การดูแลหญิงตั้งครรภ์ที่ติดเชื้อไวรัสเอชไอวี

พญ. ภัณฑิรา อนุรักษ์สุวรรณ
อาจารย์ที่ปรึกษา: รศ. พญ. เฟืองลดา ทองประเสริฐ

การติดเชื้อเอชไอวีจากแม่สู่ลูกเป็นสาเหตุหลักของการติดเชื้อเอชไอวีในเด็ก กรณีไม่ได้รับยาต้านเอชไอวีระหว่างตั้งครรภ์ มีโอกาสถ่ายทอดเชื้อให้ทารกสูงมากถึง 25-40%(1) แม้การติดเชื้อเอชไอวีไม่เพิ่มความพิการแต่กำเนิดของทารกในครรภ์(2) แต่รายงานพบว่าการติดเชื้อเอชไอวีเพิ่มอัตราการแท้งบุตร ทารกโตช้าในครรภ์ การคลอดก่อนกำหนด ทารกน้ำหนักน้อย ทารกตายคลอดและตายปริกำเนิด(3) แต่หากสตรีตั้งครรภ์ได้รับยาต้านไวรัส HAART ในช่วงระหว่างตั้งครรภ์พบว่าภาวะเหล่านี้ลดลงอย่างมีนัยสำคัญเมื่อเทียบกับสตรีที่ไม่ได้รับยา(4)

จากรายงานการติดตามการป้องกันการถ่ายทอดเชื้อเอชต้านไวรัสไอวีจากแม่สู่ลูก กรมอนามัย กระทรวงสาธารณสุข พบอัตราการติดเชื้อเอชไอวีจากแม่สู่ลูก 1.34% ในปีพ.ศ. 2561 (1) โดยประเทศไทยตั้งเป้าหมายที่จะลดอัตราการถ่ายทอดเชื้อเอชไอวีจากแม่สู่ลูกให้ต่ำกว่าร้อยละ 1 ดังนั้นสิ่งสำคัญคือจำเป็นต้องให้ความสำคัญกับการวินิจฉัยการติดเชื้อเอชไอวีในหญิงตั้งครรภ์ตั้งแต่ฝากครรภ์ครั้งแรก ไม่ล่าช้าในการเริ่มยาต้านไวรัส ตรวจติดตามการรักษาอย่างใกล้ชิด( รวมถึงในกลุ่ม discordant couple ) เพื่อวางแผนการให้ยาและวางแผนการคลอดเพื่อลดการถ่ายทอดเชื้อเอชไอวีจากแม่สู่ลูกให้น้อยที่สุด

1. การวินิจฉัยการติดเชื้อเอชไอวีในหญิงตั้งครรภ์

2. กรณีหญิงตั้งครรภ์มาฝากครรภ์ปกติ

   • ตรวจหญิงตั้งครรภ์และสามี เมื่อฝากครรภ์ครั้งแรก และ อายุครรภ์ 32 สัปดาห์ (1)
   • ในประเทศไทยใช้แนวทางการตรวจวินิจฉัยทางห้องปฏิบัติการเหมือนผู้ใหญ่ทั่วไปที่ไม่ได้ตั้งครรภ์ โดยใช้ชุดตรวจที่ตรวจได้ทั้งแอนติเจนและแอนติบอดี และกลวิธีการตรวจคือใช้ชุดตรวจคัดกรอง 3 ชุด เพื่อเพิ่มค่าทำนายความถูกต้องของผลการตรวจ (predictive value) ทั้งผลเป็นบวกและผลเป็นลบ ให้มีความถูกต้องร้อยละ 99.99 ตามข้อกำหนดแนะนำขององค์กรอนามัยโลก และ UNAIDS

ภาพจาก Thailand National Guidelines onHIV/AIDS Treatment and Prevention 2021/2022 (1)

• ชุดตรวจกรองที่1(A1)ต้องเป็นชุดตรวจสำหรับแอนติเจนและแอนติบอดีในรุ่นที่4(4thgeneration assay) และมีความไวสูงสุด ( sensitivity >99.8%)
• ชุดตรวจที่ 2 และ 3 (A2),(A3) จะต้องมีแอนติเจนสำหรับตรวจหาแอนติบอดีแตกต่างกัน (differentiation assay)
• หากชุดตรวจกรองที่ 1 ให้ผลลบ ให้รายงานผลเป็นลบได้เลยแต่รายงานผลบวก คือทั้ง 3 ชุดตรวจให้ผลบวก
• หากรายงานผลสรุปผลไม่ได้ (inconclusive) ให้ตรวจซ้ำที่ 2 สัปดาห์ หากผลการตรวจเป็นสรุปผลไม่ได้เหมือนเดิมให้สรุปผลเป็นไม่พบการติดเชื้อเอชไอวี หรืออาจส่งตรวจ HIV qualitative NAT หรือหาปริมาณไวรัส (HIV VL)

