Quality of Life in Ovarian cancer

พ.ญ. ศรันยา ชิตตระกูล
อาจารย์.ที่ปรึกษา อาจารย์มนัสวี มโนปัญญา

จากสถิติขององค์การอนามัยโลกพบว่าอุบัติการณ์ของมะเร็งรังไข่ พบได้บ่อยเป็นอันดับที่7ของมะเร็งในสตรีทั่วโลก และถ้านับเฉพาะมะเร็งทางนรีเวช จะพบบ่อยเป็นอันดับ 3 (1) ในประเทศไทยก็พบบ่อยเป็นอันดับ 3 รองจากมะเร็งปากมดลูก และมะเร็งของมดลูก

อุบัติการณ์และอัตราตายของมะเร็งรังไข่สัมพันธ์กับอายุ โดยจะพบอัตราการตายสูงในผู้ป่วยอายุมาก(2) สถิติของผู้ป่วยที่มาพบแพทย์ร้อยละ 70 มีการแพร่กระจายแล้วและร้อยละ 18 อยู่ในระยะสุดท้ายของโรค(3) การให้การรักษาทางการแพทย์จึงเป็นเพียงเพื่อบรรเทาอาการต่างๆของผู้ป่วยเท่านั้น ดังนั้นผู้รักษาควรปรับเปลี่ยนวิธีการดูแลรักษาผู้ป่วยกลุ่มนี้ตามการเปลี่ยนแปลงของร่างกายและภาวะจิตใจของผู้ป่วย

Quality of Life in Ovarian cancer

ผู้ป่วยมะเร็งรังไข่มักมาพบแพทย์ในระยะลุกลาม และมักมีคุณภาพชีวิตที่แย่ลง จากอาการของโรค มีการศึกษาเกี่ยวกับคุณภาพชีวิตของผู้ป่วยมะเร็งรังไข่และผลข้างเคียงของการรักษา ไม่ว่าจะเป็นการผ่าตัด หรือ การให้ยาเคมีบำบัด ที่พบว่าผลข้างเคียงเหล่านี้ทำให้ผู้ป่วยมีคุณภาพชีวิตและสุขภาพจิตที่แย่ลง(4)

เนื่องจากพยากรณ์โรคที่ไม่ดีในผู้ป่วยกลุ่มนี้ ดังนั้นเป้าหมายของการรักษา คือเพื่อให้มีผลกระทบต่อคุณภาพชีวิตในช่วงเวลาที่เหลืออยู่ของผู้ป่วยน้อยที่สุด มีหลายงานวิจัยที่ได้เน้นการประเมินคุณภาพชีวิตของผู้ป่วยมะเร็งที่อยู่ในระหว่างการรักษา และหลังการรักษา ซึ่งเป็นตัวชี้วัดว่าผู้ป่วยรายนั้นๆมีความต้องการหรือเกิดความบกพร่องด้านใดบ้าง ภาพรวมคือดู 4 ด้าน ได้แก่ ด้านร่างกาย, ด้านสังคม, ด้านอารมณ์และจิตใจ และ ด้านการปฏิบัติกิจกรรม ในการประเมินคุณภาพชีวิตของผู้ป่วยมะเร็งรังไข่ มีเครื่องมือที่ใช้วัดที่ได้มาตรฐานและเป็นที่ยอมรับในหลายงานวิจัย ได้แก่ FACT-O ซึ่งเป็นแบบประเมินที่ใช้กันแพร่หลายในหลายประเทศ โดยพัฒนาจากแบบประเมินคุณภาพชีวิตผู้ป่วยที่ได้รับการบำบัดรักษามะเร็งทั่วไป (The Functional Assessment of Cancer Therapy-General; FACT-G) (5,6) เป็นที่นิยมใช้วัดคุณภาพชีวิตผู้ป่วยโรคมะเร็ง เนื่องจากเป็นเครื่องมือวัดที่มีกระบวนการสร้างและพัฒนาอย่างเป็นระบบ มีค่าความตรงตามทฤษฏีสูง และสามารถใช้ได้กับผู้ป่วยมะเร็งทุกระยะของโรค(7) โดย FACT-O จะมีข้อคำถามเฉพาะโรคมะเร็งรังไข่เพิ่มขึ้นจากข้อคำถามทั่วไปของ FACT-G

ในส่วนของ FACT-O ก็จะเพิ่มเติมคำถามเฉพาะเกี่ยวกับมะเร็งรังไข่ เช่น อาการที่พบได้บ่อยในมะเร็งรังไข่หรือผลจากยาเคมีบำบัดที่ใช้ในการรักษา นอกจากนี้ก็มีแบบสอบถามอื่นๆ อีกที่มีใช้กันในปัจจุบัน เช่น European Organization for Research and Treatment of Cancer (EORTC QLQ-C30) ประเมินทุกด้านทั่วไปคู่กับ EORTC QLQ-OV28 ที่จำเพาะกับมะเร็งรังไข่

Quality of Life Issue in Advanced and Recurrent Ovarian Cancer

PAIN

Pleural effusion

ส่วนมากแพทย์ที่ดูแลผู้ ป่วยมะเร็งรังไข่มักพบสาเหตุของอาการเหนื่อยมาจากน้ำในช่องปอด ในผู้ป่วยมะเร็งรังไข่ที่ตอบสนองต่อการรักษาดี ปริมาณ Pleural effusion ก็มักจะลดลงด้วย ดังนั้นจึงไม่จำเป็นต้องให้การรักษาใดๆ แต่สำหรับในรายที่ไม่ตอบสนองต่อการรักษาหรือใน Palliative treatment จะพิจารณาเฉพาะผู้ป่วยที่มีอาการเช่น เหนื่อย หอบ หายใจลำบาก นอนราบไม่ได้ เป็นต้น วิธีรักษา ได้แก่ การใช้เข็มเจาะและดูดออกโดยตรง (Thoracocentesis) และ การใส่ท่อระบายช่องทรวงอก (Thoracostomy) หรือที่เรียกกันว่าใส่ ICD (Intercostal Closed Drainage) ในกลุ่มที่ไม่ตอบสนองต่อการให้ chemotherapy การรักษาได้แก่ การทำ Thoracostomy ร่วมกับ chemical pleurodesis(8) หรือการทำ surgical pleurectomy แต่ต้องทำในผู้ป่วยที่ Functional status ดี หรือประเมินเปรียบเทียบข้อดีข้อเสียจากการทำแล้ว และหากยังเป็นซ้ำอีกก็มีผู้แนะนำให้ทำ pleuroperitoneal shunt ซึ่งแม้ว่าจะให้ผลไม่ดีนักเนื่องจากยังมีปัญหาเกิดการอุดตันของ shunt ได้แต่ก็ทำให้ผู้ป่วยใช้ชีวิตในช่วงสุดท้ายได้ดีขึ้น

หลักการเลือกวิธีรักษา(9,10,11)

1. pleuroperitoneal shunt (Denver pleuroperitoneal shunt)เป็นการระบาย malignant pleural effusion เข้าไปสู่ช่องท้อง โดย shunt ที่ใช้เป็นท่อที่มี่รูพรุนทั้ง 2 ปลายและมีกระเปาะ (chamber) ที่มี one-way valve อยู่ตรงกลาง เทคนิคการผ่าตัดทำโดยผ่าตัดใส่ shunt ไว้ที่ชั้นใต้ผิวหนัง โดยวางกระเปาะไว้เหนือ ซี่โครง ปลายข้างหนึ่ง อยู่ในpleural cavity และอีกปลายอยู่ใน peritoneal cavity เนื่องจากความดัน ใน pleural cavity และ peritoneal cavity จะต่างกันไม่มาก การระบาย effusion จึงต้องอาศัย การกด pump ที่กระเปาะให้ effusion ไหลผ่าน จากการที่ตัวกระเปาะมีขนาดเล็ก(ปริมาตร 2 ml) ทำให้ต้อง pump บ่อยถึง 200-400 ครั้งต่อวันภาวะแทรกซ้อนของpleuroperitoneal shunt คือ shunt อุดตัน การติดเชื้อ ข้อห้ามของการทำ pleuroperitoneal shunt คือการติดเชื้อในช่องเยื่อหุ้มปอด multiple pleural loculation และผู้ป่วยไม่สามารถดูแลและกด pump ได้
2. การใส่ท่อระบายคาไว้เป็นเวลานาน (long-term ambulatory indwelling pleural catheter drainage) เป็นการรักษาแบบ ผู้ป่วยนอก โดยใส่ท่อระบายขนาดเล็ก เช่น pig tail catheter เข้าในช่อง เยื่อหุ้มปอดและคาไว้ใช้ดูดระบายทุกวัน หรือ PleurX® catheter ต่อ ลงขวดที่มีแรงดูด (vacuum bottle) เพื่อช่วยให้ปอดขยายตัวเต็มช่อง เยื่อหุ้มปอด นอกจากนี้ตัวท่อเป็นสิ่งแปลกปลอมจะทำให้เกิดการอักเสบ ช่วย ให้เกิด pleural symphysis และอาจเอาท่อออกได้ในเวลาต่อมา ภาวะแทรกซ้อนที่พบคือ การติดเชื้อ และการอุดตันของท่อ
3. Open pleurectomy ควรเลือกใช้เป็นวิธีสุดท้ายในกรณีที่รักษาด้วยวิธี อื่นไม่ได้ผล เนื่องจากมีผลข้างเคียงและอัตราตายสูง (10 -19%) โดยเฉพาะในรายที่ functional statusไม่ดี ภาวะแทรกซ้อนที่ สำคัญคือ เลือดออก การติดเชื้อ และ cardiorespiratory failure

