Gynecologic surgical consideration in COVID-19 pandemic
นพ.ธนวิชญ์ พูลสิน
อาจารย์ที่ปรึกษา รศ.พญ.ทวิวัน พันธศรี
โรคโควิด-19 (COVID-19) ซึ่งเป็นโรคติดต่อทางระบบทางเดินหายใจที่เกิดจากเชื้อไวรัส SARS-CoV2 (Severe acute respiratory syndrome-Coronavirus-2) โดยองค์การอนามัยโลก(WHO) ได้ประกาศโรคที่เกิดจาการติดเชื้อ SARS-CoV2 อย่างเป็นทางการโดยใช้ชื่อ COVID-19 ซึ่งคำว่า “COVID” หมายถึง Corona virus disease และ “19” หมายถึงปีค.ศ.2019 (1)ซึ่งเป็นปีที่พบผู้ป่วยรายแรกที่ประเทศจีน โดยองค์การอนามัยโลก(WHO) ได้ประกาศเป็นการระบาดเป็นวงกว้างในเดือนมีนาคมปี 2563
จากการศึกษาในปัจจุบัน โรค COVID-19 สามารถแพร่การจายผ่านการสัมผัสสารคัดหลั่งหรือผ่านทาง Air droplets(2) และสามารถแพร่กระจายผ่านทางอากาศ (Airborne)(3) ได้ในบางสถานการณ์ เช่น หัตถการที่ทำให้เกิดการฟุ้งกระจาย เช่น การใส่ท่อช่วยหายใจ หรือในการผ่าตัดก็อาจเกิดขึ้นได้, อาการของโรค COVID-19 นั้นเป็นได้ตั้งแต่ไม่มีอาการ มีอาการเพียงเล็กน้อย เช่น ไข้ ไอ เจ็บคอ ไม่ได้กลิ่น โดยจะมีผู้ป่วยประมาณร้อยละ 5 ที่จะมีอาการรุนแรง จำเป็นต้องใช้เครื่องช่วยหายใจ และต้องการการดูแลในหอผู้ป่วยวิกฤตหรือ ICU, เมื่อผู้ป่วยโรค COVID-19 มีจำนวนเพิ่มมากขึ้นอย่างรวดเร็ว จำนวนหอผู้ป่วย ICU มีไม่เพียงพอต่อจำนวนผู้ป่วย จำเป็นที่จะต้องเปลี่ยนหอผู้ป่วยอื่นๆที่ไม่เกี่ยวข้องกับ COVID-19 รวมถึงบุคลากรทางการแพทย์ในส่วนอื่นๆ เพื่อรองรับจำนวนผู้ป่วยที่เพิ่มมากขึ้น รวมถึงความต้องการใช้ชุด PPE ที่เพิ่มมากขึ้น อาจทำให้เกิดภาวะขาดแคลนเครื่องช่วยหายใจหรือส่วนประกอบของเลือด ทำให้ส่งผลกระทบต่อการดูแลผู้ป่วยอื่นๆ อย่างหลีกเลี่ยงไม่ได้ โดยเฉพาะอย่างยิ่งการผ่าตัด (4)
ข้อพิจารณาทั่วไปสำหรับการผ่าตัดในภาวการณ์ระบาดของโรค COVID-19(1, 5, 6)
เชื้อไวรัส SARS-CoV2 สามารถพบได้ในส่วนต่างๆของร่างกายรวมถึงช่องท้อง ซึ่งอาจแพร่กระจายได้ในแบบ Airborne ผ่านการใช้เครื่องมือผ่าตัดที่ทำให้เกิดละอองฝอยหรือควันเช่นการใช้อุปกรณ์ไฟฟ้าหรือเครื่องจี้ (Electrosurgical instrument) มีการศึกษาพบว่าเชื้อไวรัส SARS-CoV2 สามารถอยู่ในละอองได้นานถึง 3 ชั่วโมง(7) แต่อย่างไรก็ตาม ในปัจจุบันยังไม่มีการศึกษามากพอที่จะสรุปได้ว่าเชื้อไวรัส SARS-CoV2 สามารถแพร่กระจายผ่านการผ่าตัดทางหน้าท้องในห้องผ่าตัดได้
การผ่าตัดทุกกรณีถือว่ามีความเสี่ยงสูงในการแพร่ระบาดของเชื้อไวรัส เนื่องจากผู้ป่วยที่ไม่มีอาการอาจจะติดเชื้อไวรัส SARS-CoV2 และสามารถแพร่การจายเชื้อในห้องผ่าตัดได้ ดังนั้นการผ่าตัดจึงควรลดความเสี่ยงในการแพร่กระจายเชื้อไวรัสให้มากที่สุด เช่นการใช้เครื่องจี้ไฟฟ้าเท่าที่จำเป็นในการตัดหรือหยุดเลือดระหว่างการผ่าตัด
การประเมินความเสี่ยงต่อการติดโรค COVID-19 ควรจะประเมินในผู้ป่วยทุกรายที่จะได้รับการผ่าตัด โดยประเมินทั้งอาการของโรค COVID-19 หรือ URI symptom เช่น ไข้ ไอ เจ็บคอ หายใจลำบาก อ่อนเพลีย หรือประเมินการสัมผัสผู้ป่วยยืนยัน COVID-19 กับผู้ป่วยที่จะได้รับการผ่าตัด อย่างไรก็ตาม การตรวจหาเชื้อไวรัส SARS-CoV2 ก่อนการผ่าตัดทุกรายไม่ว่าจะวิธี RT-PCR หรือ Serological test มีความจำเป็นเพื่อที่จะป้องกันการติดเชื้อทั้งผู้ป่วยและผู้ให้บริการ ในผู้ป่วยที่ผลการตรวจ COVID-19 เป็นบวก การผ่าตัดที่ไม่เร่งด่วนควรเลื่อนออกไปก่อน และจะต้องมีห้องผ่าตัดสำหรับผู้ป่วย COVID-19 โดยเฉพาะสำหรับผู้ป่วยที่จำเป็นต้องผ่าตัดในภาวะฉุกเฉิน ผู้ที่ทำงานในห้องผ่าตัดทุกคนควรจะได้รับการฝึกฝนการใช้ชุดป้องกัน PPE อย่างเชี่ยวชาญ รวมถึงการจำกัดจำนวนเจ้าหน้าที่ในห้องผ่าตัด การจำกัดทางเข้าออก เพื่อป้องการการแพร่ระบาด(1)
