Font Size

Profile

Menu Style

Cpanel

30July2021

You are here: Home Lecture/Topic Residents' Topic Review การติดเชื้อ HIV ในสตรีตั้งครรภ์

การติดเชื้อ HIV ในสตรีตั้งครรภ์

การติดเชื้อเอชไอวีในสตรีตั้งครรภ์ (HIV infection in pregnant women)

 พ.ญ. ภัทรามาศ เลิศชีวกานต์

อาจารย์ที่ปรึกษา: อาจารย์เกษมศรี ศรีสุพรรณดิฐ

บทนำ

การติดเชื้อเอชไอวีเป็นสาเหตุของการเกิดโรคภาวะภูมิคุ้มกันบกพร่องหรือโรคเอดส์

ซึ่งเป็นโรคที่ยังไม่มีทางรักษาให้หายขาดได้ในปัจจุบัน ในประเทศไทยได้มีการแพร่ระบาดของเชื้อเอชไอวี

มาแล้วมากกว่า 20 ปี โดยในปี พ.ศ. 2527 พบผู้ติดเชื้อรายแรกเป็นชายรักร่วมเพศ ต่อมามีการแพร่กระจายเข้าสู่สถาบันครอบครัวและมีการติดเชื้อเอชไอวีในสตรีวัยเจริญพันธ์ อุบัติการณ์ของการติดเชื้อเอชไอวีในสตรีตั้งครรภ์เพิ่มขึ้นจากร้อยละ 0 ในปีพ.ศ. 2532 จนสูงสุดถึงร้อยละ 2.29 1 ในปี พ.ศ.2538 หลังจากนั้นจึงลดลงมาตามลำดับ โดยในปี พ.ศ. 2550 ความชุกของการติดเชื้อในสตรตั้งครรภ์ที่มาฝากครรภ์เท่ากับร้อยละ 0.76 2

การดูแลหญิงตั้งครรภ์หรือการวางแผนจะตั้งครรภ์ที่ติดเชื้อเอชไอวีควรได้รับคำปรึกษาเกี่ยวกับทางเลือกในการมีบุตรอัตราความเสี่ยงของการถ่ายทอดเชื้อไปสู่ทารกภาวะแทรกซ้อนของการตั้งครรภ์และยาต้านไวรัสที่อาจได้รับขณะตั้งครรภ์เป้าหมายของการดูแลรักษาขณะตั้งครรภ์เพื่อรักษาให้มารดามีสุขภาพที่ดีได้รับยาต้านไวรัสที่เหมาะสมทำให้ภูมิต้านทานสามารถลดจำนวนเชื้อไวรัสและลดอัตราการถ่ายทอดเชื้อจากมารดาสู่ทารกโดยไม่กระทบต่อการให้ยาต้านไวรัสเอชไอวีในอนาคต พร้อมทั้งได้รับการส่งต่อเพื่อการดูแลรักษาอย่างต่อเนื่องหลังการคลอดบุตร

 

ผลของการตั้งครรภ์ต่อการดำเนินโรคของการติดเชื้อเอชไอวี

ในสตรีตั้งครรภ์ที่ติดเชื้อ เอชไอวี พบว่าร้อยละของเม็ดเลือดขาว CD4 และจำนวนเชื้อไวรัส (viral load) มีระดับลดลงในช่วงตั้งครรภ์และกลับเพิ่มขึ้นเท่าเดิมในระยะหลังคลอด และไม่พบว่าสตรีตั้งครรภ์ที่ติดเชื้อเอชไอวีมีความเสี่ยงต่อการเสียชีวิตหรือมีการดำเนินโรคไปเป็นโรคเอดส์มากกว่าสตรีที่ไม่ตั้งครรภ์ 3

 

ผลของการติดเชื้อเอชไอวีต่อการตั้งครรภ์

การติดเชื้อเอชไอวีในมารดาไม่ได้เพิ่มความพิการแต่กำเนิดในทารกแม้ว่าทารกนั้นเกิดจากการติดเชื้อ เอชไอวีตั้งแต่อยู่ในครรภ์ แต่ยังมีความขัดแย้งของข้อมูลในเรื่องการเพิ่มขึ้นของอัตราการคลอดก่อนกำหนด

ทารกน้ำหนักตัวน้อย การเจริญเติบโตช้าในครรภ์และทารกตายคลอด เมื่อเปรียบเทียบกับในสตรีทั่วไป3

 

การให้ยาต้านไวรัสเอชไอวีในสตรีตั้งครรภ์ที่ติดเชื้อเอชไอวี

การให้ยาต้านไวรัสแก่หญิงตั้งครรภ์ ต้องคำนึงถึงปะโยชน์ทั้งสองด้านประโยชน์ต่อสุขภาพของตัวของหญิงตั้งครรภ์เองและประโยชน์ในการลดความเสี่ยงการติดเชื้อเอชไอวี จากมารดาสู่ทารก

องค์การอนามัยโลกได้ให้แนวทางในการให้ยาต้านไวรัสสำหรับหญิงตั้งครรภ์ดังนี้ 4

  1. 1.กรณีที่หญิงตั้งครรภ์มีข้อบ่งชี้ในการใช้ยาต้านไวรัส ได้แก่ มีการติดเชื้อฉวยโอกาสหรือมีภาวะที่สัมพันธ์ต่อการติดเชื้อ เอชไอวี หรือมีระดับเม็ดเลือดขาว CD4 ต่ำกว่า 350 เซลล์ต่อลูกบาศก์มิลลิเมตร ควรได้รับยาต้านไวรัสหลายตัวร่วมกันหรือ HAART ( highly active antiretroviral therapy ) เร็วที่สุดเท่าที่ทำได้
  2. 2.กรณีที่หญิงตั้งครรภ์ยังไม่มีข้อบ่งชี้ดังกล่าว แนะนำให้เริ่มยาต้านไวรัสเมื่ออายุครรภ์ตั้งแต่ 14 สัปดาห์ขึ้นไปและให้หยุดยาได้หลังคลอด ข้อมูลจากการศึกษาพบว่าการให้ยา HAART สามารถลดการติดเชื้อเอชไอวี ในทารกได้ดีกว่าการใช้ยาต้านไวรัสเพียงสองตัวหรือตัวเดียว 5

