Font Size

Profile

Menu Style

Cpanel

30July2021

You are here: Home Lecture/Topic Residents' Topic Review น้ำคร่ำ (Amniotic fluid)

น้ำคร่ำ (Amniotic fluid)

น้ำคร่ำ (Amniotic fluid)

พญ.รัศมิ์รวี จันทรศิริ
รศ.พญ.เกษมศรี ศรีสุพรรณดิฐ

 

หน้าที่ของน้ำคร่ำ(1,2)

  • สำคัญต่อการเจริญเติบโตของปอดทารก
  • การกลืนน้ำคร่ำของทารก ส่งเสริมการเจริญของระบบทางเดินอาหาร
  • ทำให้ทารกมีพื้นที่ในการเคลื่อนไหว ส่งเสริมการเจริญเติบโตของระบบกล้ามเนื้อและเส้นประสาท
  • ป้องกันการกดทับของสายสะดือจากตัวทารก
  • ป้องกันการกระทบกระเทือนที่อาจจะเป็นอันตรายต่อทารกในครรภ์
  • มีคุณสมบัติเป็น bacteriostatic

ปริมาณของน้ำคร่ำ(1)

 

น้ำคร่ำจะมีปริมาณเพิ่มขึ้นตามอายุครรภ์ โดยจะมีปริมาณน้ำคร่ำประมาณ 30 มิลลิลิตร ที่อายุครรภ์ประมาณ 10 สัปดาห์ จากนั้นเพิ่มขึ้นเป็น 200 มิลลิลิตรที่อายุครรภ์ 16 สัปดาห์ และเพิ่มได้ถึง 800 มิลลิลิตรในช่วงกลางไตรมาสที่สาม โดยน้ำคร่ำมีน้ำเป็นองค์ประกอบหลักถึงร้อยละ 98

กระบวนการสร้างน้ำคร่ำ (Physiology) (1,2)

น้ำคร่ำสร้างมาจากองค์ประกอบหลักๆ ดังนี้

1. Extracellular fluid

  • Transmembranous flow: ผ่านเยื่อหุ้ม amnion (across the amnion)
  • Intramembranous flow: ผ่านเส้นเลือดของทารกบนรก (across the fetal vessels on placental surface)
  • Transcutaneous flow: ผ่านผิวหนังของทารก (across fetal skin) โดยน้ำจะสามารถผ่านผิวหนังของทารกได้จนถึงการเกิด keratinization ในอายุครรภ์ประมาณ 22-25 สัปดาห์

2. Fetal Urine

  • ไตของทารกเริ่มสร้างปัสสาวะได้ในตั้งแต่อายุครรภ์ 8-11 สัปดาห์
  • จนกระทั่งในช่วงไตรมาสที่สอง ไตทารกจะสร้างปัสสาวะเป็นองค์ประกอบหลักของน้ำคร่ำ
  • ดังนั้น หากไตทารกมีความผิดปกติ (lethal renal abnormalities) ทารกจะไม่ได้มีภาวะน้ำคร่ำน้อยผิดปกติ (severe oligohydramnios) จนกระทั่งอายุครรภ์ประมาณ 18 สัปดาห์

กลไกการควบคุมปริมาณของน้ำคร่ำ ในช่วง advanced gestational age (1,2)

ประกอบด้วย 4 กลไกหลักๆ ดังนี้

 Fetal urination

  • เป็นกลไกที่สำคัญในการสร้างน้ำคร่ำ ในช่วงครึ่งหลังของการตั้งครรภ์
  • สร้างปริมาณน้ำคร่ำได้ถึง 1000 มิลลิลิตรต่อวัน

