Medical Treatment for Endometriosis: การรักษาภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ด้วยยา

พญ.คันธารัตน์ หลวงฟอง
ที่ปรึกษา ผศ.พญ.อุษณีย์ แสนหมี่

นิยามของภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่(1)

เยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ คือ การมีเยื่อบุโพรงมดลูกอยู่ภายนอกมดลูก ซึ่งอาจแทรกตัวอยู่ในชั้นกล้ามเนื้อมดลูก หรือตำแหน่งอื่นๆ โดยอวัยวะในอุ้งเชิงกรานและเยื่อบุช่องท้องเป็นตำแหน่งที่พบได้บ่อย หรืออาจพบได้ในบริเวณอื่น เช่น เยื่อหุ้มหัวใจ เยื่อหุ้มปอด ปอด หรือสมอง

ระบาดวิทยา

พบมากในหญิงวัยเจริญพันธุ์โดยความชุกอยู่ที่ประมาณร้อยละ 10 อย่างไรก็ตามสามารถพบได้ในหญิงอายุน้อยและวัยหมดประจำเดือนได้เช่นกัน โดยภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่มักสัมพันธ์กับอาการปวดตามตำแหน่งต่างๆที่มีโรค และสัมพันธ์กับภาวะมีบุตรยาก(1)

ภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ส่งผลอย่างมากต่อผู้ป่วย ทั้งด้านอาการที่อาจกระทบต่อการทำงาน คุณภาพชีวิต เศรษฐานะ ครอบครัว จิตใจ และอารมณ์ของผู้ป่วย(2)

ปัจจัยที่เกี่ยวข้อง(1)

ปัจจัยเสี่ยง ปัจจัยป้องกัน
  • ภาวะมีบุตรยาก
  • รูปร่างสูง ผมสีแดง
  • เริ่มมีประจำเดือนขณะอายุน้อย รอบเดือนสั้น ประจำเดือนมามาก
  • ไม่เคยตั้งครรภ์
  • มีความผิดปกติของการพัฒนา Mullerian duct
  • น้ำหนักแรกคลอดน้อย
  • เกิดจากการตั้งครรภ์แฝด
  • สัมผัสสารบางชนิด เช่น DES Dioxin Polychlorinated biphenyls
  • รับประทานอาหารที่มีไขมันสูง หรือเนื้อแดง
  • มีประวัติรักษาภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่มาก่อน
  • มีประวัติญาติสายตรงเป็นเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่
  • เคยตั้งครรภ์หลายครั้ง
  • อยู่ในช่วงให้นมบุตร
  • สัมผัสบุหรี่ขณะอยู่ในครรภ์
  • ดัชนีมวลกายสูง
  • อัตรารอบเอวต่อสะโพกสูง (waist-to-hip ratios)
  • รับประทานผักและผลไม้มาก

กลไกการเกิดโรค

ภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่สัมพันธ์กับฮอร์โมนเอสโตรเจน โดยมีทฤษฎีที่เชื่อว่าเป็นกลไกในการเกิดโรคอยู่ 3 ทฤษฎี คือ

  1. Ectopic transplantation of endometrial tissue สร้างโดย Simpson ในช่วงกลางปี ค.ศ.1920 โดยเชื่อว่าเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่เกิดจากการไหลย้อนกลับของเยื่อบุโพรงมดลูกผ่านท่อนำไข่ในช่วงมีประจำเดือนแล้วไปฝังตัวบริเวณอื่นนอกมดลูก(3)
  2. Coelomic metaplasia เชื่อว่ามีการเปลี่ยนแปลงที่ผิดปกติของ coelomic epithelium ซึ่งต่อมาจะพัฒนาเป็นเยื่อบุโพรงมดลูก(1)
  3. The induction theory เป็นทฤษฎีที่ช่วยอธิบาย Coelomic metaplasia โดยเชื่อว่ามีสารชีวโมเลกุลในร่างกายที่ชักนำให้เยื่อบุช่องท้องเปลี่ยนเป็นเยื่อบุโพรงมดลูก(4, 5)

ในปัจจุบันไม่สามารถอธิบายการเกิดโรคได้ในทฤษฎีเดียว

ภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่และมะเร็ง

มีการศึกษาแบบ systematic review และ meta-analysis ของ Kvaskoff และคณะ ในปี ค.ศ.2020 พบว่าภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่มีโอกาสพัฒนาเป็นมะเร็งน้อย โดยค่าความเสี่ยงสัมพัทธ์อยู่ที่ 1.02 ซึ่งอาจสัมพันธ์กับมะเร็งรังไข่ชนิด clear-cell และ endometrioid cell มะเร็งเต้านม มะเร็งต่อมไทรอยด์(6)

การวินิจฉัยภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่

การวินิจฉัยตาม 2022 ESHRE Endometriosis guideline(2) กล่าวว่า การส่องกล้องทางหน้าท้องไม่ถือว่าเป็น Gold standard อีกต่อไป แนะนำให้วินิจฉัยตามลักษณะทางคลินิกเป็นหลัก

โดยผู้ป่วยภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ มักจะมีอาการปวดท้องประจำเดือน มีบุตรยาก ปวดขณะมีเพศสัมพันธ์แบบลึก ปัสสาวะแสบขัด ปวดทวารหนัก ปัสสาวะเป็นเลือด อุจจาระเป็นเลือด ปวดหัวไหล่ ซึ่งอาจสัมพันธ์หรือไม่สัมพันธ์กับรอบเดือนก็ได้

นอกจากนั้น ขณะมีประจำเดือนอาจพบภาวะลมรั่วในเยื่อหุ้มปอด ไอเป็นเลือด เจ็บหน้าอก รอบแผลเป็นมีอาการปวดและบวม อ่อนเพลีย อาการที่พบขึ้นอยู่กับตำแหน่งของรอยโรค(1, 2)

การตรวจร่างกาย

ตรวจร่างกายบริเวณอุ้งเชิงกราน และช่องท้อง แนะนำให้ใช้ speculum เพื่อดูบริเวณช่องคลอด ตรวจอุ้งเชิงกรานและช่องท้องโดยการดูและคลำ ตรวจทางทวารหนัก และตรวจร่างกายบริเวณอื่นที่สงสัยว่ามีรอยโรคตามความเหมาะสม(7, 8)

โดยอาจตรวจพบรอยขรุขระหรือรอยนูนบริเวณ uterosacral ligament หรือบริเวณ cul-de-sac อาจพบว่าตำแหน่งปากมดลูกเอียงไปด้านหนึ่ง สามารถตรวจพบถุงน้ำรังไข่ได้ หรืออาจมี rectovaginal septum บวมและเจ็บ(1, 9)

การสืบค้นเพิ่มเติม

แนะนำให้สืบค้นทางรังสีเพิ่มเติมในผู้ป่วยที่สงสัยภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ทุกรายแม้ว่าการตรวจร่างกายพบว่าปกติ(2, 10)

  • การตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูง(Ultrasonography) แนะนำให้ทำเป็นอันดับแรก ซึ่งทางช่องคลอดจะเห็นรายละเอียดได้ชัดเจนกว่าทางหน้าท้อง(11)
  • การตรวจด้วยคลื่นแม่เหล็กไฟฟ้า(Magnetic resonance imaging) แนะนำให้ทำเมื่อต้องการวินิจฉัยหรือประเมินภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่แบบลึก(Deep endometriosis)(11)

พึงระวังว่าการสืบค้นด้วยภาพพบว่าผลปกติ ก็ยังคงสามารถนึกถึงภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ได้

  • การผ่าตัดส่องกล้องเพื่อวินิจฉัย(Diagnostic laparoscopy) แนะนำให้ทำเมื่อผู้ป่วยที่สงสัยอาการไม่ดีขึ้นหลังจากได้รับการรักษาแบบครอบคลุมด้วยฮอร์โมน(empirical treatment) และควรเก็บชิ้นเนื้อตรวจทางพยาธิวิทยาเพื่อช่วยในการวินิจฉัย

พึงระวังว่า แม้ไม่พบรอยโรคจากการผ่าตัดส่องกล้องหรือจากผลพยาธิวิทยา ก็ยังสามารถนึกถึงภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ได้(2)

  • การตรวจเลือดเพื่อวินิจฉัย ไม่แนะนำให้ตรวจ เช่น CA-125 CA19-9 Interleukin-6 HE-4(12-14)

รูปที่ 1 ภาพแสดงตัวอย่างรอยโรคเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่จากการผ่าตัดส่องกล้อง
ที่มา: คัดลอกจาก Barek&Novak’s Gynecology: Endometriosis. 16th edition

รูปที่ 2 ภาพแสดงลักษณะทางพยาธิวิทยาของโรคเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่
ที่มา: คัดลอกจาก Barek&Novak’s Gynecology: Endometriosis. 16th edition

การแบ่งระยะของภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่

มีหลายระบบที่ใช้สำหรับการแบ่งระยะ โดยแต่ระบบมีความเหมาะสมในการใช้ที่แตกต่างกัน เช่น