การคัดเลือกผู้ป่วยที่จะทำการผ่าตัด(8)
American college of surgeon (ACS) ได้แบ่งช่วงเวลาของการระบาดเป็น 3 ระยะ ขึ้นอยู่กับจำนวนผู้ป่วยและข้อจำกัดของโรงพยาบาลในการดูแลผู้ป่วยผ่าตัดดังตาราง โดยในระยะ Acute phase I ซึ่งยังมีผู้ป่วย COVID-19 ไม่มากนัก สามารถดำเนินการผ่าตัดตามปกติ แต่ควรให้ความสำคัญกับผู้ป่วยที่จำเป็นต้องผ่าตัดใน 3 เดือน ในระยะถัดมาอาจดำเนินการผ่าตัดเฉพาะผู้ป่วยเร่งด่วนเท่านั้น รวมถึงได้มีการศึกษาของ Ross (9) ได้แบ่งช่วงเวลาของการระบาดเป็น 4 ระยะ โดยในระยะ Alert ซึ่งยังไม่มีผู้ป่วย COVID-19 การผ่าตัดสามารถดำเนินการได้ตามปกติ แต่ในระยะต่อมาที่มีผู้ป่วย COVID-19 เพิ่มมากขึ้น ควรลดการผ่าตัดที่ไม่เร่งด่วนออกไปร้อยละ 50 ไปจนถึงงดการผ่าตัดที่ไม่เร่งด่วนทั้งหมด
ตารางที่ 1 ข้อแนะนำในการผ่าตัดในแต่ละช่วงเวลาระบาดของ COVID-19
| Guidelines |
ช่วงของการระบาด |
การจัดการ |
| ACS |
Acute phase I : Semi-urgent setting
ผู้ป่วย COVID-19 ยังไม่มาก |
ดำเนินการผ่าตัดในผู้ป่วยที่ควรได้รับการผ่าตัดใน 3 เดือน |
Acute phase II : Urgent setting, escalation phase
ผู้ป่วย COVID-19 มากขึ้น ทรัพยากรณ์ถูกจำกัด |
ดำเนินการผ่าตัดในผู้ป่วยที่ควรได้รับการผ่าภายในไม่กี่วัน |
| Acute phase III : Hospital resources are all directed to COVID-19 patient |
ดำเนินการผ่าตัดในผู้ป่วยที่ควรได้รับการผ่าภายในไม่กี่ชั่วโมง |
| Ross et al. |
ALERT : ยังไม่มีผู้ป่วย COVID-19 |
การผ่าตัดดำเนินการปกติ |
| LEVEL 2 : เริ่มมีผู้ป่วย COVID-19 |
– ลดการผ่าตัดที่ไม่เร่งด่วนลงครึ่งหนึ่ง
– จัดลำดับความสำคัญของการผ่าตัดที่เร่งด่วน |
| LEVEL 1 : อัตราครองเตียงผู้ป่วยวิกฤติ >90% |
– งดการผ่าตัดที่ไม่เร่งด่วนทั้งหมด |
| CONDITION ZERO : อัตราครองเตียงผู้ป่วยวิกฤติ >100% |
– ผ่าตัดผู้ป่วยฉุกเฉินเท่านั้น |
ดัดแปลงจาก Moletta L, Pierobon ES, Capovilla G, Costantini M, Salvador R, Merigliano S, et al. International guidelines and recommendations for surgery during Covid-19 pandemic: A Systematic Review. Int J Surg. 2020;79:180-8. (8)
การจัดลำดับความสำคัญในการผ่าตัดนั้น American college of surgeon (ACS) ได้จัดลำดับความสำคัญในการผ่าตัดโดยใช้ Elective Surgery Acuity Scale ได้ดังนี้
- Tier 1 : Low acuity surgery ได้แก่ Elective surgery
- Tier 2 : Intermediate surgery ได้แก่ Urgency surgery
- Tier 3 : High acuity surgery ได้แก่ Emergency surgery
ตารางที่ 2 การจัดลำดับความสำคัญในการผ่าตัด
| Priority |
Definition |
Action |
| Tier 1a |
Low acuity surgery/healthy patient (Outpatient surgery; Not life-threatening illness) |
เลื่อนการผ่าตัดออกไป |
| Tier 1b |
Low acuity surgery/unhealthy patient |
| Tier 2a |
Intermediate acuity surgery/healthy patient (Not life-threatening but potential for future morbidity and mortality) |
เลื่อนการผ่าตัดถ้าสามารถเลื่อนได้ |
