mis5704/12/2012

Appropriate use of tocolytics

Appropriate use of tocolytics

พญ.ศิรินาถ ศิริเลิศ
อาจารย์ที่ปรึกษา อ.พญ.เกษมศรี ศรีสุพรรณดิฐ

บทนำ (Introduction)

การเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนด หมายถึง การเจ็บครรภ์ก่อนอายุครรภ์ 37 สัปดาห์ การคลอดก่อนกำหนดเป็นสาเหตุหลักของการเสียชีวิตและทุพลภาพของทารก การป้องกันการคลอดก่อนกำหนดทำได้ตั้งแต่การประเมินหาปัจจัยเสี่ยงต่อการคลอดก่อนกำหนดและให้การรักษาในผู้ป่วยกลุ่มเสี่ยงสูง เช่น การใช้ยาโปรเจสเทอโรน การทำ cervical cerclage(1)เป็นต้น ตลอดไปจนถึงการดูแลภาวะการเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนด

การวินิจฉัยภาวะเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนด(2)

  1. การเจ็บครรภ์คลอดที่มีการหดรัดตัวของมดลูกอย่างสม่ำเสมอ อย่างน้อย 4 ครั้งใน 20 นาที หรือ 8 ครั้งใน 1 ชั่วโมง ร่วมกับมีการเปลี่ยนแปลงการเปิดของปากมดลูก
  2. ปากมดลูกเปิดอย่างน้อย 1เซนติเมตร
  3. มีความบางตัวของปากมดลูก ร้อยละ 80

การเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนด เป็นสาเหตุร้อยละ 50 ของการคลอดก่อนกำหนด แต่ร้อยละ 30 ของผู้ป่วยที่มีภาวะเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนดจะหายไปได้เอง น้อยกว่าร้อยละ 10 เท่านั้นที่จะคลอดภายใน 7 วัน (3-7)

การเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนดที่ควรได้รับการรักษาโดยการใช้ยาระงับการหดรัดตัวของมดลูก คือการเจ็บครรภ์คลอดที่ได้รับการวินิจฉัยแล้วว่าเป็นการเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนดจริง ส่วนการให้ยาระงับการหดรัดตัวของมดลูกในผู้ป่วยที่มีอาการเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนดที่ยังไม่เข้าเกณฑ์ดังกล่าว คือ มีการเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนดแต่ปากมดลูกปิดยังไม่มีหลักฐานที่สนับสนุนการใช้ยาดังกล่าว เนื่องจากพบว่ามีเพียงร้อยละ 18 เท่านั้นที่คลอดก่อนอายุครรภ์ 37 สัปดาห์ และมีเพียงร้อยละ 3 ที่คลอดภายใน 2 สัปดาห์(8) ดังนั้นในสตรีตั้งครรภ์ที่มีการหดรัดตัวของมดลูกก่อนกำหนดโดยที่ไม่มีการเปลี่ยนแปลงของปากมดลูก โดยเฉพาะในรายที่ปากมดลูกเปิดน้อยกว่า 2 เซนติเมตร ไม่ควรให้ยาระงับการหดรัดตัวของมดลูก(9)

ประโยชน์ที่ได้รับจากการใช้ยาระงับการหดรัดตัวของมดลูก (Benefit)

การใช้ยาระงับการหดรัดตัวของมดลูกไม่สามารถยืดอายุครรภ์ออกไปได้มากนัก แต่อาจช่วย ยืดระยะเวลาการคลอดออกไปได้อย่างน้อย 48 ชั่วโมง(10-12) ซึ่งผู้ป่วยจะได้ประโยชน์จากการ

  1. ส่งต่อผู้ป่วยไปยังโรงพยาบาลที่มีความพร้อมในการดูแลทารกคลอดก่อนกำหนด
  2. ให้ corticosteroid เพื่อกระตุ้นปอดทารก
  3. ให้ magnesium sulfate เพื่อ neuroprotective effect
  4. รักษาสาเหตุที่ทำให้เกิดภาวะเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนด เช่น การติดเชื้อต่างๆ

ดังนั้น การใช้ยาระงับการหดรัดตัวของมดลูกจะเริ่มให้ในอายุครรภ์ที่ทารกเกิดมามีชีวิตรอด (ขึ้นกับความพร้อมของสถานพยาบาล) จนถึงอายุครรภ์ 32-34 สัปดาห์ (13)

ข้อบ่งห้ามต่อการให้ยาระงับการหดรัดตัวของมดลูก (contraindication)(14)

  1. Intrauterine fetal demise
  2. Lethal fetal anomaly
  3. Non reassuring fetal status
  4. Severe preeclampsia or eclampsia
  5. Maternal bleeding with hemodynamic instability
  6. Chorioamnionitis
  7. Preterm premature rupture of membrane (หากไม่มี infection สามารถใช้ tocolytics ได้ เพื่อประโยชน์ในการให้ corticosteroid หรือส่งต่อผู้ป่วยเท่านั้น)
  8. Maternal contraindication to tocolytics (agent specific)

ยาระงับการหดรัดตัวของมดลูก (Tocolytic drugs)

จากการศึกษาล่าสุดเปรียบเทียบประสิทธิภาพของยาระงับการหดรัดตัวของมดลูกพบว่า ยาที่มีประสิทธิภาพดีที่สุดคือ ยากลุ่ม prostaglandin inhibitors รองลงมาคือยากลุ่ม calcium channel blockers แต่เนื่องจาก ยากลุ่ม prostaglandin inhibitors มีผลข้างเคียงต่อทารกมากขึ้นตามอายุครรภ์ที่เพิ่มขึ้น จึงแนะนำให้เลือกใช้ยาใน 2 กลุ่มนี้เป็นยาตัวแรก (first-line therapy) โดยเลือกยากลุ่ม prostaglandin inhibitors ในอายุครรภ์น้อยกว่า 32 สัปดาห์ ส่วนยากลุ่ม calcium channel blockers เลือกใช้ในอายุครรภ์มากกว่า 32 สัปดาห์เพื่อหลีกเลี่ยงผลข้างเคียงของยากลุ่ม prostaglandin inhibitors(15)

กลุ่มที่ 1 : calcium-channel blockers

ตัวอย่างยาและวิธีการใช้(16)

Loading dose :Nifedipine 10 mg oral ทุก 15 นาที 4 ครั้ง (ให้ยาได้ไม่เกิน 40 mg ใน 1 ชั่วโมงแรก)

Maintenance dose (start หลังได้ loading dose 4-6 hr) :

  • Nifedipine 20 mg oral ทุก 8 ชั่วโมง เป็นเวลา 48-72 ชั่วโมง จากนั้นให้ nifedipine 30-60 mg oral วันละครั้ง หรือ
  • nifedipine 30-60 mg oral วันละครั้ง

ไม่ควรให้ nifedipine maintenance เกิน 7-10 วัน

** maximum dose 180 mg/day**

กลไกการออกฤทธิ์(pharmacodynamics)

ยับยั้งไม่ให้ calcium ผ่านเข้าสู่ cell membrane ของเซลล์กล้ามเนื้อมดลูก ลดระดับแคลเซียมใน cytoplasm จึงช่วยยับยั้งการหดรัดตัวของเซลล์กล้ามเนื้อมดลูก

Half-life 2-3 ชั่วโมง, duration of action 6 ชั่วโมง, plasma concentration peak 30-60 นาที, metabolized ที่ตับและขับออกทางไต

ประสิทธิภาพ (efficacy)

จากการศึกษาเปรียบเทียบประสิทธิภาพของยาระงับการหดรัดตัวของมดลูก พบว่า nifedipine มีความปลอดภัย และมีประสิทธิภาพมากกว่าและผลข้างเคียงน้อยกว่ายาระงับการหดรัดตัวของมดลูกอื่นๆในการยับยั้งการเจ็บครรภ์คลอด(16) ในช่วงอายุครรภ์ 32-34 สัปดาห์ เป็นยาระงับการหดรัดตัวของมดลูกตัวเดียวที่มีประสิทธิภาพในการลดโอกาสการคลอดใน 7 วัน(16)และช่วยลด neonatal morbidity ในเรื่อง respiratory distress syndrome, necrotizing enterocolitis, intraventricular hemorrhage, neonatal jaundice, admission to the neonatal intensive care ได้อย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ (17)

ข้อบ่งห้าม (contraindication)

  1. ความดันโลหิตต่ำกว่า 90/60 mmHg
  2. โรคหัวใจในกลุ่ม left ventricular dysfunction หรือ congestive heart failure
  3. การทำงานของตับบกพร่อง
  4. ได้รับยาลดความดันโลหิตตัวอื่นร่วมด้วย หรือระมัดระวังในกรณีได้รับยา magnesium sulfate ร่วมด้วยเนื่องจากอาจมีผลกดการหายใจได้
  5. แพ้ยา

ผลข้างเคียง(side effects)

อาการข้างเคียงในมารดา คือ อาการร้อนวูบวาบ ปวดศีรษะ คลื่นไส้ อาเจียน หัวใจเต้นเร็วและความดันโลหิตต่ำลง แต่จากการศึกษาพบว่าการให้ nifedipine ในสตรีตั้งครรภ์ที่ความดันปกติ มีผลทำให้ความดันโลหิตต่ำลงได้ร้อยละ 17 แต่ไม่แสดงอาการทางคลินิก (18)

อาการข้างเคียงในลูกพบน้อยมาก อาจพบหัวใจเต้นเร็วได้

การเฝ้าระวัง

  1. วัดความดันโลหิตทุก 15 นาทีในช่วงให้ยา loading dose หากความดันโลหิตลดลงต่ำกว่า 90/60 mmHg ต้องหยุดให้ยา ให้สารน้ำทางหลอดเลือด และประเมินสุขภาพทารกในครรภ์ในช่วงที่ความดันโลหิตลดลง
  2. เฝ้าระวังการหายใจ ในกรณีที่ให้ยาร่วมกับ magnesium sulfate

กลุ่มที่ 2 : beta adrenergic receptor agonists

ตัวอย่างยาและวิธีการใช้

ยาในกลุ่ม beta adrenergic receptor agonists ที่ได้รับการพิสูจน์จาก FDA (US Food and Drug Administration) แล้วว่ามีประโยชน์ในการ stop labor คือ Ritodrine แต่ในประเทศไทยยังนิยมใช้ Terbutaline (Bricanyl)

Bricanyl 0.25 mg (1/2 amp) IV then

Bricanyl 2.5 mg (5 amp) ผสมใน 5% D/W 500 ml (1 ml=5mcg) IV drip 30 drop/min (10 mcg/min) ปรับยาทุก 10 นาที เพิ่มยาครั้งละ 15 drop/min (5 mcg/min) จนไม่มี uterine contraction หรือ maximum dose คือ 75 drop/min (25 mcg/min) แล้วคง rate นี้ไปอีก 2 ชั่วโมง จากนั้นปรับลดยาลงครั้งละ 15 drop/min (5 mcg/min) ทุก 30 นาที จนถึงระดับน้อยที่สุดที่ทำให้ไม่มี contraction แล้ว maintain ต่อไว้อีก 8 ชั่วโมง then

Bricanyl 0.25 mg (1/2 amp) subcutaneous ทุก 4 ชั่วโมง อีก 6 ครั้ง

กลไกการออกฤทธิ์ (pharmacodynamics)

ยาออกฤทธิ์กระตุ้น beta adrenergic receptor เพิ่ม adenylcyclase ทำให้มีการเพิ่ม cAMP เพื่อกระตุ้น protein kinase มีผลทำให้เกิดการลดระดับ ionized calcium ในเซลล์ จึงลดโปรตีนที่ทำหน้าที่หดรัดตัวในเซลล์กล้ามเนื้อมดลูก แต่ receptor จะถูก desensitized หลังจากถูกกระตุ้น เพราะฉะนั้นการใช้เป็นเวลานานจะยิ่งลดประสิทธิภาพลง (19-20)

ประสิทธิภาพ (efficacy)

การใช้ยากลุ่ม beta adrenergic receptorในรูปแบบฉีดได้รับการยืนยันว่าสามารถยืดระยะเวลาการคลอดออกไปได้นานอย่างน้อย 48 ชั่วโมง และอาจช่วยยืดระยะเวลาออกไปได้อีก 7 วัน แต่ไม่มีผลในการช่วยลด morbidity and mortality ในทารกแรกคลอด(17) ส่วนรูปแบบกินไม่พบประโยชน์ดังกล่าว แต่จากการศึกษาพบว่า ยาในกลุ่มนี้มีประสิทธิภาพด้อยกว่ายาระงับการหดรัดตัวของมดลูกในกลุ่มอื่นๆ และยังมีผลข้างเคียงจากการใช้ยามากกว่า (21)

ข้อบ่งห้าม (contraindication)

  1. โรคหัวใจ (structural heart disease, cardiac ischemia, dysrhythmia)
  2. tachycardia
  3. Hyperthyroidism
  4. เบาหวานที่ควบคุมได้ไม่ดี
  5. ความดันโลหิตสูงที่ควบคุมได้ไม่ดี
  6. ครรภ์แฝดหรือครรภ์แฝดน้ำ
  7. Severe hypovolemia
  8. มีความเสี่ยงต่อการเกิดการเสียเลือดมาก เช่น placenta previa

ผลข้างเคียง (side effects)

ผลข้างเคียงในมารดาคือ มือสั่น ใจสั่น ปวดศีรษะ หัวใจเต้นเร็ว หัวใจเต้นผิดจังหวะ ความดันโลหิตต่ำ ปัญหาทาง metabolic (hyperglycemia hypokalemia hypocalcemia) หายใจเร็ว lipolysis(21)และที่สำคัญคือ pulmonary edema หากได้รับยาต่อเนื่องกันนานๆ เช่น มากกว่า 24-48 ชั่วโมงหรือมีปัจจัยเสี่ยงอื่นๆ ร่วมด้วย การมีภาวะครรภ์แฝดน้ำ การได้รับยากลุ่ม corticosteroids การได้รับสารน้ำปริมาณมาก(22-24)

ผลข้างเคียงด้านลูกเกิดได้เนื่องจากยากลุ่มนี้ผ่านทางรกได้ อาการที่เกิดขึ้นจะคล้ายกับหญิงตั้งครรภ์ เช่น หัวใจเต้นเร็ว เป็นต้น นอกจากนี้จะเกิด neonatal hypoglycemia ได้ เนื่องจากเกิดภาวะ hyperinsulinemia เพื่อตอบสนองต่อ maternal hyperglycemia(25)ส่วนผลข้างเคียงด้านการเกิด Intraventricular hemorrhage และ autism ผลสรุปยังไม่ชัดเจน (26-30)

การเฝ้าระวัง

  1. Heart rate มากกว่า 140 ครั้งต่อนาที
  2. Hypotension (systolic pressure ลดลงมากกว่า 20 mmHg, diastolic pressure ลดลงมากกว่า 10 mmHg)
  3. Pulmonary edema
  4. Fetal distress
  5. ให้ยา maximum dose แล้ว แต่ยังมี progressive cervical progression หรือยังมี contraction
  6. Fluid balance

กลุ่มที่ 3 : prostaglandin inhibitors

ตัวอย่างยาและวิธีการใช้

Indomethacin 50-100 mg oral then Indomethacin 25-50 mg oral ทุก 4-6 ชั่วโมง

**maximum dose 200 mg/day**

ไม่ควรให้ยานานเกิน 24-48 ชั่วโมง หากไม่สามารถ monitor น้ำคร่ำหรือภาวะ ductus arteriosus constriction ได้

กลไกการออกฤทธิ์ (pharmacodynamics)

ยาออกฤทธิ์ต้าน prostaglandins โดยการยับยั้งการเปลี่ยน arachidonic ไปเป็น prostaglandins ซึ่งจะยับยั้งการสังเคราะห์หรือยับยั้งการออกฤทธิ์ที่อวัยวะเป้าหมาย จึงส่งผลต่อการหดรัดตัวของมดลูกซึ่งมี prostaglandins เป็นส่วนร่วมในกระบวนการเจ็บครรภ์คลอด

ประสิทธิภาพ (efficacy)

จากการศึกษาล่าสุดเปรียบเทียบประสิทธิภาพของยาระงับการเจ็บครรภ์ พบว่า prostaglandin inhibitor เป็นยากลุ่มที่ดีที่สุดที่ใช้ในการยับยั้งการเจ็บครรภ์คลอด (15) แต่เนื่องจากการมีผลข้างเคียงเรื่อง ductus arteriosus constriction จึงแนะนำให้ใช้ในอายุครรภ์น้อยกว่า 32 สัปดาห์การ ส่วนการใช้ยาในกลุ่ม prostaglandin inhibitor ในผู้ป่วยที่มีภาวะ polyhydramnios เพื่อหวังประโยชน์ในการลดน้ำคร่ำนั้นยังไม่มีการศึกษาที่ยืนยันถึงประสิทธิภาพนี้อย่างชัดเจน แต่อาจมีประโยชน์ในด้านความสุขสบายของมารดา

ข้อบ่งห้าม (contraindication)

ไม่มีข้อบ่งห้ามที่ชัดเจน แต่ควรหลีกเลี่ยงการใช้ยาในผู้ป่วยดังต่อไปนี้

  1. ผู้ป่วยโรคหอบหืด
  2. ผู้ป่วยโรคเส้นเลือดหัวใจตีบ
  3. ผู้ป่วยที่เคยมีประวัติ GI bleeding
  4. ผู้ป่วยที่มีการทำงานของไตบกพร่อง
  5. ผู้ป่วยที่มีภาวะ bleeding disorder หรือ platelet dysfunction
  6. การตั้งครรภ์ที่มีภาวะน้ำคร่ำน้อย
  7. ทารกที่มีความผิดปกติของหัวใจหรือไตพิการ
  8. อายุครรภ์มากกว่า 32 สัปดาห์

ผลข้างเคียง (side effects)

