Management of Abnormal Cervical Cancer Screening Results

พญ.พรปวีณ์ นิรันดร์รุ่งเรือง
อาจารย์ที่ปรึกษา ผศ.นพ.สิทธิชา สิริอารีย์

มะเร็งปากมดลูก (Cervical cancer) เป็นมะเร็งในสตรีที่พบบ่อยเป็นอันดับที่ 4 ของโลก มีการตรวจพบมะเร็งปากมดลูกรายใหม่ประมาณ 604,000 ราย และมีผู้เสียชีวิตจากมะเร็งปากมดลูก 342,000 รายในปี ค.ศ. 2020 ซึ่งร้อยละ 90 ของผู้ป่วยและผู้เสียชีวิตพบในประเทศที่มีรายได้ต่ำและปานกลาง (low and middle income countries) และมะเร็งปากมดลูกมากกว่าร้อยละ 95 สัมพันธ์กับการติดเชื้อ Human papilloma virus (HPV) (1)

การตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูก (Cervical cancer screening) มีจุดประสงค์หลักเพื่อป้องกันการเกิดมะเร็งปากมดลูก โดยการตรวจหารอยโรคก่อนมะเร็ง (Preinvasive cervical lesion) เพื่อให้การรักษาที่ก่อนที่จะกลายเป็นมะเร็งปากมดลูก และตรวจติดตามหลังการรักษาได้อย่างเหมาะสม (2) ซึ่งการตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูก ได้แก่ การตรวจทางเซลล์วิทยา (Pap smear or liquid-based cytology) และการตรวจ HPV (HPV testing) ในรายที่ผลตรวจคัดกรองพบความผิดปกติจะมีแนวทางในการตรวจติดตามและรักษาต่อไป

Terminology

  1. ผลการตรวจทางเซลล์วิทยาของปากมดลูก (Cervical cytology results) (3)

Normal cytology result:
Negative intraepithelial

lesions or malignancy (NILM)

 สิ่งส่งตรวจ satisfactory for evaluation และไม่พบเซลล์ผิดปกติ
Squamous lesions:
Atypical squamous cell (ASC)
  • Atypical squamous

Cells of

undetermined significance (ASC-US)

 เซลล์มีความผิดปกติมากกว่า simple reactive change แต่ไม่เข้า criteria ของ squamous intraepithelial lesion ในบางรายสัมพันธ์กับ cervical intraepithelial lesion (CIN)
  • Atypical squamous cells cannot exclude high-grade squamous intraepithelial lesion (ASC-H)
 เซลล์มีลักษณะบางส่วนเข้าได้กับ HSIL หรืออาจมี LSIL ร่วมด้วย
Low-grade squamous

intraepithelial lesion (LSIL)

 รอยโรคที่สัมพันธ์กับการติดเชื้อ HPV ซึ่งมีแนวโนมเป็นการเปลี่ยนแปลงแบบชั่วคราว สามารถหายไปตามเวลาได้
High-grade squamous

intraepithelial lesion (HSIL)

 รอยโรคที่สัมพันธ์กับการติดเชื้อ high-risk type HPV ซึ่งมีความเสี่ยงสูงที่จะเป็น CIN2,3 และสามรถกลายเป็นมะเร็งได้
Glandular lesions:
Atypical glandular cell (AGC) Subcategory: Endocervical, endometrial, or not otherwise specified (NOS)
Atypical glandular cell, favor neoplasia Subcategory: Endocervical เท่านั้น

สิ่งส่งตรวจมีลักษณะบ่งบอก Adenocarcinoma แต่ยังไม่เพียงพอในการแปลผลว่าเป็น adenocarcinoma
Endocervical adenocarcinoma in situ (AIS) Endocervical glands ที่เป็น atypical columnar epithelial cells ซึ่งมีลักษณะคล้ายกับ invasive cervical adenocarcinoma without stromal invasion
  1. การตรวจหาเชื้อ HPV (HPV testing) สามารถทำได้ 2 แบบ (4)
  1. HPV testing
 ตรวจหาเชื้อ high-risk HPV ในภาพรวม ไม่ได้ระบุสายพันธุ์จำเพาะ

  • HPV 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 66, 68
  1. HPV partial

genotyping

 ตรวจหาเชื้อและระบุสายพันธุ์จำเพาะของเชื้อ HPV โดยรายงานแยกชนิดของเชื้อ HPV 16 และ 18 ซึ่งมีศักยภาพสูงในการก่อมะเร็งออกจาก high-risk HPV อื่นๆ
  1. Primary HPV testing คือ การใช้การตรวจ HPV testing เป็นการตรวจคัดกรองปฐมภูมิ (4)
  2. Co-testing คือ การตรวจ HPV testing ร่วมกับ cervical cytology (4)
  3. Reflex testing คือ การตรวจ cervical cytology หรือ HPV test เพิ่มเติมในบางกรณีที่มีผลอย่างใดอย่างหนึ่ง
  4. Cervical Intraepithelial Neoplasia (CIN)

ในอดีต premalignant squamous change ของปากมดลูกถูกแบ่งเป็น mild, moderate และ severe dysplasia แต่ในปัจจุบันได้ใช้คำนิยามตาม Bethesda system แบ่ง cytologic findings เป็น Squamous intraepithelial lesion (SIL) และแบ่ง histologic findings เป็น Cervical intraepithelial Neoplasia (CIN) โดย CIN แบ่งตามความรุนแรงเป็น 3 ระดับ ได้แก่ (5)

CIN 1 Low-grade lesion บ่งบอกถึง mildly atypical cellular change บริเวณ lower third of epithelium มักมี HPV cytopathic effect ร่วมด้วย
CIN 2 ถูกพิจารณาเป็น high-grade lesion บ่งบอกถึง moderate atypical cellular change บริเวณ basal two third of epithelium
CIN 3 High-grade lesion บ่งบอกถึง severe atypical cellular change บริเวณมากกว่า two third of epithelium จนถึง full-thickness lesion

 

ในปี ค.ศ. 2012 The Lower Anogenital Squamous Terminology (LAST) project ซึ่งเกิดจากความร่วมมือของ The Collage of American Pathologists (CAP) และ The American Society for Colposcopy and Cervical Pathology (ASCCP) ได้แบ่งและจัดการให้นิยามความผิดปกติของรอยโรคก่อนมะเร็ง (preinvasive lesions) ของอวัยวะสืบพันธุ์สตรีส่วนล่างและทวารหนักที่มีความเกี่ยวข้องกับเชื้อ HPV โดยแบ่งลักษณะทาง histology เป็น Low-grade squamous intraepithelial lesion (LSIL) และ High-grade squamous intraepithelial lesion (HSIL) ซึ่งในระบบ LAST นั้น HSIL จะหมายรวมถึง Cervical Intraepithelial Neoplasia (CIN) 2 และ 3 ในระบบ CIN (รูปที่ 1) (6) อย่างไรก็ตามในที่นี้จะกล่าวถึง CIN terminology เนื่องจาก CIN เป็น terminology ที่ใช้เป็นหลักใน ASCCP 2019 risk-based management consensus guidelines for cervical cancer screening tests and cancer precursors ที่จะกล่าวถึงต่อไป