Small Bowel Obstruction มะเร็งรังไข่ส่วนใหญ่มักจะไม่ค่อยลุกลามเข้าในอวัยวะสำคัญ แต่ก็พบว่าผู้ป่วยส่วนมากจะมาพบแพทย์ด้วยอาการลำไส้อุดตัน สาเหตุของการอุดตันก็อาจเกิดจากการถูกกดจากภายนอกของก้อนมะเร็ง หรือลำไส้เคลื่อนที่น้อยลงจากการที่เซลล์มะเร็งกระจายไปตาม mesenteryผู้ป่วยมักมีอาการคลื่นไส้อาเจียน หรือ อาการปวดท้อง บทบาทการผ่าตัดรักษาภาวะลำไส้อุดตันจากก้อนมะเร็งยังไม่มีข้อสรุปที่แน่ชัด (12) ในผู้ป่วยกลุ่มนี้มักจะมีภาวะแทรกซ้อนและอัตราตายจากการรักษาสูง และหลังจากผ่าตัดก็มักมีชีวิตรอดที่สั้นลง มีการศึกษาที่ผ่านมา โดยศึกษาในผู้ป่วยมะเร็งรังไข่ประมาณ 700 รายที่มีอาการลำไส้อุดตันและได้รับการผ่าตัดรักษา มีภาวะแทรกซ้อนรุนแรงร้อยละ 32 เสียชีวิตระหว่างการผ่าตัดร้อยละ15 และมี Median survival ที่ 17 สัปดาห์ (13) นอกจากนี้ผู้ป่วยก็มักมีปัญหาทุพโภชนาการ ยิ่งทำให้มีปัญหาเกี่ยวกับแผลผ่าตัดได้บ่อย(14) การจะเลือกวิธีผ่าตัดรักษาจึงจำเป็นต้องพิจารณาถึงข้อดีข้อเสีย ควรแนะนำภาวะแทรกซ้อนและผลของการรักษาที่ผู้ป่วยรับทราบก่อนตัดสินใจ เพราะหลายครั้งถึงแม้ทำผ่าตัดก็ไม่สามารถตัดต่อลำไส้ได้ เนื่องจากมีพังพืดหรือก้อนมะเร็งลุกลามมาก การใส่สาย gastrostomy เพื่อช่วยลดอาการก็อาจจะพอทำได้ และหลังการผ่าตัดผู้ป่วยก็สามารถมีโอกาสเป็นซ้ำได้ 10- 15 เปอร์เซ็นต์ (12) และภาวะแทรกซ้อนที่พบได้บ่อยและรุนแรงก็คือ Intestinal fistula และ Anastomotic leakage มีหลายงานวิจัยได้ศึกษาปัจจัยที่ทำนายโอกาสการประสบผลสำเร็จในการผ่าตัดแต่ก็ไม่มีปัจจัยตัวใดที่ใช้บ่งบอกได้ (13) ในรายที่ดูแล้วว่าสามารถผ่าตัดได้เพื่อบรรเทาอาการ ก็อาจพิจารณาทำ Percutaneous gastrostomy(15) การใส่ nasogastric tube ก็เป็นทางเลือกหนึ่งในผู้ป่วยระยะสุดท้ายเพื่อจะช่วยบรรเทาอาการอืดแน่นท้องและลดการเกิด aspiration

Malignant bowel obstruction

อาการนี้มักพบในผู้ป่วยมะเร็งในช่องท้อง และมะเร็งทางนรีเวช ซึ่งมักเป็นในระยะท้ายของโรค จากการทำ autopsy ในผู้ป่วยมะเร็งรังไข่พบว่า 79% พบลักษณะ Bowel obstruction แบบ multifocal lesion ในกลุ่มนี้ พบเป็น Small bowel 13% และ Large bowel 8% (16) กลไลการเกิดมีตั้งแต่ก้อนมะเร็งกดเบียดลำไส้ มะเร็งที่กระจายมาในลำไส้ทำให้อุดตัน หรือมะเร็งที่กระจายไปยังเส้นประสาทควบคุมการเคลื่อนไหวของลำไส้ ส่งผลให้ลำไส้ไม่ทำงาน พยาธิสภาพจากการเกิดภาวะลำไส้อุดตัน อธิบายเป็น 4 กลไก คือ 1.มีน้ำย่อยจากกระเพาะ ลำไส้ และถุงน้ำดี มากระตุ้นลำไส้ให้สร้างน้ำย่อยเพิ่มขึ้นเหนือต่อบริเวณที่อุดตัน 2. การลดการดูดซึมน้ำและเกลือโซเดียมในลำไส้ 3.เพิ่มการหลั่งน้ำและเกลือโซเดียมในลำไส้ 4.การอักเสบของก้อนมะเร็งกระตุ้นให้มีการหลั่งสารน้ำ และการตอบสนองต่อการอักเสบ มีการบวมก็ทำให้เกิดการอุดตันของลำไส้ กลไกเหล่านี้จะหมุนวนเป็น Vicious cycle คือลำไส้จะขยาย พอขยายมากขึ้นก็มีการหลั่งสารน้ำและน้ำย่อยต่างๆเพิ่มขึ้น ลำไส้ก็ยิ่งขยายออกมากขึ้น ผู้ป่วยก็จะมีอาการปวดท้อง คลื่นไส้อาเจียน ท้องอืดโตขึ้น (17)

Malignant Bowel Obstruction : Vicious cycle

การรักษา

1. การผ่าตัดรักษา เป็นวิธีที่แนะนำ ไม่ว่าจะเป็นการตัดต่อลำไส้ใหม่(Intestinal resection) การตัดก้อนเนื้อออก(Debulking) การเชื่อมของลำไส้ใหม่(Intestinal bypass) การยกลำไส้ไว้หน้าท้อง (Colostomies) ซึ่งจะแนะนำในรายที่ไม่มีการกระจายมาก และผู้ป่วยต้องมีความพร้อมสามารถรับการผ่าตัดได้ ใน Cochrance review ได้พูดถึงบทบาทของการผ่าตัดรักษาลำไส้อุดตันในผู้ป่วยมะเร็งที่มีระยะลุกลาม ขึ้นอยู่กับการตัดสินใจของแพทย์ที่จะประเมินภาวะของผู้ป่วย ณ ขณะนั้น จึงไม่มีบทสรุปชัดเจนว่าควรผ่าตัดทุกราย (18)
2. การใส่สายระบาย (Venting procedure) ในระยะหลังการรักษา malignant bowel obstruction มีแนวคิดว่า Drip and Suck หรือคือการ Decompression และให้สารน้ำทางหลอดเลือดอย่างเพียงพอและการแก้ไขปัญหา Electrolyte imbalanced วิธีการลดภาวะอืดแน่นก็โดยการใส่สายระบายลงไปในกระเพาะอาหาร หรือ Nasogastric tube (NGT) เพื่อช่วยลดอาการคลื่นไส้ อาเจียน อย่างไรก็ตามผู้ป่วยมักไม่ค่อยชอบวิธีนี้ เนื่องจาก สายมักมีการอุดตัน จำเป็นต้องมีการดูดล้างสาย และการคาสายไว้ตลอดก็ทำให้ผู้ป่วยรู้สึกไม่ค่อยสบายตัวและมองดูไม่สวยงาม และในความเป็นจริงมีการศึกษาว่า การใส่ NGT ในผู้ป่วย 86% ไม่ได้ช่วยบรรเทาภาวะที่ลำไส้อุดตัน และการคาสายไว้นาน ก็มีโอกาสเกิด Nasal cartilage erosion , sinusitis , otitis media และเพิ่มโอกาสเกิด aspiration pneumonia (19)  ในรายที่ต้องการใส่สายระบายไว้ตลอดเวลา ก็อาจพิจารณาเป็น Percutaneous endoscopically placed gastrostomy (PEG) ก็เป็นอีกวิธีหนึ่งที่ปลอดภัย ผู้ป่วยไม่ต้องเสียงต่อการผ่าตัด และไม่รู้สึกอึดอัดจากการใส่ NGT คาไว้ PEG จะใส่โดยใช้การส่องกล้อง หรือการทำอัลตร้าซาวน์ หรือใช้เครื่อง fluoroscopic มีการศึกษาว่า PEG ช่วยลดอาการคลื่นไส้อาเจียนในผู้ป่วยได้ 83-93% แต่ไม่ควรทำในผู้ป่วยที่มีปัญหา Portal hypertension , large-volume ascites และ High bleeding risk นอกจากช่วยลดอาการอืดแน่นท้องแล้ว PEG ยังสามารถใช้ให้อาหารแก่ผู้ป่วยได้เช่นกัน
3. Self-expanding metallic stents การใส่ขดลวดตาข่ายเพื่อถ่างขยายลำไส้ที่ตีบตัน การใส่จะใช้กล้องส่อง (Endoscopy) ร่วมกับการใช้รังสี (fluoroscopic guidance) วิธีนี้ผู้ป่วยไม่ต้องเสี่ยงต่อการผ่าตัดอาศัยinterventional radiologist ปัจจัยที่มีผลต่อการใช้วิธีนี้ คือ บางครั้งอาจไม่สามารถใช้กล้องส่องผ่านบริเวณที่ตีบตัน หรือตำแหน่งที่ตีบตันเข้าถึงได้ยาก หรือมีบริเวณที่ตีบตันหลายจุด ข้อห้ามของการใช้วิธีนี้คือ มี carcinomatosis ถัดจากบริเวณที่ตีบตัน และการมีบริเวณที่อุดตันหลายจุด มีหลายการศึกษาได้พยายามพิสูจน์ว่าการใช้วิธีนี้รักษา Malignant bowel obstruction ให้ผลการรักษาที่ดี แต่ก็มีถาวะแทรกซ้อนที่เกิดขึ้นทำให้วิธีนี้ยังไม่มีที่ยอมรับกันแพร่หลายนัก โดยเฉพาะการเกิดภาวะลำไส้ทะลุจากการใส่ขดลวด(20,21)อีกด้านที่มีคนศึกษาก็คือความคุ้มค่าของค่าใช้จ่ายเปรียบเทียบระหว่างการใส่ขดลวดขยายกับการผ่าตัดยกลำไส้ ก็พบว่าค่าใช้จ่ายของการใส่ขดลวดขยายถูกกว่าการผ่าตัด โดยมีส่วนต่างตั้งแต่ 2,000-30,000 เหรียญดอลล่าสหรัฐ (22,23,24)
   
