Dysmenorrhea (ภาวะปวดประจำเดือน)
จัดทำโดยพญ.ปริญญาพร ดิษฐ์ประเสริฐ
อ.พญ.อุษณีย์ แสนหมี่
บทนำ
อาการปวดประจำเดือน เป็นปัญหาสำคัญของสตรีวัยเจริญพันธุ์ โดยเฉพาะในกลุ่มสตรีวัยเรียนและมักเป็นสาเหตุให้ขาดเรียน อีกทั้งเป็นอุปสรรคในการใช้ชีวิตจากอาการปวดประจำเดือนรุนแรง วัยรุ่นส่วนใหญ่ที่มีอาการปวดประจำเดือน (Primary dysmenorrhea) มักไม่มีพยาธิสภาพของอุ้งเชิงกราน ทั้งนี้ได้จากการซักประวัติและตรวจร่างกาย อาการอาจเกิดขึ้นตั้งแต่ก่อนจะมีประจำเดือน หรืออาจเริ่มหลังตกไข่ และสิ้นสุดเมื่อประจำเดือนหมดในแต่ละรอบเดือน
ทั้งนี้อาการปวดประจำเดือนอาจจะต้องแยกให้ได้กับการปวดที่มีพยาธิสภาพของอุ้งเชิงกราน หรือมีสาเหตุจำเพาะ (Secondary dysmenorrhea) ซึ่งให้การรักษาที่แตกต่างกัน
กลไกการเกิดรอบเดือน (Menstrual cycle)
โดยปกติผู้หญิงเริ่มมีระดูเมื่ออายุประมาณ 12 – 15 ปี ต่อเนื่องไปจน 45 – 50 ปี การเกิดรอบระดูเกิดจากการทํางานร่วมกันของอวัยวะต่างๆ คือ สมองส่วนไฮโปทาลามัส ต่อมใต้สมอง รังไข่ ผนังชั้นในมดลูก ที่มีการเปลี่ยนแปลงในชั้น Functional layer ตามรอบระดู โดยทั่วไป 1 รอบระดูใช้เวลาเฉลี่ย 28 วัน แบ่งเป็น 3 ระยะ ดังนี้(1)
1. Menstrual phase วันที่ 1 – 5 ของการมีระดู เกิดจากไข่ไม่ได้รับการปฏิสนธิ Corpus luteum จึงสลายตัว กลายเป็น Corpus albican ยุติหน้าที่ในการผลิตฮอร์โมน ทําให้ระดับ Estrogen และ Progesterone ลดลงส่งผลให้เยื่อบุมดลูกชั้น Functional layer ของ Endometrium หลุดลอก ออกเป็นเลือดระดู แต่ Basal layer ยังคงเหลือติดอยู่ในโพรงมดลูก เพื่อผลิตชั้น Functional layer รอบต่อไป Menstrual Phase เกิดขึ้นเมื่อ 14 วันหลังไข่ตก แต่หากมีการฝังตัวของตัวอ่อน ส่วนที่จะเจริญเป็นรกจะหลั่งฮอร์โมน HCG ทําให้ Corpus luteum ทํางานต่อไปจึงไม่เกิดรอบระดูถัดไป
2. Follicular (Proliferative) phase วันที่ 5-14 ของ รอบเดือน ต่อเนื่องจากระดับ Estrogen และ Progesterone ลดลงจากระยะ Menstrual Phase เกิด Negative feedback ไปที่ไฮโปทาลามัส เพื่อกระตุ้นต่อมใต้สมองส่วนหน้าให้หลั่ง FSH เพื่อไปกระตุ้น Follicle ของไข่ในรังไข่ให้มีการเจริญ และหลั่ง Estrogen มีผลให้ ชั้น Functional layer เริ่มการ สร้าง Endometrium ในมดลูกขึ้นมาอีกรอบ โดยมีการสร้างต่อมและหลอดเลือดมากมาย เพื่อรองรับตัวอ่อน สิ้นสุดระยะ นี้ Endometrium จะหนา 0.5-5 มิลลิเมตร ประมาณวันที่ 14 ของรอบเดือนนี้เอง ที่ต่อมใต้สมองส่วนหน้าจะหลั่ง LH ปริมาณสูงสุดซึ่งจะทําให้เกิดการตกไข่
3. Luteal (Secretory) phase วันที่ 15-28 ของรอบเดือน เป็นระยะหลังจากตกไข่ และอยู่ภายใต้อิทธิพล ของ Progesterone ที่หลั่งจาก Corpus luteum ซึ่ง กระตุ้นต่อมให้ขดเกลียวมากขึ้นเพื่อให้สร้างสารอาหารที่จําเป็นก่อนการฝังตัวของตัวอ่อน Endometrium ระยะนี้ จะหนาประมาณ 7-16 มิลลิเมตร นอกจากนี้ Progesterone ยังยับยั้งการหดรัดตัวของ Myometrium ซึ่งอาจรบกวน การฝังตัวของตัวอ่อนได้ ช่วงปลายระยะนี้หากไม่มีการฝังตัวของตัวอ่อน หลอดเลือดส่วน Basal layer จะหยุดการไหลเวียนทําให้ชั้น Functional layer ขาดเลือดและหลุดลอกออกเป็นเลือดระดูประมาณ 30-60 มิลลิลิตร