 Intramembranous fluid transfer

  • ความเข้มข้นของน้ำคร่ำ นั้นใกล้เคียงกับปัสสาวะของทารก โดยเจือจางกว่า(hypotonic) พลาสมาของมารดา และทารก กล่าวคือ ความเข้มข้นของพลาสมาของทั้งมารดาและ ทารกในครรภ์ (osmolarity) มีค่าประมาณ 280 mOsm/mL ในขณะที่ ความเข้มข้นของน้ำคร่ำอยู่ที่ประมาณ 260 mOsm/mL
  • ดังนั้น จึงเกิดการแพร่ของน้ำจากบริเวณที่มีความเข้มข้นต่ำกว่า ไปยังบริเวณที่มีความเข้มข้นสูงกว่า กล่าวคือ น้ำในน้ำคร่ำจะถูกดูดซึมเข้าไปในเส้นเลือดของทารก
  • ปริมาณที่ถูกดูดซึมต่อวัน ประมาณ 200 มิลลิลิตร

 Fetal lung fluid secretion

  • สารน้ำที่ถูกสร้างจากปอดทารก ประมาณ 350 มิลลิลิตรต่อวัน

 Fetal swallowing

  • การกลืนของทารก ถือเป็นกลไกที่สำคัญในการดูดซึมน้ำคร่ำ
  • ปริมาณการกลืนน้ำคร่ำ ประมาณ 500-1000 มิลลิลิตร ต่อวัน

 

Pathway

Effect on volume

Approximate Daily volume (mL)

Fetal urination

Production (+)

1000

Fetal swallowing

Resorption (-)

750

Fetal lung fluid secretion

Production (+)

350

Intramembranous flow across fetal vessels on the placental surface

Resorption (-)

400

Transmembranous flow across amniotic membrane

Resorption (-)

Minimal

Table 1 แสดงกลไกการควบคุมปริมาณน้ำคร่ำ Reference: Cunningham FG. Williams Obstetrics In: F.Gary Cunningham KJL, editor. Williams Obstetrics Amniotic fluid 25 ed: McGraw-Hill education; 2018. p. 225-33.

การวัดปริมาณน้ำคร่ำ(1,2)

 วัดแอ่งที่ลึกที่สุดของน้ำคร่ำ: Single Deepest Pocket (SDP) / Deepest vertical pocket (DVP)

  • วาง ultrasound transducer ในแนวตั้งฉากกับพื้น และขนานกับแกนยาวของหญิงตั้งครรภ์
  • หาแอ่งน้ำที่มีขนาดใหญ่ที่สุด ที่ไม่มีสายสะดือ หรือตัวทารก ให้วัดในแนวดิ่ง
  • ค่าปกติอยู่ระหว่าง 2-8 เซนติเมตร
  • หากมีค่าน้อยกว่า 2 เซนติเมตร ถือว่า มีภาวะน้ำคร่ำน้อย (oligohydramnios) แต่หากมีค่ามากกว่า 8 เซนติเมตร ให้ถือว่ามีภาวะครรภ์แฝดน้ำ (polyhydramnios)

Fig1

ภาพที่ 1 แสดงการวัดแอ่งที่ลึกที่สุดของน้ำคร่ำ Deepest vertical pocket (DVP)

 ดัชนีปริมาณน้ำคร่ำ: Amniotic fluid index (AFI)

  • วาง ultrasound transducer ในแนวตั้งฉากกับพื้น และขนานกับแกนยาวของหญิงตั้งครรภ์
  • ค่าผลรวมของค่าได้ที่ได้จากการวัดแอ่งน้ำคร่ำที่ลึกที่สุดจากการแบ่งหน้าท้องมารดาออกเป็น 4 ส่วนเท่ากัน โดยอาศัยแนวสะดือและ linea nigra
  • ค่าปกติอยู่ระหว่าง 5-25 เซนติเมตร
  • หากมีค่าน้อยกว่า 5 เซนติเมตร ถือว่ามีภาวะน้ำคร่ำน้อย(oligohydramnios)

แต่หากมีค่ามากกว่า 25 เซนติเมตร ให้ถือว่ามีภาวะครรภ์แฝดน้ำ (polyhydramnios)

Fig2

ภาพที่ 2 แสดงการวัด Amniotic fluid index (AFI)

ภาวะครรภ์แฝดน้ำ (Polyhydramnios) (1,3)

