Postpartum Hemorrhage

CPG Postpartum Hemorrhage

Clinical Practice Guideline

แนวทางในการป้องกันภาวะตกเลือดหลังคลอด

ระยะตั้งครรภ์

ระยะคลอด

ระยะที่สามของการคลอด

 

แนวทางในการรักษาภาวะตกเลือดหลังคลอด

 

ขั้นตอนที่ 1: การประเมินและรักษาขั้นต้น

1. การกู้ชีพเบื้องต้น

2. การประเมินสาเหตุ (4T’s)

3. การตรวจทางห้องปฏิบัติการ

 

ขั้นตอนที่ 2: การดูแลรักษาตามสาเหตุหลัก

1. การหดรัดตัวของมดลูกไม่ดี (Tone)

2. รกไม่คลอด/คลอดไม่หมด (Tissue)

3. บาดเจ็บช่องทางคลอด / มดลูกปลิ้น (Trauma)

4. การแข็งตัวของเลือดผิดปกติ (Thrombin)

ขั้นตอนที่ 3: กรณีไม่ตอบสนองต่อการรักษาเบื้องต้น

1. ขอความช่วยเหลือ

 2. ปฏิบัติการกู้ชีพ

3. วิธีการหยุดเลือด

3.1 ควบคุมเลือดออกเฉพาะที่ (อนุรักษ์ภาวะเจริญพันธุ์) (เลือกอย่างใดอย่างหนึ่ง)

3.2 ตัดมดลูก (total หรือ subtotal) กรณีมีบุตรพอแล้ว หรือข้อ 3.1 ไม่ได้ผล หรือรกติด

 

ขั้นตอนที่ 4: เลือดไม่หยุดหลังตัดมดลูก

Literature Review

ภาคผนวก

การประมาณการเสียเลือด:

อาศัยทักษะทางคลินิกเป็นสำคัญ เกณฑ์การวินิจฉัยที่ถือว่าเป็น PPH เมื่อมีเลือดออก 500 มล.ขึ้นไปหลังคลอดรกนั้น ประเมินได้ยาก การคะเนปริมาณเลือดที่ออกทางช่องคลอดนั้นมักจะต่ำกว่าความเป็นจริงถึงร้อยละ 30-50 การดูระดับฮีโมโกลบิน/ฮีมาโตคริต ก็มักจะไม่สะท้อนความเข้มข้นเลือดในร่างกายขณะนั้น อาการและอาการแสดงของการเสียเลือดมักจะยังไม่แสดงอาการจนกว่าจะเสียเลือดเกินร้อยละ 15 ควรพิจารณาให้เลือดเมื่อเห็นว่ามีเลือดออกปริมาณมากหลังคลอดรกจนทำให้ผู้ป่วยมีอาการ เช่น วิงเวียน หน้ามืด เป็นลม ความดันโลหิตต่ำ ชีพจรเร็ว หรือปัสสาวะน้อยลง

ปัจจัยสำคัญของพยากรณ์ที่ดี

คือการวินิจฉัยให้เร็วที่สุด (ปัญหามักจะเกิดในชั่วโมงแรกหลังคลอด) ดูแลอย่างตื่นตัว และเป็นทีม และไม่ปล่อยให้มีการช็อคจากการเสียเลือดเกิดขึ้น การปล่อยให้มีการเสียเลือดจนสัญญาณชีพเปลี่ยน จะยิ่งทำให้มดลูกไม่ตอบสนองต่อยากระตุ้น ยิ่งทำให้ไม่แข็งตัวเป็นวงจรเลวร้าย จึงสำคัญมากที่ไม่ยอมปล่อยให้เลือดออกจนช็อค

ยาสำหรับการหดรัดตัวของมดลูก (สำหรับการรักษา PPH)

การล้มเหลวในการรักษาด้วยให้ยา:

