mis5725/01/2011

Cervical cancer in pregnancy

Cervical cancer in pregnancy

สุชิน กันทาวงศ์

อ.ที่ปรึกษา: อ.ฉลอง ชีวเกรียงไกร

Introduction

มะเร็งปากมดลูกเป็นโรคมะเร็งชนิดหนึ่งที่พบบ่อยในหญิงตั้งครรภ์  มีอุบัติการณ์ประมาณ 0.8 -1.5 ต่อการคลอดหนึ่ง 1000 ราย (1,2)   ครึ่งหนึ่งได้รับการวินิจฉัยก่อนคลอด  และอีกครึ่งหนึ่งได้รับการวินิจฉัยภายใน12 เดือนหลังคลอด(3)

ส่วนใหญ่จะพบโรคในระยะแรกๆ เนื่องจากมีการตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูกในช่วงที่มาฝากครรภ์(3,4)    การดำเนินของโรคและ prognosis ของโรคในหญิงตั้งครรภ์และหญิงที่ไม่ได้ตั้งครรภ์ไม่ได้แตกต่างกัน(4,5)

ยังไม่มีข้อมูลจาก randomized trail ใหญ่ๆ ที่มากพอที่จะใช้เป็นข้อมูลแนะนำการดูแลหญิงตั้งครรภ์ที่เป็นมะเร็งปากมดลูก  ดังนั้นแนวทางในการดูแลผู้ป่วยในปัจจุบันจึงได้อาศัยข้อมูลมาจากการศึกษาแบบ randomized trail ในหญิงที่ไม่ๆได้ตั้งครรภ์ และข้อมูลจาการศึกษาแบบ observational study ในหญิงตั้งครรภ์  ดังนั้นในการวางแผนการรักษาต้องพิจารณาเป็นรายๆไป

Presentation

อาการและอาการแสดงของโรคมะเร็งปากมดลูกในหญิงตั้งครรภ์ขึ้นอยู่กับระยะของโรคและขนาดของรอยโรค  ส่วนใหญ่ในระยะ IA และ 50% ในระยะ IB  ผู้ป่วยมักไม่มีอาการผิดปกติ(5)    ส่วนในระยะ IB ที่มีอาการมักมาด้วยเรื่องมีเลือดออกผิดปกติจากช่องคลอด  และผู้ป่วยที่อยู่ในระยะโรคลุกลามก็มักจะมีอาการปวดท้องน้อย  ปวดเอวชาร้าวลงขา  ปวดสีข้าง  ซีด  หรือ หายใจเหนื่อย   ซึ่งมักจะคล้ายกับอาการปกติที่พบได้บ่อยในหญิงตั้งครรภ์  จึงทำให้วินิจฉัยจากอาการได้ยาก

นอกจากนี้การตรวจหาความผิดปกติโดยการตรวจร่างกายก็ค่อนข้างยากเนื่องจากมีการเปลี่ยนแปลงที่ปากมดลูก เช่น  cervical decidualization , ectropion และ stromal edema  และในระยะท้ายๆ ของการตั้งครรภ์ก็จะมีข้อจำกัดจาก cervical ripening    เมื่อใดที่พบ gross lesion ที่น่าสงสัยก็ควรทำ biopsy  และเมื่อพบมะเร็งปากมดลูกควรส่งตัวมาพบ gynecologic oncologist

 Diagnostic evaluation

 

Abnormal cervical cytology

การดูแลผู้ป่วยที่มี abnormal cytology ให้ปฏิบัติตาม 2006 Bethesda consensus guideline(7)

ในหญิงที่อายุน้อยกว่า 20 ปี  ซึ่งมีความชุกในการติดเชื้อ HPV สูง  และมี abnormal cytology เพียงเล็กน้อย เช่น  ASC-US , LSIL  มีโอกาสที่รอยโรคจะหายเองได้ถึง 90 % และมีโอกาสน้อยที่จะกลายเป็น invasive cancer   ดังนั้นจึงไม่จำเป็นต้องทำ colposcopy  ในระหว่างตั้งครรภ์  แต่ควรตรวจทาง cytology ซ้ำอีกทีหลังคลอด

ในหญิงที่อายุมากกว่า 20 ปี  ที่ตรวจพบ  ASC-US และ LSIL  ให้ตรวจต่อเหมือนหญิงที่ไม่ได้ตั้งครรภ์  แต่มีข้อยกเว้นที่อาจจะยืดเวลาที่จะทำ colposcopy ไปได้ถึง 6 สัปดาห์หลังคลอด

แนะนำให้ทำ colposopy ในทุกรายที่ผล cytology เป็น ASC-H , HSIL และ AGC

รอยโรคที่สงสัยว่าจะเป็น CIN 2,3 หรือมะเร็งให้ทำ biopsy ทุกราย

ไม่แนะนำให้ทำ endocervical curettage ในหญิงตั้งครรภ์

หากผลการตรวจ colposcopy ไม่สงสัย CIN 2,3 หรือมะเร็ง การตรวจ cytology เพิ่มเติมหรือ การตรวจ colposcope ซ้ำ ควรทำหลังคลอด  แต่ไม่ควรเร็วกว่า 6 สัปดาห์หลังคลอด

Colposcopy

เมื่อพบว่า มี cytology ผิดปกติ  ให้ตรวจด้วย colposcopy ต่อ  การทำ cervical biopsy สามารถทำได้ในหญิงตั้งครรภ์  โดยไม่ได้พบว่าจะเพิ่มความเสี่ยงเรื่องการตกเลือด(8)  และ/หรือถ้ามีก็สามารถทำให้หยุดได้โดยการใช้ monsel’ solution หรือ การเย็บ  อย่างไรก็ตามไม่แนะนำให้ทำ endocervical curettage  แม้ยังไม่มีหลักฐานชัดเจนว่าจะรบกวนการตั้งครรภ์(7)

การทำ colposcopy ในหญิงตั้งครรภ์  ต้องอาศัย colopscopist ที่มีประสบการณ์  ในการแยกระหว่างการเปลี่ยนแปลงที่ปากมดลูกเนื่องจากการตั้งครรภ์กับการเปลี่ยนแปลงจากมะเร็ง(8,9)    เช่น การมี vascularity ที่เพิ่มขึ้นในการตั้งครรภ์  ทำให้ immature metaplastic epithelieum ทำปฏิกิริยากับกรดอะซิติกมากขึ้นกว่าปกติทำให้ดูคล้ายกับ dysplastic lesion(10) หรือบางที neoplastic lesion เองก็อาจมองไม่เห็นเนื่องจากมี eversion ของ squamocolumnar junction  หรือการมี  benign cervical decidualizatiom

หากการทำ colposcopy ในช่วงแรกๆ ของการตั้งครรภ์ให้ผลเป็น unsatisfactory   การทำซ้ำอีกใน 6-12 สัปดาห์ต่อมามักให้ผล satisfactory เพราะ transformation zone มีการ migrated มาที่ ectocervix    การทำ colposcopy ร่วมกับ direct biopsy จะให้ผลที่น่าเชื่อถือแค่ไหนนั้นไม่ขึ้นอยู่กับอายุครรภ์  แต่ขึ้นอยู่กับประสบการณ์ของ colposcopist มากกว่า(9)

Conization

การทำ conization ในหญิงที่ไม่ได้ตั้งครรภ์ ใช้วินิจฉัย invasive cancer เมื่อ punch biopsy บอกว่าเป็น microinvasive  disease หรือ  adenocarcinoma insitu  แต่ในหญิงตั้งครรภ์แนะนำให้ทำเฉพาะเมื่อต้องการยืนยันภาวะ invasive cancer ซึ่งจะมีผลต่อเวลาและวิธีการคลอด  อย่างไรก็ตามควรเลื่อนการทำ conization ไปทำในช่วงหลังคลอดจะได้ไม่มีผลกระทบกับการตั้งครรภ์( 11,12)

แต่ถ้าหากจะต้องทำ conization ในระยะก่อนคลอด  ช่วงเวลาที่เหมาะสมคือช่วงไตรมาสที่ 2          ( แนะนำในช่วงอายุครรภ์ 14 – 20 สัปดาห์)   และไม่ควรทำในช่วง 4 สัปดาห์ก่อนครบกำหนดคลอด  เพราะการเจ็บครรภ์คลอดจะทำให้มีเลือดออกจากแผลมาก(13)    นอกจากนี้การทำ conization ยังทำให้เกิดภาวะแทรกซ้อนอี่นๆ อีก  เช่น  การแท้ง , การเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนด  และการติดเชื้อ   ส่วน fetal death พบได้แต่ไม่บ่อย

ในด้านเทคนิดแล้วเนื่องจากมีข้อจำกัดในการทำ wedge biopsy ในหญิงตั้งครรภ์  มีผู้เชี่ยวชาญแนะนำให้ตัดเป็น coin-shape specimen แทน cone  เพื่อหลีกเลี่ยงการรบกวน endocervical canal , ลดการเสียเลือด และลดการรบกวน fetal membrane(14)

หากจะต้องทำ conization จริงๆ ก็มีการแนะนำให้ทำ cerclage  หลัง conization(15)

 Staging

ในมะเร็งปากมดลูกมีการใช้ clinical staging ตาม Federation of Gynecology and Obstetrics ( FIGO)

Physical examination  : เนื่องจากการตรวจร่างกายเป็นส่วนที่สำคัญของ clinical staging  หากการตรวจภายในตามปกติได้ข้อมูลไม่พอ  แนะนำให้ตรวจภายใต้การดมยาสลบ

Imaging study :  ในหญิงที่ไม่ได้ตั้งครรภ์มีการใช้ chest และ skeletal radiograph , IVP และ barium enema สำหรับ clinical staging  แต่ในหญิงตั้งครรภ์มีข้อจำกัดในเรื่องการรับสารรังสี  จึงมีคำแนะนำดังนี้

Chest X-ray ( with abdominal shieding) ให้ทำเฉพาะในผู้ป่วยที่เป็นโรคระยะมากกว่า microscopic cervical cancer  เพื่อค้นหาการกระจายของโรคไปที่ปอด

สำหรับผู้ป่วยในระยะ IA และ IB ที่ขนาด tumor < 1 ซม.  ซึ่งพบการลามของโรคออกนอกปากมดลูกได้น้อย  สามารถงดทำ   urinary imaging ได้

หญิงตั้งครรภ์ที่เป็นระยะ IB1  ที่ tumor ขนาดใหญ่ , IB2 หรือ advanced disease รวมถึงกลุ่ม high risk histology ( adenocarcinoma , small cell carcinoma )  ควรตรวจระบบปัสสาวะด้วยการทำ ultrasound หรือ MRI  เพื่อแยกจากระยะ   IIIB

นอกจากนี้ การทำ   ultrasound และ/หรือ MRI มีประโยชน์ในการประเมินการกระจายของโรคไปที่ตับหรือระบบปัสสาวะ  โดยที่ MRI จะมีข้อได้เปรียบในแง่ที่ให้ข้อมูลเรื่อง tumor size , parametrium involvement หรือ การกระจายที่ต่อมน้ำเหลือง  ที่ดีกว่า

Lymphadenectomy

ในผู้ป่วยบางรายที่ต้องการตั้งครรภ์ต่อแต่มีความเสี่ยงสูงที่จะเกิด lymph node metastasis  การทำ staging lymphadenectomy ผ่านทาง extraperitoneal หรือผ่านทาง laparoscope ก็จะทำให้ได้ข้อมูลของ lymph node   ซึ่งจะมีประโยชน์ในการวางแผนการรักษา 16,17 )

Endoscopy

ไม่ได้แนะนำให้ทำ  cystoscopy หรือ progtosigmoidoscopy  แต่ถ้าหากมีความจำเป็นก็สามารถทำได้อย่างปลอดภัยภายใต้การดูแลของผู้เชี่ยวชาญ(18,19)

General principles of management

การดูแลผู้ป่วยต้องอาศัยผู้เชี่ยวชาญหลายๆ สาขามาร่วมกันวางแผน  โดยมีประเด็นสำคัญที่ต้องพิจารณาคือ

การให้ตั้งครรภ์ต่อหรือจะยุติการตั้งครรภ์

ความเสี่ยงที่จะเกิดขึ้นหาก  defintive treatment ล่าช้าออกไป

รูปแบบวิธีการรักษาเทียบกับในหญิงที่ไม่ได้ตั้งครรภ์

เวลาและวิธีการที่จะให้คลอด

หากทารกในครรภ์  term หรือ near term  แนะนำให้คลอดแล้วเริ่มการรักษาในมารดาเลย  แต่ถ้าการตั้งครรภ์อยู่ในช่วงที่อายุครรภ์ยังน้อยและทารกยังอยู่ในช่วง previable  สามารถให้ทางเลือกในการยุติการตั้งครรภ์ได้แล้วทำการรักษาในมารดา      หากมารดาต้องการที่จะตั้งครรภ์ต่อก็จะต้องพิจารณาเรื่องการคลอดและการรักษาอีกทีตามอายุครรภ์และระยะของโรค

มีการแนะนำให้ทำการรักษามารดาทันทีโดยไม่สนใจอายุครรภ์  หากพบว่าเป็นโรคระยะ locally advanced , มีข้อมูลของ lymph node metastasis, ผู้ป่วยต้องการรับการรักษาเลยทันที  และมี progression ของโรคในระหว่างตั้งครรภ์(2)

Delaying treatment to minimize fetal / neonatal risks

การ delayed treatment  สามารถทำได้ในผู้ป่วยระยะ IA ถึง IB1 ที่วินิจฉัยโรคได้ตอนอายุครรภ์อยู่ในช่วง late second และ early trimester  เพื่อหลีกเลี่ยงผลกระทบกับทารกในครรภ์จากการรักษาโรค  และการคลอดก่อนกำหนด  โดยไม่เพิ่มความเสี่ยงกับมารดา ( 2,20,21)        เนื่องจากพบว่า

ในหญิงที่ไม่ได้ตั้งครรภ์  เราสามารถรอผ่าตัดได้ถึง 6 สัปดาห์หลังการทำ conization  โดยไม่มีผลเสียกับโรค( 22)

จากการทบทวนข้อมูลหญิงตั้งครรภ์ที่เป็นมะเร็งปากมดลูกระยะ IA- IB1  98 คน   ที่ delayed treatment  ไป 3-40 สัปดาห์  เพื่อรอ fetal maturation  พบว่า 93 คนมีชีวิตอยู่โดยไม่พบการกลับเป็นโรคซ้ำ(20 )

มีการศึกษาแบบ case- control study  เปรียบเทียบผลการรักษาในหญิงตั้งครรภ์ที่เป็นมะเร็งปากมดลูกระยะที่ I  45 คนกับตัวอย่างควบคุม 44  คน (21 )     พบว่า 23 คนมีอายุครรภ์เฉลี่ย 22 สัปดาห์  10 คนในกลุ่มนี้ delayed treatment ไปถึง 8 สัปดาห์  มี overall five-year survival rate 80% ซึ่งใกล้เคียงกับที่พบในกลุ่ม control ( 82% )

ในกลุ่ม advanced disease ยังไม่มีข้อมูลเพียงพอ  มีผู้เชี่ยวชาญให้ความเห็นว่าการรักษาไม่ควรที่จะเลื่อนออกไปหากขนาดก้อนเนื้องอกมีขนาดถึง 4 ซม.  และพบว่ามีการกระจายของโรคไปที่ต่อมน้ำเหลืองแล้ว(23)

 High grade preinvasive disease

สามารถเลื่อนการรักษาไปทำในช่วงหลังคลอดได้  เพราะมีการพบว่ามี progression ของรอยโรคไปเป็น  invasive cancer น้อยในระหว่างการตั้งครรภ์ ( 0-0.4% ) และมีโอกาสที่จะมี regression  ของรอยโรคหลังคลอดได้  แต่ยังไม่มีข้อมูลว่าการคลอดทางช่องคลอดหรือการผ่าตัดคลอดทางหน้าท้องจะมีผลอย่างไรต่อการ regression ของรอยโรค(24,25)

 Microinvasive disease ( stage IA1 )

หากมีการทำ conization  แล้วผล pathology ยืนยันว่าป็นระยะ IA1  จริง  ควรติดตามผู้ป่วยต่อด้วยการตรวจร่างการ/ตรวจภายใน  และการทำ  colposcopy  trimester ละครั้ง  ไปตลอดการตั้งครรภ์  ส่วนการคลอดแนะนำให้คลอดทางช่องคลอด  ทำการผ่าตัดคลอดทางหน้าท้องเฉพาะเมื่อมีข้อบ่งชี้ทางสูติศาสตร์   แล้วตรวจ  colposcopy พร้อมกับทำ biopsy และทำ endocervical curettage อีกครั้ง 6-8 สัปดาห์หลังคลอด