รูปที่ 1 ลักษณะทางพยาธิวิทยาตามระบบ LAST และ Bethesda (5)

2019 ASCCP Risk-based management consensus guidelines for abnormal cervical cancer screening tests and cancer precursors

ความแตกต่างหลักๆ ของ 2019 guidelines กับ guidelines ก่อนหน้า คือ การใช้ risk-based guidelines แทนการใช้ test results-based algorithms โดยการใช้ตารางเพื่อประเมินความเสี่ยง (Risk estimation) ในการเกิด immediate risk of CIN3+ และ 5-Years risk of CIN3+ (CIN3, Adenocarcinoma in situ and cancer) โดยใช้ผลการตรวจคัดกรองในปัจจุบันและอดีต ซึ่งตารางที่ใช้ประเมินความเสี่ยงนี้ถูกคิดค้นจากการศึกษาแบบ prospective longitudinal cohort ในผู้ป่วยกว่า 1.5 ล้านราย และมีการติดตามนานกว่า 10 ปีที่ Kaiser Permanente Northern California (KPNC) (ตารางที่ 2, 3) นอกจากตารางที่ใช้ประเมินความเสี่ยงแล้ว ยังสามารถใช้ข้อมูลแบบเดียวกันได้ผ่านทาง smartphone app (รูปที่ 2) หรือผ่านทาง website http://www.asccp.org ได้ด้วย ซึ่งข้อมูลขั้นต่ำที่ต้องมี คือ อายุ และผลการตรวจปัจจุบัน แต่ความแม่นยำของ management guide จะเพิ่มขึ้นถ้ามีผลการตรวจในช่วง 5 ปีที่ผ่านมาด้วย (7)

ตารางที่ 1 Immediate and 5-year risks of CIN3+ สำหรับผลการตรวจคัดกรองที่ผิดปกติ กรณีที่ไม่มีผลการตรวจ HPV test ก่อนหน้า (8)

ตารางที่ 2 Immediate and 5-year risks of CIN3+ สำหรับผลการตรวจคัดกรองที่ผิดปกติ กรณีที่มีผลการตรวจ HPV test ก่อนหน้าเป็น negative (8)

รูปที่ 2 Smartphone application: ASCCP Management Guidelines

NEW 2019 Principles (7)

  1. HPV-based testing

HPV-based testing ถูกใช้เป็นพื้นฐานใน risk estimation ซึ่งลักษณะของการติดเชื้อ HPV รวมถึง HPV type และระยะเวลาในการติดเชื้อจะเป็นตัวประเมิน risk CIN3+ เพื่อนำไปสู่คำแนะนำในการส่ง colposcopy และระยะเวลาในการตรวจติดตามต่อไป ในที่นี้ HPV-based testing จะหมายถึง primary HPV testing อย่างเดียว หรือ co-testing

  1. Risk-based management

Risk CIN3+ ขึ้นกับผลการตรวจปัจจุบันและก่อนหน้า ร่วมถึง precancer treatment ก่อนหน้าด้วย ซึ่ง Risk CIN3+ จะนำไปสู่ Clinical Action Threshold เพื่อแนะนำ management ต่อไป เช่น routine screening, 1-year or 3-year surveillance, colposcopy หรือ treatment

  1. Guidelines must allow update

ในอนาคตถ้ามีการตรวจแบบใหม่เกิดขึ้น clinical action threshold ก็จะเปลี่ยนไป รวมถึงในอนาคตจะมีการฉีดวัคซีน HPV ที่มากขึ้น risk of CIN3+ ก็ถูกคาดการณ์ว่าจะลดลงเช่นกัน

  1. Colposcopy practice

ตาม ASCCP Colposcopy Standards การทำ Colposcopy ร่วมกับ targeted biopsy ถือเป็นวิธีหลักในการตรวจพบ precancers ที่ต้องได้รับการรักษา โดย biopsy บริเวณ acetowhite areas ทุกที่ที่แยกกัน 2-4 ที่ ไม่แนะนำให้ทำ untargeted biopsy และในรายที่การตรวจ colposcopy ปกติสามารถตรวจติดตามต่อโดยไม่ต้อง biopsy ได้

2021 Principles Carried Forward (7)

  1. Primary goal

จุดประสงค์หลัก (primary goal) ของการตรวจคัดกรองและการดูแลรักษา คือ การป้องกันมะเร็งปากมดลูกโดยการค้นหาและรักษารอยโรคก่อนมะเร็งปากมดลูก (cervical precancer) ซึ่งจากหลายการศึกษาพบว่าการค้นหาและรักษา high-grade histologic cervical abnormality (CIN2+) ที่เพิ่มมากขึ้น สามารถลดอุบัติการณ์และอัตราการเสียชีวิตจากมะเร็งปากมดลูกได้ ทำให้ใน 2019 ASCCP guideline ยังคงใช้เป็นจุดประสงค์หลักอยู่

จุดประสงค์รอง (secondary goal) คือ การวินิจฉัยมะเร็งปากมดลูกได้ตั้งแต่ระยะต้นๆ ซึ่งจะสามารถลดอัตราการเจ็บป่วยและอัตราการเสียชีวิตได้

  1. Guidelines apply to all individuals with a cervix

แนวทางการดูแลนี้ใช้ได้กับผู้หญิงและ transgender men ที่มีปากมดลูก รวมถึงรายที่ได้รับการผ่าตัด supracervical hysterectomy และรายที่ได้รับการผ่าตัด hysterectomy with removal of cervix ที่เคยมีประวัติก่อนหน้าเป็น histologic HSIL, CIN2, CIN2/3, CIN3 หรือ AIS

  1. Equal management for equal risk

ประวัติการรักษาก่อนหน้าและผลการตรวจปัจจุบันจะถูกนำมาคำนวณความเสี่ยง CIN3+ ในอนาคต ดังนั้นรายที่มีความเสี่ยงคล้ายกันก็จะมีการดูแลคล้ายกัน

  1. Balancing benefits and harms

แนวทางการดูแลรักษามุ่งเน้นไปที่ความสมดุลระหว่างการป้องกันมะเร็งและการตรวจหาหรือรักษาที่มากเกิน โดยจะป้องกันมะเร็งให้มากที่สุดโดยที่คนไข้จะได้รับอันตรายจากการตรวจหาและรักษาที่มากเกินไปน้อยที่สุด