  • Revised American Society for Reproductive Medicine classification (rASRM) ใช้อย่างแพร่หลาย เป็นการให้คะแนนตามรอยโรคที่พบจากการผ่าตัด แต่ระยะโรคอาจไม่สัมพันธ์กับอาการทางคลินิก และโอกาสการตั้งครรภ์(15)
  • The Endometriosis Fertility Index (EFI) ใช้สำหรับพยากรณ์โอกาสการตั้งครรภ์ตามธรรมชาติหลังจากรักษาแบบผ่าตัด(16)
  • ENZIAN score แนะนำให้ใช้เพื่อร่วมประเมินผู้ป่วยที่มีรอยโรคเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่แบบลึก (deep endometriosis)(17)

หลักการรักษาภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่

ควรพิจารณาแนวทางการรักษาแบบเฉพาะบุคคล โดยคำนึงถึงปัญหาหลัก คุณภาพชีวิตของผู้ป่วยแต่ละรายรวมถึงผลข้างเคียงของการรักษาและทรัพยากรที่มีอยู่(1)

การรักษามีทั้งแบบการรักษาด้วยยา และการผ่าตัด โดยในที่นี้จะกล่าวถึงการรักษาด้วยยา

การรักษาภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ด้วยยา (Medical treatment)

  1. การรักษาอาการปวดจากภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่
  • ยาแก้ปวด (analgesics)

สามารถใช้ยาแก้ปวดในกลุ่ม non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs), paracetamol,

neuromodulators เช่น anti-depressants, selective serotonin uptake inhibitors, anticonvulsants โดยสามารถใช้ยาแก้ปวดอย่างเดียวหรือใช้ร่วมกับการรักษาประเภทอื่นก็ได้ โดยยาแต่ละชนิดยังไม่มีหลักฐานที่ชัดเจนในการรักษาอาการปวด(18, 19)

  • ยาฮอร์โมน (hormonal therapy)

โดยฮอร์โมนกดการทำงานของรังไข่ กดการสร้างและทำงานของเอสโตรเจน ทำให้เยื่อบุโพรงมดลูกฝ่อ(1, 2)

  • ยาฮอร์โมนรวม (combined hormonal contraceptives)
  • ยาเม็ดคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวม (oral contraceptive pills) แนะนำเป็นฮอร์โมนอันดับแรกในการรักษา เนื่องจาก COCs สามารถลดอาการปวดได้อย่างมีนัยสำคัญในหลายการศึกษา(20-22) โดยการรับประทานแบบต่อเนื่องสามารถลดอาการปวดได้ดีกว่า(23, 24) อย่างไรก็ตามสามารถหยุดยา 4-7 วันก่อนเริ่มรับประทานยาใหม่ได้ แนะนำให้ใช้นานอย่างน้อย 6 เดือน
  • ห่วงใส่ช่องคลอดคุมกำเนิด (Vaginal ring) และ แผ่นแปะฮอร์โมนรวมคุมกำเนิด (Transdermal patch) สามารถใช้เพื่อลดอาการปวดได้เช่นกัน โดยสามารถใช้แบบต่อเนื่องหรือหยุด 1 สัปดาห์ก่อนเริ่มรอบใหม่ก็ได้(20, 23)
  • ยาโปรเจสโตเจนและยาต้านโปรเจสโตเจน (progestogens and anti-progestogens)

ทำให้เยื่อบุโพรงมดลูกฝ่อลง สามารถลดอาการปวดจากเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ได้(25)

  • ยาโปรเจสโตเจน (progestogens)

Medroxyprogesterone acetate (MPA) ช่วยลดอาการปวดและระยะของเยื่อบุโพรง

มดลูกเจริญผิดที่ โดยสามารถลดอาการปวดได้ดีเท่ากับ GnRH agonist แต่มีผลต่อมวลกระดูกและเกิดภาวะเอสโตรเจนต่ำได้น้อยกว่า(26) แบบรับประทานขนาด MPA 10-30 มก. ต่อวัน ส่วนแบบฉีดขนาด DMPA 150 มก. ฉีดทุก 1 หรือ 3 เดือน(11) ไม่ควรใช้ในผู้ป่วยมีบุตรยากเนื่องจากสามารถทำให้เกิดภาวะไม่ตกไข่และขาดประจำเดือนที่พยากรณ์ระยะเวลาการกลับมาปกติได้ยากหลังจากหยุดยา

Dienogest สามารถลดอาการปวดได้เทียบเท่ากับ GnRH agonist แต่ผลต่อมวลกระดูก และอาการจากเอสโตรเจนต่ำน้อยกว่า(27) ขนาดที่แนะนำคือ รับประทาน 2 มก. ต่อวัน(11)

