Font Size

Profile

Menu Style

Cpanel

01August2021

HPV Test

การประยุกต์ใช้ HPV Testing และ Genotyping ในทางเวชปฏิบัต

ศ. น.พ. จตุพล ศรีสมบูรณ์

บทนำ

สาเหตุสำคัญของมะเร็งปากมดลูกคือ การติดเชื้อ HPV ชนิดก่อมะเร็ง (oncogenic) หรือชนิดความเสี่ยงสูง (high-risk) ที่ปากมดลูก ในปัจจุบันการตรวจหาเชื้อ oncogenic HPV ที่เรียกว่า HPV DNA testing มีความแม่นยำสูงในการตรวจหารอยโรคก่อนมะเร็งปากมดลูก จึงนำวิธีการตรวจดังกล่าวมาใช้ในการตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูก การดูแลจัดการผล Pap smear ผิดปกติแบบก้ำกึ่ง และการตรวจติดตามผลการรักษารอยโรคก่อนมะเร็งปากมดลูก

ชนิดของเชื้อ HPV

เชื้อ HPV ที่ทำให้เกิดรอยโรคที่อวัยวะเพศและทวารหนัก แบ่งออกเป็น 2 กลุ่มตามความเสี่ยงหรือศักยภาพในการก่อมะเร็ง (oncogenic potential) คือ(1)

  1. กลุ่มความเสี่ยงต่ำ ( low risk) คือ เชื้อ HPV ที่ทำให้เกิด condyloma และ low grade squamous intraepithelial lesion (LSIL) ได้แก่สายพันธุ์ 6, 11, 42-44, 53-55, 62 และ 70 เชื้อ HPV เหล่านี้ไม่ก่อมะเร็ง
  2. กลุ่มความเสี่ยงสูง (high risk) คือ เชื้อ HPV ที่ทำให้เกิด LSIL, high-grade SIL (HSIL) และมะเร็งระยะลุกลาม จึงเรียกว่า “oncogenic HPV” ได้แก่สายพันธุ์ 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 61, 66-68, 73 และ 82

 

การตรวจหาเชื้อ HPV

เนื่องจากในปัจจุบันยังไม่มีวิธีที่สามารถทำการเพาะเชื้อ HPV ได้จึงต้องตรวจหา DNA ของเชื้อ HPV แทน ซึ่งมีอยู่ 3 วิธีหลักคือ (2)

1. Non-amplified methods เป็นการตรวจหา DNA ของเชื้อ HPV โดยตรง โดยการสกัด DNA ออกมาจากเซลล์ตัวอย่าง แล้วนำมาตรวจหาลำดับของ HPV DNA ได้แก่วิธี

  • Southern blot ตรวจจากเนื้อเยื่อสด มีความไวในการตรวจประมาณ 10-40 HPV ต่อเซลล์ วิธีนี้เดิมใช้เป็น gold standard ของการตรวจหาเชื้อ HPV แต่วิธีการทำยุ่งยาก ต้องอาศัยความเชี่ยวชาญสูงและใช้ตัวอย่างเนื้อเยื่อปริมาณมาก
  • Dot blot ตรวจจากเซลล์ที่หลุดลอกออกมา มีความไวประมาณ 10-40 HPV ต่อเซลล์ ได้ผลเร็วแต่มี DNA probes จำกัด ปัจจุบันนำมาใช้ร่วมกับ PCR assays
  • In situ hybridization ตรวจจากเนื้อเยื่อหรือเซลล์ก็ได้ มีความไว 10-100 HPV ต่อเซลล์ สามารถตรวจหา HPV ภายในเซลล์ได้ มี DNA probes จำกัด และไม่สามารถแยกชนิดของ HPV ได้

2. Signal amplification methods เป็นการขยายสัญญาณด้วยวิธี RNA-DNA hybridization ไม่ได้ขยายหรือเพิ่มจำนวน HPV DNA วิธีนี้สามารถกะประมาณจำนวนเชื้อ HPV ได้ (semi-quantification) การตรวจวิธีนี้ได้แก่ ระบบของ Hybrid Capture ซึ่งวิธี Hybrid Capture 2 มีความไวในการตรวจหาเชื้อ HPV 1 พิโคกรัมต่อมล. เทียบเท่ากับปริมาณเชื้อ HPV 5,000 สำเนาต่อหนึ่งตัวอย่าง สามารถตรวจหาเชื้อ high-risk HPV ได้13 สายพันธุ์ได้แก่สายพันธุ์ 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59 และ 68 การตรวจหาเชื้อ HPV ด้วยวิธีนี้ ทำได้ง่าย ได้ผลเร็ว มีความแม่นยำสูงและเชื่อถือได้ แต่วิธีนี้ไม่สามารถระบุสายพันธุ์(genotyping)ของเชื้อ HPV ได้

