Faculties

Low Forceps Extraction

ACOG (1988) แบ่งชนิดการคลอดด้วยคีมออกเป็น

1.  Outlet Forceps คือการช่วยคลอดด้วยคีมเมื่อศีรษะทารกลงมาต่ำถึงบริเวณฝีเย็บและสามารถมองเห็นศีรษะทารกได้โดยไม่ต้องแหวก labia  แนว sagittal suture ต้องอยู่ในแนวตรงหน้าหลัง ( A-P ) หรือเอียงไปจากแนวกลางไปด้านซ้ายหรือขวาได้แต่ไม่เกิน 45 องศา

2. Low Forceps คือการคลอดด้วยคีมเมื่อศีรษะเด็กลงมาถึงระดับ +2 หรือต่ำกว่า แบ่งเป็นศีรษะเอียงทำมุมน้อยกว่า 45 องศา และเอียงมากกว่า 45 องศา

3. Mid Forceps คือการคลอดด้วยคีมเมื่อศีรษะทารกลงสู่ช่องเชิงกรานแล้ว (engaged head) แต่ยังอยู่สูงกว่า +2 สำหรับ high forceps คือการคลอดด้วยคีมในรายที่ศีรษะยังไม่ลงสู่ช่องเชิงกราน (unengaged head) ซึ่งไม่มีที่ใช้แล้วในสูติศาสตร์ปัจจุบัน

ขั้นตอนการทำคลอดด้วยคีมแบบ Low Forceps

1. เตรียมผู้ป่วย อธิบายเหตุผล และขั้นตอนในการทำคลอดด้วยคีม

• ผู้ป่วยอยู่ในท่า  dorsal lithotomy ก้นชิดขอบเตียง
• ทำความสะอาด perineum ทาน้ำยาฆ่าเชื้อ ปูผ้าปราศจากเชื้อ
• สวนปัสสาวะออกให้หมดและถ้าตรวจพบว่ามีอุจจาระอยู่ rectum ควรรีดเอาอุจจาระออกให้มากที่สุด และทำความสะอาดอีกครั้ง
• ให้สารน้ำโดยเปิดเส้นเลือดดำไว้
•  เช็ค  condition to be fulfilled  คือ
  • เชิงกรานไม่แคบ (adequate pelvis) ไม่มี  CPD
  • ทารกเป็นท่าศีรษะ (vertex)  และศีรษะทารกลงสู่อุ้งเชิงกรานแล้ว (engaged head)
  • ปากมดลูกเปิดหมดแล้ว (full dilation)
  • ต้องทราบ  position  และ  station  ของศีรษะทารกอย่างถูกต้อง
  • ไม่มีเนื้องอกในอุ้งเชิงกรานที่จะขัดขวางการคลอด
  • ถุงน้ำคร่ำแตกแล้ว (ruptured membrane)
  • กระเพาะปัสสาวะและ rectum  ว่างเปล่า
  • ต้องให้การระงับความเจ็บปวดที่เหมาะสม และพอเพียงในกรณีที่จะช่วยคลอดด้วยคีม เช่น pudendal nerve block  หรือ epidural  nerve block
  • สูติแพทย์ต้องมีความรู้ความชำนาญในการคลอดด้วยคีม และสามารถแก้ไขภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้นได้

2. ตรวจภายใน   ดูท่าของศีรษะทารก

• คลำหา sagittal suture ให้อยู่ในแนวหน้าหลังและตรงกลาง, posterior fontanelle อยู่ด้านหน้าใต้ pubic symphysis และระดับศีรษะลงต่ำกว่า +2

3. ให้ยาชาระงับความรู้สึก โดยทำ pudendal nerve block หรือ epidural anesthesia หรืออาจใช้ general anesthesia ในรายที่จำเป็น ทดสอบว่ายาชาออกฤทธิ์ดี

4.  การใส่คีม (application of blades)

• orientation of blades  คือการจัดคีมที่ล็อคเข้าด้วยกันแล้ว ถือตามแนวราบไว้ที่ปากช่องคลอด โดยให้ pelvic curve หงายขึ้น, cephalic curve ขนานกับ sagittal suture  หรือใบหูทั้งสองข้างของทารก, transverse process อยู่ในแนวราบ
• lubrication of forceps
• แยกคีมทั้งสองข้างออกจากกัน ใส่ blade ซ้ายก่อน โดยจับคีมด้วยมือซ้าย เช่นเดียวกับจับปากกา คือจับด้วยนิ้วหัวแม่มือและนิ้วชี้ ให้ blade ห้อยลงตรงๆ
• บอกผู้ป่วยว่ากำลังจะใส่คีมเพื่อไม่ให้ดิ้นหรือขยับ ใส่คีมในช่วงที่ไม่มีการหดรัดตัวของมดลูก ใช้นิ้วมือขวานวดบริเวณ  perineum  และสอดนิ้วชี้และนิ้วกลางของมือขวาเข้าไปในช่องคลอด ค่อยๆ สอดคีมข้างซ้ายเข้าไปในช่องคลอดตรงตำแหน่ง 5 นาฬิกา โดยให้คีมอยู่ระหว่างนิ้วมือด้านขวาและศีรษะทารก ใช้นิ้วหัวแม่มือข้างขวาค่อยๆ ดันขอบล่างของ  pelvic curve (heel) ให้คีมค่อยๆ เลื่อนเข้าไปด้านใน ซึ่งขณะที่คีมเคลื่อนเข้าไปด้ามคีมจะค่อยๆ ลดระดับต่ำลง มือซ้ายที่ปลายด้ามคีมจึงใช้เพียงเพื่อพยุง หรือดันเพียงเบาๆ เท่านั้น  การดัน blades  ที่ถูกต้องมักไม่ต้องใช้แรงมาก ถ้าต้องออกแรงมาก พึงตระหนักว่าทิศทางการใส่คงผิดพลาด  และอาจเกิดอันตรายและการบาดเจ็บต่อทารกได้ ตำแหน่งที่เหมาะสมคือ คีมจะอยู่ในแนว occipitomental (OM) เมื่ออยู่ในตำแหน่งเหมาะสมให้ปล่อยคีมและให้ผู้ช่วยถือด้ามคีมไว้
• ใส่คีมข้างขวาเช่นเดียวกับคีมข้างซ้าย  แต่สลับมือกัน โดยสอดคีมที่ตำแหน่ง 7 นาฬิกา ถ้าสอด  blade ถูกต้องตาม  cephalic  และ pelvic application แล้วเมื่อสอดคีมด้านขวาลงมาจะล็อคเข้ากับด้านซ้ายได้พอดี หรือได้หลังจากการจัดเล็กน้อย  ถ้าล็อคไม่ได้ควรจะถอด blade  ออก แล้วใส่ใหม่
• ให้ผู้ช่วยฟังเสียงหัวใจเด็ก ถ้าเสียงหัวใจผิดปกติ แสดงว่าคีมอาจจะจับสายสะดือเข้าไปด้วย  ควรถอดคีมออกแล้วสอดใหม่  หรือช่วยคลอดทารกโดยเร็ว

5. การตรวจสอบว่าคีมอยู่ในตำแหน่งที่ถูกต้อง (check for proper application) เป็นสิ่งที่สำคัญต้องกระทำก่อนการดึงหรือหมุนคีม ตำแหน่งของคีมที่ถูกต้องคือ

• sagittal suture อยู่ตรงกลางและขนานกับ blade ทั้งสองตลอดความยาว
• posterior fontanelle อยู่กึ่งกลางระหว่าง blade โดยอยู่เหนือระดับของ shank ประมาณ 1 FB ถ้า posterior fontanelle อยู่สูงกว่านั้นแสดงว่าศีรษะก้มไม่ดี หรือถ้าต่ำกว่านั้นแสดงว่าศีรษะก้มมากเกินไป
• คลำช่องของคีมที่มี fenestration ได้เพียงปลายนิ้วถ้าคลำได้มากเกินไปแสดงว่า blade จับได้ไม่ลึกพอ  เวลาดึงคีมอาจหลุดได้

6.  การดึงคีม

• ควรใช้ผ้า gauze หรือสำลีดันแทรกระหว่างคีมเพื่อไม่ให้คีมบีบศีรษะทารกมากเกินไป
• Trial  traction  เพื่อทดสอบว่าคีมจับศีรษะทารกแน่นหรือไม่  โดยการดึงเบาๆ  ขณะดึงใช้นิ้วชี้เหยียดไปแตะที่ศีรษะทารกดูว่าศีรษะทารกเคลื่อนตามลงมาหรือไม่ ถ้าศีรษะเคลื่อนลงมาได้ให้ดึงต่อไปได้และฟังเสียงหัวใจทารกหลังการดึง
• นั่งในท่าที่ถนัดเพื่อจะออกแรงดึงได้ดี  จับ handle  ดึงในแนวลงล่าง  โดยมือข้างหนึ่งออกแรงดึงในแนวดิ่งลง และมืออีกข้างหนึ่งดึงในแนวราบ เพื่อให้ผลของแรงลัพธ์พุ่งไปตามแนวของ pelvic  axis  โดยใช้มือขวาจับ handle ในลักษณะหงายมือให้ handle และ transverse  process อยู่ระหว่างนิ้วชี้และนิ้วกลาง  และมือซ้ายจับ  shank  เหนือ transverse  process  จากด้านบน  มือขวาออกแรงดึงมาทางด้านหน้าตรงๆ และมือซ้ายออกแรงดึงลงล่าง ตั้งฉากกับแนวราบ  ขณะดึงควรงอข้อศอกออกแรงเฉพาะกล้ามเนื้อ biceps ควรออกแรงดึงเหมือนการหดรัดตัวของมดลูก คือค่อยๆ เพิ่มแรงดึงจนเต็มที่แล้วหน่วงไว้ ถ้าดึงพร้อมแรงหดรัดตัวของมดลูก จะช่วยให้คลอดง่ายขึ้นแต่ไม่จำเป็นเสมอไปใช้แรงดึงน้อยที่สุดเท่าที่จะทำได้ ไม่ควรหมุนหรือโยกคีมเวลาดึง
• หลังการดึงแต่ละครั้ง ปล่อยคีมให้หลวม แต่ไม่ควรแยกด้ามเพราะสายสะดือจะหลุดไปอยู่ระหว่าง  blade  ได้

7.  การตัดฝีเย็บ

• เมื่อศีรษะทารกตุงฝีเย็บแล้ว  จะตัดฝีเย็บ (ซึ่งการตัดฝีเย็บนี้จะทำตั้งแต่ก่อนใส่คีมก็ได้) โดยจะตัด medianหรือ  mediolateral  ก็ได้กะให้กว้างเพียงพอ  โดยใช้มือข้างที่ถนัดจับกรรไกร  ถ้าตัด  median  ระวังอย่าให้ถูก  rectum

8. การถอดคีม (Removal of forceps)

• เมื่อ  subocciput  มายันใต้  pubic symphysis  แล้วให้เปลี่ยนทิศทางการดึงโดยดึงขึ้นจนกระทั่งเห็นรอยต่อระหว่างหน้าผากและเส้นผมทารก  จึงถอดคีม
• ปลด  blade ของ forceps ที่ล็อคไว้ออกจากกัน
• ถอดคีมด้านขวาก่อน โดยดึงคีมปาดไปทางด้านหน้าขาซ้ายของมารดา แล้วถอดคีมซ้ายในทำนองเดียวกัน  หรืออาจจะคลอดศีรษะทารกออกมาพร้อมกับ  blade  ก็ได้  ซึ่งมีข้อดีคือ  สามารถควบคุมการเคลื่อนของศีรษะทารกได้  แต่จะมีการฉีกขาดของช่องทางคลอดและฝีเย็บได้มากกว่าขณะถอดคีมนี้บอกให้ผู้คลอดทราบว่าศีรษะเด็กคลอดแล้วผู้คลอดไม่ต้องเบ่ง

9.  ทำคลอดศีรษะ ไหล่ ลำตัว และรก เช่นเดียวกับการคลอดปกติ

10. ตรวจช่องทางคลอด  ปากมดลูกโดยใช้  anterior  และ  posterior  retractor  ช่วยถ่างขยายช่องคลอดให้เห็นปากมดลูกชัดเจน  แล้วใช้  ovum forceps  หรือ  sponge holder  จับปากมดลูก  ตรวจไล่ดูตั้งแต่  anterior  lip  ด้านข้างและ  posterior  lip  จนครบวง จนแน่ใจว่าไม่มีการฉีกขาดมาก  และมี  active  bleeding  ถ้าฉีกขาดมากหรือฉีกขาดโดนเส้นเลือด ( cervical  branch of uterine vessels )  ให้เย็บซ่อมแซมด้วย  chromic  catgut  เบอร์  1 หรือ 0  แบบ   figure  of  eight  เพื่อห้ามเลือด แล้วเย็บซ่อมฝีเย็บตามปกติ

11. ติดตามดูแลหลังคลอด ว่ามีภาวะแทรกซ้อนหรือไม่ เช่น ปัสสาวะไม่ออก หรือ ติดเชื้อ เป็นต้น

Critical errors

• ไม่ได้ฉีดยาชาก่อนตัดฝีเย็บ
• ไม่ได้ตรวจหา  condition to be fulfilled  ก่อนใส่เครื่องมือ  เช่น ตรวจท่าของเด็ก, ปากมดลูกเปิดหมดหรือไม่, A-P suture, bladder  empty  หรือไม่
• ใส่  blade ไม่ได้ หรือล๊อคไม่ได้
• ดึงศีรษะไม่ออก
• ไม่ได้ตรวจช่องทางคลอดภายหลังทำคลอดรกแล้ว
• มีภยันตรายที่ร้ายแรงต่อแม่และเด็กขณะนั้น

ภาพแสดงการทำ forcep extraction

Vacuum Extraction

1. เตรียมผู้ป่วย

อธิบายเหตุผลและการช่วยเหลือ  โดยตรวจและพิจารณาว่าผู้คลอดอยู่ในสภาพที่เหมาะสมสำหรับช่วยคลอดด้วยเครื่องดูดสูญญากาศ หรือไม่   คือ

• ถุงน้ำทูนหัวแตกแลัว
• ต้องทราบท่าของเด็ก และระดับของ  ส่วนนำ ศีรษะเด็กควรอยู่ต่ำหรืออย่างน้อยควรอยู่ที่ ระดับ  midplane
• ปากมดลูกเปิดหมด
• จัดผู้ป่วยในท่า dorsal lithotomy ทำความสะอาดและปูผ้าสะอาดปราศจากเชื้อ ผ้าช่องแบบการคลอดปกติ
• ให้สารทางหลอดเลือดดำไว้ด้วยถ้ามดลูกหดรัดตัวไม่ดีให้  syntocinon ร่วมด้วย
• สวนปัสสาวะโดยวิธีปราศจากเชื้อ
• ในครรภ์แรกควรทำ  pudendal nerve block หรือในครรภ์หลังๆอาจให้แค่  local xylocaine infiltration รอ
• ประมาณ 5 นาที ทดสอบว่ายาชาได้ผลดีโดยสังเกตจากการตรวจ  anal reflex จะหายไป

