ณัฏฐา ยศชนะ

ปัญหาทางนรีเวชที่พบบ่อยในวัยรุ่น
(common gynecological problem in adolescent)

พญ.ณัฏฐา ยศชนะ
ผศ.พญ.อุษณีย์ แสนหมี่

---

บทนำ (1)

ปัญหาทางนรีเวชในวันรุ่นแตกต่างจากในสตรีวัยเจริญพันธุ์ เนื่องจากสรีรวิทยาของระบบต่อมไร้ท่อทั้งไฮโปทาลามัส ต่อมใต้สมองส่วนหน้าและรังไข่ยังทำงานไม่เต็มที่ มีโรคส่วนหนึ่งที่เกี่ยวข้องกับความผิดปกติแต่กำเนิดที่จะมีอาการแสดงหลังจากเข้าสู่วัยรุ่นเช่น ความผิดปกติแต่กำเนิดของการเจริญอวัยวะสืบพันธ์ภายในเพศหญิง การวินิจฉัยแยกโรคกลุ่มเนื้องอกรังไข่แตกต่างในสตรีวัยเจริญพันธุ์ ในขณะเดียวกันหญิงวัยรุ่นก็มีโอกาสที่จะมีพฤติกรรมทางเพศเหมือนวัยเจริญพันธุ์ได้จึงมีความเสี่ยงที่จะเกิดโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ และสามารถตั้งครรภ์ได้

การซักประวัติให้ได้ถึงการวินิจฉัยโรคต้องอาศัยความละเอียดอ่อนมากกว่าในผู้ใหญ่ เนื่องจากสตรีวัยรุ่นยังมีประสบการณ์ชีวิตไม่มากพอทั้งด้านร่างกาย จิตใจ และอารมณ์ รวมถึงความสัมพันธ์ของคนในครอบครัว ในหมู่เพื่อน หรือคู่รักอาจมีผลต่อการตัดสินใจ ดังนั้นแพทย์ที่ดูแลควรจะต้องทราบถึงลักษณะที่ปกติของวัยรุ่น โรคทางนรีเวชที่พบได้บ่อยในวัยรุ่น และวิธีการซักประวัติ ตรวจร่างกาย ส่งตรวจทางห้องปฏิบัติการ เพื่อการรักษาที่ถูกต้องและเหมาะสม รวมถึงให้ข้อมูลทั้งต่อตัวผู้ป่วยเองและผู้ปกครองที่อาจมีความกังวลต่อปัญหาของผู้ป่วย

American college of obstetrics and gynecologist แนะนำให้สูตินรีแพทย์เริ่มให้ความรู้เกี่ยวกับสุขศึกษา และ เพศศึกษา การคุมกำเนิด ในสตรีวัยรุ่นตั้งแต่อายุ 13-15 ปี โดยการเข้าพบแต่ละครั้งแพทย์ควรสังเกตความสัมพันธ์ในครอบครัวจากบทสนทนา ว่าเป็นความสัมพันธ์แบบเชื่อใจ ชักนำ หรือตามใจ แพทย์ควรสร้างความสัมพันธ์ที่ดีกับตัวผู้ป่วยเพื่อให้เกิดความเชื่อถือเชื่อใจ การพูดคุยซักประวัติอาจจะเริ่มจากพูดคุยกับตัวผู้ป่วยพร้อมกับผู้ปกครองก่อน และพูดคุยกับผู้ป่วยแยกอีกครั้งเพื่อให้ได้ถึงข้อมูลที่ผู้ป่วยไม่ต้องการให้ผู้ปกครอบทราบ เช่น พฤติกรรมทางเพศ การใช้สารเสพติด เป็นต้น

มีแนวคำถามเพื่อประเมินสุขภาพวัยรุ่นด้านจิตใจ อารมณ์ และสังคม HEEADSSS assessment โดยท่าทีที่เป็นมิตรและไม่ตัดสิน แสดงดังตารางนี้

(ที่มา: องค์ความรู้การดำเนินงานดูแลสุขภาพวัยรุ่นแบบบูรณาการสำหรับทีมนักจัดการสุขภาพวัยรุ่น กระทรวงสาธารณสุข)

ปัญหาทางนรีเวชที่พบในวัยรุ่นอาจแบ่งคร่าวๆ ดังนี้ เลือดประจำเดือนผิดปกติ อาการปวดท้องน้อย ก้อนในอุ้งเชิงกราน ปัญหาของอวัยวะเพศและช่องคลอด โดยจะกล่าวต่อไป

เลือดประจำเดือนผิดปกติ (Abnormal menstrual bleeding)

ลักษณะประจำเดือนที่ปกติของสตรีวัยรุ่นแตกต่างจากสตรีวัยเจริญพันธุ์ โดยเฉพาะในช่วง 2-5 ปีแรกของการเริ่มมีประจำเดือน เนื่องจากการทำงานของระบบต่อมไร้ท่อยังพัฒนาไม่เต็มที่ มีรอบเดือนที่ไข่ไม่ตกเป็นส่วนใหญ่ ทำให้รอบประจำเดือนมาไม่สม่ำเสมอได้ รอบเดือนที่ปกติของวัยรุ่นจะอยู่ในช่วง 21-45 วัน ในขณะที่รอบเดือนปกติของสตรีวัยเจริญพันธุ์จะอยู่ในช่วง 21-38 วัน ค่าเฉลี่ยของช่วงที่ประจำเดือนมาอยู่ที่ 4.7 วัน ปริมาณประจำเดือน 35 มิลลิลิตรต่อรอบเดือน เลือดประจำเดือนส่วนใหญ่ประกอบไปด้วยเยื่อบุโพรงมดลูก

ลักษณะประจำเดือนที่ควรสงสัยว่าผิดปกติของสตรีวัยรุ่น คือระยะห่างของรอบเดือนที่มากกว่า 90 วันในช่วงปีแรกหลังจากเริ่มมีประจำเดือน และระยะห่างของรอบเดือนที่มากกว่า 42 วัน หรือน้อยกว่า 21 วัน มานานเกิน 7 วัน หลังจากที่เริ่มมีประจำเดือนครั้งแรกนาน 2 ปี

ปริมาณประจำเดือนที่มากกว่า 80 มิลลิลิตรต่อรอบเดือนถือว่าเป็นประจำเดือนที่มามากกว่าปกติ และหากประจำเดือนมามากกว่าปกติเรื้อรังจะส่งผลให้เกิดภาวะซีดได้ จึงควรหาสาเหตุและรักษาตามความเหมาะสม(2)

สาเหตุของเลือดประจำเดือนผิดปกติในสตรีวัยรุ่น

1.ภาวะไม่ตกไข่(Anovulation)

ลักษณะประจำเดือนที่ผิดปกติจากการไม่ตกไข่มักมีความถี่ที่มากขึ้น ระยะเวลาที่นานขึ้น ปริมาณที่มากขึ้น ตามหลังการขาดประจำเดือน ในรอบที่ไข่ไม่ตกนั้นจะมีการหลั่งของฮอร์โมนเอสโตรเจนอย่างต่อเนื่องโดยไม่มีฮอร์โมนโปรเจนเตอโรน(unopposed estrogen) ทำให้เยื่อบุโพรงมดลูกอยู่ในระยะ proliferative เมื่อไม่มีโปรเจสเตอโรน เยื่อบุโพรงมดลูกที่ถูกกระตุ้นด้วยเอสโตรเจนเพียงอย่างเดียวจะหนาตัว แต่มีลักษณะที่เปราะบาง มีการหลุดลอกก่อให้เกิดเลือดออกเป็นหย่อม ๆ จะให้มีเลือดออกในความถี่ที่สั้นขึ้นได้ ตามมาด้วยการหลั่ง Lysosomal enzyme จากเซลล์รอบ ๆ ก่อให้เกิดเลือดออกผิดปกติที่มีปริมาณมาก และระยะเวลานาน (3)

แม้ว่าภาวะนี้สามารถเจอได้ในช่วง 2-5 ปีแรกของการมีประจำเดือน แต่แพทย์ควรมองหาสาเหตุอื่นที่ทำให้เกิดภาวะไม่ตกไข่ซึ่งเกิดจากหลายสาเหตุ เพื่อการรักษาที่เหมาะสม ได้แก่ พฤติกรรมการกินอาหารที่ปกติที่พบได้มากในหมู่วัยรุ่น (Anorexia nervosa, Bulimia nervosa) การออกกำลังกายที่หักโหมมากเกินไป ความเครียด โรคเรื้อรัง การใช้สารเสพติด โรคทางอายุรกรรม โรคของต่อมไร้ท่อเช่นไทรอยด์ เบาหวาน ภาวะฮอร์โมนแอนโดรเจนเกิน (4)

ภาวะฮอร์โมนแอนโดรเจนเกินพบใน ภาวะถุงน้ำรังไข่หลายใบ(polycystic ovary syndrome), Late onset congenital adrenal hyperplasia, เนื้องอกรังไข่และเนื้องอกต่อมหมวกไตที่ผลิตฮอร์โมนเพศชาย โดยจะมีอาการของภาวะแอนโดรเจนเกินคือ ขนดก(Hirsutism) อ้างอิงจาก Modified Ferriman-Gallway score มากกว่าหรือเท่ากับ 8 ในสหรัฐอเมริกา ส่วนในประเทศไทยถือว่ามีภาวะขนดกหากคะแนนมากกว่าเท่ากับ 3 คะแนน (5), สิว, ผิวมัน เป็นต้น ในกรณีที่มีอาการของแอนโดรเจนเกินแบบรวดเร็วร่วมกับมีภาวะ clitoromegaly หรือ มีภาวะขนดกมากควรสงสัยสาเหตุจากเนื้องอกรังไข่หรือเนื้องอกต่อมหมวกไตที่ผลิตฮอร์โมนเพศชาย (6)

รูปที่ 1 Modified Ferriman-Gallway score (7)

2.เลือดออกผิดปกติที่เกี่ยวข้องกับการตั้งครรภ์ (Pregnancy related bleeding)

สตรีเมื่อเข้าสู่วัยรุ่นและมีการตกไข่สามารถตั้งครรภ์ได้ ดังนั้นสตรีวัยรุ่นที่มาด้วยเลือดออกผิดปกติทางช่องคลอดทุกรายควรคิดถึงภาวะเลือดออกผิดปกติที่เกิดจากการตั้งครรภ์ด้วย แพทย์ควรซักประวัติประจำเดือนครั้งล่าสุด และประจำเดือนเดือนก่อนหน้า ประวัติการมีเพศสัมพันธ์และการคุมกำเนิด ซึ่งบางครั้งสตรีวัยรุ่นอาจปกปิดประวัติเหล่านี้ได้ ดังนั้นอาจจะจำเป็นต้องตรวจปัสสาวะเพื่อยืนยันการตั้งครรภ์ในผู้ป่วยทุกรายที่มาด้วยเลือดออกผิดปกติทางช่องคลอด(1)

เมื่อวินิจฉัยได้ว่าผู้ป่วยตั้งครรภ์ ควรวินิจฉัยให้ได้ว่าเป็นการตั้งครรภ์ที่ปกติในโพรงมดลูกหรือเป็นการตั้งครรภ์ที่ผิดปกติด้วยการทำอัลตราซาวนด์ โดยโรคที่พบได้มีภาวะแท้ง ภาวะท้องนอกมดลูก ภาวะตั้งครรภ์ไข่ปลาอุก เป็นต้น (1)

3.เลือดออกผิดปกติจากการใช้ฮอร์โมน (Exogenous hormone)

เลือดออกผิดปกติทางช่องคลอดในวัยรุ่นอาจเกี่ยวข้องกับการใช้ยาฮอร์โมนในการคุมกำเนิดได้ มีรายงานว่า 30-40% มีเลือดออกผิดปกติหลังจากเริ่มกินยาคุมกำเนิดชนิดเม็ดรวมครั้งแรก และในวัยรุ่นมีโอกาสที่จะลืมกินยาคุมกำเนิดได้มากกว่าผู้ใหญ่ส่งผลให้มีเลือดออกผิดปกติได้ (8)

นอกจากนี้ฮอร์โมนคุมกำเนิดที่เป็นชนิดฮอร์โมนโปรเจสเตอรโรนอย่างเดียวทุกรูปแบบ เช่น progesterone-only pills, LNG-IUD, DMPA, Implantable contraception มีผลข้างเคียงที่สำคัญคือเลือดออกกระปริดกระปรอยทางช่องคลอด หรือในบางรายประจำเดือนไม่มาเลยภายหลังจากเริ่มใช้ฮอร์โมนคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนโปรเจสเตอรโรนอย่างเดียวนาน 1 ปี (9)

4.เลือดออกผิดปกติเนื่องจากมีความผิดปกติของการแข็งตัวของเลือด(Hematologic abnormalities)

ประจำเดือนที่มามากผิดปกติอาจเป็นอาการแสดงของความผิดปกติของการแข็งตัวของเลือดในวัยรุ่น(10) โรคที่พบได้บ่อยคือ Idiopathic thrombocytopenic purpura , von Willebrand disease โดยประวัติที่ต้องสงสัยโรคในกลุ่มนี้คือ มีประวัติเลือดออกง่ายหยุดยากมาก่อน มีประวัติของในครอบครัวเป็นโรค ประจำเดือนมาในปริมาณมากตั้งแต่ครั้งแรกของการมีประจำเดือน (11)

5.สาเหตุจากกายวิภาค (Anatomical cause)

โรคที่เกิดจากความผิดปกติแต่กำเนิดของมดลูกและช่องคลอด อาจจะแสดงอาการในช่วงวัยรุ่นคือ ประจำเดือนไม่มา (Amenorrhea) ประจำเดือนมาน้อย(Oligomenorrhea) เลือดเก่าๆออกกระปริดกระปรอยทางช่องคลอด ขึ้นอยู่กับความรุนแรงของการอุดกั้นของมดลูกและช่องคลอด มีอาการปวดท้องประจำเดือนมากที่เกิดจากการที่มีเลือดประจำเดือนสะสมไม่สามารถระบายออกมาได้ คลำได้ก้อนบริเวณท้องน้อยที่เกิดจากมดลูกที่มีเลือดคั่งอยู่ (hematometra) หรือช่องคลอดที่มีเลือดคั่งอยู่ (hematocolpos) (1)

การวินิจฉัยสาเหตุเลือดประจำเดือนผิดปกติในวัยรุ่น(1)

1.ซักประวัติ

ซักประวัติอาการนำ ลักษณะประจำเดือนที่ผู้ป่วยและผู้ปกครองคิดว่าผิดปกติ ระยะห่างของรอบเดือน ช่วงเวลาที่ประจำเดือนมา ปริมาณประจำเดือน ลักษณะเลือดประจำเดือน อาการซีดอ่อนเพลีย ประวัติเลือดออกง่ายหยุดยาก อาการร่วมเช่นปวดท้องประจำเดือน คลำได้ก้อน ประวัติเพศสัมพันธ์ การใช้ยาคุมกำเนิด เป็นต้น และความกังวลของผู้ป่วยและผู้ปกครอง

2.การตรวจร่างกาย

การตรวจร่างกายอย่างละเอียดตามระบบทั่วไป มองหาอาการแสดงของภาวะแอนโดรเจนเกิน เช่น สิว ผิวมัน Acanthosis nigricans การกระจายตัวของขน เนื่องจากการมีขนเยอะอาจจะเป็นสิ่งไม่พึงประสงค์มีผลต่อรูปลักษณ์และความมั่นใจของวัยรุ่นจึงต้องถามว่ามีการกำจัดขนหรือไม่

การตรวจภายในสามารถทำได้ในผู้ป่วยที่มีเพศสัมพันธ์แล้วและสงสัยพยาธิภาพบริเวณอุ้งเชิงกราน อาจไม่จำเป็นต้องตรวจในผู้ป่วยที่ปฏิเสธการมีเพศสัมพันธ์และซักประวัติเบื้องต้นแล้วคิดว่าเกิดจากภาวะไม่ตกไข่

3.การส่งตรวจทางห้องปฏิบัติการณ์

• Urine pregnancy test: ดังที่ได้กล่าวไปข้างต้นว่าสตรีวัยรุ่นที่มาด้วยเลือดออกผิดปกติควรได้รับการตรวจปัสสาวะว่าตั้งครรภ์หรือไม่เนื่องจากมีความจำเป็นในการวินิจฉัยและรักษาอย่างเหมาะสม
• Complete blood count with platelet : เจาะเลือดเพื่อประเมินความเข้มข้นของเลือดและจำนวนเกล็ดเลือด
• Coagulogram: กรณีสงสัยภาวะการแข็งตัวของเลือดผิดปกติให้ส่งตรวจดูค่าแข็งตัวของเลือด (PT, PTT, INR, von Willebrand factor)
• Iron study: หากมีภาวะซีดควรตรวจระดับธาตุเหล็กเพิ่มเติมว่ามีภาวะขาดธาตุเหล็กร่วมด้วยหรือไม่
• Work up cause of anovulation: กรณีสงสัยเลือดออกผิดปกติจากการไม่ตกไข่ ควรส่งตรวจเพิ่มเติมหาสาเหตุ เช่น pituitary hormone, thyroid function test, prolactin level, androgen level ขึ้นอยู่กับว่าประวัติอาการร่วมและตรวจร่างกายเข้าได้กับภาวะใด

4.การตรวจภาพถ่ายทางรังสี

• Ultrasonography : กรณีตรวจปัสสาวะพบว่าตั้งครรภ์ควรทำการ Ultrasound เพื่อวินิจฉัยการตั้งครรภ์ว่าเป็นการตั้งครรภ์ในโพรงมดลูก หรือการตั้งครรภ์ที่ผิดปกติ เช่นท้องนอกมดลูก หรือตั้งครรภ์ไข่ปลาอุก
  • กรณีตรวจพบก้อนในอุ้งเชิงกราน การ Ultrasound จะช่วยบอกลักษณะของก้อนอวัยวะในอุ้งเชิงกรานได้ โดยเริ่มตรวจด้วย Transabdominal ultrasound ก่อน หากต้องการเห็นรายละเอียดอวัยวะอุ้งเชิงกรานให้ชัดเจนพิจารณาทำ Transvaginal ultrasound ในผู้ป่วยที่มีเพศสัมพันธ์แล้ว
• MRI: กรณีสงสัยโรคที่เกิดจากความผิดปกติแต่กำเนิดของมดลูกและช่องคลอด Ultrasound อาจให้รายละเอียดได้ไม่ชัดเจน การทำ MRI สามารถบอกตำแหน่งของความผิดปกติและความรุนแรงได้ มีประโยชน์ในการวางแผนผ่าตัดรักษาได้

การรักษาเลือดประจำเดือนผิดปกติในวัยรุ่น

การรักษาเลือดประจำเดือนผิดปกติขึ้นอยู่กับว่าสาเหตุของเลือดที่ออกผิดปกติเกิดจากสาเหตุอะไร โดยเฉพาะ เลือดออกที่เกิดจากการตั้งครรภ์ โรคทางอายุรกรรมที่ต้องรักษาเช่นไทรอยด์, ความผิดปกติของการแข็งตัวของเลือด ความผิดปกติแต่กำเนิดของมดลูกและช่องคลอด เป็นต้น