คำจำกัดความ
ภาวะปวดระดูแบ่งเป็น 2 แบบ คือ แบบปฐมภูมิ (Primary dysmenorrhea) และแบบทุติยภูมิ (Secondary dysmenorrhea) ภาวะปวดระดูปฐมภูมิมีลักษณะปวดบีบบริเวณท้องน้อยในขณะมีระดูโดยที่ไม่มีพยาธิสภาพในอุ้งเชิงกราน ในขณะที่ภาวะปวดระดูทุติยภูมิเป็นการปวดระดู อันเกิดจากพยาธิสภาพในอุ้งเชิงกราน เช่น โรคเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ (endometriosis)(2)
ลักษณะอาการปวดประจำเดือน (Signs & symptoms)
ภาวะปวดระดูปฐมภูมิมีลักษณะปวดบีบบริเวณท้องน้อย 2-3 ชั่วโมงก่อน หรือหลังเริ่มมีระดูอาการจะมากที่สุดในช่วงที่มีเลือดระดูออกมาก มักมีอาการอยู่ประมาณ 1 วัน แต่อาจพบมีอาการได้นานถึง 2-3 วัน อาการที่พบร่วม ได้แก่ คลื่นไส้อาเจียน ถ่ายเหลว อ่อนเพลีย มึนงง ปวดศีรษะ เป็นต้น ภาวะปวดระดูปฐมภูมิมักจะเริ่มแสดงอาการเมื่อสตรีวัยรุ่นมีการตกไข่อย่างสม่ำเสมอเกิดจากการหดรัดตัวของกล้ามเนื้อมดลูกจากการกระตุ้นของสารพรอสตาแกลนดินที่หลั่งออกมาในระหว่างมีระดูปัจจัยที่มีผลต่อความรุนแรงของอาการ ได้แก่ เริ่มมีระดูเร็ว ปริมาณระดูมากและระดูที่มานาน และมีประวัติปวดระดูในครอบครัว เป็นต้น หากสตรีวัยรุ่นมีอาการปวดระดูเกิดขึ้นเร็วภายใน 6 เดือนแรกของการเริ่มมีระดูซึ่งยังเป็นช่วงที่ยังไม่มีการตกไข่ ให้ตระหนักและตรวจหาถึงภาวะความผิดปกติแต่กำเนิดของอวัยวะสืบพันธุ์ชนิดที่มีการอุดตัน ส่วนอาการปวดระดูที่เกิดขึ้นในภายหลังจากการมีระดูมานานหลายปีโดยที่ไม่มีอาการปวดมาก่อน ให้คิดถึงว่าน่าจะเป็นภาวะปวดระดูทุติยภูมิ(2-7)
การซักประวัติและตรวจร่างกาย (History and physical examination)
การซักประวัติเพื่อแยกว่าเป็นภาวะปวดระดูแบบปฐมภูมิหรือแบบทุติยภูมิ ควรซักประวัติระดู ได้แก่ อายุที่เริ่มมีระดูครั้งแรก ความสม่ำเสมอของรอบระดู ความห่าง จำนวนวันและปริมาณของระดู ระยะเวลาที่เริ่มมีอาการนับจากการมีระดูครั้งแรก ลักษณะอาการปวด ตำแหน่งที่ปวด ระยะเวลาที่ปวด ความรุนแรงของอาการปวด อาการปวดเพิ่มขึ้นกว่าเดิมหรือไม่ ผลกระทบต่อการเรียน การทำงาน หรือคุณภาพชีวิต อาการร่วมต่าง ๆ ตลอดจนความผิดปกติทางระบบปัสสาวะและการทำงานของระบบทางเดินอาหาร นอกจากนั้น ควรซักประวัติอื่น ๆ เช่น กิจกรรมทางเพศ อาการปวดลึกในอุ้งเชิงกรานขณะมีเพศสัมพันธ์ ปวดท้องน้อยเรื้อรัง การคุมกำเนิด ประวัติการแท้ง การคลอด โรคทางนรีเวช โรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ การติดเชื้อในอุ้งเชิงกราน การผ่าตัด หรือการใช้ยาต่าง ๆ ที่เคยได้รับ ตลอดจนประวัติครอบครัวที่เกี่ยวกับโรคเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ การตรวจร่างกายทุกระบบ เพื่อตรวจหาพยาธิสภาพที่อาจพบได้ เช่น ก้อนที่ท้องน้อย การตรวจภายในควรดูอวัยวะสืบพันธุ์ภายนอก เพื่อแยกภาวะ imperforate hymen โดยทั่วไปการตรวจภายในในสตรีปวดระดูปฐมภูมิจะได้ผลปกติ สำหรับแนวทางเวชปฏิบัติของราชวิทยาลัยสูตินรีแพทย์แห่งประเทศไทย