Monthly Archives: ตุลาคม 2011

การติดเชื้อเอชไอวีในสตรีตั้งครรภ์ (HIV infection in pregnant women)

 พ.ญ. ภัทรามาศ เลิศชีวกานต์

อาจารย์ที่ปรึกษา: อาจารย์เกษมศรี ศรีสุพรรณดิฐ

บทนำ

การติดเชื้อเอชไอวีเป็นสาเหตุของการเกิดโรคภาวะภูมิคุ้มกันบกพร่องหรือโรคเอดส์

ซึ่งเป็นโรคที่ยังไม่มีทางรักษาให้หายขาดได้ในปัจจุบัน ในประเทศไทยได้มีการแพร่ระบาดของเชื้อเอชไอวี

มาแล้วมากกว่า 20 ปี โดยในปี พ.ศ. 2527 พบผู้ติดเชื้อรายแรกเป็นชายรักร่วมเพศ ต่อมามีการแพร่กระจายเข้าสู่สถาบันครอบครัวและมีการติดเชื้อเอชไอวีในสตรีวัยเจริญพันธ์ อุบัติการณ์ของการติดเชื้อเอชไอวีในสตรีตั้งครรภ์เพิ่มขึ้นจากร้อยละ 0 ในปีพ.ศ. 2532 จนสูงสุดถึงร้อยละ 2.29 ¹ ในปี พ.ศ.2538 หลังจากนั้นจึงลดลงมาตามลำดับ โดยในปี พ.ศ. 2550 ความชุกของการติดเชื้อในสตรตั้งครรภ์ที่มาฝากครรภ์เท่ากับร้อยละ 0.76 ²

การดูแลหญิงตั้งครรภ์หรือการวางแผนจะตั้งครรภ์ที่ติดเชื้อเอชไอวีควรได้รับคำปรึกษาเกี่ยวกับทางเลือกในการมีบุตรอัตราความเสี่ยงของการถ่ายทอดเชื้อไปสู่ทารกภาวะแทรกซ้อนของการตั้งครรภ์และยาต้านไวรัสที่อาจได้รับขณะตั้งครรภ์เป้าหมายของการดูแลรักษาขณะตั้งครรภ์เพื่อรักษาให้มารดามีสุขภาพที่ดีได้รับยาต้านไวรัสที่เหมาะสมทำให้ภูมิต้านทานสามารถลดจำนวนเชื้อไวรัสและลดอัตราการถ่ายทอดเชื้อจากมารดาสู่ทารกโดยไม่กระทบต่อการให้ยาต้านไวรัสเอชไอวีในอนาคต พร้อมทั้งได้รับการส่งต่อเพื่อการดูแลรักษาอย่างต่อเนื่องหลังการคลอดบุตร

ผลของการตั้งครรภ์ต่อการดำเนินโรคของการติดเชื้อเอชไอวี

ในสตรีตั้งครรภ์ที่ติดเชื้อ เอชไอวี พบว่าร้อยละของเม็ดเลือดขาว CD4 และจำนวนเชื้อไวรัส (viral load) มีระดับลดลงในช่วงตั้งครรภ์และกลับเพิ่มขึ้นเท่าเดิมในระยะหลังคลอด และไม่พบว่าสตรีตั้งครรภ์ที่ติดเชื้อเอชไอวีมีความเสี่ยงต่อการเสียชีวิตหรือมีการดำเนินโรคไปเป็นโรคเอดส์มากกว่าสตรีที่ไม่ตั้งครรภ์ ³

ผลของการติดเชื้อเอชไอวีต่อการตั้งครรภ์

การติดเชื้อเอชไอวีในมารดาไม่ได้เพิ่มความพิการแต่กำเนิดในทารกแม้ว่าทารกนั้นเกิดจากการติดเชื้อ เอชไอวีตั้งแต่อยู่ในครรภ์ แต่ยังมีความขัดแย้งของข้อมูลในเรื่องการเพิ่มขึ้นของอัตราการคลอดก่อนกำหนด

ทารกน้ำหนักตัวน้อย การเจริญเติบโตช้าในครรภ์และทารกตายคลอด เมื่อเปรียบเทียบกับในสตรีทั่วไป³

การให้ยาต้านไวรัสเอชไอวีในสตรีตั้งครรภ์ที่ติดเชื้อเอชไอวี

การให้ยาต้านไวรัสแก่หญิงตั้งครรภ์ ต้องคำนึงถึงปะโยชน์ทั้งสองด้านประโยชน์ต่อสุขภาพของตัวของหญิงตั้งครรภ์เองและประโยชน์ในการลดความเสี่ยงการติดเชื้อเอชไอวี จากมารดาสู่ทารก