คือ ภาวะที่มีปริมาณน้ำคร่ำเพิ่มขึ้นผิดปกติ

อุบัติการณ์ (Incidence)(1)

พบได้ประมาณร้อยละ 1-2(1) ในการตั้งครรภ์เดี่ยว แต่ส่วนมากมักจะพบในการตั้งครรภ์แฝด(multifetal gestations) มากกว่า

แบ่งออกเป็น 3 ระดับ ดังนี้(1,3)

1. Mild: *พบได้บ่อยที่สุด พบได้มากถึง 2 ใน 3 ของสตรีตั้งครรภ์ที่มีภาวะ polyhydramnios

2. Moderate: พบได้ประมาณร้อยละ 20

3. Severe: พบได้ประมาณร้อยละ 15

AFI (เซนติเมตร) DVP (เซนติเมตร)

Mild 25-29.9 8-9.9

Moderate 30-34.9 10-11.9

Severe 35 ขึ้นไป 12 ขึ้นไป

 

 

AFI (เซนติเมตร)

DVP (เซนติเมตร)

Mild

25-29.9

8-9.9

Moderate

30-34.9

10-11.9

Severe

35 ขึ้นไป

12 ขึ้นไป

 

Table 2 แสดงระดับความรุนแรงของภาวะ polyhydramnios Reference: Cunningham FG. Williams Obstetrics In: F.Gary Cunningham KJL, editor. Williams Obstetrics Amniotic fluid 25 ed: McGraw-Hill education; 2018. p. 225-33.

Fig3

Table 3 แสดงระดับความรุนแรง, อุบัติการณ์และ ความเสี่ยงที่จะพบความผิดปกติของทารกในสตรีตั้งครรภ์ที่มีภาวะ polyhydramnios ดัดแปลงจาก Society for Maternal-Fetal Medicine . Electronic address pso, Dashe JS, Pressman EK, Hibbard JU. SMFM Consult Series #46: Evaluation and management of polyhydramnios. Am J Obstet Gynecol. 2018;219(4):B2-B8.

สาเหตุ (Etiology) (1,3,4)

1. ความผิดปกติของทารกในครรภ์(Fetal anomalies/Congenital anomalies):ร้อยละ 15 (1)

สาเหตุส่วนใหญ่ทำให้เกิดความผิดปกติของการกลืนในทารก ตั้งแต่ความผิดปกติของระบบประสาทส่วนกลางที่ควบคุมการกลืน ลงมาถึงการอุดกลั้นของระบบทางเดินอาหาร ดังแสดงในตาราง

 

Mechanism

Anomaly examples

impaired swallowing (CNS)

-         anencephaly

-         hydranencephaly

-         holoprosencephaly

impaired swallowing (Craniofacial)

-         cleft lip/ cleft palate

-         micrognathia

tracheal compression or obstruction

-         neck venolymphatic abnormality

-         congenital high airway obstruction sequence (CHAOS)

thoracic etiology (mediastinal shift)

-         diaphragmatic hernia

-         cystic adenomatoid malformation

-         pulmonary sequestration

high output cardiac state

-         Ebstein anomaly

-         tetralogy of fallot with absent pulmonary valve

-         thyrotoxicosis

functional cardiac etiology

-         cardiomyopathy

-         myocarditis

cardiac arrhythmia

-         tachyarrhythmia

-         bradyarrhythmia

GI obstruction

-         esophageal atresia

-         duodenal atresia

renal – urinary

-         ureteropelvic junction obstruction

-         bartter syndrome

neurological or muscular etiology

-         arthrogryposis, akinesia sequence

-         myotonic dystrophy

neoplastic etiology

-         sacrococcygeal teratoma

-         mesoblastic nephroma

-         placental chorangiocarcinoma

 

Table 4 ตารางแสดงสาเหตุความผิดปกติแต่แรกเกิด ที่ทำให้เกิดภาวะ polyhydramnios Reference: Cunningham FG. Williams Obstetrics In: F.Gary Cunningham KJL, editor. Williams Obstetrics Amniotic fluid 25 ed: McGraw-Hill education; 2018. p. 225-33.

