กุณฑรี ไตรศรีศิลป์ หมื่นพินิจ

Intrapartum Analgesia and Anesthesia

นพ.ชาญฤทธิ์ พงศ์พัฒนาวุฒิ
อาจารย์ที่ปรึกษา อ.พญ.กุณฑรี ไตรศรีศิลป์

การเจ็บครรภ์คลอดมักทำให้เกิดความเจ็บปวดมากหรือน้อยแก่มารดาทุกคน จึงมีการใช้วิธีการต่างๆเพื่อช่วยระงับหรือบรรเทาความเจ็บปวดแก่มารดาให้ผ่านพ้นความเจ็บปวดในช่วงเวลาของการคลอดอย่างราบรื่นภายใต้การดูแลอย่างใกล้ชิดของทีมแพทย์ ผลลัพธ์เพื่อความปลอดภัยต่อทั้งมารดาและทารก

Labor Pain

สาเหตุของการเจ็บครรภ์เกิดจากการหดตัวของมดลูกร่วมกับการเปิดของปากมดลูกซึ่งรับความรู้สึกปวดแบบ visceral pain ผ่าน Frankenhauser’s ganglion ไปยังเส้นประสาทไขสันหลังระดับ T10-L1 เมื่อศีรษะเด็กเคลื่อนต่ำลงสู่อุ้งเชิงกรานมารดาแรงกดที่ผ่านทางผนังอุ้งเชิงกราน ช่องคลอดและฝีเย็บจะรับความรู้สึกปวดแบบ somatic pain ผ่านทาง pudendal nerve (S2-4)

ดังนั้นวิธีการระงับความเจ็บปวดในอุดมคติควรใช้ยาที่ออกฤทธิ์ครอบคลุมทั้งระบบประสาทรับความรู้สึกvisceral pain และ somatic painซึ่งเป็นเหตุให้เกิดความเจ็บปวดในช่วงของการเจ็บครรภ์คลอด

Available Methods of Anesthesia and Analgesia

Parenteral Opioids

ยาในกลุ่ม opioids agonist และ opioids agonist-antagonists เป็นกลุ่มที่นิยมใช้เพื่อลดอาการปวดในขณะเจ็บครรภ์(ตาราง 1)(1)สามารถบริหารยาแบบ intermittent dose ที่ให้ยาตามอาการปวดของมารดาหรือแบบมารดาควบคุมการให้ยาเอง (patient-controlled administration) การเลือกใช้ชนิดของ opioids และวิธีการให้ต้องคำนึงถึงระยะของการคลอด ระยะเวลาออกฤทธิ์และผลข้างเคียงของยาต่อมารดาและทารก

ตาราง 1 : ตัวอย่างยาฉีดระงับปวดในช่วงการเจ็บครรภ์
(ที่มา: Williams Obstetrics. 24 ed. McGraw-Hill Companies, Inc.; 2014, p.507)

 มีรายงานการศึกษาถึงยาระงับปวดกลุ่ม opioids ว่ามีข้อจำกัดถึงประสิทธิภาพในการลดความเจ็บปวดในช่วงการเจ็บครรภ์ แต่กลไกการออกฤทธิ์หลักของยากลุ่มนี้คือช่วยให้มารดาสงบลงและพักได้มากขึ้นจากฤทธิ์ sedation effect(2)ข้อควรระวังของการได้รับยากลุ่ม narcotics และ sedatives คือมารดาอาจจะเสี่ยงต่อการสำลักเศษอาหารเข้าทางเดินหายใจหรือเกิดการกดการหายใจ รวมถึงผลกดการหายใจและ Apgar scores ที่ต่ำในทารก จนอาจต้องใช้ naloxone เพื่อแก้ฤทธิ์ของ opioids

Regional Analgesia

ในทางสูติกรรมการให้ยาระงับความรู้สึกเฉพาะที่หวังผลเพื่อบล็อกเส้นประสาทไขสันหลังที่รับความรู้สึกระดับ T8-10 เท่านั้น แต่ในความเป็นจริงยาที่ใช้ยังออกฤทธิ์ต่อเส้นประสาทมอเตอร์ (T7-8) ซึ่งความเฉพาะเจาะจงของฤทธิ์ระงับความรู้สึกขึ้นกับชนิดยาที่เลือกใช้ (ตาราง 2)

ตาราง 2 : ตัวอย่างยาชาเฉพาะที่ที่ใช้บ่อยทางสูติกรรม
(ที่มา: Williams Obstetrics. 24 ed. McGraw-Hill Companies, Inc.; 2014, p.508)

Epiduralanalgesia

เป็นวิธีที่มีประสิทธิภาพสูงในการระงับความเจ็บปวดจากการคลอด มารดาจะไม่รู้สึกเจ็บปวดจากการหดรัดตัวของมดลูก (painless labor) ทำโดยการฉีดยาชาเข้าสู่ epidural space ซึ่งอยู่ระหว่าง ligamentumflavumและ dura mater ของเยื่อหุ้มไขสันหลัง (รูปที่1)

รูปที่ 1 :  Epidural Block
(ที่มา: Williams Obstetrics. 24 ed. McGraw-Hill Companies, Inc.; 2014, p.510)

ข้อบ่งชี้ในการใช้

1. .มารดาต้องการบรรเทาความเจ็บปวดจากการคลอด
2. ใส่ท่อช่วยหายใจลำบาก
3. มีประวัติ malignant hyperthermia
4. มีโรคประจำตัว เช่นcardiovascular disease หรือ respiratory disease ที่ต้องการเลี่ยงการดมยาสลบ
5. ป้องกันและรักษาภาวะ autonomic hyperreflexiaในมารดาที่มีรอยโรคที่ spinal cord