| Tier 2b |
Intermediate acuity surgery/unhealthy patient |
| Tier 3a |
High acuity surgery/healthy patient |
ไม่สามารถเลื่อนการผ่าตัดได้ |
| Tier 3b |
High acuity surgery/unhealth patient |
ดัดแปลงจาก Moletta L, Pierobon ES, Capovilla G, Costantini M, Salvador R, Merigliano S, et al. International guidelines and recommendations for surgery during Covid-19 pandemic: A Systematic Review. Int J Surg. 2020;79:180-8. (8)
จะเห็นได้ว่าการเลื่อนการผ่าตัดที่ไม่เร่งด่วนในภาวะของการระบาดของโรค COVID-19 นั้น เป็นการเพิ่มทรัพยากรในการดูแลผู้ป่วย COVID-19 ไม่ว่าจะเป็นบุคลากร หอผู้ป่วยวิกฤต รวมถึงเป็นการลดผู้ป่วยที่เดินทางมาโรงพยาบาลโดยไม่จำเป็น ลดโอกาสการสัมผัสผู้ป่วยในโรงพยาบาล เป็นการป้องกันการแพร่ระบาดสู่ชุมชน แต่อย่างไรก็ตาม การเลื่อนการผ่าตัดผู้ป่วยนั้น จะต้องทำควบคู่ไปกับการประเมินความเสี่ยงที่โรคจะดำเนินต่อถ้าหากยังไม่ได้รับการผ่าตัด แพทย์ผู้ผ่าตัดจำเป็นต้องพิจารณาควบคู่กันไป รวมถึงการคัดเลือกผู้ป่วยในการผ่าตัด อาจะเปลี่ยนแปลงได้ตามสถานการณ์การระบาด
การผ่าตัดผู้ป่วยทางนรีเวชในภาวการณ์ระบาดของ COVID-19(5, 10)
American Association of Gynecologic Laparoscopists (AAGL) ได้ปรับรูปแบบของ Elective Surgery Acuity Scale ดังตารางที่แนบมา ให้เข้ากับการผ่าตัดทางนรีเวช เพื่อเป็นแนวทางในการจัดลำดับความสำคัญของการผ่าตัดทางนรีเวชในช่วงของการแพร่ระบาด แต่อย่างไรก็ตาม การจัดลำดับความสำคัญของการผ่าตัด ขึ้นอยู่กับการตัดสินใจของแพทย์ผู้ผ่าตัดร่วมกับลักษณะอาการทางคลินิกของผู้ป่วย และสถานการณ์การระบาดในแต่ละช่วงเวลา (10)
ตารางที่ 3 ตัวอย่างการตัดลำดับการผ่าตัดตามความเร่งด่วนของโรค
| Tier |
Gynecology examples |
Urogynecology examples |
Reproductive examples |
| Tier 1a/1b |
– Benign appearing adnexal mass, asymptomatic
– Hysterectomy without anemia, stable symptom
– Myomectomy, asymptomatic
– Endometriosis stable symptom
– Chronic pelvic pain requiring diagnosis (diagnostic laparoscopy)
– AUB, without anemia, low suspicion malignancy
– Bleeding requiring diagnosis (hysteroscopy)
-Persistent PMP, low suspicion (neg EMB) |
– Stress urinary incontinence surgery
– Surgery for asymptomatic prolapse in patients without other significant sequelae
– Asymptomatic mesh exposure
– Neuromodulation for urinary urgency incontinence, retention, or fecal incontinence
– Diverticulectomy |
– Benign ovarian cyst aspiration |
| Tier 2a/2b |
– AUB with secondary anemia, stable
– AUB age >50 y with inability to sample in office
– Endometriosis poorly controlled pain or fertility desired
– Endometrial polyps age >50 y
– Symptomatic ovarian cyst
– Myomectomy symptomatic fibroid |
– Fistula repair
– Mesh related complication (infection or severe pain)
– Surgery for advance prolapse in patients with significant sequelae (urinary retention, recurrent UTI, pain) |
– Missed abortion <12 weeks |
| Tier 3a/3b |
– Endometrial hyperplasia/EIN, highly suspicious for atypia/malignancy