Megestrol acetate 40 มก. ต่อวัน, Dydrogesterone 20-30 มก. ต่อวัน, Lynestrenol

10มก. ต่อวัน สามารถลดอาการปวดได้เช่นกัน(28, 29)

ห่วงคุมกำเนิดในโพรงมดลูกโปรเจสเตอโรน (LNG-IUS) สามารถลดอาการปวดและเพิ่มคุณภาพชีวิตได้เทียบเท่ากับ GnRH agonist(29) ส่วนยาคุมกำเนิดแบบฝังโปรเจสเตอโรน (subdermal implantation) สามารถลดอาการปวด(30)

  • ยาต้านโปรเจสโตเจน (anti-progestogens)

Danazol ทำให้เกิดภาวะแอนโดรเจนสูง และเอสโตรเจนต่ำ จึงมีผลข้างเคียงค่อนข้างมาก

ดังนั้นในปัจจุบันจึงไม่แนะนำให้ใช้ในการรักษาภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ (2)

  • GnRH agonist จับกับ GnRH receptor ที่ต่อมใต้สมอง ทำให้กระตุ้นการสร้าง LH และ FSH หลังจากนั้นจะเกิด downregulation ทำให้ LH และ FSH ลดลง เกิดภาวะเสมือนวัยหมดประจำเดือนตามมา(1)

ใช้เป็น 2nd line ในการรักษาอาการปวดจากภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ ขนาดและระยะเวลาในการรักษายังไม่แน่ชัด วิธีการใช้แบบฉีดใต้ผิวหนัง ฉีดเข้ากล้ามเนื้อ และการพ่นทางจมูกมีประสิทธิภาพไม่ต่างกัน (31)

มีการศึกษาพบว่าหลังจากใช้ GnRH agonist นานหกเดือน พบว่าร้อยละ 6-8 มีมวลกระดูกลดลง(32) ดังนั้นควรมี add-back therapy ควบคู่กัน โดยสามารถใช้ tibolone เอสโตรเจน หรือโปรเจสโตเจนก็ได้

  • GnRH antagonist เป็นยาที่เพิ่มเข้ามาใน 2022 ESHRE Endometriosis guideline โดยพบว่าสามารถลดอาการปวดได้อย่างมีประสิทธิภาพ จะเริ่มเห็นผลในช่วง 1-6 เดือน(33) ขนาดและระยะเวลาในการรักษายังไม่แน่ชัด
  • Aromatase inhibitors ยับยั้ง aromatase enzymes จึงช่วยลดการเกิด endometrial proliferation แต่สามารถกระตุ้นการตกไข่ซึ่งทำให้เกิด ovarian functional cyst และทำให้เกิดภาวะเอสโตรเจนต่ำ(1) สามารถลดอาการปวดได้(34) แนะนำให้ใช้ในผู้ป่วยที่มีอาการปวดไม่ดีขึ้นหลังจากการรักษาแบบอื่น และใช้ร่วมกับยาชนิดอื่น เช่น ฮอร์โมนรวม โปรเจสโตเจน GnRH agonist หรือ GnRH antagonist(2)
  • ข้อบ่งชี้สำหรับการรักษาอาการปวดด้วยการผ่าตัด(11)
  • ไม่ตอบสนองต่อการรักษาด้วยยาฮอร์โมน
  • ไม่สามารถรักษาด้วยยาฮอร์โมนเนื่องจากมีข้อห้าม
  • มีภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่แบบลึกและรุนแรง เช่น เยื่อบุโพรงมดลูกกระจายตัวลึกที่กระเพาะอาหาร กระเพาะปัสสาวะ ท่อไต ลำไส้ เส้นประสาทอุ้งเชิงกราน
  • ถุงน้ำเยื่อบุโพรงมดลูก(endometrioma) ที่มีขนาดมากกว่า 4 ซม. หรือมีสงสัยในการวินิจฉัย
  • การใช้ยาเพื่อส่งเสริมการรักษาด้วยการผ่าตัด(2)

ไม่แนะนำให้ยาฮอร์โมนก่อนการผ่าตัด แต่หลังการผ่าตัดสามารถพิจารณาให้ยาฮอร์โมนเพื่อเพิ่มประสิทธิภาพในการลดอาการปวดในผู้ป่วยที่ยังไม่ต้องการตั้งครรภ์

  • การรักษาอาการปวดโดยไม่ใช้ยา(2)

ยังไม่มีคำแนะนำสำหรับการใช้วิธีฝังเข็ม กายภาพบำบัด การนวด แพทย์แผนจีน การออกกำลังกาย การใช้ไฟฟ้าในการรักษา จิตบำบัด การควบคุมรับประทานอาหารบางชนิด ในการลดปวดเนื่องจากยังมีข้อมูลไม่เพียงพอ

