PMS1
mis5709/04/2015

The Premenstrual Syndrome And Premenstrual Dysphoric Disorder (PMS and PMD)

The Premenstrual Syndrome And Premenstrual Dysphoric Disorder (PMS and PMD)

น.พ.ปกรณ์ จักษุวัชร
อาจารย์ที่ปรึกษา พ.ญ.อุบล แสงอนันต์

กลุ่มอาการก่อนมีประจำเดือน

เริ่มตั้งแต่ในปี ค.ศ.1900 จนถึงต้น ค.ศ. 2000 ในยุโรปเริ่มมีการพบว่าผู้หญิงในช่วงที่เป็นประจำเดือนมีความสัมพันธ์กับพฤติกรรมต่อต้านสังคม(antisocial behavior)เช่นใน ปีค.ศ.1845มีคดีแม่บ้านที่ถูกว่าจ้างมาทำงานให้กับนายจ้างครอบครัวหนึ่งได้ฆาตกรรมลูกของนายจ้าง แต่พ้นข้อกล่าวหาโดยศาลตัดสินว่าเป็นความวิกลจริตจากการมี Obstructed menstruationในปี ค.ศ. 1984 Dalton พบว่า ระยะก่อนมีประจำเดือนสัมพันธ์กับอุบัติการณ์การเกิดอาชญากรรม การถูกคุมขังจากการเมาสุรา การแสดงการกระทำที่ไม่เหมาะสม การเจ็บป่วยจากการทำงาน และการนอนโรงพยาบาลด้วยสาเหตุจากอุบัติเหตุ เพิ่มมากขึ้น จึงเริ่มมีการศึกษามากขึ้นถึงความสัมพันธ์ สาเหตุ และการรักษา ของอาการผิดปกติก่อนมีประจำเดือน(1)

คำจำกัดความ

การมีอาการผิดปกติทางร่างกายและพฤติกรรม(physical and behavioral symptom)ที่เกิดขึ้นก่อนมีประจำเดือนในแต่ละรอบ ซึ่งรบกวนการใช้ชีวิตประจำวันหรือการทำงาน ตามด้วยช่วงเวลาที่ไม่มีอาการ เรียกว่า “premenstrual syndrome” (PMS) แต่ถ้าเป็นPremenstrual dysphoric disorder(PMDD)คือ รูปแบบของ PMSที่รุนแรง และมีอาการที่แตกต่างออกไปอย่างชัดเจน โดยจะมีลักษณะอาการเด่นในเรื่องของอารมณ์หงุดหงิด โกรธ เครียด เป็นทุกข์ และแปรปรวน(2)

อาการของPMS โดยปกติมักเกิดขึ้นในช่วง 7-10 วันสุดท้ายของรอบประจำเดือน

  • อาการทางกายที่พบได้บ่อยคือ ท้องอืด รู้สึกแขนขาไม่มีแรง เจ็บเต้านม และ ปวดศีรษะ
  • อาการทางพฤติกรรมที่พบได้บ่อยคือ การเปลี่ยนแปลงของอารมณ์,หงุดหงิดง่าย,ซึมเศร้า,กินมากกว่าปกติ,หลงลืมง่าย และไม่มีสมาธิ
  • อาการอื่นที่พบได้ เช่น อาการเครียดวิตกกังวล, ร้องไห้ง่าย, กระหายน้ำ, สิวขึ้น, ร้อนวูบวาบ, ใจสั่น, เวียนศีรษะ และขาบวม(3)

อุบัติการณ์ (Incidence)

อาการก่อนมีประจำเดือนสามารถพบได้เป็นทั่วไป โดยพบได้มากกว่าร้อยละ 75 ผู้หญิงที่มีรอบเดือนมาสม่ำเสมอ แต่พบความสำคัญในเชิงคลินิก ที่เข้าได้ตามเกณฑ์การวินิจฉัย โดยพบอุบัติการณ์เกิดPMS ร้อยละ 3-8 และ PMDD ร้อยละ2 (3, 4)

การวินิจฉัย (Diagnosis)

การวินิจฉัยโรคทั้ง PMSและPMDD ขึ้นอยู่กับอาการที่จำเพาะ,ช่วงเวลา, ความรุนแรง และการวินิจฉัยแยกโรคอื่นออกไปก่อน ซึ่งทั้ง

2 โรค ต้องการการจดบันทึกอาการต่างๆในแต่ละวัน และอาการตามรอบประจำเดือนเหล่านั้นต้องมีความเกี่ยวของตามช่วงของ luteal phasesและ menstrual phasesในแต่ละรอบประจำเดือน และมีหลักฐานว่ามีการสูญเสียหน้าที่ทางสังคมและเศรษฐกิจ โดยหลังจากให้บันทึกอาการในแต่ละวันตามรอบประจำเดือนพบว่า ผู้หญิงจำนวนมากเกือบร้อยละ40 ซึ่งเชื่อว่าเป็น PMS แต่ไม่ได้มีอาการในรูปแบบที่เป็นตามรอบประจำเดือนชัดเจน ซึ่งอาจต้องการการตรวจวินิจฉัยสำหรับโรคอื่นๆต่อไปเช่น mood disordersหรือ anxiety disorder

วิธีการวินิจฉัยที่ได้รับความนิยม คือวีธีการวินิจฉัยที่เสนอโดย University California at San Diego(UCSD)โดยการวินิจฉัยจะใช้การบันทึกอาการในแต่ละวันแบบไปข้างหน้า โดยที่จะต้องวินิจฉัยแยกโรคทางอายุรกรรมและโรคทางจิตเวชอื่นๆออกก่อน และนำมาวิเคราะห์ตามระยะของรอบประจำเดือนโดยใช้การตรวจUrinary steroid metabolites

เครื่องมือที่ใช้ในการสำรวจอาการ เรียกว่า Calendar of Premenstrual Experiences(COPE) ได้รวบรวมอาการที่พบได้บ่อยไว้ เป็นอาการทางกาย 10 อาการ และอาการทางพฤติกรรม12 อาการ โดยแบ่งระดับความรุนแรงเป็น 4 ระดับ และระบุช่วงของประจำเดือนในแต่ละรอบเดือนไว้(1)

ตัวอย่าง ปฏิทินบันทึกอาการตามรอบประจำเดือน (1)

 

PMS1

 

COPE เป็นที่นิยมใช้กันอย่างแพร่หลาย เพราะสามารถวิเคราะห์ข้อมูลต่างๆที่แสดงให้เห็นตามช่วงเวลาได้อย่างแท้จริง เมื่ออาการดังกล่าวเข้าได้กับรูปแบบของPMS/PMDD แล้ว จึงนำมาวินิจฉัยโดยใช้เกณฑ์การวินิจฉัยต่อไป

เกณฑ์การวินิจฉัย (Diagnostic Criteria)

Premenstrual syndrome (PMS)

เกณฑ์การวินิจฉัย PMS ที่ได้รับความนิยมที่สุด คือเกณฑ์การวินิจฉัยตาม University of California at San Diego(1)

  1. Self-report of 1 or more affective symptoms and 1 or more somatic symptoms during the 5 days preceding menses in each of three menstrual cycles:
    • Affective symptoms: depression, angry outbursts, irritability, anxiety, confusion, social withdrawal
    • Somatic symptoms: breast tenderness, abdominal bloating, headache, swellingof extremities
  2. Relief from symptoms within 4 days after the onset of menses, without recurrence before cycle day 12.
  3. Absence of any medications, hormone therapy, drug or alcohol use.
  4. Socioeconomic dysfunction, as indicated by one of the following:
    • Discord in the relationship with a partner, confirmed by the partner
    • Parenting difficulties
    • Poor work/school performance or attendance
    • Increased social isolation
    • Legal problems
    • Suicidal ideation
    • Seeking medical care for somatic symptoms

Premenstrual Dysphoric Disorder (PMDD)

เกณฑ์การวินิจฉัย PMDD ที่ได้รับความนิยมที่สุดคือเกณฑ์การวินิจฉัยตาม Diagnostic and Statistical Mental disorder fifth edition (DSM-V) ของ American Psychiatric Association(6)

A. In the majority of menstrual cycles, at least five symptoms must be present in the final week before the onset of menses, start to improve within a few days after the onset of menses, and become minimal or absent in the week postmenses.

B. One (or more) of the following symptom must be present:

  1. marked affective lability (e.g., mood swings; feeling suddenly sad or tearful, or increased sensitivity to rejection)
  2. Marked irritability or anger or increased interpersonal conflicts.
  3. Marked depressed mood, feeling of hopelessness, or self-deprecating thoughts
  4. Marked anxiety, tension, and/or feelings of being keyed up or on edge

C. One (or more) of the following symptoms must additionally be present, to reach a total of five symptoms when combined with symptoms from Criterion B above.

  1. Decreased interest in usual activities(e.g., work, school, friends, hobbies).
  2. Subjective difficulty in concentration.
  3. Lethargy, easy fatigability, or marked lack of energy.
  4. Marked change in appetite; overeating; or specific food craving.
  5. Hypersomnia or insomnia.
  6. A sense of being overwhelmed or out of control.
  7. Physical symptoms such as breast tenderness or swelling, joint or muscle pain, a sensation of “bloating.” or weight gain.

Note: The symptom in Criteria A-C must have been met for most menstrual cycles that occurred in the preceding year.

D. The symptoms are associated with clinically significant distress or interference with work, school, usual social activities, or relationships with others (e.g., avoidance of social activities; decreased productivity and efficiency at work, school, or home).

E. The disturbance is not merely an exacerbation of the symptom of another disorder, such as major depressive disorder, panic disorder, persistent depressive disorder (dysthymia), or personality disorder (although it may co-occur with any of these disorder).

F. Criterion A should be confirmed by prospective daily rating during at least two symptomatic cycles.(Note: The diagnosis may be made provisionally prior to this confirmation)

G. The symptoms are not attributable to the physiological effects of a substance (e.g., a drug of abuse, a medication, other treatment) or another medical condition (e.g., hyperthyroidism)

ความแตกต่างระหว่าง Premenstrual symptoms กับ PMS/PMDD และการวินิจฉัยแยกโรค

สิ่งสำคัญในการวินิจฉัย PMS คือ มีอาการทางกายและอาการทางอารมณ์ทั้งสองอย่างเกิดขึ้นร่วมกัน และจะต้องไม่มีโรคทางจิตเวชอื่นอยู่เดิม ส่วนในการวินิจฉัย PMDDนั้น ไม่จำเป็นต้องมีอาการทางกายก็ได้ และอาจทำให้โรคทางจิตเวชอื่นๆที่เป็นอยู่เดิมเป็นมากขึ้นได้

การวินิจฉัยแยกโรคอาจต้องมองหาโรคทั้งทางกาย เช่น thyroid disorders (hyper- or hypothyroidism), perimenopause ,anemia , และโรคทางจิตเวช เช่น major psychiatric disorder, mood disorders เช่น major depressive disorder, minor depressive disorder or dysthymic disorder.

ในผู้หญิงที่มีอาการและอาการไม่ดีขึ้นหรือหายไป ในช่วง follicular phase ของรอบประจำเดือน ควรได้รับการประเมินเพื่อมองหาโรคทางจิตเวชอื่นๆเช่น โรคอารมณ์แปรปรวน หรือโรควิตกกังวล โดยมีแนวทางการวินิจฉัย Premenstrual symptoms, PMS/PMDD และการวินิจฉัยแยกโรคดังนี้(รูปภาพที่ 1).(7)

PMS2

รูปภาพที่ 1 แนวทางการวินิจฉัย Premenstrual symptoms, PMS/PMDD และการวินิจฉัยแยกโรค.(7)
(ดัดแปลงจาก Dickerson LM, Mazyck PJ, Hunter MH. Premenstrual syndrome. American family physician. 2003;67(8):1743-52.)

พยาธิสรีรวิทยา(Pathophysiology)

จากหลักฐานทางวิทยาศาสตร์ สำหรับกลไกการเกิด PMS และ PMDD ยังอธิบายได้ค่อนข้างยาก แต่ยังพอมีทฤษฎีที่อธิบายการเกิดได้ดีและเป็นที่ยอมรับ พอรวบรวมได้ดังนี้

1) ความผิดปกติหรือผลกระทบของการเปลี่ยนแปลงในรอบประจำเดือนของovarian steroid hormone ต่อกลไก central neurotransmitter

หลักการเรื่องของ ovarian steroid hormone กับการเกิด PMS มีความน่าเชื่อถือสูงการศึกษาพบว่าอาการของ PMS ไม่ได้เป็นสาเหตุโดยตรงจากระบบต่อมไร้ท่อในช่วง luteal phase แต่เป็นผลจากการตอบสนองที่ผิดปกติต่อการเปลี่ยนแปลงระดับของ ovarian steroid hormone

มีรายงานการรักษาผู้หญิงที่เป็น PMS ที่ไม่ตอบสนองต่อการรักษาด้วยยา แต่มีอาการดีขึ้นหลังจากทำ oophorectomy และพบว่าผู้หญิงที่เป็น PMS มีอาการดีขึ้นอย่างรวดเร็วหลังจากกดhypothalamic-pituitary-ovarian axis โดยการรักษาด้วยยา long acting gonadotropin-releasing hormone(GnRH) agonist แต่การศึกษาเปรียบเทียบระดับของ estrogen และ progesterone ในเลือด ยังไม่สามารถอธิบายถึงความแตกต่าง ในผู้หญิงที่เป็นและไม่เป็น PMS/PMDD

ในระยะแรกของการมีประจำเดือนที่เกิดจากการชักนำโดยการให้ progesterone antagonist ในช่วงของ luteal phaseไม่ได้ช่วยลดหรือเปลี่ยนแปลงอาการของPMS หรือแม้แต่การให้ hCGเพื่อรักษาระดับของ progesterone ไว้ด้วยก็ตาม

ในผู้หญิงที่รักษาโดยการให้ GnRH agonist อาการยังคงเกิดขึ้นอีกเมื่อได้รับ exogenous estrogen หรือ progesterone ที่ได้ให้เพิ่มในการศึกษา แต่ไม่เกิดขึ้นในรายที่ให้ยา placebo และไม่เกิดในผู้หญิงปกติที่ได้รับการรักษาอย่างเดียวกัน

การศึกษายังได้มีการเก็บข้อมูลในเรื่องของระดับtestosterone, Follicle stimulating hormone (FSH), luteinizing hormone(LH), prolactin, sex hormone binding globulin และ aldosterone ในเลือดในทุกระยะของรอบประจำเดือน ซึ่งไม่พบความแตกต่างเมื่อเปรียบเทียบกันในผู้หญิงที่เป็นและไม่เป็นPMS

2) การเปลี่ยนแปลงของ Neurotransmitters

Opioid

การติดตามดูระดับของb-endorphinกลางรอบประจำเดือน และระยะ luteal phaseพบว่าผู้หญิงที่เป็น PMSมีระดับของb-endorphinต่ำกว่าเมื่อเปรียบเทียบกับผู้หญิงปกติ

Gammaaminobutyric Acid (GABA)

ผลจากการเกิด progesterone metabolism ได้ allopregnanolone โดยจับกับ GABA-A receptorและการรักษาด้วยยาalprazolam (shortacting benzodiazepine) มีประสิทธิภาพของในการช่วยลดอาการวิตกกังวลของ PMS จึงคิดว่าอาจจะมีการรบกวนต่อ GABA-ergic system แล้วส่งผลให้เกิดอาการ PMS ขึ้น อย่างไรก็ตาม การศึกษาได้มีการเปรียบเทียบ ระดับของ anxiolytic progesterone metabolitesพบว่าไม่มีความแตกต่างกันในผู้หญิงที่เป็นและไม่เป็นPMS

Serotonin neurotransmitter system

อาการทางด้านอารมณ์ของPMS สัมพันธ์กับการขาด serotonin พบว่าความเข้มข้นของwhole blood serotonin และ platelet serotonin uptake และ imipramine binding (a marker of CNS binding and serotonergic activity) ในช่วงของ luteal phase จะมีระดับต่ำกว่าในผู้หญิงที่เป็น PMS และอาการ PMS ถูกกระตุ้นจากการขาด trypophan จากอาหารอย่างเฉียบพลัน ซึ่งจะกดกระบวนการสร้าง serotonin ในสมอง และสามารถรักษาให้อาการดีขึ้นได้ด้วย fenfluramine (serotonin agonist) หรือ fluoxetine (Serotonin reuptake inhibitor:SRI)

3 ) ปัจจัยอื่นๆ

พันธุกรรม (Genetic) ปัจจัยด้านพันธุกรรมอาจเป็นสาเหตุของการเกิดPMSและPMDDมีการศึกษาขนานใหญ่ในประชากรฝาแฝด พบว่าในคู่ฝาแฝดมีโอกาสสูงที่จะเป็นPMSทั้งคู่ โดยมีปัจจัยทางด้านสิ่งแวดล้อมร่วมด้วยและยังพบอีกว่ามีความสัมพันธ์ของอาการของรอบประจำเดือน ระหว่างแม่และลูกสาวและระหว่างพี่สาวและน้องสาว ซึ่งสนับสนุนเรื่องปัจจัยด้านพันธุกรรมมีผลต่อเกิด PMS แต่อย่างไรก็ตาม ปัจจัยทางด้านพันธุกรรมถือเป็นเพียงปัจจัยหนึ่งเท่านั่น ยังมีอีกหลายปัจจัยที่แตกต่างกันเช่น ลักษณะเฉพาะบุคคล,ระดับความเครียด,กลไกการเลียนแบบพฤติกรรม ซึ่งยังมีหลักฐานจากการศึกษาน้อยในการสนับสนุนสมมติฐาน

แอลกอฮอล์ พบว่าผู้หญิงที่เป็นPMSดื่มแอลกอฮอล์มากกว่าผู้หญิงปกติ และในผู้หญิงที่มีประวัติอาศัยอยู่ในครอบครัวที่มีคนติดแอลกอฮอร์มักมีอาการของpremenstrual anxiety และ อาการทางพฤติกรรมอื่นๆมากกว่า แต่ยังไม่มีหลักฐานแสดงชัดเจนในเรื่องของความสัมพันธ์ระหว่างผู้หญิงที่ติดแอลกอฮอร์กับผู้หญิงที่เป็นPMS