อาการข้างเคียงในมารดาพบน้อย และไม่รุนแรง เช่น ปวดจุกแน่นลิ้นปี่ คลื่นไส้ ปวดศีรษะ เวียนศีรษะและอาจมีภาวะ platelet dysfunction ได้ ซึ่งเป็นผลจากการยับยั้ง COX 1 ในยากลุ่ม nonspecific COX inhibitor ส่วนการศึกษาประสิทธิภาพในการยับยั้งการเจ็บครรภ์ในยากลุ่ม selective COX-2 inhibitors เพื่อลดผลข้างเคียงของยายังมีการศึกษาไม่เพียงพอ

ผลข้างเคียงในทารก คือ มีโอกาสเกิดภาวะ ductus arteriosus constriction ได้ หากใช้ยานานมากกว่า 48 ชั่วโมง (31-32) โดยเฉพาะทารกที่มีอายุครรภ์มากกว่า 32 สัปดาห์ โดยจะเกิดได้ถึงร้อยละ 50 และหากอายุครรภ์มากกว่า 34 สัปดาห์ จะเกิดได้ทุกราย ในขณะที่ทารกอายุครรภ์น้อยกว่า 27 สัปดาห์พบผลข้างเคียงนี้น้อยมาก (33) นอกจากนี้ indomethacin ยังทำให้ลดปริมาณของ urine output ในทารก ทำให้เกิด oligohydramnios ได้ โดยพบมากถึงร้อยละ 70 ในผู้ป่วยที่ใช้ยานานกว่า 72 ชั่วโมง (34) แต่อย่างไรก็ตามหากหยุดใช้ยา น้ำคร่ำก็จะกลับมาปกติได้ (33) ในทารกหลังคลอดที่ได้รับยาภายใน 48 ชั่วโมงก่อนคลอด อาจพบภาวะ necrotizing enterocolitis (NEC) Intraventricular hemorrhage (IVH) periventricular leukomalacia และ patent ductus ateriosus (PDA) ได้บ่อยขึ้น แต่จะพบภาวะดังกล่าวน้อยมากหากทารกคลอดหลังจากได้รับยามานานมากกว่า 7 วัน (33)

การเฝ้าระวัง

  1. ตรวจวัดปริมาณน้ำคร่ำ หากพบว่าน้ำคร่ำลดลงให้หยุดยา
  2. อัลตราซาวด์ประเมินภาวะ ductus arteriosus constriction
  3. ตรวจสุขภาพทารก เฝ้าระวัง fetal distress
  4. หากยังมี progression of labor และคาดว่าจะคลอดใน 48 ชั่วโมงให้หยุดยาทันที และแจ้งกุมารแพทย์ประเมินและเฝ้าระวังภาวะแทรกซ้อนหลังคลอด

กลุ่มที่ 4 : magnesium sulfate

ตัวอย่างยาและวิธีการใช้

10% MgSO4 40 ml (4 gm) IV slowly ในเวลา 15-30 นาที then

50% MgSO4 IV drip 2 gm/hr ขนาดยาสูงสุด ไม่เกิน 3.5 gm/hr ปรับเพิ่มลดตาม uterine contraction โดย therapeutic level 4-7 mEq/L

กลไกการออกฤทธิ์ (pharmacodynamics)

MgSO4ทำหน้าที่เป็น calcium antagonist จึงช่วยยับยั้งจากหดตัวของกล้ามเนื้อมดลูกได้

ประสิทธิภาพ (efficacy)

การศึกษาเปรียบเทียบประสิทธิภาพระหว่าง MgSO4กับ placebo ไม่พบความแตกต่างของการยับยั้งการหดรัดตัวของมดลูกหรือการยืดอายุครรภ์ (35) แต่การใช้ MgSO4จะใช้เพื่อหวังประโยชน์ในด้านการป้องกันภาวะ cerebral palsy (neuroprotective effect)โดยจากการศึกษาพบว่าช่วยภาวะนี้ได้ถึงร้อยละ 32 (36)

ข้อบ่งห้าม (contraindication)

  1. ผู้ป่วยโรค Myasthenia gravis
  2. ผู้ป่วยโรคหัวใจ
  3. ผู้ป่วยที่มีการทำงานของไตผิดปกติ

ผลข้างเคียง (side effects)

อาการข้างเคียงในมารดาหากระดับยายังอยู่ใน Therapeutic level คือมีอาการร้อนวูบวาบ ปวดศีรษะ กล้ามเนื้ออ่อนแรง คลื่นไส้อาเจียน pulmonary edema และความดันโลหิตต่ำ แต่หากระดับยามากเกินไปมีผลให้เกิดการกดการหายใจ หัวใจเต้นผิดปกติ หยุดหายใจหรือหัวใจหยุดเต้นได้

อาการข้างเคียงในทารกที่พบได้ คือ ลด fetal heart rate baseline และ variability ลงได้ เซื่องซึมและอ่อนแรง (hypotonia) อาจกดการหายใจของทารก ความดันโลหิตต่ำ

การเฝ้าระวัง

เฝ้าระวังภาวะ MgSO4 toxicity โดย

  1. ตรวจ deep tendon reflex ต้องไม่ absent
  2. Respiratory rate ต้องมากกว่า 14 ครั้ง
  3. Blood pressure ต้องมากกว่า 90/60 mmHg
  4. Urine output ต้องมากกว่า 30 ml/hr
  5. MgSO4 level อยู่ในช่วง 4-7 mEq/L
  6. ควรมี 10% calcium gluconate ขนาด 1 gm (10 ml) ไว้แก้พิษของยา

นอกจากนี้ยังมียากลุ่ม oxytocin receptor antagonists และกลุ่ม nitric oxide แต่จะขอไม่กล่าวถึงในที่นี้

ผู้ป่วยที่มาด้วยอาการเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนดต้องได้รับการประเมินว่าเป็นการเจ็บครรภ์ก่อนกำเนิดจริงก่อนพิจารณาการใช้ยาระงับการหดรัดตัวของมดลูก หากพิจารณาแล้วว่าผู้ป่วยจะได้รับประโยชน์และไม่มีข้อห้ามของการใช้ยาระงับการหดรัดตัวของมดลูก จึงจะพิจารณาเลือกชนิดของยาระงับการหดรัดตัวของมดลูกโดยพิจารณาจากข้อบ่งห้ามและความเหมาะสมกับผู้ป่วยแต่ละคนเป็นหลัก

References

  1. Errol R Norwitz,MD, PhD, Louis E. Phaneuf, Aaron B Caughey : progesterone supplementation and the prevention of preterm birth. Obstet Gynecol. 2011 Summer ; 4(2) : 60-72
  2. ACOG practice bulletin. Management of preterm labor. Number 43, May 2003. Int J GynaecolObstet 2003;82:127-35
  3. King JF, Grant A, Keirse MJ, Chalmers I. Beta-mimetics in preterm labour: an overview of the randomized controlled trials. Br J ObstetGynaecol 1988; 95:211.
  4. Gazmararian JA, Petersen R, Jamieson DJ, et al. Hospitalizations during pregnancy among managed care enrollees. ObstetGynecol 2002; 100:94.
  5. Scott CL, Chavez GF, Atrash HK, et al. Hospitalizations for severe complications of pregnancy, 1987-1992. ObstetGynecol 1997; 90:225.
  6. McPheeters ML, Miller WC, Hartmann KE, et al. The epidemiology of threatened preterm labor: a prospective cohort study. Am J ObstetGynecol 2005; 192:1325.
  7. Fuchs IB, Henrich W, Osthues K, Dudenhausen JW. Sonographic cervical length in singleton pregnancies with intact membranes presenting with threatened preterm labor. Ultrasound ObstetGynecol 2004; 24:554.
  8. Management of preterm labor. ACOG Practice Bulletin No.43 . American college of Obstetricians and Gynecologist. Obstet Gynecol 2003 ; 82 : 127-35
  9. Management of preterm labor. ACOG Practice Bulletin No.127. American college of Obstetricians and Gynecologist. Obstet Gynecol 2012 ; 119 : 1308-17
  10. Haas DM, Imperiale TF, Kirkpatrick PR, et al. Tocolytic therapy: a meta-analysis and decision analysis. ObstetGynecol 2009; 113:585.
  11. Anotayanonth S, Subhedar NV, Garner P, et al. Betamimetics for inhibiting preterm labour. CochraneDatabase Syst Rev 2004; :CD004352.
  12. Simhan HN, Caritis SN. Prevention of preterm delivery. N Engl J Med 2007; 357:477.
  13. Effect of corticosteroids for fetal maturation on perinatal outcomes. NIH Consens Statement 1994; 12:1.
  14. American College of Obstetricians and Gynecologists, Committee on Practice Bulletins—Obstetrics. ACOG practice bulletin no. 127: Management of preterm labor. ObstetGynecol 2012; 119:1308.
  15. David M Haas, associate professor of obstetrics and gynecology, Deborah M Caldwell, MRC fellow population health science, Page Kirkpatrick, research associate, Jennifer J McIntosh, medical resident, Nicky J Welton, MRC research fellow. Tocolytic therapy for preterm delivery: systematic review and network meta-analysis. BMJ 2012;345:e6226 (Published 9 October 2012)
  16. Conde-Agudelo A, Romero R, Kusanovic JP. Nifedipine in the management of preterm labor: a systematic review and metaanalysis. Am J ObstetGynecol 2011;204:134.e1-20.
  17. Hunt MG, Martin JN Jr, Martin RW, et al. Perinatal aspects of abdominal surgery for nonobstetric disease. Am J Perinatol 1989; 6:412.
  18. Luewan S., Mahathep R, Tongsong T. Hypotension in normotensive pregnant woman treated with nifedipine as a tocolytic drug. Arch Gynecol Obstet.
  19. Perry KG Jr, Morrison JC, Rust OA, et al. Incidence of adverse cardiopulmonary effects with low-dose continuous terbutaline infusion.Am J ObstetGynecol 1995; 173:1273.
  20. Lamont RF. The pathophysiology of pulmonary oedema with the use of beta-agonists. BJOG 2000; 107:439.
  21. Takeuchi K, Mochizuki M, Moriyama T, et al. Pulmonary edema as an acute complication of ritodrine therapy in the presence of maternal intrauterine infection. ClinExpObstetGynecol 1998; 25:99.
  22. Golichowski AM, Hathaway DR, Fineberg N, Peleg D. Tocolytic and hemodynamic effects of nifedipine in the ewe. Am J ObstetGynecol 1985; 151:1134.
  23. Weintraub Z, Solovechick M, Reichman B, et al. Effect of maternal tocolysis on the incidence of severe periventricular/intraventricularhaemorrhage in very low birthweight infants. Arch Dis ChildFetal Neonatal Ed 2001; 85:F13.
  24. Ozcan T, Turan C, Ekici E, et al. Ritodrinetocolysis and neonatal intraventricular-periventricular hemorrhage. GynecolObstet Invest 1995; 39:60.
  25. Palta M, Sadek M, Lim TS, et al. Association of tocolytic therapy with antenatal steroid administration and infant outcomes. Newborn Lung Project. Am J Perinatol 1998; 15:87.
  26. 26. Groome LJ, Goldenberg RL, Cliver SP, et al. Neonatal periventricular-intraventricular hemorrhage after maternal beta-sympathomimetic tocolysis. The March of Dimes Multicenter Study Group. Am JObstetGynecol 1992; 167:873.
  27. Papatsonis DN, Kok JH, van Geijn HP, et al. Neonatal effects of nifedipine and ritodrine for preterm labor. ObstetGynecol 2000; 95:477.
  28. Witter FR, Zimmerman AW, Reichmann JP, Connors SL. In utero beta 2 adrenergic agonist exposure and adverse neurophysiologic and behavioral outcomes. Am J ObstetGynecol 2009; 201:553.
  29. Rodier P, Miller RK, Brent RL. Does treatment of premature labor with terbutaline increase the risk of autism spectrum disorders? Am J ObstetGynecol 2011; 204:91.
  30. Caritis SN, Simhan HN. Beta adrenergic agonists and neonatal outcome. Am J ObstetGynecol2010; 203:e16.
  31. Locatelli A, Vergani P, Bellini P, et al. Can a cyclo-oxygenase type-2 selective tocolytic agent avoid the fetal side effects of indomethacin? BJOG 2001; 108:325.
  32. Cornette J, Duvekot J, Roos-Hesselink J, et al. Maternal and fetal haemodynamic effects of nifedipine in normotensive pregnant women. BJOG 2010.
  33. Norton ME. Teratogen update: fetal effects of indomethacin administration during pregnancy. Teratology 1997;56:282-92
  34. Sood BG, Lulic-Botica M, Holzhausen KA, et al. The risk of necrotizing enterocolitis after indomethacin tocolysis. Pediatrics 2011; 128:e54.
  35. ACOG Committee Opinion No. 445: antibiotics for preterm labor. ObstetGynecol 2009; 114:1159.
  36. Doyle LW, Crowther CA, Middleton P, Marret S, Rouse D. Magnesium sulfate for woman at risk of preterm birth for neuroprotection of the fetus. Cochrane Database Syst Rev 2009: CD004661
Read More
mis5725/10/2011

การติดเชื้อ HIV ในสตรีตั้งครรภ์

การติดเชื้อเอชไอวีในสตรีตั้งครรภ์ (HIV infection in pregnant women)

 พ.ญ. ภัทรามาศ เลิศชีวกานต์

อาจารย์ที่ปรึกษา: อาจารย์เกษมศรี ศรีสุพรรณดิฐ

บทนำ

การติดเชื้อเอชไอวีเป็นสาเหตุของการเกิดโรคภาวะภูมิคุ้มกันบกพร่องหรือโรคเอดส์

ซึ่งเป็นโรคที่ยังไม่มีทางรักษาให้หายขาดได้ในปัจจุบัน ในประเทศไทยได้มีการแพร่ระบาดของเชื้อเอชไอวี

มาแล้วมากกว่า 20 ปี โดยในปี พ.ศ. 2527 พบผู้ติดเชื้อรายแรกเป็นชายรักร่วมเพศ ต่อมามีการแพร่กระจายเข้าสู่สถาบันครอบครัวและมีการติดเชื้อเอชไอวีในสตรีวัยเจริญพันธ์ อุบัติการณ์ของการติดเชื้อเอชไอวีในสตรีตั้งครรภ์เพิ่มขึ้นจากร้อยละ 0 ในปีพ.ศ. 2532 จนสูงสุดถึงร้อยละ 2.29 1 ในปี พ.ศ.2538 หลังจากนั้นจึงลดลงมาตามลำดับ โดยในปี พ.ศ. 2550 ความชุกของการติดเชื้อในสตรตั้งครรภ์ที่มาฝากครรภ์เท่ากับร้อยละ 0.76 2

การดูแลหญิงตั้งครรภ์หรือการวางแผนจะตั้งครรภ์ที่ติดเชื้อเอชไอวีควรได้รับคำปรึกษาเกี่ยวกับทางเลือกในการมีบุตรอัตราความเสี่ยงของการถ่ายทอดเชื้อไปสู่ทารกภาวะแทรกซ้อนของการตั้งครรภ์และยาต้านไวรัสที่อาจได้รับขณะตั้งครรภ์เป้าหมายของการดูแลรักษาขณะตั้งครรภ์เพื่อรักษาให้มารดามีสุขภาพที่ดีได้รับยาต้านไวรัสที่เหมาะสมทำให้ภูมิต้านทานสามารถลดจำนวนเชื้อไวรัสและลดอัตราการถ่ายทอดเชื้อจากมารดาสู่ทารกโดยไม่กระทบต่อการให้ยาต้านไวรัสเอชไอวีในอนาคต พร้อมทั้งได้รับการส่งต่อเพื่อการดูแลรักษาอย่างต่อเนื่องหลังการคลอดบุตร

ผลของการตั้งครรภ์ต่อการดำเนินโรคของการติดเชื้อเอชไอวี

ในสตรีตั้งครรภ์ที่ติดเชื้อ เอชไอวี พบว่าร้อยละของเม็ดเลือดขาว CD4 และจำนวนเชื้อไวรัส (viral load) มีระดับลดลงในช่วงตั้งครรภ์และกลับเพิ่มขึ้นเท่าเดิมในระยะหลังคลอด และไม่พบว่าสตรีตั้งครรภ์ที่ติดเชื้อเอชไอวีมีความเสี่ยงต่อการเสียชีวิตหรือมีการดำเนินโรคไปเป็นโรคเอดส์มากกว่าสตรีที่ไม่ตั้งครรภ์ 3

ผลของการติดเชื้อเอชไอวีต่อการตั้งครรภ์

การติดเชื้อเอชไอวีในมารดาไม่ได้เพิ่มความพิการแต่กำเนิดในทารกแม้ว่าทารกนั้นเกิดจากการติดเชื้อ เอชไอวีตั้งแต่อยู่ในครรภ์ แต่ยังมีความขัดแย้งของข้อมูลในเรื่องการเพิ่มขึ้นของอัตราการคลอดก่อนกำหนด

ทารกน้ำหนักตัวน้อย การเจริญเติบโตช้าในครรภ์และทารกตายคลอด เมื่อเปรียบเทียบกับในสตรีทั่วไป3

การให้ยาต้านไวรัสเอชไอวีในสตรีตั้งครรภ์ที่ติดเชื้อเอชไอวี

การให้ยาต้านไวรัสแก่หญิงตั้งครรภ์ ต้องคำนึงถึงปะโยชน์ทั้งสองด้านประโยชน์ต่อสุขภาพของตัวของหญิงตั้งครรภ์เองและประโยชน์ในการลดความเสี่ยงการติดเชื้อเอชไอวี จากมารดาสู่ทารก