โดยความรุนแรงของภาวะครรภ์แฝดน้ำ จะสัมพันธ์กับโอกาสเกิดความผิดปกติของทารกในครรภ์ ซึ่งอุบัติการณ์การเกิดความผิดปกติของทารกในครรภ์เมื่อมารดามีภาวะครรภ์แฝดน้ำ ระดับความรุนแรงจากน้อยไปมาก เท่ากับร้อยละ 8,12 และมากกว่าร้อยละ 30 ตามลำดับ(1)

ถึงแม้ว่าการทำอัลตราซาวด์จะไม่พบความผิดปกติของทารกในครรภ์ แต่โอกาสที่ทารกจะคลอดออกมามีความผิดปกตินั้นเกิดขึ้นได้ โดยโอกาสที่จะพบความผิดปกติแรกคลอดในมารดาที่มีภาวะครรภ์แฝดน้ำในระดับ mild to moderate ประมาณร้อยละ 1-2 (1) แต่สำหรับระดับ severe นั้น โอกาสที่จะพบความผิดปกติเพิ่มขึ้นไปสูงถึงร้อยละ 10 (1)

2. เบาหวานขณะตั้งครรภ์ (Gestational diabetes mellitus): ร้อยละ15-20(1)

หญิงตั้งครรภ์ที่มีภาวะเบาหวานจะมีความเข้มข้นของน้ำตาลกลูโคสในน้ำคร่ำสูงกว่าหญิงตั้งครรภ์โดยทั่วไป ซึ่งเชื่อว่าปริมาณน้ำคร่ำนั้นแปรผันตรงกับความเข้มข้นของน้ำตาลกลูโคสในน้ำคร่ำ โดยภาวะที่มีน้ำตาลในเลือดสูงของมารดา ส่งผลให้ทารกในครรภ์มีภาวะน้ำตาลในเลือดสูงเช่นเดียวกัน ส่งผลให้ทารกปัสสาวะออกมามาก จนทำให้ปริมาณน้ำคร่ำเพิ่มขึ้นตามไปด้วย

3. การติดเชื้อขณะตั้งครรภ์ (Infection)

ภาวะที่มีการติดเชื้อจาก Cytomegalovirus, Toxoplasmosis, Syphilis และ Parvovirus นั้นสามารถทำให้เกิดภาวะครรภ์แฝดน้ำได้

4. ครรภ์แฝด (Multifetal gestation)

ภาวะแทรกซ้อนจากครรภ์แฝด โดยเฉพาะ Twin Twin transfusion syndrome (TTTS) ที่มักจะพบใน monochorionic twin โดยภาวะ polyhydramnios และ oligohydramnios นั้นถือเป็นส่วนหนึ่งของข้อวินิจฉัย TTTS

5. ไม่ทราบสาเหตุที่ชัดเจน (Idiopathic cause) เป็นกลุ่มที่พบได้มากที่สุดถึงร้อยละ 70(1)

ภาวะแทรกซ้อนต่อการตั้งครรภ์ (1,3,4)

  • การคลอดก่อนกำหนด (preterm labor)
  • ถุงน้ำคร่ำแตกก่อนกำหนด
  • สายสะดือย้อย (prolapsed cord)
  • รกลอกตัวก่อนกำหนด (abruptio placentae)
  • ส่วนนำของทารกที่ผิดปกติ เช่น ท่าก้น หรือท่าขวาง

แนวทางการดูแลรักษา

ระยะก่อนคลอด (Antepartum management) (3,4)

 การตรวจสุขภาพทารกในครรภ์

(สำหรับ idiopathic polyhydramnios)