  1. Guidelines apply to asymptomatic patients that required management of abnormal screening test results

แนวทางการรักษานี้ไม่สามารถครอบคลุมผู้ป่วยที่มีอาการนำมาก่อน เช่น abnormal uterine bleeding หรือ vaginal bleeding หรือ ปากมดลูกมีความผิดปกติชัดเจนที่สงสัยมะเร็ง เป็นต้น

CIN3+ as Main clinical end point for risk estimates (7)

  • Definition of CIN3+:
    • CIN3, AIS and rare case of invasive cervical cancer that are in screening programs
  • CIN3+ ถูกใช้เป็น clinical endpoint แทน cancer เนื่องจาก
    • ในสหรัฐอเมริกาพบ cancer น้อย
    • ความเสี่ยงลดลงเมื่อรักษา precancer
  • CIN3+ ถูกใช้เป็น clinical endpoint แทน CIN2+ เนื่องจาก
    • มีการวินิจฉัยทางพยาธิวิทยาไปทางเดียวกันมากกว่า
    • HPV type distribution ใน CIN3+ lesion ใกล้เคียงกับที่พบใน invasive cervical cancer มากกว่า
    • CIN2 มี regression rate ที่ดีแม้จะไม่ได้รับการรักษา

Clinical Action Thresholds (7)

เมื่อผู้ป่วยได้รับการคำนวณ Immediate CIN3+ risk และ 5-year CIN3+ risk แล้วก็จะถูกจัดเข้า Clinical Action Thresholds ซึ่งมี 6 ระดับด้วยกัน ซึ่งจะนำไปสู่แนวทางการดูแลต่อไป

Clinical Action Threshold 6 ระดับ ได้แก่

  • 5-year return Clinical Action Threshold
    • Risk เทียบเท่ารายที่มีผลคัดกรอง HPV testing หรือ co-testing เป็น negative ในประชาการทั่วไป ซึ่งแนะนำให้ตรวจคัดกรองที่ 5 ปีถัดไป
    • Recommendation: Routine screening ที่ระยะห่าง 5 ปี ด้วย HPV-based testing
  • 3-year return Clinical Action Threshold
    • Risk เทียบเท่ารายที่มีผลคัดกรองด้วย cytology เป็น negative ในประชาการทั่วไป ซึ่งแนะนำให้ตรวจคัดกรองที่ 3 ปีถัดไป
    • ใช้ในรายที่ Risk ต่ำกว่าหรือเท่ากับ threshold นี้ แต่มากกว่า 5-year threshold
    • Recommendation: HPV-based testing ใน 3 years
  • 1-year return Clinical Action Threshold
    • ใช้ในรายที่ Risk มากกว่า 3-year threshold แต่ต่ำกว่า Clinical Action Thresholds for colposcopy
  • Colposcopy Clinical Action Threshold
    • Risk เทียบเท่ารายที่มีผลคัดกรอง เป็น HPV-positive ASC-US หรือ LSIL ในประชาการทั่วไป
    • ใช้ในรายที่ Risk เท่ากับหรือมากกว่า threshold นี้แต่ต่ำกว่า expedited treatment Threshold
    • Recommendation: Colposcopy
  • Expedited treatment or colposcopy acceptable Clinical Action Threshold
    • Risk เทียบเท่ารายที่มีผลคัดกรอง เป็น HPV-positive ASC-H ในประชาการทั่วไป
    • ใช้ในรายที่ Risk เท่ากับหรือมากกว่า threshold นี้แต่ต่ำกว่า expedited treatment preferred threshold
    • Counseling ให้เลือกระหว่าง colposcopy ร่ามกับ biopsy กับ expedited treatment โดยไม่มีผล colposcopic biopsy ยืนยัน
  • Expedited treatment preferred Clinical Action Threshold
    • Risk เทียบเท่ารายที่มีผลคัดกรอง เป็น HPV-positive HSIL ในประชาการทั่วไป
    • ใช้ในรายที่ Risk เท่ากับหรือมากกว่า threshold นี้
    • Recommendation: Expedited treatment ยกเว้น ตั้งครรภ์, อายุน้อยกว่า 25 ปี หรือ กังวลเกี่ยวกับผลการรักษาต่อการตั้งครรภ์ในอนาคตมากกว่า cancer

Clinical Action Thresholds leading to recommendation of surveillance (7)

กรณี Immediate CIN3+ risk < 4% จะต้องคำนวณ 5-year CIN3+ risk ต่อเพื่อหา surveillance interval (รูปที่ 3)

  • 5-year CIN3+ risk < 0.15%
      • Recommendation: Routine screening ที่ 5-year interval
      • การตรวจ cytology อย่างเดียวไม่แนะนำให้ screening ที่ 5-year interval
  • 5-year CIN3+ risk 0.15-0.54%
      • Recommendation: Repeat HPV-based testing ใน 3 ปี
  • 5-year CIN3+ risk ≥ 0.55%
      • Recommendation: Repeat HPV-based testing ใน 1 ปี

รูปที่ 3 แสดงการประเมินความเสี่ยงของผู้ป่วยโดยใช้ Immediate CIN3+ risk และ 5-year CIN3+ risk

Clinical Action Thresholds leading to recommendation of colposcopy (7)

กรณี Immediate CIN3+ risk ≥ 4% (รูปที่ 3)

  • Recommendation: Colposcopy

Clinical Action Thresholds leading to recommendation of treatment (7)

Primary goal of treatment: การป้องกันมะเร็งโดยการทำลายหรือ excision precancerous lesion ก่อนที่จะพัฒนาเป็น invasive cancer มีการศึกษาพบว่า CIN3 ที่ไม่ได้รับการรักษามีโอกาสพัฒนาเป็น invasive cancer ได้สูงถึง 30% ใน 30 ปี

การพิจารณาให้การรักษาขึ้นกับ Immediate CIN3+ risk (รูปที่ 3)

  • Immediate CIN3+ risk ≥ 60% ในหญิงอายุ ≥ 25 ปีและไม่ตั้งครรภ์
    • Recommendation: excisional procedure without previous biopsy confirmation
    • Acceptable: Colposcopy with biopsy
  • Immediate CIN3+ risk 25-59% ในหญิงอายุ ≥ 25 ปีและไม่ตั้งครรภ์
    • Recommendation: สามารถเลือกได้ 2 วิธี ได้แก่
      • Excisional procedure without previous biopsy confirmation
      • Colposcopy with biopsy

Clinical situations leading to management recommendations (7)

ผู้ป่วยที่มีผลการตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูกที่ผิดปกติจะเข้าสู่กระบวนการดูแลผ่าน 5 สถานการณ์ที่พบได้บ่อย ได้แก่