3. Target amplification methods เป็นการตรวจหาเชื้อ HPV โดยการขยายจำนวน DNA ก่อน แล้วจึงตรวจหา DNA เป้าหมาย ได้แก่วิธี polymerase chain reaction (PCR) ซึ่งมีความไวสูงที่สุดที่ 10-100 HPV ต่อหนึ่งตัวอย่าง วิธีนี้สามารถตรวจได้ทั้งจากเนื้อเยื่อสด จากเซลล์ใน Pap smear เซลล์ในน้ำยารักษาสภาพเซลล์และจากเนื้อเยื่อที่ดองน้ำยาฟอร์มาลินแล้ว เนื่องจากวิธีนี้มีความไวเชิงวิเคราะห์ สูงมากจึงเหมาะสำหรับการวิจัยทางระบาดวิทยาของการติดเชื้อ HPV เพื่อตรวจหาเชื้อ HPV ในตัวอย่างที่มีปริมาณเชื้อน้อย ๆ ไม่เหมาะสำหรับการนำมาใช้ทางคลินิก ข้อจำกัดของวิธี PCR คือ ต้องมีการควบคุมคุณภาพของการทำอย่างเข้มงวด เพราะมีโอกาสปนเปื้อนเชื้อชนิดอื่นได้ทุกขั้นตอนของการตรวจ และการทำใช้เวลานานกว่าวิธีอื่น

สำหรับวิธี AMPLICOR HPV Test เป็นการตรวจหาเชื้อ HPV ที่อาศัยหลักการของ PCR สามารถตรวจจากเซลล์ปากมดลูกที่เก็บในน้ำยารักษาสภาพเซลล์ได้ โดยใช้ HPV primers ที่สามารถขยาย DNA ของเชื้อ HPV วิธีนี้ไม่มีผลบวกลวง หรือปฏิกิริยาข้ามกลุ่ม กับ low-risk HPV แต่ไม่สามารถระบุสายพันธุ์ของ เชื้อ HPVได้ (3)

ส่วน Linear Array HPV test เป็นการตรวจหาเชื้อ HPV โดยอาศัย PCR amplification ของ DNA เป้าหมาย โดยใช้ HPV primers ที่ครอบคลุมเชื้อ HPV ได้หลายสายพันธุ์ วิธีนี้สามารถระบุสายพันธุ์ ของเชื้อ HPV ได้ และตรวจหาเชื้อ HPV ได้ถึง 37 สายพันธุ์ ซึ่งครอบคลุมถึงเชื้อ HPV ชนิดก่อมะเร็ง 13 สายพันธุ์ ดังกล่าวข้างต้น รวมกับอีก 3 สายพันธุ์คือ 61, 66 และ 67

ชุดตรวจทางการค้าสำหรับตรวจหาเชื้อ HPV ที่มีใช้กันในเวชปฏิบัติทางนรีเวชมีอยู่ 4 วิธี ดังตารางที่ 1 ทั้ง 4 วิธีสามารถตรวจหาเชื้อ HPV ได้ 13 และ 14 สายพันธุ์ ซึ่งเป็นสาเหตุของมะเร็งปากมดลูกของสตรีทั่วโลกมากกว่า 99%(4)

ตารางที่ 1 ชุดตรวจทางการค้าสำหรับการตรวจหาเชื้อ HPV (HPV DNA testing)

ชื่อบริษัท ชื่อการตรวจ HPV จำนวนสายพันธุ์ HR-HPV*
Qiagen Hybrid Capture II 13
Roche Diagnostics AMPLICOR HPV test 13
Hologic Inc. Cervista HPV HR test 14
Abbott Real Time HR HPV DNA test 14
* HPV 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59 และ 68 สำหรับ 13 สายพันธุ์ และเพิ่ม HPV 66 สำหรับ 14 สายพันธุ์

วิธี Cervista HPV HR test ไม่มีปฏิกิริยาข้ามกลุ่ม (cross reactivity) กับ low-risk HPV การมี cross reactivity ทำให้เกิดผลบวกลวง ซึ่งจะทำให้ผู้ป่วยถูกดูแลรักษาเกินความจำเป็น วิธีการตรวจมีการควบคุมคุณภาพของขบวนการภายใน ที่สามารถตรวจว่าเซลล์ตัวอย่างที่เก็บมานั้นมีจำนวนมากเพียงพอที่จะตรวจวิเคราะห์ HPV DNA ได้หรือไม่ ทั้งนี้เพื่อให้มีความมั่นใจว่าผลลบที่เกิดขึ้นไม่ได้เป็นผลจากจำนวนเซลล์ตัวอย่างไม่เพียงพอ

วิธี Hybrid Capture 2 อาจมีผลบวกลวงได้ประมาณร้อยละ 12 จากการมีปฏิกิริยาข้ามกลุ่มกับ low-risk HPV วิธี RealTime HR HPV DNA test ไม่มีปฏิกิริยาข้ามกลุ่มกับ low-risk HPV สามารถตรวจระบุสายพันธุ์ของเชื้อ HPV 16 และHPV 18 ได้ด้วย ทั้งในการติดเชื้อ HPV สายพันธุ์เดียวและหลายสายพันธุ์ (mixed infection) สำหรับวิธี AMPLICOR HPV Test ไม่มีผลบวกลวง หรือปฏิกิริยาข้ามกลุ่ม กับ low-risk HPV เช่นกัน

ความแม่นยำของ HPV DNA testing

การตรวจหาเชื้อ HPV หรือ HPV DNA testing (ต่อไปจะเรียกว่า HPV test )ที่นำมาใช้ในทางปฏิบัติมีความไวทางคลินิก (clinical sensitivity) ในการตรวจหารอยโรคก่อนมะเร็งปากมดลูก (CIN 2,3) สูงถึงร้อยละ 95-100(5-15) และมีคุณค่าในการทำนายผลลบ สำหรับรอยโรค CIN 2,3 สูงถึงร้อยละ 99-100 ถ้า HPV test ให้ผลลบ และ Pap smear ปกติแล้วจะ มีความไว และคุณค่าในการทำนายผลลบสูงถึงเกือบร้อยละ100(5-8)