– Adnexal mass, complex, suspicious for torsion, malignancy
– AUB, secondary anemia, unstable, worsening bleeding
– Deeply infiltrating endometriosis with severe bower/bladder symptoms, intractable severe pain
– CIN II, CIN III treatment
– Symptomatic ovarian cyst, intractable, severe pain
– Large fibroids, with hydronephrosis, debilitating pain, bulk symptoms, or urinary retention
– Other potential GYN malignancy cases
-Sterilization procedures for woman who are not LARC candidates |
– Mesh in a viscus
– Advance stage prolapse with evidence of upper tract obstruction and unable to retain pessary
– Obstructed voiding after MUS
– Incarcerated prolapse |
– Myomectomy for infertility
– Hysteroscopic metroplasy (for infertility)
– Transvaginal oocyte aspiration in infertile woman
– Embryo transfer
– Ovarian cyst that is affecting ability to do egg retrieval
– Myomectomy, asymptomatic but affecting uterine cavity in infertile woman or affecting ability to monitor and perform egg retrieval
– Hysteroscopic polypectomy/myomectomy infertility |
| Tier 4a Emergency surgery |
– Ruptured ectopic with hemodynamic instability
– Hemorrhage from SAB, incomplete
– Ruptured TOA
– Ovarian torsion
– Perforated viscus or complete bowel obstruction
– Delayed postoperative hemorrhage
– Termination of pregnancy
– Wound dehiscence |
|
– Prolapsing fibroid
– Hematocolpos/ hematometra
– Hemorrhage post egg retrieval |
ที่มา Joint Statement on Re-introduction of Hospital and Office-based Procedures for the Practicing Urogynecologist and Gynecologist. J Minim Invasive Gynecol. 2020;27(5):1030-2.
*Tier b หมายถึงผู้ป่วยที่มีโรคร่วมหรือโรคประจำตัว ซึ่งมีความเสี่ยงที่จะต้องได้รับการดูแลในหอผู้ป่วยวิกฤติ (ICU) และมีความเสี่ยงที่จะมีอาการรุนแรงถ้าหากติดโรค COVID-19 ซึ่งมีผลต่อการจัดลำดับความสำคัญของการผ่าตัด
จากการศึกษาและคำแนะนำต่างๆ ได้สรุปเป็นแนวทางสำหรับการผ่าตัดทางนรีเวชในโรคที่สำคัญต่างๆได้ดังนี้(5)
- การผ่าตัดฉุกเฉิน (Emergencies)
เช่น Ovarian cyst with complication, Twist ovarian cyst, Ectopic pregnancies ไม่สามารถเลื่อนการผ่าตัดได้ อย่างไรก็ตาม ควรประเมินความเสี่ยงต่อการแพร่ระบาดของโรค COVID-19 หรือตรวจหาเชื้อไวรัสตามแนวทางทุกราย
- Myoma Uteri
ในผู้ป่วยที่การรักษาด้วยการใช้ยายังได้ผลดี ควรจะได้รับการรักษาด้วยวิธีนั้นต่อไป ในผู้ป่วยที่การรักษาด้วยยายังไม่ได้ผล อาจเปลี่ยนการรักษาเป็นวิธีอื่นที่ยังไม่ต้องผ่าตัดก่อน แต่ถ้ายังคงมีอาการมาก สามารถดำเนินการผ่าตัดได้
- Endometriosis
ในผู้ป่วยที่การรักษาด้วยการใช้ยายังได้ผลดี ควรจะได้รับการรักษาด้วยวิธีนั้นต่อไป ในผู้ป่วยที่การรักษาด้วยยายังไม่ได้ผล พิจารณาใช้ GnRH agonist เพื่อลดอาการของโรค แต่ถ้ายังคงมีอาการมาก สามารถดำเนินการผ่าตัดได้ในช่วงที่การระบาดของ COVID-19 เริ่มลดลง
- Ovarian lesions