2. การต่อเครื่องมือ

• เลือกขนาดถ้วยสุญญากาศให้เหมาะสมกับศีรษะเด็ก โดยเลือก cup ขนาดใหญ่ที่สุดเท่าที่จะใส่ในช่องคลอดได้ ปกติมักใช้ cup ขนาดเส้นผ่านศูนย์กลาง 50  มิลลิลิตรสอดปลายโซ่ที่ติดกับแผ่นโลหะผ่าน cup ออกมา และให้โซ่ผ่านต่อเข้าไปในสายยางอันสั้น แล้วต่อสายยางเข้ากับ cup  และต่ออีกปลายด้านหนึ่งของสายยางเข้ากับ  traction bar ดึงสายโซ่ให้ตึง และสอดหมุดยึดไว้ ต่อสายยางอันยาวเข้ากับอีกข้างหนึ่งของ traction bar  โดยให้สายโซ่อยู่ในสายยางนั้น แล้วส่งปลายของสายยางนี้ให้ผู้ช่วยต่อเข้ากับขวดสุญญากาศ
• ทดสอบดูว่าเครื่องมือที่ต่อไว้ไม่มีรอยรั่ว

3. วิธีการ apply  เข้ากับศีรษะเด็ก

• ตรวจภายในอีกครั้งเพื่อทราบท่าของศีรษะเด็ก ระดับของส่วนนำ และแน่ใจว่าปากมดลูกเปิดหมด
• บอกผู้ช่วยให้ฟังเสียงหัวใจอีกครั้ง
• ก่อนใส่cupให้ทาน้ำยาหล่อลื่น หรือ antiseptic cream เช่น  Hibitane cream รอบถ้วยก่อน
• บอกให้ผู้ป่วยพยายามอยู่นิ่งๆ และเบ่งตามการหดรัดตัวของมดลูก
• ใช้มือซ้าย สอดนิ้วชี้และนิ้วกลางเข้าไปในช่องคลอดในลักษณะคว่ำมือเพื่อถ่างและกดฝีเย็บ   แล้วจึงใช้มือขวาจับ cup  เอียงให้อยู่ในแนวตั้ง สอดด้านข้างของ cup เข้าไปในช่องคลอดแล้วจึงพลิกให้ cup หมุนกลับมาติดที่หนังศีรษะเด็กโดยพยายามให้cupจับศีรษะในตำแหน่งใกล้กับ  occiput  มากที่สุด  โดยให้ปุ่มบนถ้วยหันไปทาง  occiput เพื่อสังเกตการหมุนของศีรษะเด็ก  ถ้าใส่  cup  ลำบากให้ทำ episiotomy  ก่อน

4. ตรวจภายใน

ตรวจภายใน ซ้ำอีกครั้งหนึ่งเพื่อให้แน่ใจว่าถ้วยสูญญากาศไม่ได้จับที่ปากมดลูกหรือผนังช่องคลอด ในรายที่ cup เกาะในตำแหน่งที่เหมาะสม เราจะคลำได้ว่าขอบของ  cup จะอยู่ห่างจาก anterior fontanelle  อย่างน้อย 3 เซนติเมตร และเกาะคร่อม sagittal suture สมมาตร ไม่ค่อนไปข้างใดข้างหนึ่ง (flexion median)

5. ลดความดัน

• ให้ผู้ช่วยเปิดเครื่องสุญญากาศโดยค่อยๆลดความดันลงคือ 0.2 กิโลกรัมต่อตร.ซม. ทุกๆ 2 นาที  จนถึง  0.8  กิโลกรัมต่อตร.ซม. เพื่อให้เกิด  artificial carput succedaneum  หรือ  “chignon” ขึ้นมาเต็มถ้วย  ซึ่งใช้เวลาประมาณ 8-10 นาที  ในขณะที่ลดความดันทุกครั้งให้ตรวจภายในด้วยว่าไม่ได้ดูดปากมดลูกหรือช่องคลอดเข้าไปด้วย
• ให้ผู้ช่วยฟังเสียงหัวใจของเด็กเป็นระยะๆ

6. การดึง

• หลักการ คือเครื่องดูดสุญญากาศไม่สามารถใช้แทนแรงเบ่งของมารดาได้ ใช้มือขวาจับตรง traction bar แล้วดึงลงตามช่องทางคลอด พร้อมกับการหดรัดตัวของมดลูก  และให้ผู้ป่วยช่วยเบ่งขณะดึงลงโดยให้สายยางตั้งฉากกับ cup มากที่สุด มือซ้ายสอดเข้าในช่องคลอดกดขอบของ cup ไว้ เพื่อป้องกันการหลุดจากศีรษะเด็ก และการดึงต้องออกแรงที่  biceps  เท่านั้น ไม่ใช้น้ำหนักตัวรั้ง   ในขณะที่มดลูกไม่หดรัดตัวก็ลดแรงดึงลง แต่ถือไว้ให้ตึงเพื่อให้ศีรษะเด็กอยู่คงที่ ไม่ถอยกลับขึ้นไปข้างบน
• Try traction คือการดึง ตามจังหวะมดลูกหดรัดตัวเพื่อดูว่ามีการเคลื่อนลงต่อบ้างหรือไม่
• เมื่อดึงจนศีรษะเด็กลงมาต่ำจนฝีเย็บโป่งจึงตัด  episiotomy และเปลี่ยนแนวการดึงมาอยู่ในแนวราบจนเมื่อส่วน subocciput มายันใต้ pubic symphysis  จึงดึงขึ้นบน  45  องศา เพื่อให้ศีรษะเด็กมี extension  ตามกลไกการคลอดปกติ
• มือซ้ายเปลี่ยนมา  save perineum
• เมื่อศีรษะเด็กคลอดแล้วให้ผู้ช่วยปิดเครื่องดูดสุญญากาศ
• ดูดมูกจากปากและจมูก ทำการคลอดตัวเด็กและรกต่อไปตามปกติ
• ตรวจช่องทางคลอดและเย็บซ่อมแซมฝีเย็บ

Critical Error

• ไม่ได้ฉีดยาชาก่อนตัดฝีเย็บ
• ไม่ได้ตรวจหา  condition to be  fullfilled  ก่อนใส่เครื่องมือ หรือตรวจท่าของเด็กผิด
• ถ้วยสูญญากาศไปจับที่อวัยวะอื่นๆ ที่ไม่ใช่ศีรษะเด็กและไปครอบ large  fontanelle
• ดึงจน cup หลุด แต่ศีรษะเด็กยังไม่คลอด
• ไม่ได้ตรวจช่องทางคลอดภายหลังทำคลอดรกแล้ว

รูปประกอบการทำ vacuum extraction

Vacuum Extraction

1. เตรียมผู้ป่วย

อธิบายเหตุผลและการช่วยเหลือ  โดยตรวจและพิจารณาว่าผู้คลอดอยู่ในสภาพที่เหมาะสมสำหรับช่วยคลอดด้วยเครื่องดูดสูญญากาศ หรือไม่   คือ

• ถุงน้ำทูนหัวแตกแลัว
• ต้องทราบท่าของเด็ก และระดับของ  ส่วนนำ ศีรษะเด็กควรอยู่ต่ำหรืออย่างน้อยควรอยู่ที่ ระดับ  midplane
• ปากมดลูกเปิดหมด
• จัดผู้ป่วยในท่า dorsal lithotomy ทำความสะอาดและปูผ้าสะอาดปราศจากเชื้อ ผ้าช่องแบบการคลอดปกติ
• ให้สารทางหลอดเลือดดำไว้ด้วยถ้ามดลูกหดรัดตัวไม่ดีให้  syntocinon ร่วมด้วย
• สวนปัสสาวะโดยวิธีปราศจากเชื้อ
• ในครรภ์แรกควรทำ  pudendal nerve block หรือในครรภ์หลังๆอาจให้แค่  local xylocaine infiltration รอ
• ประมาณ 5 นาที ทดสอบว่ายาชาได้ผลดีโดยสังเกตจากการตรวจ  anal reflex จะหายไป

2. การต่อเครื่องมือ

• เลือกขนาดถ้วยสุญญากาศให้เหมาะสมกับศีรษะเด็ก โดยเลือก cup ขนาดใหญ่ที่สุดเท่าที่จะใส่ในช่องคลอดได้ ปกติมักใช้ cup ขนาดเส้นผ่านศูนย์กลาง 50  มิลลิลิตรสอดปลายโซ่ที่ติดกับแผ่นโลหะผ่าน cup ออกมา และให้โซ่ผ่านต่อเข้าไปในสายยางอันสั้น แล้วต่อสายยางเข้ากับ cup  และต่ออีกปลายด้านหนึ่งของสายยางเข้ากับ  traction bar ดึงสายโซ่ให้ตึง และสอดหมุดยึดไว้ ต่อสายยางอันยาวเข้ากับอีกข้างหนึ่งของ traction bar  โดยให้สายโซ่อยู่ในสายยางนั้น แล้วส่งปลายของสายยางนี้ให้ผู้ช่วยต่อเข้ากับขวดสุญญากาศ
• ทดสอบดูว่าเครื่องมือที่ต่อไว้ไม่มีรอยรั่ว

3. วิธีการ apply  เข้ากับศีรษะเด็ก

• ตรวจภายในอีกครั้งเพื่อทราบท่าของศีรษะเด็ก ระดับของส่วนนำ และแน่ใจว่าปากมดลูกเปิดหมด
• บอกผู้ช่วยให้ฟังเสียงหัวใจอีกครั้ง
• ก่อนใส่cupให้ทาน้ำยาหล่อลื่น หรือ antiseptic cream เช่น  Hibitane cream รอบถ้วยก่อน
• บอกให้ผู้ป่วยพยายามอยู่นิ่งๆ และเบ่งตามการหดรัดตัวของมดลูก
• ใช้มือซ้าย สอดนิ้วชี้และนิ้วกลางเข้าไปในช่องคลอดในลักษณะคว่ำมือเพื่อถ่างและกดฝีเย็บ   แล้วจึงใช้มือขวาจับ cup  เอียงให้อยู่ในแนวตั้ง สอดด้านข้างของ cup เข้าไปในช่องคลอดแล้วจึงพลิกให้ cup หมุนกลับมาติดที่หนังศีรษะเด็กโดยพยายามให้cupจับศีรษะในตำแหน่งใกล้กับ  occiput  มากที่สุด  โดยให้ปุ่มบนถ้วยหันไปทาง  occiput เพื่อสังเกตการหมุนของศีรษะเด็ก  ถ้าใส่  cup  ลำบากให้ทำ episiotomy  ก่อน

4. ตรวจภายใน

ตรวจภายใน ซ้ำอีกครั้งหนึ่งเพื่อให้แน่ใจว่าถ้วยสูญญากาศไม่ได้จับที่ปากมดลูกหรือผนังช่องคลอด ในรายที่ cup เกาะในตำแหน่งที่เหมาะสม เราจะคลำได้ว่าขอบของ  cup จะอยู่ห่างจาก anterior fontanelle  อย่างน้อย 3 เซนติเมตร และเกาะคร่อม sagittal suture สมมาตร ไม่ค่อนไปข้างใดข้างหนึ่ง (flexion median)

5. ลดความดัน

• ให้ผู้ช่วยเปิดเครื่องสุญญากาศโดยค่อยๆลดความดันลงคือ 0.2 กิโลกรัมต่อตร.ซม. ทุกๆ 2 นาที  จนถึง  0.8  กิโลกรัมต่อตร.ซม. เพื่อให้เกิด  artificial carput succedaneum  หรือ  “chignon” ขึ้นมาเต็มถ้วย  ซึ่งใช้เวลาประมาณ 8-10 นาที  ในขณะที่ลดความดันทุกครั้งให้ตรวจภายในด้วยว่าไม่ได้ดูดปากมดลูกหรือช่องคลอดเข้าไปด้วย
• ให้ผู้ช่วยฟังเสียงหัวใจของเด็กเป็นระยะๆ

6. การดึง

• หลักการ คือเครื่องดูดสุญญากาศไม่สามารถใช้แทนแรงเบ่งของมารดาได้ ใช้มือขวาจับตรง traction bar แล้วดึงลงตามช่องทางคลอด พร้อมกับการหดรัดตัวของมดลูก  และให้ผู้ป่วยช่วยเบ่งขณะดึงลงโดยให้สายยางตั้งฉากกับ cup มากที่สุด มือซ้ายสอดเข้าในช่องคลอดกดขอบของ cup ไว้ เพื่อป้องกันการหลุดจากศีรษะเด็ก และการดึงต้องออกแรงที่  biceps  เท่านั้น ไม่ใช้น้ำหนักตัวรั้ง   ในขณะที่มดลูกไม่หดรัดตัวก็ลดแรงดึงลง แต่ถือไว้ให้ตึงเพื่อให้ศีรษะเด็กอยู่คงที่ ไม่ถอยกลับขึ้นไปข้างบน
• Try traction คือการดึง ตามจังหวะมดลูกหดรัดตัวเพื่อดูว่ามีการเคลื่อนลงต่อบ้างหรือไม่
• เมื่อดึงจนศีรษะเด็กลงมาต่ำจนฝีเย็บโป่งจึงตัด  episiotomy และเปลี่ยนแนวการดึงมาอยู่ในแนวราบจนเมื่อส่วน subocciput มายันใต้ pubic symphysis  จึงดึงขึ้นบน  45  องศา เพื่อให้ศีรษะเด็กมี extension  ตามกลไกการคลอดปกติ
• มือซ้ายเปลี่ยนมา  save perineum
• เมื่อศีรษะเด็กคลอดแล้วให้ผู้ช่วยปิดเครื่องดูดสุญญากาศ
• ดูดมูกจากปากและจมูก ทำการคลอดตัวเด็กและรกต่อไปตามปกติ
• ตรวจช่องทางคลอดและเย็บซ่อมแซมฝีเย็บ

Critical Error

• ไม่ได้ฉีดยาชาก่อนตัดฝีเย็บ
• ไม่ได้ตรวจหา  condition to be  fullfilled  ก่อนใส่เครื่องมือ หรือตรวจท่าของเด็กผิด
• ถ้วยสูญญากาศไปจับที่อวัยวะอื่นๆ ที่ไม่ใช่ศีรษะเด็กและไปครอบ large  fontanelle
• ดึงจน cup หลุด แต่ศีรษะเด็กยังไม่คลอด
• ไม่ได้ตรวจช่องทางคลอดภายหลังทำคลอดรกแล้ว

รูปประกอบการทำ vacuum extraction

หัตถการและเรื่องน่ารู้
ทางสูติศาสตร์และนรีเวชวิทยา
สำหรับ EXTREN

คู่มือหัตถการเล่มนี้เป็นเพียงตัวอย่างจำนวนหนึ่งเท่านั้นในหัตถการทางสูติศาสตร์และนรีเวชวิทยาที่externควรรู้ และต้องทำให้ได้ในบางหัตถการ ซึ่งบางอย่างต้องอาศัยการควบคุมดูแลอย่างใกล้ชิดจากอาจารย์แพทย์หรือแพทย์ประจำบ้านอาวุโส ขอให้ท่านได้พยายามศึกษาวิธีการที่ถูกต้อง ข้อบ่งชี้ รวมทั้งขวนขวายกระตือรือร้นในการทำหัตถการ  ทั้งนี้สิ่งที่สำคัญที่สุด คือ ต้องกระทำบนพื้นฐานของความเมตตา หวังดีต่อผู้ป่วย รอบคอบ และคำนึงถึงความปลอดภัยอยู่เสมอ ดังนั้นจึงได้กำหนด  critical  errors  (ความผิดร้ายแรง)  ไว้ด้วย  ซึ่งเกณฑ์ความผิดปกติที่ร้ายแรงที่ตั้งไว้เพื่อช่วยตัดสินผู้เรียนที่ปฏิบัติผิดพลาดและเป็นสิ่งเตือนใจว่าถ้าหากปฏิบัติโดยเข้าใจผิด หรือละเลยการปฏิบัติสิ่งนั้น จะทำให้การปฏิบัติกิจกรรมจะต้องหยุดหรือปฏิบัติไม่สำเร็จและถ้าขืนปฏิบัติต่อไปจะเกิดอันตรายต่อผู้ป่วย เครื่องมือ หรือตนเองโดย  critical errors ของหัตถการต่างๆ ทางสูติศาสตร์และนรีเวชวิทยาที่รวบรวมมาด้วยนี้ได้ดัดแปลงมาจากผลการประชุมของคณาจารย์ทางสูติศาสตร์และนรีเวชวิทยา จากคณะแพทยศาสตร์  8  สถาบัน เพื่อกำหนดใช้เป็นเกณฑ์ร่วมในการประเมินผลนักศึกษาแพทย์ทุกสถาบัน