การประยุกต์ใช้ HPV test ในทางนรีเวช

การตรวจหาเชื้อ HPV ชนิดความเสี่ยงต่ำที่ปากมดลูกไม่มีประโยชน์ในการนำมาใช้ทางคลินิก เพราะไม่ได้เป็นสาเหตุของมะเร็งปากมดลูก และการติดเชื้อส่วนใหญ่หายไปได้เอง ถ้าให้ผลบวกอาจก่อให้เกิดความตื่นตระหนกและความวิตกกังวลได้ ในปัจจุบันจึงตรวจหาเชื้อ HPV ชนิดความเสี่ยงสูงหรือชนิดก่อมะเร็ง เพราะมีประโยชน์ในการดูแลรักษาและการป้องกันมะเร็งปากมดลูกทบทบาทของการตรวจหาเชื้อ HPV ในเวชปฏิบัติทางนรีเวชมีดังนี้

1. การตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูก

2. การดูแลจัดการ (triage) ผล Pap smear ผิดปกติแบบคลุมเครือ เช่น ASC-US

3. การตรวจติดตามผลการรักษา CIN 2,3 ที่เรียกว่า การทดสอบว่าหายจากโรค (test of cure)

การตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูก

การนำ HPV test มาใช้ในการตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูกมี 2 แนวทางคือ

1. การใช้ HPV test ร่วมกับ Pap smear ดังแผนผังที่ 1

2. การใช้ HPV test อย่างเดียว ดังแผนผังที่ 2

 

แผนผังที่ 1 การใช้ HPV test ร่วมกับ Pap smear ในการตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูก(5)

 

 

แผนผังที่ 2 การใช้ HPV test อย่างเดียวในการตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูก(6-8)

 

การใช้ HPV Test ร่วมกับ Pap Smear ในการตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูก(5)

การใช้ HPV test ร่วมกับ Pap smear ทั้งแบบสามัญและแบบแผ่นบาง ในการตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูกแนะนำให้ใช้ในสตรีที่อายุมากกว่าหรือเท่ากับ 30 ปี เหตุผลที่กำหนดอายุ 30 ปี เนื่องจาก

  1. ความชุกของการติดเชื้อ HPV ในสตรีที่อายุน้อยกว่า 30 ปี ค่อนข้างสูงถึงร้อยละ 10-20
  2. ส่วนใหญ่ของการติดเชื้อ HPV เป็นแบบชั่วคราว (transient) หรือเป็น LSIL/CIN 1 ซึ่งสามารถหายไปได้เอง
  3. จำนวนคู่นอนใหม่มักจะลดลงเมื่ออายุมากขึ้น
  4. อุบัติการณ์ของ CIN 2/3 เริ่มสูงขึ้นและสูงสุดในช่วงอายุใกล้ 30 ปี และช่วงต้นของอายุ 30 ปี
  5. มะเร็งปากมดลูกพบได้น้อยมากในสตรีที่อายุต่ำกว่า 25 ปี
  6. HPV test ในสตรีที่อายุน้อยกว่า 30 ปี มีความจำเพาะต่ำ(ร้อยละ 80) ต่ำกว่าในสตรีที่อายุมากกว่า 30 ปี (ร้อยละ 94) สตรีในกลุ่มหลังนี้ถ้าตรวจพบว่าติดเชื้อ HPV แล้วมีโอกาสสูงที่จะเป็นการติดเชื้อแบบเนิ่นนาน (persistent infection)

สำหรับในประเทศไทยยังไม่มีรายงานความชุกของการติดเชื้อ HPV ในสตรีที่ช่วงอายุต่าง ๆ กัน นอกจากนี้อายุเมื่อเริ่มมีเพศสัมพันธ์ จำนวนคู่นอน และวัฒนธรรมการมีคู่ครองของสตรีไทยในภูมิภาคต่าง ๆ อาจจะแตกต่างจากประเทศในซีกโลกตะวันตก

สิ่งที่ต้องระมัดระวังคือ การนำ HPV test มาใช้ตรวจคัดกรองอย่างพร่ำเพรื่อ อาจจะทำให้เกิดความตื่นตระหนกและความวิตกกังวลในสตรีที่ HPV test ให้ผลบวกอย่างเดียว แต่ยังไม่มีความผิดปกติทางเซลล์วิทยา ซึ่งอาจจะนำไปสู่การสืบค้นและการรักษาเกินความจำเป็น เช่น การตรวจด้วยคอลโปสโคป การตัดเนื้อออกตรวจ (biopsy) และการตัดปากมดลูกออกด้วยห่วงไฟฟ้า (LEEP) เป็นต้น