  1. ตรวจพบความผิดปกติเป็นครั้งแรก (ตารางที่ 1, 2)
  2. มา surveillance เนื่องจากผลตรวจผิดปกติครั้งก่อนหน้าที่ยังไม่ต้อง colposcopy (ตารางที่ 3, 4, 5)
  3. มาฟังผล colposcopic biopsy ว่าจะต้องรักษาหรือเริ่ม postcolposcopy surveillance ต่อ (ตารางที่ 6)
  4. มา surveillance หลังจากผล colposcopic biopsy น้อยกว่า CIN2 (ตารางที่ 7, 8)
  5. Follow-up หลังรักษา CIN2 หรือ CIN3 (ตารางที่ 9, 10)

Recommendation จะขึ้นกับ immediate and 5-year CIN3+ risk นำไปสู่การดูแลต่อตาม Clinical Action Threshold

ตารางที่ 3 Immediate and 5-year risks of CIN3+ สำหรับ follow-up HPV-negative ASC-US (8)

ตารางที่ 4 Immediate and 5-year risks of CIN3+ สำหรับ follow-up HPV-negative LSIL (8)

ตารางที่ 5 Immediate and 5-year risks of CIN3+ สำหรับ follow-up HPV-positive NILM (8)

ตารางที่ 6 1-year and 5-year risks of CIN3+ หลังได้ผล colposcopy/biopsy (8)

ตารางที่ 7 Immediate and 5-year risks of CIN3+ postcolposcopy after low-grade result (8)

ตารางที่ 8 Immediate and 5-year risks of CIN3+ postcolposcopy after high-grade result (8)

ตารางที่ 9 Immediate and 5-year risks of CIN3+ after treatment for CIN2 or CIN3 (8)

ตารางที่ 10 Long-term follow-up เมื่อผล follow-up test negative 2-3 ครั้งหลังการรักษา CIN2 หรือ CIN3 (8)

RTCOG Clinical Practice Guideline: Management of women with abnormal cervical cancer screening result

ตามแนวทางเวชปฏิบัติของราชวิทยาลัยสูตินรีแพทย์แห่งประเทศไทย พ.ศ. 2564ได้จำแนกแนวทางการดูแลตามความผิดปกติทาง cytology ที่ตรวจพบดังนี้ (6)

  1. Atypical squamous cells of undetermined significance (ASC-US)

แนวทางการดูแลพิจารณาตามอายุ ศักยภาพของโรงพยาบาล ความวิตกกังวลเรื่องมะเร็ง และเศรษฐานะ

  • อายุ < 25 ปี
    • Cervical cytology ที่ 6 และ 12 เดือน
      • ถ้าปกติ 2 ครั้ง 🡪 cervical cytology ที่ 1 ปี
      • ถ้า cervical cytology ที่ 6 เดือน ≥ ASC-H หรือ ที่ 12 เดือน > ASC-US 🡪 Colposcopy
    • Reflex high-risk HPV testing
      • No high-risk HPV 🡪 cervical cytology ที่ 3 ปี
      • high-risk HPV 🡪 Cervical cytology ที่ 6 และ 12 เดือน
    • ไม่แนะนำ colposcopy ยกเว้นคนไข้ที่มีความเสี่ยงสูง เช่น HIV infection
  • อายุ ≥ 25 ปี (รูปที่ 4)
    • Reflex high-risk HPV testing
      • No high-risk HPV 🡪 co-testing ที่ 3 ปี
      • high-risk HPV 🡪 Colposcopy ถ้าไม่พบ CIN 🡪 co-testing ที่ 1 ปี ถ้าปกติ 🡪 routine screening
    • Colposcopy
      • No lesion or inadequate colposcopy 🡪 Endocervical curettage (ECC) or endocervical brush (ECB)
      • Normal 🡪 cervical cytology ที่ 1 ปี
    • Cervical cytology ที่ 6 และ 12 เดือน
      • Normal ทั้ง 2 ครั้ง 🡪 Routine screening
      • ≥ ASC-US 🡪 colposcopy

รูปที่ 4 แนวทางการดูแลผู้ป่วยที่ผลการคัดกรองเป็น ASC-US (6)

  1. Low-grade squamous intraepithelial lesion (LSIL)

LSIL มีโอกาสพบ histologic HSIL or AIS ประมาณ 10-30% และพบ invasive cancer 1-2%

  • แนะนำ Colposcopy 🡪 ถ้าไม่พบ CIN co-testing ซ้ำที่ 1 ปี 🡪 ถ้าปกติ routine screening
  • ไม่แนะนำ reflex HPV testing เนื่องจากมีโอกาสพบ high-risk HPV 77%
  • อายุ < 25 ปี 🡪 Cervical cytology ที่ 6 และ 12 เดือน
    • Cervical cytology ที่ 6 เดือน ≥ ASC-H 🡪 Colposcopy
    • Cervical cytology ที่ 12 เดือน ≥ ASC-US 🡪 Colposcopy
    • ผลปกติ 2 ครั้ง 🡪 cervical cytology ที่ 1 ปี
  • สตรีตั้งครรภ์ 🡪 Colposcopy ห้ามทำ Endocervical sampling (ECS)
    • ถ้าไม่สงสัยมะเร็ง 🡪 colposcopy 6 สัปดาห์หลังคลอด
  • Postmenopausal women
    • Colposcopy 🡪 ถ้าปกติ cervical cytology ที่ 1 ปี
    • Reflex high-risk HPV testing
      • Negative 🡪 cervical cytology ที่ 1 ปี
      • Positive 🡪 Colposcopy
    • Cervical cytology ที่ 6 และ 12 เดือน
      • Normal 2 ครั้ง 🡪 routine screening
      • ≥ ASC-US 🡪 Colposcopy
  1. Atypical squamous cell, cannot exclude high-grade squamous intraepithelial lesion (ASC-H)

ASC-H มีโอกาสพบ histologic HSIL หรือ AIS ประมาณ 11-61% และพบ invasive cancer 1.3-8% ดังนั้นแนะนำให้ส่งตรวจ colposcopy และทำ ECS (รูปที่ 5)

  • กรณี Unsatisfactory colposcopy
    • ECS ผิดปกติ หรือเห็นรอยโรค แต่ ผล colposcopic-directed biopsy (CDB) ปกติ
  • Loop electrosurgical excision procedure (LEEP) หรือ
  • Large loop excision of the transformation zone (LLETZ) หรือ
  • Cold-knife conization
  • ECS ปกติ และ colposcopy ไม่พบรอยโรค และ/หรือ CDB ปกติ
    • Cervical cytology + ECS ทุก 6 เดือน หรือ
    • High-risk HPV testing ที่ 12 และ 24 เดือน

