เทคโนโลยีช่วยการเจริญพันธุ์

(Assisted reproductive technology)

น.พ.โอภาส เศรษฐบุตร

เทคโนโลยีช่วยการเจริญพันธุ์ กระบวนการทางการแพทย์เพื่อที่จะทำให้เกิดการตั้งครรภ์ โดยจะต้องต้องมีการเคลื่อนย้ายเซลล์สืบพันธุ์ของฝ่ายหญิง (เซลล์ไข่) ออกมาจากร่างกาย จากนั้นอาจจะนำกลับเข้าสู่ร่างกายและเกิดการปฏิสนธิในร่างกาย เช่น GIFT; gametes intrafallopian transfer หรือทำให้เกิดการปฏิสนธินอกร่างกายแล้วจึงทำการย้ายไข่ที่ได้รับการผสมแล้ว (zygote) หรือตัวอ่อนกลับเข้าสู่ร่างกาย เช่น การทำเด็กหลอดแก้ว (IVF-ET; in vitro fertilization and embryo transfer), ZIFT; zygote intrafallopian transfer เป็นต้น⁽¹⁾ โดยความสำเร็จครั้งแรกของเทคโนโลยีช่วยการเจริญพันธุ์นั้นเริ่มต้นจากเด็กหลอดแก้ว ซึ่งเป็นการปฏิสนธิภายนอกร่างกาย (In vitro fertilization; IVF) โดยเด็กหลอดแก้วรายแรกที่ถือกำเนิดขึ้นในโลก คือ Louise Joy Brown เกิดเมื่อวันที่ 25 กรกฎาคม 2521 ที่ประเทศอังกฤษ เป็นผลงานของ Dr. Patrick Steptoe และ Dr. Robert Edward โดยการเก็บไข่จากรอบเดือนธรรมชาติที่ไม่ได้มีการกระตุ้นไข่ นำมาทำการปฏิสนธินอกร่างกาย แล้วย้ายตัวอ่อนที่ได้กลับคืนเข้าสู่โพรงมดลูก⁽²⁾ หลังจากนั้นเทคโนโลยีช่วยการเจริญพันธุ์ก็มีการพัฒนาขึ้นอย่างรวดเร็ว จนกระทั่งถึงปัจจุบันนี้มีทารกที่เกิดจากเทคโนโลยีช่วยการเจริญพันธุ์นี้ในโลกนี้มากกว่า 1 ล้านคน และในบางประเทศ เช่น สหรัฐอเมริกามีทารกที่เกิดกระบวนการนี้คลอด 1 รายในทุก 200 รายของทารกที่คลอด ส่วนในประเทศไทยเด็กหลอดแก้วรายแรกรายงานเป็นครั้งแรกที่ รพ.จุฬาลงกรณ์ โดย ศ.นพ.ประมวล วีรุตเสนและคณะ เมื่อปี พ.ศ.2530 สำหรับเด็กหลอดแก้วรายแรกของภาคเหนือซึ่งเป็นผลงานของภาควิชาสูติศาสตร์และนรีเวชวิทยา คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่ ได้ถือกำเนิดที่โรงพยาบาลมหาราชนครเชียงใหม่ เมื่อวันที่ 7 มกราคม 2535 เป็นทารกเพศชาย น้ำหนัก 3,680 กรัม

นอกจากเด็กหลอดแก้วแล้วเทคโนโลยีช่วยการเจริญพันธุ์ยังมีเทคโนโลยีอื่นๆอีก เช่น การใส่เซลล์สืบพันธุ์เข้าไปในท่อนำไข่ (GIFT: gamete intrafallopian transfer), การนำตัวอ่อนที่ได้รับการผสมแล้วเข้าไปในท่อนำไข่ (ZIFT: zygote intrafallopian transfer), การฉีดอสุจิเข้าไปในไข่ (ICSI: intracytoplasmic sperm injection) การย้ายตัวอ่อนในระยะต่าง เช่น ระยะการแบ่งตัวในวันที่ 2-3 หลังการปฏิสนธินอกร่างกาย (cleavage stage) หรือระยะบลาสโตซิสต์ในวันที่ 5 ของการปฏิสนธินอกร่างกาย นอกจากนี้เทคโนโลยีช่วยการเจริญพันธุ์ยังรวมไปถึงกระบวนการตัดแยกเซลล์ของตัวอ่อน (blastomere biopsy) เพื่อทำการตรวจวินิจฉัยตัวอ่อนก่อนการฝังตัว (preimplantation genetics diagnosis) ด้วย

ขั้นตอนการรักษาคู่สมรสมีบุตรยากด้วยเทคโนโลยีช่วยการเจริญพันธุ์นั้น ประกอบด้วยขั้นตอนต่างๆดังต่อไปนี้

การคัดเลือกผู้ป่วยและให้คำแนะนำปรึกษา

การใช้ฮอร์โมนเพื่อกระตุ้นการเจริญของไข่ (COH; controlled ovarian stimulation) และการติดตามการเจริญเติบโตของไข่

การเก็บไข่ (ovum pick up)

การเตรียมอสุจิ

การผสมไข่และอสุจิเพื่อให้เกิดการปฏิสนธิ (insemination) การเลี้ยงตัวอ่อน (embryo culture) หรือการใช้จุลหัตถการ (micromanipulation)

การย้ายตัวอ่อนกลับคืนเข้าสู่โพรงมดลูก (embryo transfer) และการดูแลหลังการย้ายตัวอ่อนและการตรวจการตั้งครรภ์

การคัดเลือกผู้ป่วย

ความสำเร็จในการรักษาภาวะมีบุตรยากด้วยเทคโนโลยีช่วยการเจริญพันธุ์นั้น ขึ้นอยู่กับการคัดเลือกผู้ป่วยที่เหมาะสม โดยทั่วไปคู่สมรสมีบุตรยากควรเป็นผู้ที่มีสุขภาพสมบูรณ์แข็งแรง ฝ่ายหญิงต้องไม่มีข้อห้ามในการตั้งครรภ์ และคู่สมรสควรได้รับการตรวจร่างกายทั่วไป ตรวจเพื่อวินิจฉัยภาวะมีบุตรยาก และก่อนที่จะได้รับการรักษาด้วยเทคโนโลยีช่วยการเจริญพันธุ์ ควรพิจารณาอย่างละเอียด เนื่องจากทุกสาเหตุของการมีบุตรยาก สามารถให้การรักษาด้วยเทคโนโลยีช่วยการเจริญพันธุ์ได้ทั้งสิ้น แต่ต้องคำนึงถึงความเหมาะสมและคุ้มค่าแก่คู่สมรสด้วย เนื่องจากวิธีนี้มีค่าใช้จ่ายที่สูงกว่าวิธีอื่นมาก และท้ายที่สุดคู่สมรสจะต้องได้รับการอธิบายถึงขั้นตอนของการทำเทคโนโลยีช่วยการเจริญพันธุ์ โดยละเอียดก่อนเริ่มการรักษา ซึ่งรายละเอียดเหล่านี้จะต้องรวมถึง ความเสี่ยงและภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดจากการรักษารวมทั้งการแก้ไข โอกาสสำเร็จของการรักษา และค่าใช้จ่ายที่จะต้องเสียในการรักษานั้น

ข้อบ่งชี้สำหรับคู่สมรสที่จะรับการรักษาด้วยเทคโนโลยีช่วยการเจริญพันธุ์(1,3)

ท่อนำไข่อุดตัน หรือความผิดปกติอื่นๆของท่อนำไข่ (tubal factor) ได้แก่ ผู้ป่วยที่ถูกตัดท่อนำไข่ทั้งสองข้าง หรือมีท่อนำไข่เสียหายมากเกินกว่าจะผ่าตัดแก้ไข เช่น มีการอุดตันมากกว่า 1 ตำแหน่ง หรือท่อนำไข่บวมน้ำ (hydrosalpinx) โดยเฉพาะขนาดเส้นผ่าศูนย์กลางมากกว่า 3 เซนติเมตร ซึ่งมีโอกาสสำเร็จต่ำถ้ารักษาด้วยการผ่าตัด หรือมีพังผืดติดแน่นในอุ้งเชิงกราน (severe pelvic adhesion) ทำให้ท่อนำไข่ผิดปกติ หรือเคยได้รับการผ่าตัดแก้ไขความผิดปกติขอท่อนำไข่มาแล้วแต่ไม่ประสบความสำเร็จ⁽³⁾

ภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ (endometriosis) ซึ่งอาจทำให้เกิดพังผืดจนทำให้อวัยวะในอุ้งเชิงกรานมีรูปร่างผิดไป แต่ความรุนแรงของภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่นั้น ไม่มีผลต่ออัตราการรักษาด้วยวิธีเทคโนโลยีช่วยการเจริญพันธุ์ แต่ในรายที่เป็นระยะรุนแรง เช่น มีถุงน้ำที่รังไข่ (endometrioma) จะมีผลทำให้จำนวนไข่ที่ได้จากการใช้ยาฮอร์โมนกระตุ้นไข่น้อยกว่าคนปกติ รวมทั้งการรักษาภาวะถุงน้ำรังไข่ด้วยการผ่าตัดก็มีผลทำให้เกิดอันตรายต่อเนื้อรังไข่ที่ดี และทำให้ผลของการใช้ฮอร์โมนกระตุ้นไข่แย่ลงได้

