mis5728/04/2012

อ.เฟื่องลดา : อาจารย์รุ่นใหม่ดีเด่น สาขาวิทยาศาสตร์สุขภาพ

สมาคมสถาบันการศึกษาขั้นอุดมแห่งภูมิภาคเอเซียตะวันออกเฉียงใต้ ประจำประเทศไทย (สออ.ประเทศไทย)ประกาศรายชื่ออาจารย์ที่ได้รับคัดเลือกให้ได้รับรางวัลอาจารย์ดีเด่น สออ. ประเทศไทย (ASAIHL-Thailand Award) ครั้งที่ 2 พ.ศ. 2554 ผู้ที่ได้รับรางวัลอาจารย์ดีเด่น ประเภทอาจารย์รุ่นใหม่ดีเด่น สาขาวิทยาศาสตร์สุขภาพ ได้แก่ ผู้ช่วยศาสตราจารย์ แพทย์หญิงเฟื่องลดา ทองประเสริฐ จาก ภาควิชาสูติศาสตร์และนรีเวชวิทยา คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่ โดยเข้ารับมอบรางวัลจาก พลเอกสุรยุทธ์ จุลานนท์ องคมนตรี เมื่อวันที่ 28 เมษายน 2555 ณ ห้องประชุมเบญจรัตน์ อาคารนวมินทรราชินี มหาวิทยาลัยเทคโนโลยีพระจอมเกล้าพระนครเหนือ

Image
Image
Image
Image
Image
Read More
mis5727/04/2012

Cervical Insufficiency

Cervical insufficiency

พ.ญ. ปิยะธิดา ภุมรา

บทนำ

Cervical insufficiency หมายถึง ภาวะที่ปากมดลูกเปิดโดยที่ไม่ได้มีการเจ็บครรภ์เกิดขึ้นก่อน และทำให้เกิดการแท้งหรือการคลอดก่อนกำหนดในช่วงไตรมาสที่ 2 ของการตั้งครรภ์ การที่ปากมดลูกมีโครงสร้างที่ผิดปกติ หรือไม่แข็งแรงพอที่จะสามารถทำให้การตั้งครรภ์ดำเนินต่อไปได้นั้น เป็นสาเหตุสำคัญที่ทำให้การแท้งหรือการคลอดก่อนกำหนด ซึ่งเป็นปัญหาสำคัญ เนื่องจากทำให้เกิดผลลัพธ์ที่ไม่ดีกับทารกได้

การวินิจฉัยภาวะ Cervical insufficiency จะนำมาใช้กับหญิงตั้งครรภ์ที่เคยมีประวัติของการแท้งหรือการคลอดก่อนกำหนด อย่างน้อย 1-2 ครั้งที่ผ่านมา หรือหญิงตั้งครรภ์ที่อยู่ในกลุ่มที่มีความเสี่ยงต่อการแท้งหรือการคลอดก่อนกำหนดซึ่งจะกล่าวต่อไป ถึงแม้ว่าลักษณะโครงสร้างของปากมดลูกที่ผิดปกติหรือไม่แข็งแรงพอ จะเป็นสาเหตุหนึ่งที่ทำให้เกิดการแท้งหรือการคลอดก่อนกำหนด แต่อันที่จริงแล้ว ยังมีสาเหตุอื่น ๆ ที่ทำให้เกิดเหตุการณ์ดังกล่าวร่วมด้วยได้ เช่น มีการอักเสบหรือติดเชื้อของรก มีเลือดออก หรือจากการที่มดลูกมีการยืดขยายมากเกินไป เป็นต้น สิ่งเหล่านี้สามารถกระตุ้นให้เกิดการเปลี่ยนแปลงทางชีวเคมีของปากมดลูก ส่งผลให้ปากมดลูกเปิดและสั้นลงก่อนกำหนด ทำให้เกิดการแท้ง หรือคลอดก่อนกำหนดได้ด้วยตัวของมันเอง จึงจำเป็นต้องทำการวินิจฉัยแยกภาวะดังกล่าวออกไปก่อนที่จะวินิจฉัยภาวะ Cervical insufficiency

อาการแสดงทางคลินิกที่ตรวจพบ

เราสามารถวินิจฉัยภาวะ Cervical insufficiency ได้จากการสืบค้นจากประวัติและการตรวจร่างกาย โดยสิ่งที่ต้องคำนึงถึงในการซักประวัติและตรวจร่างกายมีดังต่อไปนี้

ประวัติการตั้งครรภ์ก่อน

ในหญิงตั้งครรภ์ที่สงสัยว่ามีภาวะ Cervical insufficiency มักจะมีประวัติสำคัญซึ่งถือว่าเป็นปัจจัยเสี่ยงอันได้แก่ ประวัติเคยแท้ง หรือมีการคลอดก่อนกำหนดในช่วงไตรมาสที่ 2 ของการตั้งครรภ์มาก่อน โดยเฉพาะอย่างยิ่ง ไม่มีประวัติการเจ็บครรภ์คลอดนำมา หรือมีการดำเนินการคลอดเกิดขึ้นอย่างรวดเร็วในครรภ์ต่อมา

ปัจจัยเสี่ยงที่เกิดจากปากมดลูกผิดปกติ

ปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิดภาวะ Cervical insufficiency ที่เกิดจากปากมดลูกมีความผิดปกติเองนั้น อาจเกิดขึ้นเองตั้งแต่กำเนิด (congenital) หรือเกิดขึ้นทีหลัง (acquired) แต่โดยส่วนใหญ่แล้วจะมีสาเหตุมาจากการเกิดขึ้นภายหลังมากกว่า

ปากมดลูกที่มีความผิดปกติมาตั้งแต่กำเนิด อาจเกิดจากสาเหตุต่อไปนี้

1. ความผิดปกติของคอลลาเจนบริเวณปากมดลูก (Collagen abnormalities) จากการศึกษาพบว่ากระบวนการ regulation ของ type I collagen ที่ผิดปกติอาจทำให้เกิดการบางตัวของปากมดลูกก่อนกำหนด (1,2) หรือโรคทางพันธุกรรมบางโรคที่มีผลทำให้คอลลาเจนในร่างกายผิดปกติ ก็เพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิดการคลอดก่อนกำหนดด้วยเช่น Ehler-Danlos syndrome เป็นต้น ซึ่งสามารถนำมาอธิบายได้ว่าเหตุใดจึงมีการเกิดภาวะ Cervical insufficiency ได้เหมือน ๆ กันในหญิงตั้งครรภ์ที่เกิดในครอบครัวเดียวกัน ตัวอย่างเช่นมีการศึกษาหนึ่ง พบว่า 27% ของหญิงตั้งครรภ์ที่มีภาวะ Cervical insufficiency มีญาติสายตรงที่ได้รับการวินิจฉัยภาวะดังกล่าวเหมือนกัน แต่ในหญิงตั้งครรภ์ที่ไม่มีภาวะนี้ ก็ไม่พบว่ามีประวัติของคนในครอบครัวที่มีภาวะ Cervical insufficiency เช่นกัน (2)

2. ความผิดปกติของมดลูกตั้งแต่กำเนิด ความผิดปกติของรูปร่างของมดลูกนั้นอาจมีผลทำให้เกิดปากมดลูกผิดปกติ ซึ่งนำไปสู่การเกิดภาวะ Cervical insufficiency ได้ (3) ดังจะเห็นได้ว่าความเสี่ยงต่อการคลอดก่อนกำหนดในช่วงไตรมาสที่ 2 ของการตั้งครรภ์เพิ่มขึ้นได้จากการที่มีความผิดปกติของรูปร่างของมดลูก เช่น การ canalization ผิดปกติในภาวะ septate uterus การ unification ผิดปกติในภาวะ bicornuate uterus หรือแม้แต่ใน arcuate uterus เป็นต้น (4)

3. ผลจากการที่เคยได้รับสาร Diethylstilbestrol (DES) การที่เคยได้รับสารนี้ตั้งแต่ในครรภ์มารดา ทำให้หญิงตั้งครรภ์ที่มารดาได้รับสารดังกล่าว มีความผิดปกติของมดลูกได้ ซึ่งในรายที่มีโพรงมดลูกผิดปกติก็มักจะมีปากมดลูกที่ผิดปกติด้วย ดังนั้นจึงอาจเกิดภาวะ Cervical insufficiency ได้เมื่อเติบโตขึ้นและตั้งครรภ์ (5) แต่สาเหตุจาก DES ในปัจจุบันพบได้น้อยลงเนื่องจากไม่มีการใช้ DES แล้ว ยกเว้นในรายที่อายุมากกว่า 40 ปีอาจจะเคยได้รับสารดังกล่าวในครรภ์มารดามาก่อนได้

4. ความหลากหลายทางชีวภาพ (Biological variation) ความยาวของปากมดลูกในช่วงไตรมาสที่ 2 ของการตั้งครรภ์ในประชากรนั้น มีการกระจายในลักษณะของรูประฆังคว่ำ หรือ normal distribution ช่วงความยาวของปากมดลูกที่ถือว่าอยู่ในเกณฑ์ปกติคือ ที่ 10 เปอร์เซ็นไทล์ถึง 90 เปอร์เซ็นไทล์ อยู่ที่ 25-45 มิลลิเมตร ซึ่งความสั้นยาวของปากมดลูกนั้นไม่เท่ากันสืบเนื่องมาจากความหลากหลายทางชีวภาพของหญิงตั้งครรภ์แต่ละราย และบางรายก็เกิดจากการที่มีการบางตัวของปากมดลูกก่อนกำหนด อย่างไรก็ตามรายที่มีปากมดลูกสั้นก็มิได้หมายความว่าจะมีภาวะ Cervical insufficiency เสมอไป ในหญิงตั้งครรภ์บางรายที่ปากมดลูกสั้นก็อาจจะมาสามารถตั้งครรภ์ต่อได้จนครบกำหนดจึงจะคลอด

ปากมดลูกที่ผิดปกติที่เกิดขึ้นภายหลัง อาจมีสาเหตุดังต่อไปนี้

1. มีประวัติของการฉีกขาดของปากมดลูกในการคลอดครั้งก่อน ไม่ว่าจะเป็นการฉีกขาดเองหรือจากการใช้หัตถการช่วยคลอด ได้แก่การใช้คีมช่วยคลอด การใช้เครื่องดูดสุญญากาศช่วยคลอด หรือแม้แต่ในกรณีที่ทำการผ่าตัดคลอด (6) ทำให้ต่อมาปากมดลูกไม่มีความแข็งแรงพอและทำให้เกิดภาวะ Cervical insufficiency ตามมา

2. มีประวัติการทำหัตถการที่ต้องมีการถ่างขยายปากมดลูก ในกรณีที่มีการทำหัตถการทางนรีเวชที่ต้องมีการถ่างขยายกับปากมดลูกอาจทำให้เกิดภาวะ Cervical insufficiency ได้ เช่น การขูดมดลูก (dilatation and curette หรือ dilatation and evacuation) การทำหัตถการเพื่อยุติการตั้งครรภ์ การส่องกล้องในโพรงมดลูก (hysteroscopy) เป็นต้น (7,8) ซึ่งในหญิงที่มีปากมดลูกสั้นลงแต่ไม่เคยมีประวัติการคลอดก่อนกำหนดมาก่อน อาจจะต้องซักประวัติว่าเคยผ่านการทำหัตถการที่ทำให้เกิดการถ่างขยายของปากมดลูกมาก่อนด้วยหรือไม่ดังตัวอย่างที่ได้กล่าวมา ซึ่งพบว่าเป็นหนึ่งในปัจจัยเสี่ยงของการเกิด Cervical insufficiency ในการศึกษาแบบ meta-analysis พบว่ายิ่งผ่านการทำหัตถการเพื่อยุติการตั้งครรภ์มากขึ้นเท่าใด ยิ่งมีความสัมพันธ์และเพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิดการคลอดก่อนกำหนดมากขึ้นเท่านั้น (8) การเกิดการฉีกขาดของปากมดลูกระหว่างการทำหัตถการนั้นสามารถป้องกันได้ด้วยการทำให้ปากมดลูกบางตัวและนุ่มลงก่อนด้วยการใช้ยา เช่น การใช้ misoprostal หรือ laminaria หรือการหลีกเลี่ยงการใช้เครื่องมือทำหัตถการมาใช้ยาเพื่อยุติการตั้งครรภ์แทน (8,9)

3. ประวัติการรักษาภาวะ cervical intraepithelial neoplasia มักจะเพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิดการแท้งหรือการคลอดก่อนกำหนดได้ เนื่องจากการรักษาที่ถือว่าเป็นมาตรฐานของภาวะดังกล่าวในปัจจุบัน คือการตัดปากมดลูกส่วนที่มีพยาธิสภาพออก ด้วยการตัดปากมดลูกด้วยห่วงไฟฟ้า (Loop electrosurgical excision procedure: LEEP) หรือการทำการตัดปากมดลูกเป็นรูปกรวยโดยการทำ cold knife conization ซึ่งทำให้เนื้อเยื่อบริเวณปากมดลูกหายไป ทำให้ความแข็งแรงของปากมดลูกลดลง และเกิดการเปิดขยายของปากมดลูกก่อนกำหนด ซึ่งทำให้เกิดการคลอดก่อนกำหนดได้ (10,11)

อาการแสดง

หญิงตั้งครรภ์ที่มีภาวะ Cervical insufficiency อาจจะไม่มีอาการหรือมีอาการแสดงเพียงเล็กน้อย เช่น ความรู้สึกปวดหน่วง ๆ ในอุ้งเชิงกราน หรือปวดคล้ายอาการก่อนเป็นประจำเดือน หรือมีตกขาวที่ผิดปกติ เช่นมีการเปลี่ยนสีจากใส หรือสีขาว เป็นสีชมพูหรือน้ำตาลออกกะปริดกะปรอย ความหนืดของมูกปากช่องคลอดลดลง ซึ่งเป็นอาการแสดงที่บอกว่าเริ่มมีการเปลี่ยนแปลงของการบางตัวของปากมดลูก อาการต่าง ๆ เหล่านี้เป็นอาการเตือนที่อาจจะเกิดขึ้นก่อนเป็นเวลาหลายวันถึงหลายสัปดาห์ก่อนที่จะมีการแท้งหรือการคลอดก่อนกำหนดจริง และมักจะเกิดขึ้นในช่วงอายุครรภ์ 14 – 20 สัปดาห์

การตรวจร่างกาย

การตรวจร่างกายเบื้องต้นพบว่าปากมดลูกนุ่มและบางลง และอาจจะมีการเปิดขยายของปากมดลูก การเพิ่มความดันในอุ้งเชิงกราน การดันบริเวณยอดมดลูก หรือการทำ Valsava อาจทำให้มองเห็นส่วนของถุงน้ำคร่ำยื่นลงมาในปากมดลูก หรือในช่องคลอดได้ แม้ว่าจะมีโอกาสดังกล่าวไม่มากนักแต่ถ้าเห็นก็นับว่าเป็นสิ่งผิดปกติ ส่วนเรื่องของการหดรัดตัวของมดลูกนั้น ส่วนใหญ่จะพบว่าไม่มีการหดรัดตัวของมดลูกหรือมีเพียงเล็กน้อย การติดเครื่องมือเพื่อตรวจจับการหดรัดตัวของมดลูกอาจจะพบการหดรัดตัวได้แต่นาน ๆ มาครั้งและไม่สม่ำเสมอ ไม่มากเพียงพอที่จะอธิบายการเปิดและการบางตัวของปากมดลูกได้

อาการที่ตรวจพบส่วนใหญ่นั้นมักจะมาในระยะที่มีการดำเนินของปากมดลูกไปมากแล้ว ทั้งความบางของปากมดลูกและการเปิดขยายของปากมดลูก หรือแม้แต่มาตรวจพบในระยะที่มีส่วนของถุงน้ำคร่ำยื่นออกมา หรือมีการแตกของถุงน้ำไปแล้ว การตรวจพบว่ามีการติดเชื้อบริเวณปากมดลูก มีเลือดออกจากสาเหตุต่าง ๆ เช่น มีรกเกาะต่ำ หรือเกิดการลอกตัวของรกจากโพรงมดลูก หรือภาวะครรภ์แฝดที่พบร่วมกันในหญิงที่มีภาวะ Cervical insufficiency ล้วนเป็นสาเหตุที่ทำให้เกิดการคลอดก่อนกำหนดด้วยตัวเองโดยที่ไม่ได้เกี่ยวข้องกับภาวะ Cervical insufficiency จึงต้องพิจารณาแยกโรคออกไปด้วย