หากหลังทำ conization แล้วพบว่า cervical margin positive for dysplasia  ซึ่งมีความเสี่ยงที่จะเหลือ residual disease ในมดลูก 22 % และมีโอกาสที่จะเป็นมากกว่า microinvasive disease ได้  10 % (26)  ดังนั้นจึงแนะนำให้ติดตามผู้ป่วยด้วยการตรวจร่างกายทุก 1 เดือน   ตรวจด้วยการทำ colposcopy ทุก trimester  ให้คลอดด้วยการผ่าตัดคลอดทางหน้าท้อง  แล้วทำ  conization ซ้ำหลังคลอด

หลังทำ  conization ซ้ำหลังคลอดแล้วพบว่าไม่มี residual disease เหลือ  หากผู้ป่วยยังต้องการมีบุตรต่อ ให้ตรวจติดตามต่อไปอย่างใกล้ชิดเพื่อเฝ้าระวังการเกิดโรคซ้ำ(27)   แต่หากผู้ป่วยมีบุตรเพียงพอแล้วแนะนำให้ทำ  extrafascial hysterectomy ไปเลยโดยไม่ต้องเลาะต่อมน้ำเหลือง  เพราะมีน้อยกว่า 5% ที่ระยะIA1 จะมี recurrent หรือ มี metastasis

การทำ  cesarean hysterectomy เป็นทางเลือกหนึ่งสำหรับระยะ IA1 หากผู้ป่วยต้องคลอดด้วยการผ่าตัดคลอดทางหน้าท้องตามข้อบ่งชี้ทางสูติศาสตร์   แต่จะต้องชั่งระหว่างประโยชน์ที่จะได้รับและความเสี่ยงเรื่องภาวะแทรกซ้อนที่อาจจะเกิดขึ้น   อย่างไรก็ตามแม้ในผู้ป่วยที่ทำ conization แล้วพบว่ามี cervical margin positive ที่ต้องคลอดด้วยการผ่าตัดทำคลอดทางหน้าท้อง  ก็ยังแนะนำให้รอทำ colposcope ซ้ำหลังคลอดก่อนแล้วพิจารณาเรื่องทำ  hysterectomy ตามข้อบ่งชี้ทีหลัง

 Early stage invasive disease ( stage IA2, IB , nonbulky IIA )

ผู้ป่วยในกลุ่มนี้ใช้แนวทางการรักษาแบบเดียวกับผู้ป่วยที่ไม่ได้ตั้งครรภ์ คือ  รักษาด้วยการผ่าตัด  หรือ การให้เคมีบำบัดร่วมกับรังสีรักษา( ตั้งแต่ระยะ IB ขึ้นไป )  ซึ่งให้ผลการรักษาดีทัดเทียมกัน  แต่แตกต่างกันในแง่ของผลข้างเคียงและภาวะแทรกซ้อน

การผ่าตัด  ในกรณีที่ผู้ป่วยเลือกที่จะยุติการตั้งครรภ์ก็มีทางเลือกของ radical hysterectomy with fetus in situ

Radical cesarean hysterectomy  เนื่องจากผู้ป่วยในกลุ่มนี้แนะนำให้คลอดโดยการผ่าตัดคลอดทางหน้าท้องอยู่แล้ว  จึงมีทางเลือกในการทำ radical hysterectomy และเลาะต่อมน้ำเหลือง ( pelvic / paraaortic lymphadenectomy )  หลังทารกคลอดและเย็บมดลูกแล้ว  แต่วีธีนี้มักจะทำให้เสียเลือดมากกว่าการผ่าตัดในหญิงที่ไม่ได้ตั้งครรภ์(28,29)  อย่างไรก็ตามมีข้อมูลว่าไม่ได้มีภาวะแทรกซ้อนอื่น เช่น ระยะเวลาในการนอนโรงพยาบาล , ระยะเวลาในการฟื้นตัวของระบบปัสสาวะ , การติดเชื้อหรือแผลแยก เพิ่มขึ้นมากกว่า(29)   ดังนั้นต้องเทียบว่าประโยชน์ที่ได้จะคุ้มกับความเสี่ยงเรื่องการเสียเลือดหรือไม่

Radical trachelectomy  การทำ trachelectomy ร่วมกับการเลาะต่อมน้ำเหลืองใน 6 – 8 สัปดาห์หลังคลอดเป็นอีกทางเลือกหนึ่งในผู้ป่วยระยะ IA2 หรือ IB1 ที่ยังต้องการมีบุตรเพิ่มอีก(30,31)

แต่ในระหว่างตั้งครรภ์มีรายงานผู้ป่วยมะเร็งปากมดลูกระยะ IB1 แค่ 6 คน  ที่ทำ  radical  trachelectomy(32,33) ในช่วงอายุครรภ์ 7- 18 สัปดาห์  ซึ่งพบว่า 3 คน มี fetal loss ในช่วง 1- 16 วันหลังผ่าตัด   ส่วนอีก 3 คน สามารถคลอดเมื่ออายุครรภ์เกิน 36 สัปดาห์   และไม่พบการกลับมาเป็นโรคซ้ำในมารดาหลังจากติดตามไปในช่วง 9 – 54 เดือน  เนื่องจากมีอัตราการเกิด fetal loss สูงดังนั้นจึงไม่แนะนำให้ทำ radical trachelectomy ในระหว่างตั้งครรภ์

 Radiotherapy

ในช่วงแรกของการตั้งครรภ์  การได้รับรังสีรักษาจะทำให้ทารกเสียชีวิตตั้งแต่อยู่ในครรภ์   พบว่าผู้ป่วยที่ได้รับรังสีทั้งหมด  40 Gy จะเกิด fetal loss ได้ถึง 70%(34,35)  ในช่วง second trimester  fetal loss จะเกิดช้ากว่าในช่วง fist trimester เนื่องจากมีความไวต่อรังสีลดลง  ดังนั้นจึงแนะนำให้  evacuate เอาทารกออกจากมดลูกก่อนเริ่มทำการรักษาด้วยรังสีรักษาในคนที่อายุครรภ์มากกว่า 20 สัปดาห์(36)

Chemoradiotherapy

การให้รังสีรักษาร่วมกับการให้เดมีบำบัดในกลุ่ม platinum-based chemotherapy  มีรายงานการให้ในผู้ป่วย 4 รายที่ตั้งครรภ์ในช่วง second trimester  ตั้งแต่ยังมีทารกอยู่ในครรภ์  พบว่าทารกในครรภ์เสียชีวิตหมด(37,38)

Neoadjuvant chemotherapy

ในผู้ป่วยมีก้อนเนื้องอกมะเร็งขนาดใหญ่ และอยู่ในระยะ locally advanced cancer  จะมีการรักษาโดยการให้ neoadjuvant chemotherapy   ซึ่งการศึกษา Two phase III trails ในหญิงที่ไม่ได้ตั้งครรภ์พบว่า  มี survival benefit ที่ดีกว่าการผ่าตัดอย่างเดียว , รังสีรักษาอย่างเดียว หรือ การให้เคมีบำบัดร่วมกับรังสีรักษา(39,40)

ได้มีการเริ่มให้ neoadjuvant chemotherapy ในหญิงตั้งครรภ์ระยะ locally advanced ที่ไม่ต้องการยุติการตั้งครรภ์และไม่ต้องการวิธีการรักษาที่ทำให้ทารกในครรภ์เสียชีวิต โดยมีเป้าหมายในการควบคุมให้โรคไม่ลุกลามเพิ่มจนกว่าทารกจะคลอดได้อย่างปลอดภัย

มีรายงานผู้ป่วย 9 รายที่รับการรักษาด้วยวิธีนี้  โดยมีอายุครรภ์อยู่ในช่วง 14-23 สัปดาห์  ได้รับ  cisplatin  อย่างเดียวหรือร่วมกับยาตัวอื่น เช่น bleomycin , vincristine หรือ paclitaxel   2-7 รอบ  พบว่า 4 คนที่เป็นโรคระยะ IB มีผลการรักษาที่ดี  แต่ที่เหลืออีก 5 คนที่เป็นโรคระยะ IIA – IIIB เสียชีวิตจากโรค  ส่วนลูกทั้ง 9 คนสุขภาพแข็งแรงดี  ไม่พบ congenital anomaly  หลังจากติดตามไปถึง 5-80 เดือน(20,41,42)

Chemotherapy in pregnancy

ผลกระทบจากการได้รับเคมีบำบัดต่อทารกนั้นขึ้นอยู่กับอายุครรภ์ , ชนิดของเคมีบำบัด และปริมาณยาที่ได้รับ(43)    cisplatin เป็นเคมีบำบัดตัวที่ใช้บ่อยในการรักษามะเร็งปากมดลูก  แต่ข้อมูลการใช้ในหญิงตั้งครรภ์ยังมีน้อย

การศึกษาในสัตว์ทดลองพบว่าเพิ่มการเกิด fetal loss  แต่สังเกตไม่พบผลด้าน teratogenic effect(44,45)  จากการทบทวนข้อมูลการใช้ในหญิงตั้งครรภ์พบว่า มีทารก 2 รายที่มีภาวะโตช้าในครรภ์ ,  2 รายมี moderate bilateral hearing loss  และทารก 1 รายมี isolated ventriculomegaly  แต่ยังไม่สามารถยืนยันได้ว่าเป็นผลมาจาก cisplatin จริงๆ(46)

มีรายานการเกิด transient neutropenia ในทารกแรกคลอดที่เคยสัมผัสกับ cisplatin ตั้งแต่อยู่ในครรภ์ ซึ่งเป็นผลข้างเคียงที่ทราบกันดีอยู่แล้ว  ดังนั้นควรให้เคมีบำบัดครบอย่างน้อย 3 สัปดาห์ก่อนทารกคลอด  เพื่อให้ไขกระดูกกลับมาทำงานเป็นปกติเหมือนเดิม  และให้รกได้มีเวลากำจัดยาจากทารกในครรภ์  แนะนำว่าควรหลีกเลี่ยงการให้เคมีบำบัดในช่วงท้ายของ third trimester(47)

แนะนำว่าควรพิจารณาให้เคมีบำบัดในผู้ป่วยระยะ IB2, IIA , และ IIB ช่วงแรกๆ ที่ต้องการ neoadjuvant chemotherapy (  NAC ) และต้องการที่จะตั้งครรภ์ต่อจริงๆ  หากอายุครรภ์ประมาณ 20 สัปดาห์ และต้องการตั้งครรภ์ต่อ  ก็มีความเหมาะสมที่จะให้ทางเลือกเป็นเคมีบำบัดเพื่อรอ  fetal maturity ในช่วงระยะ 6-10 สัปดาห์   ซึ่งใกล้เคียงกับการให้ NAC ในหญิงที่ไม่ได้ตั้งครรภ์    แต่สำหรับกรณีที่อายุครรภ์ น้อยกว่า 20 สัปดาห์  ยังไม่พบว่ามีประโยชน์หากต้องให้เคมีบำบัดเป็นเวลานานเมื่อเทียบกับความเสี่ยงที่จะเกิดขึ้นกับมารดา

 Stage IIB or high

การให้ chemoradiotherapy เป็นการรักษามาตรฐานในผู้ป่วยระยะ  IIB ถึงระยะ IVA  ขณะที่ผู้ป่วยระยะ IVB ต้องการการรักษาที่เป็นแบบ systemic มากกว่า  อาจเริ่มให้ chemotherapy ในระหว่างที่ตั้งครรภ์ไปเลย    การรักษาผู้ป่วยกลุ่มนี้ใช้หลักการและวิธีการรักษาแบบเดียวกับผู้ป่วยที่ไม่ได้ตั้งครรภ์

 Delivery route

ยังไม่มี randomized trails ที่ศึกษาเกี่ยวกับ maternal outcome ที่สัมพันธ์กับวิธีการคลอด  แต่มีretrospective  และ case- controlled study  ที่ให้ข้อมูลว่าการคลอดทางช่องคลอดไม่มีผลต่อ prognosis ของมารดา  ในผู้ป่วยที่เป็น microscopic cervical cancer   ดังนั้นผู้ป่วยระยะ IA1 ที่ cervical margin negative จากการทำ conization  ควรให้คลอดทางช่องคลอดและผ่าตัดคลอดเฉพาะเมื่อมีข้อบ่งชี้ทางสูติศาสตร์(48)

การคลอดทางช่องคลอดควรหลีกเลี่ยงในกรณีที่ก้อนมะเร็งมีขนาดใหญ่ และมีลักษณะที่เปราะ  เพราะว่าจะเพิ่มความเสี่ยงในการตกเลือดและขัดขวางการคลอด(49,50)   นอกจากนี้ยังพบรายงานว่ามีผู้ป่วยมะเร็งปากมดลูก 15 คน ที่มีปัญหาเรื่องมะเร็งลามมาที่แผลฝีเย็บ(48)  ดังนั้นในผู้ป่วยระยะตั้งแต่ IB ขึ้นไป  แนะนำให้คลอดด้วยวิธีการผ่าตัดทำคลอดทางหน้าท้อง

Outcome

การศึกษาส่วนใหญ่ให้ข้อมูลว่า  ไม่มีความแตกต่างกันในเรื่องของ  prognosis ของโรคมะเร็งปากมดลูกในหญิงตั้งครรภ์กับหญิงที่ไม่ได้ตั้งครรภ์ เมื่อเทียบกันตามระยะของโรค  แต่อย่างไรก็ตามข้อมูลยังมีจำกัด  เช่น  ในการศึกษาหนึ่งเป็นแบบ  retrospective study(4) เปรียบเทียบหญิงตั้งครรภ์ 40 คนที่เป็นเมะเร็งปากมดลูกกับผู้หญิงที่เป็นมะเร็งปากมดลูก 89 คนที่ไม่ได้ตั้งครรภ์  พบว่า maternal survival ไม่ได้แตกต่างกันเมี่อติดตามผู้ป่วยไป 30 ปี   อีกการศึกษาหนึ่งเป็น long-term series ขนาดใหญ่  ติดตามหญิงตั้งครรภ์ที่เป็น invasive cervical cancer  พบว่ามีรายงานการเกิด  second primary cancer 5.5%   ซึ่งใกล้เคียงกับที่พบในหญิงทั่วไปที่อายุน้อยกว่า 50 ปี(51)

ผลกระทบของมะเร็งปากมดลูกต่อการตั้งครรภ์ยังไม่มีข้อมูลที่ชัดเจน  บาง retrospective study บอกว่าไม่มีผลกับการตั้งครรภ์  ในแง่ของอายุครรภ์ที่คลอด , อัตราการคลอดก่อนกำหนด , ทารกโตช้าในครรภ์

หรือทารกตายคลอด เมื่อเทียบกับหญิงตั้งครรภ์ที่ไม่ได้เป็นมะเร็งปากมดลูก(4,28)

แต่ในทางตรงกันข้ามก็มีการศึกษาอื่นที่ให้ผลขัดแย้งกัน    โดยพบว่าหญิงที่ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นมะเร็งปากมดลูกในช่วงที่ตั้งครรภ์หรือหลังคลอด  มีอัตราการเกิด spontaneous หรือ iatrogenic prematurity ที่สูงกว่า  ซึ่งส่งผลให้มีอัตราทารกแรกคลอดน้ำหนักน้อยสูงกว่าตามมา(52)

นอกจากนี้มีรายงานเรื่องการเกิดมะเร็งกระจายไปที่รก ในผู้ป่วยที่เป็น  cervical squamous  cell carcinoma ด้วย  แต่พบเพียง 1 ราย(53)

REFERENCES

1. Smith, LH, Dalrymple, JL, Leiserowitz, GS, et al. Obstetrical deliveries associated with maternal malignancy in California, 1992 through 1997. Am J Obstet Gynecol 2001; 184:1504.

2. Duggan, B, Muderspach, LI, Roman, LD, et al. Cervical cancer in pregnancy: reporting on planned delay in therapy. Obstet Gynecol 1993; 82:598.

3. Van Calsteren, K, Vergote, I, Amant, F. Cervical neoplasia during pregnancy: diagnosis, management and prognosis. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2005; 19:611.

4. Zemlickis, D, Lishner, M, Degendorfer, P, et al. Maternal and fetal outcome after invasive cervical cancer in pregnancy. J Clin Oncol 1991; 9:1956.

5. Hopkins, MP, Morley, GW. The prognosis and management of cervical cancer associated with pregnancy. Obstet Gynecol 1992; 80:9.