ข้อดีของวิธีนี้คือสามารถให้ยาชาแบบต่อเนื่องผ่านทาง epidural catheter จึงระงับปวดได้ดีเนื่องจากปรับระดับยาได้ตามต้องการ ในปัจจุบันนิยมใช้ low-dose local anesthetic เช่น bupivacaine, levobupivacaineหรือ ropivacaineร่วมกับ opioids agonist เนื่องจากสามารถลดการบล็อกเส้นประสาทมอเตอร์และลดระยะเวลาของการคลอดลงได้ ข้อเสียที่พบคือ การคลอดในระยะที่ 1 และ 2 ยาวนานขึ้น,เพิ่มหัตถการช่วยคลอด และมีไข้ (intrapartum fever)

Spinal analgesia

Spinal analgesia คือการฉีดยาชาเข้าสู่ subarachnoid space ระยะเวลาในการออกฤทธิ์ระงับความรู้สึกอยู่ระหว่าง 30-250 นาที ขึ้นกับชนิดของยาชาที่เลือกใช้ เนื่องจากมีข้อจำกัดในเรื่องของเวลาที่ตัวยาออกฤทธิ์จึงเหมาะในการใช้กับหัตถการที่คาดการณ์เวลาที่แน่นอน(3)เช่น การผ่าคลอด(cesarean section), ระงับความรู้สึกในระยะที่ 2 ของการคลอดเป็นต้น

Combined Spinal Epidural analgesia

การบล็อกทั้ง subdural space และ epidural space โดยวิธี needle-through-needle techniques จากนั้นคา epidural catheter ไว้(รูปที่ 2)วิธีนี้รวมข้อดีของ spinal block ที่หมดความรู้สึกเร็วและข้อดีของ epidural block ที่สามารถเติมยาได้หลายครั้ง มีรายงานการเกิด fetal bradycardiaที่สัมพันธ์กับการใช้ combined spinal-epidural block และการผ่าตัดคลอดฉุกเฉินจาก nonreassuring fetal status เพิ่มขึ้น(4)

รูปที่ 2 : Combined Spinal Epidural Block
(ที่มา: Williams Obstetrics. 24 ed. McGraw-Hill Companies, Inc.; 2014, p.510)

Absolute Contraindications to Regional Anesthesia

1. ความดันโลหิตต่ำในมารดาที่ไม่ตอบสนองต่อการรักษา
2. การแข็งตัวของเลือดผิดปกติหรือภาวะเกร็ดเลือดต่ำ
3. หยุดยาlow-molecular weight heparin น้อยกว่า 12 ชั่วโมง
4. ภาวะ bacteremia ที่ยังไม่ได้รักษา
5. มีการติดเชื้อที่ผิวหนังในบริเวณที่จะฉีดยาชา
6. มีก้อนในสมองที่เป็นสาเหตุให้ความดันในกะโหลกศีรษะเพิ่มสูงขึ้น

Side Effects of Regional Analgesia (ตาราง 3)

1. ความดันโลหิตต่ำ พบบ่อยที่สุดป้องกันได้โดยการให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำชนิด nonglucose-containing isotonic crystalloid 500-1000 มล. หยดเร็วๆ ถ้าไม่ได้ผลพิจารณาให้ ephedrine ทางหลอดเลือดดำช้าๆ
2. ปวดศีรษะ (Postdural puncture headache) พบบ่อยในรายที่แทงเข็มขนาดใหญ่ทะลุชั้น duraการป้องกันภาวะนี้คือ เลือกใช้เข็มขนาดเล็ก 25-27 G ชนิดดินสอแทนเข็มปลายตัด รักษาเบื้องต้นโดยใช้ยาแก้ปวด นอนหงายและให้สารน้ำ มีรายงานว่ามารดา 36 % หลังทำมีอาการปวดศีรษะรุนแรงจนต้องรักษาด้วย autologous epidural blood patch(5) ตรงตำแหน่งที่มีรูรั่วของ duraโดยการฉีดเลือดของผู้ป่วย 10-15 มล. เพื่อให้เลือดแข็งเป็นลิ่มปิดรูที่ CSF รั่ว
3. ไข้ พบบ่อยใน epidural analgesia โดยเฉพาะในครรภ์แรกมีรายงานว่าเกิดได้ถึง 24% เมื่อเทียบกับครรภ์หลังที่เกิดได้ 5% และความเสี่ยงของการเกิดไข้จะสูงขึ้นสัมพันธ์กับระยะเวลาการเจ็บครรภ์คลอด(6)คาดว่าสาเหตุน่าจะเกิดจากการติดเชื้อในมารดาและทารกหรือระบบการควบคุมอุณหภูมิของร่างกายผิดปกติ
4. Transient neurologic symptoms เช่นความรู้สึกปวดสะโพกหรือขา เกิดได้ 3-7% สัมพันธ์กับ spinal anesthesia(7)หรืออาการคันซึ่งมักเกิดขึ้นหลังใส่ intrathecal catheter ซึ่งมักหายได้เองภายใน 72 ชั่วโมงหรือเกิดหลังได้ยากลุ่ม opioids รักษาโดยการให้ naloxone
5. การระงับความรู้สึกไม่สมบูรณ์สามารถเกิดขึ้นได้ 10% ใน epidural block แก้ไขโดยการให้ bolus dose ของยาชา
6. Total spinal block เป็นภาวะแทรกซ้อนที่รุนแรง มีรายงานการเกิดใน epidural block 1% ให้เตรียมพร้อมในการทำ cardiopulmonary resuscitation แก่มารดา

ตาราง 3 : ภาวะแทรกซ้อนจากการทำ Regional analgesia

(ที่มา : ACOG practice bulletin. Obstetric analgesia and anesthesia. Number 36, July 2002.)