   Self-expanding Metallic Stent
   
4. Medication การรักษาด้วยยาก็เป็นทางเลือกหนึ่งของผู้ป่วยรายที่ไม่สามารถผ่าตัด หรือทำหัตถการต่างๆได้ วิธีการก็คือการลดอาการอืดแน่นท้อง การให้สารน้ำทางหลอดเลือด การให้ยาแก้คลื่นไส้อาเจียน, ยาลดการหดเกร็งของลำไส้, ยาต้านการหลั่งน้ำย่อยของระบบทางเดินอาหาร และยากลุ่ม สเตียรอยด์ จุดประสงค์หลักของวิธีนี้คือการประเมินเรื่องสารน้ำให้เพียงพอ และแก้ไขปัญหาสมดุลกรดด่างในเลือด เพราะผู้ป่วยกลุ่มนี้จะต้องงดน้ำงดอาหารทางปาก การให้สารน้ำมากเกินไปจะส่งผลให้ลำไส้หลั่งน้ำย่อยออกมามากขึ้น ผู้ป่วยก็จะอาการแย่ลง นอกจากนี้การรักษาด้วยยาก็ยังต้องพิจารณาเป็นรายๆไป เพื่อให้เหมาะสมกับอาการที่อาจแตกต่างกันของผู้ป่วยแต่ละคน ส่วนมากก็จะมียาที่เป็นหลัก ได้แก่ ยาแก้ปวดอย่างแรง (Parenteral opioid analgesics : Morphine, fentanyl, hydromorphone) ยาแก้บีบเกร็งลำไส้ (Antispasmodics : anticholinergics) ยาแก้อาเจียน ซึ่งมีที่แนะนำคือกลุ่ม Dopamine antagonist เช่น Haloperidol (25)เป็นต้น ในรายที่เป็น partial bowel obstruction ยากลุ่ม Metoclopramide ก็มีประโยชน์มาก และอาการปวดบิดเกร็งจากลำไส้ ก็มักจะได้ผลดีจากการให้ Anticholinergics agent หรือ scopolamine , atropine และ Glycopyrrolate ยาในกลุ่ม Anticholinergics มีฤทธิ์แย่งจับกับ receptor ของ Acetylcholine มีผลให้ยับยั้งการทำงานของหลอดอาหาร และก็มีฤทธิ์ยับยั้งระบบประสาท Parasympathetic ส่งผลให้ลดการหลั่งของ GI fluid และลดการเกิด Peristalsis ของกล้ามเนื้อทางเดินอาหาร อาการคลื่นไส้อาเจียน ก็ควบคุมด้วยยาแก้คลื่นไส้อาเจียนที่ออกฤทธิ์ต่อระบบประสาทส่วนกลาง และยา Somatostatin analogue ( Octreotide ;Table 1 ) ก็สามารถช่วยลดการหลั่งของ GI hormone ลดการเคลื่อนไหวของลำไส้ และลดเลือดที่มาเลี้ยงอวัยวะภายใน ( Splanchnic blood flow) Octreotide ออกฤทธิ์นานกว่า Somatostatin นอกจากนี้ Octreotide ยังทำหน้าที่เป็น Neurotransmitter และ Neurohormone มาออกฤทธิ์ที่ตับอ่อน โดยรวมแล้วก็ทำให้ลดน้ำย่อยต่างๆในทางเดินอาหาร และออกฤทธิ์ระดับเซลล์ผ่าน cAMP และ Calcium regulation ทำให้มีการดูดซึมน้ำและเกลือแร่ต่างๆ ทำให้ตัดวงจรของ Malignant bowel obstruction ขนาดที่ให้เป็นช่วงตั้งแต่ 200-900 microgram/day ขนาดสูงสุด 900 microgram ให้ทางหลอดเลือดดำ หรือ หยดทางหลอดเลือดดำ หรือฉีดในชั้นไขมัน การปรับขนาดให้ปรับทุก 24 ชม. จนสามารถควบคุมอาการได้ (26) มีการศึกษาใช้ยาชนิดนี้ในปริมาณสูงคือ 150 microgram/hr หรือ 3600 microgram/day แต่ก็ไม่พบผลข้างเคียงที่รุนแรง (27)ส่วนมากหลายงานวิจัยก็จะแนะนำให้ใช้ปริมาณที่ 300 microgram/day ผลข้างเคียงที่พบได้คือ ปากแห้ง อาการอื่น เช่นน้ำตาลในเลือดสูงเล็กน้อย หรือนิ่วในถุงน้ำดีอาจพบในกรณีใช้ระยะยาว (28) สำหรับยาสเตียรอยด์ก็มีบทบาทในภาวะนี้ แต่กลไลยังไม่ทราบแน่ชัด โดยเชื่อว่าช่วยลดอาการคลื่นไส้อาเจียน ลดอาการปวดท้อง และลดการอักเสบหรือบวมของก้อนมะเร็งซึ่งจะส่งผลให้เกิดลำไส้อุดตัน การบริหารยา ได้ทั้งกิน, ฉีดเข้าหลอดเลือดดำ, ให้ทางทวารหนักหรือฉีดเข้าชั้นไขมัน การให้สเตียรอยด์ควรให้ประมาณ 4-5 วันแล้วประเมินการอาการหลังฉีด หากอาการไม่ดีขึ้นควรหยุดยา เพราะการให้ยาในระยะยาวมีผลข้างเคียงมาก เช่น เกิดเชื้อราเจริญขึ้น , กล้ามเนื้อต้นแขนต้นขาอ่อนแรง , เลือดออกในทางเดินอาหาร และ Cushingoid appearance

Ascites

มะเร็งที่อยู่ในช่องท้อง มักส่งผลให้เกิดภาวะน้ำในช่องท้อง มะเร็งรังไข่ก็เช่นเดียวกัน และส่วนมากมักจะพบในรายที่มีการกลับเป็นซ้ำของโรค หรือโรคที่แย่ลงทำให้มีการกระจายมาที่เยื่อบุช่องท้อง มีความพยายามที่จะอธิบายกลไกการเกิดน้ำในช่องท้องมีความซับซ้อน และยังไม่มีข้อสรุป แต่หลายการศึกษาก็ได้พูดถึงกลไกหลักที่น่าจะเป็นไปได้ คือ การไปอุดกั้นการไหนเวียนของระบบต่อมน้ำเหลืองในช่องท้อง และการที่เส้นเลือดมีความสามารถให้สารน้ำผ่านได้มากขึ้น (Increase vascular permeability) จากการนำน้ำในช่องท้องที่เกิดจากมะเร็งที่กระจายมาตรวจ จะพบสารที่ทำให้ทั้งน้ำและสารโมเลกุลใหญ่สามารถผ่านหลอดเลือดได้ คือ Vascular Endothelial Growth Factor (VEGF) ซึ่งไม่ค่อยพบในน้ำของช่องท้องที่มาจากสาเหตุอื่น (29,30) มีหลากหลายวิธีที่มาใช้รักษาภาวะนี้เนื่องจากยังไม่มีข้อสรุปกลไกการเกิดที่แน่ชัด โดยหลักที่มีใช้กันก็คือ การจำกัดอาหารที่มีเกลือโซเดียม ,การใช้ยาขับปัสสาวะและการเจาะระบาย ซึ่งการรักษาโดยใช้ยาขับปัสสาวะหรือการจำกัดปริมาณเกลือและสารน้ำ ไม่ได้ช่วยลดภาวะนี้แต่อย่างใด อาจเกิดอาการข้างเคียงจากยาเช่น ลดปริมาณเลือดในหลอดเลือดดำทำให้เลือดกลับสู้หัวใจน้อยลง มีภาวะความดันโลหิตต่ำ และมีภาวะเกลือแร่ในเลือดผิดปกติ (33)มีการศึกษาพบว่าการใช้ยาขับปัสสาวะมีประสิทธิภาพเพียง 45% ในขณะที่การเจาะระบายน้ำเป็นระยะๆ มีประสิทธิภาพถึง 89% (31)