องค์การอนามัยโลกได้ให้แนวทางในการให้ยาต้านไวรัสสำหรับหญิงตั้งครรภ์ดังนี้ ⁴

1. 1.กรณีที่หญิงตั้งครรภ์มีข้อบ่งชี้ในการใช้ยาต้านไวรัส ได้แก่ มีการติดเชื้อฉวยโอกาสหรือมีภาวะที่สัมพันธ์ต่อการติดเชื้อ เอชไอวี หรือมีระดับเม็ดเลือดขาว CD4 ต่ำกว่า 350 เซลล์ต่อลูกบาศก์มิลลิเมตร ควรได้รับยาต้านไวรัสหลายตัวร่วมกันหรือ HAART ( highly active antiretroviral therapy ) เร็วที่สุดเท่าที่ทำได้
2. 2.กรณีที่หญิงตั้งครรภ์ยังไม่มีข้อบ่งชี้ดังกล่าว แนะนำให้เริ่มยาต้านไวรัสเมื่ออายุครรภ์ตั้งแต่ 14 สัปดาห์ขึ้นไปและให้หยุดยาได้หลังคลอด ข้อมูลจากการศึกษาพบว่าการให้ยา HAART สามารถลดการติดเชื้อเอชไอวี ในทารกได้ดีกว่าการใช้ยาต้านไวรัสเพียงสองตัวหรือตัวเดียว ⁵

ก่อนการให้ยาควรมีการประเมินสตรีตั้งครรภ์ที่ติดเชื้อเอชไอวีดังต่อไปนี้

การซักประวัติ

• ประวัติการได้รับยาต้านไวรัสเอชไอวีเพื่อการรักษาหรือเพื่อป้องกันการถ่ายทอดเชื้อจากมารดาสู่ทารก
• สถานะการติดเชื้อของทารกในครรภ์ก่อน
• ระยะเวลาที่รู้ว่าติดเชื้อ
• การดื้อยา การแพ้ยา การหยุดยา
• การแสดงของโรคเอดส์
• การติดเชื้อฉวยโอกาส
• ระดับเม็ดเลือดขาว CD4 ของผู้ป่วย

การตรวจร่างกาย

• ส่งตรวจตาเพื่อดูการอักเสบของจอประสาทตาในรายที่ติดเชื้อ Cytomegalovirus หรือToxoplasmosis
• ตรวจภายในเพื่อตรวจการติดเชื้อราในช่องคลอดและตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูก

การส่งตรวจทางห้องปฏิบัติการ

• การตรวจเลือดเพื่อฝากครรภ์ตามปกติ
• การตรวจเลือดเพื่อประเมินความเหมาะสมในการให้ยาต้านไวรัสหรือเพื่อเป็นค่าพื้นฐานก่อนการให้ยา ได้แก่     – การตรวจระดับเม็ดเลือดและเกร็ดเลือด (CBC with Platelet)
  – การส่งตรวจการทำงานของไต (BUN/Cr)
  – การส่งตรวจการทำงานของตับ (Liver Function Test)
• การตรวจระดับเม็ดเลือดขาว CD4 หรือจำนวนเชื้อไวรัส viral load

ก่อนเริ่มให้ยาต้านไวรัสจำเป็นต้องให้การปรึกษาแนะนำแก่หญิงตั้งครรภ์ถึงประโยชน์และความเสี่ยงหรือผลข้างเคียงของการรับประทานยา การปฏิบัติตัวระหว่างการรับประทานยาต้านไวรัส หลักการให้ยาต้านไวรัส เอชไอวี ในสตรีตั้งครรภ์จะเหมือนในผู้ป่วยที่ไม่ตั้งครรภ์ การเลือกสูตรยาควรพิจารณาจากสูตรที่มารดาสามารถทนต่ออาการข้างเคียงได้ดี มีผลต่อทารกน้อย และประวัติการใช้ยาต้านไวรัสที่มารดาได้รับมาก่อน หากมีความจำเป็นต้องใช้ยาต้านไวรัส เอชไอวี จะต้องพิจารณาความเสี่ยงที่จะก่อให้เกิดความพิการในทารก

