ทางเลือกในการสงวนภาวะเจริญพันธุ์สำหรับผู้ป่วยโรคมะเร็งนรีเวช

พญ.สุพรรษา ศรีชุ่มจิตร
อ.มนัสวี มโนปัญญา

 บทนำ

โรคมะเร็งถือว่าเป็นปัญหาที่สำคัญของระบบสาธารณสุขทั่วโลก ในปีค.ศ.2010 ทั่วโลกมีผู้ป่วยมะเร็งรายใหม่จำนวน1,529,560 ราย มีผู้ป่วยมะเร็งเสียชีวิตจำนวน569,000 ราย ในจำนวนดังกล่าวมีผู้ป่วยมะเร็งนรีเวชจำนวน 83,750 ราย และเสียชีวิตจำนวน 27,710 ราย(1)โดยประมาณร้อยละ15-21 จะเกิดกับผู้ป่วยอายุน้อยกว่า 40 ปี สำหรับในประเทศไทย จากข้อมูลของสถาบันมะเร็งแห่งชาติในปีค.ศ.2011 โรคมะเร็งในสตรีที่พบมากคือสุดตามลำดับคือ มะเร็งเต้านม(ร้อยละ 47),มะเร็งปากมดลูก(ร้อยละ 16),มะเร็งลำไส้(ร้อยละ 10) ส่วนมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกและมะเร็งรังไข่พบมากเป็นอันดับที่ 5และ6 ตามลำดับ

เป็นที่น่าเสียดายอย่างยิ่ง ที่บางครั้งไม่มีการนำเสนอทางเลือกในการสงวนภาวะเจริญพันธุ์สำหรับผู้ป่วยโรคมะเร็งนรีเวชอย่างเหมาะสม อาจเกิดจากสาเหตุต่างๆ เช่น ขาดความรู้ ไม่มีความชำนาญในการผ่าตัดที่เหมาะสม หรือมีความกังวลเกี่ยวกับผลการรักษาของโรคมะเร็งดังกล่าว เป็นต้น ในขณะเดียวกัน ผู้ป่วยโรคมะเร็งที่ได้รับการวินิจฉัยครั้งแรก อาจยังไม่พร้อมที่จะรับฟังหรือตัดสินใจเลือกแนวทางการรักษาที่ซับซ้อนดังกล่าวได้

มะเร็งปากมดลูก

ในสหรัฐอเมริกาพบผู้ป่วยมะเร็งปากมดลูกรายใหม่ 12,200 ราย จำนวน 1,800 รายเป็นผู้ป่วยที่มีอายุน้อยกว่า 40 ปี (1) และยังเป็นมะเร็งนรีเวชที่พบบ่อยเป็นอันดับ 1 ของไทยอีกด้วย

มาตรฐานของการผ่าตัดรักษาผู้ป่วยโรคมะเร็งปากมดลูกตาม International FederationofGynecology andObstetrics (FIGO) ระยะที่ I-IIA คือการผ่าตัดมดลูกแบบถอนรากถอนโคน (Radical hysterectomy) อย่างไรก็ตาม สามารถทำการคัดเลือกผู้ป่วยโรคมะเร็งปากมดลูกระยะเริ่มต้นที่มีความเหมาะกับการรักษาแบบสงวนภาวะเจริญพันธุ์ได้ ดังนี้

ระยะ IA1หมายถึงมีการลุกลามไปในสโตรมาน้อยกว่า 3 มิลลิเมตร อาจสามารถให้การรักษาโดยการตัดปากมดลูกเป็นรูปกรวย หรือตัดปากมดลูกด้วยห่วงไฟฟ้าขนาดใหญ่นอกจากนี้ยังมีการศึกษาถึงวิธีการตัดปากมดลูกด้วยก๊าซคาร์บอนไดออกไซด์อีกด้วย(2)โดยมีเกณฑ์ในการคัดเลือกผู้ป่วยที่สามารถใช้วิธีการรักษาแบบอนุรักษ์คือ(3)