6. Lee, RB, Neglia, W, Park, RC. Cervical carcinoma in pregnancy. Obstet Gynecol 1981; 58:584.

7. Wright TC, Jr, Massad, LS, Dunton, CJ, et al. 2006 consensus guidelines for the management of women with abnormal cervical cancer screening tests. Am J Obstet Gynecol 2007; 197:346.

8. Economos, K, Perez Veridiano, N, Delke, I, et al. Abnormal cervical cytology in pregnancy: a 17-year experience. Obstet Gynecol 1993; 81:915.

9. Baldauf, JJ, Dreyfus, M, Ritter, J, Philippe, E. Colposcopy and directed biopsy reliability during pregnancy: a cohort study. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1995; 62:31.

10. Burghardt E, Pickel H, Girardi F. Colposcopy-Cervical Pathology: Textbook and Atlas, Rev ed 3, Thieme, 1998.

11. Robinson, WR, Webb, S, Tirpack, J, et al. Management of cervical intraepithelial neoplasia during pregnancy with LOOP excision. Gynecol Oncol 1997; 64:153.

12. Douvier, S, Filipuzzi, L, Sagot, P. [Management of cervical intra-epithelial neoplasm during pregnancy]. Gynecol Obstet Fertil 2003; 31:851.

13. Muller, CY, Smith, HO. Cervical neoplasia complicating pregnancy. Obstet Gynecol Clin North Am 2005; 32:533.

14. DiSaia PJ, Creasman WT. Clinical Gynecologic Oncology, 6 ed, Mosby, 2002.

15. Goldberg, GL, Altaras, MM, Block, B. Cone cerclage in pregnancy. Obstet Gynecol 1991; 77:315.

16. Alouini, S, Rida, K, Mathevet, P. Cervical cancer complicating pregnancy: implications of laparoscopic lymphadenectomy. Gynecol Oncol 2008; 108:472.

17. Stan, C, Megevand, E, Irion, O, et al. Cervical cancer in pregnant women: laparoscopic evaluation before delaying treatment. Eur J Gynaecol Oncol 2005; 26:649.

18. Maikranz, P, Lindheimer, M, Coe, F. Nephrolithiasis in pregnancy. Baillieres Clin Obstet Gynaecol 1994; 8:375.

19. O’mahony, S. Endoscopy in pregnancy. Best Pract Res Clin Gastroenterol 2007; 21:893.

20. Karam, A, Feldman, N, Holschneider, CH. Neoadjuvant cisplatin and radical cesarean hysterectomy for cervical cancer in pregnancy. Nat Clin Pract Oncol 2007; 4:375.

21. van der Vange, N, Weverling, GJ, Ketting, BW, et al. The prognosis of cervical cancer associated with pregnancy: a matched cohort study. Obstet Gynecol 1995; 85:1022.

22. Method, MW, Brost, BC. Management of cervical cancer in pregnancy. Semin Surg Oncol 1999; 16:251.

23. Germann, N, Haie-Meder, C, Morice, P, et al. Management and clinical outcomes of pregnant patients with invasive cervical cancer. Ann Oncol 2005; 16:397.

24. Kaplan, KJ, Dainty, LA, Dolinsky, B, et al. Prognosis and recurrence risk for patients with cervical squamous intraepithelial lesions diagnosed during pregnancy. Cancer 2004; 102:228.

25. Ahdoot, D, Van Nostrand, KM, Nguyen, NJ, et al. The effect of route of delivery on regression of abnormal cervical cytologic findings in the postpartum period. Am J Obstet Gynecol 1998; 178:1116.

26. Roman, LD, Felix, JC, Muderspach, LI, et al. Risk of residual invasive disease in women with microinvasive squamous cancer in a conization specimen. Obstet Gynecol 1997; 90:759.

27. Ward, RM, Bristow, RE. Cancer and pregnancy: recent developments. Curr Opin Obstet Gynecol 2002; 14:613.

28. Monk, BJ, Montz, FJ. Invasive cervical cancer complicating intrauterine pregnancy: treatment with radical hysterectomy. Obstet Gynecol 1992; 80:199.

29. Sood, AK, Sorosky, JI, Krogman, S, et al. Surgical management of cervical cancer complicating pregnancy: a case-control study. Gynecol Oncol 1996; 63:294.

30. Covens, A, Shaw, P, Murphy, J, et al. Is radical trachelectomy a safe alternative to radical hysterectomy for patients with stage IA-B carcinoma of the cervix? Cancer 1999; 86:2273.

31. Dargent, D, Martin, X, Sacchetoni, A, Mathevet, P. Laparoscopic vaginal radical trachelectomy: a treatment to preserve the fertility of cervical carcinoma patients. Cancer 2000; 88:1877.

32. Ungár, L, Smith, JR, Pálfalvi, L, Del Priore, G. Abdominal radical trachelectomy during pregnancy to preserve pregnancy and fertility. Obstet Gynecol 2006; 108:811.

33. van de Nieuwenhof, HP, van Ham, MA, Lotgering, FK, Massuger, LF. First case of vaginal radical trachelectomy in a pregnant patient. Int J Gynecol Cancer 2008; 18:1381.

34. Creasman, WT. Cancer and pregnancy. Ann N Y Acad Sci 2001; 943:281.

35. Creasman, WT, Rutledge, FN, Fletcher, GH. Carcinoma of the cervix associated with pregnancy. Obstet Gynecol 1970; 36:495.

36. Prem, KA, Makowski, EL, McKelvey, JL. Carcinoma of the cervix associated with pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1966; 95:99.

37. Ostrom, K, Ben-Arie, A, Edwards, C, et al. Uterine evacuation with misoprostol during radiotherapy for cervical cancer in pregnancy. Int J Gynecol Cancer 2003; 13:340.

38. Benhaim, Y, Haie-Meder, C, Lhommé, C, et al. Chemoradiation therapy in pregnant patients treated for advanced-stage cervical carcinoma during the first trimester of pregnancy: report of two cases. Int J Gynecol Cancer 2007; 17:270.

39. Germann, N, Haie-Meder, C, Morice, P, et al. Management and clinical outcomes of pregnant patients with invasive cervical cancer. Ann Oncol 2005; 16:397.

40. Sardi, JE, Giaroli, A, Sananes, C, et al. Long-term follow-up of the first randomized trial using neoadjuvant chemotherapy in stage Ib squamous carcinoma of the cervix: the final results. Gynecol Oncol 1997; 67:61.

41. Giacalone, PL, Laffargue, F, Benos, P, et al. Cis-platinum neoadjuvant chemotherapy in a pregnant woman with invasive carcinoma of the uterine cervix. Br J Obstet Gynaecol 1996; 103:932.

42. Palaia, I, Pernice, M, Graziano, M, et al. Neoadjuvant chemotherapy plus radical surgery in locally advanced cervical cancer during pregnancy: a case report. Am J Obstet Gynecol 2007; 197:e5.

43. Cardonick, E, Iacobucci, A. Use of chemotherapy during human pregnancy. Lancet Oncol 2004; 5:283.

44. Anabuki, K, et al. Reproductive studies on cisplatin. Yakuri to Chiryo 1982; 10:659.

45. Nagaoka, T, et al. Reproductive studies on cisplatin. Kiso to Rinsho 1981; 15:5769.

46. Caluwaerts, S, VAN Calsteren, K, Mertens, L, et al. Neoadjuvant chemotherapy followed by radical hysterectomy for invasive cervical cancer diagnosed during pregnancy: report of a case and review of the literature. Int J Gynecol Cancer 2006; 16:905.

47. Weisz, B, Meirow, D, Schiff, E, Lishner, M. Impact and treatment of cancer during pregnancy. Expert Rev Anticancer Ther 2004; 4:889.

48. Van den Broek, NR, Lopes, AD, Ansink, A, Monaghan, JM. “Microinvasive” adenocarcinoma of the cervix implanting in an episiotomy scar. Gynecol Oncol 1995; 59:297.

49. Baloglu, A, Uysal, D, Aslan, N, Yigit, S. Advanced stage of cervical carcinoma undiagnosed during antenatal period in term pregnancy and concomitant metastasis on episiotomy scar during delivery: a case report and review of the literature. Int J Gynecol Cancer 2007; 17:1155.

50. Tewari, K, Cappuccini, F, Gambino, A, et al. Neoadjuvant chemotherapy in the treatment of locally advanced cervical carcinoma in pregnancy: a report of two cases and review of issues specific to the management of cervical carcinoma in pregnancy including planned delay of therapy. Cancer 1998; 82:1529.

51. Pettersson, BF, Andersson, S, Hellman, K, Hellström, AC. Invasive carcinoma of the uterine cervix associated with pregnancy: 90 years of experience. Cancer 2010; 116:2343.

52. Dalrymple, JL, Gilbert, WM, Leiserowitz, GS, et al. Pregnancy-associated cervical cancer: obstetric outcomes. J Matern Fetal Neonatal Med 2005; 17:269.

53. Dildy GA, 3rd, Moise KJ, Jr, Carpenter RJ, Jr, Klima, T. Maternal malignancy metastatic to the products of conception: a review. Obstet Gynecol Surv 1989; 44:535.

54. Amer ,K.cervial cancer in pregnancy : a review . up to date september 2010

Read More
mis5723/01/2011

วัยหมดระดู

วัยหมดระดู

Menopause 

ร.ศ. พ.ญ. สายพิณ พงษธา

Menopause มีรากศัพท์มาจาก “Men” (Month) และ “Pausis” (Cessation)   จึงหมายความถึง การสิ้นสุดของการมีระดู  มีนิยามศัพท์ที่เกี่ยวข้องกับ menopause ดังนี้  :-

  1. Premenopause (วัยก่อนหมดระดู) : มีผู้ให้ความหมายที่แตกต่างกันมากดังเช่น ระยะเวลาตั้งแต่เริ่มมีระดูครั้งแรก (menarche) จนถึงวัยหมดระดู (menopause) ซึ่งมีความหมายกว้างมาก ในขณะที่บางท่านให้คำจำกัดความที่แคบลง โดยหมายถึง ภาวะก่อนหมดระดูซึ่งยังมีระดูสม่ำเสมอ  บางครั้งระดูอาจมีการขาดหายไปแต่จะไม่เกิน 3 เดือน โดยภาวะนี้มักเริ่มเมื่ออายุประมาณ 40 ปี
  2. Perimenopause (วัยใกล้หมดระดู) : หมายถึง ระยะเวลาใกล้ ๆ หมดระดูและหลังหมดระดูใหม่ ๆ โดยเริ่มนับตั้งแต่ระดูมาไม่สม่ำเสมอโดยมีการขาดหายไปตั้งแต่ 3 เดือนขึ้นไป จนสิ้นสุดการมีระดูอย่างถาวรเนื่องจากรังไข่เริ่มทำงานไม่ปกติจึงพบรอบเดือนที่ไม่มีการตกไข่ได้บ่อยในระยะนี้ โดยทั่วไปวัยใกล้หมดระดูมีระยะเวลาเฉลี่ย 4 ปี (2-8 ปี)
  3. Natural menopause (วัยหมดระดูตามธรรมชาติ) : หมายถึง การหมดระดูอย่างถาวรเนื่องจากสิ้นสุดการทำงานของรังไข่ โดยทั่วไปนิยมวินิจฉัยเมื่อมีการขาดระดูอย่างน้อย 12 เดือน    ดังนั้นการจะบอกว่าหมดระดูเมื่อไรนั้นจึงเป็นการบอกย้อนหลัง หลังจากขาดระดูแล้ว 12 เดือน  โดยอายุที่มีระดูครั้งสุดท้าย คือ อายุที่หมดระดู  ช่วงอายุที่หมดระดู คือ 45-55 ปี  หรือ median age 51.3 ปี
  4. Surgical menopause (วัยหมดระดูจากการผ่าตัด) : หมายถึง การที่หมดระดูอย่างถาวรเนื่องจากการผ่าตัดเอารังไข่ทั้งสองข้างออก
  5. Postmenopause (วัยหลังหมดระดู) : หมายถึง ภาวะหลังการหมดระดูอย่างถาวร ไม่ว่าจะโดยธรรมชาติ การผ่าตัด หรือสาเหตุอื่น ๆ เช่น รังสีรักษา  เคมีบำบัด  โรคออโตอิมมูน
  6. Climacteric (วัยเปลี่ยน) : เป็นคำที่มีความหมายครอบคลุมมากกว่า คือ เป็นช่วงระยะเวลาที่เปลี่ยนแปลงจากภาวะเจริญพันธุ์ไปสู่วัยหมดระดู โดยเริ่มตั้งแต่มีการเปลี่ยนแปลงจากระดูปกติ ไปสู่การมีระดูไม่สม่ำเสมอจนเข้าสู่วัยหมดระดูไปจนถึงวัยหลังหมดระดู

 

ปัจจัยที่มีผลต่อการหมดระดู

ปัจจัยที่ทำให้หมดระดูเร็วขึ้น

  • การสูบบุหรี่ สัมพันธ์กับปริมาณและระยะเวลาที่สูบ โดยเฉลี่ยทำให้หมดระดูเร็วขึ้น 1.5 ปี(1)
  • ภาวะโภชนาการบกพร่อง
  • รูปร่างผอมบาง
  •  การผ่าตัดมดลูก (hysterectomy) ซึ่งรบกวนต่อปริมาณเลือดที่ไปหล่อเลี้ยงรังไข่
  • พันธุกรรม เชื่อว่ามารดาและบุตรสาวมีอายุที่หมดระดูใกล้เคียงกัน สตรีที่หมดระดูก่อนอายุ 46 ปี พบมีประวัติการหมดระดูเร็วในครอบครัวเมื่อเปรียบเทียบกับสตรีทั่วไปมากเป็น 6 เท่า(2) แต่ปัจจัยข้อนี้ยังต้องรอการศึกษาที่ดีเพื่อยืนยันต่อไป เพราะส่วนใหญ่เป็นการศึกษาย้อนหลัง
  • อาศัยอยู่ในพื้นที่สูง

 

การเปลี่ยนแปลงของฮอร์โมน

            Inhibin สร้างมาจาก granulosa cell ของรังไข่ มีหน้าที่ยับยั้งการสร้าง FSH เนื่องจากการลดจำนวนและความชราภาพของ follicle(3)  ซึ่งเริ่มเกิดขึ้นเมื่ออายุประมาณ 35 ปี(4)  ส่งผลให้การสร้าง inhibin ลดลง   และลดลงอย่างรวดเร็วในช่วงอายุ 45-49 ปี   ทำให้ระดับ FSH ในกระแสเลือดสูงขึ้น การสูงขึ้นในระยะแรก ๆ เช่น อายุ 40 ต้น ๆ กระตุ้นให้มีการเจริญเติบโตของ follicle เร็วขึ้น ซึ่งระยะนี้ follicle ยังตอบสนองได้  ดังนั้น follicular phase จึงสั้นลง(5)  ระดูมาบ่อยขึ้นเช่นจากเดิมทุก 28 วัน อาจเหลือเพียง 21-24 วัน ช่วงนี้ระดับเอสโตรเจนอาจยังไม่เปลี่ยนแปลงหรืออาจสูงขึ้นเล็กน้อย แต่ระดับ LH ไม่เปลี่ยนแปลง   ในบางรายพบภาวะไม่ตกไข่ได้บ่อยขึ้น ระดูจึงไม่สม่ำเสมอ แต่เมื่อใดที่ follicle ไม่ตอบสนองต่อการกระตุ้นของ FSH โดยสมบูรณ์ก็จะไม่มีการตกไข่เลย และระดับเอสโตรเจนในกระแสเลือดลดลงอย่างมาก เมื่อไม่มีการตกไข่ก็ไม่มีคอร์ปัสลูเตียม จึงไม่มีการสร้างโปรเจสโตโรน  ในที่สุดก็เกิดการขาดระดู และระดับ FSH, LH ในกระแสเลือดจึงสูงขึ้นมาก

            FSH และ LH ที่เพิ่มขึ้นเริ่มเกิดขึ้นประมาณ 5 ปีก่อนหมดระดู   ในวัยหมดระดู FSH เพิ่มขึ้น 10-20 เท่าและ LH เพิ่มขึ้น 3 เท่า เมื่อเทียบกับวัยเจริญพันธุ์ โดยระดับ FSH ขึ้นสูงสุดเมื่อหมดระดู 2-3 ปี ส่วน LH เมื่อ 1 ปี

 

ตารางที่ 1.    อาการในวัยใกล้หมดระดูและวัยหมดระดู  

ที่มา  :   ดัดแปลงจาก Nachtigall LE(6)

Changes in menstrual pattern  :

  • Shorter cycles              most typical (2-7 days)
  • Longer cycle                possible
  • Irregular mense           possible