ในที่นี้จะขอกล่าวถึงการรักษาเบื้องต้นเมื่อผู้ป่วยมีอาการเลือดออกผิดปกติทางช่องคลอด ที่เกิดจากสาเหตุของภาวะไข่ไม่ตกที่เจอได้บ่อยได้วัยรุ่น และการดูแลในกรณีเลือดออกฉับพลันซึ่งเป็นหน้าที่หลักของสูตินรีแพทย์ที่ต้องประเมินและให้การรักษา

กรณีเลือดออกผิดปกติปริมาณเล็กน้อยจากภาวะไข่ไม่ตก(Anovulation: mild bleeding) หมายถึง มีเลือดออกผิดปกติรบกวนชีวิตประจำวันเล็กน้อย มีภาวะซีดเล็กน้อย การดูแลที่เหมาะสมที่สุดคือการให้คำแนะนำและติดตามผู้ป่วย ให้ผู้ป่วยจดบันทึกประจำเดือนมาให้ และให้ธาตุเหล็กทดแทน

หากติดตามผู้ป่วยแล้วไม่ดีขึ้น พิจารณารักษาด้วยฮอร์โมน

1.Low dose oral contraceptive pill

เริ่มให้ในช่วงที่ไม่ได้มีเลือดออกขณะที่ผู้ป่วยมาปรึกษา ร่วมกับประเมินแล้วว่าไม่มีข้อห้ามในการใช้ฮอร์โมนเอสโตรเจน โดยแพทย์ควรแจ้งจุดประสงค์ของการรับประทานยาคุมกำเนิดนี้เพื่อเป็นการรักษาให้ประจำเดือนมาสม่ำเสมอ และลดปริมาณประจำเดือน เนื่องจากผู้ป่วยและผู้ปกครองอาจจะมีความอึดอัดใจที่จะต้องรับประทานยาฮอร์โมนที่รู้จักกันทั่วไปว่าเป็นยาคุมกำเนิดได้ หลังจากเริ่มยาควรนัดติดตามอาการ 3-6 เดือน

ข้อดีของการรักษาด้วย Low dose oral contraceptive pill คือ นอกจากจะช่วยให้ประจำเดือนมาสม่ำเสมอและลดปริมาณประจำเดือนแล้ว ยังสามารถคุมกำเนิด เพื่อลดการตั้งครรภ์ที่ไม่พร้อมในวัยรุ่นได้ มีรายงานว่าวัยรุ่นส่วนใหญ่ที่เริ่มมีเพศสัมพันธ์ใช้ระยะเวลาหลายเดือนในการตัดสินใจคุมกำเนิด นอกจากนี้ยังมีประโยขน์อื่นๆคือ มีฤทธิ์ในการต้านฮอร์โมนเอนโดรเจนทำให้ สิว ผิวมัน ขน ลดลงได้ซึ่งมีผลดีให้ผู้ป่วยที่มีภาวะเอนโดรเจนเกิน เช่น Polycystic ovary syndrome ลดอาการปวดท้องประจำเดือนได้ และลดการเกิดมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกและรังไข่ได้

2.Progestin alone

กรณีที่ผู้ป่วยและผู้ปกครองมีความกังวลในการใช้ Low dose oral contraceptive pill หรือผู้ป่วยมีข้อห้ามในการใช้ฮอร์โมนเอสโตรเจน สามารถรักษาด้วยฮอร์โมนโปรเจสเตอโรน ได้ คือ Medroxyprogesterone acetate 5-10 มิลลิกรัมต่อวัน โดยให้กิน 10-13 วันทุกๆ 1-2 เดือน เพื่อป้องกันไม่ให้เยื่อบุโพรงมดลูกหนาจากการที่ถูกกระตุ้นด้วยฮอร์โมนเอสโตรเจนเพียงอย่างเดียวและให้ประจำเดือนมาเป็นรอบๆหลังจากยาหมดในแต่ละเดือน

นอกจากยากลุ่มฮอร์โมนแล้วยังมียากลุ่มที่ไม่ใช่ฮอร์โมนที่สามารถช่วยลดปริมาณเลือดประจำเดือนได้ โดยจะใช้ยากลุ่มนี้เดี่ยวๆหรือร่วมกับฮอร์โมนได้ ขึ้นอยู่กับความรุนแรงของประจำเดือนที่มา

1. Nonsteroidal anti-inflammatory agents (NSAIDs) มีรายงานว่าสามารถช่วยลดปริมาณประจำเดือนได้มากกว่ากลุ่มยาหลอก

2. Antifibrinolytic agent คือ tranexamic acid สามารถลดปริมาณประจำเดือนได้ 30-55 % แต่ควรระวังในการให้ยากลุ่มนี้ร่วมกับฮอร์โมนเอสโตรเจนเนื่องจากจะเพิ่มความเสี่ยงของการเกิดลิ่มเลือดอุดตันได้ อาจพิจารณาให้ร่วมกันในกรณีที่การรักษาด้วยยาตัวใดตัวหนึ่งแล้วไม่ตอบสนอง (12)

กรณีเลือดออกฉับพลัน (Acute bleeding) หากขณะที่ผู้ป่วยมาปรึกษากำลังมีเลือดออกอยู่แพทย์ควรประเมินความรุนแรงของปริมาณเลือดที่ออก และสัญญาณชีพ เพื่อแบ่งผู้ป่วยออกเป็น 2 กลุ่ม คือ กลุ่มที่อาการไม่คงที่ และกลุ่มที่อาการคงที่

กลุ่มอาการไม่คงที่ ควรรักษาแบบผู้ป่วยใน

1.เริ่มจากการปฐมพยาบาลฉุกเฉิน เช่น ให้สารน้ำ ให้ออกซิเจนแก่ผู้ป่วย สาเหตุส่วนใหญ่มักเกิดจากการแข็งตัวของเลือดผิดปกติ เมื่อสามารถเปิดเส้นให้สารน้ำได้แล้วควรส่งตรวจเลือดเบื้องต้นและตรวจการแข็งตัวของเลือด ร่วมกับการเตรียมส่วนประกอบของเลือดในกรณีที่ซีดมากมีอาการอ่อนเพลียมากหรือปฐมพยาบาลเบื้องต้นด้วยสารน้ำแล้วสัญญาณชีพยังไม่คงที่ โดยพิจารณาเติมเลือดในรายที่ระดับฮีโมโกลบินน้อยกว่า 7 เพื่อลดการเติมเลือดที่ไม่จำเป็น(13)

2.การรักษาด้วยฮอร์โมนเพื่อหยุดเลือด (14)

• Conjugated estrogen 25 มิลลิกรัม ให้ทางหลอดเลือดดำทุกๆ 4-6 ชั่วโมง เป็นเวลา 24 ชั่วโมง
• High dose estrogen combine oral contraceptive pill: ให้รับประทานยาคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวมให้ได้ปริมาณฮอร์โมนเอสโตรเจน 30-50 ไมโครกรัม รับประทานทุกๆ 6-8 ชั่วโมง

การรักษาด้วยฮอร์โมนเอสโตรเจนขนาดสูงนี้อาจจะมีผลข้างเคียงคือคลื่นไส้อาเจียนมาก ผู้ป่วยควรได้ยาแก้คลื่นไส้อาเจียนร่วมด้วย

• Progesterone alone treatment ในกรณีที่ผู้ป่วยมีข้อห้ามในการใช้ฮอร์โมนเอสโตรเจน โดยให้เป็น Medroxyprogesterone 10-20 มิลลิกรัมรับประทานทุกๆ 6-12 ชั่วโมง Norethindrone acetate 5-10 mg มิลลิกรัมรับประทานทุกๆ 6 ชั่งโมง

3.ให้ยากลุ่ม Antifibrinolytic drug: Tranexamic acid 10 มิลลิกรัมต่อกิโลกรัม ให้ได้ทุกๆ 8 ชั่วโมง โดยสามารถให้ทั้งในรูปแบบทางเส้นเลือดดำหรือรับประทานก็ได้

หากรักษาด้วยฮอร์โมนเพื่อหยุดเลือดแล้วอาการไม่ดีขึ้นควรประเมินผู้ป่วยซ้ำอีกครั้งพิจารณาหาสาเหตุความผิดปกติของมดลูกที่ไม่ได้พบบ่อยในสตรีวัยรุ่น เช่น เนื้องอกกล้ามเนื้อมดลูก, ติ่งเนื้อเยื่อบุโพรงมดลูก, เยื่อบุโพรงมดลูกหนาตัวผิดปกติ (1)

4.กรณีที่ผู้ป่วยไม่ตอบสนองต่อการรักษาด้วยยา ให้พิจารณา Ultrasound หากมีก้อนเลือดอยู่ภายในโพรงมดลูกปริมาณมากจะทำให้การหดรัดตัวของกล้ามเนื้อมดลูกไม่ดี สามารถพิจาณา Evacuate clot ด้วย Suction and curettage หรือ Dilatation and curettage ควรทำภายใต้ยาดมสลบในผู้ป่วยที่ไม่เคยมีเพศสัมพันธ์ อาจให้ยากลุ่มที่ช่วยให้กล้ามเนื้อมดลูกหดรัดตัว (Uterotonic drugs) เพื่อช่วยหยุดเลือด

5.Intrauterine balloon tamponade สามารถช่วยหยุดเลือดได้โดยอาศัยหลักการความดัน ใช้สายสวนปัสสาวะที่สามารถใส่น้ำในballoon ได้ 30 มิลลิตร ใส่สายสวนปัสสาวะเข้าไปผ่านปากมดลูก อาจใช้ Ultrasound ทางหน้าท้องเพื่อช่วยดูตำแหน่งของสายว่าเข้าไปอยู่ในโพรงมดลูก หลังจากนั้นใส่น้ำเข้าไปใน balloon ปริมาณของน้ำขึ้นอยู่กับขนาดของมดลูก ใส่สายค้างไว้เพื่อหยุดเลือด 12-24 ชั่วโมงเพื่อรอให้ยาฮอร์โมนหรือยาห้ามเลือดออกฤทธิ์ หลังจากนั้นค่อยๆดูดน้ำออก ทีละ 5 มิลลิตร แล้วสังเกตเลือดที่ออกทางช่องคลอดว่ามีอยู่หรือไม่ หลังจากนั้นจึงพิจารณาเอาสายออกภายหลัง 24 ชั่วโมง (15)

6.พิจารณาใช้ห่วงอนามัยที่มีฮอร์โมนโปรเจสเตอร์โรนเป็นส่วนประกอบ (Levonorgestrel-releasing IUD) มีประสิทธิภาพในการรักษาประจำเดือนมามากได้ 90% องค์การอาหารและยาแห่งสหรัฐอเมริกา(FDA) แนะนำให้ใช้เป็นยาตัวแรกในการรักษาประจำเดือนมามากในสตรีที่ต้องการคุมกำเนิดด้วย

กลุ่มอาการคงที่ สามารถรักษาแบบผู้ป่วยนอกได้(1)

1.พิจารณาให้ยาฮอร์โมนขนาดสูงเพื่อหยุดเลือดเหมือนกับผู้ป่วยที่อาการไม่คงที่คือ ฮอร์โมนเอสโตรเจนหรือฮอร์โมนโปรเจสเตอโรน รับประทาน 7 วัน ผู้ป่วยส่วนใหญ่เลือดจะหยุด หลังจากนั้นให้ผู้ป่วยรับประทานยาคุมกำเนิด (combine contraceptive pill) ต่อ

2.แพทย์ควรให้คำแนะนำถึงผลข้างเคียงของยาฮอร์โมน อาการคลื่นไส้อาเจียน คัดตึงเต้านม เลือดออกกระปริดกระปรอยทางช่องคลอด และแนะนำให้ผู้ป่วยรับประทานยาอย่างต่อเนื่องเพราะการหยุดรับประทานยาจะทำให้เกิดเลือดออกปริมาณมากซ้ำได้

3.ควรรักษาด้วย Low dose combine oral contraceptive pill ต่อเนื่อง 3-6 เดือน เพื่อให้ประจำเดือนมาสม่ำเสมอตามรอบเดือน

การหยุดประจำเดือนระยะยาว(Long-term menstrual suppression) พิจารณาให้การรักษาระยะยาวในกรณีที่ สาเหตุของประจำเดือนที่มามากต้องใช้เวลาในการรักษาเช่นโรคทางอายุรกรรม หรือการมีประจำเดือนมากส่งผลต่อตัวโรคและ รบกวนชีวิตประจำวันของผู้ป่วย หลักการคือให้ยาเพื่อกดไม่ให้ประจำเดือนมาโดยสามารถเลือกใช้ยาดังต่อไปนี้(16)

1.Progestin : Norethindrone, Norethindrone acetate, Medroxyprogesterone acetate โดยให้รับประทานต่อเนื่องทุกวัน

2. Continuous combine oral contraceptive pill โดยให้รับประทานเฉพาะเม็ดยาที่มีฮอร์โมนเป็นส่วนประกอบต่อเนื่องเพื่อไม่ให้มีประจำเดือน

3.Depot formulation of progestins (DMPA)

4.Gonadotropin-releasing hormone (GnRH) analogs

5.Levonogestrel IUD

การเลือกใช้ยาแต่ละตัวขึ้นอยู่กับโรคร่วมที่ผู้ป่วยเป็นว่ามีข้อห้ามในการให้ยาฮอร์โมนชนิดใดบ้าง การยอมรับถึงข้อเสียของผลข้างเคียงของยาแต่ละตัว และประสบการณ์ของแพทย์ผู้ดูแล มีรายงานว่าภายใน 1 ปีผู้ป่วยจะเข้าสู่ภาวะขาดประจำเดือน 60% ในกลุ่มที่ได้ Continuous combine oral contraceptive pill 50% ในกลุ่มที่ได้ DMPA และ IUD (16, 17)

DMPA และ GnRH analogs มีผลต่อความแข็งแรงของกระดูกจึงอาจไม่เหมาะที่จะนำมาใช้รักษาระยะยาวในวัยรุ่น สูตินรีแพทย์ควรติดตามผู้ป่วยเป็นระยะร่วมกับอายุรแพทย์ที่ดูแลโรคที่มีผลต่อการมีเลือดประจำเดือนผิดปกติของผู้ป่วยด้วย

ภาวะปวดประจำเดือน

ภาวะปวดประจำเดือนพบได้บ่อยในสตรีวัยรุ่น โดยส่วนใหญ่เป็นอาการปวดประจำเดือนที่ไม่ได้เกิดจากความผิดปกติของอวัยวะในอุ้งเชิงกราน(Primary dysmenorrhea) โดยภาวะนี้สามารถรักษาด้วยการให้รับประทานยาแก้ปวดหรือพิจารณารักษาด้วยยากลุ่มฮอร์โมน ผุ้ป่วยส่วนใหญ่จะตอบสนองดีต่อการรักษา หากอาการปวดไม่ดีขึ้นควรพิจารณาหาสาเหตุของอาการปวดประจำเดือนที่มาจากความผิดปกติของอวัยวะในอุ้งเชิงกราน

อาการปวดท้องประจำเดือนที่สัมพันธ์กับพยาธิสภาพในอุ้งเชิงกรานมักเป็นอาการปวดท้องประจำเดือนแบบรุนแรง(Secondary dysmenorrhea) ซึ่งสาเหตุที่พบบ่อยในวัยรุ่น คือ ความผิดปกติแต่กำเนิดของมดลูกหรือช่องคลอดที่ทำให้ประจำเดือนไม่สามารถระบายออกมาได้(Obstructive uterovaginal anomaly), ภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่(Endometriosis) โดยการที่จะสงสัย Secondary amenorrhea นั้น ผู้ป่วยควรจะได้รับการรักษาด้วยยาแก้ปวดที่เหมาะสมแล้วคือ ยาในกลุ่ม Nonsteroidal anti-inflammatory drugs หรือ Hormonal therapy แล้ว เว้นแต่ว่าตรวจร่างกายพบความผิดปกติจากอวัยวะในอุ้งเชิงกรานชัดเจน (18)

ตารางที่ 1 แสดงยาในกลุ่ม Nonsteroidal anti-inflammatory drugs ที่ใช้รักษาภาวะปวดท้องประจำเดือนในวัยรุ่น(18)

รูปที่ 2 Approach to the adolescent with dysmenorrhea(18)

ก้อนในอุ้งเชิงกราน (Pelvic mass)

อาการแสดงของก้อนในอุ้งเชิงกรานในวัยรุ่นมีได้ตั้งแต่ ไม่มีอาการใดๆแต่บังเอิญตรวจเจอจากการตรวจร่างกายหรือการ Ultrasound ,อาการปวดท้องน้อยแบบฉับพลัน ,อาการปวดท้องน้อยเรื้อรัง,อาการปวดท้องประจำเดือน, คลำได้ก้อนเอง หรือ มีอาการที่เกิดจากตัวก้อนไปกดเบียดอวัยวะข้างเคียง เช่น ปัสสาวะบ่อย ขับถ่ายผิดปกติได้

อาการปวดท้องน้อยแบบเฉียบพลัน รุนแรง และ เป็นๆหายๆ มักสัมพันธ์กับภาวะที่ก้อนในอุ้งเชิงกรานที่มีต้นเหตุจากรังไข่หรือปีกมดลูกมีภาวะแทรกซ้อน เช่น torsion, rupture, internal hemorrhage ได้

การวินิจฉัยก้อนในอุ้งเชิงกรานในวัยรุ่น(1)

อาศัยจากการซักประวัติและตรวจร่างกายเป็นหลัก ในที่นี้การตรวจภายในมีบทบาทสำคัญที่จะช่วยบอกว่าก้อนในอุ้งเชิงกรานมาจากอวัยวะส่วนใด ดังนั้นควรตรวจภายในในผู้ป่วยที่มีเพศสัมพันธ์แล้ว กรณีที่ผู้ป่วยไม่เคยมีเพศสัมพันธ์อาจใช้การตรวจทางรูทวารแทนได้

การส่งตรวจทางห้องปฏิบัติการ

Complete blood count: กรณีสงสัยว่าก้อนมีภาวะแทรกซ้อนเช่นก้อนติดเชื้อ หรือ บิดขั้ว อาจจะมีการเพิ่มขึ้นของเม็ดเลือดขาวได้ กรณีก้อนแตกหรือมีเลือดออกในก้อนอาจมีภาวะซีดได้

Urine pregnancy test: ควรส่งทุกรายที่มาด้วยก้อนอุ้งเชิงกรานเพื่อแยกภาวะการตั้งครรภ์

Tumor marker: กรณีสงสัยว่าเป็นก้อนเนื้องอกจากรังไข่ โดยอุบัติการณ์ของเนื้องอกรังไข่ในวัยรุ่นมักเป็นกลุ่ม Germ cell tumor มากกว่า Epithelial tumor เมื่อเทียบกับผู้ใหญ่ ควรส่ง AFP, hCG, LDH เป็นต้น ทั้งนี้ขึ้นอยู่กับผลการตรวจUltrasound ด้วยว่าลักษณะเข้าได้กับเนื้องอกชนิดใด

การตรวจภาพถ่ายทางรังสี

Ultrasonography เป็นส่งตรวจทางรังสีที่สามารถใช้วินิจฉัยก้อนในอุ้งเชิงกรานในสตรีวัยรุ่นได้ส่วนใหญ่ เนื่องจากสามารถบอกได้ว่าก้อนในอุ้งเชิงกรานที่ตรวจพบมาจากอวัยวะอุ้งเชิงกรานหรือไม่ โดยเฉพาะการตรวจทาง Transvaginal ultrasound ที่จะเห็นรายละเอียดของอวัยวะอุ้งเชิงกรานได้ชัดเจน สามารถบอกลักษณะพยาธิสภาพได้ว่าเป็นอย่างไร เข้าได้กับอวัยวะใด และบอกแนวโน้มของชนิดของเนื้องอกได้

