Tubal ligation
ข้อบ่งชี้สำหรับการทำหมัน
ควรพิจารณาให้บริการในรายต่อไปนี้
- มีบุตรแข็งแรงดี 2 คนหรือมากกว่า
- มีปัญหาทางเศรษฐกิจและสังคม
- มีโรคประจำตัวที่การตั้งครรภ์จะทำให้การดำเนินโรคแย่ลง
- โรคหัวใจ ( การทำหมันชายเป็นทางเลือกที่ดีกว่า )
- โรคเบาหวานที่มีภาวะแทรกซ้อน
- โรคความดันโลหิตสูง
- โรคไตที่การทำงานของไตบกพร่อง
- โรคจิตหรือบกพร่องทางสติปัญญา ที่ไม่อาจรับผิดชอบต่อการเลี้ยงบุตรได้
ข้อบ่งห้ามต่อการทำหมัน
ควรหลีกเลี่ยงทำหมันในรายที่มีโรคหรือภาวะผิดปกติต่อไปนี้
- ติดเชื้อและไข้สูงควรรักษาไข้ให้หายก่อน
- โรคหัวใจที่ยังมีอาการรุนแรงอยู่ ในรายที่ควบคุมได้แล้วควรหลีกเลี่ยงการทำหมันหลังคลอดใหม่ๆ (เนื่องจากเป็นช่วงที่มีโอกาสเกิด heart failure ได้สูง)
- โรคเบาหวานที่ควบคุมไม่ได้ เนื่องจากการผ่าตัดจะเกิดอาการแทรกซ้อนได้สูง
- โรคโลหิตจางที่ยังไม่ได้รับการแก้ไข
- โรคปอดที่มีอาการมาก เช่น TB , asthma , pneumonia
- มีแนวโน้มกลับมาขอแก้หมัน เช่น อายุน้อย สภาพชีวิตสมรสไม่มั่นคง
การเตรียมผู้มารับบริการ
คุณสมบัติ :
- ต้องการและเต็มใจทำหมัน
- ต้องไม่มีข้อห้ามของการทำหมัน
- มีบุตรอย่างน้อย 2 คน ในการทำหมันหลังคลอดควรแน่ใจว่าบุตรที่เพิ่งคลอดแข็งแรงดี
- ควรได้รับการยินยอมจากสามี
- ถ้ามีประวัติหรือมีโรคทางอายุรกรรมร่วมด้วย ควรทบทวนประวัติและควบคุมโรคให้ได้ก่อน
- คู่สมรสได้รับความรู้ คำแนะนำ ให้เข้าใจอย่างถูกต้องว่าการทำหมันคืออะไรต้องเตรียมตัวอย่างไรบ้าง ขั้นตอนในการทำหมัน การปฏิบัติตัวหลังทำหมัน
- การเลือกเวลาในการทำหมัน
- กรณีหมันเปียก ให้ทำหลังคลอดทันที ผู้คลอดต้องไม่มีภาวะแทรกซ้อนต่างๆ เช่น ตกเลือด
- หลังคลอด เป็นต้น หรือ ทำ 1 – 4 วัน หลังคลอดซึ่งมีข้อดีที่เจ้าหน้าที่มีความพร้อมและผู้คลอดผ่านภาวะแทรกซ้อนซึ่งอาจเกิดขึ้นภายใน 24 ชั่วโมงแรกหลังคลอดมาแล้ว
- อาจทำหมันทันทีภายหลังแท้งบุตรที่ไม่มีอาการแทรกซ้อน
- กรณีหมันแห้งถ้าไม่ได้คุมกำเนิดมาก่อน ควรทำหมันหลังหมดประจำเดือนใหม่ๆ เพื่อป้องกันการตั้งครรภ์ขณะหรือก่อนวันทำหมัน
การทำหมันหลังคลอด (Abdominal tubal resection)
1. การเตรียมผู้ป่วย
- งดน้ำและอาหารอย่างน้อย 6 ชั่วโมง หรือหลังเที่ยงคืนและทำในตอนเช้า
- ให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำ
- ถ่ายปัสสาวะก่อนการผ่าตัดเพื่อทำหมันได้ง่ายและป้องกันภยันตรายต่อกระเพาะปัสสาวะ
- ให้ผู้ป่วยอยู่ในท่านอนหงายทำความสะอาดบริเวณหน้าท้องจนถึงบริเวณหัวหน่าว
2. การให้ยาสลบ
ให้ neuroleptanalgesia เช่น Pethidine 75-100 mg. ร่วมกับ Droperidol 2.5 mg. หรือ Valium 5-10 mg. เข้าทางหลอดเลือดดำช้าๆ ก่อนทำประมาณ 10 นาทีโดยทำ local infiltration 1 % Xylocaine 10-20 ml.ร่วมด้วยบริเวณที่จะทำผ่าตัด
3. วิธีการทำ
การลงแผลที่หน้าท้อง มีหลายแบบ คือ
Infraumbilical : แผลใต้สะดือ กรีดตามแนวโค้งขอบล่างของสะดือประมาณ 3 ซม. ได้ประโยชน์ด้านความสวยงาม เมื่อแผลหายแล้วจะซ่อนอยู่ตามรอยย่นของสะดือ ข้อเสียคือ ถ้าทำหลังคลอดหลายวัน มดลูกลงมาอยู่ใต้ระดับสะดือมากแล้วจะหาท่อนำไข่ยาก
Vertical : แผลตามแนวกลางลำตัว ยาว 3 – 4 ซม. ต่ำกว่ายอดมดลูกประมาณ 2 ความกว้างนิ้วมือโดยใช้มือคลำหาตำแหน่งยอดมดลูก กรีดผ่านชั้นผิวหนัง ลงไปถึง subcutaneous tissue และถึง rectus sheath ใช้ tissue forceps จับ rectus sheathแล้วใช้มีดกรีดประมาณ 1 ซม. แยกกล้ามเนื้อ rectus ไปสองข้างใช้ arterial forceps จับ peritoneum ดึงขึ้นแล้วใช้มือคลำดูว่าไม่ได้จับติดอวัยวะภายในช่องท้อง หรือ omentum ติดมาด้วย ตัด peritoneum ตามแนวดิ่ง
Transverse : แผลตามแนวขวางยาวประมาณ 3 – 4 ซม. ต่ำกว่ายอดมดลูกประมาณ 2 ความกว้างนิ้วมือ
- หลังจากเปิดเข้าช่องท้องแล้วใส่ retractor เข้าไปในช่องท้อง ดึงออกมาทางด้านข้างให้เห็นท่อนำไข่ ซึ่งจะอยู่ด้านหลังของ round ligament ถ้ามีลำไส้ หรือ omentum โผล่เข้ามาบริเวณที่จะทำผ่าตัดให้ใช้ผ้า gauze ยาวซึ่งมีหางใช้ clamps จับหางไว้แล้ว pack กันลำไส้ออกไปใช้ Babcock’s clamps จับท่อนำไข่ไว้
- ใช้ Babcock’s clamp อีกอันค่อยๆ จับไล่ไปทางด้านปลายจน identified fimbriaeเพื่อให้แน่ใจว่าเป็นท่อนำไข่ จึงขยับ Babcock มาจับท่อนำไข่บริเวณ ampulla ซึ่งจะห่างจาก cornue มาประมาณ 3-4 ซม. ยกขึ้นแต่อย่าดึงแรงและระมัดระวังอย่าไปจับโดน vessels บริเวณ mesosalpinx
- ทำหมันตามแบบ Pomeroy’s ซึ่งนิยมทำกันมากที่สุดง่ายและใช้เวลาสั้น โดยผูก loop หรือ knuckle ที่ท่อนำไข่ ที่ยกขึ้นมานี้ด้วย chromic catgut เบอร์ 2/ 0 โดย loop นี้ยาวประมาณ 1-1.5 ซม. อาจใช้ arterial clamps บีบท่อนำไข่ 2 ข้างห่างจาก Babcock clamps ประมาณ1-1.5 ซม.ก่อนที่จะผูกก็ได้ หรืออาจจะเย็บmesosalpinx( ระวังอย่าให้โดน vessels) ด้วย chromic catgut เบอร์ 0 หรือ 2/ 0 ผูกท่อนำไข่ด้านหนึ่งแล้วอ้อมไปผูกอีกด้านหนึ่งเช่นกัน