  1. การรักษาภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ร่วมกับภาวะมีบุตรยาก แนะนำให้ส่งต่อผู้เชี่ยวชาญเพื่อรักษา(11) โดยไม่ควรใช้การรักษาด้วยการกดรังไข่(ovarian suppression) เพื่อผลลัพธ์ทางด้านมีบุตรยาก เนื่องจากมีประสิทธิภาพต่ำ(35) ไม่แนะนำให้ยา pentoxifylline, NSAIDs, letrozole เพื่อเพิ่มโอกาสการตั้งครรภ์
  • การใช้ยาเพื่อส่งเสริมการรักษาด้วยการผ่าตัด(2)

ไม่แนะนำให้ยาฮอร์โมนหลังการผ่าตัดในผู้ป่วยที่ต้องการมีบุตรเพื่อเพิ่มโอกาสการตั้งครรภ์ แต่อาจ

พิจารณาให้ยาฮอร์โมนหลังการผ่าตัดในผู้ป่วยที่ยังไม่ต้องการตั้งครรภ์ในช่วงเวลาอันใกล้

  • การรักษาภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ร่วมกับภาวะมีบุตรยากโดยไม่ใช้ยา(2)

ยังไม่มีคำแนะนำเนื่องจากยังมีข้อมูลไม่เพียงพอ

  • Fertility preservation ผู้ป่วยภาวะภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่มักมีภาวะ premature ovarian failure

และระดับ AMH ต่ำ รวมถึงการผ่าตัดรักษาอาจทำให้ ovarian reserve ลดลงได้ อย่างไรก็ตามมีการศึกษาว่าการทำ fertility preservation ไม่ได้มีประโยชน์มากนัก(36) ดังนั้นจึงควรพิจารณาการทำร่วมกับผู้ป่วย(2)

  1. การกลับมาเป็นซ้ำของภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่

คือ การพบรอยโรคเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่จากการสืบค้นด้วยภาพหรือการผ่าตัดซ้ำหลังจากที่เคยรักษา

ด้วยการผ่าตัดออกหมด(2) หรืออาจหมายถึงผู้ป่วยที่กลับมามีอาการซ้ำหลังจากหยุดยาเนื่องจากไม่มีอาการนาน 6-24 เดือน(1) โดยโอกาสการกลับมาเป็นซ้ำอยู่ที่ร้อยละ 2-20

  • ยาป้องกันการกลับมาเป็นซ้ำของภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่(2)
  • แนะนำให้ใช้ห่วงคุมกำเนิดในโพรงมดลูกโปรเจสเตอโรน (LNG-IUS) หรือยาฮอร์โมนรวมอย่างน้อย 18-24 เดือนเพื่อป้องกันการปวดท้องประจำเดือน
  • แนะนำให้ยาฮอร์โมนระยะยาวหลังจากการผ่าตัดถุงน้ำเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่(endometrioma) ในผู้ป่วยที่ยังไม่ต้องการมีบุตรเพื่อป้องกันการเกิดถุงน้ำซ้ำและอาการอื่น
  • แนะนำให้ยาฮอร์โมนระยะยาวเพื่อป้องกันการเกิดภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกแบบลึก

  1. ภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่และวัยรุ่น (16)

ควรซักประวัติอย่างละเอียดเพื่อช่วยในการรักษา โดยวัยรุ่นที่มีภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่มักมาด้วย

อาการปวดท้องประจำเดือน ปวดท้องน้อยเรื้อรัง(37) หรืออาการอื่นที่เกี่ยวข้องลักษณะเดียวกับผู้ใหญ่ อาจมีประวัติปัจจัยเสี่ยง หรืออาการไม่ตรงไปตรงมา เช่น ขาดเรียนช่วงมีรอบเดือนจากอาการปวด(38)

การตรวจร่างกาย ควรพิจารณาร่วมกับผู้ป่วยและผู้ปกครองในการตรวจภายในและการตรวจทางทวารหนัก

การสืบค้นเพิ่มเติม ยังคงแนะนำการสืบค้นด้วยภาพจากคลื่นเสียงความถี่สูง(ultrasonography) โดยแนะนำเป็นการตรวจทางช่องคลอดเช่นเดียวกับผู้ใหญ่ แต่หากพิจารณาแล้วไม่เหมาะสมอาจทำเป็นการตรวจทางหน้าท้อง ทางทวารหนัก หรือการตรวจด้วยคลื่นแม่เหล็กไฟฟ้าความถี่สูง(MRI)