Changes in quality of bleeding  :

  • Usually heavier at first (due to anovualtory cycles) then lighter
  • Spotting may immediately proceeded menses
  • Heavy, prolonged or intermenstrual bleeding (not normal in
  • perimenopause)  consider an endometrial biopsy

 Vasomotor instability  :

  • Hot flushes
  • Night sweats
  • Sleep disturbance

Psychological / cognitive disturbances   :

  • Worsening PMS symptoms
  • Depression
  • Moody
  • Irritability
  • Loss of self confidence
  • Loss of energy
  • Poor concentration
  • Forgetfulness
  • Dizziness
  • Chest pressure
  • Shortness of breath
  • Palpitation
  • Headache
  • Insomnia
  • Disruption

Sexual difficulties   :

  • Decreased vaginal lubrication
  • Decreased libido
  • Dyspareunia
  • Vaginismus
  • Genital itching

Urinary symptoms   :

  • Loss of urine
  • Stress incontinence
  • Frequency
  •  Dysuria

Others  :

  • Numbness
  • Pins and needles sensation
  • Tiredness
  • Muscle / joint pain
  • Dry eyes
  • Dry skin

Long term sequelae   :

  • Osteoporosis
  • Coronary heart disease

 

การวินิจฉัยภาวะหมดระดู

อาการ :  วินิจฉัยเมื่อขาดระดูตั้งแต่ 12 เดือนขึ้นไป(7)

ระดับฮอร์โมน  : ตรวจวัดระดับฮอร์โมนเมื่อไม่แน่ใจในอาการของสตรีที่มาพบแพทย์โดยยังไม่มีการขาดระดูนานถึง 12 เดือน หรือในสตรีที่เคยผ่าตัดมดลูกออกไปแล้ว   โดยแปลผลว่าหมดระดูเมื่อ :-

  • FSH > 40 mIU/ml (หรือ > 30 mIU/ml ในวันที่ 3 ของระดู)(8)
  • LH  > 25 mIU/ml
  • LH :FSH  < 0.7
  • E2  10-20 pg/ml

ในทางปฏิบัติการตรวจวัดเพียง FSH และ E2 ในกระแสเลือดก็เพียงพอในการวินิจฉัย เพื่อช่วยประหยัดค่าใช้จ่าย (โดยการเปลี่ยนแปลงของ FSH ชัดเจนกว่า LH(2))

 

ข้อบ่งชี้ของการใช้ฮอร์โมนทดแทน

  1. รักษาอาการต่าง ๆ ที่เกิดขึ้น เช่น ความผิดปกติของระดู, อาการ vasomotor (ร้อนวูบวาบ เหงื่อออกมาก ปัญหาการนอน) การฝ่อบางของช่องคลอดและทางเดินปัสสาวะส่วนล่าง รวมถึงอาการอื่น ๆ เช่น อาการทางจิตใจ  เหนื่อย  อ่อนเพลีย  ปวดตามข้อและกล้ามเนื้อ
  2. ป้องกันหรือรักษาโรคกระดูกพรุน
  3.  รังไข่หยุดทำงานก่อนกำหนด (Premature ovarian failure) จากสาเหตุต่าง ๆ เช่น โรคออโตอินมูน (autoimmune disease เช่น SLE, autoimmune thyroid disease) ได้รับยาเคมีบำบัด หรือได้รับรังสีรักษาในอุ้งเชิงกรานเพื่อรักษามะเร็ง
  4. หมดระดูจากการผ่าตัดเอารังไข่ทั้งสองข้างออก (Surgical menopause)

 

 ตารางที่ 2   อาการข้างเคียงของฮอร์โมนทดแทน 

เอสโตรเจน โปรเจสติน
เจ็บคัดเต้านม หัวนม เจ็บคัดเต้านม หัวนม
คลื่นไส้ อาเจียน ท้องอืด
หน้าเป็นฝ้า บวม
บวม สิว ผิวมัน หนังศีรษะมัน
น้ำหนักเพิ่ม อยากอาหารมากขึ้น
ปวดศีรษะ ปวดศีรษะ วิงเวียน
มีระดูหรือเลือดออกผิดปกติทางช่องคลอด ง่วง อ่อนเพลีย
ระคายเคืองและผื่นคันทางผิวหนัง หงุดหงิด กังวล พักไม่ได้
ระดับ triglyceride ในกระแสเลือดเพิ่มสูงขึ้น ซึมเศร้า
ลิ่มเลือดอุดตันในหลอดเลือดดำ ก้าวร้าว
* เยื่อบุโพรงมดลูกหนาตัว อารมณ์แปรปรวน
* มะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูก สมาธิไม่ดี หลงลืมง่าย
  ไขมันในกระแสเลือดเปลี่ยนแปลงในทางไม่ดี เช่น :- HDL Cholesterol ลดลง LDL Cholesterol เพิ่มขึ้น

*  ใช้เอสโตรเจนเพียงอย่างเดียว (unopposed estrogen)  ในสตรีที่มีมดลูกอยู่

 

ตารางที่  3  :  รูปแบบของฮอร์โมนทดแทน

เอสโตรเจน

 Route  Formulation
Oral Various estrogen – containing tablets
 Intramuscular Estradiol esters
Subcutaneous  Estradiol implants
Percutaneous Estradiol cream
Transdermal  Estradiol patch
 Intranasal  Estradiol spray
Sublingual  Estradiol tablet
 Vaginal Cream / tablet / silastic ring
  (CEE / estropipate / dinestrol / estradiol / estriol)   

โปรเจสติน

รูปแบบที่นิยม คือ oral แต่ในปัจจุบันมีรูปแบบใหม่เช่น patch, IUD (Progesterone และ levonorgestrel  releasing intrauterine device)

 

วิธีการให้ฮอร์โมนทดแทน

แบบออกฤทธิ์ไปทั่วร่างกาย (systemic treatment)

1. ให้เอสโตรเจนเพียงอย่างเดียว (unopposed estrogen)

     ใช้ในกรณีที่ไม่มีมดลูกแล้วซึ่งไม่มีความจำเป็นต้องให้โปรเจสตินร่วมด้วย เพราะไม่ต้องกังวลเรื่องมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกอีกต่อไปอีก  ทั้งหลีกเลี่ยงการได้รับผลข้างเคียงจากโปรเจสติน ปัจจุบันนิยมให้เอสโตรเจนต่อเนื่องทุกวันโดยไม่มีวันหยุด มากกว่าการหยุดเป็นช่วง ๆ (เช่น 5-7 วัน/เดือน) เพราะไม่พบประโยชน์ใดจากการหยุด และทำให้สตรีบางรายมีอาการขาดฮอร์โมนในช่วงนี้ได้(9;10)

2. ให้เอสโตรเจนร่วมกับโปรเจสติน (estrogen combined with progestin)(9)

2.1    การให้โปรเจสตินเป็นรอบ ๆ (sequential regimen)

  • เอสโตรเจนเป็นรอบทุกเดือน + โปรเจสตินเป็นรอบทุกเดือน  :  เช่นให้เอสโตรเจน 21-25 วัน/เดือน  ร่วมกับให้โปรเจสติน 10-14 วัน/เดือน โดยมีระยะพัก 5-7 วัน ที่ไม่ได้รับฮอร์โมนเพื่อเลียนแบบธรรมชาติ  วิธีนี้ทำให้มีเลือดคล้ายระดูมาทุกเดือน
  • เอสโตรเจนต่อเนื่อง + โปรเจสตินเป็นรอบทุกเดือน :  ให้เอสโตรเจนต่อเนื่องทุกวันร่วมกับให้โปรเจสติน 10-14 วัน/เดือน เหมาะสำหรับสตรีที่มีอาการขาดฮอร์โมนในช่วงหยุดฮอร์โมนเอสโตรเจน  รวมทั้งสตรีทั่วไป  วิธีนี้ทำให้มีเลือดคล้ายระดูมาทุกเดือน
  • เอสโตรเจนต่อเนื่อง + โปรเจสตินทุก 3 เดือน   :   ให้เอสโตรเจนต่อเนื่องทุกวันร่วมกับโปรเจสติน 14 วัน ทุก 3 เดือน  วิธีนี้ทำให้มีเลือดคล้ายระดูมาทุก 3 เดือน  เหมาะสำหรับผู้ไม่ต้องการให้มีเลือดออกทุกเดือนหรือสตรีที่ต้องการหลีกเลี่ยงผลข้างเคียงของโปรเจสติน

2.2    การให้เอสโตรเจนและโปรเจสตินแบบต่อเนื่อง (continuous regimen) เป็นการให้เอสโตรเจนและโปรเจสตินแบบต่อเนื่องร่วมกันในขนาดคงที่ทุกวัน วิธีนี้เหมาะสำหรับสตรีที่ไม่ต้องการให้มีเลือดคล้ายระดูออกมาอีก  แต่ควรพิจารณาใช้เฉพาะผู้ที่หมดระดูแล้วอย่างน้อย 1 ปี เพื่อหลีกเลี่ยงเลือดออกผิดปกติทางช่องคลอด ซึ่งพบบ่อยในสตรีที่ยังไม่หมดระดู

แบบออกฤทธิ์เฉพาะที่ (Topical Treatment)

เป็นการใช้ฮอร์โมนเฉพาะที่เพื่อรักษาอาการเฉพาะที่เท่านั้น เช่น รักษาอาการแห้ง คันบริเวณอวัยวะสืบพันธุ์ภายนอก หรือช่องคลอด หรือรักษาอาการนัยน์ตาแห้ง  เป็นต้น

อาการ Vasomotor (Vasomotor hot flush)

            เนื่องจากอาการนี้พบได้บ่อย มีลักษณะเฉพาะเปรียบเสมือนเป็นสัญลักษณ์ของวัยหมดระดู จึงขอกล่าวรายละเอียดเป็นพิเศษ  อาการนี้พบบ่อยรองลงมาจากระดูผิดปกติ (6) โดยอุบัติการณ์แปรปรวนไปแล้วแต่รายงาน  บางรายงานพบมากถึงร้อยละ 85 ของสตรีวัยหมดระดู อาการนี้อาจพบได้ตั้งแต่ยังมีระดูสม่ำเสมอ แต่ส่วนใหญ่มักมีอาการในช่วง 2 ปีแรกหลังจากหมดระดู และอาจต่อเนื่องไปได้นานถึง 10 ปี แต่ความรุนแรงและความถี่จะบรรเทาไปตามระยะเวลาที่ผ่านไป

            อาการมักเกิดขึ้นโดยไม่มีปัจจัยกระตุ้น มักพบบ่อยและรุนแรงในตอนกลางคืน อาการนำ คือ ปวดหนัก ตึงบริเวณศีรษะ ใบหน้า ลำคอ และกระจายไปลำตัวส่วนบน  แขน และทั่วร่างกาย หรืออาจมีลักษณะเป็น serial wave ก็ได้ มักมีผื่นแดง เหงื่อออก หรือตามด้วยหนาวสั่น เหตุการณ์ทั้งหมดกินเวลาจากไม่กี่วินาทีไปจนถึงหลายนาที หรืออาจนานถึง 30 นาทีได้ โดยส่วนใหญ่ประมาณ 5-60 วินาที(11) บางกรณีมีใจสั่นวิตกกังวล และนอนไม่หลับร่วมด้วย

            การเปลี่ยนแปลงทางร่างกายที่พบ ได้แก่  การขยายตัวของหลอดเลือดบริเวณผิวหนัง, อุณหภูมิบริเวณผิวหนังเพิ่มขึ้น  แต่อุณหภูมิภายในร่างกายลดลงประมาณ 0.2OC ชีพจรเต้นเร็วขึ้น 10 ครั้ง/นาที เหงื่อออก  แต่คลื่นไฟฟ้าหัวใจและความดันโลหิตไม่มีการเปลี่ยนแปลง(12;13)

            ไม่ทราบกลไกอย่างแท้จริงของการเกิด อาการ vasomotor คาดว่าอาจเกิดจากการเสียสมดุลของศูนย์ควบคุมอุณหภูมิที่ในฮัยโปธาลามัส(14)  ส่วนปัจจัยที่ทำให้อาการรุนแรงขึ้น เช่น สภาวะอาการร้อน ชื้น ความเครียด กาแฟ แอลกอฮอล์ อาหารเผ็ดร้อนและสถานที่คับแคบ ดังนั้นการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมเหล่านี้ จึงช่วยบรรเทาอาการได้(15)

 

ตารางที่  4  :  การวินิจฉัยแยกโรค(16)

  •  Emotional flushing
  • Thyroid disorder: Hyperthyroidism, Medullary CA of the thyroid
  • Pheochromocytoma
  • Systemic mast cell disease
  • Leukemia
  • Lymphoma
  • Pancreatic islet  cell tumor
  • Renal cell CA
  • Abnormal liver function
  • Flushing reaction related to alcohol, drug, food additive
  • Systemic disease
  • Spinal cord injury

การรักษา

 1. เอสโตรเจน    มีประสิทธิภาพดีที่สุดในการรักษาอาการโดยมียาให้ใช้หลากหลายดังตัวอย่างต่อไปนี้

  • 0.625 mg conjugated equine estrogen (CEE) ( Premarin )
  • 1 mg micronized 17- beta estradiol ( Estrofem)
  • 1 mg estradiol valerate ( Progynova)
  • 50 mcg /day transdermal  17- beta estradiol (Climara)
  • 1 mg /day estradiol gel   (Divigel)

2.   โปรเจสติน  การให้โปรเจสตินมีผลช่วยยับยั้งการหลั่ง gonadotropinและช่วยเพิ่มendogenous hypothalamic opioid peptide activity(17) จึงมีผลช่วยลดอาการhot flush ได้

  • MPA oral 20 mg/day(18)
  • Megestrol acetate oral 20 -80 mg /day
  • DMPA intramuscular  150 mg q 3 months(19)หรือล่าสุดก็มีการศึกษาการให้ MPA ขนาดสูงคือ 400 mg intramuscular ครั้งเดียวซึ่งพบว่าลดอาการได้ดี(20)

3.  Tibolone ( Livial ) เป็นสเตียรอยด์สังเคราะห์ซึ่งเมื่ถูกเมตาบอไลท์แล้วออกฤทธิ์ทั้งเอสโตรเจน โปรเจสโตเจนและแอนโดรเจนจึงมีคุณสมบัติที่ใช้รักษาอาการได้ดี(21;22)

4. SSRIs (Selective serotonin  reuptake inhibitors) และ SNRIs ( Selective serotonin norepinephrine reuptake inhibitors ) ซึ่งเป็น antidepressant เช่น

  • Venlafaxine (SNRIs) 37.5 mg , 75 mg ,150 mg รับประทานวันละครั้งมีประสิทธิภาพที่ดีพอควรในการรักษาเมื่อติดตามที่ 4 สัปดาห์พบว่า median hot flush scores ลดลงเมื่อเปรียบเทียบกับก่อนการรักษาเป็น 27% , 37% และ 61% ตามลำดับ การใช้ยาในกลุ่มนี้เหมาะสำหรับผู้ที่มีข้อห้ามต่อการใช้ฮอร์โมนแต่ข้อเสียของยาคือมีราคาที่แพงมากและมีผลข้างเคียงเช่นคลื่นไส้ ปากแห้ง ท้องผูกและทำให้เกิดอาการง่วงซึม(23;24)
  • Desvenlafaxine (new SNRIs) 100 mg/day รับประทานใช้ในการรักษาอาการได้ดีเช่นเดียวกับvenlafaxine โดยลดอาการได้ดีกว่ายาหลอก ที่ 12 สัปดาห์ลดอาการได้ 64 %(25)พบอาการข้างเคียงเช่นเดียวกับ venlafaxine
  • Paroxetine controlled release  12.5 mg หรือ 25 mg/day ได้ผลดีกว่าเมื่อเปรียบเทียบกับยาหลอกในการรักษาอาการ(26)
  • Fluoxetine 20mg/day รับประทาน มีรายงานข้อมูลที่ขัดแย้งกันถึงประสิทธิภาพ(27-29)

5. Alpha -2 adrenergic receptor agonist

   Clonidine  0.1-0.4 mg tid รับประทาน หรือแผ่นแปะผิวหนังเปลี่ยนทุกสัปดาห์หรือบางรายก็ใช้ร่วมกันทั้ง 2 แบบ มีประสิทธิภาพที่ดีพอควร(30-32)แต่มีผลข้างเคียงเช่นปากแห้ง ง่วงซึม วิงเวียน ท้องผูกหรือคันบริเวณที่แปะ

