Female infertility

ภาวะมีบุตรยากในฝ่ายหญิง

(Female Infertility)

 น.พ.โอภาส เศรษฐบุตร

สรีรวิทยาของการเจริญพันธุ์ในฝ่ายหญิง 

            ในระยะทารกในครรภ์ ไข่ต้นกำเนิด (oogonium) จะมีการแบ่งตัวเพื่อเพิ่มจำนวนมากขึ้นตั้งแต่อายุ 6-8 สัปดาห์ และจำนวนจะเพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็วจนถึงอายุครรภ์ 16-20 สัปดาห์ ซึ่งจะพบจำนวน oogonia ได้ถึงประมาณ 6-7 ล้าน oogonia หลังจากนั้นจะมีการลดลง จากกระบวนการ gene-regulated apoptosis ภายหลังคลอดกระบวนการ first meitosis division ทำให้ oogonia เปลี่ยนไปเป็นไข่อ่อนซึ่งอยู่ในระยะ prophase (primary oocyte หรือ primodial follicle) จำนวนไข่อ่อนจะลดลงจาก 1-2 ล้านใบ เนื่องจากเกิด atresia  เหลือเพียง 3-5 แสนใบเท่านั้นในระยะวัยรุ่น อัตราการลดลงจะคงที่ไปจนถึงอายุประมาณ 37-38 ปี ซึ่งเป็นช่วงอายุที่มีการลดลงของการเจริญพันธุ์ จะเหลือไข่อยู่ประมาณ 25,000 ใบ และหลังจากนั้นการลดลงจะเป็นไปอย่างรวดเร็วจนกระทั่งเหลือไข่เพียงประมาณ 1,000 ใบ เมื่ออายุประมาณ 50-51 ปี ซึ่งจะเป็นวัยหมดประจำเดือน โดยในช่วงที่เป็นวัยเจริญพันธุ์นั้นจะมีไข่ที่เจริญเติบโตเต็มที่และตกไปประมาณ 400-500 ใบเท่านั้น

            ในช่วงก่อนที่จะเข้าวัยหมดระดู การลดลงของจำนวนไข่ในรังไข่นั้นจะเริ่มก่อนมีการเปลี่ยนแปลงของประจำเดือน การลดลงของจำนวน follicle ในรังไข่ทำให้ระดับของ inhibin-B มีผลต่อการ negative feedback ต่อการหลั่ง FSH ทำให้เกิดการเพิ่มของระดับ FSH ก่อน โดยที่ LH ยังไม่มีการเปลี่ยนแปลง และเมื่อ FSH สูงขึ้นจะกระตุ้นพัฒนาการของไข่ให้พัฒนาเร็วขึ้น มีผลให้ระดับของ estradiol จะสูงขึ้นเร็ว และทำให้ระยะ follicular phase สั้นลง โดยที่ระยะ luteal phase ไม่เปลี่ยนแปลง มีผลให้ความยาวของรอบเดือนสั้นลง(1) 

            เนื่องจากการเสื่อมของการทำงานของรังไข่ตามอายุที่เพิ่มขึ้นดังที่กล่าวมาแล้ว ทำให้โอกาสตั้งครรภ์ของสตรีจะลดลงเมื่ออายุมากขึ้น ส่วนการแท้งซึ่งส่วนใหญ่เป็นผลจากความผิดปกติของตัวอ่อนที่เกิดจากคุณภาพของไข่ที่แย่ลงจะสูงขึ้นตามอายุ ดังแสดงในแผนภูมิที่ 1 

สำหรับตัวมดลูก อายุที่มากขึ้นไม่ได้มีผลโดยตรงหรือชัดเจน แต่อาจพบว่ามีอุบัติการณ์ของความผิดปกติต่างๆเพิ่มขึ้น เช่น เนื้องอกของมดลูก (leiolmyoma และ adenomyosis) หรือ ติ่งเนื้อในโพรงมดลูก (endometrial polyp) ส่วนการพัฒนาของเยื่อบุโพรงมดลูกและการตอบสนองต่อฮอร์โมนเพศนั้น ไม่เปลี่ยนแปลงไปตามอายุ

 

แผนภูมิที่ 1 ความสัมพันธ์ระหว่างอายุและความสามารถในการมีบุตรของสตรี

 

 

ที่มา:   Speroff L, Fritz MA. Female infertility. In: Clinical gynecologic endocrinology and infertility. 7 ed.  Lippincott Williams and Wilkins; 2005. p. 1016. 

 

การประเมินการทำงานของรังไข่ 

การทำนายความสำเร็จของการกระตุ้นไข่ในคู่สมรสมีบุตรยากฝ่ายหญิง สำหรับกระบวนการรักษาภาวะมีบุตรยาก จะทำให้ทราบถึงการตอบสนองต่อการใช้ยา gonadotropins ที่จะใช้ แต่จะไม่สามารถทำนายการตั้งครรภ์ได้ ในหญิงที่อายุน้อยและตรวจพบว่ามีความผิดปกติของการทำงานของรังไข่ จะทำนายได้ว่าความสำเร็จของการกระตุ้นไข่จะต่ำ ส่วนในหญิงที่อายุมากการตรวจพบว่าค่าที่วัดได้อยู่ในเกณฑ์ปกติ ก็ไม่ได้หมายความว่าจะเพิ่มการทำนายความสำเร็จของการกระตุ้นไข่แต่อย่างใด ดังนั้นการแปลผลจึงต้องคำนึงถึงอายุของฝ่ายหญิงร่วมด้วย

การประเมินการทำงานของรังไข่ จะทำในรายที่มีข้อบ่งชี้ดังต่อไปนี้ 

  1. อายุมากกว่า 35 ปี
  2. มีภาวะมีบุตรยากที่ไม่ทราบสาเหตุ โดยไม่คำนึงถึงอายุ 
  3. มีประวัติครอบครัวที่เข้าสู่วัยหมดประจำเดือนเร็ว
  4. มีพยาธิสภาพที่รังไข่ หรือเคยมีประวัติผ่าตัดที่รังไข่ หรือเคยได้รับเคมีบำบัดหรือรังสีรักษา
  5. สูบบุหรี่
  6. เคยมีประวัติการตอบสนองต่อยากระตุ้นไข่ไม่ดีหรือไม่ได้
  7. เพื่อทำนายโอกาสความสำเร็จของการทำเด็กหลอดแก้ว

ในคู่สมรสมีบุตรยากฝ่ายหญิงที่คาดว่าจะมีการทำงานของรังไข่ลดลง การตรวจการทำงานของรังไข่ก่อนการรักษาจะให้ข้อมูลเรื่องการทำนายความสำเร็จ การให้คำปรึกษา และการตัดสินใจเลือกการรักษาได้ โดยเฉพาะในรายที่อายุมากและมีการทำงานของรังไข่ที่ผิดปกติไปมาก ก็จะทำให้สามารถหลีกเลี่ยงการเสียค่าใช้จ่ายจากการรักษาในขั้นตอนที่สูง เช่นการใช้เทคโนโลยีช่วยการเจริญพันธุ์ได้ ส่วนรายที่เริ่มมีการผิดปกติแล้ว ก็จะช่วยให้ตัดสินใจที่จะเลือกวิธีการรักษาที่จะช่วยในตั้งครรภ์ได้โดยเร็วที่สุด และหากพบว่ารังไข่ทำงานลดลงในฝ่ายหญิงที่อายุน้อยก็อาจเป็นทางเลือกเพื่อจะพิจารณาตรวจวินิจฉัยก่อนคลอด

สำหรับวิธีการตรวจการทำงานของรังไข่นั้นมีหลายวิธี ทั้งนี้ควรคำนึงถึง ราคาค่าใช้จ่าย ความเสี่ยง เหตุผล และการให้คำปรึกษาเพื่อพยากรณ์ผลการรักษาภาวะมีบุตรยาก ซึ่งวิธีการตรวจมีดังต่อไปนี้

1. การวัดระดับ FSH ในเลือด (serum FSH level)

เป็นการตรวจวัดระดับ FSH ในเลือดในวันที่ 3 ของรอบประจำเดือน ซึ่งเป็นวิธีที่ง่ายและนิยมใช้กันมากที่สุด ถึงแม้จะไม่ใช่วิธีที่ดีที่สุด แต่ก็เป็นวิธีที่นิยมเนื่องจากสะดวกและสิ้นเปลืองค่าใช้จ่ายน้อย โดยหากระดับ FSH สูงกว่า 10-15 IU/L แสดงถึงการตอบสนองต่อการกระตุ้นไข่จะไม่ดี แต่เนื่องจากระดับของ FSH ในเลือดค่อนข้างมีความแปรปรวนตามรอบประจำเดือน และวิธีการตรวจของแต่ละห้องปฏิบัติการ จึงต้องใช้ความระมัดระวังในการแปลผล โดยระดับ FSH จะต้องแปลผลควบคู่กับค่าของระดับฮอร์โมนเอสตร้าไดอัลในเลือดด้วย

2. การวัดระดับเอสตร้าไดอัลในเลือด (serum estradiol level)

เป็นการตรวจวัดระดับเอสตร้าไดอัลในเลือดในวันที่ 3 ของรอบประจำเดือน ซึ่งค่าที่วัดได้สูงเกิน 80 pg/ml จะทำนายการตอบสนองต่อการกระตุ้นไข่ที่ไม่ดี เนื่องจากแสดงว่าไข่อ่อนที่ถูกคัดเลือกเข้ามาในรอบนั้นจะเกิดการเจริญของถุงไข่เร็วเกินไป ในบางรอบที่ระดับเอสตร้าไดอัลในเลือดสูง อาจมีค่าของระดับ FSH อยู่ในเกณฑ์ปกติได้ เนื่องจากค่าของเอสตร้าไดอัลในเลือดที่สูงเร็วเกินไป จะมีผลย้อนกลับไปกดการหลั่ง FSH จึงแนะนำให้แปลผลพร้อมกับค่าของระดับ FSH เสมอไป

3. Clomiphene citrate challenge test

เป็นกระบวนการตรวจวัดการทำงานของรังไข่ที่ค่อนข้างยุ่งยาก คือต้องวัดระดับ FSH และเอสตร้าไดอัลในเลือดในวันที่ 3 ของรอบประจำเดือน แล้วให้ยา clomiphene citrate 100 มิลลิกรัมต่อวัน ในวันที่ 5-10 ของรอบประจำเดือนรอบนั้น  หลังจากนั้นตรวจเลือดวัดระดับ FSH และเอสตร้าไดอัลซ้ำอีกครั้งใน 10 ของรอบประจำเดือน โดยการแปลผลหากระดับ FSH ในวันที่ 3 ของรอบประจำเดือนปกติ แต่วันที่ 10 สูง จะพยากรณ์ได้ว่าการกระตุ้นไข่จะไม่ค่อยได้ผล เช่นเดียวกับรายที่มีระดับ FSH สูงตั้งแต่วันที่ 3 ของรอบประจำเดือน ส่วนระดับของเอสตร้าไดอัลในวันที่ 10 มักไม่ค่อยนำมาแปลผล