วิตามิน มีการศึกษาเปรียบเทียบระดับ วิตามินAและวิตามินE ในผู้หญิงที่เป็นและไม่เป็นPMSพบว่าไม่มีความแตกต่างกันอย่างมีนัยสำคัญและมีการศึกษาทดลองโดยการรักษาด้วยวิตตามินB6 พบว่า ไม่ได้ช่วยให้อาการหายหรือดีขึ้น

การรักษา(Treatment)

หลักสำคัญในการรักษาให้มีประสิทธิภาพของโรคPMS และPMDDคือการวินิจฉัยที่ถูกต้อง โดยอย่างแรกต้องอาศัยหลักฐานของการมีอาการของผู้ป่วยในแต่ละรอบประจำเดือน เช่น การใช้แบบสำรวจCOPEหรือการจดบันทึกตามปฏิทิน โดยทำอย่างน้อย2-3 รอบประจำเดือน

ยาที่มีหลักฐานพิสูจน์แล้วว่ามีประสิทธิภาพในการรักษา PMSและ PMDD คือ SRIs, alprazolam, GnRH agonist oral contraceptives (Drospirenone combined with low estrogen)(Table 1)(8) และอื่นๆที่มีหลักฐานว่าช่วยในการรักษา เช่น ออกกำลังกาย ,วิธีการผ่อนคลาย และspironolactone(ตารางที่ 1)(1)

ตารางที่ 1 ตารางแสดงหลักฐานการศึกษาผลของการรักษา PMS /PMDD

PMS3

Placebo Response

มีคำกล่าวที่ว่า “Placebo is more than pill”หรือplaceboเป็นอะไรที่มากกว่าแค่เม็ดยา กระบวนการของผลจากplacebo เริ่มตั้งแต่ความเชื่อมั่นในตัวแพทย์ผู้รักษา และพื้นฐานของการดูแลสุขภาพเดิมของผู้ป่วยเอง แพทย์ควรเข้าใจอาการของผู้ป่วยและขจัดความเชื่อที่ผิด และให้ความหวังต่อผลสำเร็จในการรักษา

Demonstrated Effective

Serotonin Reuptake Inhibitor (SRIs)

มีหลักฐานมากมายที่พิสูจน์ว่าการให้ยา SRIs มีประสิทธิภาพสูงในการรักษาPMS และPMDD(grading recommendation A) (9, 10) การให้กิน fluoxetine 20 mgวันละครั้ง ช่วยลดอาการทั้งอาการทางกายและอาการทางอารมณ์ และยังสามารถใช้ยาได้โดยไม่มีปัญหา(well-tolerated)รวมทั้งยาในกลุ่ม SRIs ตัวอื่นๆก็มีประสิทธิภาพดีเช่นกัน เช่น sertraline (50-150mg วันละครั้ง),paroxetine (20-30 mgวันละครั้ง), citalopram (20-30mgวันละครั้ง), venlafaxine(50-200mgวันละครั้ง) รวมถึงยาที่เป็นยากลุ่มinhibits of both serotonin and norepinephrineก็มีประสิทธิภาพดีในการรักษาเช่นกัน

การให้ SRIsและยาร่วมรักษาอื่นๆ โดยปกติจะให้แบบกินต่อเนื่องทุกวันแต่มีการศึกษาที่ให้กินยา เฉพาะช่วง luteal phaseหรือเริ่มกินเมื่อเริ่มมีอาการ พบว่า ประสิทธิภาพในการรักษาลดน้อยลงกว่าการให้กินยาแบบย่อเนื่อง(10) แต่อาจได้ผลดีกว่าในแง่การลดค่าใช้จ่ายและเกิดผลข้างเคียงได้น้อยกว่า(11) ในบางการศึกษา ให้การรักษาระยะสั้นๆเพียง 3 วันพบว่ามีประสิทธิภาพในการรักษาได้ดีเช่นกัน อย่างไรก็ตาม ยังคงมีผู้หญิงบางคน ยังคงต้องการยาขนาดที่สูงกว่าปกติและต่อเนื่อง ถึงจะประสบความสำเร็จในการรักษา(12, 13)

Alprazolam

ยาในกลุ่ม Benzodiazepine เป็นยาอีกตัวหนึ่งที่ช่วยในการรักษา PMS และ PMDD ได้ดี ถึงแม้ว่ายาอาจจะมีข้อจำกัดในการช่วยลดอาการซึมเศร้า และเนื่องจากการกินยาเป็นเวลานาน อาจทำให้ติดยาได้อีกด้วย โดยทั่วไป จะพิจารณาให้เป็นทางเลือกที่ 2 และดีมากถ้าหากใช้ยาในช่วงระยะเวลาสั้นๆ

Gonadotropin Releasing Hormone Agonist

มีการนำยามาใช้ประโยชน์ในทางคลินิก เพื่อรักษาPMSและPMDDครั้งแรกตั้งแต่ค.ศ. 1984 ซึ่งโดยทั่วไปในการใช้GnRHagonist จะมีประสิทธิภาพในการรักษาอาการทางกายและอารมณ์โกรธหรือหงุดหงิดง่าย ได้ดีกว่าการรักษาอาการที่เด่นในเรื่อง อาการซึมเศร้าหรือเป็นทุกข์ไม่สบายใจ (depressive and dysphoria symptom)

เป็นที่รู้กันว่าการรักษาด้วยGnRH agonistอาจทำให้เกิดอาการของภาวะestrogen ต่ำ(hypoestrogenism)เช่น ร้อนวูบวาบ (hot flushes)ซึ่งในผู้ป่วยบางรายอาจมีอาการมากและเป็นนานได้ และการใช้ยาเป็นเวลานาน อาจส่งผลข้างเคียงตามมาได้ เช่น การสูญเสียมวลกระดูก(bone mineral depletion)อย่างไรก็ตามข้อจำกัดเหล่านั้นสามารถแก้ไขได้โดยการให้ add-backtreatmentด้วยestrogenขนาดต่ำๆหรือestrogenและprogestinซึ่งการให้ add back treatment ไม่ทำให้ประสิทธิภาพโดยรวมลดน้อยลง(14, 15)

Possibly Effective

Oral Contraceptives

การให้กินยาคุมกำเนิดชนิดเม็ดนั้นเป็นอีกวิธีหนึ่งที่ใช้กันมานานในการรักษา PMSและPMDD โดยพื้นฐานความคิดที่ว่า การให้ยาเข้าไปทดแทนเพื่อไม่ให้มีการเปลี่ยนแปลงของระดับhormone ในรอบประจำเดือนผลที่ได้ถึงความสำเร็จในการรักษายังไม่เป็นที่แน่ชัด มีการศึกษาในระยะแรกพบว่า oral contraceptives ช่วยในเรื่องของการลดอาการปวดเต้านมและอาการท้องอืดแน่นได้ แต่ไม่ได้ช่วยทำให้อาการทางด้านอารมณ์ดีขึ้น มีหลายการศึกษาได้ใช้ oral contraceptives ที่ประกอบด้วยprogestin drospirenone(grading recommendation A)ในการรักษาผลที่ได้พบว่าประสิทธิภาพในการรักษาค่อนข้างดีและยังสามารถช่วยรักษาและลดอาการต่างๆได้หลากหลายมากขึ้นเช่น อาการทางด้านอารมณ์และอาการทางด้านพฤติกรรม โดยเฉพาะอย่างยิ่งเมื่อใช้เม็ดยาที่ไม่มีhormone(pill free) ในช่วงเวลาสั้นๆ ไม่เกิน 4วัน หรืออาจจะให้แบบกินต่อเนื่อง ซึ่งให้ผลการรักษาไม่แตกต่างกัน(16)และมีการศึกษาพบว่าการกิน oral contraceptives ที่เป็น Levonogestrel แบบกินต่อเนื่องทุกวัน พบว่ามีประสิทธิภาพดีในการรักษา PMDD(17, 18) โดยการกินoral contraceptives แบบต่อเนื่องเป็นการรักษาระดับhormoneให้คงที่และเป็นการขจัดการมีรอบประจำเดือนและการมีประจำเดือนได้ด้วย

Spironolactone

เป็นยากลุ่มpotassium-sparing diureticที่มีสูตรโครงสร้างโมเลกุลคล้ายกับ steroid hormone และเป็นยาตัวหนึ่งที่ใช้กันในวงกว้างในการรักษาPMSในการศึกษาทดลองพบว่าการรักษาด้วยspironolactoneมีประสิทธิภาพมากกว่าในการให้placeboเพื่อลดอาการหงุดหงิด,ซึมเศร้า,ท้องอืด,เจ็บเต้านมและความอยากอาหาร

Exercise และ Relaxation Technique

มีบางหลักฐานสำหรับการทำ aerobic exercise, relaxation,และ reflexologyสามารถช่วยลดอาการของPMSได้ แต่ข้อมูลที่มีอยู่ในปัจจุบันในเรื่องของประสิทธิภาพการรักษานั้นยังไม่เป็นที่แน่ชัด ซึ่งผลที่เกิดขึ้นอาจเป็นเพียงจาก placebo response เท่านั้น

แนวทางการเลือกการรักษา (Choices Of Treatment)

  1. เมื่อมีอาการเพียงเล็กน้อยและมีหลักฐานว่ามีการสูญเสียหน้าที่ทางสังคมและเศษฐกิจ ผู้ป่วยควรได้รับคำแนะนำและอาจพิจารณาให้ออกกำลังกายแบบแอโรบิค (aerobic exercise) เป็นการรักษาได้
  2. ถ้ามีอาการอืดแน่นท้องและfluid retention เป็นอาการเด่นอาจตัดสินใจลองรักษาด้วย spironolactone
  3. ผู้หญิงที่ต้องการคุมกำเนิดร่วมด้วย อาจให้การรักษาด้วยoral contraceptives โดยให้ลดช่วงกินpill freeให้สั้นกว่าปกติ หรือสามารถกินแบบต่อเนื่องได้
  4. ผู้หญิงที่เข้าได้กับเกณฑ์การวินิจฉัยของPMSหรือ PMDD รวมทั้งมีการสูญเสียหน้าที่ทางด้านสังคมและเศษฐกิจอาจมีแนวทางเลือกในการรักษาโดยการรักษาด้วย SRIs(fluoxetine, sertraline, paroxetine, veniafaxine)โดยอาจให้กินต่อเนื่องทุกวันหรือกินเฉพาะช่วงluteal phaseโดยทั่วไปผลข้างเคียงของยากลุ่มSRIsเช่น คลื่นไส้อาเจียน, สั่น, ปวดศีรษะ เมื่อการใช้ยามีผลข้างเคียงมากเป็นข้อจำกัดในการรักษา อาจลองลดขนาดยาหรือเลือกใช้ยาทางเลือกอื่นๆในการรักษาแทน
          ปัญหาทางด้านเพศ โดยเฉพาะการที่ไม่ถึงจุดสุดยอด(anorgasmia) หรือ ขาดความสนใจทางเพศ เป็นผลข้างเคียงที่อาจเกิดขึ้นได้และส่งชัดเจนที่สุดในการรักษาด้วยยาSRIsดังนั้นผู้หญิงทุกคนที่ได้รับการรักษาควรได้รับการแนะนำถึงปัญหาต่างๆที่อาจจะเกิดขึ้นได้ก่อนเริ่มให้การรักษาด้วย เพราะการรักษาด้วยยากลุ่มSRIsนั้นแม้ว่าบ่อยครั้งให้ยาในขนาดต่ำๆก็ไม่ได้ช่วยลดผลข้างเคียงจากยาได้
  5. มีผู้หญิงที่เป็น PMSประมาณร้อยละ30-40อาจไม่ตอบสนองต่อการรักษาด้วยยากลุ่มSRIsแม้กินต่อเนื่องหลายรอบประจำเดือนแล้ว อาจลองปรับเปลี่ยนยาตัวอื่นในกลุ่มSRIsและบ่อยครั้งมักได้ผลดี
  6. ผู้หญิงที่ล้มเหลวในการรักษาด้วย ยากลุ่ม SRIsทั้งการให้กินเฉพาะช่วง luteal phaseหรือกินทุกวัน อาจพิจารณายาทางเลือกอื่นๆเช่น alprazolamขนาดต่ำๆ
  7. ในคนไข้ที่มีอาการของPMSรุนแรงและไม่มีโรคหรือภาวะอื่น อาจพิจารณาให้ GnRH agonistและแนะนำให้ add-back treatmentเช่น estrogen หรือ estrogenคู่กับprogestinซึ่งการให้ GnRH agonistควบคู่กับ add back therapy เกิน 6เดือน จะไม่มีความเสี่ยงของการลดลงของมวลกระดูก
  8. ในผู้หญิงที่ได้รับการวินิจฉัยว่าเห็น PMSหรือ PMDDและไม่สำเร็จต่อการรักษาด้วยยาอาจต้องพิจารณาโรคหรือภาวะอื่นๆเช่น Major depressive, Generalized anxiety disorder หรือการใช้สารบางชนิด
  9. การผ่าตัดรักษา โดยการทำ oophorectomyอาจเลือกในรายที่มีอาการรุนแรงและไม่ตอบสนองต่อการรักษาด้วยยา ซึ่งมีประสิทธิภาพดีในการรักษา(19)โดยมีแนวทางในการเลือกผู้ป่วยดังนี้(20)
    • การวินิจฉัยว่าเป็นPMDD ต้องยืนยันจากการบันทึกอาการแบบไปข้างหน้า(prospective symptom record)
    • การรักษาด้วยยาที่มีประสิทธิภาพ มีเพียงยาเพียงตัวเดียวคือ GnRH agonistและต้องใช้ต่อเนื่องอย่างน้อย 6เดือน
    • อาการผลข้างเคียงจากการรักษาด้วย GnRH agonist ไม่ดีขึ้นด้วยการให้add back therapy
    • มีบุตรเพียงพอแล้ว

เอกสารอ้างอิง

  1. Fritz MA, Speroff L. Clinical gynecologic endocrinology and infertility. 8th ed. Philadelphia: Wolters Kluwer Health/Lippincott Williams & Wilkins; 2011. 568–79 p.
  2. Steiner M, Born L. Diagnosis and treatment of premenstrual dysphoric disorder: an update. International clinical psychopharmacology. 2000;15 Suppl 3:S5-17.
  3. Hartlage SA, Freels S, Gotman N, Yonkers K. Criteria for premenstrual dysphoric disorder: secondary analyses of relevant data sets. Archives of general psychiatry. 2012;69(3):300-5.
  4. Borenstein J, Chiou CF, Dean B, Wong J, Wade S. Estimating direct and indirect costs of premenstrual syndrome. Journal of occupational and environmental medicine / American College of Occupational and Environmental Medicine. 2005;47(1):26-33.
  5. Mortola JF, Girton L, Beck L, Yen SS. Diagnosis of premenstrual syndrome by a simple, prospective, and reliable instrument: the calendar of premenstrual experiences. Obstetrics and gynecology. 1990;76(2):302-7.
  6. American Psychiatric Association., American Psychiatric Association. DSM-5 Task Force. Diagnostic and statistical manual of mental disorders : DSM-5. 5th ed. Washington, D.C.: American Psychiatric Association; 2013.
  7. Dickerson LM, Mazyck PJ, Hunter MH. Premenstrual syndrome. American family physician. 2003;67(8):1743-52.
  8. Biggs WS, Demuth RH. Premenstrual syndrome and premenstrual dysphoric disorder. American family physician. 2011;84(8):918-24.
  9. Marjoribanks J, Brown J, O’Brien PM, Wyatt K. Selective serotonin reuptake inhibitors for premenstrual syndrome. The Cochrane database of systematic reviews. 2013;6:CD001396.
  10. Shah NR, Jones JB, Aperi J, Shemtov R, Karne A, Borenstein J. Selective serotonin reuptake inhibitors for premenstrual syndrome and premenstrual dysphoric disorder: a meta-analysis. Obstetrics and gynecology. 2008;111(5):1175-82.
  11. Halbreich U, Bergeron R, Yonkers KA, Freeman E, Stout AL, Cohen L. Efficacy of intermittent, luteal phase sertraline treatment of premenstrual dysphoric disorder. Obstetrics and gynecology. 2002;100(6):1219-29.
  12. Yonkers KA, Holthausen GA, Poschman K, Howell HB. Symptom-onset treatment for women with premenstrual dysphoric disorder. Journal of clinical psychopharmacology. 2006;26(2):198-202.
  13. Landen M, Erlandsson H, Bengtsson F, Andersch B, Eriksson E. Short onset of action of a serotonin reuptake inhibitor when used to reduce premenstrual irritability. Neuropsychopharmacology : official publication of the American College of Neuropsychopharmacology. 2009;34(3):585-92.
  14. Wyatt KM, Dimmock PW, Ismail KM, Jones PW, O’Brien PM. The effectiveness of GnRHa with and without ‘add-back’ therapy in treating premenstrual syndrome: a meta analysis. BJOG : an international journal of obstetrics and gynaecology. 2004;111(6):585-93.
  15. Mitwally MF, Gotlieb L, Casper RF. Prevention of bone loss and hypoestrogenic symptoms by estrogen and interrupted progestogen add-back in long-term GnRH-agonist down-regulated patients with endometriosis and premenstrual syndrome. Menopause. 2002;9(4):236-41.
  16. Lopez LM, Kaptein AA, Helmerhorst FM. Oral contraceptives containing drospirenone for premenstrual syndrome. The Cochrane database of systematic reviews. 2012;2:CD006586.
  17. Freeman EW, Halbreich U, Grubb GS, Rapkin AJ, Skouby SO, Smith L, et al. An overview of four studies of a continuous oral contraceptive (levonorgestrel 90 mcg/ethinyl estradiol 20 mcg) on premenstrual dysphoric disorder and premenstrual syndrome. Contraception. 2012;85(5):437-45.
  18. Halbreich U, Freeman EW, Rapkin AJ, Cohen LS, Grubb GS, Bergeron R, et al. Continuous oral levonorgestrel/ethinyl estradiol for treating premenstrual dysphoric disorder. Contraception. 2012;85(1):19-27.
  19. Cronje WH, Vashisht A, Studd JW. Hysterectomy and bilateral oophorectomy for severe premenstrual syndrome. Human reproduction. 2004;19(9):2152-5.
  20. Johnson SR. Premenstrual syndrome, premenstrual dysphoric disorder, and beyond: a clinical primer for practitioners. Obstetrics and gynecology. 2004;104(4):845-59.
Read More
mis5723/10/2013

ภาวะการมีบุตรยากที่มีสาเหตุจากเพศชาย

ภาวะการมีบุตรยากในเพศชาย (Male Infertility)

น.พ. ธนัท จิรโชติชื่นทวีชัย
อ.ที่ปรึกษา : อ.อุบล แสงอนันต์

 บทนำ

ภาวะการมีบุตรยาก คือ การที่คู่สมรส ที่ฝ่ายหญิงอายุน้อยกว่า 35ปี ไม่สามารถมีบุตรได้ หลังจากการมีเพศสัมพันธ์อย่างสม่ำเสมอโดยไม่ได้คุมกำเนิดอย่างน้อยเป็นเวลา 12 เดือน หรือคู่สมรส ที่ฝ่ายหญิงอายุตั้งแต่ 35ปีไม่สามารถมีบุตรได้ ภายในเวลา 6 เดือน ภายหลังจากการมีเพศสัมพันธ์อย่างสม่ำเสมอโดยไม่ได้คุมกำเนิด(1) โดยปกติคู่สมรสที่มีเพศสัมพันธ์โดยไม่ได้คุมกำเนิด จะมีโอกาสตั้งครรภ์ประมาณ 85 เปอร์เซ็นต์ ภายในระยะเวลา 12 เดือน(2)

สาเหตุของภาวะการมีบุตรยากเกิดหลายปัจจัยสาเหตุจากเพศชายประมาณ 20-30 เปอร์เซ็นต์ สาเหตุจากเพศหญิงประมาณ 40-55 เปอร์เซ็นต์ สาเหตุจากทั้งเพศชายและหญิงประมาณ 20-30 เปอร์เซ็นต์ และที่ไม่ทราบสาเหตุอีกประมาณ 10-20 เปอร์เซ็นต์(3)

Novak E. Berek & Novak’s gynecology. 15th ed.