6. Dopamine antagonist

   Veralipide มีใช้ในยุโรปเท่านั้น การศึกษาแบบเปรียบเทียบกับยาหลอกพบว่าลดอาการhot flush ได้ดีกว่ายาหลอกคือลดได้ 63%-80%ในขณะที่ยาหลอกลดได้ 30%(33)

7. Gabapentin พบว่าลดอาการ hot flush ได้ดีกว่ายาหลอกเช่นให้ยาในขนาด 900 mg / day(27;34)

 

ฮอร์โมนทดแทนและโรคหัวใจโคโรนารี

            โรคหัวใจโคโรนารีเป็นโรคที่มีอัตราการเสียชีวิตสูงอยู่ในอันดับต้น ๆ   คือ   อัตราการเสียชีวิต 1 : 2 ของ

ผู้ป่วย โดยทั่วไปพบในเพศชายมากกว่าเพศหญิง และอุบัติการณ์เพิ่มขึ้นตามอายุ ในสตรีพบน้อยมากก่อนวัยหมดระดูแต่เพิ่มสูงขึ้นชัดเจนหลังวัยหมดระดู เพราะฮอร์โมนเอสโตรเจนมีบทบาทสำคัญในการป้องกันภาวะนี้

ในอเมริกาพบอุบัติการณ์ของโรคหัวใจโคโรนารี 6 ใน 1,000 ราย ในสตรีอายุ 35-64 ปี และเพิ่มเป็น 16 ใน 1,000 รายในสตรีอายุ 65-94 ปี  หากเทียบสัดส่วนระหว่างเพศชาย  :  เพศหญิง  =  3 :1 ในช่วงอายุ  45-54 ปี และ 1 : 1 เมื่ออายุ 75 ปี

 

ปัจจัยเสี่ยงของโรคหัวใจโคโรนารี

  • ระดับ total cholesterol สูง
  • ระดับ triglyceride สูงร่วมกับระดับ HDL cholesterol ต่ำ
  • สูบบุหรี่
  • ความดันโลหิตสูง
  • เบาหวาน
  • อ้วน
  • ประวัติโรคหัวใจโคโรนารีในครอบครัว
  • เคยมีประวัติโรคหัวใจโคโรนารีมาก่อน
  • เคยมีประวัติเจ็บหน้าอก
  • ความตึงเครียด
  • วิถีชีวิตที่ไม่ได้ออกกำลังกาย
  • ผ่าตัดรังไข่ทั้งสองข้างออกก่อนวัยหมดระดู
  • รังไข่หยุดทำงานก่อนกำหนด

 

บทบาทของฮอร์โมนทดแทนต่อโรคหัวใจโคโรนารี

            ข้อมูลที่ได้จากการศึกษาแบบ observational study ที่ตีพิมพ์มากกว่า 10 รายงาน(35;36) กล่าวถึงผลของฮอร์โมนทดแทนไม่ว่าจะเป็นเอสโตรเจนเดี่ยว ๆ หรือร่วมกับโปรเจสตินไปในทำนองเดียวกันว่าช่วยลดอุบัติการณ์ และอัตราการเสียชีวิตจากโรคหัวใจโคโรนารีได้ร้อยละ40-50 ข้อมูลที่ได้ทำให้แพทย์มีความเชื่อมั่นในประสิทธิภาพ ของฮอร์โมนทดแทนในการป้องกันโรคหัวใจโคโรนารี นำไปสู่การสรุปและแนะนำในหลาย ๆ สถาบันให้พิจารณาใช้ฮอร์โมนทดแทนในสตรีวัยหมดระดูเพื่อผลนี้  โดยเฉพาะอย่างยิ่งในสตรีกลุ่มเสี่ยง หรือที่เป็นโรคหัวใจโคโรนารีอยู่แล้วจะได้รับประโยชน์มากขึ้น

            ในขณะที่การศึกษาแบบ RCT, double blind ก็สนับสนุนคุณประโยชน์ของฮอร์โมนทดแทนที่มีต่อระดับไขมันในเลือดในการปกป้องจากโรคหัวใจโคโรนารี แม้การศึกษานี้ชี้ให้เห็นประโยชน์แต่ก็มิใช่ข้อสรุปสุดท้ายของการวัดผลในเรื่องโรคหัวใจ  ในขณะข้อมูลที่ได้จาก observational study ที่ได้กล่าวไปข้างต้นก็ยังไม่อาจให้ความเชื่อถือได้ดีเท่ากับการศึกษาแบบ RCT เพราะอาจมีความบกพร่องในหลาย ๆ จุด เช่น การมีอคติในการเลือกใช้ฮอร์โมนทดแทนในผู้ที่มีสุขภาพดี มีความรู้ สนใจดูแลสุขภาพตนเองเป็นอย่างดี  ซึ่งปัจจัยเหล่านี้มีผลต่อการลดอุบัติการณ์โรคหัวใจโคโรนารี โดยสรุปข้อมูลจากการศึกษาแบบ RCT ที่มีในปัจจุบันเปรียบเทียบระหว่างการใช้ฮอร์โมนทดแทนกับยาหลอก  พบว่าการใช้ฮอร์โมนทดแทนมิได้ช่วยป้องกันการเกิดโรคหัวใจโคโรนารีในสตรีที่เป็นโรคหัวใจโคโรนารีมาก่อน (secondary prevention)

 

ข้อมูลจากการศึกษาแบบ RCT มีรายละเอียดโดยสังเขป ดังนี้ 

  • HERS Study (Heart and Estrogen / Progestin Replacement Study)(37) 

เป็นการศึกษาเปรียบเทียบระหว่างการใช้ฮอร์โมนทดแทนแบบต่อเนื่อง (CEE + MPA) กับกลุ่มยาหลอกในสตรีที่เคยเป็นโรคหัวใจโคโรนารีมาก่อน  ระยะเวลาที่ศึกษา 4.1 ปี  พบว่าผู้ที่ได้ฮอร์โมนทดแทนมีอัตราการเกิดโรคหัวใจโคโรนารีซ้ำมากกว่าในปีแรก  แต่ในปีที่ 3-5 มีอัตราการเกิดโรคซ้ำลดลงเมื่อเปรียบเทียบกับกลุ่มที่ได้ยาหลอก แต่ไม่มีนัยสำคัญทางสถิติ

  • HERS II Study (Cardiovascular diseases during 6.8 years of hormone therapy-Heart and Estrogen / Progestin Replacement Study follow up)(38)

เป็นการศึกษาต่อเนื่องจาก HERS Study อีก 2.7 ปี พบว่าอัตราการเกิดโรคหัวใจโคโรนารีมิได้ลดลงในกลุ่มที่ได้ฮอร์โมนทดแทนเมื่อเทียบกับกลุ่มที่ได้ยาหลอก

  • WHI Study (Women’s Health Initlative Study : Risk and benefits of estrogen plus progestin in healthy postmenopausal women)(39)

เป็นการศึกษาเปรียบเทียบระหว่างสตรีที่ได้ฮอร์โมนทดแทนแบบต่อเนื่อง (CEE + MPA) กับกลุ่มที่ได้ยาหลอก ในสตรีหมดระดูที่มีสุขภาพดี 16,608 คน ระยะเวลาที่ศึกษา 5.2 ปี พบว่าสตรีที่ได้ฮอร์โมนทดแทนมีอัตราการเกิดโรคหัวใจโคโรนารีและหลอดเลือดดำอุดตันมากกว่า  โดยมี hazard ratio 1.29 (95% CI, 1.02-1.63) หรือมีการเพิ่มจำนวนผู้ป่วย 7/10,000/ปี เมื่อเปรียบเทียบกับกลุ่มที่ได้ยาหลอก

  • WHI Study (Women’s Health Initlative Study: Effects of conjugated equine estrogen in postmenopausal women with hysterectomy )(40) 

เป็นการศึกษาเปรียบเทียบระหว่างสตรีที่ตัดมดลูกแล้วที่ได้ฮอร์โมน CEEเปรียบเทียบกับกลุ่มที่ได้ยาหลอก10,739 คนติดตามนานประมาณ 7 ปีพบว่าอัตราการเกิดโรคหัวใจโคโรนารีไม่ได้เพิ่มขึ้นโดยมี hazard ratio 0.95 (95% CI, 0.70-1.16)(40)แต่กลับมีแนวโน้มว่ากลุ่มสตรีอายุน้อยที่ได้รับฮอร์โมน( 50-59 ปี) ได้รับประโยชน์เพราะอัตราการเกิดโรคหัวใจโคโรนารีน้อยกว่า(41)

โดยสรุปข้อมูลที่ได้จากการศึกษาที่ผ่านมาจึงยังคงแนะนำว่าไม่ควรใช้ฮอร์โมนโดยวัตถุประสงค์เพื่อป้องกันการเกิดโรคหัวใจโคโรนารีทั้งชนิดที่ไม่เคยเป็นมาก่อน( primary prevention )หรือที่เคยเป็นมาก่อนแล้ว( secondary prevention )แต่การใช้ให้เป็นไปตามข้อบ่งชี้ตามปกติ สำหรับสตรีที่ใช้ฮอร์โมนมาอยู่แล้วและเกิดโรคหัวใจโคโรนารีขึ้นมาควรหยุดการใช้ฮอร์โมนทันที

 

ฮอร์โมนทดแทนและโรคกระดูกพรุน(Osteoporosis)

            โรคกระดูกพรุนเป็นผลเนื่องมาจากความหนาแน่นของกระดูกลดลง ช่วงเวลาตั้งแต่แรกเกิดจนกระทั่งถึงวัยผู้ใหญ่ตอนต้นเนื้อกระดูกมีการเพิ่มปริมาณขึ้นเรื่อย ๆ จนกระทั่งความหนาแน่นของกระดูกสูงสุดเมื่ออายุประมาณ 30 ปี   หลังจากนั้นก็ค่อย ๆ ลดลงเพราะมีการสลายเนื้อกระดูกเพิ่มมากขึ้นเรื่อย ๆ เริ่มที่อายุ 30-35 ปี และความหนาแน่นลดลงอย่างรวดเร็วเมื่อหมดระดู(42)  โดยการสูญเสียของ trabecular bone อาจมากถึงร้อยละ 5 ต่อปี และ cortical bone ร้อยละ 1.5 ต่อปี   ซึ่งเกิดจากภาวะขาดฮอร์โมนเอสโตรเจน  ตำแหน่งที่โดนผลกระทบมาก คือ กระดูกที่มีส่วนประกอบของ trabecular bone มาก  เช่น spine หรือในตำแหน่งอื่น ๆ เช่น proximal femur และ distal radius

            การวินิจฉัยโรคกระดูกพรุนตามนิยามขององค์การอนามัยโลก(43)  คือ เมื่อความหนาแน่นของกระดูกต่ำกว่า – 2.5 ของค่าส่วนเบี่ยงเบนมาตรฐาน (< -2.5 SD) เมื่อเทียบกับค่าเฉลี่ยสูงสุดในวัยสาว (mean peak bone mass) ซึ่งก็คือ T score นั่นเอง  กระดูกพรุนในนิยามนี้จึงแตกต่างจากกระดูกหัก โดยกระดูกพรุนเป็นเพียงปัจจัยเสี่ยงหนึ่งของกระดูกหัก

          เนื่องจากภาวะหมดระดูเร่งให้เกิดการสูญเสียเนื้อกระดูกอย่างรวดเร็ว  ดังนั้นความเสี่ยงของกระดูกหักก็เพิ่มขึ้นตาม ที่สำคัญคือ hip fracture ซึ่งมีอันตราย ประมาณร้อยละ 24 ของสตรีอายุ 50 ปีขึ้นไป ที่มี hip fracture จะเสียชีวิตภายใน 1 ปี

 

กลไกการออกฤทธิ์ของเอสโตรเจนในการป้องกันกระดูกพรุน

  • ยับยั้ง bone resorption
  • ช่วยให้ลำไส้ดูดซึมแคลเซียมเข้าสู่ร่างกายได้ดีขึ้นจากการเพิ่มระดับ1,25-dihydroxyvitamin D

ฮอร์โมนทดแทนกับความหนาแน่นเนื้อกระดูก 

            การศึกษาแบบ RCT เปรียบเทียบระหว่างฮอร์โมนทดแทนกับยาหลอก ระยะเวลาการศึกษาตั้งแต่ 2-10 ปี ให้ผลสอดคล้องกันว่าการใช้ฮอร์โมนทดแทน ช่วยเพิ่มความหนาแน่นเนื้อกระดูกได้อย่างมีนัยสำคัญ  ในขณะกลุ่มที่

ใช้ยาหลอกมีการสูญเสียเนื้อกระดูกอย่างมีนัยสำคัญ(44-46) นอกจากนั้นแล้วฮอร์โมนทดแทนช่วยลดอุบัติการณ์กระดูกหักทั้งเป็นกระดูกสะโพก  กระดูกสันหลังและกระดูกข้อมืออย่างมีนัยสำคั

ฮอร์โมนทดแทนร่วมกับยาต้านสลายกระดูกกับความหนาแน่นเนื้อกระดูก 

            การศึกษาที่ใช้ฮอร์โมนทดแทนโดยให้เอสโตรเจนในขนาดที่ต่ำกว่าปกติร่วมกับแคลเซียมเสริมอย่างน้อย 1,500 mg/day พบว่าสามารถป้องกันการสูญเสียเนื้อกระดูกได้  การศึกษาแบบ RCT เปรียบเทียบกับยาหลอกก็ให้ผลเช่นเดียวกัน คือ เพิ่มความหนาแน่นเนื้อกระดูก ในขณะที่กลุ่มยาหลอกมีเนื้อกระดูกลดลง(47)

การศึกษาการใช้ฮอร์โมนทดแทนร่วมกับ bisphosphonate ไม่ว่าจะในสตรีที่มีความหนาแน่นเนื้อกระดูก ปกติหรือต่ำก็ตาม พบว่าการให้ร่วมกันเพิ่มความหนาแน่นเนื้อกระดูกได้มากกว่าการให้ฮอร์โมนทดแทนอย่างเดียว

 

ฮอร์โมนทดแทนกับการเกิดมะเร็ง

มะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูก   

            การใช้ฮอร์โมนทดแทนเอสโตรเจนเพียงอย่างเดียว (unopposed estrogen) เพิ่มความเสี่ยงของมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูก 1.7-7.6 เท่า   เมื่อใช้อย่างน้อย 5 ปี  ส่วนการศึกษาแบบ metaanalysis ความเสี่ยงโดยรวมเพิ่มขึ้น 2.3 เท่า  และพบความสัมพันธ์กับระยะเวลาที่ใช้ นอกจากนั้นแล้วความเสี่ยงยังสัมพันธ์กับขนาดฮอร์โมนที่สูงขึ้นด้วย  แม้ว่าจะหยุดใช้ฮอร์โมนแล้วมากกว่า 5 ปี   แต่ความเสี่ยงก็ยังปรากฎอยู่ซึ่งแสดงว่ายังมีผลของเอสโตรเจนปรากฎในภายหลังได้(48)  สำหรับการให้เอสโตรเจนโดยมีระยะพัก 5-7 วัน/ เดือน  ไม่ช่วยลดความเสี่ยงของมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกเมื่อเปรียบเทียบกับการให้แบบต่อเนื่องทุกวัน(48;49)

การให้โปรเจสตินร่วมกับเอสโตรเจนช่วยลดความเสี่ยงของมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูก  ซึ่งแตกต่างกันไปในแต่ละรายงาน  เพราะขึ้นกับจำนวนวันที่ใช้โปรเจสตินร่วมด้วยในแต่ละเดือน กล่าวโดยสรุปว่าการให้โปรเจสตินเป็นรอบ ๆ อย่างน้อย 10 วัน/เดือน (sequential regimen) ไม่เพิ่มความเสี่ยงต่อมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูก เช่นเดียวกับการให้โปรเจสตินแบบต่อเนื่องทุกวัน (continuous regimen)(50;51)

มะเร็งเต้านม

            การศึกษาผลของฮอร์โมนทดแทนกับการเกิดมะเร็งเต้านมนั้น ให้ผลที่แตกต่างกันมากทั้งเพิ่ม ลด และไม่เปลี่ยนแปลง  ระยะหลังจึงมีการศึกษาแบบ metaanalysis เพื่อจะได้ขนาดตัวอย่างมากขึ้น  โดยคัดเลือกวิเคราะห์เฉพาะการศึกษาที่เข้าเกณฑ์ที่ได้กำหนดไว้  เพื่อที่จะได้คำตอบที่ชัดเจนมากขึ้น

