mis5724/07/2010

Intrapartum Fetal Emergencies

Intrapartum fetal emergencies

ภาวะฉุกเฉินของทารกในครรภ์  

ระยะเจ็บครรภ์คลอดและระยะคลอดถือเป็นช่วงเวลาสำคัญของทารกที่มีโอกาสเสี่ยงต่อภาวะฉุกเฉินต่างๆ ได้ทุกเวลา ในที่นี่จะเสนอแนวทางการดูแลรักษาภาวะฉุกเฉินของทารกในครรภ์ที่พบได้บ่อย ได้แก่ ภาวะสายสะดือโผล่ย้อย (cord prolapse) ภาวะทารกคลอดติดไหล่ (shoulder dystocia) และ ภาวะทารกเครียด (fetal distress) ซึ่งผู้ทำคลอดจำเป็นต้องมีความรู้และพร้อมที่จะให้การดูแลรักษาได้อย่างทันท่วงที

 

สายสะดือโผล่ย้อย (Cord prolapse)

Cord prolapse หมายถึง สายสะดือทารกอยู่ต่ำกว่าส่วนนำหลังจากการแตกของถุงน้ำคร่ำ ถือเป็นภาวะฉุกเฉินหากส่วนนำของทารกกดสายสะดือจะทำให้ทารกขาดออกซิเจน ปัจจัยเสี่ยงสำคัญ ได้แก่ ทารกท่าก้น ท่าขวาง คลอดก่อนกำหนด น้ำหนักน้อย ครรภ์แฝด ครรภ์แฝดน้ำ การทำหัตถการทางสูติศาสตร์ เช่น การหมุนเปลี่ยนท่าทารก การเจาะถุงน้ำคร่ำ เป็นต้น ทุกครั้งที่ทำการเจาะถุงน้ำคร่ำ (amniotomy) ต้องแน่ใจเสมอว่าคลำไม่ได้สายสะดืออยู่ต่ำกว่าส่วนนำ และให้ความระมัดระวังเป็นพิเศษในกรณีครรภ์แฝดน้ำ หรือรายที่มีปัจจัยเสี่ยง

การดูแลรักษาภาวะสายสะดือโผล่ย้อย 

  1. ทารกอายุครรภ์น้อย หรือเสียชีวิตแล้ว
    • ให้คลอดทางช่องคลอด 
  2. ทารกอายุครรภ์เลี้ยงรอด ปากมดลูกเปิดหมด
    • ท่าศีรษะ
      • ให้คลอดทางช่องคลอด โดย vacuum extraction 1
    • ท่าก้น
      • ให้คลอดทางช่องคลอด โดย breech extraction (เฉพาะผู้มีประสบการณ์) หรือ
      • ผ่าตัดคลอดฉุกเฉิน
    • ท่าขวาง
      • ผ่าตัดคลอดฉุกเฉิน
  3. ทารกอายุครรภ์เลี้ยงรอด ปากมดลูกยังเปิดไม่หมด
    • ผ่าตัดคลอดฉุกเฉิน

 การดูแลภาวะสายสะดือโผล่ย้อยขณะรอผ่าตัดคลอด

  1. ให้น้ำเกลือ ให้ออกซิเจน
  2. จัดท่ามารดาให้ศีรษะต่ำกว่าก้น
  3. ใช้มือดันส่วนนำทารกไว้ไม่ให้กดสายสะดือในช่องคลอด (ไม่แนะนำให้พยายามดันสายสะดือกลับเข้าไปในโพรงมดลูก เนื่องจากอาจทำให้เกิดการหดเกร็งของเส้นเลือด ทำให้ทารกขาดออกซิเจนมากยิ่งขึ้น) 2
  4. ใส่สายสวนปัสสาวะ โดยหนีบสายไว้เพื่อให้ปัสสาวะค้างในกระเพาะปัสสาวะ (หรือเติมน้ำเกลือประมาณ 500 มล.) เพื่อดันส่วนนำไม่ให้กดสายสะดือทารก (ปล่อยให้ปัสสาวะลงถุงเมื่อพร้อมจะลงมีด) 3
  5. ให้ยายับยั้งการหดรัดตัวของมดลูก (เช่น terbutaline ½ ampule subcutaneous หรือ intravenous) ในกรณีมดลูกหดรัดตัวบ่อย 3

 

ภาวะทารกคลอดติดไหล่ (Shoulder dystocia)  

            Shoulder dystocia หมายถึง ภาวะที่ศีรษะทารกคลอดแล้วแต่ไหล่ยังไม่คลอดนานมากกว่า 1 นาที หรือจำเป็นต้องใช้วิธีการต่างๆ เพื่อช่วยให้ไหล่คลอด4  มีปัจจัยเสี่ยงสำคัญ คือ ทารกตัวโต มารดาเป็นเบาหวาน มารดาอ้วน ครรภ์เกินกำหนด ระยะคลอดยาวนาน หรือ เคยมีประวัติคลอดติดไหล่มาก่อน อย่างไรก็ตาม ทารกคลอดติดไหล่ส่วนใหญ่ไม่สามารถป้องกันหรือทำนายได้อย่างแม่นยำ ผู้ทำคลอดจึงต้องทราบวิธีการแก้ไขทารกที่มีปัญหาติดไหล่เป็นอย่างดี และการมีสติอยู่เสมอถือเป็นสิ่งที่มีความสำคัญมาก ในบางองค์กร เช่น ACOG (The American College of Obstetricians and Gynecologists) แนะนำให้ผ่าตัดคลอดในกรณีคะเนน้ำหนักทารกในครรภ์มากกว่า 5000 กรัม หรือ 4500 กรัม ในมารดาที่มีภาวะเบาหวาน 5

การดูแลรักษาภาวะทารกคลอดติดไหล่ 

 1. ขอความช่วยเหลือ

  • สูติแพทย์ที่มีประสบการณ์
  • วิสัญญีแพทย์
  • กุมารแพทย์

2. การแก้ไขเบื้องต้น

  1. Adequate episiotomy
    • ตัดแผลฝีเย็บให้กว้างพอ แนะนำให้ตัดแบบ mediolateral รวมทั้งสวนปัสสาวะทิ้งให้หมด (ถ้ายังไม่ได้ทำ)
  2. Gentle, downward traction
    • ผู้ทำคลอดดึงศีรษะทารกอย่างนุ่มนวล โดยดึงลงตามแนวช่องทางคลอด (ดึงเข้าหาพื้นห้อง)
    • ให้มารดาช่วยเบ่ง พร้อมกับให้ผู้ช่วยกด suprapubic pressure และ McRobert’s maneuver ในจังหวะเดียวกัน (synchronous)
  3. Suprapubic pressure2
    • ให้ผู้ช่วยกดเหนือหัวเหน่า (posterolateral) เพื่อช่วยคลอดไหล่หน้า (วางฝ่ามือสองข้างซ้อนกันแบบเดียวกับการปั๊มหัวใจ โดยใช้แรงกดจากส้นมือ)
  4. McRobert’s maneuver 6
    • ให้ผู้ช่วย 2 คน ช่วยยกขาทั้ง 2 ข้างขึ้นจนเข่าชิดหน้าอก (knee to chest position) และกางออกด้านข้าง

หมายเหตุ การช่วยกดยอดมดลูก (fundal pressure) ไม่มีประโยชน์ในการช่วยคลอดทารกติดไหล่ และอาจทำให้ไหล่หน้าติดแน่นมากยิ่งขึ้น จึงไม่แนะนำให้ทำวิธีนี้