ความผิดปกติในคู่สมรสฝ่ายชาย (

ภาวะมีบุตรยากที่ไม่ทราบสาเหตุ (unexplained infertility) ที่ได้รับการตรวจเบื้องต้น คือ การตรวจน้ำอสุจิ การตรวจการตกไข่ การตรวจท่อนำไข่แล้ว ได้ผลปกติทั้งหมด และได้รับการรักษาเบื้องต้นโดยการใช้ยากระตุ้นการตกไข่และให้มีเพศสัมพันธ์ช่วงตกไข่ หรือรักษาโดยการทำ IUI แล้วไม่ประสบความสำเร็จ

ภาวะมีบุตรยากเนื่องจากร่างกายมีการสร้างภูมิต้านทานต่อตัวอสุจิ (immunologic infertility) ที่ตรวจพบจากการตรวจ postcoital test หรือ immunobead test และได้รับการรักษาด้วยวิธีปั่นล้างอสุจิฉีดเข้าไปในโพรงมดลูกแล้วไม่ได้ผล

ภาวะมีบุตรยากในฝ่ายหญิงที่มีการทำงานของรังไข่ลดลง (impaired ovarian reserve) หรือหมดประจำเดือนแล้ว โดยใช้การบริจาคไข่

การเตรียมคู่สมรสมีบุตรยากก่อนการทำเทคโนโลยีช่วยการเจริญพันธุ์

โดยทั่วไปก่อนที่จะมาถึงขั้นตอนเทคโนโลยีช่วยการเจริญพันธุ์ คู่สมรสมักได้รับการตรวจหาสาเหตุมาอย่างครบถ้วนแล้ว แต่หากบางอย่างผ่านการตรวจมาเป็นเวลานาน ก็ควรได้รับการตรวจซ้ำ เช่น การตรวจเลือด เป็นต้น ส่วนพยาธิสภาพบางอย่างที่อาจมีผลต่อความสำเร็จของการรักษาด้วยเทคโนโลยีช่วยการเจริญพันธุ์ คู่สมรสควรได้รับการแก้ไขก่อน เช่น เนื้องอกในโพรงมดลูก (submucous myoma) ที่อาจขัดขวางตำแหน่งการฝังตัวของตัวอ่อน ถุงน้ำที่รังไข่ (endometrioma หรือ chocolate cyst) ที่อาจทำให้การกระตุ้นไข่ไม่ได้ผล หรือมีการโตขึ้นของถุงน้ำดังกล่าว หรือ ท่อนำไข่ที่บวมน้ำ (hydrosalpinx) ซึ่งของเหลวที่หลั่งจากท่อนำไข่และถูกขังไว้ในท่อเนื่องจากท่อถูกพังผืดรัด อาจรบกวนการฝังตัวของตัวอ่อนในโพรงมดลูกได้

การกระตุ้นไข่ในขั้นตอนการทำเทคโนโลยีช่วยการเจริญพันธุ์(1,4)

(controlled ovarian hyperstimulation; COH)

ขั้นตอนนี้เป็นขั้นตอนที่สำคัญขั้นตอนหนึ่งของการรักษา มีวัตถุประสงค์เพื่อให้คู่สมรสฝ่ายหญิงได้ไข่ในรอบของการกระตุ้นนี้หลายๆใบ และเป็นไข่ที่มีคุณภาพดี เนื่องจากอัตราการตั้งครรภ์ของการรักษา มีส่วนสัมพันธ์กับจำนวนของตัวอ่อนที่ใส่กลับคืนสู่โพรงมดลูก แต่ในปัจจุบันนี้นิยมวางตัวอ่อนที่มีคุณภาพดีครั้งละ 1-2 ตัวอ่อนเท่านั้น เพื่อหลีกเลี่ยงการเกิดภาวะการตั้งครรภ์แฝด

ก่อนการกระตุ้นไข่ควรตรวจเพื่อความแน่ใจก่อนว่าผู้ที่จะได้รับการกระตุ้นไข่นั้นยังคงมีการทำงานรังไข่ที่ดี ซึ่งโดยทั่วไปคู่สมรสฝ่ายหญิงที่อายุน้อยและมีประจำเดือนมาสม่ำเสมอจะมีการทำงานของรังไข่ที่ดี แต่ผู้ที่อายุมากกว่า 35 ปี หรือเคยมีประวัติการผ่าตัดเอาบางส่วนของรังไข่ออก หรือในรายที่เคยได้รับการกระตุ้นไข่มาแล้วแต่รังไข่มีการตอบสนองไม่ดี ควรทำการตรวจการทำงานของรังไข่ก่อน เช่น การตรวจระดับฮอร์โมน FSH และ estradiol ในวันที่ 3 ของรอบเดือน การตรวจวัดระดับ inhibin-B หรือ antimullerian hormone (AMH) หรือการตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูงเพื่อนับ antral follicle ในช่วงต้นของรอบเดือน

ยาที่ใช้ในการกระตุ้นไข่สำหรับการรักษาโดยเทคโนโลยีช่วยการเจริญพันธุ์ นั้นมีอยู่สามกลุ่ม ได้แก่

Gonadotropins เป็นฮอร์โมนที่ใช้กระตุ้นให้มีการเจริญของถุงไข่ ที่มีใช้ในปัจจุบันจะมี 2 กลุ่ม คือ เป็นฮอร์โมนที่สกัดจากปัสสาวะของสตรีวัยหมดระดู หรือ hMG; human menopausal gonadotropin ซึ่งจะมีทั้งฮอร์โมน FSH และ LH ในสัดส่วนที่เท่ากัน และฮอร์โมนที่ผลิตจากกระบวนการวิศวพันธุศาสตร์ หรือ recombinant FSH โดยมีการตัดต่อยีนที่ใช้ผลิตฮอร์โมนของคนไปใส่ในเซลล์ที่ทำการเพาะเลี้ยงขึ้นมา ทำให้สามารถผลิตฮอร์โมนของคนได้ ยาในกลุ่มนี้ ได้แก่ recombinant FSH และrecombinant LH นอกจากนี้ยังมียาที่ได้รับการพัฒนาให้มีประสิทธิภาพสูงขึ้น เช่น Corifollitropin alpha ซึ่งมีการนำ C-terminal ของฮอร์โมน hCG ไปใส่ในฮอร์โมน FSH ซึ่งจะทำให้ระยะเวลาในการออกฤทธิ์ของยานานขึ้น

ยาที่ใช้ยับยั้งต่อมใต้สมองไม่ให้หลั่ง LH ในการกระตุ้นไข่นั้นจะมีการเจริญของ follicle จำนวนมาก ทำให้ระดับของ estradiol ในกระแสเลือดสูงมากและเร็วกว่ารอบธรรมชาติ ซึ่งอาจมีผลทำให้ต่อมใต้สมองหลั่ง LH ออกมาก่อนที่จะมีการเจริญของ follicle จนได้ตามเกณฑ์ที่ต้องการและเกิดการตกไข่ก่อนที่จะสามารถทำการเก็บไข่ได้ ยาที่ใช้ยับยั้งต่อมใต้สมองที่มีใช้ในปัจจุบันมี 2 กลุ่ม คือ GnRH agonist และ GnRH antagonist โดย GnRH agonist นั้นเมื่อจับกับ receptor ที่ต่อมใต้สมองแล้วจะยังสามารถกระตุ้นให้เกิดการหลั่ง gonadotropins ในช่วงประมาณ 7 วันแรก (flare-up phase) หลังจากนั้นจึงจะเกิดการยับยั้งไม่ให้มีการหลั่ง gonadotropins หรือ down-regulation phase ส่วนยาในกลุ่ม GnRH antagonist นั้นจะสามารถยับยั้งการหลั่งฮอร์โมนจากต่อมใต้สมองได้ทันทีที่ได้รับยา

ยาที่ใช้เพื่อทำให้เกิดการพัฒนาขั้นสุดท้ายของไข่ (final maturation) หรือทำให้ไข่สุก ซึ่งเป็นการเลียนแบบการหลั่ง LH จากต่อมใต้สมอง (LH surge) โดยยาที่ใช้จะมีฮอร์โมน hCG (human chorionic gonadotropin) ทั้งชนิด urinary และ recombinant นอกจากนี้ยังสามารถนำ GnRH agonist มาใช้ชักนำให้ไข่สุกในรายที่ได้รับยา GnRH antagonist เพื่อยับยั้งการหลั่ง LH ซึ่งสามารถลดการเกิดภาวะ OHSS (ovarian hyperstimulation syndrome)ในรายที่มีความเสี่ยงสูงได้

วิธีการกระตุ้นไข่

การกระตุ้นไข่โดยใช้ยากระตุ้นไข่ร่วมกับการให้ยาต้านฮอร์โมนจากต่อมใต้สมองมีหลายวิธี ดังนี้