ก่อนการให้ยาควรมีการประเมินสตรีตั้งครรภ์ที่ติดเชื้อเอชไอวีดังต่อไปนี้

การซักประวัติ

  • ประวัติการได้รับยาต้านไวรัสเอชไอวีเพื่อการรักษาหรือเพื่อป้องกันการถ่ายทอดเชื้อจากมารดาสู่ทารก
  • สถานะการติดเชื้อของทารกในครรภ์ก่อน
  • ระยะเวลาที่รู้ว่าติดเชื้อ
  • การดื้อยา การแพ้ยา การหยุดยา
  • การแสดงของโรคเอดส์
  • การติดเชื้อฉวยโอกาส
  • ระดับเม็ดเลือดขาว CD4 ของผู้ป่วย

การตรวจร่างกาย

  • ส่งตรวจตาเพื่อดูการอักเสบของจอประสาทตาในรายที่ติดเชื้อ Cytomegalovirus หรือToxoplasmosis
  • ตรวจภายในเพื่อตรวจการติดเชื้อราในช่องคลอดและตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูก

การส่งตรวจทางห้องปฏิบัติการ

  • การตรวจเลือดเพื่อฝากครรภ์ตามปกติ
  • การตรวจเลือดเพื่อประเมินความเหมาะสมในการให้ยาต้านไวรัสหรือเพื่อเป็นค่าพื้นฐานก่อนการให้ยา ได้แก่     - การตรวจระดับเม็ดเลือดและเกร็ดเลือด (CBC with Platelet)
     - การส่งตรวจการทำงานของไต (BUN/Cr)
     - การส่งตรวจการทำงานของตับ (Liver Function Test)
  • การตรวจระดับเม็ดเลือดขาว CD4 หรือจำนวนเชื้อไวรัส viral load

ก่อนเริ่มให้ยาต้านไวรัสจำเป็นต้องให้การปรึกษาแนะนำแก่หญิงตั้งครรภ์ถึงประโยชน์และความเสี่ยงหรือผลข้างเคียงของการรับประทานยา การปฏิบัติตัวระหว่างการรับประทานยาต้านไวรัส หลักการให้ยาต้านไวรัส เอชไอวี ในสตรีตั้งครรภ์จะเหมือนในผู้ป่วยที่ไม่ตั้งครรภ์ การเลือกสูตรยาควรพิจารณาจากสูตรที่มารดาสามารถทนต่ออาการข้างเคียงได้ดี มีผลต่อทารกน้อย และประวัติการใช้ยาต้านไวรัสที่มารดาได้รับมาก่อน หากมีความจำเป็นต้องใช้ยาต้านไวรัส เอชไอวี จะต้องพิจารณาความเสี่ยงที่จะก่อให้เกิดความพิการในทารก

สูตรยา HAART สำหรับหญิงตั้งครรภ์ที่แนะนำโดยองค์การอนามัยโลก ประกอบด้วย AZT (Zidovudine) และ 3TC (Lamivudine) ซึ่งเป็นยาในกลุ่ม NRTI (Nucleoside reverse transcriptase inhibitor ) ร่วมกับยาตัวที่สามเลือกระหว่างยาในกลุ่ม NNRTI (Non-nucleoside reverse transcriptase inhibitor ) ได้แก่ EFV ( Efavirenz) หรือยาในกลุ่ม PI (Protease inhibitor) ได้แก่ LVP/r (Lopinavir/ritonavir) หรือยาในกลุ่ม NRTI ได้แก่ ABC(Abacavir) ทั้งนี้หากเลือกใช้ยาในกลุ่ม NNRTI ในหญิงตั้งครรภ์ที่จะหยุดยาหลังคลอดจะต้องให้ AZT และ 3TC รับประทานต่อไปอีก 1 สัปดาห์ เพื่อลดความเสี่ยงของการดื้อยาดังนั้นยาสูตร AZT+3TC+LPV/r จึงถูกเลือกเป็นสูตรหลักในแนวทางการให้ยาต้านไวรัสแก่หญิงตั้งครรภ์ของกระทรวงสาธารณสุข โดยให้ AZT ขนาด 200-300 มิลลิกรัม ทุก 12 ชั่วโมง, 3TC ขนาด 150 มิลลิกรัม ทุก 12 ชั่วโมง และ LPV/r ขนาด 400/100 มิลลิกรัมทุก 12 ชั่วโมง

ยาต้านไวรัสที่ห้ามใช้ในหญิงตั้งครรภ์คือสูตรยาที่ประกอบด้วย d4T (Stavudine) และ ddI (Didanosine) ส่วนยาที่ควรหลีกเลี่ยงในไตรมาสแรกของการตั้งครรภ์คือ EFV เนื่องจากมีความเสี่ยงต่อความพิการของระบบประสาทแก่ทารกในครรภ์ นอกจากนี้ไม่แนะนำให้ใช้ NVP (Nevirapine) กรณีที่เริ่มยาในรายที่มีระดับเม็ดเลือดขาว CD4 มากกว่า 350 เซลล์ต่อลูกบาศก์มิลลิเมตร

กรณีที่หญิงตั้งครรภ์ใช้ยาต้านไวรัสมาก่อนตั้งครรภ์ แนะนำให้รับประทานต่อเนื่องไป ยกเว้นหากได้รับ EFV ให้พิจารณาเปลี่ยนเป็นยาตัวอื่นแทนในช่วงไตรมาสแรก

สำหรับการให้การดูแลและการให้ยาต้านไวรัสในกรณีอื่นๆ มีรายละเอียดดังตารางนี้

ตารางที่ 1:แนวทางการให้ยาต้านไวรัสเอชไอวีสำหรับสตรีตั้งครรภ์6

สถานการณ์

คำแนะนำเรื่องการดูแลและการใช้ยาต้านไวรัส

1. สตรีตั้งครรภ์ติดเชื้อเอชไอวีที่ไม่เคยได้รับยาต้านไวรัสมาก่อน และ CD4 < 350 cells/mm3

1.1   ระยะก่อนคลอด

  • ให้เริ่ม Highly Active Antiretroviral Therapy (HAART) ทันที
  • หลีกเลี่ยงการให้ efavirenz ในไตรมาสแรก
  • ให้สูตรที่มี zidovudine ร่วมด้วย
  • หลีกเลี่ยง nevirapine ในกรณีที่ CD4+ count > 250 cells/mm3 (เนื่องจากมีโอกาสเกิดตับอักเสบจาก nevirapine สูงกว่าสตรีตั้งครรภ์ที่ CD4 < 250 cells/mm3)
  • สูตรที่แนะนำในประเทศไทย = zidovudine (300) + lamivudine (150) 1 เม็ด ทุก 12 ชั่วโมง ร่วมกับ lopinavir/ritonavir (200/50) 2 เม็ด ทุก 12 ชั่วโมง

