Antepartum Hemorrhage

ภาวะตกเลือดก่อนคลอด

ภาวะตกเลือดก่อนคลอด หมายถึง การมีเลือดออกทางช่องคลอดหลังพ้นระยะแท้ง (ส่วนใหญ่นับตั้งแต่อายุครรภ์ 20 สัปดาห์) เกิดจากสาเหตุดังแสดงในตารางที่ 1 ในที่นี้จะกล่าวถึงเฉพาะสาเหตุที่พบได้บ่อย และทำให้เกิดความเสี่ยงสูงต่อมารดาและทารก ได้แก่ รกเกาะต่ำ รกลอกตัวก่อนกำหนด มดลูกแตก และการแตกของ vasa previa

ตารางที่ 1 สาเหตุของภาวะตกเลือดก่อนคลอด

สาเหตุที่เกี่ยวข้องกับการตั้งครรภ์ (obstetric causes)

สาเหตุที่ไม่เกี่ยวข้องกับการตั้งครรภ์  (non-obstetric causes)
  1. รกเกาะต่ำ (placenta previa)
  2. รกลอกตัวก่อนกำหนด (placental abruption)
  3. มดลูกแตก (uterine rupture)
  4. การแตกของ vasa previa
  5. Excessive bloody show
  1. เส้นเลือดขอดช่องคลอดแตก (varicose veins rupture)
  2. รอยโรคหรือแผลที่ปากมดลูก (cervical lesion)
  3. ปากมดลูกหรือผนังช่องคลอดอักเสบ (infection)
  4. มะเร็งปากมดลูก (cervical cancer)
  5. การแข็งตัวของเลือดผิดปกติ

การประเมินและรักษาขั้นต้น

  1. ประเมินสภาวะและกู้ชีพมารดาก่อนทารกเสมอ (โดยพิจารณาตามปริมาณการเสียเลือด) ได้แก่
    • ตรวจสัญญาณชีพ และปริมาณปัสสาวะ (อาจต้องใส่สายสวนปัสสาวะถ้าเสียเลือดมาก)
    • เปิดเส้นเลือดด้วยเข็มเบอร์ใหญ่ (ขนาดเข็มเบอร์ 18 เป็นอย่างน้อย)
    • ให้น้ำเกลือชนิด crystalloid (Ringer lactate Solution หรือ 0.9% Normal saline solution)
    • ให้ออกซิเจน
    • การตรวจทางห้องปฏิบัติการเบื้องต้น เช่น CBC / Platelets, Cross match, PT / PTT
  2. การประเมินสาเหตุ
    • วินิจฉัยแยกโรคเบื้องต้นจากการซักประวัติและตรวจร่างกาย
    • ห้ามตรวจภายในและห้ามตรวจทางทวารหนัก ถ้ายังไม่แน่ใจว่ามีภาวะรกเกาะต่ำหรือไม่
    • การตรวจอัลตราซาวด์ (ช่วยวินิจฉัยรกเกาะต่ำ และรกลอกตัวก่อนกำหนดในบางราย)
    • ตรวจภายในหารอยโรคเฉพาะที่ (ในกรณีที่ไม่มีรกเกาะต่ำ)
  3. ประเมินสภาวะทารกในครรภ์
    • การตรวจอัลตราซาวด์อย่างรวดเร็วเพื่อดูอัตราการเต้นของหัวใจทารก
    • การทำ FHR monitoring เช่น Non stress test (NST) ในกรณีสภาวะมารดาคงที่

ภาวะรกลอกตัวก่อนกำหนด (placental abruption)