สูตรยา HAART สำหรับหญิงตั้งครรภ์ที่แนะนำโดยองค์การอนามัยโลก ประกอบด้วย AZT (Zidovudine) และ 3TC (Lamivudine) ซึ่งเป็นยาในกลุ่ม NRTI (Nucleoside reverse transcriptase inhibitor ) ร่วมกับยาตัวที่สามเลือกระหว่างยาในกลุ่ม NNRTI (Non-nucleoside reverse transcriptase inhibitor ) ได้แก่ EFV ( Efavirenz) หรือยาในกลุ่ม PI (Protease inhibitor) ได้แก่ LVP/r (Lopinavir/ritonavir) หรือยาในกลุ่ม NRTI ได้แก่ ABC(Abacavir) ทั้งนี้หากเลือกใช้ยาในกลุ่ม NNRTI ในหญิงตั้งครรภ์ที่จะหยุดยาหลังคลอดจะต้องให้ AZT และ 3TC รับประทานต่อไปอีก 1 สัปดาห์ เพื่อลดความเสี่ยงของการดื้อยาดังนั้นยาสูตร AZT+3TC+LPV/r จึงถูกเลือกเป็นสูตรหลักในแนวทางการให้ยาต้านไวรัสแก่หญิงตั้งครรภ์ของกระทรวงสาธารณสุข โดยให้ AZT ขนาด 200-300 มิลลิกรัม ทุก 12 ชั่วโมง, 3TC ขนาด 150 มิลลิกรัม ทุก 12 ชั่วโมง และ LPV/r ขนาด 400/100 มิลลิกรัมทุก 12 ชั่วโมง

ยาต้านไวรัสที่ห้ามใช้ในหญิงตั้งครรภ์คือสูตรยาที่ประกอบด้วย d4T (Stavudine) และ ddI (Didanosine) ส่วนยาที่ควรหลีกเลี่ยงในไตรมาสแรกของการตั้งครรภ์คือ EFV เนื่องจากมีความเสี่ยงต่อความพิการของระบบประสาทแก่ทารกในครรภ์ นอกจากนี้ไม่แนะนำให้ใช้ NVP (Nevirapine) กรณีที่เริ่มยาในรายที่มีระดับเม็ดเลือดขาว CD4 มากกว่า 350 เซลล์ต่อลูกบาศก์มิลลิเมตร

กรณีที่หญิงตั้งครรภ์ใช้ยาต้านไวรัสมาก่อนตั้งครรภ์ แนะนำให้รับประทานต่อเนื่องไป ยกเว้นหากได้รับ EFV ให้พิจารณาเปลี่ยนเป็นยาตัวอื่นแทนในช่วงไตรมาสแรก

สำหรับการให้การดูแลและการให้ยาต้านไวรัสในกรณีอื่นๆ มีรายละเอียดดังตารางนี้

ตารางที่ 1:แนวทางการให้ยาต้านไวรัสเอชไอวีสำหรับสตรีตั้งครรภ์⁶

ที่สำคัญต้องมีการเน้นให้ผู้ติดเชื้อรับประทานยาอย่างสม่ำเสมอไม่ขาดยา และรับประทานยาตรงเวลาไม่คลาดเคลื่อนจึงจะทำให้มีระดับยาสม่ำเสมอและสามารถกดการแบ่งตัวของไวรัสได้เพียงพอนำไปสู่ผลการรักษาที่ดี และป้องกันการเกิดเชื้อไวรัสดื้อยา

แนวทางการดูแลสตรีตั้งครรภ์ที่ติดเชื้อเอชไอวี

การดูแลระยะก่อนคลอด

1. สตรีตั้งครรภ์ทุกรายควรได้รับการให้คำปรึกษาและตรวจการติดเชื้อ เอชไอวี โดยความสมัครใจ เพื่อประโยชน์ต่อสุขภาพของสตรีตั้งครรภ์เองและเพื่อลดความเสี่ยงในการถ่ายทอดเชื้อ เอชไอวี ในช่วงปริกำเนิด โดยควรเริ่มตรวจเมื่อมาฝากครรภ์ครั้งแรกและตรวจซ้ำในช่วงไตรมาสที่ 3 ของการตั้งครรภ์ก่อนที่อายุครรภ์จะครบ 36 สัปดาห์ ⁷ ในประเทศไทยได้มีการให้คำปรึกษาตรวจกรองแบบสมัครใจในสตรีตั้งครรภ์ที่มาฝากครรภ์ ในปี พ.ศ.2549 มีความครอบคลุมการตรวจร้อยละ 90 พบอัตราการติดเชื้อร้อยละ 0.8 ส่วนในสตรีที่ไม่ได้ฝากครรภ์มีความครอบคลุมของการตรวจร้อยละ 70 และมีอัตราการติดเชื้อร้อยละ 4 ⁸
2. เมื่อได้รับการวินิจฉัยว่าติดเชื้อเอชไอวี แล้วควรมีการซักประวัติตรวจร่างกายเพื่อค้นหาอาการและอาการแสดงของโรคเอชไอวีและการติดเชื้อฉวยโอกาสดังนี้