หากอ้างอิงจาก SMFM ปี 2018(3) พบว่ากลุ่ม mild polyhydramnios ไม่ได้มีข้อบ่งชี้ในการตรวจสุขภาพทารกในครรภ์ เนื่องจากยังไม่มีการศึกษาเกี่ยวกับประโยชน์ของการตรวจสุขภาพทารกในสตรีตั้งครรภ์ที่มีภาวะ polyhydramnios นอกจากนี้ ยังไม่มีการศึกษาใดที่บ่งบอกว่าการตรวจสุขภาพทารกนั้นสามารถลดอัตราการตายปริกำเนิด (perinatal mortality) ได้

แต่อย่างไรก็ตาม มีการศึกษา The risk of fetal death in nonanomalous pregnancies affected by polyhydramnios ปี 2015(5) พบว่า สตรีตั้งครรภ์ที่มีภาวะ polyhydramnios นั้นมีโอกาสที่ทารกจะเสียชีวิตในครรภ์ (intrauterine fetal demise; IUFD) สูงกว่าสตรีตั้งครรภ์ปกติอย่างมีนัยสำคัญ แม้ว่าทารกในครรภ์จะไม่มีความผิดปกติใด ๆ โดยมีความเสี่ยงเพิ่มสูงขึ้นถึง 7 เท่า และ 11 เท่า ที่อายุครรภ์ 37 และ 40 สัปดาห์ตามลำดับ จึงแนะนำให้ทำการตรวจสุขภาพทารกในครรภ์ขึ้น(4) ดังนี้

  • ในกลุ่ม mild to moderate polyhydramnios แนะนำให้ตรวจสุขภาพทารกในครรภ์โดยการทำ non-stress test (NST) หรือ biophysical profile (BPP) ทุก 2 สัปดาห์ จนถึงอายุครรภ์ 37 สัปดาห์ หลังจากนั้นติดตามทุก 1 สัปดาห์ จนกระทั่งคลอด
  • ในกลุ่ม severe polyhydramnios แนะนำให้ตรวจสุขภาพทารกในครรภ์ โดยการทำ biophysical profile (BPP) รวมถึง non-stress test (NST) ทุก 1 สัปดาห์ตั้งแต่เริ่มทำการวินิจฉัย

 การให้ยา Indomethacin (4)

ยาทำให้ทารกในครรภ์มีการหลั่ง arginine vasopressin เพิ่มมากขึ้น เป็นผลให้ไตลดการขับปัสสาวะลง และเลือดไหลเวียนไปยังไตลดลง ทำให้สร้างปัสสาวะลดลง จึงเชื่อว่าสามารถลดปริมาณน้ำคร่ำได้

แม้ว่า SMFM (3)ไม่ได้แนะนำให้ใช้ indomethacin เพื่อลดปริมาณน้ำคร่ำ แต่อย่างไรก็ตามในหญิงตั้งครรภ์ที่มีอายุครรภ์น้อยกว่า 32 สัปดาห์ที่มีภาวะ polyhydramnios ร่วมกับมีการเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนด สามารถให้ Indomethacin ในระยะสั้น (short course indomethacin: 48 ชั่วโมง) เพื่อช่วยลดการหดตัวของมดลูก รวมถึงเชื่อว่า สามารถลดปริมาณน้ำคร่ำลงได้

ปริมาณยาที่ใช้ (dosing): 25 mg orally 4 times daily

ผลข้างเคียง:

    • ต่อมารดา: คลื่นไส้ อาเจียน กระเพาะอาหารอักเสบ
    • ต่อทารก: การตีบของเส้นเลือด ductus arteriosus ของทารกในครรภ์ โดยมักจะเกิดในกรณีที่ให้ยา Indomethacin ในหญิงตั้งครรภ์ที่อายุครรภ์มากกว่า 32 สัปดาห์เป็นเวลานานกว่า 72 ชั่วโมง ผลกระทบต่อทารกอื่นที่พบได้ เช่น neonatal necrotizing enterocolitis (NEC) และ intraventricular hemorrhage
 Amnioreduction (decompression amniocentesis) (4)