1.2 ระยะเจ็บครรภ์คลอด

  • ให้ยาสูตรเดิมต่อ ร่วมกับเพิ่ม zidovudine 300 mg 1 เม็ด ทุก 3 ชั่วโมง หรือ 600 mg ครั้งเดียว

1.3 ระยะหลังคลอด (มารดา)

  • ให้ยาสูตรเดิมต่อ จนกว่าจะส่งต่อให้อายุรแพทย์เพื่อปรับยาต้านไวรัสสูตรสำหรับผู้ใหญ่

1.4 ระยะหลังคลอด (ทารก)

  • GA > 35 สัปดาห์ : zidovudine syrup 4 mg/kg/dose ทุก 12 ชั่วโมง นาน 4 สัปดาห์
  • GA 30 – 35 สัปดาห์ : zidovudine syrup 2 mg/kg/dose ทุก 12 ชั่วโมง นาน 2 สัปดาห์ จากนั้นให้ zidovudine syrup 2 mg/kg/dose ทุก 8 ชั่วโมง นาน 2 สัปดาห์
  • GA < 30 สัปดาห์ : zidovudine syrup 2 mg/kg/dose ทุก 12 ชั่วโมง นาน 4 สัปดาห์

 

สถานการณ์

คำแนะนำเรื่องการดูแลและการใช้ยาต้านไวรัส

2. สตรีตั้งครรภ์ติดเชื้อเอชไอวีที่ไม่เคยได้รับยาต้านไวรัสมาก่อน และ CD4 > 350 cells/mm3

1.1   ระยะก่อนคลอด

  • ให้เริ่ม HAART เมื่อเข้าสู่ไตรมาสสอง หรือ 14 สัปดาห์ขึ้นไป
  • ให้สูตรที่มี zidovudine ร่วมด้วย
  • หลีกเลี่ยง nevirapine ในกรณีที่ CD4+ count > 250 cells/mm3 (เนื่องจากมีโอกาสเกิดตับอักเสบจาก nevirapine สูงกว่าสตรีตั้งครรภ์ที่ CD4 < 250 cells/mm3)
  • การให้ zidovudine monotherapy ยังมีข้อโต้แย้งกันอยู่ (ควรใช้เฉพาะในกรณี เอชไอวี RNA levels < 1000 copies/mL)
  • สูตรที่แนะนำในประเทศไทย = zidovudine (300) + lamivudine (150) 1 เม็ด ทุก 12 ชั่วโมง ร่วมกับ lopinavir/ritonavir (200/50) 2 เม็ด ทุก 12 ชั่วโมง

1.2 ระยะเจ็บครรภ์คลอด

  • ให้ยาสูตรเดิมต่อ ร่วมกับ
  • เพิ่ม zidovudine 300 mg 1 เม็ด ทุก 3 ชั่วโมง หรือ 600 mg ครั้งเดียว
  • เพิ่ม nevirapine 200 mg ครั้งเดียว ในกรณีที่ได้รับ zidovudine monotherapy

1.3 ระยะหลังคลอด (มารดา)

  • หยุดยาทุกตัวหลังคลอด ยกเว้นในกรณีได้ nevirapine ให้ zidovudine (300) + lamivudine (150) 1 เม็ด ทุก 12 ชั่วโมงต่ออีก 7 วันหลังคลอด

1.4 ระยะหลังคลอด (ทารก)

  • GA > 35 สัปดาห์ : zidovudine syrup 4 mg/kg/dose ทุก 12 ชั่วโมง นาน 4 สัปดาห์
  • GA 30 – 35 สัปดาห์ : zidovudine syrup 2 mg/kg/dose ทุก 12 ชั่วโมง นาน 2 สัปดาห์ จากนั้นให้ zidovudine syrup 2 mg/kg/dose ทุก 8 ชั่วโมง นาน 2 สัปดาห์
  • GA < 30 สัปดาห์ : zidovudine syrup 2 mg/kg/dose ทุก 12 ชั่วโมง นาน 4 สัปดาห์

สถานการณ์

คำแนะนำเรื่องการดูแลและการใช้ยาต้านไวรัส

3. สตรีตั้งครรภ์ติดเชื้อเอชไอวีที่ได้รับยาต้านไวรัสตั้งแต่ก่อนตั้งครรภ์ (หรือเคยได้รับยาต้านไวรัสตั้งแต่ก่อนตั้งครรภ์ แต่ปัจจุบันไม่ได้รับยาแล้ว)

1.1   ระยะก่อนคลอด

  • ให้ยาต้านไวรัสสูตรเดิมต่อ
  • ตรวจ เอชไอวี antiretroviral drug-resistance testing ในกรณีเคยได้รับยาต้านไวรัสตั้งแต่ก่อนตั้งครรภ์ แต่ปัจจุบันไม่ได้รับยาแล้ว หรือได้รับยาอยู่แต่ยังตรวจพบเชื้อไวรัส (detectable viral load โดยเฉพาะถ้า viral load > 1000 copies/mL หลังได้รับยามาอย่างน้อย 6 เดือน)
  • หากสูตรเดิมไม่มี zidovudine ให้พิจารณาเปลี่ยนเป็นสูตรที่มี zidovudine ร่วมด้วยยกเว้นเคยดื้อยาหรือมีผลข้างเคียงจากยา เช่น ซีด
  • หลีกเลี่ยงการให้ efavirenz ในไตรมาสแรก (หากสูตรเดิมมี efavirenz อยู่ ให้เปลี่ยนเป็น zidovudine (300) + lamivudine (150) 1 เม็ด ทุก 12 ชั่วโมง ร่วมกับ lopinavir/ritonavir (200/50) 2 เม็ด ทุก 12 ชั่วโมง และสามารถเปลี่ยนกลับเป็นสูตรเดิมได้หลังเข้าไตรมาสสอง)
  • หากหยุดยาในไตรมาสแรก ให้หยุดยาทุกตัว แล้วเริ่มใหม่ในไตรมาสสอง

1.2 ระยะเจ็บครรภ์คลอด

  • ให้ยาสูตรเดิมต่อ ร่วมกับเพิ่ม zidovudine 300 mg 1 เม็ด ทุก 3 ชั่วโมง หรือ 600 mg ครั้งเดียว

1.3 ระยะหลังคลอด (มารดา)

  • ให้ยาสูตรเดิมก่อนเปลี่ยน หรือส่งต่อให้อายุรแพทย์เพื่อปรับยาต้านไวรัสสูตรสำหรับผู้ใหญ่

1.4 ระยะหลังคลอด (ทารก)