• •  ส่งปรึกษาจักษุแพทย์ตรวจตาเพื่อดูการอักเสบของจอประสาทตาในรายที่มีการติดเชื้อ Toxoplasmosis หรือ Cytomegalovirus
  • การตรวจภายใน เพื่อตรวจการติดเชื้อราและตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูก โดยในรายที่ได้รับการวินิจฉัยครั้งแรกควรได้รับการตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูกทุก 6 เดือนในปีแรก ถ้าผลการตรวจปกติและระดับของเม็ดเลือดขาว CD4 ยังสูงกว่า 200 เซลล์/มิลลิลิตร สามารถเลื่อนระยะเวลาการตรวจคัดกรองเป็นทุก 1 ปีได้
  • การตรวจดูในช่องปากเพื่อตรวจหาการติดเชื้อรา
  •  การตรวจดูตามผิวหนังเพื่อมองหาร่องรอยของการติดเชื้อฉวยโอกาส
  • นอกจากนี้ควรส่งตรวจทางห้องปฏิบัติการดังนี้
  • การตรวจเลือดเพื่อฝากครรภ์ตามปกติ
  • ระดับเม็ดเลือดขาว CD4 หรือระดับจำนวนเชื้อไวรัส Viral load
  • การตรวจการทำงานของตับและไตเพื่อประเมินความเหมาะสมในการให้ยาต้านไรรัส หรือเป็นค่าพื้นฐานก่อนการให้ที่อาจจะมีผลต่อตับหรือไต

1. 3.สตรีตั้งครรภ์ที่ติดเชื้อ เอชไอวี ควรได้รับการตรวจระดับเม็ดเลือดขาว CD4 หรือระดับจำนวนเชื้อไวรัส Viral load ทุก 6 เดือนในระยะตั้งครรภ์ ถ้าระดับ CD4 < 350 เซลล์/มิลลิตร หรือ Viral load > 1000 ตัว/มิลลิลิตรควรได้รับยาต้านไวรัสแบบ HAART ในกรณีที่ CD4 > 350 เซลล์/มิลลิตร และไม่มีอาการทางคลินิคควรได้รับยาต้านไวรัสเพื่อลดการถ่ายทอดเชื้อ เอชไอวี จากมารดาสู่ทารก
2. 4.การให้ยาเพื่อป้องกันการถ่ายทอดเชื้อจากมารดาสู่ทารก มีวิธีการให้ยาในสถานการณ์ต่างๆกัน ตามแนวทางการให้ยาต้านไวรัสที่กล่าวมาข้างต้น
3. 5.การให้ภูมิคุ้มกันและป้องกันโรคติดเชื้อฉวยโอกาส

5.1     การให้ภูมิคุ้มกันระหว่างตั้งครรภ์ ⁹

การให้ภูมิคุ้มกันถ้าเป็นไปได้ควรทำก่อนการตั้งครรภ์ การให้ในขณะตั้งครรภ์จะพิจารณาให้ในกรณีที่มีโอกาสสัมผัสกับเชื้อสูง มีความเสี่ยงที่มารดาหรือทารกจะติดเชื้อสูงและวัคซีนไม่เป็นอันตราย การให้วัคซีนจะกระตุ้นระบบภูมิคุ้มกันให้ตอบสนองต่อวัคซีนทำให้การตองสนองต่อไวรัสเอชไอวีลดลง จึงทำให้เชื้อไวรัสมีจำนวนมากขึ้นและทำให้โอกาสการถ่ายทอดเชื้อจากมารดาสู่ทารกในระยะปริกำเนิดมากตามไปด้วย ดังนั้นจึงแนะนำให้วัคซีนแก่ผู้ติดเชื้อเอชไอวี หลังจากได้ยาต้านไวรัส เอชไอวี ไประยะหนึ่งจนถึงระดับที่ยาได้ผลสูงสุดในการรักษาแล้ว (ประมาณ 4 สัปดาห์) ซึ่งการให้ภูมิคุ้มกันที่แนะนำสำหรับสตรีตั้งครรภ์ที่ติดเชื้อ เอชไอวี มีรายละเอียดดังตารางที่ 2

ตารางที่ 2: การให้ภูมิคุ้มกันที่แนะนำสำหรับสตรีตั้งครรภ์ที่ติดเชื้อ เอชไอวี⁹

5.2     การป้องกันโรคติดเชื้อฉวยโอกาส

การตั้งครรภ์มีการเปลี่ยนแปลงการดำเนินโรคทำให้ต้องเปลี่ยนแปลงการรักษาโรคฉวยโอกาส ในขณะเดียวกันโรคฉวยโอกาสก็มีผลทำให้การตั้งครรภ์มีภาวะแทรกซ้อน ดังนั้นจำเป็นต้องเฝ้าระวังอาการต่างๆ ของการติดเชื้อเพื่อวินิจฉัยโรคติดเชื้อฉวยโอกาสและรีบรักษาให้หายโดยเร็วก่อนที่จะมีภาวะแทรกซ้อนตามมา มียาหลายตัวที่ใช้ป้องกันโรคติดเชื้อฉวยโอกาสและส่งผลให้เกิดความพิการของทารก การให้ยาป้องกันโรคติดเชื้อฉวยโอการในสตรีตั้งครรภ์จึงมีข้อพิจารณาต่างจากสตรีทั่วไป ดังมีรายละเอียดในตารางที่ 3 ^{10, 11}