การตรวจด้วย Imaging

จากการศึกษาที่ผ่านมาพบว่าการตรวจวัดความยาวของปากมดลูกด้วยการใช้คลื่นความถี่สูงทางช่องคลอด (Transvaginal ultrasound :TVU) ในหญิงตั้งครรภ์ที่อายุครรภ์น้อยกว่า 28 สัปดาห์แล้วพบว่ามีค่าต่ำกว่า 10 เปอร์เซ็นไทล์ คือ 25 มิลลิเมตรนั้น ถือว่าเพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิดการคลอดก่อนกำหนด (12-17) นอกจากนี้ การตรวจโดยการใช้คลื่นความถี่สูงทางช่องคลอดแล้วพบว่ามีการแยกตัวของชั้นถุงน้ำคร่ำกับโพรงมดลูกหรือพบว่ามี debris หรือ sludge ในน้ำคร่ำซึ่งบ่งชี้ว่าอาจมีการติดเชื้อซ่อนอยู่ ก็เป็นสัญญาณที่บอกว่าอาจจะเกิดการคลอดก่อนกำหนดได้เช่นกัน (18)

สำหรับการตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูงทางหน้าท้องนั้น The American College of Obstetricians and Gynecologists (the College) and the American Institute of Ultrasound in Medicine ได้แนะนำให้ทำการตรวจความยาวของปากมดลูกไปพร้อมกับการตรวจคัดกรองหาความผิดปกติแต่กำเนิด คือ ช่วงอายุครรภ์ 18-22 สัปดาห์ แต่การจะใช้คลื่นเสียงความถี่สูงทางช่องคลอดเพื่อตรวจคัดกรองในหญิงตั้งครรภ์ทุกรายอาจจะทำได้เฉพาะในสถาบันที่พร้อมที่จะสามารถทำการรักษาเพื่อป้องกันการคลอดก่อนกำหนดได้ เช่น พร้อมจะทำการเย็บผูกปากมดลูก (cervical cerclage) ได้เท่านั้น (19)

การตรวจทางห้องปฏิบัติการ

ในขณะนี้ยังไม่มีการตรวจทางห้องปฏิบัติการใด ๆ ที่พบว่าผิดปกติในหญิงตั้งครรภ์ที่มีภาวะ Cervical insufficiency แต่ในกรณีที่คิดว่าภาวะดังกล่าว อาจจะเกิดจากการติดเชื้อในน้ำคร่ำซ่อนอยู่ ก็อาจจะทำการวินิจฉัยได้ด้วยการเจาะน้ำคร่ำออกมาตรวจ นอกจากนี้อาจจะพบว่าการตรวจ cervico-vaginal fetal fibronectin อาจจะให้ผลบวกได้

การวินิจฉัย

การวินิจฉัยภาวะ Cervical insufficiency นั้นอาจใช้จากประวัติเรื่องปัจจัยเสี่ยงของหญิงตั้งครรภ์รายนั้น หรือใช้ร่วมกันทั้งจากประวัติและการตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูงเพื่อวัดความยาวของปากมดลูกซึ่งน่าเชื่อถือมากกว่าการใช้แต่ประวัติอย่างเดียวมาวินิจฉัย โดยที่ถ้าใช้จากประวัติอย่างเดียวจะวินิจฉัยภาวะ Cervical insufficiency ในหญิงตั้งครรภ์ที่มีปากมดลูกเปิดโดยที่ไม่มีภาวะการเจ็บครรภ์คลอดมาก่อน และทำให้มีการแท้งหรือการคลอดก่อนกำหนดที่เกิดขึ้นในช่วงไตรมาสที่ 2 ของการตั้งครรภ์ คือก่อนอายุครรภ์ 28 สัปดาห์อย่างน้อย 2 ครั้งขึ้นไป ส่วนในหญิงตั้งครรภ์แรกหรือหญิงที่เคยตั้งครรภ์มาแล้วโดยที่ไม่เคยมีประวัติการแท้งหรือคลอดก่อนกำหนดมาก่อนจะวินิจฉัยภาวะ Cervical insufficiency ได้ก็ต่อเมื่อทำการตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูงผ่านทางช่องคลอดแล้วพบว่า ปากมดลูกมีความยาวน้อยกว่า 25 มิลลิเมตร หรืออาจจะใช้เกณฑ์การวินิจฉัยที่ได้จากการตรวจร่างกายแล้วพบว่ามีการเปลี่ยนแปลงของปากมดลูกก่อนอายุครรภ์ 24 สัปดาห์ โดยที่เคยมีประวัติอย่างใดอย่างหนึ่งดังนี้คือ เคยมีการแท้งหรือคลอดก่อนกำหนดในช่วง 14-36 สัปดาห์อย่างน้อย 1 ครั้ง หรือมีปัจจัยเสี่ยงที่สำคัญที่ทำให้เกิดภาวะ Cervical insufficiency ดังที่ได้กล่าวมาแล้วตอนต้น

การวินิจฉัยภาวะ Cervical insufficiency สามารถใช้กับหญิงที่ตั้งครรภ์เดี่ยวเท่านั้น ในครรภ์แฝดหรือครรภ์ที่มีทารกมากกว่า1 คนขึ้นไป การคลอดก่อนอายุครรภ์ 14-28 สัปดาห์ส่วนใหญ่แล้วไม่ได้เกี่ยวข้องกับการที่ปากมดลูกไม่แข็งแรงพอ นอกจากนี้การเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนด หรือมีการติดเชื้อ มีเลือดออกจากรกเกาะต่ำ หรือภาวะที่มีรกลอกตัวก่อนกำหนดจะต้องได้รับการวินิจฉัยแยกโรคเหล่านี้ออกไปก่อนทุกครั้งด้วย เนื่องจากภาวะดังกล่าวจะทำให้มีการเปลี่ยนแปลงของสารชีวเคมีบริเวณปากมดลูกแล้วทำให้เกิดการบางตัวลงของปากมดลูกจนทำให้เกิดการแท้งหรือคลอดก่อนกำหนดโดยที่ไม่ได้เกี่ยวข้องกับภาวะ Cervical insufficiency

การวินิจฉัยภาวะ Cervical insufficiency นั้น ไม่สามารถทำได้ตั้งแต่ก่อนตั้งครรภ์ ไม่ว่าจะใช้วิธีการตรวจด้วยวิธีใด ๆ ก็ตาม แม้แต่การตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูงหรือการตรวจด้วยคลื่นแม่เหล็กไฟฟ้า (Magnetic resonance imaging) หรือการฉีดสีเข้าไปในโพรงมดลูกก็เพียงได้แต่บอกถึงรูปร่างลักษณะของมดลูกที่อาจจะพบว่ามีความผิดปกติอันจะเป็นปัจจัยเสี่ยงของการเกิดภาวะ Cervical insufficiency แต่นั่นก็ไม่ใช่การวินิจฉัย

แนวทางการรักษา (Approach to management)

แนวทางการรักษาของหญิงตั้งครรภ์ที่มีภาวะ Cervical insufficiency อาจมีความแตกต่างกันแล้วแต่กรณี ในที่นี้จึงขอเสนอแนวทางการรักษาของหญิงตั้งครรภ์ในแต่ละกรณีดังนี้คือ

หญิงตั้งครรภ์ที่เคยมีประวัติการแท้งหรือการคลอดก่อนกำหนดมาก่อน

ในหญิงที่เคยมีประวัติการแท้งหรือการคลอดก่อนกำหนดมาก่อนถือว่าเป็นกลุ่มที่มีความเสี่ยงสูงที่จะมีภาวะ Cervical insufficiency ดังนั้นในการตั้งครรภ์ครั้งต่อไปจึงควรได้รับการดูแลที่มากกว่าหญิงตั้งครรภ์รายอื่น ๆ ได้แก่การทำการเย็บผูกปากมดลูก หรือ การทำ Cervical cerclage โดยเกณฑ์การคัดเลือกหญิงตั้งครรภ์ที่จะมาทำการเย็บผูกปากมดลูกนั้นอาจใช้เกณฑ์ดังต่อไปนี้

1. การคัดเลือกโดยการใช้ประวัติเป็นข้อบ่งชี้ในการทำ cervical cerclage

หญิงที่มีประวัติการแท้งหรือการคลอดก่อนกำหนดในช่วงไตรมาสที่ 2 ของการตั้งครรภ์มีเพียงส่วนหนึ่งเท่านั้นที่เกิดจากภาวะ Cervical insufficiency จากการที่ปากมดลูกมีความผิดปกติตั้งแต่กำเนิด หรือเกิดภายหลัง อย่างไรก็ตามภาวะดังกล่าวสามารถรักษาได้ด้วยการทำ cervical cerclage แม้ว่าจะใช้แต่ประวัติอย่างเดียวเป็นเกณฑ์การคัดเลือกโดยไม่ได้ทำการตรวจวัดความยาวของปากมดลูกจริง ๆ ก็ตาม ดังหลักฐานสนับสนุนที่ได้เคยมีการทำการศึกษาไว้ก่อนหน้านี้ ทั้งการศึกษาแบบ observational study และ randomized trials (20,21) ซึ่งได้แนะนำว่าควรมีการทำ cervical cerclage ในช่วงอายุครรภ์ 12-14 สัปดาห์ในหญิงตั้งครรภ์ที่เข้าเกณฑ์ดังนี้คือ

  1. มีการแท้งซ้ำอย่างน้อย 2 ครั้งติดต่อกันในช่วงไตรมาสที่ 2 ของการตั้งครรภ์หรือมีการคลอดก่อนกำหนดในช่วงอายุครรภ์ที่น้อยกว่า 34 สัปดาห์ 3 ครั้งขึ้นไป
  2. มีปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิดภาวะ cervical insufficiency เช่น เคยผ่านการตัดปากมดลูกเพื่อการรักษาหรือเคยมีการฉีกขาดของปากมดลูกในครรภ์ก่อน หรือในหญิงที่เคยคลอดมาแล้วและมีการดำเนินการคลอดที่เร็วกว่าปกติ
  3.  ได้รับการวินิจฉัยแยกโรคและภาวะอื่น ๆ ที่อาจทำให้เกิดการเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนด เช่น มีการติดเชื้อ เลือดออกจากรก หรือในครรภ์แฝด เป็นต้น

 

นอกจากการทำ cervical cerclage ในหญิงตั้งครรภ์ที่เข้าเกณฑ์การคัดเลือกดังที่ได้กล่าวมาแล้ว หญิงตั้งครรภ์นั้น ๆ จะได้รับการรักษาด้วยการให้ 17-alpha-hydroxyprogesterone caproate สัปดาห์ละ 1 ครั้งตั้งแต่อายุครรภ์ 16-36 สัปดาห์ด้วย (22,23) แม้ว่าที่ผ่านมายังไม่มีการศึกษาแบบ randomizes trials ที่สนับสนุนว่า ในหญิงที่ตั้งครรภ์ที่มีข้อบ่งชี้จากประวัติในการทำ cervical cerclage เมื่อรักษาร่วมกับการให้โปรเจสเตอโรนแล้วจะมีประสิทธิภาพในการรักษามากขึ้นก็ตาม

2. การคัดเลือกหญิงตั้งครรภ์ที่ควรได้รับการตรวจติดตามความยาวของปากมดลูก และมีข้อบ่งชี้ในการทำ cervical cerclage จากการตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูง

เนื่องจากหญิงตั้งครรภ์ส่วนใหญ่เข้าข่ายสงสัยว่ามีภาวะ Cervical insufficiency แต่ยังไม่เข้าเกณฑ์การคัดเลือกเพื่อมาทำ cervical cerclage โดยข้อบ่งชี้จากประวัติ ในกรณีนี้จึงอาจจะเริ่มต้นด้วยการตรวจคัดกรองความยาวของปากมดลูกด้วยการใช้คลื่นเสียงความถี่สูงทางช่องคลอด ร่วมกับการให้17-alpha-hydroxyprogesterone caproate เพื่อป้องกันการคลอดก่อนกำหนด และทำ cervical cerclage เมื่อความยาวของปากมดลูกสั้นกว่า 25 มิลลิเมตร เนื่องจากมีหลักการและเหตุผลดังนี้

  1. มีหลักฐานว่าการตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูงแล้วพบว่าปากมดลูกสั้น เพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิดการคลอดก่อนกำหนดชัดเจน (24)
  2. จากการทำ systemic review ในหญิงตั้งครรภ์ที่มีประวัติการคลอดก่อนกำหนดโดยไม่ทราบสาเหตุพบว่า การวัดความยาวของปากมดลูกในช่วงไตรมาสที่ 2 ของการตั้งครรภ์ โดยเฉพาะก่อนอายุครรภ์ 24 สัปดาห์นั้น สามารถใช้ทำนายความเสี่ยงของการเกิดการคลอดก่อนกำหนดซ้ำได้ โดยพบว่าการตรวจพบความยาวของปากมดลูกที่น้อยกว่า 25 มิลลิเมตรที่อายุครรภ์น้อยกว่า 24 สัปดาห์สามารถทำนายการคลอดก่อนอายุครรภ์ 35 สัปดาห์ได้ โดย sensitivity เท่ากับ 65.4% และมี specificity เท่ากับ 75.5% มีค่า positive predictive value เท่ากับ 33% และมี negative predictive value ถึง 92% ยิ่งมีการสั้นลงของปากมดลูกมากเท่าไหร่ยิ่งสามารถทำนายได้แม่นยำมากขึ้นเท่านั้น (24)
  3. จากการศึกษาแบบ randomized trials พบว่า การให้โปรเจสเตอโรนเพื่อป้องกันการคลอดก่อนกำหนดเริ่มที่อายุครรภ์ 16-20 สัปดาห์ในหญิงตั้งครรภ์ที่มีประวัติการคลอดก่อนกำหนดโดยไม่ทราบสาเหตุและให้ต่อเนื่องไปจนถึงอายุครรภ์ 36 สัปดาห์จะช่วยลดการเกิดการคลอดก่อนกำหนดซ้ำในครรภ์ต่อมาได้ (22,23)
  4. การทำ cervical cerclage ในรายที่ทราบแน่นอนแล้วว่ามีปากมดลูกสั้นกว่าปกติจากการทำคลื่นเสียงความถี่สูงทางช่องคลอดมีประสิทธิภาพในการลดการเกิดการคลอดก่อนกำหนด (25) โดยดูได้จากผลลัพธ์ของการตั้งครรภ์เมื่อเทียบกับในหญิงตั้งครรภ์ที่ได้ทำ cervical cerclage โดยใช้ประวัติเป็นข้อบ่งชี้ และวิธีดังกล่าวนี้สามารถจะลดการนำหญิงตั้งครรภ์ที่เข้าข่ายสงสัยภาวะ cervical insufficiency มาทำ cervical cerclage โดยไม่มีข้อบ่งชี้ได้ถึง 60% (26) ข้อดีของการทำ cervical cerclage นั้นก็คือทำให้ปากมดลูกแข็งแรงขึ้น (27) ช่วยป้องกันไม่ให้ถุงน้ำคร่ำยื่นลงมา และทำให้มีมูกที่ปากมดลูกคงอยู่ที่เดิมเพื่อป้องกันอีกชั้น
  5. จาก meta-analysis ของการศึกษาแบบ randomized trial ในหญิงตั้งครรภ์เดี่ยวและเคยมีประวัติการคลอดก่อนกำหนดที่มีปากมดลูกสั้นกว่า 25 มิลลิเมตรก่อนอายุครรภ์ 24 สัปดาห์ พบว่าช่วยลดอัตราการเกิดโรคและอัตราการตายของทารกแรกเกิดได้อย่างมีนัยยะสำคัญทางสถิติ ทั้งนี้เนื่องมาจากกว่า การทำ cervical cerclage สามารถลดอัตราการคลอดก่อนกำหนดได้นั่นเอง (25)
  6. ใน meta-analysis ของการศึกษาแบบ randomized trial อีกฉบับหนึ่งที่ทำการศึกษาในหญิงตั้งครรภ์เดี่ยวและมีประวัติการคลอดก่อนกำหนดที่ได้รับการดูแลโดย การตรวจคัดกรองความยาวของปากมดลูกและทำ cervical cerclage เมื่อพบว่าปากมดลูกสั้นลง หรือ ได้ทำ cervical cerclage โดยอาศัยข้อบ่งชี้จากประวัติ พบว่ามีอัตราการเกิดการคลอดก่อนกำหนดคือทั้งก่อนอายุครรภ์ 37 สัปดาห์และที่อายุครรภ์ก่อน 34 สัปดาห์ไม่แตกต่างกัน รวมถึงอัตราการตายของทารกแรกคลอดก็ไม่แตกต่างกัน (26)