            รกลอกตัวก่อนกำหนด หมายถึง ภาวะที่มีการลอกตัวของรกที่เกาะในตำแหน่งปกติ วินิจฉัยจากลักษณะทางคลินิก ได้แก่ เลือดออกทางช่องคลอด ปวดท้อง มดลูกหดรัดตัวบ่อยหรือแข็งเกร็ง อาจกดเจ็บ หัวใจทารกเต้นผิดปกติ 1 ในรายที่เป็นรุนแรง ทารกอาจเสียชีวิตในครรภ์ มารดามีภาวะช็อค และการแข็งตัวของเลือดผิดปกติ (consumptive coagulopathy) การตรวจอัลตราซาวด์อาจช่วยในการวินิจฉัยในบางรายหากพบเลือดออกหลังรก อย่างไรก็ตามการไม่พบความผิดปกติจากการตรวจอัลตราซาวด์ก็ไม่สามารถวินิจฉัยแยกภาวะรกลอกตัวก่อนกำหนดออกไปได้ 2

การดูแลรักษารกลอกตัวก่อนกำหนด

  1. ประเมินสภาวะและกู้ชีพมารดาก่อนทารกเสมอ (เน้นแก้ไขภาวะช็อค และระวังภาวะ consumptive coagulopathy)
  2. ประเมินสภาวะทารกในครรภ์

2.1.   ทารกยังมีชีวิต ไม่มี fetal distress

  • ติดตามเสียงหัวใจทารกอย่างใกล้ชิดด้วย electronic continuous fetal heart rate monitoring (การเฝ้าระวังภาวะรกลอกตัวก่อนกำหนดจากการได้รับอุบัติเหตุ ควรตรวจ electronic continuous fetal heart rate monitoring อย่างน้อย 2-6 ชั่วโมง ถ้าปกติดี ไม่มีเลือดออก ไม่มีการหดรัดตัวของมดลูก สภาวะของมารดาและทารกปกติ สามารถอนุญาตให้กลับบ้านได้3)
  • ให้คลอดทางช่องคลอด (เจาะถุงน้ำคร่ำเมื่อไม่มีข้อห้าม ให้ oxytocin หากมดลูกหดรัดตัวไม่ดี)
  • ผ่าตัดคลอด หากปากมดลูกยังปิด (หรือคาดว่าใช้เวลานานหากรอให้คลอดทางช่องคลอด) และภาวะรกลอกตัวรุนแรงมาก
  • ไม่ยุติการตั้งครรภ์ (expectant management) ถือเป็นกรณีพิเศษที่ไม่กระทำโดยทั่วไป อาจพิจารณาในรายที่อายุครรภ์ยังน้อย รกลอกตัวไม่รุนแรง เลือดหยุดแล้ว ไม่มีภาวะแทรกซ้อน และสภาวะของมารดาและทารกอยู่ในเกณฑ์ดี อาจให้ยายับยั้งการหดรัดตัวของมดลูกเพื่อรอให้สเตียรอยด์ออกฤทธิ์ และต้องตรวจติดตามสภาวะของมารดาและทารกอย่างใกล้ชิด4

2.2.   ทารกยังมีชีวิต แต่มี fetal distress

  • ผ่าตัดคลอดฉุกเฉิน

2.3.   ทารกเสียชีวิตแล้ว

  • ให้คลอดทางช่องคลอด

ป้องกันและแก้ไขภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้น เช่น การแข็งตัวของเลือดผิดปกติ ไตล้มเหลว ตกเลือดหลังคลอด

รกเกาะต่ำ (placenta previa)