องค์การอนามัยโลกได้ให้แนวทางในการให้ยาต้านไวรัสสำหรับหญิงตั้งครรภ์ดังนี้ 4

  1. 1.กรณีที่หญิงตั้งครรภ์มีข้อบ่งชี้ในการใช้ยาต้านไวรัส ได้แก่ มีการติดเชื้อฉวยโอกาสหรือมีภาวะที่สัมพันธ์ต่อการติดเชื้อ เอชไอวี หรือมีระดับเม็ดเลือดขาว CD4 ต่ำกว่า 350 เซลล์ต่อลูกบาศก์มิลลิเมตร ควรได้รับยาต้านไวรัสหลายตัวร่วมกันหรือ HAART ( highly active antiretroviral therapy ) เร็วที่สุดเท่าที่ทำได้
  2. 2.กรณีที่หญิงตั้งครรภ์ยังไม่มีข้อบ่งชี้ดังกล่าว แนะนำให้เริ่มยาต้านไวรัสเมื่ออายุครรภ์ตั้งแต่ 14 สัปดาห์ขึ้นไปและให้หยุดยาได้หลังคลอด ข้อมูลจากการศึกษาพบว่าการให้ยา HAART สามารถลดการติดเชื้อเอชไอวี ในทารกได้ดีกว่าการใช้ยาต้านไวรัสเพียงสองตัวหรือตัวเดียว 5

ก่อนการให้ยาควรมีการประเมินสตรีตั้งครรภ์ที่ติดเชื้อเอชไอวีดังต่อไปนี้

การซักประวัติ

  • ประวัติการได้รับยาต้านไวรัสเอชไอวีเพื่อการรักษาหรือเพื่อป้องกันการถ่ายทอดเชื้อจากมารดาสู่ทารก
  • สถานะการติดเชื้อของทารกในครรภ์ก่อน
  • ระยะเวลาที่รู้ว่าติดเชื้อ
  • การดื้อยา การแพ้ยา การหยุดยา
  • การแสดงของโรคเอดส์
  • การติดเชื้อฉวยโอกาส
  • ระดับเม็ดเลือดขาว CD4 ของผู้ป่วย

การตรวจร่างกาย

  • ส่งตรวจตาเพื่อดูการอักเสบของจอประสาทตาในรายที่ติดเชื้อ Cytomegalovirus หรือToxoplasmosis
  • ตรวจภายในเพื่อตรวจการติดเชื้อราในช่องคลอดและตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูก

การส่งตรวจทางห้องปฏิบัติการ

  • การตรวจเลือดเพื่อฝากครรภ์ตามปกติ
  • การตรวจเลือดเพื่อประเมินความเหมาะสมในการให้ยาต้านไวรัสหรือเพื่อเป็นค่าพื้นฐานก่อนการให้ยา ได้แก่     – การตรวจระดับเม็ดเลือดและเกร็ดเลือด (CBC with Platelet)
    – การส่งตรวจการทำงานของไต (BUN/Cr)
    – การส่งตรวจการทำงานของตับ (Liver Function Test)
  • การตรวจระดับเม็ดเลือดขาว CD4 หรือจำนวนเชื้อไวรัส viral load

ก่อนเริ่มให้ยาต้านไวรัสจำเป็นต้องให้การปรึกษาแนะนำแก่หญิงตั้งครรภ์ถึงประโยชน์และความเสี่ยงหรือผลข้างเคียงของการรับประทานยา การปฏิบัติตัวระหว่างการรับประทานยาต้านไวรัส หลักการให้ยาต้านไวรัส เอชไอวี ในสตรีตั้งครรภ์จะเหมือนในผู้ป่วยที่ไม่ตั้งครรภ์ การเลือกสูตรยาควรพิจารณาจากสูตรที่มารดาสามารถทนต่ออาการข้างเคียงได้ดี มีผลต่อทารกน้อย และประวัติการใช้ยาต้านไวรัสที่มารดาได้รับมาก่อน หากมีความจำเป็นต้องใช้ยาต้านไวรัส เอชไอวี จะต้องพิจารณาความเสี่ยงที่จะก่อให้เกิดความพิการในทารก

สูตรยา HAART สำหรับหญิงตั้งครรภ์ที่แนะนำโดยองค์การอนามัยโลก ประกอบด้วย AZT (Zidovudine) และ 3TC (Lamivudine) ซึ่งเป็นยาในกลุ่ม NRTI (Nucleoside reverse transcriptase inhibitor ) ร่วมกับยาตัวที่สามเลือกระหว่างยาในกลุ่ม NNRTI (Non-nucleoside reverse transcriptase inhibitor ) ได้แก่ EFV ( Efavirenz) หรือยาในกลุ่ม PI (Protease inhibitor) ได้แก่ LVP/r (Lopinavir/ritonavir) หรือยาในกลุ่ม NRTI ได้แก่ ABC(Abacavir) ทั้งนี้หากเลือกใช้ยาในกลุ่ม NNRTI ในหญิงตั้งครรภ์ที่จะหยุดยาหลังคลอดจะต้องให้ AZT และ 3TC รับประทานต่อไปอีก 1 สัปดาห์ เพื่อลดความเสี่ยงของการดื้อยาดังนั้นยาสูตร AZT+3TC+LPV/r จึงถูกเลือกเป็นสูตรหลักในแนวทางการให้ยาต้านไวรัสแก่หญิงตั้งครรภ์ของกระทรวงสาธารณสุข โดยให้ AZT ขนาด 200-300 มิลลิกรัม ทุก 12 ชั่วโมง, 3TC ขนาด 150 มิลลิกรัม ทุก 12 ชั่วโมง และ LPV/r ขนาด 400/100 มิลลิกรัมทุก 12 ชั่วโมง

ยาต้านไวรัสที่ห้ามใช้ในหญิงตั้งครรภ์คือสูตรยาที่ประกอบด้วย d4T (Stavudine) และ ddI (Didanosine) ส่วนยาที่ควรหลีกเลี่ยงในไตรมาสแรกของการตั้งครรภ์คือ EFV เนื่องจากมีความเสี่ยงต่อความพิการของระบบประสาทแก่ทารกในครรภ์ นอกจากนี้ไม่แนะนำให้ใช้ NVP (Nevirapine) กรณีที่เริ่มยาในรายที่มีระดับเม็ดเลือดขาว CD4 มากกว่า 350 เซลล์ต่อลูกบาศก์มิลลิเมตร

กรณีที่หญิงตั้งครรภ์ใช้ยาต้านไวรัสมาก่อนตั้งครรภ์ แนะนำให้รับประทานต่อเนื่องไป ยกเว้นหากได้รับ EFV ให้พิจารณาเปลี่ยนเป็นยาตัวอื่นแทนในช่วงไตรมาสแรก

สำหรับการให้การดูแลและการให้ยาต้านไวรัสในกรณีอื่นๆ มีรายละเอียดดังตารางนี้

ตารางที่ 1:แนวทางการให้ยาต้านไวรัสเอชไอวีสำหรับสตรีตั้งครรภ์6

สถานการณ์

คำแนะนำเรื่องการดูแลและการใช้ยาต้านไวรัส
1. สตรีตั้งครรภ์ติดเชื้อเอชไอวีที่ไม่เคยได้รับยาต้านไวรัสมาก่อน และ CD4 < 350 cells/mm3 1.1   ระยะก่อนคลอด

  • ให้เริ่ม Highly Active Antiretroviral Therapy (HAART) ทันที
  • หลีกเลี่ยงการให้ efavirenz ในไตรมาสแรก
  • ให้สูตรที่มี zidovudine ร่วมด้วย
  • หลีกเลี่ยง nevirapine ในกรณีที่ CD4+ count > 250 cells/mm3 (เนื่องจากมีโอกาสเกิดตับอักเสบจาก nevirapine สูงกว่าสตรีตั้งครรภ์ที่ CD4 < 250 cells/mm3)
  • สูตรที่แนะนำในประเทศไทย = zidovudine (300) + lamivudine (150) 1 เม็ด ทุก 12 ชั่วโมง ร่วมกับ lopinavir/ritonavir (200/50) 2 เม็ด ทุก 12 ชั่วโมง

1.2 ระยะเจ็บครรภ์คลอด

  • ให้ยาสูตรเดิมต่อ ร่วมกับเพิ่ม zidovudine 300 mg 1 เม็ด ทุก 3 ชั่วโมง หรือ 600 mg ครั้งเดียว

1.3 ระยะหลังคลอด (มารดา)

  • ให้ยาสูตรเดิมต่อ จนกว่าจะส่งต่อให้อายุรแพทย์เพื่อปรับยาต้านไวรัสสูตรสำหรับผู้ใหญ่

1.4 ระยะหลังคลอด (ทารก)

  • GA > 35 สัปดาห์ : zidovudine syrup 4 mg/kg/dose ทุก 12 ชั่วโมง นาน 4 สัปดาห์
  • GA 30 – 35 สัปดาห์ : zidovudine syrup 2 mg/kg/dose ทุก 12 ชั่วโมง นาน 2 สัปดาห์ จากนั้นให้ zidovudine syrup 2 mg/kg/dose ทุก 8 ชั่วโมง นาน 2 สัปดาห์
  • GA < 30 สัปดาห์ : zidovudine syrup 2 mg/kg/dose ทุก 12 ชั่วโมง นาน 4 สัปดาห์

 

สถานการณ์

คำแนะนำเรื่องการดูแลและการใช้ยาต้านไวรัส
2. สตรีตั้งครรภ์ติดเชื้อเอชไอวีที่ไม่เคยได้รับยาต้านไวรัสมาก่อน และ CD4 > 350 cells/mm3 1.1   ระยะก่อนคลอด

  • ให้เริ่ม HAART เมื่อเข้าสู่ไตรมาสสอง หรือ 14 สัปดาห์ขึ้นไป
  • ให้สูตรที่มี zidovudine ร่วมด้วย
  • หลีกเลี่ยง nevirapine ในกรณีที่ CD4+ count > 250 cells/mm3 (เนื่องจากมีโอกาสเกิดตับอักเสบจาก nevirapine สูงกว่าสตรีตั้งครรภ์ที่ CD4 < 250 cells/mm3)
  • การให้ zidovudine monotherapy ยังมีข้อโต้แย้งกันอยู่ (ควรใช้เฉพาะในกรณี เอชไอวี RNA levels < 1000 copies/mL)
  • สูตรที่แนะนำในประเทศไทย = zidovudine (300) + lamivudine (150) 1 เม็ด ทุก 12 ชั่วโมง ร่วมกับ lopinavir/ritonavir (200/50) 2 เม็ด ทุก 12 ชั่วโมง

1.2 ระยะเจ็บครรภ์คลอด

  • ให้ยาสูตรเดิมต่อ ร่วมกับ
  • เพิ่ม zidovudine 300 mg 1 เม็ด ทุก 3 ชั่วโมง หรือ 600 mg ครั้งเดียว
  • เพิ่ม nevirapine 200 mg ครั้งเดียว ในกรณีที่ได้รับ zidovudine monotherapy

1.3 ระยะหลังคลอด (มารดา)

  • หยุดยาทุกตัวหลังคลอด ยกเว้นในกรณีได้ nevirapine ให้ zidovudine (300) + lamivudine (150) 1 เม็ด ทุก 12 ชั่วโมงต่ออีก 7 วันหลังคลอด

1.4 ระยะหลังคลอด (ทารก)

  • GA > 35 สัปดาห์ : zidovudine syrup 4 mg/kg/dose ทุก 12 ชั่วโมง นาน 4 สัปดาห์
  • GA 30 – 35 สัปดาห์ : zidovudine syrup 2 mg/kg/dose ทุก 12 ชั่วโมง นาน 2 สัปดาห์ จากนั้นให้ zidovudine syrup 2 mg/kg/dose ทุก 8 ชั่วโมง นาน 2 สัปดาห์
  • GA < 30 สัปดาห์ : zidovudine syrup 2 mg/kg/dose ทุก 12 ชั่วโมง นาน 4 สัปดาห์

สถานการณ์

คำแนะนำเรื่องการดูแลและการใช้ยาต้านไวรัส
3. สตรีตั้งครรภ์ติดเชื้อเอชไอวีที่ได้รับยาต้านไวรัสตั้งแต่ก่อนตั้งครรภ์ (หรือเคยได้รับยาต้านไวรัสตั้งแต่ก่อนตั้งครรภ์ แต่ปัจจุบันไม่ได้รับยาแล้ว) 1.1   ระยะก่อนคลอด

  • ให้ยาต้านไวรัสสูตรเดิมต่อ
  • ตรวจ เอชไอวี antiretroviral drug-resistance testing ในกรณีเคยได้รับยาต้านไวรัสตั้งแต่ก่อนตั้งครรภ์ แต่ปัจจุบันไม่ได้รับยาแล้ว หรือได้รับยาอยู่แต่ยังตรวจพบเชื้อไวรัส (detectable viral load โดยเฉพาะถ้า viral load > 1000 copies/mL หลังได้รับยามาอย่างน้อย 6 เดือน)
  • หากสูตรเดิมไม่มี zidovudine ให้พิจารณาเปลี่ยนเป็นสูตรที่มี zidovudine ร่วมด้วยยกเว้นเคยดื้อยาหรือมีผลข้างเคียงจากยา เช่น ซีด
  • หลีกเลี่ยงการให้ efavirenz ในไตรมาสแรก (หากสูตรเดิมมี efavirenz อยู่ ให้เปลี่ยนเป็น zidovudine (300) + lamivudine (150) 1 เม็ด ทุก 12 ชั่วโมง ร่วมกับ lopinavir/ritonavir (200/50) 2 เม็ด ทุก 12 ชั่วโมง และสามารถเปลี่ยนกลับเป็นสูตรเดิมได้หลังเข้าไตรมาสสอง)
  • หากหยุดยาในไตรมาสแรก ให้หยุดยาทุกตัว แล้วเริ่มใหม่ในไตรมาสสอง

1.2 ระยะเจ็บครรภ์คลอด

  • ให้ยาสูตรเดิมต่อ ร่วมกับเพิ่ม zidovudine 300 mg 1 เม็ด ทุก 3 ชั่วโมง หรือ 600 mg ครั้งเดียว

1.3 ระยะหลังคลอด (มารดา)

  • ให้ยาสูตรเดิมก่อนเปลี่ยน หรือส่งต่อให้อายุรแพทย์เพื่อปรับยาต้านไวรัสสูตรสำหรับผู้ใหญ่

1.4 ระยะหลังคลอด (ทารก)

  • GA > 35 สัปดาห์ : zidovudine syrup 4 mg/kg/dose ทุก 12 ชั่วโมง นาน 4 สัปดาห์
  • GA 30 – 35 สัปดาห์ : zidovudine syrup 2 mg/kg/dose ทุก 12 ชั่วโมง นาน 2 สัปดาห์ จากนั้นให้ zidovudine syrup 2 mg/kg/dose ทุก 8 ชั่วโมง นาน 2 สัปดาห์
  • GA < 30 สัปดาห์ : zidovudine syrup 2 mg/kg/dose ทุก 12 ชั่วโมง นาน 4 สัปดาห์

 

สถานการณ์

คำแนะนำเรื่องการดูแลและการใช้ยาต้านไวรัส
4. สตรีตั้งครรภ์ที่ไม่เคยได้รับยาต้านไวรัสมาก่อน และอยู่ในระยะเจ็บครรภ์คลอด 1.1   ระยะเจ็บครรภ์คลอด

  • ให้ zidovudine 300 mg 1 เม็ด ทุก 3 ชั่วโมง หรือ 600 mg ครั้งเดียว ร่วมกับ ให้ nevirapine 200 mg ครั้งเดียว
  • หากคาดว่าจะคลอดภายใน 2 ชั่วโมง ไม่ควรให้ nevirapine เนื่องจากยายังไม่สามารถผ่านไปยังทารกได้ทัน ทำให้ดื้อยาโดยไม่จำเป็น (ให้เฉพาะ zidovudine 600 mg ครั้งเดียว)

1.2 ระยะหลังคลอด (มารดา)

  • ให้ zidovudine (300) + lamivudine (150) 1 เม็ด ทุก 12 ชั่วโมง ร่วมกับ lopinavir/ritonavir (200/50) 2 เม็ด ทุก 12 ชั่วโมง จนกว่าจะทราบผล CD4
  • CD4 > 350 cells/mm3 : ให้ zidovudine (300) + lamivudine (150) 1 เม็ด ทุก 12 ชั่วโมง ร่วมกับ lopinavir/ritonavir (200/50) 2 เม็ด ทุก 12 ชั่วโมง จนครบ 4 สัปดาห์ แล้วหยุดยาทั้งหมด
  • CD4 < 350 cells/mm3 : ส่งปรึกษาอายุรแพทย์เพื่อให้ยาต้านไวรัสสำหรับผู้ใหญ่
  • ในกรณีไม่ได้ nevirapine (ได้เฉพาะ zidovudine) สามารถหยุด zidovudine หลังคลอด จนกว่าจะทราบผล CD4 หาก < 350 cells/mm3 ให้ส่งปรึกษาอายุรแพทย์เพื่อให้ยาต้านไวรัสสำหรับผู้ใหญ่

1.3     ระยะหลังคลอด (ทารก)

  • zidovudine syrup 4 mg/kg/dose ทุก 12 ชั่วโมง ร่วมกับ lamivudine syrup 2 mg/kg/dose ทุก 12 ชั่วโมง นาน 4 – 6 สัปดาห์ ร่วมกับ nevirapine syrup 4 mg/kg/dose ทุก 24 ชั่วโมง นาน 2 – 4 สัปดาห์
  • หยุดยา ziduvudine + lamivudine หลังจากหยุดยา NVP แล้ว 2 สัปดาห์

 

 

ที่สำคัญต้องมีการเน้นให้ผู้ติดเชื้อรับประทานยาอย่างสม่ำเสมอไม่ขาดยา และรับประทานยาตรงเวลาไม่คลาดเคลื่อนจึงจะทำให้มีระดับยาสม่ำเสมอและสามารถกดการแบ่งตัวของไวรัสได้เพียงพอนำไปสู่ผลการรักษาที่ดี และป้องกันการเกิดเชื้อไวรัสดื้อยา