การตรวจคัดกรองความยาวของปากมดลูกโดยทั่วไปจะเริ่มทำที่อายุครรภ์ 14 สัปดาห์ แต่อาจจะเริ่มก่อนตั้งแต่ 12 สัปดาห์ได้ในหญิงที่เคยมีประวัติการคลอดก่อนกำหนดมาก ๆ ในไตรมาสที่ 2 ของการตั้งครรภ์ มีการแท้งซ้ำ หรือเคยผ่านการตัดปากมดลูกด้วยวิธีการ cold knife conization มาก่อน(28) ส่วนในหญิงที่เคยมีประวัติการคลอดก่อนกำหนดในช่วงอายุครรภ์ 28-36 สัปดาห์ แนะนำให้ทำการตรวจคัดกรองในช่วงอายุครรภ์ 16 สัปดาห์ ตราบใดที่ปากมดลูกยังคงมีความยาวมากกว่า 30 มิลลิเมตร จะทำการตรวจซ้ำทุก ๆ 2 สัปดาห์เพื่อดูความเปลี่ยนแปลงไปจนกระทั่งอายุครรภ์ 24 สัปดาห์ แต่ถ้าหากว่ามีการสั้นลงของปากมดลูกมาอยู่ในช่วง 25-29 มิลลิเมตร จะทำการตรวจคัดกรองเร็วขึ้นเป็นทุก ๆ 1 สัปดาห์ ทั้งนี้เนื่องจากคาดการณ์ไว้ว่าจะมีการเปลี่ยนแปลงของปากมดลูกไปมากพอจนทำให้เกิดการคลอดก่อนกำหนดได้หรือเกิดถุงน้ำคร่ำแตกรั่ว ภายใน 3-6 สัปดาห์หลังจากนั้น (29) สาเหตุที่ทำการตรวจวัดความยาวของปากมดลูกถึงแค่อายุครรภ์ 24 สัปดาห์นั้น เนื่องจากไม่นิยมทำ cervical cerclage ภายหลังอายุครรภ์ดังกล่าวแล้ว

ส่วนการให้โปรเจสเตอโรนนั้นจะให้ต่อไปจนถึงอายุครรภ์ 36 สัปดาห์ แม้ว่าจะทำ cervical cerclage หรือไม่ก็ตาม ปัจจุบันยังไม่มีการศึกษาใดที่รายงานว่าผลของการตั้งครรภ์ในกลุ่มที่ได้รับการรักษาด้วยการทำ cervical cerclage ร่วมกับการให้โปรเจสเตอโรนมีผลลัพธ์ที่ดีกว่าอย่างมีนัยยะสำคัญทางสถิติ แต่มีการศึกษาหนึ่งพบว่าอัตราการคลอดก่อนกำหนดมีแนวโน้มลดลงในกลุ่มที่ได้รับโปรเจสเตอโรนร่วมกับการทำ cervical cerclage ในหญิงตั้งครรภ์ที่ทำการตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูงแล้วพบว่าปากมดลูกสั้น เมื่อเทียบกับกลุ่มที่ได้รับการรักษาอย่างใดอย่างหนึ่งเพียงอย่างเดียว (30)

ล่าสุด The American College of Obstetricians and Gynecologists ได้ลงความเห็นว่าในหญิงตั้งครรภ์ที่เคยมีประวัติการคลอดก่อนกำหนดมาก่อนควรได้รับโปรเจสเตอโรนระหว่างการตั้งครรภ์ และควรได้รับการตรวจวัดความยาวของปากมดลูกด้วยคลื่นเสียงความถี่สูงทางช่องคลอดตั้งแต่อายุครรภ์ 16 สัปดาห์ และเมื่อพบว่ามีความยาวของปากมดลูกน้อยกว่า 25 มิลลิเมตรก่อนอายุครรภ์ 24 สัปดาห์ ควรจะได้รับการรักษาด้วยการทำการเย็บผูกปากมดลูก (cervical cerclage) ซึ่งการรักษาดังกล่าวจะช่วยลดการคลอดก่อนกำหนดได้อย่างมีนัยยะสำคัญ (19)

หญิงตั้งครรภ์เดี่ยวที่ไม่มีประวัติของการคลอดก่อนกำหนด แต่มีปัจจัยเสี่ยงที่ทำให้การคลอดก่อนกำหนดได้

ในหญิงตั้งครรภ์กลุ่มนี้ เป็นกลุ่มที่พบว่ามีปัจจัยเสี่ยงต่อการคลอดก่อนกำหนด เช่น มีมดลูกที่ผิดปกติ เคยผ่านการผ่าตัดที่ปากมดลูกมาก่อน หรือเคยทำหัตถการเพื่อยุติการตั้งครรภ์ด้วยการถ่างขยายปากมดลูก ซึ่งได้มีความพยายามที่จะศึกษาถึงความสัมพันธ์ระหว่างการคลอดก่อนกำหนดกับความยาวของปากมดลูกของหญิงตั้งครรภ์กลุ่มนี้ แต่ยังมีข้อมูลค่อนข้างจำกัด (31-33) อย่างไรก็ตามพบว่า อัตราการคลอดก่อนกำหนดในหญิงตั้งครรภ์ดังกล่าวมีความแตกต่างกันไปในแต่ละการศึกษาขึ้นอยู่กับความยาวของปากมดลูกที่ใช้ในแต่ละอายุครรภ์ที่ทำการวัดความยาวของปากมดลูก (34) และขณะนี้ยังไม่มีการศึกษาแบบ randomized trials เกี่ยวกับกลุ่มหญิงตั้งครรภ์กลุ่มนี้

โดยทั่วไปในหญิงตั้งครรภ์ที่มีความเสี่ยงต่อการคลอดก่อนกำหนดเนื่องจากมีปัจจัยเสี่ยง แต่ไม่เคยมีประวัติการคลอดก่อนกำหนดมาก่อน ควรได้รับการตรวจทางช่องคลอดด้วยคลื่นเสียงความถี่สูง เพื่อวัดความยาวของปากมดลูก 1 ครั้งระหว่างอายุครรภ์ 18-24 สัปดาห์ และทำการรักษาเมื่อพบว่า ปากมดลูกสั้นกว่า 20 มิลลิเมตร ด้วยการให้โปรเจสเตอโรนทางช่องคลอด (table2) ซึ่งจะช่วยลดอัตราการคลอดก่อนกำหนดและช่วยลดอัตราการเกิดโรคและอัตราการตายในทารกแรกเกิดได้อย่างมีประสิทธิภาพและคุ้มค่าต่อการรักษา (35-38)

หญิงตั้งครรภ์ที่พบว่าปากมดลูกสั้นที่อายุครรภ์น้อยกว่า 24 สัปดาห์โดยที่ไม่มีประวัติการคลอดก่อนกำหนดหรือไม่มีปัจจัยเสี่ยงต่อการคลอดก่อนกำหนดมาก่อน

หญิงตั้งครรภ์กลุ่มนี้คือว่าไม่เข้าตามเกณฑ์การวินิจฉัยภาวะ Cervical insufficiency ดังที่ได้กล่าวมาแล้วข้างต้น แต่ก็พบว่ามีการคลอดก่อนกำหนดในหญิงตั้งครรภ์กลุ่มนี้ประมาณ 30% และแม้ว่าส่วนใหญ่จะคลอดครบกำหนดได้ แต่ก็มีหลักฐานจากการทำ randomized trials และคำแนะนำของ The American College of Obstetricians and Gynecologists ที่กล่าวว่าเมื่อตรวจทางช่องคลอดด้วยคลื่นเสียงความถี่สูงที่อายุครรภ์ 24 สัปดาห์หรือต่ำกว่า แล้วพบว่าปากมดลูกสั้นกว่า 20 มิลลิเมตร เมื่อได้รักษาด้วยการให้โปรเจสเตอโรนทางช่องคลอดก็สามารถจะลดอัตราการคลอดก่อนกำหนดได้ (19,35,39,) ช่วยลดอัตราการเกิดโรคและอัตราการเสียชีวิตของทารกแรกเกิดได้เช่นกัน โดยขนาดที่ให้ในการศึกษานี้คือ แบบ 90 mg gel หรือ 200 mg micronized แต่ไม่แนะนำให้ทำ cervical cerclage ในหญิงตั้งครรภ์กลุ่มนี้เนื่องจากว่ามีการศึกษาแล้วว่าไม่มีประโยชน์ในการลดการคลอดก่อนกำหนดได้ ดังจะเห็นได้จากการทำ meta-analysis โดยนำการศึกษาแบบ randomized trials ในหญิงตั้งครรภ์ที่มาตรวจแล้วพบว่าปากมดลูกสั้น โดยไม่มีปัจจัยเสี่ยงต่อการคลอดก่อนกำหนดอย่างอื่น แบ่งเป็น 2 กลุ่มคือกลุ่มที่ได้ทำ cervical cerclage และไม่ได้ทำ cervical cerclage แล้วพบว่าไม่ได้ช่วยลดการคลอดก่อนกำหนดคือก่อน 35 สัปดาห์ (40) ส่วนในกลุ่มที่เป็นครรภ์แฝดพบว่าการทำ cervical cerclage ยิ่งทำให้เกิดการคลอดก่อนกำหนด (40)

หญิงตั้งครรภ์ที่ตรวจร่างกายแล้วพบว่าปากมดลูกเปิดและเห็นถุงน้ำคร่ำที่ปากมดลูกที่อายุครรภ์น้อยกว่า 24 สัปดาห์

หญิงตั้งครรภ์ที่อายุครรภ์น้อยกว่า 24 สัปดาห์ที่ตรวจร่างกายแล้วพบว่าปากมดลูกเปิดและมองเห็นถุงน้ำคร่ำที่ปากมดลูกโดยไม่มีอาการนั้นพบได้น้อยมาก ในกรณีอาจจะพบจากการทำคลื่นเสียงความถี่สูงทางช่องคลอดแล้วพบว่าปากมดลูกสั้นมาก คือ น้อยกว่า 5 มิลลิเมตร การดูแลหญิงตั้งครรภ์ในกลุ่มนี้ขึ้นอยู่กับว่ามีภาวะอื่นแทรกซ้อนที่ต้องให้คลอดในขณะนี้หรือไม่ เช่น มีการติดเชื้อ มีน้ำเดิน หรือเลือดออกมากทางช่องคลอด ถ้าหากไม่มีภาวะดังที่กล่าวมา สิ่งที่ต้องพิจารณาต่อคืออายุครรภ์ในขณะนั้น และดูว่าปากมดลูกเปิดไปมากน้อยเพียงใด ถ้าเป็นช่วงอายุครรภ์ที่ยังไม่สามารถจะเลี้ยงรอดได้ การรักษาจะมุ่งเน้นเพื่อยืดอายุครรภ์ให้ได้มากที่สุด แต่ในบางราย อาจเลือกที่จะยุติการตั้งครรภ์ โดยเฉพาะในกรณีที่มีการแตกของถุงน้ำคร่ำแล้วหรือปากมดลูกเปิดมากกว่า 4 เซนติเมตร แต่ถ้าอายุครรภ์มากพอที่จะเลี้ยงรอดแล้ว เป้าหมายในการรักษาจะเป็นทั้งเพื่อยืดอายุครรภ์และให้ยาเพื่อช่วยให้ทารกสามารถคลอดแล้วอยู่รอดมากที่สุดเหมือนการรักษาในกลุ่มที่มีการเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนดทั่วไป

ในบางรายที่มีปากมดลูกเปิดมากและเห็นว่ามีถุงน้ำคร่ำยื่นลงมา ถือว่าเป็นข้อบ่งชี้จากการตรวจร่างกายในการทำ cervical cerclage จากการศึกษาพบว่าในหญิงตั้งครรภ์ที่อายุครรภ์น้อยกว่า 24 สัปดาห์และได้ทำ cervical cerclage สามารถที่จะยืดอายุครรภ์และช่วยให้ผลลัพธ์ของการตั้งครรภ์ดีขึ้นได้ เมื่อเทียบกับกลุ่มที่รักษาแบบเฝ้าดูอาการ (41-43) ซึ่งก็แตกต่างกันไปในแต่ละการศึกษา อย่างไรก็ตามหญิงตั้งครรภ์กลุ่มนี้ต้องไม่มีการติดเชื้อซ่อนอยู่ ไม่มีอาการเจ็บครรภ์คลอดจริง และไม่มีเลือดออกทางช่องคลอดจึงจะมาทำวิธีนี้ได้

ในหญิงที่ไม่มีอาการแสดงของการติดเชื้อที่อื่น อาจจะให้ทำการเจาะเอาน้ำคร่ำมาตรวจเพื่อหาว่ามีการติดเชื้อซ่อนอยู่หรือไม่ เนื่องจากโอกาสที่จะมีการติดเชื้อในน้ำคร่ำจะมากขึ้นถ้าปากมดลูกเปิดมากกว่า 2 เซนติเมตร หรือทำการตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูงแล้วพบว่ามีถุงน้ำคร่ำหนา มีการแยกตัวของถุงน้ำคร่ำกับโพรงมดลูก หรือพบว่ามี sludge หรือ debris ในน้ำคร่ำ เนื่องจากเชื่อว่ามีความเกี่ยวข้องกับการติดเชื้อซึ่งจะนำมาสู่การเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนดได้ (18, 44, 45)

หญิงตั้งครรภ์ที่เคยทำ cervical cerclage แล้วประสบความสำเร็จในครั้งก่อน

แม้ว่าจะเคยทำ cervical cerclage แล้วประสบความสำเร็จสามารถคลอดเมื่อครบกำหนดได้ก็ไม่ได้หมายความว่า หญิงตั้งครรภ์ดังกล่าวมีภาวะ Cervical insufficiency จริงที่รักษาได้ด้วยการทำ cervical cerclage เพราะหลายครั้งที่พบว่าการที่ปากมดลูกบางตัวลงก่อนกำหนดก็ยังสามารถจะตั้งครรภ์ต่อไปได้แม้ว่าจะไม่ได้ทำ cervical cerclage เลยก็ตาม ดังจะเห็นได้จากมีการศึกษาแบบ randomized trial ที่พบว่า 60% ของหญิงที่เคยมีประวัติการคลอดก่อนกำหนดหรือมีการแท้งซ้ำ ๆ ปากมดลูกก็ยังคงมีความยาวมากกว่า 25 มิลลิเมตร และไม่มีการอัตราการแท้งซ้ำหรือการคลอดก่อนกำหนดที่เพิ่มมากขึ้นแม้ว่าจะไม่ได้ cervical cerclage ก็ตาม (27,41,46-48) นอกจากนี้การทำ cervical cerclage ในรายที่เคยประสบความสำเร็จในการตั้งครรภ์ที่ผ่านมา ก็ไม่มีความจำเป็นจะต้องทำทุกครั้งที่ตั้งครรภ์ด้วย

หญิงตั้งครรภ์ที่เคยทำ cervical cerclage ด้วยข้อบ่งชี้ที่ไม่ถูกต้องเท่าที่ควร โดยเฉพาะในกลุ่มที่แม้ว่าจะตัดปมที่ทำ cervical cerclage แล้วที่อายุครรภ์ 36-37 สัปดาห์ก็ยังไม่มีการเจ็บครรภ์คลอดภายใน 2 สัปดาห์ ถือว่าในการตั้งครรภ์ครั้งต่อไปก็ไม่ได้มีข้อบ่งชี้ในการทำ cervical cerclage จากประวัติที่ว่าเคยทำมาก่อน แต่อาจจะแนะนำให้ทำการตรวจวัดความยาวของปากมดลูกเพื่อเป็นการคัดกรองแทน (26)