การใช้ GnRH agonist เพื่อยับยั้งการหลั่ง LH จากต่อมใต้สมอง มีวิธีการให้ GnRH agonist ได้หลายวิธี ได้แก่

1.1. Ultra-long protocol เป็นวิธีที่ใช้ GnRH agonist เพื่อให้เกิดภาวะ down regulation เป็นเวลานานหลายเดือนก่อนที่จะเริ่มให้ gonadotropin

1.2. Long protocol จะเริ่มให้ GnRH agonist ในรอบเดือนก่อนที่จะเริ่มทำการกระตุ้นไข่ โดยอาจให้ตั้งแต่ follicular phase (long follicular protocol) หรือเริ่มใน luteal phase (long luteal protocol) ก็ได้ โดยวิธีนี้ร่างกายจะอยู่ในภาวะ down regulation ก่อนที่จะเริ่มให้ gonadotropin

1.3. Short protocol หรือ flare-up protocol จะเริ่ม GnRH agonist ในวันที่ 1-2 ของรอบเดือน และจะเริ่ม gonadotropin ในวันที่ 3 ของรอบเดือน ซึ่งในช่วงแรกนั้นจะได้ผลของ gonadotropin ที่เกิดจากภาวะ flare up ของการให้ GnRH agonist และจากยาที่ฉีดเข้าไปเสริมกันในการกระตุ้นการเจริญของ follicles

1.4. Ultra-short protocol จะเริ่มให้ GnRH agonist ในวันแรกของรอบระดูและให้เพียง 3 วันเท่านั้น

การใช้ GnRH antagonist หรือ antagonist protocol ซึ่งแบ่งตามการเริ่มยา GnRH antagonist เป็น เริ่มเมื่อมีขนาดของถุงไข่เท่ากับ 14 มิลลิเมตร (flexible protocol) หรือเริ่มในวันที่ 6 ของการฉีด gonadotropin (fixed protocol)

ในปัจจุบันวิธีการให้ยาที่ได้รับความนิยมอย่างแพร่หลาย คือ ให้ GnRH agonist แบบ long luteal protocol ส่วนการใช้ short protocol นั้นมักใช้ในรายที่อายุมากซึ่งมักจะตอบสนองไม่ค่อยดีต่อการใช้ long protocol ส่วนการใช้ antagonist fixed protocol ก็ได้รับความนิยมมากขึ้นเพราะสะดวกและระยะเวลาในการใช้ยาจะสั้นกว่าการใช้ long protocol แผนภูมิที่ 1 แสดงวิธีการกระตุ้นไข่แบบต่างๆ

แผนภูมิที่ 1: วิธีการกระตุ้นไข่แบบต่างๆ

Gn=Gonatropin releasing hormone, GnRHa=Gonadotropin releasing hormone agonist

การติดตามการเจริญของถุงไข่ (Monitoring follicular response)

การติดตามการเจริญของถุงไข่ ใช้การตรวจวัดระดับฮอร์โมน estradiol ในกระแสเลือดในวันที่ 4 ของการฉีดยา gonadotropins ซึ่งเป็นการประเมินการตอบสนองของรังไข่ในภาพรวม ในรายที่การตอบสนองของรังไข่ปกติจะได้ระดับของ estradiol ประมาณ 200-300พิโคกรัมต่อมิลลิลิตร ส่วนระดับที่น้อยกว่า 50 พิโคกรัมต่อมิลลิลิตรแสดงถึงการตอบสนองที่ผิดปกติของรังไข่ ซึ่งจะมีอัตราการตั้งครรภ์เพียงร้อยละ 7.8

การติดตามขนาดของถุงไข่ด้วยคลื่นเสียงความถี่สูง ประมาณวันที่ 7 หรือ 8 ของรอบเดือน โดยติดตามทุก 2-3 วัน จนกระทั่งมีถุงไข่ที่โตที่สุดมีขนาดของไม่ต่ำกว่า 17 มิลลิเมตรอย่างน้อย 3 ใบ ร่วมกับระดับ estradiol เท่ากับ 800 -1,000 พิโคโมลต่อมิลลิลิตร (220-270 พิโคกรัมต่อมิลลิลิตร) ต่อถุงไข่ 1 ใบ จึงจะให้ hCG ในขนาด 5,000-10,000 ยูนิต เพื่อให้มีการสุกของไข่ (follicle maturation) และจะทำการเก็บไข่ใน 34-36 ชั่วโมงหลังจากให้ hCG ในรายที่ระดับ estradiol มากกว่า 5,000 พิโคกรัมต่อมิลลิลิตร หรือมีถุงไข่มากกว่า 25 ใบจะมีโอกาสเสี่ยงต่อการเกิดภาวะ OHSS (ovarian hyperstimulation syndrome)

ความหนาของเยื่อบุโพรงมดลูกที่วัดได้จากการตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูงในวันที่ให้ hCG ควรจะหนาประมาณ 8 มิลลิเมตร เป็นอย่างน้อย ถ้าความหนาของเยื่อบุโพรงมดลูกน้อยกว่า 6 มิลลิเมตร จะสัมพันธ์กับโอกาสการตั้งครรภ์ที่น้อยลง

การเก็บไข่(1,5)

การเก็บไข่เป็นขั้นตอนที่สำคัญของเทคโนโลยีช่วยการเจริญพันธุ์ ซึ่งในระยะแรกๆการเก็บไข่ต้องทำการเก็บไข่โดยการผ่าตัดเข้าช่องท้อง (minilaparoscope) แล้วใช้เข็มเจาะดูดไข่ออกมาจากถุงไข่ แต่ต่อมาได้มีการพัฒนาการเก็บไข่โดยทำผ่านทางกล้องที่เจาะผ่านเข้าไปทางหน้าท้อง (laparoscopy) และวิธีนี้ก็ได้ใช้กันต่อมาเป็นระยะเวลานานกว่า 10 ปี หลังจากนั้นต่อมา การเก็บไข่ได้พัฒนามาเป็นการเก็บทางช่องคลอดภายใต้การตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูง และเป็นวิธีที่ได้รับความนิยมแพร่หลายมาจนถึงปัจจุบันนี้ เนื่องจากเป็นวิธีที่สะดวก ปลอดภัย ผู้รับริการไม่ต้องนอนค้างคืนที่โรงพยาบาล และสามารถใช้ได้กับผู้มีบุตรยากฝ่ายหญิงทุกราย ยกเว้นรายที่มีพังผืดในช่องท้องมากจนไม่สามารถเห็นรังไข่จากการตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูงได้ชัดเจน

ระยะเวลาที่เหมาะสมสำหรับการเก็บไข่มีความสำคัญมากเช่นกัน เนื่องจากต้องเก็บไข่ในช่วงที่ไข่มีความสมบูรณ์เต็มที่ ซึ่งในธรรมชาติไข่ที่จะสามารถเกิดการปฏิสนธิได้ดีต้องเป็นไข่ที่แบ่งตัวไปจนเข้าสู่ระยะ meiosis I ซึ่งจะเสร็จสิ้นก่อนที่จะมีการตกไข่เล็กน้อย และไข่จะตกภายในระยะเวลา 37 ชั่วโมงหลังการมี LH surge ดังนั้นระยะเวลาที่เหมาะสมที่จะทำการเก็บไข่ควรอยู่ที่ 34-36 ชั่วโมงหลังการฉีด hCG

การเก็บไข่เป็นหัตถการที่ทำให้เกิดความเจ็บปวดมากพอควร จึงต้องมีการให้ยาระงับความเจ็บปวดในระหว่างการทำหัตถการ ยาระงับความเจ็บปวดที่สามารถให้ได้ ได้แก่ ยาในกลุ่มมอร์ฟีน เช่น meperidine ร่วมกับการทำ paracervical block ด้วย lidocaine หรือ Mepivacaine ซึ่งมีรายงานการวิจัยพบว่าช่วยลดความเจ็บปวดระหว่างการเก็บไข่ได้อย่างชัดเจน หรือให้ร่วมกับยากล่อมประสาทที่มีฤทธิ์อ่อนๆ เช่น diazepam นอกจากนี้การใช้การระงับความรู้สึกเป็นบางส่วน เช่น epidural anesthesia ก็สามารถทำได้เช่นเดียวกัน ส่วนการให้ยาสลบนั้น จากการรวบรวมข้อมูลจากรายงานพบว่ายาบางชนิดอาจมีผลเสียต่อการปฏิสนธิ และการเจริญเติบโตของตัวอ่อน ส่วนที่โรงพยาบาลมหาราชนครเชียงใหม่จะใช้ meperidine 50-100 มิลลิกรัมร่วมกับ diazepam 10 มิลลิกรัม

การเก็บไข่นั้นจะทำภายใต้การตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูงทางช่องคลอด โดยจะใช้ needle guide ซึ่งเป็นท่อโลหะไว้สำหรับให้สอดเข็มผ่านประกบติดกับที่หัวตรวจทางช่องคลอด และใช้เข็มเก็บไข่ซึ่งมีขนาด 16-17 gauge แทงผ่านเข้าไปดูดของเหลวใน follicle โดยดูจากจอภาพอัลตร้าซาวด์ โดยใช้แรงดูดสุญญากาศ 100-120 มิลลิเมตรปรอท อัตราความสำเร็จของการเก็บไข่ โดยทั่วไปจะเก็บได้ไข่มากกว่าร้อยละ 90 ของจำนวนถุงไข่ ซึ่งการเก็บนั้นต้องดูดทุกถุงไข่ที่เห็น ซึ่งจะทำให้ได้ไข่จำนวนมากแล้ว ยังอาจช่วยลดภาวะแทรกซ้อนจากการเกิดภาวะ ovarian hyperstimulation syndrome ได้