วิธีอื่นนอกจากที่กล่าวมาคือการทำสายระบายน้ำในช่องท้องเข้าสู่ระบบหลอดเลือดดำ เริ่มแรกคือ LeVeen Peritovenous shunt เป็นลักษณะ One-way pressure activated shunt คือพยายามทำให้เหมือนกลไกของร่างกายมากที่สุด และพัฒนาต่อมาเพื่อแก้ปัญหา shunt อุดตัน เป็น Denver peritovenous shunt) (32) ซึ่งวิธีนี้ก็มีงานวิจัยที่สนับสนุนว่าผู้ป่วยได้รับการบรรเทาอาการโดยที่ไม่มีภาวะแทรกซ้อนจากการกระจายของเซลล์มะเร็งเข้าสู่กระแสเลือด(Hematogenous metastasis) หรือเกิดภาวะผิดปกติของระบบการแข็งตัวของเลือด (Disseminated intravascular coagulation) ผลลัพธ์ดังกล่าวทำให้ Median survival time และคุณภาพชีวิตของผู้ป่วยมะเร็งทางนรีเวชหลังการผ่าตัดมากกว่าผู้ป่วยมะเร็งของระบบทางเดินอาหารอย่างมีนัยสำคัญ แต่ก็มีโอกาสเสี่ยงต่อการติดเชื้อ ,การเกิด Superior vena caval thrombosis, bleeding from varices และ Pulmonary edema (33,34)

Denver Peritovenous Shunt (PVS)

ในปัจจุบันมีการศึกษาใช้โปรตีนต่อต้านเชื้อโรคในร่างกาย (Monoclonal antibodies)เพื่อต่อต้านเซลล์มะเร็งที่สร้างน้ำในช่องท้อง (Ascites-specific malignant cells) และมีความจำเพาะกับโมเลกุลที่ผิวเซลล์มะเร็ง Epithelial cell adhesion molecule(EpCAM) (35,36) ซึ่งผลก็คือช่วยลดการสร้างน้ำในช่องท้องได้ แต่ยังไม่มีงานวิจัยที่เป็น Randomized controlled trial มาสนับสนุน นอกจากนี้ก็มีการใช้สาร VEGF antagonists เพื่อลดน้ำในช่องท้อง เพราะ VEGF ทำให้มีการสร้างน้ำในช่องท้องจากการที่เส้นเลือดมีความสามารถให้สารน้ำผ่านได้มากขึ้น (Increase vascular permeability) (37)

การรักษามักไม่ค่อยได้ผลในผู้ป่วยที่มีการกลับเป็นซ้ำของโรคร่วมกับมีอาการลำไส้อุดตันและน้ำในช่องท้อง อย่างไรก็ตามผู้ป่วยกลุ่มนี้เป้าหมายของการรักษาก็เพื่อบรรเทาอาการให้ผู้ป่วย ใน Cochrane review 2010 ก็ไม่มีคำแนะนำหรือข้อสนับสนุนสำหรับการระบายน้ำในช่องท้อง เพราะไม่มีการศึกษาที่ยืนยัน

เอกสารอ้างอิง

1. http://globocan.iarc.fr.
2. Landen Jr CN, Birrer MJ, Sood AK, Early events in the pathogenesis of epithelial ovarian cancer.J Clin Oncol 2008;26:995-1005.
3. Schorge JO, Modesitt SC, Coleman RL, Cohn DE, Kauff ND, Duska LR, et al. SGO White Paper on ovarian cancer: etiology, screening and surveillance. Gynecol Oncol 2010;119:7-17.
4. Kamnerdsupaphon P, Srisukho S, Sumitsawan Y, Lorvidhaya V. Cancers in Northern Thailand. Int J Biomed Imaging 2008; 4: e46.
5. Functional Assessment of Cancer Therapy-General (FACIT-G).[monograph on the Internet]; 2007 [cited 04, 6, 2010] Available from: http://www.rtog.org/pdf-document/QOL_PRO_Library/FACT-G.pdf.
6. Victorson D, Barocos J, Song J, Cella, D. Reliability across studies from the functional assessment of cancer therapy-general (FACT-G) and its subscales: a reliability generalization. Qual Life Res 2008; 17: 1137-46.
7. Cella D, Hernandez L, Bonomi AE,Corona M, Vaquero M, Shimoto G, et al. Spanish language translation and initial validation of the functional assessment of cancer therapy quality-of-life instrument. Med Care 1998; 36: 1407-18.
8. Venugopal P. Medical Pleurodesis. Pulmon 2007;9:51-6.
9. Shadmehr MB, Arab M, Dezfouli AA, et al. Role of VATS in Pleural Effusions with UnknownEtiology. Tanaffos (2004) 3(12), 25-33.
10. Roberts M, Neville E, Berrisford R, et al. Management of a malignant pleural effusion: British Thoracic Society pleural disease guideline 2010. Thorax 2010;65 (Suppl 2) :ii32-ii40.
11. Marrazzo A, Noto A, Casá L, et al. Video-Thoracoscopic Surgical Pleurodesis in the Management of Malignant Pleural Effusion: The Importance of an Early Intervention. J Pain Symptom Manage 2005;30:75-9.
12. Feuer DJ, Broadley KE, Shepherd JH, Barton DP. Surgery for the resolution of symptoms in malignant bowel obstruction in advanced gynaecological and gastrointestinal cancer. Cochrane Database Syst Rev 2000; :CD002764.
13. Pothuri B, Vaidya A, Aghajanian C, et al. Palliative surgery for bowel obstruction in recurrent ovarian cancer:an updated series. Gynecol Oncol 2003; 89:306.
14. Fink AS, Hutter MM, Campbell DC Jr, et al. Comparison of risk-adjusted 30-day postoperative mortality and morbidity in Department of Veterans Affairs hospitals and selected university medical centers: general surgical operations in women. J Am Coll Surg 2007; 204:1127.
15. Pothuri B, Montemarano M, Gerardi M, et al. Percutaneous endoscopic gastrostomy tube placement in patients with malignant bowel obstruction due to ovarian carcinoma. Gynecol Oncol 2005; 96:330.
16. Dvoretsky PM, Richards KA, Angel C, et al.: Distribution of disease at autopsy in 100 women with ovarian cancer.Hum Pathol 1988, 19:57–63.
17. Baines MJ: The pathophysiology and management of malignant intestinal obstruction. In Oxford Textbook of Palliative Medicine. Edited by Doyle D, Hanks GWC, MacDonald N.Oxford: Oxford University Press; 1998:526–534.
18. Feuer DJ, Broadley KE, Shepherd JH, Barton DP: Surgery for the resolution of symptoms in malignant bowel obstruction in advanced gynaecological and gastrointestinal cancer.Cochrane Database Syst Rev 2000, CD002764.
19. Baines MJ: The pathophysiology and management of malignant intestinal obstruction. In Oxford Textbook of Palliative Medicine. Edited by Doyle D, Hanks GWC, MacDonald N. Oxford: Oxford University Press; 1998:526–534.
20. Sebastian S, Johnston S, Geoghegan T, et al.: Pooled analysis of the effi cacy and safety of self-expanding metal stenting in malignant colorectal obstruction. Am J Gastroenterol 2004, 99:2051–2057.
21. Van Hooft JE, Fockens P, Marinelli AW, et al.: Premature closure of the Dutch stent-in I study. Lancet 2006,368:1573–1574.
22. Johnson E, Thune A, Liedman B: Palliation of malignant gastroduodenal obstruction with open surgical bypass or endoscopic stenting: clinical outcome and health economic evaluation. World J Surg 2004, 28:812–817.
23. Yim HB, Jacobson BC, Saltzman JR, et al.: Clinical outcome of the use of enteral stents for palliation of patients with malignant upper GI obstruction. Gastrointest Endosc 2001, 53:329–332.
24. Siddiqui A, Khandelwal N, Anthony T, Huerta S: Colonic stent versus surgery for the management of acute malignant colonic obstruction: a decision analysis. Aliment Pharmacol Ther 2007, 26:1379–1386.
25. Baines MJ: Nausea, vomiting, and intestinal obstruction.In ABC of Palliative Care. Edited by Fallon M, O’Neill B.London: BMJ Books; 1998:16–18.
26. Ripamonti C, Mercadante S: How to use octreotide for malignant bowel obstruction. J Support Oncol 2004,2:357–364.
27. Petrelli NJ, Rodriguez-Bigas M, Rustum Y, et al.: Bowel rest, intravenous hydration, and continuous high-dose infusion of octreotide acetate for the treatment of chemotherapy-induced diarrhea in patients with colorectal carcinoma. Cancer 1993, 72:1543–1546.
28. Shima Y, Ohtsu A, Shirao K, Sasaki Y: Clinical effi cacy and safety of octreotide (SMS201-995) in terminally ill Japanese cancer patients with malignant bowel obstruction. Jpn J Clin Oncol 2008, 38:354–359.
29. Garrison RN, Kaelin LD, Galloway RH, Heuser LS. Malignant ascites. Clinical and experimental observations. Ann Surg 1986; 203: 644-651.
30. Nagy JA, Benjamin L, Zeng H, Dvorak AM, Dvorak HF.Vascular permeability, vascular hyperpermeability and angiogenesis.Angiogenesis 2008; 11: 109-119.
31. Lee CW, Bociek G, Faught W. A survey of practice in management of malignant ascites. J Pain Symptom Manage 1998;16: 96-101.
32. Lund RH, Newkirk JB. Peritoneo-venous shunting system for surgical management of ascites. Contemp Surg 1979; 14:31-45.
33. Smith EM, Jayson GC. The current and future management of malignant ascites. Clin Oncol (R Coll Radiol) 2003; 15:59-72.
34. Adam RA, Adam YG. Malignant ascites: past, present, and future. J Am Coll Surg 2004; 198: 999-1011
35. Stuart GC, NationJG, Snider DD, Thunberg P. Intraperitoneal interferon in the management of malignant ascites. Cancer 1993;71:2027^30.
36. Adam RA, AdamYG. Malignant ascites: past, present,and future. JAm Coll Surg 2004;198:999^1011.
37. Cheung DK, Raaf JH. Selection of patients with malignant ascites for a peritoneovenous shunt. Cancer 1982; 50:1204-1209.