            การศึกษาแบบ meta-analysis(52) ที่ใหญ่มาก โดยรวบรวมข้อมูลจาก 51 รายงาน แบบระบาดวิทยาจาก 21 ประเทศทั่วโลก  โดย Collaborative Group on Hormonal Factors in Breast Cancer  ในสตรีที่เป็นมะเร็งเต้านม

52,705 คน  เปรียบเทียบกับสตรีที่ไม่ได้เป็นมะเร็งเต้านม 108,411 คน  แต่วิเคราะห์เฉพาะสตรีที่หมดระดูเท่านั้น   จึงได้สตรีวัยหมดระดูที่เป็นมะเร็งเต้านม 17,949 คน  เปรียบเทียบกับสตรีวัยหมดระดูที่ไม่เป็นมะเร็งเต้านม 35,916 คน  สรุปผลได้ดังนี้

  1. ผู้ที่กำลังใช้ฮอร์โมนอยู่หรือผู้ที่หยุดใช้ในช่วง 1-4 ปีพบว่าความเสี่ยงของมะเร็งเต้านมเพิ่มขึ้นเล็กน้อยคือ RR 1.023 (95%CI1.011-1.036)ในแต่ละปีที่ใช้
  2. ใช้ฮอร์โมนน้อยกว่า 5 ปี ความเสี่ยงของมะเร็งเต้านมไม่ได้เพิ่มขึ้น
  3. เมื่อใช้ฮอร์โมนตั้งแต่ 5 ปี ขึ้นไป
  • ความเสี่ยงของมะเร็งเต้านมเพิ่มขึ้นมี RR 1.35 ในผู้ที่กำลังใช้อยู่และผู้ที่เพิ่งหยุดใช้ ( 95 % CI1.21-1.49)
  • ความเสี่ยงของมะเร็งเต้านมเพิ่มขึ้นสะสมตามระยะเวลาที่ใช้ฮอร์โมนทดแทนคือ เพิ่มจาก 45/1,000 ราย  เป็นจำนวนเพิ่มอีก 2, 6,12 / 1,000 ราย เมื่อใช้ฮอร์โมนทดแทนติดต่อกันเป็นระยะเวลา 5, 10 และ 15 ปี  ตามลำดับ

    4. เมื่อหยุดใช้ฮอร์โมน ความเสี่ยงของมะเร็งเต้านมก็ลดลงเรื่อย ๆ และเมื่อหยุดใช้ตั้งแต่ 5 ปีขึ้นไป ความเสี่ยงก็ไม่แตกต่างจากผู้ไม่เคยใช้ฮอร์โมนมาก่อน

 

การศึกษาจาก WHI Study(39)  พบว่ากลุ่มที่ได้ฮอร์โมน( เอสโตรเจน+ โปรเจสโตเจน)มีความเสี่ยงต่อการเกิดมะเร็งเต้านม โดยมี hazard ratio 1.26 (95% CI, 1.00-1.59) หรือเพิ่มจำนวนผู้ป่วย 8/10,000/ปี เมื่อเทียบกับกลุ่มควบคุม สำหรับการศึกษาในสตรีที่ไม่มีมดลูกแล้ว และได้ฮอร์โมนเอสโตรเจนเพียงอย่างเดียว (CEE) ติดตามนาน 7.1 ปี ไม่เพิ่มความเสี่ยงของมะเร็งเต้านมโดยมี hazard ratio 0.80(95% CI, 0.62-1.04)  (40)ส่วนการศึกษาที่ได้จาก

Nurses’ Health Study ในสตรีที่ได้ตัดมดลูก 28,835 คนและได้ CEE ต่อเนื่องเป็นระยะเวลายาวนานพบในทำนองเดียวกันว่าความเสี่ยงของมะเร็งเต้านมจะเพิ่มขึ้นเมื่อใช้ฮอร์โมนนานกว่า 20 ปีเท่านั้น โดยมี RR 1.042(95% CI, 1.13-1.77)(53)ซึ่งสอดคล้องกับการศึกษาอื่น(54)

การใช้ฮอร์โมนทดแทนในระยะเวลายาวนานในสตรีที่ยังมีมดลูกอยู่ จึงควรพิจารณาด้วยความระมัดระวัง

ดังนั้นเมื่ออ้างอิงจากรายงานที่ผ่านมาก็ไม่ควรใช้นานกว่า 5 ปี(52;55)ซึ่งมีแนวโน้มเหมือนกับที่ได้จากการศึกษาของ WHI แต่ในการศึกษานี้สตรีที่ป่วยเป็นมะเร็งเต้านมถูกพบเป็นรายแรกในกลุ่มที่ได้ฮอร์โมนเมื่อระยะเวลาหลังจาก 3 ปี(56)ซึ่งบางท่านอาจจะแนะนำว่าไม่ควรใช้ฮอร์โมนนานกว่า 3 ปีก็ได้  ส่วนการใช้ฮอร์โมนเอสโตรเจนเพียงอย่างเดียวในสตรีที่ไม่มีมดลูกแล้วพบว่าใช้ได้อย่างยาวนานกว่าโดยที่ยังไม่เพิ่มความเสี่ยงของมะเร็งเต้านม

มะเร็งลำไส้ใหญ่และตรง

            การศึกษาแบบ meta-analysis ซึ่งวิเคราะห์ 18  รายงานที่เป็นการศึกษาทางระบาดวิทยา พบว่าผู้เคยใช้ฮอร์โมนทดแทน  ความเสี่ยงของมะเร็งลำไส้ใหญ่และตรงลดลงร้อยละ 20 และ 19  ตามลำดับ  เมื่อเปรียบเทียบกับผู้ไม่เคยใช้มาก่อน(57) และผลนี้สูงสุดในผู้ที่กำลังใช้ฮอร์โมนทดแทนอยู่ โดยความเสี่ยงของมะเร็งลำไส้ใหญ่และตรงลดลงร้อยละ 34(58)  หลังการหยุดใช้ฮอร์โมนทดแทนแล้วผลของการป้องกันยังคงอยู่  โดยพบว่าหากหยุดใช้ไม่เกิน 4 ปี ความเสี่ยงของมะเร็งลำไส้ใหญ่และตรงลดลงร้อยละ 31 แต่ถ้าหากหยุดใช้ตั้งแต่ 5 ปี  ความเสี่ยงไม่แตกต่างจากผู้ที่ไม่เคยใช้ฮอร์โมนทดแทนมาก่อน(59;60)

            การศึกษาแบบ RCT ของ WHI Study(39)  พบว่าผู้ใช้ฮอร์โมนทดแทนมีความเสี่ยงของมะเร็งสำไส้ใหญ่และตรงลดลง โดยมี hazard ratio 0.63 หรือลดจำนวนผู้ป่วยลงเท่ากับ 6/10,000/ปี  เมื่อเทียบกับกลุ่มที่ได้ยาหลอก

 

References 

  1. Midgette AS, Baron JA. Cigarette smoking and the risk of natural menopause. Epidemiology 1990 Nov;1(6):474-80.
  2. Cramer DW, Xu H, Harlow BL. Family history as a predictor of early menopause. Fertil Steril 1995 Oct;64(4):740-5.
  3. Burger HG, Dudley EC, Hopper JL, Shelley JM, Green A, Smith A, et al. The endocrinology of the menopausal transition: a cross-sectional study of a population-based sample. J Clin Endocrinol Metab 1995 Dec;80(12):3537-45.
  4. Hughes EG, Robertson DM, Handelsman DJ, Hayward S, Healy DL, de Kretser DM. Inhibin and estradiol responses to ovarian hyperstimulation: effects of age and predictive value for in vitro fertilization outcome. J Clin Endocrinol Metab 1990 Feb;70(2):358-64.
  5. Santoro N, Brown JR, Adel T, Skurnick JH. Characterization of reproductive hormonal dynamics in the perimenopause. J Clin Endocrinol Metab 1996 Apr;81(4):1495-501.
  6. Nachtigall LE. The symptoms of perimenopause. Clin Obstet Gynecol 1998 Dec;41(4):921-7.
  7. Greendale GA, Sowers M. The menopause transition. Endocrinol Metab Clin North Am 1997 Jun;26(2):261-77.
  8. Sulak PJ. The perimenopause: a critical time in a woman’s life. Int J Fertil Menopausal Stud 1996 Mar;41(2):85-9.
  9. Johnson SR. The clinical decision regarding hormone replacement therapy. Endocrinol Metab Clin North Am 1997 Jun;26(2):413-35.
  10. Sulak PJ. Endometrial cancer and hormone replacement therapy. Appropriate use of progestins to oppose endogenous and exogenous estrogen. Endocrinol Metab Clin North Am 1997 Jun;26(2):399-412.
  11. Kronenberg F, Downey JA. Thermoregulatory physiology of menopausal hot flashes: a review. Can J Physiol Pharmacol 1987 Jun;65(6):1312-24.
  12. Ginsburg J, Swinhoe J, O’Reilly B. Cardiovascular responses during the menopausal hot flush. Br J Obstet Gynaecol 1981 Sep;88(9):925-30.
  13. Kronenberg F, Cote LJ, Linkie DM, Dyrenfurth I, Downey JA. Menopausal hot flashes: thermoregulatory, cardiovascular, and circulating catecholamine and LH changes. Maturitas 1984 Jul;6(1):31-43.
  14. Kronenberg F, Downey JA. Thermoregulatory physiology of menopausal hot flashes: a review. Can J Physiol Pharmacol 1987 Jun;65(6):1312-24.
  15.  Schwingl PJ, Hulka BS, Harlow SD. Risk factors for menopausal hot flashes. Obstet Gynecol 1994 Jul;84(1):29-34.
  16. Mohyi D, Tabassi K, Simon J. Differential diagnosis of hot flashes. Maturitas 1997 Jul;27(3):203-14.
  17. Casper RF, Alapin-Rubillovitz S. Progestins increase endogenous opioid peptide activity in postmenopausal women. J Clin Endocrinol Metab 1985 Jan;60(1):34-6.
  18. Schiff I, Tulchinsky D, Cramer D, Ryan KJ. Oral medroxyprogesterone in the treatment of postmenopausal symptoms. JAMA 1980 Sep 26;244(13):1443-5.
  19. Lobo RA, McCormick W, Singer F, Roy S. Depo-medroxyprogesterone acetate compared with conjugated estrogens for the treatment of postmenopausal women. Obstet Gynecol 1984 Jan;63(1):1-5.
  20. Loprinzi CL, Levitt R, Barton D, Sloan JA, Dakhil SR, Nikcevich DA, et al. Phase III comparison of depomedroxyprogesterone acetate to venlafaxine for managing hot flashes: North Central Cancer Treatment Group Trial N99C7. J Clin Oncol 2006 Mar 20;24(9):1409-14.
  21. Landgren MB, Bennink HJ, Helmond FA, Engelen S. Dose-response analysis of effects of tibolone on climacteric symptoms. BJOG 2002 Oct;109(10):1109-14.
  22. Modelska K, Cummings S. Tibolone for postmenopausal women: systematic review of randomized trials. J Clin Endocrinol Metab 2002 Jan;87(1):16-23.
  23. Evans ML, Pritts E, Vittinghoff E, McClish K, Morgan KS, Jaffe RB. Management of postmenopausal hot flushes with venlafaxine hydrochloride: a randomized, controlled trial. Obstet Gynecol 2005 Jan;105(1):161-6.
  24. Loprinzi CL, Kugler JW, Sloan JA, Mailliard JA, LaVasseur BI, Barton DL, et al. Venlafaxine in management of hot flashes in survivors of breast cancer: a randomised controlled trial. Lancet 2000 Dec 16;356(9247):2059-63.
  25. Speroff L, Gass M, Constantine G, Olivier S. Efficacy and tolerability of desvenlafaxine succinate treatment for menopausal vasomotor symptoms: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol 2008 Jan;111(1):77-87.
  26. Stearns V, Beebe KL, Iyengar M, Dube E. Paroxetine controlled release in the treatment of menopausal hot flashes: a randomized controlled trial. JAMA 2003 Jun 4;289(21):2827-34.
  27. Guttuso T, Jr., Kurlan R, McDermott MP, Kieburtz K. Gabapentin’s effects on hot flashes in postmenopausal women: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol 2003 Feb;101(2):337-45.
  28. Stearns V, Beebe KL, Iyengar M, Dube E. Paroxetine controlled release in the treatment of menopausal hot flashes: a randomized controlled trial. JAMA 2003 Jun 4;289(21):2827-34.
  29. Suvanto-Luukkonen E, Koivunen R, Sundstrom H, Bloigu R, Karjalainen E, Haiva-Mallinen L, et al. Citalopram and fluoxetine in the treatment of postmenopausal symptoms: a prospective, randomized, 9-month, placebo-controlled, double-blind study. Menopause 2005 Jan;12(1):18-26.
  30. Nagamani M, Kelver ME, Smith ER. Treatment of menopausal hot flashes with transdermal administration of clonidine. Am J Obstet Gynecol 1987 Mar;156(3):561-5.
  31. Goldberg RM, Loprinzi CL, O’Fallon JR, Veeder MH, Miser AW, Mailliard JA, et al. Transdermal clonidine for ameliorating tamoxifen-induced hot flashes. J Clin Oncol 1994 Jan;12(1):155-8.
  32. Laufer LR, Erlik Y, Meldrum DR, Judd HL. Effect of clonidine on hot flashes in postmenopausal women. Obstet Gynecol 1982 Nov;60(5):583-6.
  33. David A, Don R, Tajchner G, Weissglas L. Veralipride: alternative antidopaminergic treatment for menopausal symptoms. Am J Obstet Gynecol 1988 May;158(5):1107-15.
  34. Loprinzi CL, Sloan J, Stearns V, Slack R, Iyengar M, Diekmann B, et al. Newer antidepressants and gabapentin for hot flashes: an individual patient pooled analysis. J Clin Oncol 2009 Jun 10;27(17):2831-7.
  35. Grodstein F, Stampfer M. The epidemiology of coronary heart disease and estrogen replacement in postmenopausal women. Prog Cardiovasc Dis 1995 Nov;38(3):199-210.
  36. Grodstein F, Stampfer MJ, Manson JE, Colditz GA, Willett WC, Rosner B, et al. Postmenopausal estrogen and progestin use and the risk of cardiovascular disease. N Engl J Med 1996 Aug 15;335(7):453-61.
  37.  Hulley S, Grady D, Bush T, Furberg C, Herrington D, Riggs B, et al. Randomized trial of estrogen plus progestin for secondary prevention of coronary heart disease in postmenopausal women. Heart and Estrogen/progestin Replacement Study (HERS) Research Group. JAMA 1998 Aug 19;280(7):605-13.
  38. Grady D, Herrington D, Bittner V, Blumenthal R, Davidson M, Hlatky M, et al. Cardiovascular disease outcomes during 6.8 years of hormone therapy: Heart and Estrogen/progestin Replacement Study follow-up (HERS II). JAMA 2002 Jul 3;288(1):49-57.
  39.  Rossouw JE, Anderson GL, Prentice RL, LaCroix AZ, Kooperberg C, Stefanick ML, et al. Risks and benefits of estrogen plus progestin in healthy postmenopausal women: principal results From the Women’s Health Initiative randomized controlled trial. JAMA 2002 Jul 17;288(3):321-33.
  40. Anderson GL, Limacher M, Assaf AR, Bassford T, Beresford SA, Black H, et al. Effects of conjugated equine estrogen in postmenopausal women with hysterectomy: the Women’s Health Initiative randomized controlled trial. JAMA 2004 Apr 14;291(14):1701-12.
  41. Hsia J, Langer RD, Manson JE, Kuller L, Johnson KC, Hendrix SL, et al. Conjugated equine estrogens and coronary heart disease: the Women’s Health Initiative. Arch Intern Med 2006 Feb 13;166(3):357-65.
  42. Nilas L, Christiansen C. The pathophysiology of peri- and postmenopausal bone loss. Br J Obstet Gynaecol 1989 May;96(5):580-7.
  43. Kanis JA, Melton LJ, III, Christiansen C, Johnston CC, Khaltaev N. The diagnosis of osteoporosis. J Bone Miner Res 1994 Aug;9(8):1137-41.
  44. Lindsay R, Hart DM, Forrest C, Baird C. Prevention of spinal osteoporosis in oophorectomised women. Lancet 1980 Nov 29;2(8205):1151-4.
  45. Ryde SJ, Bowen-Simpkins K, Bowen-Simpkins P, Evans WD, Morgan WD, Compston JE. The effect of oestradiol implants on regional and total bone mass: a three-year longitudinal study. Clin Endocrinol (Oxf) 1994 Jan;40(1):33-8.
  46. Speroff L, Rowan J, Symons J, Genant H, Wilborn W. The comparative effect on bone density, endometrium, and lipids of continuous hormones as replacement therapy (CHART study). A randomized controlled trial. JAMA 1996 Nov 6;276(17):1397-403.
  47. Riggs BL, Seeman E, Hodgson SF, Taves DR, O’Fallon WM. Effect of the fluoride/calcium regimen on vertebral fracture occurrence in postmenopausal osteoporosis. Comparison with conventional therapy. N Engl J Med 1982 Feb 25;306(8):446-50.
  48. Grady D, Gebretsadik T, Kerlikowske K, Ernster V, Petitti D. Hormone replacement therapy and endometrial cancer risk: a meta-analysis. Obstet Gynecol 1995 Feb;85(2):304-13.
  49. Schiff I, Sela HK, Cramer D, Tulchinsky D, Ryan KJ. Endometrial hyperplasia in women on cyclic or continuous estrogen regimens. Fertil Steril 1982 Jan;37(1):79-82.
  50.  Gambrell RD, Jr. Strategies to reduce the incidence of endometrial cancer in postmenopausal women. Am J Obstet Gynecol 1997 Nov;177(5):1196-204.
  51. Moyer DL, de LB, Driguez P, Pez JP. Prevention of endometrial hyperplasia by progesterone during long-term estradiol replacement: influence of bleeding pattern and secretory changes. Fertil Steril 1993 May;59(5):992-7.
  52. Breast cancer and hormone replacement therapy: collaborative reanalysis of data from 51 epidemiological studies of 52,705 women with breast cancer and 108,411 women without breast cancer. Collaborative Group on Hormonal Factors in Breast Cancer. Lancet 1997 Oct 11;350(9084):1047-59.
  53. Chen WY, Manson JE, Hankinson SE, Rosner B, Holmes MD, Willett WC, et al. Unopposed estrogen therapy and the risk of invasive breast cancer. Arch Intern Med 2006 May 8;166(9):1027-32.
  54. Zhang SM, Manson JE, Rexrode KM, Cook NR, Buring JE, Lee IM. Use of oral conjugated estrogen alone and risk of breast cancer. Am J Epidemiol 2007 Mar 1;165(5):524-9.
  55. Li CI, Malone KE, Porter PL, Weiss NS, Tang MT, Cushing-Haugen KL, et al. Relationship between long durations and different regimens of hormone therapy and risk of breast cancer. JAMA 2003 Jun 25;289(24):3254-63.
  56. Chlebowski RT, Hendrix SL, Langer RD, Stefanick ML, Gass M, Lane D, et al. Influence of estrogen plus progestin on breast cancer and mammography in healthy postmenopausal women: the Women’s Health Initiative Randomized Trial. JAMA 2003 Jun 25;289(24):3243-53.
  57. Nelson HD, Humphrey LL, Nygren P, Teutsch SM, Allan JD. Postmenopausal hormone replacement therapy: scientific review. JAMA 2002 Aug 21;288(7):872-81.
  58. Grodstein F, Newcomb PA, Stampfer MJ. Postmenopausal hormone therapy and the risk of colorectal cancer: a review and meta-analysis. Am J Med 1999 May;106(5):574-82.
  59. Grodstein F, Martinez ME, Platz EA, Giovannucci E, Colditz GA, Kautzky M, et al. Postmenopausal hormone use and risk for colorectal cancer and adenoma. Ann Intern Med 1998 May 1;128(9):705-12.
  60. Troisi R, Schairer C, Chow WH, Schatzkin A, Brinton LA, Fraumeni JF, Jr. A prospective study of menopausal hormones and risk of colorectal cancer (United States). Cancer Causes Control 1997 Mar;8(2):130-8. 
Read More
mis5723/01/2011