การผ่าตัด Cesarean section

Cesarean section คือการผ่าตัดทางหน้าท้องเพื่อนำตัวเด็กทารกในครรภ์ออกมาทางแผลผ่าตัดด้านหน้ามดลูก   การทำ cesarean section ถือเป็นหัตถการที่มีการทำกันอย่างแพร่หลายโดยเฉพาะในช่วง 20 ปีมานี้ บางแห่งมีอัตราการทำสูงถึง 60-70% ของการคลอดทั้งหมด โดยเฉพาะในโรงพยาบาลเอกชน สาเหตุที่ทำให้มีอัตราการทำ cesarean section สูงขึ้น พอจะกล่าวได้ดังนี้

1.       ความก้าวหน้าของการแพทย์ทำให้ลดความเสี่ยงจากการผ่าตัดลงไปมาก

2.       ปัจจัยจากการคลอด

• เคยผ่าตัด cesarean section มาก่อน แม้ปัจจุบันจะมีการทำ vaginal birth after cesarean section (VBAC) แต่ยังไม่เป็นที่แพร่หลาย
• การใช้ continuous electric fetal monitoring ทำให้เมื่อสงสัยว่าทารกจะมีความเสี่ยง ก็จะนำไปทำ cesarean section เลย ทั้งที่บางครั้งอาจไม่จำเป็น
• criteria ในการวินิจฉัยภาวะ dystocia มีความยืดหยุ่นมากขึ้น
• การใช้ epidural analgesia และ anesthesia (บางรายงานคัดค้านว่าไม่เพิ่ม)
• สูติแพทย์ลดการใช้ forceps หรือ vacuum ลง

3.       ปัจจัยทางมารดา

• มารดาในปัจจุบันมักมีอายุมากในขณะตั้งครรภ์แรก เนื่องจากแต่งงานช้าลง ซึ่งอัตรา cesarean section จะเพิ่มมากอยู่แล้วในมารดาที่มีอายุมาก เนื่องจากมี obstetric complication เพิ่มมากขึ้นและมารดาเองก็มีความกลัว ความกังวลที่จะต้องคลอดบุตรเอง
• ความก้าวหน้าในการผสมเทียม ซึ่งในมารดากลุ่มนี้สูติแพทย์มักเลือกที่จะทำ cesarean section มากกว่าให้คลอดเอง

4.       ปัจจัยทางทารก

• ในอดีตการทำ cesarean section เราทำเพื่อลดอัตราการตาย หรือทุพลลภาพของมารดาเป็นหลัก โดยคำนึงถึงทารกในครรภ์น้อย แต่ปัจจุบันเราทำเพื่อหวังผลช่วยทารกในครรภ์ด้วยจึงทำให้อัตราการทำ cesarean section เพิ่มขึ้น
• ทารกท่า breech , ครรภ์แฝด มีแนวโน้มจะนำไปทำ cesarean section หมด

5.       ปัจจัยทางแพทย์

• การกลัวการถูกฟ้องร้อง ถ้าทารกคลอดออกมาแล้วมีปัญหา
• ความสะดวกสบายของแพทย์ ที่ไม่ต้องเฝ้าคลอดนาน และสามารถกำหนดเวลาคลอดได้

การเพิ่มขึ้นของอัตราการทำ cesarean section ที่มากเกินไป ไม่ใช่เรื่องดี เพราะนอกจากค่าใช้จ่ายที่มากขึ้นแล้ว ในการผ่าตัด cesarean section มารดายังมีความเสี่ยงต่อการเกิดภาวะทุพลลภาพมากขึ้นกว่าการคลอดทางช่องคลอด ไม่ว่าจะเป็น unexplained fever, endometritis, wound infection, hemorrhage, aspiration, atelectesis, urinary tract infection, thrombophlebitis, pulmonary embolism หรือ late complication อื่นเช่น  intestinal obstruction, wound dehiscence ของแผลที่มดลูกในท้องต่อไป ส่วนผลเสียต่อเด็ก พบว่า เมื่อเปรียบเทียบอัตราการอยู่รอดและการพัฒนาทางสมองระหว่างเด็กที่ได้รับการผ่าตัด elective cesarean section กับเด็กที่คลอดทางช่องคลอด พบว่าเด็กที่คลอดโดย cesarean section มีอัตราตาย และความผิดปกติทางสมองเพิ่มเป็น 2 เท่าของเด็กที่คลอดทางช่องคลอด

U.S Department of Health and Human Services ได้ตั้งเป้าหมายว่าจะลด primary cesarean section rate จาก 17.4/100 deliveries ในปี ค.ศ 1987 เป็น 12 /100 deliveries ในปี ค.ศ 2000 หรือไม่เกิน 15/100 deliveries และในราย repeat cesarean section ลดจาก 91.2/100 deliveries ในปี ค.ศ 1987 เป็น 65 /100 deliveries ในปี ค.ศ 2000

ข้อบ่งชี้ในการทำ cesarean section

ข้อบ่งชี้ที่เป็นที่ยอมรับกันทั่วไปได้แก่

• Failed induction
• Cephalopelvic disproportion (CPD)
• Failure to progress in labor
• Proven fetal distress
• Plavental abruption
• Placental previa
• Umbilical cord prolapsed
• Obstructive benign and malignant tumor
• Active genital herpes infection
• Abdominal cerclage
• Conjoined twins

ข้อบ่งชี้ที่ยังเป็นที่ถกเถียงกัน (controversies) ได้แก่

• Breech presentation
• Repeat cesarean section
• Immune thrombocytopenia
• Severe Rh immunization
• Congenital fetal anomalies, major
• Cervical carcinoma
• Prior vaginal colporrhaphy
• Large vulvar condyloma

Uterine incision

รูปที่ 1 แสดงลักษณะการลงแผลบริเวณมดลูก A : Low transverse B: Low vertical  C: Classic D:  J incision   E: T incision

การผ่าตัด cesarean section สามารถลง uterine incision ได้ 5 แบบ ดังนี้ ( รูปที่ 1)

1.  Low transverse incision ลงมีดในแนวขวางบริเวณ lower uterine segment โดยค่อยๆโค้งขึ้นบนเล็กน้อย นิยมทำมากที่สุด (รูปที่ 1A)
2. Low vertical incision ลงมีดในแนวดิ่ง (vertical) บริเวณ lower uterine segment ถ้าแผลไม่กว้างพอ อาจขยายแผลขึ้นไปทางด้าน upper uterine segment  (รูปที่1B)
3. Classic incision ลงมีดในแนวดิ่ง บริเวณ upper uterine segment หรือ fundus ทำน้อยมากในปัจจุบัน (รูปที่ 1C)
4. J incision ใช้ขยายแผล low transverse incision โดยขยายขึ้นไปด้านข้าง เมื่อพบว่าแผล low transverse incision แคบไป โดยกรีดเพิ่มขนานขึ้นไปกับ ascending branch ของ uterine artery (รูปที่ 1D)
5.  T incision ใช้ขยายแผล low transverse incision เช่นกัน เช่นกรณีลงมีดไป แล้วมีรกมาขวางด้านล่าง (รูปที่ 1E)

การลงแผลแบบ vertical ในปัจจุบัน ไม่นิยมทำกันแล้ว เพราะมีภาวะแทรกซ้อนมาก เช่น เสียเลือดมาก มีโอกาสเกิด uterine rupture ในท้องต่อไปมาก แต่บางกรณีก็ยังมีความจำเป็นอยู่ ได้แก่

1. กรณีที่ทารกอยู่ในท่า back down transverse line และไม่สามารถทำ intraoperative intraabdominal version ได้ ซึ่งจะทำให้การทำคลอดโดยผ่านแผล low transverse incision นั้นทำได้ยาก
2. ทารกคลอดก่อนกำหนดที่อยู่ในท่า breech หรือ transverse และ lower uterine segment ยังไม่ form
3. มีความผิดปกติของตัวมดลูก เช่น มี myoma ที่ lower uterine segment ทำให้ต้องเลี่ยงไปลงมีดแบบ classic

ขั้นตอนการทำผ่าตัด cesarean section

Anesthesia

สามารถใช้ได้ทั้ง regional และ general anesthesia โดยดูตามความเหมาะสม

ข้อห้ามสำหรับการใช้ regional anesthesia

• ผู้ป่วยที่มี sign ของ fetal distress , hemorrhage หรือ shock
• ผู้ป่วยที่เคยได้รับการผ่าตัด หรือได้รับบาดเจ็บบริเวณหลัง
• ผู้ป่วยที่มีแผลติดเชื้อที่ผิวหนังบริเวณหลัง

ข้อห้ามสำหรับการใช้ general anesthesia เช่น ผู้ป่วยที่มี active lung disease เช่น pneumonia , TB

ในขณะที่ให้ผู้ป่วยนอนหงายเพื่อรอการผ่าตัด อาจจะเกิดการลดลงของ venous return เนื่องจากตัวมดลูกไปกดทับเส้นเลือด inferior vena cava (IVC) ทำให้ cardiac output ลดลง เกิด hypotension และ ลด uterine perfusion ได้ ที่เรียกว่า inferior vena cava syndrome ต้องระมัดระวังมากโดยเฉพาะถ้าผู้ป่วยได้รับ regional anesthesia เพราะจะเสริมกัน ภาวะนี้สามารถแก้ไขได้โดยการเอียงเตียงผ่าตัดลงด้านซ้ายประมาณ 10 องศาเพื่อลดน้ำหนักของตัวมดลูกที่จะไปกด IVC

ผู้ป่วยที่จะรับการผ่าตัด cesarean section ควรจะอดอาหารเป็นเวลาอย่างน้อย 8 ชั่วโมง เพื่อลดความเสี่ยงต่อการเกิด aspiration pneumonitis นอกจากนี้บางแห่งมีการให้ antacid หรือ cimetidine ก่อนผ่าเพื่อไปลดความเป็นกรด แต่บางแห่งก็ไม่เห็นด้วย เนื่องจากกลัวการสำลักเอายากลุ่ม antacid เข้าไปในปอด

การทำความสะอาดผิวหนัง

เป้าหมายหลักในการทำความสะอาดผิวหนังก็เพื่อลดจำนวนของ bacterial flora ลง ทำให้ลดความเสี่ยงของการติดเชื้อที่แผล โดยมากขั้นตอนการทำความสะอาดผิวหนังจะมี 2 ขั้นตอนใหญ่ๆ คือขั้นตอนแรก ใช้ สบู่ หรือ detergent ถูเพื่อกำจัดคราบไคล และสิ่งแปลกปลอมบริเวณที่จะลงมีดและบริเวณใกล้เคียง จากนั้นจึงทำขั้นตอนที่ 2 โดยใช้น้ำยาฆ่าเชื้อทาทับอีกที ด้วยวิธี  sterile technique

การสวนล้างช่องคลอดในการทำ cesarean section ไม่นิยมทำ ยกเว้นว่าต้องการทำ cesarean hysterectomy

ไม่ควรโกนขนบริเวณที่จะทำผ่าตัด  เนื่องจากจะเพิ่มการติดเชื้อบริเวณแผลผ่าตัดเพราะไปทำให้ผิวหนังมีรอยแผล แต่ถ้าจำเป็นต้องโกนเพราะขนไปบังหรือรบกวนการผ่าตัดควรทำเช้าวันผ่าตัด หรือในห้องผ่าตัดเลย จะติดเชื้อน้อยกว่าการโกนขนไว้ตอนเย็นก่อนผ่าตัด

Prophylactic antibiotics

การให้ prophylactic antibiotic โดยให้ ครั้งแรกตอน clamp cord และอีกประมาณ 2 ครั้ง ระยะห่าง 6 ชั่วโมง สามารถลดการเกิด postoperative metritis จาก 85% เป็น 20% ถ้ามีน้ำเดินร่วมด้วยส่วนใหญ่จะแนะนำให้ให้ ampicillin 2 gm หรือ first generation cephalosporin และให้ dose ที่ 2 ในอีก 3-4 ชม. แต่ถ้าก่อนผ่ามี clinical ของ chorioamnionitis ชัดเจนจะต้องให้ antibiotic หลังผ่าไปจนกว่าไข้จะลง

การเลือกไหมเย็บ (suture selection)

ไหมที่ใช้เย็บโดยมากแบ่งเป็น 2 แบบใหญ่ๆ คือ synthetic และ non-synthetic นอกจากนี้ในแต่ละแบบยังแบ่งย่อยได้เป็น absorbable (ละลาย) กับ non-absorbable (ไม่ละลาย) ดังตารางที่ 1

ตารางที่ 1 แสดงชนิดของไหม

{tabulizer:style[gr.alterora.elemental_1_blue.css]}

การเลือกชนิดของไหมเย็บต้องดูว่า organ ที่เย็บมีการหายเร็ว ช้าแค่ไหน เช่นถ้าเย็บ อวัยวะในช่องท้อง เช่น กระเพาะปัสสาวะ เยื่อบุช่องท้อง ช่องคลอด ซึ่งแผลหายเร็ว ควรเลือกใช้ chromic cat gut แต่ถ้าเย็บ ผิวหนัง หรือ  fascia ซึ่งแผลหายช้ากว่า ควรใช้เป็น Vicryl เป็นต้น

ผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงต่อการติดเชื้อมาก ควรใช้ absorbable monofilament sutures เช่น polyglyconate (Maxon) หรือ polydioxanone (PDS) เย็บชั้น fascia และใช้  non-absorbable monofilament sutures เช่น Prolene เย็บผิวหนัง

ในการผูกไหมที่เป็น synthetic ควรผูกตั้งแต่ 2 ปมขึ้นไป และตัดหางยาวหน่อยเพื่อความแข็งแรงของปม

การลงแผลที่หน้าท้อง

รูปที่ 2 การลงมีดบริเวณผิวหนัง A : Midline, B: Mallard C: Pfannenstiel

นิยมลงแผล 3 วิธีคือ (รูปที่ 2)

1.  Lower midline incision : ลงแผลแนวดิ่ง เริ่มจาก 2 fingle breadths ต่ำกว่าสะดือ ยาวลงมาจนถึงประมาณ 2 fingle breadths เหนือ pubic symphysis วิธีนี้สามารถเข้าช่องท้องได้ง่ายใช้เวลาไม่นาน เหมาะกับแพทย์ที่ยังไม่ชำนาญ หรือมารดาที่ต้องผ่าตัดเอาเด็กออกโดยเร็ว นอกจากนี้ยังเหมาะในการทำคลอดเด็ก premature ด้วย (รูปที่ 2A)