3. การแก้ไขด้วยเทคนิคต่างๆ

  1. Woods corkscrew maneuver2
    • สอดมือเข้าไปในช่องคลอดด้านไหล่หลัง ใช้แรงดันจากด้านหน้าของไหล่หลัง หมุนทวนเข็ม 180 องศา
  2. Delivery of the posterior arm2
    • สอดมือเข้าไปในช่องคลอดด้านไหล่หลัง คลำไล่ตามไหล่หลังเพื่อหาข้อศอกหรือมือ พับข้อศอกแนบกับลำตัวด้านหน้าเพื่อทำคลอดแขนและไหล่หลัง
  3. Rubin maneuver7
    • สอดมือเข้าไปในช่องคลอดด้านไหล่หลัง ใช้แรงดันจากด้านหลังของไหล่หลัง พับมาด้านหน้า
  4. Zavanelli maneuver8
    • หมุนศีรษะทารกให้อยู่ในท่า occiput anterior หรือ occiput posterior ทำให้ศีรษะก้ม พร้อมกับค่อยๆ ดันเข้าไปในช่องคลอด ใช้มือดันค้างไว้จนกว่าจะผ่าตัดคลอด (อาจให้ terbutaline ½ ampule subcutaneous หรือ intravenous ร่วมด้วย)   

 

ภาวะทารกเครียด (fetal distress)

ภาวะทารกเครียด (fetal distress) หมายถึง ภาวะที่ทารกในครรภ์มีความเสี่ยงต่อการเสียชีวิตจากการขาดออกซิเจนมากขึ้น ปัจจุบันการวินิจฉัยภาวะทารกเครียดขึ้นอยู่กับลักษณะรูปแบบการเต้นของหัวใจทารกจาก electronic fetal heart rate monitoring (EFM) ซึ่งหากรูปแบบการเต้นของหัวใจทารกปกติมักจะให้ความมั่นใจได้ว่าทารกปลอดภัย (reassuring fetal status) ในขณะที่ทารกที่มีรูปแบบการเต้นของหัวใจที่ผิดปกติไปจากเกณฑ์ที่ตั้งไว้มีความเป็นไปได้ที่ทารกมีความเสี่ยงมากขึ้น (non-reassuring fetal status) แต่ในกรณีนี้ไม่ได้หมายความว่าทารกจะอยู่ในสภาวะอันตรายทุกราย (หากใช้คำว่า fetal distress จะหมายความถึงทารกเกิดภาวะขาดออกซิเจนแล้ว) ดังนั้นจึงแนะนำให้ใช้คำว่า non-reassuring fetal heart rate pattern แทนคำว่า fetal distress ในกรณีที่รูปแบบการเต้นของหัวใจทารกผิดปกติและแพทย์ไม่มั่นใจในความปลอดภัยของทารกในครรภ์ 9  และพบความผิดปกติข้อใดข้อหนึ่งดังต่อไปนี้

1. Repetitive late deceleration:

คือการลดลงของ FHR ชนิดค่อยเป็นค่อยไป (นับจากจุดเริ่มต้นลดลงไปถึงจุดต่ำสุดใช้เวลา 30 วินาทีหรือมากกว่า) และสัมพันธ์กับการหดรัดตัวของมดลูก (จุดเริ่มต้น จุดต่ำสุด และจุดสิ้นสุดของ FHR ที่ลดลงเกิดขึ้นหลังจุดเริ่มต้น จุดสูงสุด และจุดสิ้นสุดการหดรัดตัวตามลำดับ)10

2.  Repetitive severe variable deceleration :

คือการลดลงอย่างฉับพลันของ FHR (นับจากจุดเริ่มต้นลดลงไปถึงจุดต่ำสุดใช้เวลาน้อยกว่า 30 วินาที) โดยจะถือว่ามีนัยสำคัญเมื่อ FHR ลดลงมาอยู่ในระดับต่ำกว่า 70 ครั้งต่อนาที นานอย่างน้อย 60 วินาที (แต่ไม่ถึง 2 นาที) และอาจสัมพันธ์กับการหดรัดตัวของมดลูกหรือไม่ก็ได้ 10

3. Prolonged deceleration :

คือการลดลงของ FHR ต่ำกว่า baseline 15 ครั้งต่อนาทีหรือมากกว่า นานอย่างน้อย 2 นาที แต่ไม่ถึง 10 นาที (นับจากจุดเริ่มต้นจนถึงจุดสิ้นสุด) 10

4. Bradycardia :

ที่ถือว่ามีความสำคัญ คือ FHR ต่ำกว่า 110 ครั้งต่อนาที ร่วมกับมีการลดลงของ variability หรือ FHR ต่ำกว่า 80 ครั้งต่อนาที (severe bradycardia) นานมากกว่า 10 นาทีขึ้นไป

5. Sinusoidal pattern : มีเกณฑ์การวินิจฉัยดังนี้

  • FHR 120-160 ครั้งต่อนาที
  • Amplitude 5-15 ครั้งต่อนาที
  • Long-term variability 2-5 รอบต่อนาที
  • Short-term variability มีน้อยมากหรือไม่มี
  • รูปแบบ FHR เป็นแบบลูกคลื่น (sine wave) ขึ้นลงอย่างสม่ำเสมอจาก baseline
  • ไม่มี acceleration

 

การดูแลรักษาภาวะทารกเครียด

  1. การแก้ไขเบื้องต้น
    • ปรับท่ามารดา เช่น นอนตะแคง 11
    • ให้ออกซิเจน
    • ให้ IV fluid (หากมีภาวะความดันโลหิตต่ำจาก regional anesthesia ให้แก้ไข)
    • หยุดให้ oxytocin
    • ตรวจภายในเพื่อประเมินปากมดลูก และภาวะสายสะดือโผล่ย้อย (cord prolapse)
    • ให้ terbutaline ½ ampule subcutaneous หรือ intravenous ในกรณี FHR ที่ผิดปกติสัมพันธ์กับการหดรัดตัวของมดลูก 12
  2. การแก้ไขจำเพาะ
    1. Repetitive late deceleration  และ sinusoidal pattern
      • ให้คลอดทางช่องคลอดหากปากมดลูกเปิดใกล้หมดแล้ว
      • ผ่าตัดคลอดหากปากมดลูกยังเปิดไม่หมด
    2. Repetitive severe variable deceleration, prolonged deceleration และ bradycardia
      • ผ่าตัดคลอดฉุกเฉินหากพบภาวะสายสะดือโผล่ย้อย
      • ให้คลอดทางช่องคลอดหากปากมดลูกเปิดใกล้หมดแล้ว
      • Saline infusion หากปากมดลูกยังเปิดไม่หมด (เติม normal saline 500 มล. เข้าไปในโพรงมดลูก และหยดต่อเนื่องในอัตราเร็ว 3 มล.ต่อนาที) 13
      • หากไม่สามารถแก้ไขได้ด้วย saline infusion ให้ผ่าตัดคลอด (ในกรณี bradycardia อาจพิจารณาผ่าตัดคลอดได้เลยหากปากมดลูกยังเปิดไม่หมด โดยไม่ต้องรอให้ saline infusion ก่อน) 14