CT scan กรณีสงสัยว่าเป็นก้อนจากอวัยวะอื่นที่ไม่ใช่มดลูกรังไข่ หรือการตรวจด้วย Ultrasound ไม่สามารถวินิจฉัยก้อนได้

MRI มีประโยชน์ในกลุ่มที่สงสัยความผิดปกติโดยกำเนิดของมดลูกและช่องคลอดที่มีความซับซ้อน ไม่สามารถวินิจฉัยได้จากการตรวจร่างกายและการทำ Ultrasound และยังมีประโยชน์ใช้วางแผนการรักษาผ่าตัด

การวินิจฉัยแยกโรคก้อนในอุ้งเชิงกราน

การวินิจฉัยแยกโรคก้อนในอุ้งเชิงกรานในวัยรุ่นหากอิงตามโรคที่พบบ่อยจากกลุ่มอายุ มักเกิดจาก Functional cyst, Pregnancy, Benign cystic teratoma, Germ cell tumor, Epithelial ovarian tumor หากแบ่งตามอวัยวะในอุ้งเชิงกรานสามารถแบ่งเป็น Adnexal mass, Uterine mass

Adnexal mass

Functional ovarian cyst คือถุงน้ำรังไข่ที่เกิดจากการทำงานปกติของรังไข่ พบได้บ่อยในสตรีวัยรุ่น อาจพบโดยบังเอิญจากการทำultrasound หรืออาจจะมีภาวะแทรกซ้อนได้เช่น ถุงน้ำรังไข่รั่ว, แตก, มีเลือดออกภายในถุงน้ำ โดยเฉพาะ Corpus luteal cyst ที่จะเกิดขึ้นหลังจากตกไข่ ลักษณะอัลตราซาวน์ที่พบมีหลากหลายตั้งแต่เป็นถุงน้ำรังไข่ที่ผนังหนา หากใส่ color doppler จะเห็นลักษณะเส้นเลือดรอบๆ เรียกว่า Ring of fire หากมีเลือดออกภายในถุงน้ำใหม่ๆ จะมีลักษณะ hyperechoic คล้ายเนื้อตันได้ หากเลือดในถุงน้ำเริ่มสลายจะมีลักษณะ septation, reticular pattern ถุงน้ำชนิดนี้จะสามารถหายไปได้เอง อาจติดตามด้วยการทำอัลตราซาวน์ 4-6 สัปดาห์(19)

Paratubal cyst คือ ส่วนที่หลงเหลือของ mesonephric duct ที่ควรจะสลายไปในเพศหญิง หากมีการหลงเหลืออยู่ จะกลายเป็น cyst ที่อยู่ข้างๆกับท่อนำไข่หรือรังไข่ก็ได้ ซึ่งหากมีขนาดใหญ่พออาจทำให้เกิดการบิดขั้วของปีกมดลูกได้ทำให้มีอาการปวดท้องน้อยเป็นๆหายๆ สัมพันธ์กับท่าทางได้ การวินิจฉัยค่อนข้างลำบากเนื่องจาก ultrasound จะเห็นลักษณะเหมือนเป็นถุงน้ำที่ภายในเป็น anechoic content คล้าย simple ovarian cyst ได้ หากสามารถเห็นว่าถุงน้ำนี้แยกได้ชัดเจนจากรังไข่ก็จะทำให้คิดถึงโรคนี้มากขึ้น กรณีที่มีอาการสงสัยการบิดขั้วของปีกมดลูกจากถุงน้ำนี้การรักษาคือการ detorsion และตัดเฉพาะตัวถุงน้ำออกโดยเก็บรังไข่และท่อนำไข่ที่ปกติไว้

เนื้องอกรังไข่ ที่พบบ่อยในวัยรุ่นคือเนื้องอกที่ไม่ใช่มะเร็ง คือ Mature cystic teratoma หรือ Dermoid cyst มักมีภาวะแทรกซ้อนที่พบบ่อยคือบิดขั้ว Endometrioma พบได้น้อยในวัยรุ่นเมื่อเทียบกับวัยเจริญพันธุ์ แต่มักจะเพิ่มความเสี่ยงในกลุ่มที่มีปัญหาเรื่องการอุดกั้นของมดลูกหรือช่องคลอดแต่กำเนิด(obstructive genital anomaly)

กลุ่มเนื้องอกที่เป็นมะเร็งนั้นพบน้อยเมื่อเทียบกับกลุ่มผู้ป่วยเด็ก หากพบจะเป็นชนิด Germ cell tumor โดยมักสัมพันธ์กับผู้ป่วยที่มีความผิดปกติของโครโมโซมเพศคือกลุ่มที่มี Y chromosome

การทำ ultrasound สามารถแยกโรคเนื้องอกรังไข่ได้จากลักษณะที่พบซึ่งอาจมีลักษณะจำเพาะกับโรคแต่ละโรค ดังแสดงในภาพต่อไปนี้

รูปที่ 3 แสดงภาพ Ultrasound ของ Dermoid cyst

รูปที่ 4 แสดงภาพ ultrasound ของ Endometrioma

รูปที่ 4 แสดงภาพ ultrasound ของ Dysgerminoma

Tubo-ovarian abscess เป็นภาวะแทรกซ้อนที่เกิดตามหลังภาวะอุ้งเชิงกรานอักเสบ(pelvic inflammatory disease) ซึ่งเป็นโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ที่พบได้ในวัยรุ่นที่มีความเสี่ยงติดโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์หรือใส่ห่วงคุมกำเนิด โดยจะมีก้อนในอุ้งเชิงกรานที่เกิดจากการบวมและติดเชื้อก่อตัวเป็นฝีที่ท่อนำไข่และรังไข่ การป้องกันไม่ให้เกิดภาวะนี้คือการวินิจฉัยภาวะอุ้งเชิงกรานอักเสบให้ได้ และให้การรักษาอย่างเหมาะสมด้วยยาฆ่าเชื้อ โดยคนไข้จะมาด้วยอาการ ปวดท้องน้อย มีตกขาวผิดปกติคล้ายหนอง มีไข้ ตรวจภายในมีกดเจ็บบริเวณมดลูกหรือปีกมดลูก โยกปากมดลูกแล้วเจ็บ ตรวจทางห้องปฏิบัติการพบมีการเพิ่มขึ้นของเม็ดเลือดขาวในเลือดได้

Uterine mass

ก้อนในอุ้งเชิงกรานที่มาจากมดลูกในวันรุ่นที่พบได้บ่อยคือการตั้งครรภ์เนื่องจากวัยรุ่นส่วนใหญ่มักปฏิเสธการตั้งครรภ์ และปกปิดประวัติการมีเพศสัมพันธ์ ดังนั้นจึงควรแยกภาวะตั้งครรภ์ออกไปก่อน

ส่วนก้อนที่มาจากพยาธิสภาพที่มดลูกจริงๆ ที่พบได้บ่อยในวัยรุ่นคือ มดลูกที่ขยายขนาดใหญ่ขึ้นจากการที่มีการสะสมของเลือดประจำเดือน (hematometra) อาจพบร่วมกับ การขยายใหญ่ขึ้นของช่องคลอดที่เกิดจากเลือดประจำเดือนคั่งอยู่ (hematocolpos) ซึ่งสาเหตุเกิดจากความผิดปกติโดยกำเนิดของมดลูกและช่องคลอด ขึ้นอยู่กับว่ามีการอุดกั้นที่ระดับใด

โดยมีได้หลากหลายตั้งแต่ Imperforated hymen, Transverse vaginal septum, Vaginal stenosis with normal uterus

Vaginal duplication with obstructing longitudinal septa, Obstructed uterine horn.

รูปที่ 5 แสดงภาพวาด hematometra และ hematocolpos(ด้านซ้าย) และภาพ ultrasound hematometra และ hematocolpos(ด้านขวา)

แนวทางการดูแลผู้ป่วยที่มีก้อนในอุ้งเชิงกราน(1)

แนวทางการดูแลรักษาขึ้นอยู่กับว่าวินิจฉัยคืออะไรและอาการแสดงของผู้ป่วยคืออะไร กรณีที่เป็น Functional cyst ที่ผู้ป่วยไม่อาการใดๆ แต่เจอโดยบังเอิญจากการตรวจร่างกายหรือ ultrasound การดูแลคือการตรวจติดตามอาการและ ultrasound และให้คำแนะนำแก่ผู้ป่วยว่าเป็นภาวะปกติที่สามารถเจอได้

กรณีที่ผล ultrasound ก้ำกึ้งว่าจะเป็น Functional cyst หรือ Pathological cyst โดยเฉพาะใน Corpus luteal cyst with internal hemorrhage อาจทำการตรวจติดตาม ultrasound ซ้ำดังที่ได้กล่าวไปข้างต้น หากถุงน้ำยังอยู่และลักษณะยังเหมือนเดิมควรคิดถึง Pathological cyst

กรณีที่สงสัยว่ามีภาวะแทรกซ้อนจากก้อนในอุ้งเชิงกราน แพทย์ต้องวินิจฉัยก้อนเบื้องต้นให้ได้ว่าเป็นอะไร และต้องพิจารณาว่ามีความจำเป็นต้องรักษาด้วยการผ่าตัดฉุกเฉินหรือไม่ ซึ่งจะทำให้ผู้ป่วยที่มีสัญญาณชีพไม่คงที่ มี peritonitis จากการตรวจร่างกาย หรือสงสัยภาวะปีกมดลูกบิดขั้ว หลักการในการผ่าตัดจะต้องคำนึงถึงความสามารถในการมีบุตรในอนาคตของผู้ป่วยเป็นหลักสำคัญ โดยจะเน้นหัตถการที่ fertility sparing ให้ได้มากสุด แม้ว่าจะสงสัยภาวะมะเร็งก็ควร conservative surgery คือตัดเพียงปีกมดลูกข้างที่มีพยาธิสภาพก่อน แล้วจึงมาวางแผนการรักษาอีกครั้งหลังจากได้ผลทางพยาธิวิทยา

กรณีที่วินิจฉัยภาวะอุ้งเชิงกรานอักเสบผู้ป่วยควรได้รับยาฆ่าเชื้อที่เหมาะสมกับโรคและความรุนแรง(20) และในกรณีที่เป็น Tubo-ovarian abscess แล้วก็ควรรักษาด้วยการให้ยาฆ่าเชื้อก่อนแล้วดูการตอบสนองหลังจากได้ยาฆ่าเชื้อ 24-48 ชั่วโมง การพิจารณาผ่าตัดจะทำในผู้ป่วยที่สงสัยภาวะแทรกซ้อนจากก้อนฝีหนอง เช่นก้อนแตก โดยหัตถการที่ทำยังคงแนะนำให้เป็น conservative surgery คือ เน้นการล้างอุ้งเชิงกราน ระบายหนองในตำแหน่งท่อนำไข่และรังไข่ก่อน ในกรณีผ่าตัดเนื่องจากไม่ตอบสนองต่อยาฆ่าเชื้ออาจพิจารณาตัดปีกมดลูกข้างที่มีพยาธิสภาพไปเลย

ตารางที่ 2 แสดงยาฆ่าเชื้อที่เหมาะสมในการรักษาภาวะอุ้งเชิงกรานอักเสบ (20)

ปัญหาเกี่ยวกับอวัยวะเพศและช่องคลอด (vulva and vagina conditions)

Hymenal problem (21)

ปัญหาที่เกี่ยวกับเยื่อพรหมจารี(Hymenal problem) ที่เกิดจากความผิดแต่กำเนิด โดยความรุนแรงของความผิดปกติมีหลากหลาก ส่งผลให้อาการแสดงต่างกันเช่น ในกรณีที่เยื่อพรหมจารีไม่สลายไปเลย(Imperforated hymen)ผู้ป่วยจะมาด้วยอาการประจำเดือนไม่มาหลังจากเข้าสู่วัยสาว(Primary amenorrhea) ปวดท้องน้อย คลำได้ก้อนที่เกิดจากมดลูกหรือช่องคลอดขยายขนาดใหญ่จากการที่มีเลือดประจำเดือนคั่งอยู่ดังที่ได้กล่าวไปในปัญหาเรื่องก้อนในอุ้งเชิงกราน ในกรณีที่มีการสลายไปแต่สลายไปบางส่วนของเยื่อพรหมจารีลักษณะภายนอกจะเห็นได้หลากหลายเช่น Annular hymen, Septate hymen, Cribriform hymen ดังแสดงในภาพที่ 6 ผู้ป่วยมักจะมาปรึกษาด้วยปัญหาในการมีเพศสัมพันธ์หรือการใส่ผ้าอนามัยแบบสอด

ภาพที่ 6 แสดงความผิดปกติของเยื่อพรหมจารี

การรักษา Imperforated hymen และ Microperforated hymen จำเป็นต้องได้รับการผ่าตัดเพื่อระบายเลือดประจำเดือนและเปิดเยื่อพรหมจารีไว้ โดยเวลาที่ควรผ่าตัดตามหลักการคือก่อนที่จะเริ่มมีอาการปวดจากการคั่งของประจำเดือน และต้องเป็นช่วงที่เข้าสู่วัยรุ่นแล้วเนื่องจากเยื่อบุช่องคลอดต้องอาศัยฮอร์โมนเอสโตรเจน แต่โดยส่วนใหญ่ผู้ป่วยมักจะมาพบแพทย์ด้วยอาการปวดจากการคั่งของประจำเดือน,คลำได้ก้อน และมีอาการจากการที่ก้อนกดเบียดแล้ว ก่อนทำการผ่าตัดรักษาแพทย์จะต้องแจ้งให้ผู้ป่วยและผู้ปกครองทราบว่าเป็นหัตถการที่จำเป็นเนื่องจากจะต้องมีทางระบายของประจำเดือนและการผ่าตัดนี้ไม่มีผลต่อการมีบุตร หรือปัญหาในการมีเพศสัมพันธ์ในอนาคตของผู้ป่วย โดยการผ่าตัดควรทำในห้องผ่าตัดและมีแนวทางในการลงแผลผ่าตัดวิธีดั้งเดิมเรียกว่า Cruciate incision หรืออีกวิธีเรียกว่า U-shape incision ดังแสดงในรูปที่ 7

รูปที่ 7 แสดงวิธีการลงแผลผ่าตัด imperforated hymen(21)

ในกลุ่มที่เป็น Annular hymen หรือ Tight hymenal ring อาจไม่จำเป็นต้องผ่าตัดรักษาสามารถรักษาด้วยการขยายช่องคลอดด้วยตัวผู้ป่วยเองได้ แต่กรณีที่ต้องการผ่าตัดสามารถทำเป็นผู้ป่วยนอกโดยการฉีดยาชาเฉพาะที่และกรีดแผลเล็กๆที่ตำแหน่ง 6 กับ 8 นาฬิกาได้

ในกลุ่ม Septate hymen สามารถรักษาโดยการผ่าตัดแบบผู้ป่วยนอกได้ โดยใช้ยาชาเฉพาะที่ หากผู้ป่วยสามารถทนได้ โดยใช้ไหมละลายได้ผูกตำแหน่งด้านบนและด้านล่างของ septum จากนั้นทำการตัด septum ระหว่างไหมออกไป

แผลบริเวณอวัยวะเพศ(Genital ulcers) (1)

แผลบริเวณอวัยวะเพศในวันรุ่นอาจแบ่งได้ง่ายๆเป็นกลุ่มที่เกี่ยวข้องกับโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ กับ กลุ่มที่ไม่ติดต่อทางเพศสัมพันธุ์ ดังนั้นแพทย์จะต้องซักประวัติเกี่ยวกับแผลให้ละเอียดและลักษณะของตุ่มหรือรอยโรคก่อนหน้าที่จะมาพบแพทย์ว่ามีหน้าตาเปลี่ยนแปลงไปอย่างไรบ้าง ซักปัจจัยความเสี่ยงที่จะติดโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ รวมถึงอาการร่วมและโรคประจำตัวอื่นๆ การรักษาที่ได้รับก่อนหน้านี้ เป็นต้น

แผลอวัยวะเพศที่ไม่ใช่โรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ที่พบได้ในวัยรุ่นเช่น Vulva apthosis ส่วนกลุ่มที่เป็นโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์เช่น เริม(Herpes simplex), แผลริมอ่อน(Chancroid), แผลริมแข็ง(Chancre) โดยการรักษาจะแตกต่างกันออกไปในแต่ละโรค

หูดบริเวณอวัยวะเพศ (Genital wart)(1)

หูดบริเวณอวัยวะเพศเป็นปัญหาที่พบได้บ่อยของรอยโรคบริเวณอวัยวะเพศในวัยรุ่น ซึ่งเป็นโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์เกิดจาก Human papilloma virusโดยเฉพาะสายพันธุ์ 6 และ 11 โดยผู้ป่วยอาจจะไม่มีอาการร่วมใดๆ หรืออาจจะมีอาการคันบริเวณอวัยวะเพศ มีเลือดออกผิดปกติได้ การรักษามีให้เลือกหลายวิธี ไม่ว่าจะเป็นการจี้เย็น การใช้เลเซอร์ การใช้ยาทาเฉพาะที่ โดยการเลือกวิธีการรักษาขึ้นอยู่กับความรุนแรง จำนวน ตำแหน่งของรอยโรค ความสะดวกสบายของผู้ป่วย และควรแนะนำให้ฉีดวัคซีน Human papilloma virus ด้วยเพื่อลดโอกาสที่จะติดเชื้อสายพันธุ์อื่นเพิ่มเติม

ตกขาวผิดปกติ (Vaginal discharge)(1)

อาการตกขาวผิดปกติส่วนใหญ่เกิดจากการติดเชื้อในช่องคลอด โดยสาเหตุที่ทำให้เกิดอาการตกขาวผิดปกติในวัยรุ่นไม่ต่างกับในสตรีวัยเจริญพันธุ์ ที่พบได้บ่อยคือ การติดเชื้อราในช่องคลอด(Vaginal candidiasis), การติดเชื้อแบคทีเรียในช่องคลอด(Bacterial vaginosis), การติดเชื้อโปรตัวซัวในช่องคลอด(Trichomonas vaginitis) การที่มีปากมดลูกอักเสบจากเชื้อติดต่อทางเพศสัมพันธุ์ (Cervicitis) ซึ่งแพทย์จะวินิจฉัยแยกโรคได้จากการซักประวัติลักษณะของตกขาว สี กลิ่น อาการแสบช่องคลอด อาการคัน อาการปวดท้องน้อย หรือแม้แต่รอยโรคในอวัยวะเพศภายนอก การตรวจร่างกายดูลักษณะตกขาว ช่องคลอดและปากมดลูก ตรวจคลำภายในว่ามีการกดเจ็บปากมดลูกปีกมดลูกร่วมด้วยที่จะทำให้คิดถึงภาวะอุ้งเชิงกรานอักเสบร่วมด้วย แพทย์ควรวินิจฉัยให้ถูกต้องเนื่องจากยาที่ใช้ในการรักษาแตกต่างกัน คือ ใช้ยากลุ่มฆ่าเชื้อราเฉพาะที่(Tropical azole drug) ในคนไข้ที่ติดเชื้อราในช่องคลอด(Vaginal candidiasis) และ ยาฆ่าเชื้อกลุ่ม Metronidazole ในคนไข้กลุ่มที่ติดเชื้อแบคทีเรีย (Bacterial vaginosis) และติดเชื้อโปรตัวซัว (Trichomonas vaginitis)