General Anesthesia

เนื่องจากการใช้ยาสลบส่งผลให้มารดาไม่รู้สึกตัว จำเป็นต้องช่วยหายใจผ่านท่อช่วยหายใจและเครื่องช่วยหายใจดังนั้นจึงควรทำภายใต้การดูแลของวิสัญญีแพทย์ แก๊สที่ใช้ในการดมสลบทางสูติกรรมคือ ไนตรัสออกไซด์ (nitrous oxide) ข้อเสียคือไม่ค่อยทำให้มดลูกคลายตัวทำให้ล้วงรกหรือทารกยากจึงอาจใช้ร่วมกับสารระเหยกลุ่ม halogenated hydrocarbon เช่น isoflurane, desfluraneและ sevofluraneในความเข้มข้นต่ำๆ เพื่อช่วยให้มดลูกคลายตัวทำหัตถการได้ง่ายขึ้นแต่ต้องระวังเรื่องการตกเลือดหลังคลอดจากมดลูกไม่แข็งตัวนอกจากนี้การนำสลบนิยมการให้ sodium pentothal ทางหลอดเลือดดำตามด้วยการทำ rapid sequence induction เพื่อชักนำให้ผู้ป่วยหลับและลดความเสี่ยงของการสูดสำลักจากการดมสลบ

ยาดมสลบทุกตัวสามารถผ่านรกได้หมดจึงสามารถกดการหายใจของทารกได้ด้วย ดังนั้นระยะเวลาตั้งแต่เริ่มดมยาสลบจนถึงการคลอดควรจะใช้เวลาให้น้อยที่สุด มีรายงานถ้าทารกในครรภ์ได้รับยาสลบมากกว่า 8 นาทีมีความสัมพันธ์กับการถูกกดการหายใจที่เพิ่มขึ้นหลังคลอด(8)

Local Analgesia

การฉีดยาชาเฉพาะที่บริเวณฝีเย็บหรือช่องคลอด ใช้เพื่อระงับอาการปวดก่อนการตัดฝีเย็บและระหว่างการเย็บซ่อมแซมแผลที่ฉีกขาด ยาชาที่นิยมใช้ได้แก่ lidocaine (1-2%) และ 2-chloroprocaine (1-3%) ระยะเวลาในการออกฤทธิ์ประมาณ 20-40 นาที พบผลข้างเคียงจากการใช้ยาชาเฉพาะที่น้อย มีรายงานว่าเกิดชัก, ความดันโลหิตต่ำและหัวใจเต้นผิดจังหวะได้ แต่ต้องระวังการฉีดยาเข้าหลอดเลือดเนื่องจากทำให้เกิดหัวใจเต้นผิดจังหวะ

Pudendal block คือการฉีดยาชาเฉพาะที่เพื่อบล็อก pudendal nerve (S2-4) ซึ่งเป็นเส้นประสาทที่มาเลี้ยงบริเวณช่องคลอดและฝีเย็บ สามารถช่วยลดความเจ็บปวดในบริเวณช่องคลอด ในช่วงที่ส่วนนำลงมาถึงส่วนล่างของช่องคลอด มักใช้ร่วมกับการฉีดยาชาบริเวณฝีเย็บ ภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้นได้แก่ ก้อนเลือดคั่งในเนื้อเยื่อ (hematoma) การติดเชื้อในบริเวณที่ฉีดยา

Paracervical block เป็นการฉีดยาชาเฉพาะที่เพื่อบล็อกเส้นประสาทรับความรู้สึกที่อยู่ข้างๆปากมดลูก เพื่อระงับอาการปวดในการคลอดระยะที่ 1 ข้อเสียคือมักเกิด fetal bradycardia

Maternal Mortality

ภาวะแทรกซ้อนจากการดมยาสลบเป็นปัญหาสำคัญ เนื่องจากเป็นสาเหตุการเสียชีวิตที่พบในผู้ป่วยสูติกรรมประมาณ 5% และพบว่าสามารถป้องกันได้(9)มีการเปรียบเทียบถึงอัตราการป่วยตาย (case fatality rate) ในผู้ป่วยผ่าตัดคลอด กลุ่มดมยาสลบมีค่า 32 ต่อ 1,000,000 การเกิดมีชีพ เทียบกับกลุ่มให้ยาระงับความรู้สึกเฉพาะที่มีค่า 1.9 ต่อ 1,000,000 การเกิดมีชีพ(10)ดังนั้นเพื่อป้องกันความพิการหรือเสียชีวิตจึงแนะนำให้ใช้วิธีระงับความรู้สึกเฉพาะที่ในการผ่าตัดคลอด ถ้าไม่มีข้อห้ามในการใช้ อย่างไรก็ตามการดมยาสลบก็ยังคงมีข้อบ่งชี้ในกรณีที่ต้องการความรีบด่วนในการผ่าตัด เนื่องจากทารกมีภาวะเครียด (fetal distress) ซึ่งต้องเทียบระหว่างความปลอดภัยของทารกและความเสี่ยงในการดมยาสลบของมารดา

หากอ้างอิงตาม ACOG recommendationsในการพิจารณาให้ยาระงับปวดแก่สตรีตั้งครรภ์(11) สามารถแบ่งตาม level of evidence base ดังนี้

LevelA :

• regional analgesia สามารถลดความเจ็บปวดจากการคลอดได้ดีกว่าเมื่อเทียบกับยาฉีดระงับปวด และเป็นวิธีที่ควรเลือกใช้ก่อนถ้าไม่มีข้อห้าม
• การใช้ยาฉีดระงับปวดกลุ่ม opioids ในช่วงเจ็บครรภ์คลอดสามารถลด fetal heart rate variability ได้อาจทำให้เป็นข้อจำกัดในการแปลผล ดังนั้นพิจารณาเปลี่ยนไปใช้ยากลุ่มอื่นแล้วดูการเปลี่ยนแปลงของ fetal heart rate variability

Level B :

• regional analgesia สามารถพิจารณาทำได้ในผู้ป่วยที่มีเกร็ดเลือด 50,000 – 100,000/uL
• ในมารดาที่มีภาวะครรภ์เป็นพิษ (preeclampsia) ควรใช้ regional analgesia ถ้าไม่มีข้อห้าม
• ยาดมสลบไม่มีผลต่อการเลี้ยงลูกด้วยนมมารดา