ควรได้รับการประเมินความเสี่ยงต่อการเป็นมะเร็งโดยผู้เชี่ยวชาญ รวมถึงการประเมินความเสี่ยงตาม International Ovarian Tumor Analysis (IOTA) models โดยหากมีความเสี่ยงต่อการเป็นมะเร็งมากกว่าร้อยละ 5 ไม่ควรเลื่อนการผ่าตัดออกไป ในผู้ป่วยที่มีเนื้องอกที่รังไขขนาดใหญ่กว่า 10 เซนติเมตร ควรได้รับการผ่าตัดแม้ไม่มีอาการ การรักษาด้วยยาแนะนำสำหรับ functional cyst เท่านั้น
- Operation for infertility
หัตถการเกี่ยวกับการรักษาผู้มีบุตรยาก ถูกประเมินให้อยู่ในกลุ่ม Tier 3
- Urogynecology
การผ่าตัดทาง Urogynecology ส่วนใหญ่แล้วเป็นการผ่าตัดที่ไม่เร่งด่วน ควรจะเลื่อนการผ่าตัดออกไปในช่วงเวลาที่มีการระบาดอย่างรุนแรง โดยสามารถเลือกใช้วีธีการรักษาที่ไม่ต้องผ่าตัดก่อนเป็นอันดับแรก การผ่าตัดควรพิจารณาในผู้ป่วยที่มีอาการมาก และสามารถผ่าตัดในช่วงที่การระบาดเริ่มมีแนวโน้มลดลง
- Endometrial cancer
การผ่าตัดควรดำเนินการต่อไป โดยทั่วไปแล้วจะเป็นการผ่าตัดแบบ Type A Hysterectomy with bilateral salpingo-oophorectomy สำหรับการผ่าตัดเลาะต่อมน้ำเหลืองจะทำในรายที่มีข้อบ่งชี้ สำหรับการผ่าตัดส่องกล้องนั้นจะมีประโยชน์ในการลดระยะเวลาในการนอนโรงพยาบาล
- Cervical cancer
ในกรณีที่เป็นระยะเริ่มต้น การผ่าตัดควรดำเนินการต่อไป ในโรคระยะลุกลาม สามารถรักษาโดยการให้เคมีบำบัดหรือการฉายรังสี
- Vulva cancer
ในกรณีที่เป็นระยะเริ่มต้น การผ่าตัดควรดำเนินการต่อไป ในโรคระยะลุกลาม สามารถรักษาโดยการให้เคมีบำบัดหรือการฉายรังสี สำหรับรอยโรคก่อนเป็นมะเร็ง (Precancerous lesion) และ Non-invasive Paget สามารถเลื่อนการผ่าตัดในช่วงการระบาดได้
- Ovarian cancer
ในกรณีที่เป็นระยะเริ่มต้น การผ่าตัดควรดำเนินการต่อไปตามแนวทางการรักษา สามารถส่งตรวจทางพยาธิวิทยาแบบ Frozen section ระหว่างการผ่าตัดได้เพื่อยืนยันการวินิจฉัย
การคัดเลือกผู้ป่วยในช่วงเริ่มต้นของการระบาด(6)
- การผ่าตัดควรให้ความสำคัญกับกลุ่มโรค Time sensitive disease เช่น มะเร็งโพรงมดลูกในระยะเริ่มต้น (Early-stage endometrial cancer) หรือ มะเร็งปากมดลูกระยะเริ่มต้น (Early-stage cervical cancer) ซึ่งในโรคกลุ่มนี้ถ้าหากการผ่าตัดถูกเลื่อนไปนาน อาจส่งผลต่อพยากรณ์โรคในอนาคตได้
- การผ่าตัดแบบส่องกล้อง จะช่วยลดเวลาการนอนโรงพยาบาลได้
- ควรตรวจหาเชื้อ SARS-CoV2 ในผู้ป่วยที่จะได้รับการผ่าตัดทุกราย
การคัดเลือกผู้ป่วยในช่วงที่มีการระบาดสูง(6)
- ควรเลื่อนการผ่าตัดที่ไม่เร่งด่วนออกไปทั้งหมด อย่างไรก็ตามการเลื่อนการผ่าตัดควรพิจารณาตามความเหมาะสมในผู้ป่วยแต่ละราย
หลังจากผ่านพ้นช่วงของการระบาดไปแล้ว สามารถเริ่มต้นการผ่าตัดได้มากขึ้นตามศักยภาพของโรงพยาบาล แต่อย่างไรก็ตาม ยังคงต้องมีการคัดกรองความเสี่ยงต่อการติดเชื้อ รวมถึงการตรวจหาเชื้อไรวัสก่อนการผ่าตัดต่อไป
การเลือกช่องทางในการผ่าตัดระหว่างการผ่าตัดแบบเปิดหน้าท้อง และการผ่าตัดส่องกล้อง(11)
สิ่งที่เป็นที่น่ากังวลในการระบาดของเชื้อไวรัสระหว่างการผ่าตัด ได้แก่ควันที่เกิดจากการผ่าตัด (Surgical smoke) ซี่งเกิดจากการใช้เครื่องมือผ่าตัดที่ต้องใช้พลังงานไฟฟ้า เช่นเครื่องจี้ไฟฟ้า ซึ่งอาจทำให้เกิดละอองฝอยได้ (Aerosol) แต่อย่างไรก็ตาม ในปัจจุบันยังไม่มีการศึกษามากพอที่จะยืนยันได้ว่าสามารถพบเชื้อ SARS-CoV2 ในควันหรือละอองฝอยที่เกิดจากการผ่าตัด จากการศึกษาในปัจจุบันพบว่าควันหรือละอองฝอยในห้องผ่าตัดที่เกิดจากการผ่าตัดทั้งแบบส่องกล้อง และผ่าตัดแบบเปิดหน้าท้องนั้นไม่ได้แตกต่างกันหากมีระบบจัดการควันที่ดี(r) ทั้งนี้การผ่าตัดแบบเปิดหน้าท้องนั้น