ฝีบริเวณต่อมบาร์โธลิน(Abscess of Bartholin gland)(1)

พบว่าเป็นสาเหตุของอาการเจ็บบริเวณอวัยวะเพศในวัยรุ่นได้บ่อย เกิดจากการติดเชื้อแบคทีเรียหลายตัว การรักษาหลักคือการกรีดระบายหนองร่วมกับเย็บปากถุงน้ำไว้ (Marsupialization) โดยทั่วไปหัตถการนี้สามารถระงับอาการปวดด้วยยาชาเฉพาะที่ได้ แต่ในวัยรุ่นบางรายอาจทนความเจ็บปวดไม่ได้ การทำหัตถการอาจต้องอาศัยการดมยาสลบ

รูปที่ 8 แสดงการทำ Marsupialization

เอกสารอ้างอิง

1. Berek JS, Berek DL. Berek & Novak’s gynecology. Sixteenth edition ed. Philadelphia: Wolters Kluwer Philadelphia; 2020. 165-7 p.
2. Hillard PJA. Menstruation in young girls: a clinical perspective. Obstetrics & Gynecology. 2002;99(4):655-62.
3. Abulafia O, Sherer DM. Angiogenesis of the endometrium. Obstetrics & Gynecology. 1999;94(1):148-53.
4. ACOG Committee Opinion no. 598: Committee on Adolescent Health Care: The initial reproductive health visit. Obstet Gynecol. 2014;123(5):1143-7.
5. Cheewadhanaraks S, Peeyananjarassri K, Choksuchat C. Clinical diagnosis of hirsutism in Thai women. J Med Assoc Thai. 2004;87(5):459-63.
6. Martin KA, Chang RJ, Ehrmann DA, Ibanez L, Lobo RA, Rosenfield RL, et al. Evaluation and treatment of hirsutism in premenopausal women: an endocrine society clinical practice guideline. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism. 2008;93(4):1105-20.
7. Wild RA. Ferriman Gallwey self-scoring: Performance assessment in women with the polycystic ovary syndrome: The University of Oklahoma Health Sciences Center; 2004.
8. Rosenberg M, Waugh MS. Causes and consequences of oral contraceptive noncompliance. American journal of obstetrics and gynecology. 1999;180(2):S276-S9.
9. Lockwood CJ, Schatz F, Krikun G. Angiogenic factors and the endometrium following long term progestin only contraception. Histology and histopathology. 2004.
10. Oral E, Cağdaş A, Gezer A, Kaleli S, Aydin Y, Öçer F. Hematological abnormalities in adolescent menorrhagia. Archives of gynecology and obstetrics. 2002;266:72-4.
11. James AH, Kouides PA, Abdul-Kadir R, Edlund M, Federici AB, Halimeh S, et al. Von Willebrand disease and other bleeding disorders in women: consensus on diagnosis and management from an international expert panel. American journal of obstetrics and gynecology. 2009;201(1):12. e1-. e8.
12. Thorne J, James P, Reid R. Heavy menstrual bleeding: is tranexamic acid a safe adjunct to combined hormonal contraception? Contraception. 2018;98(1):1-3.
13. Napolitano LM, Kurek S, Luchette FA, Corwin HL, Barie PS, Tisherman SA, et al. Clinical practice guideline: red blood cell transfusion in adult trauma and critical care. Critical care medicine. 2009;37(12):3124-57.
14. Borzutzky C, Jaffray J. Diagnosis and management of heavy menstrual bleeding and bleeding disorders in adolescents. JAMA pediatrics. 2020;174(2):186-94.
15. Screening and Management of Bleeding Disorders in Adolescents With Heavy Menstrual Bleeding: ACOG COMMITTEE OPINION, Number 785. Obstet Gynecol. 2019;134(3):e71-e83.
16. Kantartzis KL, Sucato GS. Menstrual suppression in the adolescent. Journal of pediatric and adolescent gynecology. 2013;26(3):132-7.
17. Miller L, Hughes JP. Continuous combination oral contraceptive pills to eliminate withdrawal bleeding: a randomized trial. Obstetrics & Gynecology. 2003;101(4):653-61.
18. Obstetricians ACo, Gynecologists. Dysmenorrhea and endometriosis in the adolescent. ACOG Committee opinion no. 760. Obstet Gynecol. 2018;132(6):e249-e58.
19. Bonde AA, Korngold EK, Foster BR, Fung AW, Sohaey R, Pettersson DR, et al. Radiological appearances of corpus luteum cysts and their imaging mimics. Abdominal Radiology. 2016;41:2270-82.
20. Hazra A, Collison MW, Davis AM. CDC sexually transmitted infections treatment guidelines, 2021. JAMA. 2022;327(9):870-1.
21. Diagnosis and Management of Hymenal Variants: ACOG Committee Opinion, Number 780. Obstet Gynecol. 2019;133(6):e372-e6.

 

Cervical cancer in pregnancy: มะเร็งปากมดลูกในสตรีตั้งครรภ์

พญ.ณัฏฐา ยศชนะ
รศ.พญ. ประภาพร สู่ประเสริฐ ที่ปรึกษา

---

บทนำ

มะเร็งปากมดลูกในสตรีตั้งครรภ์เป็น มะเร็งที่พบพบได้บ่อยรองลงมาจาก มะเร็งเต้านม(1) มีอุบัติการณ์ 0.1-12 ต่อ 10000 การตั้งครรภ์(2) โดยระบาดวิทยาของมะเร็งปากมดลูกปัจจุบันมีแนวโน้มเปลี่ยนแปลงไปเนื่องจากมีการฉีดวัคซีนป้องกันมะเร็งปากมดลูกอย่างแพร่หลายมากขึ้นโดยเฉพาะในเด็กวัยเรียน ทำให้ช่วงอายุที่ถูกวินิจฉัยมะเร็งปากมดลูกเปลี่ยนแปลงไปจาก 25-29 ปีในช่วงปี ค.ศ 2011-2015 เป็น 55-59 ปี ในช่วงปี ค.ศ 2013-2040 ดังนั้นอุบัติการณ์ของมะเร็งปาดมดลูกในสตรีตั้งครรภ์จึงมีแนวโน้มลดลง (2)

อย่างไรก็ตามสตรีตั้งครรภ์เป็นกลุ่มผู้ป่วยที่มีความพิเศษในการวินิจฉัยดูแลรักษา เนื่องจากยังไม่มีข้อมูลชัดเจนจากการศึกษาวิจัยแบบสุ่ม การดูแลจึงจะอ้างอิงจากแนวทางการรักษาเดียวกับสตรีที่ไม่ตั้งครรภ์และข้อมูลที่มีศึกษาอยู่ในปัจจุบัน โดยจำเป็นต้องพิจารณาเป็นรายๆ ขึ้นอยู่กับความต้องการในการตั้งครรภ์ ชนิดของเซลล์มะเร็ง ระยะของโรค ความพร้อมในการดูแลผู้ป่วยแบบองค์รวม

การเปลี่ยนแปลงทางสรีรวิทยาในระหว่างการตั้งครรภ์

ในช่วงการตั้งครรภ์จะมีการเปลี่ยนแปลงของปากมดลูกคือปากมดลูกจะนุ่มและคล้ำขึ้น ต่อมปากมดลูกมีการขยายตัว(hypertrophy)และแบ่งตัว(hyperplasia) มีการสร้างมูกเหนียวมากขึ้น การแบ่งตัวของ columnar cervical gland ทำในปากมดลูกมีลักษณะแดงคล้ายกำมะหยี่และเลือดออกง่ายเรียกว่า eversion (3) ดังรูปที่ 1

รูปที่1 แสดง cervical eversion (ตามลูกศร)
ที่มา Cunningham FG, Leveno KJ, Dashe JS, Hoffman BL, Spong CY, Casey BM. Williams Obstetrics, 26e. Maternal physiology. New York, NY: McGraw Hill; 2022. p. 53.

นอกจากนี้เซลล์ต่อมที่ถูกกระตุ้นด้วยเอสโตรเจนจะแบ่งตัวมากจนเซลล์มีขนาดและรูปร่างใหญ่ขึ้น เรียกว่า Arias-Stella reaction(3) หากมีการตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูกระหว่างการตั้งครรภ์ จะทำให้มีการสับสนกับ Atypical glandular cells ได้ จึงต้องอาศัยพยาธิแพทย์ที่เชี่ยวชาญและมีประสบการณ์ในการแปลผล ดังรูปที่ 2

รูปที่ 2 Arias-Stella reaction
ที่มา Ylagan LR. The PAP smear. In: Gattuso P, Reddy VB, Masood S, editors. Differential Diagnosis in Cytopathology. 2nd ed. Cambridge: Cambridge University Press; 2014. p. 1–39.

การวินิจฉัยมะเร็งปากมดลูกในสตรีตั้งครรภ์

อาการแสดง

มะเร็งปากมดลูกในระยะเริ่มแรก มักไม่มีอาการผิดปกติใดๆ แต่จะตรวจพบจากการตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูก อาการแสดงของมะเร็งปาดมดลูกในสตรีตั้งครรภ์ไม่ได้แตกต่างจากสตรีทั่วไป จึงอาจถูกละเลยได้เนื่องจากอาการแสดงส่วนใหญ่จะพบได้ในภาวะปกติของสตรีตั้งครรภ์เช่น มีเลือดออกจากช่องคลอด อาการปวดบริเวณอุ้งเชิงกราน อาการปวดหลัง ปัสสาวะบ่อย เป็นต้น

อาการแสดงที่พบในมะเร็งปากมดลูกได้แก่ เลือดออกทางช่องคลอด เลือดออกช่องคลอดหลังมีเพศสัมพันธ์ ตกขาวผิดปกติ เจ็บขณะมีเพศสัมพันธ์ ตรวจพบลักษณะของปากมดลูกที่ผิดปกติ หากมีการลุกลามของมะเร็งไปอวัยวะในอุ้งเชิงกรานข้างเคียง จะมีอาการปัสสาวะเป็นเลือด กลั้นปัสสาวะไม่ได้ ขาบวมมีการขับถ่ายอุจจาระปัสสาวะที่ผิดปกติไป หรือหากเป็นระยะลุกลาม จะมีอาการปวดกระดูก, อ่อนเพลีย เบื่ออาหารหรือ น้ำหนักลดได้(4)

ดังนั้นในสตรีตั้งครรภ์ที่มีประวัติเลือดออกผิดปกติทางช่องคลอดทุกรายควรได้รับการตรวจภายในโดยการใส่อุปกรณ์ถ่างขยายช่องคลอด (speculum) เพื่อดูลักษณะผิดปกติของปากมดลูก และหากมีพยาธิสภาพที่สงสัยควรส่งต่อให้กับสูตินรีแพทย์ประเมินต่อไป

การตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูกในสตรีตั้งครรภ์

การตั้งครรภ์ไม่ได้เป็นข้อห้ามในการตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูก และถ้าพบว่า ผลการตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูกมีความผิดปกติสามารถประเมินเพื่อติดตามการรักษา หรือพิจารณาส่องกล้องปากมดลูกด้วยกล้องคอลโปสโคป ตามแนวทางของ The American Society for Colposcopy and Cervical Pathology (ASCCP) ปี 2019 เรื่อง Risk-Based Management Consensus Guidelines for Abnormal Cervical Cancer Screening Tests and Cancer Precursors (5) เหมือนสตรีทั่วไป ดังรูปที่ 3

รูปที่ 3 แสดงแนวทางการติดตามรักษา Abnormal cervical screening
ที่มา 2019 The American Society for Colposcopy and Cervical Pathology (ASCCP) Risk-Based Management Consensus Guidelines for Abnormal Cervical Cancer Screening Tests and Cancer Precursors

การส่องกล้องขยายตรวจดูบริเวณปากมดลูกด้วยกล้องคอลโปสโคป

การส่องกล้องปากมดลูกด้วยกล้องคอลโปสโคปปลอดภัยและสามารถทำได้ในสตรีตั้งครรภ์ ควรพิจารณาทำในกรณีที่ความเสี่ยง CIN3+ เกินกว่าหรือเท่ากับร้อยละ 4 ตามข้อแนะนำของ 2019 ASCCP Risk-Based Management Consensus Guidelines for Abnormal Cervical Cancer Screening Tests and Cancer Precursors จุดประสงค์หลักในการส่องกล้องปากมดลูกด้วยกล้องคอลโปสโคปในสตรีตั้งครรภ์คือ การมองหารอยโรคที่มีลักษณะเหมือนมะเร็งปากมดลูกระยะลุกลาม เพื่อพยายามลดการตัดชิ้นเนื้อปากมดลูกที่ไม่จำเป็นในระหว่างการตั้งครรภ์เนื่องจากปากมดลูกของสตรีตั้งครรภ์เลือดออกง่าย(5)

การส่องกล้องปากมดลูกด้วยกล้องคอลโปสโคปในสตรีตั้งครรภ์จำเป็นต้องทำโดยแพทย์ผู้เชี่ยวชาญและมีประสบการณ์เนื่องจากต้องแยกความผิดปกติของปากมดลูกกับการเปลี่ยนแปลงทางสรีรวิทยาในช่วงการตั้งครรภ์ได้ การส่องกล้องปากมดลูกในช่วงอายุครรภ์น้อยเกินไปอาจจะแปลผลได้ไม่ชัดเจนเนื่องจาก transformation zone ไม่ชัด ปากมดลูกจะเลือดออกง่าย มีมูกบริเวณปากมดลูกปริมาณมาก ดังรูปที่ 4 นอกจากนี้ผนังช่องคลอดจะมีการย้วยมากกว่าปกติ อาจจำเป็นต้องใช้อุปกรณ์เสริมเช่น ใช้ถุงมือหรือถุงยางอนามัยตัดปลายสวมปลาย speculum หรือใช้ vaginal retractor เพื่อดันผนังช่องคลอดออกไปทำให้มองเห็นปากมดลูกได้ชัดเจนขึ้น ดังรูปที่ 5 และ 6

รูปที่ 4 แสดงปากมดลูกของหญิงตั้งครรภ์ที่มีมูกบริเวณปากมดลูกปริมาณมาก
ที่มา Dr Partha Basu. Dr Rengaswamy Sankaranarayanan. Atlas of colposcopy: principles and practice. International agency research of cancer WHO. [Internet]. 2023 [cited2023 Aug 3]. Available from : https://screening.iarc.fr/atlascolpo.php

รูปที่ 5, 6 แสดงภาพการใช้ถุงมือตัดปลายสวมปลาย speculum, vaginal retractor ตามลำดับ
ที่มา Teresa M. Darragh, MD. Colposcopy in pregnancy. [Internet]. 2013 [cite2023 Aug 3]. Available from : https://asccp.org%2FAssets%2F997bf127-5ca5-42e9-8d21-089ec7f54aba%2F636114480824400000%2F07-colpo-pregnancy-pdf-pdf&usg=AOvVaw1trDtrenhuGZwj1FGbAcUh&opi=89978449

การตัดชิ้นเนื้อปากมดลูก(biopsy)ไปตรวจ สามารถทำได้ในสตรีตั้งครรภ์เมื่อมีรอยที่รุนแรงสงสัยมะเร็ง และต้องมีความพร้อมในอุปกรณ์ในการช่วยห้ามเลือด หากมีเลือดออกมากสามารถใช้น้ำยา monsel solution ป้าย หรืออาจใส่ผ้ากดอัดห้ามเลือดในช่องคลอด (vaginal packing) ช่วย สำหรับการขูดภายในปากมดลูก (endocervical curettage) ไม่แนะนำให้ทำในขณะการตั้งครรภ์(6)

ระยะของโรค (staging)

การแบ่งระยะของโรคมะเร็งปากมดลูกในสตรีตั้งครรภ์ใช้เหมือนกับสตรีที่ไม่ตั้งครรภ์ ตาม FIGO 2018 (7) ดังตารางที่ 1

ตารางที่ 1 แสดงระยะของโรคอ้างอิงตาม FIGO 2018
ที่มา Salib MY, Russell JHB, Stewart VR, Sudderuddin SA, Barwick TD, Rockall AG, et al. 2018 FIGO Staging Classification for Cervical Cancer: Added Benefits of Imaging. RadioGraphics. 2020;40(6):1807-22.

การส่งตรวจทางรังสีวิทยา

Magnetic Resonance Imaging (MRI)

การส่งตรวจภาพถ่ายอุ้งเชิงกรานด้วย MRI ถือว่าเป็นทางเลือกแรกที่ช่วยในการกำหนดระยะของโรคมะเร็งปากมดลูกในสรีตั้งครรภ์ สามารถทำได้ในทุกอายุครรภ์ โดยไม่จำเป็นต้องใช้สารทึบรังสี เนื่องจากสารทึบรังสีสามารถผ่านรกและเข้าไปสู่น้ำคร่ำได้ และการกำหนดระยะโรคมะเร็งปากมดลูกสามารถทำได้โดยไม่ต้องฉีดสารทึบรังสี(9) การแปลผลอาจทำได้ยากกว่า เนื่องจากเส้นเลือดดำในอุ้งเชิงกรานจะมีขนาดใหญ่ขึ้นในสตรีตั้งครรภ์ทำให้การประเมินขนาดของต่อมน้ำเหลืองผิดได้ นอกจากนี้คุณภาพของภาพถ่ายอาจจะถูกรบกวนจากการขยับของทารกในครรภ์ อาจต้องการอาศัยรังสีแพทย์ที่มีความเชี่ยวชาญและประสบการณ์ในการอ่านผล(10) แต่หากจำเป็นต้องใช้สารทึบรังสีสามารถใช้ Gadolinium contrast ได้เนื่องจากยังไม่มีรายงานว่ามีผลต่อทารกในครรภ์

Computer tomography (CT)

Computer tomography ควรหลีกเลี่ยงในสตรีตั้งครรภ์เนื่องจากรังสีเอกเรย์มีผลต่อทารกในครรภ์ อาจพิจารณาทำในกรณีที่ไม่สามารถทำ MRI ได้ CT อาจจะจำเป็นในกรณีที่ต้องการประเมินรอยโรคระยะลุกลาม เช่นสงสัยมะเร็งลุกลามไปที่ปอดหรือเยื่อหุ้มปอด แพทย์จำเป็นต้องชั่งน้ำหนักระหว่างประโยชน์ในการตรวจเพื่อประเมินระยะของโรคและความเสี่ยงของรังสีเอกซเรย์ต่อทารกในครรภ์ หากจำเป็นต้องทำ CT ควรจำกัดระยะเวลาที่ทำและปริมาณรังสีที่ใช้ให้น้อยที่สุดที่เพียงพอในการประเมินรอยโรค และพิจารณาใช้แผ่นกันรังสีบริเวณท้องด้วย(11)

Ultrasound

Ultrasound สามารถทำได้อย่างปลอดภัยไม่มีผลต่อสตรีตั้งครรภ์และทารกในครรภ์ อาจใช้ช่วยในการกำหนดระยะของโรคมะเร็งปากมดลูก เช่นการประเมินการขยายขนาดของกรวยไตในกรณีที่มะเร็งลุกลามจนทำให้เกิดการอุดตันของระบบทางเดินปัสสาวะทำให้กรวยไตมีขนาดใหญ่ขึ้น แต่ต้องคำนึงไว้ว่าในสตรีตั้งครรภ์ที่ขนาดมดลูกโตขึ้นอาจจะมีการกดเบียดท่อไตทำให้มีกรวยไตขยายได้เล็กน้อยอยู่แล้ว