สตรีวัยรุ่นที่ไม่เคยมีเพศสัมพันธ์และอาการปวดไม่มากอาจไม่จำเป็นต้องตรวจภายใน ยกเว้นในกรณีที่สงสัยว่าจะมีพยาธิสภาพ หรือมีความผิดปกติแต่กำเนิดของอวัยวะสืบพันธุ์ หรือไม่ตอบสนองต่อการรักษาที่เคยได้รับ ควรจะทำการตรวจภายในทุกราย เพื่อตรวจหาพยาธิสภาพในอุ้งเชิงกราน การตรวจเพิ่มเติม เช่น การตรวจคลื่นเสียงความถี่สูง, magnetic resonance imaging, hysteroscopy และ saline sonohysterography มักไม่จำเป็นในการวินิจฉัยภาวะปวดระดูปฐมภูมิ ไม่สามารถใช้ทดแทนการตรวจภายในได้ แต่จะเหมาะสมกับผู้ที่อาการไม่ดีขึ้นภายหลังได้รับการรักษาขั้นต้น หรือสงสัยว่ามีพยาธิสภาพในอุ้งเชิงกราน หรือในวัยรุ่นที่ไม่สามารถตรวจภายในได้ การตรวจด้วย laparoscopy เหมาะสมในรายไม่ตอบสนองต่อการรักษาขั้นต้นและสงสัยภาวะ endometriosis โดยเฉพาะอย่างยิ่งในสตรีวัยรุ่น เนื่องจากการรักษาตั้งแต่เริ่มแรกจะช่วยให้พยากรณ์โรคดีขึ้น(3, 7)
พยาธิสรีรวิทยา (Pathophysiology)
Progesterone มีฤทธิ์เป็น anti-inflammatory effect ในระหว่าง Secretory phase จะยับยั้งการ activation ของ metalloproteinases และยังมีกลไกในการสังเคราะห์ prostaglandins และ leukocytes ในช่วงปลาย Luteal phase ระดับ Progesterone จะลดลง ทำให้มีการหลั่ง cellular phospholipid จะหลั่ง prostaglandins ซึ่งทำให้เกิด uterine contractions และอาจแสดงอาการทางระบบอื่นๆ ได้เช่น คลื่นไส้ อาเจียน ปวดศีรษะ ในส่วนของ Arachidonic acid จะมีการ metabolized เป็น 2 ทาง ได้แก่ cyclooxygenase และ 5-lipoxygenase pathway โดยอันแรก คือ cyclooxygenase จะสร้าง prostaglandins (PGF2α and PGE2), prostacyclins และ thromboxane ส่วนอันที่สอง 5-lipoxygenase pathway จะสร้าง leukotrienes ซึ่งทั้ง prostacyclins และ leukotrienes เป็นสาเหตุให้เกิด vasoconstriction, เกิด uterine smooth muscle contraction เป็นเหตุให้เกิด ischemia ส่งผลให้เกิด lowering the pain threshold สุดท้ายผลลัพธ์ที่เกิดก็คือปวดเวลามีประจำเดือน ตามลำดับ (ตามแผนภาพ ที่แสดง)(8, 9)
การวินิจฉัยแยกโรค (Differential Diagnosis)(10, 11)
Primary dysmenorrhea
Secondary dysmenorrhea
- Endometriosis
- Adenomyosis
- Uterine myomas
- Cervical stenosis
Obstructive lesions of the genital tract
Others causes of menstrual pain:
- Pelvic inflammatory disease
- Pelvic adhesions
- Irritable bowel syndrome
- Inflammatory bowel disease
- Interstitial cystitis
- Mood disorders
- Myofascial pain
การรักษาปวดประจำเดือนปฐมภูมิ (Primary dysmenorrhea management)
การรักษาแบ่งเป็นการรักษาโดยการใช้ยาและไม่ใช้ยา
1. การรักษาโดยการใช้ยา (Pharmacological management)
1.1) Non hormonal treatment
– NSAIDS : ยาในกลุ่มนี้จะระงับอาการปวดประจำเดือนได้โดยการยับยั้งหรือต่อต้านฤทธิ์ของสาร Prostaglandins มักมีผลข้างเคียงในเรื่องของระบบทางเดินอาหาร เช่น คลื่นไส้อาเจียน ปวดท้อง เป็นต้น ยาในกลุ่ม NSAIDS ได้แก่ Ibuprofen, Mefenamic acid, Celecoxib, Naproxen sodium เป็นต้น
