นจำลองการเจาะชิ้นเนื้อรก
ขั้นตอนการเตรียมหุ่นจำลองการเจาะชิ้นเนื้อรก	รูปที่
การเตรียมฝาครอบพลาสติกสำหรับวางแผ่นยางพารา	13c,13d
นำแผ่นพลาสติกมาเจาะช่องตรงกลางโดยให้มีความกว้างของกรอบพลาสติกประมาณ 2 ซม. เจาะรูวงกลมขนาดเส้นผ่าศูนย์กลาง 0.5 ซม. เป็นระยะที่กรอบพลาสติก ใช้ cutting needle และ needle holder เย็บตรึงแผ่นยางพารากับฝาครอบตามรูที่กรอบพลาสติกด้วยเชือกที่เตรียมไว้ ติดแผ่นพลาสติกรูปสี่เหลี่ยมผืนผ้าทั้ง 4 อันที่ขอบด้านนอกของกรอบพลาสติก
การเตรียมรก
ตัดสายสะดือทิ้ง ทำความสะอาดรก โดยล้างเลือดที่ค้างอยู่ออกให้มากที่สุด วางรกบนกระชอนพลาสติก	14a14b
การประกอบหุ่นจำลองการเจาะชิ้นเนื้อรก
เติมน้ำเกือบเต็มกล่องพลาสติก วางกระชอนที่มีรกบนกล่องพลาสติก นำฝาครอบมาวางด้านบน	14c14d 14e
วิธีการฝึกเจาะด้วยหุ่นจำลองการเจาะชิ้นเนื้อรก
ใส่อัลตราซาวด์เจลลงบนหัวตรวจอัลตราซาวด์ หุ้มหัวตรวจอัลตราซาวด์ด้วยถุงพลาสติกใส ผูกหรือรัดปากถุงด้วยผ้ากอซหรือหนังยาง (ระวังไม่ให้สันถุงพลาสติกอยู่บนหัวตรวจ) ใส่อัลตราซาวด์เจลบนยางพารา ใช้มือซ้ายตรวจอัลตราซาวด์เพื่อเลือกตำแหน่งรกที่ต้องการเจาะ ใช้มือขวาแทงเข็ม spinal needle ห่างจากหัวตรวจประมาณ 1 ซม. ผ่านยางพารามุ่งตรงไปยังรก โดยสังเกตทิศทางของเข็มจากภาพอัลตราซาวด์ ถอด stylet ออก ใช้ syringe ต่อกับ hub ให้แน่น ออกแรงดูด ค้างไว้ที่ซีซีที่ 10 ขยับเข็มเข้าออก 4 – 5 ครั้งแล้วดึงเข็มออกโดยยังคงแรงดูดค้างไว้ (negative pressure) นำชิ้นเนื้อรกที่ได้ใน syringe เทลงในจาน petri dish ฝึกเจาะซ้ำๆ จนกว่าจะชำนาญ	15a15b 15c 15d 15e 15f

จุดเด่นของหุ่นฝึกจำลองการเจาะชิ้นเนื้อรก

1. สามารถใช้ฝึกเจาะชิ้นเนื้อรกที่ตำแหน่งรกเกาะด้านหน้าของมดลูกได้ดี
2. วัสดุอุปกรณ์หาได้ง่าย มีราคาไม่แพง
3. ใช้เวลาในการเตรียมไม่นาน (ครั้งละ 10 นาที)
4. สามารถใช้ฝึกปฏิบัติในผู้ที่ไม่เคยมีประสบการณ์การเจาะชิ้นเนื้อรกมาก่อน เพื่อลดอัตราการสูญเสียทารกในครรภ์และภาวะแทรกซ้อนจากการเจาะชิ้นเนื้อรกในการตั้งครรภ์จริง
5. สามารถใช้ฝึกปฏิบัติในผู้ที่มีประสบการณ์การเจาะชิ้นเนื้อรกแล้วแต่อยู่ในสถาบันที่มีจำนวนหัตถการน้อย เพื่อคงทักษะความชำนาญไว้

จุดด้อยของหุ่นฝึกจำลองการเจาะชิ้นเนื้อรก

1. ฝาครอบไม่มีความนูนเหมือนผนังหน้าท้องของสตรีตั้งครรภ์จริง
2. รกมีกลิ่นเหม็นคาว และมีเลือดค้างอยู่มาก
3. รกบางอันมีหินปูนเกาะมาก (calcification) ทำให้มองเห็นเข็ม spinal needle จากภาพอัลตราซาวด์ได้ไม่ชัดเจน (รูปที่ 16a)
4. ไม่สามารถจำลองตำแหน่งรกที่เกาะด้านหลังของมดลูกได้

References

1. Caughey AB, Hopkins LM, Norton ME. Chorionic villus sampling compared with amniocentesis and the difference in the rate of pregnancy loss. Obstet Gynecol 2006;108:612-616.

2. Boulot P, Deschamps F, Lefort G, Sarda P, Mares P, Hedon B, et al. Pure fetal blood samples obtained by cordocentesis: technical aspects of 322 cases. Prenat Diagn 1990;10:93-100.

3. Saura R, Gauthier B, Taine L, Wen ZQ, Horovitz J, Roux D, et al. Operator experience and fetal loss rate in transabdominal CVS. Prenat Diagn 1994;14:70-71.

4. Kuliev A, Jackson L, Froster U, Brambati B, Simpson JL, Verlinsky Y, et al. Chorionic villus sampling safety. Report of World Health Organization/EURO meeting in association with the Seventh International Conference on Early Prenatal Diagnosis of Genetic Diseases, Tel-Aviv, Israel, May 21, 1994. Am J Obstet Gynecol 1996;174:807-811.

5. Silver RK, MacGregor SN, Sholl JS, Hobart ED, Waldee JK. An evaluation of the chorionic villus sampling learning curve. Am J Obstet Gynecol 1990;163:917-922.

6. Tongprasert F, Srisupundit K, Luewan S, Phadungkiatwattana P, Pranpanus S, Tongsong T. Midpregnancy cordocentesis training of maternal-fetal medicine fellows. Ultrasound Obstet Gynecol;36:65-68.

7. Ludomirski A. Training in invasive fetal procedures. Ultrasound Obstet Gynecol 1995;5:150.

8. Ville Y, Cooper M, Revel A, Frydman R, Nicolaides KH. Development of a training model for ultrasound-guided invasive procedures in fetal medicine. Ultrasound Obstet Gynecol 1995;5:180-183.

9. Timor-Tritsch IE, Yeh MN. In vitro training model for diagnostic and therapeutic fetal intravascular needle puncture. Am J Obstet Gynecol 1987;157:858-859.

10. Angel JL, O’Brien WF, Michelson JA, Knuppel RA, Morales WJ. Instructional model for percutaneous fetal umbilical blood sampling. Obstet Gynecol 1989;73:669-671.

11. Tongprasert F, Tongsong T, Wanapirak C, Sirichotiyakul S, Piyamongkol W, Chanprapaph P. Experience of the first 50 cases of cordocentesis after training with model. J Med Assoc Thai 2005;88:728-733.

12. Tongprasert F, Wanapirak C, Sirichotiyakul S, Piyamongkol W, Tongsong T. Training in cordocentesis: the first 50 case experience with and without a cordocentesis training model. Prenat Diagn;30:467-470.