Level C :

• มารดาที่ไม่มีภาวะแทรกซ้อนจากการตั้งครรภ์ไม่มีความจำเป็นในการส่งตรวจหาปริมาณเกร็ดเลือดก่อนดมยาสลบหรือให้ยาระงับความรู้สึกเฉพาะที่
• ในมารดาที่ไม่มีภาวะแทรกซ้อนจากการตั้งครรภ์สามารถให้อาหารน้ำใส (clear liquid diet) ได้ในช่วงเจ็บครรภ์คลอด
• ให้ดื่ม 0.3 M sodium citrate 30ml เพื่อลดความเป็นกรดในกระเพาะอาหารทันที เมื่อตัดสินใจผ่าตัดคลอดยาในกลุ่มนี้ใช้เพื่อวัตถุประสงค์คือ หากเกิดการสูดสำลักอาหารเข้าปอด อาการจะได้ไม่รุนแรงมาก เนื่องจากความเป็นกรดของน้ำย่อยลดลง
• ปรึกษาวิสัญญีแพทย์ตั้งแต่ช่วงฝากครรภ์เพื่อลดความเสี่ยง กรณีที่พบว่ามารดาอาจใส่ท่อช่วยหายใจยากหรือมีภาวะแทรกซ้อนจากการดมยาสลบ
• เพื่อหลีกเลี่ยงฤทธิ์กดการหายใจของ narcoticdrug ควรมีการเฝ้าติดตามขนาดยาที่ได้สะสมตั้งแต่ช่วงก่อนคลอด เจ็บครรภ์คลอดและหลังคลอด
• การตัดสินใจใช้ epidural analgesia ขึ้นกับมารดาแต่ละคน พิจารณาตามความเหมาะสมแต่ไม่แนะนำให้ทำในกรณีที่ปากมดลูกเปิดไปแล้ว 4-5 ซม.

อาการปวดจากการเจ็บครรภ์คลอดเป็นความปวดที่รุนแรงความเข้าใจถึงการเปลี่ยนแปลงทางสรีรวิทยาขณะตั้งครรภ์ กระบวนการคลอดและสภาวะจิตใจของมารดา จึงมีความสำคัญเพื่อสามารถเลือกใช้ยาหรือวิธีการที่เหมาะสมในการระงับปวดและการระงับความรู้สึกเพื่อการคลอด ผลลัพธ์เพื่อให้การคลอดเป็นไปโดยราบรื่นปลอดภัยต่อทั้งมารดาและทารก

เอกสารอ้างอิง

1. Cunningham FG LK, Bloom SL, Spong CY, et al. . Williams obstetrics. 24th ed. 2014.
2. Olofsson C, Ekblom A, Ekman-Ordeberg G, Hjelm A, Irestedt L. Lack of analgesic effect of systemically administered morphine or pethidine on labour pain. Br J Obstet Gynaecol. 1996 Oct;103(10):968-72.
3. Yeh HM, Chen LK, Shyu MK, Lin CJ, Sun WZ, Wang MJ, et al. The addition of morphine prolongs fentanyl-bupivacaine spinal analgesia for the relief of labor pain. Anesth Analg. 2001 Mar;92(3):665-8.
4. Gambling DR, Sharma SK, Ramin SM, Lucas MJ, Leveno KJ, Wiley J, et al. A randomized study of combined spinal-epidural analgesia versus intravenous meperidine during labor: impact on cesarean delivery rate. Anesthesiology. 1998 Dec;89(6):1336-44.
5. Vallejo MC, Mandell GL, Sabo DP, Ramanathan S. Postdural puncture headache: a randomized comparison of five spinal needles in obstetric patients. Anesth Analg. 2000 Oct;91(4):916-20.
6. Philip J, Alexander JM, Sharma SK, Leveno KJ, McIntire DD, Wiley J. Epidural analgesia during labor and maternal fever. Anesthesiology. 1999 May;90(5):1271-5.
7. Philip J, Sharma SK, Gottumukkala VN, Perez BJ, Slaymaker EA, Wiley J. Transient neurologic symptoms after spinal anesthesia with lidocaine in obstetric patients. Anesth Analg. 2001 Feb;92(2):405-9.
8. Datta S, Ostheimer GW, Weiss JB, Brown WU, Jr., Alper MH. Neonatal effect of prolonged anesthetic induction for cesarean section. Obstet Gynecol. 1981 Sep;58(3):331-5.
9. Panchal S, Arria AM, Labhsetwar SA. Maternal mortality during hospital admission for delivery: a retrospective analysis using a state-maintained database. Anesth Analg. 2001 Jul;93(1):134-41.
10. Hawkins JL, Koonin LM, Palmer SK, Gibbs CP. Anesthesia-related deaths during obstetric delivery in the United States, 1979-1990. Anesthesiology. 1997 Feb;86(2):277-84.
11. ACOG practice bulletin. Obstetric analgesia and anesthesia. Number 36, July 2002. American College of Obstetrics and Gynecology. Int J Gynaecol Obstet. 2002 Sep;78(3):321-35.