แนวทางการดูแลสตรีตั้งครรภ์ที่ติดเชื้อเอชไอวี

การดูแลระยะก่อนคลอด

  1. สตรีตั้งครรภ์ทุกรายควรได้รับการให้คำปรึกษาและตรวจการติดเชื้อ เอชไอวี โดยความสมัครใจ เพื่อประโยชน์ต่อสุขภาพของสตรีตั้งครรภ์เองและเพื่อลดความเสี่ยงในการถ่ายทอดเชื้อ เอชไอวี ในช่วงปริกำเนิด โดยควรเริ่มตรวจเมื่อมาฝากครรภ์ครั้งแรกและตรวจซ้ำในช่วงไตรมาสที่ 3 ของการตั้งครรภ์ก่อนที่อายุครรภ์จะครบ 36 สัปดาห์ 7 ในประเทศไทยได้มีการให้คำปรึกษาตรวจกรองแบบสมัครใจในสตรีตั้งครรภ์ที่มาฝากครรภ์ ในปี พ.ศ.2549 มีความครอบคลุมการตรวจร้อยละ 90 พบอัตราการติดเชื้อร้อยละ 0.8 ส่วนในสตรีที่ไม่ได้ฝากครรภ์มีความครอบคลุมของการตรวจร้อยละ 70 และมีอัตราการติดเชื้อร้อยละ 4 8
  2. เมื่อได้รับการวินิจฉัยว่าติดเชื้อเอชไอวี แล้วควรมีการซักประวัติตรวจร่างกายเพื่อค้นหาอาการและอาการแสดงของโรคเอชไอวีและการติดเชื้อฉวยโอกาสดังนี้
    •  ส่งปรึกษาจักษุแพทย์ตรวจตาเพื่อดูการอักเสบของจอประสาทตาในรายที่มีการติดเชื้อ Toxoplasmosis หรือ Cytomegalovirus
    • การตรวจภายใน เพื่อตรวจการติดเชื้อราและตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูก โดยในรายที่ได้รับการวินิจฉัยครั้งแรกควรได้รับการตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูกทุก 6 เดือนในปีแรก ถ้าผลการตรวจปกติและระดับของเม็ดเลือดขาว CD4 ยังสูงกว่า 200 เซลล์/มิลลิลิตร สามารถเลื่อนระยะเวลาการตรวจคัดกรองเป็นทุก 1 ปีได้
    • การตรวจดูในช่องปากเพื่อตรวจหาการติดเชื้อรา
    •  การตรวจดูตามผิวหนังเพื่อมองหาร่องรอยของการติดเชื้อฉวยโอกาส
    • นอกจากนี้ควรส่งตรวจทางห้องปฏิบัติการดังนี้
    • การตรวจเลือดเพื่อฝากครรภ์ตามปกติ
    • ระดับเม็ดเลือดขาว CD4 หรือระดับจำนวนเชื้อไวรัส Viral load
    • การตรวจการทำงานของตับและไตเพื่อประเมินความเหมาะสมในการให้ยาต้านไรรัส หรือเป็นค่าพื้นฐานก่อนการให้ที่อาจจะมีผลต่อตับหรือไต
  1. 3.สตรีตั้งครรภ์ที่ติดเชื้อ เอชไอวี ควรได้รับการตรวจระดับเม็ดเลือดขาว CD4 หรือระดับจำนวนเชื้อไวรัส Viral load ทุก 6 เดือนในระยะตั้งครรภ์ ถ้าระดับ CD4 < 350 เซลล์/มิลลิตร หรือ Viral load > 1000 ตัว/มิลลิลิตรควรได้รับยาต้านไวรัสแบบ HAART ในกรณีที่ CD4 > 350 เซลล์/มิลลิตร และไม่มีอาการทางคลินิคควรได้รับยาต้านไวรัสเพื่อลดการถ่ายทอดเชื้อ เอชไอวี จากมารดาสู่ทารก
  2. 4.การให้ยาเพื่อป้องกันการถ่ายทอดเชื้อจากมารดาสู่ทารก มีวิธีการให้ยาในสถานการณ์ต่างๆกัน ตามแนวทางการให้ยาต้านไวรัสที่กล่าวมาข้างต้น
  3. 5.การให้ภูมิคุ้มกันและป้องกันโรคติดเชื้อฉวยโอกาส

5.1     การให้ภูมิคุ้มกันระหว่างตั้งครรภ์ 9

การให้ภูมิคุ้มกันถ้าเป็นไปได้ควรทำก่อนการตั้งครรภ์ การให้ในขณะตั้งครรภ์จะพิจารณาให้ในกรณีที่มีโอกาสสัมผัสกับเชื้อสูง มีความเสี่ยงที่มารดาหรือทารกจะติดเชื้อสูงและวัคซีนไม่เป็นอันตราย การให้วัคซีนจะกระตุ้นระบบภูมิคุ้มกันให้ตอบสนองต่อวัคซีนทำให้การตองสนองต่อไวรัสเอชไอวีลดลง จึงทำให้เชื้อไวรัสมีจำนวนมากขึ้นและทำให้โอกาสการถ่ายทอดเชื้อจากมารดาสู่ทารกในระยะปริกำเนิดมากตามไปด้วย ดังนั้นจึงแนะนำให้วัคซีนแก่ผู้ติดเชื้อเอชไอวี หลังจากได้ยาต้านไวรัส เอชไอวี ไประยะหนึ่งจนถึงระดับที่ยาได้ผลสูงสุดในการรักษาแล้ว (ประมาณ 4 สัปดาห์) ซึ่งการให้ภูมิคุ้มกันที่แนะนำสำหรับสตรีตั้งครรภ์ที่ติดเชื้อ เอชไอวี มีรายละเอียดดังตารางที่ 2

ตารางที่ 2: การให้ภูมิคุ้มกันที่แนะนำสำหรับสตรีตั้งครรภ์ที่ติดเชื้อ เอชไอวี9

Immunization

Comment
Hepatitis A virus (HAV)

 

 

 

Hepatitis B virus (HBV)

Influenza

Measles/Mumps/Rubella (MMR)

Pneumococcus

Tetanus-diptheria

 Recommended for susceptible patients at high risk of infection, those with chronic HBV or HCV, those traveling to endemic areas, injection drug users, or in the setting of a community outbreak

Generally recommended for susceptible patients

Generally recommended; give before flu season

Contraindicated

Generally recommended, repeat every 5-7 years

Recommended; give booster every 10 years
Immune globulins

(For exposure prophylaxis in susceptible individual)

Comment
Measles

 

Hepatitis A

 Recommended after measles exposure, for symptomatic HIV-infected persons

Recommended after exposure to a close contact or sex partner, or in case travel to endemic areas

Hyper immune globulins

Comment
Varicella-Zoster virus immune globulin (VZIG)

Hepatitis B immune globulin (HBIG)

 Recommended after significant exposure to Varicella-Zoster virus

Recommended after needle stick or sexual exposure to a person with hepatitis B infection

5.2     การป้องกันโรคติดเชื้อฉวยโอกาส

การตั้งครรภ์มีการเปลี่ยนแปลงการดำเนินโรคทำให้ต้องเปลี่ยนแปลงการรักษาโรคฉวยโอกาส ในขณะเดียวกันโรคฉวยโอกาสก็มีผลทำให้การตั้งครรภ์มีภาวะแทรกซ้อน ดังนั้นจำเป็นต้องเฝ้าระวังอาการต่างๆ ของการติดเชื้อเพื่อวินิจฉัยโรคติดเชื้อฉวยโอกาสและรีบรักษาให้หายโดยเร็วก่อนที่จะมีภาวะแทรกซ้อนตามมา มียาหลายตัวที่ใช้ป้องกันโรคติดเชื้อฉวยโอกาสและส่งผลให้เกิดความพิการของทารก การให้ยาป้องกันโรคติดเชื้อฉวยโอการในสตรีตั้งครรภ์จึงมีข้อพิจารณาต่างจากสตรีทั่วไป ดังมีรายละเอียดในตารางที่ 3 10, 11

6.ในระหว่างฝากครรภ์ควรระวังภาวะแทรกซ้อนที่อาจจะเกิดขึ้นในระยะก่อนคลอดดังต่อไปนี้ 10

6.1     ภาวะเสี่ยงทางโภชนาการและปัญหาเรื่องน้ำหนักตัวขึ้นน้อย มารดาที่ติดเชื้อเอชไอวีต้องได้รับการติดตามเรื่องภาวะโภชนาการและการขึ้นของน้ำหนักตัวตลอดการตั้งครรภ์ หากพบความผิดปกติต้องได้รับคำปรึกษาและแก้ไขปัญหาและสาเหตุของภาวะทุพโภชนาการ

6.2     อาการคลื่นไส้อาเจียน

ในระยะแรกของการตั้งครรภ์อาจจะมีการแพ้ท้องทำให้คลื่นไส้อาเจียนมาก ผู้ป่วยบางคนอาจมีภาวะขาดน้ำและมีภาวะกรดในเลือด โดยเฉพาะผู้ป่วยที่รับประทานยาต้านไวรัส ดังนั้นจึงควรเริ่มยาต้านไวรัสในระยะไตรมาสที่ 2 เพื่อหลีกเลี่ยงภาวะดังกล่าวและลดความเสี่ยงต่อความพิการของทารกจากยาต้านไวรัส

6.3     ภาวะน้ำตาลในเลือดสูงและไขมันในเลือดสูง

ในรายที่ได้รับยากลุ่มต้านเอนไซม์โปรตีเอส (Protease inhibitions, PIs) อาจชักนำให้เกิดภาะน้ำตาลในเลือดสูงและไขมันในเลือดสูง จึงควรได้รับการตรวจติดตามระดับน้ำตาลในเลือดและตรวจ Triglyceride, LDL cholesterol ในผู้ป่วยที่รับประทานยากลุ่มนี้ที่อายุครรภ์ 24 สัปดาห์และ 34 สัปดาห์ ทารกที่เกิดจากมารดาที่ระดับน้ำตาลสูงผิดปกติควรได้รับการตรวจคัดกรองภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำหลังคลอดที่ 1 และ 4 ชั่วโมงตามลำดับ

6.4     ภาวะกรดแลดติกคั่ง

ภาวะนี้พบได้น้อยแต่เป็นอันตรายถึงชีวิต มักเกิดในสตรีตั้งครรภ์ที่รับประทานยาต้านไวรัสกลุ่ม Nucleotide reverse transcriptase inhibitors โดยเฉพาะ didanosine (ddi) และ stavudine (D4T) ดังนั้นจึงควรเลี่ยงการให้ยาทั้งสองชนิดในสตรีตั้งครรภ์ โดยภาวะนี้จะมีอาการเมื่อยตามตัว คลื่นไส้ อาเจียน ปวดและไม่สบายในท้อง หากสงสัยควรตรวจเลือดเพื่อหา lactate, Electrolytes และ Liver function test โดยเฉพาะในช่วงไตรมาสที่ 3

6.5     ภาวะเหลือง

ในสตรีตั้งครรภ์ที่รับประทานยา Nevilapine อาจมีอาการของตับอักเสบ หากมีระดับของเอนไซม์ตับสูงเกิน 5 เท่าของค่าปกติหรือมีตัวเหลือง ตาเหลือง ต้องรีบหยุดยาต้านไวรัส

 ตารางที่ 3: การให้ยาป้องกันเชื้อฉวยโอกาสในสตรีตั้งครรภ์ที่ติดเชื้อเอชไอวี 10, 11

Infectious agent

Usual manifestation

Drug for prophylaxis

Approach in pregnancy
1. Pneumocystis Pneumonia Trimethopim-sulfamethoxazone

(TMP-SMX)

 – Prophylaxis and therapy same as for nonpregnant person

– Notify neonatologist of maternal sulfa therapy
2. toxoplasmosis Encephalitis, brain abscess, pneumonitis, retinochoroiditis TMP-SMX – As noted previously
3. Mycobacterium avium complex (MAC) Fever, sweats, weight loss, fatique, diarrhea Azithromycin weekly or clarithromycin daily – Azithromycin is the first choice for primary prophylaxis in pregnancy

– Clarithromycin has teratogenic effect in animals

-For maintenance therapy, use azithromycin plus ethambutol
4. Mycobacterium tuberculosis Asymptomatic or pulmonary disease Isoniazid plus pyridoxine(B6) for 9 months – If multiple-drug resistant TB in pregnancy, obtain expert consultation
5. Candida species Vaginal, oral, or esophageal infections Oral fluconazole -Prophylaxis not indicated in pregnancy

– Craniofacial and skeleton abnormalities report after prolonged exposure to fluconazole in utero

 

 

 

Infectious agent

Usual manifestation

Drug for prophylaxis

Approach in pregnancy
6.Crytococus neoformans Meningoencephalitis Oral fluconazole – Anomalies as noted previously after prolonged fluconazole exposure

– Consider switching to amphoteracin B in first trimester for chronic suppression
7. Histoplasma capsulatum Disseminated disease with fever, fatigue, weight loss, pulmonary symptoms Oral itraconazole – Uncertain safety of chronic itraconazole in pregnancy

– Consider switching to amphoteracin B in first trimester for chronic suppression
8. Coccidioides immitis Focal or diffuse pneumonitis Oral fluconazole – Consider switching to amphoteracin B in first trimester for chronic suppression
9. Cytomegalovirus Retinitis, esophagitis, encephalitis or pneumonitis Oral or parenteral ganciclovir, parenteral foscarnet or cidofovir, intraocular ganciclovir – To manage chronic suppressive therapy in pregnancy, obtain in consultation with expert
10. Herpes simplex virus Genital or oral ulcer Acyclovir, famciclovir – Prophylaxis and therapeutic same as nonpregnant
  1. 7.กรณีที่เกิดภาวะถุงน้ำคร่ำแตกก่อนอายุครรภ์ 37 สัปดาห์หรือมีการเจ็บครรภ์คลอดก่อนอายุครรภ์ 37 สัปดาห์ ควรพิจารณาให้ยาปฏิชีวนะเพื่อลดความเสี่ยงต่อการเกิดการอักเสบของถุงน้ำคร่ำ รวมทั้งการให้สเตียรอยด์เพื่อเร่งความสมบูรณ์ของปอดของทารกในครรภ์กรณีที่อายุครรภ์น้อยกว่า 34 สัปดาห์
  2. 8.หลีกเลี่ยงหัตถการที่เพิ่มความเสี่ยงต่อ Fetomaternal hemorrhage เช่นการหมุนเปลี่ยนท่าในครรภ์ (External version) การเจาะถุงน้ำคร่ำหรือการเจาะสายสะดือเพื่อการวินิจฉัย ก่อนคลอดเป็นต้น

 การดูแลระยะเจ็บครรภ์คลอดและระยะคลอด

                ในระยะเจ็บครรภ์คลอดและระยะคลอดเป็นระยะที่สำคัญในการแพร่เชื้อเอชไอวีจากมารดาสู่ทารก พบว่าการติดเชื้อของทารกร้อยละ 50 – 60 จะเกิดขึ้นในระยะนี้ 12 การแตกของถุงน้ำคร่ำก่อนการคลอดเป็นเวลานานกว่า 4 ชั่วโมง และการทำสูติศาสตร์หัตการทางช่องทางคลอดเป็นปัจจัยที่เพิ่มโอกาสในการแพร่เชื้อเอชไอวีจากมารดาสู่ทารก การผ่าตัดคลอดทางหน้าท้องก่อนการเจ็บครรภ์ช่วยป้องกันการถ่ายทอดระหว่างมารดาและทารกในระยะเจ็บครภ์คลอดและลดโอกาสของทารกที่จะสัมผัสกับสิ่งคัดหลั่งในช่องคลอดมารดา ทำให้สามารถลดอัตราการถ่ายทอดเชื้อ เอชไอวี จากมารดาสู่ทารกได้ดีกว่าการคลอดทางช่องคลอดอย่างมีนัยสำคัญ 13 แต่เนื่องจากประสิทธิภาพที่ดีของ HAART ในการลดปริมาณไวรัสในเลือดของสตรีตั้งครรภ์ ซึ่งสัมพันธ์กับความเสี่ยงต่อการติดเชื้อ เอชไอวี ในทารก โดยพบว่าถ้าปริมาณไวรัสในเลือดในช่วงใกล้คลอดมีค่าน้อยกว่า 1,000 ตัว/ มิลลิลิตรความเสี่ยงที่ทารกจะติดเชื้อมีโอกาสน้อยกว่าร้อยละ 2 14 ทำให้บทบาทของการผ่าตัดคลอดบุตรในกรณีนี้ไม่ชัดเจนมากนัก ดังนั้นจึงมีข้อแนะนำในการดูแลสตรีตั้งครรภ์ที่ติดเชื้อ เอชไอวี ในระยะเจ็บครรภ์คลอดและระยะคลอดดังต่อไปนี้

  1. 1.ให้ตรวจปริมาณไวรัสในเลือด (Viral load) ที่อายุครรภ์ 36 สัปดาห์ ถ้าพบว่าปริมาณไวรัสในเลือด ยังคงมากกว่า 1,000 ตัว/มิลลิลิตร ให้ผ่าตัดคลอดทางหน้าท้องแบบวางแผน (Elective cesarean section) เมื่ออายุครรภ์ครบ 38 สัปดาห์ เพื่อลดโอกาสที่จะเกิดการเจ็บครรภ์คลอดและถุงน้ำคร่ำแตกก่อนการเจ็บครรภ์คลอด
  2. 2.ในกรณีที่ปริมาณไวรัสในเลือดน้อยกว่า 1,000 ตัว/มิลลิลิตร ให้พิจารณาให้คลอดทางช่องคลอด และผ่าตัดคลอดบุตรในกรณีที่มีข้อบ่งชี้ทางสูติศาสตร์ และควรมีการดูแลในระยะเจ็บครรภ์คลอดดังนี้

2.1     ไม่แนะนำให้เจาะถุงน้ำคร่ำในระยะแรกของการเจ็บครรภ์ควรรอให้ถุงน้ำแตกเองในช่วงใกล้คลอด เพื่อลดระยะเวลาที่ทารกจะสัมผัสกับสิ่งคัดหลั่งในช่องคลอด

