การตรวจ Four-chamber view

การตรวจอัลตราซาวด์หัวใจทารกในครรภ์ด้วย four-chamber view (4CV) (รูปที่ 5-1) เป็นการประเมินเบื้องต้น สำหรับผู้เริ่มต้น ควรฝึกให้ชำนาญ เพราะ view นี้สามารถบอกความผิดปกติของหัวใจได้ร้อยละ 40-50 ถือว่า 4CV เป็นวิวที่ต้องตรวจเสมอในการตรวจอัลตราซาวด์คัดกรองความผิดปกติของทารกในครรภ์ หรือเป็นการตรวจขั้นพื้นฐานที่สุดที่ต้องทำทุกครั้ง(1) ถ้ามีปัญหาด้านเทคนิค ตรวจไม่ได้จริง ๆ ให้บันทึกระบุไว้

เทคนิคการตรวจ

เพื่อให้เกิดความเคยชินในทางปฏิบัติต่อการตรวจอย่างเป็นระบบ ควรเริ่มด้วยการตรวจการเรียงลำดับซ้ายขวาของอวัยวะภายใน (situs) เป็นกิจวัตรไปด้วย ในขั้นตอนนี้จึงขอกล่าวถึงการตรวจ 4CV ที่รวมการตรวจวิวตัดขวางของท้องส่วนบน (transverse plane of upper abdomen และการตรวจ situs ไปด้วย ดังนี้

วิวตัดขวางท้องส่วนบน

กระเพาะอาหารอยู่ทางซีกซ้าย (ใต้ต่อหัวใจ) ตับกินพื้นที่ส่วนใหญ่ สังเกต umbilical vein และ portal sinus ซึ่งเลี้ยวไปทางด้านขวา กระเพาะอาหารที่อยู่ทางด้านขวา หรืออยู่ค่อนข้างตรงกลางแทนที่จะชิดซ้ายเหมือนปกติจะพบได้บ่อยใน heterotaxy เป็นวิวที่ควรสังเกตตำแหน่งของ inferior vena cava และ aorta ด้วย โดย aorta อยู่ค่อนไปทางด้านซ้ายของกระดูกสันหลัง และชิดด้านหลังกว่า inferior vena cava ซึ่งอยู่หน้าและค่อนไปทางด้านขวาของกระดูกสันหลัง การใส่ color flow mapping จะช่วยให้สำรวจระบบหลอดเลือดได้ดีขึ้น โดยเฉพาะ hepatic vein, ductus venosus, inferior vena cava และ aorta เมื่อเลื่อนระดับสูงขึ้นไปหาหัวใจ inferior vena cava จะทอดขยับไปข้างหน้าเพื่อเทเข้า right atrium และขนาดโตขึ้น

การตรวจตำแหน่งซ้ายขวา (situs) ของอวัยวะ

มีหลายเทคนิค ตัวอย่างง่าย ๆ ที่ผู้เขียนใช้บ่อย ๆ ในการกำหนดข้างซ้ายขวาของทารก ตามเทคนิคของ Cordes(2) ซึ่งทำได้ดังนี้

1. ปรับหัวตรวจแสดงทารกในแนวยาวตามลำตัวบนจอสกรีน โดยให้ศีรษะทารกอยู่ทางขวามือของจอ (ขวามือของผู้ตรวจ)
2. หมุนหัวตรวจ 90 องศา ตามเข็มนาฬิกา จนได้เป็นภาพตัดขวาง
3. แปลผลซ้ายขวาจากภาพตัดขวางดังกล่าว : โดยภาพที่ปรากฏบนสกรีนจะมีศีรษะอยู่ลึกเข้าไปในจอ และทิศทางของเท้าทารกจะยื่นออกมานอกจอ ชี้เข้าหาผู้ตรวจ (caudocranial perspective)

จาก Cordes technique สามารถนำมาวาดเป็น diagram ดังแสดงในรูปที่ 2,3

นอกจากนี้ ในปี 2002 Bronshtein M(3) ได้ประยุกต์เทคนิคของ Cordes ให้ง่ายขึ้น โดยให้สมมติว่ามือขวาของผู้ตรวจเป็นทารก ถ้ามือและคว่ำมือลงให้เสมือนว่าทารกอยู่ในท่านอนคว่ำ เอาหลังขึ้นมาด้านบน และถ้าหงายมือขึ้นให้เสมือนว่าทารกนอนหงาย เอาหลังลงด้านล่าง โดยที่ทิศทางของนิ้วโป้งจะชี้ไปทางด้านซ้ายเสมอ ดังนั้นไม่ว่าทารกอยู่ในแนวไหนก็สามารถระบุตำแหน่งขวาซ้ายที่ถูกต้องได้ ดังรูปที่ 4