2.  Pfannenstiel  incision : ลงแผลแนวขวาง เหนือ suprapubic ขึ้นมาประมาณ 3 cm.ในคนที่ไม่อ้วนมาก วิธีนี้ผ่าตัดยากขึ้น แต่ถ้าชำนาญแล้วสามารถเข้าช่องท้องได้ในเวลาไม่นาน ข้อดีของการลงแผลชนิดนี้คือแผลจะสวยกว่า และยังเหมาะกับผู้ป่วยที่อ้วนมากด้วย เพราะ ไขมันหน้าท้องจะไม่มาบังมาก เย็บแผลง่ายกว่า และปวดแผลหลังผ่าตัดน้อยกว่าลงแผลแบบ lower midline แต่มีข้อเสียคือ ผิวหนังบริเวณแผลมักจะชื้น ซึ่งอาจทำให้ติดเชื้อง่ายขึ้น, ประเมินบริเวณช่องท้องส่วนบนได้ยาก, ถ้าเด็กตัวใหญ่จะคลอดยาก และการที่ต้องโกยไขมันที่ย้อยขึ้นไป อาจทำให้มีผลเสียต่อระบบหัวใจ และหายใจของมารดาได้ โดยมากแนะนำว่าแผลควรมีความยาวอย่างน้อย 15 cm. จะทำให้คลอดเด็กได้ง่าย (รูปที่ 2C)

3.  Maylard incision : ลงแผลในแนวขวาง เช่นเดียวกับ Pfanenstiel  incision แต่แผลจะสูงกว่า ประมาณ 1 cm. และต้องตัด rectus muscle ออกบางส่วน นอกจากนี้ยังตัด fascia และ peritoneum ในแนวขวาง แต่ Pfanenstiel  incision จะตัดในแนวดิ่ง แผล Maylard จะกว้างกว่า และ เห็นช่องท้องส่วนกลางได้ดีกว่า Pfanenstiel  incision (รูปที่ 2B)

เทคนิคการผ่าตัด low transverse cesarean section

หลังจากเข้าช่องท้องแล้ว จะทำตามขั้นตอนต่อไปนี้

การทำ bladder flap

• วาง bladder blade สำรวจดูมดลูก
• ใส่ cesarean packing swabs ชื้นไว้ใน paracolic gutter แต่ละข้าง เพื่อช่วยดูดซับน้ำคร่ำและเลือด

รูปที่ 3 แสดงการใช้ forceps จับ vesicouterine peritoneum แล้ว ใช้กรรไกร Metzenbuam ตัด

รูปที่ 4  A,B: ใช้กรรไกร Metzenbaum undermined peritoneum แล้วตัด

• ใช้ forceps จับ uterovescical peritoneum (serosa) ตรงกลาง แล้วใช้กรรไกร Metzenbaum ค่อยๆ เลาะแยก peritoneum ออกจากชั้นกล้ามเนื้อมดลูกด้านล่าง แล้วตัดออกในแนวโค้งขึ้น (ดังรูปที่ 3, 4A,4B)

รูปที่ 5 ใช้ forceps จับ vesicouterine peritoneum แล้วใชันิ้วค่อยๆดันแยก bladder ลงไป

รูปที่ 6 กรณีที่มี adhesion ระหว่าง bladder กับ uterus มาก ควรใช้กรรไกร Metzenbuam ค่อยๆตัดเซาะแยกจากกัน โดยตัดให้ชิดมดลูกไว้

• ใช้ forcep จับด้านล่างของ peritoneum แล้วใช้ sponge หรือนิ้วชี้ ค่อยๆเซาะแยก bladder ออกจากตัวมดลูก (รูปที่ 5) ถ้ามี adhesion มากเช่นเป็น previous cesarean section อาจต้องใช้ กรรไกร Metzenbaum ช่วย (รูปที่ 6)
• วาง bladder bladder ลงด้านล่างเพื่อกัน bladder ออกไป

การลงมีดที่ตัวมดลูก

รูปที่ 7 ลงมีดตรงกลางตามแนวขวางห่างจาก bladder ประมาณ 1- 2 cm ยาวประมาณ 2 cm.

• ลงมีดตามแนวขวางเป็นแผลเล็กๆ ยาวประมาณ 2 cm. ตรงกลางที่ lower segment ของตัวมดลูก ห่างจาก ขอบบนของ bladder ประมาณ 1-2 cm.  ค่อยๆลงไปจนเห็น membranes ต้องระวังไม่ให้มีดบาดตัวเด็ก โดยเฉพาะถ้าผนังมดลูกบางมาก ระหว่างนี้ผู้ช่วยต้องคอยใช้ suction ดูดบริเวณแผล เพื่อให้ผู้ผ่าเห็นว่าลงแผลถึงชั้นไหนแล้ว (รูปที่ 7)
• ถ้า membranes ยังไม่แตก ให้ใช้ Allis clamps หนีบ membrane ให้แตก

รูปที่ 8 การใช้กรรไกร หรือใช้มือ ในการขยายแผลที่ตัวมดลูก

• ขยายแผลที่ตัวมดลูก โดยทำได้ 2 วิธี (รูปที่ 8)

1. ใช้กรรไกร (bandage scissors) ตัด โดยสอดนิ้วชี้ และนิ้วกลางเช้าไประหว่างแผลกับตัวเด็ก แล้วใช้กรรไกรค่อยๆ ตัดกล้ามเนื้อมดลูกเหนือนิ้ว โดยให้ตัดโค้งขึ้นเล็กน้อย เพื่อไม่ให้เกิดการฉีกขาดของ uterine vessels ผู้ช่วยต้องคอยย้าย bladder blade ไปตามทิศทางที่ตัดขยายแผลมดลูก
2. ใช้นิ้วชี้ของแต่ละข้างฉีกแผลออกตามแนวขวาง  วิธีนี้มีข้อดีคือ ทำได้เร็ว และเสียเลือดน้อยกว่าใช้กรรไกรตัด แต่มีข้อเสียคือ ใช้ได้เมื่อผนังมดลูกไม่หนามาก และต้องระวังว่าจะฉีกเกินไปถึง broad ligament ถ้าผนังมดลูกบางมากๆ

การทำคลอดเด็ก

• เอา bladder blade ออก

รูปที่ 9 การยกหัวเด็ก ใช้มือข้างที่สอดเข้าไประหว่างหัวเด็กและผนังมดลูก ค่อยๆ flex หัวเด็ก ใช้การกดบริเวณ fundus ช่วย จนหัวเด็กโผล่พ้นขอบแผล

–          ใช้มือข้างที่ถนัดสอดเข้าไประหว่างผนังมดลูกด้านหน้า และหัวเด็ก ให้หัวเด็กอยู่ในอุ้งมือ แล้วค่อยๆยก และงอหัวเด็ก จน occiput ของหัวเด็ก มาอยู่ที่แผล ให้ผู้ช่วยออกแรงปานกลางดันบริเวณยอดมดลูกจนหัวเด็กผ่านพ้นแผลออกมา (รูปที่ 9)ถ้าหากหัวเด็กลงไปอยู่ลึกมาก อาจต้องให้ผู้ช่วยช่วยดันขึ้นมาจากช่องคลอดก่อน แล้วจึงทำคลอดหัวเด็กตามวิธีข้างต้นอีกที (รูปที่ 10)

รูปที่ 10 กรณีที่หัวเด็กลงไปลึกมาก ให้ผู้ช่วยช่วยดันหัวเด็กขึ้นมาทางข้างล่าง

•  ถ้าหากไม่สามารถทำคลอดหัวเด็กได้ อาจต้องใช้ cesarean forceps ช่วย (รูปที่ 11)

รูปที่ 11 แสดงการใช้ forceps ช่วยคลอด (A: ใช้ blade อันเดียวช่วยยกหัวเด็ก; 
B: ใช้ forceps วางแนบหูเด็ก โดยใส่ทีละอัน ค่อยๆยกหัวเด็กขึ้นมา;
C: ในท่า occiput posterior อาจใช้ forceps วางดังภาพ แล้วค่อยๆให้หัวเด็กก้มออกมา

• เมื่อหัวเด็กคลอดออกมแล้ว ให้ใช้ลูกยางแดงเล็กๆ (bulb syringe) ดูด secretion จากปากและจมูก ถ้ามี mecronium ควรใช้ DeLee trap ต่อกับเครื่องดูด จะทำให้ดูดได้ดีกว่า

รูปที่ 12 ทำคลอดไหล่หน้า และไหล่หลังตามลำดับ ค่อยๆยกตัวเด็กออกมา

•  เมื่อ suction สะอาดแล้ว ค่อยๆทำคลอดไหล่หน้าโดยใช้สองมือจับด้านข้างหัวเด็กดึงลงเล็กน้อย อาจให้ผู้ช่วยดันบริเวณยอดมดลูกเบาๆ จากนั้นทำคลอดไหล่หลังโดยดึงขึ้นจนตัวเด็กโผล่พ้นออกมาหมด (รูปที่ 12) แล้วใช้ Kocher  clamps 2 ตัว จับหนีบสายสะดือเด็ก ใช้กรรไกรตัด cord ตัดสายสะดือระหว่าง clamps ทั้งสองส่งเด็กให้ผู้ที่มารับเด็ก เพื่อนำไปดูแลต่อ ถ้าต้องการส่งเลือดจากสายสะดือ สามารถเก็บได้จากสายสะดือส่วนที่ติดอยู่กับมารดาตอนนี้

การทำคลอดรก

รูปที่ 13 A: การคลอดรกแบบ manual  B: การคลอดรกแบบ spontaneous

• ระหว่างนี้ anesthetists จะให้ ergot alkaloid (Methregin) หรือ oxytocin 20-40 unit/1000 ml ของ crystalloid solution เพื่อให้มดลูกหดตัวดีๆ
• วิธีคลอดรกมี 2 วิธี (รูปที่ 13)

1. Manual : ใช้มือค่อยเข้าไปเซาะแยกจากผนังมดลูก โดยอีกมือหนึ่งจับมดลูกบริเวณหน้าท้องตรงส่วน fundus จะทำให้เซาะง่ายขึ้น เมื่อรกคลอดมาหมดแล้ว ใช้ swab ชื้นเข้าไปเช็ดในโพรงมดลูกอีกที
2. Spontaneous :  ใช้มือจับบริเวณสายสะดือให้ตึงเล็กน้อย แล้วรอจนรกมีการลอกตัวเอง ดึงรกออก จากนั้นใช้ swab ชื้นเข้าไปเช็ดภายในโพรงมดลูกเพื่อมั่นใจว่าคลอดครบ

วิธีแรกจะเป็นที่นิยม เพราะเร็วกว่า แต่มีการศึกษาของ McCurdy เมื่อปี 1992 พบว่าการคลอดรกโดยวิธี manual จะมีการเสียเลือดมากกว่า อุบัติการณ์ของ endometritis สูงกว่า การคลอดรกแบบ spontaneous นอกจากนี้ Queenan และ Nakamoto ยังพบว่า การเกิด Rh sensitization ยังน้อยกว่าในกลุ่มที่คลอดรกแบบ spontaneous

การเย็บมดลูก (รูปที่ 14)

รูปที่ 14 A: การเย็บชั้นแรกแบบ interupted B: การเย็บชั้นที่2แบบ continuous
C:การเย็บ serosa แบบ continuous; D: การยกมดลูกออกมา ใช้ swab จับบริเวณ fundus แล้วเย็บชั้นแรกแบบ continuous lock

• อาจเย็บโดยปล่อยมดลูกไว้ในท้องมารดา หรือค่อยๆยกตัวมดลูกออกมาเย็บข้างนอก   (exteriorization)  ซึ่งจะทำให้เย็บง่ายกว่า และสามารถทำ tubal ligation ได้สะดวกแต่มีข้อเสียคือ มารดาอาจจะอึดอัด หรือเกิดอาการคลื่นไส้ อาเจียนได้ถ้าหากได้ regional anesthesia ไม่เพียงพอ นอกจากนี้ยังมีการตั้งสมมติฐานว่าการยกมดลูกออกมาข้างนอกจะไป kink uterine vessel ทำให้เวลาเอามดลูกคืนกลับเข้าช่องท้องอาจจะมีเลือดออกจากแผลทั้งที่ตอนแรกไม่มีแล้ว จึงต้องตรวจเช็คดีๆอีกที ส่วนเรื่องอัตราการติดเชื้อหลังคลอด Hershey และ Quilligan ศึกษาแล้วพบว่าไม่แตกต่างไม่ว่าจะยกมดลูกออกมาหรือไม่
• ใช้ Allis clamps จับแต่ละมุมของแผล และกึ่งกลางขอบล่างของแผล ผู้ช่วยคอยดูด และซับเลือดให้เห็นแผลชัดๆบริเวณที่จะเย็บ
• ใช้ chromic catgut หรือ Vicryl No 0 หรือ No 1 เริ่มเย็บชั้นแรกจากมุมไกลตัวเข้าหาตัว โดยตักประมาณครึ่งหนึ่งของความหนาแผลเย็บแบบ continuous lock ไปเรื่อยๆจนสุดความยาวแผลอีกด้านหรือจะเย็บแบบ interrupted ก็ได้  สูติแพทย์บางท่านแนะนำว่าไม่ควรตักไหมเข้ามาถึงชั้น decidual (endometrium) เพราะกลัวว่าจะเกิด endometriosis แต่หลายท่านก็ไม่เชื่อ และคิดว่าโอกาสเป็นไปได้มีน้อยมาก นอกจากนี้บางท่านก็แนะนำให้เย็บ continuous โดยไม่ต้อง lock ทุก stitch แต่ lock เฉพาะบริเวณที่ bleed มาก โดยเชื่อว่าวิธีนี้ จะลด tissue ischemia ได้ดีกว่าและแผลจะหายเร็วกว่า
• ใช้ไหมชนิดเดียวกัน เย็บชั้นที่ 2 โดยเย็บชั้นที่เหลือ อาจจะตักแบบเดิม หรือตักแบบขวาง ก็ได้ เย็บแบบ continuous ไปเรื่อยๆจนหมดความยาวแผล ชั้นนี้จะไม่ lock
• เมื่อเย็บเสร็จแล้ว ให้สำรวจดูว่ายังมีจุดเลือดออกอยู่หรือไม่ ถ้ามีให้เย็บแบบ figure of eight คร่อมจุดนั้นๆ อีกที
• ปัจจุบันถ้า lower segment ไม่หนามาก อาจเย็บมดลูกแบบชั้นเดียว มีการศึกษาของ Haulth และคณะ แบบ prospective randomization เปรียบเทียบการเย็บมดลูกแบบชั้นเดียว และ 2 ชั้น   ใช้กลุ่มศึกษา 906 คน พบว่าการเย็บมดลูกชั้นเดียวลดเวลาการผ่าตัดลงได้อย่างมีนัยสำคัญ และไม่เพิ่มภาวะแทรกซ้อนหลังผ่าตัด
• ถ้าต้องการทำหมัน ทำได้ต่อจากขั้นตอนนี้

การเย็บ peritoneum

รูปที่ 15 A การเย็บ visceral peritoneum

รูปที่ 15B การเย็บชั้น parietal peritoneum

• การเย็บ visceral (vesicouterine) (รุปที่ 14) และ parietal peritoneum (รุปที่ 15) อาจเย็บให้ขอบมาชนกัน โดยใช้ chromic catgut 2-0 หรือ 3-0 เย็บแบบ continuous แต่ข้อมูลในปัจจุบันพบว่าไม่มีประโยชน์ในการเย็บ peritoneum เนื่องจาก mesothelial surface จะเจริญขึ้นมาชนกันเอง โดยไม่ต้องเย็บภายในเวลา 48 ชั่วโมง และหายเรียบร้อยโดยไม่มีรอยแผลเป็นใดๆในเวลา 5 วัน Hall และ Varner พบว่าการปล่อย peritoneum โดยไม่เย็บทั้ง visceral และ parietal ลดการใช้ยาระงับปวดลงหลังผ่าตัด การทำงานของลำไส้เร็วขึ้น บางรายงานยังพบว่าลด adhesion ลงด้วย