  1. การขูดชิ้นเนื้อ endocervixให้ผลลบ
  2. ไม่มีการลุกลามเข้าไปในหลอดเลือดหรือหลอดน้ำเหลือง (LVSI)เนื่องจากพบว่ามีการกลับเป็นซ้ำของโรคมากขึ้นจากร้อยละ 3.2 เป็น 9.7 เมื่อมีการลุกลามเข้าไปในหลอดเลือดและหลอดน้ำเหลือง
  3. ขอบเขตของ endocervixให้ผลลบ พบว่าหากผลการตัดชิ้นเนื้อมาตรวจให้ผลบวก มีโอกาสเกิดการลุกลามบริเวณข้างเคียงของโรคประมาณร้อยละ 10

โดยผู้ป่วยที่เข้าได้กับเกณฑ์การคัดเลือกดังกล่าว จะมีความเสี่ยงต่อการกลับเป็นซ้ำของโรคน้อยกว่าร้อยละ 0.5(3)แต่สำหรับมะเร็งปากมดลูกชนิด Adenocarcinoma นั้นเป็นปัญหาในหารประเมินความลึกของการลุกลามมากกว่า อย่างไรก็ตามจากการศึกษาพบว่ามีการกลับเป็นซ้ำของโรคเพียงเล็กน้อยในกลุ่มผู้ป่วยมะเร็งปากมดลูกชนิด Adenocarcinoma ที่ได้รับการรักษาโดยการตัดปากมดลูก

สิ่งที่ต้องคำนึงถึงในการรักษามะเร็งปากมดลูกเพื่อสงวนภาวะเจริญพันธุ์คือ ต้องตัดให้ปราศจากขอบเขตของรอยโรค และผู้ป่วยต้องมีความเข้าใจต่อความเสี่ยงในการเกิดการคลอดก่อนกำหนดเมื่อมีตั้งครรภ์ มีการศึกษาพบว่าภายหลังจากการตัดปากมดลูกรูปกรวย จะมีความเสี่ยงต่อการคลอดก่อนกำหนดเพิ่มขึ้น 2.59 เท่า และความเสี่ยงต่อทารกน้ำหนักน้อยเพิ่มขึ้น 2.53 เท่า ภายหลังจากการตัดปากมดลูกด้วยห่วงไฟฟ้าขนาดใหญ่จะมีความเสี่ยงต่อการคลอดก่อนกำหนดเพิ่มขึ้น 1.70 เท่า และความเสี่ยงต่อทารกน้ำหนักน้อยเพิ่มขึ้น 1.82 เท่า(4) แต่อย่างไรก็ตามมีรายงานการศึกษาล่าสุดโดยเก็บข้อมูลย้อนหลังพบว่ากลุ่มผู้ป่วยที่ได้รับการตัดปากมดลูกด้วยห่วงไฟฟ้าไม่เพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิดการคลอดก่อนกำหนด(5)

ระยะ IA2 และ IB1 คือมีการลุกลามไปในสโตรมามากกว่า 3 มิลลิเมตร ในกลุ่มนี้จะมีอัตราการกระจายไปยังต่อมน้ำเหลืองร้อยละ7 และการรักษามาตรฐานจะหมายรวมถึงการผ่าตัดเลาะต่อมน้ำเหลืองในอุ้งเชิงกรานร่วมด้วย ดังนั้นแนวทางในการรักษาเพื่อสงวนภาวะเจริญพันธุ์ คือ การตัดปากมดลูกเป็นรูปกรวยแบบกว้าง (Radical trachelectomy) ร่วมกับการผ่าตัดเลาะต่อมน้ำเหลืองในอุ้งเชิงกราน โดยวิธีการผ่าตัดอาจทำได้ทางช่องคลอด ช่องท้อง ส่องกล้อง หรือใช้หุ่นยนต์ มีเกณฑ์การคัดเลือกผู้ป่วยให้เข้ารับการรักษาดังกล่าวคือ(3)