การผ่าตัดส่องกล้องเพื่อวินิจฉัย(Diagnostic laparoscopy) มีแนวทางการปฏิบัติเช่นเดียวกับผู้ใหญ่

  • การรักษาภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ในวัยรุ่นด้วยยา
  • การรักษาด้วยยาฮอร์โมน ถือเป็น 1st line therapy โดยอาจใช้ยาฮอร์โมนรวม หรือโปรเจสโตเจน เช่น IUS-LNG เพื่อช่วยลดอาการปวดท้องประจำเดือน (39, 40)
  • การรักษาด้วย non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) แนะนำให้ใช่ต่อเมื่อไม่สามารถใช้ 1st line therapy ได้ เนื่องจากมีข้อมูลน้อย(2)
  • GnRH agonist สามารถพิจารณาให้ได้โดยผู้เชี่ยวชาญในสถานพยาบาลที่ใหญ่ ใช้ในรายที่ไม่ประสบความสำเร็จจากการใช้ 1st line therapy และยืนยันการวินิจฉัยจากการผ่าตัดส่องกล้อง โดยไม่ควรใช้นานเกิน 1 ปี และควรใช้ร่วมกับ add-back therapy (41)
  1. ภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่และวัยหมดประจำเดือน

ตามปกติภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่มักหายหลังจากวัยหมดประจำเดือน อย่างไรก็ตามสามารถพบได้ประมาณร้อยละ 2-5(42) โดยอาจสัมพันธ์กับการใช้ฮอร์โมนทดแทนหลังวัยหมดประจำเดือนหรือไม่ก็ได้

  • การรักษาภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ในวัยหมดประจำเดือน
  • การรักษาด้วยการผ่าตัด เป็น 1st line therapy เพื่อสามารถยืนยันการวินิจฉัยด้วยพยาธิวิทยา(43)
  • การรักษาด้วยยา แนะนำให้ใช้ aromatase inhibitors สำหรับผู้ป่วยที่ไม่สามารถผ่าตัดได้ โดยพบว่ามีประสิทธิภาพในการลดอาการปวด(44)
  • การใช้ฮอร์โมนทดแทนหลังวัยหมดประจำเดือน(MHT) แนะนำให้ใช้แบบฮอร์โมนรวมในผู้ป่วยที่เคยมีประวัติเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ การใช้ฮอร์โมนเอสโตรเจนชนิดเดี่ยวเพิ่มโอกาสในการเกิดมะเร็ง สำหรับระยะเวลาในการใช้ฮอร์โมนทดแทนแนะนำให้ใช้จนถึงวัยที่ควรจะหมดประจำเดือนตามธรรมชาติ(2)
  1. ภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ที่ไม่มีอาการ(asymptomatic)

ไม่แนะนำให้รักษาทั้งยาและการผ่าตัด เนื่องจากโอกาสการดำเนินโรคจนเกิดอาการมีน้อย(45) โดยแนะนำให้ติดตามโดยการตรวจภาพจากคลื่นเสียงความถี่สูง(ultrasonography) เป็นระยะ(2)

  1. การป้องกันในระดับปฐมภูมิ(primary prevention)

ไม่มีคำแนะนำสำหรับการป้องกันภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ ระดับปฐมภูมิที่มีหลักฐานเพียงพอในปัจจุบัน(2)