ลำดับการให้ยาหดรัดตัวมดลูก ให้ไปนานเพียงใด หรือให้ยากี่ตัวจึงถือว่าล้มเหลว ยังไม่มีข้อสรุป แนะนำว่าให้ oxytocin 20 ยูนิตในน้ำเกลือ (หรือ Ringer’s lactate) 1000 มล.หยดรวดเร็วพร้อมกับ methylergonovine 0.2 มก. IV ถ้าไม่ดีขึ้นอาจให้ยากลุ่มพรอสตาแกลนดิน เช่น 15-methyl PGF2a (Hemabate) 0.25 มก IM(1) หรือ sulprostone 500 ไมโครกรัมหยดทาง IV ใน 1 ชั่วโมง(2) หรือ misoprostol 800-1000 ไมโครกรัม ทางทวารหนัก(3;4) การตัดสินใจรักษาด้วยวิธีผ่าตัดเร็วช้าเพียงใดควรพิจารณาเป็นกรณีไป ขึ้นกับปริมาณเลือดที่ออก ความสามารถในการให้เลือดทดแทน แต่ไม่รอให้มีการเปลี่ยนแปลงของสัญญาณชีพที่แย่ลง และต้องได้รับการดูแลอย่างตื่นตัวตลอดเวลา อย่างไรก็ตามหลังให้พรอสตาแกลนดินส์ 30 นาทีแล้วไม่ดีขึ้นควรพิจารณาว่าล้มเหลว

การรักษามดลูกหดตัวไม่ดีด้วยหัตถการต่าง ๆ :

รายที่เลือดไม่หยุดเมื่อรักษาจำเพาะแล้ว ทางเลือกของขั้นตอนการรักษาต่อไปขึ้นกับทักษะ ประสบการณ์ และความพร้อมทางเทคโนโลยี และมีความจำเป็นต้องตรวจติดตามต่อเนื่อง รวมทั้งสารน้ำและองค์ประกอบเลือด และความเชี่ยวชาญทั้งหมดที่มี (Level III) วิธีการผ่าตัดห้ามเลือดขึ้นกับทักษะประสบการณ์ของผู้ดูแล ในผู้ป่วยส่วนใหญ่จะแนะนำการเย็บผูกเส้นเลือดมดลูกเป็นลำดับแรก เนื่องจากทำได้เร็วกว่า ง่ายกว่า ภาวะแทรกซ้อนน้อยกว่าการผูก internal iliac artery และรายงานผลประสบผลสำเร็จสูง (มากกว่าร้อยละ 96)(5-7)

เมื่อล้มเหลวในการผ่าตัดเชิงอนุรักษ์วิธีใดวิธีหนึ่ง (uterine vessels ligation, internal iliac ligation, B-Lynch suture, embolization) ควรพิจารณาตัดมดลูก ไม่ควรเปลี่ยนวิธีอนุรักษ์

การแพ็คในโพรงมดลูกให้แน่น (tamponade): อาจทำในรายที่รักษาด้วยยาล้มเหลว หรือซื้อเวลาระหว่างรอการผ่าตัด โดยเฉพาะอย่างยิ่งในรายที่อยู่ระหว่างการส่งตัวผู้ป่วยไปยังสถานที่ที่มีความพร้อมมากกว่า มีหลายเทคนิค เช่น การอัดด้วย condom-balloon ซึ่ง inflate ด้วยน้ำเกลือจนเกิดแรงดันกดผนังมดลูกแน่น

การส่งตัวผู้ป่วยในกรณีไม่พร้อม: มีการประสานงานอย่างดีกับสถานที่รับ ควรมีแพทย์ไปด้วย ให้เลือด ห้ามเลือด (นวด หรือ bimanual compression) โดยเฉพาะอย่างยิ่งการแพ็คด้วย condom-balloon ในโพรงมดลูก รักษาสัญญาณชีพให้ดีที่สุด


หลักฐานทางวิชาการ

ปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิดการตกเลือดหลังคลอด

จากการศึกษาการคลอด 154,311 ราย เมื่อเปรียบเทียบรายที่ตกเลือดหลังคลอด 666 รายกับกลุ่มควบคุม (ไม่มีการตกเลือดหลังคลอด) พบว่าปัจจัยเสี่ยงที่สัมพันธ์กับการตกเลือดหลังคลอดเรียงตามลำดับได้ดังนี้(8)