Non-pharmacological management of labor pain

Non-pharmacological  approaches  to management  of  labor  pain

พญ.จิตรากานต์ เจริญบุญ

อาจารย์ที่ปรึกษา อ.สุปรียา วงษ์ตระหง่าน

บทนำ

การระงับปวดระหว่างคลอดเป็นกระบวนการสำคัญประการหนึ่งในการดูแลผู้ป่วยในช่วงตั้งครรภ์ เนื่องจากผู้ป่วย มีความคาดหวังว่าจะสามารถคลอดบุตรได้โดยที่มีความปวดระหว่างการคลอดน้อยที่สุด 1

ในปี ค.ศ. 1847 James Simpson ได้ใช้ Ether เพื่อช่วยลดความปวดแก่หญิงตั้งครรภ์ในระหว่างคลอดบุตร หลังจากนั้นได้มีการพัฒนาการให้ยาระงับปวดและวิธีการระงับปวดในระหว่างการคลอดมากมายหลายวิธี ทั้งวิธีการใช้ยาและไม่ใช้ยา ซึ่งวิธีการต่างๆเหล่านี้มีทั้งข้อดีและข้อเสียแตกต่างกันออกไป2

มีการศึกษามากมายที่ศึกษาถึงผลของยาต่อการระงับปวดในมารดาและผลข้างเคียงของยาต่อทารกในครรภ์ พบว่าอาจพบผลข้างเคียงต่อมารดาและทารกได้2,3 ปัจจุบันจึงมีการนำวิธีการระงับปวดโดยไม่ใช้ยา มาใช้ในการดูแลหญิงตั้งครรภ์ระหว่างคลอดมากขึ้น เพื่อหลีกเลี่ยงหรือลดการใช้ยา หรือเพื่อสนับสนุนให้การระงับปวดจากการใช้ยามีประสิทธิภาพมากขึ้น4

การระงับปวดระว่างคลอดโดยไม่ใช้ยา (Non-pharmacological therapy)2,4,5,7

อาจแบ่งได้เป็น psychological therapy และ physical therapy

Psychological therapy

เป้าหมายของการใช้ psychological therapy คือเพื่อปรับเปลี่ยนการรับรู้ความปวด การปรับเปลี่ยนพฤติกรรมและความคิดของผู้ป่วย ซึ่งจะช่วยให้ผู้ป่วยสามารถควบคุมความปวดได้ดีขึ้น ได้แก่

  1. Childbirth education
  2. Birth environment
  3. Continuous labor support
  4. Hypnosis
  5. Music and audioanalgesia
  6. Aromatherapy
  7. Relaxation and breathing

Physical therapy

เป้าหมายของการใช้ physical therapy คือช่วยให้ผู้ป่วยสบาย แก้ไขความผิดปกติในการทำงานของร่างกายทางกายภาพ เช่น กล้ามเนื้อ  หรือเปลี่ยนแปลงการตอบสนองทางสรีรวิทยา

ได้แก่

1. Water immersion

2. Maternal movement and positioning

3. Touch and massage

4. Acupuncture and acupressure(SHIATSU)

5. Transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS)

6. Application of heat and cold

 

Childbirth education2,5

การให้ความรู้เกี่ยวกับสภาวะของการตั้งครรภ์ว่ามีการเปลี่ยนแปลงของร่างกายอย่างไร การเลือกวิธีคลอด กระบวนการคลอด การระงับปวดระหว่างคลอดด้วยวิธีต่างๆ ตลอดจนการดูแลและการให้นมบุตร รวมถึงการให้ผู้ป่วยมีส่วนร่วมในการวางแผนการคลอดนั้น จะสามารถช่วยให้ผู้ป่วยมีกระบวนการรับรู้ และควบคุมความเจ็บปวดระหว่างคลอดได้ดีขึ้น โดยเฉพาะอย่างยิ่งครรภ์แรก โดยอาจจัดเป็นการอบรม การแจกเอกสาร   การฝึกการคลอด(prepared childbirth) ให้แก่ผู้ป่วยและญาติ

Birth environment

เป็นการจัดห้องและสภาพแวดล้อมระหว่างคลอดให้เหมาะสม สะดวกและมีความเป็นส่วนตัว  โดยมีการศึกษาเปรียบเทียบการคลอดระหว่าง Home-like setting กับ Conventional institutional setting พบว่า หญิงกลุ่ม  Home-like setting มีแนวโน้มที่จะไม่ใช้ยาลดปวด และมีความพึงพอใจในการคลอดมากกว่ากลุ่ม Conventional institutional setting อย่างมีนัยสำคัญ6

Continuous labor support

เป็นการดูแลอย่างต่อเนื่องและใกล้ชิด ระหว่างการคลอด เพื่อลดความกังวลและเพื่อให้ผู้ป่วยรับมือกับความปวดได้ดีขึ้น ซึ่งอาจเป็น พยาบาล สามีผู้ป่วย หรือญาติสนิท

Hypnosis2,7,8,9

การสะกดจิต เป็นการเบี่ยงเบนความสนใจไปจากความปวด โดยเชื่อว่าเป็นการกระตุ้นระบบประสาทเกี่ยวกับความปวด วิธีนี้เป็นวิธีที่ยากในการปฏิบัติ เนื่องจากต้องมีนักสะกดจิต และอาจทำให้ผู้ป่วยรู้สึกมึนงง ไม่ทราบว่าเป็นเหตุการณ์จริงหรือฝันไป การสะกดจิตโดยนักสะกดจิตจึงเป็นวิธีที่ไม่นิยมแพร่หลาย  การสะกดจิตระหว่างการคลอดบุตรส่วนใหญ่ จึงมักใช้วิธีสะกดจิตซึ่งเรียกว่า การสะกดจิตตัวเอง (Self-hypnosis)

การสะกดจิตตัวเอง ผู้ป่วยจะได้รับการฝึกจากนักสะกดจิตหรือผู้เชี่ยวชาญ โดยผู้ป่วยจะจินตนาการว่ามือชาและกำหนดหรือเคลื่อนย้ายความชาไปสู่จุดที่ปวด โดยเฉพาะอย่างยิ่งเมื่อมีการหดรัดตัวของมดลูก

มีการศึกษาวิจัยเกี่ยวกับการสะกดจิตระหว่างคลอดพบว่า การใช้การสะกดจิตช่วยลดการใช้ยาลดปวดได้อย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ โดยที่ไม่มีความแตกต่างกันในด้านผลข้างเคียงต่อมารดาและทารกเมื่อเทียบกับกลุ่มควบคุม

การสะกดจิตเป็นข้อห้าม ในผู้ป่วยที่มีประวัติทางจิตเวช  แต่สามารถใช้ได้ผลกรณีที่ผู้ป่วยมีโรคประจำตัวที่ไม่สามารถให้ยาระงับปวดได้

Music and audioanalgesia5,10-15

การใช้ดนตรีในการระงับปวดมีการใช้กันอย่างแพร่หลาย ในการระงับปวดขณะทำฟัน หรือหลังผ่าตัด โดยอาศัยหลักการการกระตุ้นระบบประสาทการได้ยิน เพื่อเบี่ยงเบนการรับรู้ความเจ็บปวด และทำให้ผ่อนคลาย

ลักษณะดนตรีที่ใช้ควรมีจังหวะสม่ำเสมอ (60-80ครั้ง/นาที) ไม่เร็วหรือช้าจนเกินไป เสียงไม่แหลม อาจมีเนื้อร้องหรือไม่ก็ได้  โดยมีการศึกษาพบว่าการให้ผู้ป่วยได้เลือกเพลงและควบคุมเสียงเพลงเองนั้นทำให้การใช้ดนตรีลดปวดมีประสิทธิภาพมากขึ้น

จากการศึกษาเรื่องผลของดนตรีต่อการลดปวดพบว่า สามารถลดpain score และความต้องการยาระงับปวดได้ อีกทั้งมีการศึกษาในการใช้ดนตรีร่วมกับการให้Pethidine ในช่วงระหว่างคลอดพบว่า ในกลุ่มที่ได้รับ Pethidine 25 mg ร่วมกับการฟังดนตรี มีระดับความปวดที่น้อยกว่ากลุ่มควบคุมซึ่งได้ Pethidine 50 mg  อย่างมีนัยสำคัญ แต่อย่างไรก็ตาม การศึกษาวิจัยเรื่องดนตรีต่อการลดปวดยังมีอยู่ไม่มากนัก ไม่สามารถสรุปได้ถึงประสิทธิภาพอย่างชัดเจน จึงแนะนำให้ใช้วิธีลดปวดอื่นๆร่วมด้วย

Aromatherapy5,10,16-18

การใช้สุคนธบำบัด (Aromatherapy ) เป็นการใช้น้ำมันหอมระเหยที่สกัดได้จากพืช โดยมีสารประกอบสำคัญ ได้แก่ Terpenes ,Terpenoids และ Phenylpropane derivatives  ถึงแม้ว่าปัจจุบันจะยังไม่สามารถอธิบายกลไกลของน้ำมันหอมระเหยต่อการลดปวดได้อย่างชัดเจน แต่เชื่อว่าเกี่ยวข้องกับสมองส่วนที่ควบคุมการตอบสนองด้านอารมณ์ และมีสารบางประเภทในน้ำมันหอมระเหยที่มีส่วนคล้ายกับส่วนประกอบของdiazepam ทำให้เกิดการผ่อนคลายและง่วง เช่น ในกลิ่นLavender

วิธีการทำ Aromatherapy สามารถใช้ในการอาบน้ำ การแช่น้ำ การนวด หรือการสูดกลิ่น ซึ่งในปัจจุบันเริ่มมีคนให้ความสนใจมากขึ้น  กลิ่นที่ใช้กันมากได้แก่ Lavender , Chamomile , Mandarin , Clary sage , Frankincense

การศึกษาวิจัยเกี่ยวกับการใช้น้ำมันหอมระเหยกับการคลอดยังมีอยู่น้อยมากและมีข้อจำกัดในการนำไปใช้  เช่น การศึกษาหญิงตั้งครรภ์ จำนวน 513ราย ในประเทศอังกฤษ พบว่าการใช้น้ำมันหอมระเหยช่วยทุเลาอาการปวดได้ ร้อยละ60 แต่มิได้อธิบายหรือมีนัยสำคัญทางสถิติ

Relaxation and breathing5,10,19-21 

วิธีฝึกการผ่อนคลายและการบริหารลมหายใจ เป็นเทคนิคที่มักถูกพูดถึงในการให้ความรู้แก่หญิงตั้งครรภ์เพื่อเตรียมคลอด รวมทั้งในหนังสือคู่มือมารดาทั่วไป โดยการบริหารลมหายใจ มีอยู่หลายรูปแบบ และมีการปรับเปลี่ยน ประยุกต์ใช้ตามความเหมาะสม  แต่มีจุดประสงค์เดียวกัน คือเพื่อสนับสนุนให้ร่างกายและจิตใจเกิดการผ่อนคลาย สามารถเตรียมพร้อมรับมือกับ ความปวดที่เกิดขึ้นได้

ปัจจุบันยังไม่มีการศึกษาวิจัยเกี่ยวกับ การผ่อนคลายและการบริหารลมหารใจ อย่างเป็นระบบ แต่จากการสำรวจในประเทศสหรัฐอเมริกาในปี ค.ศ. 2oo5 พบว่า มีการใช้การผ่อนคลายและการบริหารลมหารใจ ร้อยละ49 และในจำนวนนี้ ร้อยละ 77  ให้ความเห็นว่าสามารถช่วยบรรเทาอาการปวดได้ ร้อยละ22 ให้ความเห็นว่า ช่วยได้น้อยมากหรือไม่ช่วยลดปวดแต่อย่างใด  และจากการสำรวจในประเทศอังกฤษ พบว่าผู้หญิงร้อยละ 88 ที่ใช้เทคนิคการผ่อนคลายและการบริหารลมหารใจ รู้สึกพึงพอใจ และรู้สึกดี ต่อการคลอด

Water immersion5,10,22-28

การแช่ในน้ำธรรมดาหรือน้ำอุ่น จะทำให้รู้สึกสบาย ผ่อนคลาย ลดความตึงเครียดด้านจิตใจ ทำให้มีการหลั่งสารEndorphin  การไหลเวียนของเลือดดีขึ้น  มีการลดระดับของ Catecholamine   และเชื่อว่าทำให้มีการหลั่งOxytocinมากขึ้น

วิธีการแช่น้ำเพื่อลดปวด แนะนำให้แช่ในอ่างขนาด 4 x 8 ฟุต ความลึก 20ฟุต เพื่อให้น้ำสัมผัสร่างกายมารดาให้ทั่วถึง  อุณหภูมิ 34-38 C  ระยะเวลาในการแช่น้ำขึ้นอยู่กับความชอบของมารดา แต่ควรเริ่มในระยะActive phase ถึงแม้ว่าผู้ป่วยจะมีน้ำเดินแล้วก็ตาม การแช่น้ำไม่ได้เพิ่มอัตราการติดเชื้อของมารดาและทารกแต่อย่างใด การแช่น้ำควรหยุดเป็นช่วงๆเพื่อประเมินทารกและความก้าวหน้าของการคลอด