การเย็บปิดหน้าท้อง

• หลังจากเอามดลูกกลับอยู่ในตำแหน่งเดิม แล้วเช็คดูว่ามีตำแหน่งใดที่มีเลือดออกอีกครั้ง
• สำรวจรังไข่ และท่อนำไข่ ตลอดจน ไส้ติ่งว่าปกติหรือไม่ การตัดไส้ติ่งหรือไม่ขึ้นอยู่กับความยากง่าย ความชำนาญ สภาพของมารดาขณะนั้น แต่โดยรวมแล้วการทำ appendectomy ก็มีความปลอดภัย
• เอาผ้า cesarean packing ออก ซับเลือดที่ค้าง ถ้าสงสัยมีภาวะ chorioamnionitis ร่วมด้วย ต้องซับให้สะอาดเท่าที่จะทำได้
• เมื่อมั่นใจว่าไม่มีจุดเลือดออกใดๆ เย็บปิดหน้าท้องทีละชั้น ไม่มีความจำเป็นต้องเย็บปิดชั้น rectus muscle และ peritoneum
• การเย็บชั้น rectus fascia ซึ่งเป็นชั้นที่มีความสำคัญมาก ในการป้องกันการแตกของแผล จะใช้ไหมที่ละลายช้าเช่น Vicryl , PDS , Maxon No 0 เย็บ หรือใช้เป็น ไหมไม่ละลาย เช่น nylon, Prolene ในรายที่มีความเสี่ยงสูงต่อการเกิดการแยกของแผล โดยเย็บแบบ interrupted หรือ  continuous ตักให้ห่างจากขอบแผลประมาณ 1.5 cm. และระยะห่างแต่ละ stitch ไม่เกิน 1 cm. ไม่ต้องเย็บให้ตึงมาก เพราะจะทำให้เกิด tissue ischemia ได้ ควรดึงให้ขอบแผลมาชนกันก็พอ ในรายที่มีความเสี่ยงสูงมากต่อการแยกของแผลควรใช้วิธีเย็บแบบ Smead-Jones (รูปที่ 16)
• โดยทั่วไปไม่มีความจำเป็นต้องเย็บชั้น subcutaneous tissue ถ้ามีความหนาไม่เกิน 2 cm. ถ้าจะเย็บใช้เป็นไหมเบอร์เล็กๆ เช่น Vicryl 2-0 เย็บ continuos หรือ interrupted ก็ได้
• เย็บปิดชั้นผิวหนังได้ทั้งแบบ subcutaneous ใช้ Vicryl 3-0 หรือ 4-0 หรือใช้ Nylon 3-0 เย็บ interrupted

รูปที่ 16 การเย็บแบบ Smead-Jones (far-near,near-far) ตักไหมผ่านตลอดความลึกของ rectus fascia และไขมันใกล้เคียงข้างหนึ่งข้าม midline ไปตักใกล้ขอบของ rectus fascia ด้านตรงข้าม จากนั้นวกกลับมาตักใกล้ขอบของ rectus fascia ด้านเดิม แล้วกลับไปตักไกลขอบของ rectus fascia ด้านตรงข้าม แล้วผูก

การดูแลหลังผ่าตัด

• Intravenous fluid โดยมากให้ 5%D/NSS 3 ลิตร หลังผ่าตัดวันแรก
• ยาแก้ปวด
  • ส่วนใหญ่ใช้เป็น meperidine 75-100 mg IM หรือ morphine 10-15 mg IM ทุก 3-4 ชม. มักจะเพียงพอ ปัจจุบันวิสัญญีอาจเติม narcotic เข้าไปเวลาทำ regional anesthesia (combine) กรณีนี้มารดาจะสามารถทนความเจ็บปวดหลังผ่าตัดได้ดี แต่ต้องระมัดระวังไม่สั่งยาระงับปวดกลุ่ม morphine ให้อีก
  • บางครั้งอาจต้องให้ promethazine 25 mg ร่วมด้วย เพื่อลดอาการคลื่นไส้ อาเจียน
  • หลังผ่าวันที่ 2-3 มักเปลี่ยนจากยาฉีด เป็นยากิน เช่น paracetamol ธรรมดาได้ หรืออาจเสริมด้วย NSAID เช่น Voltaren ถ้าผู้ป่วยยังปวดแผลมากอยู่
• การบันทึก vital signs
  • ต้องบันทึกถี่ในช่วงแรก 4 ชั่วโมงหลังผ่า หลังจากนั้นอาจห่างออกทุก 4 ชม. และ   สังเกตปริมาณปัสสาวะ ปริมาณเลือดที่ออก คลำดูความแข็งตัวของมดลูก
  • อาหาร โดยมากจะอดอาหารใน 12-24 ชม. แรก หลังจากนั้นจึงเริ่มให้จิบน้ำและ อาหารเหลว เมื่อได้ยินเสียงการทำงานของลำไส้ หรือมีผายลมแล้ว ต่อมาก็ค่อยๆเปลี่ยนเป็นอาหารอ่อน และอาหารธรรมดาในวันต่อๆไป น้ำเกลือมักจะเอาออกในวันที่ 2 ถ้าผู้ป่วยไม่มีภาวะแทรกซ้อนใด
• สายสวนปัสสาวะ มักคาไว้ประมาณ 12 ชม. แล้วเอาออก
• Ambulation 1 วันหลังผ่าตัด ผู้ป่วยควรลุกออกจากเตียง อย่างน้อย 2 ครั้ง ในวันที่ 2 ควรเดิน ถ้า early ambulate ได้เร็วจะลดอาการท้องอืด และ venous thrombosis ได้ด้วย
• การดูแลแผล อาจเปิดดูในวันที่ 3 หรือเปิดดูทุกวันก็ได้ สามารถตัดไหมได้ในวันที่ 4 แต่โดยมากมักนิยมไว้สัก 7 วัน ในวันที่ 3 หลังผ่าตัดสามารถอาบน้ำได้โดยไม่เป็นอันตรายกับแผล
• การให้นมบุตร สามารถให้ได้ในวันแรกหลังผ่าตัด
• การให้กลับบ้าน ถ้ามารดาไม่มีภาวะแทรกซ้อนใดๆ สามารถกลับบ้านได้ในวันที่ 3 หลังผ่า

ภาวะแทรกซ้อนระหว่างการผ่าตัด

รูปที่ 17 Hypogastric internal ligation : เปิด peritoneum ด้านข้าง ขนานไปกับ ovarian vessles  expose ด้านในของ posterior layer ของ board ligament จะเห็น ureter ติดอยู่กับ medial leaf ของ board ligament หาจุดแยกของ common iliac artery เป็น internal และ external iliac artery (รูป A,B)ซึ่งจะมี ureter ทอดข้ามโดยใช้นิ้วทำ blunt incision ค่อยๆเลาะเนื้อเยื่อที่ปกคลุมอยู่ ใช้ Babcock clamp จับ internal iliac artery (hypogastric artery) ยกขึ้นก่อนสอด right angle clamp เพื่อหลีกเลี่ยงการ tear ของ hypogastric vein ใช้ right angle clamp รับไหม แล้วผูก ดังรูป

• Hemorrhage อาจเกิดจากหลายสาเหตุ
  • การ tear uterine vessels ซึ่งอาจต้องแก้ไขโดยการเย็บซ่อม หรือเย็บ occlude uterine vessle แต่ละข้าง
  • uterine atony แก้ไขโดยการให้ยาช่วย พวก oxytocin ถ้าไม่ได้ผลอาจต้องให้ Nalador (Prostaglandin) ถ้ายังไม่หยุด bleed ให้ทำ uterine vessle ligation ไม่ได้ผลทำ internal hypogastric ligation (รูปที่ 17) หรืออาจต้องทำ cesarean hysterectomy เลยถ้าเลือดยังออกมากอยู่เรื่อยๆ
  • เลือดออกจากบริเวณที่รกเกาะ โดยมากมักเป็นกรณีที่รกเกาะต่ำ ซึ่ง lower segment จะหดตัวได้ไม่ค่อยดี อาจใช้ Vicryl No 0 เย็บ หรือทำ internal hypogastric ligation
• Urinary tract injury พบน้อย โดยมากพบเป็น bladder injury ซึ่งอาจเกิดจากการลงแผลที่ตัวมดลูกต่ำเกินไป หรือมี adhesion ของกระเพาะปัสสาวะมากจากการผ่าตัดครั้งก่อน ถ้ามีก็เย็บซ่อม ใช้ chromic catgut 3-0 หรือ 4-0 เย็บซ่อม 2 ชั้น
• Bowel injury พบน้อย มักเกิดจาก adhesion

ภาวะแทรกซ้อนหลังผ่าตัด

• Maternal morbidity and mortality : โดยมากอัตราการตายจะไม่มาก แต่ morbidity จะมากกว่าการคลอดเอง ส่วนใหญ่สาเหตุของ mortality จะเกี่ยวกับ maternal sepsis , anesthesia, thromboembolic disease
• Endomyometritis : เมื่อก่อนจะเป็นปัญหามาก แต่ปัจจุบันมีการใช้ prophylactic antibiotic ที่ดี ทำให้ลดภาวะนี้ลงได้มาก
• ภาวะแทรกซ้อนของแผล พบประมาณ 2.5% บางแห่งอาจสูงถึง 16.1% โดยเฉพาะถ้ามีความเสี่ยงเช่น มารดาเป็นเบาหวาน อ้วน alcoholism หรือมี amnionitis อยู่แล้ว ในกลุ่มนี้จะต้องระมัดระวังเป็นพิเศษในเรื่อง sterile technique
• การติดเชื้อทางเดินปัสสาวะ พบเป็นสาเหตุอันดับ 2 ของ febrile morbidity ของการผ่าตัด cesarean section โดยเฉพาะถ้าคาสายสวนปัสสาวะไว้นาน
• ภาวะแทรกซ้อนทางลำไส้ พบ ileus และ bowel obstruction ได้
• Thromboembolic disorders พบน้อยในคนไทย  แต่จะพบบ่อยขึ้นในมารดาที่อ้วนมาก ไม่ค่อย ambulate มีอายุมาก หรือมีบุตรมาแล้วหลายคน

Special problems

• การคลอดท่า breech : ขั้นตอนแรกต้องใช้มือจับขาให้ได้ก่อน แล้วค่อยๆลากมาที่แผล ระวังอย่าจับผิดไปจับมือแทน แล้วลากออกมาเพราะจะทำให้คลอดยาก จากนั้นทำคลอดเหมือนทำคลอด vaginal breech ต้องระมัดระวังทุกขั้นตอน ถ้าติดหัวอาจต้อง ขยายแผล หรือให้วิสัญญีให้ halothane หรือฉีด Bricanyl 0.125-0.25 mg เพื่อให้มดลูกคลายจะทำให้คลอดง่ายขึ้น
• Unstable lie : เด็กอาจจะเปลี่ยนท่าไปจากก่อนผ่าตัดได้ โดยเฉพาะถ้าเด็กตัวเล็ก เด็กแฝด หรือแฝดน้ำ ดังนั้นจึงต้องคลำ lie ของเด็กอีกครั้งก่อนลงมีด หรืออาจต้องขยายแผลเป็น J- shape ถ้าเด็กเป็นท่า non- vertex
• กรณีเจอรกอยู่ใต้แผล
  • ขั้นตอนแรกต้องเตรียม suction ที่ดี เพื่อคอยดูดให้เห็น
  • ขั้นตอนที่ 2 แพทย์ผู้ผ่าตัดต้องขยายให้กว้างพอที่เด็กจะคลอดได้อย่างสบาย
  • ขั้นตอนสุดท้าย อย่าพยายามลงมีดที่รก เพราะจะทำให้เด็กเสียเลือดมาก ให้พยายามแยกรกจากผนังมดลูก เพื่อให้เห็น membrane แล้วเจาะก่อนเพื่อทำคลอดเด็ก อาจต้องคว้าขาเด็กแล้วทำ version แล้วดึงออกมาแทน แจ้งกุมารแพทย์ด้วยว่าเด็กอยู่ในภาวะเสี่ยงจากการเสียเลือดมาก
  • ถ้าไม่สามารถแยกรกได้ อาจจำเป็นต้องลงมีดผ่านรก โดยเร็ว และถ้าคลอดเด็กออกมายาก ควร clamp cord ก่อน เพื่อลดการเสียเลือด

การประเมิน fetal maturity ก่อนนัดผู้ป่วยมาทำ elective cesarean section

ในกรณีที่ผู้ป่วยปฏิเสธ VBAC แล้วสูติแพทย์ต้องการนัดมาทำ elective cesarean section เพื่อป้องกันการคลอดเด็กก่อนกำหนดออกมา จึงมีการตั้ง criteria ในการประเมินเด็ก ตาม ACOG 1991 ดังนี้

• สามารถได้ยิน fetal heart tones มาแล้วประมาณ 20 สัปดาห์ตั้งแต่เริ่มฟังได้ด้วย nonelectronic fetoscope หรือ 30 สัปดาห์ถ้าฟังด้วย Doppler
• อย่างน้อยเป็นเวลา 30 สัปดาห์ตั้งแต่ serum หรือ urine hCG positive จาก แลปที่เชื่อถือได้
• มีการประเมินอายุครรภ์เด็กจาก ultrasound โดยวัด crown-rump length ตอนอายุครรภ์ 5-11 สัปดาห์ ซึ่งสนับสนุนว่าขณะนี้เด็กมีอายุครรภ์ มากกว่า 39 สัปดาห์
• เคยทำ ultrasound ตอนอายุครรภ์ 12-20 สัปดาห์ ซึ่งสนับสนุนว่าขณะนี้เด็กมีอายุครรภ์ มากกว่า 39 สัปดาห์

Critical Error

• ไม่คาสาย  urethral  catheter
• กรีดหรือตัดผนังหน้าท้องจนเป็นอันตรายต่ออวัยวะในช่องท้อง
• กรีดหรือตัดผนังมดลูกถูกตัวเด็กเกิดบาดแผล
• ขยายแผลผ่าตัดอย่างไม่ระมัดระวัง  จนทำให้เกิดการฉีกขาดของ  uterine  vessels
• ทำคลอดเด็กไม่ได้
• ไม่ดูดของเหลวทันทีที่คลอดศีรษะ
• ไม่สำรวจโพรงมดลูกหลังการล้วงรก
• ไม่ถ่างขยายปากมดลูกก่อนเย็บปิดแผลมดลูก  ในรายที่ยังไม่  in labor
• เย็บไม่ถึงมุมแผลทั้งสองข้างและไม่ห้ามเลือดก่อนปิดหน้าท้อง
• ไม่สำรวจจุดเลือดออกและไม่ห้ามเลือดก่อนปิดหน้าท้อง
• ไม่สำรวจเครื่องมือและผ้าซับเลือดก่อนเย็บปิดหน้าท้องเย็บไม่ระวังจนเกิดอันตรายต่ออวัยวะในช่องท้อง