  • GA > 35 สัปดาห์ : zidovudine syrup 4 mg/kg/dose ทุก 12 ชั่วโมง นาน 4 สัปดาห์
  • GA 30 – 35 สัปดาห์ : zidovudine syrup 2 mg/kg/dose ทุก 12 ชั่วโมง นาน 2 สัปดาห์ จากนั้นให้ zidovudine syrup 2 mg/kg/dose ทุก 8 ชั่วโมง นาน 2 สัปดาห์
  • GA < 30 สัปดาห์ : zidovudine syrup 2 mg/kg/dose ทุก 12 ชั่วโมง นาน 4 สัปดาห์

 

สถานการณ์

คำแนะนำเรื่องการดูแลและการใช้ยาต้านไวรัส

4. สตรีตั้งครรภ์ที่ไม่เคยได้รับยาต้านไวรัสมาก่อน และอยู่ในระยะเจ็บครรภ์คลอด

1.1   ระยะเจ็บครรภ์คลอด

  • ให้ zidovudine 300 mg 1 เม็ด ทุก 3 ชั่วโมง หรือ 600 mg ครั้งเดียว ร่วมกับ ให้ nevirapine 200 mg ครั้งเดียว
  • หากคาดว่าจะคลอดภายใน 2 ชั่วโมง ไม่ควรให้ nevirapine เนื่องจากยายังไม่สามารถผ่านไปยังทารกได้ทัน ทำให้ดื้อยาโดยไม่จำเป็น (ให้เฉพาะ zidovudine 600 mg ครั้งเดียว)

1.2 ระยะหลังคลอด (มารดา)

  • ให้ zidovudine (300) + lamivudine (150) 1 เม็ด ทุก 12 ชั่วโมง ร่วมกับ lopinavir/ritonavir (200/50) 2 เม็ด ทุก 12 ชั่วโมง จนกว่าจะทราบผล CD4
  • CD4 > 350 cells/mm3 : ให้ zidovudine (300) + lamivudine (150) 1 เม็ด ทุก 12 ชั่วโมง ร่วมกับ lopinavir/ritonavir (200/50) 2 เม็ด ทุก 12 ชั่วโมง จนครบ 4 สัปดาห์ แล้วหยุดยาทั้งหมด
  • CD4 < 350 cells/mm3 : ส่งปรึกษาอายุรแพทย์เพื่อให้ยาต้านไวรัสสำหรับผู้ใหญ่
  • ในกรณีไม่ได้ nevirapine (ได้เฉพาะ zidovudine) สามารถหยุด zidovudine หลังคลอด จนกว่าจะทราบผล CD4 หาก < 350 cells/mm3 ให้ส่งปรึกษาอายุรแพทย์เพื่อให้ยาต้านไวรัสสำหรับผู้ใหญ่

1.3     ระยะหลังคลอด (ทารก)

  • zidovudine syrup 4 mg/kg/dose ทุก 12 ชั่วโมง ร่วมกับ lamivudine syrup 2 mg/kg/dose ทุก 12 ชั่วโมง นาน 4 – 6 สัปดาห์ ร่วมกับ nevirapine syrup 4 mg/kg/dose ทุก 24 ชั่วโมง นาน 2 – 4 สัปดาห์
  • หยุดยา ziduvudine + lamivudine หลังจากหยุดยา NVP แล้ว 2 สัปดาห์

 

 

ที่สำคัญต้องมีการเน้นให้ผู้ติดเชื้อรับประทานยาอย่างสม่ำเสมอไม่ขาดยา และรับประทานยาตรงเวลาไม่คลาดเคลื่อนจึงจะทำให้มีระดับยาสม่ำเสมอและสามารถกดการแบ่งตัวของไวรัสได้เพียงพอนำไปสู่ผลการรักษาที่ดี และป้องกันการเกิดเชื้อไวรัสดื้อยา

แนวทางการดูแลสตรีตั้งครรภ์ที่ติดเชื้อเอชไอวี

การดูแลระยะก่อนคลอด

  1. สตรีตั้งครรภ์ทุกรายควรได้รับการให้คำปรึกษาและตรวจการติดเชื้อ เอชไอวี โดยความสมัครใจ เพื่อประโยชน์ต่อสุขภาพของสตรีตั้งครรภ์เองและเพื่อลดความเสี่ยงในการถ่ายทอดเชื้อ เอชไอวี ในช่วงปริกำเนิด โดยควรเริ่มตรวจเมื่อมาฝากครรภ์ครั้งแรกและตรวจซ้ำในช่วงไตรมาสที่ 3 ของการตั้งครรภ์ก่อนที่อายุครรภ์จะครบ 36 สัปดาห์ 7 ในประเทศไทยได้มีการให้คำปรึกษาตรวจกรองแบบสมัครใจในสตรีตั้งครรภ์ที่มาฝากครรภ์ ในปี พ.ศ.2549 มีความครอบคลุมการตรวจร้อยละ 90 พบอัตราการติดเชื้อร้อยละ 0.8 ส่วนในสตรีที่ไม่ได้ฝากครรภ์มีความครอบคลุมของการตรวจร้อยละ 70 และมีอัตราการติดเชื้อร้อยละ 4 8
  2. เมื่อได้รับการวินิจฉัยว่าติดเชื้อเอชไอวี แล้วควรมีการซักประวัติตรวจร่างกายเพื่อค้นหาอาการและอาการแสดงของโรคเอชไอวีและการติดเชื้อฉวยโอกาสดังนี้
    •  ส่งปรึกษาจักษุแพทย์ตรวจตาเพื่อดูการอักเสบของจอประสาทตาในรายที่มีการติดเชื้อ Toxoplasmosis หรือ Cytomegalovirus
    • การตรวจภายใน เพื่อตรวจการติดเชื้อราและตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูก โดยในรายที่ได้รับการวินิจฉัยครั้งแรกควรได้รับการตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูกทุก 6 เดือนในปีแรก ถ้าผลการตรวจปกติและระดับของเม็ดเลือดขาว CD4 ยังสูงกว่า 200 เซลล์/มิลลิลิตร สามารถเลื่อนระยะเวลาการตรวจคัดกรองเป็นทุก 1 ปีได้
    • การตรวจดูในช่องปากเพื่อตรวจหาการติดเชื้อรา
    •  การตรวจดูตามผิวหนังเพื่อมองหาร่องรอยของการติดเชื้อฉวยโอกาส
    • นอกจากนี้ควรส่งตรวจทางห้องปฏิบัติการดังนี้
    • การตรวจเลือดเพื่อฝากครรภ์ตามปกติ
    • ระดับเม็ดเลือดขาว CD4 หรือระดับจำนวนเชื้อไวรัส Viral load
    • การตรวจการทำงานของตับและไตเพื่อประเมินความเหมาะสมในการให้ยาต้านไรรัส หรือเป็นค่าพื้นฐานก่อนการให้ที่อาจจะมีผลต่อตับหรือไต
  1. 3.สตรีตั้งครรภ์ที่ติดเชื้อ เอชไอวี ควรได้รับการตรวจระดับเม็ดเลือดขาว CD4 หรือระดับจำนวนเชื้อไวรัส Viral load ทุก 6 เดือนในระยะตั้งครรภ์ ถ้าระดับ CD4 < 350 เซลล์/มิลลิตร หรือ Viral load > 1000 ตัว/มิลลิลิตรควรได้รับยาต้านไวรัสแบบ HAART ในกรณีที่ CD4 > 350 เซลล์/มิลลิตร และไม่มีอาการทางคลินิคควรได้รับยาต้านไวรัสเพื่อลดการถ่ายทอดเชื้อ เอชไอวี จากมารดาสู่ทารก
  2. 4.การให้ยาเพื่อป้องกันการถ่ายทอดเชื้อจากมารดาสู่ทารก มีวิธีการให้ยาในสถานการณ์ต่างๆกัน ตามแนวทางการให้ยาต้านไวรัสที่กล่าวมาข้างต้น
  3. 5.การให้ภูมิคุ้มกันและป้องกันโรคติดเชื้อฉวยโอกาส