  1. ต้องการรักษาแบบสงวนภาวะเจริญพันธุ์
  2. สามารถเข้ารับการตรวจติดตามได้
  3. เซลล์มะเร็งชนิด Squamous cell และ Adenocarcinoma ที่ได้รับการแยกออกจากชนิด Undifferentiated หรือ Clear cell แล้ว
  4. ระยะ IA1 ที่มี LVSI หรือระยะ IA- IB1ที่ขนาดรอยโรคน้อยกว่าหรือเท่ากับ 2 เซนติเมตร
  5. ไม่มีหลักฐานการกระจายของโรคไปยังต่อมน้ำเหลืองในอุ้งเชิงกราน

สำหรับวิธีการรักษาดังกล่าวพบว่ามีภาวะแทรกซ้อนโดยรวมประมาณร้อยละ 2.5 และมีอัตราการ

กลับเป็นซ้ำร้อยละ 4ส่วนอัตราการตายใกล้เคียงกับการรักษาโดยผ่าตัดมดลูกแบบกว้างตามปกติ โดยหลังจากรักษาด้วยการตัดปาดมดลูกเป็นรูปกรวยแบบกว้าง มีการแนะนำให้ตรวจติดตามด้วยการตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูกร่วมกับตรวจหาเชื้อ HPV ความเสี่ยงสูง (PAP with high risk HPV testing)ทุก 3 เดือน อย่างไรก็ตาม การเปลี่ยนแปลงของกายวิภาคภายหลังผ่าตัด อาจทำให้มีเซลล์ glandular ปรากฏในการตรวจคัดกรอง ทำให้เกิดการวินิจฉันคลาดเคลื่อนเป็น Atypical glandular cell of undetermined significant ได้ สำหรับผลลัพธ์ของการตั้งครรภ์ในผู้ป่วยที่เข้ารับการรักษาด้วยวิธีดังกล่าว แสดงในตารางที่1(3)

ตารางที่1

ผู้ป่วยควรรับทราบข้อมูลเกี่ยวกับความเสี่ยงที่อาจเกิดขึ้นหลังการตั้งครรภ์ คือ มีโอกาสเกิดการคลอดก่อนกำหนดและการแท้งมากขึ้น พบอัตราการแท้งช่วงไตรมาสแรกร้อยละ 19 และร้อยละ 9.5 ในช่วงไตรมาสที่สอง(6) ดังนั้นจึงควรมีการส่งต่อผู้ป่วยให้ได้รับการปรึกษาจากแพทย์เฉพาะทางสาขาเวชศาสตร์มารดาและทารกเพื่อวางแผนก่อนการผ่าตัดด้วย

อีกแนวทางที่มีบทบาทในแถบยุโรปคือการให้เคมีบำบัดก่อนการผ่าตัด ซึ่งมีการเก็บข้อมูลติดตามผู้ป่วยไม่พบมีการกลับเป็นซ้ำของโรคหลังการรักษา 69 เดือน(7) แต่ทางเลือกสำหรับผู้ป่วยมะเร็งปากมดลูกที่จำเป็นต้องเข้ารับการผ่าตัดมดลูกแบบกว้างแต่ยังต้องการมีบุตร คือ lateral ovarian transposition(LOT) จากการศึกษาพบว่าภายหลังการทำ LOT และฉายแสงบริเวณอุ้งเชิงกราน ผู้ป่วยร้อยละ 71 สามารถคงการทำงานของไร่ไข่ไว้ตามปกติได้ และอัตราการการทำงานล้มเหลวของรังไข่ประมาณร้อยละ 11 เมื่อได้รับการฉายแสงน้อยกว่าหรือเท่ากับ 300 cGyและเพิ่มขึ้นเป็นร้อยละ 50 เมื่อได้รับการฉายแสงมากกว่า 300 cGy