1. กรณีหญิงตั้งครรภ์คลอดฉุกเฉิน และไม่มีผลตรวจเอชไอวีมาก่อน

ใช้การตรวจโดยชุดตรวจอย่างเร็ว ( rapid test ) รุ่นที่ 4 หรือรุ่นที่ 3 ถ้าผล “มีปฏิกิริยา” (reactive) พิจารณารับยาต้านเอชไอวี และต้องนำตัวอย่างเลือดเข้าสู่กระบวนการตรวจปกติอีกครั้งอย่างรวดเร็ว หากผลเป็นลบแต่ความเสี่ยงสูง ให้ทำการตรวจซ้ำ 2 สัปดาห์งดให้นมบุตรไปก่อน

1. กรณีหญิงตั้งครรภ์มีผลเลือด HIV antibody เป็นสรุปผลไม่ได้ (inconclusive)

ให้ซักประวัติ ความเสี่ยง การมีเพศสัมพันธ์โดยไม่ได้ป้องกัน อาการ Acute Retroviral Syndrome

• ความเสี่ยงต่ำ (สามีไม่ติดเชื้อเอชไอวี ไม่มีอาการ Acute Retroviral Syndrome)

ติดตามผล anti-HIV 2 สัปดาห์ ถ้าพบ inconclusive 2 ครั้งให้ถือว่าไม่ติดเชื้อ

• ความเสี่ยงสูง (ไม่ทราบผลเลือดสามี หรือสามีติดเชื้อเอชไอวี หรือมีอาการ ARS)
  • อายุครรภ์น้อยกว่า 32 สัปดาห์
    • ติดตามผล anti-HIV 2 สัปดาห์ ถ้าพบ inconclusive 2 ครั้งให้ถือว่าไม่ติดเชื้อ
    • ติดตามผล anti-HIV เมื่อคลอดอีกครั้ง
• อายุครรภ์มากกว่า 32 สัปดาห์
  • พิจารณาส่ง DNA PCR หรือ HIV VL เพื่อช่วยในการตัดสินใจในการให้ยา
  • เริ่มยาต้านไวรัสไปก่อนจนกว่าได้ผลเลือด ถ้าผลเป็นลบสามารถหยุดยาได้

1. กรณีหญิงตั้งครรภ์มีผลเลือดเป็นลบแต่สามีผลเลือดบวก (Discordant couple)

ให้พิจารณาจากความเสี่ยงต่อการติดเชื้อจากคู่

ดัดแปลงจาก Thailand National Guidelines onHIV/AIDS Treatment and Prevention 2021/2022 (1)

การให้ยาต้านเอชไอวีเพื่อป้องกันการถ่ายทอดเชื้อจากแม่สู่ลูก

หญิงตั้งครรภ์ที่ได้รับการวินิจฉัยว่าติดเชื้อเอชไอวีควรได้รับยาต้านไวรัสโดยเร็วที่สุดในวันเดียวกันกับการวินิจฉัย ( same day ART ) โดยไม่คำนึงถึงจำนวน CD4 โดยการให้ยาในช่วงระหว่างฝากครรภ์ การให้ยาระหว่างคลอด และหลังคลอดสรุปดังตาราง (ดัดแปลงจาก Thailand National Guidelines onHIV/AIDS Treatment and Prevention 2021/2022) (1)

สูตรยาแนะนำ TDF 300 มก + 3TC 300 มก + DTG 50 มก ทุก 24 ชม โดยแนะนำเป็นเม็ดรวม

สูตรยาทางเลือก

สูตรทางเลือกสูตรแรก : TDF + 3TC + EFV

สูตรยาทางเลือกอื่นๆ : TDF + 3TC + LPV/r

TDF + 3TC + ATV/r

AZT + 3TC + LPV/r หรือ ATV/r

ความเสี่ยงสูงต่อการติดเชื้อในทารก ได้แก่ (ประเมินช่วงระหว่างคลอด)