สำหรับภาวะแทรกซ้อนของการเก็บไข่⁽⁵⁾ โดยรวมพบได้ประมาณร้อยละ 0.4-0.5 ซึ่งได้แก่

ภาวะเลือดออก จากบริเวณรอยแทงเข็มที่ผนังช่องคลอด เป็นภาวะแทรกซ้อนที่พบได้บ่อยที่สุด ประมาณร้อยละ 9-24 โดยส่วนใหญ่เลือดที่ออกจะหยุดเองได้ มีเพียงร้อยละ 1 เท่านั้น ที่ต้องกดเพื่อให้เลือดหยุด ส่วนการมีเลือดออกจากการแทงเข็มผ่านเส้นเลือดนั้น พบได้น้อย เนื่องจากสามารถเห็นภาพเส้นเลือดได้จากเครื่องตรวจคลื่นเสียงความถี่สูง ส่วนภาวะเลือดออกจากเส้นเลือดที่รังไข่ พบได้น้อยมาก

อันตรายต่ออวัยวะในอุ้งเชิงกราน อวัยวะที่อาจเกิดอันตรายได้ในขณะเก็บไข่ ได้แก่ ลำไส้ ท่อไต แต่พบได้น้อย ป้องกันได้โดยการเก็บไข่ด้วยความระมัดระวัง

การอักเสบติดเชื้อในอุ้งเชิงกราน มีอุบัติการณ์พบได้ประมาณร้อยละ

การเตรียมอสุจิสำหรับการรักษาโดยเทคโนโลยีช่วยการเจริญพันธุ์(6)

คู่สมรสฝ่ายชายควรได้รับการตรวจวิเคราะห์เพื่อประเมินคุณภาพของอสุจิก่อนที่จะได้รับการรักษา รวมทั้งการตรวจหาโรคติดเชื้อร้ายแรง เช่น การติดเชื้อ HIV ไวรัสตับอักเสบ และโรคติดเชื้อทางเพศสัมพันธ์ ซึ่งจะมีผลต่อความปลอดภัยของผู้รับการรักษาและทารกที่เกิดจากการรักษา รวมทั้งแพทย์และนักวิทยาศาสตร์ที่ปฏิบัติงานในห้องเลี้ยงตัวอ่อนอีกด้วย ส่วนคำแนะนำในการเก็บอสุจิมีดังนี้

งดเพศสัมพันธ์ก่อนประมาณ 48 ชั่วโมง แต่ไม่เกิน 7 วันก่อนที่จะมาเก็บอสุจิ

ล้างมือและอวัยวะเพศให้สะอาดด้วยสบู่

เก็บอสุจิด้วยวิธี masturbation ลงในภาชนะปราศจากเชื้อ และนำส่งห้องปฏิบัติการภายใน 1 ชั่วโมง โดยนำส่งในอุณหภูมิห้อง

หลีกเลี่ยงการเก็บอสุจิโดยการร่วมเพศแล้วหลั่งภายนอก หรือใช้ถุงยางอนามัยเพราะอาจสูญเสียน้ำอสุจิส่วนแรกที่มีความหนาแน่นของตัวอสุจิมาก หรือทำให้ตัวอสุจิสัมผัสกับสารที่เคลือบถุงยางซึ่งเป็นพิษต่อตัวอสุจิ

น้ำอสุจิที่ได้จะได้รับการตรวจวิเคราะห์อีกครั้งก่อนที่จะถูกนำไปผ่านกระบวนการเตรียมอสุจิ สำหรับการเตรียมอสุจิสำหรับใช้ในเทคโนโลยีช่วยการเจริญพันธุ์นั้นมีวัตถุประสงค์ที่จะแยกตัวอสุจิที่ปกติออกจากน้ำอสุจิ (seminal plasma) เพราะในน้ำอสุจินั้นนอกจากจะมีตัวอสุจิแล้ว ยังมีเม็ดเลือดขาว ตัวอสุจิที่ตายแล้วและเศษเซลล์อื่นๆ สารพรอสตาแกลนดิน และสารที่ยับยั้งการ capacitation และความสามารถในการปฏิสนธิของตัวอสุจิอีกด้วย วิธีการเตรียมอสุจิที่ได้รับความนิยมนั้นมีอยู่ 4 วิธี

Centrifugation and washing

อาศัยการปั่นแยกน้ำอสุจิด้วยแรงเหวี่ยงต่ำๆ (100 – 200 g) เป็นเวลา 10 – 20 นาที แล้วจึงนำตะกอนมาผสมกับน้ำยาเลี้ยงตัวอ่อนแล้วปั่นล้างอีก 1-2 ครั้ง วิธีนี้เหมาะสมกับน้ำอสุจิที่มีคุณภาพปกติ และยังไม่สามารถแยกตัวอสุจิที่ยังมีการเคลื่อนไหวดีออกจากตัวอสุจิที่ผิดปกติหรือตายแล้วได้

Layering

เป็นการแยกตัวอสุจิออกจากน้ำอสุจิ โดยอาศัยความสามารถในการเคลื่อนไหวของตัวอสุจิปกติเอง โดยการวางน้ำยาเลี้ยงตัวอ่อน (culture medium) ลงบนชั้นของน้ำอสุจิ ทิ้งไว้ให้ตัวอสุจิที่เคลื่อนไหวปกติว่ายออกมาอยู่ในชั้นของน้ำยาเลี้ยงตัวอ่อน จากนั้นจึงดูดเอาชั้ของน้ำยาเลี้ยงตัวอ่อนที่มีตัวอสุจิอยู่ออกไปใช้ วิธีนี้ได้ผลดีสำหรับอสุจิที่ปกติและต้องไม่มีปัญหามีความข้นเหนียวมากกว่าปกติ และยังอาจมีส่วนของน้ำอสุจิหรือตัวอสุจิที่ไม่เคลื่อนไหวปนมาในชั้นของน้ำยาเลี้ยงตัวอ่อนได้

Swim-up method

เป็นการประยุกต์รวมวิธี centrifugation & washing และ layering เข้าด้วยกัน โดยใช้ตะกอนตัวอสุจิที่ได้จากการปั่น 1-2 ครั้งมาวางใต้ชั้นของน้ำยาเลี้ยงตัวอ่อน เพื่อให้ตัวอสุจิว่ายจากตะกอนเข้ามาอยู่ในชั้นของน้ำยาเลี้ยงตัวอ่อน แล้วจึงดูดออกมาใช้ วิธีนี้จะได้ตัวอสุจิที่มีการเคลื่อนที่แบบ hyperactivated motility และยังสามารถใช้กับน้ำอสุจิที่เป็น oligozoospermia ได้ด้วย

Chemical gradient centrifugation

เป็นการแยกอสุจิที่มีการเคลื่อนไหวปกติโดยการนำไปปั่นแยกผ่านชั้นของสารแขวนลอยที่มีความเข้มข้นแตกต่างกัน สารที่นิยมนำมาใช้ในการแยกตัวอสุจินี้ เช่น Percoll ซึ่งประกอบด้วย silica particle เล็กๆที่ถูกเคลือบด้วย PVP (polyvinylpyrrolidone) โดยนำมาใช้ในรูปแบบ discontinuous gradient มีสองความเข้มข้นที่แตกต่างกัน และนำน้ำอสุจิมาวางบนชั้นทั้ง 2 ของ percoll เมื่อทำการปั่นตัวอสุจิที่เคลื่อนไหวดีจะถูกผลักให้ว่ายผ่านชั้นของ percoll ลงมายังก้นหลอด ส่วนตัวอสุจิที่ไม่เคลื่อนไหว เม็ดเลือดขาว และเศษซากเซลล์จะติดค้างอยู่ตามรอยต่อระหว่างชั้นของความเข้มข้นต่างๆ นอกจาก percoll แล้วยังมีสารสำเร็จรูปที่นำมาใช้ในการแยกอสุจิได้แก่ Sil-select และ Puresperm ซึ่งเป็น silica particle เหมือนกันแต่เคลือบด้วย silane แทน PVP ส่วน Ixaprep จะเป็นส่วนผสมของ polysucrose และ iodixanol วิธีนี้เป็นวิธีการแยกอสุจิที่มีประสิทธิภาพสูงกว่าวิธีอื่นๆ และยังสามารถใช้กับน้ำอสุจิที่ผิดปกติได้ด้วย