5.1     การให้ภูมิคุ้มกันระหว่างตั้งครรภ์ 9

การให้ภูมิคุ้มกันถ้าเป็นไปได้ควรทำก่อนการตั้งครรภ์ การให้ในขณะตั้งครรภ์จะพิจารณาให้ในกรณีที่มีโอกาสสัมผัสกับเชื้อสูง มีความเสี่ยงที่มารดาหรือทารกจะติดเชื้อสูงและวัคซีนไม่เป็นอันตราย การให้วัคซีนจะกระตุ้นระบบภูมิคุ้มกันให้ตอบสนองต่อวัคซีนทำให้การตองสนองต่อไวรัสเอชไอวีลดลง จึงทำให้เชื้อไวรัสมีจำนวนมากขึ้นและทำให้โอกาสการถ่ายทอดเชื้อจากมารดาสู่ทารกในระยะปริกำเนิดมากตามไปด้วย ดังนั้นจึงแนะนำให้วัคซีนแก่ผู้ติดเชื้อเอชไอวี หลังจากได้ยาต้านไวรัส เอชไอวี ไประยะหนึ่งจนถึงระดับที่ยาได้ผลสูงสุดในการรักษาแล้ว (ประมาณ 4 สัปดาห์) ซึ่งการให้ภูมิคุ้มกันที่แนะนำสำหรับสตรีตั้งครรภ์ที่ติดเชื้อ เอชไอวี มีรายละเอียดดังตารางที่ 2

ตารางที่ 2: การให้ภูมิคุ้มกันที่แนะนำสำหรับสตรีตั้งครรภ์ที่ติดเชื้อ เอชไอวี9

Immunization

Comment

Hepatitis A virus (HAV)

 

 

 

Hepatitis B virus (HBV)

Influenza

Measles/Mumps/Rubella (MMR)

Pneumococcus

Tetanus-diptheria

Recommended for susceptible patients at high risk of infection, those with chronic HBV or HCV, those traveling to endemic areas, injection drug users, or in the setting of a community outbreak

Generally recommended for susceptible patients

Generally recommended; give before flu season

Contraindicated

Generally recommended, repeat every 5-7 years

Recommended; give booster every 10 years

Immune globulins

(For exposure prophylaxis in susceptible individual)

Comment

Measles

 

Hepatitis A

Recommended after measles exposure, for symptomatic HIV-infected persons

Recommended after exposure to a close contact or sex partner, or in case travel to endemic areas

Hyper immune globulins

Comment

Varicella-Zoster virus immune globulin (VZIG)

 

Hepatitis B immune globulin (HBIG)

Recommended after significant exposure to Varicella-Zoster virus

Recommended after needle stick or sexual exposure to a person with hepatitis B infection

 

5.2     การป้องกันโรคติดเชื้อฉวยโอกาส

การตั้งครรภ์มีการเปลี่ยนแปลงการดำเนินโรคทำให้ต้องเปลี่ยนแปลงการรักษาโรคฉวยโอกาส ในขณะเดียวกันโรคฉวยโอกาสก็มีผลทำให้การตั้งครรภ์มีภาวะแทรกซ้อน ดังนั้นจำเป็นต้องเฝ้าระวังอาการต่างๆ ของการติดเชื้อเพื่อวินิจฉัยโรคติดเชื้อฉวยโอกาสและรีบรักษาให้หายโดยเร็วก่อนที่จะมีภาวะแทรกซ้อนตามมา มียาหลายตัวที่ใช้ป้องกันโรคติดเชื้อฉวยโอกาสและส่งผลให้เกิดความพิการของทารก การให้ยาป้องกันโรคติดเชื้อฉวยโอการในสตรีตั้งครรภ์จึงมีข้อพิจารณาต่างจากสตรีทั่วไป ดังมีรายละเอียดในตารางที่ 3 10, 11

6.ในระหว่างฝากครรภ์ควรระวังภาวะแทรกซ้อนที่อาจจะเกิดขึ้นในระยะก่อนคลอดดังต่อไปนี้ 10

6.1     ภาวะเสี่ยงทางโภชนาการและปัญหาเรื่องน้ำหนักตัวขึ้นน้อย มารดาที่ติดเชื้อเอชไอวีต้องได้รับการติดตามเรื่องภาวะโภชนาการและการขึ้นของน้ำหนักตัวตลอดการตั้งครรภ์ หากพบความผิดปกติต้องได้รับคำปรึกษาและแก้ไขปัญหาและสาเหตุของภาวะทุพโภชนาการ

6.2     อาการคลื่นไส้อาเจียน

ในระยะแรกของการตั้งครรภ์อาจจะมีการแพ้ท้องทำให้คลื่นไส้อาเจียนมาก ผู้ป่วยบางคนอาจมีภาวะขาดน้ำและมีภาวะกรดในเลือด โดยเฉพาะผู้ป่วยที่รับประทานยาต้านไวรัส ดังนั้นจึงควรเริ่มยาต้านไวรัสในระยะไตรมาสที่ 2 เพื่อหลีกเลี่ยงภาวะดังกล่าวและลดความเสี่ยงต่อความพิการของทารกจากยาต้านไวรัส