ภาวะทารกโตช้าในครรภ์(Fetal Growth Restriction or Intrauterine growth restriction)

พญ.ภพรรัต ตันติวุฒิกุล
อาจารย์ที่ปรึกษา อ.พญ.กุณฑรี ไตรศรีศิลป์

บทนำและคำจำกัดความ

โดยทั่วไปภาวะทารกตัวเล็ก หรือ Small for gestational age (SGA) หมายถึง การที่ทารกมีน้ำหนักที่ต่ำกว่าเปอร์เซ็นไทล์ที่ 10 (3, 4) เมื่อเทียบกับประชากรในกลุ่มเดียวกัน ณ อายุครรภ์นั้นๆ ซึ่งอาจมีการใช้เกณฑ์อื่น เช่น เปอร์เซ็นไทล์ที่ 5 หรือ 3 ในบางรายงาน (5, 6) โดยภาวะ SGA นี้ อาจแยกเป็น ดังนี้

1. ทารกที่มีขนาดเล็กตามธรรมชาติ (constitutionally small) หมายถึง ภาวะที่ทารกมีขนาดเล็กเนื่องจากมารดาตัวเล็กหรือปัจจัยทางพันธุกรรม มิได้มีปัญหาเกี่ยวกับการเจริญเติบโตผิดปกติ
2. ทารกโตช้าในครรภ์ (fetal growth restriction or intrauterine growth restriction) หมายถึง ทารกที่มีการเติบโตช้าผิดปกติ โดยเน้นถึงภาวะทุพโภชนาการเป็นหลัก ไม่ได้คำนึงถึงขนาดของทารกเพียงอย่างเดียว

รูปที่ 1  ตารางแสดงค่าน้ำหนักของทารกในอายุครรภ์ต่างๆ ในกลุ่มประชากรประเทศสหรัฐอเมริกา;

 รูปที่ 2  ตารางแสดงค่าน้ำหนักของทารกในอายุครรภ์ต่างๆ ในกลุ่มประชากรในโรงพยาบาลมหาราชนครเชียงใหม่

ตาม ACOG practice bulletin ปี 2013 (4)ให้คำจำกัดความของภาวะทารกโตช้าในครรภ์ (fetal growth restriction) ว่าหมายถึง ภาวะที่ทารกมี estimated fetal weight ที่น้อยกว่าเปอร์เซ็นไทล์ที่ 10 เมื่อเทียบกับอายุครรภ์นั้นๆ และให้คำจำกัดความของ small for gestational age (SGA) ว่าทารก newborn ที่มีน้ำหนักน้อยกว่าเปอร์เซ็นไทล์ที่ 10 เมื่อเทียบกับอายุครรภ์นั้นๆ

อย่างไรก็ตามมีการศึกษาพบว่าทารกที่น้ำหนักที่เปอร์เซ็นไทล์ที่ 10-15 มีการเพิ่มขึ้นของ mortality rate ในขณะเดียวกัน ทารกหลายๆคนที่น้ำหนักน้อยกว่าเปอร์เซ็นไทล์ที่ 10 ยังมีสุขภาพที่ปกติดี จึงมีการหยิบยก “Customized growth curve” (Download at http://www.gestation.net) ซึ่งคำนึงถึงปัจจัยเฉพาะรายบุคคล เช่น ส่วนสูงมารดา น้ำหนักมารดา เชื้อชาติ รวมไปจำนวนบุตร ขึ้นมาใช้มากขึ้นแทน population based fetal growth curve (7)

สำหรับอุบัติการณ์ของภาวะทารกที่มีน้ำหนักน้อยกว่า 10 เปอร์เซ็นไทล์พบประมาณ 4-8% ในประเทศที่พัฒนาแล้ว และ 6-30% ในประเทศที่กำลังพัฒนา สำหรับโรงพยาบาลมหาราชนครเชียงใหม่ในปี 2013 พบทารกที่น้ำหนักน้อยกว่า 10 เปอร์เซ็นไทล์อยู่ที่ 117 รายจากทารกที่คลอดทั้งหมด 1860 ราย โดยคิดเป็น 6.29 เปอร์เซ็นต์ เทียบกับ 7.23, 7.42, 7.53, 7.67 เปอร์เซ็นต์ในปี 2009, 2010, 2011 และ 2012

พยาธิสรีรวิทยา

ภาวะทารกโตช้าในครรภ์อาจแยกได้เป็น 2 กลุ่ม โดยการใช้อัตราส่วนระหว่างศีรษะและท้องของเด็ก (head-to-abdomen circumference ratio : HC/AC) ดังนี้ (1)

1. Symmetrical IUGR

ทารกในกลุ่มนี้จะมีอัตราการเจริญเติบโตที่ช้าในทุกอวัยวะ ซึ่งความผิดปกติมักเกิดตั้งแต่ระยะเริ่มแรกของการตั้งครรภ์ โดยอาจเป็นผลจากการได้รับสารเคมี การติดเชื้อไวรัส หรือรวมไปถึงการที่มีโครโมโซมผิดปกติ ทำให้เกิดการลดลงของทั้ง cell number and size

2. Asymmetrical IUGR

ทารกในกลุ่มนี้จะมีขนาดเล็กในทุกระบบอวัยวะ ยกเว้นขนาดศีรษะที่ปกติหรือมีผลกระทบน้อยกว่าส่วนอื่นๆ โดยสาเหตุในกลุ่มนี้มักเกิดในช่วงระยะท้ายของการตั้งครรภ์ เช่น ภาวะ placental insufficiency จากภาวะความดันโลหิตสูง เป็นต้น ซึ่งส่งผลต่อเฉพาะ cell size เท่านั้น จากภาวะนี้ทำให้ทารกมีการปรับตัว เกิดภาวะ brain sparing phenomenon ขึ้น

3. Combined type

ความสำคัญ

ภาวะทารกโตช้าในครรภ์ส่งผลให้เกิดภาวะแทรกซ้อนได้ต่อทั้งมารดาและทารก ได้แก่

• ผลต่อทารก เช่น ภาวะ hypoglycemia, hypocalcemia, polycythemia, hyperbilirubinemia, meconium aspiration syndrome, infection, brain and behavioral development, preterm birth, fetal distress (25-50%) และ fetal death รวมไปถึงผลกระทบระยะยาว เช่น delay development of cognition หรือโรคต่างๆ เช่น ภาวะอ้วน โรคเบาหวานชนิดที่ 2 โรคหลอดเลือดหัวใจ และโรคหลอดเลือดสมอง
• ผลต่อมารดา เช่น เพิ่มโอกาสในการผ่าตัดคลอดบุตรมากขึ้น, ผลกระทบด้านจิตใจ รวมไปถึงภาระค่าใช้จ่ายในการเลี้ยงดู