วิธีการต่างๆของเทคโนโลยีช่วยการเจริญพันธุ์

ในการรักษาโดยเทคโนโลยีช่วยการเจริญพันธุ์นั้นมีวิธีการได้หลายชนิด ได้แก่ GIFT (gamete intrafallopian transfer), ZIFT (zygote intrafallopian transfer), เด็กหลอดแก้ว หรือ IVF-ET (in vitro fertilization and embryo transfer), ICSI (intracytoplasmic sperm injection) ซึ่งกระบวนการต่างๆของแต่ละวิธีแสดงในตารางที่ 1

ตารางที่ 1: กระบวนการต่างๆในการรักษาโดยเทคโนโลยีช่วยการเจริญพันธุ์

	COH	OPU	IVF	Embryo culture	Transfer
GIFT	มี	มี	ไม่มี	ไม่มี	ผ่านท่อนำไข่
ZIFT	มี	มี	มี	ไม่มี	ผ่านท่อนำไข่
IVF-ET	มี	มี	มี	มี	ผ่านปากมดลูก
ICSI	มี	มี	มี (ICSI)	มี	ผ่านปากมดลูก

I GIFT; gamete intrafallopian transfer⁽⁷⁾

เป็นวิธีการทีใช้การย้ายเซลล์ไข่และเซลล์อสุจิเข้าสู่ท่อนำไข่ซึ่งในระยะแรกจะทำโดยผ่านการผ่าตัดเปิดหน้าท้อง แต่เมื่อเทคโนโลยีทางการแพทย์พัฒนามากขึ้นจึงเปลี่ยนมาทำผ่านทาง laparoscopy ส่วนข้อบ่งชี้ในการทำ GIFT ได้แก่ ภาวะมีบุตรยากที่ไม่ทราบสาเหตุ (unexplained infertility), เยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ระยะที่ 1-2, ภาวะมีบุตรยากที่มีปัจจัยจากปากมดลูก, ความผิดปกติของฝ่ายชายที่มีความรุนแรงไม่มาก (oligozoospermia) และเหตุผลทางความเชื่อหรือศาสนาที่ไม่อนุญาตให้ทำให้เกิดการปฏิสนธินอกร่างกาย ในปัจจุบันนี้เทคโนโลยีของการเลี้ยงตัวอ่อนได้รับการพัฒนาไปมาก ทำให้การเพาะเลี้ยงตัวอ่อนนอกร่างกายก่อนที่จะย้ายกลับเข้าสู่โพรงมดลูก (เช่นการทำเด็กหลอดแก้ว) ประสบความสำเร็จสูง การรักษาด้วยการทำ GIFT ซึ่งต้องอาศัยท่อนำไข่ที่ปกติ ไม่สามารถยืนยันการปฏิสนธิได้ และยังต้องอาศัยการทำ laparoscopy ซึ่งมีค่าใช้จ่ายและความเสี่ยงสูง จึงได้รับความนิยมลดลง ข้อบ่งชี้ในปัจจุบันจึงเหลือเพียงเหตุผลสุดท้ายเท่านั้น หรืออาจจะทำในสถาบันที่ยังไม่มีประสบการณ์ในการเลี้ยงตัวอ่อนที่ดีพอ

II. ZIFT; zygote intrafallopian transfer

เป็นเทคนิคที่มีความคล้ายคลึงกับการทำ GIFT แต่จะทำการปฏิสนธินอกร่างกายจนได้เป็น zygote ที่อยู่ในระยะ 2 pronuclei ก่อน (16-18 ชั่วโมงหลัง insemination) แล้วจึงย้ายกลับเข้าสู่ท่อนำไข่ผ่านทาง laparoscopy วิธีการนี้สามารถยืนยันถึงการปฏิสนธิปกติได้ แต่ก็ยังต้องอาศัยหัตถการที่สิ้นเปลืองคือการทำ laparoscopy อยู่ ในปัจจุบันจึงไม่ได้รับความนิยม

III. เด็กหลอดแก้ว หรือ IVF-ET (in vitro fertilization and embryo transfer)

เป็นเทคนิคที่มีการใช้กันแพร่หลายมากที่สุดซึ่งมีขั้นตอนคือหลังจากที่ทำการเก็บไข่ และเตรียมอสุจิแล้ว จะนำมาไข่และอสุจิมาเลี้ยงรวมกันเพื่อให้เกิดการปฏิสนธิ (insemination) โดยเลี้ยงไข่กับอสุจิในอัตราส่วนไข่ 1 ใบต่ออสุจิ 50,000-100,000 ตัว เป็นเวลา 12-18 ชั่วโมงแล้วจึงนำมาตรวจหาการปฏิสนธิ⁽¹⁾ ส่วนที่โรงพยาบาลมหาราชนครเชียงใหม่จะทำการปฏิสนธิไข่ที่เก็บได้กับอสุจิ 300,000 ถึง 500,000 ตัว โดยเลี้ยงไว้ด้วยกันเพียง 3 ชั่วโมงแล้วจึงแยกไข่ออกมาเพื่อลดการสัมผัสกับสาร free oxygen radical ที่เกิดจากตัวอสุจิที่ตายใน dish ที่ทำการ insemination ส่วนการตรวจการปฏิสนธินั้นจะทำหลังจาก insemination 16-18 ชั่วโมง โดยจะต้องแยกเอาเซลล์พี่เลี้ยง (cumulus cell) ออกจากเซลล์ไข่ก่อน แล้จึงนำไปส่องกล้องที่มีกำลังขยายสูงเพื่อดูว่ามี 2 pronuclei และ 2 polar bodies หรือไม่ ซึ่งอัตราการปฏิสนธิจะอยู่ระหว่างร้อยละ 50 ถึง 70⁽¹⁾ จากนั้นจึงทำการเพาะเลี้ยงไข่ที่ได้รับการปฏิสนธิปกติต่อไปจนถึงการย้ายตัวอ่อน ส่วนการย้ายตัวอ่อนนั้นสามารถย้ายได้ทั้งตัวอ่อนที่อยู่ในระยะ cleavage (ประมาณ 4-8 เซลล์) คือ 2-3 วันหลังจากการ insemination หรือย้ายระยะ blastocyst คือ 5 วันหลังจาก insemination ก็ได้ ซึ่งการย้ายตัวอ่อนจะทำผ่านปากมดลูกซึ่งไม่จำเป็นต้องอาศัยการระงับการเจ็บปวดหรือการผ่าตัดเหมือนการทำ GIFT นอกจากนี้เทคนิคนี้ยังไม่ต้องอาศัยท่อนำไข่ที่ปกติเหมือนในการทำ GIFT อีกด้วย ทำให้ในปัจจุบันการทำเด็กหลอดแก้วเป็นวิธีทีได้รับความนิยมมากที่สุดเมื่อเทียบกับวิธีอื่นๆ

IV. ICSI (intracytoplasmic sperm injection)

การทำ ICSI นั้นมีขั้นตอนต่างๆเหมือนการทำเด็กหลอดแก้วทุกประการ มีเพียงแค่ในส่วนของการปฏิสนธิเท่านั้นที่จะใช้วิธีฉีดตัวอสุจิเข้าไปในเซลล์ไข่โดยตรง โดยทำการดูดตัวอสุจิที่ถูก immobilized แล้วเข้าสู่เข็มแก้ว (injection pipette) แล้วนำไปฉีดเข้าไปในไข่ที่อยู่ในระยะ metaphase II ส่วนการเพาะเลี้ยงตัวอ่อนและการย้ายตัวอ่อนก็เป็นเช่นเดียวกับการทำเด็กหลอดแก้ว ข้อบ่งชี้ในการทำ ICSI นั้น ส่วนใหญ่จะทำในรายที่มีความผิดปกติของอสุจิที่รุนแรง คือ มีจำนวนน้อยกว่า 5 ล้านตัวต่อมิลลิลิตร หรือมีตัวที่เคลื่อนที่ไปข้างหน้าได้น้อยกว่าร้อยละ 5 หรือมีตัวอสุจิที่มีรูปร่างปกติน้อยกว่าร้อยละ 4 ตาม strict criteria ส่วนข้อบ่งชี้อื่นๆคือ ในรายที่มีประวัติมีไม่มีการปฏิสนธิน้อยหรือไม่มีเลยจากการทำเด็กหลอดแก้วในรอบก่อนหน้า หรือเป็นอสุจิที่ถูกเก็บมาจากวิธีการทางศัลยกรรม (surgical sperm recovery) จากอัณฑะหรือ epididymis ซึ่งอสุจิเหล่านี้ยังไม่สามารถปฏิสนธิกับเองได้ ส่วนอีข้อบ่งชี้หนึ่งคือในกรณีที่จะทำการตรวจวินิจฉัยตัวอ่อนด้วยวิธี PCR (polymerase chain reaction) ซึ่งการทำ ICSI จะลดการปนเปื้อนจากเซลล์อสุจิตัวอื่นซึ่งจะทำให้ผลการตรวจผิดพลาดได้

การย้ายตัวอ่อนและการดูแลภายหลังการใส่ตัวอ่อน(8)

(Embryo transfer and luteal phase support)