            รกเกาะต่ำ หมายถึง ภาวะที่รกเกาะต่ำกว่าปกติ มีลักษณะทางคลินิกคือ เลือดออกทางช่องคลอด มักไม่เจ็บครรภ์ ไม่มีการหดรัดตัวของมดลูก หรือมดลูกแข็งเกร็ง กดไม่เจ็บ เสียงหัวใจทารกส่วนใหญ่จะปกติ ส่วนนำทารกไม่ลงอุ้งเชิงกราน ทารกอาจอยู่ในท่าผิดปกติ เช่น ท่าก้น หรือ ท่าขวาง การวินิจฉัยยืนยันด้วยการตรวจอัลตราซาวด์ (ทางหน้าท้อง หรือ ทางช่องคลอด) การตรวจภายใน เป็นวิธีที่วินิจฉัยโรคได้แม่นยำที่สุด แต่อาจทำให้เกิดการตกเลือดอย่างรุนแรงได้ จึงต้องทำการตรวจแบบ double setup ในห้องผ่าตัด โดยเตรียมพร้อมที่จะทำการผ่าตัดได้ทันที ซึ่งโดยทั่วไปมีน้อยรายมากที่จำเป็นต้องทำการตรวจวินิจฉัยด้วยวิธีนี้ เนื่องจากการตรวจอัลตราซาวด์สามารถวินิจฉัยรกเกาะต่ำได้อย่างถูกต้องถึงร้อยละ 96 5 ภาวะรกเกาะต่ำแบ่งได้ 4 ชนิด ได้แก่

  1. Low-lying placenta คือ รกเกาะต่ำที่ขอบรกยังไม่ถึง internal os (2 ซม. วัดจากอัลตราซาวด์)6
  2. Marginal placenta previa คือ รกเกาะต่ำชนิดที่ขอบรกเกาะที่ขอบของ internal os พอดี
  3. Partial placenta previa คือ รกเกาะต่ำที่ขอบรกคลุมปิด internal os เพียงบางส่วน
  4. Total placenta previa คือ รกเกาะต่ำที่ขอบรกคลุมปิด internal os ทั้งหมด
  5. ประเมินสภาวะและกู้ชีพมารดาก่อนทารกเสมอ
  6. ประเมินอายุครรภ์ ปริมาณเลือดที่ออก สภาวะทารก และชนิดของรกเกาะต่ำ (ตามลำดับ)

การดูแลรักษาภาวะรกเกาะต่ำ

2.1.   อายุครรภ์เลี้ยงรอด

  1. เลือดออกมาก : emergency cesarean section
  2. เลือดออกไม่มาก / เลือดหยุดแล้ว, มี fetal distress : emergency cesarean section
  3. เลือดออกไม่มาก / เลือดหยุดแล้ว, ไม่มี fetal distress : close observation
  • รกเกาะต่ำชนิด total หรือ partial : elective cesarean section
  • รกเกาะต่ำชนิด marginal หรือ low-lying : spontaneous vaginal delivery

2.2.   อายุครรภ์น้อย

  1. เลือดออกมาก หรือ ทารกเสียชีวิต : vaginal delivery
  2. เลือดออกไม่มาก / เลือดหยุดแล้ว และ สภาวะทารกปกติ : close observation

Cesarean section :

การผ่าตัดคลอดควรทำในสถานที่ที่มีความพร้อม โดยสูติแพทย์ที่มีประสบการณ์ เตรียมเลือดให้พอ และวางแผนการผ่าตัดก่อนลงมีดเสมอ โดยพิจารณาจากตำแหน่งของรกที่เกาะ ส่วนใหญ่สามารถลงแผลที่มดลูกตามแนวขวาง (ในบางรายอาจพิจารณาลงแผลที่มดลูกตามแนวยาวเพื่อหลีกเลี่ยงการผ่าทะลุรก) ในกรณีรกเกาะด้านหน้าควรวางแผนล่วงหน้าว่าจะผ่าทะลุรก หรืออ้อมชายรก (ใช้นิ้วเซาะรกจากผนังมดลูกไปยังชายรกที่ใกล้ที่สุดเพื่อเจาะถุงน้ำคร่ำ) 7  หลังเด็กและรกคลอดแล้ว ระวังภาวะตกเลือดหลังคลอด ในบางรายรกอาจติดแน่นจึงต้องเตรียมพร้อมผ่าตัดมดลูกเสมอ

Close observation :