ถ้าผลปกติตลอด 2 ปี 🡪 routine screening

  • กรณี Satisfactory colposcopy
    • เห็นรอยโรคหรือ ECS ผิดปกติ 🡪 รักษาตามผลตรวจพบ
    • ไม่เห็นรอยโรคและ ECS ปกติ
      • Cervical cytology ทุก 6 เดือน หรือ
      • High-risk HPV testing หรือ co-testing ที่ 6, 18 และ 30 เดือน หรือ
      • ถ้าตรวจติดตามไม่ได้ 🡪 LEEP/LLETZ/CKC

ถ้าผลปกติตลอด 2 ปี 🡪 High-risk HPV testing หรือ co-testing ทุก 3 ปี

ถ้า High-risk HPV testing หรือ co-testing ผิดปกติ 🡪 colposcopy

ถ้า cervical cytology ≥ ASC-H 🡪 LEEP/LLETZ/CKC

ถ้า cervical cytology: ASC-US or LSIL 🡪 Colposcopy

รูปที่ 5 แนวทางการดูแลผู้ป่วยที่ผลคัดกรองมะเร็งปากมดลูกเป็น ASC-H (6)

  1. High-grade squamous intraepithelial lesion (HSIL)

HSIL มีโอกาสพบ histologic HSIL หรือ AIS ประมาณ 26-75% และพบ invasive cancer 4.5-20% จึงควรได้รับการตรวจวินิจฉัยทันที โดยมี 2 แนวทาง ดังนี้ (รูปที่ 6)

  1. Colposcopy ร่วมกับ ECS (กรณีไม่ตั้งครรภ์)
  • Unsatisfactory colposcopy หรือ ผล CDB เป็น HSIL 🡪 LEEP/LLETZ/CKC
    • Satisfactory colposcopy
      • CDB ≤ CIN1
        • LEEP/LLETZ/CKC หรือ
        • Follow-up colposcopy + co-testing ที่ 6, 18 และ 30 เดือน (หรือ cytology ที่ 6 เดือน x 4 ครั้ง)

ถ้าผลปกติทั้งหมด 🡪 co-testing ทุก 3 ปี (หรือ cytology ทุก 1 ปี)

ถ้า cytology ≥ ASC-H 🡪 LEEP/LLETZ/CKC

ถ้า cytology เป็น ASC-US หรือ LSIL 🡪 Colposcopy

  • CDB ≥ CIN2 🡪 LEEP/LLETZ/CKC
  1. LEEP/LLETZ หลัง colposcopy แล้วไม่สงสัยมะเร็ง

รูปที่ 6 แนวทางการดูแลผู้ป่วยที่ผลคัดกรองมะเร็งปากมดลูกเป็น HSIL (6)

Primary HPV screening

การตรวจ primary HPV screening มีแนวโน้มที่จะใช้เพิ่มมากขึ้นในอนาคต เนื่องจากเป็นการตรวจคัดกรองที่มีประสิทธิภาพมากกว่าการตรวจทาง cytology เพียงอย่างเดียว และมีค่าใช้จ่ายต่ำกว่าการคัดกรองด้วย co-testing ในรายที่ HPV-16 positive และ HPV-18 positive มีความเสี่ยงต่อ CIN3 และ occult cancer สูงมาก ดังนั้นจึงมี diagnostic procedure เพิ่มเติมกรณี HPV positive

ตาม 2019 ASCCP guidelines แนะนำดังนี้ (7)

  • HPV non 16 or 18 positive 🡪 Reflex cytology
  • HPV 16 or 18 positive 🡪 Reflex cytology 🡪 Colposcopy

(ถ้าไม่สามารถทำ reflex cytology ได้ สามารถส่งต่อผู้ป่วยเพื่อทำ colposcopy และเก็บ cytology ก่อนทำ colposcopy ได้)

ตามแนวทางเวชปฏิบัติของราชวิทยาลัยสูตินรีแพทย์แห่งประเทศไทย เรื่อง การตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูก พ.ศ. 2564 ได้มีคำแนะนำกรณี HPV testing positive ดังนี้ (4) (รูปที่ 7)

  • HPV 16 or 18 positive 🡪 Colposcopy
  • HPV non 16 or 18 positive หรือ ไม่ได้ส่งตรวจ partial genotype 🡪 reflex cytology
    • Normal 🡪 co-testing ที่ 1 ปี
    • ≥ ASC-US 🡪 Colposcopy

รูปที่ 7 แนวทางการดูแลผู้ป่วยที่คัดกรองมะเร็งปากมดลูกด้วย primary HPV screening (4)

Rare Cytology Results

  1. Atypical Glandular Cells (AGC) or Adenocarcinoma in situ (AIS)

AGC มีต้นกำเนิดได้จาก polyp, metaplasia หรือ neoplasia และอาจพบความผิดปกติได้จากทั้งบริเวณ endocervix, endometrium, ovary, fallopian tube หรืออวัยวะอื่นๆ เช่น ลำไส้ใหญ่ (6) 2019 ASCCP guideline จึงแนะนำแนวทางสำหรับสตรีที่ไม่ตั้งครรภ์ในทุกช่วงอายุ และผลคัดกรองเป็น AGC และ AIS ทุกประเภท ยกเว้น atypical endometrial cells ดังนี้ (รูปที่ 7) (7)

  • Recommendation: Colposcopy with ECS ทุกราย

(ไม่แนะนำให้ทำ reflex HPV testing หรือตรวจ cytology ซ้ำ)

  • Endometrial sampling ในกรณีที่
    • ไม่ตั้งครรภ์และอายุ 35 ปีขึ้นไป
    • อายุน้อยกว่า 35 ปี แต่มีความเสี่ยงต่อ endometrial cancer เช่น abnormal uterine bleeding, chronic anovulation หรือ obesity เป็นต้น

Atypical endometrial cells มีแนวทางการดูแลดังนี้ (รูปที่ 8) (7)

  • Recommendation: Endometrial sampling + Endocervical sampling
  • ถ้าตรวจ colposcopy ได้ สามารถตรวจ colposcopy ร่วมได้เลย
  • ถ้าไม่สามารถตรวจ colposcopy ได้ สามารถรอผล Endometrial sampling + Endocervical sampling ถ้าผลปกติแนะนำให้ตรวจ colposcopy ต่อไป

รูปที่ 8 แนวทางการดูแลผู้ป่วยที่ผลคัดกรองมะเร็งปากมดลูกเป็น AGC, AIS หรือ atypical endometrial cells (7)