ข้อบ่งชี้

  • กลุ่ม severe polyhydramnios ที่มี severe maternal discomfort และ/ หรือ dyspnea

วิธีการทำ

  • ใช้เข็ม spinal needle เบอร์ 18 ทำภายใต้คลื่นเสียงความถี่สูง (under ultrasound guided)
  • ค่อยๆเจาะระบายเอาน้ำคร่ำออกช้าๆ ในอัตรา 500 มิลลิลิตรต่อชั่วโมง หรือไม่เกิน 1000 มิลลิลิตรใน 20 นาที ไม่ควรเอาออกเกิน 5 ลิตรต่อครั้ง

ภาวะแทรกซ้อนของการทำ amnioreduction(4)

  • การคลอดก่อนกำหนด (preterm labor)
  • สายสะดือย้อย (prolapsed cord)
  • ถุงน้ำคร่ำแตก (ruptured of membrane)
  • รกลอกตัวก่อนกำหนด (abruptio placentae)
  • บาดเจ็บต่อสายสะดือ รก หรือตัวทารกในครรภ์ (injury)
  • การติดเชื้อ (infection)

ภาวะน้ำคร่ำน้อย (Oligohydramnios) (1,6)

คือภาวะตั้งครรภ์ที่มีน้ำคร่ำน้อยกว่าปกติ สามารถพบได้ประมาณร้อยละ 1-2(1) ของหญิงตั้งครรภ์ โดยหากไม่มีน้ำคร่ำเหลืออยู่เลย อาจใช้คำว่า "anhydramnios"

การวินิจฉัย(1,6)

สามารถวินิจฉัยภาวะน้ำคร่ำน้อย เมื่อค่าดัชนีปริมาณน้ำ หรือ AFI มีค่าน้อยกว่า 5 เซนติเมตร หรือ ค่าแอ่งน้ำคร่ำที่ลึกที่สุด น้อยกว่า 2 เซนติเมตร

สาเหตุ (Etiology) (1,6)

1. Early onset Oligohydramnios

การที่น้ำคร่ำลดลงอย่างผิดปกติในช่วงต้นของไตรมาสที่สอง (early second trimester) อาจแสดงถึงภาวะที่ทารกในครรภ์มีความผิดปกติในการปัสสาวะ หรือภาวะที่รกมีความผิดปกติจากการที่เลือดไปเลี้ยงไม่เพียงพอ พยากรณ์ของภาวะน้ำคร่ำน้อยตั้งแต่ช่วงนี้นั้นไม่ค่อยดีนัก เนื่องจากเมื่อน้ำคร่ำน้อย ทำให้ทรวงอกและปอดของทารกไม่สามารถขยายได้ จึงทำให้หยุดการเจริญเติบโตของปอด ส่งผลให้เกิด ภาวะ pulmonary hypoplasia ตามมาในที่สุด แต่อย่างไรก็ตามควรจะตรวจสอบสาเหตุอื่นๆที่สามารถเกิดขึ้นได้ เช่น ถุงน้ำคร่ำแตกก่อนกำหนด (ruptured membrane)

2. Oligohydramnios after midpregnancy

การที่น้ำคร่ำลดลงอย่างผิดปกติในช่วงปลายไตรมาสที่สอง (late second trimester)หรือช่วงไตรมาสที่สาม (third trimester) มักจะสัมพันธ์กับ Fetal growth restriction, ความผิดปกติของรก (placental abnormality) หรือภาวะแทรกซ้อนในมารดา เช่น โรคครรภ์เป็นพิษ (preeclampsia) หรือ โรคความผิดปกติของหลอดเลือด (vascular disease) โดยภาวะดังกล่าวส่งผลให้เกิดการขาดเลือดของรก และมดลูก จนเป็นเหตุให้ยับยั้งการเจริญเติบโตของทารกในครรภ์ รวมถึงลดการสร้างปัสสาวะของทารกในครรภ์