หัตถการและเรื่องน่ารู้
ทางสูติศาสตร์และนรีเวชวิทยา
สำหรับ EXTREN

คู่มือหัตถการเล่มนี้เป็นเพียงตัวอย่างจำนวนหนึ่งเท่านั้นในหัตถการทางสูติศาสตร์และนรีเวชวิทยาที่externควรรู้ และต้องทำให้ได้ในบางหัตถการ ซึ่งบางอย่างต้องอาศัยการควบคุมดูแลอย่างใกล้ชิดจากอาจารย์แพทย์หรือแพทย์ประจำบ้านอาวุโส ขอให้ท่านได้พยายามศึกษาวิธีการที่ถูกต้อง ข้อบ่งชี้ รวมทั้งขวนขวายกระตือรือร้นในการทำหัตถการ  ทั้งนี้สิ่งที่สำคัญที่สุด คือ ต้องกระทำบนพื้นฐานของความเมตตา หวังดีต่อผู้ป่วย รอบคอบ และคำนึงถึงความปลอดภัยอยู่เสมอ ดังนั้นจึงได้กำหนด  critical  errors  (ความผิดร้ายแรง)  ไว้ด้วย  ซึ่งเกณฑ์ความผิดปกติที่ร้ายแรงที่ตั้งไว้เพื่อช่วยตัดสินผู้เรียนที่ปฏิบัติผิดพลาดและเป็นสิ่งเตือนใจว่าถ้าหากปฏิบัติโดยเข้าใจผิด หรือละเลยการปฏิบัติสิ่งนั้น จะทำให้การปฏิบัติกิจกรรมจะต้องหยุดหรือปฏิบัติไม่สำเร็จและถ้าขืนปฏิบัติต่อไปจะเกิดอันตรายต่อผู้ป่วย เครื่องมือ หรือตนเองโดย  critical errors ของหัตถการต่างๆ ทางสูติศาสตร์และนรีเวชวิทยาที่รวบรวมมาด้วยนี้ได้ดัดแปลงมาจากผลการประชุมของคณาจารย์ทางสูติศาสตร์และนรีเวชวิทยา จากคณะแพทยศาสตร์  8  สถาบัน เพื่อกำหนดใช้เป็นเกณฑ์ร่วมในการประเมินผลนักศึกษาแพทย์ทุกสถาบัน

การผ่าตัด Cesarean section

Cesarean section คือการผ่าตัดทางหน้าท้องเพื่อนำตัวเด็กทารกในครรภ์ออกมาทางแผลผ่าตัดด้านหน้ามดลูก   การทำ cesarean section ถือเป็นหัตถการที่มีการทำกันอย่างแพร่หลายโดยเฉพาะในช่วง 20 ปีมานี้ บางแห่งมีอัตราการทำสูงถึง 60-70% ของการคลอดทั้งหมด โดยเฉพาะในโรงพยาบาลเอกชน สาเหตุที่ทำให้มีอัตราการทำ cesarean section สูงขึ้น พอจะกล่าวได้ดังนี้

1.       ความก้าวหน้าของการแพทย์ทำให้ลดความเสี่ยงจากการผ่าตัดลงไปมาก

2.       ปัจจัยจากการคลอด

• เคยผ่าตัด cesarean section มาก่อน แม้ปัจจุบันจะมีการทำ vaginal birth after cesarean section (VBAC) แต่ยังไม่เป็นที่แพร่หลาย
• การใช้ continuous electric fetal monitoring ทำให้เมื่อสงสัยว่าทารกจะมีความเสี่ยง ก็จะนำไปทำ cesarean section เลย ทั้งที่บางครั้งอาจไม่จำเป็น
• criteria ในการวินิจฉัยภาวะ dystocia มีความยืดหยุ่นมากขึ้น
• การใช้ epidural analgesia และ anesthesia (บางรายงานคัดค้านว่าไม่เพิ่ม)
• สูติแพทย์ลดการใช้ forceps หรือ vacuum ลง

3.       ปัจจัยทางมารดา

• มารดาในปัจจุบันมักมีอายุมากในขณะตั้งครรภ์แรก เนื่องจากแต่งงานช้าลง ซึ่งอัตรา cesarean section จะเพิ่มมากอยู่แล้วในมารดาที่มีอายุมาก เนื่องจากมี obstetric complication เพิ่มมากขึ้นและมารดาเองก็มีความกลัว ความกังวลที่จะต้องคลอดบุตรเอง
• ความก้าวหน้าในการผสมเทียม ซึ่งในมารดากลุ่มนี้สูติแพทย์มักเลือกที่จะทำ cesarean section มากกว่าให้คลอดเอง

4.       ปัจจัยทางทารก

• ในอดีตการทำ cesarean section เราทำเพื่อลดอัตราการตาย หรือทุพลลภาพของมารดาเป็นหลัก โดยคำนึงถึงทารกในครรภ์น้อย แต่ปัจจุบันเราทำเพื่อหวังผลช่วยทารกในครรภ์ด้วยจึงทำให้อัตราการทำ cesarean section เพิ่มขึ้น
• ทารกท่า breech , ครรภ์แฝด มีแนวโน้มจะนำไปทำ cesarean section หมด

5.       ปัจจัยทางแพทย์

• การกลัวการถูกฟ้องร้อง ถ้าทารกคลอดออกมาแล้วมีปัญหา
• ความสะดวกสบายของแพทย์ ที่ไม่ต้องเฝ้าคลอดนาน และสามารถกำหนดเวลาคลอดได้

การเพิ่มขึ้นของอัตราการทำ cesarean section ที่มากเกินไป ไม่ใช่เรื่องดี เพราะนอกจากค่าใช้จ่ายที่มากขึ้นแล้ว ในการผ่าตัด cesarean section มารดายังมีความเสี่ยงต่อการเกิดภาวะทุพลลภาพมากขึ้นกว่าการคลอดทางช่องคลอด ไม่ว่าจะเป็น unexplained fever, endometritis, wound infection, hemorrhage, aspiration, atelectesis, urinary tract infection, thrombophlebitis, pulmonary embolism หรือ late complication อื่นเช่น  intestinal obstruction, wound dehiscence ของแผลที่มดลูกในท้องต่อไป ส่วนผลเสียต่อเด็ก พบว่า เมื่อเปรียบเทียบอัตราการอยู่รอดและการพัฒนาทางสมองระหว่างเด็กที่ได้รับการผ่าตัด elective cesarean section กับเด็กที่คลอดทางช่องคลอด พบว่าเด็กที่คลอดโดย cesarean section มีอัตราตาย และความผิดปกติทางสมองเพิ่มเป็น 2 เท่าของเด็กที่คลอดทางช่องคลอด

U.S Department of Health and Human Services ได้ตั้งเป้าหมายว่าจะลด primary cesarean section rate จาก 17.4/100 deliveries ในปี ค.ศ 1987 เป็น 12 /100 deliveries ในปี ค.ศ 2000 หรือไม่เกิน 15/100 deliveries และในราย repeat cesarean section ลดจาก 91.2/100 deliveries ในปี ค.ศ 1987 เป็น 65 /100 deliveries ในปี ค.ศ 2000

ข้อบ่งชี้ในการทำ cesarean section

ข้อบ่งชี้ที่เป็นที่ยอมรับกันทั่วไปได้แก่

• Failed induction
• Cephalopelvic disproportion (CPD)
• Failure to progress in labor
• Proven fetal distress
• Plavental abruption
• Placental previa
• Umbilical cord prolapsed
• Obstructive benign and malignant tumor
• Active genital herpes infection
• Abdominal cerclage
• Conjoined twins

ข้อบ่งชี้ที่ยังเป็นที่ถกเถียงกัน (controversies) ได้แก่

• Breech presentation
• Repeat cesarean section
• Immune thrombocytopenia
• Severe Rh immunization
• Congenital fetal anomalies, major
• Cervical carcinoma
• Prior vaginal colporrhaphy
• Large vulvar condyloma

Uterine incision

รูปที่ 1 แสดงลักษณะการลงแผลบริเวณมดลูก A : Low transverse B: Low vertical  C: Classic D:  J incision   E: T incision

การผ่าตัด cesarean section สามารถลง uterine incision ได้ 5 แบบ ดังนี้ ( รูปที่ 1)

1.  Low transverse incision ลงมีดในแนวขวางบริเวณ lower uterine segment โดยค่อยๆโค้งขึ้นบนเล็กน้อย นิยมทำมากที่สุด (รูปที่ 1A)
2. Low vertical incision ลงมีดในแนวดิ่ง (vertical) บริเวณ lower uterine segment ถ้าแผลไม่กว้างพอ อาจขยายแผลขึ้นไปทางด้าน upper uterine segment  (รูปที่1B)
3. Classic incision ลงมีดในแนวดิ่ง บริเวณ upper uterine segment หรือ fundus ทำน้อยมากในปัจจุบัน (รูปที่ 1C)
4. J incision ใช้ขยายแผล low transverse incision โดยขยายขึ้นไปด้านข้าง เมื่อพบว่าแผล low transverse incision แคบไป โดยกรีดเพิ่มขนานขึ้นไปกับ ascending branch ของ uterine artery (รูปที่ 1D)
5.  T incision ใช้ขยายแผล low transverse incision เช่นกัน เช่นกรณีลงมีดไป แล้วมีรกมาขวางด้านล่าง (รูปที่ 1E)

การลงแผลแบบ vertical ในปัจจุบัน ไม่นิยมทำกันแล้ว เพราะมีภาวะแทรกซ้อนมาก เช่น เสียเลือดมาก มีโอกาสเกิด uterine rupture ในท้องต่อไปมาก แต่บางกรณีก็ยังมีความจำเป็นอยู่ ได้แก่

1. กรณีที่ทารกอยู่ในท่า back down transverse line และไม่สามารถทำ intraoperative intraabdominal version ได้ ซึ่งจะทำให้การทำคลอดโดยผ่านแผล low transverse incision นั้นทำได้ยาก
2. ทารกคลอดก่อนกำหนดที่อยู่ในท่า breech หรือ transverse และ lower uterine segment ยังไม่ form
3. มีความผิดปกติของตัวมดลูก เช่น มี myoma ที่ lower uterine segment ทำให้ต้องเลี่ยงไปลงมีดแบบ classic

ขั้นตอนการทำผ่าตัด cesarean section

Anesthesia

สามารถใช้ได้ทั้ง regional และ general anesthesia โดยดูตามความเหมาะสม

ข้อห้ามสำหรับการใช้ regional anesthesia

• ผู้ป่วยที่มี sign ของ fetal distress , hemorrhage หรือ shock
• ผู้ป่วยที่เคยได้รับการผ่าตัด หรือได้รับบาดเจ็บบริเวณหลัง
• ผู้ป่วยที่มีแผลติดเชื้อที่ผิวหนังบริเวณหลัง

ข้อห้ามสำหรับการใช้ general anesthesia เช่น ผู้ป่วยที่มี active lung disease เช่น pneumonia , TB

ในขณะที่ให้ผู้ป่วยนอนหงายเพื่อรอการผ่าตัด อาจจะเกิดการลดลงของ venous return เนื่องจากตัวมดลูกไปกดทับเส้นเลือด inferior vena cava (IVC) ทำให้ cardiac output ลดลง เกิด hypotension และ ลด uterine perfusion ได้ ที่เรียกว่า inferior vena cava syndrome ต้องระมัดระวังมากโดยเฉพาะถ้าผู้ป่วยได้รับ regional anesthesia เพราะจะเสริมกัน ภาวะนี้สามารถแก้ไขได้โดยการเอียงเตียงผ่าตัดลงด้านซ้ายประมาณ 10 องศาเพื่อลดน้ำหนักของตัวมดลูกที่จะไปกด IVC

ผู้ป่วยที่จะรับการผ่าตัด cesarean section ควรจะอดอาหารเป็นเวลาอย่างน้อย 8 ชั่วโมง เพื่อลดความเสี่ยงต่อการเกิด aspiration pneumonitis นอกจากนี้บางแห่งมีการให้ antacid หรือ cimetidine ก่อนผ่าเพื่อไปลดความเป็นกรด แต่บางแห่งก็ไม่เห็นด้วย เนื่องจากกลัวการสำลักเอายากลุ่ม antacid เข้าไปในปอด

การทำความสะอาดผิวหนัง

เป้าหมายหลักในการทำความสะอาดผิวหนังก็เพื่อลดจำนวนของ bacterial flora ลง ทำให้ลดความเสี่ยงของการติดเชื้อที่แผล โดยมากขั้นตอนการทำความสะอาดผิวหนังจะมี 2 ขั้นตอนใหญ่ๆ คือขั้นตอนแรก ใช้ สบู่ หรือ detergent ถูเพื่อกำจัดคราบไคล และสิ่งแปลกปลอมบริเวณที่จะลงมีดและบริเวณใกล้เคียง จากนั้นจึงทำขั้นตอนที่ 2 โดยใช้น้ำยาฆ่าเชื้อทาทับอีกที ด้วยวิธี  sterile technique

การสวนล้างช่องคลอดในการทำ cesarean section ไม่นิยมทำ ยกเว้นว่าต้องการทำ cesarean hysterectomy

ไม่ควรโกนขนบริเวณที่จะทำผ่าตัด  เนื่องจากจะเพิ่มการติดเชื้อบริเวณแผลผ่าตัดเพราะไปทำให้ผิวหนังมีรอยแผล แต่ถ้าจำเป็นต้องโกนเพราะขนไปบังหรือรบกวนการผ่าตัดควรทำเช้าวันผ่าตัด หรือในห้องผ่าตัดเลย จะติดเชื้อน้อยกว่าการโกนขนไว้ตอนเย็นก่อนผ่าตัด

Prophylactic antibiotics

การให้ prophylactic antibiotic โดยให้ ครั้งแรกตอน clamp cord และอีกประมาณ 2 ครั้ง ระยะห่าง 6 ชั่วโมง สามารถลดการเกิด postoperative metritis จาก 85% เป็น 20% ถ้ามีน้ำเดินร่วมด้วยส่วนใหญ่จะแนะนำให้ให้ ampicillin 2 gm หรือ first generation cephalosporin และให้ dose ที่ 2 ในอีก 3-4 ชม. แต่ถ้าก่อนผ่ามี clinical ของ chorioamnionitis ชัดเจนจะต้องให้ antibiotic หลังผ่าไปจนกว่าไข้จะลง

การเลือกไหมเย็บ (suture selection)

ไหมที่ใช้เย็บโดยมากแบ่งเป็น 2 แบบใหญ่ๆ คือ synthetic และ non-synthetic นอกจากนี้ในแต่ละแบบยังแบ่งย่อยได้เป็น absorbable (ละลาย) กับ non-absorbable (ไม่ละลาย) ดังตารางที่ 1

ตารางที่ 1 แสดงชนิดของไหม

{tabulizer:style[gr.alterora.elemental_1_blue.css]}

การเลือกชนิดของไหมเย็บต้องดูว่า organ ที่เย็บมีการหายเร็ว ช้าแค่ไหน เช่นถ้าเย็บ อวัยวะในช่องท้อง เช่น กระเพาะปัสสาวะ เยื่อบุช่องท้อง ช่องคลอด ซึ่งแผลหายเร็ว ควรเลือกใช้ chromic cat gut แต่ถ้าเย็บ ผิวหนัง หรือ  fascia ซึ่งแผลหายช้ากว่า ควรใช้เป็น Vicryl เป็นต้น

ผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงต่อการติดเชื้อมาก ควรใช้ absorbable monofilament sutures เช่น polyglyconate (Maxon) หรือ polydioxanone (PDS) เย็บชั้น fascia และใช้  non-absorbable monofilament sutures เช่น Prolene เย็บผิวหนัง

ในการผูกไหมที่เป็น synthetic ควรผูกตั้งแต่ 2 ปมขึ้นไป และตัดหางยาวหน่อยเพื่อความแข็งแรงของปม

การลงแผลที่หน้าท้อง

รูปที่ 2 การลงมีดบริเวณผิวหนัง A : Midline, B: Mallard C: Pfannenstiel

นิยมลงแผล 3 วิธีคือ (รูปที่ 2)

1.  Lower midline incision : ลงแผลแนวดิ่ง เริ่มจาก 2 fingle breadths ต่ำกว่าสะดือ ยาวลงมาจนถึงประมาณ 2 fingle breadths เหนือ pubic symphysis วิธีนี้สามารถเข้าช่องท้องได้ง่ายใช้เวลาไม่นาน เหมาะกับแพทย์ที่ยังไม่ชำนาญ หรือมารดาที่ต้องผ่าตัดเอาเด็กออกโดยเร็ว นอกจากนี้ยังเหมาะในการทำคลอดเด็ก premature ด้วย (รูปที่ 2A)