ละอองฝอยที่เกิดจากการผ่าตัดสามารถฟุ้งกระจายภายในห้องผ่าตัด ในขณะที่การผ่าตัดแบบส่องกล้องนั้นเป็นการผ่าตัดที่ใช้จี้ไฟฟ้าและแก๊สจำนวนมาก แต่ละอองฝอยที่เกิดจากการผ่าตัดนั้นจะอยู่ในช่องท้องไม่มีทางเปิดออกสู่ภายนอก ซึ่งการดูดควันจากการผ่าตัดแบบส่องกล้องนั้นจะผ่านระบบปิดซึ่งสามารถผ่านตัวกรองได้ และยังมีวิธีอื่นๆในการลดการฟุ้งกระจายของละอองฝอยซึ่งจะกล่าวถึงต่อไป เมื่อพิจารณาจากหลายๆปัจจัยในการป้องกันกันฟุ้งกระจายของละอองฝอย ร่วมกันการผ่าตัดส่องกล้องนั้นยังมีประโยชน์ในแง่ของระยะเวลาในการนอนโรงพยาบาลที่สั้นลง การฟื้นตัวได้เร็วกว่าการผ่าตัดแบบเปิดหน้าท้อง
แนวทางการผ่าตัดแบบส่องกล้องในช่วงของการระบาด(12, 13)
การผ่าตัดแบบส่องกล้องนั้น สามารถเพิ่มความเสี่ยงต่อการแพร่ระบาดได้ในหลายๆกรณี เช่น การใช้แก๊สคาร์บอนไดออกไซด์ในช่องท้องซึ่งอาจมีการรั่วออกสู่ภายนอกได้ ละอองฝอยหรือควันจากการใช้เครื่องจี้ไฟฟ้า ในช่วงแรกของการระบาดนั้น หลายๆองค์กรได้มีคำแนะนำว่า การผ่าตัดแบบเปิดหน้าท้องนั้นปลอดภัยกว่าการผ่าตัดแบบส่องกล้อง แต่ในเวลาต่อมา การผ่าตัดแบบส่องกล้องสามารถลดความเสี่ยงต่อการแพร่ระบาดได้ในหลายๆวิธีดังต่อไปนี้ จึงมีคำแนะนำถึงการผ่าตัดส่องกล้องมากขึ้น
- แพทย์และเจ้าหน้าที่ผู้ทำการผ่าตัด
ควรให้แพทย์ผ่าตัดที่มีประสบการณ์สูงเป็นผู้ผ่าตัด และควรใช้เวลาผ่าตัดให้สั้นเท่าที่จะเป็นไปได้เพื่อลดโอกาสสัมผัสเชื้อให้มากที่สุด
- การจัดการกับลมภายในช่องท้อง
ควรใช้ความดันลมในช่องท้องลดลงจากภาวะปกติเพื่อป้องการการรั่วซึมของแก๊สคาร์บอนไดออกไซด์ โดยการศึกษาส่วนใหญ่แนะนำให้ใช้ความดันลมในช่องท้องประมาณ 10-12 mmHg ซึ่งต่ำกว่าความดันที่ใช้ปกติที่ 10-15 mmHg และไม่ควรปล่อยลมในช่องท้องออกเพื่อนำชิ้นเนื้อที่ผ่าตัดออกจากช่องท้อง หรือปล่อยลมออกโดยไม่ผ่านตัวกรอง และหลีกเลี่ยงการจัดท่าแบบ Trendelenburg หากเป็นไปได้
- การใช้ Trocar
ได้มีการศึกษาและคำแนะนำเพื่อลดการรั่วของแก๊สคาร์บอนไดออกไซด์รอบๆ Trocar โดย ลดขนาดของแผลบริเวณหน้าท้อง เพื่อใส่ Trocar ได้แต่ไม่ให้แก้สรั่วออกมา หลังจากการผ่าตัดเสร็จสิ้น ควรถอด Trocar หลังจากปล่อยแก๊สออกจากช่องท้องหมดแล้วเพื่อลดการรั่วของแก๊ส, ตรวจสอบการรั่วของ Trocar ก่อนเริ่มการผ่าตัดทุกครั้ง ควรต่อ Trocar เข้ากับระบบกรองอากาศเพื่อกรองควันที่จะถูกดูดออกมา
- การใช้เครื่องจี้ไฟฟ้า
ในหลายการศึกษาได้แนะนำให้ควรลดหรือหลีกเลี่ยงการใช้เครื่องจี้ไฟฟ้า หรือลดพลังงานของเครื่องจี้ไฟฟ้าระหว่างการผ่าตัด แนะนำให้ใช้วิธี Sharp หรือ Blunt dissection มากขึ้น, Society of European Robotic Gynaecological Surgery แนะนำให้หลีกเลี่ยงการใช้ Ultrasonic sealing, ได้มีคำแนะนำจาก The Turkish Association of Endocrine Surgeons แนะนำว่าเครื่องจี้ไฟฟ้าแบบ Bipolar สามารถสร้างควันและละอองฝอยน้อยกว่าแบบ Monopolar จึงแนะนำให้หลีกเลี่ยงการใช้ Monopolar
- การดูดควันและแก๊สออกจากช่องท้อง
ได้มีคำแนะนำจากหลายๆองค์กรแนะนำให้ใช้เครื่องดูดควันแบบระบบปิดที่ต่อเข้ากับระบบกรองอากาศ และแนะนำให้ดูดควันที่เกิดจากการผ่าตัดและแก๊สคาร์บอนไดออกไซด์ในช่องท้องออกให้หมดก่อนที่จะนำชิ้นเนื้อออกหรือนำเครื่องมือออกจากช่องท้อง การปิดช่องท้องควรทำหลังจากที่ดูดควันและแก้สออกจากช่องท้องทั้งหมดแล้ว