มะเร็งรังไข่

พบผู้ป่วยมะเร็งรังไข่รายใหม่ในสหรัฐอเมริกาปีค.ศ.2010 จำนวน 21,880 ราย(1) สำหรับในประเทศไทย เป็นมะเร็งนรีเวชที่พบบ่อยเป็นอันดับ 3 หรือประมาณร้อยละ 4 ของมะเร็งในสตรีทั้งหมด

Low malignant potential

ถึงแม้ว่าผู้ป่วยมะเร็งรังไข่ส่วนมากมักจะมาพบแพทย์เมื่อเข้าสู่ระยะลุกลามแล้ว แต่ยังมีผู้ป่วยที่เป็นเนื้องอกชนิด Low malignant potential(LMP) ,มะเร็งรังไข่ระยะที่1()FIGO และ Germ cell tumor ซึ่งมักจะอยู่ในวัยเจริญพันธุ์ พบว่าอายุเฉลี่ยของผู้ป่วย LMPครั้งแรกที่วินิจฉัยมีค่ากลางอยู่ที่อายุ 45 ปี และพบว่าร้อยละ 34 ของผู้ป่วยมีอายุน้อยกว่า 40 ปี(8)โดยทั่วไปเนื้องอกรังไข่ชนิดนี้ รักษาโดยการผ่าตัดมดลูกและรังไข่สองข้างทางหน้าท้อง พบว่ามีร้อยละ 25 ของกลุ่ม LMP ที่พบว่ามีการลุกลามเป็นมะเร็งเมื่อมีการทบทวนทางพยาธิวิทยา

ในรายที่ผู้ป่วยต้องการสงวนภาวะเจริญพันธุ์ วิธีการผ่าตัดคือ ผ่าตัดรังไข่ 1 ข้างและผ่าตัดกำหนดระยะโรค(complete surgical staging)ซึ่งใช้ในกรณีที่มีเนื้องอกอยู่ในรังไข่ข้างเดียว สำหรับการผ่าตัดเลาะเฉพาะถุงน้ำรังไข่ออก(Cystectomy)ไม่ได้เป็นข้อห้าม แต่ผู้ป่วยต้องยอมรับโอกาสกลับเป็นซ้ำได้มากกว่าร้อยละ 30 ในกรณีเป็นเนื้องอกรังไข่2ข้าง การรักษาที่เหมาะสมที่สุดคือ การผ่าตัดเลาะถุงน้ำรังไข่ทั้งสองข้างผลลัพธ์ของการตั้งครรภ์ของผู้ป่วยที่มีเนื้องอกรังไข่ชนิด LMP ที่เข้ารับการผ่าตัดแบบสงวนภาวะเจริญพันธุ์ดังในตารางที่2(3) ซึ่งการเลือกการรักษาเพื่อสงวนภาวะเจริญพันธุ์นั้น ควรพิจารณาในผู้ป่วยอายุน้อย ที่มีความต้องการมีบุตรในอนาคต และเนื้องอกนั้นสามารถผ่าตัดออกได้หมด ขณะผ่าตัดหากผลชิ้นเนื้อด่วน(Frozen section)ได้ข้อมูลไม่ชัดเจน แนะนำให้ทำการรักษา2ขั้นตอน คือ 1. ผ่าตัดเลาะเฉพาะเนื้องอก/รังไข่ เพื่อสงวนการเจริญพันธุ์ และ2. เมื่อผลชิ้นเนื้อสุดท้ายพบว่ามีการลุกลามเป็นมะเร็ง ให้ผ่าตัดเพิ่มเติมภายหลังได้