แนวทางการดูแลตามผลการตรวจ HPV test และ Pap smear

  1. ถ้าผลการตรวจ HPV test และ Pap smear ให้ผลลบทั้งคู่ (double negative) การตรวจคัดกรองครั้งต่อไปไม่จำเป็นต้องกระทำก่อน 3 ปี
  2. ถ้า HPV test ให้ผลบวก แต่ Pap smear ปกติ แนะนำให้ทำ HPV test และ Pap smear ซ้ำในช่วงระหว่าง 6 และ 12 เดือน การดูแลรักษาต่อไปเมื่อตรวจซ้ำ
    • ถ้า HPV test และ Pap smear ให้ผลลบทั้งคู่ ให้ตรวจคัดกรองตามปกติที่ 3 ปี
    • ถ้า HPV test ให้ผลลบ และ Pap smear เป็น ASC-US ให้ตรวจซ้ำทั้ง 2 อย่าง ที่ 12 เดือน
    • ถ้า HPV test ให้ผลลบ และ Pap smear รุนแรงมากกว่า ASC-US ให้ตรวจด้วยคอลโปสโคป
    • ถ้า HPV test ให้ผลบวก ไม่ว่าผล Pap smear จะปกติหรือผิดปกติ ให้ ตรวจด้วยคอลโปสโคป
    • ถ้าผลการตรวจด้วยคอลโปสโคปในกรณีดังกล่าวข้างต้นไม่พบรอยโรค CIN 2/3 ให้ตรวจติดตามด้วย HPV test และ Pap smear ที่ 12 เดือนหลังจากตรวจด้วยคอลโปสโคป
  3.  ถ้า HPV test ให้ผลลบ และ Pap smear เป็น ASC-US แนะนำให้ทำ Pap smear ซ้ำที่ 12 เดือน
  4. ถ้า HPV test ให้ผลบวก และ Pap smear เป็น ASC-US แนะนำให้ตรวจด้วยคอลโปสโคป
  5. ถ้า Pap smear รุนแรงมากกว่า ASCUS ไม่ว่า HPV test จะให้ผลบวกหรือลบ แนะนำให้ตรวจด้วยคอลโปสโคปเพื่อตรวจหารอยโรค CIN 2/3 และมะเร็งปากมดลูก

สตรีที่มีเชื้อ HPV แต่ผล Pap smear ปกติ ประมาณร้อยละ 60 เชื้อจะหายไปเองจากการตรวจติดตามที่ระยะเวลามัธยฐาน 6 เดือน ส่วนใหญ่จะเป็นการติดเชื้อ HPV แบบชั่วคราว ถ้าผลการตรวจ HPV test ซ้ำ ที่ 1 ปี ยังคงให้ผลบวกแสดงว่าน่าจะเป็น การติดเชื้อแบบฝังแน่น (persistence )HPV infection ซึ่งจะมีความเสี่ยงต่อการเป็น CIN 2/3 ได้ในอนาคต

สิ่งที่ต้องคำนึงไว้เสมอคือ การที่ HPV test ให้ผลบวกหลายครั้งไม่ได้แสดงว่าเป็น การติดเชื้อแบบฝังแน่นของเชื้อ HPV เสมอไป อาจจะเป็นการติดเชื้อ HPV ครั้งใหม่ด้วยสายพันธุ์อื่นในเชื้อ high-risk HPV 13สายพันธุ์ที่ HPV test สามารถตรวจได้ก็ได้ อีกประการหนึ่งคือการติดเชื้อ HPV ในระยะแรกอาจมีปริมาณเชื้อน้อยอาจทำให้การตรวจHPV test ให้ผลลบได้ เมื่อปริมาณเชื้อ HPV มากขึ้นพร้อม ๆ กับความผิดปกติของเซลล์ การทำ HPV test จึงให้ผลบวกในภายหลัง ดังนั้นผลของ HPV test นอกจากขึ้นกับปริมาณเชื้อ HPV แล้ว ยังขึ้นกับระยะเวลาที่ติดเชื้อ HPV ด้วย

การใช้ HPV test อย่างเดียวในการตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูก(6-8)

  1. ถ้า HPV test ให้ผลลบ ให้ตรวจคัดกรองห่างออกไปได้ทุก 3 ปี
  2. ถ้า HPV test ให้ผลบวก ให้ทำ Pap smear ต่อเพื่อดูว่ามีความผิดปกติของเซลล์หรือไม่
    • ถ้า Pap smear ผิดปกติ (? ASC-US) ให้ตรวจด้วยคอลโปสโคป
    • ถ้า Pap smear ปกติ ให้ทำ Pap smear ซ้ำที่ 6 และ 12 เดือน และทำ HPV test ที่ 12 เดือน ถ้าผล Pap smear ผิดปกติ (? ASC-US) หรือ HPV test ที่ 12 เดือนให้ผลบวก ให้ตรวจด้วยคอลโปสโคป

ถ้า HPV test ให้ผลลบ และผล Pap smear ปกติที่ 12 เดือน ให้ตรวจคัดกรองตามปกติได้

ถ้าอายุน้อยกว่า 30 ปี แนะนำให้ตรวจคัดกรองด้วย Pap smear อย่างเดียวก่อน เพราะมีความชุกของการติดเชื้อ HPV สูง ส่วนใหญ่หายไปได้เอง และพบมะเร็งปากมดลูกน้อย

การให้คำแนะนำในกรณี HPV Test ให้ผลบวก แต่ Pap Smear ปกติ

  1. การติดเชื้อ HPV ส่วนใหญ่ติดต่อทางเพศสัมพันธ์
  2. การติดเชื้อ HPV ส่วนใหญ่ร้อยละ 90-95 จะหายไปเอง มีเพียงร้อยละ 5-10 ที่เชื้อ HPV ยังคงอยู่ที่ปากมดลูก
  3. สตรีที่ติดเชื้อ HPV ส่วนใหญ่จะไม่เป็นมะเร็งปากมดลูก
  4. เมื่อตรวจติดตามสตรีที่ติดเชื้อ HPV แต่ Pap smear ปกติ พบว่า
    • ประมาณร้อยละ 15-30 จะมีผล Pap smear ผิดปกติ ในช่วง 3-5 ปี
    • ประมาณร้อยละ 5-10 จะดำเนินโรคเป็น CIN 2/3 ในช่วง 3-5 ปี ซึ่งสามารถตรวจพบได้โดยการตรวจติดตามด้วยการทำ Pap smear เป็นระยะ ๆ ถ้าตรวจพบก็สามารถรักษาให้หายได้