การย้ายตัวอ่อน

การย้ายตัวอ่อนในที่นี้หมายถึงการย้ายตัวอ่อนเข้าสู่โพรงมดลูกผ่านทางปากมดลูก ซึ่งสามารถทำได้โดยวิธี blind technique หรือย้ายตัวอ่อนภายใต้การตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูงก็ได้ ในการย้ายตัวอ่อนภายใต้การตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูงนั้นมีรายงานว่ามีโอกาสสำเร็จสูงกว่าเพราะสามารถเห็นตำแหน่งที่ต้องการจะย้ายได้ชัดเจนและสามารถหลีกเลี่ยงอันตรายที่จะเกิดกับตำแหน่ง fundus ได้ ระยะของตัวอ่อนที่นิยมย้ายกลับเข้าโพรงมดลูกคือ ระยะ cleavage คือวันที่ 2-3 หลังการเก็บไข่ หรืออาจจะย้ายในระยะ blastocyst หรือ 5 วันหลังการเก็บไข่ โดยทั่วไปการสร้างโปรตีนในไข่และตัวอ่อนระยะแรกๆจะอาศัย mRNA ที่สร้างมาโดยอาศัย DNA หรือยีนของแม่ที่อยู่ในไข่ แม้ว่าจะเกิดการปฏิสนธิแล้วและมี DNA ของพ่อที่อยู่ในอสุจิเข้าไปแล้วก็ตาม ในมนุษย์ยีนของตัวอ่อนเองจะเริ่มทำงานที่ระยะตัวอ่อนประมาณ 8 เซลล์ เรียกว่ามีการ activation of embryonic genome ถ้าตัวอ่อนที่ผิดปกติอาจหยุดเจริญและไม่แบ่งตัวต่อได้ในระยะนี้ การเลี้ยงตัวอ่อนจนเลยจากระยะนี้น่าจะช่วยยืนยันถึงคุณภาพและความสามารถในการที่จะฝังตัวได้ระดับหนึ่ง

ส่วนการย้ายตัวอ่อนในระยะการฝังตัว (blastocyst) คือ ตัวอ่อนในระยะวันที่ 5 หรือ 6 ซึ่งเป็นระยะที่ตัวอ่อนสามารถฝังตัวได้เลย ซึ่งทำให้โอกาสของการตั้งครรภ์สูงถึงแม้จะย้ายเพียงหนึ่งตัว คือโอกาสการตั้งครรภ์เกิดได้ประมาณร้อยละ 50-60 เมื่อเทียบกับอัตราการตั้งครรภ์ร้อยละ 20 – 30 ของการย้ายตัวอ่อนในระยะวันที่ 2 หรือ 3 แต่อย่างไรก็ตามตัวอ่อนทุกตัวไม่ได้พัฒนาไปเป็นตัวอ่อนระยะฝังตัวได้ทั้งหมด อัตราการพัฒนาเป็นตัวอ่อนระยะฝังตัวมีเพียงประมาณร้อยละ 50-60 เท่านั้น ดังนั้นเมื่อเปรียบเทียบอัตราการตั้งครรภ์จึงพบว่าการย้ายตัวอ่อนในระยะ blastocyst ไม่ได้แตกต่างกันกับการย้ายตัวอ่อนในระยะ cleavage stage เมื่อเทียบต่อการเริ่มต้นรอบการรักษา

การดูแลภายหลังการย้ายตัวอ่อน

เนื่องจากในการกระตุ้นไข่นั้นต้องมีการใช้ยาเพื่อกดการทำงานของต่อมใต้สมองคือยากลุ่ม GnRH agonist หรือ antagonist ซึ่งหลังการหยุดยาแล้ว gonadotropins จะถูกยับยั้งต่อไปอีก 7-14 วัน เป็นผลให้อาจมีการขาด LH ซึ่งมีความจำเป็นต่อการทำงานของ corpus luteum นอกจากนี้การเก็บไข่เองก็อาจทำให้เกิดอันตรายต่อ granulose cell ที่จะเปลี่ยนแปลงไปเป็นส่วนของ corpus luteum อีกด้วย ทั้งสองสาเหตุนี้ทำให้ corpus luteumสร้างฮอร์โมน progesterone ได้ไม่เพียงพอต่อการเตรียมเยื่อบุโพรงมดลูกเพื่อรับการตั้งครรภ์ การให้ฮอร์โมนพยุงการตั้งครรภ์ภายหลังการย้ายตัวอ่อน (luteal phase support) จึงมีความจำเป็นสำหรับผู้ป่วยกลุ่มนี้ ซึ่งยาที่ใช้ส่วนใหญ่ ได้แก่

1. Human chorionic goandotropin (hCG)

การให้ hCG นั้นสามารถช่วยในการเตรียมเยื่อบุโพรงมดลูกโดยออกฤทธิผ่านการกระตุ้นการทำงานของ corpus luteum เพื่อให้สร้าง progesterone เพิ่มขึ้น ขนาดของ hCG คือให้ 1,000-2,000 ยูนิต ฉีดเข้ากล้ามในวันที่ย้ายตัวอ่อน และฉีดซ้ำทุก 3-4 วัน อีก 2 ครั้ง และหากต้องการตรวจการตั้งครรภ์โดยการเจาะเลือดวัดระดับ hCG จะเจาะเลือดโดยเว้นช่วงห่างจากเข็มสุดท้ายไปประมาณ 5 วัน เพื่อลดโอกาสเกิดผลบวกลวงจากยาที่ฉีด

2. Progesterone

โปรเจสเตอโรนในรอบเดือนปกติจะเริ่มสูงขึ้นตั้งแต่ก่อนการตกไข่ ดังนั้นจึงสามารถให้โปรเจสเตอโรนพยุงการตั้งครรภ์ได้ตั้งแต่วันที่ฉีด hCG เพื่อให้ไข่สุก หรือวันที่เก็บไข่ หรือวันที่ใส่ตัวอ่อน ซึ่งผลการเปรียบเทียบการเริ่มให้ยาทั้ง 3 ระยะไม่พบว่ามีความแตกต่างกัน ดังนั้นจึงให้ได้ตั้งแต่วันที่เก็บไข่และไม่ช้ากว่าวันที่ 3 หลังการเก็บไข่ และมักจะให้จนอายุครรภ์ประมาณ 8-12 สัปดาห์ ยาที่ใช้ในโรงพยาบาลมหาราชนครเชียงใหม่ คือ

cyclogest 400 mg เป็น natural progesterone ใช้สอดช่องคลอด ครั้งละ 1 เม็ด วันละ 2 ครั้ง

utrogestan 100 mg เป็น micronized progesterone ใช้สอดช่องคลอด ครั้งละ 2 เม็ด วันละ 2 ครั้ง

อัตราความสำเร็จของเทคโนโลยีช่วยการเจริญพันธุ์

อัตราความสำเร็จของการรักษาด้วยเทคโนโลยีช่วยการเจริญพันธุ์นั้น ในระยะแรกการรักษาที่ไม่ต้องทำการเลี้ยงตัวอ่อนนอกร่างกายเป็นเวลานานๆ คือการทำ GIFT จะมีความสำเร็จสูงกว่าวิธีที่ต้องเลี้ยงตัวอ่อนนอกร่างกายคือเด็กหลอดแก้วมาก (ประมาณร้อยละ 30 เทียบกับร้อยละ 10 ตามลำดับ) แต่ในปัจจุบันเทคโนโลยีในการเลี้ยงตัวอ่อนมีการพัฒนาไปอย่างมาก ทั้งด้านน้ำยาเลี้ยงตัวอ่อน และตู้สำหรับใช้เลี้ยงตัวอ่อนซึ่งต้องควบคุมทั้งอุณหภูมิให้อยู่ที่ 37 C, สัดส่วนของก๊าซคาร์บอนไดออกไซด์ : ออกซิเจน : ไนโตรเจน ให้อยู่ที่ร้อยละ 5-6 : 5 : 89-90 และมีความชื้นสูงเพื่อลดการระเหยของน้ำในน้ำยาเลี้ยงตัวอ่อน ทำให้ผลสำเร็จของวิธีการต่างๆจึงต่างกันไม่มาก ตารางที่ 2 แสดงผลสำเร็จของเทคโนโลยีช่วยการเจริญพันธุ์ในประเทศสหรัฐอเมริกาและแคนาดาในปี ค.ศ. 2000 และ 2001^(9,10)

ตารางที่ 2 :ผลสำเร็จของเทคโนโลยีช่วยการเจริญพันธุ์ในประเทศสหรัฐอเมริกาและแคนาดาในปี ค.ศ. 2000 และ 2001(9,10)

วิธีการ	ปีค.ศ. 2000		ปีค.ศ. 2001
วิธีการ	จำนวนรอบ	Delivery rate / transfer (%)	จำนวนรอบ	Delivery rate / transfer (%)
IVF + ICSI Fresh cycle	73,406 (46.6 % ICSI)	29.9	79,042 (50.2 % ICSI)	33.6
GIFT	549	24.7	340	22.6
ZIFT	763	29.9	661	34.0
Fresh oocyte donation	7,581	43.7	8,147	47.3
Frozen embryo transfer	13,083	20.4	14,509	23.5
Frozen embryo transfer (donated oocyte or embryo)	2,721	23.5	3,187	27.4
Surrogacy	1,200	35.8	1,366	38.7