หญิงตั้งครรภ์ที่ไม่ประสบความสำเร็จจากการทำ cervical cerclage

การทำการผูกปากมดลูกจากทางหน้าท้อง (Transabdominal cerclage) อาจจะเป็นอีกวีธีที่นำมาใช้ในกรณีที่การทำ cervical cerclage แล้วไม่สำเร็จในหญิงตั้งครรภ์ที่มีประวัติคลอดก่อนกำหนด

การรักษาด้วยวิธีอื่นที่พิสูจน์แล้วว่าไม่มีประสิทธิภาพเพียงพอในการรักษาภาวะ cervical insufficiency

การใช้เครื่องพยุง (Pessary) ทางช่องคลอด

การใช้เครื่องพยุงทางช่องคลอดจะทำให้แนวแกนของปากมดลูกเปลี่ยนแปลงและทำให้น้ำหนักของมดลูกออกจากแนวแกนของปากมดลูก จากการรวบรวมข้อมูลพบว่าประโยชน์จากการใช้เครื่องพยุงดังกล่าวกับการป้องกันการคลอดก่อนกำหนดยังไม่แน่นอน (49) เพราะขณะนี้ยังไม่มี randomized trials ที่เปรียบเทียบการรักษาด้วยเครื่องพยุงทางช่องคลอดกับการรักษาอื่น ๆ เช่นการเย็บผูกปากมดลูก (cervical cerclage) แต่ก็มีบางการศึกษาที่พบว่าประสิทธิภาพนั้นเทียบเท่ากับการทำ cervical cerclage เลยทีเดียว (50) แต่อย่างไรก็ตามยังมีรายงานเกี่ยวกับการใช้น้อยและยังไม่เป็นที่แนะนำให้มาใช้ในทางคลินิก

Indomethacin

จากการทบทวนข้อมูลจากการศึกษาแบบ randomized trial พบว่าหญิงตั้งครรภ์ที่ไม่เคยมีประวัติการคลอดก่อนกำหนดแต่มีปากมดลูกสั้นกว่า 25 มิลลิเมตรขณะที่อายุครรภ์ 14-27 สัปดาห์ที่ได้รับ indomethacin เพื่อรักษาแต่ไม่ได้ทำการเย็บผูกปากมดลูก ไม่ได้ลดอัตราการคลอดก่อนกำหนดที่อายุครรภ์ 35 สัปดาห์ แต่อาจจะลดอัตราการคลอดก่อนกำหนดที่อายุครรภ์น้อยกว่า 24 สัปดาห์ (51) ถึงอย่างไรยังคงต้องมีการศึกษาเพิ่มเติมเพื่อประเมินความเสี่ยงและประสิทธิภาพในการรักษาด้วยวิธีนี้

การใช้ยาปฏิชีวนะ

ขณะนี้ยังไม่มีข้อมูลที่มากเพียงพอที่จะนำยาปฏิชีวนะมาใช้ในหญิงตั้งครรภ์ที่มีภาวะ cervical insufficiency ในหญิงตั้งครรภ์ที่มีประวัติคลอดก่อนกำหนด มีปากมดลูกสั้นที่พบว่ามีการเปิดของปากมดลูกแล้ว

การเปลี่ยนแปลงกิจวัตรประจำวัน

ยังไม่มีการศึกษาที่ดีพอในเรื่องการจำกัดกิจวัตรประจำวันบางอย่าง เช่นการทำงาน ออกกำลังกาย การมีเพศสัมพันธ์ ว่ามีผลต่อการคลอดก่อนกำหนดหรือไม่ โดยเฉพาะเรื่องการมีเพศสัมพันธ์ยังคงไม่มีข้อมูลว่าสามารถทำได้อย่างปลอดภัยในหญิงที่คลอดก่อนกำหนดเนื่องจากมีปากมดลูกเปิดก่อนกำหนด (52) ดังนั้นจึงต้องพิจารณาเป็นราย ๆ แต่โดยทั่วไปแนะนำให้หลีกเลี่ยงในรายที่มีทั้งประวัติคลอดก่อนกำหนด และมีปากมดลูกสั้น

Summary and recommendations

  • ภาวะ cervical insufficiency คือการที่ปากมดลูกไม่มีความแข็งแรงมากพอทำให้เกิดการแท้งหรือการคลอดก่อนกำหนดได้ในหญิงตั้งครรภ์ ซึ่งมักจะเกิดในไตรมาสที่ 2 ของการตั้งครรภ์
  • ภาวะ cervical insufficiency อาจจะเกิดได้ตั้งแต่แรกเกิด หรือจากภายหลัง หญิงที่มีความเสี่ยงต่อการเกิดภาวะดังกล่าว คือหญิงที่เคยผ่านการทำหัตถการ เช่น การขูดมดลูก การตัดปากมดลูก มีโรคประจำตัวเกี่ยวกับความผิดปกติของ collagen หรือมีปากมดลูก หรือมดลูกที่ผิดปกติแต่กำเนิด
  • การวินิจฉัยภาวะ cervical insufficiency สามารถใช้ได้ทั้งประวัติเพียงอย่างเดียว หรือใช้ทั้งประวัติและการวัดความยาวของปากมดลูกโดยการใช้คลื่นเสียงความถี่สูงทางช่องคลอด โดยประวัติที่ชี้นำให้นึกถึงภาวะนี้ คือประวัติการคลอดก่อนกำหนดในช่วงไตรมาสที่ 2 ของการตั้งครรภ์โดยที่มีปากมดลูกเปิดโดยไม่มีการเจ็บครรภ์คลอดนำมาก่อน ส่วนการใช้คลื่นเสียงความถี่สูงวัดความยาวทางช่องคลอดจะวินิจฉัยเมื่อปากมดลูกมีความยาวน้อยกว่า 25 มิลลิเมตรหรือมีการเปลี่ยนแปลงของปากมดลูกจากการตรวจร่างกายก่อนอายุครรภ์ 24 สัปดาห์ ร่วมกับมีประวัติดังนี้คือ
    • มีการแท้งหรือคลอดก่อนกำหนดในช่วงอายุครรภ์ 14-36 สัปดาห์ หรือ
    • มีปัจจัยเสี่ยงที่จะทำให้เกิดภาวะ cervical insufficiency อยู่แล้ว
  • ในหญิงที่มีประวัติการแท้งอย่างน้อย 2 ครั้งขึ้นไป หรือคลอดก่อนกำหนดอย่างน้อย 3 ครั้งและมีปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิด cervical insufficiency แนะนำให้ทำการเย็บผูกปากมดลูก (cervical cerclage) ได้เลยโดยอาศัยข้อบ่งชี้จากประวัติดังกล่าว
  • ในหญิงที่สงสัยภาวะ cervical insufficiency และมีภาวะคลอดก่อนกำหนดแต่ไม่เข้าเกณฑ์การวินิจฉัยโดยการใช้ประวัติเพื่อทำการเย็บผูกปากมดลูก (cervical cerclage) ควรได้รับการทำการคัดกรองวัดความยาวของปากมดลูกโดยใช้คลื่นเสียงความถี่สูงทางช่องคลอดตั้งแต่อายุครรภ์ 14-16 สัปดาห์ และแนะนำให้ทำการเย็บผูกปากมดลูก (cervical cerclage) เมื่อปากมดลูกยากน้อยกว่า 25 มิลลิเมตรก่อนอายุครรภ์ 24 สัปดาห์
  • ในหญิงที่มีประวัติคลอดก่อนกำหนดควรได้รับโปรเจสเตอโรนเพื่อป้องกันการคลอดก่อนกำหนดในครรภ์ต่อไป

REFERENCES

  1.  Iwahashi M, Muragaki Y, Ooshima A, Umesaki N. Decreased type I collagen expression in human uterine cervix during pregnancy. J Clin Endocrinol Metab 2003; 88:2231.
  2. Warren JE, Silver RM, Dalton J, et al. Collagen 1Alpha1 and transforming growth factor-beta polymorphisms in women with cervical insufficiency. Obstet Gynecol 2007; 110:619.
  3. Rackow BW, Arici A. Reproductive performance of women with müllerian anomalies. Curr Opin Obstet Gynecol 2007; 19:229.
  4. Chan YY, Jayaprakasan K, Tan A, et al. Reproductive outcomes in women with congenital uterine anomalies: a systematic review. Ultrasound Obstet Gynecol 2011; 38:371.
  5. Kaufman RH, Adam E, Hatch EE, et al. Continued follow-up of pregnancy outcomes in diethylstilbestrol-exposed offspring. Obstet Gynecol 2000; 96:483.
  6. Vyas NA, Vink JS, Ghidini A, et al. Risk factors for cervical insufficiency after term delivery. Am J Obstet Gynecol 2006; 195:787.
  7. Johnstone FD, Beard RJ, Boyd IE, McCarthy TG. Cervical diameter after suction termination of pregnancy. Br Med J 1976; 1:68.
  8. Shah PS, Zao J, Knowledge Synthesis Group of Determinants of preterm/LBW births. Induced termination of pregnancy and low birthweight and preterm birth: a systematic review and meta-analyses. BJOG 2009; 116:1425.
  9. Henriet L, Kaminski M. Impact of induced abortions on subsequent pregnancy outcome: the 1995 French national perinatal survey. BJOG 2001; 108:1036.
  10. Sjøborg KD, Vistad I, Myhr SS, et al. Pregnancy outcome after cervical cone excision: a case-control study. Acta Obstet Gynecol Scand 2007; 86:423.
  11. Albrechtsen S, Rasmussen S, Thoresen S, et al. Pregnancy outcome in women before and after cervical conisation: population based cohort study. BMJ 2008; 337:a1343.
  12. Taipale P, Hiilesmaa V. Sonographic measurement of uterine cervix at 18-22 weeks’ gestation and the risk of preterm delivery. Obstet Gynecol 1998; 92:902.
  13. Heath VC, Southall TR, Souka AP, et al. Cervical length at 23 weeks of gestation: prediction of spontaneous preterm delivery. Ultrasound Obstet Gynecol 1998; 12:312.
  14. Iams JD, Johnson FF, Sonek J, et al. Cervical competence as a continuum: a study of ultrasonographic cervical length and obstetric performance. Am J Obstet Gynecol 1995; 172:1097.
  15. Berghella V, Kuhlman K, Weiner S, et al. Cervical funneling: sonographic criteria predictive of preterm delivery. Ultrasound Obstet Gynecol 1997; 10:161.
  16. Hassan SS, Romero R, Berry SM, et al. Patients with an ultrasonographic cervical length < or =15 mm have nearly a 50% risk of early spontaneous preterm delivery. Am J Obstet Gynecol 2000; 182:1458.
  17. Rust OA, Atlas RO, Kimmel S, et al. Does the presence of a funnel increase the risk of adverse perinatal outcome in a patient with a short cervix? Am J Obstet Gynecol 2005; 192:1060.
  18. Kusanovic JP, Espinoza J, Romero R, et al. Clinical significance of the presence of amniotic fluid ‘sludge’ in asymptomatic patients at high risk for spontaneous preterm delivery. Ultrasound Obstet Gynecol 2007; 30:706.
  19. The American Collage of Obstetricians and Gynecologists. Incidentally detected short cervical length. Committee opinion no. 522. Obstet Gynecol 2012: 879-82
  20. Final report of the Medical Research Council/Royal College of Obstetricians and Gynaecologists multicentre randomised trial of cervical cerclage. MRC/RCOG Working Party on Cervical Cerclage. Br J Obstet Gynaecol 1993; 100:516.
  21. Iams JD, Berghella V. Care for woman with prior preterm birth. Am J Obstet Gynecol 2010; 203: 89
  22. da Fonseca EB, Bittar RE, Carvalho MH, Zugaib M. Prophylactic administration of progesterone by vaginal suppository to reduce the incidence of spontaneous preterm birth in women at increased risk: a randomized placebo-controlled double-blind study. Am J Obstet Gynecol 2003; 188:419.
  23. Meis PJ, Klebanoff M, Thom E, et al. Prevention of recurrent preterm delivery by 17 alpha-hydroxyprogesterone caproate. N Engl J Med 2003; 348:2379.
  24. Crane JM, Hutchens D. Transvaginal sonographic measurement of cervical length to predict preterm birth in asymptomatic women at increased risk: a systematic review. Ultrasound Obstet Gynecol 2008; 31:579.
  25. Berghella V, Rafael TJ, Szychowski JM, et al. Cerclage for short cervix on ultrasonography in women with singleton gestations and previous preterm birth: a meta-analysis. Obstet Gynecol 2011; 117:663.
  26. Berghella V, Mackeen AD. Cervical length screening with ultrasound-indicated cerclage compared with history-indicated cerclage for prevention of preterm birth: a meta-analysis. Obstet Gynecol 2011; 118:148.
  27. Owen J, Hankins G, Iams JD, et al. Multicenter randomized trial of cerclage for preterm birth prevention in high-risk women with shortened midtrimester cervical length. Am J Obstet Gynecol 2009; 201:375.e1.
  28. Berghella V, Talucci M, Desai A. Does transvaginal sonographic measurement of cervical length before 14 weeks predict preterm delivery in high-risk pregnancies? Ultrasound Obstet Gynecol 2003; 21:140.
  29. Iams JD, Cebrik D, Lynch C, et al. The rate of cervical change and the phenotype of spontaneous preterm birth. Am J Obstet Gynecol 2011.
  30. Berghella V, Figueroa D, Szychowski JM, et al. 17-alpha-hydroxyprogesterone caproate for the prevention of preterm birth in women with prior preterm birth and a short cervical length. Am J Obstet Gynecol 2010; 202:351.e1.
  31. Visintine J, Berghella V, Henning D, Baxter J. Cervical length for prediction of preterm birth in women with multiple prior induced abortions. Ultrasound Obstet Gynecol 2008; 31:198.
  32. Airoldi J, Berghella V, Sehdev H, Ludmir J. Transvaginal ultrasonography of the cervix to predict preterm birth in women with uterine anomalies. Obstet Gynecol 2005; 106:553.
  33. Berghella V, Pereira L, Gariepy A, Simonazzi G. Prior cone biopsy: prediction of preterm birth by cervical ultrasound. Am J Obstet Gynecol 2004; 191:1393.
  34. Berghella V, Roman A, Daskalakis C, et al. Gestational age at cervical length measurement and incidence of preterm birth. Obstet Gynecol 2007; 110:311.
  35. Hassan SS, Romero R, Vidyadhari D, et al. Vaginal progesterone reduces the rate of preterm birth in women with a sonographic short cervix: a multicenter, randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Ultrasound Obstet Gynecol 2011; 38:18.
  36. DeFranco EA, O’Brien JM, Adair CD, et al. Vaginal progesterone is associated with a decrease in risk for early preterm birth and improved neonatal outcome in women with a short cervix: a secondary analysis from a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Ultrasound Obstet Gynecol 2007; 30:697.
  37. Cahill AG, Odibo AO, Caughey AB, et al. Universal cervical length screening and treatment with vaginal progesterone to prevent preterm birth: a decision and economic analysis. Am J Obstet Gynecol 2010; 202:548.e1.
  38. Werner EF, Han CS, Pettker CM, et al. Universal cervical-length screening to prevent preterm birth: a cost-effectiveness analysis. Ultrasound Obstet Gynecol 2011; 38:32.
  39. Fonseca EB, Celik E, Parra M, et al. Progesterone and the risk of preterm birth among women with a short cervix. N Engl J Med 2007; 357:462.
  40. Berghella V, Odibo AO, To MS, et al. Cerclage for short cervix on ultrasonography: meta-analysis of trials using individual patient-level data. Obstet Gynecol 2005; 106:181.
  41. Althuisius SM, Dekker GA, van Geijn HP, et al. Cervical incompetence prevention randomized cerclage trial (CIPRACT): study design and preliminary results. Am J Obstet Gynecol 2000; 183:823.
  42. Pereira L, Cotter A, Gómez R, et al. Expectant management compared with physical examination-indicated cerclage (EM-PEC) in selected women with a dilated cervix at 14(0/7)-25(6/7) weeks: results from the EM-PEC international cohort study. Am J Obstet Gynecol 2007; 197:483.e1.
  43. Daskalakis G, Papantoniou N, Mesogitis S, Antsaklis A. Management of cervical insufficiency and bulging fetal membranes. Obstet Gynecol 2006; 107:221.
  44. Espinoza J, Gonçalves LF, Romero R, et al. The prevalence and clinical significance of amniotic fluid ‘sludge’ in patients with preterm labor and intact membranes. Ultrasound Obstet Gynecol 2005; 25:346.
  45. Gorski LA, Huang WH, Iriye BK, Hancock J. Clinical implication of intra-amniotic sludge on ultrasound in patients with cervical cerclage. Ultrasound Obstet Gynecol 2010; 36:482.
  46. Guzman ER, Forster JK, Vintzileos AM, et al. Pregnancy outcomes in women treated with elective versus ultrasound-indicated cervical cerclage. Ultrasound Obstet Gynecol 1998; 12:323.
  47. To MS, Palaniappan V, Skentou C, et al. Elective cerclage vs. ultrasound-indicated cerclage in high-risk pregnancies. Ultrasound Obstet Gynecol 2002; 19:475.
  48. Groom KM, Bennett PR, Golara M, et al. Elective cervical cerclage versus serial ultrasound surveillance of cervical length in a population at high risk for preterm delivery. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2004; 112:158.
  49. Abdel-Aleem H, Shaaban OM, Abdel-Aleem MA. Cervical pessary for preventing preterm birth. Cochrane Database Syst Rev 2010; :CD007873.
  50. Acharya G, Eschler B, Grønberg M, et al. Noninvasive cerclage for the management of cervical incompetence: a prospective study. Arch Gynecol Obstet 2006; 273:283.
  51. Berghella V, Rust OA, Althuisius SM. Short cervix on ultrasound: does indomethacin prevent preterm birth? Am J Obstet Gynecol 2006; 195:809.
  52. Yost NP, Owen J, Berghella V, et al. Effect of coitus on recurrent preterm birth. Obstet Gynecol 2006; 107:793.