การป้องกัน PPH

การรักษา PPH

เอกสารอ้างอิง

  1. Hayashi RH, Castillo MS, Noah ML. Management of severe postpartum hemorrhage with a prostaglandin F2 alpha analogue. Obstet Gynecol 1984 Jun;63(6):806-8.
  2. Phuapradit W, Saropala N, Rangsipragarn R. Treatment of atonic postpartum hemorrhage with a prostaglandin E2 analogue. J Med Assoc Thai 1993 Jun;76(6):303-7.
  3. Lokugamage AU, Sullivan KR, Niculescu I, Tigere P, Onyangunga F, El RH, et al. A randomized study comparing rectally administered misoprostol versus Syntometrine combined with an oxytocin infusion for the cessation of primary post partum hemorrhage. Acta Obstet Gynecol Scand 2001 Sep;80(9):835-9.
  4. O'Brien P, El-Refaey H, Gordon A, Geary M, Rodeck CH. Rectally administered misoprostol for the treatment of postpartum hemorrhage unresponsive to oxytocin and ergometrine: a descriptive study. Obstet Gynecol 1998 Aug;92(2):212-4.
  5. O'Leary JA. Uterine artery ligation in the control of postcesarean hemorrhage. J Reprod Med 1995 Mar;40(3):189-93.
  6. O'Leary JL, O'Leary JA. Uterine artery ligation in the control of intractable postpartum hemorrhage. Am J Obstet Gynecol 1966 Apr 1;94(7):920-4.
  7. AbdRabbo SA. Stepwise uterine devascularization: a novel technique for management of uncontrolled postpartum hemorrhage with preservation of the uterus. Am J Obstet Gynecol 1994 Sep;171(3):694-700.
  8. Sheiner E, Sarid L, Levy A, Seidman DS, Hallak M. Obstetric risk factors and outcome of pregnancies complicated with early postpartum hemorrhage: a population-based study. J Matern Fetal Neonatal Med 2005 Sep;18(3):149-54.
  9. Prendiville WJ, Elbourne D, McDonald S. Active versus expectant management in the third stage of labour. Cochrane Database Syst Rev 2000;(3):CD000007.
  10. Villar J, Gulmezoglu AM, Hofmeyr GJ, Forna F. Systematic review of randomized controlled trials of misoprostol to prevent postpartum hemorrhage. Obstet Gynecol 2002 Dec;100(6):1301-12.
  11. Bullough CH, Msuku RS, Karonde L. Early suckling and postpartum haemorrhage: controlled trial in deliveries by traditional birth attendants. Lancet 1989 Sep 2;2(8662):522-5.
  12. ACOG Practice Bulletin: Clinical Management Guidelines for Obstetrician-Gynecologists Number 76, October 2006: postpartum hemorrhage. Obstet Gynecol 2006 Oct;108(4):1039-47.
  13. DARO AF, GOLLIN HA, LAVIERI V. A management of postpartum hemorrhage by prolonged administration of oxytocics. Am J Obstet Gynecol 1952 Nov;64(5):1163-6.
  14. Bruce SL, Paul RH, Van Dorsten JP. Control of postpartum uterine atony by intramyometrial prostaglandin. Obstet Gynecol 1982 Jun;59(6 Suppl):47S-50S.
  15. Hester JD. Postpartum hemorrhage and reevaluation of uterine packing. Obstet Gynecol 1975 May;45(5):501-4.
  16. Maier RC. Control of postpartum hemorrhage with uterine packing. Am J Obstet Gynecol 1993 Aug;169(2 Pt 1):317-21.
  17. Doumouchtsis SK, Papageorghiou AT, Vernier C, Arulkumaran S. Management of postpartum hemorrhage by uterine balloon tamponade: prospective evaluation of effectiveness. Acta Obstet Gynecol Scand 2008;87(8):849-55.
  18. Sentilhes L, Trichot C, Resch B, Sergent F, Roman H, Marpeau L, et al. Fertility and pregnancy outcomes following uterine devascularization for severe postpartum haemorrhage. Hum Reprod 2008 May;23(5):1087-92.
  19. Clark SL, Phelan JP, Yeh SY, Bruce SR, Paul RH. Hypogastric artery ligation for obstetric hemorrhage. Obstet Gynecol 1985 Sep;66(3):353-6.
  20. Das BN, Biswas AK. Ligation of internal iliac arteries in pelvic haemorrhage. J Obstet Gynaecol Res 1998 Aug;24(4):251-4.