ซึ่งตาม ACOG พิจารณาว่า NSAIDS จะถูกใช้เป็น Firstline treatment และมีข้อมูลแสดงว่าการใช้ยากลุ่ม NSAIDS มีประสิทธิภาพลดปวดได้ดีกว่ากลุ่ม placebo อย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ การใช้ยากลุ่มนี้ต้องรับประทาน 1-2 วันก่อนมีประจำเดือน และใช้ไปตลอดจน 2-3 วันหลังมีประจำเดือนจึงจะมีประสิทธิภาพในการลดปวดประจำเดือนได้
1.2) Hormonal treatment
– Combined Estrogen and progesterone
กลไกการออกฤทธิ์คือ ยับยั้งการตกไข่ ทำให้ endometrium ฝ่อ างลง ส่งผลให้ปริมาณประจำเดือนลดลง หรือในบางรายก็ทำให้ประจำเดือนขาดหายไปเลย และลดปริมาณการสร้าง arachidonic acid ลดการสร้าง Prostaglandins ทำให้ลดอาการปวดจากการหดรัดตัวของมดลูกได้
> Transdermal and vaginal contraceptives : ยังไม่มีการศึกษาชัดเจนใน primary dysmenorrhea แต่จะมีผลของ estrogen-progestin contraceptives ที่ endometrium ทำให้ลดปวดประจำเดือนได้
– Progestin regimens
กลไกการออกฤทธิ์คือ ทำให้ endometrium ฝ่อบาง ผลข้างเคียงอาจทำให้เลือดออกกระปริดกระปรอย
- Depot medroxyprogesterone acetate (DMPA) : การฉีดยาคุมจะทำให้ไม่มีประจำเดือน 55% ที่ 12 เดือน ไปจนถึง 68% ที่ 24 เดือน
- Intrauterine devices (IUD) : การใส่ห่วงคุมกำเนิดที่มีฮอร์โมน Levonorgestrel-IUD ช่วยลดปวดประจำเดือนได้ทั้งปวดประจำเดือนจาก Primary และ Secondary dysmenorrhea ส่วนการใส่ห่วงคุมกำเนิดแบบ Copper IUD มีผลให้การปวดประจำเดือนแย่ลง
- Implantation contraception : สามารถลดอาการปวดท้องน้อยทั้งที่สัมพันธ์และไม่สัมพันธ์กับประจำเดือน และลดอาการ dyspareunia ในผู้ป่วยที่ตรวจพบ endometriosis ได้อย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ
1.3) Others
-Tocolytic drug : จาก Pathophysiology การเกิด Primary dysmenorrhea มีสาเหตุมาจาก uterine hypercontractility และเชื่อว่ายาชนิดนี้ ไปยับยั้ง contractility ซึ่งอาจจะช่วยในเรื่องของการลดปวดประจำเดือนได้ แต่ยังมีการศึกษาไม่มาก โดยเฉพะหากใช้ยากลุ่มนี้อาจมีผลข้างเคียงมากกว่า ตัวอย่างคือ Nifedipine ผลข้างเคียง เช่น ความดันต่ำ ใจสั่น ปวดหัว เป็นต้น
-Vitamins:
> Vitamin E : มีกลไกยับยั้ง phospholipase A2 และ COX activity ทำให้ลดปวดประจำเดือนได้
> Vitamin B1 : สามารถลด muscle cramps, fatigue, และ decreased pain tolerance ได้
> Omega 3: สามารถลดการสร้าง prostaglandins และ leukotrienes ทำให้ลดปวดประจำเดือนได้
2. การรักษาโดยการไม่ใช้ยา (Non-Pharmacological management)
2.1) Life style : เริ่มตั้งแต่การรับประทานอาหารที่เป็น Low fat เพราะจะลดการสร้าง arachidonic acid ซึ่งเป็นสร้างตั้งต้นทำให้เกิดกลไกการปวดประจำเดือนได้นั่นเอง ต่อมาเป็นการออกกำลังกาย ควรทำอย่างน้อย 45-60 นาที ต่อวัน อย่างน้อย 3 ครั้งต่อสัปดาห์