6.ในระหว่างฝากครรภ์ควรระวังภาวะแทรกซ้อนที่อาจจะเกิดขึ้นในระยะก่อนคลอดดังต่อไปนี้ ¹⁰

6.1     ภาวะเสี่ยงทางโภชนาการและปัญหาเรื่องน้ำหนักตัวขึ้นน้อย มารดาที่ติดเชื้อเอชไอวีต้องได้รับการติดตามเรื่องภาวะโภชนาการและการขึ้นของน้ำหนักตัวตลอดการตั้งครรภ์ หากพบความผิดปกติต้องได้รับคำปรึกษาและแก้ไขปัญหาและสาเหตุของภาวะทุพโภชนาการ

6.2     อาการคลื่นไส้อาเจียน

ในระยะแรกของการตั้งครรภ์อาจจะมีการแพ้ท้องทำให้คลื่นไส้อาเจียนมาก ผู้ป่วยบางคนอาจมีภาวะขาดน้ำและมีภาวะกรดในเลือด โดยเฉพาะผู้ป่วยที่รับประทานยาต้านไวรัส ดังนั้นจึงควรเริ่มยาต้านไวรัสในระยะไตรมาสที่ 2 เพื่อหลีกเลี่ยงภาวะดังกล่าวและลดความเสี่ยงต่อความพิการของทารกจากยาต้านไวรัส

6.3     ภาวะน้ำตาลในเลือดสูงและไขมันในเลือดสูง

ในรายที่ได้รับยากลุ่มต้านเอนไซม์โปรตีเอส (Protease inhibitions, PIs) อาจชักนำให้เกิดภาะน้ำตาลในเลือดสูงและไขมันในเลือดสูง จึงควรได้รับการตรวจติดตามระดับน้ำตาลในเลือดและตรวจ Triglyceride, LDL cholesterol ในผู้ป่วยที่รับประทานยากลุ่มนี้ที่อายุครรภ์ 24 สัปดาห์และ 34 สัปดาห์ ทารกที่เกิดจากมารดาที่ระดับน้ำตาลสูงผิดปกติควรได้รับการตรวจคัดกรองภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำหลังคลอดที่ 1 และ 4 ชั่วโมงตามลำดับ

6.4     ภาวะกรดแลดติกคั่ง

ภาวะนี้พบได้น้อยแต่เป็นอันตรายถึงชีวิต มักเกิดในสตรีตั้งครรภ์ที่รับประทานยาต้านไวรัสกลุ่ม Nucleotide reverse transcriptase inhibitors โดยเฉพาะ didanosine (ddi) และ stavudine (D4T) ดังนั้นจึงควรเลี่ยงการให้ยาทั้งสองชนิดในสตรีตั้งครรภ์ โดยภาวะนี้จะมีอาการเมื่อยตามตัว คลื่นไส้ อาเจียน ปวดและไม่สบายในท้อง หากสงสัยควรตรวจเลือดเพื่อหา lactate, Electrolytes และ Liver function test โดยเฉพาะในช่วงไตรมาสที่ 3

6.5     ภาวะเหลือง

ในสตรีตั้งครรภ์ที่รับประทานยา Nevilapine อาจมีอาการของตับอักเสบ หากมีระดับของเอนไซม์ตับสูงเกิน 5 เท่าของค่าปกติหรือมีตัวเหลือง ตาเหลือง ต้องรีบหยุดยาต้านไวรัส

 ตารางที่ 3: การให้ยาป้องกันเชื้อฉวยโอกาสในสตรีตั้งครรภ์ที่ติดเชื้อเอชไอวี ^{10, 11}

1. 7.กรณีที่เกิดภาวะถุงน้ำคร่ำแตกก่อนอายุครรภ์ 37 สัปดาห์หรือมีการเจ็บครรภ์คลอดก่อนอายุครรภ์ 37 สัปดาห์ ควรพิจารณาให้ยาปฏิชีวนะเพื่อลดความเสี่ยงต่อการเกิดการอักเสบของถุงน้ำคร่ำ รวมทั้งการให้สเตียรอยด์เพื่อเร่งความสมบูรณ์ของปอดของทารกในครรภ์กรณีที่อายุครรภ์น้อยกว่า 34 สัปดาห์
2. 8.หลีกเลี่ยงหัตถการที่เพิ่มความเสี่ยงต่อ Fetomaternal hemorrhage เช่นการหมุนเปลี่ยนท่าในครรภ์ (External version) การเจาะถุงน้ำคร่ำหรือการเจาะสายสะดือเพื่อการวินิจฉัย ก่อนคลอดเป็นต้น