การดูแลจัดการในกรณีผล Pap Smear เป็น ASC-US(16)

ถ้าผล Pap smear เป็น ASC-US จะมีรอยโรค CIN 2/3 แฝงเร้นอยู่ประมาณร้อยละ 5-15 แนวทางการดูแลสตรีที่มีผล Pap smear เป็น ASC-US มี 3 วิธีคือ

  1. การตรวจด้วยคอลโปสโคป
  2. การตรวจติดตามโดยการทำ Pap smear ทุก 4-6 เดือน
  3. การตรวจด้วย HPV test ดังแผนผังที่ 3
    • ถ้าให้ผลบวกแนะนำให้ตรวจด้วยคอลโปสโคป
    • ถ้าให้ผลลบให้ตรวจติดตามด้วย Pap smear ที่ 12 เดือน

 

 

แผนผังที่ 3 การใช้ HPV test ในสตรีที่ผล Pap smear เป็น ASC-US(16)

 

การตรวจติดตามผลการรักษา CIN 2,3(17)

การใช้ HPV test และ Pap smear ในการตรวจหาการกลับเป็นซ้ำหรือการคงอยู่ของรอยโรค CIN 2,3 แนะนำให้ตรวจภายหลังรักษา 6 เดือน ถ้าผลผิดปกติอย่างใดอย่างหนึ่งให้ตรวจด้วยคอลโปสโคป ถ้าผลปกติทั้ง 2 วิธี สามารถละเว้นการตรวจที่ 12 เดือนได้ และตรวจซ้ำอีกครั้งที่ 24 เดือน ถ้าผลปกติให้ตรวจคัดกรองตามปกติได้ ถ้าผลการตรวจอย่างใดอย่างหนึ่งผิดปกติให้ตรวจด้วยคอลโปสโคป เพื่อตรวจหารอยโรคที่อาจหลงเหลืออยู่ ดังแผนผังที่ 4

 

 

แผนผังที่ 4 การตรวจติดตามผลหลังการรักษา CIN 2/3(17)

 

การตรวจระบุสายพันธุ์ของเชื้อ HPV ( HPV Genotyping )

เนื่องจากเชื้อ HPV 16 มีศักยภาพในการก่อมะเร็งปากมดลูกสูงที่สุดและเชื้อ HPV 18 มีศักยภาพในการก่อมะเร็งรองลงมา เชื้อ HPV สายพันธุ์อื่นมีศักยภาพในการก่อมะเร็งค่อนข้างต่ำเมื่อเปรียบเทียบกับเชื้อ HPV 16 และ HPV 18 สตรีที่ติดเชื้อ HPV16& 18 ถึงแม้ว่าจะมีผลเซลล์วิทยาปกติพบว่ามีความเสี่ยงสูงขึ้นต่อการเป็น CIN 2,3โดยพบว่าสตรีที่ติดเชื้อ HPV 16/18 มีความเสี่ยงสะสมในการเกิดรอยโรค CIN2, 3 ในระยะเวลา 10 ปีประมาณร้อยละ 15-20 เชื้อHPVสายพันธุ์ที่เหลือมีความเสี่ยงดังกล่าวเพียงร้อยละ 3 เท่านั้น(18) การตรวจระบุสายพันธุ์ของเชื้อ HPV 16 และ HPV18 อาจนำมาใช้ในการประเมินหรือจัดระดับความเสี่ยงต่อการเกิดรอยโรค CIN 2/3 ในสตรีอายุมากกว่าหรือเท่ากับ 30 ปี ที่มีผลการตรวจเซลล์วิทยาปกติ แต่ HPV test ให้ผลบวก โดยใช้ประกอบการพิจารณาว่าสตรีรายใดควรจะตรวจด้วยคอลโปสโคป รายใดสามารถตรวจติดตามได้โดยการตรวจทางเซลล์วิทยาและ HPV test ที่ 12 เดือน(19,20,21) ดังแผนผังที่ 5

 

 

แผนผังที่ 5 แนวทางการใช้ HPV genotyping สำหรับเชื้อ HPV 16 และ 18 ในการดูแลจัดการสตรีอายุมากกว่าหรือเท่ากับ 30 ปี ที่มีผลการตรวจเซลล์วิทยาปกติ แต่ HPV test ให้ผลบวก(20)

ระยะเวลาการตรวจติดตามที่เหมาะสมสำหรับสตรีที่ติดเชื้อ HPV แต่ยังไม่มีความผิดปกติทางเซลล์วิทยานั้น โดยทั่วไปจะนัดตรวจทุก 6-12 เดือน