สาเหตุและปัจจัยเสี่ยง(4)

แบ่งออกเป็น 3 ด้านหลักๆ ได้แก่

1. สาเหตุจากมารดา
2. สาเหตุจากตัวทารก
3. สาเหตุจากรก

สาเหตุจากมารดา

เช่น น้ำหนักก่อนตั้งครรภ์, น้ำหนักที่ขึ้นระหว่างการตั้งครรภ์, BMI, ปัญหาเกี่ยวกับการรับประทานอาหาร,ภาวะโภชนาการ, การใช้สารเสพติดต่างๆ เช่น เหล้า บุหรี่ เป็นต้น รวมไปถึงโรคของมารดาที่ส่งผลต่อภาวะทารกโตช้าในครรภ์ได้ เช่น โรคที่เกี่ยวข้องกับเส้นเลือด เช่น preeclampsia, chronic vascular disease, heart disease หรือโรคที่เกี่ยวกับความผิดปกติของไต เช่น chronic renal insufficiency, nephropathies โรคเบาหวาน ; โรคที่เกิด chronic hypoxia เช่น chronic hypertension, asthma ; โรค sickle cell anemia ; antiphospholipid syndrome ; infection (5-10%) (eg. Varicella, herpes zoster,HIV, rubella, CMV,protozoa)

สาเหตุจากทารก

เช่น multiple fetuses, chromosome abnormalities (eg. Trisomy13, 18), structural disorder (eg. Congenital heart disease, gastroschisis)

สาเหตุจากรกและสายสะดือ

• รก เช่น placental mosaicism, poor placental perfusion, placental disorder (eg. abruption, infarction, circumvallate, hemangioma, chorioangioma)
• สายสะดือ เช่น velamentous or marginal cord insertion, single umbilical artery

การวินิจฉัย

1. การตรวจร่างกาย (Physical examination)

แม้ว่าจะมีบางรายงานกล่าวว่าการวัด fundal height จะไม่มีหลักฐานที่สนับสนุนเพียงพอในการคัดกรองภาวะทารกโตช้าในครรภ์ แต่ทาง ACOG ก็แนะนำให้ใช้การวัดความสูงของยอดมดลูก (fundal height) ระหว่าง GA 24-38 weeks

อย่างไรก็ตามภาวะอ้วนของมารดา และการมีเนื้องอก leiomyoma เป็นปัจจัยสำคัญที่ทำให้การวัด fundal height อาจเกิดความคลาดเคลื่อนได้ ดังนั้นในกรณีนี้ ultrasound จะช่วยในการวินิจฉัยได้ดีขึ้น

2. การตรวจโดยใช้คลื่นเสียงความถี่สูง (Ultrasound) โดยทำทุก 3-4 สัปดาห์ (ไม่ถี่กว่าทุก 2 สัปดาห์)

การวัดค่า parameter ต่างๆ

• AC (Abdominal circumference) : เป็นค่าที่ใช้บอกการเจริญเติบโตของทารกได้ดีที่สุด โดยถือค่าที่ผิดปกติคือ น้อยกว่า -2SD ที่อายุครรภ์นั้นๆ โดยอัตราการโตของ AC ที่น้อยกว่า 1cm/2weeks บ่งชี้ถึงภาวะ IUGR โดยมี sensitivity ถึง 84-100%
• HC/AC ratio : ในทารกที่เป็น asymmetrical IUGR จะพบค่า HC/AC ที่มากขึ้น โดยถือค่าผิดปกติที่มากกว่า +2SD ณ อายุครรภ์นั้นๆ อย่างไรก็ตามอัตราส่วนนี้มีข้อจำกัดในการทำนายภาวะ symmetrical IUGR เนื่องจากมีภาวะที่โตช้าทุกๆส่วน
• FL/AC ratio : เป็น age independent กล่าวคือ ในทารกที่อายุครรภ์ตั้งแต่ 20 สัปดาห์ขึ้นไป จะมีค่า FL/AC ที่คงที่ คือ 22±2% (21±2.3 ในคนไทย) ดังนั้นในคนไทยหากอัตราส่วนนี้มากกว่า 23.4 ให้สงสัยภาวะ IUGR อย่างไรก็ตามการใช้ค่านี้ในการวินิจฉัย IUGR มีค่าความไวที่ต่ำ
• Estimated fetal weight : โดยการวัด BPD, HC, AC และ FL โดยอาจเกิดค่าความคลาดเคลื่อนได้ประมาณ 20% หากวัด EFW ได้น้อยกว่า 10 เปอร์เซ็นไทล์ให้สงสัยภาวะ IUGR (4)
• TDC/AC (Transcerebellar/abdominal circumference) : อัตราส่วนนี้มีค่าคงที่ตลอด 2 ไตรมาสหลัง คือ ประมาณ 13.68±0.96%

การใช้ Growth velocity โดยการตรวจติดตาม AC และ EFW เป็นระยะ จะช่วยให้สามารถทำานายภาวะผิดปกติของการตั้งครรภ์ได้ดีกว่าการใช้วัด AC หรือความ EFW เพียงครั้งเดียว อย่างไรก็ตามการตรวจติดตามที่ถี่เกินไป เช่น ช่วงระยะเวลาตรวจคลื่นเสียงความถี่สูงน้อยกว่า 2 สัปดาห์ อาจเพิ่มผลบวกลวงมากขึ้น