การสร้างเซลล์สืบพันธุ์ของเพศชาย (Spermatogenesis)

จากสมองส่วน hypothalamus สร้างฮอร์โมน gonadotropin releasing hormone (GnRH) ไปกระตุ้น anterior pituitary gland ให้สร้าง Gonadotropin ไปออกฤทธิ์กระตุ้นเซลล์สองกลุ่มในอัณฑะ

  • luteinizing hormone (LH) กระตุ้นLeydig cells ในการสร้างฮอร์โมน testosterone
  • follicle stimulating hormone (FSH) กระตุ้น Sertoli cells ในการสร้างเซลล์สืบพันธุ์ของเพศชาย

Clinical Gynecologic Endocrinology & Infertility, 7th Edition p.1137

ที่บริเวณ seminiferous tubules มีการแบ่งตัว และพัฒนาเซลล์สืบพันธุ์ของเพศชายเป็นลำดับ จนกลายเป็น spermatids และกลายเป็น spermatozoa ผ่าน seminiferous tubules เข้าสู่ epididymis จะกลายเป็น mature spermatozoa ที่สามารถเคลื่อนที่ไปข้างหน้าได้ ผ่านเข้าสู่ vas deferens เมื่อมีการหลั่งน้ำอสุจิ ( ejaculation) mature spermatozoa จะผ่าน prostate, seminal vesicles, bulbourethral glands เข้าสู่ penile urethra ซึ่งความผิดปกติในขั้นตอนต่างๆดังกล่าว เป็นสาเหตุของภาวะการมีบุตรยากในเพศชาย

http://buffonescience9.wikispaces.com/UNIT+3+-+Cell+Reproduction

ระยะเวลาในการสร้างเซลล์สืบพันธุ์ของเพศชายประมาณ 70 วัน หลังจากนั้นใช้เวลาอีกประมาณ 12-21 วันในการขนส่งจากepididymis จนถึง ejaculatory duct เนื่องจากระยะเวลาในการพัฒนาการ และการขนส่ง ใช้เวลานาน เพราะฉะนั้นการตรวจวิเคราะห์น้ำอสุจิ (Semen Analysis)จะบ่งบอกถึงภาวะสุขภาพในช่วงวลาที่ผ่านมา(4)

แนวโน้มของการมีบุตรยากในเพศชาย

จากข้อมูลพบว่าในช่วงเวลาที่ผ่านมาจากอดีตจนถึงปัจจุบัน ปริมาณตัวอสุจิที่วัดได้ในชายที่สามารถมีบุตรได้ปกติ มีแนวโน้มที่ลดลงประมาณ 2เปอร์เซ็นต์ต่อปีมาประมาณ 20ปี(5) และพบความแตกต่างกันทั้งในคุณภาพ และปริมาณของน้ำเชื้อในแต่ละพื้นที่ทั่วโลก ทำให้ยังมีข้อสงสัยว่าคุณภาพของน้ำเชื้อที่ลดลงไม่เกี่ยวตราการมีบุตรยาก(6) อาจเป็นเพราะปริมาณของน้ำเชื้อมีสำรองค่อนข้างมาก จากการศึกษาพบว่า sperm counts ต้องต่ำกว่า 106/mL ถึงสามารถป้องกันการตั้งครรภ์ได้(7) แต่ถึงอย่างไรก็ตามพบว่าในรายที่มี ความเข้มข้นของน้ำอสุจิลดลงตั้งแต่ 21-47เปอร์เซ็นต์ จะพบว่าความสามรถในการมีบุตรลดลงประมาณ 30-40เปอร์เซ็นต์ (8)

สาเหตุของภาวะการมีบุตรยากในเพศชาย

สามารถแบ่งออกเป็น 4 สาเหตุตามตำแหน่งได้ดังนี้ (5)

  • Pre-testicular: Hypothalamic pituitary disease เป็นสาเหตุประมาณ 1-2 เปอร์เซ็นต์
  • Testicular: เป็นความบกพร่องตั้งแต่แรกเกิด(congenital) หรือได้รับมาภายหลัง(acquired) เป็นสาเหตุประมาณ 30-40เปอร์เซ็นต์
  • Post-testicular: ความบกพร่องของการขนส่งเซลล์สืบพันธุ์ของเพศชาย เป็นสาเหตุประมาณ 10-20 เปอร์เซ็นต์
  • กลุ่มไม่ทราบสาเหตุชัดเจน (Idiopathic) ประมาณ 40-50 เปอร์เซ็นต์

Novak E. Berek & Novak’s gynecology. 15th ed.

ตารางสรุปอัตราส่วนของสาเหตุและปัจจัยที่เกี่ยวข้องของภาวะการมีบุตรยากในเพศชาย(9)

Guidelines on Male Infertility, European Association of Urology 2013

HYPOTHALAMIC-PITUITARY DISORDERS

โรคในกลุ่มนี้เกิดจากความผิดปกติที่ hypothalamus หรือ ต่อมpituitary ทำให้ไม่สามรถสร้าง gonadotropin-releasing hormone (GnRH) หรือ gonadotropinได้ ทำให้เกิดภาวะการมีบุตรยากในเพศชายตามมา โดยสาเหตุต่างๆเหล่านนี้สามารถแบ่งแยกได้เป็นกลุ่มย่อยดังนี้คือ

  • Congenital disorders กลุ่มนี้จะพบภาวะ isolated gonadotropin deficiency ทำให้อวัยวะสืบพันธุ์ไม่พัฒนา (sexual infantilism) อาจพบภาวะบกพร่องในการดมกลิ่น(anosmia) ตาบอดสี midline facial defects การได้ยิน renal malformations เราเรียกภาวะผิดปกตินี้ว่า Kallmann’s syndrome(10) และยังมีโรคถ่ายทอดทางพันธุกรรม ที่พบความบกพร่องในการหลั่ง gonadotropin อื่นๆ อีก เช่น Prader-Willi syndrome, Laurence-Moon-Biedl syndrome, Lowe oculocerebral syndrome และfamilial cerebellar ataxia(11)
  • Acquired diseases เป็นกลุ่มโรคที่เกิดจาก hypothalamic disease, ความผิดปกติของ pituitary ทำให้การขนส่ง การหลั่ง Gonadotropins ผิดปกติไป หรือเป็นผลจากการรักษาทีทำให้ GnRH หลั่งลดลง โรคในกลุ่มนี้ได้แก่
    • เนื้องอก (Tumors) เนื้องอกที่ตำแหน่ง hypothalamus, pituitary เกิดการกดเบียด จนทำให้การหลั่ง Gonadotropes ผิดปกติไป เช่น Pituitary macroadenomas
    • Infiltrative diseases โรคในกลุ่มนี้ได้แก่ Sarcoidosis, histiocytosis, tuberculosis, fungal infections, transfusion siderosis และhemochromatosis ซึ่งการสะสมที่ผิดปกติในบริเวณนี้ ทำให้การหลั่งฮอร์โมนผิดปกติ
    • ภาวะฮอร์โมนผิดปกติ (Hormonal) ภาวะ hyperprolactinemia จากสาเหตุต่างๆ เช่น hypothyroid, ยา, ภาวะestrogen หรือandrogen ที่มากเกิน ที่เกิดจากเนื้องอกที่สร้างฮอร์โมน หรือการได้รับ ยาจากภายนอก (12-14)
    • ยา (Drugs) ผลข้างเคียงจากการใช้ยาหลายกลุ่ม สามารถทำให้เกิดภาวะนี้ได้ เช่น GnRH analogues ไปกดการหลัง gaonadotropins, การใช้ยากลุ่ม glucocorticoid ในระยะยาว จะส่งผลทำให้ระดับ testosterone ลดลง(15), ยากลุ่ม opioid, ยากลุ่ม psychotropic
    • ภาวะความเจ็บป่วยต่างๆ (Systemic illness) ทั้งจากความเจ็บป่วยรุนแรง, อุบัติเหตุรุนแรง, โรคขาดสารอาหาร, ภาวะโรคเรื้อรัง เช่น โรคเบาหวาน ล้วนเป็นสาเหตุที่ทำให้เกิดภาวะ hypogonadotropic hypogonadism
    • โรคอ้วน (Obesity) เกี่ยวข้องกับการเกิดภาวะ hypogonadotropic hypogonadism เนื่องจากการหลั่ง gonadotropinที่ลดลง, ระดับของ testosterone แปรผกผันกับน้ำหนักตัว, BMI และไม่สัมพันธ์กับระดับ sex hormone binding globulin (SHBG) ที่เปลี่ยนแปลงไป(16-19), ระดับของ Estrogen สูงขึ้นจาก การ aromatization ที่เพิ่มขึ้นในเนื้อเยื่อไขมัน(20)

PRIMARY HYPOGONADISM

โรคกลุ่มนี้เกอดจาก Primary gonadal deficiency ทำให้เกิดภาวะ hypergonadotropic hypogonadism ตามมาซึ่ งโรคในกลุ่มนี้ ทำให้ไม่สามารถสร้างสร้างเซลล์สืบพันธุ์ของเพศชายได้ จึงเกิดภาวะการมีบุตรยากในเพศชายตามมา โดยสาเหตุต่างๆเหล่านนี้สามารถแบ่งแยกได้เป็นกลุ่มย่อยดังนี้คือ

Congenital & developmental disorders

Klinefelter’s syndrome เป็นสาเหตุที่พบบ่อยที่สุดในโรคกลุ่มนี้ ทำให้เกิด testicular failure พบในเพศชายประมาณ 1 ใน 1,000 คน สาเหตุเกิดจาก X chromosome เกินมา ที่พบบ่อยสุดคือ 47,XXY แต่อาจพบแบบ 48,XXXY, 46,XY/46,XXY mosaicism ก็ได้ หรือใน 46,XX ที่มี testis-determining factor อยู่บน X chromosome ด้วย ลักษณะอาการแสดงจะแตกต่างกันขึ้นอยู่กับปริมาณ X chromosome ลักษณะที่พบบ่อยคืออัณฑะฝ่อ เนื่องจาก seminiferous tubules และ Leydig cells ถูกทำลาย ส่ผลให้ FSH, LH สูงแต่ testosterone ต่ำจากภาวะนี้จะทำให้ผู้ป่วยมีลักษณะเพศชายน้อยกว่าปกติ แต่มีกระดูกขาแขนยาวกว่าปกติ และยังส่งผลต่อสติปัญญา การพูด ความคิด ความเข้าใจ สมาธิสั้น และเพิ่มความเสื่ยงต่อ มะเร็งเต้านม เบาหวาน SLE COPD varicose vein mediastinal germ cell tumors (4)

Autosomal และ X chromosome defects เซลล์สืบพันธุ์ของเพศชายต้องอาศัย การควบคุมทั้งจาก Autosomal และ X chromosome เช่น Mutations ของ SYCP3 ทำให้เกิดภาวะ azoospermia

Y chromosome deletions ในผู้ป่วยมีบุตรยากในเพศชายประมาณ 20 เปอร์เซ็นต์ พบว่ามี microdeletions บริเวณแขนยาวของ Y chromosome เป็นสาเหตุของภาวะ azoospermia และ severe oligozoospermia (21) ภาวะนี้สามรถถ่ายทอดสู่บุตรชายได้ผ่าน Y chromosome ดังนั้นก่อนการทำเทคโนโลยีเพื่อช่วยการเจริญพันธุ์ เช่น intracytoplasmic sperm injection (ICSI) ควรต้องมีการตรวจทาง genetics และมีการอธิบายผู่ป่วยให้เข้าใจ ถึงความเสี่ยงในการถ่ายทอดทางพันธุกรรม(22)

ภาวะทองแดง (cryptorchidism) คือการที่อัณฑะไม่เคลื่อนลงมาในถุงอัณฑะตามปกติตั้งแต่แรกเกิด สามารถเกิดข้างเดียวหรือสองข้างก็ได้ ซึ่งเป็นผลจากการขาด testosterone ตัวอย่างโรคในกลุ่มนี้ เช่น Kallmann syndrome, ภาวะandrogen resistance, ภาวะการสร้าง testosteroneบกพร่อง ภาวะนี้เกิดความผิดปกติต่อการสร้างเซลล์สืบพันธุ์ของเพศชาย และเพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิดมะเร็งอัณฑะได้ (4) ความรุนแรงของโรคในกลุ่มนี้ ขึ้นอยู่กับระยะเวลาที่อัณฑะอยู่นอกถุง ยิ่งนานก็ยิ่งเพิ่มความเสี่ยงต่อเนื้องอกอัณฑะ และการสร้างเซลล์สืบพันธุ์ที่แย่ลง(23) มีการศึกษา observational study หนึ่งพบว่าจากผู้ป่วยที่มีภาวะ oligozoospermia ทั้งหมด 3,847 คน พบผู้ป่วยที่เป็นมะเร็งอัณฑะ 10คน (มีภาวะcryptorchidism 2คน) เมื่อเปรียบเทียบกับกลุ่มประชากรทั่ไป พบว่ากลุ่มศึกษากมีความเสี่ยงในการเป็นมะเร็งอัณฑะมากกว่าถึง 18เท่า (standardized incidence ratio 18.3, 95% CI 18.0-18.8)(24) แต่อย่างไรก็ตามเนื่องจากปริมาณข้อมูลยังจำกัด จึงยังไม่มีข้อสรุปชัดเจนถึงแนวทางการตรวจหามะเร็งอัณฑะในผู้ป่วยกลุ่มนี้

เส้นเลือดขอดในถุงอัณฑะ (varicoceles) ก้อนที่เกิดจากการโป่งพองของหลอดเลือดดำpampiniform plexus ของ spermatic veins ในถุงอัณฑะ พบข้างซ้ายบ่อยกว่าข้างขวาประมาณ 10เท่า น่าจะเกิดจากที่ spermatic veins ข้างซ้ายที่ยาวกว่า และต้องไปเชื่อมต่อกับ renal veinข้างซ้าย ด้วยมุมประมาณ 90องศา ในขณะที่ข้างขวาต่อเข้า inferior vena cava โดยตรง พบว่าภาวะนี้พบในในผู้ป่วยมีบุตรยากในเพศชายประมาณ 30 เปอร์เซ็นต์ ในขณะที่พบได้ในคนปกติประมาณ 10-15 เปอร์เซ็นต์ (27) แต่อย่างไรก็ตามยังไม่ทราบสาเหตุที่ชัดเจนของภาวะเส้นเลือดขอดในถุงอัณฑะ ที่ทำให้เกิดภาวะมีบุตรยากในเพศชาย สันนิษฐานว่าอาจเกิดจากที่ภาวะนี้ทำให้อุณหภูมิภายในถุงอัณฑะสูงขึ้น การไหลเวียนโลหิตช้าลง ทำให้ขาดออกซิเจน และการระบายของเสียได้ช้า(4)

ภาวะดื้อต่อแอนโดรเจนไม่สมบูรณ์ (Incomplete AIS) มีหลายระดับความรุนแรง ตั้งแตเกือบเปนเพศหญิงสมบูรณ์ โดยอวัยวะสืบพันธุภายใน เป็นเพศชาย แตไม สมบรูณ์ จนถึงเกือบเปนเพศชายโดยสมบูรณ เนื่องจากดื้อต่อแอนโรเจนเพียงบางส่วน เช่น Reifenstein’s syndrome พบอวัยวะสืบพันธุ์กำกวม อัณฑะพัฒนาไม่เต็มที่ และพบภาวะมีบุตรยาก หรือในบางรายอาจปกติทั้งหมด ยกเว้นมีภาวะมีบุตรยากอย่างเดียว