Subsequent Management

สำหรับรายที่ cytology เป็น AGC not otherwise specified (AGC-NOS) หรือ atypical endocervical cells not otherwise specified (AEC-NOS) และตรวจทาง histology แล้วมีแนวทางการตรวจติดตามดังนี้ (7) (รูปที่ 8)

  • Histology: no HSIL (CIN2+) or AIS/cancer 🡪 co-testing ที่ 1 และ 2 ปี
    • ผลปกติหมด 🡪 co-testing ที่ 3 ปี
    • ผลผิดปกติ 🡪 Colposcopy
  • Histology: CIN2+ (no glandular lesion) 🡪 ดูแลตาม 2019 ASCCP guideline

สำหรับรายที่ cytology เป็น AGC (favor neoplasia) หรือ AIS แล้วผลตรวจทาง histology ไม่พบ AIS หรือ cancer แนะนำทำ diagnostic excisional procedure และ endocervical sampling เหนือ excisional bed ต่อ (7) (รูปที่ 9)

รูปที่ 9 แนวทางการติดตามผู้ป่วยที่ผลคัดกรองมะเร็งปากมดลูกเป็น AGC หรือ AIS (7)

  1. Unsatisfactory Cytology

สำหรับรายที่ผลการตรวจคัดกรองทาง cytology เป็น unsatisfactory cytology มีแนวทางการดูแลตาม 2019 ASCCP guideline ดังนี้ (7) (รูปที่ 10)

  • กรณีไม่มีผล HPV test (ทุกช่วงอายุ) หรือ HPV test negative (อายุ ≥ 25 ปี)
    • ตรวจ age-based screening ซ้ำหลัง 2-4 เดือน (cytology, co-testing หรือ primary HPV test)
      • Abnormal 🡪 2019 ASCCP guideline
      • Negative 🡪 2019 ASCCP guideline
      • Unsatisfactory 🡪 Colposcopy
    • ก่อนตรวจ cytology ซ้ำ สามารถรักษา inflammation หรือ atrophy ก่อนได้
  • กรณี positive HPV test without genotyping (อายุ ≥ 25 ปี)
    • ตรวจ age-based screening ซ้ำหลัง 2-4 เดือน หรือ
    • Colposcopy
  • กรณี HPV test 16/18 positive 🡪 Colposcopy

รูปที่ 10 แนวทางการดูแลผู้ป่วยที่ผลคัดกรองมะเร็งปากมดลูกเป็น unsatisfactory cytology (7)

  1. Absent Transformation zone on Screening cytology

แนวทางการดูแลตาม 2019 ASCCP guideline จะแบ่งตามช่วงอายุ ดังนี้ (7) (รูปที่ 11)

  • อายุ 21-29 ปี ร่วมกับ NILM cytology 🡪 Routine screening
  • อายุ ≥ 30 ปี ร่วมกับ NILM cytology
    • No HPV test result
      • Recommendation: HPV testing
      • Acceptable: repeat cytology in 3 years
    • HPV test positive 🡪 2019 ASCCP guideline

รูปที่ 11 แนวทางการดูแลผู้ป่วยที่ผลคัดกรองมะเร็งปากมดลูกเป็น absent transformation zone ร่วมกับ NILM (7)

  1. Benign Endometrial cells in Premenopausal patients or Benign Glandular cells in Posthysterectomy patients

แนวทางการดูแลตาม 2019 ASCCP guideline มีดังนี้ (7)

  • Asymptomatic premenopausal ร่วมกับ benign endometrial cells, endometrial stromal cells or histiocytes 🡪 No further evaluation
  • Postmenopausal ร่วมกับ benign endometrial cells 🡪 Endometrial assessment
  • Posthystersctomy ร่วมกับ benign glandular cells 🡪 No further evaluation

Managing Histologic Results

  1. Histologic HSIL, not further specified or qualified
  • Recommendation: Treatment

เนื่องจากไม่สามารถระบุได้ว่ามี CIN3 หรือไม่ ดังนั้นควรดูแลเหมือนเป็น CIN3 เพื่อความปลอดภัยของผู้ป่วย

  1. Histologic HSIL (CIN2 or CIN3)
  • CIN3
    • Recommendation: Excisional treatment

เนื่องจาก CIN3 เป็น immediate cancer precursor ดังนั้นควรรักษา ไม่ควร observe ยกเว้น กรณีตั้งครรภ์

  • CIN2
    • Recommendation: Excisional treatment
    • กรณีคนไข้กังวลว่าการรักษาจะมีผลต่อการตั้งครรภ์ในอนาคต สามารถพิจารณา observation ได้
    • ไม่ควร observe กรณีที่เห็น squamocolumnar junction หรือ lesion ไม่ครบ หรือผล ECS เป็น CIN2+ หรือ ungraded
  1. CIN2 in those who are concerned about potential effect of treatment on future pregnancy outcomes
  • Histologic HSIL (CIN2) 🡪 Observation

(CIN2 หายได้เอง 50% persist 32% และเป็น CIN3+ 18%)

  • Histologic HSIL cannot specified 🡪 ควรรักษา แต่ก็สามารถ observe ได้

Observation สมามรถทำได้โดยการทำ colposcopy ร่วมกับ HPV-based testing ทุก 6 เดือน จนครบ 2 ปี (รูปที่ 12)

  • กรณีเป็น < CIN2 or < ASC-H 2 ครั้ง ห่างกัน 6 เดือน 🡪 HPV-based testing ทุก 1 ปี 🡪 negative 3 ครั้งติดกัน 🡪 long-term surveillance
  • กรณีเป็น CIN2 ตลอด 2 ปี 🡪 Diagnostic excisional treatment

รูปที่ 12 แนวทางการดูแลผู้ป่วยที่มีผล histologic HSIL (CIN2) ที่ต้องการ observation (7)

  1. LSIL (CIN1) or less preceded by ASC-H or HSIL cytology
  • Histologic LSIL (CIN1) or less after cytology HSIL สามารถดูแลได้ 2 แนวทาง (รูปที่ 13)
    • Diagnostic excision procedure
    • Observation ด้วย HPV-based testing และ colposcopy ที่ 1 ปี
      • Abnormal 🡪 ดูแลตาม 2019 ASCCP guideline
      • Cytologic HSIL 🡪 Diagnostic excisional procedure
      • Negative 🡪 repeat testing ที่ 1 ปี ถ้า negative 🡪 HPV-based testing ที่ 3 ปี ถ้าปกติให้ HPV-based testing ทุก 3 ปี จนครบ 25 ปี

รูปที่ 13 แนวทางการดูแลผู้ป่วยที่มีผล histologic LSIL (CIN) ตามหลัง HSIL cytology (7)