เอกสารอ้างอิง

  1. Jonathan S. Berek, Deborah L. Berek. Berek & Novak’s Gynecology: Endometriosis. 16th ed: Wolters Kluwer; 2020.
  2. Guideline of European Society of Human Reproduction and Embryology: Endometriosis. 2022.
  3. Sampson JA. Peritoneal endometriosis due to the menstrual dissemination of endometrial tissue into the peritoneal cavity. American Journal of Obstetrics and Gynecology. 1927;14(4):422-69.
  4. G. LEVANDER P. NORMANN: THE PATHOGENESIS OF ENDOMETRIOSISAn Experimental Study. Acta Obstet Gynecol Scand. 1955.
  5. Merrill JA. Endometrial induction of endometriosis across Millipore filters. Am J Obstet Gynecol. 1966;94(6):780-90.
  6. Kvaskoff M, Mahamat-Saleh Y, Farland LV, Shigesi N, Terry KL, Harris HR, et al. Endometriosis and cancer: a systematic review and meta-analysis. Hum Reprod Update. 2021;27(2):393-420.
  7. Bazot M, Lafont C, Rouzier R, Roseau G, Thomassin-Naggara I, Daraï E. Diagnostic accuracy of physical examination, transvaginal sonography, rectal endoscopic sonography, and magnetic resonance imaging to diagnose deep infiltrating endometriosis. Fertil Steril. 2009;92(6):1825-33.
  8. Chapron C, Dubuisson JB, Pansini V, Vieira M, Fauconnier A, Barakat H, et al. Routine clinical examination is not sufficient for diagnosing and locating deeply infiltrating endometriosis. J Am Assoc Gynecol Laparosc. 2002;9(2):115-9.
  9. Propst AM, Storti K, Barbieri RL. Lateral cervical displacement is associated with endometriosis. Fertil Steril. 1998;70(3):568-70.
  10. Hudelist G, Ballard K, English J, Wright J, Banerjee S, Mastoroudes H, et al. Transvaginal sonography vs. clinical examination in the preoperative diagnosis of deep infiltrating endometriosis. Ultrasound Obstet Gynecol. 2011;37(4):480-7.
  11. คณะอนุกรรมการเวชศาสตร์การเจริญพันธุ์ พ.ศ.2562-2564, RTCOG Clinical Practice Guideline: Management of Endometriosis. 2564.
  12. May KE, Conduit-Hulbert SA, Villar J, Kirtley S, Kennedy SH, Becker CM. Peripheral biomarkers of endometriosis: a systematic review. Hum Reprod Update. 2010;16(6):651-74.
  13. May KE, Villar J, Kirtley S, Kennedy SH, Becker CM. Endometrial alterations in endometriosis: a systematic review of putative biomarkers. Hum Reprod Update. 2011;17(5):637-53.
  14. Mol BW, Bayram N, Lijmer JG, Wiegerinck MA, Bongers MY, van der Veen F, et al. The performance of CA-125 measurement in the detection of endometriosis: a meta-analysis. Fertil Steril. 1998;70(6):1101-8.
  15. Ulrich U, Buchweitz O, Greb R, Keckstein J, von Leffern I, Oppelt P, et al. National German Guideline (S2k): Guideline for the Diagnosis and Treatment of Endometriosis: Long Version – AWMF Registry No. 015-045. Geburtshilfe Frauenheilkd. 2014;74(12):1104-18.
  16. Adamson GD, Pasta DJ. Endometriosis fertility index: the new, validated endometriosis staging system. Fertil Steril. 2010;94(5):1609-15.
  17. Johnson NP, Hummelshoj L, Adamson GD, Keckstein J, Taylor HS, Abrao MS, et al. World Endometriosis Society consensus on the classification of endometriosis. Hum Reprod. 2017;32(2):315-24.
  18. Horne AW, Vincent K, Hewitt CA, Middleton LJ, Koscielniak M, Szubert W, et al. Gabapentin for chronic pelvic pain in women (GaPP2): a multicentre, randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet. 2020;396(10255):909-17.
  19. Brown J, Crawford TJ, Allen C, Hopewell S, Prentice A. Nonsteroidal anti-inflammatory drugs for pain in women with endometriosis. Cochrane Database Syst Rev. 2017;1(1):Cd004753.
  20. Grandi G, Barra F, Ferrero S, Sileo FG, Bertucci E, Napolitano A, et al. Hormonal contraception in women with endometriosis: a systematic review. Eur J Contracept Reprod Health Care. 2019;24(1):61-70.
  21. Jensen JT, Schlaff W, Gordon K. Use of combined hormonal contraceptives for the treatment of endometriosis-related pain: a systematic review of the evidence. Fertil Steril. 2018;110(1):137-52.e1.
  22. Brown J, Crawford TJ, Datta S, Prentice A. Oral contraceptives for pain associated with endometriosis. Cochrane Database Syst Rev. 2018;5(5):Cd001019.
  23. Vercellini P, Frontino G, De Giorgi O, Pietropaolo G, Pasin R, Crosignani PG. Continuous use of an oral contraceptive for endometriosis-associated recurrent dysmenorrhea that does not respond to a cyclic pill regimen. Fertil Steril. 2003;80(3):560-3.