6.3     ภาวะน้ำตาลในเลือดสูงและไขมันในเลือดสูง

ในรายที่ได้รับยากลุ่มต้านเอนไซม์โปรตีเอส (Protease inhibitions, PIs) อาจชักนำให้เกิดภาะน้ำตาลในเลือดสูงและไขมันในเลือดสูง จึงควรได้รับการตรวจติดตามระดับน้ำตาลในเลือดและตรวจ Triglyceride, LDL cholesterol ในผู้ป่วยที่รับประทานยากลุ่มนี้ที่อายุครรภ์ 24 สัปดาห์และ 34 สัปดาห์ ทารกที่เกิดจากมารดาที่ระดับน้ำตาลสูงผิดปกติควรได้รับการตรวจคัดกรองภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำหลังคลอดที่ 1 และ 4 ชั่วโมงตามลำดับ

6.4     ภาวะกรดแลดติกคั่ง

ภาวะนี้พบได้น้อยแต่เป็นอันตรายถึงชีวิต มักเกิดในสตรีตั้งครรภ์ที่รับประทานยาต้านไวรัสกลุ่ม Nucleotide reverse transcriptase inhibitors โดยเฉพาะ didanosine (ddi) และ stavudine (D4T) ดังนั้นจึงควรเลี่ยงการให้ยาทั้งสองชนิดในสตรีตั้งครรภ์ โดยภาวะนี้จะมีอาการเมื่อยตามตัว คลื่นไส้ อาเจียน ปวดและไม่สบายในท้อง หากสงสัยควรตรวจเลือดเพื่อหา lactate, Electrolytes และ Liver function test โดยเฉพาะในช่วงไตรมาสที่ 3

6.5     ภาวะเหลือง

ในสตรีตั้งครรภ์ที่รับประทานยา Nevilapine อาจมีอาการของตับอักเสบ หากมีระดับของเอนไซม์ตับสูงเกิน 5 เท่าของค่าปกติหรือมีตัวเหลือง ตาเหลือง ต้องรีบหยุดยาต้านไวรัส

 ตารางที่ 3: การให้ยาป้องกันเชื้อฉวยโอกาสในสตรีตั้งครรภ์ที่ติดเชื้อเอชไอวี 10, 11

Infectious agent

Usual manifestation

Drug for prophylaxis

Approach in pregnancy

1. Pneumocystis

Pneumonia

Trimethopim-sulfamethoxazone

(TMP-SMX)

- Prophylaxis and therapy same as for nonpregnant person

- Notify neonatologist of maternal sulfa therapy

2. toxoplasmosis

Encephalitis, brain abscess, pneumonitis, retinochoroiditis

TMP-SMX

- As noted previously

3. Mycobacterium avium complex (MAC)

Fever, sweats, weight loss, fatique, diarrhea

Azithromycin weekly or clarithromycin daily

- Azithromycin is the first choice for primary prophylaxis in pregnancy

- Clarithromycin has teratogenic effect in animals

-For maintenance therapy, use azithromycin plus ethambutol

4. Mycobacterium tuberculosis

Asymptomatic or pulmonary disease

Isoniazid plus pyridoxine(B6) for 9 months

- If multiple-drug resistant TB in pregnancy, obtain expert consultation

5. Candida species

Vaginal, oral, or esophageal infections

Oral fluconazole

-Prophylaxis not indicated in pregnancy

- Craniofacial and skeleton abnormalities report after prolonged exposure to fluconazole in utero

 

 

 

Infectious agent

Usual manifestation

Drug for prophylaxis

Approach in pregnancy

6.Crytococus neoformans

Meningoencephalitis

Oral fluconazole

- Anomalies as noted previously after prolonged fluconazole exposure

- Consider switching to amphoteracin B in first trimester for chronic suppression

7. Histoplasma capsulatum

Disseminated disease with fever, fatigue, weight loss, pulmonary symptoms

Oral itraconazole

- Uncertain safety of chronic itraconazole in pregnancy

- Consider switching to amphoteracin B in first trimester for chronic suppression

8. Coccidioides immitis

Focal or diffuse pneumonitis

Oral fluconazole

- Consider switching to amphoteracin B in first trimester for chronic suppression

9. Cytomegalovirus

Retinitis, esophagitis, encephalitis or pneumonitis

Oral or parenteral ganciclovir, parenteral foscarnet or cidofovir, intraocular ganciclovir

- To manage chronic suppressive therapy in pregnancy, obtain in consultation with expert

10. Herpes simplex virus

Genital or oral ulcer

Acyclovir, famciclovir

- Prophylaxis and therapeutic same as nonpregnant

 

 

  1. 7.กรณีที่เกิดภาวะถุงน้ำคร่ำแตกก่อนอายุครรภ์ 37 สัปดาห์หรือมีการเจ็บครรภ์คลอดก่อนอายุครรภ์ 37 สัปดาห์ ควรพิจารณาให้ยาปฏิชีวนะเพื่อลดความเสี่ยงต่อการเกิดการอักเสบของถุงน้ำคร่ำ รวมทั้งการให้สเตียรอยด์เพื่อเร่งความสมบูรณ์ของปอดของทารกในครรภ์กรณีที่อายุครรภ์น้อยกว่า 34 สัปดาห์
  2. 8.หลีกเลี่ยงหัตถการที่เพิ่มความเสี่ยงต่อ Fetomaternal hemorrhage เช่นการหมุนเปลี่ยนท่าในครรภ์ (External version) การเจาะถุงน้ำคร่ำหรือการเจาะสายสะดือเพื่อการวินิจฉัย ก่อนคลอดเป็นต้น