Radiographs

Chest radiographs ควรทำเพื่อประเมินรอยโรคลุกลามไปปอด เนื่องจากรังสีที่ใช้มีผลต่อทารกในครรภ์น้อย สามารถพิจารณาทำ Chest radiographs ในสตรีตั้งครรภ์เมื่อมีข้อบ่งชี้เหมือนสตรีที่ไม่ตั้งครรภ์ โดยพิจารณาใช้แผ่นกันรังสีบริเวณท้องด้วย

Laparoscopic lymphadenectomy

การผ่าตัดส่องกล้องเพื่อเลาะต่อมน้ำเหลืองอุ้งเชิงกรานมาประเมินว่ามีมะเร็งลุกลามไปหรือไม่ มีความสำคัญในการพิจารณารักษาในกรณีที่หญิงตั้งครรภ์ถูกวินิจฉัยว่าเป็นมะเร็งปากมดลูกระยะที่ 1 และต้องการตั้งครรภ์ต่อ(pregnancy preservation) โดยแนะนำให้ทำในช่วงอายุครรภ์น้อยกว่า 22 สัปดาห์ เนื่องจากหากทำในช่วงที่อายุครรภ์มากกว่า 22 สัปดาห์ จำนวนต่อมน้ำเหลืองที่เลาะได้จะมีปริมาณน้อย ขนาดมดลูกที่โตขึ้นจะทำให้การผ่าตัดยากและมีความเสี่ยงจากการผ่าตัดมากกว่า (12)

หากมีการลุกลามไปต่อมน้ำเหลืองควรยุติการตั้งครรภ์และรับการรักษาโดยเร็ว แต่หากไม่มีการลุกลามไปต่อมน้ำเหลืองสามารถตั้งครรภ์ต่อไปได้และทำการรักษามะเร็งปากมดลูกหลังคลอดได้

สำหรับการทำ sentinel lymph node dissection ในสตรีตั้งครรภ์ ยังมีข้อมูลไม่เพียงพอ จึงยังไม่แนะนำให้ทำในสตรีตั้งครรภ์(13)

การรักษารอยโรคระยะก่อนลุกลามในสตรีตั้งครรภ์

จากข้อมูลที่มีรายงานในปัจจุบัน 2 ใน 3ของสตรีตั้งครรภ์ที่เป็น Low-grade squamous intraepithelial lesion (LSIL) รอยโรคหายได้เอง มีเพียงส่วนน้อยที่รอยโรคพัฒนาต่อ 1 ใน 2 ของสตรีตั้งครรภ์ที่เป็น High-grade squamous intraepithelial lesion (HSIL) รอยโรคหายได้เอง จึงสามารถสรุปได้ว่าการตั้งครรภ์ไม่ได้มีผลทำให้รอยโรคระยะก่อนลุกลามพัฒนาเป็นมะเร็งได้เร็วขึ้น(14)

สรีตั้งครรภ์ที่ผลตรวจคัดกรอง (cytology) เป็น atypical squamous cell of undetermined significant (ASCUS) หรือ LSIL สามารถทำการส่องกล้องปากมดลูกในช่วงตั้งครรภ์ หรือ เลื่อนการส่องกล้องปากมดลูกไปเป็น 6 สัปดาห์หลังคลอดได้(6) โดยการส่องกล้องปากมดลูกหลังคลอดไม่แนะนำให้ทำในช่วงเร็วกว่า 4 สัปดาห์หลังคลอด(5)

สตรีตั้งครรภ์ที่ผลตรวจคัดกรอง (cytology) เป็น HSIL ควรได้รับการส่องกล้องปากมดลูกและตัดชิ้นเนื้อไปตรวจในช่วงการตั้งครรภ์(6) หากผลชิ้นเนื้อเป็น cervical intraepithelial neoplasia 2,3 (CIN2,3) หรือ adenocarcinoma in situ ควรตรวจติดตามสตรีตั้งครรภ์ด้วยการส่องกล้องปากมดลูก และ age-based testing ทุก 12-24 สัปดาห์(5) และทำการตัดชินเนื้อปากมดลูกซ้ำในกรณีที่รอยโรครุนแรงขึ้นจากการส่องกล้อง หรือสงสัยรอยโรคระยะลุกลาม การตัดปากมดลูกหรือการจี้ปากมดลูกเพื่อรักษารอยโรค CIN2,3 ในระหว่างการตั้งครรภ์ไม่ควรทำ แต่การตัดปากมดลูกจะทำในกรณีที่สงสัยว่าเป็นรอยโรคระยะลุกลามเพื่อวินิจฉัยมะเร็งปากมดลูกในสตรีตั้งครรภ์เป็นหลัก(6)

การรักษามะเร็งปากมดลูกในสตรีตั้งครรภ์

ระยะ IA1 ที่ไม่มี lymph-vascular space invasion(LVSI)

สามารถรักษาได้ด้วยการตัดปากมดลูกเป็นรูปกรวย (conization) โดยมีโอกาสแท้งได้ร้อยละ 15 หลังทำหัตถการ(15) ช่วงอายุครรภ์ที่เหมาะสมในการรักษาด้วยการตัดปากมดลูกคือ 14-20 สัปดาห์ ควรทำในห้องผ่าตัดที่มีความพร้อมในการห้ามเลือดและสตรีตั้งครรภ์ควรได้รับยาระงับความเจ็บปวดอย่างเหมาะสม การตัดปากมดลูกไม่ควรตัดลึกจนเกินไปเพราะอาจโดนส่วนของถุงน้ำคร่ำได้ มีรายงานว่าการตัดปากมดลูกลึกมากกว่า 1 เซนติเมตรมีโอกาสเกิดน้ำเดินและคลอดก่อนกำหนด(16)

การตัดปากมดลูกเป็นรูปกรวยควรทำให้ได้ชิ้นเนื้อเป็นชิ้นเดียว เนื่องจากจะประเมินขอบเขตและความลึกของมะเร็งได้ดีกว่า หากผลชิ้นเนื้อรายงานว่าพบรอยโรคบริเวณขอบชิ้นเนื้อ อาจพิจารณาตัดปากมดลูกอีกครั้งได้ หลังจากตัดปากมดลูกพิจารณาเย็บปากมดลูกเพื่อป้องกันการคลอดก่อนกำหนดและช่วยหยุดเลือดจากตัดปากมดลูกได้ หลังจากตัดปาดมดลูกควรติดตามผู้ป่วยด้วยการตรวจภายในและส่องกล้องปากมดลูกทุกไตรมาส(17)

การพิจารณช่องทางคลอดสามารถคลอดทางช่องคลอดได้หากผลชิ้นเนื้อจากการตัดปาดมดลูกแบบกรวยไม่พบรอยโรคบริเวณขอบชิ้นเนื้อ และผ่าตัดคลอดตามข้อบ่งชี้ทางสูติศาสตร์(6)

ระยะ IA1 ที่มี Lymph-vascular space invasion(LVSI), IA2 และ IB1

การรักษามาตรฐานในระยะนี้ของสตรีที่ไม่ตั้งครรภ์คือ การผ่าตัดมดลูกแบบกว้างและเลาะต่อมน้ำเหลืองอุ้งเชิงกราน(Radical hysterectomy with bilateral pelvic lymphadenectomy; RHPL) โดยอาจพิจารณาตัดรังไข่สองข้างขึ้นอยู่กับความเสี่ยงของการกระจายของมะเร็งไปรังไข่ หากสรีตั้งครรภ์ไม่ต้องการตั้งครรภ์ต่อสามารถยุติการตั้งครรภ์และผ่าตัดมดลูกตามมาตรฐานได้เลย(RHPL with fetus in situ)

ในกรณีที่สตรีตั้งครรภ์ต้องการตั้งครรภ์ต่อและอายุครรภ์น้อยกว่า 22 สัปดาห์ พิจารณาทำ laparoscopic lymphadenectomy

-หากพบว่ามีการกระจายไปต่อมน้ำเหลืองแนะนำให้รักษาด้วยการให้ยาเคมีบำบัดในช่วงที่ตั้งครรภ์(neoadjuvant chemotherapy) และรักษาตามมาตรฐานหลังคลอด หรือ แนะนำให้ยุติการตั้งครรภ์และผ่าตัดมดลูกตามมาตรฐาน(RHPL with fetus in situ)

-หากไม่พบการกระจายไปต่อมน้ำเหลืองสามารถรักษาด้วยการผ่าตัดปากมดลูก(simple trachelectomy)หรือการตัดปากมดลูกแบบกรวย(conization) หรือ ติดตามไปในช่วงตั้งครรภ์และรักษาตามมาตรฐานหลังคลอดได้ สำหรับการผ่าตัดปากมดลูกแบบกว้าง(radical trachelectomy)ไม่แนะนำให้ทำในสตรีตั้งครรภ์เนื่องจากมีความเสี่ยงต่อการตั้งครรภ์ และมีโอกาสแท้งสูงถึงร้อยละ 33 และเสียเลือดมาก(6)

ในกรณีที่สตรีตั้งครรภ์ต้องการตั้งครรภ์ต่อและอายุครรภ์มากกว่า 22 สัปดาห์ สามารถรักษาด้วยการให้ยาเคมีบำบัดในช่วงที่ตั้งครรภ์(neoadjuvant chemotherapy)และรักษาตามมาตรฐานหลังคลอด หรือ ติดตามไปในช่วงตั้งครรภ์และรักษาตามมาตรฐานหลังคลอด(6)

ระยะ IB2

กรณีที่สตรีตั้งครรภ์ไม่ต้องการตั้งครรภ์ต่อสามารถยุติการตั้งครรภ์และทำการผ่าตัดตามมาตรฐาน(Radical hysterectomy and pelvic lymphadenectomy with fetus in situ)

ในกรณีที่สตรีตั้งครรภ์ต้องการตั้งครรภ์ต่อและอายุครรภ์น้อยกว่า 22 สัปดาห์ พิจารณา laparoscopic lymphadenectomy

-หากไม่พบการกระจายไปต่อมน้ำเหลืองสามารถรักษาด้วยให้ยาเคมีบำบัดในช่วงที่ตั้งครรภ์(neoadjuvant chemotherapy)และรักษาตามมาตรฐานหลังคลอด หรือ ติดตามไปในช่วงตั้งครรภ์และรักษาตามมาตรฐานหลังคลอดได้(18)

-หากพบว่ามีการกระจายไปต่อมน้ำเหลือง แนะนำให้ยุติการตั้งครรภ์และทำการรักษาตามมาตรฐาน เป็นหลัก การรักษาด้วยให้ยาเคมีบำบัดในช่วงที่ตั้งครรภ์(neoadjuvant chemotherapy)และรักษาตามมาตรฐานหลังคลอดอาจยอมรับได้

ในกรณีที่สตรีตั้งครรภ์ต้องการตั้งครรภ์ต่อและอายุครรภ์มากกว่า 22 สัปดาห์ สามารถรักษาด้วยการให้ยาเคมีบำบัดในช่วงที่ตั้งครรภ์(neoadjuvant chemotherapy)และรักษาตามมาตรฐานหลังคลอด

ระยะ IB3 and above

กรณีที่สตรีตั้งครรภ์ต้องการตั้งครรภ์ต่อแนะนำให้รักษาด้วยยาเคมีบำบัดในช่วงที่ตั้งครรภ์ การติดตามอาการเพียงอย่างเดียวโดยไม่ได้ให้ยาเคมีบำบัดไม่แนะนำ เนื่องจากมีโอกาสที่ตัวโรคจะลุกลามได้ ยังไม่มีหลักฐานชัดเจนเกี่ยวกับประโยชน์ในการทำ laparoscopic lymphadenectomy เมื่อทารกเจริญได้เพียงพอจนมีการพัฒนาของปอดสมบูรณ์ อาจพิจารณายุติการตั้งครรภ์และทำการรักษาผู้ป่วยต่อตามมาตรฐาน(19)

กรณีที่สตรีตั้งครรภ์ไม่ต้องการตั้งครรภ์ต่อ หากอยู่ในช่วงไตรมาสแรกสามารถรักษาด้วยการฉายแสงร่วมกับให้ยาเคมีบำบัดโดยมีทารกอยู่ในครรภ์ได้เลย (CCRT with fetus in utero) แต่หากอยู่ในช่วงไตรมาสที่สองแนะนำให้รักษาด้วยการฉายแสงร่วมกับให้ยาเคมีบำบัดหลังจาก hysterotomy หรือ feticide เพื่อลดโอกาสเสียเลือด และลดการกระทบทางจิตใจของสตรีตั้งครรภ์

การรักษามะเร็งปากมดลูกในสตรีตั้งครรภ์แบ่งตามอายุครรภ์และระยะของโรคสรุปคร่าวๆได้ตามรูปที่ 7

รูปที่ 7 แสดงแนวทางการรักษามะเร็งปากมดลูกในสตรีตั้งครรภ์
อ้างอิงจาก gynecologic cancer in pregnancy: guidelines based on third international consensus meeting, ESMO Guidelines, 2019 (20)

การรักษาด้วยยาเคมีบำบัด

การรักษาด้วยยาเคมีบำบัดในช่วงตั้งครรภ์เพื่อควบคุมตัวโรคเพื่อรอระยะเวลาให้ทารกในครรภ์โตเพียงพอและรักษาต่อตามมาตรฐานหลังคลอด จากการศึกษาที่ผ่านมาพบว่าการให้ยาเคมีบำบัดสามารถช่วยควบคุมระยะของโรคและสามารถพยุงการตั้งครรภ์ไปได้อายุครรภ์เฉลี่ย 33.2 สัปดาห์(6) โดยการตอบสนองหลังได้ยาเคมีบำบัด พบว่า complete response ร้อยละ 6.25, partial response ร้อยละ 62.5 , stable disease ร้อยละ 28.1

ในช่วงไตรมาสแรกไม่สามารถให้ยาเคมีบำบัดได้เนื่องจากมีผลต่อการพัฒนาอวัยวะของทารก ช่วงอายุครรภ์ที่สามารถให้ยาเคมีบำบัดได้คือหลัง 14 สัปดาห์ขึ้นไป (21) กลุ่มยาเคมีบำบัดที่มีประสิทธิภาพในการรักษามะเร็งปากมดลูกคือ platinum agents และ taxanes โดยแนะนำเป็น carboplatin ร่วมกับ paclitaxel มากกว่า cisplatin เนื่องจาก cisplatin มีผลข้างเคียงต่อไตและหูมากกว่า แม้ว่าสตรีตั้งครรภ์จะมีการเปลี่ยนแปลงทางสรีรวิทยาการกระจายตัวของยาเคมีบำบัดอาจจะเปลี่ยนแปลงเมื่อเทียบกับสตรีไม่ตั้งครรภ์ แต่ยังไม่มีรายงานว่าขนาดของยาเคมีบำบัดในสตรีทั่วไปนั้นไม่เพียงพอต่อการรักษามะเร็งในสตรีตั้งครรภ์(22) ความถี่ในการให้ยาเคมีบำบัดสามารถให้ได้ทั้ง ทุกสัปดาห์ และ ทุก 3 สัปดาห์

ระหว่างที่รักษาด้วยยาเคมีบำบัดจะต้องติดตามผู้ป่วยเฝ้าระวังผลข้างเคียงที่จะเกิดขึ้น ปรับยาบรรเทาอาการคลื่นไส้อาเจียนตามความเหมาะสม ทารกในครรภ์มีความเสี่ยงที่จะเกิดภาวะทารกโตช้าในครรภ์(Intrauterine growth restriction) มีความเสี่ยงคลอดก่อนกำหนด แพทย์ควรประเมินสุขภาพและน้ำหนักของทารกเพื่อเฝ้าระวังภาวะดังกล่าว

หากกำหนดอายุครรภ์ที่จะผ่าตัดคลอดได้แล้วควรหยุดยาเคมีบำบัดอย่างน้อย 3 สัปดาห์ก่อนผ่าตัด เพื่อให้ไขสันหลังของทารกและหญิงตั้งครรภ์เองกลับมาทำงาน ยาเคมีบำบัดจึงไม่ควรให้ในช่วงอายุครรภ์ 35 สัปดาห์ขึ้นไป เพื่อลดโอกาสของการคลอดก่อนกำหนดในช่วงที่เม็ดเลือดขาวของสตรีตั้งครรภ์ต่ำ(21)

การตรวจติดตามระหว่างตั้งครรภ์

ระยะที่ IA1 ควรได้รับการตรวจติดตามด้วยการตรวจภายในและส่องกล้องปากมดลูกทุกไตรมาส

สำหรับสตรีตั้งครรภ์ที่ได้รับการรักษาด้วยยาเคมีบำบัดในช่วงที่ตั้งครรภ์ควรได้รับการติดตามด้วยการตรวจภายในทุก 3-4สัปดาห์ หากสงสัยว่าตัวโรคลุกลามควรส่ง MRI เพื่อประเมิน และควรได้รับการประเมินสุขภาพน้ำหนักของทารกในครรภ์โดยสูติแพทย์เชี่ยวชาญมารดาและทารก(23)

Definitive treatment

สตรีตั้งครรภ์ที่เป็นมะเร็งปากมดลูกและต้องการตั้งครรภ์ต่อหลังจากที่คลอดบุตรแล้วจะต้องได้รับการรักษาตามมาตรฐานดังนี้

กรณีที่ผู้ป่วยยังต้องการมีบุตรอยู่(fertility sparing)

Stage IA1 margin negative: ไม่จำเป็นต้องรักษาเพิ่มเติม

Stage IA1 margin positive: หลังคลอดโดยการผ่าตัดคลอด จะต้องทำการตัดปากมดลูกแบบกรวยอีกครั้งหลังคลอด 6-8 สัปดาห์

Stage IA2 หรือ ขนาด tumor > 4 cm: ผ่าตัดปาดมดลูกแบบกว้างและเลาะต่อมน้ำเหลืองอุ้งเชิงกราน (Radical trachelectomy and pelvic lymphadenectomy)

กรณีที่ผู้ป่วยไม่ต้องการมีบุตรแล้ว (non-fertility sparing)

Stage IA1 without LVSI: Extrafascial hysterectomy

Stage IA1 with LVSI IA2, IB1: ผ่าตัดมดลูกแบบกว้างเลาะต่อมน้ำเหลืองอุ้งเชิงกราน (Radical hysterectomy and pelvic lymphadenectomy) โดยจะพร้อมกับการผ่าตัดคลอด หรือ หลังผ่าตัดคลอดก็ได้

การกำหนดระยะเวลาคลอดและช่องทางคลอด

สตรีตั้งครรภ์ที่ได้รับการรักษาด้วยการผ่าตัดปากมดลูก(simple trachelectomy) ควรคลอดโดยการผ่าตัดคลอดในช่วงที่ยังไม่เจ็บครรภ์คลอดเพื่อป้องกันการเกิดมดลูกแตกและเสียเลือดมาก(24) โดยการลงแผลบริเวณมดลูกเดิมแนะนำให้ลงแบบแนวตั้ง(classical incision)(25) แต่ปัจจุบันมีรายงานว่าสามารถลงแนวขวางได้หากมีการ form ของ lower uterine segment