 การดูแลระยะเจ็บครรภ์คลอดและระยะคลอด

                ในระยะเจ็บครรภ์คลอดและระยะคลอดเป็นระยะที่สำคัญในการแพร่เชื้อเอชไอวีจากมารดาสู่ทารก พบว่าการติดเชื้อของทารกร้อยละ 50 – 60 จะเกิดขึ้นในระยะนี้ ¹² การแตกของถุงน้ำคร่ำก่อนการคลอดเป็นเวลานานกว่า 4 ชั่วโมง และการทำสูติศาสตร์หัตการทางช่องทางคลอดเป็นปัจจัยที่เพิ่มโอกาสในการแพร่เชื้อเอชไอวีจากมารดาสู่ทารก การผ่าตัดคลอดทางหน้าท้องก่อนการเจ็บครรภ์ช่วยป้องกันการถ่ายทอดระหว่างมารดาและทารกในระยะเจ็บครภ์คลอดและลดโอกาสของทารกที่จะสัมผัสกับสิ่งคัดหลั่งในช่องคลอดมารดา ทำให้สามารถลดอัตราการถ่ายทอดเชื้อ เอชไอวี จากมารดาสู่ทารกได้ดีกว่าการคลอดทางช่องคลอดอย่างมีนัยสำคัญ ¹³ แต่เนื่องจากประสิทธิภาพที่ดีของ HAART ในการลดปริมาณไวรัสในเลือดของสตรีตั้งครรภ์ ซึ่งสัมพันธ์กับความเสี่ยงต่อการติดเชื้อ เอชไอวี ในทารก โดยพบว่าถ้าปริมาณไวรัสในเลือดในช่วงใกล้คลอดมีค่าน้อยกว่า 1,000 ตัว/ มิลลิลิตรความเสี่ยงที่ทารกจะติดเชื้อมีโอกาสน้อยกว่าร้อยละ 2 ¹⁴ ทำให้บทบาทของการผ่าตัดคลอดบุตรในกรณีนี้ไม่ชัดเจนมากนัก ดังนั้นจึงมีข้อแนะนำในการดูแลสตรีตั้งครรภ์ที่ติดเชื้อ เอชไอวี ในระยะเจ็บครรภ์คลอดและระยะคลอดดังต่อไปนี้

1. 1.ให้ตรวจปริมาณไวรัสในเลือด (Viral load) ที่อายุครรภ์ 36 สัปดาห์ ถ้าพบว่าปริมาณไวรัสในเลือด ยังคงมากกว่า 1,000 ตัว/มิลลิลิตร ให้ผ่าตัดคลอดทางหน้าท้องแบบวางแผน (Elective cesarean section) เมื่ออายุครรภ์ครบ 38 สัปดาห์ เพื่อลดโอกาสที่จะเกิดการเจ็บครรภ์คลอดและถุงน้ำคร่ำแตกก่อนการเจ็บครรภ์คลอด
2. 2.ในกรณีที่ปริมาณไวรัสในเลือดน้อยกว่า 1,000 ตัว/มิลลิลิตร ให้พิจารณาให้คลอดทางช่องคลอด และผ่าตัดคลอดบุตรในกรณีที่มีข้อบ่งชี้ทางสูติศาสตร์ และควรมีการดูแลในระยะเจ็บครรภ์คลอดดังนี้

2.1     ไม่แนะนำให้เจาะถุงน้ำคร่ำในระยะแรกของการเจ็บครรภ์ควรรอให้ถุงน้ำแตกเองในช่วงใกล้คลอด เพื่อลดระยะเวลาที่ทารกจะสัมผัสกับสิ่งคัดหลั่งในช่องคลอด

2.2     หลีกเลี่ยงการทำสูติศาสตร์หัตถการทางช่องคลอดที่จะทำให้เกิดบาดแผลต่อทารก เช่น การช่วยคลอดด้วยคีมหรือเครื่องดูดสุญญากาศ

2.3     หากเป็นไปได้ไม่ควรตัดแผลฝีเย็บเพื่อลดปริมาณเลือดมารดาที่จะสัมผัสทารก

2.4     การป้องกันการตกเลือดหลังคลอดจากมดลูกหดรัดตัวไม่ดีมีความสำคัญเช่นเดียวกับสตรีตั้งครรภ์หลังคลอดทั่วไป แต่ในกรณีที่ผู้ป่วยได้รับยา Efavarenz หรือยาในกลุ่ม PI ควรหลีกเลี่ยงการใช้ Methergine เพื่อเพิ่มการหดรัดตัวของมดลูก เนื่องจากอาจเกิดการหดรัดตัวของหลอดเลือดอย่างรุนแรงจนอาจจะเป็นอันตรายต่อผู้ป่วยได้ ¹⁵