ตารางที่2

มะเร็งชนิด Germ cell

มะเร็งชนิด Germ cell พบได้ประมาณร้อยละ 5 ของมะเร็งรังไข่ทั้งหมด ค่ากลางของอายุในผู้ป่วยกลุ่มนี้คืออายุ 19 ปี และผู้ป่วยส่วนใหญ่มักจะอยู่ในระยะที่ 1ดังนั้นการรักษาแบบสงวนภาวะเจริญพันธุ์จึงเป็นแนวทางการรักษามาตรฐาน โดยมีขั้นตอนที่แนะนำดังนี้

  1. การตัดเนื้องงอกออกโดยไม่มีการแตกรั่วของก้อน
  2. เก็บท่อนำไข่ไว้กรณีที่ไม่ได้ติดแน่นกับก้อนเนื้องอกรังไข่มาก
  3.  เก็บน้ำล้างช่องท้องหรือเนื้อในช่องท้อง
  4. ตรวจและคลำบริเวณเยื่อแขวนกระเพาะในช่องท้อง(Omentum) และตัดบริเวณที่สงสัยออก
  5. ตรวจและคลำต่อมน้ำเหลืองบริเวณ iliac และ aortocavalและตัดบริเวณที่สงสัยออก

มีการรายงานพบว่า ร้อยละ 90-95 ของผู้ป่วยมะเร็งชนิด Germ cell tumor หายจากโรคเมื่อได้รับยาเคมีบำบัดหลังการผ่าตัด สำหรับผลลัพธ์ของการตั้งครรภ์ในผู้ป่วยที่ได้รับการรักษาแบบสงวนภาวะเจริญพันธุ์ แสดงในตารางที่3(3)ส่วนการเกิดภาวะขาดระดูหลังการผ่าตัดและให้เคมีบำบัดน้อยกว่าร้อยละ 3

ตารางที่ 3

มะเร็งเยื่อบุผิวรังไข่

มะเร็งเยื่อบุผิวรังไข่พบได้ประมาณร้อยละ 80 ของมะเร็งรังไข่ทั้งหมด การรักษาแบบสงวนภาวะเจริญพันธุ์ในผู้ป่วยกลุ่มนี้มีน้อย และมีการศึกษาเกี่ยวกับผลลัพธ์ของการตั้งครรภ์ภายหลังการรักษาไม่มากนัก โดยทั่วไปมาตรฐานการรักษาของมะเร็งรังไข่ชนิดนี้ประกอบด้วย การผ่าตัดมดลูกและรังไข่สองข้าง ตัดเยื่อแขวนกระเพาะ เก็บน้ำในช่องท้อง และการเลาะต่อมน้ำเหลืองในอุ้งเชิงกรานและข้างหลอดเลือดแดงใหญ่ และตามด้วยการให้เคมีบำบัด อย่างไรก็ตาม ในกลุ่มผู้ป่วยที่ลักษณะทางพยาธิวิทยาเป็น Well differentiated ,ก้อนไม่แตก, มีก้อนอยู่ที่รังไข่ข้างเดียวโดยไม่มีพังผืด และไม่มีน้ำในช่องท้อง สามารถให้ทางเลือกในการรักษาแบบสงวนภาวะเจริญพันธุ์ ทำได้โดยการผ่าตัดรังไข่และท่อนำไข่1ข้างและผ่าตัดกำหนดระยะโรค แต่สงวนมดลูก รังไข่และท่อนำไข่อีกข้างไว้(9) ไม่แนะนำให้ทำการสุ่มตัดชิ้นเนื้อปกติของรังไข่อีกข้างเนื่องจากอาจเป็นสาเหตุของการมีบุตรยากได้ และหากลักษณะภายนอกของรังไข่อีกข้างปกติ โอกาสที่จะกลายไปเป็นมะเร็งน้อยกว่าร้อยละ 3 ผลลัพธ์ของการตั้งครรภ์ในผู้ป่วยกลุ่มนี้แสดงในตารางที่4(3)