สตรีที่ต้องการตั้งครรภ์ต่อและได้รับการรักษาด้วยยาเคมีบำบัดในช่วงตั้งครรภ์ ควรให้คลอดเมื่อทารกมีความสมบูรณ์ของปอด อาจพิจารณาที่อายุครรภ์ 34-36 สัปดาห์ โดยพิจารณาให้ corticosteroid ก่อนการคลอด แต่หากตัวโรคมะเร็งแย่ลงควรพิจารณาในคลอดเลย(12) โดยช่องทางคลอดแนะนำเป็นการผ่าตัดคลอดโดยการลงแผลแนวตั้ง(classical incision)

สำหรับการคลอดทางช่องคลอดสามารถทำได้ใน ระยะ IA1 และ IA2 ที่ margin negative โดยหลีกเลี่ยงการตัดฝีเย็บเนื่องจากมีรายงานว่ามีกระจายของเซลล์มะเร็งบริเวณแผลฝีเย็บ(6)

การให้นมบุตร(breast feeding)

กรณีที่ได้รับการรักษาด้วยยาเคมีบำบัดอยู่ถือว่าเป็นข้อห้ามในการให้นมบุตรเนื่องจาก เคมีบำบัดสามารถขับออกทางน้ำนมทำให้ เกิดภาวะเม็ดเลือดขาวต่ำในทารกได้ โดยระยะเวลาที่ปลอดภัยที่สามารถให้นมบุตรได้หลังได้ยาเคมีบำบัดคืออย่างน้อย 14 วัน

สรุป

มะเร็งปากมดลูกในสตรีตั้งครรภ์เป็นมะเร็งที่พบได้บ่อย แม้ว่าปัจจุบันแนวโน้มอุบัติการณ์ของโรคในสตรีวัยเจริญพันธุ์จะลดลงเนื่องจากมีการฉีดวัคซีนป้องกันมะเร็งปากมดลูกอย่างแพร่หลายขึ้น แต่สตรีตั้งครรภ์ในยุคปัจจุบันก็มีแนวโน้มอายุเพิ่มขึ้นเช่นกัน การดูแลผู้ป่วยต้องพิจารณาหลายปัจจัยทั้งระยะของโรค อายุครรภ์ ความต้องการมีบุตร ความพร้อมของทีมในการดูแลผู้ป่วย โดยแนวทางการรักษาอ้างอิงตามข้อมูลที่มีรายงานหลักฐานเชิงประจักษ์ในปัจจุบัน

เอกสารอ้างอิง

1. Maggen C, Wolters VE, Cardonick E, Fumagalli M, Halaska MJ, Lok CA, et al. Pregnancy and cancer: the INCIP project. Current oncology reports. 2020;22:1-10.
2. Castanon A, Landy R, Pesola F, Windridge P, Sasieni P. Prediction of cervical cancer incidence in England, UK, up to 2040, under four scenarios: a modelling study. The Lancet Public Health. 2018;3(1):e34-e43.
3. Cunningham FG, Leveno KJ, Dashe JS, Hoffman BL, Spong CY, Casey BM. Williams Obstetrics, 26e. Maternal physiology. New York, NY: McGraw Hill; 2022. p. 53.
4. Pretorius R, Semrad N, Watring W, Fotheringham N. Presentation of cervical cancer. Gynecologic oncology. 1991;42(1):48-53.
5. Perkins RB, Guido RS, Castle PE, Chelmow D, Einstein MH, Garcia F, et al. 2019 ASCCP risk-based management consensus guidelines for abnormal cervical cancer screening tests and cancer precursors. Journal of lower genital tract disease. 2020;24(2):102.
6. Berek J, Hacker NF. Berek and Hacker’s Gynecologic Oncology: Wolters Kluwer Health; 2020.
7. Grigsby PW, Massad LS, Mutch DG, Powell MA, Thaker PH, McCourt C, et al. FIGO 2018 staging criteria for cervical cancer: Impact on stage migration and survival. Gynecologic oncology. 2020;157(3):639-43.
8. Salib MY, Russell JHB, Stewart VR, Sudderuddin SA, Barwick TD, Rockall AG, et al. 2018 FIGO Staging Classification for Cervical Cancer: Added Benefits of Imaging. RadioGraphics. 2020;40(6):1807-22.
9. Webb JA, Thomsen HS, Morcos SK, org MoCMSCoESoURwe. The use of iodinated and gadolinium contrast media during pregnancy and lactation. European radiology. 2005;15:1234-40.
10. Balleyguier C, Fournet C, Hassen WB, Zareski E, Morice P, Haie-Meder C, et al. Management of cervical cancer detected during pregnancy: role of magnetic resonance imaging. Clinical imaging. 2013;37(1):70-6.
11. Morice P, Uzan C, Gouy S, Verschraegen C, Haie-Meder C. Gynaecological cancers in pregnancy. The Lancet. 2012;379(9815):558-69.
12. Amant F, Berveiller P, Boere I, Cardonick E, Fruscio R, Fumagalli M, et al. Gynecologic cancers in pregnancy: guidelines based on a third international consensus meeting. Annals of Oncology. 2019;30(10):1601-12.
13. Filippakis GM, Zografos G. Contraindications of sentinel lymph node biopsy: are there any really? World Journal of Surgical Oncology. 2007;5(1):1-11.
14. Beharee N, Shi Z, Wu D, Wang J. Diagnosis and treatment of cervical cancer in pregnant women. Cancer medicine. 2019;8(12):5425-30.
15. Averette HE, Nasser N, Yankow SL, Little WA. Cervical conization in pregnancy: Analysis of 180 operations. American journal of obstetrics and gynecology. 1970;106(4):543-9.
16. Weinmann S, Naleway A, Swamy G, Krishnarajah G, Arondekar B, Fernandez J, et al. Pregnancy outcomes after treatment for cervical cancer precursor lesions: an observational study. PLoS One. 2017;12(1):e0165276.
17. Botha MH, Rajaram S, Karunaratne K. Cancer in pregnancy. International Journal of Gynecology & Obstetrics. 2018;143:137-42.
18. Zou W, Han Y, Zhang Y, Hu C, Feng Y, Zhang H, et al. Neoadjuvant chemotherapy plus surgery versus concurrent chemoradiotherapy in stage IB2-IIB cervical cancer: a systematic review and meta-analysis. PLoS One. 2019;14(11):e0225264.
19. Cibula D, Raspollini MR, Planchamp F, Centeno C, Chargari C, Felix A, et al. ESGO/ESTRO/ESP Guidelines for the management of patients with cervical cancer–Update 2023. Virchows Archiv. 2023:1-32.
20. Howe T, Lankester K, Kelly T, Watkins R, Kaushik S. Cervical cancer in pregnancy: diagnosis, staging and treatment. The Obstetrician & Gynaecologist. 2022;24(1):31-9.
21. Cardonick E, Iacobucci A. Use of chemotherapy during human pregnancy. The lancet oncology. 2004;5(5):283-91.
22. an Calsteren K, Verbesselt R, Ottevanger N, Halaska M, Heyns L, Van Bree R, et al. Pharmacokinetics of chemotherapeutic agents in pregnancy: a preclinical and clinical study. Acta obstetricia et gynecologica Scandinavica. 2010;89(10):1338-45.
23. Karam A, Goff B, Ramin S. Cervical cancer in pregnancy. Up to date Literature review current through: Apr. 2013.
24. Ma L-K, Cao D-Y, Yang J-X, Liu J-T, Shen K, Lang J-H. Pregnancy outcome and obstetric management after vaginal radical trachelectomy. European Review for Medical & Pharmacological Sciences. 2014;18(20).
25. Knight L, Acheson N, Kay T, Renninson J, Shepherd J, Taylor M. Obstetric management following fertility-sparing radical vaginal trachelectomy for cervical cancer. Journal of Obstetrics and Gynaecology. 2010;30(8):784-9.

 

ทารกบวมน้ำที่ไม่เกี่ยวข้องกับปฏิกิริยาอิมมูน
Nonimmune hydrops fetalis (NIHF)

พญ.ณัฏฐา ยศชนะ
รศ.ดร.นพ.ภูดิศ เจต๊ะวรรณ

---

บทนำ

ทารกบวมน้ำ (hydrops fetalis) คือภาวะที่มีการสะสมของน้ำในชั้นเนื้อเยื่อ (soft tissue) และ ช่องว่างของร่างกาย (serous cavity) สามารถวินิจฉัยได้จากลักษณะที่เห็นจากคลื่นเสียงความถี่สูงคือ ตรวจพบมีน้ำสะสมในช่องว่างของร่างกายอย่างน้อยสองตำแหน่ง ได้แก่ 1.น้ำในช่องท้อง (ascites) 2.น้ำในช่องปอด (pleural effusion) 3.น้ำคั่งในช่องเยื่อหุ้มหัวใจ (pericardial effusion) และ 4.ชั้นใต้ผิวหนังบวมน้ำ(generalized skin edema : skin thickness >5mm)โดยอาจตรวจพบความหนาของรกที่เพิ่มขึ้นกว่าปกติ(placental thickening) โดยวัดความหนาของรกได้มากกว่าหรือเท่ากับ 4 เซนติเมตรในช่วงไตรมาสที่สอง หรือ มากกว่าหรือเท่ากับ 6 เซนติเมตรในช่วงไตรมาสที่สาม และภาวะครรภ์แฝดน้ำ(polyhydramnios) ร่วมด้วยจากการตรวจด้วยเครื่องคลื่นเสียงความถี่สูง (1)

ทารกบวมน้ำที่ไม่เกี่ยวกับปฏิกิริยาอิมมูน (nonimmune hydrops fetalis : NIHF) หมายถึงทารกบวมน้ำที่ไม่ได้เกิดจากภาวะซีดของทารกที่เกิดจากแอนติบอดีของมารดาเข้าไปทำลายเม็ดเลือดแดงของทารก ซึ่งพบเป็นสาเหตุหลักประมาณ90% ของทารกบวมน้ำในปัจจุบัน (2) และมีอุบัติกาณ์อยู่ที่ 1 ต่อ 1700 ถึง 3000 ของการตั้งครรภ์(3) ซึ่งพบมากในประเทศภูมิภาคเอเชียตะวันออกเฉียงใต้ เนื่องจากพบว่ามีความชุกของโรคแอลฟาธาลัสซีเมีย(alpha thalassemia disease)ที่สูงกว่าภูมิภาคอื่น ๆ

ปัจจุบันอุบัติการณ์ของทารกบวมน้ำที่เกิดจากปฏิกิริยาภูมิคุ้มกัน (immune hydrops fetalis) ลดลง ซึ่งที่สาเหตุที่พบได้บ่อยคือภาวะของการไม่เข้ากันของหมู่เลือด Rh ระหว่างมารดากับทารก (Rh incompatibility) เป็นผลจากการพัฒนาของ Rh immunoglobulin ที่ใช้อย่างแพร่หลายมากขึ้น(3)

พยาธิสรีรวิทยาของทารกบวมน้ำ

พยาธิสรีรวิทยาของทารกบวมน้ำ เกิดจากการไม่สมดุลในการแลกเปลี่ยนสารน้ำระหว่าง ภายในหลอดเลือด (intravascular) และช่องว่างระหว่างเซลล์ (interstitial space) โดยมีการผลิตสารน้ำในช่องว่างระหว่างเซลล์ (interstitial space) มากขึ้น หรือมีการไหลเวียนกลับของระบบน้ำเหลือง (lymphatic return)ลดลง อธิบายได้จากหลายกลไก ได้แก่

1. การเพิ่มขึ้นของความดันในหัวใจซีกขวา (right heart pressure) เป็นผลจากการเพิ่มขึ้นของความดันเส้นเลือดดำส่วนกลาง (central venous pressure)

2. การอุดกั้นของการไหลเวียนเลือดดำหรือเลือดแดง (obstruction of venous or arterial blood flow)

3. ภาวะที่มีการบกพร่องของการคลายตัวของหัวใจห้องล่าง (inadequate diastolic ventricular filling)

4. การคั่งของปริมาณเลือดดำในตับ (hepatic venous congestion)ทำให้การทำงานของตับแย่ลงส่งผลให้มีการผลิตโปรตีนอัลบูมินลดลง

5. การเพิ่มขึ้นของปริมาณของเหลวผ่านผนังหลอดเลือด(capillary permeability)

6. ภาวะซีดทำให้เกิดหัวใจล้มเหลวจากการที่ร่างกายต้องการปริมาณเลือดที่ออกจากหัวใจมากกว่าปกติ(high output cardiac failure) และ การสร้างเม็ดเลือดนอกไขกระดูก(extramedullary hematopoiesis)

7. การไหลเวียนน้ำเหลืองอุดตัน (lymphatic obstruction)

8. แรงดันออสโมซิส(osmotic pressure)ลดลงในเส้นเลือด(3)

ลักษณะทางคลินิก

ลักษณะทางคลินิกที่พบในหญิงตั้งครรภ์ สามารถตรวจพบขนาดของมดลูกโตกว่าอายุครรภ์ สตรีตั้งครรภ์มีความรู้สึกว่าลูกดิ้นลดลงหรือมีอาการหายใจลำบากจากการที่มีภาวะครรภ์แฝดน้ำ (polyhydramnios) หรือมีอาการของ Mirror syndrome เช่นตัวบวมขึ้น ความดันโลหิตสูง เป็นต้น

Mirror syndrome เกิดจากรกของทารกที่มีภาวะบวมน้ำผลิต sFlt-1มากขึ้น ทำให้เกิดภาวะครรภ์เป็นพิษ (preeclampsia) ซึ่งสามารถเกิดขึ้นได้ทั้งในช่วงระหว่างการตั้งครรภ์ไปจนถึงหลังคลอด อาการแสดงของภาวะ Mirror syndrome คล้ายกับภาวะครรภ์เป็นพิษได้แก่ หญิงตั้งครรภ์มีน้ำหนักเพิ่มขึ้นมาก มีภาวะตัวบวม มีอาการหายใจเหนื่อย ซึ่งภาวะ Mirror syndrome จะสามารถหายได้เอง เมื่อคลอดทารกที่มีภาวะบวมน้ำ หรือ ทารกบวมน้ำได้รับการรักษาสาเหตุที่ทำให้เกิดภาวะบวมน้ำภายในครรภ์ หรือ ทารกบวมน้ำในครรภ์เสียชีวิต(4)

 

สาเหตุ

การวินิจฉัยภาวะทารกบวมน้ำสามารถทำการวินิจฉัยได้จากลักษณะที่เห็นจากคลื่นเสียงความถี่สูงดังที่กล่าวไปข้างต้น แต่สิ่งที่ทำได้ยากคือการค้นหาสาเหตุ ซึ่งบางสาเหตุอาจเห็นได้จากคลื่นเสียงความถี่สูงตั้งแต่ครั้งแรกที่ทำการวินิจฉัยภาวะทารกบวมน้ำ ร่วมกับการสืบค้นเพิ่มเติมจากการตรวจทางห้องปฏิบัติการ ทั้งนี้การค้นหาสาเหตุของภาวะบวมน้ำมีความจำเป็น เนื่องจากสามารถบอกพยากรณ์ของโรค แนวทางการดูแลรักษา และ บอกความเสี่ยงของการเป็นซ้ำในครรภ์ถัดไปได้(3)

สาเหตุจากหัวใจและหลอดเลือด (Cardiovascular cause)

เป็นสาเหตุที่พบได้บ่อยของทารกบวมน้ำที่ไม่เกี่ยวกับปฏิกิริยาอิมมูน เกิดจาก โครงสร้างหัวใจของทารกผิดปกติ (cardiac structural abnormality), หัวใจทารกเต้นผิดจังหวะ (arrhythmia), โรคของกล้ามเนื้อหัวใจหนาผิดปกติ (cardiomyopathy), เนื้องอกของกล้ามเนื้อหัวใจ (cardiac tumor), ความผิดปกติของเส้นเลือด (vascular abnormality)โดยภาวะดังกล่าวทำให้เกิดทารกบวมน้ำจากการที่มีความดันเพิ่มขึ้นของระบบเส้นเลือดดำส่วนกลาง(central venous pressure) หรือ มีการบกพร่องของการคลายตัวของหัวใจห้องล่าง (inadequate diastolic ventricular filling)

ทารกบวมน้ำที่เกิดจากโครงสร้างหัวใจทารกผิดปกติ (cardiac structural abnormality) จะมีพยากรณ์โรคที่ไม่ดี เนื่องจากทารกจะมีภาวะหัวใจวายตั้งแต่อยู่ในครรภ์ ซึ่งสามารถเกิดการเสียชีวิตในครรภ์และหลังคลอดได้ และมักสัมพันธ์กับทารกที่มีโครโมโซมผิดปกติ (chromosome abnormality)(3)

ภาวะหัวใจทารกเต้นเร็วผิดจังหวะ (tachyarrhythmia) ที่พบได้บ่อยคือ supraventricular tachycardia รองลงมาคือ atrial flutter, reentry tachycardia, long QT syndrome, ventricular tachycardia ภาวะหัวใจทารกเต้นเร็วผิดจังหวะอาจพบได้ในมารดาที่เป็นไทรอยด์เป็นพิษจาก Graves’ disease เกิดจากการที่มี Thyroid stimulating hormone antibody ผ่านรกไปกระตุ้นต่อมไทรอยด์ของทารกในครรภ์ ทำให้เกิดภาวะ Fetal thyroid goiter, Fetal tachycardia, Advance bone age, Poor growth, Craniosynostosis โดยอาจรุนแรงจนทารกเกิดภาวะหัวใจวายในครรภ์นำไปสู่ภาวะทารกบวมน้ำได้(5)

ภาวะหัวใจทารกเต้นช้าผิดจังหวะ(Bradyarrhythmia) ที่พบได้บ่อยคือ congenital heart block เกิดจากการที่มารดาเป็นโรคภูมิคุ้มกันบกพร่องและมี แอนติบอดีย์ชนิด anti-Ro ส่งผ่านรกไปยังทารกเข้าไปทำลาย fetal bundle of His และ Purkinje fiber โดยตรงทำให้เกิด congenital heart block

นอกจากนี้ congenital heart block อาจเกิดจากโครงสร้างหัวใจทารกผิดปกติ(cardiac structural abnormalities) ที่มีความผิดปกติที่ cardiac conduction บริเวณ AV node เช่น endocardial cushion defect ในโรค Heterotaxy syndrome(5)

ความผิดปกติของโครโมโซม(Chromosome abnormality)

ความผิดปกติของโครโมโซมที่สัมพันธ์กับภาวะทารกบวมน้ำที่พบได้บ่อยที่สุดคือ กลุ่มอาการเทอร์เนอร์ (turner syndrome)เกิดจากความผิดปกติของโครโมโซมเพศหญิง รองลงมาคือ กลุ่มอาการดาวน์ (Down syndrome),กลุ่มอาการพาทัวร์ (Patau’s syndrome),กลุ่มอาการเอ็ดเวิร์ด (Edwards’ syndrome)ซึ่งเกิดจากการเพิ่มขึ้นของจำนวนโครโมโซมร่างกาย(trisomy)คู่ที่ 21,13 และ18 ตามลำดับ โดยมักจะพบภาวะทารกบวมน้ำในช่วงไตรมาสแรกและไตรมาสที่สอง

กลุ่มอาการเทอร์เนอร์(turner syndrome) สัมพันธ์กับ cystic hygroma ได้ 50-80%(6) ซึ่งเกิดจากความผิดปกติของการเชื่อมต่อของระบบน้ำเหลือง(lymphatic system)กับเส้นเลือดดำ(venous drainage)บริเวณส่วนคอของทารกเจริญได้ไม่ดี ทำให้เกิด lymphatic dysplasia และเกิดภาวะทารกบวมน้ำ