 

Read More
mis5727/04/2012

เอกสารดาวน์โหลดสำหรับ extern

Download : log book CMU ปี 2563.pdf

Download : QR code และ Links เอกสารคู่มือและใบประเมินต่าง ๆ ของปี 6.doc

Download : แบบประเมินการทำ conference ของนักศึกษาแพทย์ชั้นปีที่ 6 (ver 2).pdf

Download : แบบประเมินการปฏิบัติงานของนักศึกษาแพทย์ชั้นปีที่ 6 (ver 4).pdf

Download : แบบฟอร์มการตรวจรายงานนักศึกษาแพทย์ชั้นปีที่ 6 (ver 2).pdf

 

 

Read More
mis5726/04/2012

ปฏิบัติงานระหว่างวันที่ 10 เม.ย. – 13 พ.ค. 2555

นักศึกษาแพทย์ชั้นปีที่ 5 กลุ่มที่ 2 ปีการศึกษา 2555

รูปนศพ. ปี 5 กลุ่ม 2 (ก) ที่ขึ้นปฏิบัติงานระหว่างวันที่ 10 เม.ย. – 13 พ.ค. 55

1. วสุชล
2. เจตนิพัทธ์
3. กิตติคุณ
4. วิณิตา
5. มธุรมาศ
6. มัณฑนา
7. วิภาวี

 

รูปนศพ. ปี 5 กลุ่ม 2 (ข) ที่ขึ้นปฏิบัติงานระหว่างวันที่ 10 เม.ย. – 13 พ.ค. 55

1. รัตน์พล
2. ชัยวัฒน์ (หัวหน้ากลุ่ม)
3. พงษ์พันธ์
4. ณิชนันท์
5. วิภา
6. รัฐริยา
7. หัทยา

Read More
mis5726/04/2012

ปฏิบัติงานระหว่างวันที่ 30 เม.ย. – 3 มิ.ย. 2555

นักศึกษาแพทย์ชั้นปีที่ 4

 

รูปนักศึกษาแพทย์ปีที่ 4 กลุ่ม D2 กลุ่ม A ขึ้นปฏิบัติงานระหว่างวันที่ 30 เม.ย. – 3 มิ.ย. 2555

1. ชลธร
2. ปาฏิหาริย์  (รองหัวหน้ากลุ่ม)
3. ธนวัต
4. ชุติเทพ  (หัวหน้ากลุ่ม)
5. จุติสิน
6. ปรเมศว์
7. ทวีวัฒน์
8. ปรียานุช
9. ปรัชญ์หทัย
10. นพสุภา
11. ณัฐสุดา
12. ชนัสนันท์
 

 

รูปนักศึกษาแพทย์ปีที่ 4 กลุ่ม D2 กลุ่ม B ขึ้นปฏิบัติงานระหว่างวันที่ 30 เม.ย. – 3 มิ.ย. 2555

1. พสธร
2. เกษตร
3. ศัลย์
4. ร่มธรรม
5. วรวุฒิ
6. ณัฐพงศ์
7. อธิป
8. สุชาดา
9. สริตา
10. ภัคปวีณ์  
11. สริตา
12. พิชานี

น.ศ.พ. วิทิต
 

Read More
mis5726/04/2012

ปฏิบัติงานระหว่าง 1 เมษายน -31 พฤษภาคม 2555

Intern

ปฏิบัติงานระหว่าง 1 เมษายน – 31 พฤษภาคม 2555

ยืน
1. พญ.ลินลดา วิจักขณ์อุรุโรจน์
2. นพ.กฤตธี การดำริห์
3. นพ.ธีรพล ตั้งสุวรรณรักษ์
4. พญ.ธันยธร ธีรนรเศรษฐ์
5. นพ.ศรัญ พลเสน
นั่ง
6. พญ.เจริญชนม์ มีกุล
7. พญ.ปุณย์จารี วิริยโกศล
8. พญ.ขวัญนภัส นกเอี้ยงทอง
9. พญ.เคียงญาดา ยาคล้าย
10. พญ.สุวัฒนา กล้าณรงค์

Read More
mis5726/04/2012

ปฏิบัติงานระหว่าง 19 มีนาคม -15 เมษายน 2555

นักศึกษาแพทย์ชั้นปีที่ 6 (Extern) กลุ่มที่ 1

 

 

รายชื่อนักศึกษาแพทย์ปีที่ 6 กลุ่ม 1 ปฏิบัติงานระหว่าง 19 มีนาคม – 15 เมษายน 2555

1. นายนนทวัฒก์ เจตน์ประยุกต์
2. นายวรวรรธน์ กรวุฒิเจริญวงศ์
3. นายศุภกฤษ เจริญขำ
4. นายจรัสพงศ์ วุฒิวงศ์
5. นายฉันทวัฒน์ สุทธิพงษ์ (หน.กลุ่ม)
6. นายเกริก กันทนันท์
7. นส.อรณิสา อิสสรานนท์

  

รายชื่อนักศึกษาแพทย์ปีที่ 6 กลุ่ม 1 ปฏิบัติงานระหว่าง 19 มีนาคม – 15 เมษายน 2555

1. นส.อัญชลี สีกัน
2. นส.กัลยกร ฉิมเล็ก
3. นส.หรัดปพร ปิยะเวชการ
4. นส.อชิรฌาณ์ บุญประเสริฐ
5. นส.นลินี อ้อยบำรุง
6. นส.สิรีกานต์ จันทขาว
7. นายกานต์ เรืองวีรยุทธ

 

 

รายชื่อนักศึกษาแพทย์ปีที่ 6 กลุ่ม 1 ปฏิบัติงาน ณ โรงพยาบาลฝาง ระหว่าง 19 มีนาคม – 15 เมษายน 2555 

1. นส.โอบเอื้อ  หอมจันทร์
2. นส.รุจิรา  รุจิเวชพงศธร
3. นส.กานต์พิชมณชุ์  สุวรรณนิคม

 

รายชื่อนักศึกษาแพทย์ปีที่ 6  กลุ่ม 1 ปฏิบัติงาน ณ โรงพยาบาลจอมทอง ระหว่าง 19 มีนาคม  – 15 เมษายน 2555

1. นส.รัชนีกร  จำรัส
2. นายวศิน  อาฮูยา

 

Read More
mis5726/04/2012

ปฏิบัติงานระหว่าง 16 เมษายน – 13 พฤษภาคม 2555

รายชื่อนักศึกษาแพทย์ปีที่ 6 กลุ่ม 2

 

  

รายชื่อนักศึกษาแพทย์ปีที่ 6 กลุ่ม 2 ปฏิบัติงานระหว่าง 16 เมษายน -13 พฤษภาคม 2555

1. นายชวกร  เหลี่ยมไพรบูรณ์
2. นส.กุลิสรา  ชัชวรัตน์
3. นายพิชานันท์  เอกภูธร
4. นส.ปวีณ  อนันทนาธร
5. นส.จิณา  ตีระวณิชย์
6. นายนิรันดร์  ภาวศุทธิกุล
7. นส.ชาลิสา  สุขทับศรี
   

 

  

รายชื่อนักศึกษาแพทย์ปีที่ 6 กลุ่ม 2 ปฏิบัติงานระหว่าง 16 เมษายน -13 พฤษภาคม 2555

1. นส.ปิยะกุล  สิทธิรัตน์ ณ นครพนม
2. นายณัฐภัทร  พรหมคำ
3. นส.ณัฐฐา  พิสุทธิ์ศิริ
4. นส.เรียงพลอย  ขุมทรัพย์
5. นส.พรทิพย์  วัฒนศิริ
6. นายปรัชญ์  พิพัฒน์วัฒนา (หัวหน้า)
7. นายจิระพงศ์ วงศ์ฟัก
 

 

 

รายชื่อนักศึกษาแพทย์ปีที่ 6 กลุ่ม 2 ปฏิบัติงาน ณ โรงพยาบาลฝาง
ระหว่าง 16 เมษายน -13 พฤษภาคม 2555

1. นายณัฐเมศร์  จิรัฐธนพงษ์
2. นายชวยศ  หาญหิรัญ

 

 

รายชื่อนักศึกษาแพทย์ปีที่ 6 กลุ่ม 2 ปฏิบัติงาน ณ โรงพยาบาลจอมทอง
ระหว่าง 16 เมษายน -13 พฤษภาคม 2555

1. นายชนมวรรธน์  บุณยนฤธี
2. นส.ปทีมล  ธนะชัยขันธ์
3. นส.ธัญญลักษณ์  จิวนารมณ์

 

Read More
Theera Tongsong21/04/2012

สูติศาสตร์ล้านนา เล่มใหม่ออกแล้ว

ตำราสูติศาสตร์เล่มใหม่ของภาควิชา (ฉบับเรียบเรียงครั้งที่ 5) ออกแล้ว คราวนี้ update ความรู้ตามแบบ กะทัดรัด ทันสมัย ได้คอนเซ็ปท์ 744 หน้า หนากว่าเล่มเก่าเล็กน้อย แต่เล่มเล็กกว่าเพราะใช้กระดาษบางอย่างดี และทำเป็นปกอ่อนเพื่อลดน้ำหนัก ราคา 650 บาท (ราคาถูกเพราะไม่คิดกำไรในส่วนผู้แต่ง) (ตรวจสอบรายชื่อผู้ได้หนังสือฟรี ในฟอรั่ม)

ตำราสูติศาสตร์ (ฉบับเรียบเรียงครั้งที่ 5)

เป็นตำราสูติศาสตร์ ซึ่งพัฒนาต่อเนื่องจากฉบับเรียบเรียงครั้งที่ 4 ซึ่งถูกนำไปใช้ประกอบการเรียนรู้ร่วมกับตำราอื่นๆ  และใช้ประกอบการเรียนของนักศึกษาแพทย์ และแพทย์ประจำบ้าน สาขาสูติศาสตร์และนรีเวชวิทยา ได้ทำการอัพเดตความรู้ทางสูติศาสตร์ที่ก้าวหน้าไปอย่างมากและรวดเร็ว จึงได้ปรับปรุงและเรียบเรียงตำราสูติศาสตร์ ฉบับเรียบเรียงครั้งที่ 5 ขึ้น เพื่อให้ทันสมัยมากที่สุดที่จะใช้ศึกษาและอ้างอิง ทั้งนี้เพื่อให้เป็นประโยชน์มากที่สุดต่อการดูแลสุขภาพทางนรีเวชของสตรีไทยที่จะได้รับการดูแลรักษาที่มีประสิทธิภาพ ทันสมัย เป็นมาตรฐาน ถูกต้องตามหลักวิชาการที่อิงตามหลักฐานประจักษ์ทางการแพทย์ หรือ evidence-base medicine เนื้อหาในหนังสือครอบคลุมความรู้เกี่ยวกับแก่นสำคัญของวิชาสูติศาสตร์ ซึ่งประกอบด้วยความรู้วิทยาศาสตร์พื้นฐานทางสูติศาสตร์ สูติศาสตร์ทางคลินิก ภาวะแทรกซ้อนทางสูติกรรมหรืออายุรกรรมในสตรีตั้งครรภ์ และเวชศาสตร์ทารกในครรภ์ ซึ่งทันสมัย ถูกต้อง กระชับ และเข้าใจง่าย เนื้อหาได้เพิ่มเติม อัพเดตตามองค์ความรู้ใหม่ ๆ ที่เติบโตอย่างรวดเร็ว และประสบการณ์ต่าง ๆ ทางสูติศาสตร์ มีรูปภาพประกอบที่สวยงามเพื่อความเข้าใจง่ายยิ่งขึ้น

คลิกที่นี่เพื่อ Preview หนังสือ

Read More
mis5716/04/2012

Preterm Premature Rupture of Membranes

Preterm Premature Rupture of Membranes

นพ.สุชิน กันทาวงค์

Preterm PROM คือ ภาวะถุงน้ำคร่ำแตกก่อนการเจ็บครรภ์ ก่อนอายุครรภ์จะครบ 37สัปดาห์

Etiology

ส่วนใหญ่แล้วมักจะไม่ทราบสาเหตุที่แท้จริง อาจมีปัจจัยหลายๆ อย่างร่วมกันทำให้เกิดภาวะถุงน้ำคร่ำแตกก่อนการเจ็บครรภ์ เช่น การอ่อนแอของเยื่อหุ้มถุงน้ำคร่ำ มีแรงเฉือนจากการมีการหดรัดตัวของมดลูก เป็นต้น แต่มีปัจจัยเสี่ยงที่พบได้บ่อยๆ ดังนี้

  1. การติดเชื้อในโพรงมดลูก
  2. มีประวัติการคลอดก่อนกำหนดมาก่อน โดยเฉพาะการมีประวัติถุงน้ำคร่ำ แตกก่อนการเจ็บครรภ์คลอดในครรภ์ก่อนที่คลอดก่อนกำหนด
  3. มดลูกมีความตึงตัวมากกว่าปกติ เช่น ครรภ์แฝด หรือครรภ์แฝดน้ำ
  4. ภาวะติดเชื้อโรคที่ช่องทางคลอด เช่น ติดเชื้อ หนองในที่คอมดลูก
  5. ผู้ป่วยเคยผ่าตัดทำ conization ของคอมดลูก
  6. สตรีตั้งครรภ์ที่เศรษฐานะต่ำ
  7. สตรีที่สูบบุหรี่ขณะตั้งครรภ์
  8. สตรีที่เคยได้รับการเย็บผูกคอมดลูกแบบฉุกเฉิน

นอกพบได้จากการเกิดตามหลังหัตถการเช่นการทำ cervical surgery, amniocentesis, chorionic villus sampling ซึ่งมักพบในช่วงไตรมาสที่สองของการตั้งครรภ์ โอกาสเป็นซ้ำในครรภ์ถัดไปพบได้ถึง 16 -32 % (1,2)