Acquired disorders ภาวะที่เกิดจากอัณฑะมีความผิดปกติที่ได้รับมาในภายหลัง ทำให้เกิดภาวะมีบุตรยาก โดยไม่จำเป็นต้องมี Leydig-cell dysfunction ร่วมด้วยก็ได้ เพราะฉะนั้นระดับ testosterone อาจอยู่ในเกณฑ์ปกติ

การติดเชื้อ(Infection) อัณฑะอักเสบ (orchitis) โดยเฉพาะจากโรคคางทูม (mumps) สามารถทำให้เกิดภาวะมีบุตรยากในผู้ป่วยบางส่วนที่มีภาวะอัณฑะอักเสบร่วมด้วย เนื่องจากการทำลายของ germinal cell การภาวะการขาดเลือด และการตอบสนองของภูมิคุ้มกันต่อการติดเชื้อ โดยส่วนมากแล้วภาวะอัณฑะอักเสบ จะเกิดในผู้ป่วยโรคคางทูมที่เป็นในวัยผู้ใหญ่มากกว่าเป็นในวัยเด็ก โดยพบประมาณ 15-25 เปอร์เซ็นต์ในผู้ป่วยวัยผู้ใหญ่ (25, 26) โรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์เช่น โรคหนองใน (gonorrhea and chlamydia infection) สามารถทำให้เกิดภาวะอัณฑะอักเสบได้ ในผู้ป่วย HIV-infectedพบว่าคุณภาพของน้ำเชื้อลดลง ส่วนโรควัณโรค(tuberculosis) และโรคเรื้อน(leprosy) สามารถทำให้เกิดการอุดตันของท่อนำอสุจิได้(epididymal obstruction)

ยา(drugs) มียาหลายกลุ่มที่ทำให้เกิดความผิดปกติต่อการสร้างเซลล์สืบพันธุ์ของเพศชาย และการทำงานของ Leydig-cell เช่น alkylating drugs (cyclophosphamide and chlorambucil) Antiandrogens (flutamide, cyproterone,bicalutamide, spironolactone) ketoconazole, cimetidine และยากลุ่ม nanaboloc steroids

การได้รับรังสี(Radiation) ระดับรังสีสะสมเพียง 0.015 Gy (15 rads) สามารถกดการสร้างเซลล์สืบพันธุ์ของเพศชายได้ชั่วคราว แต่ถ้ามากกว่า 6 Gy (600 rad) จะกดการสร้างได้ถาวร(28)

ปัจจัยจากสิ่งแวดล้อมต่างๆ สารพิษต่างสามารถทำให้เกิดภาวะมีบุตรยากได้ เช่นยาฆ่าแมลง โลหะหนัก เช่น ตะกั่ว แคดเมียม ปรอท(29) การสูบบุหรี่ จากการศึกษาพบว่าในผู้ชายที่สูบบุหรี่จะมีปริมาณอสุจิลดลง(30) อุณหภูมิที่สูงเกินก็ทำให้การสร้างเซลล์สืบพันธุ์ของเพศชายบกพร่อง เช่นการอบซาวน่า การแช่น้ำร้อนนานๆ (31)ภาวะไข้สูงเป็นเวลานาน การใส่ชุดชั้นในรัดรูป หรือการนั่งทำงานอยู่กับที่เป็นเวลานาน อาจทำให้เกิดภาวะมีบุตรยากได้เช่นกัน(32, 33)

โรคเรื้อรัง เช่น โรคไตเรื้อรัง ภาวะขาดสารอาหาร โรคตับแข็ง พบว่าในผู้ป่วยกลุ่มนี้จะมี gonadal failure ได้(4)

การทำเทคโนโลยีเพื่อช่วยการเจริญพันธุ์ โดยเฉพาะ intracytoplasmic sperm injection (ICSI) เป็นกระบวนการที่สามารถทำให้ผู้ป่วยมีบุตรยากในเพศชายที่เคยหมดหวังในอดีต สามารถมีบุตรได้ในปัจจุบัน อย่างไรก็ตามกลับทำให้ความบกพรื่องในการสร้างเซลล์สืบพันธุ์ในฝ่ายชายอาจถ่ายทอดไปยังบุตรได้ และจากระบวนการนี้อาจทำให้เซลล์สืบพันธุ์ที่มีความผิดปกติสามารถผสมพันธุ์ได้สำเร็จ ทารกที่เกิดจากเทคโนโลยีนี้ มีความเสี่ยงที่จะพบ de novo sex chromosomal aberrations ได้มากขึ้นกว่าทารกจากการตั้งครรภ์โดยธรรมชาติประมาณสามเท่า(34, 35) เพราะฉะนั้นต้องมีการให้ข้อมูลและทำความเข้าใจตังแต่สาหตุของปัญหาการมีบุตรยาก กระบวนการรักษา ICSI และความเสี่ยงที่จะเกิดดังกล่าว แก่คู่สมรส เพื่อการตัดสินใจที่เหมาะสมต่อไป

ความผิดปกติต่อการขนส่งเซลล์สืบพันธุ์ของเพศชาย (Disorders of sperm transport)

ถึงแม้ว่าการสร้างเซลล์สืบพันธุ์จะปกติ แต่ถ้ามีการอุตันในส่วนของท่อนำอสุจิ ในตำแหน่งต่างๆแล้วก็สามารถทำให้เกิดภาวะการมีบุตรยากได้ แบ่งตามตำแหน่ง ดังนี้

epididymis พบว่าสัมพันธ์กับภาวะ asthenospermia โดยสาเหตุอสจเกิดจากการได้รับ estrogen ตั้งแต่อยู่ในครรภ์

vas deferens สาเหตุเกิดจาก ภาวะacquired เช่นเกิดจากโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์เช่น โรคหนองใน (gonorrhea and chlamydia infection) การทำหมันชาย(vasectomy) ถึงแม้ว่าจะสามารถแก้หมันได้ แต่ผลการรักษาไม่ค่อยดี เนื่องจากอาจทีภาวะภูมิคุ้มกันร่างการต่อตัวอสุจิ(36) หรือ ภาวะcongenital โดยในผู้ป่วยมีบุตรยากประมาณ 1-2 เปอร์เซ็นต์พบสาเหตุจากภาวะcongenital bilateral absence of the vas deferens (CBAVD) (37)ซึ่งสัมพันธ์กับการกลายพันธ์ของ CFTR gene และภาวะ renal agenesis ประมาณ 10-20 เปอร์เซ็นต์ จึงต้องส่งตรวจเพิ่มเติมด้วย

อวัยวะเพศชายไม่แข็งตัว(Ejaculatory dysfunction) เกิดจากอุบัติเหตุที่ทำให้เส้นประสาทบาดเจ็บ(spinl cord injury) หรือจากภาวะเบาหวานที่ทำให้ระบบประสาทควบคุมมีปัญหา

การประเมินผู้ป่วยมีบุตรยากในเพศชาย

แบ่งออกเป็นหัวข้อหลักๆดังนี้

  • การซักประวิติ (History)
  • การตรวจร่างกาย (Physical examination)
  • การตรวจวิเคราะห์น้ำอสุจิ (Semen analysis)
  • การตรวจทางพันธุกรรม (Genetic tests)
  • การตรวจระดับฮอร์โมน (Endocrine testing)

การซักประวิติ (History) (4)

  • ระยะเวลาตั้งแต่เริ่มมีบุตรยาก และประวัติที่เคยมีบุตรได้ปกติ
  • ความถี่และปัญหาในการมีเพศสัมพันธ์
  • การตรวจรักษาเรื่องภาวะมีบุตรยาก
  • การพัฒนาการ และความเจ็บป่วยในวัยเด็ก
  • ประวัติโรคประจำตัว การผ่าตัดที่เคยได้รับ โรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์
  • อาชีพและสิ่งแวดล้อมการทำงาน การใช้สารเคมี ความร้อน
  • ประวัติแพ้ยา การใช้ยาประจำตัว บุหรี่ สุรา และสารเสพย์ติด

การตรวจร่างกาย (Physical examination) (4)

  • • องคชาติ และตำแหน่งทางเปิดของท่อปัสสาวะ
  • • คลำและวัดขนาดของอัณฑะ
  • • ลักษณะท่อท่อนำอสุจิทั้งสองข้าง (vasa and epididymides)
  • • ตรวจหาเส้นเลือดขอดในถุงอัณฑะ (varicoceles)
  • • ลักษณะการเปลี่ยนแปลงลักษณะทางเพศ รูปร่าง การกระจายของขน เต้านม
  • • ตรวจทางทวารหนัก

การตรวจวิเคราะห์น้ำอสุจิ (Semen analysis)

เป็นการตรวจที่สำคัญ จำเป็นต้องทำเพื่อหาสาเหตุในผู้ป่วยมีบุตรยากในเพศชายทุกราย ในกรณีที่ผลตรวจผิดปกติ พิจารณาส่งตรวจอีกครั้งโดยต้องเว้นระยะเวลาอย่างน้อย 4เดือนขึ้นไป(38) การตรวจประกอบด้วยขั้นตอนดังต่อไปนี้

  • วัดปริ มาณและค่า pH
  • การตรวจหาสิ่งปลอมปน และการagglutination
  • ประเมินความเข้มข้น การเคลื่อนที่ และรูปร่างของตัวอสุจิ (sperm concentration, motility, and morphology)
  • ปริมาณเม็ดเลือดขาว
  • ตรวจหาเซลล์สืบพันธุ์ ที่เจริญไม่เต็มวัย (immature germ cells)

การเก็บน้ำอสุจิที่ถูกต้อง(4)

ควรงดการมีเพศสัมพันธ์รวมหรือ หลั่งอสุจิอย่างน้อย 2-3 วัน แต่ไม่เกิน 7วัน เก็บโดยวิธีการช่วยตัวเอง (masturbation) เก็บใส่ภาชนะสะอาดโดยตรง ถ้าใช้ถุงยางอนามัยต้องใช้แบบเฉพาะที่ไม่มีสารฆ่าอสุจิ (silastic condom) ไม่แนะนำวิธีเก็บหลังร่วมเพศ เนื่องจากจะเสีส่วนต้นของน้ำอสุจิ ซึ่งมีความเข้มข้นของตัวอสุจิสูงสุดไป แนะนำให้เก็บภายในห้องที่จัดไว้ในโรงพยาบาล ถ้าไม่สามารถเก็บได้ สามารถเก็บที่บ้าน แล้วรีบนำส่งโรงพยาบาลภายใน 1 ชั่วโมง เก็บไว้ในอุณหภูมิห้อง

ตารางแสดงค่าอ้งอิงต่ำสุดของการตรวจน้ำอสุจิ(39, 40) Lower reference limits (5th centiles and their 95% CIs) for semen characteristics

ปริมาณน้ำอสุจิ และค่าpH(Semen volume&pH) ปริมาตรไม่น้อยกว่า 1.5ml ค่า pH ตั้งแต่ 7.2 เป็นการบอกความสมดุลระหว่าง สารที่เป็นกรดจากต่อมลูกหมาก และสารที่เป็นด่างจาก seminal vesicle ถ้า pH น้อยกว่า 7 หรือปริมาตรน้อยกว่าปกติ บ่งบอกถึงภาวะอุดตันของ ejaculatory duct, absence of vas deferens, retrograde ejaculation, incomplete collection ในกรณีที่ปริมาณมากกว่า 5 ml จะบอกถึงการอักเสบภายใน(40)

ความเข้มข้นของน้ำอสุจิ (sperm concentration) ความเข้มข้นต้องไม่น้อยกว่า 15 ล้าน/mL โดยนับแต่ตัวที่ปกติเท่านั้น ประมาณ 15-20 เปอร์เซ็นต์ในผู้ป่วยมีบุตรยากพบภาวะไม่มีตัวอสุจิ (azoospermia) และประมาณ 10 เปอร์เซ็นต์พบว่าความเข้มข้นน้อยกว่า1 ล้าน/mL(40)

การเคลื่อนที่ของอสุจิ และจำนวนตัวที่มีชีวิต (Sperm motility&viability) ต้องมีตัวที่เคลื่อนที่ไปข้างหน้าโดยไม่สนใจความเร็วไม่น้อยกว่า 32เปอร์เซ็นต์ จากทั่งหมด และจำนวนตัวที่มีชีวิตไม่น้อยกว่า 58เปอร์เซ็นต์ พบว่าถ้าเม็ดเลือดขาวจำนวนมากจะทำให้การเคลื่อนที่ของตัวอสุจิลดลงจาก oxidative stress จำนวนตัวอสุจิที่ไม่มีชีวิตมากกว่าปกติ บอกถึงพยาธิภาพของ epidermis(40)

รูปร่างของตัวอสุจิ (sperm morphology) ต้องมีลักษณะปกติตั้งแต่ 4เปอร์เซ็นต์ขึ้นไป โดยอ้างอิงตาม Tygerberg criteria อย่างเคร่งครัด โดยตั้งดูตั้งแต่ หัว ส่วนลำตัว และหาง ถ้ามีความผิดปกติเพียงเล็กน้อยก็ไม่นับ(40)

เซลล์อื่นนอกจากตัวอสุจิ (Nonsperm cells) หมายถึงเม็ดเลือดขาว และเซลล์สืบพันธุ์ ที่เจริญไม่เต็มวัย (immature germ cells) ปริมาณเม็ดเลือดขาวจะบอกถึงภาวะอักเสบ โดยปกติควรน้อยกว่า 1ล้าน/mL และเซลล์สืบพันธุ์ ที่เจริญไม่เต็มวัย บ่งบอกถึงการถูกทำลายของอัณฑะ (40)

การตรวจพิเศษอื่นๆ นอกเหนือกว่าการตรวจแบบปกติ

Sperm autoantibodies พบว่ามีความสัมพันธ์กับการมีบุตรยาก จะทำในกรณีที่มีประวัติ อุบัติเหตุบริเวณอัณฑะ เคยทำหมันชาย ติดเชื้อที่บริเวณอัณฑะ ไม่จำเป็นต้องทำในกรณีที่จะใช้วิธี ICSI อยู่แล้ว (3) และวิธีอื่นๆที่ปัจจุบันไม่นิยมทำเนื่องจากความน่าเชื่อถือน้อย เช่น ตรวจหาสารประกอบน้ำเชื้อ(semen biochemistry) เช่น ฟรุกโตส, เพาะเชื้อน้ำอสุจิ ในรายที่ติดเชื้อ (semen culture), ประเมินจำนานตัวอสุจิที่มูกปากช่องคลอด หลังการมีเพศสัมพันธ์ (sperm-cervical mucus interaction) เป็นต้น

การตรวจทางพันธุกรรม (Genetic tests)

ดังที่กล่าวไปแล้วข้างการทำเทคโนโลยีเพื่อช่วยการเจริญพันธุ์ โดยเฉพาะ intracytoplasmic sperm injection (ICSI) เป็นกระบวนการที่สามารถทำให้ผู้ป่วยที่มีภาวะ oligozoospermiaและ azoospermia สามารถมีบุตรได้ในปัจจุบัน อย่างไรก็ตามกลับทำให้ความบกพรื่องในการสร้างเซลล์สืบพันธุ์ในฝ่ายชายอาจถ่ายทอดไปยังบุตรได้ และจากระบวนการนี้อาจเพิ่มความเสี่ยงการถ่ายทอดความผิดปกติทางพันธุกรรม เช่น ยีนcystic fibrosis conductance regulator (CFTR)ที่ทำให้เกิดภาวะ CBAVD ความผิดปกติของ somatic หรือsex chromosomeเช่น Klinefelter syndrome และตรวจหา microdeletions ของY chromosome(4) แนะนำให้ตรวจ Karyotyping ในผู้ป่วยที่มี อสุจิน้อยกว่า 5 ล้าน/mL (severe oligozoospermia) หรือไม่มีตัวอสุจิ (azoospermia) โดยไม่ได้เกิดจากการอุดตันของท่อนำอสุจิก่อนการทำ ICSI หรือ IVF(41)

ข้อแนะนำในกลุ่มโรคที่ถ่ายทอดทางพันธุกรรม(39)

Guidelines on Male Infertility European Association of Urology 2013

การตรวจระดับฮอร์โมน (Endocrine testing)

การตรวจวัดระดับ testosterone, luteinizing hormone (LH), and follicle-stimulating hormone (FSH),เพื่อหาสาเหตุที่เกี่ยวของกับ hypothalamic-pituitary-testicular axis

ข้อบ่งชี้ในการตรวจคือผู้ป่วยที่ มีผลการตรวจวิเคราะห์น้ำอสุจิ (Semen analysis) ผิดปกติ มีความผิดปกติในการมีเพศสัมพันธ์(sexual dysfunction) อวัยวะเพศไม่แข็งตัว ไม่มีความต้องการทางเพศ(41) เบื้องต้นส่วนใหญ่ตรวจวัดระดับ testosterone, FSH ก่อน ในกรณีที่ testosterone <300 ng/dL จะพิจารณาส่งตรวจซ้ำอีกครับรวมถึงส่ง LH,Prolactin เพิ่มเติมด้วย ในกรณีที่พบ ภาวะ hypogonadotropic hypogonadism โดยมีภาวะ hyperprolactinemia ร่วมด้วยหรือไม่ก็ตาม อาจพิจารณาส่ง Brain MRI เพื่อหาเนื้องอกบริเวณต่อมใต้สมอง(4)

การตรวจทางระบบปัสสาวะ

ในผู้ป่วยที่รวจพบขนาดอัณฑะปกติ ระดับฮอร์โมนปกติ แต่ไม่พบตัวอสุจิ อาจพิจารณาตรวจหาการอุดตันของท่อนำอสุจิเพิ่มเติม โดยการส่งตรวจ transrectal ultrasound โดยสามารถวินิจฉัยได้ถ้าพบ seminal vesicles ขยาย(42, 43)