การตรวจ 4CV ทำโดยการวางหัวตรวจให้อยู่ในแนวตัดขวางกับลำตัวของทารก ระดับทรวงอก สูงกว่าแนวกะบังลม หรือสูงกว่าวิววัดเส้นรอบท้องทารกเล็กน้อย 4CV อยู่ในระนาบตัดขวางของทรวงอก เกือบเป็นแนวราบ ซึ่งต่างกับในผู้ใหญ่ที่ยอดหัวใจชี้ลงมากกว่าตอนอยู่ในครรภ์จะเห็นลักษณะ ที่ประกอบด้วย หัวใจ ในภาพตัดขวางที่เห็น 4 ห้อง คือ atrium ขวา-ซ้าย และ ventricle ขวา-ซ้าย ล้อมรอบด้วยปอดทั้ง 2 ข้าง อยู่ในขอบเขตของกระดูกซี่โครง (ribs)

การขยับหัวตรวจ (transducer หรือ probe) ให้ลำเสียงตั้งฉากกับจุดที่สนใจ

ตัวอย่างการทำ rocking หัวตรวจ จากภาพตั้งต้นที่มีหัวใจในระดับ 4CV ทำการปรับ rocking หัวตรวจจนทำให้ภาพบนสกรีน เปลี่ยนจากที่ interventricular septum อยู่ในแนวชี้ขนานกับลำเสียงกลายมาอยู่ในแนวตั้งฉากกับลำเสียง ดังรูปที่ 5

หลักการ

ในวิวนี้มีสิ่งที่ต้องให้ความสำคัญและต้องตรวจหาทุกครั้งที่ทำการตรวจอัลตราซาวด์ ได้แก่ การประเมินขนาด ตำแหน่ง โครงสร้าง และการทำงาน(4-7)

ขนาด

หัวใจทารกจะมีขนาดประมาณ 1 ใน 3 ของช่องทรวงอก ซึ่งอาจประเมินได้ด้วยตาเปล่า หรือ เส้นรอบวงประมาณครึ่งหนึ่งของเส้นรอบวงของทรวงอก

การวัดอัตราส่วนระหว่างหัวใจกับทรวงอก (cardio-thoracic ratio) โดยการวัด การวัดค่าเส้นรอบวงหัวใจเทียบกับทรวงอก ซึ่งโดยปกติควรมีอัตราส่วนประมาณ 0.55+0.05(7) หรือ วัดเส้นผ่าศูนย์กลาง

การวัดเส้นรอบวง(6,8,9)

คือ การวัดเส้นรอบวงของหัวใจ cardiac circumference) เป็นการวัดความยาวเส้นรอบวงที่ลากตามแนวขอบนอกของหัวใจ ในจังหวะที่หัวใจคลายตัวเต็มที่ (end diastole) นิยมเปรียบเทียบกับเส้นรอบวงของทรวงอก (thoracic circumference) แล้วนำมาคำนวณค่าสัดส่วนเส้นรอบวงของหัวใจต่อทรวงอก (C/T ratio) ดังรูปที่ 5-6 ค่าอัตราส่วนของเส้นรอบวงค่อนข้างคงที่ คือ 0.45 ที่ 17 สัปดาห์ และ 0.50 เมื่อครรภ์ครบกำหนด(10)

การวัดเส้นผ่าศูนย์กลาง(11)

คือ การวัดเส้นผ่าศูนย์กลางหัวใจ diameter) โดยวัดจากขอบนอกสุดของหัวใจ ส่วนที่กว้างที่สุด ซึ่งอยู่ใกล้ระดับ atrioventricular valves (AV valves) ในจังหวะคลายตัวเต็มที่ (end diastole) และเส้นผ่าศูนย์กลางแนวขวางของทรวงอก โดยวัดจากขอบนอกของกระดูกซี่โครงระดับทรวงอก นำมาคำนวณค่าสัดส่วนเส้นผ่าศูนย์กลางหัวใจต่อทรวงอก (CTR) ดังรูปที่ 6 มีรายงานการศึกษาค่า CTR ปกติของช่วงอายุครรภ์ 11-20 สัปดาห์ของทารกไทย(11) พบว่าอัตราส่วนเส้นผ่าศูนย์กลางเพิ่มขึ้นตามอายุครรภ์ จึงควรเทียบกับค่ามาตรฐานของแต่ละอายุครรภ์ ซึ่งอาจใช้เป็นค่าเปรียบเทียบในการประเมินทารกไทย

การตรวจ CTR มีความสำคัญในการวินิจฉัยโรคฮีโมโกลบินบาร์ท ซึ่งพบได้บ่อยมากในประเทศไทย เพื่อความสะดวกในการประเมิน ผู้เขียนนิยมวัด CTR ซึ่งค่าที่เกิน 0.5 ในขณะกึ่งการตั้งครรภ์จะบ่งชี้ความเสี่ยงสูงที่จะเป็นโรคดังกล่าว (ในครรภ์ที่มีความเสี่ยง)(12)

เทคนิคการวัด CTR (รูปที่ 6)