4. Serum inhibin level

            Ingibin-B สร้างจาก granulosa cell ในไข่ที่กำลังมีการเจริญ ซึ่งค่าปกติในวันที่ 3 ของรอบประจำเดือนจะมากกว่า 56 pg/ml หากค่าที่วัดได้ต่ำกว่านี้จะทำนายว่าการทำงานของรังไข่เริ่มลดลง และมักจะตรวจพบได้ก่อนที่จะมีการสูงขึ้นของ FSH

5. Anti-mullerian hormone level

            anti-mullerian hormone สร้างจาก granulosa cell ในช่วงของการคัดเลือกไข่ในแต่ละรอบประจำเดือน ก่อนที่ไข่จะตอบสนองต่อ FSH anti-mullerian hormone ทำหน้าที่ในการควบคุมการคัดเลือกไข่เข้ามาในรอบประจำเดือนนั้นๆ เพื่อป้องกันไม่ให้ไข่อ่อนที่มีอยู่มีการลดจำนวนลงอย่างรวดเร็วจนเกินไป เนื่องจากระดับของ anti-mullerian hormone นั้นจะคงที่ตลอดทั้งรอบระดู จึงสามารถตรวจได้ทุกระยะไม่จำเป็นต้องตรวจในช่วงเริ่มต้นของรอบระดูเหมือนการตรวจอื่น หากพบว่าค่าที่ตรวจได้ต่ำกว่า 18 pmol/l มักทำนายว่าการทำงานของรังไข่ลดลง แต่ในปัจจุบันการตรวจการทำงานของรังไข่โดยวัดฮอร์โมนตัวนี้ยังอยู่ในระยะเริ่มต้น ยังใช้น้อยมากในทางปฏิบัติ

6. การวัดปริมาตรของรังไข่ (Ovarian volume)

            เป็นการคำนวณปริมาตรของรังไข่โดยรวม จากการตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูง ซึ่งในวัยเจริญพันธุ์จะมีค่าประมาณ  4.1-5.7 ลบ.ซม. และหากพบว่าปริมาตรของรังไข่ที่วัดได้น้อยกว่า 3 ลบ.ซม. จะให้การทำนายการทำงานของรังไข่ที่ไม่ดี และอาจมีโอกาสสูงที่ต้องยกเลิกการกระตุ้นไข่ในรายที่กระตุ้นเพื่อทำเด็กหลอดแก้ว

7. การตรวจนับจำนวนถุงไข่ในรังไข่ (Basal antral follicle count)

            เป็นการตรวจนับจำนวนไข่อ่อนในรังไข่ที่อยู่ในข่วง early follicular phase ที่เรียกว่า antral follicle โดยการตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูงเช่นเดียวกัน หากตรวจพบว่าจำนวนของ antral follicle ที่นับได้มีน้อยกว่า 10 ใบ จะทำนายถึงการทำงานของรังไข่ที่ลดลง และอาจมีการตอบสนองต่อการทำงานของรังไข่

8. วิธีอื่นๆที่เป็น dynamic test

ได้แก่ exogenous FSH ovarian reserve test หรือ GnRH agonist stimulation test เป็นการตรวจการเปลี่ยนแปลงระดับฮอร์โมนเอสตร้าไดอัล หรือ FSH, GnRH แต่เนื่องจากเป็นวิธีที่ยุ่งยาก และพบว่าเมื่อเปรียบเทียบกับ การตรวจหาระดับ FSH ในเลือดแล้ว ไม่ได้มีข้อที่ดีกว่า และไม่สามารถทำนายการตั้งครรภ์ได้ จึงไม่เป็นที่นิยม

 

ความสัมพันธ์ของสิ่งแวดล้อมและการดำเนินชีวิตกับการตกไข่

            ภาวะอ้วนหรือผอมเกินไป ในฝ่ายหญิงจะมีโอกาสทำให้เกิดความผิดปกติของการหลั่ง GnRH จาก hypothalamic และการหลั่ง gonadotropin จากต่อมใต้สมอง ทำให้มีความผิดปกติในการตกไข่ ส่วนในฝ่ายชายยังไม่มีข้อมูลที่ระบุถึงความสัมพันธ์ระหว่างดัชนีมวลกายกับภาวะมีบุตรยาก

            การได้รับสารต่างๆเข้าสู่ร่างกาย เช่น สารนิโคตินจากควันบุหรี่ เป็นปัจจัยสำคัญทั้งต่อผู้ที่ได้รับโดยตรงจากการสูบเอง และโดยทางอ้อมจากการที่อยู่ใกล้เคียงผู้สูบบุหรี่ ซึ่งจะทำให้ไข่อ่อนในรังไข่เสื่อมคุณภาพ (follicular depletion) ลงอย่างรวดเร็ว รอบระดูอาจผิดปกติไป หรือตัวอ่อนผิดปกติ ส่วนสารเสพติดอื่นๆ เช่น กัญชา จะมีฤทธิ์ยับยั้งการหลั่ง GnRH และกดการเจริญพันธุ์โดยในฝ่ายหญิงจะกดการตกไข่ ส่วนชายจะกดการสร้างอสุจิ ส่วนการใช้โคเคนจะมีผลทำให้การสร้างอสุจิเสียไปในฝ่ายชาย และทำให้ประจำเดือนและการเจริญของไข่ผิดปกติในฝ่ายหญิง

            สำหรับการดื่มแอลกอฮอล์อย่างหนัก มีผลต่อการเจริญพันธุ์เช่นเดียวกัน โดยแอลกอฮอล์จะลดคุณภาพของตัวอสุจิในฝ่ายชาย และอาจเกิดภาวะเสื่อมสมรรถภาพทางเพศ การดื่มกาแฟปริมาณมากๆ (มากกว่า 250 มิลลิกรัมต่อวัน หรือมากกว่า 2 แก้วต่อวัน) จะสัมพันธ์กับการเกิดการตั้งครรภ์ที่ช้าลง และเพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิดการแท้งได้ในฝ่ายหญิง

            การทำงานหรือการพักอาศัยในสถานที่ที่มีโอกาสสัมผัสสาร perchlorethylene เช่นในอุตสาหกรรมกระดาษ สาร ethylene oxide และตัวทำละลาย จะสัมพันธ์กับการลดลงของโอกาสการตั้งครรภ์ ส่วนการสัมผัสความร้อนสูง กัมมันตภาพรังสี หรือสารโลหะหนัก จะทำให้มีความผิดปกติของอสุจิในฝ่ายชาย สำหรับการสัมผัสกับยาฆ่าแมลง ยาฆ่าหญ้า หรือสารที่มี chlorinated hydrocarbons จะลดอัตราการตั้งครรภ์ และเพิ่มอัตราการแท้งได้

            การให้คำแนะนำแก่คู่สมรสที่มารับการปรึกษาภาวะมีบุตรยาก ควรแนะนำให้หยุดสูบบุหรี่ ควบคุมดัชนีมวลกายให้อยู่ระหว่าง 20-25 หยุดการดื่มเครื่องดื่มแอลกอฮอล์ หรือลดลงให้น้อยกว่า 4 แก้วต่อสัปดาห์ รวมทั้งจำกัดการดื่มกาแฟให้น้อยกว่า 250 มิลลิกรัมต่อวัน แต่อย่างไรก็ตามยังไม่มีรายงานการวิจัยที่เป็นการวิจัยแบบเปรียบเทียบที่รายงานว่าการเปลี่ยนแปลงการดำเนินชีวิตจะเพิ่มอัตราการตั้งครรภ์

 

อัตราการเจริญพันธุ์โดยปกติ

จากการศึกษาแบบไปข้างหน้าพบว่าโอกาสที่คู่สมรสจะมีการตั้งครรภ์และการตั้งครรภ์นั้นดำเนินไปจนถึงการคลอดบุตรมีชีพได้ มีอัตราประมาณร้อยละ 30-35 ต่อรอบเดือน ส่วนอัตราการตั้งครรภ์สะสมเป็นดังตารางที่ 1

 

ตารางที่ 1 โอกาสตั้งครรภ์ในแต่ช่วงเวลาที่พยายามมีบุตร

 

ระยะเวลาที่จะเกิดการตั้งครรภ์

ร้อยละ

3 เดือน

57

6 เดือน

72

1 ปี

85

2 ปี

93

 

            โดยปกติอสุจิที่อยู่ในร่างกายของฝ่ายหญิงจะมีความสามารถในการผสมกับไข่ภายใน 3-5 วัน (ความสามารถที่จะผสมได้ดีที่สุดคือ 48 ชั่วโมง) ส่วนไข่จะมีความสามารถสูงสุดที่จะผสมกับอสุจิได้ภายใน 12  ชั่วโมงหลังการตกไข่เกิดขึ้น ดังนั้นการแนะนำให้คู่สมรสมีเพศสัมพันธ์เพื่อให้มีโอกาสการตั้งครรภ์สูงที่สุด คือ 6 วันของช่วงระยะเวลาการตกไข่ โดยให้มีเพศสัมพันธ์วันเว้นวัน ซึ่งโดยทั่วไปควรแนะนำให้มีเพศสัมพันธ์ประมาณ 2-3 ครั้งต่อสัปดาห์

 

ข้อบ่งชี้ในการตรวจประเมินภาวะมีบุตรยากในฝ่ายหญิง

            การตรวจหาสาเหตุของภาวะมีบุตรยากโดยทั่วไป ใช้ระยะเวลา 1 ปีที่คู่สมรสพยายามมีบุตรเป็นเกณฑ์ที่จะต้องเริ่มทำการวินิจฉัย แต่ในบางกรณี เช่น ฝ่ายหญิงมีอายุเกิน 35 ปี หรือมีรอบประจำเดือนผิดปกติ หรือในคู่สมรสที่สงสัยว่าฝ่ายชายมีความผิดปกติของอสุจิ ก็สามารถทำการตรวจหาสาเหตุได้เร็วขึ้น