ช่องทางการผ่าตัดมดลูก (Route of Hysterectomy)

น.พ. ธนัท จิรโชติชื่นทวีชัย
อ.ที่ปรึกษา ร.ศ.น.พ. กิตติภัต เจริญขวัญ

บทนำ

การผ่าตัดมดลูก (hysterectomy) เป็นหนึ่งในการผ่าตัดทางนรีเวชที่สำคัญที่สุด ในแต่ละปีมีการผ่าตัดมดลูก ประมาณ 32,000 รายในประเทศไทย (1) โดยแบ่งเป็นวิธีการผ่าตัดมดลูกผ่านทางหน้าท้อง

วิธีการผ่าตัดมดลูกผ่านทางช่องคลอด วิธีการผ่าตัดมดลูกผ่านการส่องกล้อง และล่าสุดในปัจจุบัน ได้มีวิธีการผ่าตัดมดลูกผ่านการส่องกล้อง โดยใช้หุ่นยนต์ช่วยอีกทางหนึ่ง ซึ่งส่วนใหญ่การเลือกช่องทางการผ่าตัดนั้นควรจะต้องมีการตกลงระหว่างผู้ป่วยและแพทย์ร่วมกัน โดยขึ้นอยู่กับอาการของผู้ป่วย ข้อบ่งชี้ในการผ่าตัด และความเชี่ยวชาญของแพทย์โดยส่วนใหญ่ อย่างไรก็ตามแพทย์มักมีบทบาทในการเลือกช่องทางการผ่าตัดมากกว่า

ข้อบ่งชี้ในการผ่าตัดมดลูก (indications)

• เนื้องอกของกล้ามเนื้อมดลูก (uterine leiomyomata)
• เยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ (endometriosis)
• ภาวะกระบังลมหย่อน (pelvic organ prolapse)
• เลือดออกผิดปกติจากโพรงมดลูก (abnormal uterine bleeding)
• โรคมะเร็งในอวัยวะสืบพันธ์เพศหญิง (malignant and premalignant disease)

ประเภทการผ่าตัดมดลูก

• การตัดมดลูกและปากมดลูกออก (total hysterectomy)
• การตัดเฉพาะส่วนของมดลูกเหลือปากมดลูกไว้ (subtotal hysterectomy)
  เนื่องจากบางคนยังเชื่อในเรื่องความพึงพอใจในการมีเพศสัมพันธ์หลังผ่าตัด โดยความจริงไม่มีข้อบ่งชี้ในการผ่าตัดวิธีนี้ เนื่องจากไม่มีความแตกต่างเมื่อเทียบกับการการตัดมดลูกและปากมดลูกออกทั้งหมด(2) ในภาวะแทรกซ้อน การเสียเลือด และผลลัพธ์หลังการผ่าตัด ทั้งภาวะปัสสาวะผิดปกติ หรือ ความรู้สึกในการมีเพศสัมพันธ์ แต่ยังมีการทำวิธีนี้ เมื่อการตัดปากมดลูกมีความยากลำบากในการผ่าตัด หรือเป็นความต้องการของผู้ป่วยหลังจากได้รับข้อมูลการตัดสินใจแล้ว อย่างไรก็ตาม กรณีที่มีปากมดลูกเหลืออยู่ ต้องมีการตรวจมะเร็งปากมดลูกประจำปี และอาจมีภาวะเลือดออกผิดปกติทางช่องคลอดได้
• การผ่าตัดมดลูกและรังไข่ร่วมด้วย (elective oophorectomy)
  แยกเป็นการตัดหนึ่งข้างหรือทั้งสองข้าง โดยพิจารณาจากอายุผู้ป่วย ความเสี่ยง และพยาธิสภาพของรังไข่ทั้งสองข้าง ในกรณีที่มีการตัดรังไข่ทั้งสองข้าง จะมีภาวะขาดฮอร์โมนเอสโตรเจน เช่นเดียวกับผู้ที่หมดระดูแล้ว ซึ่งจะต้องพิจารณาถึงความจำเป็นในการให้ฮอร์โมนทดแทนต่อไป ในประเทศไทยพบว่า 55% ของผู้ที่รับการตัดมดลูก จะได้รับการตัดรังไข่ไปพร้อมกัน ช่วงอายุที่ตัดรังไข่ส่วนใหญ่อยู่ระหว่าง 45–65 ปี คิดเป็น 72% ของผู้ป่วยทั้งหมด (1)

ช่องทางการผ่าตัดมดลูก (route of hysterectomy)

ในปัจจุบันมีช่องทางในการทำการผ่าตัดมดลูกหลายช่องทาง รวมถึงการใช้หลายช่องทางร่วมกัน กล่าวคือ

• การผ่าตัดทางหน้าท้อง (abdominal hysterectomy)
• การผ่าตัดทางช่องคลอด (vaginal hysterectomy)
• การผ่าตัดมดลูกผ่านการส่องกล้อง (conventional laparoscopic hysterectomy)
• วิธีการผ่าตัดมดลูกผ่านการส่องกล้อง โดยใช้หุ่นยนต์ช่วย (robot-assisted laparoscopic hysterectomy)

โดยทั่วไปการเลือกช่องทางการผ่าตัดขึ้นอยู่กับ ข้อบ่งชี้ในการผ่าตัด ความปลอดภัยของผู้ป่วย ผลข้างเคียง และคำนึงถึงวิธีการที่บาดเจ็บน้อยที่สุดก่อนเสมอ (3)

การเปรียบเทียบระหว่างการผ่าตัดทางหน้าท้อง กับการผ่าตัดทางช่องคลอด (abdominal versus vaginal hysterectomy)

จากการศึกษาส่วนใหญ่ได้ข้อสรุปว่าการผ่าตัดทางช่องคลอดมีภาวะแทรกซ้อนน้อยกว่า ระยะเวลาในการพักฟื้นน้อยกว่า นอนโรงพยาบาลสั้นกว่า รวมทั้งค่าใช้จ่ายทั้งหมดต่ำกว่าการผ่าตัดทางหน้าท้อง (5-6)

อย่างไรก็ตามในปัจจุบันการผ่าตัดทางหน้าท้อง (abdominal hysterectomy) ก็ยังเป็นวิธีหลักที่ใช้กันทั่วไป เนื่องจาก ยังมีความเชื่อว่าการผ่าตัดที่ยาก ซับซ้อนไม่สามารถทำการผ่าตัดทางช่องคลอดได้ (7-8)

ข้อห้ามในการผ่าตัดทางช่องคลอด(9)

• มดลูกขนาดใหญ่กว่า 280 กรัม หรือเกินกว่า 12 สัปดาห์ (ขนาดปกติประมาณ 70-125 กรัม) (uterine enlargement)
• ช่องคลอดแคบกว่า 2 นิ้วมือ หรือไม่เคยคลอดทางช่องคลอด (narrow vagina)
• มดลูกขยับได้ (lack of uterine mobility)
• มีพยาธิสภาพที่รังไข่ร่วมด้วย (adnexal disease)
• เคยมีประวัติผ่าตัดคลอดหรือ เคยผ่าตัดบริเวณอุ้งเชิงกราน (prior pelvic surgery)
• โรคมะเร็ง (malignancy)
• กระดูกเชิงกรานแคบ (contracted pelvis)
• จำเป็นต้องทำการตรวจสอบหรือผ่าตัดบริเวณช่องท้องส่วนบน (need to explore the upper abdomen )

แต่เนื่องจากข้อห้ามดังกล่าวยังไม่มีการศึกษาอย่างชัดเจน ในเวลาต่อมาเมื่อมีการศึกษาวิจัยมากขึ้น ข้อห้ามหลายข้อก็เป็นที่ถกเถียง และถูกลดความน่าเชื่อถือลง (8,10-13)

1. ความยืดหยุ่นของตำแหน่งมดลูก (uterine mobility)

ในผู้ป่วยที่มีมดลูกอยู่สูง หรือขยับได้น้อย เนื่องจากไม่เคยคลอดบุตร (nulliparous) หรือเคยมีประวัติผ่าตัดคลอด เป็นหนึ่งในข้อห้าม แต่จากคำแนะนำว่า การผ่าตัดมดลูกในกรณีที่มิใช่มะเร็ง ควรใช้การผ่าตัดทางช่องคลอด (vaginal hysterectomy) เป็นทางเลือกแรก(11) จากการศึกษานี้ ผู้ป่วยที่มีภาวะกระบังลมหย่อน (pelvic organ prolapse) ภาวะมะเร็ง ขนาดมดลูกมากกว่า 16สัปดาห์ การผ่าตัดเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่รุนแรง (extensive endometriosis) ถูกแยกออกจากกลุ่มวิจัย มีการผ่าตัดทางหน้าท้อง 97 ราย มีการผ่าตัดทางช่องคลอด175 ราย ตลอดระยะการศึกษาทั้งหมด 5 ปีสรุปภาวะแทรกซ้อนไม่แตกต่างกัน ถึงแม้จะมีการตัดรังไข่ร่วมด้วยก็ตาม

จากการศึกษานี้ความยืดหยุ่นของตำแหน่งมดลูก (uterine mobility) ไม่มีความสำคัญในการตัดสินใจเปลี่ยนเป็นการผ่าตัดทางหน้าท้อง แต่อย่างไรก็ตามในผู้ป่วยที่มีภาวะพังผืดแน่นในอุ้งเชิงกราน เช่นจากภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่รุนแรง (severe endometriosis) ก็ควรได้รับการผ่าตัดทางหน้าท้อง หรือผ่านการส่องกล้องช่วย