Clinical presentation and Diagnosis

การวินิจฉัยอาศัยจาก

  1. ประวัติ เช่น ให้ประวัติว่ามีน้ำใสๆ ไหลจากช่องคลอดเป็นปริมาณมาก ซึ่งต้องแยกจากสาเหตุอื่นๆ ที่อาจจะพบได้ เช่น ปัสสาวะไหล ตกขาวปริมาณมากเป็นต้น
  2. การตรวจร่างกาย โดยการใส่ dry sterilized speculum เข้าไปในช่องคลอด จะเห็นน้ำคร่ำขังอยู่ที่ posterior fornix หรือไหลออกมาจากปากมดลูกชัดเจน โดยเฉพาะเวลาให้ผู้ป่วยเบ่งหรือไอ (cough test)
  3. การตรวจทางห้องปฏิบัติการ
  • 3.1 Fern test
    • เก็บตัวอย่างจาก posterior fornix ป้ายบน ลงบนแผ่น slide ทิ้งให้แห้ง นำไปส่องด้วยกล้องจุลทรรศน์จะพบผลึกรูป fern จากการที่น้ำคร่ำมี electrolyte โดยเฉพาะ NaCl
  • 3.2 Nitrazine paper test
    • เนื่องจากน้ำคร่ำมี pH อยู่ในช่วง 7.1 – 7.3 ขณะที่สารคัดหลั่งจากช่องคลอดมี pH อยู่ในช่วง 4.5 – 5.5 ดังนั้นเมื่อทดสอบด้วยกระดาษ nitrazine จะเกิดการเปลี่ยนสีเป็นสีน้ำเงิน
  • 3.3 Nile blue test
    • เมื่อทารกอายุครรภ์ 32 สัปดาห์ขึ้นไปจะตรวจพบเซลล์จากต่อมไขมันของทารกได้ในน้ำคร่ำ เมื่อนำไปย้อมด้วย nile blue sulphate เซลล์เหล่านี้จะติดสีแสด
  • 3.4 Indigocarmine
    • ในกรณีที่ตรวจภายในแล้วไม่พบน้ำคร่ำในช่องคลอดแต่ยังมีข้อสงสัยว่าน้ำคร่ำอาจจะแตกจริง ทดสอบโดยการฉีดสี indigocarmine 1 cc ละลายใน NSS 9 cc ฉีดผ่านผนังหน้าท้องเข้าไปในถุงน้ำคร่ำ แล้วให้สังเกตสีน้ำเงินของ indigocarmine ที่จะไหลผ่านเข้าไปในช่องคลอดหากมีถุงน้ำคร่ำแตกจริง

4.    Ultrasonography

การตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูงจะมีประโยชน์ในกรณีที่ตรวจพบว่ามีน้ำคร่ำน้อย ( oligohydramnios ) โดยที่ตรวจไม่พบความผิดปกติของระบบทางเดินปัสสาวะของทารกและทารกไม่มีภาวะเจริญเติบโตช้าในครรภ์ สันนิษฐานได้ว่าน่าจะมีภาวะถุงน้ำคร่ำแตกจริง

Pregnancy complication

Chorioamnionitis : พบได้ประมาณ 13 – 60 % ใน preterm PROM (3-7) ซึ่ง Chorioamnionitis เอง อาจเป็นสาเหตุหรือเป็นผลลัพธ์จากการมีถุงน้ำคร่ำแตกก็ได้ มักเกิดในช่วงแรกๆที่มีน้ำเดิน โดย 1 ใน 2 ของผู้ป่วยจะเกิด Chorioamnionitis ในช่าง 7 วันแรกหลังน้ำเดินและหลังจาก 7 วันไปแล้วโอกาสการเกิดก็จะลดลง สามารถทำให้มารดาเกิดการติดเชื้อในกระแสเลือดได้ แต่พบได้น้อยหากมีการดูแลรักษาอย่างเหมาะสม

Placental abruption : พบได้ 4 – 12 % พบได้บ่อยในรายที่อายุครรภ์น้อยๆ และอาจเป็นสาเหตุหนึ่งที่ทำให้เกิด preterm PROM (8,9)

Cord prolapsed : พบได้น้อยในรายที่เป็น preterm PROM แต่ควรนึกถึงไว้เพราะหากเกิดแล้วมักมีผลกระทบที่ร้ายแรงต่อทารกในครรภ์

Fetal death : อุบัติการณ์ค่อนข้างแตกต่างกันไปตามแต่ละรายงาน มีรายงานถึงความชุกพบว่าจะเกิดมากขึ้นหากอายุครรภ์น้อยๆ โดยที่อายุครรภ์น้อยกว่า 20 สัปดาห์พบ 33% , อายุครรภ์น้อยกว่า 24 สัปดาห์พบ 20% และหากอายุครรภ์มากกว่า 25 สัปดาห์ไม่พบว่ามีทารกเสียชีวิตในครรภ์ สาเหตุมักเกิดจากรกลอกตัวก่อนกำหนด สายสะดือย้อย (cord prolapse) และการติดเชื้อในโพรงมดลูก (10)

Cesarean delivery : อัตราการผ่าตัดคลอดมักสูงขึ้น เนื่องจากทารกอยู่ในภาวะเสี่ยงอันตรายจากการพบอัตราการเต้นของหัวใจทารกผิดปกติ การมี Chorioamnionitis และการที่มักพบว่าทารกอยู่ในท่าที่ผิดปกติ

Postpartum endometritis : พบได้ 2-13 % (3,7) และพบได้มากถึง 40% ในกลุ่มที่เป็น midtrimester Preterm PROM แต่พบโอกาสที่จะเกิดการติดเชื้อในกระแสเลือดได้น้อย

Neonatal complication

  • Neonatal death : อัตราการเสียชีวิตของทารกหลังคลอดจะพบสูงขึ้นเมื่ออายุครรภ์ยิ่งน้อย และมีน้ำคร่ำเหลือน้อยโดยเฉพาะ Deep vertical pocket ( DVP ) < 2 cm (11) มีการศึกษารายงานว่าอัตราการรอดชีวิตของทารกที่อายุครรภ์มากกว่า 25 สัปดาห์ ถึง 84 % ขณะที่อายุครรภ์ระหว่าง 19 – 22 สัปดาห์ อัตราการรอดชีวิตของทารกมีแค่ 50% (10 )
  • Morbidity related to preterm birth : พบภาวะแทรกซ้อนของทารกที่คลอดก่อนกำหนดสูงขึ้นทั้งในระยะสั้นและในระยะยาว เช่น respiratory distress syndrome , interventricular hemorrhage , necrotizing enterocolitis , neonatal sepsis ,patent ductus arteriosus , retionopathy of prematurity , bronchopulmonary dysplasia
  • Morbidity related to infection : พบภาวะแทรกซ้อนของทารกที่ตามมาจากการติดเชื้อในโพรงมดลูกสูงขึ้น เช่น neonatal pneumonia , developmental delay
  • Pulmonary hypoplasia : มีรายงานความเสี่ยงการเกิด pulmonary hypoplasia ในกลุ่มที่มีอายุครรภ์ระหว่าง 16 – 26 สัปดาห์ แตกต่างกันไปตั้งแต่ 1- 27 % (7,12) ซึ่งการเกิดจะสัมพันธ์กับการที่ปอดของทารกถูกกดเป็นเวลานานร่วมกับการมีน้ำคร่ำาน้อยทำให้ปอดขยายตัวไม่ได้ แต่อย่างไรก็ตามการเกิด pulmonary hypoplasia ที่รุนแรงในรายที่อายุครรภ์มากกว่า 24 สัปดาห์นั้นพบได้น้อย เชื่อว่าเนื่องจากปอดของทารกได้พัฒนาการสร้าง alveoli ได้เพียงพอแล้ว(13,14 )
  • Musculoskeletal development : การพัฒนาการของรยางค์ส่วนใหญ่จะอยู่ในช่วงไตรมาสที่ 2 ถึง 3 การมีแรงดันในโพรงมดลูกที่ไม่สมดุลและการจำกัดการเลื่อนไหวของทารกจากการมีน้ำคร่ำน้อย สามารถทำให้เกิดการผิดรูปของรยางค์ที่เคยพัฒนามาปกติแต่เดิมได้ ความผิดปกติเหล่านี้ไม่สัมพันธ์กับอายุครรภ์ที่เกิดภาวะถุงน้ำคร่ำแตก ข้อมูลจากหลายการศึกษาพบว่าการที่มีน้ำคร่ำเหลือน้อยมาก และระยะเวลาตั้งแต่ถุงน้ำคร่ำแตกจนถึงเวลาคลอดที่ยาวนานจะสัมพันธ์กับความผิดปกติดังกล่าว(15,16,17,18)

อย่างไรก็ตามความผิดปกติส่วนใหญ่เหล่านี้มักค่อยๆ ดีขึ้นเองได้เมื่อทารกโตขึ้น ไม่จำเป็นต้องรักษาด้วยการผ่าตัด

Management

Initial management

1. รับไว้รักษาตัวในโรงพยาบาลเมื่อวินิจฉัยได้

2. ทบทวนเรื่องอายุครรภ์ และประวัติการฝากครรภ์

3. ตรวจหน้าท้องคะเนขนาดทารก และตรวจหาส่วนนำ

4. ประเมินสุขภาพของทารกในครรภ์

Timing of delivery

การตัดสินใจว่าจะให้ผู้ป่วยคลอดเมื่อใดนั้นขึ้นอยู่กับหลายปัจจัย เช่น อายุครรภ์และสุขภาพของทารกในครรภ์ หากพบว่ามีการติดเชื้อในโพรงมดลูก มีภาวะรกลอกตัวก่อนกำหนด หรือพบว่าทารกอยู่ในภาวะที่เสี่ยงอันตรายโดยเฉพาะจากการถูกกดทับของสายสะดือ ควรให้คลอดโดยเร็วโดยไม่คำนึงถึงอายุครรภ์

ในกรณีที่ไม่มีภาวะที่ต้องรีบคลอดดังกล่าว ระยะเวลาที่เหมาะสมสำหรับการคลอดจะขึ้นอยู่กับอายุครรภ์ ซึ่งในปี 2007 ACOG ได้ให้คำแนะนำดังนี้(19)

  • กลุ่มที่อายุครรภ์ตั้งแต่ 34 สัปดาห์ขึ้นไป แนะนำให้ชักนำให้คลอดเลย โดยให้ยาปฏิชีวนะเพื่อป้องการติดเชื้อแบคทีเรีย group B Streptococccus ด้วย
  • กลุ่มที่อายุครรภ์ตั้งแต่ 32 – 33 สัปดาห์ หากนำน้ำคร่ำที่ได้จากช่องคลอดหรือจากการทำ amniocenthesis ไปทดสอบความเจริญของปอดแล้วพบว่าปอดของทารกเจริญดีแล้ว ให้พิจารณาชักนำให้คลอด เนื่องจากมีการศึกษาพบว่าทารกจะมีปัญหาภาวะแทรกซ้อนที่รุนแรงจากการคลอดก่อนกำหนดค่อนข้างน้อยหากตรวจพบว่าปอดเจริญดีแล้ว (20) นอกจากนี้อุบัติการณ์ของการเกิดการติดเชื้อในโพรงมดลูกพบน้อยกว่ากลุ่มที่รักษาแบบประคับประคอง
    แต่ถ้าหากไม่สามารถทดสอบความเจริญของปอดของทารกได้ หรือทดสอบแล้วพบว่าปอดทารกยังไม่เจริญดีพอควรให้รักษาแบบประคับประคอง( expectant management ) โดยควรให้ยาปฏิชีวนะเพื่อยืดอายุครรภ์ด้วยหากไม่มีข้อห้าม ส่วนการให้ยากลุ่ม corticosteroid ยังไม่มีข้อสรุปถึงประโยชน์ที่จะได้รับจากการให้ แต่ก็มีการแนะนำให้ใช้โดยผู้เชี่ยวชาญบางท่าน
  • กลุ่มที่อายุครรภ์ตั้งแต่ 24 – 31 สัปดาห์ ควรให้การรักษาแบบประคับประคอง( expectant management )เป็นหลัก โดยพยายามยืดอายุครรภ์ให้ถึง 33 สัปดาห์ หากไม่มีข้อบ่งชี้ให้รีบคลอด เนื่องจากหากคลอดเลยในช่วงอายุครรภ์ขณะนี้จะมีภาวะแทรกซ้อนจากการคลอดก่อนกำหนดของทารกค่อนข้างมาก ทั้งภาวะ respiratory distress syndrome , interventricular hemorrhage , necrotizing enterocolitis , neonatal sepsis หรือภาวะแทรกซ้อนระยะยาวอย่าง เช่น retionopathy of prematurity , bronchopulmonary dysplasia หรือ neurodevelopmental delay
  • กลุ่มที่อายุครรภ์น้อยกว่า 24 สัปดาห์ ถือว่าเป็นช่วงที่ทารกอยู่ในภาวะที่ไม่สามารถเลี้ยงให้รอดได้หากคลอด สามารถให้ทางเลือกได้ทั้งการยุติการตั้งครรภ์หรือการรักษาแบบประคับประคอง โดยให้ผู้ป่วยเลือกหลังจากที่ได้ให้คำปรึกษาแก่ผู้ป่วยอย่างดีแล้วถึงการพยากรณ์โรค ข้อดีข้อเสียจากวิธีการรักษาแต่ละวิธีดังกล่าว

จากการศึกษาแบบ systematic review พบว่าการรักษาแบบประคับประคองทารกมีอัตรารอดชีวิต 21 % (21) บางรายงานบอกว่าสามารถยืดอายุครรภ์ได้โดยเฉลี่ยอยู่ในช่วง 10.6 – 21.5 วัน (22) โดย 57% จะคลอดหลังจากที่มีถุงน้ำคร่ำแตกภายใน 1 สัปดาห์ และ 22% จะสามารถยืดอายุครรภ์ไปได้ถึง 1 เดือนหรือมากกว่านั้น อัตราทารกตายคลอดหลังน้ำเดินตอนอายุครรภ์ 16 – 18 สัปดาห์อยู่ที่ 3.8 – 22% (23,24,25) ซึ่งสัมพันธ์กับการขาดออกซิเจนของทารกจากการที่สายสะดือถูกกดและการติดเชื้อในโพรงมดลูกและถุงน้ำคร่ำ ภาวะแทรกซ้อนต่อมารดาที่มีการรายงานอย่างชัดเจนได้แก่ การติดเชื้อในโพรงมดลูกและถุงน้ำคร่ำ รกลอกตัวก่อนกำหนด รกค้างหลังคลอด และการตกเลือดหลังคลอด ส่วนภาวะที่รุนแรง เช่น การติดเชื้อในกระแสเลือดของมารดานั้นพบน้อยประมาณ 1 % (12) ภาวะแทรกซ้อนที่เกิดกับทารกนั้นจะขึ้นอยู่กับอายุครรภ์ การติดเชื้อ ระยะเวลาตั้งแต่น้ำเดินจนคลอด และภาวะแทรกซ้อนต่างๆที่เกิดขึ้นระหว่างตั้งครรภ์ การมีน้ำคร่ำน้อยร่วมกับการที่ปอดถูกกดเป็นเวลานานจะทำให้เกิดภาวะ pulmonary hypoplasia ซึ่งมีรายงานว่าพบได้ 1-27% ในรายที่อายุครรภ์อยู่ในช่วง 16 – 26 สัปดาห์(7,12) นอกจากนี้การที่มีน้ำคร่ำน้อยเป็นเวลานานยังสัมพันธ์กับการเกิดความผิดปกติของใบหน้า แขนขา และการอยู่ในท่าที่ผิดปกติของทารก

Table 1.  Management of Premature Rupture of Membranes Chronologically Gestational Age Management

Term (37 weeks or more)

  • Proceed to delivery, usually by induction of labor
  • Group B streptococcal prophylaxis recommended

Near term (34 weeks to 36 completed term weeks)

• Same as for termweeks)

Preterm (32 weeks to 33 completed weeks)

  • Expectant management, unless fetal pulmonary maturity is documented
  • Group B streptococcal prophylaxis recommended
  • Corticosteroid—no consensus, but some experts recommend
  • Antibiotics recommended to prolong latency if there are no contraindications

Preterm (24 weeks to 31 completed weeks)

  • Expectant management
  • Group B streptococcal prophylaxis recommended
  • Single-course corticosteroid use recommended
  • Tocolytics—no consensus
  • Antibiotics recommended to prolong latency if there are no contraindications