– มาคลอดโดยไม่เคยฝากครรภ์ และไม่เคยกินยาต้านเอชไอวีมาก่อน

– เคยได้รับยามาก่อน แต่ผล HIV VL เมื่อใกล้คลอด (ที่อายุครรภ์ 32-36 สัปดาห์) > 50 copies/mL

– หากไม่มีผล HIV VL เมื่อใกล้คลอด และมีประวัติต่อไปนี้

• • 1. เริ่มกินยาต้านเอชไอวีสูตร INSTI < 4 สัปดาห์ก่อนคลอด หรือ สูตรไม่มี INSTI < 12 สัปดาห์ก่อนคลอด
    2. กินยาไม่สม่ำเสมอระหว่างตั้งครรภ์

– กรณีการติดเชื้อเอชไอวีเกิดขึ้นระหว่างตั้งครรภ์ เช่น ผลเลือดเป็นลบเมื่อมาฝากครรภ์ครั้งแรกแต่ผลเลือดเปลี่ยนเป็นบวกในระหว่างตั้งครรภ์ (seroconversion)

3.การตรวจติดตามการรักษา และ เฝ้าระวังผลข้างเคียงของยา

แนวทางการตรวจทางห้องปฏิบัติการที่แนะนำ

(ดัดแปลงจาก Ruxrungtham K CK, Chetchotisakd P, Chariyalertsak S, Kiertburanakul S PO, et a. Thailand National Guidelines onHIV/AIDS Treatment and Prevention 2021/2022) (1)

การตรวจติดตามการรักษามีประโยชน์เพื่อใช้ในการจำแนกความเสี่ยงต่อการติดเชื้อเอชไอวีของทารก และมีผลต่อการวางแผนการรักษาในช่วงระหว่างคลอด (1)

ตรวจติดตาม HIV Viral loadที่ GA 32-36 สัปดาห์

1. HIV VL < 50 copies/mL ให้กินยาสูตรเดิม
2. HIV VL > 50-1,000 copies/mL ให้กระตุ้นให้กินยาอย่างเคร่งครัดและตรวจเลือดซ้ำอีกทีที่ 4 สัปดาห์
3. HIV VL > 1,000 copies/mL

ถ้ากินยาสูตรที่ไม่มี DTG ให้เพิ่มยา DTG เป็นยาตัวที่ 4 (ถ้าไม่มีใช้ RAL แทน) หรือเปลี่ยนเป็นสูตร TDF + 3TC + DTG แล้วตรวจเลือดซ้ำอีกทีที่ 4 สัปดาห์

4. การวางแผนการรักษาในช่วงระหว่างคลอด

การเลือกช่องทางคลอด

การให้ยาช่วงระหว่างคลอด

• • • หลีกเลี่ยงการใช้ยา methergin ในผู้ป่วยที่ได้รับยาสูตรที่มี PIs เนื่องจากยาในกลุ่ม PIs เป็นยาในกลุ่ม potent CYP3A4 enzyme inhibitors จะทำให้เกิดการหดตัวของเส้นเลือดที่รุนแรง (9)
    • หลีกเลี่ยงการใช้ยา methergin ในผู้ป่วยที่ได้รับยาสูตรที่มี nevirapine , efavirenz , etravirine (CYP3A4 enzyme inducers) ยากลุ่มนี้มีผลทำให้ระดับยา methergin และประสิทธิภาพในการรักษาลดลง (10)

4. การให้ยาต้านเอชไอวีในทารกแรกเกิดตามความเสี่ยงของการติดเชื้อจากแม่สู่ลูก

พิจารณาการให้ยาในทารกแรกเกิดตามความเสี่ยงของการติดเชื้อเอชไอวีจากแม่สู่ลูก

(ดัดแปลงจาก Ruxrungtham K CK, Chetchotisakd P, Chariyalertsak S, Kiertburanakul S PO, et a. Thailand National Guidelines onHIV/AIDS Treatment and Prevention 2021/2022) (1)

5. แนวทางการดูแลหญิงหลังคลอด

• ดูแลตามมาตรฐานหญิงหลังคลอด ภาวะที่ควรคำนึงและให้การดูแลเป็นพิเศษ
  • งดการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่ทุกราย แม้มี HIV viral load < 50 copies/mL
  • พิจารณาการให้ยาระงับน้ำนม และ เฝ้าระวังการอักเสบของเต้านม
  • เฝ้าระวังการติดเชื้อหลังคลอด
  • ติดตามผลข้างเคียงของยาต้านเอชไอวี
  • ตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูกที่ 6 สัปดาห์หลังคลอดตามปกติ และนัดตรวจซ้ำอย่างน้อยปีละ 1 ครั้ง
• ดูแลสามี
• หากสามีไม่ติดเชื้อเอชไอวี ควรส่งเสริมให้มีเพศสัมพันธ์ที่ปลอดภัย เช่น การใช้ถุงยางอนามัยอย่างถูกวิธี
• นัดสามีตรวจเลือดซ้ำ อย่างน้อยปีละ 2 ครั้ง
• วางแผนครอบครัว