 การดูแลระยะเจ็บครรภ์คลอดและระยะคลอด

                ในระยะเจ็บครรภ์คลอดและระยะคลอดเป็นระยะที่สำคัญในการแพร่เชื้อเอชไอวีจากมารดาสู่ทารก พบว่าการติดเชื้อของทารกร้อยละ 50 – 60 จะเกิดขึ้นในระยะนี้ 12 การแตกของถุงน้ำคร่ำก่อนการคลอดเป็นเวลานานกว่า 4 ชั่วโมง และการทำสูติศาสตร์หัตการทางช่องทางคลอดเป็นปัจจัยที่เพิ่มโอกาสในการแพร่เชื้อเอชไอวีจากมารดาสู่ทารก การผ่าตัดคลอดทางหน้าท้องก่อนการเจ็บครรภ์ช่วยป้องกันการถ่ายทอดระหว่างมารดาและทารกในระยะเจ็บครภ์คลอดและลดโอกาสของทารกที่จะสัมผัสกับสิ่งคัดหลั่งในช่องคลอดมารดา ทำให้สามารถลดอัตราการถ่ายทอดเชื้อ เอชไอวี จากมารดาสู่ทารกได้ดีกว่าการคลอดทางช่องคลอดอย่างมีนัยสำคัญ 13 แต่เนื่องจากประสิทธิภาพที่ดีของ HAART ในการลดปริมาณไวรัสในเลือดของสตรีตั้งครรภ์ ซึ่งสัมพันธ์กับความเสี่ยงต่อการติดเชื้อ เอชไอวี ในทารก โดยพบว่าถ้าปริมาณไวรัสในเลือดในช่วงใกล้คลอดมีค่าน้อยกว่า 1,000 ตัว/ มิลลิลิตรความเสี่ยงที่ทารกจะติดเชื้อมีโอกาสน้อยกว่าร้อยละ 2 14 ทำให้บทบาทของการผ่าตัดคลอดบุตรในกรณีนี้ไม่ชัดเจนมากนัก ดังนั้นจึงมีข้อแนะนำในการดูแลสตรีตั้งครรภ์ที่ติดเชื้อ เอชไอวี ในระยะเจ็บครรภ์คลอดและระยะคลอดดังต่อไปนี้

  1. 1.ให้ตรวจปริมาณไวรัสในเลือด (Viral load) ที่อายุครรภ์ 36 สัปดาห์ ถ้าพบว่าปริมาณไวรัสในเลือด ยังคงมากกว่า 1,000 ตัว/มิลลิลิตร ให้ผ่าตัดคลอดทางหน้าท้องแบบวางแผน (Elective cesarean section) เมื่ออายุครรภ์ครบ 38 สัปดาห์ เพื่อลดโอกาสที่จะเกิดการเจ็บครรภ์คลอดและถุงน้ำคร่ำแตกก่อนการเจ็บครรภ์คลอด
  2. 2.ในกรณีที่ปริมาณไวรัสในเลือดน้อยกว่า 1,000 ตัว/มิลลิลิตร ให้พิจารณาให้คลอดทางช่องคลอด และผ่าตัดคลอดบุตรในกรณีที่มีข้อบ่งชี้ทางสูติศาสตร์ และควรมีการดูแลในระยะเจ็บครรภ์คลอดดังนี้

2.1     ไม่แนะนำให้เจาะถุงน้ำคร่ำในระยะแรกของการเจ็บครรภ์ควรรอให้ถุงน้ำแตกเองในช่วงใกล้คลอด เพื่อลดระยะเวลาที่ทารกจะสัมผัสกับสิ่งคัดหลั่งในช่องคลอด

2.2     หลีกเลี่ยงการทำสูติศาสตร์หัตถการทางช่องคลอดที่จะทำให้เกิดบาดแผลต่อทารก เช่น การช่วยคลอดด้วยคีมหรือเครื่องดูดสุญญากาศ

2.3     หากเป็นไปได้ไม่ควรตัดแผลฝีเย็บเพื่อลดปริมาณเลือดมารดาที่จะสัมผัสทารก

2.4     การป้องกันการตกเลือดหลังคลอดจากมดลูกหดรัดตัวไม่ดีมีความสำคัญเช่นเดียวกับสตรีตั้งครรภ์หลังคลอดทั่วไป แต่ในกรณีที่ผู้ป่วยได้รับยา Efavarenz หรือยาในกลุ่ม PI ควรหลีกเลี่ยงการใช้ Methergine เพื่อเพิ่มการหดรัดตัวของมดลูก เนื่องจากอาจเกิดการหดรัดตัวของหลอดเลือดอย่างรุนแรงจนอาจจะเป็นอันตรายต่อผู้ป่วยได้ 15

การดูแลระยะหลังคลอด

                การดูแลระยะหลังคลอดประกอบด้วยการดูแลทั้งสุขภาพของมารดาและการดูแลทารกดังนี้

  1. 1.แนะนำให้งดเลี้ยงบุตรด้วยน้ำนมมารดาและให้เลี้ยงด้วยนมผสมอย่างเดียว เนื่องจากในระยะนี้กลไกการติดเชื้อ เอชไอวี ที่สำคัญคือการติดเชื้อผ่านทางน้ำนมมารดา การติดเชื้อในระยะนี้คิดเป็นร้อยละ 10-20 ของทารกที่ติดเชื้อเอชไอวีทั้งหมดที่ได้รับน้ำนมมารดา 16
  2. 2.ทารกที่เกิดจากมารดาที่ติดเชื้อ เอชไอวี ควรได้รับการตรวจหาการติดเชื้อเอชไอวีโดยการตรวจด้วยวิธี PCR ตั้งแต่อายุ 6 สัปดาห์ถึง 8 เดือนและภูมิคุ้มกันต่อไวรัสเอชไอวีที่อายุ 12 และ 18 เดือนเพื่อให้การดูแลที่เหมาะสม
  3. 3.ทารกควรได้รับการป้องกันหลังการสัมผัสเชื้อ (Post-exposure Prophylaxis) โดยทารกควรได้รับ AZT syrup (Zidovudine) ขนาด 4 มิลลิกรัมทุก 12 ชั่วโมง รับประทานครั้งแรกเร็วที่สุดภายใน 12 ชั่วโมงหลังคลอด และควรให้จนครบ 4 สัปดาห์ กรณีที่มารดาไม่ได้ฝากครรภ์หรือไม่ได้รับยาต้านไวรัสในขณะตั้งครรภ์ แนะนำให้ยาต้านไวรัสหลายตัวแก่ทารก โดยให้ AZT syrup ขนาด 4 มิลลิกรัมทุก 12 ชั่วโมงนาน 4 สัปดาห์ร่วมกับ Nevirapine syrup นาน 2 สัปดาห์ โดยในสัปดาห์แรกให้ขนาด 2 มิลลิกรัมต่อกิโลกรัมทุก 24 ชั่วโมงจากนั้นเพิ่มเป็นขนาด 4 มิลลิกรัมต่อกิโลกรัมทัก 24 ชั่วโมงในสัปดาห์ที่สอง 17การให้ยาป้องกันนี้จะไม่มีประโยชน์กรณีที่ทารกอายุมากกว่า 48 ชั่วโมงและยังไม่ได้ยาต้านไวรัสใดๆ จึงไม่แนะนำให้ยาแก่ทารกกลุ่มนี้แต่ให้มีการติดตามอย่างใกล้ชิดเพราะมีความเสี่ยงที่จะติดเชื้อสูง
  4. 4.สตรีตั้งครรภ์ที่มาคลอดและไม่ทราบผลดลือด เอชไอวี ควรมีโอกาสที่จะทราบผลเลือดเพื่อที่จะให้คำปรึกษาและตัดสินใจในการดูแลต่อไปภายใน 24 ชั่วโมงหลังคลอด
  5. 5.มารดาและทารกรวมทั้งสามีที่ติดเชื้อเอชไอวีควรได้รับการดูแลอย่างเหมาะสมต่อไป