จากการศึกษารวบรวมงานวิจัยหลายงานวิจัย พบว่า การแช่น้ำในระยะคลอด ช่วยลดความปวดได้อย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ เมื่อเทียบกับกลุ่มควบคุม นอกจากนี้ยังมีการศึกษาวิจัยถึงประโยชน์อื่นๆของการแช่น้ำในระยะคลอดรวมถึงการคลอดในน้ำ ผลการวิจัยส่วนใหญ่พบว่า การแช่น้ำช่วยย่น First stage of labor ได้  มีการฉีกขาดของฝีเย็บน้อยกว่า และอัตราของการติดเชื้อของมารดาและทารก ไม่แตกต่างกัน

 

ตัวอย่างอ่างสำหรับแช่น้ำในระยะคลอด หรือการคลอดในน้ำ

 Maternal movement and positioning 5,10,19,29-34

จากการสำรวจในประเทศสหรัฐอเมริกา ในปีค.ศ.2005 พบว่า ร้อยละ76 ของหญิงตั้งครรภ์ ไม่เดินหรือลุกจากเตียงในช่วงระยะคลอด

ท่าที่ใช้ในระยะคลอด มีได้หลายแบบ สามารถใช้ได้ทั้งใน First stage และ Second stage of labor โดยการเคลื่อนไหวและเปลี่ยนท่าทางนั้นขึ้นอยู่กับความสะดวก ลักษณะอุ้งเชิงกรานและลักษณะปัญหาจำเพาะของผู้ป่วยแต่ละคน

จากการศึกษาวิจับเกี่ยวกับการใช้ท่าทางในการลดปวด ทั้งในFirst stage และ Second stage of labor พบว่า Upright position (นั่ง เดิน ยืน)ใน First stage of labor  สามารถช่วยบรรเทาอาการปวด และช่วยในการDescent ของทารก ได้ดีกว่า Supine position แต่มีผลไม่แต่ต่างกันมากนักใน Second stage of labor

 

Touch and massage5,10,35-38

การนวดและการสัมผัสเป็นการสื่อสารในรูปแบบหนึ่ง ซึ่งแสดงถึงการดูแล เอาใจใส่ สร้างความมั่นใจ และแสดงถึงความรัก การนวดนอกจากจะช่วยบรรเทาอาการปวดในแง่ของด้านจิตใจ การผ่อนคลายแล้ว ยังสามารถอธิบายกลไกลการลดปวด ได้จาก Gate control theory ได้อีกด้วย

ในปัจจุบัน ถึงแม้ว่าการนวดเพื่อลดปวดจะได้รับความสนใจมากขึ้น แต่การศึกษาการนวดเพื่อลดปวดในระยะคลอดยังมีการศึกษาวิจัยอยู่น้อย  โดยผลการศึกษาส่วนใหญ่พบว่า การนวดมีแนวโน้มช่วยบรรเทาอาการปวด และลดความกังวลของมารดาได้ แต่เนื่องจากไม่ได้อธิบายถึงระยะเวลา ตำแหน่ง การลงน้ำหนัก จึงอาจเป็นข้อจำกัดในทางปฏิบัติ

  

Acupuncture and acupressure(SHIATSU)2,5,10,39-45

การฝังเข็มและการกดจุดเพื่อระงับปวดเป็นศาสตร์ที่คนจีนพัฒนามามากกว่าสี่พันปี การฝังเข็มและการกดจุดระงับปวด ตามจุดระงับปวด 20 จุด( 12 bilateral meridian และ 8 extra meridian )  ช่วยลดความปวดโดยผ่านกลไกลการหลั่งสาร endorphins และ endogenous opioid อื่นๆ   การกดจุดและการฝังเข็มนั้นใช้หลักการเดียวกัน แต่การกดจุดสามารถทำได้ง่ายและสะดวกกว่าเนื่องจากไม่ต้องใช้อุปกรณ์มากและไม่ต้องใช้ความชำนาญ การฝึกมากเท่าการฝังเข็ม  โดยวิธีการกดจุดระงับเพื่อลดปวด ควรทำครั้งละ 20 -30 นาที กดด้วยน้ำหนัก 3-5 กิโลกรัม กดจุดประมาณ 10 วินาที ปล่อย 2 วินาที

ตำแหน่งที่นิยมใช้ในการกดจุดหรือฝังเข็มในระยะคลอด ได้แก่ ตำแหน่ง SP6  , LI4 , BL67 ดังภาพ

 

SP6

  

                ผลจากการศึกษาวิจัยเกี่ยวกับการฝังเข็มและการกดจุดเพื่อลดปวดในระยะคลอดนั้น พบว่า สามารถลดอาการปวด และลดความต้องการใช้ยาระงับปวดได้อย่างมีนัยสำคัญ อีกทั้งยังช่วยให้มดลูกบีบรัดตัวอย่างสม่ำเสมอ ลดการใช้oxytocinได้

สำหรับในประเทศไทย วิทยาลัยพยาบาลพระจอมเกล้าเพชรบุรี ได้มีการศึกษาวิจัย และนำเสนอในงานประชุมวิชาการระดับชาติ ปี พ.ศ. 2007 เกี่ยวกับการใช้เม็ดแม่เหล็กกดจุด บริเวณหลังใบหู ในมารดาระยะคลอด พบว่าช่วยลดการปวดได้อย่างมีนัยสำคัญ และมารดามีความพึงพอใจ ร้อยละ73

 

Transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS) 2,5,10,46-47

เป็นการใช้กระแสไฟฟ้าจำนวนน้อยกระตุ้นที่ผิวหนังผ่านทางแผ่น Electrode ที่ติดไว้บริเวณหลังของผู้ป่วย โดยอาศัยกลไกลการลดปวดจาก Gate control theory ผู้ป่วยสามารถใช้เองได้อย่างปลอดภัย

กระแสไฟฟ้าที่ใช้ในTENS ใช้ขนาด 10-12 mA โดยวางแผ่นElectrode บริเวณตำแหน่ง T10-L1 และS2-4

การศึกษาวิจัยเกี่ยวกับการใช้TENSในการลดปวดระยะคลอดพบว่าช่วยลดปวดได้น้อย และมีผลในระยะLatent phase เท่านั้น

Application of heat and cold10

การประคบร้อนหรือประคบเย็น มีการใช้กันอย่างแพร่หลาย สะดวก ประหยัดค่าใช้จ่าย การประคบร้อนนิยมใช้มากกว่าประคบเย็น อุปกรณ์ให้ความร้อนมักใช้ ถุงน้ำประคบ ผ้าขนหนู ถุงบรรจุข้าวหรือถั่ว แผ่นประคบแบบไฟฟ้า เป็นต้น โดยควรหลีกเลี่ยงการสัมผัสกับผิวหนังโดยตรง เพื่อป้องกันการ burn  ส่วนการประคบเย็นมักใช้ถุงหรือถุงมือผ่าตัดบรรจุน้ำแข็ง ถุงเจลแช่แข็ง โดยบริเวณที่ใช้ประคบ ได้แก่ หลัง ท้องน้อย ขาหนีบ

ปัจจุบันยังไม่มีข้อมูลการวิจัยแบบทดลองเกี่ยวกับผลการประคบร้อนหรือประคบเย็นต่อการลดปวดในระยะคลอด

 

 TENS

References

  1. Lally, JE, Murtagh, MJ, Macphail, S, Thomson, R. More in hope than expectation: a systematic review of women’s expectations and experience of pain relief in labour. BMC Med 2008; 6:7
  2. ชัชชัย ปรีชาไว.การระงับปวดในหญิงตั้งครรภ์.ในชัชชัย ปรีชาไว,อนงค์ ประสาธน์วนกิจ,บรรนาธิการ. Pain and Pain Management in special population .มหาวิทยาลัยสงขลานครินทร์ ; 2550 : 140-142
  3. Courtney,K. Maternal anesthesia : What are effects on neonates:The association of women’s health,Obstetric and neonatal nurses 2007: 499-522
  4. แนวทางพัฒนาการระงับปวดเฉียบพลัน (Clinical Guidance of acute pain management) .สมาคมการศึกษาเรื่องปวดแห่งประเทศไทย ฉบับที่ 1 ;2552 :7
  5.  Penny Simkin,Michael C Klein. Nonpharmacological approaches to management of labor pain.www. uptodate.com version 18.2 ,2010
  6. Hodnett, ED, Downe, S, Edwards, N, Walsh, D. Home-like versus conventional institutional settings for birth. Cochrane Database Syst Rev 2005; :CD000012.
  7. Smith, CA, Collins, CT, Cyna, AM, Crowther, CA. Complementary and alternative therapies for pain management in labour. Cochrane Database Syst Rev 2006; :CD003521.
  8. Therapies for Pregnancy and Childbirth, 2nd Ed, D Tiran and S Mack (Eds). Balliere Tindall, New York 2000.
  9. Ketterhagen, D, VandeVusse, L, Berner, MA. Self-hypnosis: alternative anesthesia for childbirth. MCN Am J Matern Child Nurs 2002; 27:335.
  10. ศศิธร พุมดวง.การลดปวดในระยะคลอดโดยไม่ใช้ยา.สงขลา,บริษัท อัลลายด์เพรส จำกัด,2551:29-107
  11. Phumdoung,S. ,Bhitakburapa, A. ,Chanuadom, B.,Ajasareyasing,T. ,.Effects of the combination of small dose analgesic and music on labor pain. Songklanagarind Medical Journal2007 :22 ;99-105
  12. Cepeda, MS, Carr, DB, Lau, J, Alvarez, H. Music for pain relief. Cochrane Database Syst Rev 2006; :CD004843.
  13. DiFranco, J. Relaxation: music. In: Childbirth Education: Practice, Research and Theory, 2nd Ed, F Nichols and S Humenick (Eds), WB Saunders Company, Philadelphia 2000.
  14. Browning, CA. Using music during childbirth. Birth 2000; 27:272.
  15. Phumdoung, S, Good, M. Music reduces sensation and distress of labor pain. Pain Manag Nurs 2003; 4:54.
  16. Tiran, D. Massage and aromatherapy. In: Complementary Therapies for Pregnancy and Childbirth, 2nd Ed, D Tiran and S Mack (Eds), Balliere Tindall, New York 2000.
  17. Burns, EE, Blamey, C, Ersser, SJ, et al. An investigation into the use of aromatherapy in intrapartum midwifery practice. J Altern Complement Med 2000; 6:141.
  18. Burns, E, Zobbi, V, Panzeri, D, et al. Aromatherapy in childbirth: a pilot randomised controlled trial. BJOG 2007; 114:838.
  19. DeClercq, ER, Sakala, C, Corry, MP, Applebaum, S. Listening to Mothers II: Report of the Second National Survey of Women’s Childbearing Experiences. Childbirth Comnection, New York 2006.
  20. Wraight, A. Coping with pain. In: Pain and its Relief in Childbirth, Chamberlain, G, Wraight, A, Steer, P (Eds). Churchill Livingstone, London 1993.
  21. Nichols, F. Paced breathing techniques. In: Childbirth Education: Practice, Research and Theory, 2nd Ed, F Nichols and S Humenick (Eds), WB Saunders Company, Philadelphia 2000.
  22. Zwelling,E., Johnson,K. & Allen, J. How to implement complementary therapies for laboring women. The American Journal of Maternal Child Nursing 2006 : 364-370
  23. Sherwen,L.n., Scoloveno, M. A. & Weingarten, C. T. Nursing care of the childbearing family.Norwalk,CT :Appleton & Lange 1995
  24. Maude,R. M. , & Foureur, M. J. It’s beyond water : Stories of women’s experience of using water for labour and birth. Women and Birth 2007 :17-24
  25. Cluett, ER, Burns, E. Immersion in water in labour and birth. Cochrane Database Syst Rev 2009; :CD000111.
  26. Simkin, PP, O’Hara, MA. Nonpharmacologic relief of pain during labor: Systemic reviews of five methods. Am J Obstet Gynecol 2002; 186:S131.
  27. Zanetti- Daellenbach,R.A. , Tshudin , S. ,Zhong, X.Y. ,& Hosli , I. Maternal and neonatal infection and obstetrics outcome in water birth .European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology2007 : 134; 37-43
  28. Stark,M.A. , Rudell , B. ,& Haus,G. Observing position and movement in Hydrotherapy : A pilot study. Journal of Obstetric,Gynecologic, and Neonatal Nursing 2008:37;116-122
  29.   Atwood, RJ. Parturitional posture and related birth behavior. Acta Obstet Gynecol Scand Suppl 1976; 57:1.
  30. Englemann, G. Labor Among Primitive Peoples, Chambers & Co, St. Louis 1882. (Republished AMS, New York 1977).
  31. Carlson, JM, Diehl, JA, Sachtleben-Murray, M, et al. Maternal position during parturition in normal labor. Obstet Gynecol 1986; 68:443.
  32. Rossi, MA, Lindell, SG. Maternal positions and pushing techniques in a nonprescriptive environment. J Obstet Gynecol Neonatal Nurs 1986; 15:203.
  33. Simkin, PP, O’Hara, MA. Nonpharmacologic relief of pain during labor: Systemic reviews of five methods. Am J Obstet Gynecol 2002; 186:S131.
  34. Adachi, K, Shimada, M, Usui, A. The relationship between the parturient’s positions and perceptions of labor pain intensity. Nurs Res 2003; 52:47.
  35. Sommer, P. Obstetrical patients’ anxiety during transition of labor and the nursing intervention of touch [doctoral dissertation]. Texas Women’s University, Dallas 1979.
  36. Field, T, Hernandez-Reif, M, Taylor, S, et al. Labor pain is reduced by massage therapy. J Psychosom Obstet Gynaecol 1997; 18:286.
  37. Chang, MY, Chen, CH, Huang, KF. A comparison of massage effects on labor pain using the McGill Pain Questionnaire. J Nurs Res 2006; 14:190.
  38. Kimber,L., McNabb, M.,Court, C.M.,Haines,A.Brocklehurst,P. Massage on music for pain relief in labor : A pilot randomized placebo controlled trial. European Journal of Pain .2008
  39.  Nesheim, BI, Kinge, R, Berg, B, et al. Acupuncture during labor can reduce the use of meperidine: a controlled clinical study. Clin J Pain 2003; 19:187.
  40. Chung, UL, Hung, LC, Kuo, SC, Huang, CL. Effects of LI4 and BL 67 acupressure on labor pain and uterine contractions in the first stage of labor. J Nurs Res 2003; 11:251.
  41. Lee, MK, Chang, SB, Kang, DH. Effects of SP6 acupressure on labor pain and length of delivery time in women during labor. J Altern Complement Med 2004; 10:959.
  42. Kaptchuk, TJ, Stason, WB, Davis, RB, et al. Sham device v inert pill: randomised controlled trial of two placebo treatments. BMJ 2006; 332:391.
  43. Weiss,P. Acupressure. Complementary alternative therapies in nursing .New York : Springer. 2002 : 205-220
  44. Hantoushzadeh, S. ,& Alhusseini,N., The effects of acupuncture during labour on nulliparous women :A randomized controlled trial. Australian and new Zealand Journal  of Obstetric&Gynecology 2007:47;26-30
  45. Nesheim,B-I., Kinge, R.,Berg,B.,Alfredsson,B. ,et al. Acupuncture during labor can reduce the use of meperidine: A controlled clinical study  . The clinical Journal of Pain, 2003:19;187-191
  46. Thomas, IL, Tyle, V, Webster, J, Neilson, A. An evaluation of transcutaneous electrical nerve stimulation for pain relief in labour. Aust N Z J Obstet Gynaecol 1988; 28:182.
  47. Bundsen, P, Peterson, LE, Selstam, U. Pain relief in labor by transcutaneous electrical nerve stimulation. A prospective matched study. Acta Obstet Gynecol Scand 1981; 60:459.

 

 

  

  

Read More
mis5718/01/2011

เชิญประชุม

เรียน อาจารย์ทุกท่าน

 1. ภาควิชาฯ ขอเชิญอาจารย์ทุกท่านประชุม Staff ในวันจันทร์ที่ 24 มกราคม 2554 ณ ห้องเรียน 2 เ วลา 14.30 น.

 2. ขอเชิญร่วมทำบุญภาควิชาฯ ร่วมกับฝ่ายการพยาบาลสูติฯ ในวันที่ 24 มกราคม 2554 (เลื่อนจากวันที่ 21 มกราคม

2554) ณ บริเวณหน้าลิฟท์ชั้น 3 อาคารสุจิณโณ เวลา 9.30 น.

รัตติยา

Read More