2.2     หลีกเลี่ยงการทำสูติศาสตร์หัตถการทางช่องคลอดที่จะทำให้เกิดบาดแผลต่อทารก เช่น การช่วยคลอดด้วยคีมหรือเครื่องดูดสุญญากาศ

2.3     หากเป็นไปได้ไม่ควรตัดแผลฝีเย็บเพื่อลดปริมาณเลือดมารดาที่จะสัมผัสทารก

2.4     การป้องกันการตกเลือดหลังคลอดจากมดลูกหดรัดตัวไม่ดีมีความสำคัญเช่นเดียวกับสตรีตั้งครรภ์หลังคลอดทั่วไป แต่ในกรณีที่ผู้ป่วยได้รับยา Efavarenz หรือยาในกลุ่ม PI ควรหลีกเลี่ยงการใช้ Methergine เพื่อเพิ่มการหดรัดตัวของมดลูก เนื่องจากอาจเกิดการหดรัดตัวของหลอดเลือดอย่างรุนแรงจนอาจจะเป็นอันตรายต่อผู้ป่วยได้ 15

การดูแลระยะหลังคลอด

                การดูแลระยะหลังคลอดประกอบด้วยการดูแลทั้งสุขภาพของมารดาและการดูแลทารกดังนี้

  1. 1.แนะนำให้งดเลี้ยงบุตรด้วยน้ำนมมารดาและให้เลี้ยงด้วยนมผสมอย่างเดียว เนื่องจากในระยะนี้กลไกการติดเชื้อ เอชไอวี ที่สำคัญคือการติดเชื้อผ่านทางน้ำนมมารดา การติดเชื้อในระยะนี้คิดเป็นร้อยละ 10-20 ของทารกที่ติดเชื้อเอชไอวีทั้งหมดที่ได้รับน้ำนมมารดา 16
  2. 2.ทารกที่เกิดจากมารดาที่ติดเชื้อ เอชไอวี ควรได้รับการตรวจหาการติดเชื้อเอชไอวีโดยการตรวจด้วยวิธี PCR ตั้งแต่อายุ 6 สัปดาห์ถึง 8 เดือนและภูมิคุ้มกันต่อไวรัสเอชไอวีที่อายุ 12 และ 18 เดือนเพื่อให้การดูแลที่เหมาะสม
  3. 3.ทารกควรได้รับการป้องกันหลังการสัมผัสเชื้อ (Post-exposure Prophylaxis) โดยทารกควรได้รับ AZT syrup (Zidovudine) ขนาด 4 มิลลิกรัมทุก 12 ชั่วโมง รับประทานครั้งแรกเร็วที่สุดภายใน 12 ชั่วโมงหลังคลอด และควรให้จนครบ 4 สัปดาห์ กรณีที่มารดาไม่ได้ฝากครรภ์หรือไม่ได้รับยาต้านไวรัสในขณะตั้งครรภ์ แนะนำให้ยาต้านไวรัสหลายตัวแก่ทารก โดยให้ AZT syrup ขนาด 4 มิลลิกรัมทุก 12 ชั่วโมงนาน 4 สัปดาห์ร่วมกับ Nevirapine syrup นาน 2 สัปดาห์ โดยในสัปดาห์แรกให้ขนาด 2 มิลลิกรัมต่อกิโลกรัมทุก 24 ชั่วโมงจากนั้นเพิ่มเป็นขนาด 4 มิลลิกรัมต่อกิโลกรัมทัก 24 ชั่วโมงในสัปดาห์ที่สอง 17การให้ยาป้องกันนี้จะไม่มีประโยชน์กรณีที่ทารกอายุมากกว่า 48 ชั่วโมงและยังไม่ได้ยาต้านไวรัสใดๆ จึงไม่แนะนำให้ยาแก่ทารกกลุ่มนี้แต่ให้มีการติดตามอย่างใกล้ชิดเพราะมีความเสี่ยงที่จะติดเชื้อสูง
  4. 4.สตรีตั้งครรภ์ที่มาคลอดและไม่ทราบผลดลือด เอชไอวี ควรมีโอกาสที่จะทราบผลเลือดเพื่อที่จะให้คำปรึกษาและตัดสินใจในการดูแลต่อไปภายใน 24 ชั่วโมงหลังคลอด
  5. 5.มารดาและทารกรวมทั้งสามีที่ติดเชื้อเอชไอวีควรได้รับการดูแลอย่างเหมาะสมต่อไป

สรุป

การติดเชื้อเอชไอวียังคงเป็นปัญหาสำคัญของสตรีวัยเจริญพันธุ์ ในประเทศไทยพบความชุกของการติดเชื้อ เอชไอวีในสตรีตั้งครรภ์ประมาณร้อยละ 1 และยังพบเด็กติดเชื้อรายใหม่เกิดขึ้นทุกวัน เกือบทั้งหมดเป็นการติดเชื้อที่ถ่ายทอดจากมารดาสู่ทารก   สูติแพทย์ผู้ดูแลควรมีความตระหนักในการดูแลสตรีตั้งครรภ์ที่ติดเชื้อเอชไอวีทั้งในระยะก่อนตั้งครรภ์จนกระทั่งหลังคลอด เพื่อพัฒนาคุณภาพชีวิตของผู้ติดเชื้อและลดการติดเชื้อเอชไอวีจากมารดาสู่ทารกให้เหลือน้อยที่สุด ซึ่งจะก่อประโยชน์สูงสุดต่อตัวผู้ป่วย บุตรที่คลอดจากมารดาที่ติดเชื้อและสังคมโดยรวม

References

1. Bureau of Epidemiology. Results of HIV sero-surveillance, Thailand 1989-2004 (round 1-22). Department of Disease Control, Ministry of Public Health, Thailand. Available at: http://epid.moph.go.th/index/htm.

2. สมาน สยุมภูรุจินันท์. สถานการณ์ผู้ป่วยเอดส์และผู้ติดเชื้อเอดส์ที่มีอาการ ในประเทศไทย ณ วันที่ 31 ธันวาคม พ.ศ. 2547. รายงานเฝ้าระวังทางระบาดวิทยาประจำสัปดาห์ 2005;36:39-40.

3. Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Hauth JC, Rouse, DJ, Spong CY. Sexually transmitted diseases. Williams Obstetrics. 23rd ed. New York: McGraw-Hill, 2010: 1235-1257.

4. World Health Organization. Antiretroviral drugs for treating pregnant women and preventing HIV infection in infant: recommendations for a public health approach, 2010 version. Geneva, Switzerland: World Health Organization, 2010.

5. Cooper ER, Charurat M, Mofenson LM, Hanson IC, Pitt J, Diaz C, et al. Combination antiretroviral strategies for the treatment of pregnant HIV-1 infected women and prevention of perinatal HIV-1 transmission. J Acquir Immune Detic Syndr Hum Retroviral 2002; 29:480-94.

6. การป้องกันการถ่ายทอดเชื้อเอชไอวีจากมารดาสู่ทารกด้วยยาต้านไวรัส. ใน: ประพันธ์ ภานุภาค และคณะ, บรรณาธิการ. แนวทางการตรวจวินิจฉัยและการดูแลรักษาผู้ติดเชื้อเอชไอวีและผู้ป่วยเอดส์ระดับชาติ ปี พ.ศ. 2553. กรุงเทพฯ: โรงพิมพ์ชุมนุมสหกรณ์การเกษตรแห่งประเทศไทยจำกัด, 2553: 293-327.

7. Centers for Disease Control and Prevention. Achievements in public health: reduction in perinatal transmission of HIV infection: United States, 1985-2005. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2006:55:592-7.

8. งาน HIV ในแม่และเด็ก สำนักส่งเสริมสุขภาพ กรมอนามัย กระทรวงสาธารณสุข. รายงานจากระบบควบคุมกำกับการดำเนินงานการป้องกันการแพร่เชื้อ HIV จากแม่สู่ลูก พ.ศ. 2544-2549 http://pmtct.anamai.moph.go.th

9. Kroger AT, Atkinson WL, Marcuse EK, Pickering LK. Centers for Disease Control and Prevention: General on immunization: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) (published errata appear in MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2007;56(11):256). MMWR Recomm Rep 2006 ;55(RR-15):1-48.

10. Watts HD. Maternal therapy for HIV in pregnancy. Clin Obstet Gynecol 2011; 44:182-97.

11. Jonathan E. Kaplan, Henry Masur, King K, Holmes, Center for Disease Control and Prevention:USPHS/IDSA: Guidelines for the Prevention of Opportunistic Infections Among HIV-Infected Persons 2002:28-32.

12. Burgress J. Determinants of transmission of HIV from mother to child. Cli Obstet Gynecol 2001; 44:198-   209.

13. European Mode of Delivery Collaberation. Elective caesarean-section versus vaginal delivery in Prevention of vertical HIV-1 transmission: a randomized clinical trial. The European Mode of Delivery Collaboration. Lancet 1999; 353:1305-9.

14. Townsend CL, Cortina-Boria M, PEckham CS, de Ruiter A, Lyall H, Tookey PA. Low rates of mother-to-child transmission of HIV following effective pregnancy interventions in the United Kingdom and Ireland, 2000-2006. AIDS 2008; 22:937-81.

15. Panel on treatment of HIV-Infected Pregnant Women and Prevention of Perinatal Transmission. Recommendations for Use of Antiretroviral Drugs in Pregnant HIV-1-Infected Maternal Health and Interventions to Reduce Perinatal HIV Transmission in United States. May 24, 2010; pp 1-117. Available at http://aidsinfo.nih.gov/ContentFiles/PerinatalGL.pdf.

16. John-Stewart G, Mbori-Ngacin D, Ekpini R, Janoff EN, Nkengasong J, Read JS, et al. Breast feeding and transmission of HIV-1. J Acquir Immune Defic Synd 2004; 35:162-202.

17. การป้องกันการถ่ายทอดเชื้อเอชไอวีจากแม่สู่ทารกด้วยยาต้านไวรัสเอชไอวี. ใน: กระทรวงสาธารณสุข. แนวทางการตรวจวินิจฉัยและการดูแลรักษาผู้ติดเชื้อเอชไอวีและผู้ป่วยเอดส์ระดับชาติ พ.ศ. 2553 (ฉบับร่าง)

Read More
mis5707/03/2011

Neonatal Resuscitation:2010

Neonatal Resuscitation:2010

American Heart Association Guidelines

for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care

นพ.ขจร อาชวานันทกุล

อ.เกษมศรี ศรีสุพรรณดิฐ

17 กุมภาพันธ์ 2554

Neonatal Resuscitation:2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care

 

                แนวปฏิบัติดังต่อไปนี้อ้างอิงจาก International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science with Treatment Recommendation1 ซึ่งนอกจากจะนำไปใช้ปฏิบัติกับทารกแรกคลอดเป็นหลักแล้ว ยังสามารถนำมาประยุกต์ใช้ได้ในทารกขวบปีแรก

ทารกแรกคลอดประมาณร้อยละ10 มีความจำเป็นจะต้องได้รับการช่วยหายใจ (ventilation) และน้อยกว่าร้อยละ1จำเป็นต้องได้รับการกู้ชีพ (resuscitation)2,3 หากดูตามร้อยละแล้วอาจพบว่าทารกส่วนน้อยเท่านั้นที่ต้องการการช่วยเหลือหลังคลอด แต่เนื่องจากอัตราการคลอดที่ค่อนข้างสูงหากดูตามจำนวน จะพบว่าทารกจำนวนไม่น้อยที่ต้องการช่วยเหลือหลังคลอด

ทารกแรกคลอดที่ไม่จำเป็นต้องทำการกู้ชีพสามารถประเมินได้จาก 3 ลักษณะดังต่อไปนี้

1. คลอดครบกำหนดหรือไม่

2. ร้องหรือหายใจหรือไม่

3. muscle tone ดีหรือไม่

หากพบว่าดีทั้ง 3 ลักษณะดังกล่าว ให้จัดอยู่ในกลุ่มที่ไม่ต้องทำการกู้ชีพ ไม่จำเป็นต้องแยกทารกจากมารดา ให้เช็ดตัวให้แห้ง  สัมผัสแบบผิวหนังต่อผิวหนังกับมารดา (skin-to-skin) ห่อตัวเพื่อรักษาความอบอุ่น และสังเกตการหายใจ การเคลื่อนไหว และ สีผิวหนังต่อไป

หากมีลักษณะใดลักษณะหนึ่งที่ผิดปกติ ทารกควรได้รับการช่วยเหลือตามขั้นตอนดังต่อไปนี้

ก. ดูแลเบื้องต้น (ให้ความอบอุ่น, เปิดทางเดินหายใจหากจำเป็น, เช็ดตัวให้แห้ง, กระตุ้น)

ข. ช่วยหายใจ

ค. กดหน้าอกนวดหัวใจ

ง. ให้ epinephrine และ/หรือ volume expansion

ใน 60 วินาที ทารกควรได้รับการดูแลเบื้องต้น ประเมินซ้ำ และเริ่มช่วยหายใจหากจำเป็น

ในการพิจารณาว่าทารกควรได้รับการดูแลในขั้นต่อไปหรือไม่นั้น สามารถประเมินได้จาก 2 สัญญาณชีพ คือ การหายใจ (ไม่หายใจ – apnea, หายใจหอบ – gasping, หายใจแรงหรือหายใจตามปกติ – labored or unlabored breathing) และอัตราการเต้นของหัวใจ (มากกว่าหรือน้อยกว่า 100 ครั้งต่อนาที) ในการประเมินอัตราการเต้นของหัวใจนั้น สามารถทำได้จากการฟังเสียงหัวใจเต้นที่หน้าอก (precordeal pulse) เป็นระยะ หรือประเมินโดยการจับชีพจรจากสายสะดือก็ได้4,5

การใช้เครื่อง pulse oximeter จะช่วยให้สามารถประเมินชีพจรได้อย่างต่อเนื่อง โดยไม่ขัดขวางการกู้ชีพแต่การจะติดตั้งเครื่องดังกล่าว อาจต้องใช้เวลา 1-2 นาที และอาจจะใช้การได้ไม่ดีนัก ในภาวะ poor cardiac output หรือ poor perfusion เมื่อมีการทำ positive-pressure ventilation หรือมีการให้ออกซิเจน ควรมีการประเมิน 3 สัญญาณชีพคือ อัตราการเต้นของหัวใจ, การหายใจ และ state of oxygenation โดย state of oxygenation สามารถประเมินจาก pulse oximeter ซึ่งจะกล่าวในรายละเอียดต่อไปภายหลัง สิ่งที่ใช้ประเมินการตอบสนองต่อการกู้ชีพได้ไวที่สุดคือการเพิ่มขึ้นของอัตราการเต้นของหัวใจ

การเตรียมความพร้อมสำหรับการกู้ชีพ 

การเฝ้าระวัง เตรียมพร้อม และสามารถลงมือปฏิบัติได้อย่างถูกต้อง นับเป็นสิ่งสำคัญต่อความสำเร็จของการกู้ชีพทารกแรกคลอด โดยในทุกการคลอด ควรมีบุคคลอย่างน้อย 1 คนรับผิดชอบในการดูแลทารกแรกคลอด โดยบุคคลดังกล่าวต้องมีความสามารถในการทำการกู้ชีพเบื้องต้น ซึ่งได้แก่การให้ positive-pressure ventilation และการกดหน้าอกนวดหัวใจได้ และบุคคลนั้นหรือมีบุคคลอื่นซึ่งสามารถทำการกู้ชีพโดยสมบูรณ์ได้แก่ การใส่ท่อช่วยหายใจ (endotracheal intubation) และการให้ยาอื่นๆที่จำเป็น พร้อมให้การช่วยเหลือได้อย่างทันท่วงที6

ในกรณีที่ทราบล่วงหน้าว่ามีความเสี่ยงในการทำการกู้ชีพทารกแรกคลอด ก่อนที่ทารกจะคลอด ควรมีการเตรียมบุคลากรที่มีความชำนาญ และอุปกรณ์ที่จำเป็นไว้ล่วงหน้า7

ในกรณีการคลอดก่อนกำหนด ต้องมีการเตรียมความพร้อมมากเป็นพิเศษ เนื่องจากทารกคลอดก่อนกำหนดอาจมีปัญหาในหลายกรณีเช่น ปอดยังไม่เจริญสมบูรณ์ ทำให้การช่วยหายใจทำได้ยาก และมีความเสี่ยงที่ปอดจะได้รับบาดเจ็บจาก positive-pressure ventilation ได้มากกว่า , เส้นเลือดในสมองเปราะบาง แตกได้ง่ายกว่า, ผิวหนังบาง ทำให้สูญเสียความร้อนได้ง่ายกว่า, มีความเสี่ยงต่อการติดเชื้อสูงกว่า, ปริมาณเลือดในร่างกายน้อย ทำให้เกิดความเสี่ยงต่อ hypovolumic shock ได้ง่ายกว่า

ขั้นตอนการดูแลเบื้องต้น

ขั้นตอนการดูแลเบื้องต้นในการกู้ชีพได้แก่ การให้ความอบอุ่น โดยจัดเด็กให้อยู่ใต้เครื่องให้ความอบอุ่น จัดศีรษะให้อยู่ในท่า “sniffing” เพื่อเปิดทางเดินหายใจ ทำทางเดินหายใจให้โล่งด้วย bulb syringe หรือ suction catheter ถ้าจำเป็น เช็ดตัวให้แห้ง และกระตุ้นให้เด็กร้อง หรือหายใจ