            การตรวจหาสาเหตุของภาวะมีบุตรยากในปัจจุบันนิยมใช้วิธีที่ไม่ยุ่งยาก ไม่เจ็บตัว และมีความถูกต้องแม่นยำ โดยในฝ่ายหญิงจะเริ่มจากการซักประวัติ ตรวจร่างกายอย่างละเอียดและตรวจภายใน ซึ่งจะทำให้สามารถพบอาการที่อาจบ่งบอกถึงสาเหตุของภาวะมีบุตรยากในบางกรณีได้ และเป็นสิ่งที่จะช่วยในการตัดสินใจในการพิจารณาตรวจวินิจฉัยเพิ่มเติมอีกด้วย ส่วนในฝ่ายชายนอกจากการซักประวัติและตรวจร่างกายแล้ว การส่งตรวจวิเคราะห์น้ำอสุจิเป็นสิ่งที่ควรทำเป็นอันดับแรกๆ

 

การประเมินภาวะมีบุตรยากในคู่สมรสฝ่ายหญิง

1. การซักประวัติ

  1. ประวัติการมีบุตรยาก ประวัติการตั้งครรภ์ และภาวะแทรกซ้อนหลังการคลอดหรือแท้ง
  2. ประวัติประจำเดือน ได้แก่ อายุที่มีประจำเดือนครั้งแรก ความสม่ำเสมอของประจำเดือน ระยะห่างระหว่างรอบประจำเดือน จำนวนวันที่มีเลือดออก อาการปวดประจำเดือน
  3. ประวัติการคุมกำเนิดที่เคยใช้
  4. ความถี่ห่างของการมีเพศสัมพันธ์
  5. ระยะเวลาของการมีบุตรยาก
  6. ประวัติการตรวจรักษาภาวะมีบุตรยากที่ผ่านมา
  7. ประวัติการเจ็บป่วย การได้รับอุบัติเหตุ และการผ่าตัดในอดีต
  8. ประวัติการเป็นโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ และภาวะการอักเสบในอุ้งเชิงกราน
  9. ประวัติการตรวจเช็คมะเร็งปากมดลูกและการรักษา (ถ้ามี)
  10. ประวัติโรคประจำตัว ประวัติการแพ้ยา และยาต่างๆที่ใช้อยู่เป็นประจำในปัจจุบัน
  11. ประวัติการสูบบุหรี่ การดื่มเครื่องดื่มที่มีอัลกอฮอล์ หรือการใช้สารเสพติดอื่นๆ
  12. ประวัติการเป็นโรคในครอบครัว และโรคที่ถ่ายทอดทางพันธุกรรม
  13. ประวัติอาการผิดปกติอื่นๆ เช่น โรคไทรอยด์ ปวดท้องเรื้อรัง น้ำนมไหล ภาวะขนดก หรือ อาการเจ็บปวดระหว่างการมีเพศสัมพันธ์

2. การตรวจร่างกาย

  1. บันทึกน้ำหนัก ส่วนสูง ดัชนีมวลกาย (body mass index-BMI) ความดันโลหิต
  2. ตรวจต่อมไทรอยด์ มีภาวะต่อมไทรอยด์โต หรือมีก้อนหรือไม่
  3. ตรวจเต้านม เพื่อดูภาวะน้ำนมไหล
  4. ตรวจเพื่อสืบค้นภาวะแอนโดรเจนเกิน เช่น ขนดก
  5. ตรวจภายในเพื่อดูความผิดปกติของช่องคลอด ปากมดลูก มูกบริเวณปากมดลูก ตัวมดลูก และรังไข่ หรือก้อนที่กดเจ็บใน cul-de-sac

3. การตรวจเพื่อคัดกรอง

  1. การตรวจเช็คมะเร็งของปากมดลูก ซึ่งแนะนำให้ตรวจในหญิงที่มีเพศสัมพันธ์แล้วทุกราย
  2. การตรวจเลือดเพื่อคัดกรองโรคต่างๆ ที่ติดต่อผ่านทางเพศสัมพันธ์ (sexually transmitted disease)ได้แก่ ซิฟิลิส ไวรัสตับอักเสบบี  คลาไมเดีย(Chlamydia) เอชไอวี
  3. การตรวจเลือดเพื่อดูภูมิคุ้มกันของโรคหัดเยอรมัน (Rubella immunity) ในกรณีที่ไม่แน่ใจว่าเคยได้รับภูมิคุ้มกันหรือเคยมีการติดเชื้อมาก่อนและทำให้ร่างกายมีภูมิต้านทานแล้ว แนะนำให้ให้วัคซีนก่อนและให้คุมกำเนิดเป็นระยะเวลา 3 เดือนหลังให้วัคซีน
  4. iatrogenic pelvic inflammatory disease) ตามมา จึงมีข้อแนะนำว่าควรตรวจคัดกรองเชื้อคลาไมเดีย ทราโคมาตีส (Chlamydia trachomatis) ด้วยการทดสอบที่มีความไวสูง เช่น พีซีอาร์ (PCR-polymerase chain reaction) จากตัวอย่างที่เก็บจากปากมดลูกก่อนการทำหัตถการ เช่น ก่อนการฉีดสีและเอ็กซ์เรย์เพื่อตรวจดูการอุดตันของท่อนำไข่ (HSG; hystero salpingogram) หรือ การส่องกล้องเข้าไปตรวจในโพรงมดลูก (hysteroscopy) และหากพบว่าผลตรวจเป็นบวก คู่สมรสควรได้รับการรักษาที่เหมาะสม ก่อนการทำหัตถการ แต่ในกรณีที่ไม่มีการตรวจคัดกรองเชื้อคลาไมเดียมาก่อน หากมีการทำหัตถการด้วยการใส่เครื่องมือผ่านปากมดลูกเข้าไปในโพรงมดลูก ควรให้ยากปฏิชีวนะเพื่อป้องกันไว้ด้วย เช่น Doxycycline เป็นต้น การตรวจหาภูมิต้านทานของเชื้อคลาไมเดียจะมีประโยชน์ในรายที่ได้ผลบวก ซึ่งอาจพิจารณาทำการตรวจดูการอุดตันของท่อนำไข่ โดยเฉพาะในรายที่มีภาวะมีบุตรยากไม่ทราบสาเหตุ
  5. การตรวจอื่นๆ ขึ้นกับประวัติและการตรวจพบในคู่สมรสแต่ราย

 

สาเหตุของภาวะมีบุตรยากในฝ่ายหญิง

 จากการสำรวจขององค์การอนามัยโลก โดยใช้มาตรฐานการวินิจฉัยเดียวกัน จาก 34 สถาบัน ใน 25 ประเทศ มีจำนวนคู่สมรสมีบุตรยากฝ่ายหญิงทั้งสิ้น 7570 ราย พบว่าสาเหตุของภาวะมีบุตรยากในฝ่ายหญิง มีดังตารางที่ 2

 

ตารางที่ 2 สาเหตุของภาวะมีบุตรยากที่พบในคู่สมรสฝ่ายหญิง(2)

 

สาเหตุ

จำนวน

ร้อยละ

ความผิดปกติของท่อนำไข่

2380

31.4

ภาวะไม่ตกไข่ หรือความผิดปกติของระบบฮอร์โมนสืบพันธุ์สตรี

2205

29.1

ไม่พบความผิดปกติ

2058

27.2

ภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่

343

4.5

ความผิดปกติของรังไข่ มดลูก หรือ ปากมดลูก

285

3.8

ความผิดปกติของการมีเพศสัมพันธ์

103

1.4

ความผิดด้านร่างกาย

50

0.7

Iatrogenic causes

34

0.4

วัณโรคของเยื่อบุโพรงมดลูก

27

0.4

 

ภาวะไม่ตกไข่

เป็นสาเหตุใหญ่ที่พบได้บ่อยในคู่สมรสมีบุตรยากฝ่ายหญิง ใกล้เคียงกับสาเหตุที่เกิดจากท่อนำไข่ อาการแสดงทางคลินิก ได้แก่ภาวะขาดประจำเดือน หรือประจำเดือนไม่สม่ำเสมอ ในผู้หญิงที่มีการตกไข่ส่วนใหญ่มักมีรอบระดูที่สม่ำเสมอ ประมาณ 21-35 วัน บางรายอาจสังเกตได้ว่ามีตกขาวเป็นมูกใสๆในช่วงใกล้จะมีการตกไข่ หรือบางรายอาจมีอาการปวดท้องน้อยได้ 

การตกไข่ในหญิงที่อยู่ในวัยเจริญพันธุ์เกิดขึ้นโดยกลไกการทำงานของ hypothalamic-pituitary-ovarian axis โดยเริ่มจากมีการหลั่งGnRH (gonadotropin releasing hormone) จากไฮโปธาลามัส (hypothalamus) แบบเป็นจังหวะ เพื่อกระตุ้นต่อมใต้สมองให้มีการหลั่ง follicle stimulating hormone (FSH) และ FSH ก็จะเป็นตัวกระตุ้น granulosa cell ที่กระจายอยู่บริเวณรอบๆถุงไข่เล็กๆ ให้มีจำนวนมากขึ้น ซึ่งการเพิ่มของ granulosa cell นี้ จะทำให้จำนวนของตัวรับ FSH (FSH receptor) ถูกเพิ่มขึ้นตามไปด้วย FSH ที่ถูกหลั่งออกมาจะจับตัวตัวรับดังกล่าว และกระตุ้นให้เกิดการสร้างเอนไซม์หลายๆชนิด โดยเฉพาะ aromatase ซึ่งจะเป็นตัวเปลี่ยนฮอร์โมน androgen ที่หลั่งจาก theca cell ให้เป็นเอสโตรเจน และ เอสโตรเจนที่เพิ่มปริมาณขี้นมานี้บางส่วนจะถูกส่งเข้าไปในกระแสเลือด กลายเป็น negative feedback ไปที่ต่อมใต้สมอง ทำให้การหลั่ง FSH ลดลง ถุงไข่ใบอื่นๆที่โตไม่ทันก็จะหยุดการเจริญและฝ่อไป สำหรับไข่ใบที่โตที่สุด (dominant follicle) จะเจริญต่อไปได้แม้ว่าระดับของ FSH ในเลือดจะลดลงก็ตาม ซึ่งเหตุการณ์การคัดเลือกไข่อ่อนในรังไข่นี้ จะเกิดขึ้นประมาณวันที่ 6-7 ของรอบระดู ในขณะที่ไข่มีขนาดเส้นผ่าศูนย์กลางประมาณ 11 มิลลิเมตร เมื่อถึงเวลาที่ไข่เกือบจะสุกเต็มที่จะมีการสร้างเอสโตรเจนเพิ่มขึ้นอย่างมากและรวดเร็วและปริมาณจะสูงที่สุดประมาณ 24-36 ชั่วโมงก่อนที่ไข่จะตก ซึ่งในขณะเดียวกันนั้นจะมีการเกิด luteinization ขึ้นที่ granulosa cell โดยการกระตุ้นของ  LH (luteining hormone) ที่ตัวรับบนตัวเอง ทำให้มีการสร้างฮอร์โมนโปรเจสเตอโรนขึ้น โปรเจสเตอโรนนี้จะทำให้เกิด positive feedback ของเอสโตรเจนที่ต่อมใต้สมอง กระตุ้นให้เกิด FSH และ LH surge ซึ่งเมื่อมีการเริ่มต้นของ LH surge จะมีการตกไข่เกิดขึ้นตามมาใน 34-36 ชั่วโมงถัดไป หรือ ประมาณ 10-12 ชั่วโมงภายหลังจากที่ LH ขึ้นถึงระดับสูงสุด และ LH surge ที่เกิดขึ้นจะทำให้กระบวนการแบ่งตัวของไข่ที่ค้างอยู่ในระยะ prophase I ของ meiosis เกิดขึ้นต่อจนได้เป็นไข่ที่อยู่ในระยะ metaphase II ซึ่งมีโครโมโซมลดลงครึ่งหนึ่ง และเกิด first polar body โดยไข่ที่ตกออกมาจากรังไข่จะอยูในระยะนี้ ส่วนบริเวณของถุงไข่ที่ไข่ตกไปแล้วจะเปลี่ยนแปลงไปเป็นคอร์ปัสลูเตียม (corpus luteum) และสร้างฮอร์โมนโปรเจสเตอโรนและเอสโตรเจนออกมา ในผนภูมิที่ 2 จะแสดงการทำงานที่สัมพันธ์กันของไฮโปธาลามัส ต่อมใต้สมอง และรังไข่ในการควบคุมให้มีการตกไข่