การรักษาภาวะการมีบุตรยากในเพศชาย

การรักษาในกลุ่มที่ไม่มีภาวะ azoospermia

ยา (drugs) การใช้ยารักษาตามสาเหตุของโรคมักจะได้ผล คือ โรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ ภาวะไทรอยด์ผิดปกติ การใช้ FSH พบว่าช่วยเพิ่มอัตราการตั้งครรภ์ ส่วน comiphne citrate ช่วยกระตุ้นการหลั่งganodatropin มีประโชน์ไม่ชัดเจน แต่ไม่แนะนำให้ใช้ testosterone ในการรักษาภาวะมีบุตรยาก เรื่องจากจะยิ่งลดการสร้างเซลล์สืบพันธ์ (3) (9) การใช้ยากลุ่ม corticosteroid ในผู้ป่วยที่พบภาวะ Sperm autoimmunity จากการศึฏษาการใช้ยา prednisolone ในระดับสูง 40 to 80 mg/day เป็นระยะเวลาประมาณ 6 เดือนพบว่าได้ผลดีกว่ายาหลอกอย่างมีนัยสำคัญ(44) แต่เนื่องจากมีผลข้างเคียงจากยาค่อนข้างมากการรักษาโดยใช้เทคโนโลยีเพื่อช่วยการเจริญพันธุ์ จึงเป็นที่นิยมกว่า

อาหารเสริม เช่น glutathione carnitine หรือวิตามินอี ไม่พบว่ามีประโยชน์ในการรักษา แต่การได้รับ zinc folate พยว่าช่วยเพิ่มปริมาณ และคุณภาพของตัวอสุจิ(3)

การรักษาภาวะ varicocele

การรักษามีหลายวิธี ขึ้นอยู่กับความเชี่ยวชาญของแพทย์ ส่วนใหญ่พบว่าการรักษาไม่ช่วยเพิ่มอัตราการมีบุตร วิธีการรักษาแบ่งออกเป็นการทำหัตรถการผ่าตัดขนาดเล็ก การส่องกล้อง และการผ่าตัดเปิดแบบดั้งเดิม การรักษาควรทำเฉพาะรายที่มีอาการ มีผลตรวจน้ำเชื้อผิดปกติ และพบภาวะมีบุตรยาก ร่วมด้วยเท่านั้นภาวะแทรกซ้อนและอัตราการเป็นซ้ำดังแสดงในตาราง(9)

Guidelines on Male Infertility European Association of Urology 2013

Guidelines on Male Infertility European Association of Urology 2013

การผสมเทียม (artificial Insemination)

เป็นวิธีการรักษาในภาวะมีบุตรยากในเพศชายที่ไม่ทราบสาเหตุ โดยนิยมใช้ร่วมกับวิธีการกระตุ้นไข่(superovulation) โดยการฉีดน้ำเชื้อที่ผ่านกระบวนการเข้าไปภายในอวัยวะเพศหญิง ให้อสุจิกับไข่ ปฏิสนธิกันเอง โดยไม่ผ่านการมีเพศสัมพันธ์ มีหลายวิธีที่นิยมมากที่สุดในปัจจุบัน คือการฟฉีดน้ำเชื้อเข้าสู่โพรงมดลูก (intrauterine insemination) (3)

เทคโนโลยีเพื่อช่วยการเจริญพันธุ์(Assisted reproductive techniques)

การฉีดน้ำเชื้อเข้าสู่โพรงมดลูก (intrauterine insemination) เป็นวิธีที่ได้รับความนิยมมากที่สุดในการผสมเทียม โดยการนำน้ำอสุจิที่ผ่านการล้าง ทำให้เข้มข้นขึ้น แล้วฉีดผ่านท่อที่สอดผ่านปากมดลูกเข้าในโพรงมดลูกประมาณ 0.2-0.3ml โดยปริมาณตัวอสุจิที่เคลื่อนที่ได้อย่างน้อยประมาณ 5-10ล้านตัว โดยผลการตั้งครรภ์ประมาณ 10.5%/รอบ และประมาณ38% หลังทำไป4-6รอบ(3) การฉีดน้ำเชื้อสองครั้งต่อหนึ่งรอบไม่พบว่ามีประโยชน์(45)

การปฏิสนธิภายนอกร่างกายหรือการทำเด็กหลอดแก้ว(In vitro fertilization) โดยเริ่มจาการใช้ยากระตุ้นไข่ แล้วเก็บไข่ออกมา เพื่อปฏิสนธิภายนอก หลังจากนั้นนำตัวอ่อนย้ายกลับเข้าไปภายในโพรงมดลูก ปัจจุบันผลการรักษาดีขึ้นมาก และสามารถนำไปช้รักษาภาวะมีบุตรยากได้จากหลายสาเหตุทั้งจากฝ่ายชาย ฝ่ายหญิงหรือ กรณีไม่ทราบสาเหตุ แต่ข้อเสีบคือค่าใช้จ่ายสูง และมีอัตราทารกแฝดสูงขึ้นกว่าปกติ

การทำอิกซี่ (ICSI Intracytoplasmic sperm injection) เป็นการฉีดตัวอสุจิเข้าไปในไข่โดยตรง เพื่อตัดปัญหาเรื่องความผิดปกติของตัวอสุจิ ทั้งการเคลื่อนที่ และกระบวนการต่างๆของตัวอสุจิก่อนปฏิสนธิ โดยนิยมทำในกรณีที่มีตัวอสุจิที่สามารถเคลื่อนที่ได้น้อยกว่า 2ล้านตัว หรือน้อยกว่า 5เปอร์เซ็นต์ หรือในกรณีที่ต้องใช้หัตถการในการช่วยเก็บตัวอสุจิ เคยทำวิธีอื่นแล้วล้มเหลว หรือต้องการตรวจความผิดปกติทางพันธุกรรมก่อนฝังตัว(3)

แต่เนื่องจากกระบวนการทำมีความเสี่ยงที่จะทำให้ไข่เสียหายหาย และโดยกระบวนการสามารถทำให้ตัวอสุจิที่มีความผิดปกติสามารถปฏิสนธิได้ จึงทำให้มีความเสี่ยงต่อความผิดปกติตั้งแต่แรกเกิดได้ (congenital anormaly) ประมาณ 4.2เปอร์เซ็นต์ มากกว่าการทำ IVF แบบปกติประมาณ 2-3เปอร์เซ็นต์(46) จึงต้องมีการอธิบายให้ผู้ป่วยเข้าใจถึงความเสี่ยงก่อนเสมอ

การรักษาในกลุ่มที่มีภาวะ azoospermia จะแบ่งออกตามตำแหน่งของสาเหตุ ดังนี้

  • Pre-testicular azoospermia ในกลุ่มนี้สาเหตุเกิดจากการขาดฮอร์โมน gonadotropins การรักษาจึงเป็นการให้ฮอร์โมนทดแทน เช่น gonadotropins, pulsatile GnRH, HCG โดยการพยากรณ์ของโรคที่ดีในผู้ป่วยที่ขาดฮอร์โมน gonadotropins ภายหลังโตเต็มที่แล้ว และมีปริมาตรของอัณฑะมากกว่า 8 ml(47)
  • Testicular azoospermia ในผู้ป่วยกลุ่มนี้มักมีอัณฑะฝ่อจากสาเหตุต่างๆดังที่กล่าวไปแล้ว ในรายที่ตรวจพบว่าระดับฮอร์โมนปกติทั้งหมด การตรวจชิ้นเนื้อจากอัณฑะเพื่อประเมินอสุจิ หากยังพอมีบ้าง อาจเก็บอสุจิเพื่อใช้วิธีการICSI ต่อไป แต่โดยส่วนมากผู้ป่วยในกลุ่มนี้จะไม่พบตัวอสุจิ วิธีที่ได้ผลดีคือการใช้ donor sperm พบว่าในผู้ป่วยกลุ่มนี้มักมีโครโมโซมผิดปกติได้มากกว่าปกติ เช่น Klinefelter syndrome, Y chromosome deletion ซึ่งสามารถถ่ายทอดไปสู่ลูกชายได้ จึงต้องมีการอธิบายให้ผู้ป่วยเข้าใจถึงความเสี่ยงก่อนเสมอ(3)
  • Post-testicular azoospermia สาเหตุมักเกิดจากการพยาธิสภาพของการนำส่งอสุจิ

การต่อหมันชาย (vasovasostomy or vasoepididymostomy) เป็นวิธีเดียวกับการรักษา การอุดตันที่บริเวณ epididymis โอกาสต่อสำเร็จสูง และเพิ่มอัตราการตั้งครรภ์ได้มากขึ้นถึง 80 เปอร์เซ็นต์ ภายในสองปี แต่โอกาสตั้งครรภ์จะลดลงในกรณีที่เว้นระยะหลังจากการทำหมันนานขึ้น พบว่าหลังผ่าตัดมีโอกาสอุดตันซ้ำได้ ประมาณ 3-21เปอร์เซ็นต์ และโอกาสสำเร็จในการซ่อมและโอกาสตั้งครรภ์จะลดลง ในกรณีที่เป็นซ้ำเร็วกว่า 6เดือนพิจารณาการทำ ICSI(48)

การทำหัตถการในการเก็บอสุจิ (Sperm retrieval techniques)

พิจารณทำในผู้ป่วยที่มีภาวะ azoospermia จากการอุดตันขอท่อนำอสุจิ หลังจากขั้นตอนการเก็บอสุจิ ก็จะนำอสุจิไปทำ ICSI ต่อไป มีวิธีการทำหลายแบบ ดังนี้

  • Microsurgical epididymal sperm aspiration (MESA) การผ่าตัดเข้าไปหาท่อพักน้ำเชื้อส่วน epididymis แล้วจึงใช้เข็มแทงเข้าไป และดูดตัวอสุจิออกมาภายใต้กล้องส่องขยาย
  • Percutaneous Epididymal Sperm Aspiration (PESA) การใช้เข็มเจาะผ่านผิวหนังบริเวณอัณฑะไปยังท่อพักน้ำเชื้อส่วน epididymis เพื่อดูดตัวอสุจิออกมา
  • Percutaneous testicular sperm fine-needle Aspiration (TESA) การใช้เข็มเจาะผ่านผิวหนังบริเวณอัณฑะเข้าไปในลูกอัณฑะ เพื่อดูดตัวอสุจิออกมา
  • Testicular sperm extraction (TESE) การตัดชิ้นเนื้อจากอัณฑะมา ผ่านกระบวนการเพื่อแยกตัวอสุจิออกจาก seminiferous tubules

การผสมเทียมโดยใช้อสุจิบริจาค (artificial Insemination with donor sperm)

เป็นทางเลือกในกรณีที่ใช้เทคโนโลยีเพื่อช่วยการเจริญพันธุ์ (Assisted reproductive techniques) ไม่สำเร็จ ในคู่สมรสที่สาเหตูการมีบุตรยากไม่ได้เกิดจากฝ่ายหญิง พบว่ามีโอกาสสำเร็จค่อนข้างสูง ประมาณ 90เปอร์เซ็นต์ภายใน12 รอบในการผสมเทียม (3)

Guidelines on Male Infertility European Association of Urology 2013

เอกสารอ้างอิง

  1. Definitions of infertility and recurrent pregnancy loss. Fertility and sterility. 2008;90(5 Suppl):S60. Epub 2008/11/26.
  2. Guttmacher AF. Factors affecting normal expectancy of conception. Journal of the American Medical Association. 1956;161(9):855-60. Epub 1956/06/30.
  3. Berek JS, Novak E. Berek & Novak’s gynecology. 15th ed. Philadelphia: Wolters Kluwer Health/Lippincott Williams & Wilkins; 2012. xix, 1539 p. p.
  4. Fritz MA, Speroff L. Clinical gynecologic endocrinology and infertility. 8th ed. Philadelphia: Wolters Kluwer Health/Lippincott Williams & Wilkins; 2011. x, 1439 p. p.
  5. de Kretser DM. Male infertility. Lancet. 1997;349(9054):787-90. Epub 1997/03/15.
  6. Swan SH. Semen quality in fertile US men in relation to geographical area and pesticide exposure. International journal of andrology. 2006;29(1):62-8; discussion 105-8. Epub 2006/02/10.
  7. Contraceptive efficacy of testosterone-induced azoospermia in normal men. World Health Organization Task Force on methods for the regulation of male fertility. Lancet. 1990;336(8721):955-9. Epub 1990/10/20.
  8. Slama R, Kold-Jensen T, Scheike T, Ducot B, Spira A, Keiding N. How would a decline in sperm concentration over time influence the probability of pregnancy? Epidemiology. 2004;15(4):458-65. Epub 2004/07/03.
  9. Andrology. In: Nieschlag E BHaNSe. Male reproductive health and dysfunction. 3rd ed. Berlin: Springer Verlag; 2010.
  10. Spratt DI, Carr DB, Merriam GR, Scully RE, Rao PN, Crowley WF, Jr. The spectrum of abnormal patterns of gonadotropin-releasing hormone secretion in men with idiopathic hypogonadotropic hypogonadism: clinical and laboratory correlations. The Journal of clinical endocrinology and metabolism. 1987;64(2):283-91. Epub 1987/02/01.
  11. Castro-Magana M, Bronsther B, Angulo MA. Genetic forms of male hypogonadism. Urology. 1990;35(3):195-204. Epub 1990/03/01.
  12. Freeman DA. Steroid hormone-producing tumors of the adrenal, ovary, and testes. Endocrinology and metabolism clinics of North America. 1991;20(4):751-66. Epub 1991/12/01.
  13. Contraceptive efficacy of testosterone-induced azoospermia and oligozoospermia in normal men. Fertility and sterility. 1996;65(4):821-9. Epub 1996/04/01.
  14. Schurmeyer T, Knuth UA, Belkien L, Nieschlag E. Reversible azoospermia induced by the anabolic steroid 19-nortestosterone. Lancet. 1984;1(8374):417-20. Epub 1984/02/25.
  15. MacAdams MR, White RH, Chipps BE. Reduction of serum testosterone levels during chronic glucocorticoid therapy. Annals of internal medicine. 1986;104(5):648-51. Epub 1986/05/01.
  16. Allen NE, Appleby PN, Davey GK, Key TJ. Lifestyle and nutritional determinants of bioavailable androgens and related hormones in British men. Cancer causes & control : CCC. 2002;13(4):353-63. Epub 2002/06/21.
  17. Gapstur SM, Gann PH, Kopp P, Colangelo L, Longcope C, Liu K. Serum androgen concentrations in young men: a longitudinal analysis of associations with age, obesity, and race. The CARDIA male hormone study. Cancer epidemiology, biomarkers & prevention : a publication of the American Association for Cancer Research, cosponsored by the American Society of Preventive Oncology. 2002;11(10 Pt 1):1041-7. Epub 2002/10/12.
  18. Sethi JK, Vidal-Puig AJ. Thematic review series: adipocyte biology. Adipose tissue function and plasticity orchestrate nutritional adaptation. Journal of lipid research. 2007;48(6):1253-62. Epub 2007/03/22.
  19. Tsai EC, Matsumoto AM, Fujimoto WY, Boyko EJ. Association of bioavailable, free, and total testosterone with insulin resistance: influence of sex hormone-binding globulin and body fat. Diabetes care. 2004;27(4):861-8. Epub 2004/03/30.
  20. Hammoud AO, Gibson M, Peterson CM, Hamilton BD, Carrell DT. Obesity and male reproductive potential. Journal of andrology. 2006;27(5):619-26. Epub 2006/06/06.
  21. Ferlin A, Arredi B, Speltra E, Cazzadore C, Selice R, Garolla A, et al. Molecular and clinical characterization of Y chromosome microdeletions in infertile men: a 10-year experience in Italy. The Journal of clinical endocrinology and metabolism. 2007;92(3):762-70. Epub 2007/01/11.
  22. McLachlan RI, Aitken RJ, Cram D, Krausz C, O’Bryan M. Need for standardization and confirmation of STS deletions on the Y chromosome. Fertility and sterility. 2008;90(2):463-4; author reply 4. Epub 2008/07/04.
  23. Lee PA, Coughlin MT, Bellinger MF. Inhibin B: comparison with indexes of fertility among formerly cryptorchid and control men. The Journal of clinical endocrinology and metabolism. 2001;86(6):2576-84. Epub 2001/06/09.
  24. Raman JD, Nobert CF, Goldstein M. Increased incidence of testicular cancer in men presenting with infertility and abnormal semen analysis. The Journal of urology. 2005;174(5):1819-22; discussion 22. Epub 2005/10/12.
  25. Beard CM, Benson RC, Jr., Kelalis PP, Elveback LR, Kurland LT. The incidence and outcome of mumps orchitis in Rochester, Minnesota, 1935 to 1974. Mayo Clinic proceedings Mayo Clinic. 1977;52(1):3-7. Epub 1977/01/01.
  26. Adamopoulos DA, Lawrence DM, Vassilopoulos P, Contoyiannis PA, Swyer GI. Pituitary-testicular interrelationships in mumps orchitis and other viral infections. British medical journal. 1978;1(6121):1177-80. Epub 1978/05/06.
  27. Pryor JL, Howards SS. Varicocele. The Urologic clinics of North America. 1987;14(3):499-513. Epub 1987/08/01.
  28. Rowley MJ, Leach DR, Warner GA, Heller CG. Effect of graded doses of ionizing radiation on the human testis. Radiation research. 1974;59(3):665-78. Epub 1974/09/01.
  29. Schrag SD, Dixon RL. Occupational exposures associated with male reproductive dysfunction. Annual review of pharmacology and toxicology. 1985;25:567-92. Epub 1985/01/01.
  30. Vine MF, Margolin BH, Morrison HI, Hulka BS. Cigarette smoking and sperm density: a meta-analysis. Fertility and sterility. 1994;61(1):35-43. Epub 1994/01/01.
  31. Kandeel FR, Swerdloff RS. Role of temperature in regulation of spermatogenesis and the use of heating as a method for contraception. Fertility and sterility. 1988;49(1):1-23. Epub 1988/01/01.
  32. Wong WY, Zielhuis GA, Thomas CM, Merkus HM, Steegers-Theunissen RP. New evidence of the influence of exogenous and endogenous factors on sperm count in man. European journal of obstetrics, gynecology, and reproductive biology. 2003;110(1):49-54. Epub 2003/08/23.
  33. Thonneau P, Ducot B, Bujan L, Mieusset R, Spira A. Effect of male occupational heat exposure on time to pregnancy. International journal of andrology. 1997;20(5):274-8. Epub 2005/09/01.
  34. Van Steirteghem A, Bonduelle M, Devroey P, Liebaers I. Follow-up of children born after ICSI. Human reproduction update. 2002;8(2):111-6. Epub 2002/07/09.
  35. Davies MJ, Moore VM, Willson KJ, Van Essen P, Priest K, Scott H, et al. Reproductive technologies and the risk of birth defects. The New England journal of medicine. 2012;366(19):1803-13. Epub 2012/05/09.
  36. Belker AM, Thomas AJ, Jr., Fuchs EF, Konnak JW, Sharlip ID. Results of 1,469 microsurgical vasectomy reversals by the Vasovasostomy Study Group. The Journal of urology. 1991;145(3):505-11. Epub 1991/03/11.
  37. Patrizio P, Asch RH, Handelin B, Silber SJ. Aetiology of congenital absence of vas deferens: genetic study of three generations. Hum Reprod. 1993;8(2):215-20. Epub 1993/02/01.
  38. Filicori M, Cognigni GE, Taraborrelli S, Spettoli D, Ciampaglia W, de Fatis CT, et al. Luteinizing hormone activity supplementation enhances follicle-stimulating hormone efficacy and improves ovulation induction outcome. The Journal of clinical endocrinology and metabolism. 1999;84(8):2659-63. Epub 1999/08/12.
  39. Jungwirth A, Giwercman A, Tournaye H, Diemer T, Kopa Z, Dohle G, et al. European Association of Urology guidelines on Male Infertility: the 2012 update. European urology. 2012;62(2):324-32. Epub 2012/05/18.
  40. Lu JC, Huang YF, Lu NQ. [WHO Laboratory Manual for the Examination and Processing of Human Semen: its applicability to andrology laboratories in China]. Zhonghua nan ke xue = National journal of andrology. 2010;16(10):867-71. Epub 2011/01/20.
  41. Sharlip ID, Jarow JP, Belker AM, Lipshultz LI, Sigman M, Thomas AJ, et al. Best practice policies for male infertility. Fertility and sterility. 2002;77(5):873-82. Epub 2002/05/16.
  42. Meacham RB, Hellerstein DK, Lipshultz LI. Evaluation and treatment of ejaculatory duct obstruction in the infertile male. Fertility and sterility. 1993;59(2):393-7. Epub 1993/02/01.
  43. Jarow JP. Transrectal ultrasonography in the diagnosis and management of ejaculatory duct obstruction. Journal of andrology. 1996;17(5):467-72. Epub 1996/09/01.
  44. Hendry WF, Hughes L, Scammell G, Pryor JP, Hargreave TB. Comparison of prednisolone and placebo in subfertile men with antibodies to spermatozoa. Lancet. 1990;335(8681):85-8. Epub 1990/01/13.
  45. Boomsma CM, Heineman MJ, Cohlen BJ, Farquhar C. Semen preparation techniques for intrauterine insemination. The Cochrane database of systematic reviews. 2004(3):CD004507. Epub 2004/07/22.
  46. Genetic considerations related to intracytoplasmic sperm injection (ICSI). Fertility and sterility. 2008;90(5 Suppl):S182-4. Epub 2008/11/26.
  47. Bhasin S. Approach to the infertile man. The Journal of clinical endocrinology and metabolism. 2007;92(6):1995-2004. Epub 2007/06/08.
  48. Vasectomy reversal. Fertility and sterility. 2008;90(5 Suppl):S78-82. Epub 2008/11/26.
Read More
mis5709/01/2013