Less than 24 weeks*

  • Patient counseling
  • Expectant management or induction of labor
  • Group B streptococcal prophylaxis is not recommended
  • Corticosteroids are not recommended
  • Antibiotics—there are incomplete data on use in prolonging latency

*The combination of birthweight, gestational age, and sex provide the best estimate of chances of survival and should be considered in individual cases

Expectant management

ผู้ป่วยที่มีแผนการรักษาแบบประคับประคอง( expectant management ) ควรได้รับการดูแลดังต่อไปนี้

  1. รับผู้ป่วยไว้รักษาในโรงพยาบาล
  2. ให้นอนพักบนเตียงเพื่อลดการไหลของน้ำคร่ำ ซึ่งในบางรายน้ำคร่ำอาจหยุดไหลได้เอง
  3. เก็บตัวอย่างน้ำคร่ำจากช่องคลอดไปเพาะเชื้อ และตรวจหาเชื้อClamydia trachomatis และ Neisseria gonorrhea
  4. งดการการตรวจภายในโดยใช้นิ้วมือ ให้ใช้ sterilized speculum แทนเมื่อสงสัยว่าจะมีการเปิดของปากมดลูกมากขึ้น
  5. เผ้าระวังและตรวจหาหลักฐานของการติดเชื้อในโพรงมดลูก จากประวัติและการตรวจร่างกายที่สงสัยภาวะ chorioamnionitis เช่น พบว่ามารดามีไข้ อุณหภูมิกายตั้งแต่ 38 องศาเซลเซียส ร่วมกับมีการกดเจ็บที่มดลูก มีอัตราการเต้นของหัวใจของมารดาหรือทารกที่เร็วผิดปกติ เป็นต้น (4,26)
    ร่วมกับการตรวจทางห้องปฏิบัติการเช่น ERS , CRP , CBC with platelet เป็นระยะๆ
  6. การตรวจสุขภาพของทารกในครรภ์ ได้แก่การตรวจคลื่นหัวใจทารก ( fetal heart rate monitoring )เพื่อเฝ้าระวังภาวะทารกเสี่ยงอันตราย ( fetal distress) และการตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูง ( ultrasonography ) เพื่อติดตามดูปริมาณน้ำคร่ำ โดยพบว่าการมีน้ำคร่ำปริมาณน้อย ( AFI < 5 cm หรือ DVP < 2 cm) มักสัมพันธ์กับภาวะแทรกซ้อนในทารก เช่น respiratory distress syndrome แต่ไม่ได้สัมพันธ์กับการติดเชื้อในมารดาและทารก(27) อย่างไรก็ตามยังไม่มีข้อสรุปว่าต้องตรวจถี่แค่ไหนจึงจะเหมาะสม
    มีการพูดถึงเรื่องการวัดความยาวของปากมดลูกเพื่อใช้ทำนายโอกาสความยาวนานในการยืดอายุครรภ์ ซึ่งมีผู้เชี่ยวชาญให้ความเห็นว่าความยาวของปากมดลูกที่สั้นหลังน้ำเดินจะทำให้เวลาที่ยืดอายุครรภ์ได้สั้นลงตาม อย่างไรก็ตามผลจากการศึกษาล่าสุดยังไม่มีความน่าเชื่อถือมากพอเนื่องจากยังมีจำนวนประชากรในการศึกษาน้อยเกินไป(28-30)
  7. ให้ยากลุ่ม corticosteroid เพื่อกระตุ้นการเจริญของปอด
  8. ให้ยาปฏิชีวนะเพื่อยืดอายุครรภ์
  9. พิจารณาให้ยายับยั้งการเจ็บครรภ์คลอดเพื่อยืดอายุครรภ์

Antenatal corticosteroid

  • มีการศึกษาแบบ meta-anlysis หลายๆการศึกษาที่มีข้อสรุปตรงกันว่าการให้ยา corticosteroid แก่ผู้ป่วยที่มีถุงน้ำคร่ำแตกตอนอายุครรภ์น้อยกว่า 32 สัปดาห์ ในรายที่ไม่มีหลักฐานว่ามีการติดเชื้อในโพรงมดลูกมีประโยชน์ในการลดความเสี่ยงของการเกิด respiratory distress syndrome , intraventricular hemorrhage , necrotizing enterocolitis โดยไม่เพิ่มความเสี่ยงเรื่องการติดเชื้อในมารดาและทารก(31-34) โดยที่ National Institutes of Health Consensus Development Panel ได้แนะนำว่าควรให้ยา corticosteroid 1 couses แก่ผู้ป่วยที่มีถุงน้ำคร่ำแตกตอนอายุครรภ์น้อยกว่า 32 สัปดาห์ (35,36)
  • ในผู้ป่วยกลุ่มที่มีถุงน้ำคร่ำแตกในช่วงอายุครรภ์ 32 – 33 สัปดาห์ ประโยชน์ที่จะได้จากการกระตุ้นการเจริญของปอด และความเสี่ยงที่จะเพิ่มโอกาสในการติดเชื้อของมารดาและทารกยังไม่ชัดเจน จึงยังไม่มีข้อสรุปว่าควรจะให้หรือไม่(37)
  • ในผู้ป่วยกลุ่มที่มีถุงน้ำคร่ำแตกในช่วงอายุครรภ์น้อยกว่า 24 สัปดาห์ มีข้อมูลน้อยมากที่สนับสนุนถึงประโยชน์ของการให้ยา corticosteroid เนื่องจากปอดทารกมีการพัฒนาอยู่ในระดับของ primitive alveoloi อยู่เพียงเล็กน้อย ดังนั้นจึงไม่แนะนำที่จะให้ยา corticosteroid ในผู้ป่วยกลุ่มนี้

Antibiotic administration

  • มีการศึกษาแบบ randomized control trail หลายการศึกษาที่ให้ข้อสรุปตรงกันว่า การให้ยาปฏิชีวนะกับผู้ป่วยจะสามารถช่วยยืดอายุครรภ์และป้องกันการติดเชื้อจากช่องคลอดขึ้นไปยังโพรงมดลูกได้(38,39)
  • The National Institutes of Child Health and Human Development Maternal Fetal Medicine Research Units (NICHD-MFMU) ได้ศึกษาและแนะนำให้ใช้ยา Ampicillin ร่วมกับ Erythromycin ในรูปแบบของยาฉีดเข้าหลอดเลือดดำเป็นเวลา 48 ชั่วโมง หลังจากนั้นให้ยา amoxicillin และ Erythromycinในรูปแบบของการรับประทานต่ออีก 5 วัน ในกลุ่มที่อายุครรภ์อยู่ระหว่าง 24 –32 สัปดาห์ ซึ่งสามารถช่วยยืดอายุครรภ์ ลดการเกิดการติดเชื้อในโพรงมดลูก และลดการเกิดภาวะแทรกซ้อนที่รุนแรงกับทารก เช่น fetal dead, respiratory distress syndrome , interventricular hemorrhage , necrotizing enterocolitis ได้(26)
  • สำหรับยา Amoxicillin – clavulanic acid มีหลายการศึกษาพบว่าสัมพันธ์กับการเกิด necrotizing enterocolitis เพิ่มขึ้นได้ จึงไม่แนะนำให้ไช้(39)
  • มีหลายการศึกษาที่พยายามลดระยะเวลาของการใช้ยาปฏิชีวนะลง แต่ข้อมูลยังไม่เพียงพอที่จะยืนยันถึงประสิทธิภาพของวิธีการดังกล่าวเมื่อเทียบกับวิธีมาตรฐาน(40,41)
  • สรุปจากข้อมูลที่มีอยู่ แนะนำให้ใช้ยา Ampicillin ร่วมกับ Erythromycin ในรูปแบบยาฉีดแล้วเปลี่ยนเป็นยารูปแบบรับประทานรวมนาน 7 วัน
  • สำหรับในรายที่อายุครรภ์น้อยกว่า 24 สัปดาห์ ยังไม่มีการศีกษาแบบ randomized control trail ว่าควรให้ยาปฏิชีวนะแบบไหน จึงยังไม่มีข้อสรุป แต่ในทางปฏิบัติแล้วส่วนใหญ่จะให้ยาตามผลการวิจัยผู้ป่วยกลุ่มที่อายุอายุครรภ์มากกว่า(21,43,44) ในขณะที่ผู้เชี่ยวชาญบางกลุ่มมีความเห็นว่าไม่ควรให้ยาปฏิชีวนะในกลุ่มที่อายุครรภ์น้อยกว่า 23 สัปดาห์ เพราะการยืดอายุครรภ์เพิ่มขึ้นได้อีก 1 สัปดาห์ไม่ได้มีประโยชน์ในการเพิ่มพัฒนาการของทารกโดยรวมและลดภาวะแทรกซ้อนของทารกได้อย่างชัดเจน(37)
  • ในรายที่มีความเสี่ยงสูงต่อการติดเชื้อ group B streptococcus หรือเคยตรวจพบว่ามีการติดเชื้ออยู่แล้ว และกำลังจะคลอด ควรได้รับยาปฏิชีวนะเพื่อป้องกันการติดเชื้อ group B streptococcus แม้ว่าจะเคยได้รับการรักษามาก่อนก็ตาม

Tocolytics

  • ในผู้ป่วยรายที่ยังไม่มีการเจ็บครรภ์ การให้ยายับยั้งการเจ็บครรภ์เพื่อจะยืดอายุครรภ์นั้นจะได้ผลแค่ช่วงสั้นๆ มีการศึกษาแบบ retrospective เปรียบเทียบผลการให้ยายับยั้งการเจ็บครรภ์ในผู้ป่วย 2 กลุ่ม คือ กลุ่มที่ให้แบบ prophylaxsis อย่างเต็มที่ ( ได้ยา 84% ของจำนวนวันก่อนคลอด) กับกลุ่มที่ให้ยาเฉพาะเมื่อการหดรัดตัวของมดลูก นานแค่ 48 ชัวโมงแรก ( ได้ยา 7% ของจำนวนวันก่อนคลอด) พบว่าช่วยยืดอายุครรภ์ได้ไม่ต่างกัน ( 3.8 ต่อ 4.5 วัน , P = 0.16 ) (45)
  • สำหรับประโยชน์ของการให้ยายับยั้งการเจ็บครรภ์ เพื่อรอเวลาให้ได้ยา corticosteroid และยาปฏิชีวนะครบนั้นยังอยู่ระหว่างการศึกษาเก็บข้อมูลอยู่ ดังนั้นจึงยังไม่มีข้อสรุปเกี่ยวกับเรื่องการให้ยายับยั้งการเจ็บครรภ์

Repair of leakage

  • มี case report รายงานเรื่องการใช้สารที่ tissue sealant เข้าไปอุดรูรั่วที่ถุงน้ำคร่ำ เช่น fibrin glue, gelatin sponge หรือ aminopatch แต่ยังไม่มีข้อมูลมากพอที่จะรับรองถึงประสิทธิภาพหรือผลเสียจากการใช้สารต่างๆ เหล่านี้(46)
  • ยิ่งไปกว่านั้นการเกิด thrombin ยังอาจกระตุ้นเอนไซม์กลุ่ม metrix-metalloproteinase กระตุ้นการสร้างสาร cytokines ต่างๆ ทำให้กล้ามเนื้อมดลูกหดรัดตัวรุนแรงมากขึ้นได้(48,49,50)
  • ส่วนการฉีด platelet และ cryoprecipitate เข้าไปในถุงน้ำคร่ำ(aminopatch) หลังการเกิด iatrogenic rupture of menbrane ก็มีรายงานถึงความสัมพันธ์กับการเกิด unexplained fetal dead ได้ (51,52)

Resealing and reaccumulation of fluid

  • พบว่า 14% ของผู้ป่วยที่มีน้ำเดินจะมีการหยุดไหลของน้ำคร่ำเองได้ จากการปิดรูรั่วที่ fetal membrane อย่างไรก็ตามบางท่านมีความเชื่อว่าที่น้ำคร่ำหยุดไหลไม่ได้เกิดจากกการเชื่อมกันของ membrane จริงๆ แต่เกิดจากการเปลี่ยนแปลงที่ decidual และที่กล้ามเนื้อมดลูกแล้วทำให้น้ำคร่ำหยุดไหลมากกว่า(3,46,54,55)
  • ในรายที่เป็น iatrogenic preterm rupture of membrane ที่รอยรั่วปิดได้เองภายใน 1 สัปดาห์ มักจะมี pregnancy outcome ที่ดี

Preterm PROM and a cervical cerclage

ในผู้ป่วยที่ทำ cervical cerclage แล้วมีน้ำเดินเกิดในช่วงก่อนอายุครรภ์ครบกำหนดคลอด ตอนนี้ยังไม่มีข้อมูลจากการศึกษาแบบ prospective แต่ข้อมูลเดิมจากการศึกษาแบบ retrospective บอกว่าการตัด cerclage ออกหลังจากน้ำเดิน ผลลัพธ์ของการตั้งครรภ์ไม่ได้แตกต่างจากกลุ่มที่ไม่ได้ทำ cervical cerclage (56,57) ส่วนการทิ้ง cerclage ไว้จะเพิ่มความเสี่ยงเรื่องการติดเชื้อในมารดามากกว่า(58-60) เนื่องข้อมูลยังไม่เพียงพอจึงยังไม่มีข้อสรุปว่าการไม่ตัด cerclage จะช่วยให้ neonatal outcome ดีขึ้นหรือไม่ และการไม่ตัด cerclage จนกว่าจะได้ยับยา corticosteroid เพื่อกระตุ้นการเจริญของปอดจนครบจะมีประโยชน์จริงหรือไม่

Preterm PROM and herpes simplex virus infection

การติดเชื้อของทารกแรกคลอดจะสัมพันธ์กับการได้รับเชื้อจากมารดาในระหว่างการคลอด ในมารดาที่มีการติดเชื้อแบบ primary infection ทารกมีโอกาสติดเชื้อได้ถึง 34 – 80% ในขณะที่หากามารดารมีติดเชื้อแบบ secondary infection ทารกมีโอกาสติดเชื้อได้เพียง 1 – 5 % (61,62) จากข้อมูลเดิมในปี 1971 ที่พบว่าหญิงตั้งครรภ์ที่มีการติดเชื้อที่บริเวณช่องคลอด หากน้ำเดินนานมากกว่า 4 -6 ชั่วโมงจะเพิ่มความเสี่ยงของการติดเชื้อในทารก(63,64) อย่างไรก็ตามมี case series ล่าสุดรายงานว่าหญิงตั้งครรภ์ที่มีแผลจากการติดเชื้อในช่องคลอด อายุครรภ์น้อยกว่า 32 สัปดาห์ และมีปัญหาเรื่องน้ำเดิน 29 ราย ได้รับการรักษาแบบประคับประคอง พบว่าไม่มีการติดเชื้อในทารกเลย(65) โดยที่ระยะเวลาตั้งแต่น้ำเดินจนกระทั่งคลอดอยู่ในช่วง 1- 35 วัน และรายที่จำเป็นต้องคลอดในขณะที่ยังมีแผลที่ช่องคลอดอยู่ได้รับการผ่าตัดคลอดทางหน้าท้อง ดั้งนั้นควรจะต้องมีการชั่งน้ำหนักระหว่างข้อดีและข้อเสียของการรักษาแบบประคับประคองในผู้ป่วยเหล่านี้ และที่สำคัญควรให้ยาต้านไวรัส Acyclovir เพื่อป้องกันการติดเชื้อแก่ผู้ป่วยด้วยด้วย