• ปรับภาพ 2D real-time ให้ได้ 4CV ที่เหมาะสม (เห็นแนวซี่โครงตลอดแนว เห็นตำแหน่ง pulmonary veins เป็นต้น) เลือกตอนที่ทารกสงบ ช่วงที่ไม่มีการหายใจ
• เลื่อนเฟรมใน cine loop จนได้ตำแหน่ง end-diastole ซึ่งสังเกตว่าขนาด ventricles ทั้งสองข้างมีขนาดใหญ่ที่สุด ให้ freeze เฟรมดังกล่าวไว้
• ลากเส้นแนวหน้า-หลังของทรวงอก เป็นแนวอ้างอิงไว้ก่อน โดยลากจากจุดกึ่งกลางของกระดูกสันหลัง ไปยังจุดกึ่งกลางของกระดูก sternum
• ลากเส้นตัดขวางทรวงอกในตำแหน่งที่ทรวงอกกว้างที่สุด ลากให้ตั้งฉากกับเส้นแนวหน้า-หลังที่ลากไว้ก่อน เส้นที่ได้นี้ถือเป็นเส้นผ่าศูนย์กลางทรวงอก (thoracic diameter)
• ลากเส้นแนว interventricular septum โดยให้เส้นนี้แบ่งครึ่ง septum อย่างสมมาตร
• ลากเส้นผ่านหัวใจตั้งฉากกับเส้นแนว interventricular septum ดังกล่าวข้างต้น โดยลากผ่านระดับที่หัวใจมีความกว้างมากที่สุด ซึ่งมักจะอยู่ในตำแหน่งที่ใกล้กับ AV valves (มักจะต่ำกว่า AV valves เล็กน้อย) ถือเป็นเส้นผ่าศูนย์กลางหัวใจ
• หาค่า CTR จากอัตราส่วนของเส้นผ่าศูนย์กลางของหัวใจกับเส้นผ่าศูนย์กลางทรวงอก

ความผิดปกติ

หัวใจมีขนาดใหญ่

• ต้องแยกก่อนว่าหัวใจโตทั้งหมด (global enlarge-ment) หรือ โตเฉพาะส่วน เช่น atrium หรือ ventricle ข้างใดข้างหนึ่ง
• ถ้าโตทั้งหมด ตรวจให้แน่ใจว่าหัวใจโตจริง หรือทรวงอกมีขนาดเล็ก ทำให้ CTR มากผิดปกติ เช่น ในภาวะน้ำคร่ำน้อย(oligohydramnios) ความผิดปกติของระบบกระดูกและโครงสร้าง (skeletal dysplasia) เป็นต้น

Global enlargement

ภาวะหัวใจล้มเหลว หรือ hypervolemia ที่มีการเพิ่มขึ้นของ stroke volume และ/หรือ cardiac output ทำให้หัวใจโตทั่ว ๆ อาจมีสาเหตุจาก ภาวะซีดของทารกในครรภ์, sacrococygeal teratoma, atriovenous malformations เป็นต้น หรือ อาจเกิดจากกล้ามเนื้อหัวใจบีบตัวไม่ได้ (cardiomyopathy) เช่น ในภาวะ myocarditis, cardiomyopathy ก็เป็นได้

Right atrium enlargement

• พบบ่อยในรายที่มี tricuspid regurgitation, tricuspid dysplasia หรือ Ebstein’s anomaly อาจเกิดจากความผิดปกตินอกหัวใจ เช่น ภาวะที่ไม่มี ductus venosus ทำให้ umbilical vein มาเปิดเข้า atrium ขวาโดยตรง
• Idiopathic dilatation of right atrial appendage พบได้น้อย โดยที่ tricuspid valve จะปกติ ไม่มี regurgitation มีแต่ atrial appendage ที่ใหญ่ขึ้นโดยไม่ทราบสาเหตุ

Left atrial enlargement

• คล้ายกับ tricuspid valve คือ จะสัมพันธ์กับ mitral regurgitation, mitral dysplasia อาจเกิดจาก aortic valve stenosis/atresia
• Absence of ductus venosus ก็ทำให้ left atrium โตได้เช่นกัน หรือ จาก coronary artery fistula ทำให้เลือดไหลเข้า left atrium โดยตรง

Right ventricular enlargement

• สัมพันธ์กับ severe pulmonary regurgitation ใน absent pulmonic valve syndrome
• ภาวะปริมาณเลือดมากเกินในหัวใจข้างขวา จาก coarctation of aorta หรือ total anomalous pulmonary venous drainage

Left ventricular enlargement

• มักเกิดใน aortic stenosis ชนิดรุนแรง หรือ severe aortic regurgitation จาก aorto-left ventricular tunnel ซึ่งพบได้น้อย

หัวใจมีขนาดเล็ก

ส่วนใหญ่เกิดจากโดนกดเบียดจากสิ่งรอบข้างในทรวงอก เช่น tracheal/laryngeal atresia หรือ lung mass เป็นต้น