เอกสารอ้างอิง

  1. Panter KR, Hannah ME. Umbilical cord prolapse: so far so good? Lancet 1996;347:74.
  2. Carlin A, Alfirevic Z. Intrapartum fetal emergencies. Semin Fetal Neonatal Med 2006;11:150-7.
  3. Katz Z, Shoham Z, Lancet M, Blickstein I, Mogilner BM, Zalel Y. Management of labor with umbilical cord prolapse: a 5-year study. Obstet Gynecol 1988;72:278-81.
  4. Spong CY, Beall M, Rodrigues D, Ross MG. An objective definition of shoulder dystocia: prolonged head-to-body delivery intervals and/or the use of ancillary obstetric maneuvers. Obstet Gynecol 1995;86:433-6.
  5. Sokol RJ, Blackwell SC. ACOG practice bulletin: Shoulder dystocia. Number 40, November 2002. (Replaces practice pattern number 7, October 1997). Int J Gynaecol Obstet 2003;80:87-92.
  6. Gonik B, Stringer CA, Held B. An alternate maneuver for management of shoulder dystocia. Am J Obstet Gynecol 1983;145:882-4.
  7. Rubin A. Management of Shoulder Dystocia. JAMA 1964;189:835-7.
  8. O’Leary JA. Cephalic replacement for shoulder dystocia: present status and future role of the Zavanelli maneuver. Obstet Gynecol 1993;82:847-50.
  9. ACOG Committee Opinion. Number 326, December 2005. Inappropriate use of the terms fetal distress and birth asphyxia. Obstet Gynecol 2005;106:1469-70.
  10. Electronic fetal heart rate monitoring: research guidelines for interpretation. National Institute of Child Health and Human Development Research Planning Workshop. Am J Obstet Gynecol 1997;177:1385-90.
  11. Carbonne B, Benachi A, Leveque ML, Cabrol D, Papiernik E. Maternal position during labor: effects on fetal oxygen saturation measured by pulse oximetry. Obstet Gynecol 1996;88:797-800.
  12. Kulier R, Hofmeyr GJ. Tocolytics for suspected intrapartum fetal distress. Cochrane Database Syst Rev 2000:CD000035.
  13. Hofmeyr GJ. Amnioinfusion for umbilical cord compression in labour. Cochrane Database Syst Rev 2000:CD000013.
  14. Morrison EH. Common peripartum emergencies. Am Fam Physician 1998;58:1593-604.

 

Read More
mis5724/07/2010

Postpartum Hemorrhage

Postpartum Hemorrhage; PPH

ภาวะตกเลือดหลังคลอด

ภาวะตกเลือดหลังคลอด หมายถึง การเสียเลือดมากกว่า 500 มล. หลังการคลอดทางช่องคลอด หรือมากกว่า 1000 มล. หลังการผ่าตัดคลอด1  การคะเนปริมาณการเสียเลือดนั้นมักจะต่ำกว่าความเป็นจริง จึงจำเป็นต้องอาศัยทักษะทางคลินิกในการประเมินระดับความรุนแรง โดยทั่วไปอาการและอาการแสดงของการเสียเลือดมักจะยังไม่แสดงออกจนกว่าจะเสียเลือดมากกว่าร้อย 15% ของปริมาณเลือดทั้งหมดในร่างกาย หรือประมาณ 1000 มล. (ตารางที่ 1)  

ตารางที่ 1 แสดงระดับความรุนแรงและปริมาณการเสียเลือดในสตรีตั้งครรภ์ 2

ระดับความรุนแรง 

ปริมาณการเสียเลือด 

ความดันโลหิต

อาการและอาการแสดง 

ปรับตัวได้

10 – 15% (500 – 1000 มล.)

ปกติ

ใจสั่น วิงเวียน หัวใจเต้นเร็ว

น้อย

15 – 25% (1000 – 1500 มล.)

ต่ำกว่าปกติเล็กน้อย

อ่อนเพลีย เหงื่อออก หัวใจเต้นเร็ว

ปานกลาง

25 – 35% (1500 – 2000 มล.)

70-80 มม.ปรอท

กระสับกระส่าย ซีด ปัสสาวะออกน้อย

มาก

35 – 45% (2000 – 3000 มล.)

50-70 มม.ปรอท

เป็นลม เหนื่อยหอบ ปัสสาวะไม่ออก

แนวทางการป้องกันภาวะตกเลือดหลังคลอด

1.  ระยะตั้งครรภ์ และ ระยะคลอด

  • ค้นหาปัจจัยเสี่ยง (ตารางที่ 2) หลีกเลี่ยงหรือรักษาปัจจัยเสี่ยง และให้การเฝ้าระวังเป็นพิเศษ 
  • แก้ไขปัญหาภาวะซีดก่อนคลอด (ถ้ามี)
  • เจาะเลือด ส่ง CBC, cross match
  • เปิดเส้นเลือดสำหรับน้ำเกลือพร้อมไว้ (ขนาดเข็มเบอร์ 18 เป็นอย่างน้อย)
  • เตรียมทีม (สูติแพทย์ วิสัญญีแพทย์ ธนาคารเลือด) หรือ ส่งตัวเพื่อคลอดในสถานที่ที่มีความพร้อม

ตารางที่ 2 แสดงปัจจัยเสี่ยงของภาวะตกเลือดหลังคลอด3

  • มดลูกขนาดใหญ่ เช่น ครรภ์แฝด ทารกตัวโต ครรภ์แฝดน้ำ
  • เคยผ่าตัดคลอดมาก่อน
  • เคยตกเลือดหลังคลอดมาก่อน
  • มีภาวะรกเกาะต่ำ  หรือ รกลอกตัวก่อนกำหนด
  • มีภาวะ severe preeclampsia หรือ HELLP syndrome
  • ได้รับการชักนำการคลอด
  • ได้รับ oxytocin นาน
  • ระยะคลอดยาวนาน หรือ คลอดเร็วเกินไป
  • มีภาวะติดเชื้อในถุงน้ำคร่ำ
  • คลอดโดยการใช้หัตถการช่วยคลอด

2.  ระยะที่สามของการคลอด (แนะนำให้ทำทุกรายไม่ว่าจะมีปัจจัยเสี่ยงหรือไม่)

  • ให้ oxytocin หลังคลอดไหล่หน้า หรือหลังคลอดรก 4 มี 2 วิธีดังนี้
    • Intravenous (IV)  : ผสม oxytocin 10 – 20 ยูนิต ในน้ำเกลือ (LRS หรือ 0.9% Normal saline solution 1000 มล. หยดต่อเนื่อง 100 – 150 มล./ชม.
    • Intramuscular (IM) : ฉีด oxytocin 10 ยูนิต
  • ทำคลอดรกด้วยวิธี controlled cord traction ซึ่งทำโดยหนีบสายสะดือใกล้ฝีเย็บโดยใช้ sponge forceps จับสายสะดือให้ตึงเล็กน้อย รอจนมดลูกหดรัดตัวดีแล้วดึงสายสะดือลงอย่างนุ่มนวล ขณะที่มืออีกข้างวางเหนือกระดูกหัวหน่าว (ไม่ใช่ยอดมดลูก) คอยดันมดลูกไม่ให้เคลื่อนตามลงมา (counteraction) เพื่อป้องกันมดลูกปลิ้น พยายามให้มารดาช่วยเบ่งขณะดึงด้วย ถ้ารกไม่เคลื่อนตามขณะดึง 30-40 วินาที ให้หยุดและทำใหม่ในการหดรัดตัวครั้งต่อไป5
  • ตรวจรกว่าครบหรือไม่
  • เช็คช่องทางคลอด (ถ้าใช้หัตถการช่วยคลอดให้เช็คปากมดลูกด้วย)
  • นวดมดลูกหลังคลอดรกให้แข็งตัว 6
  • ตรวจคลำมดลูกเช็คการแข็งตัวทุก 15 นาที ใน 2 ชั่วโมงแรก และนวดซ้ำตามความจำเป็น
  • ให้ oxytocin ต่อใน 2 ชั่วโมงแรกหลังคลอด (ในกรณีที่ให้ oxytocin แบบหยดต่อเนื่อง)