  • Histologic LSIL (CIN1) or less after cytology ASC-H มีการดูแลดังนี้ (7) (รูปที่ 14)
    • Observation: HPV-based testing ที่ 1 ปี
      • Abnormal 🡪 ดูแลตาม 2019 ASCCP guideline
      • Negative 🡪 repeat testing ที่ 1 ปี ถ้า negative 🡪 HPV-based testing ที่ 3 ปี ถ้าปกติให้ HPV-based testing ทุก 3 ปี จนครบ 25 ปี
      • Cytology HSIL at 1 or 2 years or ASC-H persist at 2 year visit 🡪 Diagnostic excisional procedure
    • ไม่แนะนำ diagnostic excisional procedure ทันที

รูปที่ 14 แนวทางการดูแลผู้ป่วยที่มีผล histologic LSIL (CIN) ตามหลัง ASC-H cytology (7)

  1. Histologic LSIL (CIN1) diagnosed repeatedly for at least 2 years

เนื่องจากกรณีนี้มี immediate estimated CIN3+ risk น้อยกว่า 25% ตาม 2019 ASCCP guideline แนะนำให้ observation แต่ถ้าผู้ป่วยต้องการการรักษาก็สามารถทำได้ ซึ่งสามารถทำได้ทั้ง excision และ ablation

  1. AIS
  • Recommendation: Diagnostic excisional procedure

เนื่องจากต้องหา invasive adenocarcinoma ถึงแม้จะวางแผน hysterectomy ก็ควรทำ excisional procedure ก่อนเพื่อดู margin status

  • ควร hysterectomy ทุกรายหลังได้ผล histologic AIS
    • กรณี margin negative 🡪 Simple hysterectomy
    • กรณี margin negative 🡪 Re-excision จนได้ margin negative
  • Surveillance หลัง hysterectomy ด้วย HPV-based testing ทุก 1 ปี นาน 3 ปี 🡪 ทุก 3 ปี จนครบ 25 ปี
  • กรณี conservative management เนื่องจาก fertility desired ให้ excisional procedure ถ้า negative margin 🡪 Conservative management ได้ (ถ้าไม่สามารถ excision จน negative margin ได้ ไม่แนะนำ conservative management) (รูปที่ 15)
    • Surveillance ต่อด้วย co-testing และ ECS ทุก 6 เดือน อย่างน้อย 3 ปี 🡪 ทุกปี อย่างน้อย 2 ปี หรือจน hysterectomy

ถ้า negative ตลอด 5 ปี 🡪 surveillance ทุก 3 ปีจน hysterectomy หรืออย่างน้อย 25 ปี

รูปที่ 15 แนวทางการดูแลผู้ป่วยที่มีผล AIS (7)

Surveillance after abnormalities

  1. Specific tests
  • แนะนำ surveillance ด้วย HPV-based testing
  • สามารถ surveillance ด้วย cytology ได้กรณีที่ไม่สามารถทำ HPV-based testing ได้
  1. Follow-up after treatment histologic HSIL
  • Recommendation: HPV-based testing ที่ 6 เดือนหลังรักษา (รูปที่ 16)
    • Negative 🡪 HPV-based testing ทุก 1 ปี จนครบ 3 ปี 🡪 ถ้า negative ให้ HPV-based testing ทุก 3 ปี อย่างน้อย 25 ปี
    • Abnormal 🡪 2019 ASCCP guideline
  • Recurrent histologic HSIL (CIN2+) หลัง excisional treatment และไม่สามารถ re-excision ได้ 🡪 Hysterectomy

รูปที่ 16 แนวทางการดูแลผู้ป่วยที่มีผล histologic HSIL

  1. Long-term follow-up after treatment low-grade cytology (HPV-positive NILM, ASC-US or LSIL) or histologic LSIL (CIN1)

แนะนำ surveillance ตาม risk estimation data

Special populations

แนวทางการดูแลข้างต้นที่กล่าวมาสามารถใช้ได้กับผู้ป่วยที่มีปากมดลูกและมีอายุ 25-65 ปี แต่ก็ยังมีผู้ป่วยบางกลุ่มที่จะมีแนวทางการดูแลที่แตกต่างออกไป ดังนี้

  1. Patients younger than 25 years (7)
  • After abnormal screening results (รูปที่ 17)
    • LSIL or ASC-US HPV positive or ASC-US without HPV test

🡪 ตรวจ cytology ซ้ำอย่างเดียวที่ 1 ปี

      • NILM or ASC-US or LSIL 🡪 ตรวจ cytology ซ้ำที่ 1 ปี
        • Negative 🡪 Routine screening
        • ≥ ASC-US 🡪 Colposcopy
      • ASC-H or HSIL or AGC or AIS 🡪 Colposcopy
    • ASC-H or HSIL 🡪 Colposcopy

(ไม่แนะนำให้ทำการรักษาทันทีโดยที่ไม่มี histology ยืนยันการวินิจฉัย เนื่องจากมีอัตราการหายจาก CIN2+ สูง และมีอันตรายจากการรักษาร่วมด้วย)

  • Histology < CIN2 ตามหลัง ASC-H และ HSIL cytology (รูปที่ 17)
    • Recommendation: Observation (ไม่แนะนำ diagnostic excisional procedure)
      • HSIL cytology 🡪 Observation ด้วย colposcopy และ cytology ที่ 1 และ 2 ปี
      • ASC-H cytology 🡪 Observation ด้วย cytology ที่ 1 และ 2 ปี

ถ้ายังคง ASC-H หรือ HSIL cytology อยู่เมื่อตรวจซ้ำ 2 ปี

🡪 Diagnostic excision procedure

รูปที่ 17 แนวทางการดูแลผู้ป่วยที่อายุน้อยกว่า 25 ปี (7)

  1. Pregnancy

สตรีตั้งครรภ์ถือเป็นกลุ่มที่มีการดูแลแตกต่างออกไป เนื่องจากต้องพิจารณาแนวทางการดูแลโดยคำนึงถึงความเสี่ยงต่อมารดาและทารก และความเสี่ยงในการพลาดการวินิจฉัยมะเร็ง นอกจากนี้สตรีตั้งครรภ์ยังมีการเปลี่ยนแปลงทางสรีรวิทยาที่ทำให้ค้นหามะเร็งและรอยโรคก่อนมะเร็งที่คลาดเคลื่อนไป

แนวทางการดูแลผุ้ป่วยที่ตั้งครรภ์และมีผลการคัดกรองมะเร็งปากมดลูกผิดปกตินั้น ให้การดูแลตาม Clinical Action Thresholds สำหรับ surveillance และ colposcopy เหมือนในผู้ป่วยที่ไม่ตั้งครรภ์ แต่อาจมีข้อแตกต่างบางประการ ดังนี้ (7)