ให้รับไว้รักษาในโรงพยาบาล ควรดูแลอย่างใกล้ชิดในห้องคลอด เจาะเลือดตรวจ CBC, platelet count, cross match (งดน้ำและอาหาร ให้น้ำเกลือ เตรียมพร้อมผ่าตัดคลอดฉุกเฉินไว้เสมอ) เฝ้าสังเกตอาการเลือดออกทางช่องคลอด อัตราการเต้นของหัวใจทารก สัญญาณชีพ ห้ามตรวจทางช่องคลอด หรือทางทวารหนัก และห้ามสวนอุจจาระ ในกรณีเลือดหยุดแล้ว และสภาวะทารกปกติ สามารถให้กลับบ้านได้ แต่ต้องเน้นย้ำให้ผู้ป่วยมาโรงพยาบาลทันทีที่มีเลือดออกซ้ำ นัดตรวจอัลตราซาวด์ซ้ำในไตรมาสสุดท้ายว่าภาวะรกเกาะต่ำยังคงมีอยู่หรือไม่และเป็นชนิดใดเพื่อวางแผนการคลอด

Vaginal delivery :

ควรคลอดในสถานที่ที่มีความพร้อม สามารถผ่าตัดฉุกเฉินได้ตลอดเวลา เตรียมเลือดให้พอหลีกเลี่ยงการตรวจภายในบ่อย และควรทำด้วยความนุ่มนวล (ในกรณีทารกอายุครรภ์น้อยหรือเสียชีวิตแล้ว การให้คลอดทางช่องคลอดถือเป็นกรณีพิเศษที่ต้องการหลีกเลี่ยงการผ่าตัดคลอด ต้องระมัดระวังเป็นอย่างมากและควรให้เลือดชดเชยอย่างพอเพียง)

มดลูกแตก (uterine rupture)

ภาวะมดลูกแตก มีปัจจัยเสี่ยงสำคัญคือ การเคยมีแผลที่ตัวมดลูกมาก่อน เช่น การผ่าตัดคลอด การผ่าตัดก้อนเนื้องอกมดลูก การขูดมดลูก เป็นต้น ภาวะมดลูกผิดปกติแต่กำเนิด การคลอดติดขัด ใช้หัตถการช่วยคลอด หรือมีประวัติได้รับอุบัติเหตุรุนแรง มีลักษณะทางคลินิก คือ เลือดออกทางช่องคลอดหรือในช่องท้อง ปวดท้อง มีภาวะช็อค ทารกมีภาวะ fetal distress หรือเสียชีวิตอย่างฉับพลัน 8  ตรวจภายในอาจคลำไม่ได้ส่วนนำของทารกในกรณีที่ทารกหลุดเข้าไปอยู่ในช่องท้อง

การดูแลรักษาภาวะมดลูกแตก

  1. ประเมินสภาวะและกู้ชีพมารดาก่อนทารกเสมอ
  2. ผ่าตัดฉุกเฉิน (exploratory laparotomy) ทุกรายทันที ไม่ว่าทารกจะมีชีวิตอยู่หรือไม่
  3. เย็บซ่อมแซมหรือตัดมดลูกขึ้นอยู่กับพยาธิสภาพของรอยแตกและความต้องการมีบุตรอีกหรือไม่ 9 (ในรายที่เย็บซ่อมแซมอาจพบมีความเสี่ยงต่อมดลูกแตกซ้ำในครรภ์ต่อไปได้ จึงอาจต้องพิจารณาทำหมันร่วมด้วย)

การแตกของ vasa previa

       Vasa previa หมายถึง เส้นเลือดที่ทอดอยู่บนเยื่อหุ้มทารกผ่านปากมดลูกหรืออยู่ต่ำกว่าส่วนนำ (มักพบในกรณีการเกาะของสายสะดือผิดปกติชนิด velamentous insertion) มีลักษณะเด่นทางคลินิก คือ ตรวจภายในเห็นหรือคลำพบเส้นเลือดที่เต้นเข้าจังหวะ (synchronous) กับเสียงหัวใจทารก มีเลือดออกทางช่องคลอดตามหลังหรือพร้อมๆ กับการแตกของถุงน้ำคร่ำ  (ทุกครั้งที่ทำการเจาะถุงน้ำคร่ำ (amniotomy) ต้องแน่ใจเสมอว่าไม่มีภาวะ vasa previa) และมีภาวะ fetal distress หรือทารกเสียชีวิตอย่างฉับพลันหลังเลือดออก การวินิจฉัยจากการตรวจอัลตราซาวด์จะพบเส้นเลือดทอดอยู่ต่ำกว่าส่วนนำ 10  การตรวจรกหลังคลอดจะพบรอยฉีกขาดของเส้นเลือดที่ทอดอยู่บนเยื่อหุ้มทารก