การตรวจหา Fetal structural anomalies

การวัดปริมาณน้ำคร่ำ (Amniotic fluid volume) : ภาวะ IUGR มักพบเรื่อง oligohydramnios ร่วมด้วย โดยเกิดจากการที่ทารกมี renal perfusion ที่ลดลง และสัมพันธ์กับ prognosis ที่ไม่ดี โดยเกณฑ์วินิจฉัย oligohydramnios คือ DVP < 2 cm หรือ AFI < 5 cm ดังนั้นหากในทารกรายใดที่มี IUGR ร่วมกับภาวะน้ำคร่ำมากผิดปกติ อาจสงสัยในเรื่องโครโมโซมที่ผิดปกติร่วมด้วย

Doppler velocimetry

โดยการวัด Doppler ในเส้นเลือด umbilical artery เท่านั้นที่มีหลักฐานในการ improve perinatal outcome ได้ โดยการตรวจพบ absent or reverse end diastolic flow (AEDV and REDV) in umbilical artery สัมพันธ์กับการเพิ่มขึ้นของ perinatal mortality และเป็นปัจจัยช่วยในการตัดสินใจเรื่อง timing of delivery เข่น หากมี AEDV อาจให้คลอดที่ 34 สัปดาห์ REDV อาจให้คลอดที่ 32 สัปดาห์

ในขณะที่การวัด Doppler ในเส้นเลือด middle cerebral artery รวมไปถึง precordial venous system จะมีการนำมาใช้ช่วยในเรื่อง IUGR มากขึ้น แต่จากหลักฐานในปัจจุบัน ยังไม่พบว่าสามารถช่วย improve perinatal outcome ได้ ดังนั้นบทบาทในการใช้จึงยังไม่แน่นอน

3. การวินิจฉัยหลังคลอด

ทำโดยการเทียบน้ำหนักคลอดกับค่ามาตรฐานในแต่ละอายุครรภ์ โดยใช้ค่าน้ำหนักที่ต่ำกว่า 10 เปอร์เซ็นไทล์ อย่างไรก็ตามหากใช้วิธีนี้ในรายที่เป็น constitutional small อาจถูกวินิจฉัยเป็น IUGR ด้วย ทางกุมารแพทย์จึงมีการใช้การวัดสัดส่วนทารกมาช่วยในการวินิจฉัย

• Ponderal index = (birthd weight)/(CHL) *100
• Midarm-circumference/occipital head circumference (MAC/HC) ratio
• Skin fold thickness

แนวทางการดูแลรักษา

Screening for risk factors สตรีตั้งครรภ์ทุกรายควรได้รับการคัดกรองหาปัจจัยเสี่ยงต่อภาวะโตช้าในครรภ์ โดยการ review medical และ obstetrical history อย่างละเอียด ควรมีการตรวจวัด fundal height (FH) ทุกครั้งที่มาทำการฝากครรภ์ตั้งแต่อายุครรภ์ 24 สัปดาห์ขึ้นไป หากค่า FH น้อยกว่าอายุครรภ์นั้นๆ ตั้งแต่ 3 cm ขึ้นไป ให้สงสัยภาวะ IUGR โดยอาจใช้ร่วมกับการตรวจ ultrasound โดยเฉพาะในรายที่ประเมิน FH ได้ยาก เช่น มารดาที่อ้วยนมาก หรือมีเรื่องของ leiomyoma (4)

ถึงแม้ในปัจจุบันจะมีการศึกษาวิธีการอื่นๆ เช่น การทำ universal third trimester ultrasonography, uterine artery Doppler velocity, measurement of analytes such as PAPP-A) ก็ยังไม่มีหลักฐานว่าสามารถช่วยในการ improve outcome ได้

ในสตรีตั้งครรภ์ที่เคยมีประวัติครรภ์ก่อนเป็น IUGR โอกาสในการเกิดซ้ำในครรภ์นี้จะอยู่ที่ 20% ดังนั้นในสตรีตั้งครรภ์กลุ่มนี้ควรได้รับการทบทวนประวัติทั้งทางด้าน medical และ obstetrical อย่างละเอียด อาจร่วมกับการทำ serial ultrasonography (แม้ปัจจุบันยังไม่มีหลักฐานบ่งชี้ชัดก็ตาม) โดยสตรีตั้งครรภ์ที่มีประวัติในครรภ์ก่อน แต่มีการพัฒนาการเจริญเติบโตในครรภ์นี้เป็นไปตามปกติ จะไม่มีความจำเป็นในการตรวจ antenatal fetal heart rate testing, BPP, umbilical artery Doppler

การตรวจติดตาม ultrasonography เพื่อประเมินอัตราการเจริญเติบโตของทารก การดูปริมาณน้ำค่ำ การ surveillance ด้วย umbilical artery Doppler velocity และ antepartum testing อื่นๆ เช่น NST หรือ BPP ไม่ควรเริ่มทำก่อนอายุครรภ์ที่สามารถให้คลอดและมี perinatal benefit ได้ โดยปัจจุบันยังไม่มีมาตรฐานที่ชัดเจนว่าต้องทำการตรวจที่บ่อยเพียงใด แต่จาก ACOG 2013 แนะนำให้ตรวจ serial ultrasonography ทุก 3-4 สัปดาห์ (ไม่ถี่กว่าทุก 2 สัปดาห์) เนื่องจากอาจเกิด error ได้

Antepartum Surveillance

ปัจจุบันข้อมูลเกี่ยวกับ guideline ในเรื่องความถี่ของการตรวจสุขภาพติดตามทารกในระยะฝากครรภ์ยังไม่เป็นที่แน่ชัด ดังนั้นควรใช้ clinical judgment ร่วมด้วย โดยทั่วไปแล้ว หากการตรวจ biophysical profile (BPP) ปกติร่วมกับการตรวจ Doppler end-diastolic flow ปกติ การตรวจสุขภาพทารกเพียงสัปดาห์ละครั้ง หรือเว้นสัปดาห์ก็เพียงพอ แต่หากมีความผิดปกติของ flow in umbilical artery แล้ว ควรตรวจติดตาม Doppler ทุกสัปดาห์ร่วมกับการตรวจ BPP สัปดาห์ละ 2 ครั้ง โดยถ้าพบ AEDV or REDV แล้ว อาจพิจารณาให้คลอด เว้นเสียแต่เป็น extremely premature (GA<32 wk) ในกรณีนี้อาจพิจารณาให้ admit ร่วมกับการตรวจติดตามประเมินสุขภาพทารกในครรภ์ทุกวัน (7)