แนวทางการดูแลรักษาภาวะตกเลือดหลังคลอด

ขั้นตอนที่ 1: การประเมินและรักษาขั้นต้น

 1.  การกู้ชีพเบื้องต้น

  • เปิดเส้นเลือดเพิ่มอีกหนึ่งเส้นด้วยเข็มเบอร์ใหญ่ (ขนาดเข็มเบอร์ 18 เป็นอย่างน้อย)
  • ให้น้ำเกลือชนิด crystalloid (LRS หรือ 0.9% Normal Saline Solution) ในอัตรา 3 ต่อ 1 ของปริมาณการเสียเลือด 2
  • ให้ออกซิเจน
  • ตรวจติดตามสัญญาณชีพ และปริมาณปัสสาวะ (อย่างน้อย 30 – 60 มล./ชม.)
  • ใส่สายสวนปัสสาวะ

 2.  การตรวจทางห้องปฏิบัติการ

  • CBC / Platelets
  • PT / PTT
  • Cross match ตามปริมาณการเสียเลือด (ตารางที่ 3)
  • ถ้าการแข็งตัวของเลือดผิดปกติ ให้ตรวจ fibrinogen, D-dimer, blood smear เพิ่มเติม 2

ตารางที่ 3 แสดงชนิดและส่วนประกอบของผลิตภัณฑ์เลือด 1

ชนิดของเลือด (มล.)

องค์ประกอบ

ผลที่ได้รับ (ต่อ 1 ยูนิต)
Pack red cell (240) RBCs, WBCs, plasma เพิ่ม Hct 3%

เพิ่ม Hb 1 กรัม/ดล.
Platelets (50) Platelets, RBCs, WBCs, plasma เพิ่ม platelet count 5,000 – 10,000 มม3
Fresh frozen plasma (250) Fibrinogen, antithrombin III, factors V, VIII เพิ่ม fibrinogen 10 มก./ดล.
Cryoprecipitate (40) Fibrinogen, factors VIII, XIII, von Willebrand factor เพิ่ม fibrinogen 10 มก./ดล.

  3.  การประเมินสาเหตุ (4T’s)

  1. การหดรัดตัวของมดลูก (uterine tone)
  2. การตรวจรก (placental tissue)
  3. บาดเจ็บของช่องทางคลอดและแยกภาวะมดลูกแตก (genital tract trauma)
  4. การแข็งตัวของเลือดผิดปกติ (abnormal thrombin clotting time)

 ขั้นตอนที่ 2: การดูแลรักษาตามสาเหตุหลัก(4T’s)

1.  การหดรัดตัวของมดลูกไม่ดี (uterine tone)

  • นวดคลึงมดลูก
  • ล้วงก้อนเลือดในช่องคลอด
  • Bimanual uterine compression โดยใช้มือหนึ่งวางอยู่ทางหน้าท้อง โดยพับยอดมดลูกมาทาง pubic symphysis ให้มากดกับมือที่อยู่ในช่องคลอด
  • ให้ยาช่วยการหดรัดตัวมดลูก (ตารางที่ 4) โดยแนะนำ oxytocin เป็นลำดับแรก และ/หรือ methylergonovine 7  ประเมินการตอบสนองโดยเร็ว (ภายใน 10 – 20 นาที) ถ้าไม่ได้ผลอาจให้ยากลุ่มพรอสตาแกลนดินส์ เช่น sulprostone และ/หรือ misoprostol (หลังให้พรอสตาแกลนดินส์ 30 นาทีแล้วไม่ดีขึ้นควรพิจารณาว่าล้มเหลว)

ตารางที่ 4 แสดงชนิดของยาช่วยการหดรัดตัวมดลูก1

ชนิดของยา ขนาดและวิธีการให้ ความถี่ ข้อควรระวัง
Oxytocin                        10 ยูนิต/มล. IV : 10-40 ยูนิตใน LRS หรือ NSS 1 ลิตร     IM: 10 ยูนิต หยดต่อเนื่อง หลีกเลี่ยงการฉีดเข้าเส้นเลือดแบบไม่ผสม (ทำให้ความดันโลหิตต่ำ)
Methylergonovine (Methergin, Expogin)   0.2 มก./มล. 0.2 มก. IM หรือ IV ช้า ๆ ทุก 2-4 ชม. หลีกเลี่ยงกรณีความดันโลหิตสูง
Sulprostone (Nalador)              500 มคก./หลอด IM: 500 มคก.                                       IV : 500 มคก. (ผสมน้ำ 250 มล. หยดต่อเนื่องใน 20 – 30 นาที) ทุก 10-15 นาที หลีกเลี่ยงในโรคหืด โรครุนแรงของตับ ไต หัวใจ ต้อหิน และแพ้ยา
Misoprostol  (Cytotec)              200 ไมโครกรัม/เม็ด 800 – 1000 มคก. (4 – 5 เม็ด)            สอดทางทวารหนัก ทำให้มีไข้ หนาวสั่น ถ่ายเหลว

 2.  รกไม่คลอด / คลอดไม่ครบ (placental tissue)

  • ถ้ารกยังไม่คลอด ให้ล้วงรก (manual removal of placenta) โดยจับสายสะดือด้วยมือข้างที่ไม่ถนัด ใช้มือข้างที่ถนัดตามสายสะดือเข้าไปในโพรงมดลูกเพื่อคลำหาขอบรก มืออีกข้างย้ายมาจับที่หน้าท้องเพื่อตรึงมดลูกให้อยู่กับที่ ใช้สันมือที่อยู่ในโพรงมดลูกด้านนิ้วก้อยเซาะรกจนลอกตัวทั้งหมด (ไม่ใช้ปลายนิ้วตะกุย) แล้วจับรกทั้งอันออกมาทางปากมดลูก (หากไม่สามารถเซาะได้ หรือสงสัยว่ารกติด ควรหยุด)
  • ถ้ารกคลอดแล้ว แต่ไม่แน่ใจว่าครบหรือไม่ ควรเช็คด้วยอัลตราซาวด์ว่ามีเศษรกค้างหรือไม่[8]
  • ถ้ารกคลอดไม่ครบ หรือมีเศษรกค้าง ให้ขูดมดลูก (แนะนำให้ใช้ curet ตัวใหญ่ หรือ ring forceps และทำด้วยความระมัดระวัง)

3.  บาดเจ็บช่องทางคลอด / มดลูกปลิ้น (genital tract trauma)