ตารางที่ 4

ผู้ป่วยส่วนหนึ่งจำเป็นต้องได้รับเคมีบำบัดหลังการผ่าตัด ซึ่งมีอัตราของการขาดระดูหรือระดูลดลงสูง เมื่อ รักษาด้วย Alkylating agent และการเจริญเติบโตของ Follicle ลดลง การกลับมามีรอบระดูปกติขึ้นอยู่ กับอายุและปริมาณของ Follicle ของรังไข่ จากการศึกษาพบว่าผู้ป่วยที่อายุน้อยกว่าหรือเท่ากับ 40 ปี มีภาวะขาดระดูประมาณร้อยละ 40 เทียบกับร้อยละ 76 ในผู้ป่วยที่มีอายุมากกว่า 40 ปี

การรักษาทางเลือกอื่นๆ เช่น การแช่แข็งเพื่อรักษาสภาพตัวอ่อน ,ไข่ และเนื้อเยื่อรังไข่ โดยวิธีการที่ได้ผลมากที่สุด คือการเก็บไข่จากรังไข่ ตามด้วยการปฏิสนธิในหลอดแก้วและแช่แข็งตัวอ่อน สำหรับผู้ป่วยที่ยังไม่พร้อมสำหรับการผสมเทียม หรือไม่มีอสุจิสำหรับผสม อาจทำการแช่แข็งไข่ที่ยังไม่ได้รับการผสมหรือเนื้อเยื่อรังไข่ได้ อย่างไรก็ตามอัตราความสำเร็จของวิธีต่างๆดังกล่าวยังน้อยอยู่มาก ถึงแม้จะมีความพยายามพัฒนาเทคนิคการผสมเทียมและการแช่แข็งเพื่อเพิ่มอัตราการคลอดก็ตาม ดังนั้นทางเลือกในการอุ้มบุญและการเลี้ยงบุตรบุญธรรมจึงเป็นทางเลือกที่มีการพูดถึงมากขึ้น

มะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูก

พบผู้ป่วยมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกรายใหม่ในสหรัฐอเมริกาปีค.ศ.2010 จำนวน43,470 ราย(1) สำหรับในประเทศไทย เป็นมะเร็งนรีเวชที่พบบ่อยเป็นอันดับ 2 หรือประมาณร้อยละ 4 ของมะเร็งในสตรีทั้งหมด

พบว่าร้อยละ 8-14 ของผู้ป่วยมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกอยู่ในช่วงวัยเจริญพันธุ์ ดังนั้นการรักษาแบบสงวนภาวะเจริญพันธุ์จึงมีความสำคัญในกลุ่มดังกล่าว โดยแนวทางการผ่าตัดรักษาทั่วไปผู้ป่วยมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูก คือ การผ่าตัดมดลูก รังไข่และท่อนำไข่สองข้าง รวมถึงการผ่าตัดเลาะต่อมน้ำเหลืองบริเวณอุ้งเชิงกรานและหลอดเลือดแดงใหญ่ตามความเสี่ยงของผู้ป่วยแต่ละราย สำหรับผู้ป่วยมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกการรักษาด้วยฮอร์โมนเป็นวิธีหลักในการรักษาแบบสงวนการเจริญพันธุ์ ดังนั้นความสำเร็จของการรักษาขึ้นอยู่กับจำนวนรีเซ็ปเตอร์(Receptor)ที่อยู่บนเซลล์มะเร็ง โดยพบว่ามะเร็งที่มีรีเซ็ปเตอร์ของโปรเจสเตอโรนและเอสโตรเจน จะมีอัตราตอบสนองต่อการรักษาร้อยละ26-89และมะเร็งที่ไม่มีรีเซ็ปเตอร์ดังกล่าวจะมีอัตราการตอบสนองเพียงร้อยละ 8-17 เท่านั้น เกณฑ์การคัดเลือกผู้ป่วยที่เหมาะสมกับการรักษาด้วยฮอร์โมนคือ (3)