  • ไม่ทำ endocervical curettage, endometrial biopsy และให้การรักษาโดยไม่มีผล biopsy
  • Diagnostic excisional procedure หรือการ biopsy ซ้ำ จะแนะนำให้ทำในรายที่สงสัย cancer เท่านั้น
  • ถ้า histologic HSIL (CIN2 or CIN3) หลัง colposcopy ครั้งแรก 🡪 แนะนำ surveillance ด้วย colposcopy และ testing ทุก 12-24 สัปดาห์ แต่จะเลื่อนทำ colposcopy ไปช่วงหลังคลอดก็สามารถทำได้ (จะทำ biopsy ซ้ำก็ต่อเมื่อสงสัย invasion หรือรอยโรคแย่ลง)
  • ไม่แนะนำให้ทำการรักษา histologic HSIL (CIN2 or CIN3) ขณะตั้งครรภ์
  • ถ้าวินิจฉัย AIS 🡪 ส่งต่อ gynecologic oncologist
  • ในช่วง postpartum แนะนำให้ทำ colposcopy หลังคลอดอย่างน้อย 4 สัปดาห์
  • กรณีพบ histologic HSIL (CIN2 or CIN3) ช่วงตั้งครรภ์แล้วทำ colposcopy ช่วงหลังคลอด
    • ถ้ายังพบรอยโรคอยู่ 🡪 Excisional treatment procedure หรือ full diagnostic evaluation
    • ถ้าไม่พบรอยโรคแล้ว 🡪 full diagnostic evaluation (ไม่แนะนำ expedited treatment)
  1. Patients with immunosuppression

ผู้ป่วยในกลุ่ม immunocompromised ได้แก่ HIV infection, solid organ transplant, SLE, inflammatory bowel disease, rheumatologic disease ที่ต้องได้ยากดภูมิคุ้มกัน มีการศึกษาพบว่าผู้ป่วย HIV ที่อายุน้อยกว่า 21 ปี และมีเพศสัมพันธ์ มีความเสี่ยงในการเป็นรอยโรคก่อนมะเร็งมากกว่าในกลุ่มประชากรปกติ จึงมีคำแนะนำตาม 2019 ASCCP guideline ดังนี้ (7)

  • Routine screening
    • เริ่มตรวจคัดกรองหลังมีเพศสัมพันธ์ภายใน 1 ปี จนถึงตลอดชีวิต
    • ตรวจทุกปีในช่วง 3 ปีแรก ตามด้วยตรวจ cytology อย่างเดียวทุก 3 ปี จนอายุ 30 ปี
    • เมื่ออายุ ≥ 30 ปี ตรวจ cytology อย่างเดียวหรือ co-testing ทุก 3 ปี
  • Colposcopy ในรายที่
    • ≥ HPV positive ASC-US ทุกช่วงอายุ
  • ASC-US cytology แต่ไม่มีผล HPV test
    • ตรวจ cytology ซ้ำใน 6-12 เดือน ถ้าผล ≥ ASC-US 🡪 Colposcopy
    • HPV test ถ้า positive 🡪 colposcopy
  • ไม่แนะนำให้ทำ co-testing ก่อนอายุ 30 ปี เนื่องจากพบ HPV prevalence ได้สูงก่อนอายุ 30 ปี
  1. After Hysterectomy

ผู้ป่วยที่ผ่าตัดมดลูกมีแนวทางการดูแลตาม 2019 ASCCP guideline ดังนี้ (7)

  • Hysterectomy เนื่องจากความผิดปกติของปากมดลูก
    • HPV-based testing ทุก 1 ปี ใน 3 ปีแรก 🡪 long-term surveillance ด้วย HPV-based testing ทุก 3 ปี จนครบ 25 ปี
  • Hysterectomy เนื่องจากสาเหตุอื่น และไม่เคยมีประวัติ CIN2+ ในช่วง 25 ปีที่ผ่านมา หรือ Hysterectomy เนื่องจากความผิดปกติของปากมดลูก แต่ surveillance ครบ 25 ปีแล้ว

🡪 ไม่แนะนำการตรวจคัดกรองต่อ

  1. Patients older than 65 years with history of prior abnormalities

เนื่องจากพบ cervical cancer ประมาณ 20% ในผู้ป่วยอายุมากกว่า 65 ปี ดังนั้นในรายที่ตรวจพบความผิดปกติจึงมีแนวทางการดูแลต่อเหมือนในรายที่อายุ 25-65 ปี และไม่แนะนำให้หยุด surveillance ในผู้ป่วยที่ยังสุขภาพแข็งแรง แต่สามมารถหยุด surveillance ต่อในรายที่มี life expectancy จำกัด

เอกสารอ้างอิง

  1. WHO. Cervical cancer 2022 [updated 22 February 2022. Available from: https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/cervical-cancer.
  2. Michael J. Campion KC. Preinvasive disease. In: Jonathan S. Berek NFH, editor. Barek and Hacker’s gynecologic oncology. 7 ed. China: Wolters Kluwer; 2021. p. 500-619.
  3. Annekathryn Goodman M, MPH, MSWarner K Huh, MDMark H Einstein, MD, MS, FACS, FACOG. Cervical cancer screening: Management of results 2022 [updated 18 November 2022. Available from: https://www.uptodate.com/contents/cervical-cancer-screening-management-of-results?source=history_widget.
  4. คณะอนุกรรมการมะเร็งวิทยานรีเวช. การตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูก. แนวทางเวชปฏิบัติของราชวิทยาลัยสูตินรีแพทย์แห่งประเทศไทย. 2022.
  5. Wright JD. Cervical intraepithelial neoplasia: Terminology, incidence, pathogenesis, and prevention 2022 [updated 6 July 2022. Available from: https://www.uptodate.com/contents/cervical-intraepithelial-neoplasia-terminology-incidence-pathogenesis-and-prevention?topicRef=3215&source=see_link.
  6. คณะอนุกรรมการมะเร็งวิทยานรีเวช. การดูแลสตรีที่มีผลการตรวจการคัดกรองมะเร็งปากมดลูกผิดปกติ. แนวทางเวชปฏิบัติของราชวิทยาลัยสูตินรีแพทย์แห่งประเทศไทย. 2021.
  7. Perkins RB, Guido RS, Castle PE, Chelmow D, Einstein MH, Garcia F, et al. 2019 ASCCP Risk-Based Management Consensus Guidelines for Abnormal Cervical Cancer Screening Tests and Cancer Precursors. J Low Genit Tract Dis. 2020;24(2):102-31.
  8. Egemen D, Cheung LC, Chen X, Demarco M, Perkins RB, Kinney W, et al. Risk Estimates Supporting the 2019 ASCCP Risk-Based Management Consensus Guidelines. J Low Genit Tract Dis. 2020;24(2):132-43.