ตำแหน่ง

• ยอดของหัวใจจะชี้ไปทางซ้าย
• แนวของ apex เอียงทำมุม 45 องศา กับแนวกลางของทรวงอก
• ventricle ขวาจะอยู่ชิดกับด้านหน้าของทรวงอก
• atrium ซ้ายอยู่ชิด descending aorta มากที่สุด เป็นความสัมพันธ์ที่เปลี่ยนแปลงน้อยที่สุดไม่ว่าจะเป็นโรคใด ๆ
• 4CV ของหัวใจเป็นวิวที่เกือบจะเป็นวิวตัดขวางของทรวงอกที่ระดับซี่โครงคู่ที่ 4

Cardiac Axis

Cardiac Axis : แนวแกนของหัวใจถือแนวเส้นตาม interventricular septum ซึ่งเมื่อเทียบเคียงกับแนวหน้าหลังของทรวงอก (เส้นที่ลากจากกระดูกสันหลังไปยังกระดูก sternum จะทำมุมประมาณ 45 องศา(13,14) ไปทางด้านซ้าย แต่อาจแปรปรวน +20 องศา

เทคนิคการตรวจแนวแกนหัวใจ (รูปที่ 7)

• ตรวจหา 4CV ที่เหมาะสมก่อน
• ลากเส้นแนวหน้า-หลัง โดยลากจากจุดกึ่งกลางของกระดูกสันหลังไปยังจุดกึ่งกลางของกระดูก sternum
• ลากเส้นผ่านกลาง interventrcular septum ตัดกับเส้นแนวหน้า-หลัง มุมที่ทั้งสองเส้นตัดกันคือ ค่าแนวแกนของหัวใจ หรือ cardiac axis

การสังเกตแนวแกนหัวใจจะช่วยคัดกรองหรือสงสัยความผิดปกติของหัวใจได้มาก แกนที่เอียงไปทางซ้ายมากผิดปกติพบได้บ่อยในความพิการของ conotruncus ส่วนแกนที่โน้มเข้าหาแนวกลางตัว หรือค่อนขวามากขึ้นจะพบได้บ่อยในกรณี heterotaxy, double outlet of right ventricle (DORV), atrioventricular septal defect (AVSD) หรือ common atrium เป็นต้น(15) ในกรณี dextrocardia แนวแกนจะชี้ไปทางข้างขวา ในกรณีไส้เลื่อนกระบังลมทางซีกซ้าย หัวใจมักจะถูกเบียดไปทางซีกขวา แต่แนวแกนหัวใจยังคงชี้ไปทางด้านซ้ายตามปกติ

ความผิดปกติ

• Dextrocardia : หัวใจอยู่ทางด้านขวาของทรวงอก และ apex ชี้ไปทางขวา อาจเกิดจาก ความผิดปกติกลับด้านของหัวใจทั้งหมด (situs inversus) หรือ complex congenital heart disease
• Mesocardia : หัวใจอยู่ตรงกลางของทรวงอก และ apex ชี้ไปทางแนวกลาง สัมพันธ์กับ complex congenital heart disease, hypoplasia ของปอดด้านขวา
• Dextroposition : หัวใจอยู่ทางด้านขวาของทรวงอก แต่ apex ชี้ไปทางซ้าย มักจะเกิดจากการมีก้อนในทรวงอกซีกซ้ายกดเบียด ซึ่งที่พบได้บ่อย ๆ คือ diaphragmatic hernia หรือ congenital cystic adenomatoid malformation (CCAM) ทางด้านซ้าย
• ในรายที่ levocardia มากกว่า 57 องศา จะพบความพิการของหัวใจแต่กำเนิดได้ร้อยละ 44 เช่น conotruncal heart diaphragmatic hernia หรือ congenital cystic adenomatoid malformation (CCAM) ทางด้านขวา

โครงสร้าง

เทคนิคในการบอกตำแหน่งของช่องหัวใจของทารกในครรภ์ (รูปที่ 8,9)

• หาตำแหน่งกระดูกสันหลัง
• descending aorta จะวางอยู่บนตำแหน่งกระดูกสันหลัง
• sternum จะอยู่ตรงข้ามกับตำแหน่งกระดูกสันหลัง
• atrium ซ้ายอยู่ใกล้ aorta
• ventricle ขวาอยู่ด้านหน้า หรือใต้ต่อ sternum