Preterm PROM and HIV virus infection

มี case series ในปี ค.ศ. 2009 รายงานว่าพบหญิงตั้งครรภ์ที่ติดเชี้อไวรัส เอช ไอ วี ที่มีปัญหาถุงน้ำคร่ำแตกก่อนการเจ็บครรภ์ที่อายุครรภ์อยู่ในช่วง 25 – 32 สัปดาห์จำนวน 7 ราย จากผู้ป่วยทั้งหมด 291 คน พบว่ามีการติดเชื้อจากแม่ไปสู่ลูกเกิดขึ้นในผู้ป่วย 2 ราย โดยที่รายแรกแม่ไม่ได้รับยาต้านไวรัสเลยทั้งระหว่างการตั้งครรภ์และขณะเจ็บครรภ์คลอด ส่วนรายที่ 2 ได้รับการรักษาแบบ AZT monotherpy ในระหว่างการตั้งครรภ์เพียงอย่างเดียว พบว่าในกลุ่มที่ได้รับยาต้านไวรัสแบบ multidrug regimen หรือ HAART regimen และในรายที่ viral load < 1000 copies/ml ไม่พบการติดเชื้อจากแม่ไปสู่ลูกเลย(66) มีการรายงานว่าผู้ป่วยที่อายุครรภ์น้อยกว่า 37 สัปดาห์แล้วมีถุงน้ำคร่ำแตกนาน ( prolonged preterm PROM) มีความเสี่ยงที่จะเกิดการติดเชื้อจากแม่ไปสู่ลูกเกิดสูงกว่าผู้ป่วยในกลุ่มที่ตั้งครรภ์ครบกำหนด(67) แต่ก็มีบางการศึกษาที่รายงานว่าหากผู้ป่วยได้รับยาต้านไวรัสแล้วและ viral load < 1000 copies/ml การที่มีน้ำเดินมากกว่า 4 ชั่วโมงไม่ได้เพิ่มอัตราการการติดเชื้อจากแม่ไปสู่ลูกมากขึ้น(68)

เอกสารอ้างอิง

  1. Asrat T, Lewis DF, Garite TJ, et al. Rate of recurrence of preterm premature rupture of membranes in consecutive pregnancies. Am J Obstet Gynecol 1991; 165:1111.
  2.  Lee T, Carpenter MW, Heber WW, Silver HM. Preterm premature rupture of membranes: risks of recurrent complications in the next pregnancy among a population-based sample of gravid women. Am J Obstet Gynecol 2003; 188:209.
  3. Mercer BM. Management of premature rupture of membranes before 26 weeks’ gestation. Obstet Gynecol Clin North Am 1992;19:339–51. (Level III)
  4. Beydoun SN, Yasin SY. Premature rupture of the membranes before 28 weeks: conservative management. Am J Obstet Gynecol 1986;155:471–9. (Level II-3)
  5. Garite TJ, Freeman RK. Chorioamnionitis in the preterm gestation. Obstet Gynecol 1982;59:539–45. (Level II-3)
  6. Simpson GF, Harbert GM Jr. Use of beta-methasone in management of preterm gestation with premature rupture of membranes. Obstet Gynecol 1985;66:168–75. (Level II-2)
  7. Vergani P, Ghidini A, Locatelli A, Cavallone M, Ciarla I, Cappellini A. Risk factors for pulmonary hypoplasia in second-trimester premature rupture of membranes. Am J Obstet Gynecol 1994;170:1359–64. (Level II-3)
  8. Gonen R, Hannah ME, Milligan JE. Does prolonged preterm premature rupture of the membranes predispose to abruptio placentae? Obstet Gynecol 1989;74:347–50. (Level II-2)
  9. Mercer BM, Arheart KL. Antimicrobial therapy in expectant management of preterm premature rupture of the membranes [published erratum appears in Lancet 1996;347:410]. Lancet 1995;346:1271–9. (Meta-analysis)
  10. Major CA, Kitzmiller JL. Perinatal survival with expectant management of midtrimester rupture of membranes. Am J Obstet Gynecol 1990; 163:838.
  11. Hadi HA, Hodson CA, Strickland D. Premature rupture of the membranes between 20 and 25 weeks’ gestation: role of amniotic fluid volume in perinatal outcome. Am J Obstet Gynecol 1994; 170:1139.
  12. Moretti M, Sibai BM. Maternal and perinatal outcome of expectant management of premature rupture of the membranes in the midtrimester. Am J Obstet Gynecol 1988; 159:390–6. (Level II-3)
  13. Winn HN, Chen M, Amon E, Leet TL, Shumway JB, Mostello D. Neonatal pulmonary hypoplasia and perinatal mortality in patients with midtrimester rupture of amniotic membranes—a critical analysis. Am J Obstet Gynecol 2000;182:1638–44. (Level II-2)
  14. Shumway J, Al-Malt A, Amon E, Cohlan B, Amini S, Abboud M, et al. Impact of oligohydramnios on maternal and perinatal outcomes of spontaneous premature rupture of the membranes at 18–28 weeks. J Matern Fetal Med 1999;8:20–3. (Level II-2)
  15. Nimrod C, Varela-Gittings F, Machin G, et al. The effect of very prolonged membrane rupture on fetal development. Am J Obstet Gynecol 1984; 148:540.
  16. Bloott M, Greenough A. Neonatal outcome after prolonged rupture of membranes starting in the second trimester. Arch Dis Child 1988; 63: 11436.
  17. Rotschid A, Ling EW, Puterman ML, Farquharson D. Neonatatal outcome after pronlonged preterm rupture of the membranes. Am J Obstet Gynecol 1990; 162:46.
  18. Kilbride HW, Yesast J, Thibeault DW. Defining limits of survival: lethal pulmonary hypoplasia after midtrimester premature rupture of membranes. Am J Obstet Gynecol 1996; 175:675.
  19. Premature rupture of membranes. ACOG Practice Bulletin No. 80.American College of Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol 2007;109:1007–19.
  20. Mercer BM, Crocker LG, Boe NM, Sibai BM. Induction versus expectant management in premature rupture of the membranes with mature amniotic fluid at 32 to 36 weeks: a randomized trial. Am J Obstet Gynecol 1993;169:775–82. (Level I)
  21. Dewan H, Morris JM. A systematic review of pregnancy outcome following preterm premature rupture of membranes at a previable gestational age. Aust N Z J Obstet Gynaecol 2001;41:389–94. (Meta-analysis)
  22. Schucker JL, Mercer BM. Midtrimester premature rupture of the membranes. Semin Perinatol 1996;20:389–400. (Level III)
  23. Taylor J, Garite TJ. Premature rupture of membranes before fetal viability. Obstet Gynecol 1984;64:615–20. (Level II-3)
  24. Minkoff H, Grunebaum AN, Schwarz RH, Feldman J, Cummings M, Crombleholme W, et al. Risk factors for prematurity and premature rupture of membranes: a prospective study of the vaginal flora in pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1984;150:965–72. (Level II-2)
  25. Bengtson JM, VanMarter LJ, Barss VA, Greene MF, Tuomala RE, Epstein MF. Pregnancy outcome after premature rupture of the membranes at or before 26 weeks’ gestation. Obstet Gynecol 1989;73:921–7. (Level II-3)
  26. Mercer BM, Miodovnik M, Thurnau GR, Goldenberg RL, Das AF, Ramsey RD, et al. Antibiotic therapy for reduction of infant morbidity after preterm premature rupture of the membranes. A randomized controlled trial. National Institute of Child Health and Human Development Maternal–Fetal Medicine Units Network. JAMA 1997; 278:989–95. (Level I)
  27. Mercer BM, Rabello YA, Thurnau GR, Miodovnik M, Goldenberg RL, Das AF, et al. The NICHD-MFMU antibiotic treatment of preterm PROM study: impact of initial amniotic fluid volume on pregnancy outcome. NICHD-MFMU Network. Am J Obstet Gynecol 2006; 194:438–45. (Level II-2)
  28. Tsoi E, Fuchs I, Henrich W, Dudenhausen JW, Nicolaides KH. Sonographic measurement of cervical length in preterm prelabor amniorrhexis. Ultrasound Obstet Gynecol 2004;24:550–3. (Level II-3)
  29. Rizzo G, Capponi A, Angelini E, Vlachopoulou A, Grassi C, Romanini C. The value of transvaginal ultrasonographic examination of the uterine cervix in predicting preterm delivery in patients with preterm premature rupture of membranes. Ultrasound Obstet Gynecol 1998;11:23–9. (Level II-2)
  30. Carlan SJ, Richmond LB, O’Brien WF. Randomized trial of endovaginal ultrasound in preterm premature rupture of membranes. Obstet Gynecol 1997;89:458–61. (Level I)
  31. Ohlsson A. Treatments of preterm premature rupture of the membranes: a meta-analysis. Am J Obstet Gynecol 1989;160:890–906. (Meta-analysis)
  32.  Crowley PA. Antenatal corticosteroid therapy: a metaanalysis of the randomized trials, 1972 to 1994. Am J Obstet Gynecol 1995;173:322–35. (Meta-analysis)
  33. Lovett SM, Weiss JD, Diogo MJ, Williams PT, Garite TJ. A prospective, double-blind, randomized, controlled clinical trial of ampicillin-sulbactam for preterm premature rupture of membranes in women receiving antenatal corticosteroid therapy. Am J Obstet Gynecol 1997;176: 1030–8. (Level I)
  34. Roberts D, Dalziel S. Antenatal corticosteroids for accelerating fetal lung maturation for women at risk of preterm birth. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006,Issue 3. Art. No.: CD004454. DOI: 10.1002/14651858. CD004454.pub2. (Meta-analysis) 1999;89:865–70. (Level I)
  35.  Antenatal corticosteroids revisited: repeat courses— National Institutes of Health Consensus Development Conference Statement, August 17–18, 2000. National Institutes of Health Consensus Development Panel. Obstet Gynecol 2001;98:144–50. (Level III)
  36. Antenatal corticosteroid therapy for fetal maturation. ACOG Committee Opinion No. 273. American College of Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol 2002; 99:871–3. (Level III)
  37. Thomas Mc E. Midtrimester preterm premature rupture of membranes. Up To Date 2011.
  38. Egarter C, Leitich H, Karas H, Wieser F, Husslein P, Kaider A, et al. Antibiotic treatment in premature rupture of membranes and neonatal morbidity: a metaanalysis. Am J Obstet Gynecol 1996;174:589–97. (Meta-analysis)
  39. Kenyon S, Boulvain M, Neilson J. Antibiotics for preterm rupture of membranes. Cochrane Database of Systematic Reviews 2003, Issue 2. Art No.: CD001058. DOI: 10. 1002/14651858.CD001058. (Meta-analysis)
  40. Lewis DF, Adair CD, Robichaux AG, Jaekle RK, Moore JA, Evans AT, et al. Antibiotic therapy in preterm premature rupture of membranes: are seven days necessary? A preliminary, randomized clinical trial. Am J Obstet Gynecol 2003;188:1413–6; discussion 1416–7. (Level I)
  41. Segel SY, Miles AM, Clothier B, Parry S, Macones GA. Duration of antibiotic therapy after preterm premature rupture of fetal membranes. Am J Obstet Gynecol 2003;189:799–802. (Level I)
  42. Morales WJ, Talley T. Premature rupture of menbranes at < 25 weeks : a management dilemma. Am J Obstet Gynecol 1993; 168: 503
  43. Grisaru-Granovsky S, Ethan R, Kaplan M, Samueloff A. Expectant management of midtrimester premature rupture of membranes: a plea for limits. J Perinatol 2003; 23: 235.
  44. Xiao ZH, André P, Lacaze-Masmonteil T, et al. Outcome of premature infants delivered after prolonged premature rupture of membranes before 25 weeks of gestation. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2000; 90:67.
  45. Wolfensberger A, Zimmermann R, von Mandach U. Neonatal mortality and morbidity after aggressive longterm tocolysis for preterm premature rupture of the membranes. Fetal Diagn Ther 2006;21:366–73. (Level II-2)
  46. Devlieger R, Millar LK, Bryant-Greenwood G, et al. Fetal membrane healing after spontaneous and iatrogenic membrane rupture: a review of current evidence. Am J Obstet Gynecol 2006; 195:1512.
  47. Lockwood CJ, Toti P, Arcuri F, et al. Machanisms of abruption-induced premature rupture of the fetal membranes: thrombrin-enhanced interleukin-8 expression in term decidual. Am J Pathol 2005 : 167 : 1443.
  48. Mackenziee AP, Schatz F, Krikun G, et al. Machanisms of abruption- induced premature rupture of the fetal membrane: Thrombin enhanced decidual matrix metalloproteinase-3 ( stromysin-1 ) expression. Am J Obstet Gynecol 2004; 191: 1996
  49. Stephenson CD, Lockwood CJ, Ma Y, Guller S. Thrombin-dependent regulation of metrix metalloproteinase (MMP ) -9 level in human fetal menbranes. J Matern Fetal Neonatal Med 2005; 18:7.
  50. Young BK, Roqué H, Abdelhak YE, et al. Minimally invasive endoscopy in the treatment of preterm premature rupture of membranes by application of fibrin sealant. J Perinat Med 2000; 28:326.
  51. Quintero RA. New horizons in the treatment of preterm premature rupture of membranes. Clin Perinatol 2001; 28:861.
  52.  Cobo T, Borrell A, Fortuny A, et al. Treatment with amniopatch of premature rupture of
  53. membranes after first-trimester chorionic villus sampling. Prenat Diagn 2007; 253. Beydoun SN, Yasin SY. Premature rupture of the membranes before 28 weeks: conservative management. Am J Obstet Gynecol 1986; 155:471.
  54. Fortunato SJ, Welt SI, Eggleston MK Jr, Bryant EC. Active expectant management in very early gestations complicated by premature rupture of the fetal membranes. J Reprod Med 1994; 39:13.24:611.
  55. Shenker L, Reed KL, Anderson CF, Borjon NA.Significance of oligohydramnios complicating pregnancy.Am J Obstet Gynecol 1991; 164:1597.7:1024.
  56. Blickstein I, Katz Z, Lancet M, Molgilner BM. The outcome of pregnancies complicated by preterm rupture of the membranes with and without cerclage. Int J Gynaecol Obstet 1989;28:237–42. (Level II-3)
  57. Yeast JD, Garite TR. The role of cervical cerclage in the management of preterm premature rupture of the membranes. Am J Obstet Gynecol 1988;158:106–10. (Level II-3)
  58. Ludmir J, Bader T, Chen L, Lindenbaum C,Wong G. Poor perinatal outcome associated with retained cerclage in patients with premature rupture of membranes. Obstet Gynecol 1994;84:823–6. (Level II-3)
  59. Jenkins TM, Berghella V, Shlossman PA, McIntyre CJ, Maas BD, Pollock MA, et al. Timing of cerclage removal after preterm premature rupture of membranes: maternal and neonatal outcomes. Am J Obstet Gynecol 2000;183: 847–52. (Level II-3)
  60. McElrath TF, Norwitz ER, Lieberman ES, Heffner LJ. Perinatal outcome after preterm premature rupture of membranes with in situ cervical cerclage. Am J Obstet Gynecol 2002;187:1147–52. (Level II-3)
  61. Chuang T. Neonatal herpes: incidence, prevention, and consequences. Am J Prev Med 1988;4:47–53. (Level III)
  62. Amstey MS. Management of pregnancy complicated by genital herpes virus infection. Obstet Gynecol 1971;37: 515–20. (Level II-3)
  63. Nahmias AJ, Josey WE, Naib ZM, Freeman MG, Fernandez RJ, Wheeler JH. Perinatal risk associated with maternal genital herpes simplex virus infection. Am J Obstet Gynecol 1971;110:825–37. (Level II-3)
  64. Gibbs RS, Amstey MS, Lezotte DC. Role of cesarean delivery in preventing neonatal herpes virus infection. JAMA 1993;270:94–5. (Level III)
  65. Major CA, Towers CV, Lewis DF, Garite TJ. Expectant management of preterm premature rupture of membranes complicated by active recurrent genital herpes. Am J Obstet Gynecol 2003;188:1551–4; discussion 1554–5. (Level II-3)
  66. Kjersti MA, Monique QL, Virging L, Alan B Patrick SR. Preterm premature rupture of menbranes in HIV- infected woman: A novel casr series. Infect Disea in Ostet Gynocol 2006; 53234 : 1-7.
  67. Kuhn L, Steketee RW, Weedon J, et al. Distinct risk factors for intrauterine and intrapartum human immunodeficiency virus transmission and consequences for disease progression in infected children. The Journal of Infectious Diseases. 1999;179(1):52–58.
  68. Cotter A, Duthely ML, Gonzalez-Quintero V, Sullivan MJO. Duration of membrane rupture and vertical transmission of HIV: Does the four hour rule still apply? American Journal of Obstetrics and Gynecology. 2004;191(6 suppl 1):S56.
Read More