การแยกเชื้อ HPV 16 และ HPV 18 ซึ่งมีศักยภาพในการก่อมะเร็งสูงที่สุดในกลุ่ม oncogenic HPV ออกจากเชื้อ HPV สายพันธุ์อื่น ๆ ช่วยให้สามารถตรวจแยกสตรีที่มีความเสี่ยงสูงที่สุดต่อการดำเนินโรคเป็น CIN 2,3 ได้ สตรีที่มีความเสี่ยงสูงเหล่านี้สมควรที่จะได้รับการตรวจด้วยคอลโปสโคป ในขณะที่สตรีที่ติดเชื้อ HPV สายพันธุ์อื่นสามารถตรวจติดตามห่างออกไปเป็นทุก 12 เดือนได้ โดยยังไม่ต้องตรวจด้วยคอลโปสโคป อย่างไรก็ตาม สตรีที่ติดเชื้อ HPV สายพันธุ์อื่นนอกจากเชื้อ HPV 16 และHPV18 ก็ยังต้องได้รับการตรวจติดตามต่อไปมากกว่าสตรีที่ไม่ได้ติดเชื้อ oncogenic HPV แต่ไม่ต้องตรวจบ่อยมากเท่าสตรีที่ติดเชื้อ HPV 16 และ HPV118เท่านั้น ความเสี่ยงต่อรอยโรค CIN 2,3 ในสตรีที่ติดเชื้อ HPV 16 และHPV18 นี้สูงขึ้นทั้งในสตรีที่อายุน้อยกว่าและมากกว่า 30 ปี

การตรวจระบุสายพันธุ์ของเชื้อ HPV 16 และ HPV18 ในการดูแลรักษาสตรีที่มีผลเซลล์วิทยา ASC-US ไม่ได้เพิ่มประโยชน์ทางคลินิก เนื่องจากประมาณร้อยละ 50ของรอยโรค CIN2+ เกิดจากการติดเชื้อ HPV 16/18 ที่เหลืออีกร้อยละ 50 เกิดจากเชื้อ HPV สายพันธุ์อื่น(22) สตรีอายุมากกว่า21 ปี ที่มี oncogenic HPV-positive ASCUS จะมีความเสี่ยงสะสมต่อการเป็นรอยโรค CIN2+ ในช่วง 2 ปี ประมาณร้อยละ 25ถ้าแบ่งตามสายพันธุ์ของเชื้อ HPV พบว่าสตรีที่มี HPV 16/18-positive ASCUS จะมีความเสี่ยงสะสมดังกล่าวสูงขึ้นเป็นร้อยละ 40 ในขณะที่ oncogenic (non 16/18), HPV-positive ASCUS มีความเสี่ยงประมาณร้อยละ 20 สตรีที่มีอายุ 21-29 ปี และสตรีที่อายุมากกว่า 30 ปี มีรูปแบบของความเสี่ยงเหมือน ๆ กัน

ถึงแม้ว่า HPV genotyping จะสามารถแบ่งแยกความเสี่ยงต่อการเป็นรอยโรค CIN2+ ได้ แต่ความเสี่ยงดังกล่าวในสตรีที่มีผลเซลล์วิทยา ASC-US จากเชื้อ oncogenic HPV สายพันธุ์อื่น นอกเหนือจาก HPV 16 และ HPV18 ก็ยังคงมีระดับสูงที่สมควรจะตรวจด้วยคอลโปสโคปต่อไป จึงไม่แนะนำให้ใช้ HPV genotyping ในการดูแลรักษาสตรีที่มี oncogenic HPV-positive ASCUS

 

กรณีที่ไม่แนะนำให้ใช้ HPV DNA Testing & Genotyping(20)

การตรวจหาเชื้อ HPV และการตรวจระบุสายพันธุ์ของเชื้อ HPV ไม่ควรนำมาใช้ในกรณีดังต่อไปนี้

  1. สตรีวัยรุ่นที่อายุ ? 20 ปี โดยไม่คำนึงถึงผลเซลล์วิทยา
  2. สตรีอายุ ? 21 ปี ที่มีผลเซลล์วิทยาเป็น ASC-H, LSIL หรือ HSIL
  3. การตรวจคัดกรองในสตรีที่อายุ < 30 ปี
  4. สตรีที่จะฉีด HPV vaccine
  5. การตรวจคัดกรองโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์เป็นกิจวัตร
  6. การตรวจการล่วงละเมิดทางเพศ
  7. การตรวจ HPV genotyping ไม่แนะนำให้ทำในสตรีที่มีผลเซลล์วิทยา ASC-US และ ในการตรวจคัดกรองสตรีที่อายุ ? 30 ปี