การดูแลระยะหลังคลอด

                การดูแลระยะหลังคลอดประกอบด้วยการดูแลทั้งสุขภาพของมารดาและการดูแลทารกดังนี้

1. 1.แนะนำให้งดเลี้ยงบุตรด้วยน้ำนมมารดาและให้เลี้ยงด้วยนมผสมอย่างเดียว เนื่องจากในระยะนี้กลไกการติดเชื้อ เอชไอวี ที่สำคัญคือการติดเชื้อผ่านทางน้ำนมมารดา การติดเชื้อในระยะนี้คิดเป็นร้อยละ 10-20 ของทารกที่ติดเชื้อเอชไอวีทั้งหมดที่ได้รับน้ำนมมารดา ¹⁶
2. 2.ทารกที่เกิดจากมารดาที่ติดเชื้อ เอชไอวี ควรได้รับการตรวจหาการติดเชื้อเอชไอวีโดยการตรวจด้วยวิธี PCR ตั้งแต่อายุ 6 สัปดาห์ถึง 8 เดือนและภูมิคุ้มกันต่อไวรัสเอชไอวีที่อายุ 12 และ 18 เดือนเพื่อให้การดูแลที่เหมาะสม
3. 3.ทารกควรได้รับการป้องกันหลังการสัมผัสเชื้อ (Post-exposure Prophylaxis) โดยทารกควรได้รับ AZT syrup (Zidovudine) ขนาด 4 มิลลิกรัมทุก 12 ชั่วโมง รับประทานครั้งแรกเร็วที่สุดภายใน 12 ชั่วโมงหลังคลอด และควรให้จนครบ 4 สัปดาห์ กรณีที่มารดาไม่ได้ฝากครรภ์หรือไม่ได้รับยาต้านไวรัสในขณะตั้งครรภ์ แนะนำให้ยาต้านไวรัสหลายตัวแก่ทารก โดยให้ AZT syrup ขนาด 4 มิลลิกรัมทุก 12 ชั่วโมงนาน 4 สัปดาห์ร่วมกับ Nevirapine syrup นาน 2 สัปดาห์ โดยในสัปดาห์แรกให้ขนาด 2 มิลลิกรัมต่อกิโลกรัมทุก 24 ชั่วโมงจากนั้นเพิ่มเป็นขนาด 4 มิลลิกรัมต่อกิโลกรัมทัก 24 ชั่วโมงในสัปดาห์ที่สอง ¹⁷การให้ยาป้องกันนี้จะไม่มีประโยชน์กรณีที่ทารกอายุมากกว่า 48 ชั่วโมงและยังไม่ได้ยาต้านไวรัสใดๆ จึงไม่แนะนำให้ยาแก่ทารกกลุ่มนี้แต่ให้มีการติดตามอย่างใกล้ชิดเพราะมีความเสี่ยงที่จะติดเชื้อสูง
4. 4.สตรีตั้งครรภ์ที่มาคลอดและไม่ทราบผลดลือด เอชไอวี ควรมีโอกาสที่จะทราบผลเลือดเพื่อที่จะให้คำปรึกษาและตัดสินใจในการดูแลต่อไปภายใน 24 ชั่วโมงหลังคลอด
5. 5.มารดาและทารกรวมทั้งสามีที่ติดเชื้อเอชไอวีควรได้รับการดูแลอย่างเหมาะสมต่อไป

สรุป

การติดเชื้อเอชไอวียังคงเป็นปัญหาสำคัญของสตรีวัยเจริญพันธุ์ ในประเทศไทยพบความชุกของการติดเชื้อ เอชไอวีในสตรีตั้งครรภ์ประมาณร้อยละ 1 และยังพบเด็กติดเชื้อรายใหม่เกิดขึ้นทุกวัน เกือบทั้งหมดเป็นการติดเชื้อที่ถ่ายทอดจากมารดาสู่ทารก   สูติแพทย์ผู้ดูแลควรมีความตระหนักในการดูแลสตรีตั้งครรภ์ที่ติดเชื้อเอชไอวีทั้งในระยะก่อนตั้งครรภ์จนกระทั่งหลังคลอด เพื่อพัฒนาคุณภาพชีวิตของผู้ติดเชื้อและลดการติดเชื้อเอชไอวีจากมารดาสู่ทารกให้เหลือน้อยที่สุด ซึ่งจะก่อประโยชน์สูงสุดต่อตัวผู้ป่วย บุตรที่คลอดจากมารดาที่ติดเชื้อและสังคมโดยรวม

References

1. Bureau of Epidemiology. Results of HIV sero-surveillance, Thailand 1989-2004 (round 1-22). Department of Disease Control, Ministry of Public Health, Thailand. Available at: http://epid.moph.go.th/index/htm.