แผนภูมิที่ 2 แสดงความสัมพันธ์ระหว่าง hypothalamic-pituitary-ovarian hormones

 

การประเมินการตกไข่ในคู่สมรสฝ่ายหญิง

ในปัจจุบันวิธีการประเมินการตกไข่ในฝ่ายหญิง ที่ถือว่ามีหลักฐานว่ามีประโยชน์ในการดูแลรักษามากที่สุดคือ การตรวจวัดระดับฮอร์โมนโปรเจสเตอโรนในเลือด ในช่วงกึ่งกลางของระยะลูเทียล (mid luteal progesterone) โดยจะตรวจประมาณ 7 วันก่อนที่รอบระดูใหม่จะเริ่มต้น  โดยระดับของฮอร์โมนโปรเจสเตอโรนที่สูงกว่า 5 นาโนกรัม/มล. แสดงถึงว่ามีการตกไข่เกิดขึ้น และค่าที่มากกว่ากว่า 10 นาโนกรัม/มล.นั้นแสดงว่าการสร้างฮอร์โมนของคอร์ปัสลูเตียมเป็นปกติ

            ส่วนการตรวจการตกไข่วิธีอื่นๆ เช่น การวัดอุณหภูมิกายพื้นฐาน (basal body temperature, BBT) และการตรวจหาฮอร์โมน LH ในปัสสาวะ นอกจากจะยุ่งยากแล้วจากการศึกษาไม่พบว่ามีประโยชน์มากกว่าการมีเพศสัมพันธ์อย่างสม่ำเสมอ 2-3 ครั้งต่อสัปดาห์ จึงไม่แนะนำให้ผู้ป่วยปฏิบัติแล้ว  

            ประวัติการมีประจำเดือน เป็นข้อมูลที่สามารถทำนายการตกไข่ได้พอสมควร โดยสตรีที่มีการตกไข่ตามปกติจะมีรอบประจำเดือนที่สม่ำเสมอ สามารถคาดคะเนวันที่จะมีประจำเดือนในรอบใหม่ได้ หรือมีอาการนำมาก่อนที่จะมีประจำเดือน เช่น อาการคัดตึงเต้านม ท้องอืด ปวดท้องน้อย ซึ่งมีการศึกษายืนยันว่า ร้อยละ 95 ของผู้ที่มีประวัติดังกล่าวมีการตกไข่จริง จากการตรวจยืนยันการตกไข่ด้วยการวัดระดับฮอร์โมนโปรเจสเตอโรนก่อนมีประจำเดือน 7 วัน ส่วนผู้ที่มีภาวะไม่ตกไข่ ลักษณะประจำเดือนจะไม่สม่ำเสมอ รอบประจำเดือนจะไม่สามารถคาดเดาได้ หรือมีเลือดออกผิดปกติจากโพรงมดลูก

สาเหตุของภาวะไม่มีการตกไข่ในคู่สมรสมีบุตรยากฝ่ายหญิง(3)

1. Eugonadotropic hypogonadism

สาเหตุนี้เป็นสาเหตุที่พบได้มากที่สุดในคู่สมรสฝ่ายหญิงที่มีภาวะไม่ตกไข่ ซึ่งลักษณะของประจำเดือนจะมีระยะห่างระหว่างรอบนานกว่าปกติ (oligomenorrhea) แต่ระดับ FSH และ LH ในเลือดจะอยู่ในเกณฑ์ปกติ มีระดับเอสตร้าไดอัล เพียงพอที่จะตอบสนองต่อ progesterone challenge หรือเรียกว่าความผิดปกตินี้ว่า hypothalamic-pituitary dysfunction (WHO group II) สาเหตุอาจเกิดจากการลดน้ำหนักลงมากเกินไป การออกกำลังหนัก หรือสาเหตุจากยาบางชนิด การรักษาคือ ให้ยาชักนำให้ไข่ตกในกลุ่ม clomiphene citrate

2. Hypogonadotropic hypogonadism

ในกลุ่มนี้การให้โปรเจสเตอโรนเพื่อให้มีประจำเดือนจะไม่ได้ผล เนื่องจากเอสโตรเจนในร่างกายจะต่ำมาก ระดับ FSH และ LH อยู่ในระดับปกติหรือต่ำ ส่วนระดับฮอร์โมนโปรแลคตินจะอยู่ในเกณฑ์ปกติ หรือเรียกความผิดปกตินี้ว่า hypothalamic-pituitary failure (WHO group I) สาเหตุอาจเกิดจากการลดน้ำหนักตัวลงมากๆในกลุ่ม anorexia nervosa หรือโรค Kallmann’s syndrome, isolated gonadotropin deficiency การรักษาคือ ให้ยากระตุ้นไข่ในกลุ่ม gonadotropin


3. Hypergonadotropic hypogonadism

ผู้ป่วยกลุ่มนี้จะไม่มีประจำเดือนมาเลย และการให้ progesterone challenge ก็จะไม่มีการตอบสนอง เนื่องจากขาดฮอร์โมนเอสโตรเจน โดยที่ระดับ FSH และ LH ในเลือดจะสูงเหมือนสตรีวัยหมดประจำเดือน ส่วนระดับโปรแลคตินในเลือดจะปกติ หรือเรียกความผิดปกตินี้ว่า ภาวะรังไข่หยุดทำงาน (ovarian failure; WHO group III) สาเหตุนี้พบได้ประมาณร้อยละ 1 ของสตรีที่มีอายุน้อยกว่า 40 ปี ซึ่งสาเหตุยังไม่ทราบแน่ชัด เชื่อว่าอาจเกิดได้จากโรคทางระบบภูมิคุ้มกัน (autoimmune disease) โรคทางพันธุกรรม การได้รับกัมมันตรังสี หรือยารักษามะเร็ง การรักษาเพื่อให้มีบุตรสำหรับกลุ่มนี้ต้องใช้เทคโนโลยีช่วยการเจริญพันธุ์ โดยใช้ไข่บริจาค

หมายเหตุ ผู้ป่วยกลุ่มที่เอสโตรเจนต่ำต้องระวังในเรื่องของการขาดฮอร์โมนเอสโตรเจนนานๆ ซึ่งจะทำให้เกิดภาวะกระดูกพรุนตามมาได้

4. ภาวะไม่ตกไข่เรื้อรัง (Polycystic ovary syndrome; PCOS)

พบภาวะนี้ได้สูงถึงร้อยละ 57-75 ของกลุ่มผู้ป่วยภาวะไม่ตกไข่ อาการและอาการแสดงของผู้ป่วยจะมีความแตกต่างหลากหลาย ได้แก่ รอบประจำเดือนยาว หรือมานานๆครั้ง (oligomenorrhea) หรือไม่มีประจำเดือนเลย อ้วน (obesity) ขนดก (hersutism) รังไข่มีถุงน้ำเล็กๆจำนวนมาก (polycystic ovary) บางรายอาจมีเลือดออกผิดปกติทางช่องคลอดได้ (dysfunctional uterine bleeding หรือ endometrial hyperplasia) ซึ่งเป็นผลจากการที่ไม่มีการตกไข่เป็นเวลานาน

ภาวะไม่ตกไข่เรื้อรังจะส่งผลกระทบที่รุนแรงภายหลังนอกจากทำให้มีบุตรยากแล้ว ยังเพิ่มความเสี่ยงต่อมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกและมะเร็งเต้านม  นอกจากนี้ยังต้องคำนึงถึงภาวะอินซูลินในเลือดสูง (hyperinsulinemia) และ ภาวะแอนโดรเจนเด่น (hyperandrogenism) ซึ่งจะเพิ่มความเสี่ยงต่อโรคทางระบบหลอดเลือดและหัวใจ (cardiovascular disease) และโรคเบาหวาน

สาเหตุเริ่มแรกของการไม่ตกไข่ที่เกิดจากการ feedback ที่ผิดปกติของเอสโตรเจนหรือสาเหตุอื่น แต่ภาวะไม่ตกไข่นานๆมักเกิดจากการที่ GnRH มีการหลั่งที่ผิดปกติทั้งความถี่ (frequency) และปริมาณ (amplitude) ของจังหวะการหลั่งที่เพิ่มขึ้น กระตุ้นให้มีการหลั่ง LH เพิ่มขึ้น และไปกระตุ้น theca cell ทำให้มีการหลั่ง androgen เพิ่มขึ้น อาการที่แสดงออก คือ ขนดก เป็นสิว หรือผมร่วง ส่วน FSH แม้จะมีระดับค่อนข้างต่ำแต่ก็ไม่ถูกกดเต็มที่จึงยังคงกระตุ้นถุงไข่อ่อนให้โตได้แต่ก็ไม่สุกเต็มที่ ถุงไข่จะมีจำนวนมากและขนาดอยู่ระหว่าง 2-10 มิลลิเมตร และเมื่อฝ่อไปก็จะกลายเป็นส่วนของ stroma ของรังไข่ รังไข่ที่ตรวจโดยเครื่องตรวจคลื่นเสียงความถี่สูงจะมีขนาดใหญ่ ลักษณะเป็น polycystic และมี stroma หนาขึ้น