ภาวะแทรกซ้อนจากการรักษาด้วยเทคโนโลยีช่วยการเจริญพันธุ์(11)

ภาวะแทรกซ้อนที่เกิดในการรักษาโดยเทคโนโลยีช่วยการเจริญพันธุ์ แบ่งตามสาเหตุที่เกิดได้เป็น⁽¹¹⁾

ภาวะแทรกซ้อนจากการกระตุ้นไข่

ภาวะแทรกซ้อนจากหัตถการต่างๆ

ภาวะแทรกซ้อนจากการตั้งครรภ์ที่เกิดขึ้น

ผลกระทบทางสังคมและจิตใจ

ภาวะแทรกซ้อนจากการกระตุ้นไข่

ภาวะแทรกซ้อนที่เกิดจากการใช้ยากระตุ้นไข่ที่มีความสำคัญและอาจทำให้เกิดอันตรายถึงชีวิตได้ก็คือ กลุ่มอาการที่เกิดจากการที่รังไข่ได้รับการกระตุ้นมากเกินไป หรือ OHSS (ovarian hyperstimulation syndrome)⁽¹²⁾ กลุ่มอาการนี้ประกอบด้วย การที่มีรังไข่โตและมีลักษณะเป็นถุงน้ำเล็กๆหลายๆใบทั้งสองข้าง มีน้ำในช่องท้องและช่องปอด มีปัสสาวะออกน้อย มีความเข้มข้นของเลือดมากขึ้น และอาจมีการแข็งตัวของเลือดในหลอดเลือด (thromboembolic phenomenon) การเกิดภาวะนี้เชื่อว่าเป็นผลมาจากการที่มีการสร้างสาร vascular endothelial growth factor (VEGF) มากขึ้นทำให้มีการเจริญของหลอดเลือดใหม่ๆซึ่งมีคุณสมบัติที่จะทำให้น้ำในหลอดเลือดรั่วออกมาภายนอก และเข้าไปอยู่ในช่องท้องหรือช่องปอด ทำให้ปริมาณของเลือดในหลอดเลือดลดลงแต่เลือดเข้มข้นมากขึ้น เกิดการแข็งตัวของเลือดในหลอดเลือดได้ง่าย และมีปริมาณเลือดไหลเวียนไปยังอวัยวะสำคัญลดลง เช่นทำให้เกิดปัสสาวะออกน้อย และไตวายเป็นต้น อุบัติการณ์ของภาวะนี้แบ่งตามความรุนแรงของอาการ คือชนิดรุนแรงน้อย (mild OHSS) พบได้ร้อยละ 20-30 ของรอบการรักษาด้วยเทคโนโลยีช่วยการเจริญพันธุ์ ส่วนชนิดความรุนแรงปานกลาง (moderate OHSS) และรุนแรงมาก (severe OHSS) นั้นพบได้ร้อยละ 3-6 และร้อยละ 2 ตามลำดับ

นอกจากภาวะ OHSS แล้ว ภาวะแทรกซ้อนที่เกิดจากการกระตุ้นไข่⁽¹¹⁾ เช่น อาการของการขาดฮอร์โมนเพศ เช่น ร้อนวูบวาบ หงุดหงิด ในช่วง down regulation ของการให้ GnRH agonist เป็นต้น นอกจากนี้ระดับฮอร์โมน estradiol ที่สูงขึ้นขณะที่กระตุ้นไข่อาจทำให้เกิดอาการ คลื่นไส้ แน่นท้อง คัดเต้านม ปวดหัว หรือผมร่วง บางคนอาจเกิดการอุดตันของเส้นเลือดได้ ส่วนการให้ progesterone เพื่อพยุงการตั้งครรภ์ อาจทำให้เกิดอาการคัดตึงเต้านม ท้องอืด หรือมีอาการเหมือน premenstrual tension ได้

ส่วนความสำพันธ์ระหว่างการให้ยากระตุ้นไข่กับการเกิดมะเร็งของระบบสืบพันธุ์นั้น จนถึงปัจจุบันยังไม่พบหลักฐานว่าการใช้ยากระตุ้นไข่นั้นเพิ่มความเสี่ยงของมะเร็งรังไข่ มะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูก และมะเร็งเต้านม แต่อย่างไรก็ตามสาเหตุของภาวะมีบุตรยากบางอย่างมีผลทำให้การเกิดมะเร็งของระบบสืบพันธุ์เพิ่มขึ้นได้ ผู้ป่วยในกลุ่มนี้จะควรได้รับการติดตามอย่างต่อเนื่อง⁽¹¹⁾

ภาวะแทรกซ้อนจากหัตถการต่างๆ⁽¹¹⁾

หัตถการที่เกี่ยวข้องกับเทคโนโลยีช่วยการเจริญพันธุ์ที่อาจทำให้เกิดภาวะแทรกซ้อนได้แก่

การเก็บไข่ทางช่องคลอด อาจทำให้เกิดภาวะแทรกซ้อนได้ คือ เกิดการเสียเลือด ซึ่งตำแหน่งที่ทำให้เลือดออกได้บ่อยคือจากตัวรังไข่ และที่ผนังช่องคลอด ซึ่งสามารถหลีกเลี่ยงภาวะนี้ได้โดยการพยายามแทงเข็มให้จำนวนครั้งที่ผ่านผนังช่องคลอดและ ovarian capsule ให้น้อยที่สุด และหลีกเลี่ยงการแทงเข็มผ่านอวัยวะที่ดูคล้ายเส้นเลือดจากการตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูง ภาวะแทรกซ้อนอื่น เช่น การอักเสบติดเชื้อซึ่งอาจเกิดเป็นฝี (abscess) ที่ในอุ้งเชิงกรานหรือที่รังไข่ ซึ่งสามารถหลีกเลี่ยงได้โดยการพยายามทำความสะอาดในช่องคลอดด้วยน้ำเกลือให้มากที่สุดเพื่อลดจำนวนแบคทีเรียที่อาจเข้าไปทำให้เกิดปัญหา ลดการแทงเข็มผ่านอวัยวะภายในเช่นลำไส้ ส่วนในรายที่มีโอกาสมีการอักเสบติเชื้อสูง เช่น มี chocolate cyst ที่จำเป็นต้องดูดออกในขณะที่ทำการเก็บไข่ ก็ควรได้รับยาปฏิชีวนะเพื่อป้องกันการอักเสบ ส่วนอันตรายที่เกิดจากการแทงเข็มถูกอวัยวะภายใน เช่น ลำไส้ มักเกิดในรายที่มีพยาธิสภาพในอุ้งเชิงกราน เช่น มีพังผืดมายึดทำให้ลำไส้มาอยู่ชิดกับรังไข่ ส่วนการหลีกเลี่ยง คือ ต้องระมัดระวังในช่วงที่เก็บไข่ ไม่แทงเข็มผ่านตำแหน่งที่สงสัยว่าเป็นลำไส้

การย้ายตัวอ่อน อาจทำให้เกิดการอักเสบติดเชื้อในโพรงมดลูก จากเชื้อที่อยู่ที่ปากมดลูก หรือจากน้ำยาเลี้ยงตัวอ่อนที่มีการติดเชื้อ

การทำ laparoscopy ซึ่งทำในรายที่ทำ GIFT, ZIFT หรือย้ายตัวอ่อนผ่านท่อนำไข่ (TET; tubal embryo transfer) ซึ่งอาจมีภาวะแทรกซ้อนจากการให้ยาสลบ หรืออันตรายต่ออวัยวะภายในจากการทำ laparoscopy, การเกิด carbon dioxide embolism จากการใส่ก๊าซเข้าในช่องท้อง

ภาวะแทรกซ้อนจากการตั้งครรภ์ที่เกิดจากเทคโนโลยีช่วยการเจริญพันธุ์⁽¹¹⁾

การตั้งครรภ์ที่เกิดจากการรักษานี้ จัดอยู่ในกลุ่มครรภ์เสี่ยงสูง พบมีเพียงร้อยละ 65 ที่การตั้งครรภ์ดำเนินไปจนครบกำหนดและคลอดทารกปกติการตั้งครรภ์ผิดปกติที่พบได้ มี 1) การแท้งบุตร พบได้ร้อยละ 18-26 ซึ่งสูงกว่าการตั้งครรภ์ตามธรรมชาติ ซึ่งอาจเป็นเพราะ มารดาในกลุ่มนี้มีอายุมากจึงมีโอกาสที่ทารกจะมีความผิดปกติทางกรรมพันธุ์สูงขึ้น นอกจากนี้ในรายที่มีระดับฮอร์โมนเพศชายและ LH สูงทำให้เยื่อบุโพรงมดลูกไม่เหมาะต่อการฝังตัวและยังอาจมีผลต่อคุณภาพของไข่ด้วย 2) การตั้งครรภ์นอกมดลูก จะพบได้บ่อยกว่าการตั้งครรภ์ตามธรรมชาติ คือพบได้ประมาณร้อยละ 4-10 โดยเฉพาะในรายที่มีความผิดปกติของท่อนำไข่ รวมถึง heterotropic pregnancy หรือการตั้งครรภ์ที่พบทั้งในมดลูกและนอกมดลูก ซึ่งตามธรรมชาติพบได้เพียง 1 ใน 30,000 ของการตั้งครรภ์ แต่ในสตรีที่ตั้งครรภ์โดยเทคโนโลยีช่วยการเจริญพันธุ์พบภาวะนี้ได้ถึง 1 ใน 1,000 ของการตั้งครรภ์ 3) การตั้งครรภ์แฝด (multiple pregnancies) การตั้งครรภ์โดยเทคโนโลยีช่วยการเจริญพันธุ์นั้นมีโอกาสการตั้งครรภ์แฝดเพิ่มขึ้นทั้งชนิดแฝดจากไข่คนละใบ และแฝดจากไข่ใบเดียวกัน ในปัจจุบันนั้นการย้ายตัวอ่อนจะย้ายในจำนวนที่น้อยลง คือเหลือเพียง 1-2 ตัว จึงทำให้อุบัติการณ์ของการตั้งครรภ์แฝดลดลง 4) ความพิการตั้งแต่กำเนิด พบได้ประมาณร้อยละ 2- 2.8 ซึ่งถือได้ว่าไม่แตกต่างจากการตั้งครรภ์ตามธรรมชาติ