  • เย็บซ่อมตำแหน่งฉีกขาด (ควรให้ยาระงับปวดให้เพียงพอ และใช้เครื่องมือช่วยให้เห็นตำแหน่งที่ฉีกขาดได้ชัดเจน)
  • ผ่าตัดเปิดหน้าท้องเพื่อตัดมดลูก (กรณีมดลูกแตก)
  • ใส่มดลูกกลับคืนกรณีมดลูกปลิ้น (manual replacement of uterine inversion)
    • วิธีการทำ manual replacement of uterine inversion  ก่อนทำอาจจำเป็นต้องให้ยาคลายกล้ามเนื้อมดลูก หรือยาระงับปวดให้เพียงพอ เช่น terbutaline, magnesium sulfate, halogen general anesthesia หรือ nitroglygerin หลังจากนั้นใช้ฝ่ามือข้างที่ถนัดจับที่ยอดมดลูก (ซึ่งปลิ้นออกมาจากปากมดลูก หรือปากช่องคลอด) คล้ายการจับลูกเทนนิส ดันมดลูกขึ้นไปด้านบนโดยใช้ปลายนิ้วจนกระทั่งยอดมดลูกอยู่ในตำแหน่งปกติ คามือไว้ในโพรงมดลูกสักครู่ขณะที่ให้ยากระตุ้นการหดรัดตัวของมดลูก ใช้มืออีกข้างวางบนหน้าท้องและจับยอดมดลูกไว้ขณะที่ค่อย ๆ ถอนมือออกจากโพรงมดลูก และหยุดให้ยาคลายกล้ามเนื้อมดลูก (หากมดลูกปลิ้นขณะรกยังไม่ลอกตัว ไม่ควรเซาะรกก่อนใส่มดลูกกลับคืน) 1

4.   การแข็งตัวของเลือดผิดปกติ (abnormal thrombin clotting time)

  • ให้แก้ไข และต้องให้เลือดทดแทน
  • ปรึกษาอายุรแพทย์

ขั้นตอนที่ 3: กรณีไม่ตอบสนองต่อการรักษาเบื้องต้น

1.   ขอความช่วยเหลือ

  • สูติแพทย์ผู้มีประสบการณ์ /  วิสัญญีแพทย์
  • ส่งตัวผู้ป่วยอย่างมีประสิทธิภาพ (ประสานงานกับโรงพยาบาลที่รับ แพทย์ควรไปพร้อมผู้ป่วย)
  • ใช้มาตรการต่าง ๆ เพื่อให้มีการเสียเลือดน้อยที่สุดระหว่างการส่งตัว เช่นการอัดแน่นในโพรงมดลูก (ตารางที่ 5) หรือ bimanual uterine compression (การ pack ในช่องคลอดเพียงอย่างเดียวไม่มีประโยชน์ในกรณี uterine atony)
  • ให้น้ำเกลือ / เลือด / ยากระตุ้นการหดรัดตัวของมดลูก เพื่อรักษาสัญญาณชีพให้ดีที่สุด

ตารางที่ 5 แสดงวิธีการอัดแน่นในโพรงมดลูกเพื่อแก้ไขภาวะตกเลือดหลังคลอด 1,9

เทคนิค วิธีการ
Gauze packing

 

 

 ใช้ sponge stick ช่วยจัดเรียง gauze จากมุมบน (cornu)  ด้านหนึ่งไปยังอีกด้านหนึ่ง พับทบไปมาให้แน่นในโพรงมดลูก และปล่อยชายออกมาทางปากมดลูก
Foley catheter ใส่สายสวนปัสสาวะเข้าไปในโพรงมดลูก (อาจใช้มากกว่าหนึ่งอัน) เติมน้ำเกลือ 60–80 มล. ในกระเปาะ
Condom balloon หรือ

Sengstaken–Blakemore tube หรือ

SOS Bakri tamponade balloon

 ใส่สายสวนปัสสาวะ (สายยางแดง) ที่หุ้มด้วยถุงยางอนามัยตัดปลายให้เหลือ 4-5 นิ้ว มัดให้แน่น (หรือใส่อุปกรณ์เข้าไปในโพรงมดลูก) เติมน้ำเกลือ 300–500 มล.

2.   ปฏิบัติการกู้ชีพ

  • ดูแลแบบผู้ป่วยหนัก (ห้องไอซียู)
  • ควบคุมความดันโลหิตและการแข็งตัวของเลือด
  • ให้เลือด / น้ำเกลือ / องค์ประกอบเลือด

3.   วิธีการหยุดเลือด

3.1.   ควบคุมเลือดออกเฉพาะที่ (อนุรักษ์ภาวะเจริญพันธุ์) (เลือกอย่างใดอย่างหนึ่ง)

  • เย็บผูกเส้นเลือดมดลูก uterine arteries / อาจร่วมกับเย็บผูกเส้นเลือดรังไข่ (แนะนำ)
  • เย็บผูกเส้นเลือดแดง internal iliac arteries (เฉพาะผู้มีประสบการณ์สูง)
  • B-Lynch sutures[10] (ทางเลือก)
  • Uterine tamponade / embolization (ทางเลือก)
  • Recombinant Factor VIIa (ทางเลือก)

3.2.   ตัดมดลูก (กรณีมีบุตรพอแล้ว หรือข้อ 3.1 ไม่ได้ผล หรือรกติด) 

ขั้นตอนที่ 4: เลือดไม่หยุดหลังตัดมดลูก

  • แนะนำ: Abdominal packing / umbrella packing
  • ทางเลือก: Arterial embolization / Recombinant Factor VIIa

Clinical Practice Guideline for Primary Postpartum Hemorrhage

ลำดับขั้นตอนในการดูแลรักษาภาวะตกเลือดหลังคลอด

ขั้นตอนที่ 1: การประเมินและรักษาขั้นต้น
การกู้ชีพ

  • ให้น้ำเกลือทางหลอดเลือด
  • เปิดเส้นเลือดเพิ่มด้วยเข็มใหญ่
  • ดมออกซิเจน
  • ตรวจติดตามสัญญาณชีพ และปริมาณปัสสาวะ
  • ใส่สายสวนปัสสาวะ/ oxygen saturation
 การประเมินสาเหตุ

  • การหดรัดตัวของมดลูก
  • การคลอดรก
  • บาดเจ็บของช่องทางคลอดและแยกภาวะมดลูกแตก
  • การแข็งตัวของเลือด
 การตรวจทางห้องปฏิบัติการ

  • CBC
  • PT /PTT
  • Cross match

ขั้นตอนที่ 2: ดูแลรักษาตามสาเหตุหลัก
Tone

การหดรัดตัวมดลูกไม่ดี

  • นวดคลึงมดลูก
  • ยาช่วยการหดรัดตัวมดลูก
  • Bimanual compression
 Tissue

รกไม่คลอด

  • ล้วงรก
  • ขูดมดลูก (ควรเช็คด้วยอัลตราซาวด์ก่อนว่ามีค้าง)
 Trauma

บาดเจ็บช่องทางคลอด / มดลูกปลิ้น

  • ใส่มดลูกกลับคืน กรณีมดลูกปลิ้น
  • เย็บซ่อมตำแหน่งฉีกขาด
  • ตัดมดลูก กรณีมดลูกแตก
 Thrombin

การแข็งตัวของเลือดผิดปกติ

  • แก้ไข
  • ปรึกษาอายุรแพทย์
  • ให้องค์ประกอบเลือดทดแทน

ขั้นตอนที่ 3 : ไม่ตอบสนองต่อการรักษาเบื้องต้น
ขอความช่วยเหลือ

  • แพทย์ผู้มีประสบการณ์
  • วิสัญญีแพทย์
  • ดูแลแบบผู้ป่วยหนัก
  • ให้เลือด / น้ำเกลือ
  • องค์ประกอบเลือด
  • ปฏิบัติการกู้ชีพ
  • ส่งตัวผู้ป่วยอย่างมีประสิทธิภาพ
  • Uterine tamponade
 ควบคุมเลือดออกเฉพาะที่