การวินิจฉัยภาวะ PCOS ใช้เกณฑ์ Rotterdam criteria ปี 2003 โดยจะวินิจฉัยเมื่อมีลักษณะอย่างน้อย 2 ใน 3 ข้อ ต่อไปนี้ (4)

  1. มีภาวะขาดประจำเดือนหรือประจำเดือนมาห่างกว่าปกติ
  2. มีภาวะฮอร์โมนเพศชายมากกว่าปกติ ทั้งจากอาการ เช่น มีสิว หน้ามัน ขนเยอะ (hirsutism) และ/หรือจากผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ
  3. ตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูงพบลักษณะของ polycystic ovary

การรักษาด้วยการลดน้ำหนักเป็นวิธีที่ดีที่จะทำให้ระดับอินซูลินและแอนโดรเจนลดลง อย่างน้อยควรให้ลดลงมากกว่าร้อยละ 5 ของน้ำหนักตัว แล้วจึงพิจารณาให้ยาชักนำให้เกิดการตกไข่  หากมีระดับอินซูลินสูงพิจารณาให้ metformin ร่วมด้วย

  1. Hyperprolactinemia

ความผิดปกติของการหลั่งฮอร์โมนโปรแลคตินจากต่อมใต้สมองส่วนหน้าอาจมีผลต่อการตกไข่ได้ ซึ่งโดยปกติฮอร์โมนโปรแลคตินจะถูกหลั่งมาเป็นจังหวะๆทุก 90 นาที และถูกควบคุมโดย dopamine จากไฮโปธาลามัส ยาบางชนิดหรือเนื้องอกในสมองที่ทำให้ dopamine ต่ำลง จะทำให้ระดับโปรแลคตินในเลือดสูงขึ้น และมีผลให้เกิดการขัดขวางการหลั่ง LH และรบกวน positive feedback ของเอสโตรเจนในระดับของไฮโปธาลามัสโดยการปิดกั้นตัวรับเอสโตรเจน (estrogen receptor) จึงทำให้ไม่มีการตกไข่ อาการแสดงในกลุ่มนี้คือ การขาดประจำเดือน (amenorrhea) และ/หรือมีน้ำนมไหล (galactorrhea)

อาการแสดงจะขึ้นอยู่กับระดับฮอร์โมนโปรแลคตินที่สูงขึ้น พบทั้งมีการตกไข่แต่มีความบกพร่องของการทำงานของ corpus luteum หรือมีการตกไข่บ้างนานๆครั้ง หรือไม่มีการตกไข่เลย ส่วนในกรณีที่พบมีก้อนเนื้องอกขนาดใหญ่ อาจมีอาการปวดศีรษะ สายตาผิดปกติ หรือมีอาการชักได้

การตรวจวัดระดับฮอร์โมนโปรแลคตินควรตรวจในตอนเช้า เนื่องจากในช่วงบ่ายระดับโปรแลคตินในเลือดจะสูงขึ้น และสูงที่สุดในเวลากลางคืนตอนดึก

การรักษาในกลุ่มนี้คือ การให้ยาในกลุ่ม Bromocriptine แต่หากพบว่าก้อนเนื้องอกใหญ่มากและการรักษาด้วยยาไม่ได้ผล อาจพิจารณารักษาด้วยทำการผ่าตัด

 

ยาที่ใช้เพื่อกระตุ้นให้มีการตกไข่

                   I.     Clomiphene citrate

            เป็นยาชักนำให้ไข่ตกกลุ่ม non-steroid agent โดยมีสูตรโครงสร้างคล้ายกับ diethylstilbestrol ออกฤทธิ์คล้ายๆกับเอสโตรเจน ดังนั้นจึงมีลักษณะเป็น antiestrogen ไม่มีผลไปรบกวนการทำงานของ adrenal หรือ thyroid โดยจับกับตัวรับเอสโตรเจนที่ไฮโปธาลามัส  ทำให้แปลผลว่ามีเอสโตรเจนต่ำ negative feedback ลดลง มีการเพิ่มความถี่ของการหลั่ง GnRH (แต่ amplitude ไม่เปลี่ยนแปลง) โดย GnRH ที่เพิ่มขึ้นนี้จะกระตุ้นให้มีการหลั่งของ gonadotropins มากขึ้น ถุงไข่ก็จะมีการเจริญไปถึงมีการตกไข่ได้

            ขนาดและวิธีการให้ยา เริ่มจากครั้งละ 1 เม็ด (50 มิลลิกรัม) เพิ่มได้มากที่สุดถึงวันละ 5 เม็ด(250 มิลลิกรัม) วันละ 1 ครั้ง เป็นเวลา 5 วัน เริ่มตั้งแต่วันที่ 2-5 ของรอบประจำเดือน การเริ่มยาเร็วจะทำให้มีไข่สุกได้หลายใบ แต่ในเรื่องของอัตราการตกไข่ การตั้งครรภ์ และการแท้งจะไม่มีความแตกต่างกัน ที่โรงพยาบาลมหาราชนครเชียงใหม่ ส่วนใหญ่จะเริ่มให้วันที่ 3 ของรอบประจำเดือน โดยให้ครั้งละ 1-2 เม็ดวันละ 1 ครั้ง ก่อนนอน สำหรับการตกไข่นั้นจะเกิดขึ้นในช่วง 5-12 วันหลังยาเม็ดสุดท้าย

            ผลการรักษา คู่สมรสมีบุตรยากฝ่ายหญิงที่ได้รับยา clomiphene citrate จะมีอัตราการตกไข่ประมาณร้อยละ 80 โดยโอกาสการตั้งครรภ์ส่วนใหญ่จะเกิดขึ้นภายใน 3 รอบเดือน และมีอัตราการตั้งครรภ์สะสมใกล้เคียงกับประชากรทั่วไป

            ผู้ที่ได้รับ clomiphene citrate อาจทำให้มี follicular phase ยาวขึ้นได้ โดยเส้นผ่าศูนย์กลางของไข่ก่อนไข่ตกโดยเฉลี่ยประมาณ 25 มิลลิเมตร ต่างจากในรอบธรรมชาติซึ่งค่าเฉลี่ยประมาณที่ 19-20 มิลลิเมตรเท่านั้น มีรายงานว่า clomiphene citrate มีผลเสียต่อความหนาของเยื่อบุโพรงมดลูก ทำให้โอกาสการฝังตัวของตัวอ่อนลดลง

            อาการข้างเคียงของยา อาการที่พบได้บ่อยได้แก่  hot flush ท้องอืดและแน่นท้อง อาการอื่นๆได้แก่ คลื่นไส้อาเจียน คัดตึงเต้านม สายตาผิดปกติ ปวดศีรษะ ผมร่วง  และบางรายอาจพบว่ามีภาวะรังไข่โตจากการมีถุงน้ำได้

การให้ Clomiphene citrate ร่วมกับยาอื่นในการกระตุ้นไข่

            ผลของการให้ยา clomiphene citrate อาจทำให้มูกที่ปากมดลูกไม่ดี หรือ corpus luteum ทำงานได้ไม่สมบูรณ์ จึงมีการนำยาตัวอื่นมาใช้ร่วมด้วยในการกระตุ้นไข่ ได้แก่ 

  1. Human chorionic gonadotropin (hCG)
    • ในกรณีที่คาดว่า positive estrogen-LH feedback อาจไม่ดี ซึ่งจะทำให้มี LH surge ไม่เพียงพอ ควรให้ hCG ร่วมด้วยโดยการฉีด hCG ขนาด 5,000 – 10,000 ยูนิต เข้าทางกล้ามเนื้อ ในวันที่ตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูงเพื่อดูขนาดของไข่ในรังไข่แล้วพบว่ามีขนาดเส้นผ่าศูนย์กลางมากกว่าหรือเท่ากับ 18 มิลลิเมตรขึ้นไป หลังจากนั้นแนะนำให้คู่สมรสมีเพศสัมพันธ์กันเองในอีก 24 และ 48 ชั่วโมงถัดไปหลังจากให้ยา
  2.  เอสโตรเจน
    • จากผลของ Clomiphene citrate ที่ทำให้เกิด anti-estrogen จะพบได้ประมาณร้อยละ 15 ที่จะมีความผิดปกติของมูกปากมดลูก ซึ่งบางรายอาจพิจารณาให้ยากลุ่มเอสโตรเจนร่วมด้วย เช่น conjugated estrogen 0.625 มิลลิกรัม หรือ 17 beta-estradiol 2 มิลลิกรัม โดยให้วันที่ 7-13 ของรอบเดือน
  3. Dexamethasone
    • การให้ dexamethasone ในผู้มีภาวะ PCOS เพื่อลด ACTH peak ในช่วงกลางคืน ทำให้การทำงานของต่อมหมวกไตลดลง ทำให้ระดับแอนโดรเจนในถุงไข่ลดลง และมีการตกไข่ดีขึ้น  โดยให้ในขนาด 0.5 มิลลิกรัม วันละครั้งก่อนนอนเป็นเวลา 10 วัน เริ่มพร้อมกันกับ clomiphene citrate  
  4. Bromocriptine
    • ในผู้ป่วยที่มีปัญหาเรื่องฮอร์โมนโปรแลคตินสูง การให้ prolactin antagonist ได้แก่ ยา Bromocriptine จะกดการหลั่งฮอร์โมนนี้โดยตรง แล้วทำให้ hypothalamic-pituitary function ทำงานเป็นปกติ รังไข่มีการตอบสนองดีขึ้น
    • การให้ยาควรเริ่มตั้งแต่ขนาด  1.25 มิลลิกรัม และเพิ่มขึ้นเรื่อยๆหากไม่ได้ผล ซึ่งโดยส่วนใหญ่ร้อยละ 80 ของผู้ป่วยจะมีการตกไข่ได้และตั้งครรภ์ได้ แต่หากไม่มีการตกไข่ควรพิจารณาให้ Clomiphene citrate ร่วมด้วย 
  5. FSH or human menopausal gonadrotropins  (hMG) and Human chorionic gonadotropin (hCG)
    • ส่วนใหญ่ให้ในรายที่ให้ Clomiphene citrate แล้วอาจมี FSH ไม่พอที่จะทำให้มีการตกไข่ หรือกรณีที่ต้องการกระตุ้นไข่สำหรับรอบเดือนที่จะทำการปั่นล้างตัวอสุจิแล้วฉีดเข้าไปในโพรงมดลูก ซึ่งมักจะให้ hMG 75-150 ยูนิต หรือ FSH 50-100 ยูนิต ต่อจากการให้ clomiphene citrate 5 วัน หลังจากนั้นในวันถัดไปทำการตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูงเพื่อดูขนาดของถุงไข่ หากถุงไข่มีขนาดเกิน 17-18 มิลลิเมตรขึ้นไป ให้ฉีด hCG 5,000 ยูนิต แล้วแนะนำให้มีเพศสัมพันธ์ในอีก 24 และ 48 ชั่วโมง หรือทำการคัดเลือกอสุจิโดยการปั่นล้างแล้วฉีดเข้าไปในโพรงมดลูก 
  6. Metformin
    • ในผู้ป่วยที่มีภาวะ PCOS และมีระดับฮอร์โมนอินซูลินสูง จะมีการตอบสนองต่อ Clomiphene citrate ไม่ค่อยดี นอกจากนี้ระดับอินซูลินที่สูงจะทำให้รังไข่สร้างแอนโดรเจนมากขึ้นและเปลี่ยนแปลงการหลั่งของ gonadotropin ซึ่งเป็นผลเสียต่อการเจริญของถุงไข่ การให้ Metformin  จะทำให้ระดับอินซูลินลดลง และเกิดการตกไข่เองได้ ควรพิจารณาให้ในรายที่ระดับของ fasting glucose ต่อ fasting insulin น้อยกว่า 4.5 ซึ่งเข้ากับภาวะ insulin resistance   โดยขนาดที่ให้คือ 500 มิลลิกรัมวันละ 3 ครั้งทุกวัน ร่วมกับ Clomiphene citrate  50-100 มิลลิกรัม 5 วัน