สรุป

การติดเชื้อเอชไอวียังคงเป็นปัญหาสำคัญของสตรีวัยเจริญพันธุ์ ในประเทศไทยพบความชุกของการติดเชื้อ เอชไอวีในสตรีตั้งครรภ์ประมาณร้อยละ 1 และยังพบเด็กติดเชื้อรายใหม่เกิดขึ้นทุกวัน เกือบทั้งหมดเป็นการติดเชื้อที่ถ่ายทอดจากมารดาสู่ทารก   สูติแพทย์ผู้ดูแลควรมีความตระหนักในการดูแลสตรีตั้งครรภ์ที่ติดเชื้อเอชไอวีทั้งในระยะก่อนตั้งครรภ์จนกระทั่งหลังคลอด เพื่อพัฒนาคุณภาพชีวิตของผู้ติดเชื้อและลดการติดเชื้อเอชไอวีจากมารดาสู่ทารกให้เหลือน้อยที่สุด ซึ่งจะก่อประโยชน์สูงสุดต่อตัวผู้ป่วย บุตรที่คลอดจากมารดาที่ติดเชื้อและสังคมโดยรวม 

 

References

1. Bureau of Epidemiology. Results of HIV sero-surveillance, Thailand 1989-2004 (round 1-22). Department of Disease Control, Ministry of Public Health, Thailand. Available at: http://epid.moph.go.th/index/htm.

2. สมาน สยุมภูรุจินันท์. สถานการณ์ผู้ป่วยเอดส์และผู้ติดเชื้อเอดส์ที่มีอาการ ในประเทศไทย ณ วันที่ 31 ธันวาคม พ.ศ. 2547. รายงานเฝ้าระวังทางระบาดวิทยาประจำสัปดาห์ 2005;36:39-40.

3. Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Hauth JC, Rouse, DJ, Spong CY. Sexually transmitted diseases. Williams Obstetrics. 23rd ed. New York: McGraw-Hill, 2010: 1235-1257.

4. World Health Organization. Antiretroviral drugs for treating pregnant women and preventing HIV infection in infant: recommendations for a public health approach, 2010 version. Geneva, Switzerland: World Health Organization, 2010.

5. Cooper ER, Charurat M, Mofenson LM, Hanson IC, Pitt J, Diaz C, et al. Combination antiretroviral strategies for the treatment of pregnant HIV-1 infected women and prevention of perinatal HIV-1 transmission. J Acquir Immune Detic Syndr Hum Retroviral 2002; 29:480-94.

6. การป้องกันการถ่ายทอดเชื้อเอชไอวีจากมารดาสู่ทารกด้วยยาต้านไวรัส. ใน: ประพันธ์ ภานุภาค และคณะ, บรรณาธิการ. แนวทางการตรวจวินิจฉัยและการดูแลรักษาผู้ติดเชื้อเอชไอวีและผู้ป่วยเอดส์ระดับชาติ ปี พ.ศ. 2553. กรุงเทพฯ: โรงพิมพ์ชุมนุมสหกรณ์การเกษตรแห่งประเทศไทยจำกัด, 2553: 293-327.

7. Centers for Disease Control and Prevention. Achievements in public health: reduction in perinatal transmission of HIV infection: United States, 1985-2005. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2006:55:592-7.

8. งาน HIV ในแม่และเด็ก สำนักส่งเสริมสุขภาพ กรมอนามัย กระทรวงสาธารณสุข. รายงานจากระบบควบคุมกำกับการดำเนินงานการป้องกันการแพร่เชื้อ HIV จากแม่สู่ลูก พ.ศ. 2544-2549 http://pmtct.anamai.moph.go.th

9. Kroger AT, Atkinson WL, Marcuse EK, Pickering LK. Centers for Disease Control and Prevention: General on immunization: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) (published errata appear in MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2007;56(11):256). MMWR Recomm Rep 2006 ;55(RR-15):1-48.

10. Watts HD. Maternal therapy for HIV in pregnancy. Clin Obstet Gynecol 2011; 44:182-97.

11. Jonathan E. Kaplan, Henry Masur, King K, Holmes, Center for Disease Control and Prevention:USPHS/IDSA: Guidelines for the Prevention of Opportunistic Infections Among HIV-Infected Persons 2002:28-32.

12. Burgress J. Determinants of transmission of HIV from mother to child. Cli Obstet Gynecol 2001; 44:198-   209.

13. European Mode of Delivery Collaberation. Elective caesarean-section versus vaginal delivery in Prevention of vertical HIV-1 transmission: a randomized clinical trial. The European Mode of Delivery Collaboration. Lancet 1999; 353:1305-9.

14. Townsend CL, Cortina-Boria M, PEckham CS, de Ruiter A, Lyall H, Tookey PA. Low rates of mother-to-child transmission of HIV following effective pregnancy interventions in the United Kingdom and Ireland, 2000-2006. AIDS 2008; 22:937-81.

15. Panel on treatment of HIV-Infected Pregnant Women and Prevention of Perinatal Transmission. Recommendations for Use of Antiretroviral Drugs in Pregnant HIV-1-Infected Maternal Health and Interventions to Reduce Perinatal HIV Transmission in United States. May 24, 2010; pp 1-117. Available at http://aidsinfo.nih.gov/ContentFiles/PerinatalGL.pdf.

16. John-Stewart G, Mbori-Ngacin D, Ekpini R, Janoff EN, Nkengasong J, Read JS, et al. Breast feeding and transmission of HIV-1. J Acquir Immune Defic Synd 2004; 35:162-202.

17. การป้องกันการถ่ายทอดเชื้อเอชไอวีจากแม่สู่ทารกด้วยยาต้านไวรัสเอชไอวี. ใน: กระทรวงสาธารณสุข. แนวทางการตรวจวินิจฉัยและการดูแลรักษาผู้ติดเชื้อเอชไอวีและผู้ป่วยเอดส์ระดับชาติ พ.ศ. 2553 (ฉบับร่าง)

 

 

 

Login Form