- การดูแลหลังผ่าตัดส่องกล้อง
พิจารณาให้ผู้ป่วยออกจากโรงพยาบาลเร็วขึ้น อาจให้ออกจากโรงพยาบาลในวันที่ผ่าตัดหากฟื้นตัวได้ดี เพื่อลดการสัมผัสภายในโรงพยาบาล แต่ต้องมีระบบติดตามผู้ป่วยที่ดี
แนวทางผ่าตัดเปิดหน้าท้องในช่วงการระบาด(1)
- หลีกเลี่ยงการใช้เครื่องจี้ไฟฟ้าหรือลดการใช้ลง ควรใช้ Sharp หรือ Blunt dissection ให้มากขึ้นเพื่อลดการเกิดควันและละอองฝอย
- หากจำเป็นต้องใช้เครื่องจี้ไฟฟ้า ควรลดระดับความแรงลงและใช้เวลาในการจี้ลดลง
- ใช้เครื่องดูดควันที่สามารถต่อเข้ากับเครื่องกรองอากาศ
- พยายามลดการฟุ้งกระจายของเลือดและของเหลวต่างๆระหว่างการผ่าตัด
แนวทางการส่องกล้องทางโพรงมดลูก (Hysteroscopy) ในช่วงการระบาด(14, 15)
การส่องกล้องทางโพรงมดลูกนั้น เป็นหัตถการที่สามารถมองเห็นความผิดปกติและสามารถรักษาได้ในเวลาเดียวกัน เป็นการลดจำนวนครั้งในการมาโรงพยาบาลขอผู้ป่วยได้ และยังเป็นทางเลือกหลักในการรักษาความผิดปกติในโพรงมดลูก นอกจากนี้ การส่องกล้องทางโพรงมดลูกนั้นเป็นการทำหัตถการหรือใช้ห้องผ่าตัดแบบวันเดียว จึงส่งผลกระทบต่อทรัพยากรโดยรวมของโรงพยาบาลค่อนข้างน้อย โดยในช่วงที่มีการระบาดสูงสุด ควรเลือกส่องกล้องทางโพรงมดลูกในผู้ป่วยที่เร่งด่วนหรือมีอาการที่ส่งผลกระทบรุนแรง แต่ในช่วงที่การระบาดลดลงแล้ว สามารถส่องกล้องทางโพรงมดลูกในผู้ป่วยที่มีอาการไม่รุนแรงได้
โดยทั่วไปแล้วความเสี่ยงในการติดเชื้อ COVID-19 จากการส่องกล้องทางโพรงมดลูกนั้นต่ำมาก เนื่องจากการส่องกล้องทางโพรงมดลูกจะมีการใส่น้ำเพื่อขยายโพรงมดลูก จึงเกิดละอองฝอยระหว่างการส่องกล้องทางโพรงมดลูกน้อย โดยมีแนวทางการส่องกล้องทางโพรงมดลูกดังนี้
- ลดจำนวนเจ้าหน้าที่ในห้องผ่าตัดที่จะทำ Hysteroscope โดยเฉพาะขณะที่มีการใส่ท่อช่วยหายใจหรือถอดท่อช่วยหายใจ เจ้าหน้าที่ที่ไม่เกี่ยวข้องควรรอภายนอกห้องผ่าตัดเพื่อลดโอกาสการสัมผัส
- แนะนำให้ใช้ Conscious sedation หรือ Regional anesthesia มากกว่า General anesthesia
- ลดเวลาการทำหัตถการให้ได้มากที่สุด
- แนะนำให้ใช้อุปกรณ์ที่ไม่เกิดควันหรือละอองฝอยในการทำหัตถการ เช่น กรรไกร ที่จับเนื้อเยื่อ
- ใช้เครื่องดูดควันที่สามารถต่อเข้ากับเครื่องกรองอากาศ
- ทำความสะอาดห้องผ่าตัดและอุปกรณ์การผ่าตัดอย่างเหมาะสม
สรุป
การแพร่ระบาดของโรค COVID-19 นั้นส่งผลต่อระบบสาธารณสุขอย่างหลีกเลี่ยงไม่ได้ ทั้งในแง่ของทรัพยากรโรงพยาบาลที่จะถูกนำไปใช้ในการดูแลผู้ป่วย COVID-19 รวมถึงส่งผลกระทบต่อการผ่าตัดอย่างหลีกเลี่ยงไม่ได้ ไม่ว่าจะเป็นการเลื่อนการผ่าตัดที่ไม่เร่งด่วน การจัดลำดับความสำคัญของผู้ป่วยที่จะเข้ารับการผ่าตัด ถึงแม้ว่าการผ่าตัดที่ไม่เร่งด่วนจะถูกเลื่อนออกไป แต่การผ่าตัดฉุกเฉินก็ยังคงดำเนินต่อไป ทำให้เกิดมาตรการต่างๆมากมายเพื่อลดความเสี่ยงต่อการแพร่ระบาด อย่างเช่นการคัดกรองหรือตรวจหาเชื้อไวรัสก่อนการผ่าตัด และการเลือกใช้เทคนิคการผ่าตัดให้มีความเสี่ยงต่อการแพร่ระบาดน้อยที่สุด โรค COVID-19 ยังคงระบาดไปอีกระยะหนึ่ง และยังต้องการการศึกษาเพิ่มมากขึ้นเพื่อปรับแนวทางในการดูแลรักษาผู้ป่วยในช่วงของการระบาดได้ดียิ่งขึ้นไป
เอกสารอ้างอิง
1. Rosa ESJC, Ribeiro PA, Brito LGO, Gomes MTV, Podgaec S, Ribeiro H, et al. Gynecological Surgery and COVID-19: What is the Impact and How Should I Manage it? Rev Bras Ginecol Obstet. 2020;42(7):415-9.