มีการศึกษาเกี่ยวกับขั้นตอนการดูแลเบื้องต้น ได้สรุปไว้ดังนี้

การควบคุมอุณหภูมิ

ในทารกคลอดก่อนกำหนดที่มีน้ำหนักน้อยมาก (น้อยกว่า 1,500 กรัม) มักเกิดภาวะอุณหภูมิต่ำแม้จะมีการป้องกันการสูญเสียความร้อนด้วยวิธีทั่วๆไปแล้วก็ตาม8 ด้วยเหตุนี้จึงควรใช้วิธีอื่นๆเพิ่มเติมด้วย ได้แก่ ปรับอุณหภูมิห้องคลอดให้อยู่ที่ 26oC, 9 ห่อทารกด้วยแผ่นพลาสติก (ชนิดห่ออาหาร หรือใช้ในการแพทย์ ที่กันความร้อนได้)10,11 วางทารกบนเบาะให้ความร้อน (exothermic mattress)12 ใต้ต่อเครื่องให้ความร้อน (radiant heat)13 และต้องมีการติดตามอุณหภูมิทารกอย่างใกล้ชิด

มีการรายงานถึงทารกที่เกิดจากมารดามีไข้ พบว่ามีความเสี่ยงต่อการเกิด neonatal respiratory depression, neonatal seizure และ cerebral palsy สูงกว่าทารกทั่วไป14,15 จากการศึกษาในสัตว์ทดลอง พบว่า ภาวะอุณหภูมิที่สูงเกินระหว่าง หรือภายหลัง ischemia มีความสัมพันธ์กับอันตรายต่อสมองที่เพิ่มขึ้น การลดอุณหภูมิจะช่วยลดอันตรายต่อสมองได้16 ดังนั้นจึงควรรักษาอุณหภูมิให้อยู่ในระดับที่พอเหมาะ ไม่มากหรือน้อยจนเกินไป

 

 

 

การทำให้ทางเดินหายใจโล่ง

กรณีน้ำคร่ำใส

มีหลักฐานว่า nasopharynx suction อาจกระตุ้นให้เกิดภาวะหัวใจเต้นช้าระหว่างการกู้ชีพได้17,18 และ tracheal suction ในทารกที่ใส่ท่อช่วยหายใจต่อกับเครื่องช่วยหายใจใน neonatal intensive care unit (NICU) มีความสัมพันธ์กับการลดลงของ pulmonary compliance  และ pulmonary oxygenation นอกจากนี้หากทำเป็นกิจวัตรโดยไม่จำเป็น (ไม่มีสารคัดหลั่งในจมูกหรือปาก) ยังทำให้ลด cerebral blood flow velocity อีกด้วย 19,20 อย่างไรก็ตามในกรณีที่มีสารคัดหลั่งชัดเจน suction จะช่วยลด respiratory resistance21 ได้ ดังนั้นจึงแนะนำ suction ทันทีภายหลังการคลอด  (ด้วย  bulb syringe) เฉพาะในทารกที่มีการอุดตันทางเดินหายใจชัดเจน หรือในทารกที่ต้องการ positive-pressure ventilation เท่านั้น

กรณีน้ำคร่ำมีขี้เทาปน

การสำลักขี้เทาก่อนคลอด, ระหว่างคลอด หรือระหว่างการกู้ชีพเป็นสาเหตุของ meconium aspiration syndrome (MAS) ในอดีตได้มีการพยายามใช้หลากหลายวิธีเพื่อลดการเกิด MAS เช่น การใช้ oropharyngeal suction ก่อนคลอดไหล่ จนกระทั่งมีการศึกษาพบว่าวิธีดังกล่าวไม่มีประโยชน์22 มีการแนะนำให้ใส่ท่อช่วยหายใจ และ direct tracheal suction ในทารกทุกรายที่มีน้ำคร่ำปนขี้เทา จนกระทั่งมีการศึกษาพบว่าวิธีดังกล่าวไม่มีประโยชน์ในกรณีที่ทารกแรกเกิดตื่นตัวดี23 (vigorous) และแม้ว่าในกรณีที่เด็กไม่ตื่นตัว จะมีความเสี่ยงต่อการเกิด MAS เพิ่มขึ้น24,25  แต่ก็พบว่าการทำ tracheal suction ก็ไม่ได้ลดการเกิด MAS หรือการเสียชีวิตในทารกกลุ่มนี้แต่อย่างใด26,27 มีเพียงหลักฐานเดียวที่พบว่า direct tracheal suction มีประโยชน์ในทารกน้ำคร่ำปนขี้เทา อ้างอิงจากากการศึกษาในอดีต ซึ่งต่อมาพบว่าการศึกษาดังกล่าวมี selective bias ในกลุ่มทดลองที่ใส่ท่อช่วยหายใจ28-30

เนื่องจากยังคงไม่มีการศึกษาที่น่าเชื่อถือใดๆในการสนับสนุนให้เปลี่ยนแนวปฏิบัติที่ใช้อยู่ในปัจจุบัน ดังนั้นจึงยังคงแนะนำให้ทำ endotracheal suction อยู่ ในทารกที่มีน้ำคร่ำปนขี้เทาและไม่ตื่นตัว อย่างไรก็ตามหากการใส่ท่อช่วยหายใจใช้เวลายาวนานหรือไม่สำเร็จ ควรให้การช่วยหายใจด้วย bag-mask ก่อน โดยเฉพาะในกรณีที่ทารกหัวใจเต้นช้า

การประเมินความต้องการและการให้ออกซิเจน

มีหลักฐานสนับสนุนว่า ระดับออกซิเจนในกระแสเลือดที่ต่ำกว่าปกติ ในช่วง 10นาทีแรกคลอด ไม่ได้มีผลเสียต่อทารก โดยทั่วไปค่า oxyhemoglobin saturation จะอยู่ที่ 70-80% ในระยะเวลาหนึ่งหลังคลอด ส่งผลให้ทารกมีภาวะ cyanosis ได้เป็นปกติในช่วงเวลานี้ มีการศึกษาพบว่าสีผิวของทารกในระยะแรกคลอด ไม่ใช่ตัวชี้วัดสำหรับ oxyhemoglobin saturation ที่ดี และการไม่พบภาวะ cyanosis ก็ไม่ได้หมายความว่า state of oxygenation ของทารกอยู่ในระดับปกติ

การให้ ออกซิเจนที่เหมาะสม ถือเป็นอีกส่วนสำคัญในการกู้ชีพทารกแรกคลอดเพราะการให้ออกซิเจนไม่ว่าจะมากหรือน้อยจนเกินไป ล้วนแต่เป็นอันตรายต่อทารก

Pulse Oximetry

มีหลายการศึกษาได้รายงานเกี่ยวกับระดับ oxygen saturation ที่เหมาะสมของทารก ทั้งจากที่คลอดทางช่องคลอดและผ่าตัดคลอด ในช่วงเวลาต่างกัน ได้ผลดังตารางที่แสดงไว้ในแนวปฎิบัติ31-36

ปัจจุบันมีเครื่อง pulse oximeter รุ่นใหม่ๆ ซึ่งออกแบบ probe ให้มีขนาดเฉพาะกับทารก สามารถอ่านผลได้ภายในเวลา 1-2 นาที37-39 โดยเครื่องเหล่านี้สามารถใช้ได้ดีทั้งในทารกคลอดครบกำหนด และก่อนกำหนด ไม่ว่าจะต้องการการกู้ชีพหรือไม่ ตราบใดที่ cardiac output ยังคงดีเพียงพอที่เครื่องจะสามารถจับชีพจรได้ โดยแนะนำให้วัดระดับออกซิเจนทุกครั้ง ที่คาดว่าจะต้องทำการกู้ชีพ,2 ให้ positive-pressure ventilation, มี cyanosis เป็นเวลานาน หรือเมื่อมีการให้ออกซิเจน

ตำแหน่งที่เหมาะสมในการติด probe แนะนำเป็นบริเวณข้อมือ หรือฝ่ามือด้านในข้างขวา  (wrist or medial surface of palm) 39 และพบว่าการติด probe ที่ทารกก่อน แล้วจึงค่อยต่อ probe เข้ากับเครื่องจะช่วยให้อ่านผลได้เร็วที่สุด38

การให้ออกซิเจน

มีการศึกษาพบว่าการกู้ชีพโดยใช้ความเข้มข้นที่ room air ให้อัตราการรอดชีวิตที่สูงกว่าใช้ออกซิเจนเข้มข้น 100%40,41 แต่ยังไม่มีการศึกษาเปรียบเทียบระหว่างความเข้มข้นออกซิเจนที่ระดับอื่นๆนอกเหนือจากนี้ และมีการศึกษาหนึ่งพบว่า การเริ่มต้นกู้ชีพทารกคลอดก่อนกำหนดด้วยออกซิเจนแบบ room air แล้วจึงค่อยปรับความเข้มข้นภายหลัง มีโอกาสเกิดภาวะระดับออกซิเจนในกระแสเลือดต่ำหรือสูงกว่าปกติได้น้อยกว่าเริ่มต้นโดยใช้ความเข้มข้นที่ room air หรือออกซิเจนเข้มข้น 100%42

เนื่องจากข้อมูลในปัจจุบันยังคงมีจำกัด จึงมีการแนะนำว่าในการกู้ชีพทารกแรกคลอดไม่ว่าจะคลอดครบหรือก่อนกำหนดควรให้ oxygen saturation อยู่ในช่วงที่เหมาะสมตามตารางที่แสดงไว้ในแนวปฏิบัติ โดยเริ่มการกู้ชีพโดยใช้ความเข้มข้นที่ room air หรือออกซิเจนปน แล้วจึงค่อยปรับความเข้มข้นจนกระทั่งได้ SpO2 อยู่ในระดับที่ต้องการ หากไม่สามารถปรับความเข้มข้นของออกซิเจนได้ ควรเริ่มโดยใช้ความเข้มข้นที่ room air ก่อน หากทารกมีภาวะหัวใจเต้นช้า (น้อยกว่า 60 ครั้งต่อนาที) ภายหลังการกู้ชีพด้วยออกซิเจนที่ระดับต่ำนานมากกว่า 90 วินาที จึงค่อยปรับความเข้มข้นเป็น 100% จนกว่าอัตราการเต้นของหัวใจจะกลับเป็นปกติ

Positive-Pressure Ventilation (PPV)

ให้พิจารณาเริ่ม positive-pressure ventilation หากภายหลังการดูแลเบื้องต้นแล้วทารกยังคงไม่หายใจ, หายใจเหนื่อย หรืออัตราการเต้นของหัวใจยังคงน้อยกว่า 100 ครั้งต่อนาที

การเริ่มหายใจ และการช่วยหายใจ

การเริ่มหายใจเข้า ไม่ว่าจะหายใจเองหรือช่วยหายใจ จะทำให้เกิด functional residual capacity (FRC)43-46 สำหรับความดัน, ระยะเวลาการหายใจเข้า (inflation time) และ flow rate ที่เหมาะสมจากการทำ positive-pressure ventilation ระหว่างการกู้ชีพเพื่อให้ได้ FRC ที่เหมาะสม ยังไม่เป็นที่ทราบแน่ชัด มีการศึกษาในสัตว์ทดลองพบว่าปอดของทารกคลอดก่อนกำหนด เกิดการบาดเจ็บได้ง่ายจากการให้ inflation ปริมาณมากทันทีหลังคลอด47,48 การช่วยหายใจมักทำที่อัตรา 40-60 ครั้งต่อนาที แต่ยังไม่มีการศึกษาถึงผลลัพธ์จากการช่วยหายใจที่อัตราอื่นๆ

ประสิทธิภาพของการช่วยหายใจ สามารถประเมินได้จากอัตราการเต้นของหัวใจ49 หากอัตราการเต้นของหัวใจไม่ดีขึ้น ควรประเมินการเคลื่อนไหวของผนังทรวงอก สำหรับความต้องการ initial peak inflation pressure นั้นค่อนข้างแปรปรวน และทำนายได้ยาก ดังนั้นจึงควรปรับตามความเหมาะสมในทารกแต่ละราย และประเมินการตอบสนองจากอัตราการเต้นของหัวใจและการเคลื่อนไหวของผนังทรวงอกเป็นหลัก และควรมีการวัด inflation pressure ควบคู่ไปด้วย โดยทั่วไป inflation pressure ที่ 20 cmH2O มักเพียงพอ แต่ในบางกรณี เช่น ทารกคลอดครบกำหนดที่ไม่สามารถหายใจได้เอง อาจต้องใช้ inflation pressure 30-40 cmH2O ขึ้นไปจึงจะเพียงพอ44,46,50 ดังนั้นอาจกล่าวได้ว่า จุดมุ่งหมายของการวัด inflation pressure คือเพื่อให้ทราบค่าความดันที่น้อยที่สุด ที่สามารถเพิ่มอัตราการเต้นของหัวใจได้ อย่างไรก็ตาม ยังไม่มีข้อแนะนำเกี่ยวกับ inflation time ที่เหมาะสมชัดเจน โดยสรุป การช่วยหายใจควรทำที่อัตรา 40-60 ครั้งต่อนาที เพื่อเพิ่ม หรือคงอัตราการเต้นของหัวใจให้มากกว่า 100 ครั้งต่อนาที

สำหรับการใช้ colorimetric CO2 detector ระหว่างการช่วยหายใจด้วย mask มีรายงานว่าอาจมีประโยชน์ในแง่ของการตรวจสอบภาวะอุดตันทางเดินหายใจ51,52 อย่างไรก็ตามยังไม่มีการยืนยันถึงประโยชน์ที่เหนือกว่า ในการนำ CO2 detector มาใช้เมื่อเปรียบเทียบกับการประเมินจากจากการตรวจร่างกายเพียงอย่างเดียว

End-Expiratory Pressure

มีผู้เชี่ยวชาญหลายท่าน แนะนำให้ใช้ continuous positive airway pressure (CPAP) กับทารกที่สามารถหายใจได้เอง แต่ยังมีการหายใจติดขัดภายหลังการคลอด อย่างไรก็ตามในเรื่องนี้ ได้มีการศึกษาเฉพาะในทารกคลอดก่อนกำหนดเท่านั้น การนำ CPAP มาใช้ พบว่าช่วยลดอัตราการใส่ท่อช่วยหายใจและเครื่องช่วยหายใจ แต่เพิ่มอัตราการเกิด pneumothorax53  จึงแนะนำให้เลือกใช้ CPAP หรือการใส่ท่อช่วยหายใจ และเครื่องช่วยหายใจ ในกรณีทารกคลอดก่อนกำหนดและมีปัญหา respiratory distress ส่วนในกรณีทารกคลอดครบกำหนดและมีปัญหา respiratory distress นั้น ยังไม่มีหลักฐานที่สนับสนุนหรือคัดค้านในการใช้ CPAP

แม้ว่า positive end-expiratory pressure (PEEP) มักถูกใช้บ่อยในการใช้เครื่องช่วยหายใจใน NICU แต่ก็ยังไม่มีการศึกษาที่ยืนยันประโยชน์ของการใช้ PEEP ที่แน่ชัด อย่างไรก็ตาม หากเครื่องช่วยหายใจสามารถตั้ง PEEP ได้ ก็แนะนำให้ใช้และคิดว่าน่าจะเป็นประโยชน์

อุปกรณ์ช่วยหายใจ

Laryngeal Mask Airway

Laryngeal mask airway ได้ถูกออกแบบให้มีขนาดที่เหมาะสมกับทารกที่มีน้ำหนักมากกว่า2,000 กรัม หรืออายุครรภ์มากกว่า 34 สัปดาห์54-56 แต่ยังมีข้อมูลที่จำกัด สำหรับทารกที่มีน้ำหนักน้อยกว่า 2,000 กรัม หรืออายุครรภ์น้อยกว่า 34 สัปดาห์54-56 พิจารณาให้ใช้ laryngeal mask ในกรณีที่ไม่สามารถใช้ facemask หรือใส่ท่อช่วยหายใจได้ และยังไม่มีข้อมูลสำหรับการใช้ laryngeal mask ในกรณีน้ำคร่ำมีมีขี้เทาปน, ระหว่างกดหน้าอกนวดหัวใจ หรือเพื่อให้ยาในกรณีฉุกเฉิน

การใส่ท่อช่วยหายใจ

การใส่ท่อช่วยหายใจระหว่างการกู้ชีพสามารถทำได้หลายช่วงดังต่อไปนี้

ก.      ใส่ตั้งแต่ต้น ในกรณีทารกมีน้ำคร่ำปนขี้เทาปนและไม่ตื่นตัว

ข.      ใส่เมื่อช่วยหายใจด้วย bag-mask ไม่สำเร็จ หรือคาดว่าจะต้องช่วยหายใจเป็นเวลายาวนาน

ค.      ใส่เมื่อกดหน้าอกนวดหัวใจ

ง.       ใส่ในกรณีพิเศษอื่นๆเช่น congenital diaphragmatic hernia หรือ extremely low birth weight

อัตราการเต้นของหัวใจที่เพิ่มขึ้นภายหลังการใส่ท่อช่วยหายใจและให้ positive-pressure ventilation เป็นตัวบ่งชี้ที่ดีว่าท่อช่วยหายใจอยู่ในตำแหน่งที่ถูกต้อง49 และการช่วยหายใจประสบผลสำเร็จ การตรวจ CO2 จากลมหายใจออก ใช้ยืนยันตำแหน่งท่อช่วยหายใจได้เช่นกัน57-60 โดยหากตรวจพบ CO2 แสดงว่าท่อช่วยหายใจอยู่ในทางเดินหายใจ แต่หากตรวจไม่พบ CO2 อาจเป็นไปได้ว่าท่อช่วยหายใจอยู่ในทางเดินอาหาร57-61 ทั้งนี้ทั้งนั้นควรระวังในกรณีที่ทารกมี pulmonary blood flow น้อย หรือไม่มีเลย เพราะอาจทำให้ตรวจไม่พบ CO2 แม้ว่าตำแหน่งท่อช่วยหายใจจะอยู่ทางเดินหายใจแล้ว

ตัวชี้วัดอื่นๆที่ใช้ในการบอกตำแหน่งของท่อช่วยหายใจได้แก่ condensation ภายในท่อช่วยหายใจ, การเคลื่อนไหวของทรวงอก, ฟังได้เสียงการหายใจเท่ากันทั้ง2ข้าง เป็นต้น