  1. Grade1 ,Well differentiated
  2. ไม่มีการลุกลามเข้าไปในหลอดเลือดและหลอดน้ำเหลืองในเนื้อเยื่อที่เพียงพอจากการขูดมดลูก
  3. ไม่มีการลุกลามเข้าไปในกล้ามเนื้อมดลูกจากการตรวจด้วยเอกซ์เรย์คลื่นแม่เหล็กไฟฟ้า
  4. ไม่พบการกระจายของโรคจากการตรวจด้วยเอกซ์เรย์คอมพิวเตอร์
  5. ไม่พบก้อนบริเวณปีกมดลูกจากการเอกซ์เรย์คอมพิวเตอร์หรืออัลตราซาวด์ เนื่องจากพบว่าผู้ป่วยมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกในวัยที่ยังไม่หมดประจำเดือนมักมีการเกิดมะเร็งรังไข่ร่วมด้วยได้ถึงร้อยละ 29
  6. ตรวจพบปริมาณและการกระจายของโปรเจสเตอร์โรนรีเซ็ปเตอร์อย่างมากของเซลล์เยื่อบุโพรงมดลูกจากการตัดชิ้นเนื้อหรือขูดมดลูก

การให้คำปรึกษาผู้ป่วยเกี่ยวกับความเสี่ยงของการใช้ฮอร์โมนเพื่อการรักษามีความสำคัญ

แพทย์ผู้ให้การรักษาควรตระหนักว่ายังไม่มีหลักฐานที่ชัดเจนเกี่ยวกับการใช้โปรเจสเตอโรนที่เหมาะสม ก่อนหน้านี้มีการใช้megestrolacetate, medroxyprogesterone acetate,และห่วงคุมกำเนิดชนิดที่มีโปรเจสเตอโรน แต่ระยะเวลาขนาดของการใช้ยังไม่มีข้อตกลงกันแน่ชัด ในปัจจุบันมีการใช้ megestrolacetate ขนาด 160 มิลลิกรัมต่อวัน หรือ medroxyprogesteroneacetae 600 มิลลิกรัมต่อวัน เป็นเวลานาน 3 เดือน จากนั้นตรวจเซลล์เยื่อบุโพรงมดลูกมาตรวจซ้ำภายใน3 เดือน เพื่อประเมินการดำเนินโรคว่าลดลง คงเดิม หรือลุกลาม โดยมีการศึกษาพบว่าร้อยละ 76 ของผู้ป่วยตอบสนองต่อการรักษาภายใน 12 สัปดาห์ ในจำนวนนี้มีผู้ป่วยร้อยละ 24 ที่มีการกลับเป็นซ้ำของโรค(10)ในรายที่การดำเนินของโรคคงเดิมหรือลุกลาม ควรพิจรณาผ่ตัดมดลูกในรายที่การดำเนินโรคลดลง การให้โปรเจสเตอโรนต่อ 6-9 เดือนเป็นแนวทางที่ยอมรับได้ เมื่อได้รับการรักษาครบแล้ว และไม่พบการกลับเป็นซ้ำ จะแนะนำให้ผู้ป่วยมีบุตรทันที และตรวจติดตามอย่างใกล้ชิดภายหลังคลอด และเนื่องจากการเกิดมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกมักเกี่ยวกับโรคอ้วน โรคถุงน้ำรังไข่หลายใบ และภาวะไม่ตกไข่ ซึ่งกลุ่มผู้ป่วยเหล่านี้มักมีภาวะมีบุตรยากปฐมภูมิและทุติยภูมิอยู่แล้ว และต้องอาศัยเทคโนโลยีช่วยการเจริญพันธุ์เพื่อการมีบุตร ส่วนเรื่องความปลอดภัยของฮอร์โมนที่เปลี่ยนแปลงในช่วงตั้งครรภ์และยาที่ใช้ในเทคโนโลยีช่วยเจริญพันธุ์ยังไม่เป็นที่ทราบแน่ชัด สำหรับผลลัพธ์ของการตั้งครรภ์ของผู้ป่วยมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกที่รักษาแบบสงวนภาวะเจริญพันธุ์ แสดงเห็นในตารางที่ 5