การให้คำแนะนำและการปฏิบัติตัวในกรณีที่HPV testให้ผลบวกแต่ผลเซลล์วิทยาปกติ

  1. ดูแลรักษาสุขภาพร่างกายให้แข็งแรงเพื่อเพิ่มภูมิต้านทาน เช่น รับประทานอาหารที่ถูกสุขลักษณะให้ครบ 5 หมู่ นอนหลับพักผ่อนให้เพียงพอ ออกกำลังกายอย่างสม่ำเสมอ ทำจิตใจให้แจ่มใส และหลีกเลี่ยง ความวิตกกังวล ฯลฯ
  2. ถ้ายังไม่ต้องการมีลูกหรือมีเพียงพอแล้ว แนะนำให้ใช้ถุงยางอนามัยเมื่อมีเพศสัมพันธ์ เพื่อลดการติดเชื้อ HPV เพิ่มเติม และเพิ่มโอกาสการหายจากการติดเชื้อ HPV ที่มีอยู่แล้ว
  3. ลดความเสี่ยงที่จะทำให้การติดเชื้อ HPV รุนแรงขึ้น เช่น การสูบบุหรี่ (ทั้งการสูบเองและการสูบมือสอง) การรับประทานยาคุมนานกว่า 5 ปี ภาวะภูมิต้านทานต่ำ ฯลฯ เป็นต้น
  4. ความเสี่ยงที่จะเป็นมะเร็งปากมดลูกมีน้อยมาก (ร้อยละ0.08) ถ้ามารับการตรวจติดตามอย่างสม่ำเสมอและถ้ามีความผิดปกติเกิดขึ้นในระยะก่อนเป็นมะเร็งจะสามารถตรวจพบและให้การรักษาได้ก่อนที่จะกลายเป็นมะเร็ง
  5. มะเร็งปากมมดลูกเป็นมะเร็งที่ต่างจากมะเร็งชนิดอื่น ๆ คือ มีระยะก่อนมะเร็งนาน 5-15 ปี ก่อนที่จะกลายเป็นมะเร็ง ดังนั้นควรมารับการตรวจ Pap smear ทุก 6 เดือน และตรวจหาเชื้อ HPV ทุก 12 เดือน เพื่อตรวจว่ามีความผิดปกติของเซลล์เกิดขึ้นหรือไม่ และเชื้อ HPV หายไปหรือยังคงอยู่
  6. คำแนะนำที่ควรทราบของผู้ติดเชื้อ HPV
    • การติดเชื้อ HPV ส่วนใหญ่มากกว่าร้อยละ 95 หายไปได้เอง
    • สตรีที่ติดเชื้อ HPV ส่วนใหญ่ไม่เป็นมะเร็งปากมดลูก
    • สตรีที่ติดเชื้อ HPV ส่วนใหญ่จะตรวจไม่พบความผิดปกติที่ปากมดลูกเมื่อทำการตรวจเพิ่มเติมเช่น การตรวจด้วยกล้องขยายทางช่องคลอด
  7. การตรวจหาเชื้อ HPV ในผู้ชาย ไม่มีความจำเป็นการดูแลรักษา เพราะตรวจพบเชื้อ HPV เพียงร้อยละ 60 เท่านั้น และมักตรวจไม่พบรอยโรคที่ต้องให้การรักษา ประเด็นสำคัญที่ควรทราบ คือ การตรวจพบเชื้อ HPV ในผู้หญิงไม่ได้แสดงว่าผู้ชายมีคู่นอนหลายคน หรือสามีมีเพศสัมพันธ์กับคนอื่น เพราะเชื้อ HPV ทนความแห้งแล้งได้ดี อาจเกาะอยู่ตามผิวหนังได้ มีการศึกษายืนยันว่า ผู้หญิงและผู้ชายที่มีคู่นอนคนเดียวสามารถติดเชื้อ HPV ได้ และถึงแม้จะติดเชื้อง่ายแต่ส่วนใหญ่จะไม่ก่อโรค

สรุป

สาเหตุหลักของมะเร็งปากมดลูกคือ การติดเชื้อ HPV ชนิดก่อมะเร็ง การป้องกันมะเร็งแบ่งออกเป็น 3 ระดับ การตรวจคัดโรคโดยการทำ Pap smear หรือ HPV test เป็นการป้องกันแบบทุติยภูมิ ซึ่งเป็นการตรวจหาสตรีที่ติดเชื้อ HPV หรือมีความผิดปกติของเซลล์ปากมดลูกจากการติดเชื้อ HPV แล้ว การตรวจหาเชื้อ HPV มีความแม่นยำสูงในการตรวจหารอยโรคก่อนมะเร็งปากมดลูก ปัจจุบันการตรวจหาเชื้อ HPV สามารถนำมาประยุกต์ใช้ในเวชปฏิบัติทางนรีเวชในการตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูก การดูแลจัดการผล Pap smear ที่ผิดปกติแบบก้ำกึ่ง และการตรวจติดตามผลการรักษารอยโรคก่อนมะเร็งปากมดลูก

เอกสารอ้างอิง

1. Wright TC, Kurman RJ, Ferenczy A. Precancerous lesion of the cervix. In : Kurman RJ, editor. Blaustein’s pathology of the female genital tract. 5thed. New York : Springer-Verlag ; 2002 : 253-324.

2. จตุพล ศรีสมบูรณ์. HPV & Cervical Cancer. กรุงเทพฯ: ทิมส์(ประเทศไทย), 2549:102-24.

3. Monsonego J, Bohbot JM, Pollini G, et al. Performance of the Roche AMPLICOR? human papillomavirus (HPV) test in prediction of cervical intraepithelial neoplasia (CIN) in women with abnormal Pap smear. Gynecol Oncol 2005 ; 99 : 160-8.

4. Munoz N, Bosch FX, de Sanjose S, et al. Epidemiologic classification of human papillomavirus types associated with cervical cancer. N Eng J Med 2003;348:518-27.

5. Wright TC Jr, Schiffman M, Solomon D, et al. Interim guidance for the use of human papillomavirus DNA testing as an adjunct to cervical cytology for screening. Obstet Gynecol 2004;103:304-9.

6. Clavel C, Masure M, Bory JP, et al. Human papillomavirus testing in primary screening for the detection of high-grade cervical lesions : a study of 7932 women. Br J Cancer 2001;84:1616-23.

7. Petry KU, Menton S, Menton M, et al. Inclusion of HPV testing in routine cervical cancer screening for women above 29 years in Germany : results for 8466 patients. Br J Cancer 2003;88:1570-7.