2. Li Q, Guan X, Wu P, Wang X, Zhou L, Tong Y, et al. Early Transmission Dynamics in Wuhan, China, of Novel Coronavirus-Infected Pneumonia. N Engl J Med. 2020;382(13):1199-207.
3. The Lancet Respiratory M. COVID-19 transmission-up in the air. Lancet Respir Med. 2020;8(12):1159.
4. Wright JD, Advincula AP. Gynecologic surgical considerations in the era of COVID-19. Semin Perinatol. 2020;44(6):151296.
5. Chiofalo B, Baiocco E, Mancini E, Vocaturo G, Cutillo G, Vincenzoni C, et al. Practical recommendations for gynecologic surgery during the COVID-19 pandemic. Int J Gynaecol Obstet. 2020;150(2):146-50.
6. Thomas V, Maillard C, Barnard A, Snyman L, Chrysostomou A, Shimange-Matsose L, et al. International Society for Gynecologic Endoscopy (ISGE) guidelines and recommendations on gynecological endoscopy during the evolutionary phases of the SARS-CoV-2 pandemic. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2020;253:133-40.
7. van Doremalen N, Bushmaker T, Morris DH, Holbrook MG, Gamble A, Williamson BN, et al. Aerosol and Surface Stability of SARS-CoV-2 as Compared with SARS-CoV-1. N Engl J Med. 2020;382(16):1564-7.
8. Moletta L, Pierobon ES, Capovilla G, Costantini M, Salvador R, Merigliano S, et al. International guidelines and recommendations for surgery during Covid-19 pandemic: A Systematic Review. Int J Surg. 2020;79:180-8.
9. Ross SW, Lauer CW, Miles WS, Green JM, Christmas AB, May AK, et al. Maximizing the Calm before the Storm: Tiered Surgical Response Plan for Novel Coronavirus (COVID-19). J Am Coll Surg. 2020;230(6):1080-91.e3.
10. Joint Statement on Re-introduction of Hospital and Office-based Procedures for the Practicing Urogynecologist and Gynecologist. J Minim Invasive Gynecol. 2020;27(5):1030-2.
11. Mintz Y, Arezzo A, Boni L, Baldari L, Cassinotti E, Brodie R, et al. The risk of COVID-19 transmission by laparoscopic smoke may be lower than for laparotomy: a narrative review. Surg Endosc. 2020;34(8):3298-305.
12. Ghazali W, Nallaluthan P, Hasan RZ, Adlan AS, Boon NK. Gynecological Endoscopic Society of Malaysia Statement and Recommendations on Gynecological Laparoscopic Surgery during COVID-19 Pandemic. Gynecol Minim Invasive Ther. 2020;9(4):185-9.
13. Tommaselli GA, Grange P, Ricketts CD, Clymer JW, Fryrear RS, 2nd. Intraoperative Measures to Reduce the Risk of COVID-19 Transmission During Minimally Invasive Procedures: A Systematic Review and Critical Appraisal of Societies’ Recommendations. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 2021.
14. Carugno J, Di Spiezio Sardo A, Alonso L, Haimovich S, Campo R, De Angelis C, et al. COVID-19 Pandemic. Impact on Hysteroscopic Procedures: A Consensus Statement from the Global Congress of Hysteroscopy Scientific Committee. J Minim Invasive Gynecol. 2020;27(5):988-92.
15. Farkas Z, Krasznai ZT, Lampe R, Torok P. COVID 19 pandemic and minimally invasive gynecology: consequences and future perspectives. Minim Invasive Ther Allied Technol. 2021;30(5):311-6.