2. ขนาดมดลูก (uterine size)

จากการศึกษาในผู้ป่วยเนื้องอกมดลูก 204 รายที่มีขนาดมดลูกตั้งแต่ 280 – 2,000 กรัม และหรือมีข้อห้ามในการผ่าตัดทางช่องคลอดร่วมด้วย อย่างน้อยอีกหนึ่งข้อ (เช่น เคยผ่าตัดในอุ้งเชิงกราน, ไม่เคยคลอดบุตร, มีพยาธิสภาพที่รังไข่ร่วมด้วย)(8) ในทุกรายมีการตัดมดลูกออกทางช่องคลอด ร่วมกับการตัดย่อยมดลูก(vaginal morcellation) มี ผู้ป่วย 4 รายต้องใช้การส่องกล้องช่วยผ่าตัด 2 รายเปลี่ยนเป็น ผ่าตัดทางหน้าท้อง(laparotomy) และการตัดรังไข่ร่วมด้วยสามารถทำได้ 90.6% จากทั้งหมด

จะเห็นว่าขนาดของมดลูกไม่เป็นอุปสรรคในการผ่าตัดทางช่องคลอด

3. ประวัติการผ่าตัดคลอด (prior cesarean delivery)

จากประวัติเคยผ่าตัดคลอดมีความกังวลต่อเรื่อง แผลเป็นบริเวณส่วนล่างของมดลูกกับ กระเพาะปัสสาวะ ว่าอาจทำให้มีพังผืดติด และอาจเกิดการบาดเจ็บต่อกระเพาะปัสสาวะขณะผ่าตัดทางช่องคลอดได้

จากการศึกษาแบบ retrospective study ในผู้ป่วย 220 ราย ที่มีประวัติเคยผ่าตัดคลอด (ตั้งแต่ 1 ครั้งขึ้นไป) เปรียบเทียบกับผู้ป่วย 200ราย ที่ไม่เคยมีประวัติผ่าตัดในอุ้งเชิงกราน (14) ปรากฏว่ามีเพียง 3 จาก 200ราย (1.5%) ที่มีการบาดเจ็บต่อทางเดินปัสสาวะจากการศึกษาปัจจัยที่สัมพันธ์กับความสำเร็จในการผ่าตัดทางช่องคลอดคือ เคยผ่าตัดคลอดเพียง1ครั้งแต่ถ้ามีประวัติแผลผ่าตัดติดเชื้อจะมีความเสี่ยงมากขึ้น เนื่องจากจะมีพังผืดมากระหว่างมดลูกกับกระเพาะปัสสาวะ

จากการศึกษาดังกล่าว ประวัติเคยผ่าตัดคลอด ไม่น่าเป็นข้อห้ามในการผ่าตัดมดลูกทางช่องคลอด

4. ไม่เคยคลอดบุตรทางช่องคลอด (nulliparity)

จากความคิดว่า ผู้ป่วยที่ไม่เคยคลอดบุตรน่าจะมีช่องคลอดที่แคบ มดลูกอยู่สูง ทำให้การผ่าตัดมดลูกทางช่องคลอดยาก

จากการศึกษาแบบ comparative prospective ในผู้ป่วยที่ไม่เคยคลอดบุตร 52 ราย กับผู้ป่วยที่เคยคลอดบุตร 293 ราย (15) สรุปว่า ในผู้ป่วยที่ไม่เคยคลอดบุตร ใช้เวลาในการผ่าตัดนานกว่า 15 นาที (95 กับ 80 นาที) มีภาวะแทรกซ้อนมากกว่า (13% กับ 4%), เสียเลือดมากกว่า (7.7% กับ 1.7%) แต่จำนวนผู้ป่วยที่ผ่าตัดสำเร็จ 50/52 ราย และ 292/293 รายในผู้ที่เคยคลอดบุตร

จะเห็นว่าในผู้ป่วยไม่เคยคลอดบุตร ก็สามารถทำการผ่าตัดมดลูกทางช่องคลอดได้ แต่ควรต้องพิจารณา ถึงความเหมาะสมเป็นรายๆไป

5. จำเป็นต้องตัดรังไข่ร่วมด้วย (need for oophorectomy)

จากการศึกษาในหลายการศึกษา พบว่าสามารถผ่าตัดรังไข่พร้อมกับการผ่าตัดมดลูกทางช่องคลอดได้ ประมาณ95% โดยในบางราย มีการใช้กล้องส่องทางหน้าท้องช่วย จึงสรุปได้ว่ากรณีที่ต้องตัดรังไข่ร่วมด้วย ก็สามารถผ่าตัดมดลูกทางช่องคลอดได้ (15-20)

6. ภาวะอ้วน (obesity)

ในผู้ป่วยที่มีภาวะอ้วน มีผลทำให้การผ่าตัดยากขึ้นในระดับหนึ่งอยู่แล้วไม่จะทางหน้าท้อง หรือทางช่องคลอด แต่จากการทบทวนวรรณกรรม พบว่าการผ่าตัดมดลูกทางช่องคลอดมีภาวะแทรกซ้อนจากการผ่าตัดน้อยกว่า (21-23)

ตั้งแต่ปี 1999 the Society of Pelvic Reconstructive Surgeons ได้ออก guidelines สำหรับเลือก ช่องทางการผ่าตัดมดลูก (route of hysterectomy) หลังจากนั้นก็มีการผ่าตัดมดลูกทางช่องคลอดมากขึ้น ค่าใช้จ่าย ภาวะแทรกซ้อนจากการผ่าตัด ระยะเวลาการนอนโรงพยาบาลน้อยลง (24,25)

จากที่กล่าวไปจะเห็นว่าการผ่าตัดมดลูกทางช่องคลอดเป็น ทางเลือกการผ่าตัดมดลูกอันดับแรกที่ควรทำ ในกรณีที่ไม่มีข้อห้าม หลังจากการศึกษาวิจัยต่างๆ ทำให้มีการปรับเปลี่ยนคำแนะนำในการเลือกการผ่าตัดมดลูกทางช่องคลอด(26) ดังนี้

การผ่าตัดมดลูกทางช่องคลอดโดยใช้กล้องช่วย (laparoscopic assisted vaginal hysterectomy)

ในกรณีที่จากการประเมินผู้ป่วยแล้ว คาดว่าจะมีปัญหาอื่นที่ทำให้การผ่าตัดมดลูกทางช่องคลอดมีปัญหา เราอาจใช้กล้องส่องประเมินพยาธิสภาพในช่องท้องในการผ่าตัดก่อนได้ ( diagnostic laparoscopy ) เช่นในภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่(endometriosis), พยาธิสภาพที่รังไข่, เคยมีประวัติติดเชื้อในอุ้งเชิงกราน (27) หรือในกรณีที่มีปัญหาระหว่างการผ่าตัดมดลูกทางช่องคลอด อาจสามารถใช้การผ่าตัดผ่านกล้องช่วย เพื่อให้สามารถทำการผ่าตัดทางช่องคลอดต่อได้

การเปรียบเทียบระหว่างการผ่าตัดมดลูกผ่านการส่องกล้องทั้งหมด กับการผ่าตัดทางช่องคลอด (total laparoscopic versus vaginal hysterectomy)

จากการศึกษาวิจัยส่วนใหญ่ได้ผลสรุปใกล้เคียงกันว่า มีภาวะแทรกซ้อนใกล้เคียงกัน ยกเว้นเรื่องระยะเวลาในการผ่าตัดผ่านการส่องกล้องใช้ระยะเวลานานกว่า แต่ภาวะเจ็บปวดหลังผ่าตัดน้อยกว่า โดยระยะเวลาการนอนโรงพยาบาลไม่ต่างกันอย่างมีนัยสำคัญทางคลินิก (28)

แต่อย่างไรก็ตามการผ่าตัดมดลูกผ่านการส่องกล้อง ต้องมีระยะการฝึกฝนที่นานกว่า และต้องอาศัยอุปกรณ์ที่มีค่าใช้จ่ายแพงกว่าการผ่าตัดทางช่องคลอด ความเป็นไปได้ในการปรับใช้ในประเทศไทย การผ่าตัดทางช่องคลอดจึงยังมีความได้เปรียบมากกว่า

วิธีการผ่าตัดส่องกล้องที่กำลังอยู่ในการศึกษา

วิธีการผ่าตัดมดลูกผ่านการส่องกล้อง โดยใช้หุ่นยนต์ช่วย (robot-assisted laparoscopic hysterectomy)

เป็นอีกหนึ่งวิธีที่กำลังเป็นที่สนใจในขณะนี้ แต่ด้วยข้อจำกัดในการฝึกอบรม ตลอดจนอุปกรณ์การผ่าตัด ทำให้ยังไม่เป็นที่แพร่หลายในขณะนี้ ในด้านของการผ่าตัด มีข้อด้อยกว่าในแง่ของ ความรู้สึกในการสัมผัส (tactile feedback) แต่ได้ภาพจากกล้องที่ชัดเจนกว่า เป็นสามมิติเสมือนจริง และเครื่องมือมีการเคลื่อนไหวได้ละเอียดอ่อนใกล้เคียงกับการใช้มือจริงๆ มาทดแทน