2. สมาน สยุมภูรุจินันท์. สถานการณ์ผู้ป่วยเอดส์และผู้ติดเชื้อเอดส์ที่มีอาการ ในประเทศไทย ณ วันที่ 31 ธันวาคม พ.ศ. 2547. รายงานเฝ้าระวังทางระบาดวิทยาประจำสัปดาห์ 2005;36:39-40.

3. Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Hauth JC, Rouse, DJ, Spong CY. Sexually transmitted diseases. Williams Obstetrics. 23^rd ed. New York: McGraw-Hill, 2010: 1235-1257.

4. World Health Organization. Antiretroviral drugs for treating pregnant women and preventing HIV infection in infant: recommendations for a public health approach, 2010 version. Geneva, Switzerland: World Health Organization, 2010.

5. Cooper ER, Charurat M, Mofenson LM, Hanson IC, Pitt J, Diaz C, et al. Combination antiretroviral strategies for the treatment of pregnant HIV-1 infected women and prevention of perinatal HIV-1 transmission. J Acquir Immune Detic Syndr Hum Retroviral 2002; 29:480-94.

6. การป้องกันการถ่ายทอดเชื้อเอชไอวีจากมารดาสู่ทารกด้วยยาต้านไวรัส. ใน: ประพันธ์ ภานุภาค และคณะ, บรรณาธิการ. แนวทางการตรวจวินิจฉัยและการดูแลรักษาผู้ติดเชื้อเอชไอวีและผู้ป่วยเอดส์ระดับชาติ ปี พ.ศ. 2553. กรุงเทพฯ: โรงพิมพ์ชุมนุมสหกรณ์การเกษตรแห่งประเทศไทยจำกัด, 2553: 293-327.

7. Centers for Disease Control and Prevention. Achievements in public health: reduction in perinatal transmission of HIV infection: United States, 1985-2005. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2006:55:592-7.

8. งาน HIV ในแม่และเด็ก สำนักส่งเสริมสุขภาพ กรมอนามัย กระทรวงสาธารณสุข. รายงานจากระบบควบคุมกำกับการดำเนินงานการป้องกันการแพร่เชื้อ HIV จากแม่สู่ลูก พ.ศ. 2544-2549 http://pmtct.anamai.moph.go.th

9. Kroger AT, Atkinson WL, Marcuse EK, Pickering LK. Centers for Disease Control and Prevention: General on immunization: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) (published errata appear in MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2007;56(11):256). MMWR Recomm Rep 2006 ;55(RR-15):1-48.

10. Watts HD. Maternal therapy for HIV in pregnancy. Clin Obstet Gynecol 2011; 44:182-97.

11. Jonathan E. Kaplan, Henry Masur, King K, Holmes, Center for Disease Control and Prevention:USPHS/IDSA: Guidelines for the Prevention of Opportunistic Infections Among HIV-Infected Persons 2002:28-32.

12. Burgress J. Determinants of transmission of HIV from mother to child. Cli Obstet Gynecol 2001; 44:198-   209.

13. European Mode of Delivery Collaberation. Elective caesarean-section versus vaginal delivery in Prevention of vertical HIV-1 transmission: a randomized clinical trial. The European Mode of Delivery Collaboration. Lancet 1999; 353:1305-9.

14. Townsend CL, Cortina-Boria M, PEckham CS, de Ruiter A, Lyall H, Tookey PA. Low rates of mother-to-child transmission of HIV following effective pregnancy interventions in the United Kingdom and Ireland, 2000-2006. AIDS 2008; 22:937-81.

15. Panel on treatment of HIV-Infected Pregnant Women and Prevention of Perinatal Transmission. Recommendations for Use of Antiretroviral Drugs in Pregnant HIV-1-Infected Maternal Health and Interventions to Reduce Perinatal HIV Transmission in United States. May 24, 2010; pp 1-117. Available at http://aidsinfo.nih.gov/ContentFiles/PerinatalGL.pdf.

16. John-Stewart G, Mbori-Ngacin D, Ekpini R, Janoff EN, Nkengasong J, Read JS, et al. Breast feeding and transmission of HIV-1. J Acquir Immune Defic Synd 2004; 35:162-202.

17. การป้องกันการถ่ายทอดเชื้อเอชไอวีจากแม่สู่ทารกด้วยยาต้านไวรัสเอชไอวี. ใน: กระทรวงสาธารณสุข. แนวทางการตรวจวินิจฉัยและการดูแลรักษาผู้ติดเชื้อเอชไอวีและผู้ป่วยเอดส์ระดับชาติ พ.ศ. 2553 (ฉบับร่าง)