ผลกระทบทางสังคมและจิตใจ⁽¹¹⁾

ผลกระทบทางด้านจิตใจ (psychological complication) เป็นสิ่งที่สามารถเกิดขึ้นได้ตั้งแต่เริ่มต้นการรักษาจนกระทั่งสิ้นสุดการรักษา เช่น ความวิตกกังวลในเรื่องของค่าใช้จ่าย ความกังวลเรื่องขั้นตอนการรักษาที่ค่อนข้างยุ่งยาก ความวิตกกังวลในเรื่องผลของการรักษา การตั้งความหวังไว้สูงทำให้ไม่ยอมรับในความไม่สำเร็จในการรักษา ซึ่งอาจทำให้ผู้รับการรักษาตกอยู่ในภาวะซึมเศร้าได้ ดังนั้นแพทย์ผู้ให้การรักษาควรให้ข้อมูลแก่ผู้มารับการรักษาโดยครบถ้วน รวมทั้งอธิบายขั้นตอนการรักษาให้ทราบอย่างละเอียดเพื่อให้ผู้รักการรักษาเข้าใจอย่างแท้จริง

จริยธรรมของการรักษาด้วยเทคโนโลยีช่วยการเจริญพันธุ์(13)

แพทยสภาได้ออกประกาศเรื่อง มาตรฐานการให้บริการเกี่ยวกับเทคโนโลยีช่วยการเจริญพันธุ์ ในปี พ.ศ. 2540 โดยกำหนดให้สถานบริการทุกแห่งที่ให้บริการรักษามีบุตรยากด้วยเทคโนโลยีช่วยการเจริญ ต้องมีความพร้อมด้านบุคลากรซึ่งประกอบด้วยทีมแพทย์ นักวิทยาศาสตร์และพยาบาล ด้านสถานที่ เครื่องมือ และอุปกรณ์ต้องได้มาตรฐาน การรักษาต้องต้องเป็นไปตามหลักวิชาการ และข้อบ่งชี้ทางการแพทย์มีกรรมการควบคุมคุณภาพและจริยธรรม มีหนังสือแสดงความยินยอมที่มีคำอธิบายให้คู่สมรสได้รับรู้รายละเอียดและลงชื่อไว้เป็นหลักฐาน โดยต้องมีการขอหนังสือรับรองจากราชวิทยาลัยสูตินรีแพทย์แห่งประเทศไทย ซึ่งทางราชวิทยาลัยฯ จะส่งคณะกรรมการมาตรวจสถาบันก่อนให้การรับรอง เพื่อให้แต่ละสถาบันมีมาตรฐานการรักษาที่ใกล้เคียงกัน

บทสรุป

เทคโนโลยีช่วยการเจริญพันธุ์ เป็นวิธีการรักษาภาวะมีบุตรยากที่ต้องมีการนำเซลล์สืบพันธุ์ของทั้งสองฝ่ายออกมาจากร่างกาย ที่สำคัญคือต้องมีการเจาะดูดไข่ออกจากรังไข่ของฝ่ายหญิง โดยอาจทำให้เกิดการปฏิสนธินอกร่างกาย หรือย้ายกลับเข้าสู่ท่อนำไข่เพื่อให้เกิดการปฏิสนธิตามธรรมชาติ เนื่องจากการรักษาด้วยวิธีนี้ต้องอาศัยเทคโนโลยีที่ซับซ้อน มีความสิ้นเปลืองสูงและมีความเสี่ยงจากภาวะแทรกซ้อนจากการรักษา การคัดเลือกผู้ป่วยที่เหมาะสม การดำเนินการรักษาตามขั้นตอนอย่างถูกต้อง รวมทั้งเฝ้าติดตามผลการรักษาและภาวะแทรกซ้อน อย่างต่อเนื่อง จึงจะทำให้การรักษาเกิดประสิทธิภาพสูงสุด

เอกสารอ้างอิง

1. Speroff L, Fritz MA. Assisted reproductive technologies. In: Clinical gynecologic endocrinology and infertility. 7th ed. Philadelphia: Lippincott Willoams & Wilkins, 2005: 1215-74.

2. Steptoe PC, Edwards RG. Birth after the reimplantation of a human embryo. Lancet. 1978 Aug 12; 2(8085): 366.

3. จำนง อุตวิชัย. การคัดเลือกผู้ป่วยและข้อบ่งชี้ในการรักษาด้วยเทคโนโลยีช่วยการเจริญพันธุ์. ใน: ธีระพร วุฒยวนิช, บรรณาธิการ. เทคโนโลยีช่วยการเจริญพันธุ์. เชียงใหม่ : นพบุรีการพิมพ์, 2003: 1-5.

4. จำนง อุตวิชัย. การกระตุ้นไข่เพื่อรักษาด้วยเทคโนโลยีช่วยการเจริญพันธุ์. ใน: ธีระพร วุฒยวนิช, บรรณาธิการ. เทคโนโลยีช่วยการเจริญพันธุ์. เชียงใหม่ : นพบุรีการพิมพ์, 2003: 29-35.

5. โอภาส เศรษฐบุตร. การเจาะดูดไข่. ใน: ธีระพร วุฒยวนิช, บรรณาธิการ. เทคโนโลยีช่วยการเจริญพันธุ์. เชียงใหม่ : นพบุรีการพิมพ์, 2003: 37-43.

6. พรภิมล ตั้งชัยสิน. การเตรียมอสุจิในเทคโนโลยีช่วยการเจริญพันธุ์. ใน: ธีระพร วุฒยวนิช, บรรณาธิการ. เทคโนโลยีช่วยการเจริญพันธุ์. เชียงใหม่ : นพบุรีการพิมพ์, 2003: 45-55.

7. โอภาส เศรษฐบุตร. การทำกิ๊ฟท์. ใน: ธีระพร วุฒยวนิช, บรรณาธิการ. เทคโนโลยีช่วยการเจริญพันธุ์. เชียงใหม่ : นพบุรีการพิมพ์, 2003: 103-109.

8. สุปรียา วงษ์ตระหง่าน. การย้ายตัวอ่อนและการพยุงการตั้งครรภ์. ใน: ธีระพร วุฒยวนิช, บรรณาธิการ. เทคโนโลยีช่วยการเจริญพันธุ์. เชียงใหม่ : นพบุรีการพิมพ์, 2003: 89-101.

9. Society for Assisted Reproductive Technology; American Society for Reproductive Medicine. Assisted reproductive technology in the United States: 2000 results generated from the American Society for Reproductive Medicine/Society for Assisted Reproductive Technology Registry. Fertil Steril. 2004 May;81(5):1207-20.

10. Society for Assisted Reproductive Technology; American Society for Reproductive Medicine Assisted reproductive technology in the United States: 2001 results generated from the American Society for Reproductive Medicine/Society for Assisted Reproductive Technology registry. Fertil Steril. 2007 Jun;87(6):1253-66.

11. ประโยชน์ จงอยู่สุข. ภาวะแทรกซ้อนจากการรักษาด้วยเทคโนโลยีช่วยการเจริญพันธุ์. ใน: ธีระพร วุฒยวนิช, บรรณาธิการ. เทคโนโลยีช่วยการเจริญพันธุ์. เชียงใหม่ : นพบุรีการพิมพ์, 2003: 147-155.

12. Rizk B, Aboulghar M. Classification, pathophysiology and management of ovarian hyperstimulation syndrome. In: Brinsden PR, editor. Textbook of in vitro fertilization and assisted reproduction. 3rd ed. London : Taylor & Francis, 2005: 217-58

13. สมบูรณ์ คุณาธิคม. การปฏิสนธินอกร่างกาย. ใน: สมบูรณ์ คุณาธิคม, บรรณาธิการ. ภาวะมีบุตรยากและเทคโนโลยีช่วยการเจริญพันธุ์. กรุงเทพ : พี.เอ.ลีฟวิ่ง, 2002: 179-200.

สูติศาสตร์ล้านนา

Assisted Reproductive Technology