จากการศึกษาแบบ systematic review การศึกษาที่ใหญ่ที่สุด รวบรวมมีข้อมูลจากผู้ป่วย 36,188 ราย 358 โรงพยาบาล แบ่งเป็นข้อมูลจากการผ่าตัดมดลูกผ่านการส่องกล้อง 34,527 ราย (95%) และจากการผ่าตัดมดลูกผ่านการส่องกล้อง โดยใช้หุ่นยนต์ช่วย 1,661 ราย (5%) สรุปได้ว่า ภาวะแทรกซ้อนจากการผ่าตัดไม่แตกต่างกัน แต่ระยะเวลาในการผ่าตัดโดยใช้หุ่นยนต์ช่วย นานกว่า และค่าใช้จ่ายสูงกว่า ตลอดจนแพทย์ที่สามารถทำการผ่าตัดได้ยังมีไม่มาก ยังคงต้องมีการศึกษาเพิ่มเติมต่อไปในอนาคต(32)

นอกจากนี้ หากพิจารณาจากการศึกษาแบบ systematic review อีกการศึกษาที่รวบรวมข้อมูล แผลผ่าตัดมดลูกในช่องคลอดแยกพบว่าการผ่าตัดมดลูกผ่านการส่องกล้องปกติ มีแผลแยกน้อยกว่า การผ่าตัดมดลูกผ่านการส่องกล้อง โดยใช้หุ่นยนต์ช่วย โดยการเย็บปิดแผลผ่าตัดมดลูกผ่านทางช่องคลอดจะช่วยลด โอกาสแผลแยกได้มากขึ้น (33)

การผ่าตัดมดลูกผ่านกล้องแบบรูเดียวบริเวณสะดือ (single port laparoscopic hysterectomy)

เป็นพัฒนาการจากการผ่าตัดแบบหลายแผล มาเป็นแผลเดียวบริเวณสะดือ ซึ่งจากการศึกษาพบว่าแบบแผลเดียว มีอาการปวดแผลหลังผ่าตัดน้อยกว่า ใช้ยาแก้ปวดน้อยกว่า โดยระยะเวลาการผ่าตัด ภาวะแทรกซ้อนไม่ต่างกัน (34)

การเปรียบเทียบระหว่างการผ่าตัดทางหน้าท้อง การผ่าตัดมดลูกผ่านการส่องกล้อง และการผ่าตัดทางช่องคลอด (abdominal versus vaginal versus laparoscopic hysterectomy)

Cochrane Systematic review (5) ซึ่งรวบรวมข้อมูลจาก 34 randomized trials โดยมีจำนวนผู้ป่วยทั้งสิ้น 4,495 ราย เพื่อหาช่องทางการผ่าตัดที่เหมาะสมที่สุดในการผ่าตัดมดลูกที่ไม่ใช่มะเร็ง ได้ข้อสรุป ดังนี้

• เมื่อเปรียบเทียบระหว่างการผ่าตัดทางหน้าท้องกับการผ่าตัดทางช่องคลอด พบว่าการผ่าตัดทางช่องคลอด มีความเจ็บปวดหลังผ่าตัดน้อยกว่า หายเร็วกว่า นอนพักฟื้นสั้นกว่า แต่ระยะเวลาในการผ่าตัดสรุปได้ไม่ชัดขึ้นอยู่กับประสบการณ์ของผู้ผ่าตัด
• เมื่อเปรียบเทียบระหว่างการผ่าตัดมดลูกผ่านการส่องกล้องกับการผ่าตัดทางหน้าท้อง
  พบว่าการผ่าตัดมดลูกผ่านการส่องกล้อง มีความเจ็บปวดหลังผ่าตัดน้อยกว่า หายเร็วกว่า นอนพักฟื้นสั้นกว่า เสียเลือดน้อยกว่า ไข้และแผลติดเชื้อน้อยกว่า แต่ต้องใช้ระยะเวลาในการผ่าตัดนานกว่า และมีความเสี่ยงต่อการบาดเจ็บของทางเดินระบบปัสสาวะมากกว่า
• เมื่อเปรียบเทียบระหว่างการผ่าตัดมดลูกผ่านการส่องกล้อง กับการผ่าตัดทางช่องคลอด ว่าต้องใช้เวลาผ่าตัดนานกว่า ค่าใช้จ่ายสูงกว่า เสียเลือดมากกว่า และใช้ยาแก้ปวดในวันที่สองหลังการผ่าตัดมากกว่า
• การผ่าตัดทางช่องคลอดควรเป็นช่องทางที่ควรพิจารณาเป็นลำดับแรก สำหรับการตัดมดลูก แต่ถ้ามีข้อห้ามหรือข้อจำกัด ให้เลือกการผ่าตัดมดลูกผ่านการส่องกล้องเป็นทางเลือกลำดับถัดไป ก่อนพิจารณาทำการผ่าตัดทางหน้าท้อง อย่างไรก็ตามขึ้นอยู่กับการตัดสินใจของผู้ป่วย และความเชี่ยวชาญของแพทย์ร่วมด้วย

The eVALuate study: two parallel randomized trials

การศึกษานี้เป็นการเปรียบเทียบ 2 กลุ่ม ระหว่างการผ่าตัดมดลูกผ่านการส่องกล้อง เทียบกับการผ่าตัดทางหน้าท้อง และ ระหว่าง การผ่าตัดมดลูกผ่านการส่องกล้อง เทียบกับการผ่าตัดทางช่องคลอด โดยผู้ป่วยที่ผ่าตัดเนื่องจากโรคะมะเร็ง ภาวะกระบังลมหย่อนตั้งแต่ ระดับ2 ขึ้นไป หรือขนาดมดลูกใหญ่กว่า 12 สัปดาห์ จะถูกแยกออกจากการศึกษา(29)

จากการศึกษานี้ได้ข้อสรุปว่า ในผู้ป่วยที่ได้รับการผ่าตัดมดลูกผ่านการส่องกล้องนั้น มีอาการเจ็บหลังผ่าตัดน้อยกว่า หายเร็วกว่า นอนโรงพยาบาลสั้นกว่า คุณภาพชีวิตในระยะสั้นดีกว่า การผ่าตัดทางหน้าท้อง แต่ก็ต้องแลกกับการผ่าตัดที่นานกว่า และอาจเกิดภาวะแทรกซ้อนได้มากกว่า ในส่วนของการเปรียบเทียบระหว่างการผ่าตัดมดลูกผ่านการส่องกล้อง เทียบกับการผ่าตัดทางช่องคลอด มีภาวะแทรกซ้อนไม่แตกต่างกัน ยกเว้นระยะเวลาในการผ่าตัดทางช่องคลอดที่สั้นกว่า แต่ด้วยจำนวนผู้ป่วยไม่มากพอ ควรต้องมีการศึกษาเพิ่มเติม

กล่าวโดยสรุป การผ่าตัดมดลูกผ่านการส่องกล้อง ไม่คุ้มค่าเท่ากับการผ่าตัดทางช่องคลอด และมีผลความคุ้มค่าใกล้เคียงกันเมื่อเทียบกับการผ่าตัดทางหน้าท้อง เมื่อเทียบระหว่างค่าใช้จ่ายกับผลที่ได้รับ(30)

[A comparative analysis of hysterectomies]

เป็นการศึกษาแบบ retrospective review เปรียบเทียบผู้ป่วยทั้งหมด 602 ราย ที่ได้รับการผ่าตัดมดลูกวิธีต่างๆไป ระหว่างปี 2004-2005 เป็นการผ่าตัดมดลูกผ่านการส่องกล้อง 51 ราย(8.5%) เทียบกับการผ่าตัดทางช่องคลอด 203 ราย (33.7%) และเทียบกับการผ่าตัดทางหน้าท้อง 348 ราย (57.8%) พบว่า ภาวะแทรกซ้อนจากการผ่าตัดทางหน้าท้องมากที่สุด ทั้งการเสียเลือด ระยะการนอนโรงพยาบาล โดยภาวะแทรกซ้อนใกล้เคียงกันระหว่างการผ่าตัดทางช่องคลอด และผ่านกล้อง (31)

คำแนะนำและแนวทางการปฎิบัติ (recommendations and guidelines)

จะเห็นว่า แนวทางในการเลือกช่องทางในการทำผ่าตัดเพื่อตัดมดลูก ยังมีความหลากหลาย ดังที่กล่าวมาข้างต้น จากการศึกษาในประเทศไทย ณ โรงพยาบาลศิริราช ได้วิเคราะห์ข้อมูลเกี่ยวกับ ช่องทางในการตัดมดลูก ระหว่างปี 2001-2006 (34) สรุปว่าถึงแม้ว่าจะเป็นที่ทราบกันว่า น่าจะเป็นทางเลือกแรกในการผ่าตัด แต่จำนวนผู้ป่วย ที่ได้รับการผ่าตัดมดลูกทางช่องคลอด ก็ยังนับเป็นส่วนน้อย คือคิดเป็น ประมาณ 7.5% โดยมีการผ่าตัดทางหน้าท้องลดลง การผ่าตัดผ่านการส่องกล้องมากขึ้นจาก 4% เป็น 8.7% แต่การผ่าตัดทางหน้าท้องก็ยังคงเป็นสัดส่วนที่มากที่สุดเช่นเดิม

จากการศึกษาจะเห็นว่า การให้ข้อมูล คำแนะนำถึงแนวทางการปฎิบัติ ในการพิจารณาช่องทางการผ่าตัดมดลูกในปัจจุบัน ยังคงต้องดำเนินการต่อไป โดยคำแนะนำและแนวทางการปฎิบัติ มีดังนี้

1. จากคำแนะนำของ ACOG (American College of Obstetricians and Gynecologists) (4)