การดูแลรักษาภาวะ vasa previa

  1. ประเมินสภาวะมารดาและทารก (สภาวะมารดามักไม่มีปัญหาเนื่องจากเลือดที่ออกเป็นเลือดทารก)
  2. ถ้าวินิจฉัยได้หลังถุงน้ำคร่ำแตกแล้ว ต้องให้คลอดทันที

2.1.   ทารกอายุครรภ์เลี้ยงรอด

  • ปากมดลูกเปิดหมดแล้ว ให้คลอดโดยใช้คีมดึง (forcep extraction) ถ้าทำได้
  • ปากมดลูกยังเปิดไม่หมด ให้ผ่าตัดคลอดฉุกเฉิน

2.2.   ทารกอายุครรภ์น้อย หรือ เสียชีวิตแล้ว

  • ปล่อยให้คลอดเอง (spontaneous vaginal delivery)

ถ้าวินิจฉัยได้ก่อนถุงน้ำคร่ำแตก ให้ผ่าตัดคลอด 11

สรุป

ภาวะตกเลือดก่อนคลอดเกิดได้จากหลายสาเหตุ ต้องตรวจให้ทราบก่อนว่าเกิดจากสาเหตุใดเพื่อจะได้ดูแลให้เหมาะสมต่อไป

เอกสารอ้างอิง

  1. Hurd WW, Miodovnik M, Hertzberg V, Lavin JP. Selective management of abruptio placentae: a prospective study. Obstet Gynecol 1983;61:467-73.
  2. Glantz C, Purnell L. Clinical utility of sonography in the diagnosis and treatment of placental abruption. J Ultrasound Med 2002;21:837-40.
  3. ACOG educational bulletin. Obstetric aspects of trauma management. Number 251, September 1998 (replaces Number 151, January 1991, and Number 161, November 1991). American College of Obstetricians and Gynecologists. Int J Gynaecol Obstet 1999;64:87-94.
  4. Bond AL, Edersheim TG, Curry L, Druzin ML, Hutson JM. Expectant management of abruptio placentae before 35 weeks gestation. Am J Perinatol 1989;6:121-3.
  5. Laing FC. Placenta previa: avoiding false-negative diagnoses. J Clin Ultrasound 1981;9:109-13.
  6. Oppenheimer LW, Farine D, Ritchie JW, Lewinsky RM, Telford J, Fairbanks LA. What is a low-lying placenta? Am J Obstet Gynecol 1991;165:1036-8.
  7. Ward CR. Avoiding an incision through the anterior previa at cesarean delivery. Obstet  Gynecol 2003;102:552-4.
  8. Committee opinion. Induction of labor for vaginal birth after cesarean delivery. Obstet  Gynecol 2002;99:679-80.
  9. Carlin A, Alfirevic Z. Intrapartum fetal emergencies. Semin Fetal Neonatal Med 2006;11:150-7.
  10. Oyelese KO, Turner M, Lees C, Campbell S. Vasa previa: an avoidable obstetric tragedy. Obstet Gynecol Surv 1999;54:138-45.
  11. Oyelese Y, Catanzarite V, Prefumo F, Lashley S, Schachter M, Tovbin Y, et al. Vasa previa: the impact of prenatal diagnosis on outcomes. Obstet Gynecol 2004;103:937-42.

 

Views: 9,859