2.  Pfannenstiel  incision : ลงแผลแนวขวาง เหนือ suprapubic ขึ้นมาประมาณ 3 cm.ในคนที่ไม่อ้วนมาก วิธีนี้ผ่าตัดยากขึ้น แต่ถ้าชำนาญแล้วสามารถเข้าช่องท้องได้ในเวลาไม่นาน ข้อดีของการลงแผลชนิดนี้คือแผลจะสวยกว่า และยังเหมาะกับผู้ป่วยที่อ้วนมากด้วย เพราะ ไขมันหน้าท้องจะไม่มาบังมาก เย็บแผลง่ายกว่า และปวดแผลหลังผ่าตัดน้อยกว่าลงแผลแบบ lower midline แต่มีข้อเสียคือ ผิวหนังบริเวณแผลมักจะชื้น ซึ่งอาจทำให้ติดเชื้อง่ายขึ้น, ประเมินบริเวณช่องท้องส่วนบนได้ยาก, ถ้าเด็กตัวใหญ่จะคลอดยาก และการที่ต้องโกยไขมันที่ย้อยขึ้นไป อาจทำให้มีผลเสียต่อระบบหัวใจ และหายใจของมารดาได้ โดยมากแนะนำว่าแผลควรมีความยาวอย่างน้อย 15 cm. จะทำให้คลอดเด็กได้ง่าย (รูปที่ 2C)

3.  Maylard incision : ลงแผลในแนวขวาง เช่นเดียวกับ Pfanenstiel  incision แต่แผลจะสูงกว่า ประมาณ 1 cm. และต้องตัด rectus muscle ออกบางส่วน นอกจากนี้ยังตัด fascia และ peritoneum ในแนวขวาง แต่ Pfanenstiel  incision จะตัดในแนวดิ่ง แผล Maylard จะกว้างกว่า และ เห็นช่องท้องส่วนกลางได้ดีกว่า Pfanenstiel  incision (รูปที่ 2B)

เทคนิคการผ่าตัด low transverse cesarean section

หลังจากเข้าช่องท้องแล้ว จะทำตามขั้นตอนต่อไปนี้

การทำ bladder flap

• วาง bladder blade สำรวจดูมดลูก
• ใส่ cesarean packing swabs ชื้นไว้ใน paracolic gutter แต่ละข้าง เพื่อช่วยดูดซับน้ำคร่ำและเลือด

รูปที่ 3 แสดงการใช้ forceps จับ vesicouterine peritoneum แล้ว ใช้กรรไกร Metzenbuam ตัด

รูปที่ 4  A,B: ใช้กรรไกร Metzenbaum undermined peritoneum แล้วตัด

• ใช้ forceps จับ uterovescical peritoneum (serosa) ตรงกลาง แล้วใช้กรรไกร Metzenbaum ค่อยๆ เลาะแยก peritoneum ออกจากชั้นกล้ามเนื้อมดลูกด้านล่าง แล้วตัดออกในแนวโค้งขึ้น (ดังรูปที่ 3, 4A,4B)

รูปที่ 5 ใช้ forceps จับ vesicouterine peritoneum แล้วใชันิ้วค่อยๆดันแยก bladder ลงไป

รูปที่ 6 กรณีที่มี adhesion ระหว่าง bladder กับ uterus มาก ควรใช้กรรไกร Metzenbuam ค่อยๆตัดเซาะแยกจากกัน โดยตัดให้ชิดมดลูกไว้

• ใช้ forcep จับด้านล่างของ peritoneum แล้วใช้ sponge หรือนิ้วชี้ ค่อยๆเซาะแยก bladder ออกจากตัวมดลูก (รูปที่ 5) ถ้ามี adhesion มากเช่นเป็น previous cesarean section อาจต้องใช้ กรรไกร Metzenbaum ช่วย (รูปที่ 6)
• วาง bladder bladder ลงด้านล่างเพื่อกัน bladder ออกไป

การลงมีดที่ตัวมดลูก

รูปที่ 7 ลงมีดตรงกลางตามแนวขวางห่างจาก bladder ประมาณ 1- 2 cm ยาวประมาณ 2 cm.

• ลงมีดตามแนวขวางเป็นแผลเล็กๆ ยาวประมาณ 2 cm. ตรงกลางที่ lower segment ของตัวมดลูก ห่างจาก ขอบบนของ bladder ประมาณ 1-2 cm.  ค่อยๆลงไปจนเห็น membranes ต้องระวังไม่ให้มีดบาดตัวเด็ก โดยเฉพาะถ้าผนังมดลูกบางมาก ระหว่างนี้ผู้ช่วยต้องคอยใช้ suction ดูดบริเวณแผล เพื่อให้ผู้ผ่าเห็นว่าลงแผลถึงชั้นไหนแล้ว (รูปที่ 7)
• ถ้า membranes ยังไม่แตก ให้ใช้ Allis clamps หนีบ membrane ให้แตก

รูปที่ 8 การใช้กรรไกร หรือใช้มือ ในการขยายแผลที่ตัวมดลูก

• ขยายแผลที่ตัวมดลูก โดยทำได้ 2 วิธี (รูปที่ 8)

1. ใช้กรรไกร (bandage scissors) ตัด โดยสอดนิ้วชี้ และนิ้วกลางเช้าไประหว่างแผลกับตัวเด็ก แล้วใช้กรรไกรค่อยๆ ตัดกล้ามเนื้อมดลูกเหนือนิ้ว โดยให้ตัดโค้งขึ้นเล็กน้อย เพื่อไม่ให้เกิดการฉีกขาดของ uterine vessels ผู้ช่วยต้องคอยย้าย bladder blade ไปตามทิศทางที่ตัดขยายแผลมดลูก
2. ใช้นิ้วชี้ของแต่ละข้างฉีกแผลออกตามแนวขวาง  วิธีนี้มีข้อดีคือ ทำได้เร็ว และเสียเลือดน้อยกว่าใช้กรรไกรตัด แต่มีข้อเสียคือ ใช้ได้เมื่อผนังมดลูกไม่หนามาก และต้องระวังว่าจะฉีกเกินไปถึง broad ligament ถ้าผนังมดลูกบางมากๆ

การทำคลอดเด็ก

• เอา bladder blade ออก

รูปที่ 9 การยกหัวเด็ก ใช้มือข้างที่สอดเข้าไประหว่างหัวเด็กและผนังมดลูก ค่อยๆ flex หัวเด็ก ใช้การกดบริเวณ fundus ช่วย จนหัวเด็กโผล่พ้นขอบแผล

–          ใช้มือข้างที่ถนัดสอดเข้าไประหว่างผนังมดลูกด้านหน้า และหัวเด็ก ให้หัวเด็กอยู่ในอุ้งมือ แล้วค่อยๆยก และงอหัวเด็ก จน occiput ของหัวเด็ก มาอยู่ที่แผล ให้ผู้ช่วยออกแรงปานกลางดันบริเวณยอดมดลูกจนหัวเด็กผ่านพ้นแผลออกมา (รูปที่ 9)ถ้าหากหัวเด็กลงไปอยู่ลึกมาก อาจต้องให้ผู้ช่วยช่วยดันขึ้นมาจากช่องคลอดก่อน แล้วจึงทำคลอดหัวเด็กตามวิธีข้างต้นอีกที (รูปที่ 10)

รูปที่ 10 กรณีที่หัวเด็กลงไปลึกมาก ให้ผู้ช่วยช่วยดันหัวเด็กขึ้นมาทางข้างล่าง

•  ถ้าหากไม่สามารถทำคลอดหัวเด็กได้ อาจต้องใช้ cesarean forceps ช่วย (รูปที่ 11)

รูปที่ 11 แสดงการใช้ forceps ช่วยคลอด (A: ใช้ blade อันเดียวช่วยยกหัวเด็ก; 
B: ใช้ forceps วางแนบหูเด็ก โดยใส่ทีละอัน ค่อยๆยกหัวเด็กขึ้นมา;
C: ในท่า occiput posterior อาจใช้ forceps วางดังภาพ แล้วค่อยๆให้หัวเด็กก้มออกมา

• เมื่อหัวเด็กคลอดออกมแล้ว ให้ใช้ลูกยางแดงเล็กๆ (bulb syringe) ดูด secretion จากปากและจมูก ถ้ามี mecronium ควรใช้ DeLee trap ต่อกับเครื่องดูด จะทำให้ดูดได้ดีกว่า

รูปที่ 12 ทำคลอดไหล่หน้า และไหล่หลังตามลำดับ ค่อยๆยกตัวเด็กออกมา

•  เมื่อ suction สะอาดแล้ว ค่อยๆทำคลอดไหล่หน้าโดยใช้สองมือจับด้านข้างหัวเด็กดึงลงเล็กน้อย อาจให้ผู้ช่วยดันบริเวณยอดมดลูกเบาๆ จากนั้นทำคลอดไหล่หลังโดยดึงขึ้นจนตัวเด็กโผล่พ้นออกมาหมด (รูปที่ 12) แล้วใช้ Kocher  clamps 2 ตัว จับหนีบสายสะดือเด็ก ใช้กรรไกรตัด cord ตัดสายสะดือระหว่าง clamps ทั้งสองส่งเด็กให้ผู้ที่มารับเด็ก เพื่อนำไปดูแลต่อ ถ้าต้องการส่งเลือดจากสายสะดือ สามารถเก็บได้จากสายสะดือส่วนที่ติดอยู่กับมารดาตอนนี้

การทำคลอดรก

รูปที่ 13 A: การคลอดรกแบบ manual  B: การคลอดรกแบบ spontaneous

• ระหว่างนี้ anesthetists จะให้ ergot alkaloid (Methregin) หรือ oxytocin 20-40 unit/1000 ml ของ crystalloid solution เพื่อให้มดลูกหดตัวดีๆ
• วิธีคลอดรกมี 2 วิธี (รูปที่ 13)

1. Manual : ใช้มือค่อยเข้าไปเซาะแยกจากผนังมดลูก โดยอีกมือหนึ่งจับมดลูกบริเวณหน้าท้องตรงส่วน fundus จะทำให้เซาะง่ายขึ้น เมื่อรกคลอดมาหมดแล้ว ใช้ swab ชื้นเข้าไปเช็ดในโพรงมดลูกอีกที
2. Spontaneous :  ใช้มือจับบริเวณสายสะดือให้ตึงเล็กน้อย แล้วรอจนรกมีการลอกตัวเอง ดึงรกออก จากนั้นใช้ swab ชื้นเข้าไปเช็ดภายในโพรงมดลูกเพื่อมั่นใจว่าคลอดครบ

วิธีแรกจะเป็นที่นิยม เพราะเร็วกว่า แต่มีการศึกษาของ McCurdy เมื่อปี 1992 พบว่าการคลอดรกโดยวิธี manual จะมีการเสียเลือดมากกว่า อุบัติการณ์ของ endometritis สูงกว่า การคลอดรกแบบ spontaneous นอกจากนี้ Queenan และ Nakamoto ยังพบว่า การเกิด Rh sensitization ยังน้อยกว่าในกลุ่มที่คลอดรกแบบ spontaneous

การเย็บมดลูก (รูปที่ 14)

รูปที่ 14 A: การเย็บชั้นแรกแบบ interupted B: การเย็บชั้นที่2แบบ continuous
C:การเย็บ serosa แบบ continuous; D: การยกมดลูกออกมา ใช้ swab จับบริเวณ fundus แล้วเย็บชั้นแรกแบบ continuous lock

• อาจเย็บโดยปล่อยมดลูกไว้ในท้องมารดา หรือค่อยๆยกตัวมดลูกออกมาเย็บข้างนอก   (exteriorization)  ซึ่งจะทำให้เย็บง่ายกว่า และสามารถทำ tubal ligation ได้สะดวกแต่มีข้อเสียคือ มารดาอาจจะอึดอัด หรือเกิดอาการคลื่นไส้ อาเจียนได้ถ้าหากได้ regional anesthesia ไม่เพียงพอ นอกจากนี้ยังมีการตั้งสมมติฐานว่าการยกมดลูกออกมาข้างนอกจะไป kink uterine vessel ทำให้เวลาเอามดลูกคืนกลับเข้าช่องท้องอาจจะมีเลือดออกจากแผลทั้งที่ตอนแรกไม่มีแล้ว จึงต้องตรวจเช็คดีๆอีกที ส่วนเรื่องอัตราการติดเชื้อหลังคลอด Hershey และ Quilligan ศึกษาแล้วพบว่าไม่แตกต่างไม่ว่าจะยกมดลูกออกมาหรือไม่
• ใช้ Allis clamps จับแต่ละมุมของแผล และกึ่งกลางขอบล่างของแผล ผู้ช่วยคอยดูด และซับเลือดให้เห็นแผลชัดๆบริเวณที่จะเย็บ
• ใช้ chromic catgut หรือ Vicryl No 0 หรือ No 1 เริ่มเย็บชั้นแรกจากมุมไกลตัวเข้าหาตัว โดยตักประมาณครึ่งหนึ่งของความหนาแผลเย็บแบบ continuous lock ไปเรื่อยๆจนสุดความยาวแผลอีกด้านหรือจะเย็บแบบ interrupted ก็ได้  สูติแพทย์บางท่านแนะนำว่าไม่ควรตักไหมเข้ามาถึงชั้น decidual (endometrium) เพราะกลัวว่าจะเกิด endometriosis แต่หลายท่านก็ไม่เชื่อ และคิดว่าโอกาสเป็นไปได้มีน้อยมาก นอกจากนี้บางท่านก็แนะนำให้เย็บ continuous โดยไม่ต้อง lock ทุก stitch แต่ lock เฉพาะบริเวณที่ bleed มาก โดยเชื่อว่าวิธีนี้ จะลด tissue ischemia ได้ดีกว่าและแผลจะหายเร็วกว่า
• ใช้ไหมชนิดเดียวกัน เย็บชั้นที่ 2 โดยเย็บชั้นที่เหลือ อาจจะตักแบบเดิม หรือตักแบบขวาง ก็ได้ เย็บแบบ continuous ไปเรื่อยๆจนหมดความยาวแผล ชั้นนี้จะไม่ lock
• เมื่อเย็บเสร็จแล้ว ให้สำรวจดูว่ายังมีจุดเลือดออกอยู่หรือไม่ ถ้ามีให้เย็บแบบ figure of eight คร่อมจุดนั้นๆ อีกที
• ปัจจุบันถ้า lower segment ไม่หนามาก อาจเย็บมดลูกแบบชั้นเดียว มีการศึกษาของ Haulth และคณะ แบบ prospective randomization เปรียบเทียบการเย็บมดลูกแบบชั้นเดียว และ 2 ชั้น   ใช้กลุ่มศึกษา 906 คน พบว่าการเย็บมดลูกชั้นเดียวลดเวลาการผ่าตัดลงได้อย่างมีนัยสำคัญ และไม่เพิ่มภาวะแทรกซ้อนหลังผ่าตัด
• ถ้าต้องการทำหมัน ทำได้ต่อจากขั้นตอนนี้