การกดหน้าอกเพื่อนวดหัวใจ (Chest Compression)

อัตราการเต้นของหัวใจที่น้อยกว่า 60 ครั้งต่อนาที ภายหลังได้รับการช่วยหายใจด้วยออกซิเจนที่เหมาะสมนาน 30 วินาที เป็นข้อบ่งชี้ในการเริ่มการกดหน้าอกเพื่อนวดหัวใจ เนื่องจากการช่วยหายใจนับเป็นส่วนที่สำคัญที่สุดสำหรับการกู้ชีพทารกแรกคลอด ดังนั้นก่อนเริ่มการกดหน้าอกเพื่อนวดหัวใจ จึงควรแน่ใจว่าได้มีการช่วยหายใจที่เหมาะสมแล้ว

การกดควรทำที่ตำแหน่ง 1 ใน 3 จากขอบล่างของ sternum และกดที่ความลึกประมาณ 1 ใน 3 ของความยาวในแนวหน้า-หลังของทรวงอก62-64  วิธีการกดหน้าอกเพื่อนวดหัวใจแนะนำให้ทำตาม 2 วิธีดังนี้

  1. 2 thumb-encircling hands technique โดยใช้ฝ่ามือทั้ง 2 ข้างประคองรอบทรวงอกของทารก กดหน้าอกทารกด้วยนิ้วโป้งทั้ง 2 ข้าง
  2. 2-finger technique โดยใช้ 2 นิ้ว กดบริเวณหน้าอกและใช้ฝ่ามืออีกข้างรองด้านหลังของทารก

ภาพที่1:วิธีการกดหน้าอกเพื่อนวดหัวใจ 2-finger technique (ซ้าย), 2 thumb-encircling hands technique (ขวา)

แนะนำให้ใช้ 2 thumb-encircling hands technique กับทารกแรกเกิด เนื่องจากเป็นวิธีที่ให้ peak systolic pressure และ coronary perfusion pressure ที่สูงกว่า65-69 ในขณะที่ 2-finger technique อาจสะดวกกว่าในกรณีที่ต้องใช้พื้นที่ในการทำหัตถการบริเวณสะดือ เช่นการใส่ umbilical catheter อย่างไรก็ตาม หากทารกใส่ท่อช่วยหายใจแล้ว และมีผู้ช่วยยืนอยู่บริเวณศีรษะเด็กก็สามารถทำ 2 thumb-encircling hands technique โดยไม่ขัดขวางการทำหัตถการบริเวณสะดือเท่าใดนัก

การกดหน้าอกเพื่อนวดหัวใจควรสอดคล้องไปกับการช่วยหายใจ70 โดยจังหวะที่ปล่อยนิ้วควรให้ทรวงอกสามารถขยายได้จนเต็มที่ โดยให้นิ้วที่ใช้กดยังคงแนบอยู่กับหน้าอกทารกตลอดเวลา จังหวะในการช่วยที่ได้ผลดีที่สุดควรมีอัตราของการกดต่อการช่วยหายใจเท่ากับ 3:1 คือ กดหน้าอกได้ 90 ครั้ง และช่วยหายใจได้ 30 ครั้ง รวมเป็น 120 ครั้ง ใน 1 นาที ใช้เวลาห่างของแต่ละครั้งประมาณครึ่งวินาที

การศึกษาในสัตว์ทดลอง และกลุ่มทดลองที่ไม่ใช่ทารกแรกเกิดพบว่า อัตราการกดหน้าอกเพื่อนวดหัวใจต่อการช่วยหายใจที่ 15:2 หรือ 30:2 จะได้ผลดีกว่า ในกรณีที่ทราบแน่ชัดว่า ภาวะหัวใจหยุดเต้นมีสาเหตุมาจากหัวใจเป็นหลัก71 การศึกษาในเด็กเล็กพบว่าหากภาวะหัวใจหยุดเต้นมีสาเหตุจากอย่างอื่นที่ไม่ใช่จากหัวใจ แนะนำให้ทำการกู้ชีพโดยเน้นที่การช่วยหายใจเป็นสำคัญจะได้ผลดีกว่า จึงอาจสรุปได้ว่า แนะนำให้ใช้อัตราการกดหน้าอกเพื่อนวดหัวใจต่อการช่วยหายใจที่ 3:1 ใน การกู้ชีพทารกแรกคลอดที่สงสัยสาเหตุจากการหายใจ และพิจารณาปรับเพิ่มเช่น 15:2 ในกรณีที่สงสัยสาเหตุจากหัวใจ

ควรประเมินการหายใจ, อัตราการเต้นของหัวใจ และระดับออกซิเจนเป็นระยะ และทำการกดหน้าอกเพื่อนวดหัวใจควบคู่ไปกับการช่วยหายใจต่อเนื่องไปจนกว่าอัตราการเต้นของหัวใจจะมากกว่า 60 ครั้งต่อนาที และควรหลีกเลี่ยงเหตุใดๆที่อาจขัดขวางการกดหน้าอกเพื่อนวดหัวใจ

การให้ยา

การให้ยาในการกู้ชีพทารกแรกคลอดพบได้ไม่บ่อยนัก ภาวะหัวใจเต้นช้าในทารกแรกคลอดมักมีสาเหตุจากการหายใจที่ไม่เพียงพอ หรือภาวะออกซิเจนในกระแสเลือดต่ำเป็นเวลานาน ซึ่งการช่วยหายใจถือเป็นขั้นตอนที่สำคัญที่สุดในการแก้ไขภาวะดังกล่าว อย่างไรก็ตาม หากอัตราการเต้นของหัวใจยังคงต่ำกว่า 60 ครั้งต่อนาที แม้ว่าจะได้รับการช่วยหายใจที่เหมาะสม (มักจะต้องใส่ท่อช่วยหายใจ) ด้วยออกซิเจนเข้มข้น 100% และการกดหน้าอกเพื่อนวดหัวใจแล้ว อาจมีความจำเป็นต้องให้ epinephrine หรือ volume expansion หรือทั้ง 2 อย่าง สำหรับ buffer, narcotic antagonist หรือ vasopressor อาจมีประโยชน์ภายหลังการกู้ชีพแต่ยังคงไม่แนะนำให้ใช้ตั้งแต่อยู่ในห้องคลอด

อัตราและขนาดการให้ epinephrine

แนะนำให้ epinephrine ทางหลอดเลือดดำ ในแนวปฏิบัติเดิมเคยแนะนำให้ให้ epinephrine ขนาดแรกทางท่อช่วยหายใจ เนื่องจากสามารถให้ได้รวดเร็วกว่าการให้ทางหลอดเลือดดำ แต่จากการศึกษาในสัตว์ทดลองพบว่า หากให้ epinephrine ทางท่อช่วยหายใจจะต้องใช้ขนาดยาที่มากกว่าที่แนะนำไว้ในแนวปฏิบัติเดิมจึงจะได้ผล72,73 หากใช้ตามขนาดที่แนะนำจะไม่ก่อให้เกิดผลใด74  เนื่องจากยังไม่มีข้อมูลที่สนับสนุนการให้ epinephrine ทางท่อช่วยหายใจ ปัจจุบันจึงแนะนำให้ epinephrine ทางหลอดเลือดดำโดยเร็วที่สุดเท่าที่จะสามารถทำได้

ขนาดที่แนะนำทางหลอดเลือดดำคือ 0.01-0.03 มก./กก. ต่อการให้หนึ่งครั้ง การให้ในขนาดที่สูงกว่าที่แนะนำอาจทำให้เกิดความดันโลหิตสูง, ลดการทำงานของกล้ามเนื้อหัวใจ และอาจส่งผลเสียต่อการทำงานของระบบประสาท75-78 หากต้องการให้ epinephrine ทางท่อช่วยหายใจ อาจต้องมีการปรับขนาดยาให้สูงขึ้น เป็น 0.05-0.1 มก./กก. แต่ยังไม่มีการรับรองในแง่ของผลลัพธ์ หรือความปลอดภัยในการให้ทางช่องทางนี้ ในการให้ยาทั้ง 2 ช่องทาง แนะนำให้ใช้ epinephrine ที่ความเข้มข้น 1:10,000 (0.1 มก./มล.)

Volume expansion

ในกรณีที่มี หรือคาดว่ามีการเสียเลือดเช่น ผิวหนังมีสีซีด, poor perfusion, ชีพจรเบา และอัตราการเต้นของหัวใจไม่ตอบสนองต่อการกู้ชีพ ควรเริ่มให้ volume expansion79 โดยแนะนำให้ใช้เป็น isotonic crystalloid solution หรือเลือด ขนาดที่แนะนำคือ 10 มก./กก. โดยอาจให้ซ้ำในทารกกคลอดก่อนกำหนด และควรระวังไม่ให้ในอัตราเร็วจนเกินไปเพราะอาจทำให้เกิด intraventricular hemorrhage ได้

การดูแลภายหลัง resuscitation

ทารกที่ผ่านการกู้ชีพมีโอกาสแย่ลงภายหลังจากที่สัญญาณชีพกลับสู่ภาวะปกติแล้ว ดังนั้นจึงควรจัดให้ทารกอยู่ในสถานที่ที่สามารถตรวจติดตามและเฝ้าระวังได้อย่างใกล้ชิด

Naloxone

ไม่แนะนำให้ใช้ naloxone เป็นส่วนหนึ่งของการกู้ชีพเบื้องต้นภายในห้องคลอด สำหรับทารกแรกเกิดที่มีภาวะ respiratory depression ควรมุ่งความสำคัญไปที่การกู้อัตราการเต้นของหัวใจ และระดับออกซิเจนโดยการช่วยหายใจมากกว่า

Glucose

แม้ว่าจะยังไม่ทราบระดับที่แน่ชัด แต่พบว่าทารกแรกคลอดที่มีระดับน้ำตาลในเลือดต่ำ

มีความเสี่ยงต่อการบาดเจ็บของสมองและส่งผลเสียภายหลังจากที่มีภาวะการขาดออกซิเจนหรือขาดเลือด80,81 ในทางกลับกันระดับกลูโคสที่สูงภายหลังภาวะขาดออกซิเจนหรือขาดเลือด ไม่ได้ส่งผลเสียใดๆ82-84 ดังนั้นจึงแนะนำให้ให้กลูโคสทางหลอดเลือดดำเร็วที่สุดเท่าที่จะสามารถทำได้ ภายหลังการกู้ชีพเพื่อหลีกเลี่ยงภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ

Induced Therapeutic Hypothermia

มีหลายการศึกษาพบว่าการควบคุมอุณหภูมิของทารกแรกคลอดที่อายุครรภ์มากกว่า 36 สัปดาห์ ที่มี moderate to severe hypoxic-ischemic encephalopathy ให้อยู่ในระดับต่ำที่ 33.5oC-34.5oC มีผลช่วยลดความพิการและความผิดปกติของพัฒนาการทางสมองได้อย่างมีนัยสำคัญ85-89 โดยเริ่มควบคุมให้อยู่ในอุณหภูมิต่ำที่ 6 ชั่วโมงหลังคลอด นาน 72 ชั่วโมง จากนั้นจึงค่อยๆปรับสู่อุณหภูมิปกติอย่างช้าๆภายในเวลาอย่างน้อย 4 ชั่วโมง แต่ก็มีรายงานถึงผลเสียบางอย่างที่อาจพบได้จากการควบคุมอุณหภูมิดังกล่าว เช่น ภาวะเกล็ดเลือดต่ำ หรือความต้องการ inotropic support ที่มากขึ้น

แนวทางในการไม่ดำเนินการหรือการยุติการกู้ชีพ

แนวทางในการดูแลทารกที่อยู่ในภาวะก้ำกึ่งระหว่างความเป็นและความตาย หรือในภาวะที่มีแนวโน้มในการเกิดความพิการหรือเสียชีวิตสูง มีความแตกต่างกันไป ขึ้นอยู่กับข้อจำกัดด้านทรัพยากรในแต่ละพื้นที่

การไม่ดำเนินการกู้ชีพ

ในภาวะที่ทารกมีความเสี่ยงสูงที่จะเกิดความพิการหรือมีข้อจำกัดทางทรัพยากร และเป็นความเห็นที่ตรงกันระหว่างทีมผู้รักษาและผู้ปกครอง การพิจารณาไม่ดำเนินการกู้ชีพถือว่ายอมรับได้90-92 โดยมีข้อแนะนำดังต่อไปนี้

ก.      ไม่ควรดำเนินการกู้ชีพในทารกที่มีอายุครรภ์, น้ำหนักแรกคลอด, ความพิการที่รุนแรงหรือมีแนวโน้มที่จะเสียชีวิตสูง เช่น อายุครรภ์น้อยกว่า 23 สัปดาห์ หรือน้ำหนักแรกคลอดน้อยกว่า 400 กรัม, ภาวะทารกไม่มีกระโหลกศีรษะ, ทารกมีโครโมโซมผิดปกติชนิดรุนแรง เช่น trisomy 13 เป็นต้น

ข.      ควรดำเนินการกู้ชีพ ในกรณีที่ทารกมีแนวโน้มสูงที่จะรอดชีวิต หรือมีความพิการที่ไม่รุนแรง เช่น ทารกอายุครรภ์มากกว่า 25 สัปดาห์ และทารกที่มีความพิการแต่กำเนิดส่วนใหญ่

ค.      ในภาวะที่พยากรณ์โรค และโอกาสรอดชีวิตที่ไม่แน่นอน หรือก้ำกึ่ง ความเห็นจากผู้ปกครองจะเป็นส่วนสำคัญในการช่วยตัดสินใจ และวางแผนการดูแลรักษา

ในการประเมินความเสี่ยงของการเสียชีวิตและความพิการควรอ้างอิงจากข้อมูลที่มีหลักฐานสนับสนุนเป็นสำคัญ

การยุติการกู้ชีพ

สามารถยุติการกู้ชีพได้ ในกรณีที่ทารกไม่มีการเต้นของหัวใจตั้งแต่แรกคลอด และยังคงไม่เต้นต่อเนื่องนาน 10 นาที93-95 หากต้องการดำเนินการกู้ชีพต่อ ควรพิจารณาเฉพาะในกรณีที่ทราบสาเหตุของการหยุดเต้นของหัวใจ, อายุครรภ์, ภาวะแทรกซ้อนที่ชัดเจน และผู้ปกครองสามารถยอมรับความเสี่ยงของความพิการที่อาจเกิดตามมาภายหลังได้

สรุป

การเฝ้าระวัง เตรียมพร้อม และสามารถลงมือปฏิบัติได้อย่างถูกต้อง นับเป็นสิ่งสำคัญต่อความสำเร็จของการกู้ชีพทารกแรกคลอด ดังนั้นการศึกษาแนวปฎิบัติให้เข้าใจ การเฝ้าระวังและการเตรียมพร้อมสำหรับการกู้ชีพทารกแรกคลอดในทุกๆการคลอด นับเป็นสิ่งสำคัญที่ควรมีในสูติแพทย์ทุกคน เพื่อที่จะสามารถดูแลทารกในภาวะฉุกเฉินได้อย่างถูกต้องและเหมาะสม

REFERENCES

1. 2010 International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science with Treatment Recommendations. Circulation. In Press

2. Perlman JM, Risser R. Cardiopulmonary resuscitation in the delivery room: associated clinical events. Arch Pediatr Adolesc Med. 1995;149:20 –25

3. Barber CA, Wyckoff MH. Use and efficacy of endotracheal versus intravenous epinephrine during neonatal cardiopulmonary resuscitation in the delivery room. Pediatrics. 2006;118:1028 –1034

4. Owen CJ, Wyllie JP. Determination of heart rate in the baby at birth. Resuscitation.

2004;60:213–217

5. Kamlin CO, Dawson JA, O’Donnell CP, Morley CJ, Donath SM, Sekhon J, Davis PG. Accuracy of pulse oximetry measurement of heart rate of newborn infants in the delivery

room. J Pediatr. 2008;152:756 –760

6. Am Academy of Pediatrics, Am College of Obstetricians and Gynecologists. In: Lockwood

C, Lemons J, eds. Guidelines for Perinatal Care. 6th ed. Elk Grove Village, IL: Am Academy of Pediatrics;2007:205

7. Kattwinkel J, ed. Textbook of Neonatal Resuscitation. 6th ed. Elk Grove Village: Am Academy of Pediatrics; In Press

8. Cramer K, Wiebe N, Hartling L, Crumley E, Vohra S. Heat loss prevention: a systematic review of occlusive skin wrap for premature neonates. J Perinatol. 2005;25: 763–769

9. Kent AL, Williams J. Increasing ambient operating theatre temperature and wrapping in polyethylene improves admission temperature in premature infants. J Paediatr Child Health. 2008;44:325–331

10. Vohra S, Frent G, Campbell V, Abbott M, Whyte R. Effect of polyethylene occlusive skin wrapping on heat loss in very low birth weight infants at delivery: a randomized trial. J Pediatr. 1999;134:547–551

11. Vohra S, Roberts RS, Zhang B, Janes M, Schmidt B. Heat Loss Prevention (HeLP) in the delivery room: A randomized controlled trial of polyethylene occlusive skin wrapping in very preterm infants. J Pediatr. 2004;145:750 –753

12. Singh A, Duckett J, Newton T, Watkinson M. Improving neonatal unit admission temperatures in preterm babies: exothermic mattresses, polythene bags or a traditional approach? J Perinatol. 2010;30: 45– 49

13. Meyer MP, Bold GT. Admission temperatures following radiant warmer or incubator transport for preterm infants 28 weeks: a randomised study. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2007;92:F295–F297

14. Petrova A, Demissie K, Rhoads GG, Smulian JC, Marcella S, Ananth CV. Association of maternal fever during labor with neonatal and infant morbidity and mortality. Obstet Gynecol. 2001;98:20 –27

15. Lieberman E, Lang J, Richardson DK, Frigoletto FD, Heffner LJ, Cohen A. Intrapartum maternal fever and neonatal outcome. Pediatrics. 2000;105(1 Pt 1):8 –13