ประเมินความประสงค์ของคู่สามีภรรยาในการมีบุตร ให้คำปรึกษาแนะนำการคุมกำเนิด และการวางแผนมีบุตร

• หากมีบุตรเพียงพอแล้ว การผ่าตัดทำหมันชายหรือหมันหญิงถือเป็นทางเลือกที่เหมาะสม
• หากยังต้องการมีบุตร สามารถเลือกใช้ได้ทั้ง ยาฉีดคุมกำเนิด , ยาฝังคุมกำเนิด และ ห่วงอนามัย สามารถใช้ได้อย่างปลอดภัย ไม่พบปฏิกิริยาระหว่างยาต้านไวรัสและยาคุมกำเนิด (11) และไม่เพิ่มความเสี่ยงต่อการอักเสบในอุ้งเชิงกรานหากใช้ห่วงอนามัย (12)
• ยาเม็ดคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวมและฮอร์โมนเดี่ยว ส่วนใหญ่ใช้ได้อย่างปลอดภัย แต่มียาต้านบางชนิดที่พบปฏิกิริยามีผลต่อปริมาณฮอร์โมน หากใช้จึงควรปรึกษาร่วมกันระหว่างสูตินรีแพทย์และอายุรแพทย์ (10)

เอกสารอ้างอิง

1. Ruxrungtham K CK, Chetchotisakd P, Chariyalertsak S,, Kiertburanakul S PO, et a. Thailand National Guidelines on HIV/AIDS Treatment and Prevention 2021/2022.
2. Calvert C, Ronsmans C. Pregnancy and HIV disease progression: a systematic review and meta-analysis. Trop Med Int Health. 2015;20(2):122-45.
3. Brocklehurst P, French R. The association between maternal HIV infection and perinatal outcome: a systematic review of the literature and meta-analysis. Br J Obstet Gynaecol. 1998;105(8):836-48.
4. Joseph O, Biodun O, Michael E. Pregnancy outcome among HIV positive women receiving antenatal HAART versus untreated maternal HIV infection. J Coll Physicians Surg Pak. 2011;21(6):356-9.
5. Scott RK, Chakhtoura N, Burke MM, Cohen RA, Kreitchmann R. Delivery After 40 Weeks of Gestation in Pregnant Women With Well-Controlled Human Immunodeficiency Virus. Obstet Gynecol. 2017;130(3):502-10.
6. Landesman SH, Kalish LA, Burns DN, Minkoff H, Fox HE, Zorrilla C, et al. Obstetrical factors and the transmission of human immunodeficiency virus type 1 from mother to child. The Women and Infants Transmission Study. N Engl J Med. 1996;334(25):1617-23.
7. ACOG Committee Opinion No. 751: Labor and Delivery Management of Women With Human Immunodeficiency Virus Infection. Obstet Gynecol. 2018;132(3):e131-e7.
8. Cotter AM, Brookfield KF, Duthely LM, Gonzalez Quintero VH, Potter JE, O’Sullivan MJ. Duration of membrane rupture and risk of perinatal transmission of HIV-1 in the era of combination antiretroviral therapy. Am J Obstet Gynecol. 2012;207(6):482.e1-5.
9. Navarro J, Curran A, Burgos J, Torrella A, Ocaña I, Falcó V, et al. Acute leg ischaemia in an HIV-infected patient receiving antiretroviral treatment. Antivir Ther. 2017;22(1):89-90.
10. Chilaka VN, Konje JC. HIV in pregnancy – An update. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2021;256:484-91.
11. WHO Guidelines Approved by the Guidelines Review Committee. Medical Eligibility Criteria for Contraceptive Use: A WHO Family Planning Cornerstone. Geneva: World Health OrganizationCopyright © 2010, World Health Organization.; 2010.
12. Tepper NK, Curtis KM, Nanda K, Jamieson DJ. Safety of intrauterine devices among women with HIV: a systematic review. Contraception. 2016;94(6):713-24.