                 II.     Aromatase inhibitor

                        ในบางรายที่ไม่มีการตอบสนอง ต่อ Clomiphene citrate หรือมีผลข้างเคียงจาก Clomiphene citrate ที่ทำให้มูกปากมดลูกผิดปกติหรือความหนาของเยื่อบุโพรงมดลูกไม่ดี จึงได้มีการนำ aromatase inhibitor เข้ามาใช้ในการกระตุ้นไข่โดยหวังประโยชน์เพื่อลด negative feedback ของเอสโตรเจน ทำให้มีการหลั่ง gonadotropins เพิ่มขึ้น เช่นเดียวกับการทำงานของ clomiphene citrate แต่จะไม่มีการลดตัวรับเอสโตรเจน จึงทำให้ไม่มีปัญหาเรื่องมูกปากมดลูกและเยื่อบุโพรงมดลูกไม่หนาพอ นอกจากนี้ยังมีข้อดีที่มีช่วงชีวิตสั้นเพียง 45 ชั่วโมงยาในกลุ่มนี้ได้แก่ Letrozole โดยใช้ในขนาด 2.5 มิลลิกรัมเป็นเวลา 5 วันเช่นเดียวกัน

              III.     Human gonadotropins

ใช้ในกรณีที่ผู้ป่วยไม่ตอบสนองต่อ clomiphene citrate ผู้ป่วยกลุ่ม hypogonadotropic hypogonadism คู่สมรสที่ได้รับการรักษาด้วยเทคโนโลยีช่วยการเจริญพันธุ์ หรือใช้ร่วมกับ clomiphene citrate ในขั้นตอนการกระตุ้นไข่สำหรับการรักษาด้วยการปั่นฉีดเข้าไปในโพรงมดลูก

ใน 1 หลอดของยานี้ประกอบด้วย FSH 75 ยูนิต และ LH 75 ยูนิต โดยสกัดจากปัสสาวะของหญิงวัยหมดประจำเดือน ซึ่งมีการนำมาใช้กว่า 30 ปีมาแล้วโดยการฉีดเข้ากล้ามเนื้อ แต่ในปัจจุบันนี้มีการผลิต recombinant FSH โดยใช้หลักการทางวิศวพันธุกรรม และใช้ฉีดเข้าใต้ผิวหนังได้ ทำให้สะดวกในการใช้ เนื่องจากผู้ใช้สามารถฉีดได้ด้วยตนเอง

            อัตราการตกไข่จากการกระตุ้นด้วย human gonadotropins เกิดขึ้นประมาณร้อยละ 90 ส่วนอัตราการตั้งครรภ์ขึ้นกับสาเหตุของภาวะมีบุตรยากในแต่ละคน ส่วนในผู้ป่วยที่มีภาวะ hypogonadotropic hypogonadism  อัตราการตั้งครรภ์จะประมาณร้อยละ 25 ต่อรอบการรักษา

            ภาวะแทรกซ้อนที่อาจพบได้ และควรระมัดระวัง ได้แก่ ภาวะรังไข่ถูกกระตุ้นมากเกินไป (ovarian hyperstimulation syndrome) ซึ่งจะพบได้ประมาณร้อยละ 1 ในรายที่มีอาการรุนแรงจะพบอาการท้องอืด แน่น หายใจลำบาก นอนราบไม่ได้ มีน้ำในช่องท้อง ความเข้มนข้นของเลือดสูง ปัสสาวะออกน้อย และอาการจะเป็นอยู่ประมาณ 1 สัปดาห์ แล้วหายไปเมื่อประจำเดือนมา แต่หากผู้ป่วยมีการตั้งครรภ์เกิดขึ้น อาการจะรุนแรงและระยะเวลานานกว่า

               IV.     Gonadotropin-releasing hormone (GnRH)

            ผู้ป่วยที่เป็น hypothalamic amenorrhea จะใช้ยากลุ่ม GnRH ได้ผลดีที่สุด ส่วนผู้ป่วยที่มีภาวะ hyperprolactinemia ที่ทนฤทธิ์ข้างเคียงของ bromocriptin ไม่ได้ ก็สามารถใช้ยานี้ได้ รวมทั้งผู้ป่วย PCO บางราย

            วิธีการบริหารยา ต้องให้เป็นระยะๆทุก 90 นาที ครั้งละ 20 ไมโครกรัม ฉีดเข้าใต้ผิวหนัง หรือ 5 ไมโครกรัม ทางหลอดเลือดดำ และการตกไข่จะเกิดขึ้นภายหลังการให้ยาไปแล้วประมาณ 14 วัน (10-22 วัน) ทั้งนี้ควรตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูงเพื่อดูขนาดและจำนวนของถุงไข่ เพื่อตรวจ LH ในปัสสาวะเพื่อความแม่นยำในการคาดคะเนวันไข่ตก ภายหลังการฉีด hCG 5000 ยูนิต

            อัตราการมีไข่ตกภายหลังการให้ยาพบได้ประมาณร้อยละ 90 และมีอัตราการตั้งครรภ์ประมาณร้อยละ 30-40 ส่วนอาการไม่พึงประสงค์ไม่ค่อยพบจากการให้ GnRH เนื่องจากเป็นการเลียนแบบรอบธรรมชาติ อาการที่อาจพบได้บ้างในบางราย ได้แก่การเกิดปฏิกิริยาเฉพาะ เช่น เกิดผื่นคันบริเวณที่แทงเข็ม

                 V.     Bromocriptine

            เป็นยาในกลุ่ม dopamine antagonist มีฤทธิ์ยับยั้งการหลั่งฮอร์โมนโปรแลคติน จากต่อมใต้สมอง เพื่อให้มีการหลั่งของโกนาโดโทรปินตามปกติ โดยการทำงานของ hypothalamic pituitary ซึ่งจะมีผลทำให้รังไข่ตอบสนองได้ดีขึ้นหรือให้ร่วมกับ climiphene citrate ในการกระตุ้นไข่ได้

            วิธีการบริหารยา ควรเริ่มให้ยาในขนาด 2.5 มิลลิกรัมต่อวันก่อน (1 เม็ดก่อนนอน) หลีกเลี่ยงผลแทรกซ้อนที่อาจพบได้ เช่น คลื่นไส้ เวียนศรีษะ หลังได้ยา 1 เดือน ควรเจาะเลือดเพื่อดูระดับฮอร์โมนโปรแลคติน หากยังสูงให้เพิ่มปริมาณยาทีละน้อย จนกว่าระดับฮอร์โมนโปรแลคตินในเลือดจะปกติ ซึ่งส่วนใหญ่จะกลับมามีประจำเดือนเหมือนเดิม และมีการตกไข่เกิดขึ้นได้ เมื่อมีการตั้งครรภ์แล้วควรพิจารณาหยุดยา

การให้ยาในผู้ป่วยฮอร์โมนโปรแลคตินในเลือดสูงที่ไม่พบเนื้องอกของต่อมใต้สมอง ส่วนใหญ่ร้อยละ 80 จะมีประจำเดือนกลับคืนมา และในรายที่มีน้ำนมไหลด้วย ประมาณร้อยละ 50-60 น้ำนมจะหยุดไหลภายหลังการให้ยาประมาณ 3 เดือน ส่วนในกรณีที่ยังไม่มีการตกไข่ พิจารณาให้ clomiphene citrate ร่วมด้วยจะทำให้มีอัตราการตั้งครรภ์ที่ดีขึ้น

ภาวะมีบุตรยากที่เกี่ยวกับท่อนำไข่และโพรงมดลูก

ท่อนำไข่เป็นอวัยวะที่มีความสำคัญต่อการตั้งครรภ์ เพราะเป็นตำแหน่งที่มีการปฏิสนธิเกิดขึ้น รวมทั้งการเจริญของตัวอ่อนในระยะแรกก็เกิดในท่อนำไข่ ดังนั้นเมื่อมีความผิดปกติของท่อนำไข่ก็จะทำให้ไม่สามารถตั้งครรภ์ได้ พบว่าร้อยละ 25-35 ของคู่สมรสที่มีปัญหามีบุตรยากเกิดจากความผิดปกติของท่อนำไข่ พบว่าส่วนใหญ่ของสตรีที่มีการอุดตันของท่อนำไข่มักจะเคยมีการอักเสบในอุ้งเชิงกรานมาก่อน โดยการอักเสบของท่อนำไข่นี้จะมีผลทำให้เกิดการอุดตันของท่อนำไข่รวมทำให้เกิดความเสียหายของเยื่อบุท่อนำไข่ด้วย(5) ในสตรีที่มีประวัติการอักเสบในอุ้งเชิงกรานมาก่อนจะมีโอกาสเกิดภาวะมีบุตรยากตามมาได้ร้อยละ 11 23 และ 54 ถ้าเคยมีการอักเสบมา 1 2 และ 3 ครั้งตามลำดับ(6)