Trisomy 13, 18 และ 21 มักสัมพันธ์กับโครงสร้างหัวใจทารกผิดปกติ(cardiac structural abnormality) ทำให้เกิดภาวะทารกบวมน้ำ แต่ใน Trisomy 21 ยังมีกลไกอื่นที่ทำให้เกิดภาวะทารกบวมน้ำได้คือ ภาวะซีดจาก Transient myelopoiesis, Leukemic condition (7)

ดังนั้นภาวะทารกบวมน้ำที่ไม่เกี่ยวกับปฏิกิริยาอิมมูน (nonimmune hydrops fetalis : NIHF) ที่พบหรือไม่พบความผิดปกติของโครงสร้างอวัยวะ มีหรือไม่มีภาวะซีด แนะนำให้สืบค้นเพิ่มเติมเพื่อวินิจฉัยความผิดปกติของโครโมโซมทารกในครรภ์ทุกราย(3)

ภาวะทารกซีด(Fetal anemia)

ภาวะซีดของทารกในครรภ์ทำให้เกิดทารกบวมน้ำได้ทั้งเกี่ยวและไม่เกี่ยวกับปฏิกิริยาอิมมูน โดยสาเหตุของภาวะซีดที่ทำให้เกิดภาวะทารกบวมน้ำไม่เกี่ยวกับปฏิกิริยาอิมมูน ได้แก่ ความผิดปกติของฮีโมโกบิน(hemoglobinopathies) , การสลายของเม็ดเลือดแดง (hemolysis), ภาวะเลือดทารกเข้าสู่ระบบไหลเวียนเลือดของมารดา (feto-maternal hemorrhage), การติดเชื้อพาร์โวไวรัส (parvovirus infection) โดยภาวะซีดทำให้เกิดหัวใจล้มเหลวจากการที่ร่างกายต้องการปริมาณเลือดที่ออกจากหัวใจมากกว่าปกตินำไปสู่ภาวะทารกบวมน้ำ

ภาวะซีดของทารกในครรภ์สามารถตรวจคัดกรองโดยการวัด Doppler fetal MCA PSV โดยเครื่องคลื่นเสียงความถี่สูง หากวัดได้มากกว่าหรือเท่ากับ 1.5 MoM ในอายุครรภ์นั้นๆ แสดงว่าทารกมีภาวะซีดปานกลางถึงสูง จำเป็นต้องเจาะเลือดสายสะดือของทารกเพื่อวินิจฉัยจากค่าความเข้มข้นของเลือด (hematocrit) ทารกโดยตรง โดยจะวินิจฉัยว่าทารกมีภาวะซีดเมื่อความเข้มข้นของเลือดทารกน้อยกว่า 30%

ความผิดปกติของฮีโมโกลบิน(hemoglobinopathies)(8)ที่ทำให้เกิดทารกบวมน้ำที่พบบ่อยที่สุดคือโรคแอลฟาทาลัสซีเมีย(alpha thalassemia disease) พบได้มากในกลุ่มประเทศเอเชียตะวันออกเฉียงใต้ เป็นโรคถ่ายทอดทางพันธุกรรมแบบยีนด้อย(autosomal recessive) หากทารกในครรภ์ขาดยีนควบคุมการสร้างแอลฟ่าโกลบิน 4 ตำแหน่ง ทำให้ไม่มีการสร้าง alpha-globin chain ทารกในครรภ์จะมีฮีโมโกลบินชนิด Hb Bart ซึ่งขนส่งออกซิเจนไปสู่เนื้อเยื่อได้ไม่ดี มีอายุของเม็ดเลือดสั้นกว่าปกติเนื่องจากโครงสร้างเม็ดเลือดที่ผิดปกติ ทำให้ทารกมีภาวะขาดออกซิเจนในครรภ์ หัวใจทำงานมากกว่าปกติจึงเกิดเป็นทารกบวมน้ำ

ภาวะเลือดทารกเข้าสู่ระบบไหลเวียนเลือดของมารดา (feto-maternal hemorrhage) จะทำให้เกิดทารกบวมน้ำได้เมื่อทารกเสียเลือดปริมาณมากทำให้เกิดภาวะซีด แต่ไม่มากพอที่จะทำให้เกิด fetal hypovolemia จนเสียชีวิต ภาวะเลือดทารกเข้าสู่ระบบไหลเวียนเลือดของมารดาสามารถตรวจได้จาก Kleihauer-Betke smear โดยจะเห็น fetal cell ใน maternal peripheral blood นอกจากนี้การตรวจ flow cytometry ยังสามารถบอกปริมาณเลือดของทารกที่เข้าสู่ระบบไหวเวียนเลือดมารดาได้ การที่ทารกซีดจนเกิดทารกบวมน้ำจากภาวะนี้สามารถรักษาได้ด้วยการเติมเลือดให้กับทารกในครรภ์ (intrauterine transfusion)(9)

สาเหตุอื่นๆที่ทำให้เกิดทารกซีดและบวมน้ำ เช่น G-6-PD deficiency, Erythrocyte enzymopathies เช่น pyruvate kinase deficiency ซึ่งตรวจพบได้ยากกว่าจึงมีรายงานน้อยในปัจจุบัน

ภาวะติดเชื้อ(Infection)

การติดเชื้อระหว่างการตั้งครรภ์เป็นสาเหตุของทารกบวมน้ำที่ไม่เกี่ยวกับปฏิกิริยาอิมมูนได้ 5-10% ที่พบได้บ่อยที่สุดคือ การติดเชื้อพาร์โวไวรัส(Parvovirus B19) รองลงมาคือ Cytomegalovirus, Toxoplasmosis, Syphilis การติดเชื้อระหว่างการตั้งครรภ์สามารถทำให้เกิดทารกบวมน้ำได้จาก Anemia, Anoxia, Endothelial cell damage, Increase capillary permeability และ Myocarditis(3)

ลักษณะที่เห็นจากคลื่นเสียงความถี่สูงที่ช่วยบ่งบอกว่าทารกมีภาวะติดเชื้อในครรภ์นอกจากลักษณะของทารกบวมน้ำแล้ว อาจพบว่ามีจุดสีขาวจากการสะสมของหินปูน (calcification) ที่สมอง ตับ หรือ เยื่อหุ้มหัวใจได้ , ทารกศีรษะเล็ก (microcephaly) ,ช่องโพรงน้ำในสมองมีขนาดใหญ่ (ventriculomegaly), ตับม้ามโต(hepatosplenomegaly), ทารกโตช้าในครรภ์ (intrauterine growth restriction) เป็นต้น (10)

การติดเชื้อพาร์โวไวรัส(Parvovirus B19) เป็นสาเหตุที่พบได้บ่อยที่สุดในภาวะติดเชื้อในครรภ์ที่ทำให้ทารกเกิดภาวะซีดและบวมน้ำ เนื่องจากไวรัสมีเซลล์เม็ดเลือดแดงตัวอ่อนที่ไขกระดูกเป็นเป้าหมาย ทำให้เซลล์เม็ดเลือดแดงตัวอ่อนตาย(Apoptosis) จึงไม่สามารถสร้างเซลล์เม็ดเลือดแดงได้ นำมาสู่ภาวะทารกซีดในครรภ์ หากการติดเชื้อเกิดขึ้นในช่วงอายุครรภ์น้อยกว่า 20 สัปดาห์จะนำมาสู่การการพยากรณ์ของโรคที่ไม่ดี หากติดเชื้อที่อายุครรภ์ 13-20 สัปดาห์ทารกจะมีความเสี่ยงที่จะเสียชีวิต 15 % และ 6% หากติดเชื้อที่อายุครรภ์มากกว่า 20 สัปดาห์ ในบางรายภาวะซีดเป็นเพียงชั่วคราวและสามารถดีขึ้นได้จากการเติมเลือดให้ทารกในครรภ์ จึงมีการแนะนำให้ทำการเติมเลือดให้ทารกในครรภ์ที่ซีดและบวมน้ำจากการติดเชื้อพาร์โวไวรัส(11)

ความผิดปกติบริเวณทรวงอกของทารก (fetal thoracic abnormalities)

ความผิดปกติบริเวณทรวงอกของทารกสามารถทำให้เกิดทารกบวมน้ำได้ ไม่ว่าจะเป็น congenital pulmonary airway malformation(CPAM) ที่มีขนาดใหญ่ หรือ pulmonary sequestrationที่อาจพบร่วมกับน้ำในช่องปอด (pleural effusion) ทำให้เกิดการไหลเวียนกลับของเลือดดำในทารกไม่ดี อาจจะทำให้เกิดการกดของหลอดอาหารของทารก ทำให้ขัดขวางการกลืนน้ำคร่ำของทารกลด นำไปสู่ภาวะครรภ์แฝดน้ำได้(12)

congenital pulmonary airway malformation (CPAM) และ pulmonary sequestration เป็นความผิดปกติในปอดที่ทำให้เกิดทารกบวมน้ำได้บ่อย หากมีภาวะบวมน้ำแล้วพยากรณ์โรคจะแย่ลงถ้าทารกไม่ได้รับการรักษา

โรคทั้งสองสามารถเห็นได้จากคลื่นเสียงความถี่สูง CPAM จะเห็นก้อนในทรวงอกหรือถุงน้ำในทรวงอก ส่วน Pulmonary sequestration จะเห็นลักษณะเนื้อตันในทรวงอกเมื่อตรวจ color doppler study อาจเห็นเส้นเลือดที่มาเลี้ยงจาก systemic circulation(12)

น้ำคั่งในช่องปอดที่ทำให้เกิดทารกบวมน้ำได้ คือ chylothorax ที่เกิดจากการอุดกั้นของระบบทางเดินน้ำเหลือง โดยจะวินิจฉัยได้จากการทำคลื่นเสียงความถี่สูงเห็นน้ำคั่งในช่องปอดปริมาณมาก และทำการเจาะน้ำในช่องปอดทารกมาตรวจจะพบว่ามี เม็ดเลือดขาวชนิด lymphocyte มากกว่า 80% และไม่พบว่ามีการติดเชื้อ(3)

Twin-Twin transfusion syndrome (TTTS)

พบในครรภ์แฝดชนิดรกเดียว Monochorionic เกิดจากการเชื่อมต่อกันของเส้นเลือดทารกของแฝดทั้งสอง ทำให้มีการไหลเวียนเลือดที่ไม่สมดุล โดยเลือดจากเส้นเลือดแดงของแฝดผู้ให้(donor) เข้าสู่เส้นเลือดดำของแฝดผู้รับ (recipient) ทำให้ แฝดผู้ให้(donor) มีภาวะซีด โตช้า น้ำคร่ำน้อย ส่วนแฝดผู้รับ (recipient) จะเกิดภาวะน้ำเกิน เลือดข้น น้ำคร่ำมาก และเกิดภาวะทารกบวมน้ำได้ โดยหากเกิดภาวะบวมน้ำแล้วถือว่าพยากรณ์โรคไม่ดี(13)

Twin reversed-arterial-perfusion (TRAP)

พบได้น้อยเกิดจากการที่มีการเชื่อมกันของเส้นเลือดแดงระหว่างแฝดทั้งสองคนโดยไม่ผ่านรก ทำให้ แฝดผู้รับ (recipient) ได้รับเลือดที่ออกซิเจนต่ำและไหลเวียนไปเลี้ยงส่วนล่างของร่างกายทำให้ไม่มีการพัฒนาของหัวใจและอวัยวะส่วนบนเกิดเป็น acardiac twin แฝดผู้รับ (recipient)จะไม่สามารถมีชีวิตรอด และปัญหาจะเกิดกับแฝดผู้ให้(donor) เนื่องจากจะต้องส่งเลือดไปยังแฝดผู้รับ (recipient) ทำให้เกิดภาวะหัวใจล้มเหลวจากการทำงานของหัวใจที่หนักเกินไป ประกอบกับปริมาณน้ำเลือดที่มากจากแฝดผู้ให้ ทำให้เกิดภาวะทารกบวมน้ำได้ในที่สุด(13)

ความผิดปกติของระบบทางเดินปัสสาวะ (genitourinary abnormalities)

พบเป็นสาเหตุของทารกบวมน้ำที่ไม่เกี่ยวกับปฏิกิริยาอิมมูนน้อย ความผิดปกติของระบบทางเดินปัสสาวะที่มีการอุดกั้นจนทำให้เกิด bladder rupture, renal collecting system rupture ทำให้เกิด urinary ascites คล้ายกับการที่มี ascites ในทารกบวมน้ำที่ไม่เกี่ยวกับปฏิกิริยาอิมมูนได้

ส่วนโรคที่ทำให้เกิดทารกบวมน้ำที่ไม่เกี่ยวกับปฏิกิริยาอิมมูนโดยตรงคือ congenital nephrotic syndrome ทารกจะมีภาวะ hypoproteinemia ทำให้เกิดภาวะบวมน้ำจากการลดลงของ oncotic pressure จะสงสัยว่าทารกในครรภ์มีภาวะบวมน้ำจากโรคนี้เมื่อหญิงตั้งครรภ์มีระดับซีรัมอัลฟ่าฟีโตโปรตีน(Alpha fetoprotein : AFP) เพิ่มขึ้น ร่วมกับ พบ hyperechoic fetal kidney จากคลื่นเสียงความถี่สูง(14)

ความผิดปกติของระบบทางเดินอาหาร (gastrointestinal abnormalities)

เป็นสาเหตุของทารกบวมน้ำที่ไม่เกี่ยวกับปฏิกิริยาอิมมูนน้อย เช่นเดียวกับความผิดปกติของระบบทางเดินปัสสาวะ โดยความผิดปกติที่อาจเกี่ยวข้องกับทารกบวมน้ำได้แก่ diaphragmatic hernia, midgut volvulus, jejunal atresia, malrotation of intestine, meconium peritonitis กลไกลที่ทำให้เกิดทารกบวมน้ำอธิบายได้จากการที่มีก้อนในช่องท้องไปขัดขวางการไหลเวียนกลับของเลือดดำ การที่มีลำไส้อุดกั้นหรือขาดเลือดทำให้ colloid osmotic pressure ลดลง นอกจากนี้ความผิดปกติของการทำงานของตับที่ผลิตโปรตีนได้ลดลงก็ยังสามารถทำให้เกิดภาวะทารกบวมน้ำได้(15)

ความผิดปกติของรกและสายสะดือ(Placental and cord lesion)

ความผิดปกติของรกและสายสะดือที่เกี่ยวข้องกับทารกบวมน้ำที่ไม่เกี่ยวกับปฏิกิริยาอิมมูน ได้แก่ chorioangioma, angiomyxoma of the cord, aneurysm of umbilical artery, cord vein thrombosis, umbilical vein torsion, true knot, amniotic band

โดย chorioangioma พบว่าเป็นสาเหตุที่พบได้บ่อยที่สุด พบประมาณ 1% ของการตั้งครรภ์ โดยพยาธิสภาพขนาดเล็กจะไม่ส่งผลทางคลินิกมาก ในขณะที่พยาธิสภาพขนาดใหญ่โดยเฉพาะขนาดมากกว่า 5 เซนติเมตร จะทำให้เกิด high volume AV shunt และทำให้เกิดทารกบวมน้ำจาก หัวใจล้มเหลวจากการที่ร่างกายต้องการปริมาณเลือดที่ออกจากหัวใจมากกว่าปกติ (high output cardiac failure) (15)

เนื้องอกของอวัยวะทารก (fetal tumors)

เนื้องอกที่ผิดปกติของอวัยวะต่างๆของทารกในครรภ์ทำให้เกิดทารกบวมน้ำที่ไม่เกี่ยวกับปฏิกิริยาอิม-มูน อธิบายได้จากกลไกเดียวกันกับ chorioangioma คือ หัวใจล้มเหลวจากการที่ร่างกายต้องการปริมาณเลือดที่ออกจากหัวใจมากกว่าปกติ (high output cardiac failure) โดยเนื้องอกที่พบบ่อยที่ทำให้เกิดภาวะทารกบวมน้ำ ได้แก่ sacrococcygeal teratoma, mediastinal teratoma, pharyngeal teratoma, neuroblastoma, large hemangioma, fetal tuberous sclerosis(15)

กลุ่มโรคกระดูกเจริญผิดปกติ (skeletal dysplasia)

กลุ่มโรคกระดูกเจริญผิดปกติ ได้แก่ achondroplasia, achondrogenesis, osteogenesis imperfecta, osteopetrosis, thanatophoric dysplasia, short-rib polydactyly syndrome, asphyxiating thoracic dysplasia สามารถทำให้เกิดทารกบวมน้ำที่ไม่เกี่ยวกับปฏิกิริยาอิมมูนได้ โดยกลไกอาจเกิดจากการที่ทารกตับโตขึ้นจากการที่ตับต้องทำงานเป็นแหล่งสร้างเม็ดเลือดแทนไขกระดูกที่มีน้อยทำให้กดเส้นเลือดดำส่งผลให้การหมุนเวียนเลือดดำผิดปกติ หรือเกิดจากการขัดขวางของการไหลเวียนเลือดดำหรือระบบน้ำเหลืองจากการที่มีทรวงอกที่เล็กลง(15)

โรคพันธุกรรมเมตาบอลิก (inborn error metabolism)

โรคพันธุกรรมเมตาบอลิกเป็นโรคถ่ายทอดทางพันธุกรรมแบบยีนด้อย (autosomal recessive) ทารกอาจจะมีความผิดปกติตั้งแต่อในครรภ์ พบว่าเป็นสาเหตุของทารกบวมน้ำที่ไม่เกี่ยวกับปฏิกิริยาอิมมูน 1-2 %

lysosomal storage disease ทำให้เกิดภาวะทารกบวมน้ำ ได้แก่ mucopolysaccharidoses, Gaucher disease, Niemann-Pick disease โดยกลไกที่ทำให้เกิดทารกบวมน้ำ คือมีการสะสมของสารในอวัยวะ ทำให้เกิดอวัยวะภายในบางส่วนโต (visceromegaly) กดการไหลเวียนของเลือดดำ การสร้างเม็ดเลือดแดงลดลงทำให้เกิดภาวะซีดในครรภ์

เป็นภาวะที่พบได้ไม่บ่อย แต่มีความสำคัญเนื่องจากเป็นโรคที่ถ่ายทอดทางพันธุกรรม และมีความเสี่ยงเกิดซ้ำได้สูงในครรภ์ถัดไป จึงต้องพิจารณาส่งตรวจเพิ่มเติมเพื่อวินิจฉัยในกรณีที่ทารกมีภาวะบวมน้ำที่มีโครงสร้างอวัยวะปกติจากคลื่นเสียงความถี่สูง และหาสาเหตุอื่นที่ทำให้เกิดภาวะบวมน้ำที่กล่าวไปก่อนหน้านี้ไม่พบ (16)

การประเมินและการสืบค้น(17)

ดังที่ได้กล่าวไปข้างต้นว่าการวินิจฉัยภาวะทารกบวมน้ำในครรภ์ทำได้ไม่ยากเนื่องจากเห็นได้ชัดจากภาพคลื่นเสียงความถี่สูง การค้นหาสาเหตุของภาวะทารกบวมน้ำทำได้ยากและอาจต้องอาศัยผู้เชี่ยวชาญในการทำและแปลผลคลื่นเสียงความถี่สูง รวมไปถึงการทำหัตถการวินิจฉัยก่อนคลอด