  21. Fernandez H, Pons JC, Chambon G, Frydman R, Papiernik E. Internal iliac artery ligation in post-partum hemorrhage. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1988 Jul;28(3):213-20.
  22. Likeman RK. The boldest procedure possible for checking the bleeding--a new look at an old operation, and a series of 13 cases from an Australian hospital. Aust N Z J Obstet Gynaecol 1992 Aug;32(3):256-62.
  23. Thavarasah AS, Sivalingam N, Almohdzar SA. Internal iliac and ovarian artery ligation in the control of pelvic haemorrhage. Aust N Z J Obstet Gynaecol 1989 Feb;29(1):22-5.
  24. Joshi VM, Otiv SR, Majumder R, Nikam YA, Shrivastava M. Internal iliac artery ligation for arresting postpartum haemorrhage. BJOG 2007 Mar;114(3):356-61.
  25. Allam MS, Lynch C. The B-Lynch and other uterine compression suture techniques. Int J Gynaecol Obstet 2005 Jun;89(3):236-41.
  26. Goddard R, Stafford M, Smith JR. The B-Lynch surgical technique for the control of massive postpartum haemorrhage: an alternative to hysterectomy? Five cases reported. Br J Obstet Gynaecol 1998 Jan;105(1):126.
  27. Price N, Lynch C. Technical description of the B-Lynch brace suture for treatment of massive postpartum hemorrhage and review of published cases. Int J Fertil Womens Med 2005 Jul;50(4):148-63.
  28. Holtsema H, Nijland R, Huisman A, Dony J, van den Berg PP. The B-Lynch technique for postpartum haemorrhage: an option for every gynaecologist. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2004 Jul 15;115(1):39-42.
  29. Baskett TF. Uterine compression sutures for postpartum hemorrhage: efficacy, morbidity, and subsequent pregnancy. Obstet Gynecol 2007 Jul;110(1):68-71.
  30. Gottlieb AG, Pandipati S, Davis KM, Gibbs RS. Uterine necrosis: a complication of uterine compression sutures. Obstet Gynecol 2008 Aug;112(2 Pt 2):429-31.
  31. Pelage JP, Le DO, Mateo J, Soyer P, Jacob D, Kardache M, et al. Life-threatening primary postpartum hemorrhage: treatment with emergency selective arterial embolization. Radiology 1998 Aug;208(2):359-62.
  32. Yamashita Y, Takahashi M, Ito M, Okamura H. Transcatheter arterial embolization in the management of postpartum hemorrhage due to genital tract injury. Obstet Gynecol 1991 Jan;77(1):160-3.
  33. Castaneda S, Karrison T, Cibils LA. Peripartum hysterectomy. J Perinat Med 2000;28(6):472-81.
  34. Zelop CM, Harlow BL, Frigoletto FD, Jr., Safon LE, Saltzman DH. Emergency peripartum hysterectomy. Am J Obstet Gynecol 1993 May;168(5):1443-8.
  35. Finan MA, Fiorica JV, Hoffman MS, Barton DP, Gleeson N, Roberts WS, et al. Massive pelvic hemorrhage during gynecologic cancer surgery: "pack and go back". Gynecol Oncol 1996 Sep;62(3):390-5.
  36. Hallak M, Dildy GA, III, Hurley TJ, Moise KJ, Jr. Transvaginal pressure pack for life-threatening pelvic hemorrhage secondary to placenta accreta. Obstet Gynecol 1991 Nov;78(5 Pt 2):938-40.
  37. Welsh A, McLintock C, Gatt S, Somerset D, Popham P, Ogle R. Guidelines for the use of recombinant activated factor VII in massive obstetric haemorrhage. Aust N Z J Obstet Gynaecol 2008 Feb;48(1):12-6.
  38. Franchini M, Lippi G, Franchi M. The use of recombinant activated factor VII in obstetric and gynaecological haemorrhage. BJOG 2007 Jan;114(1):8-15.
  39. Alfirevic Z, Elbourne D, Pavord S, Bolte A, Van GH, Mercier F, et al. Use of recombinant activated factor VII in primary postpartum hemorrhage: the Northern European registry 2000-2004. Obstet Gynecol 2007 Dec;110(6):1270-8.

Quiz

แบบทดสอบ

แบบทดสอบมีการสุ่มข้อสอบจำธนาคารข้อสอบมาจำนวน 5 ข้อ เป็นข้อสอบประเภทหลายตัวเลือก แต่มีคำตอบที่ถูกต้องเพียงข้อเดียว

 

Loading...