  • เย็บซ่อมตำแหน่งฉีกขาด
  • เย็บผูกเส้นเลือดมดลูก
  • เย็บผูกเส้นเลือดรังไข่
  • B-Lynch sutures
  • เย็บผูกเส้นเลือดแดง internal iliac arteries
  • ถ้าไม่ได้ผลให้ตัดมดลูก
 ตัดมดลูก (total หรือ subtotal)

  • วิธีอนุรักษ์ไม่ได้ผล
  • รกติด
  • ไม่ต้องการมีบุตรอีกแล้ว

ขั้นตอนที่ 4 : เลือดออกหลังตัดมดลูก
  • Abdominal packing
  • Umbrella packing
  • Angiographic embolization
  • Recombinant Factor VIIa

เอกสารอ้างอิง

  1. ACOG Practice Bulletin: Clinical Management Guidelines for Obstetrician-Gynecologists Number 76, October 2006: postpartum hemorrhage. Obstet Gynecol 2006;108:1039-47.
  2. Bonnar J. Massive obstetric haemorrhage. Bailliere’s best practice & research 2000;14:1-18.
  3. Combs CA, Murphy EL, Laros RK, Jr. Factors associated with postpartum hemorrhage with vaginal birth. Obstet Gynecol 1991;77:69-76.
  4. Elbourne DR, Prendiville WJ, Carroli G, Wood J, McDonald S. Prophylactic use of oxytocin in the third stage of labour. Cochrane Database Syst Rev 2001:CD001808.
  5. Prendiville WJ, Elbourne D, McDonald S. Active versus expectant management in the third stage of labour. Cochrane Database Syst Rev 2000:CD000007.
  6. Hofmeyr GJ, Abdel-Aleem H, Abdel-Aleem MA. Uterine massage for preventing postpartum haemorrhage. Cochrane Database Syst Rev 2008:CD006431.
  7. Mousa HA, Alfirevic Z. Treatment for primary postpartum haemorrhage. Cochrane Database Syst Rev 2007:CD003249.
  8. Hertzberg BS, Bowie JD. Ultrasound of the postpartum uterus. Prediction of retained placental tissue. J Ultrasound Med 1991;10:451-6.
  9. Georgiou C. Balloon tamponade in the management of postpartum haemorrhage: a review. BJOG 2009;116:748-57.
  10. Allam MS, C BL. The B-Lynch and other uterine compression suture techniques. Int J Gynaecol Obstet 2005;89:236-41.
Read More
mis5724/07/2010

Antepartum Hemorrhage

Antepartum Hemorrhage

ภาวะตกเลือดก่อนคลอด

ภาวะตกเลือดก่อนคลอด หมายถึง การมีเลือดออกทางช่องคลอดหลังพ้นระยะแท้ง (ส่วนใหญ่นับตั้งแต่อายุครรภ์ 20 สัปดาห์) เกิดจากสาเหตุดังแสดงในตารางที่ 1 ในที่นี้จะกล่าวถึงเฉพาะสาเหตุที่พบได้บ่อย และทำให้เกิดความเสี่ยงสูงต่อมารดาและทารก ได้แก่ รกเกาะต่ำ รกลอกตัวก่อนกำหนด มดลูกแตก และการแตกของ vasa previa

ตารางที่ 1 สาเหตุของภาวะตกเลือดก่อนคลอด

สาเหตุที่เกี่ยวข้องกับการตั้งครรภ์ (obstetric causes)

สาเหตุที่ไม่เกี่ยวข้องกับการตั้งครรภ์  (non-obstetric causes)
  1. รกเกาะต่ำ (placenta previa)
  2. รกลอกตัวก่อนกำหนด (placental abruption)
  3. มดลูกแตก (uterine rupture)
  4. การแตกของ vasa previa
  5. Excessive bloody show
  1. เส้นเลือดขอดช่องคลอดแตก (varicose veins rupture)
  2. รอยโรคหรือแผลที่ปากมดลูก (cervical lesion)
  3. ปากมดลูกหรือผนังช่องคลอดอักเสบ (infection)
  4. มะเร็งปากมดลูก (cervical cancer)
  5. การแข็งตัวของเลือดผิดปกติ

การประเมินและรักษาขั้นต้น

  1. ประเมินสภาวะและกู้ชีพมารดาก่อนทารกเสมอ (โดยพิจารณาตามปริมาณการเสียเลือด) ได้แก่
    • ตรวจสัญญาณชีพ และปริมาณปัสสาวะ (อาจต้องใส่สายสวนปัสสาวะถ้าเสียเลือดมาก)
    • เปิดเส้นเลือดด้วยเข็มเบอร์ใหญ่ (ขนาดเข็มเบอร์ 18 เป็นอย่างน้อย)
    • ให้น้ำเกลือชนิด crystalloid (Ringer lactate Solution หรือ 0.9% Normal saline solution)
    • ให้ออกซิเจน
    • การตรวจทางห้องปฏิบัติการเบื้องต้น เช่น CBC / Platelets, Cross match, PT / PTT
  2. การประเมินสาเหตุ
    • วินิจฉัยแยกโรคเบื้องต้นจากการซักประวัติและตรวจร่างกาย
    • ห้ามตรวจภายในและห้ามตรวจทางทวารหนัก ถ้ายังไม่แน่ใจว่ามีภาวะรกเกาะต่ำหรือไม่
    • การตรวจอัลตราซาวด์ (ช่วยวินิจฉัยรกเกาะต่ำ และรกลอกตัวก่อนกำหนดในบางราย)
    • ตรวจภายในหารอยโรคเฉพาะที่ (ในกรณีที่ไม่มีรกเกาะต่ำ)
  3. ประเมินสภาวะทารกในครรภ์
    • การตรวจอัลตราซาวด์อย่างรวดเร็วเพื่อดูอัตราการเต้นของหัวใจทารก
    • การทำ FHR monitoring เช่น Non stress test (NST) ในกรณีสภาวะมารดาคงที่

ภาวะรกลอกตัวก่อนกำหนด (placental abruption)

            รกลอกตัวก่อนกำหนด หมายถึง ภาวะที่มีการลอกตัวของรกที่เกาะในตำแหน่งปกติ วินิจฉัยจากลักษณะทางคลินิก ได้แก่ เลือดออกทางช่องคลอด ปวดท้อง มดลูกหดรัดตัวบ่อยหรือแข็งเกร็ง อาจกดเจ็บ หัวใจทารกเต้นผิดปกติ 1 ในรายที่เป็นรุนแรง ทารกอาจเสียชีวิตในครรภ์ มารดามีภาวะช็อค และการแข็งตัวของเลือดผิดปกติ (consumptive coagulopathy) การตรวจอัลตราซาวด์อาจช่วยในการวินิจฉัยในบางรายหากพบเลือดออกหลังรก อย่างไรก็ตามการไม่พบความผิดปกติจากการตรวจอัลตราซาวด์ก็ไม่สามารถวินิจฉัยแยกภาวะรกลอกตัวก่อนกำหนดออกไปได้ 2