การเย็บ peritoneum

รูปที่ 15 A การเย็บ visceral peritoneum

รูปที่ 15B การเย็บชั้น parietal peritoneum

• การเย็บ visceral (vesicouterine) (รุปที่ 14) และ parietal peritoneum (รุปที่ 15) อาจเย็บให้ขอบมาชนกัน โดยใช้ chromic catgut 2-0 หรือ 3-0 เย็บแบบ continuous แต่ข้อมูลในปัจจุบันพบว่าไม่มีประโยชน์ในการเย็บ peritoneum เนื่องจาก mesothelial surface จะเจริญขึ้นมาชนกันเอง โดยไม่ต้องเย็บภายในเวลา 48 ชั่วโมง และหายเรียบร้อยโดยไม่มีรอยแผลเป็นใดๆในเวลา 5 วัน Hall และ Varner พบว่าการปล่อย peritoneum โดยไม่เย็บทั้ง visceral และ parietal ลดการใช้ยาระงับปวดลงหลังผ่าตัด การทำงานของลำไส้เร็วขึ้น บางรายงานยังพบว่าลด adhesion ลงด้วย

การเย็บปิดหน้าท้อง

• หลังจากเอามดลูกกลับอยู่ในตำแหน่งเดิม แล้วเช็คดูว่ามีตำแหน่งใดที่มีเลือดออกอีกครั้ง
• สำรวจรังไข่ และท่อนำไข่ ตลอดจน ไส้ติ่งว่าปกติหรือไม่ การตัดไส้ติ่งหรือไม่ขึ้นอยู่กับความยากง่าย ความชำนาญ สภาพของมารดาขณะนั้น แต่โดยรวมแล้วการทำ appendectomy ก็มีความปลอดภัย
• เอาผ้า cesarean packing ออก ซับเลือดที่ค้าง ถ้าสงสัยมีภาวะ chorioamnionitis ร่วมด้วย ต้องซับให้สะอาดเท่าที่จะทำได้
• เมื่อมั่นใจว่าไม่มีจุดเลือดออกใดๆ เย็บปิดหน้าท้องทีละชั้น ไม่มีความจำเป็นต้องเย็บปิดชั้น rectus muscle และ peritoneum
• การเย็บชั้น rectus fascia ซึ่งเป็นชั้นที่มีความสำคัญมาก ในการป้องกันการแตกของแผล จะใช้ไหมที่ละลายช้าเช่น Vicryl , PDS , Maxon No 0 เย็บ หรือใช้เป็น ไหมไม่ละลาย เช่น nylon, Prolene ในรายที่มีความเสี่ยงสูงต่อการเกิดการแยกของแผล โดยเย็บแบบ interrupted หรือ  continuous ตักให้ห่างจากขอบแผลประมาณ 1.5 cm. และระยะห่างแต่ละ stitch ไม่เกิน 1 cm. ไม่ต้องเย็บให้ตึงมาก เพราะจะทำให้เกิด tissue ischemia ได้ ควรดึงให้ขอบแผลมาชนกันก็พอ ในรายที่มีความเสี่ยงสูงมากต่อการแยกของแผลควรใช้วิธีเย็บแบบ Smead-Jones (รูปที่ 16)
• โดยทั่วไปไม่มีความจำเป็นต้องเย็บชั้น subcutaneous tissue ถ้ามีความหนาไม่เกิน 2 cm. ถ้าจะเย็บใช้เป็นไหมเบอร์เล็กๆ เช่น Vicryl 2-0 เย็บ continuos หรือ interrupted ก็ได้
• เย็บปิดชั้นผิวหนังได้ทั้งแบบ subcutaneous ใช้ Vicryl 3-0 หรือ 4-0 หรือใช้ Nylon 3-0 เย็บ interrupted

รูปที่ 16 การเย็บแบบ Smead-Jones (far-near,near-far) ตักไหมผ่านตลอดความลึกของ rectus fascia และไขมันใกล้เคียงข้างหนึ่งข้าม midline ไปตักใกล้ขอบของ rectus fascia ด้านตรงข้าม จากนั้นวกกลับมาตักใกล้ขอบของ rectus fascia ด้านเดิม แล้วกลับไปตักไกลขอบของ rectus fascia ด้านตรงข้าม แล้วผูก

การดูแลหลังผ่าตัด

• Intravenous fluid โดยมากให้ 5%D/NSS 3 ลิตร หลังผ่าตัดวันแรก
• ยาแก้ปวด
  • ส่วนใหญ่ใช้เป็น meperidine 75-100 mg IM หรือ morphine 10-15 mg IM ทุก 3-4 ชม. มักจะเพียงพอ ปัจจุบันวิสัญญีอาจเติม narcotic เข้าไปเวลาทำ regional anesthesia (combine) กรณีนี้มารดาจะสามารถทนความเจ็บปวดหลังผ่าตัดได้ดี แต่ต้องระมัดระวังไม่สั่งยาระงับปวดกลุ่ม morphine ให้อีก
  • บางครั้งอาจต้องให้ promethazine 25 mg ร่วมด้วย เพื่อลดอาการคลื่นไส้ อาเจียน
  • หลังผ่าวันที่ 2-3 มักเปลี่ยนจากยาฉีด เป็นยากิน เช่น paracetamol ธรรมดาได้ หรืออาจเสริมด้วย NSAID เช่น Voltaren ถ้าผู้ป่วยยังปวดแผลมากอยู่
• การบันทึก vital signs
  • ต้องบันทึกถี่ในช่วงแรก 4 ชั่วโมงหลังผ่า หลังจากนั้นอาจห่างออกทุก 4 ชม. และ   สังเกตปริมาณปัสสาวะ ปริมาณเลือดที่ออก คลำดูความแข็งตัวของมดลูก
  • อาหาร โดยมากจะอดอาหารใน 12-24 ชม. แรก หลังจากนั้นจึงเริ่มให้จิบน้ำและ อาหารเหลว เมื่อได้ยินเสียงการทำงานของลำไส้ หรือมีผายลมแล้ว ต่อมาก็ค่อยๆเปลี่ยนเป็นอาหารอ่อน และอาหารธรรมดาในวันต่อๆไป น้ำเกลือมักจะเอาออกในวันที่ 2 ถ้าผู้ป่วยไม่มีภาวะแทรกซ้อนใด
• สายสวนปัสสาวะ มักคาไว้ประมาณ 12 ชม. แล้วเอาออก
• Ambulation 1 วันหลังผ่าตัด ผู้ป่วยควรลุกออกจากเตียง อย่างน้อย 2 ครั้ง ในวันที่ 2 ควรเดิน ถ้า early ambulate ได้เร็วจะลดอาการท้องอืด และ venous thrombosis ได้ด้วย
• การดูแลแผล อาจเปิดดูในวันที่ 3 หรือเปิดดูทุกวันก็ได้ สามารถตัดไหมได้ในวันที่ 4 แต่โดยมากมักนิยมไว้สัก 7 วัน ในวันที่ 3 หลังผ่าตัดสามารถอาบน้ำได้โดยไม่เป็นอันตรายกับแผล
• การให้นมบุตร สามารถให้ได้ในวันแรกหลังผ่าตัด
• การให้กลับบ้าน ถ้ามารดาไม่มีภาวะแทรกซ้อนใดๆ สามารถกลับบ้านได้ในวันที่ 3 หลังผ่า

ภาวะแทรกซ้อนระหว่างการผ่าตัด

รูปที่ 17 Hypogastric internal ligation : เปิด peritoneum ด้านข้าง ขนานไปกับ ovarian vessles  expose ด้านในของ posterior layer ของ board ligament จะเห็น ureter ติดอยู่กับ medial leaf ของ board ligament หาจุดแยกของ common iliac artery เป็น internal และ external iliac artery (รูป A,B)ซึ่งจะมี ureter ทอดข้ามโดยใช้นิ้วทำ blunt incision ค่อยๆเลาะเนื้อเยื่อที่ปกคลุมอยู่ ใช้ Babcock clamp จับ internal iliac artery (hypogastric artery) ยกขึ้นก่อนสอด right angle clamp เพื่อหลีกเลี่ยงการ tear ของ hypogastric vein ใช้ right angle clamp รับไหม แล้วผูก ดังรูป

• Hemorrhage อาจเกิดจากหลายสาเหตุ
  • การ tear uterine vessels ซึ่งอาจต้องแก้ไขโดยการเย็บซ่อม หรือเย็บ occlude uterine vessle แต่ละข้าง
  • uterine atony แก้ไขโดยการให้ยาช่วย พวก oxytocin ถ้าไม่ได้ผลอาจต้องให้ Nalador (Prostaglandin) ถ้ายังไม่หยุด bleed ให้ทำ uterine vessle ligation ไม่ได้ผลทำ internal hypogastric ligation (รูปที่ 17) หรืออาจต้องทำ cesarean hysterectomy เลยถ้าเลือดยังออกมากอยู่เรื่อยๆ
  • เลือดออกจากบริเวณที่รกเกาะ โดยมากมักเป็นกรณีที่รกเกาะต่ำ ซึ่ง lower segment จะหดตัวได้ไม่ค่อยดี อาจใช้ Vicryl No 0 เย็บ หรือทำ internal hypogastric ligation
• Urinary tract injury พบน้อย โดยมากพบเป็น bladder injury ซึ่งอาจเกิดจากการลงแผลที่ตัวมดลูกต่ำเกินไป หรือมี adhesion ของกระเพาะปัสสาวะมากจากการผ่าตัดครั้งก่อน ถ้ามีก็เย็บซ่อม ใช้ chromic catgut 3-0 หรือ 4-0 เย็บซ่อม 2 ชั้น
• Bowel injury พบน้อย มักเกิดจาก adhesion

ภาวะแทรกซ้อนหลังผ่าตัด

• Maternal morbidity and mortality : โดยมากอัตราการตายจะไม่มาก แต่ morbidity จะมากกว่าการคลอดเอง ส่วนใหญ่สาเหตุของ mortality จะเกี่ยวกับ maternal sepsis , anesthesia, thromboembolic disease
• Endomyometritis : เมื่อก่อนจะเป็นปัญหามาก แต่ปัจจุบันมีการใช้ prophylactic antibiotic ที่ดี ทำให้ลดภาวะนี้ลงได้มาก
• ภาวะแทรกซ้อนของแผล พบประมาณ 2.5% บางแห่งอาจสูงถึง 16.1% โดยเฉพาะถ้ามีความเสี่ยงเช่น มารดาเป็นเบาหวาน อ้วน alcoholism หรือมี amnionitis อยู่แล้ว ในกลุ่มนี้จะต้องระมัดระวังเป็นพิเศษในเรื่อง sterile technique
• การติดเชื้อทางเดินปัสสาวะ พบเป็นสาเหตุอันดับ 2 ของ febrile morbidity ของการผ่าตัด cesarean section โดยเฉพาะถ้าคาสายสวนปัสสาวะไว้นาน
• ภาวะแทรกซ้อนทางลำไส้ พบ ileus และ bowel obstruction ได้
• Thromboembolic disorders พบน้อยในคนไทย  แต่จะพบบ่อยขึ้นในมารดาที่อ้วนมาก ไม่ค่อย ambulate มีอายุมาก หรือมีบุตรมาแล้วหลายคน

Special problems

• การคลอดท่า breech : ขั้นตอนแรกต้องใช้มือจับขาให้ได้ก่อน แล้วค่อยๆลากมาที่แผล ระวังอย่าจับผิดไปจับมือแทน แล้วลากออกมาเพราะจะทำให้คลอดยาก จากนั้นทำคลอดเหมือนทำคลอด vaginal breech ต้องระมัดระวังทุกขั้นตอน ถ้าติดหัวอาจต้อง ขยายแผล หรือให้วิสัญญีให้ halothane หรือฉีด Bricanyl 0.125-0.25 mg เพื่อให้มดลูกคลายจะทำให้คลอดง่ายขึ้น
• Unstable lie : เด็กอาจจะเปลี่ยนท่าไปจากก่อนผ่าตัดได้ โดยเฉพาะถ้าเด็กตัวเล็ก เด็กแฝด หรือแฝดน้ำ ดังนั้นจึงต้องคลำ lie ของเด็กอีกครั้งก่อนลงมีด หรืออาจต้องขยายแผลเป็น J- shape ถ้าเด็กเป็นท่า non- vertex
• กรณีเจอรกอยู่ใต้แผล
  • ขั้นตอนแรกต้องเตรียม suction ที่ดี เพื่อคอยดูดให้เห็น
  • ขั้นตอนที่ 2 แพทย์ผู้ผ่าตัดต้องขยายให้กว้างพอที่เด็กจะคลอดได้อย่างสบาย
  • ขั้นตอนสุดท้าย อย่าพยายามลงมีดที่รก เพราะจะทำให้เด็กเสียเลือดมาก ให้พยายามแยกรกจากผนังมดลูก เพื่อให้เห็น membrane แล้วเจาะก่อนเพื่อทำคลอดเด็ก อาจต้องคว้าขาเด็กแล้วทำ version แล้วดึงออกมาแทน แจ้งกุมารแพทย์ด้วยว่าเด็กอยู่ในภาวะเสี่ยงจากการเสียเลือดมาก
  • ถ้าไม่สามารถแยกรกได้ อาจจำเป็นต้องลงมีดผ่านรก โดยเร็ว และถ้าคลอดเด็กออกมายาก ควร clamp cord ก่อน เพื่อลดการเสียเลือด

การประเมิน fetal maturity ก่อนนัดผู้ป่วยมาทำ elective cesarean section

ในกรณีที่ผู้ป่วยปฏิเสธ VBAC แล้วสูติแพทย์ต้องการนัดมาทำ elective cesarean section เพื่อป้องกันการคลอดเด็กก่อนกำหนดออกมา จึงมีการตั้ง criteria ในการประเมินเด็ก ตาม ACOG 1991 ดังนี้

• สามารถได้ยิน fetal heart tones มาแล้วประมาณ 20 สัปดาห์ตั้งแต่เริ่มฟังได้ด้วย nonelectronic fetoscope หรือ 30 สัปดาห์ถ้าฟังด้วย Doppler
• อย่างน้อยเป็นเวลา 30 สัปดาห์ตั้งแต่ serum หรือ urine hCG positive จาก แลปที่เชื่อถือได้
• มีการประเมินอายุครรภ์เด็กจาก ultrasound โดยวัด crown-rump length ตอนอายุครรภ์ 5-11 สัปดาห์ ซึ่งสนับสนุนว่าขณะนี้เด็กมีอายุครรภ์ มากกว่า 39 สัปดาห์
• เคยทำ ultrasound ตอนอายุครรภ์ 12-20 สัปดาห์ ซึ่งสนับสนุนว่าขณะนี้เด็กมีอายุครรภ์ มากกว่า 39 สัปดาห์

Critical Error

• ไม่คาสาย  urethral  catheter
• กรีดหรือตัดผนังหน้าท้องจนเป็นอันตรายต่ออวัยวะในช่องท้อง
• กรีดหรือตัดผนังมดลูกถูกตัวเด็กเกิดบาดแผล
• ขยายแผลผ่าตัดอย่างไม่ระมัดระวัง  จนทำให้เกิดการฉีกขาดของ  uterine  vessels
• ทำคลอดเด็กไม่ได้
• ไม่ดูดของเหลวทันทีที่คลอดศีรษะ
• ไม่สำรวจโพรงมดลูกหลังการล้วงรก
• ไม่ถ่างขยายปากมดลูกก่อนเย็บปิดแผลมดลูก  ในรายที่ยังไม่  in labor
• เย็บไม่ถึงมุมแผลทั้งสองข้างและไม่ห้ามเลือดก่อนปิดหน้าท้อง
• ไม่สำรวจจุดเลือดออกและไม่ห้ามเลือดก่อนปิดหน้าท้อง
• ไม่สำรวจเครื่องมือและผ้าซับเลือดก่อนเย็บปิดหน้าท้องเย็บไม่ระวังจนเกิดอันตรายต่ออวัยวะในช่องท้อง