ถ้าเป็นไปได้ ให้เลือกการผ่าตัดทางช่องคลอดก่อนเสมอ ในการผ่าตัดมดลูกที่ไม่ใช่ภาวะมะเร็ง เนื่องจากมีข้อมูลสนับสนุนชัดเจนถึงข้อดี และภาวะแทรกซ้อนที่ต่ำกว่า ส่วนการผ่าตัดมดลูกผ่านการส่องกล้องเป็นทางเลือก ที่แนะนำก่อนการผ่าตัดทางหน้าท้อง ในกรณีถ้าการผ่าตัดทางช่องคลอดไม่สามารถทำได้

2. Determining the route and method of hysterectomy(7)

เมื่อต้องเลือกช่องทางการผ่าตัดมดลูก ในผู้ป่วยที่ไม่ได้เป็นมะเร็ง ให้ทำการประเมินลักษณะทางคลินิกต่างๆตามลำดับ ดังนี้

• มดลูกสามารถผ่าตัดออกทางช่องคลอดหรือไม่
• พยาธิสภาพ ของโรคจำกัดอยู่แต่ในมดลูกหรือไม่
• จำเป็นต้องใช้กล้องช่วย ในการผ่าตัดมดลูกทางช่องคลอดหรือไม่

โดยให้พิจารณาตามลำดับตามตารางนี้

ข้อควรระวังในการเลือกช่องทางการผ่าตัดทางช่องคลอด คือ

• มดลูกไม่สามารถถูกดึงลง หรือมีภาวะมดลูกติด
• ช่องคลอดแคบกว่า 2 นิ้วมือ โดยเฉพาะ บริเวณด้านบนของช่องคลอด

3. จากคำแนะนำของ UpToDate (35)

• แนะนำการผ่าตัดมดลูกทางช่องคลอดเป็นอันดับแรก เมื่อเทียบกับวิธีอื่น – Grade 1B
• แนะนำการผ่าตัดมดลูกผ่านการส่องกล้องทั้งหมด (total laparoscopic hysterectomy) หรือ การผ่าตัดมดลูกทางช่องคลอดโดยใช้กล้องช่วย (laparoscopic assisted vaginal hysterectomy) ในรายที่การผ่าตัดมดลูกทางช่องคลอดไม่สามารถทำได้ หรือมีความ จำเป็นต้องทำการประเมินพยาธิสภาพในอุ้งเชิงกรานเพิ่มเติม – Grade 2B

Reference

1. สันธา ศรีสุภาพ กลุ่มงานสูติ นรีเวชศาสตร์ โรงพยาบาลราชวิถี กรมการแพทย์ กระทรวงสาธารณสุข “การตัดมดลูกและรังไข่ในสตรีไทย พ.ศ. 2548-2553”
2. (Lethaby A, Ivanova V, Johnson NP,Cochrane .Total versus subtotal hysterectomy for benign gynaecological conditions. Database Syst Rev. 2006;
3. Jonsdottir GM, Jorgensen S,Cohen SL, Wright KN, Shah NT, Chavan N, Einarsson JI,Increasing minimally invasive hysterectomy: effect on cost and complications. Obstet Gynecol. 2011;117(5):1142.
4. ACOG Committee Opinion No. 444. American College of Obstetricians and Gynecologists. Choosing the route of hysterectomy for benign diseaseObstet Gynecol 2009; 114:1156.
5. TE Nieboer, N Johnson,A Lethaby ,Surgical approach to hysterectomy for benign gynaecological disease. Cochrane Database Syst Rev. 2009 Jul 8; (3):CD003677.
6. Kovac SR,Hysterectomy outcomes in patients with similar indications. Obstet Gynecol. 2000;95(6 Pt 1):787.
7. (Kovac SR. Guidelines to determine the route of hysterectomy. Obstet Gynecol. 1995;85(1):18.
8. Sizzi O, Paparella P, Bonito C, Paparella R, Rossetti A,Laparoscopic assistance after vaginal hysterectomy and unsuccessful access to the ovaries or failed uterine mobilization: changing trends. JSLS. 2004;8(4):339.
9. Kovac SR,Hysterectomy outcomes in patients with similar indications. Obstet Gynecol. 2000;95(6 Pt 1):787.
10. Doucette RC, Sharp HT, Alder Am J, Challenging generally accepted contraindications to vaginal hysterectomy. Obstet Gynecol. 2001;184(7):1386.
11. Varma R, Tahseen S, Lokugamage AU, Kunde D,Vaginal route as the norm when planning hysterectomy for benign conditions: change in practice.Obstet Gynecol. 2001;97(4):613.
12. Sheth SS, Malpani AN, Vaginal hysterectomy following previous cesarean section. Int J Gynaecol Obstet. 1995;50(2):165.
13. Unger JB, Meeks GR,Vaginal hysterectomy in women with history of previous cesarean delivery. Am J Obstet Gynecol. 1998;179(6 Pt 1):1473.
14. Sheth SS, Malpani AN, Vaginal hysterectomy following previous cesarean section. Int J Gynaecol Obstet. 1995;50(2):165.
15. Agostini A, Bretelle F, Cravello L, Maisonneuve AS, Roger V, Blanc B,Vaginal hysterectomy in nulliparous women without prolapse: a prospective comparative study. BJOG. 2003;110(5):515.
16. Ballard LA, Walters MD,Transvaginal mobilization and removal of ovaries and fallopian tubes after vaginal hysterectomy. Obstet Gynecol. 1996;87(1):35.
17. Sheth SS,The place of oophorectomy at vaginal hysterectomy. Br J Obstet Gynaecol. 1991;98(7):662.
18. Hefni MA, Davies AE,Vaginal endoscopic oophorectomy with vaginal hysterectomy: a simple minimal access surgery technique. Br J Obstet Gynaecol. 1997;104(5):621.
19. Kovac SR, Cruikshank SH,Guidelines to determine the route of oophorectomy with hysterectomy. Am J Obstet Gynecol. 1996;175(6):1483.
20. Agostini A, Vejux N, Bretelle F, Collette E, De Lapparent T, Cravello L, Blanc B,Value of laparoscopic assistance for vaginal hysterectomy with prophylactic bilateral oophorectomy. Am J Obstet Gynecol. 2006;194(2):351.
21. Isik-Akbay EF, Harmanli OH, Panganamamula UR, Akbay M, Gaughan J, Chatwani AJ,Hysterectomy in obese women: a comparison of abdominal and vaginal routes. Obstet Gynecol. 2004;104(4):710.
22. Rafii A, Samain E, Levardon M, Darai E, Deval B,Vaginal hysterectomy for benign disorders in obese women: a prospective study. BJOG. 2005;112(2):223.
23. Rasmussen KL, Neumann G, Ljungström B, Hansen V, Lauszus FF,The influence of body mass index on the prevalence of complications after vaginal and abdominal hysterectomy. Acta Obstet Gynecol Scand. 2004;83(1):85.
24. Kovac SR,Transvaginal hysterectomy: rationale and surgical approach. Obstet Gynecol. 2004;103(6):1321.
25. Kovac SR,Decision-directed hysterectomy: a possible approach to improve medical and economic outcomes. Int J Gynaecol Obstet. 2000;71(2):159.
26. SR Kovac, S Barhan, M Lister, L Tucker, Guidelines for the selection of the route of hysterectomy: Application in a resident clinic population,Am J Obstet Gynecol, 2002
27. Nezhat C, Nezhat F, Admon D, Nezhat AA,Proposed classification of hysterectomies involving laparoscopy. J Am Assoc Gynecol Laparosc. 1995;2(4):427.
28. Candiani M, Izzo S, Bulfoni A, Riparini J, Ronzoni S, Marconi A, Laparoscopic vs vaginal hysterectomy for benign pathology. Am J Obstet Gynecol. 2009 Apr;200(4):368.e1-7. Epub 2009 Jan 10.
29. Garry R, Fountain J, Mason S, Hawe J, Napp V, Abbott J, Clayton R, Phillips G, Whittaker M, Lilford R, Bridgman S, Brown J,The eVALuate study: two parallel randomised trials, one comparing laparoscopic with abdominal hysterectomy, the other comparing laparoscopic with vaginal hysterectomy. BMJ. 2004;328(7432):129
30. Cost effectiveness analysis of laparoscopic hysterectomy compared with standard hysterectomy: results from a randomised trial.Sculpher M, Manca A, Abbott J, Fountain J, Mason S, Garry R,BMJ. 2004;328(7432):134.
31. Aniuliene R, Varzgaliene L, Varzgalis M.A comparative analysis of hysterectomies,. Medicina (Kaunas). 2007;43(2):118-24.
32. Sarlos D, Kots LA. Robotic versus laparoscopic hysterectomy: a review of recent comparative studies. Curr Opin Obstet Gynecol. 2011 Aug;23(4):283-8.
33. Uccella S, Ghezzi F, Mariani A, et al. Vaginal cuff closure after minimally invasive hysterectomy: our experience and systematic review of the literature. Am J Obstet Gynecol 2011; 205:119.e1.
34. Chen YJ, Wang PH, Ocampo EJ, et al. Single-port compared with conventional laparoscopic-assisted vaginal hysterectomy: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol 2011; 117:906.
35. Chalermchockcharoenkit, P.Tanmahasamut, The Trend Shift in Hysterectomy Technique in Siriraj Hospital. A. Siriraj Med J 2007; 59: 325-327
36. Tommaso F, Howard TS, Sandy JF, Overview of hysterectomy,UpToDate, Jun 2012, Topic 3272 Version 18.0