รายละเอียดของโครงสร้างที่ควรสังเกต

• ขนาดของ atrium และ ventricle ทั้ง 2 ข้างสมมาตรกันหรือไม่ (สาเหตุของช่องไม่สมมาตร : Coarctation or interruption of the aorta, Valvular atresia, stenosis or regurgitation, Tetralogy of Fallot, Premature closure of the ductus or foramen ovale, Endocardial fibroelastosis, Aneurysms and diverticula, Parachute mitral valve, Trisomy 18)
• ความหนาของกล้ามเนื้อ ventricle ทั้ง 2 ข้างเท่ากัน
• ความหนาของกล้ามเนื้อ ventricle เท่ากับความหนาของ interventricular septum
• atrial septum, ventricular septum และ atrioventricular valve จะมาพบกันบริเวณกึ่งกลางของหัวใจ
• atrial septum จะมีรูเปิดคือ foramen ovale ซึ่งจะเปิดเข้า left atrium ต้องดูการเปิด/ปิดของ flap
• ventricular septum จะต้องไม่มีรูเปิดและต่อเนื่องโดยสมบูรณ์
• ลิ้นหัวใจหนาผิดปกติ เข้มผิดปกติ ตีบ ติดต่ำ
• ลิ้นหัวใจใหญ่เกินไป (atrioventricular septal defect)
• left atrium : Atrial septal aneurysm, premitral diaphragm
• right atrium : Eustachian valve, Chiari net, Thebesian valve
• ตำแหน่งของ ventricles (รูปลักษณ์ต่างกัน), จำนวนช่อง ventricles / atrium : AVSD, single ventricle, common atrium, hypoplasia, aplasia, tricuspid atresia, double inlets
• ช่องมากเกินไป : chiari network, Eustachian valve, septal aneurysm, pericardial cyst
• หัวใจโต : ทั้งหัวใจ (cardiomyopathies, high-output state) บางช่อง กล้ามเนื้อหัวใจหนา ช่องขยายเฉพาะที่ right atrium โต (Ebstein’s anomaly, Uhl’s anomaly, pulmonary atresia with regurgitation, ps with intact septum, premature closure of foramen ovale)
• Echogenicity ผิดปกติ
• Pericardial effusion

โครงสร้างของหัวใจที่เห็นจากวิวนี้

หัวใจห้องบน (atrium) และล่าง (ventricle)

• มีขนาดของช่องว่างภายในและความหนาของกล้ามเนื้อหัวใจพอ ๆ กัน ทั้งด้านซ้ายและขวา ซึ่งสามารถประเมินด้วยตาเปล่า หรือ การวัดค่าที่แน่นอนได้
• ค่าที่ใช้วัดเพื่อประเมินได้แก่ ความกว้างและยาวของ atrium และ ventricle ความหนาของผนังกล้ามเนื้อหัวใจ และผนังกั้นห้อง
• การวัดความกว้างและความยาวของ atrium (atrium width, length) (รูปที่ 5-10)
  • ให้วัดในจังหวะบีบตัวเต็มที่ (end ventricular systole)
  • ความกว้าง : วัดจาก ขอบในของผนังด้านข้างมายัง atrial septum ในแนวกลาง
  • ความยาว : วัดจาก แนว AV valves ไปยังผนังด้านหลังของ atrium
• การวัดความกว้างและความยาวของ Ventricle (Ventricular width, length) (รูปที่ 11)
  • ให้วัดในจังหวะคลายตัวเต็มที่ (end ventricular diastole)
  • ความกว้าง : วัดจากขอบในของผนังด้านข้างมายัง interventricular septum ในแนวกลาง
  • ความยาว : วัดจาก แนว AV valves ไปยังผนังด้านหน้าของ ventricle

การวัดความกว้างและยาวของ atrium และ ventricle มีผู้ทำการศึกษาไว้มาก แต่ส่วนใหญ่ใช้ค่าเฉลี่ยจากการศึกษาของ Tan J. และคณะ(16) ในปี 1992 ในประเทศไทยก็มีการศึกษาของ Chanthasenanont A(17) ในปี 2008 ศึกษาค่าเฉลี่ยของ cardiac diameter ในช่วง 16-39 สัปดาห์ เช่นกัน

• อัตราส่วนความยาวของ atrium กับ ventricle (atrial-to-ventricular length, AVL ratio) คำนวณจากสูตร (รูปที่ 12)
• AVL ratio = (heart length – ventricular length) / ventricular length
• ความยาวทั้งหมดของหัวใจ (heart length) เป็นความยาวตามแนว interventricular septum จากขอบนอกของ epicardium ที่ apex มายังขอบในของ atrial endocardium ส่วนความยาวของ ventricle (ventricular length) เป็นความยาวตามแนว interventricular septum จากขอบนอกของ epicardium ที่ apex มายัง crux ตำแหน่งที่ยึดของ mitral valve
• จากการศึกษาของ Machlitt A(18) และคณะ ในปี 2004 พบว่า ค่าเฉลี่ยของ AVL ratio คือ 0.47 (0.35-0.63) ซึ่งคงที่ตลอดการตั้งครรภ์ ในรายที่เป็น atriventricular septal defect (AVSD) ค่าจะมากกว่า 0.6 (detection rate 86.2% โดยที่ false positive rate 5.7%)
• การวัดความหนาของผนังกล้ามเนื้อหัวใจห้องล่างและ ความหนาของผนังกั้นหัวใจห้องล่าง (ventri-cular wall width และ interventricular septal width)(16) (รูปที่ 13)
  • ให้วัดในจังหวะคลายตัวเต็มที่ (end ventricular diastole) และวัดในแนวเดียวกับ AV valves หรือแนวที่หนาที่สุด
  • Ventricular wall width : วัดจากขอบนอกมายังขอบในของผนัง
  • Interventricular septal width : วัดจากขอบด้านหนึ่งมายังขอบอีกด้านหนึ่ง