ตารางที่ 5

สรุป

ผู้ป่วยโรคมะเร็งปากมดลูก มะเร็งรังไข่ และมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกจำนวนหนึ่ง ที่การรักษาแบบสงวนภาวะเจริญพันธุ์มีความจำเป็น แพทย์ควรมีความรู้เกี่ยวกับทางเลือก ข้อห้าม และเกณฑ์การคัดเลือกผู้ป่วยที่เหมาะสม ถึงแม้ในปัจจุบันการรักษาแบบสงวนภาวะเจริญพันธุ์ไม่ได้เป็นการรักษามาตรฐานของทุกโรค แต่ผู้ป่วยควรได้รับการเสนอเป็นทางเลือกการรักษา ให้เปรียบเทียบระหว่างความเสี่ยงและประโยชน์ที่จะได้รับจากการรักษาดังกล่าวการได้คำปรึกษาจากแพทย์สหสาขาทั้งแพทย์มะเร็งนรีเวช เวชศาสตร์มารดาและทารก เวชศาสตร์การเจริญพันธุ์ จะให้ประโยชน์สูงสุดต่อการเข้าใจทางเลือกการรักษาและส่งผลต่อภาวะเจริญพันธุ์ของผู้ป่วยด้วย

บรรณานุกรม

  1. Jemal A, Siegel R, Xu J, Ward E. Cancer Sta-tistics, 2010. CA Cancer J Clin 2010;60:277-300.
  2. Diakomanolis E, Haidopoulos D, RodolakisA, et al. Laser CO(2) conization: a safe mode oftreating conservatively microinvasivecarci-noma of the uterine cervix. Eur J ObstetGyne-col ReprodBiol2004;113:229-33
  3. Eskander RN, Randall LM, Berman ML, Tewari KS, Disaia PJ, Bristow RE. Fertility preserving options in patients with gynecologic malignancies. Am J ObstetGynecol 2011;205:103–10.
  4. Kyrgiou M, Koliopoulos G, Martin-Hirsch P,Arbyn M, Prendiville W, Paraskevaidis E. Ob-stetric outcomes after conservative treatmentfor intraepithelial or early invasive cervical le-sions: systematic review and meta-analysis.Lancet 2006;367:489-98
  5. Werner C, Lo J, Heffernan T, Griffith W,McIntire D, Leveno K. Loop electrosurgical ex-cision procedure and risk of preterm birth. Ob-stet Gynecol 2010;115:605-8.
  6. Jolley J, Battista L, WingD. Management ofpregnancy after radical trachelectomy: case re-ports and systematic review of the literature.Am J Perinatol 2007;24:531-9
  7. Maneo A, Chiari S, Bonazzi C, MangioniC.Neoadjuvant chemotherapy and conservativesurgery for stage IB1 cervical cancer. GynecolOncol 2008;111:438-43
  8. Skírnisdóttir I, Garmo H, Wilander E, Holm-berg L. Borderline ovarian tumors in Sweden1960-2005: trends in incidence and age at di-agnosis compared to ovarian cancer. Int J Can-cer 2008;123:1897-901
  9. Tewari K, Di Saia P. Ovulatory failure, fertilitypreservation and reproductive strategies in thesetting of gynecologic and non-gynecologicmalignancies. Eur J GynaecolOncol 2006;27:449-61
  10. Ramirez P, FrumovitzM, BodurkaD, SunC,Levenback C. Hormonal therapy for the man-agement of grade 1 endometrial adenocarci-noma: a literature review. GynecolOncol 2004;95:133-8.
Views: 1,878