2.2) Topical heat: การศึกษาใช้ถุงน้ำร้อนอุณหภูมิ 40 องศาเซลเซียส ประคบบริเวณท้องน้อย มีการศึกษาเปรียบเทียบกับการทานยา NSAIDS พบว่าประสิทธิภาพในการบรรเทาอาการปวดเทียบเท่ากับการทาน Ibuprofen และดีกว่าการทานยา paracetamol และหากทาน Ibuprofen ร่วมกับประคบอุ่นจะลดระยะเวลาการปวดได้
2.3) Acupuncture and acupressure: เป็นการกระตุ้น nerve fibers และ receptors ทำให้สาร endorphins and serotonins หลั่งเพื่อลดปวดได้ ทั้งนี้ข้อมูลการศึกษายังน้อยอยู่ จึงไม่ค่อยมีใช้ในการรักษาอาการปวดประจำเดือน
2.4) Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation (TENS):
มี 2 กลไกการลดปวดประจำเดือน
1. เพิ่ม threshold ของการปวด และการส่งสัญญาณความปวดในขณะที่เกิด uterine hypoxia & hypercontractility
2. กระตุ้นการหลั่ง endorphin ในร่างกาย แต่ไม่ได้มีผลต่อการหดรัดตัวของมดลูก ประสิทธิภาพยังต่ำกว่าการใช้ยา แต่สามารถใช้ในผู้ป่วยที่ไม่อยากรับประทานยา(3, 5, 10, 11)
Reassessment at 3-6 months
หากทำการรักษาด้วยยากลุ่มใดกลุ่มหนึ่งมาก่อนแล้ว แต่อาการไม่ดีขึ้น จำเป็นต้องให้การรักษาด้วยยา 2 ชนิดขึ้นไป โดยทั่วไปจะใช้กลุ่ม NSAIDS ร่วมกับ Hormones แต่หากต้องเปลี่ยนชนิดของ Hormones และวิธีการบริหารยา เช่น ทานแบบ continuous หรือเปลี่ยนเป็น progestin only contraception ในผู้ป่วยที่ปวดประจำเดือนและต้องรับการรักษาทุกเดือน จำเป็นต้อง reevaluation ซ้ำ หลังได้รับการรักษาไปนาน 3-6 เดือน เพราะมีโอกาสที่จะมีภาวะ endometriosis ได้ร้อยละ 80 ควรได้รับการตรวจรักษาเพิ่มเติม(3, 5, 6, 10, 11)
ปวดประจำเดือนทุติยภูมิ (Secondary dysmenorrhea)
อาการมักเกิดหลังช่วงวัยรุ่นไปแล้ว กลุ่มอายุจะมากกว่ากลุ่ม Primary dysmenorrhea และลักษณะการปวดเป็นแบบ variable – achy, spasmodic ตำแหน่งการปวดไม่จำเพาะเจาะจง และระยะเวลาก็อาจปวดก่อนประจำเดือนจะมา 1-2 วันได้
อาการร่วมอื่นๆ เช่น Dyspareunia, dyschezia, infertility, urinary symptoms เป็นต้น การตรวจร่างกายอาจจะปกติได้ ในคนที่มี Endometriosis หรือ หากมีพยาธิสภาพ เช่น Adenomyosis, myoma uteri อาจตรวจร่างกายพบก้อน หรือตรวจภายในพบความผิดปกติได้ หรือในบางคนมี Uterine anomaly, มีการ obstruction ของ tract of uterus ก็อาจจะต้องใช้ imaging for diagnosis ต่อไป การ Ultrasonography ก็เป็น imaging ที่มีประโยชน์ในการช่วยแยกวินิจฉัย secondary dysmenorrhea ได้ แต่ในกรณีที่เป็น endometriosis การทำ Ultrasonography ก็อาจจะไม่ช่วย ดังนั้นการทำ diagnostic laparoscopy for dysmenorrhea หรือ chronic pain ก็จะมีประโยชน์ในการวินิจฉัยแยกโรคได้(11)
Laparoscopy for Endometriosis
การทำ laparoscopy อาจแตกต่างกันในแต่ละคน endometriotic lesions จะมี lesion ที่ clear หรือ จุดแดง และบางครั้งอาจจะยากในการดู หากผู้ทำไม่คุ้นเคย โดยปกติแล้วจะ biopsy ตำแหน่งที่สงสัยว่า endometriosis การรักษาสามารถให้ LNG-IUS หลังจากทำ Laparoscopy