นอกจากการอักเสบในอุ้งเชิงกรานแล้วความผิดปกติของท่อนำไข่ยังอาจเป็นผลมาจากความผิดปกติตั้งแต่เกิดของท่อนำไข่ ภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ (endometriosis) ภาวะ salpingitis isthmica nodosa (SIN) หรือเป็นผลจากพังผืดที่เกิดจากการผ่าตัดในอุ้งเชิงกรานอื่นๆได้อีกด้วย(5)

การตรวจหาความผิดปกติของท่อนำไข่นั้นสามารถตรวจได้หลายวิธี เช่น การเจาะท้องส่องกล้องร่วมกับการฉีดสีตรวจท่อนำไข่ (laparoscopic chromopertubation) การเอกซ์เรย์ร่วมกับการฉีดสารทึบรังสีเข้าโพรงมดลูก (hysterosalpingography) การตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูงร่วมกับการฉีดของเหลว (contrast media) เข้าสู่โพรงมดลูก (sonohysterosalpingography) การส่องกล้องตรวจภายในท่อนำไข่ (salpingoscopy) หรือการตรวจ Chlamydia cytology(5)

ในปัจจุบันยังถือว่าการเจาะท้องส่องกล้องร่วมกับการฉีดสีตรวจท่อนำไข่เป็น gold standard ในการตรวจหาความผิดปกติของท่อนำไข่ ซึ่งสามารถบอกการอุดตันของท่อนำไข่ รวมทั้งพยาธิสภาพอื่นของปีกมดลูก เช่น ถุงน้ำที่รังไข่ หรือพังผืดรอบๆท่อนำไข่ได้ แต่วิธีนี้ก็ยังเป็นวิธีที่มีความเสี่ยงสูง ต้องมีการให้การระงับความเจ็บปวด มีแผลที่หน้าท้อง และมีค่าใช้จ่ายสูง  ส่วนการเอกซ์เรย์ร่วมกับการฉีดสารทึบรังสีเข้าโพรงมดลูกนั้นเป็นวิธีการตรวจที่ง่าย มีความเสี่ยงน้อยกว่าและไม่สิ้นเปลือง แต่ขณะเดียวกันวิธีนี้จะไม่สามารถบอกถึงพยาธิสภาพอื่นของปีกมดลูกได้ มีการศึกษาถึงความไวและความจำเพาะของวิธีนี้พบว่ามีค่าเท่ากับ ร้อยละ 65 และร้อยละ 83 ตามลำดับ(7) ส่วนการการตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูงร่วมกับการฉีดของเหลวเข้าสู่โพรงมดลูกนั้นเป็นวิธีที่มีประสิทธิภาพสูงในการบอกการอุดตันของท่อนำไข่ และยังสามารถบอกถึงพยาธิสภาพอื่น เช่น ถุงน้ำรังไข่ เนื้องอกมดลูก หรือความผิดปกติของมดลูก แต่วิธีนี้ต้องอาศัยแพทย์ที่มีความชำนาญสูงจึงจะบอกผลได้แม่นยำ

การส่องกล้องตรวจท่อนำไข่ เป็นตรวจสภาพของเยื่อบุท่อนำไข่โดยตรง ไม่ใช่เพียงแค่บอกว่ามีการอุดตันหรือไม่เหมือนวิธีอื่นๆ แต่ต้องอาศัยเครื่องมือพิเศษที่มีราคาแพง และยังไม่มีการใช้แพร่หลาย ส่วนการตรวจ Chlamydia serology นั้นเป้นการตรวจว่าเคยมีประวัติการติดเชื้อ Chlamydia ซึ่งเป็นสาเหตุหนึ่งของการอักเสบของท่อนำไข่ ไม่ได้เป็นการตรวจการอุดตันของท่อนำไข่โดยตรง

ในทางปฏิบัติในผู้ป่วยที่ไม่ได้มีปัจจัยเสี่ยงที่จะมีพยาธิสภาพในอุ้งเชิงกรานอื่น จะเลือกใช้วิธีที่ไม่ยุ่งยาก มีความเสี่ยงต่ำ คือ การตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูงร่วมกับการฉีดของเหลว (contrast media) เข้าสู่โพรงมดลูก ส่วนในรายที่สงสัยจะมีความผิดปกติ เช่น มีถุงน้ำรังไข่ อาจพิจารณาใช้วิธีเจาะท้องส่องกล้อง เพราะนอกจากสามารถตรวจท่อนำไข่ได้แล้วยังรักษาความผิดปกติอื่นได้ในคราวเดียวกัน

ส่วนความผิดปกติของมดลูกและโพรงมดลูกที่เป็นสาเหตุของภาวะมีบุตรยาก เช่น เนึ้องอกมดลูกชนิด submucous myoma ติ่งเนื้อในโพรงมดลูก (endometrial polyp) พังผืดในโพรงมดลูก หรือความผิดปกติแต่กำเนิดของมดลูก ความผิดปกติเหล่านี้สามารถวินิจฉัยได้ด้วยวิธีการต่างๆ เช่น การตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูง การส่องกล้องตรวจโพรงมดลูก (hysteroscopy) การเอกซ์เรย์ร่วมกับการฉีดสารทึบรังสีเข้าโพรงมดลูก หรือการตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูงร่วมกับการฉีดของเหลวเข้าสู่โพรงมดลูก

การรักษาความผิดปกติของท่อนำไข่และโพรงมดลูก

แนวทางการรักษาความผิดปกติของท่อนำไข่แบ่งได้เป็น 2 แนวทางใหญ่ๆ คือ พยายามที่จะทำให้ท่อนำไข่นั้นกลับมาทำงานได้เหมือนเดิม ซึ่งส่วนใหญ่จะต้องอาศัยการผ่าตัด ส่วนโอกาสสำเร็จนั้นขึ้นอยู่กับชนิดและตำแหน่งของพยาธิสภาพและวิธีการรักษา ตารางที่ 3 แสดงโอกาสสำเร็จในการรักษาด้วยวิธีต่างๆ ส่วนอีกแนวทางหนึ่งคือ นำไข่ออกมาปฏิสนธิภายนอกร่างกาย หรือการทำเด็กหลอดแก้ว ซึ่งมีโอกาสสำเร็จประมาณร้อยละ 30 ต่อการย้ายตัวอ่อนแต่ละครั้ง และเมือเปรียบเทียบกับวิธีแรกแล้ว การทำด็กหลอดแก้ว จะเจ็บตัวน้อยกว่า ไม่จำเป็นต้องพักรักษาตัวในโรงพยาบาล แต่จะมีโอกาสตั้งครรภ์เฉพาะรอบที่มีการรักษาเท่านั้น ซึ่งถ้าเทียบกับการผ่าตัดแล้ว การผ่าตัดจะทำให้มีโอกาสตั้งครรภ์ได้ทุกๆรอบเดือน ส่วนค่าใช้จ่ายนั้นขึ้นอยู่กับแต่ละสถานที่ สำหรับในประเทศไทยนั้นค่าใช้จ่ายในการผ่าตัดจะยังน้อยกว่าการทำเด็กหลอดแก้ว 1 รอบ ส่วนการรักษาความผิดปกติในโพรงมดลูกนั้น สามารถแก้ไขความผิดปกติโดยการผ่าตัดผ่านกล้องส่องโพรงมดลูก (hysteroscopy)

 

ตารางที่ 3  โอกาสสำเร็จของการรักษาความผิดปกติของท่อนำไข่ด้วยการผ่าตัด (8,9)

                                                                                                                                                                                                                                                                                    

Treatment

Pregnancy rate (%)

Salpingolysis/ovariolysis

Fimbrioplasty

Fimbrioplasty (post-infectious)

Salpingostomy (tubal reconstruction)

Tubal anastomosis

Tubal anastomosis (uterotubal junction obstruction)

Tubal cannulation

Salpingostomy (for ectopic pregnancy)

Methotrexate (for ectopic pregnancy)

Fulguration of endometrial implants

Repeat tuboplasties

25–62

60–70

27

21–39

52–82

50–69

25–35

38–80

50–55

40–75

6–20

 

การมีบุตรยากในฝ่ายหญิงที่เกี่ยวกับปัจจัยปากมดลูก (Cervical factor)

            ส่วนใหญ่ในปัจจุบันมักจะลัดขั้นตอนของการตรวจเพื่อหาสาเหตุจากปัจจัยในกรณีนี้ไป เนื่องจากการรักษาเพื่อให้มีบุตรขั้นต้นๆ เช่น การปั่นล้างอสุจิแล้วฉีดเข้าไปในโพรงมดลูก ก็เป็นการตัดปัญหาในกรณีนี้ออกไปแล้ว สำหรับวิธีการตรวจที่ใช้ในอดีต ได้แก่ การทำ post coital test เพื่อดูมูกที่ปากมดลูกและดูความสามารถของอสุจิที่จะว่ายผ่านขึ้นไปสู่โพรงมดลูก ระยะเวลาที่เหมาะสมในการตรวจได้แก่ 1-2 วันก่อนการตกไข่ โดยให้คู่สมรสมีเพศสัมพันธ์กันหลังจากที่งดเพศสัมพันธ์มาเป็นเวลา 2-3 วัน แล้วให้มารับการตรวจประมาณ 9-24 ชั่วโมง หลังจากนั้น ด้วยการตรวจโดยใช้ syringe เล็กๆ ดูดเอามูกบริเวณปากมดลูกด้านนอก (posterior fornix) มาป้ายบนแผ่นสไลด์ เพื่อดูว่ายังคงมีตัวอสุจิหรือไม่ และดูดจากช่องคอมดลูก เอามาวางบนแผ่นสไลด์และยืดดู หากเป็นช่วงของการตกไข่มูกจะใสและยืดได้ยาวก่อนที่จะขาดออกจากกัน (เป็นการประเมินเรื่องของการตกไข่ร่วมด้วย หากมูกสามารถยืดได้ยาวมากกว่าหรือเท่ากับ 10 ซม. และหากปล่อยให้แห้งจะตกผลึกเป็นรูปใบเฟิร์น จะแปลผลว่ามีการตกไข่) จากนั้นนำไปส่องดูด้วยกล้องจุลทรรศน์ เพื่อดูว่ามีตัวอสุจิที่มีการเคลื่อนไหวดีหรือไม่ หากพบอสุจิที่เคลื่อนไหวไปข้างหน้าเกิน 5 ตัว/HPF แสดงว่าอสุจิสามารถว่ายผ่านมูกขึ้นไปได้ และมูกที่ปากมดลูกยังทำหน้าที่เป็นแหล่งเก็บกักอสุจิและคอยส่งขึ้นไปในโพรงมดลูกด้วย แต่หากพบตัวอสุจิแต่ไม่มีการเคลื่อนไหวเลย อาจแสดงถึงการอักเสบของปากมดลูก โดยเฉพาะหากตรวจพบว่ามีเม็ดเลือดขาวร่วมด้วย หรือภาวะที่มูกปากมดลูกมีภูมิต้านทานต่อตัวอสุจิ ที่โรงพยาบาลมหาราชนครเชียงใหม่ก็ไม่ได้ทำการตรวจ post coital test นี้มาเป็นเวลานานแล้ว