Combined Estrogen-Progestin contraception

Combined Estrogen-Progestin Contraception

พ.ญ. บงกช ชาครบัณฑิต
อ.พ.ญ. อุบล แสงอนันต์

การคุมกำเนิดเป็นการช่วยให้พ่อแม่ได้เตรียมความพร้อมกับระยะเวลาที่จะมีลูก ให้เหมาะสมกับช่วงเวลา และองค์ประกอบต่างๆ ภายในครอบครัว และสภาพแวดล้อม ช่วยให้สุขภาพอนามัยแม่และเด็กดีขึ้น โดยการลดการตาย และอัตราทุพพลภาพของมารดา และส่งเสริมสุขภาพของสตรี โดยการป้องกันการตั้งครรภ์ไม่ปรารถนา ลดการทำแท้งไม่ปลอดภัย การป้องกันการตั้งครรภ์เสี่ยงสูง (high risk pregnancy)

จากข้อมูลทางสถิติในประเทศไทยพบว่า

อัตราการเจริญพันธุ์รวมยอด (Total Fertility Rate-TFR) ร้อยละ 1.2 ในปี 2551 (แหล่งข้อมูล: UNDP 2008)
อัตราการคลอดบุตรของวัยรุ่นอายุต่ำกว่า 20 ปี 50.5 : 1,000 ประชากรกลุ่มเดียวกันในปี 2551(แหล่งข้อมูล: กระทรวงสาธารณสุข)
อัตราการคุมกำเนิดในหญิงวัยเจริญพันธุ์ (Contraceptive Prevalence Rate – CPR) ร้อยละ 75 ในปี 2551  (แหล่งข้อมูล: กระทรวงสาธารณสุข)
จำนวนการทำแท้งในประเทศไทย ประมาณ 300,000 ราย ต่อปี
อัตราตายจากการแท้งไม่ปลอดภัยของผู้หญิงไทย 300 ต่อ 100,000 ผู้หญิงที่ทำแท้ง (แหล่งของข้อมูล: กรมอนามัย 2542)
สัดส่วนแพทย์สูตินรีเวชต่อประชากรผู้หญิงวัยเจริญพันธุ์ 1: 19,600
ค่าใช้จ่ายโดยภาครัฐในการรักษาพยาบาลผู้ที่มีภาวะแทรกซ้อนจากการแท้ง ในปี 2552 123.3 ล้านบาท ซึ่งยังไม่รวมค่าความสูญเสียทางด้านจิตใจ สูญเสียอวัยวะ (ถูกตัดมดลูก) และอื่นๆ (แหล่งของข้อมูล:สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ)

วิธีการคุมกำเนิดที่นิยมใช้ในสตรีอายุ 15 ถึง 44 ปีในประเทศสหรัฐอเมริกาคือ การใช้ยาคุมกำเนิดชนิดรับประทาน (31%) การทำหมันถาวร (27%) และการใช้ถุงยางอนามัย (18%) ตามลำดับ(1)

การคุมกำเนิดโดยใช้ฮอร์โมนรวม คือการใช้ฮอร์โมนสตรี (Female sex steroids) ซึ่งประกอบด้วย synthetic Estrogen และ synthetic progesterone (Progestin) เป็นวิธีการคุมกำเนิดที่ให้ประสิทธิภาพสูงมากหากใช้อย่างถูกต้อง (theoretical failure rate 0.1%) ให้ประโยชน์ทั้งเรื่องการคุมกำเนิด และด้านอื่นๆ ที่นอกเหนือจากการคุมกำเนิดด้วย

ส่วนประกอบของฮอร์โมนรวม (1,2)

  1. Estrogen : ชนิดที่นำมาใช้ในการคุมกำเนิดคือ Ethinyl Estradiol (EE) ซึ่งออกฤทธิ์ได้ทันที และ Mestranol (EE ที่เติม methyl group) ซึ่งต้องผ่านการตัด methyl group ก่อน กลายเป็น EE จึงจะสามารถออกฤทธิ์ได้ EE 35 mcg จะให้ระดับฮอร์โมนในกระแสเลือดเทียบเท่ากับ Mestranol 50 mcg
  2. Progestin : เป็นฮอร์โมนสังเคราะห์ที่เลียนแบบ Progesterone ตามธรรมชาติ Progestin แต่ละชนิดจะแตกต่างกัน ตามความสามารถในการจับกับ estrogen androgen และ progesterone receptors
  • 17-acetoxy progestins (e.g., medroxyprogesterone acetate) เช่น medroxyprogesterone acetate, megestrol, cyproterone acetate
  • 19-nortestosterone
    • Estranes : First generation : norethisterone (norethindrone), norethindrone acetate, lynestrenol, norethynodrel
    • Gonanes
      • Second generation : norgestrel, levonorgestrel
      • Third generation : มีฤทธิ์ androgenic effect น้อย เช่น Norgestimate, Desogestrel, gestodene, drospirenone

กลไกการคุมกำเนิด(1)

ทั้ง Estrogen และ Progestin สามารถยับยั้งการตกไข่ได้ ซึ่งเมื่อนำฮอร์โมนมารวมกัน จะเสริมฤทธิ์ในการยับยั้ง การตกไข่ได้มากขึ้น โดยใช้ปริมาณยาที่น้อยลงกว่าการใช้ฮอร์โมนตัวเดียว ออกฤทธิ์ในการกดการสร้าง gonadotropin ของ pituitary gland ทำให้ Ovarian follicle ไม่พัฒนา กดการสร้าง FSH และ LH ทำให้ไม่มี midcycle LH surge จึงไม่มีการตกไข่ และไม่เกิด corpus luteum ไม่มีการสร้าง Progesterone

ฤทธิ์ในการยับยั้งการตกไข่แปรผันตามปริมาณยาที่ได้รับ ซึ่งในยาคุมกำเนิดยุคใหม่มีปริมาณยาลดลง ทำให้มี ระดับ FSH และ LH ที่สูงขึ้น จึงอาจทำให้มีการตกไข่ได้หากลืมรับประทานยา หรือได้รับยาที่มีผลต่อระดับฮอร์โมน และพบว่ายังมีการเจริญของ ovarian follicle ได้

กลไกสำคัญของ Progestin ในการคุมกำเนิดคือ เยื่อบุโพรงมดลูกฝ่อบาง ไม่เหมาะสำหรับการฝังตัว มูกปากมดลูก (cervical mucus) ข้นเหนียว ตัวอสุจิผ่านได้ยากขึ้น และการเคลื่อนไหวของท่อนำไข่ที่เปลี่ยนไป

รูปแบบการคุมกำเนิดโดยใช้ฮอร์โมนรวม

ในปัจจุบัน การใช้ฮอร์โมนรวม มีหลายรูปแบบ

  1. ยาเม็ดคุมกำเนิด (combined oral contraceptives : COCs) เป็นชนิดที่นิยมมากที่สุด
  2. ยาฉีดคุมกำเนิด (combination injectable contraceptives : CICs)
  3. แผ่นแปะคุมกำเนิด (Transdermal contraceptive patch)
  4. วงแหวนคุมกำเนิด (contraceptive vaginal ring)

ยาเม็ดคุมกำเนิด (combined oral contraceptives : COCs)

แต่ละเม็ดประกอบด้วย Estrogen และ Progestin ในยา 1 แผง อาจมี 21 เม็ด 24 เม็ด หรือ 28 เม็ด หากเป็นแบบ 21 เม็ด ให้รับประทานวันละ 1 เม็ด เป็นระยะเวลา 3 สัปดาห์และหยุด 1 สัปดาห์ เพื่อให้มีประจำเดือนออกมาเป็นปกติ (withdrawal uterine bleeding) หากเป็นแบบ 28 เม็ด ให้รับประทานติดต่อกันทุกวันเพื่อป้องกันการหลงลืม ซึ่ง 7 เม็ดสุดท้ายจะไม่มี ฮอร์โมน อาจเป็นแป้ง วิตามิน หรือธาตุเหล็กแทน

ชนิดของยาเม็ดคุมกำเนิดแบ่งเป็นสองกลุ่มคือ

1. Monophasic COC เป็นกลุ่มที่มีปริมาณEstrogen และProgestin เท่ากันทุกเม็ด

จะแบ่งตามขนาดของ Estrogen ได้อีกเป็น

1.1 High dose : มีขนาดของ EE ≥ 50 mcg มักไม่ค่อยใช้เพื่อการคุมกำเนิด แต่จะใช้เพื่อรักษาอาการทางนรีเวช

ชื่อยา ชนิดและขนาดของฮอร์โมนสังเคราะห์/เม็ด
Estrogen (mcg) Progestin (mcg)
Ovulen M 100 Ethynodiol Diacetate 1000
Lyndiol M 75 Lynestrenol 2500
Anovlar EE 50 Norethisterone Acetate 4000
Gynovlar EE 50 Norethisterone Acetate 3000
Minilyn EE 50 Lynestrenol 2500
Ovostat EE 50 Lynestrenol 1000
Eugynon, Ovral EE 50 Nogestrel 500
Norinyl, Noriday M50 Norethisterone Acetate 1000
Microgynon ED50 EE50 Levonorgestrel 125

1.2 Low dose : มีปริมาณของ EE < 50 mcg

  • 30 – 35 mcg
  • 20 mcg
  • 10 mcg : Lo Loestrin Fe : ประกอบด้วย EE 10 mcg และ norethindrone 1 mg 24 เม็ด EE 10 mg 2 เม็ด และ ferrous fumarate 75 mg 2 เม็ด ประสิทธิภาพในการคุมกำเนิดไม่ต่างจาก high dose
ชื่อยา ชนิดและขนาดของฮอร์โมนสังเคราะห์/เม็ด
Estrogen (mcg) Progestin (mcg)
Diane-35, Preme, Tina, Sucee EE 35 Cyproterone acetate 2000
Cilest EE 35 norgestimate 250
Yasmin EE 30 drospirenone 3 mg
Microgynon ED30, Nordette, Microgest, AnNa EE 30 Levonorgestrel (LNG) 150
Marvelon ,Prevenon EE 30 Desogestrel (DG)150
Minulet, Gynera EE 30 Gestodene(GSD) 75
Mercilon EE 20 Desogestrel 150
Meliane EE 20 Gestodene 75

2. Multiphasic COC ในแต่ละเม็ดจะมีปริมาณฮอร์โมนไม่เท่ากัน

1.1. Biphasic COC : เป็นชนิดที่มีฮอร์โมนต่างกัน 2 ระดับ

1.2. Triphasic COC: จะมีฮอร์โมนแตกต่างเป็น 3 ระดับ เพื่อให้ระดับฮอร์โมนใกล้เคียงธรรมชาติที่สุด

ชื่อยา ชนิดและขนาดของฮอร์โมนสังเคราะห์/เม็ด
Estrogen (mcg) Progestin (mcg)
Oilezz EE (40×7) + (30×15) DG (25×7) + (125×15)
Triquilar EE (30×6) +(40×5) + (30×10) LNG (50×6) + (75×5) +(125 x 10)
Trinordiol EE (30×6) +(40×5) + (30×10) LNG (50×6) + (75×5) +(125 x 10)

Missed pills

– หากลืมรับประทานยา 1 เม็ด ให้รับประทานยาเม็ดที่ลืมทันทีที่นึกได้ และรับประทานยาเม็ดต่อไปตามเวลาปกติ ไม่ต้องใช้ การคุมกำเนิดวิธีอื่นช่วย

– เมื่อลืมรับประทานยามากกว่า 2 เม็ดขึ้นไป ต้องใช้การคุมกำเนิดวิธีอื่นช่วย (back up contraception) 7 วัน

– ตามคำแนะนำของ WHO 2004(3) : กรณีใช้ยาคุมกำเนิดที่มี EE 30-35 mcg การลืมรับประทานยา 2 เม็ด ไม่จำเป็นต้องใช้ การคุมกำเนิดวิธีอื่นช่วย

ข้อดีของการใช้ยาเม็ดคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวม

การใช้ยาเม็ดคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวม มีประโยชน์ทั้งในด้านการคุมกำเนิด และด้านอื่นๆนอกเหนือจากการ คุมกำเนิดด้วย

1. ในด้านการคุมกำเนิด

เป็นการคุมกำเนิดที่ให้ประสิทธิภาพสูงมาก ทำให้ลดปัญหาการตั้งครรภ์ไม่พร้อมซึ่งเป็นปัญหาสำคัญ ด้านสาธารณสุขได้ ลดโอกาสเกิดภาวะแทรกซ้อนหรือการเสียชีวิตจากการยุติการตั้งครรภ์ที่ ไม่ปลอดภัย

การใช้ COCs ทำให้ไม่เกิดการตกไข่ จึงทำให้ลดการเกิด ectopic pregnancy ได้ ความเสี่ยงในการเกิด ectopic pregnancy ของสตรีที่ใช้ COCs ประมาณ 1 : 500 ของสตรีที่ไม่ได้ใช้ COCs ซึ่งในการใช้ยาคุมกำเนิดชนิดโปรเจสติน มีแนวโน้มจะเพิ่มความเสี่ยงในการเกิด ectopic pregnancy(1)

2. ด้านอื่นนอกเหนือจากการคุมกำเนิด(1)

ยาฉีดคุมกำเนิด (Combination injectable contraceptives : CICs)(4)

เป็นฮอร์โมนรวมคุมกำเนิดในรูปแบบยาฉีดเดือนละ 1 ครั้ง ถูกพัฒนาขึ้นเพื่อแก้ไขปัญหาเรื่องเลือดระดูออก กระปริดกระปรอย ของยากลุ่ม Progentin ภาวะเจริญพันธุ์กลับมาเร็วกว่า และแก้ปัญหาเรื่องการลืมกินยาเม็ดคุมกำเนิด ซึ่งทำให้มีโอกาสตั้งครรภ์ได้

ยาฉีดคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวมประกอบด้วย Progesterone และ Estrogen สูตรต่างๆกัน