การดูแลรักษารกลอกตัวก่อนกำหนด

  1. ประเมินสภาวะและกู้ชีพมารดาก่อนทารกเสมอ (เน้นแก้ไขภาวะช็อค และระวังภาวะ consumptive coagulopathy)
  2. ประเมินสภาวะทารกในครรภ์

2.1.   ทารกยังมีชีวิต ไม่มี fetal distress

  • ติดตามเสียงหัวใจทารกอย่างใกล้ชิดด้วย electronic continuous fetal heart rate monitoring (การเฝ้าระวังภาวะรกลอกตัวก่อนกำหนดจากการได้รับอุบัติเหตุ ควรตรวจ electronic continuous fetal heart rate monitoring อย่างน้อย 2-6 ชั่วโมง ถ้าปกติดี ไม่มีเลือดออก ไม่มีการหดรัดตัวของมดลูก สภาวะของมารดาและทารกปกติ สามารถอนุญาตให้กลับบ้านได้3)
  • ให้คลอดทางช่องคลอด (เจาะถุงน้ำคร่ำเมื่อไม่มีข้อห้าม ให้ oxytocin หากมดลูกหดรัดตัวไม่ดี)
  • ผ่าตัดคลอด หากปากมดลูกยังปิด (หรือคาดว่าใช้เวลานานหากรอให้คลอดทางช่องคลอด) และภาวะรกลอกตัวรุนแรงมาก
  • ไม่ยุติการตั้งครรภ์ (expectant management) ถือเป็นกรณีพิเศษที่ไม่กระทำโดยทั่วไป อาจพิจารณาในรายที่อายุครรภ์ยังน้อย รกลอกตัวไม่รุนแรง เลือดหยุดแล้ว ไม่มีภาวะแทรกซ้อน และสภาวะของมารดาและทารกอยู่ในเกณฑ์ดี อาจให้ยายับยั้งการหดรัดตัวของมดลูกเพื่อรอให้สเตียรอยด์ออกฤทธิ์ และต้องตรวจติดตามสภาวะของมารดาและทารกอย่างใกล้ชิด4

2.2.   ทารกยังมีชีวิต แต่มี fetal distress

  • ผ่าตัดคลอดฉุกเฉิน

2.3.   ทารกเสียชีวิตแล้ว

  • ให้คลอดทางช่องคลอด

ป้องกันและแก้ไขภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้น เช่น การแข็งตัวของเลือดผิดปกติ ไตล้มเหลว ตกเลือดหลังคลอด

รกเกาะต่ำ (placenta previa)

            รกเกาะต่ำ หมายถึง ภาวะที่รกเกาะต่ำกว่าปกติ มีลักษณะทางคลินิกคือ เลือดออกทางช่องคลอด มักไม่เจ็บครรภ์ ไม่มีการหดรัดตัวของมดลูก หรือมดลูกแข็งเกร็ง กดไม่เจ็บ เสียงหัวใจทารกส่วนใหญ่จะปกติ ส่วนนำทารกไม่ลงอุ้งเชิงกราน ทารกอาจอยู่ในท่าผิดปกติ เช่น ท่าก้น หรือ ท่าขวาง การวินิจฉัยยืนยันด้วยการตรวจอัลตราซาวด์ (ทางหน้าท้อง หรือ ทางช่องคลอด) การตรวจภายใน เป็นวิธีที่วินิจฉัยโรคได้แม่นยำที่สุด แต่อาจทำให้เกิดการตกเลือดอย่างรุนแรงได้ จึงต้องทำการตรวจแบบ double setup ในห้องผ่าตัด โดยเตรียมพร้อมที่จะทำการผ่าตัดได้ทันที ซึ่งโดยทั่วไปมีน้อยรายมากที่จำเป็นต้องทำการตรวจวินิจฉัยด้วยวิธีนี้ เนื่องจากการตรวจอัลตราซาวด์สามารถวินิจฉัยรกเกาะต่ำได้อย่างถูกต้องถึงร้อยละ 96 5 ภาวะรกเกาะต่ำแบ่งได้ 4 ชนิด ได้แก่

  1. Low-lying placenta คือ รกเกาะต่ำที่ขอบรกยังไม่ถึง internal os (2 ซม. วัดจากอัลตราซาวด์)6
  2. Marginal placenta previa คือ รกเกาะต่ำชนิดที่ขอบรกเกาะที่ขอบของ internal os พอดี
  3. Partial placenta previa คือ รกเกาะต่ำที่ขอบรกคลุมปิด internal os เพียงบางส่วน
  4. Total placenta previa คือ รกเกาะต่ำที่ขอบรกคลุมปิด internal os ทั้งหมด
  5. ประเมินสภาวะและกู้ชีพมารดาก่อนทารกเสมอ
  6. ประเมินอายุครรภ์ ปริมาณเลือดที่ออก สภาวะทารก และชนิดของรกเกาะต่ำ (ตามลำดับ)

การดูแลรักษาภาวะรกเกาะต่ำ

2.1.   อายุครรภ์เลี้ยงรอด

  1. เลือดออกมาก : emergency cesarean section
  2. เลือดออกไม่มาก / เลือดหยุดแล้ว, มี fetal distress : emergency cesarean section
  3. เลือดออกไม่มาก / เลือดหยุดแล้ว, ไม่มี fetal distress : close observation
  • รกเกาะต่ำชนิด total หรือ partial : elective cesarean section
  • รกเกาะต่ำชนิด marginal หรือ low-lying : spontaneous vaginal delivery

2.2.   อายุครรภ์น้อย

  1. เลือดออกมาก หรือ ทารกเสียชีวิต : vaginal delivery
  2. เลือดออกไม่มาก / เลือดหยุดแล้ว และ สภาวะทารกปกติ : close observation

Cesarean section :

การผ่าตัดคลอดควรทำในสถานที่ที่มีความพร้อม โดยสูติแพทย์ที่มีประสบการณ์ เตรียมเลือดให้พอ และวางแผนการผ่าตัดก่อนลงมีดเสมอ โดยพิจารณาจากตำแหน่งของรกที่เกาะ ส่วนใหญ่สามารถลงแผลที่มดลูกตามแนวขวาง (ในบางรายอาจพิจารณาลงแผลที่มดลูกตามแนวยาวเพื่อหลีกเลี่ยงการผ่าทะลุรก) ในกรณีรกเกาะด้านหน้าควรวางแผนล่วงหน้าว่าจะผ่าทะลุรก หรืออ้อมชายรก (ใช้นิ้วเซาะรกจากผนังมดลูกไปยังชายรกที่ใกล้ที่สุดเพื่อเจาะถุงน้ำคร่ำ) 7  หลังเด็กและรกคลอดแล้ว ระวังภาวะตกเลือดหลังคลอด ในบางรายรกอาจติดแน่นจึงต้องเตรียมพร้อมผ่าตัดมดลูกเสมอ

Close observation :

ให้รับไว้รักษาในโรงพยาบาล ควรดูแลอย่างใกล้ชิดในห้องคลอด เจาะเลือดตรวจ CBC, platelet count, cross match (งดน้ำและอาหาร ให้น้ำเกลือ เตรียมพร้อมผ่าตัดคลอดฉุกเฉินไว้เสมอ) เฝ้าสังเกตอาการเลือดออกทางช่องคลอด อัตราการเต้นของหัวใจทารก สัญญาณชีพ ห้ามตรวจทางช่องคลอด หรือทางทวารหนัก และห้ามสวนอุจจาระ ในกรณีเลือดหยุดแล้ว และสภาวะทารกปกติ สามารถให้กลับบ้านได้ แต่ต้องเน้นย้ำให้ผู้ป่วยมาโรงพยาบาลทันทีที่มีเลือดออกซ้ำ นัดตรวจอัลตราซาวด์ซ้ำในไตรมาสสุดท้ายว่าภาวะรกเกาะต่ำยังคงมีอยู่หรือไม่และเป็นชนิดใดเพื่อวางแผนการคลอด