16. Coimbra C, Boris-Moller F, Drake M, Wieloch T. Diminished neuronal damage in the rat brain by late treatment with the antipyretic drug dipyrone or cooling following cerebral ischemia. Acta Neuropathol. 1996;92:447– 453

17. Gungor S, Kurt E, Teksoz E, Goktolga U, Ceyhan T, Baser I. Oronasopharyngeal suction versus no suction in normal and term infants delivered by elective cesarean section: a prospective randomized controlled trial. Gynecol Obstet Invest. 2006; 61:9 –14

18. Waltman PA, Brewer JM, Rogers BP, May WL. Building evidence for practice: a pilot study of newborn bulb suctioning at birth. J Midwifery Womens Health. 2004;49: 32–38

19. Perlman JM, Volpe JJ. Suctioning in the preterm infant: effects on cerebral blood flow velocity, intracranial pressure, and arterial blood pressure. Pediatrics. 1983; 72:329 –334

20. Simbruner G, Coradello H, Fodor M, Havelec L, Lubec G, Pollak A. Effect of tracheal suction on oxygenation, circulation, and lung mechanics in newborn infants. Arch Dis Child. 1981;56:326 –330

21. Prendiville A, Thomson A, Silverman M. Effect of tracheobronchial suction on respiratory resistance in intubated preterm babies. Arch Dis Child. 1986;61:1178 –1183

22. Vain NE, Szyld EG, Prudent LM, Wiswell TE, Aguilar AM, Vivas NI. Oropharyngeal and nasopharyngeal suctioning of meconiumstained neonates before delivery of their shoulders: multicentre, randomised controlled trial. Lancet. 2004;364:597– 602

23. Wiswell TE, Gannon CM, Jacob J, Goldsmith L, Szyld E, Weiss K, Schutzman D, Cleary GM, Filipov P, Kurlat I, Caballero CL, Abassi S, Sprague D, Oltorf C, Padula M. Delivery room management of the apparently vigorous meconium-stained neonate: results of the multicenter, international collaborative trial. Pediatrics. 2000;105(1 Pt 1): 1–7

24. Rossi EM, Philipson EH, Williams TG, Kalhan SC. Meconium aspiration syndrome: intrapartum and neonatal attributes. Am J Obstet Gynecol. 1989;161:1106 –1110

25. Usta IM, Mercer BM, Sibai BM. Risk factors for meconium aspiration syndrome. Obstet Gynecol. 1995;86:230 –234

26. Gupta V, Bhatia BD, Mishra OP. Meconium stained amniotic fluid: antenatal, intrapartum and neonatal attributes. Indian Pediatr. 1996;33:293–297

27. Al Takroni AM, Parvathi CK, Mendis KB, Hassan S, Reddy I, Kudair HA. Selective tracheal suctioning to prevent meconium aspiration syndrome. Int J Gynaecol Obstet. 1998;63:259 –263

28. Carson BS, Losey RW, Bowes WA, Jr, Sime1408 mons MA. Combined obstetric and pediatric approach to prevent meconium aspiration syndrome. Am J Obstet Gynecol. 1976; 126:712–715

29. Ting P, Brady JP. Tracheal suction in meconium aspiration. Am J Obstet Gynecol. 1975;122:767–771

30. Gregory GA, Gooding CA, Phibbs RH, Tooley WH. Meconium aspiration in infants—a prospective study. J Pediatr. 1974;85: 848–852

31. Toth B, Becker A, Seelbach-Gobel B. Oxygen saturation in healthy newborn infants immediately after birth measured by pulse oximetry. Arch Gynecol Obstet. 2002;266: 105–107

32. Gonzales GF, Salirrosas A. Arterial oxygen saturation in healthy newborns delivered at term in Cerro de Pasco (4340 m) and Lima (150 m). Reprod Biol Endocrinol. 2005;3:46

33. Altuncu E, Ozek E, Bilgen H, Topuzoglu A, Kavuncuoglu S. Percentiles of oxygen saturations in healthy term newborns in the first minutes of life. Eur J Pediatr. 2008; 167:687– 688

34. Kamlin CO, O’Donnell CP, Davis PG, Morley CJ. Oxygen saturation in healthy infants immediately after birth. J Pediatr. 2006; 148:585–589

35. Mariani G, Dik PB, Ezquer A, Aguirre A, Esteban ML, Perez C, Fernandez Jonusas S, Fustinana C. Pre-ductal and post-ductal O2 saturation in healthy term neonates after birth. J Pediatr. 2007;150:418–421

36. Rabi Y, Yee W, Chen SY, Singhal N. Oxygen saturation trends immediately after birth. J Pediatr. 2006;148:590 –594

37. Hay WW, Jr, Rodden DJ, Collins SM, Melara DL, Hale KA, Fashaw LM. Reliability of conventional and new pulse oximetry in neonatal patients. J Perinatol. 2002;22: 360 –366

38. O’Donnell CP, Kamlin CO, Davis PG, Morley CJ. Feasibility of and delay in obtaining pulse oximetry during neonatal resuscitation. J Pediatr. 2005;147:698–699

39. Dawson JA, Kamlin CO, Wong C, te Pas AB, O’Donnell CP, Donath SM, Davis PG, Morley CJ. Oxygen saturation and heart rate during delivery room resuscitation of infants 30 weeks’ gestation with air or 100% oxygen. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2009;94:F87–F91

40. Davis PG, Tan A, O’Donnell CP, Schulze A. Resuscitation of newborn infants with 100% oxygen or air: a systematic review and meta-analysis. Lancet. 2004;364: 1329 –1333

41. Rabi Y, Rabi D, Yee W. Room air resuscitation of the depressed newborn: a systematic review and meta-analysis. Resuscitation. 2007;72:353–363

42. Escrig R, Arruza L, Izquierdo I, Villar G, Saenz P, Gimeno A, Moro M, Vento M. Achievement of targeted saturation values in extremely low gestational age neonates resuscitated with low or high oxygen concentrations: a prospective, randomized trial. Pediatrics. 2008;121:875– 881

43. Karlberg P, Koch G. Respiratory studies in newborn infants. III. Development of mechanics of breathing during the first week of life. A longitudinal study. Acta Paediatr. 1962;(Suppl 135):121–129

44. Vyas H, Milner AD, Hopkin IE, Boon AW. Physiologic responses to prolonged and slow-rise inflation in the resuscitation of the asphyxiated newborn infant. J Pediatr. 1981;99:635– 639

45. Vyas H, Field D, Milner AD, Hopkin IE. Determinants of the first inspiratory volume and functional residual capacity at birth. Pediatr Pulmonol. 1986;2:189 –193

46. Boon AW, Milner AD, Hopkin IE. Lung expansion, tidal exchange, and formation of the functional residual capacity during resuscitation of asphyxiated neonates. J Pediatr. 1979;95:1031–1036

47. Hillman NH, Moss TJ, Kallapur SG, Bachurski C, Pillow JJ, Polglase GR, Nitsos I, Kramer BW, Jobe AH. Brief, large tidal volume ventilation initiates lung injury and a systemic response in fetal sheep. Am J Respir Crit Care Med. 2007;176:575–581

48. Polglase GR, Hooper SB, Gill AW, Allison BJ, McLean CJ, Nitsos I, Pillow JJ, Kluckow M. Cardiovascular and pulmonary consequences of airway recruitment in preterm lambs. J Appl Physiol. 2009;106:1347–1355

49. Dawes GS. Foetal and Neonatal Physiology. A Comparative Study of the Changes at Birth. Chicago: Year Book Medical Publishers, Inc; 1968

50. Lindner W, Vossbeck S, Hummler H, Pohlandt F. Delivery room management of extremely low birth weight infants: spontaneous breathing or intubation? Pediatrics. 1999;103(5 Pt 1):961–967

51. Leone TA, Lange A, Rich W, Finer NN. Disposable colorimetric carbon dioxide detector use as an indicator of a patent airway during noninvasive mask ventilation. Pediatrics. 2006;118:e202–204

52. Finer NN, Rich W, Wang C, Leone T. Airway obstruction during mask ventilation of very low birth weight infants during neonatal resuscitation. Pediatrics. 2009;123: 865– 869

53. Morley CJ, Davis PG, Doyle LW, Brion LP, Hascoet JM, Carlin JB. Nasal CPAP or intubation at birth for very preterm infants. N Engl J Med. 2008;358:700 –708

54. Trevisanuto D, Micaglio M, Pitton M, Magarotto M, Piva D, Zanardo V. Laryngeal mask airway: is the management of neonates requiring positive pressure ventilation at birth changing? Resuscitation. 2004;62: 151–157

55. Gandini D, Brimacombe JR. Neonatal resuscitation with the laryngeal mask airway in normal and low birth weight infants. Anesth Analg. 1999;89:642– 643

56. Esmail N, Saleh M, et al. Laryngeal mask airway versus endotracheal intubation for Apgar score improvement in neonatal resuscitation. Egyptian Journal of Anesthesiology. 2002;18:115–121

57. Hosono S, Inami I, Fujita H, Minato M, Takahashi S, Mugishima H. A role of end-tidal CO monitoring for assessment of tracheal intubations in very low birth weight infants during neonatal resuscitation at birth. J Perinat Med. 2009;37:79–84

58. Repetto JE, Donohue P-CP, Baker SF, Kelly L, Nogee LM. Use of capnography in the delivery room for assessment of endotracheal tube placement. J Perinatol. 2001;21: 284 –287

59. Roberts WA, Maniscalco WM, Cohen AR, Litman RS, Chhibber A. The use of capnography for recognition of esophageal intubation in the neonatal intensive care unit. Pediatr Pulmonol. 1995;19:262–268

60. Aziz HF, Martin JB, Moore JJ. The pediatric disposable end-tidal carbon dioxide detector role in endotracheal intubation in newborns. J Perinatol. 1999;19:110 –113

61. Garey DM, Ward R, Rich W, Heldt G, Leone T, Finer NN. Tidal volume threshold for colorimetric carbon dioxide detectors available for use in neonates. Pediatrics. 2008;121: e1524 –1527

62. Orlowski JP. Optimum position for external cardiac compression in infants and young children. Ann Emerg Med. 1986;15: 667– 673

63. Phillips GW, Zideman DA. Relation of infant heart to sternum: its significance in cardiopulmonary resuscitation. Lancet. 1986; 1:1024 –1025

64. Braga MS, Dominguez TE, Pollock AN, Niles D, Meyer A, Myklebust H, Nysaether J, Nadkarni V. Estimation of optimal CPR chest compression depth in children by using computer tomography. Pediatrics. 2009; 124:e69–e74

65. Menegazzi JJ, Auble TE, Nicklas KA, Hosack GM, Rack L, Goode JS. Two-thumb versus two-finger chest compression during CRP in a swine infant model of cardiac arrest. Ann Emerg Med. 1993;22:240 –243

66. Houri PK, Frank LR, Menegazzi JJ, Taylor R. A randomized, controlled trial of twothumb vs two-finger chest compression in a swine infant model of cardiac arrest. Prehosp Emerg Care. 1997;1:65– 67

67. Udassi JP, Udassi S, Theriaque DW, Shuster JJ, Zaritsky AL, Haque IU. Effect of alternative chest compression techniques in infant and child on rescuer performance. Pediatr Crit Care Med. 2009;10:328 –333

68. David R. Closed chest cardiac massage in the newborn infant. Pediatrics. 1988;81: 552–554

69. Thaler MM, Stobie GH. An improved technique of external caridac compression in infants and young children. N Engl J Med. 1963;269:606–610

70. Berkowitz ID, Chantarojanasiri T, Koehler RC, Schleien CL, Dean JM, Michael JR, Rogers MC, Traystman RJ. Blood flow during cardiopulmonary resuscitation with simultaneous compression and ventilation in infant pigs. Pediatr Res. 1989;26:558–564

71. Kitamura T, Iwami T, Kawamura T, Nagao K, Tanaka H, Nadkarni VM, Berg RA, Hiraide A. Conventional and chest-compression-only cardiopulmonary resuscitation by bystanders for children who have out-ofhospital cardiac arrests: a prospective, nationwide, population-based cohort study. Lancet. 2010;375:1347–1354

72. Mielke LL, Frank C, Lanzinger MJ, Wilhelm MG, Entholzner EK, Hargasser SR, Hipp RF. Plasma catecholamine levels following tracheal and intravenous epinephrine administration in swine. Resuscitation. 1998; 36:187–192

73. Roberts JR, Greenberg MI, Knaub MA, Kendrick ZV, Baskin SI. Blood levels following intravenous and endotracheal epinephrine administration. JACEP. 1979;8: 53–56

74. Hornchen U, Schuttler J, Stoeckel H, Eichelkraut W, Hahn N. Endobronchial instillation of epinephrine during cardiopulmonary resuscitation. Crit Care Med. 1987;15: 1037–1039

75. Berg RA, Otto CW, Kern KB, Hilwig RW, Sanders AB, Henry CP, Ewy GA. A randomized, blinded trial of high-dose epinephrine versus standard-dose epinephrine in a swine model of pediatric asphyxial cardiac arrest. Crit Care Med. 1996;24:1695–1700

76. Burchfield DJ, Preziosi MP, Lucas VW, Fan J. Effects of graded doses of epinephrine during asphxia-induced bradycardia in newborn lambs. Resuscitation. 1993;25: 235–244

77. Perondi MB, Reis AG, Paiva EF, Nadkarni VM, Berg RA. A comparison of high-dose and standard-dose epinephrine in children with cardiac arrest. N Engl J Med. 2004;350:1722–1730

78. Patterson MD, Boenning DA, Klein BL, Fuchs S, Smith KM, Hegenbarth MA, Carlson DW, Krug SE, Harris EM. The use of high-dose epinephrine for patients with out-of-hospital cardiopulmonary arrest refractory to prehospital interventions. Pediatr Emerg Care. 2005;21:227–237

79. Wyckoff MH, Perlman JM, Laptook AR. Use of volume expansion during delivery room resuscitation in near-term and term infants. Pediatrics. 2005;115:950 –955

80. Salhab WA, Wyckoff MH, Laptook AR, Perlman JM. Initial hypoglycemia and neonatal brain injury in term infants with severe fetal acidemia. Pediatrics. 2004;114:361–366

81. Ondoa-Onama C, Tumwine JK. Immediate outcome of babies with low Apgar score in Mulago Hospital, Uganda. East Afr Med J. 2003;80:22–29

82. Klein GW, Hojsak JM, Schmeidler J, Rapaport R. Hyperglycemia and outcome in the pediatric intensive care unit. J Pediatr. 2008;153:379 –384

83. LeBlanc MH, Huang M, Patel D, Smith EE, Devidas M. Glucose given after hypoxic ischemia does not affect brain injury in piglets. Stroke. 25:1443–1447, 1994; discussion 1448

84. Hattori H, Wasterlain CG. Posthypoxic glucose supplement reduces hypoxic-ischemic brain damage in the neonatal rat. Ann Neurol. 1990;28:122–128

85. Gluckman PD, Wyatt JS, Azzopardi D, Ballard R, Edwards AD, Ferriero DM, Polin RA, Robertson CM, Thoresen M, Whitelaw A, Gunn AJ. Selective head cooling with mild systemic hypothermia after neonatal encephalopathy: multicentre randomized trial. Lancet. 2005;365:663– 670

86. Shankaran S, Laptook AR, Ehrenkranz RA, Tyson JE, McDonald SA, Donovan EF, Fanaroff AA, Poole WK, Wright LL, Higgins RD, Finer NN, Carlo WA, Duara S, Oh W, Cotton CM, Stevenson DK, Stoll BJ, Lemons JA, Guillet R, Jobe AH. Whole-body hypothermia for neonates with hypoxic-ischemic encephalopathy. N Engl J Med. 2005;353: 1574 –1584

87. Azzopardi DV, Strohm B, Edwards AD, Dyet L, Halliday HL, Juszczak E, Kapellou O, Levene M, Marlow N, Porter E, Thoresen M, Whitelaw A, Brocklehurst P. Moderate hypothermia to treat perinatal asphyxial encephalopathy. N Engl J Med. 2009;361: 1349 –1358

88. Eicher DJ, Wagner CL, Katikaneni LP, Hulsey TC, Bass WT, Kaufman DA, Horgan MJ, Languani S, Bhatia JJ, Givelichian LM, Sankaran K, Yager JY. Moderate hypothermia in neonatal encephalopathy: safety outcomes. Pediatr Neurol. 2005;32:18 –24

89. Lin ZL, Yu HM, Lin J, Chen SQ, Liang ZQ, Zhang ZY. Mild hypothermia via selective head cooling as neuroprotective therapy in term neonates with perinatal asphyxia: an experience from a single neonatal intensive care unit. J Perinatol. 2006;26: 180 –184

90. Field DJ, Dorling JS, Manktelow BN, Draper ES. Survival of extremely premature babies in a geographically defined population: prospective cohort study of 1994–9 compared with 2000 –5. BMJ. 2008;336: 1221–1223

91. Tyson JE, Parikh NA, Langer J, Green C, Higgins RD. Intensive care for extreme prematurity–moving beyond gestational age. N Engl J Med. 2008;358:1672–1681

92. Paris JJ. What standards apply to resuscitation at the borderline of gestational age? J Perinatol. 2005;25:683– 684

93. Jain L, Ferre C, Vidyasagar D, Nath S, Sheftel D. Cardiopulmonary resuscitation of apparently stillborn infants: survival and long-term outcome. J Pediatr. 1991;118: 778 –782

94. Casalaz DM, Marlow N, Speidel BD. Outcome of resuscitation following unexpected apparent stillbirth. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 1998;78:F112–F115

95. Laptook AR, Shankaran S, Ambalavanan N, Carlo WA, McDonald SA, Higgins RD, Das A. Outcome of term infants using apgar scores at 10 minutes following hypoxic-ischemic encephalopathy. Pediatrics. 2009; 124:1619 –1626

Read More