การศึกษาในโรงพยาบาลมหาราชนครเชียงใหม่ ทำการศึกษาและสร้างค่าอ้างอิงมาตรฐานของสัดส่วนต่าง ๆ ของหัวใจทารกในครรภ์ (จากจำนวน 657 ราย จากอายุครรภ์ 15-37 สัปดาห์) สามารถนำมาประยุกต์ใช้ในการประเมินขนาดส่วนต่าง ๆ ของหัวใจโดยเฉพาะในรายที่สงสัยมีความผิดปกติ ซึ่งสามารถช่วยในการวินิจฉัยได้(19)

ผนังกั้นหัวใจห้องบน (atrial septum)

จะเห็น 3 ส่วนหลัก ส่วนแรกคือผนังกั้นที่ยื่นออกมาเล็กน้อยจากผนังด้านหลัง อยู่ไกลจาก apex มากที่สุด ส่วนที่สอง คือ foramen ovale และส่วนที่สาม คือ ส่วนของ primum septum ที่หลงเหลืออยู่ โดยอยู่ระหว่าง foramen ovale กับ crux

Foramen ovale

• อยู่ตรงกลางของ atrial septum จะปิดในช่วงท้ายของ atrial systole ก่อนเปิดให้เลือดจาก right atrium ไหลเข้าไปใน left atrium ได้
• ถ้ามองจาก lateral view จะดูเล็กกว่า apical view
• ขนาดของรูเปิดจะเท่ากับเส้นผ่าศูนย์กลางของ aorta ในแต่ละอายุครรภ์
• ข้อควรระวัง : ถ้าเอียงหัวตรวจด้านซ้ายลงไปทางท้องเล็กน้อยจะเห็น coronary sinus แทรกระหว่าง left ventricle และ left atrium ซึ่งอาจทำให้บางคนเข้าใจผิดเป็น atrial septal defect ได้

Atrioventricular (AV) valves

ลิ้นหัวใจกั้นระหว่าง atrium ไปยัง ventricle ห้องขวา คือ Tricuspid valve และหัวใจห้องซ้าย คือ Mitral valve การประเมินจะยากเนื่องจากมีการเคลื่อนไหวตลอดเวลา และ valve มีขนาดเล็ก ดังนั้นควรสังเกตขณะที่ตรวจและควรย้อนดูภาพจาก cine loop ให้มีการเคลื่อนไหวที่ช้าลงจะทำให้ง่ายขึ้น สิ่งที่ต้องประเมินได้แก่

• การเปิดปิดของ valve ควรขยับได้อย่างอิสระ
• รูเปิดของ valve ควรมีขนาดใกล้เคียงกันทั้งสองข้าง แต่รูเปิดของ tricuspid valve อาจใหญ่กว่าเล็กน้อย โดยเฉพาะช่วงใกล้คลอด สามารถดูได้ด้วยตาเปล่า หรือ วัดขนาดของรูเปิดจากภาพ ที่ระดับ valve ring ในจังหวะที่มีการคลายตัว

Crux

คือ จุดที่ผนังกั้นหัวใจห้องบนและหัองล่างมาเจอกัน และเป็นที่เกาะของ AV valves

• ตำแหน่งที่ tricuspid valve เกาะจะอยู่ต่ำหรือใกล้กับ apex มากกว่า mitral valve เล็กน้อย
• ตำแหน่งเกาะของ valves ที่เหลื่อมกัน จะเห็นเป็นช่องว่างหรือ “off-setting” แต่ไม่ใช่ septal defect

ผนังกั้นห้องหัวใจล่าง (ventricular septum)

อยู่ตรงกลางระหว่างหัวใจทั้ง 2 ห้อง เห็นเป็นแนวยาวต่อเนื่องจาก apex มาถึง crux

ลักษณะภายในช่องหัวใจ

การแยก Right และ Left ventricle (รูปที่ 14)

• ช่องว่างภายใน ventricle ข้างขวาจะน้อยกว่าข้างซ้าย
• ข้างขวาจะ มี moderator band และ papillary muscle ที่ยึด tricuspid valve อยู่ แต่ข้างซ้ายไม่มี
• mitral valve จะยึดกับผนังโดยตรงอย่างเดียว ไม่มีกล้ามเนื้อคอยยึดทางด้านล่าง
• ข้างขวาอยู่ชิดกับผนังด้านหน้าของทรวงอก ค่อนไปทางขวา แต่ข้างซ้ายจะชี้ไปทางด้านหลังและอยู่ซ้ายกว่า

Descending aorta

• เห็นเป็นเส้นเลือดที่ถูกตัดแนวขวาง อยู่ทางด้านหลัง ของ mediastinum ค่อนมาทางด้านซ้ายของ spine และหลังต่อ atrium ซ้าย