  • Dihydroxyprogesterone acetophenide (DHPA) 75 mg + Estradiol Enanthate (E2EN)5 mg
  • Dihydroxyprogesterone acetophenide 120 mg + estradiol enanthate 10 mg
  • Dihydroxyprogesterone acetophenide 150 mg + estradiol enanthate 10 mg
  • Dihydroxyprogesterone acetophenide 150 mg + estradiol benzoate 10 mg
  • Medroxyprogesterone acetate (DMPA) 25 mg + estradiol cypionate (E2C)5 mg
  • Norethisterone enanthate (NET-EN) 50 mg + estradiol valerate (E2V) 5 mg
  • Progestin 50 mg + estradiol benzoate 5 mg

จากการศึกษาพบว่า DMPA 25 mg + E2C 5mg และ NET-EN 50 mg + E2V 5 mg พบภาวะขาดระดู และ เลือดระดูออก กระปริดกระปรอยน้อยกว่าการใช้การคุมกำเนิดด้วย Progestin เพียงอย่างเดียว แต่พบว่ามักใช้วิธีนี้ไม่นานและเปลี่ยนวิธี คุมกำเนิดด้วยสาเหตุเรื่องผลข้างเคียง เช่น ปวดศีรษะ หรือการฉีดที่บ่อยเกินไป (ทุก 1 เดือน) ไม่มีแพร่หลายในโรงพยาบาล จึงทำให้การคุมกำเนิดวิธีนี้ไม่นิยมมากนัก

แผ่นแปะคุมกำเนิด (Transdermal contraceptive patch)(5)

เป็นแผ่นกันน้ำขนาด 20 ตร.ซม. ประกอบด้วย EE 750 mcg และ norelgestromin 6 mg (active metabolite ของ norgestimate) ในแต่ละวันจะให้ EE 20 mcg และ norelgestromin 150 mcg ใช้แปะบริเวณก้น ท้อง ต้นแขน หรือต้นขา ไม่ควรแปะบริเวณเต้านม อาจทำให้คัดตึงเต้านมได้ ควรหลีกเลี่ยงการใช้วิธีนี้หากมีปัญหาเรื่องผิวหนังหรือมีผิวแพ้ง่าย เปลี่ยนแผ่นแปะทุก 1 สัปดาห์ในวันเดียวกันและควรเปลี่ยนตำแหน่งที่แปะ ติดต่อกัน 3 สัปดาห์ เว้นระยะ 1 สัปดาห์ หลังแปะสามารถทำกิจวัตรได้ตามปกติ ประสิทธิภาพในการคุมกำเนิดไม่แตกต่างจาก COCs(6) แต่พบว่า compliance ดีกว่าการใช้ COCs(7) ในคนอ้วนพบโอกาสตั้งครรภ์มากขึ้นเช่นเดียวกับ COCs(8)

ควรเริ่มแปะในวันแรกของรอบประจำเดือน หากเริ่มแปะในวันอื่นๆของรอบประจำเดือน ควรใช้การคุมกำเนิด วิธีอื่นร่วมอย่างน้อย 7 วัน สามารถใช้แผ่นแปะต่อเนื่องเพื่อลดความถี่ของรอบประจำเดือนได้ โดยแปะต่อเนื่อง 12 สัปดาห์ เว้นระยะ 1 สัปดาห์ พบว่าลดจำนวนวันที่มีประจำเดือนลงได้ มี spotting น้อยกว่า แต่พบภาวะขาดระดูมากกว่า (12% : 1%)(9)

การใช้แผ่นแปะคุมกำเนิด ไม่ต้องผ่านดูดซึมที่ลำไส้ และไม่ต้องผ่านการ metabolite ที่ตับ ทำให้ไม่รบกวนระดับ ยาอื่นๆ ประสิทธิภาพในการคุมกำเนิดไม่ต่างจากการใช้ COCs ไม่มีผลต่อน้ำหนักตัว มีผลข้างเคียง เรื่องอาการคัดตึงเต้านม คลื่นไส้อาเจียน ปวดท้องประจำเดือน มากกว่าการใช้ COCs พบว่าการใช้แผ่นแปะเพิ่มความเสี่ยง ในการเป็น VTE เพิ่มขึ้นกว่าการใช้ COCs(10)

วงแหวนคุมกำเนิด (contraceptive vaginal ring)

ทำจากวัสดุที่มีความยืดหยุ่นรูปวงแหวน กว้าง 54 มม. หนา 4 มม. ชั้นนอกของวงแหวนจะประกอบด้วย EE และ etonogestrel (metabolite ของ desogestrel) ใน 1 วัน vaginal ring จะให้ EE 15 mg และ ENG 120 mcg(11) ระดับยาจะเพิ่มทันทีที่ใส่วงแหวน และค่อยๆลดระดับลง ความเข้มข้นของระดับ EE ใน vaginal ring จะน้อยกว่าเมื่อเทียบกับการใช้การคุมกำเนิดด้วยฮอร์โมนรวมวิธีอื่น(12) ความสามารถในการคุมกำเนิดเท่ากับ COCs และ transdermal patch (0.3% หากใช้อย่างถูกต้อง และ 9% ในการใช้จริง)(13) และภาวะเจริญพันธุ์กลับมาเร็ว (เฉลี่ยประมาณ 19 วัน หลังถอดวงแหวนออก)(14) สามารถควบคุมรอบประจำเดือนได้ดีกว่า COCs และแผ่นแปะคุมกำเนิด(15) มีการศึกษาพบว่ามี breakthrough bleeding น้อยกว่า(16,17)

กลไกสำคัญในการคุมกำเนิดคือการยับยั้งการตกไข่(18) ซึ่งจะเกิดขึ้นอย่างสมบูรณ์เมื่อใส่วงแหวน ในช่องคลอดนาน 3 สัปดาห์ เว้นระยะ 1 สัปดาห์เพื่อให้มีเลือดระดูออกมา จากนั้นใส่วงใหม่ สำหรับรอบต่อไป ในวันเดียวกันกับวันที่ถอดวงแหวน มีบางการศึกษาพบว่าสามารถให้ผลในการยับยั้งการตกไข่ได้นาน 5 สัปดาห์ หากไม่เปลี่ยนวงแหวน(19) นอกจากนี้กลไกอื่นๆ เหมือนผลจาก Estrogen และ Progestin จาก COCs

การใส่วงแหวนคุมกำเนิดทำได้โดยการบีบวงแหวนเข้าหากันและสอดเข้าช่องคลอดให้ลึกที่สุดเท่าที่สามารถทำได้ เพื่อป้องกันหลุด และลดความรู้สึกในช่องคลอด การใส่วงแหวนในวันแรกของประจำเดือนจะเป็นการยืนยันว่าไม่มีการ ตั้งครรภ์เกิดขึ้นก่อนหน้า แต่อาจไม่สะดวกนัก ในการใช้วงแหวนคุมกำเนิดครั้งแรก สามารถเริ่มช่วงไหนของรอบ ประจำเดือนก็ได้ แต่จากการศึกษาพบว่า หากใส่วงแหวนหลังมีประจำเดือนวันแรกนานเกิน 10 วัน จะไม่สามารถยับยั้ง การตกไข่ได้ จึงควรใช้การคุมกำเนิดวิธีอื่นร่วม เช่น ถุงยางอนามัย อย่างน้อย 7 วันหลังใส่วงแหวน(20)

ไม่ควรถอดวงแหวนออกขณะมีเพศสัมพันธ์ หากมีเหตุให้ถอดวงแหวนออกหรือวงแหวนหลุด ควรล้างด้วยน้ำเย็นหรือน้ำอุ่น (ห้ามใช้น้ำร้อน) และใส่กลับเข้าไปในช่องคลอดเช่นเดิม หากถอดออกเกิน 3 ชั่วโมง จะทำให้ประสิทธิภาพในการคุมกำเนิดลดลง ซึ่งอาจต้องใช้วิธีการคุมกำเนิดอื่นร่วมจนกว่าจะใส่วงแหวนครบ 7 วัน

หากใส่วงแหวนไว้เกิน 3 สัปดาห์แต่น้อยกว่า 5 สัปดาห์ ให้ถอดออก 1 สัปดาห์และเริ่มรอบใหม่ตามปกติ แต่หากใส่วงแหวนไว้นานเกิน 5 สัปดาห์ ให้เปลี่ยนวงใหม่และใช้การคุมกำเนิดวิธีอื่นร่วม 7 จนกว่าจะใส่วงแหวนครบ 7 วัน(19)

ผลข้างเคียงโดยรวมเหมือนกันกับ COCs พบว่ามีอากรคัดตึงเต้านมและคลื่นไส้น้อยกว่าการใช้ COCs(21) psychosexual function ดีขึ้น(22) และมีผลต่อการเปลี่ยนแปลงด้านอารมณ์น้อย(21) แต่จะพบผลข้างเคียงเฉพาะที่มากกว่า การใช้ COCs เช่น vaginitis (12.2% : 6.8%) leucorrhea (4.8% : 1.6%)(21) vaginal wetness (63% : 43%) นอกจากนี้ยังมีการศึกษา พบว่าการใช้วงแหวนคุมกำเนิด สามารถลดอาการ dysmenorrheal(23) ได้มากกว่า COCs และมีผลกับ insulin sensitivity น้อยกว่า(24)

ผลข้างเคียงจากการใช้ฮอร์โมนรวมในการคุมกำเนิด

  1. Breakthrough bleeding : พบได้บ่อยที่สุดจากการใช้ COCs โดยเฉพาะเมื่อใช้ Estrogen ขนาดต่ำ และเมื่อใช้แบบต่อเนื่อง (extended regimen) สาเหตุที่ทำให้เกิด breakthrough bleeding ได้มากที่สุดเกิดจาก การลืมรับประทานยา(25) สามารถแนะนำให้สังเกตอาการต่ออย่างน้อย 3 cycles หากยังมีเลือดออกจากช่องคลอดอยู่ ควรสงสัยว่ามีสาเหตุอื่นหรือไม่
  2. Amenorrhea : สามารถเกิดขึ้นได้ในการกินยาคุมกำเนิดปกติโดยเฉพาะ Estrogen ขนาดต่ำ (EE 20 mcg) ซึ่ง อาจทำให้กังวลเรื่องการตั้งครรภ์ได้ อาจแก้ไขโดยการเปลี่ยนมารับประทาน COCs ที่มีขนาด EE 30-35 mcg
  3. Post-pill amenorrhea : โอกาสเกิดความผิดปกติทาง endocrine ในสตรีที่กินยาคุมกำเนิดเท่ากับสตรีปกติ(26) การกินยาคุมกำเนิดต่อเนื่อง 1 ปี หลังหยุดกินยา ระยะเวลาเฉลี่ยที่จะมีประจำเดือน คือ 32 วัน และสามารถมีบุตรได้ภายใน 90 วัน 98.9 %(27) แต่หากยังไม่มีประจำเดือนหลังหยุดกินยาคุมกำเนิด 6 เดือน ควรประเมินเรื่องภาวะขาดระดูเหมือนสตรีปกติ
  4. ผลข้างเคียงอื่นๆ เช่น คลื่นไส้ คัดตึงเต้านม อารมณ์เปลี่ยนแปลง และ น้ำหนักตัวที่เพิ่มขึ้น พบได้น้อยลงในยากลุ่มใหม่ๆ แต่อาจเกิดขึ้นได้ในการเริ่มยาช่วงแรกๆ และจะค่อยๆดีขึ้น(1)

ผลจากการใช้ฮอร์โมนรวมในการคุมกำเนิด

1. Cardiovascular Disease : พบว่าการใช้ฮอร์โมนคุมกำเนิดที่มีปริมาณ Estrogen ต่ำ จะลดความเสี่ยงต่อ ระบบหัวใจและหลอดเลือดมากกว่าการใช้ปริมาณสูง(28) แต่เนื่องจากอุบัติการณ์ในการเกิดกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด (myocardial infarction) พบน้อยมากในสตรีวัยเจริญพันธุ์ที่สุขภาพแข็งแรง ความเสี่ยงในการเกิด coardiovascular disease ขึ้นกับปริมาณ Estrogen ที่ใช้ แต่ไม่สัมพันธ์กับชนิดของ Progestin

พบว่าการสตรีอายุ > 35 ปี และสูบบุหรี่ เมื่อใช้ฮอร์โมนรวมในการคุมกำเนิด พบอุบัติการณ์ในการเกิด coronary heart disease เพิ่มขึ้นจาก thrombotic mechanism(29) ซึ่งความเสี่ยงเพิ่มขึ้นตามปริมาณ Estrogen ที่ใช้ แต่ในสตรีที่ไม่สูบบุหรี่พบน้อยมาก และไม่เพิ่มความเสี่ยงหลังหยุดใช้ฮอร์โมน

ในยาคุมกำเนิดกลุ่ม third generation (desogestrel, norgestimate, gestodene) พบว่ามีผล lipid metabolism ที่ดีขึ้น แต่อัตราการเกิด myocardial infarction ไม่ได้แตกต่างกับกลุ่ม second generation อย่างมีนัยสำคัญ(30)

มีผลเพิ่มความเสี่ยงในการเกิด ischemic stroke (จาก 4.4 เป็น 8.5 : 100,000 คน)(31) เพิ่มความเสี่ยงในการเกิด ischemic stroke ประมาณ 1.3 เท่า และความเสี่ยงจะเพิ่มขึ้นเมื่อใช้ปริมาณ Estrogen ขนาดสูงขึ้น

2. Venous thromboembolic disease (VTE) : เพิ่มความเสี่ยงในการเกิด VTE ไม่ว่าจะเป็น low dose หรือ high dose estrogen พบว่ามีความเสี่ยงในการเกิด VTE มากขึ้นในคนอ้วน และสตรีที่อายุ > 35 ปี แต่ก็พบความเสี่ยงน้อยมาก ในสตรีที่สุขภาพแข็งแรง

การใช้ third generation progestin พบว่าเพิ่มความเสี่ยงในการเกิด VTE มากกว่า progestin รุ่นแรกๆ(32,33) ซึ่งคาดว่าอาจเกิดจากมีภาวะดื้อต่อการกระตุ้น protein C

การใช้แผ่นแปะคุมกำเนิด พบว่ามีความเสี่ยงในการเกิด VTE มากกว่ายาเม็ดคุมกำเนิด(33)

3. ความเสี่ยงเรื่องมะเร็ง :

  • มะเร็งรังไข่ การใช้ COCs พบว่าลดความเสี่ยงในการเกิดมะเร็งรังไข่โดยไม่สัมพันธ์กับปริมาณฮอร์โมนที่ใช้ เมื่อใช้ฮอร์โมนรวมคุมกำเนิดต่อเนื่อง 4 ปี สามารถลดโอกาศเกิดมะเร็งรังไข่ได้ 50% และเมื่อใช้ต่อเนื่องมากกว่า 10 ปี สามารถลดโอกาสเกิดมะเร็งได้ 80% ผล protective effect ยังคงอยู่หลังหยุดใช้ฮอร์โมน 30 ปี (1)
  • มะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูก ลดความเสี่ยงในการเกิดมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูก เกิดจาก Progestin ยับยั้ง endometrial proliferation เมื่อใช้ฮอร์โมนรวมคุมกำเนิดต่อเนื่อง 2 ปี สามารถลดโอกาศเกิดมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกได้ 40% และเมื่อใช้ ต่อเนื่องมากกว่า 4 ปี สามารถลดโอกาสเกิดมะเร็งได้ 60% ผล protective effect ยังคงอยู่หลังหยุดใช้ฮอร์โมน 15 ปี(1)
  • มะเร็งปากมดลูก พบว่าเพิ่มความเสี่ยงในการเกิด Invasive cervical cancer (CIN3) เพิ่มขึ้นตามระยะเวลาในการใช้ COCs (≥ 5 ปี RR 1.9)(34) ความเสี่ยงจะลดลงหลังหยุดใช้ฮอร์โมนเกิน 10 ปี อาจสัมพันธ์กับสตรีที่ใช้ยาคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวม มีเพศสัมพันธ์ตั้งแต่อายุยังน้อย หรือมีคู่นอนหลายคน ซึ่งทำให้เพิ่มโอกาสในการติดเชื้อ HPV มากขึ้น อาจเกิดจาก 16 alpha-hydroxyestrone ซึ่งเป็น metabolite ของ estradiol เป็น cofactor ในการกระตุ้นการแบ่งตัวของ oncogenic HPV มีการศึกษาในสตรีที่ใช้ COCs และไม่มีการติดเชื้อ HPV พบว่าไม่เพิ่ม ความเสี่ยงในการเกิดมะเร็งปากมดลูก(35)
  • มะเร็งเต้านม ยังไม่พบลักฐานว่าการใช้ฮอร์โมนรวมเพิ่มความเสี่ยงในการเกิดมะเร็งเต้านม และไม่เพิ่มความเสี่ยงในสตรีที่มี BRCA1 gene(1)
  • มะเร็งลำไส้ การใช้ COCs พบว่าลดความเสี่ยงในการเกิดมะเร็งลำไส้ มีการศึกษาพบว่าสามารถลดโอกาสเกิด มะเร็งลำไส้ใหญ่ (CA colon) ได้ 37% และลดโอกาสเกิดมะเร็งลำไส้ตรง (CA rectum) ได้ 34% และเมื่อใช้ต่อเนื่องมากกว่า 8 ปี สามารถลดโอกาสเกิดมะเร็งลำไส้ได้ 40%(1)

4. ผลกับยาอื่นๆ(1)

ยาบางชนิดมีผลกับประสิทธิภาพในการคุมกำเนิดของฮอร์โมนรวมยาที่มีผลทาง clinic อย่างชัดเจน(28) เช่น phenytoin, phenobarbital, carbamazepine, oxcarbazepine, felbamate, topiramate และ rifampin ซึ่งจะไปกระตุ้นตับให้สร้างเอนไซม์ cytochrome P450 ทำให้ระดับ EE ในกระแสเลือดลดลง มีความเสี่ยงที่จะคุมกำเนิดล้มเหลว แต่ยากันชักบางชนิดไม่มีผลกับระดับฮอร์โมน เช่น valproic acid, vigabatrin,lamotrigine, gabapentin, tiagabine, levetiracetam, zonisamide, ethosuximide และ benzodiazepines