การป้องกัน (4)

จากหลักฐานในปัจจุบัน ยังไม่มีวิธีการใดที่จะสามารถป้องกันการเกิด IUGR ได้ ไม่ว่าจะเป็น nutritional counseling, bed rest, aspirin (8, 9)

Genetic counseling และ prenatal diagnostic testing ในรายที่มี fetal growth restriction ร่วมกับตรวจพบ structural defect เนื่องจากมีความสัมพันธ์กับ aneuploidy ที่สูงขึ้น

Timing of delivery (4, 10) (11, 12) ขึ้นอยู่กับสาเหตุที่เกี่ยวข้อง รวมไปถึงผลการประเมิน antenatal fetal surveillance โดยการที่มีภาวะ IUGR เพียงอย่างเดียว ไม่เป็นข้อบ่งชี้ในการผ่าตัดคลอด เว้นแต่มีภาวะอื่นๆที่จำเป็นต้องผ่าตัดคลอดร่วมด้วย

จากข้อตกลงในการประชุมร่วมกันของ Eunice Kennedy Shriver National institute of Child health and Human development, Society for Maternal-Fetal medicine และ American college of Obstetricians and Gynecologist จะให้คลอดเมื่อ

1. คลอดเมื่อ GA 38-39+6 สัปดาห์ ใน isolated fetal growth restriction
2. คลอดเมื่อ GA 34-37+6 สัปดาห์ ในรายที่มีความเสี่ยงอื่นๆร่วมด้วย เช่น oligohydramnios, abnormal umbilical artery Doppler, maternal risk factor or comorbidity

โดยในรายที่คลอดก่อน 34 สัปดาห์ควรได้รับการให้ corticosteroid ก่อน เนื่องจากสามารถ improve preterm neonatal outcome ได้ (13, 14) และหากอายุครรภ์น้อยกว่า 32 สัปดาห์ การให้ magnesium sulfate อาจมีบทบาท โดยช่วยในเรื่องของ neuroprotection ได้ (15, 16)

เอกสารอ้างอิง

1. Cunningham L, Bloom, et.al. Williams Obstetrics. 24 ed. United State of America: McGraw-Hill Education; 2014.
2. Tongsong T, Simaraks S, Sirivatanapa P, Sudasna J, Wanapirak C, Kunavikatikul C, et al. Study of intrauterine growth from birthweight at Maharaj Nakhon Chiang Mai Hospital. Journal of the Medical Association of Thailand = Chotmaihet thangphaet. 1993;76(9):482-6.
3. Battaglia FC, Lubchenco LO. A practical classification of newborn infants by weight and gestational age. J Pediatr. 1967;71(2):159-63.
4. Gynecologists ACoOa. ACOG Practice bulletin no. 134: fetal growth restriction. Obstet Gynecol. 2013;121(5):1122-33.
5. Seeds JW. Impaired fetal growth: definition and clinical diagnosis. Obstet Gynecol. 1984;64(3):303-10.
6. Usher R, McLean F. Intrauterine growth of live-born Caucasian infants at sea level: standards obtained from measurements in 7 dimensions of infants born between 25 and 44 weeks of gestation. The Journal of pediatrics. 1969;74(6):901-10.
7. R R, K R, Creasy. Intrauterine growth restriction. In: R R, Creasy, editors. Creasy and Resnik’s Maternal-Fetal Medicine: Principles and Practice , Seventh Edition. Philadelphia: Elsevier Saunders; 2014.
8. Bujold E, Roberge S, Lacasse Y, Bureau M, Audibert F, Marcoux S, et al. Prevention of preeclampsia and intrauterine growth restriction with aspirin started in early pregnancy: a meta-analysis. Obstet Gynecol. 2010;116(2 Pt 1):402-14.
9. Peleg D, Kennedy CM, Hunter SK. Intrauterine growth restriction: identification and management. American family physician. 1998;58(2):453-60, 66-7.
10. Group GS. A randomised trial of timed delivery for the compromised preterm fetus: short term outcomes and Bayesian interpretation. BJOG. 2003;110(1):27-32.
11. Walker DM, Marlow N, Upstone L, Gross H, Hornbuckle J, Vail A, et al. The Growth Restriction Intervention Trial: long-term outcomes in a randomized trial of timing of delivery in fetal growth restriction. Am J Obstet Gynecol. 2011;204(1):34 e1-9.
12. Boers KE, Vijgen SM, Bijlenga D, van der Post JA, Bekedam DJ, Kwee A, et al. Induction versus expectant monitoring for intrauterine growth restriction at term: randomised equivalence trial (DIGITAT). Bmj. 2010;341:c7087.
13. Antenatal corticosteroids revisited: repeat courses. NIH consensus statement. 2000;17(2):1-18.
14. Roberts D, Dalziel S. Antenatal corticosteroids for accelerating fetal lung maturation for women at risk of preterm birth. Cochrane Database Syst Rev. 2006(3):CD004454.
15. American College of O, Gynecologists Committee on Obstetric Practice Society for Maternal-Fetal M. Committee Opinion No. 573: Magnesium sulfate use in obstetrics. Obstet Gynecol. 2013;122(3):727-8.
16. Rouse DJ, Hirtz DG, Thom E, Varner MW, Spong CY, Mercer BM, et al. A randomized, controlled trial of magnesium sulfate for the prevention of cerebral palsy. The New England journal of medicine. 2008;359(9):895-905.