การเปิดของ pulmonary vein ที่เข้าสู่หัวใจห้องบนซ้าย

• Upper และ Lower pulmonary vein ที่มาจากปอดทั้งสองข้าง จะเปิดเข้า atrium ซ้ายทางด้านหลังคนละฟาก และจะเห็นอยู่ 2 ข้างของ descending aorta

น้ำในช่องเยื่อหุ้มหัวใจ (pericardial effusion)

ตามขอบนอกของ ventricle จะเห็นเป็นแนวเส้นสีดำบาง ๆที่ขยับตามการบีบตัวของหัวใจ เป็นน้ำหล่อลื่นที่ฉาบอยู่เพื่อลดแรงเสียดทานในการบีบตัวของหัวใจ จะเห็นได้ชัดใน lateral view มากกว่า apical view ส่วนใหญ่จะหนาไม่เกิน 2 มิลลิเมตร(20;21)

การทำงาน

การเคลื่อนไหวของกล้ามเนื้อหัวใจ จะบีบและคลายตัวด้วยความแรงและจังหวะที่เท่ากัน ถ้าใส่ color flow จะเห็นปริมาณเลือดที่เข้าไปในช่องหัวใจเท่า ๆ กันทั้งสองข้าง ในจังหวะบีบตัว ไม่มีการไหลย้อนของเลือดจาก ventricle เข้ามาใน atrium และเลือดจะไหลจาก atrium ด้านขวาไปซ้าย โดยจะเห็นแผ่นกั้น foramen ovale เปิดเข้าไปทางซ้าย

การทำงาน (Cardiac functon)

• แรงการบีบตัวของหัวใจเท่า ๆ กันทั้งสองข้าง และมีชีพจรสม่ำเสมอ
• atrioventricular valves จะปิดเมื่อหัวใจทารกบีบตัวแต่ละครั้ง เปิดปิดพร้อมกันทั้งสองข้าง

การบีบตัวของหัวใจ (contractility) ในการตรวจคัดกรองปกติมักจะอาศัยการสังเกตการบีบตัวของหัวใจที่สม่ำเสมอ และมีความแรงหรือการหดตัวอย่างเหมาะสม โดยอาศัยประสบการณ์ของผู้ตรวจเป็นหลัก อย่างไรก็ตามเมื่อต้องการประเมินการทำงานของหัวใจอย่างละเอียดจะต้องทำการวัดอย่างถูกหลัก(19,22) โดยการวัดความกว้างของช่อง ventricle ทั้งขวาและซ้าย ช่วง end-diastole ซึ่งเส้นผ่าศูนย์กลางหัวใจมีความกว้างมากที่สุด (end diastole diameter, EDD) และช่วง end-systole ซึ่งเป็นช่วงที่เส้นผ่าศูนย์กลางหัวใจมีความแคบมากที่สุด (end systole diameter, ESD) วัดจากขอบในของผนัง ventricle ส่วนที่กว้างสุดมาตั้งฉากกับแนว IVS ที่ขอบใน การลดลงของเส้นผ่าศูนย์กลางขณะบีบตัวเรียกว่า ventricular fraction shortening (FS) ซึ่งเป็นค่าที่คำนวณตามสูตรคือ (EDD – ESD) / EDD ซึ่งถ้าหัวใจทำงานปกติ ค่านี้ควรจะมากกว่าร้อยละ 28(22) การวัดโดยอาศัย M-mode เปรียบเทียบกันในขณะหัวใจบีบตัวและคลายตัวก็สามารถทำได้เช่นเดียวกัน โดยตัดเส้น M-mode ผ่านตำแหน่งกว้างที่สุดของหัวใจ แต่อย่างไรก็ตามการตรวจ M-mode ในกรณีนี้ทำได้ยากกว่า 2D real-time cine loop เนื่องจากไม่สะดวกเสมอไปในการปรับให้เส้น M-mode ตั้งฉากพอดีกับแนว IVS เพราะขึ้นกับท่าของทารกและการเคลื่อนไหว การทำ cardio-STIC มาใช้ทำให้วัดได้ง่ายและแม่นยำมากขึ้น⁽¹⁹⁾ สามารถวัดได้ทั้ง M-mode และ 2D

จังหวะชีพจร (cardiac rhythm) : ในการคัดกรองปกติจะอาศัยการสังเกตความสม่ำเสมอของชีพจรจาก 2D real-time เป็นหลัก การตรวจให้ละเอียดอาจใช้ M-mode(5) และ pulsed Doppler(23) มาช่วย ทำให้วินิจฉัยการเต้นผิดจังหวะ (arrhythmia) ได้ดีขึ้น การประเมินอาศัยการดูความสัมพันธ์ระหว่างการบีบตัวของ atrium และ ventricle ว่าเหมาะสมหรือไม่ ในการประเมินด้วย M-mode จึงต้องให้แนวเส้น M-mode ตัดผ่านทั้ง atrium และ ventricle เพื่อจะได้บันทึกการหดรัดตัวของทั้งสองส่วนในเวลาเดียวกัน ในทารกที่ชีพจรปกติ การบีบตัวของ atrium จะเกิดนำหน้า ventricle และสม่ำเสมอ

ตัวอย่างความผิดปกติของหัวใจ

รูปที่ 15 ถึงรูปที่ 38 ตัวอย่างความผิดปกติของหัวใจที่ตรวจพบจาก 4CV

เอกสารอ้างอิง

1) AIUM practice guideline for the performance of fetal echocardiography. J Ultrasound Med 2011 Jan;30(1):127-36.