ขั้นตอนในการประเมินและสืบค้นหาสาเหตุของทารกบวมน้ำมีความสำคัญ เพื่อค้นหาสาเหตุที่สามารถรักษาหรือทำให้ทารกดีขึ้นได้ในครรภ์ เพื่อค้นหาโรคถ่ายทอดทางพันธุกรรมที่มีความเสี่ยงเป็นซ้ำสูงในครรภ์ถัดไป สาเหตุของทารกบวมน้ำบางสาเหตุสามารถบอกได้จากคลื่นเสียงความถี่สูงในครั้งแรกที่วินิจฉัยภาวะทารกบวมน้ำเช่น twin-to-twin transfusion, cardiac arrhythmia, cardiac structural abnormalities , placental abnormalities , fetal tumors เป็นต้น

การซักประวัติ (history taking)

ซักประวัติมารดาเกี่ยวกับความเสี่ยงและอาการของการติดเชื้อในระหว่างการตั้งครรภ์ และ ประวัติการตั้งครรภ์ทารกบวมน้ำในครอบครัว ประวัติโรคเลือดหรือโรคถ่ายทอดทางพันธุกรรมในครอบครัว หากมีประวัติสงสัยโรคถ่ายทอดทางพันธุกรรมในครอบครัว สามารถนำมาเขียนเป็นพงศาวลี (pedigree chart) เพื่อประเมินลักษณะการถ่ายทอดทางพันธุกรรมได้

คลื่นเสียงความถี่สูง(Ultrasound)

การทำคลื่นเสียงความถี่สูงเพื่อค้นหาความผิดปกติของทารกในครรภ์อย่างละเอียด รวมไปถึงคลื่นเสียงความถี่สูงหัวใจทารกในครรภ์(fetal echocardiography)เพื่อค้นหาความผิดปกติของโครงสร้างหัวใจและการเต้นของหัวใจทารก ดูลักษณะของรกและสายสะดือ วัดปริมาณน้ำคร่ำ คัดกรอง fetal anemia จากการวัด Doppler fetal MCA PSV โดยเครื่องตรวจคลื่นเสียงความถี่สูง

การตรวจทางห้องปฏิบัติการณ์ (laboratory examination)

Complete blood count and red blood cell indices ของหญิงตั้งครรภ์และสามีเพื่อประเมินว่ามีความเสี่ยงเป็นพาหะธาลัสซีเมียที่จะทำให้ทารกในครรภ์บวมน้ำจากภาวะ Hb Bartsหรือไม่ โดยหากหญิงตั้งครรภ์และสามีมี MVC< 80fL โดยไม่มีภาวะขาดธาตุเหล็ก จะต้องสืบค้นเพิ่มเติมด้วย Hb typing และ PCR for alpha thalassemia และนำมาประเมินความเสี่ยงของการเกิด Hb Barts ของทารกในครรภ์

Blood type and antibody screening เพื่อวินิจฉัยภาวะทารกบวมน้ำที่เกิดจากปฏิกิริยาอิมมูนที่เกิดจากการไม่เข้ากันของหมู่เลือด Rh ระหว่างมารดากับทารก (Rh incompatibility)

Kleihauer-Betke acid smear กรณีที่พบว่าทารกมีภาวะซีดและสงสัยว่าสาเหตุเกิดจากภาวะเลือดทารกเข้าสู่ระบบไหลเวียนเลือดของมารดา (fetomaternal hemorrhage)

serology ตรวจหา IgM และ IgG ในเลือดของหญิงตั้งครรภ์เมื่อสงสัยภาวะทารกบวมน้ำจากสาเหตุการติดเชื้อ parvovirus B19, CMV, toxoplasmosis

treponemal or non-treponemal antibody test เพื่อวินิจฉัยโรคซิฟิลิสในหญิงตั้งครรภ์ เนื่องจากภาวะทารกบวมน้ำพบได้ในภาวะ congenital syphilis

การเจาะน้ำคร่ำ (amniocentesis)

การตรวจ karyotyping / microarray จะส่งตรวจในทารกที่พบว่ามีความผิดปกติทางโครงสร้างจากคลื่นเสียงความถี่สูงมีความเสี่ยงสูงที่จะมีโครโมโซมผิดปกติ อย่างไรก็ตามควรส่ง karyotyping หรือ chromosome microarray ในทารกบวมน้ำที่ไม่ได้เกิดจากปฏิกิริยาอิมมูนทุกรายแม้ว่าจะมีความผิดปกติทางโครงสร้างหรือมีภาวะซีดหรือไม่ก็ตาม

testing for infection ภาวะทารกบวมน้ำจากสาเหตุการติดเชื้อสามารถวินิจฉัยโดยใช้ maternal serologyได้ แต่หากได้ทำ amniocentesis เพื่อตรวจโครโมโซมแล้ว แนะนำให้เก็บน้ำคร่ำเพิ่มเพื่อส่งตรวจ PCR หาเชื้อ CMV, parvovirus B19 และ toxoplasmosis ด้วย

amniotic fluid alpha-fetoprotein กรณีที่สงสัย congenital nephrotic syndrome ดังที่ได้กล่าวไปข้างต้น ที่จะเห็น hyperechoic fetal kidney จากคลื่นเสียงความถี่สูงและมีระดับแอลฟาฟีโตโปรตีนสูงในซีรัมของมารดา จะพบว่าระดับแอลฟาฟีโตโปรตีนสูงในน้ำคร่ำเพิ่มขึ้นมากกว่า 10 เท่า

ควรเก็บน้ำคร่ำไว้ 10mL ไว้ในกรณีที่สงสัย lysosomal storage disease และส่งตรวจเพิ่มเติมเมื่อผลตรวจค้นหาสาเหตุอื่นๆของทารกบวมน้ำที่ไม่เกี่ยวกับปฏิกิริยาอิมมูนปกติ

(3)

แนวทางการรักษา(3)

หลังจากค้นหาสาเหตุทารกบวมน้ำที่ไม่เกี่ยวกับปฏิกิริยาอิมมูนได้แล้ว แนวทางการรักษาและการดูแลขึ้นอยู่กับสาเหตุของภาวะทารกบวมน้ำว่าสามารถรักษาได้ในระหว่างการตั้งครรภ์หรือไม่ และอายุครรภ์ที่พบภาวะทารกบวมน้ำ โดยจะสามารถแบ่งแนวทางการรักษาได้ 3 กลุ่ม คือ 1. กลุ่มที่สามารถรักษาทารกในครรภ์ได้ (fetal therapy) 2. กลุ่มที่พยากรณ์โรคไม่ดี ควรแนะนำให้ยุติการตั้งครรภ์ 3. กลุ่มที่ไม่สามารถบอกพยากรณ์โรคได้และไม่สามารถระบุสาเหตุได้

โดยแนวทางการรักษาจะต้องอธิบายผลที่อาจเกิดขึ้นทั้งหมดแก่หญิงตั้งครรภ์เพื่อพิจารณาร่วมกัน ในกรณีที่พบภาวะทารกบวมน้ำตั้งแต่ก่อนอายุครรภ์ที่ทารกสามารถมีชีวิตรอดควรให้แนวทางยุติการตั้งครรภ์ และกรณีที่หญิงตั้งครรภ์ต้องการตั้งครรภ์ต่อ (expectant management) จะต้องอธิบายถึงผลเสียทั้งหมดที่อาจเกิดขึ้นให้หญิงตั้งครรภ์ทราบ เช่น โอกาสเกิด mirror syndrome ที่อาจรุนแรงถึงขั้นอวัยวะต่างๆในร่างกายล้มเหลวได้ เป็นต้น

กลุ่มที่สามารถรักษาทารกในครรภ์ได้ (fetal therapy)

หัวใจเต้นผิดจังหวะ(Cardiac arrhythmia)

tachyarrhythmia สามารถรักษาด้วยการให้ antiarrhythmic drug แก่หญิงตั้งครรภ์ให้ยาผ่านรกไปสู่ทารกในครรภ์เพื่อหวังผลให้หัวใจทารกกลับมาเต้นเป็นจังหวะปกติหรือช้าลง โดยยาที่ใช้ ได้แก่ digoxin, flecainide, sotalol แต่จะต้องมีการตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจ (electrocardiography)หญิงตั้งครรภ์ก่อน และหญิงตั้งครรภ์จะต้องไม่มีข้อห้ามในการให้ยา(5)

การให้เลือดแก่ทารกในครรภ์ (Intrauterine transfusion)

กรณีทารกบวมน้ำจากภาวะซีดในครรภ์อันเนื่องมาจากสาเหตุ การติดเชื้อพาร์โวไวรัส (parvovirus B19) หรือ ภาวะเลือดทารกเข้าสู่ระบบไหลเวียนเลือดของมารดา (feto-maternal hemorrhage) ที่คัดกรองจากการวัด MCA-PSV และวินิจฉัยด้วยการเจาะเลือดทารกแล้วพบว่ามีความเข้มข้นของเลือดน้อยกว่า 30 % สามารถพิจารณาทำการเติมเลือดให้กับทารกในครรภ์ โดยแนะนำให้ทำก่อนอายุครรภ์ 34-35 สัปดาห์ จากรายงานพบว่าในทารกที่ซีดและบวมน้ำจากการติดเชื้อ parvovirus B19 พบว่า 94 % ภาวะบวมน้ำดีขึ้นภายใน 6 ถึง 12 เดือนหลังจากการเติมเลือด(10)

CPAM and pulmonary sequestration and pleural effusion (5)

กรณี CPAM ทั้งที่เป็น microcystic form และ macrocystic form ที่ทารกมีภาวะบวมน้ำสามารถรักษาได้ด้วยการให้ corticosteroid ในขนาด Dexamethasone 6.25 mg ทุก 12 ชั่วโมง ทั้งหมด 4 dose หรือ betamethasone 12.5 mg ทุก 24 ชั่วโมง ทั้งหมด 2 dose หลังจากการให้ single course ของ corticosteroid พบว่าภาวะทารกบวมน้ำดีขึ้น 80%

กรณีที่เป็น CPAM ที่มีพยาธิสภาพขนาดใหญ่ (macrocystic)และภาวะทารกบวมน้ำไม่ดีขึ้นหลังจากได้รับการรักษาด้วย corticosteroid แล้ว สามารถพิจาณาทำ drainage หรือ shunt replacement เช่นเดียวกับภาวะ pulmonary sequestration ที่มี pleural effusion ร่วมด้วย และ isolated pleural effusion เพื่อนำน้ำในช่องปอดมาตรวจวินิจฉัยและรักษาไปในตัว

Twin-Twin Transfusion syndrome (5)

เนื่องจาก TTTS เกิดจากการเชื่อมต่อของเส้นเลือดของแฝดทั้งสองทำให้เกิดการไหลเวียนเลือดไม่สมดุล การรักษาจึงทำได้โดยการทำลายเส้นเลือดที่เชื่อมกันระหว่างแฝดทั้งสองโดย fetoscope laser ablation มักจะทำในช่วงอายุครรภ์ 16-26 สัปดาห์ ในครรภ์แฝด monochorionic-diamniotic ที่เป็น TTTS stage II-IV หากไม่ทำการรักษาทารกมีโอกาสเสียชีวิตในครรภ์ 70-100 % และ โอกาสเสียชีวิตในครรภ์ลดลงเหลือ 30-50 % หลังจากทำการรักษา

Twin reversed arterial perfusion sequence (5)

รักษาโดยการใช้ radio frequency ablation ทำลาย acadiac twin แนะนำให้ทำในช่วงอายุครรภ์ 20 สัปดาห์ พบว่าอัตราการอยู่รอดของแฝดที่ปกติอยู่ที่ประมาณ 85% หลังจากการรักษา และหากไม่ได้รับการรักษาอัตราการเสียชีวิตของแฝดที่ปกติอยู่ที่ 50%

การตรวจสุขภาพทารกในครรภ์ (3)

การตรวจสุขภาพทารกในครรภ์ในทารกที่บวมน้ำไม่เพิ่ม perinatal outcome แต่อาจมีประโยชน์ในรายที่ทารกบวมน้ำเกิดจากสาเหตุที่สามารถรักษาทารกในครรภ์ได้ ดังนั้น อาจพิจารณทำการตรวจสุขภาพทารกในครรภ์ในรายต่อไปนี้ 1.สาเหตุของทารกบวมน้ำสามารถรักษาได้ 2.อายุครรภ์ที่วินิจฉัยอยู่ในช่วงที่ทารกสามารถเลี้ยงรอด 3.การตรวจสุขภาพทารกอาจช่วยในการพิจารณาอายุครรภ์ที่ควรจะยุติการตั้งครรภ์
การให้ Antepartum corticosteroid (3)

พิจารณาให้ antepartum corticosteroid ในหญิงตั้งครรภ์ที่มีภาวะทารกบวมน้ำที่อายุครรภ์ 24-34 สัปดาห์ ที่สาเหตุของภาวะทารกบวมน้ำไม่ได้ถึงแก่ชีวิต (nonlethal) และมีแผนที่จะทำการรักษาทารกในครรภ์(fetal intervention) และ การรักษานั้นเพิ่มความเสี่ยงของการคลอดก่อนกำหนดหรือมีโอกาสทำให้ทารกในครรภ์แย่ลงได้

อายุครรภ์ที่เหมาะสมในการให้คลอด (3)

ไม่มีการศึกษาที่ระบุอายุครรภ์ที่ควรให้คลอดแน่ชัดในทารกที่มีภาวะบวมน้ำ และไม่มีหลักฐานว่าการชักนำคลอดทากบวมน้ำที่อายุครรภ์ก่อนกำหนดจะเป็นประโยชน์ แต่หากการดำเนินโรคของภาวะบวมน้ำแย่ลงอาจพิจารณาให้คลอดที่อายุครรภ์ 34 สัปดาห์ได้

หากการดำเนินของโรคไม่แย่ลงสามารถให้คลอดที่อายุครรภ์ครบกำหนดที่อายุครรภ์ 38-39 สัปดาห์ แต่ในกรณีที่หญิงตั้งครรภ์เกิดภาวะ mirror syndrome ควรยุติการตั้งครรภ์ทุกกรณีโดยไม่คำนึงถึงอายุครรภ์

การเลือกช่องทางคลอด (3, 17)

ในรายที่พยากรณ์โรคไม่ดีและไม่มีแนวทางในการรักษาทารกในครรภ์ควรให้คลอดทางช่องคลอด โดยจะต้องเฝ้าระวังการคลอดติดขัด หญิงตั้งครรภ์มีความเสี่ยงในการตกเลือดหลังคลอด จากการบาดเจ็บของช่องทางคลอด มดลูกหดรัดตัวไม่ดี ภาวะรกค้างได้ อาจพิจารณาผ่าตัดคลอดในกรณีที่ทารกภาวะแย่ลงในระหว่างการคลอด และมีแผนที่จะรักษาทารกหลังคลอด การคลอดติดขัดสามารถเกิดได้ทั้งในการคลอดทางช่องคลอดและการผ่าคลอด อาจพิจารณาทำการเจาะระบายน้ำในช่องท้องของทารกเพื่อลดการบาดเจ็บระหว่างคลอด และเพิ่มประสิทธิภาพในการช่วยกู้ชีพทารกแรกคลอดได้ อย่างไรก็ตามควรได้รับการปรึกษาและดูแลร่วมกันระหว่างทีมสูติแพทย์และกุมารแพทย์

คำแนะนำ(3)

เอกสารอ้างอิง

1. Cunningham FG, Leveno KJ, Dashe JS, Hoffman BL, Spong CY, Casey BM. Williams Obstetrics, 26e. Fetal disorder. New York, NY: McGraw Hill; 2022. p. 360.

2. Santolaya J, Alley D, Jaffe R, Warsof SL. Antenatal classification of hydrops fetalis. Obstetrics and gynecology. 1992;79(2):256-9.

3. Norton ME, Chauhan SP, Dashe JS, Medicine SfM-F. Society for maternal-fetal medicine (SMFM) clinical guideline# 7: nonimmune hydrops fetalis. American journal of obstetrics and gynecology. 2015;212(2):127-39.

4. Resnik R, Lockwood CJ, Moore TR, Greene MF, Copel JA, Silver RM. Creasy and Resnik’s maternal-fetal medicine : principles and practice. Nonimmune Hydrops. Eighth edition. ed. Philadephia, PA: Elsevier; 2019. p. 645.

5. Cunningham FG, Leveno KJ, Dashe JS, Hoffman BL, Spong CY, Casey BM. Williams Obstetrics, 26e. Fetal therapy. New York, NY: McGraw Hill; 2022.

6. Heinonen S, Ryynänen M, Kirkinen P. Etiology and outcome of second trimester non-immunologic fetal hydrops. Acta obstetricia et gynecologica Scandinavica. 2000;79(1):15-8.

7. Malin G, Kilby MD, Velangi M. Transient abnormal myelopoiesis associated with Down syndrome presenting as severe hydrops fetalis: a case report. Fetal diagnosis and therapy. 2010;27(3):171-3.

8. Suwanrath-Kengpol C, Kor-anantakul O, Suntharasaj T, Leetanaporn R. Etiology and outcome of non-immune hydrops fetalis in southern Thailand. Gynecologic and obstetric investigation. 2005;59(3):134-7.

9. Rubod C, Houfflin V, Belot F, Ardiet E, Dufour P, Subtil D, et al. Successful in utero treatment of chronic and massive fetomaternal hemorrhage with fetal hydrops. Fetal diagnosis and therapy. 2006;21(5):410-3.

10. Cunningham FG, Leveno KJ, Dashe JS, Hoffman BL, Spong CY, Casey BM. Williams Obstetrics, 26e. Infectious Diseases. New York, NY: McGraw Hill; 2022. p. 1191.

11. de Jong EP, de Haan TR, Kroes AC, Beersma MF, Oepkes D, Walther FJ. Parvovirus B19 infection in pregnancy. Journal of clinical virology. 2006;36(1):1-7.

12. Cunningham FG, Leveno KJ, Dashe JS, Hoffman BL, Spong CY, Casey BM. Williams Obstetrics, 26e. Normal and Abnormal Fetal Anatomy. New York, NY: McGraw Hill; 2022. p. 287-8.

13. Cunningham FG, Leveno KJ, Dashe JS, Hoffman BL, Spong CY, Casey BM. Williams Obstetrics, 26e. Multifetal Pregnancy. New York, NY: McGraw Hill; 2022. p. 838.

14. Overstreet K, Benirschke K, Scioscia A, Masliah E. Congenital nephrosis of the Finnish type: overview of placental pathology and literature review. Pediatric and Developmental Pathology. 2002;5(2):179-83.

15. Randenberg A. Nonimmune hydrops fetalis part II: does etiology influence mortality? Neonatal Network. 2010;29(6):367-80.

16. Kooper AJ, Janssens PM, de Groot AN, Liebrand-van Sambeek ML, van den Berg CJ, Tan-Sindhunata GB, et al. Lysosomal storage diseases in non-immune hydrops fetalis pregnancies. Clinica chimica acta. 2006;371(1-2):176-82.

17. Lockwood CJ, Julien S, Wilkins-Haug L, Levine D, Garcia-Prats J, Barss V. Nonimmune hydrops fetalis. UpToDate Waltham, MA: UpToDate Inc(In English) URL: https://www uptodate com. 2014.