- ใช้ กรรไกร Metzenbaum ตัด loop ของท่อนำไข่เหนือรอยผูกประมาณ 3 มิลลิเมตรโดยเปิด mesosalpinx ระหว่าง loop ให้ทะลุก่อนจะตัด
- หย่อน chromic catgut ลงและเช็คและจับจุดเลือดออกให้หมดก่อนแล้วจึงตัดไหมที่ปมให้เหลือปลายประมาณ 0.5 ซม. และปล่อยท่อนำไข่ลงไปในช่องท้อง
- ทำเช่นเดียวกับท่อนำไข่อีกข้างหนึ่ง
4. การเย็บปิด
• เย็บปิด peritoneum รวมกับ sheath หรือแยกกันก็ได้ด้วย chromic catgut เบอร์ 2/ 0 หรือ Vicryl เบอร์ 3/ 0
• เย็บผิวหนังด้วย Nylon เบอร์ 3/ 0 แบบ vertical mattress หรือ interrupted suture หรือใช้ Vicryl เบอร์ 3/0 เย็บต่อแบบ subcuticular stitches
• ทาน้ำยาฆ่าเชื้อปิดแผลด้วยgauze หรือ plaster
• แนะนำผู้ป่วยไม่ให้แผลถูกน้ำ 7 วัน ถ้าไม่ได้เย็บด้วยไหมละลายให้ตัดไหม ร.พ. ใกล้บ้าน และต้องตามดูว่ามีภาวะแทรกซ้อนหรือไม่ เช่นเลือดออก มีการอักเสบ และให้ยาระงับปวด
Critical Error
- ไม่ empty bladder
- ทำโดยไม่ใช้ยาชาหรือยาระงับความรู้สึก
- กรีดหรือตัดผนังหน้าท้องจนเป็นอันตรายต่ออวัยวะในช่องท้อง
- หาและ/ หรือจับท่อนำไข่ไม่ได้
- จับหรือดึงท่อนำไข่แรงเกินไปจนฉีกขาด
- ผูกท่อนำไข่ไม่แน่นหรือหลุดภายหลังการตัดท่อนำไข่แล้ว
- ผูกหรือตัดท่อนำไข่เพียงข้างเดียว
- ไม่สำรวจจุดเลือดออกและห้ามเลือดก่อนปิดหน้าท้อง ไม่สำรวจเครื่องมือและผ้าซับก่อนเย็บปิด
- เย็บไม่ระวังจนเกิดอันตรายต่ออวัยวะในช่องท้อง
A
B
C
D
รูปแสดงการทำหมัน
A : ใช้ Babcock’s clamps จับท่อนำไข่ไว้บริเวณ ampulla ซึ่งจะห่างจาก cornue มาประมาณ 3-4 ซม ยกขึ้น
B: ผูก loop ที่ท่อนำไข่ที่ยกขึ้นด้วย chromic catgut เบอร์ 2-0 โดย loop นี้ยาวประมาณ 1-1.5 ซม. อาจใช้ arterial clamps บีบท่อนำไข่ 2 ข้าง ห่างจาก Babcock clamps ประมาณ 1-1.5 ซม. ก่อนที่จะผูกก็ได้ หรืออาจจะเย็บ mesosalpinx โยระวังไม่ให้ถูก vessels ด้วย chromic catgut เบอร์ 0 หรือ 2/0 ผูกท่อนำไข่ด้านหนึ่งแล้วอ้อมไปผูกอีกด้านหนึ่งเช่นกัน
C: ใช้กรรไกร Metzenbaum ตัด loop ของท่อนำไข่เหนือรอยผูกประมาณ 3 มม.
D: สภาพท่อนำไข่เมื่อไหมละลาย