8. Kulasingam SL, Hughes JP, Kinat NB, et al. Evaluation of HPV testing in primary screening for cervical abnormalities : comparison of sensitivity, specificity, and frequency of referral. JAMA 2002;288:1749-5.

9. Ronco G, Segnan N, Giorgi-Rossi P, Zappa M, Casadei GP, Carozzi F , et al. Human papillomavirus testing and liquid-based cytology : results at recruitment from the new technologies for cervical cancer randomized controlled trial. J Natl Cancer Inst 2006 ; 98 : 765-74.

10. Arbyn M, Sasieni P, Meijer CJ, Clavel C, Koliopoulos G, Dillner J. Chapter 9 : Clinical applications of HPV testing : a summary of meta-analyses. Vaccine 2006 ; 24(Suppl 3) : S3/78-89.

11. Bulkmans N, Berkhof J, Rozendaal L, van Kemenade FJ, Boeke A, Bulk S, et al. Human papillomavirus DNA testing for the detection of cervical intraepithelial neoplasia grade 3 and cancer : 5-year follow-up of a randomised controlled implementation trial. Lancet 2007 ; 370 : 1764-72.

12. Naucler P, Ryd W, Tornberg S, Strand A, Wadell G, Elfgren K , et al. Human papillomavirus and Papanicolaou tests to screen for cervical cancer. N Engl J Med 2007 ; 357 : 1589-97.

13. Mayrand MH, Duarte-Franco E, Rodrigues I, Walter SD, Hanley J, Ferenczy A, et al. Canadian Cervical Cancer Screening Trial Study Group. Human papillomavirus DNA versus Papanicolaou screening tests for cervical cancer. N Engl J Med 2007 ; 357 : 1579-88.

14. Dillner J, Rebolj M, Birembaut P, Petry KU, Szarewski A, Munk C, et al. Long-term predictive values of cytology and human papillomavirus testing in cervical cancer screening : Joint European cohort study. BMJ 2008 ; 337 : a1754.

15. Cuzick J, Szarewski A, Mesher D, Cadman L, Austin J, Perryman K, et al. Long-term follow-up of cervical abnormalities among women screened by HPV testing and cytology results from the Hammersmith study. Int J Cancer 2008 ; 122 : 2294-300.

16. Wright TC, Jr., Massad LS, Dunton CJ, Spitzer M, Wilkinson EJ, Solomon D. 2006 consensus guidelines for the management of women with abnormal cervical cancer screening tests. Am J Obstet Gynecol 2007;197:346-55.

17. Wright TC, Jr., Massad LS, Dunton CJ, Spitzer M, Wilkinson EJ, Solomon D. 2006 consensus guidelines for the management of women with cervical intraepithelial neoplasia or adenocarcinoma in situ. Am J Obstet Gynecol 2007;197(4):340

12. van Ham MAPC, Bakkers JMJE, Harbers GK, et al. Comparison of two commercial assays for detection of human papillomavirus (HPV) in cervical scrape specimens : validation of the Roche AMPLICOR HPV test as a means to screen for HPV genotypes associated with a higher risk of cervical disorders. J Clin Microbiol 2005 ; 43 : 2662-7.

13. Munoz N, Bosch FX, de Sanjose S, et al. Epidemiologic classification of human papillomavirus types associated with cervical cancer. N Eng J Med 2003 ; 348 : 518-27.

14. Wright TC Jr, Schiffman M, Solomon D, et al. Interim guidance for the use of human papillomavirus DNA testing as an adjunct to cervical cytology for screening. Obstet Gynecol 2004 ; 103 : 304-9.

15. Clavel C, Masure M, Bory JP, et al. Human papillomavirus testing in primary screening for the detection of high-grade cervical lesions : a study of 7932 women. Br J Cancer 2001 ; 84 : 1616-23.

16. Petry KU, Menton S, Menton M, et al. Inclusion of HPV testing in routine cervical cancer screening for women above 29 years in Germany : results for 8466 patients. Br J Cancer 2003 ; 88 : 1570-7.

17. Kulasingam SL, Hughes JP, Kinat NB, et al. Evaluation of HPV testing in primary screening for cervical abnormalities : comparison of sensitivity, specificity, and frequency of referral. JAMA 2002 ; 288 : 1749-5.

18. Khan MJ, Castle PE, Lorincz AT, Wacholder S, Sherman M, Scott DR, et al. The elevated 10-year risk of cervical precancer and cancer in women with human papillomavirus (HPV) type 16 of 18 and the possible utility of type-specific HPV testing in clinical practice. J Natl Cancer Inst 2005 ; 97: 1072-9.

19. FDA approved first DNA test for two types of human papillomavirus. 2009;http://www.fda.gov/bbs/topics/NEWS/2009/NEW01974.html. (Accessed August 30, 2009)

20. Clinical Update.HPV Genotyping. Available at www.asccp.org/pdfs/consensus/clinical_update (Accessed September 30, 2010)

21. Castle PE, Sideri M, Jeronimo J, Solomon D, Schiffman M. Risk assessment to guide the prevention of cervical cancer.Am J Obstet Gynecol 2007;197(4):356.e1-6.

22. Smith JS, Lindsay L, Hoots B, et al. Human papillomavirus type distribution in invasive cervical cancer and high-grade cervical lesions : a meta-analysis update. Int J Cancer 2007;121(3):621-32.

Login Form