การใส่ LNG-IUS สามารถลดความปวดประจำเดือนได้ทั้ง อาการปวดประจำเดือนที่ไม่ตอบสนองต่อยาคุมกำเนิดชนิดรับประทาน และการปวดประจำเดือนที่สัมพันธ์กับ endometriosis ถึงแม้ว่าการใช้ LNG-IUS ยังไม่ approved โดย U.S. Food and Drug Administration (FDA) ในการรักษา endometriosis associated pain(4, 5, 11)
Management of Endometriosis in Adolescents
เป้าหมายในการรักษา Endometriosis คือการลดอาการปวด ยับยั้ง progression ของโรค รวมถึง protection of future fertility ด้วย โดยการรักษาจำเป็นต้องพิจารณาข้อบ่งชี้หรือความต้องการในการใช้ฮอร์โมนในการรักษาของผู้ป่วยด้วย โดยจะต้องอธิบายถึงผลข้างเคียงของการใช้ฮอร์โมนในการรักษา
Recommended treatment สำหรับ endometriosis คือการ conservative surgical therapy เพื่อใช้ในการ diagnosis และรักษาโดยใช้ยาฮอร์โมนเพื่อยับยั้งไม่ให้เกิด endometrial proliferation
First-line therapy คือการ surgically diagnosed และการกำจัด endometriosis
รวมถึงให้ฮอร์โมน progestin-only agent หรือ 52 mg of LNG-IUS
ในกรณีที่มี refractory pain จะใช้ conservative surgical therapy และ suppressive hormonal therapy : GnRH agonist therapy ร่วมกับ add-back medicine ซึ่ง GnRH Agonist มีผลให้กระดูกบาง เพราะยาจะทำให้เข้าสู่ภาวะที่คล้ายกับหมดประจำเดือน จึงจำเป็นต้องให้ยากลุ่มแคลเซียมและวิตามินดีร่วมด้วย หากใช้ยาเกิน 6 เดือน(4)
เอกสารอ้างอิง
1. เล็กสมบูรณ์ รัตนา, วิทยาลัยแพทยศาสตร์และการสาธารณสุข มหาวิทยาลัยอุบลราชธานี. Reviewing anatomy and physiology of the female reproductive system to understand the mechanism of pregnancy prevention. วารสารวิชาการ มอบ ปีที่ 11. 2009:25-37.
2. Rapkin AJ, Berek Novak’s Chapter 12. Pelvic pain and Dysmenorrhea. 16 ed2020.
3. Amimi S. Osayande M, Center UoTSM. Diagnosis and Initial Management of dysmenorrhea. Continuing medical education. 2014:341-6.
4. Geri D. Hewitt M, Care CoAH. Dysmenorrhea and Endometriosis in the Adolescent. ACOG Committee Opinion. 2018:249-58.
5. Guimaraes I, Rev Bras Ginecol Obstet. Primary Dysmenorrhea: Assessment and Treatment. 2020:501-7.
6. Kathryn A. McKenna M, General Health Family and Community Medicine Residency Program. Dysmenorrhea. Am Fam Physician. 2021:164-70.
7. Hugh S. Taylor M, infertility SsCGEa. Dysmenorrhea. 9 ed2020.
8. Barcikowska Z, Department of Immunobiology and Environment Microbiology. Inflammatory Markers in Dysmenorrhea and therapeutic options. Environmental Research and public Health. 2020.
9. Williams JW, Williams Obstetrics. Implantation and Placental Development Chapter 5. 25 ed2018.
10. Margaret Burnett M, Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada. Primary Dysmenorrhea Consensus Guideline. 2017:585-95.
11. คณะอนุกรรมการมาตรฐานวิชาชีพ, RTCOG Clinical Practice Guideline. Primary Dysmenorrhea: Diagnosis and Treatment. 2014:213-24.