2) Cordes TM, O’Leary PW, Seward JB, Hagler DJ. Distinguishing right from left: a standardized technique for fetal echocardiography. J Am Soc Echocardiogr 1994 Jan;7(1):47-53.

3) Bronshtein M, Gover A, Zimmer EZ. Sonographic definition of the fetal situs. Obstet Gynecol 2002 Jun;99(6):1129-30.

4) DeVore GR. Fetal echocardiography : Gold Plus edition. 2010.

5) Allan LD, Anderson RH, Sullivan ID, Campbell S, Holt DW, Tynan M. Evaluation of fetal arrhythmias by echocardiography. Br Heart J 1983 Sep;50(3):240-5.

6) Abuhamad A, Chaoui R. A practical guide to fetal echocardiography : normal and abnormal hearts. 2 ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2010.

7) Allan LD, Cook AC, Huggon IC. Fetal Echocardiography: A Practical Guide. London: Cambridge University Press; 2009.

8) Paladini D, Chita SK, Allan LD. Prenatal measurement of cardiothoracic ratio in evaluation of heart disease. Arch Dis Child 1990 Jan;65(1 Spec No):20-3.

9) Traisrisilp K, Tongprasert F, Srisupundit K, Luewan S, Tongsong T. Reference ranges for the fetal cardiac circumference derived by cardio-spatiotemporal image correlation from 14 to 40 weeks’ gestation. J Ultrasound Med 2011 Sep;30(9):1191-6.

10) Paladini D, Chita SK, Allan LD. Prenatal measurement of cardiothoracic ratio in evaluation of heart disease. Arch Dis Child 1990 Jan;65(1 Spec No):20-3.

11) Tongsong T, Tatiyapornkul T. Cardiothoracic ratio in the first half of pregnancy. J Clin Ultrasound 2004 May;32(4):186-9.

12) Tongsong T, Wanapirak C, Sirichotiyakul S, Chanprapaph P. Sonographic markers of hemoglobin Bart disease at midpregnancy. J Ultrasound Med 2004 Jan;23(1):49-55.

13) Smith RS, Comstock CH, Kirk JS, Lee W. Ultrasonographic left cardiac axis deviation: a marker for fetal anomalies. Obstet Gynecol 1995 Feb;85(2):187-91.

14) Comstock CH. Normal fetal heart axis and position. Obstet Gynecol 1987 Aug;70(2):255-9.

15) Jeanty P, Pilu G, Romero R. Fetal Echocardiography Part 1 : CD-ROM. 2001.

16) Tan J, Silverman NH, Hoffman JI, Villegas M, Schmidt KG. Cardiac dimensions determined by cross-sectional echocardiography in the normal human fetus from 18 weeks to term. Am J Cardiol 1992 Dec 1;70(18):1459-67.

17) Chanthasenanont A, Somprasit C, Pongrojpaw D. Nomograms of the fetal heart between 16 and 39 weeks of gestation. J Med Assoc Thai 2008 Dec;91(12):1774-8.

18) Machlitt A, Heling KS, Chaoui R. Increased cardiac atrial-to-ventricular length ratio in the fetal four-chamber view: a new marker for atrioventricular septal defects. Ultrasound Obstet Gynecol 2004 Nov;24(6):618-22.

19) Luewan S, Yanase Y, Tongprasert F, Srisupundit K, Tongsong T. Fetal cardiac dimensions at 14-40 weeks’ gestation obtained using cardio-STIC-M. Ultrasound Obstet Gynecol 2011 Apr;37(4):416-22.

20) Dizon-Townson DS, Dildy GA, Clark SL. A prospective evaluation of fetal pericardial fluid in 506 second-trimester low-risk pregnancies. Obstet Gynecol 1997 Dec;90(6):958-61.

21) Jeanty P, Romero R, Hobbins JC. Fetal pericardial fluid: a normal finding of the second half of gestation. Am J Obstet Gynecol 1984 Jul 1;149(5):529-32.

22) Huhta JC. Guidelines for the evaluation of heart failure in the fetus with or without hydrops. Pediatr Cardiol 2004 May;25(3):274-86.

23) Steinfeld L, Rappaport HL, Rossbach HC, Martinez E. Diagnosis of fetal arrhythmias using echocardiographic and Doppler techniques. J Am Coll Cardiol 1986 Dec;8(6):1425-33.