Vaginal delivery :

ควรคลอดในสถานที่ที่มีความพร้อม สามารถผ่าตัดฉุกเฉินได้ตลอดเวลา เตรียมเลือดให้พอหลีกเลี่ยงการตรวจภายในบ่อย และควรทำด้วยความนุ่มนวล (ในกรณีทารกอายุครรภ์น้อยหรือเสียชีวิตแล้ว การให้คลอดทางช่องคลอดถือเป็นกรณีพิเศษที่ต้องการหลีกเลี่ยงการผ่าตัดคลอด ต้องระมัดระวังเป็นอย่างมากและควรให้เลือดชดเชยอย่างพอเพียง)

มดลูกแตก (uterine rupture)

ภาวะมดลูกแตก มีปัจจัยเสี่ยงสำคัญคือ การเคยมีแผลที่ตัวมดลูกมาก่อน เช่น การผ่าตัดคลอด การผ่าตัดก้อนเนื้องอกมดลูก การขูดมดลูก เป็นต้น ภาวะมดลูกผิดปกติแต่กำเนิด การคลอดติดขัด ใช้หัตถการช่วยคลอด หรือมีประวัติได้รับอุบัติเหตุรุนแรง มีลักษณะทางคลินิก คือ เลือดออกทางช่องคลอดหรือในช่องท้อง ปวดท้อง มีภาวะช็อค ทารกมีภาวะ fetal distress หรือเสียชีวิตอย่างฉับพลัน 8  ตรวจภายในอาจคลำไม่ได้ส่วนนำของทารกในกรณีที่ทารกหลุดเข้าไปอยู่ในช่องท้อง

การดูแลรักษาภาวะมดลูกแตก

  1. ประเมินสภาวะและกู้ชีพมารดาก่อนทารกเสมอ
  2. ผ่าตัดฉุกเฉิน (exploratory laparotomy) ทุกรายทันที ไม่ว่าทารกจะมีชีวิตอยู่หรือไม่
  3. เย็บซ่อมแซมหรือตัดมดลูกขึ้นอยู่กับพยาธิสภาพของรอยแตกและความต้องการมีบุตรอีกหรือไม่ 9 (ในรายที่เย็บซ่อมแซมอาจพบมีความเสี่ยงต่อมดลูกแตกซ้ำในครรภ์ต่อไปได้ จึงอาจต้องพิจารณาทำหมันร่วมด้วย)

การแตกของ vasa previa

       Vasa previa หมายถึง เส้นเลือดที่ทอดอยู่บนเยื่อหุ้มทารกผ่านปากมดลูกหรืออยู่ต่ำกว่าส่วนนำ (มักพบในกรณีการเกาะของสายสะดือผิดปกติชนิด velamentous insertion) มีลักษณะเด่นทางคลินิก คือ ตรวจภายในเห็นหรือคลำพบเส้นเลือดที่เต้นเข้าจังหวะ (synchronous) กับเสียงหัวใจทารก มีเลือดออกทางช่องคลอดตามหลังหรือพร้อมๆ กับการแตกของถุงน้ำคร่ำ  (ทุกครั้งที่ทำการเจาะถุงน้ำคร่ำ (amniotomy) ต้องแน่ใจเสมอว่าไม่มีภาวะ vasa previa) และมีภาวะ fetal distress หรือทารกเสียชีวิตอย่างฉับพลันหลังเลือดออก การวินิจฉัยจากการตรวจอัลตราซาวด์จะพบเส้นเลือดทอดอยู่ต่ำกว่าส่วนนำ 10  การตรวจรกหลังคลอดจะพบรอยฉีกขาดของเส้นเลือดที่ทอดอยู่บนเยื่อหุ้มทารก

การดูแลรักษาภาวะ vasa previa

  1. ประเมินสภาวะมารดาและทารก (สภาวะมารดามักไม่มีปัญหาเนื่องจากเลือดที่ออกเป็นเลือดทารก)
  2. ถ้าวินิจฉัยได้หลังถุงน้ำคร่ำแตกแล้ว ต้องให้คลอดทันที

2.1.   ทารกอายุครรภ์เลี้ยงรอด

  • ปากมดลูกเปิดหมดแล้ว ให้คลอดโดยใช้คีมดึง (forcep extraction) ถ้าทำได้
  • ปากมดลูกยังเปิดไม่หมด ให้ผ่าตัดคลอดฉุกเฉิน

2.2.   ทารกอายุครรภ์น้อย หรือ เสียชีวิตแล้ว

  • ปล่อยให้คลอดเอง (spontaneous vaginal delivery)

ถ้าวินิจฉัยได้ก่อนถุงน้ำคร่ำแตก ให้ผ่าตัดคลอด 11

สรุป

ภาวะตกเลือดก่อนคลอดเกิดได้จากหลายสาเหตุ ต้องตรวจให้ทราบก่อนว่าเกิดจากสาเหตุใดเพื่อจะได้ดูแลให้เหมาะสมต่อไป

เอกสารอ้างอิง

  1. Hurd WW, Miodovnik M, Hertzberg V, Lavin JP. Selective management of abruptio placentae: a prospective study. Obstet Gynecol 1983;61:467-73.
  2. Glantz C, Purnell L. Clinical utility of sonography in the diagnosis and treatment of placental abruption. J Ultrasound Med 2002;21:837-40.
  3. ACOG educational bulletin. Obstetric aspects of trauma management. Number 251, September 1998 (replaces Number 151, January 1991, and Number 161, November 1991). American College of Obstetricians and Gynecologists. Int J Gynaecol Obstet 1999;64:87-94.
  4. Bond AL, Edersheim TG, Curry L, Druzin ML, Hutson JM. Expectant management of abruptio placentae before 35 weeks gestation. Am J Perinatol 1989;6:121-3.
  5. Laing FC. Placenta previa: avoiding false-negative diagnoses. J Clin Ultrasound 1981;9:109-13.
  6. Oppenheimer LW, Farine D, Ritchie JW, Lewinsky RM, Telford J, Fairbanks LA. What is a low-lying placenta? Am J Obstet Gynecol 1991;165:1036-8.
  7. Ward CR. Avoiding an incision through the anterior previa at cesarean delivery. Obstet  Gynecol 2003;102:552-4.
  8. Committee opinion. Induction of labor for vaginal birth after cesarean delivery. Obstet  Gynecol 2002;99:679-80.
  9. Carlin A, Alfirevic Z. Intrapartum fetal emergencies. Semin Fetal Neonatal Med 2006;11:150-7.
  10. Oyelese KO, Turner M, Lees C, Campbell S. Vasa previa: an avoidable obstetric tragedy. Obstet Gynecol Surv 1999;54:138-45.
  11. Oyelese Y, Catanzarite V, Prefumo F, Lashley S, Schachter M, Tovbin Y, et al. Vasa previa: the impact of prenatal diagnosis on outcomes. Obstet Gynecol 2004;103:937-42.

 

Read More