มีรายงานว่า St. John’s wort และ nevirapine สามารถกระตุ้นให้ตับสร้าง cytochrome P450 ได้ ทำให้ระดับ EE and norethindrone ในกระแลเลือดลดลง ยาต้านเชื้อรา เช่น griseofulvin, ketoconazole และ itraconazole สามารถกระตุ้นตับให้สร้างเอนไซม์เพิ่มขึ้น ซึ่งอาจทำให้ประสิทธิภาพในการคุมกำเนิดลดลงได้

ยาปฏิชีวนะ Ampicillin และ tetracycline ทำให้ประสิทธิภาพการคุมกำเนิดลดลง เนื่องจากยาไปทำลายแบคทีเรีย ในทางเดินอาหาร (primarily clostridia) ซึ่งทำหน้าที่ hydrolysis สาร steroid glucuronides ส่งผลให้การดูดซึม steroid กลับผ่าน enterohepatic circulation ลดลง

Ascorbic acid (vitamin C) และ acetaminophen อาจทำให้ระดับ EE ในกระแสเลือดเพิ่มขึ้น

การใช้ฮอร์โมนรวมในการคุมกำเนิดมีผลกับการกำจัดยาบางชนิดในกระแสเลือด เช่น benzodiazepines (chlordiazepoxide, alprazolam, diazepam และ nitrazepam) Caffeine และ theophylline จะถูกกำจัดผ่านทาง P450 isozymes การใช้ฮอร์โมนรวมอาจทำให้ระดับยาเหล่านี้สูงขึ้น แต่ระดับยาบางชนิดอาจลดลง เช่น analgesic drugs, Salicylic acid และ morphine ซึ่งอาจต้องใช้ปริมาณยาที่มากขึ้นเพื่อให้ถึงระดับที่ต้องการ

ข้อบ่งห้ามในการใช้ฮอร์โมนรวมในการคุมกำเนิด

Centers of Disease Control (CDC) 2010(36)

  • อายุ > 35 ปี และ สูบบุหรี่ > 15 มวนต่อวัน
  • มีความเสี่ยงในการเกิด arterial cardiovascular disease หลายอย่าง
  • ความดันโลหิตสูง (SBP ≥160 mmHg, DBP ≥100 mmHg)
  • Venous thromboembolism (VTE)
  • มี Thrombogenic mutation
  • มีโรคกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด (ischemic heart disease)
  • มีประวัติ stroke
  • มีภาวะแทรกซ้อนของ valvular heart disease
  • SLE (กรณีมี antiphospholipid Ab positive)
  • Migraine with aura
  • มะเร็งเต้านม
  • ตับแข็ง
  • Hepatocellular adenoma หรือ malignant hepatoma

ACOG guideline สำหรับการใช้ hormonal contraception ในสตรีที่มีโรคทางอายุรกรรม(37)

สตรีที่มีความเสี่ยงทางด้านระบบหัวใจและหลอดเลือด

ACOG ยอมรับให้ใช้การคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวมในสตีที่เป็นโรคความดันโลหิตสูง ไขมันในเลือดสูง เบาหวาน อ้วน สูบบุหรี่ และอายุมากว่า 35 ปี

  • ความดันโลหิตสูง : จากการศึกษาพบว่าการใช้ฮอร์โมนคุมกำเนิดทำให้ความดันโลหิตเพิ่มขึ้น (SBP ~ 8 mmHg, DBP ~ 6 mmHg) จากความดันโลหิตที่เพิ่มขึ้น ทำให้เพิ่มความเสี่ยงในการเกิด MI และ Stroke ในกรณีที่ความเสี่ยงสูงควรต้องประเมิณความคุ้มค่าในการใช้ฮอร์โมนรวม แต่ในสตรีที่ควบคุมความดันโหิตได้ดี ไม่มี end-organ vascular disease ไม่สูบบุหรี่ อายุ ≤ 35 ปี สามารถใช้ยาคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวมได้
  • ไขมันในเลือดสูง : estrogen จะลด LDL และเพิ่ม HDL แต่เพิ่มระดับ triglyceride หากระดับ TG เพิ่มไม่มาก จะไม่เพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิด atherogenesis ส่วน progestin จะมีฤทธิ์ตรงข้าม แต่ใน progestin รุ่นใหม่ที่มีฤทธ์ androgen น้อยจะเพิ่ม HDL มากกว่า TG ซึ่งควรเจาะตรวจ lipid profile ในช่วงแรกที่เริ่มใช้ยา ควรระวังการใช้ฮอร์โมน หากระดับ LDL > 160 mg/dL หรือมี cardiovascular risk หลายอย่าง
  • เบาหวาน : การใช้ฮอร์โมนคุมกำเนิดไม่เพิ่มความเสี่ยงต่อการเป็นเบาหวานชนิดที่ 2 และในผู้ป่วยที่เป็นเบาหวานชนิดที่ 1 การใช้ฮอร์โมนรวม ก็ไม่รบกวน metabolic control และไม่ได้เร่งการเกิด vascular disease ACOG แนะนำให้ใช้ COCs ในผู้ป่วยเบาหวานที่ไม่สูบบุหรี่ อายุ < 35 ปี ไม่มีโรคความดันโลหิตสูง ไม่มี Diabetic retinopathy หรือ Diabetic nephropathy หรือ vascular disease อื่นๆ
  • สูบบุหรี่ : จากระบาดวิทยาและ case control study ใน 40 ปีที่ผ่านมา พบว่า COCs เพิ่มความเสี่ยงในการเกิด MI ในสตรีที่สูบบุหรี่ แต่เนื่องจากข้อมูลไม่มากพอ ACOG จึงแนะนำให้ใช้ COCs ดัวยความระมัดระวังในสตรีที่อายุ > 35 ปีที่สูบบุหรี่
  • ภาวะอ้วน : อาจมีผลต่อการคุมกำเนิดของ COCs เพิ่ม pregnancy rate แต่ในบางการศึกษา พบว่า pregnancy rate ไม่ต่างจากสตรีทั่วไป แต่มีภาวะแทรกซ้อนขณะตั้งครรภ์เพิ่มขึ้น ซึ่งในคนอ้วน การใช้ levonorgestrel IUD น่าจะมีประโยชน์มากกว่า
  • สตรีอายุ > 35 ปี : การใช้ COCs ที่มี EE < 50 ปลอดภัยในสตรีที่แข็งแรง ไม่สูบบุหรี่ และมีผลดีกับ มวลกระดูก และ vasomotor symptom ในสตรีวัยทอง ลดความเสี่ยงในการเกิดมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูก และมะเร็งรังไข่ อย่างไรก็ตามควรประเมิณความคุ้มค่ากับโอกาสเกิด cardiovascular disease โดยเฉพาะคนอ้วน และ อายุเยอะ ซึ่งมีความเสี่ยงมากขึ้นเมื่ออายุ > 35 ปี

สตรีที่มีความเสี่ยงทางด้านสูติ-นรีเวชกรรม

  • Breast cancer : การใช้ COCs ลดความเสี่ยงในการเกิดเนื้องอกเต้านม (benign breast disease) แต่สตรีที่เป็น fibroadenoma เนื้องอกเต้านมที่มี epithelial hyperplasia หรือมีประวัติครอบครัวเป็นมะเร็งเต้านม มีความเสี่ยงที่จะเป็นมะเร็งเต้านมมากขึ้น ในสตรีที่อายุน้อยกว่า 30 ปีและใช้ COCs > 5 ปี จะเพิ่มความเสี่ยงของมะเร็งเต้านมในสตรีที่มี BRCA 1 gene แต่ไม่เพิ่มความเสี่ยงใน BRCA2 (เนื่องจาก COCs ลดความเสี่ยงในการเกิดมะเร็งรังไข่)
  • Uterine fibroid tumor : COCs ลดการเกิด dysmenorrhea และอาจลดภาวะเลือดออกผิดปกติใน Uterine fibroid tumor ได้
  • สตรีหลังคลอดและให้นมบุตร : ในช่วงแรกหลังคลอดบุตร ยังอาจพบภาวะเลือดแข็งตัวได้ง่าย ควรใช้ COCs หลังคลอดบุตร 4 สัปดาห์ในสตรีที่ไม่ได้ให้นมบุตร ซึ่ง ACOG แนะนำให้ใช้ DMPA หรือ progestin- only pill มากกว่า

สตรีที่มีโรคทางอายุรกรรมอื่นๆ

  • Migraine : สามารถใช้ COCs ได้ด้วยความระมัดระวังหากไม่มี focal neurologic sign ไม่สูบบุหรี่ และอายุ < 35 ปี เนื่องจากพบ cerebrovascular event น้อยมาก
  • Systemic lupus erythematosus (SLE) : สามารถใช้ได้อย่างปลอดภัยใน mild lupus ที่ไม่มี phospholipid antibody ไม่มีประวัติ vascular disease หรือ nephritis
  • Sickle cell disease : ไม่มีการศึกษาที่ดีพอที่จะระบุว่า COCs เพิ่มความเสี่ยงในการเกิด VTE หรือไม่ อย่างไรก็ตามการตั้งครรภ์เพิ่มความเสี่ยงในการเกิด VTE มากกว่าการใช้ COCs ซึ่ง DMPA จะเป็นทางเลือกที่เหมาะสมกว่า
  • VTE : ไม่แนะนำให้ใช้ COCs ในสตรีที่มีประวัติ unexplained VTE แม้ว่าจะได้ยาต้านการแข็งตัวของ เลือดแล้วก็ตาม แต่ในสตรีที่มีประวัติ VTE 1 ครั้งจากสาเหตุที่ได้รับการแก้ไขแล้ว นานมากกว่า 1 ปี การใช้ COCs อาจไม่เพิ่มความเสี่ยงในการเกิด VTE ซึ่งควรพิจารณาเป็นรายๆไป

สตรีที่ใช้ยาอื่นๆ

  • ยากันชัก : ยากันชักบางชนิดจะกระตุ้นการทำงานของตับ ทำให้ระดับความเข้มข้นของฮอร์โมน ในกระแสเลือดลดลง ซึ่งอาจเกิดการตั้งครรภ์ได้ ซึ่งยังไม่มีข้อมูลสนับสนุนว่าควรเพิ่มระดับ COCs เป็น 30, 35 หรือ 50 mcg หรือไม่ อาจพิจารณาใช้ถุงยางอนามัยหรือ IUD เพื่อการคุมกำเนิด
  • ยาปฏิชีวนะ : Rifampin เป็นยาปฏิชีวนะเพียงตัวเดียวที่มีหลักฐานลดระดับ serum steroid
  • ยาต้านไวรัส : ยาต้านไวรัสบางชนิดมีผลต่อระดับฮอร์โมนในกระแสเลือด แต่ยังไม่มีการศึกษาถึง clinical outcome ของการเปลี่ยนแปลงที่เกิดขึ้น

เอกสารอ้างอิง

  1. Berek JS, Novak E. Berek & Novak’s gynecology. 15th ed. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins, 2012.
  2. ธีระ ทองสง. นรีเวชวิทยา (ฉบับสอบบอร์ด). 3rd ed. กรุงเทพฯ พี.บี. ฟอเรน บุ๊คส์ เซนเตอร์, 2551.
  3. World Health Organization. Selected Practice Recommendations for Contraceptive Use, 2nd, WHO, Geneva, Switzerland 2004.
  4. Gallo MF, Grimes DA, Lopez LM, Schulz KF, d’Arcangues C. Combination injectable contraceptives for contraception. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008
  5. Ortho Evra (norelgestromin/ethinyl estradiol transdermal system). Product labeling. Raritan, NJ: Ortho-McNeil Pharmaceutical, Inc, Revised September 2006; : CD004568
  6. Gallo MF, Grimes DA, Schulz KF. Skin patch and vaginal ring versus combined oral contraceptives for contraception. Cochrane Database Systematic Review 2003; : CD003552.
  7. Archer DF, Bigrigg A, Smallwood GH, et al. Assessment of compliance with a weekly contraceptive patch (Ortho Evra/Evra) among North American women. Fertil Steril 2002; 77:S27.
  8. Zieman M, Guillebaud J, Weisberg E, et al. Contraceptive efficacy and cycle control with the Ortho Evra/Evra transdermal system: the analysis of pooled data. Fertil Steril 2002; 77:S13.
  9. Stewart FH, Kaunitz AM, Laguardia KD, et al. Extended use of transdermal norelgestromin/ethinyl estradiol: a randomized trial. Obstet Gynecol 2005; 105:1389.
  10. Abrams, LS, Skee, D, Natarajan, J, et al. Tetracycline HCL does not affect the pharmacokinetics of a contraceptive patch. Int J Gynecol Obstet 2000; 70:57.
  11. Timmer CJ, Mulders TM. Pharmacokinetics of etonogestrel and ethinylestradiol released from a combined contraceptive vaginal ring. Clin Pharmacokinet 2000; 39:233.
  12. van den Heuvel MW, van Bragt AJ, Alnabawy AK, Kaptein MC. Comparison of ethinylestradiol pharmacokinetics in three hormonal contraceptive formulations: the vaginal ring, the transdermal patch and an oral contraceptive. Contraception 2005; 72:168.
  13. Lopez LM, Grimes DA, Gallo MF, Schulz KF. Skin patch and vaginal ring versus combined oral contraceptives for contraception. Cochrane Database Syst Rev 2010; :CD003552.
  14. Mulders TM, Dieben TO, Bennink HJ. Ovarian function with a novel combined contraceptive vaginal ring. Hum Reprod 2002; 17:2594.
  15. Bjarnadóttir RI, Tuppurainen M, Killick SR. Comparison of cycle control with a combined contraceptive vaginal ring and oral levonorgestrel/ethinyl estradiol. Am J Obstet Gynecol 2002; 186:389.
  16. Oddsson K, Leifels-Fischer B, Wiel-Masson D, et al. Superior cycle control with a contraceptive vaginal ring compared with an oral contraceptive containing 30 microg ethinylestradiol and 150 microg levonorgestrel: a randomized trial. Hum Reprod 2005; 20:557.
  17. Veres S, Miller L, Burington B. A comparison between the vaginal ring and oral contraceptives. Obstet Gynecol 2004; 104:555.
  18.  Killick S. Complete and robust ovulation inhibition with NuvaRing. Eur J Contracept Reprod Health Care 2002; 7 Suppl 2:13.
  19. Mulders TM, Dieben TO. Use of the novel combined contraceptive vaginal ring NuvaRing for ovulation inhibition. Fertil Steril 2001; 75:865.
  20. Nuva Ring Package Insert: Patient Information. Organon USA, Inc, 2008
  21. Ahrendt HJ, Nisand I, Bastianelli C, et al. Efficacy, acceptability and tolerability of the combined contraceptive ring, NuvaRing, compared with an oral contraceptive containing 30 microg of ethinyl estradiol and 3 mg of drospirenone. Contraception 2006; 74:451.
  22. Sabatini R, Cagiano R. Comparison profiles of cycle control, side effects and sexual satisfaction of three hormonal contraceptives. Contraception 2006; 74:220.
  23. Vercellini P, Barbara G, Somigliana E, et al. Comparison of contraceptive ring and patch for the treatment of symptomatic endometriosis. Fertil Steril 2010; 93:2150.
  24. Battaglia C, Genazzani AD, Artini PG, et al. Ultrasonographic and color Doppler analysis in the treatment of polycystic ovary syndrome. Ultrasound Obstet Gynecol 1998; 12:180.
  25. ESHRE Capri Workshop Group, Collins J, Crosignani PG. Endometrial bleeding. Hum Reprod Update 2007; 13:421.
  26. Jacobs HS, Knuth UA, Hull MG, Franks S. Post-“pill” amenorrhoea–cause or coincidence? Br Med J 1977; 2:940.
  27. Davis AR, Kroll R, Soltes B, et al. Occurrence of menses or pregnancy after cessation of a continuous oral contraceptive. Fertil Steril 2008; 89:1059.
  28. Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, et al. Williams obstetrics. 23rd ed. New York: Mcgraw-Hill, 2010.
  29. Lidegaard , Lokkegaard E, Jensen A, et al. Thrombotic stroke and myocardial infarction with hormonal contraception. N Engl J Med 2012; 366:2257.
  30. Lewis MA, Spitzer WO, Heinemann LA, et al. Third generation oral contraceptives and risk of myocardial infarction: an international case-control study. Transnational Research Group on Oral Contraceptives and the Health of Young Women. BMJ 1996; 312:88.
  31. Gillum LA, Mamidipudi SK, Johnston SC. Ischemic stroke risk with oral contraceptives: A meta-analysis. JAMA 2000; 284:72.
  32. Kemmeren JM, Algra A, Grobbee DE. Third generation oral contraceptives and risk of venous thrombosis: meta-analysis. BMJ 2001; 323:131
  33. Douketis JD, Ginsberg JS, Holbrook A, et al. A reevaluation of the risk for venous thromboembolism with the use of oral contraceptives and hormone replacement therapy. Arch Intern Med 1997; 157:1522.
  34. International Collaboration of Epidemiological Studies of Cervical Cancer, Appleby P, Beral V, et al. Cervical cancer and hormonal contraceptives: collaborative reanalysis of individual data for 16,573 women with cervical cancer and 35,509 women without cervical cancer from 24 epidemiological studies. Lancet 2007; 370:1609.
  35. Smith JS, Green J, Berrington de Gonzalez A, et al. Cervical cancer and use of hormonal contraceptives: a systematic review. Lancet 2003; 361:1159.
  36. Centers for Disease Control and Prevention. Morbidity and Mortality Weekly Report (MMWR). U.S. Medical Eligibility Criteria for Contraceptive Use, 2010. Adapted from the World Health Organization Medical Eligibility Criteria for Contraceptive Use, 4th edition. Early release – May 28, 2010. http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/rr59e0528a1.htm (Accessed on May 28, 2010).
  37. Am Fam Physician. 2007 Apr 15;75(8):1252-1258. http://www.greenjournal.org/content/vol107/issue6/#ACOG_PUBLICATIONS
Read More