 

การมีบุตรยากในฝ่ายหญิงที่เกี่ยวกับปัจจัยภูมิต้านทาน

            ภาวะมีบุตรยากที่เกิดจากภาวะภูมิต้านทานนี้ พบอุบัติการณ์จากการวินิจฉัยได้ประมาณไม่เกินร้อยละ 5 โดยปัจจัยที่ทำให้เกิดภูมิต้านทานในฝ่ายหญิง ได้แก่ การมีแผลบริเวณเยื่อบุช่องคลอด แล้วบาดแผลนั้นสัมผัสกับตัวอสุจิ ซึ่งมี antigen อยู่ที่ผิว จึงเกิดการสร้างภูมิต้านทานต่อตัวอสุจิ (antisperm antibodies; ASA) ขึ้น หรือการที่อสุจิผ่านเข้าไปในช่องท้องโดยผ่านทางปลายท่อนำไข่ แล้วถูกเม็ดเลือดขาวชนิด macrophages กิน ทำให้เกิดภูมิต้านทานในเลือดขึ้นมาได้

            ในการตรวจหาภูมิต้านทานต่อตัวอสุจิมีหลายวิธี แต่ยังไม่มีวิธีที่สามารถเฉพาะเจาะจงได้ดีที่สุด วิธีการตรวจที่ใช้ทั่วไป ได้แก่ การวัด antibody ต่อตัวอสุจิโดยตรง หรือโดยอ้อม ในเลือด น้ำอสุจิ มูกปากมดลูก หรือน้ำในถุงไข่

 

การรักษาการมีบุตรยากที่เกี่ยวกับปัจจัยภูมิต้านทาน

            ในกรณีที่มีปัญหาเรื่องภูมิต้านทาน มักอาศัยหลักการคุมกำเนิดด้วยถุงยางอนามัยเพื่อป้องกันไม่ให้อสุจิสัมผัสกับอวัยวะสืบพันธุ์สตรี และเป็นการลดการสร้าง antibodies เป็นระยะเวลาประมาณ 6 เดือน หลังจากนั้นจึงให้มีเพศสัมพันธ์กันตามปกติ โดยนับวันในช่วงที่มีไข่ตก ส่วนการใช้ยาในกลุ่ม corticosteroid เพื่อยับยั้งระบบภูมิต้านทาน และลดการสร้าง antibodies แต่ก็จำเป็นต้องให้ในขนาดสูง จึงไม่เป็นที่นิยม

            สำหรับการปั่นล้างตัวอสุจิแล้วฉีดเข้าไปในโพรงมดลูก โดยทั่วไปสามารถทำให้คู่สมรสตั้งครรภ์ได้ประมาณร้อยละ 12-15 แต่มีบางการศึกษาที่รายงานอัตราการตั้งครรภ์ไว้สูงถึงร้อยละ 33(10) อัตราการตั้งครรภ์ที่สูงขึ้นในวิธีนี้เกิดจากภายหลังการการปั่นล้างตัวอสุจิจะทำให้ได้คุณภาพของตัวอสุจิที่ดีขึ้น และตัดปัจจัยในเรื่องของมูกปากมดลูก โดยการวางอสุจิเข้าไปในโพรงมดลูกเลย ส่วนอสุจิที่ถูกนำไปวางก็อยู่ในตำแหน่งที่ใกล้กับไข่มากขึ้น และจำนวนอสุจิที่มีคุณภาพที่วางไว้ในโพรงมดลูกนี้ จะมีจำนวนมากกว่าจำนวนอสุจิที่สามารถว่ายเข้าไปในโพรงมดลูกโดยวิธีการมีเพศสัมพันธ์ตามปกติหลายเท่า

            แต่อย่างไรก็ตามปัจจัยด้านภูมิต้านทานกับภาวะมีบุตรยาก ยังเป็นเรื่องที่ยังไม่มีข้อสรุป จึงยังไม่เป็นการตรวจที่เป็นมาตรฐานสำหรับคู่สมรสมีบุตรยากที่มารับการรักษาทุกราย

 

ภาวะมีบุตรยากที่ไม่ทราบสาเหตุ (Unexplained infertility)

            คู่สมรสมีบุตรยากที่ไม่ทราบสาเหตุ คือคู่สมรสมีบุตรยากที่ได้รับการตรวจหาสาเหตุเบื้องต้นของการมีบุตรยากแล้วจนครบตามมาตรฐานแล้ว เช่น การประเมินการตกไข่ การตรวจวิเคราะห์น้ำอสุจิ การประเมินการอุดตันของท่อนำไข่ แต่ไม่พบความผิดปกติ สามารถพบคู่สมรสมีบุตรยากที่ไม่ทราบสาเหตุนี้ได้ประมาณร้อยละ 15(11) การรักษาเพื่อให้มีบุตรในคู่สมรสกลุ่มนี้ ส่วนใหญ่จะทำการรักษาไปเลย โดยมุ่งเน้นเพื่อเพิ่มจำนวนหรือคุณภาพของเซลล์สืบพันธุ์(12) ได้แก่ การกระตุ้นไข่ในฝ่ายหญิง และนับวันให้มีเพศสัมพันธ์กันในช่วงเวลาของการตกไข่ หรือกระตุ้นไข่และปั่นล้างอสุจิแล้วฉีดเข้าไปในโพรงมดลูกไปเลย และหากยังไม่สำเร็จก็จะทำการรักษาโดยวิธีการทำเทคโนโลยีช่วยการเจริญพันธุ์

 

สรุป

ภาวะมีบุตรยากที่เกิดจากสาเหตุทางฝ่ายหญิงนั้นมีสาเหตุได้จากหลายปัจจัย ทั้งด้านปัญหาของการตกไข่ ปัญหาของท่อนำไข่และมดลูก ปัญหาเกี่ยวกับปากมดลูก ปัญหาด้านภูมิต้านทาน หรือเป็นชนิดที่ไม่สามารถบอกสาเหตุจากการตรวจเบื้องต้นได้ การที่จะให้การดูแลในสตรีกลุ่มนี้จึงมีความจำเป็นที่จะต้องหาสาเหตุที่ทำให้เกิดภาวะมีบุตรยากให้ได้ โดยอาศัยการซักประวัติโดยละเอียด การร่างกายและตรวจภายใน และการส่งตรวจทางห้องปฏิบัติการที่เหมาะสม เมื่อได้การวินิจฉัยที่ถูกต้องก่อนจึงจะสามารถให้การรักษาได้อย่างถูกต้อง

เอกสารอ้างอิง

  1. Speroff L, Fritz MA. Female infertility. Clinical gynecologic endocrinology and infertility. 7 ed. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins; 2005: 1013-67.
  2. Rowe PJ, Farley TMM. The standardized investigation of the infertile couple. In: Rowe P.J., Vikhlyaeva E.M., editors. Diagnosis and treatment of infetility. Bern: Hans Huber Publishers; 1988: 15-39.
  3. สมบูรณ์ คุณาธิคม. การดูแลภาวะไม่มีไข่ตก. ใน: สมบูรณ์ คุณาธิคม, editor. ภาวะมีบุตรยากและเทคโนโลยีช่วยการเจริญพันธุ์.กรุงเทพฯ: พี.เอ.ลีฟวิ่ง จำกัด; 2545. หน้า 66-8.
  4. The Rotterdam ESHRE/ASRM sponsored PCOS consensus workshop group. Revised 2003 consensus on diagnostic criteria and long-term health risks related to polycystic ovary syndrome (PCOS). Fertil Steril 2004; 81: 19–25.
  5. Kodaman PH, Arici A, Seli E. Evidence-based diagnosis and management of tubal factor infertility.  Curr Opin Obstet Gynecol. 2004 Jun; 16(3): 221-9.
  6. Weström L, Joesoef R, Reynolds G, Hagdu A, Thompson SE. Pelvic inflammatory disease and fertility. A cohort study of 1,844 women with laparoscopically verified disease and 657 control women with normal laparoscopic results. Sex Transm Dis. 1992 Jul-Aug; 19(4): 185-92.
  7. Swart P, Mol B, van der Veen F, et al. The accuracy of hysterosalpingography in the diagnosis of tubal pathology: a meta-analysis. Fertil Steril 1995; 64: 486–491.
  8. Adamson GD, Baker VL. Subfertility: causes, treatment and outcome. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2003 Apr; 17(2): 169-85.
  9. Silverberg KM, Hill GA. Reproductive surgery versus assisted reproductive technologies: selecting the correct alternative. Journal of Gynecological Surgery 1991; 7: 67–82.
  10. Agarwal A. Treatment of immunological infertility by sperm washing and intrauterine insemination. Arch Andol 1992; 29: 227-31.
  11. Guzick DS, Gretenstette I, Baffone K, Berga SL, Krasnow JS, Stovall DW, et al. Infertility evaluation in fertile momwn : a model for assessing the efficacy of infertility testing. Hum Reprod 1994; 9: 2306-10.
  12. สมบูรณ์ คุณาธิคม. ปัจจัยเกี่ยวกับคอมดลูก ภูมิต้านทาน และภาวะมีบุตรยากที่อธิบายสาเหตุไม่ได้. ใน: สมบูรณ์ คุณาธิคม, editor. ภาวะมีบุตรยากและเทคโนโลยีช่วยการเจริญพันธุ์.กรุงเทพฯ: พี.เอ.ลีฟวิ่ง จำกัด; 2545. หน้า 91.