  24. Muzii L, Di Tucci C, Achilli C, Di Donato V, Musella A, Palaia I, et al. Continuous versus cyclic oral contraceptives after laparoscopic excision of ovarian endometriomas: a systematic review and metaanalysis. Am J Obstet Gynecol. 2016;214(2):203-11.
  25. Brown J, Kives S, Akhtar M. Progestagens and anti-progestagens for pain associated with endometriosis. Cochrane Database Syst Rev. 2012;2012(3):Cd002122.
  26. Schlaff WD, Carson SA, Luciano A, Ross D, Bergqvist A. Subcutaneous injection of depot medroxyprogesterone acetate compared with leuprolide acetate in the treatment of endometriosis-associated pain. Fertil Steril. 2006;85(2):314-25.
  27. Strowitzki T, Faustmann T, Gerlinger C, Seitz C. Dienogest in the treatment of endometriosis-associated pelvic pain: a 12-week, randomized, double-blind, placebo-controlled study. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2010;151(2):193-8.
  28. Vercellini P, De Giorgi O, Oldani S, Cortesi I, Panazza S, Crosignani PG. Depot medroxyprogesterone acetate versus an oral contraceptive combined with very-low-dose danazol for long-term treatment of pelvic pain associated with endometriosis. Am J Obstet Gynecol. 1996;175(2):396-401.
  29. Overton CE, Lindsay PC, Johal B, Collins SA, Siddle NC, Shaw RW, et al. A randomized, double-blind, placebo-controlled study of luteal phase dydrogesterone (Duphaston) in women with minimal to mild endometriosis. Fertil Steril. 1994;62(4):701-7.
  30. Lan S, Ling L, Jianhong Z, Xijing J, Lihui W. Analysis of the levonorgestrel-releasing intrauterine system in women with endometriosis. J Int Med Res. 2013;41(3):548-58.
  31. Brown J, Pan A, Hart RJ. Gonadotrophin-releasing hormone analogues for pain associated with endometriosis. Cochrane Database Syst Rev. 2010;2010(12):Cd008475.
  32. Riis BJ, Christiansen C, Johansen JS, Jacobson J. Is it possible to prevent bone loss in young women treated with luteinizing hormone-releasing hormone agonists? J Clin Endocrinol Metab. 1990;70(4):920-4.
  33. Taylor HS, Giudice LC, Lessey BA, Abrao MS, Kotarski J, Archer DF, et al. Treatment of Endometriosis-Associated Pain with Elagolix, an Oral GnRH Antagonist. N Engl J Med. 2017;377(1):28-40.
  34. Ferrero S, Gillott DJ, Venturini PL, Remorgida V. Use of aromatase inhibitors to treat endometriosis-related pain symptoms: a systematic review. Reprod Biol Endocrinol. 2011;9:89.
  35. McDonald Wade rS, Hackney MH, Khatcheressian J, Lyckholm LJ. Ovarian Suppression in the Management of Premenopausal Breast Cancer: Methods and Efficacy in Adjuvant and Metastatic Settings. Oncology. 2008;75(3-4):192-202.
  36. Cobo A, Giles J, Paolelli S, Pellicer A, Remohí J, García-Velasco JA. Oocyte vitrification for fertility preservation in women with endometriosis: an observational study. Fertil Steril. 2020;113(4):836-44.
  37. Brosens I, Gordts S, Benagiano G. Endometriosis in adolescents is a hidden, progressive and severe disease that deserves attention, not just compassion. Hum Reprod. 2013;28(8):2026-31.
  38. Greene R, Stratton P, Cleary SD, Ballweg ML, Sinaii N. Diagnostic experience among 4,334 women reporting surgically diagnosed endometriosis. Fertil Steril. 2009;91(1):32-9.
  39. Davis AR, Westhoff C, O’Connell K, Gallagher N. Oral contraceptives for dysmenorrhea in adolescent girls: a randomized trial. Obstet Gynecol. 2005;106(1):97-104.
  40. Yoost J, LaJoie AS, Hertweck P, Loveless M. Use of the levonorgestrel intrauterine system in adolescents with endometriosis. J Pediatr Adolesc Gynecol. 2013;26(2):120-4.
  41. Sadler Gallagher J, Feldman HA, Stokes NA, Laufer MR, Hornstein MD, Gordon CM, et al. The Effects of Gonadotropin-Releasing Hormone Agonist Combined with Add-Back Therapy on Quality of Life for Adolescents with Endometriosis: A Randomized Controlled Trial. J Pediatr Adolesc Gynecol. 2017;30(2):215-22.
  42. Gemmell LC, Webster KE, Kirtley S, Vincent K, Zondervan KT, Becker CM. The management of menopause in women with a history of endometriosis: a systematic review. Hum Reprod Update. 2017;23(4):481-500.
  43. Oxholm D, Knudsen UB, Kryger-Baggesen N, Ravn P. Postmenopausal endometriosis. Acta Obstet Gynecol Scand. 2007;86(10):1158-64.
  44. Pavone ME, Bulun SE. Aromatase inhibitors for the treatment of endometriosis. Fertil Steril. 2012;98(6):1370-9.
  45. Moen MH, Stokstad T. A long-term follow-up study of women with asymptomatic endometriosis diagnosed incidentally at sterilization. Fertil Steril. 2002;78(4):773-6.

 

Views: 10,354