นอกจากนี้ ภาวะน้ำคร่ำน้อย ยังพบในสตรีตั้งครรภ์ที่อายุครรภ์มากกว่า 42 สัปดาห์ (post term pregnancy) โดยมีการศึกษา Amniotic fluid volume in normal singleton pregnancies(7) ในปี 1997 กล่าวว่า เมื่ออายุครรภ์มากกว่า 40 สัปดาห์ น้ำคร่ำจะลดลงร้อยละ 8 ต่อสัปดาห์

3. Congenital anomalies

ไตทารกจะสร้างปัสสาวะ ที่เป็นส่วนประกอบหลักในน้ำคร่ำตั้งแต่อายุครรภ์ 18 สัปดาห์ ดังนั้น ความผิดปกติของไตทารกบางอย่าง สามารถส่งผลต่อการสร้างปัสสาวะ จนเป็นเหตุให้น้ำคร่ำลดลงได้

ได้แก่ bilateral renal agenesis, bilateral multicystic dysplastic kidney, unilateral renal agenesis with contralateral multicystic dysplastic kidney และ infantile form of autosomal recessive polycystic kidney disease

สาเหตุจากการอุดกั้นทางเดินปัสสาวะในทารก (bladder outlet obstruction) ได้แก่ posterior urethral valves, urethral atresia or stenosis, megacystis microcolon intestinal hypoperistalsis syndrome

สาเหตุจากความผิดปกติของระบบสืบพันธุ์ในทารก ได้แก่ persistent cloaca, sirenomelia

4. Medications

กลุ่มยาที่อาจส่งผลถึงปริมาณน้ำคร่ำที่สำคัญ ได้แก่

  • Angiotensin-converting enzyme (ACE) inhibitors /Angiotensin receptor blocker (ARB)
    หากได้รับยากลุ่มนี้ในช่วงไตรมาสที่สองหรือสาม มักจะทำให้ทารกในครรภ์มีความดันโลหิตลดลง (fetal hypotension), เลือดที่ไหลเวียนไปเลี้ยงไตทารกลดลง (renal hypoperfusion), ไตทารกขาดเลือด (renal ischemia) และทำให้เกิดภาวะไตวายในที่สุด (anuric renal failure)
  • Nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs)
    ยากลุ่มนี้ส่งผลให้เกิดการตีบตันของเส้นเลือด ductus arteriosus รวมถึงส่งผลให้ทารกสร้างปัสสาวะได้ลดลง อาจจะทำให้เกิดไตวายได้

ภาวะแทรกซ้อน (Complication)(1,6)

o Pulmonary hypoplasia

มักเกิดในกรณีที่ปริมาณน้ำคร่ำลดลงผิดปกติก่อนช่วงอายุครรภ์ 20-22 สัปดาห์

แนวทางการรักษา (Treatment)(6,8,9,10,11)

 Maternal hydration (6,9)

การที่ให้สตรีตั้งครรภ์ดื่มน้ำ วันละ 1-2 ลิตร สามารถเพิ่มปริมาณน้ำคร่ำได้ โดยการทำให้ความเข้มข้นของพลาสมาของมารดาลดลง จึงเกิดการแพร่ของน้ำจากมารดาสู่ทารก

อ้างอิงจากการศึกษา An Update on Maternal Hydration Strategies for Amniotic Fluid Improvement in Isolated Oligohydramnios and Normohydramnios: Evidence from a Systematic Review of Literature and Meta-Analysis ปี 2015(9)พบว่า การให้สารน้ำ hypotonic solution ทางหลอดเลือดดำปริมาณ 2 ลิตรเป็นเวลา 1 วัน ร่วมกับการให้สตรีตั้งครรภ์ดื่มน้ำปริมาณ ประมาณ 2 ลิตรต่อวัน เป็นเวลาอย่างน้อย 14 วัน เป็นวิธีที่สามารถเพิ่มปริมาณน้ำคร่ำได้ดีที่สุด ในกรณีภาวะน้ำคร่ำน้อยที่ไม่มีสาเหตุชัดเจน

 Amnioinfusion

กรณีที่มีภาวะน้ำเดินก่อนกำหนด (Prelabor rupture of membranes; PPROM)

สำหรับ second trimester PPROM (10)

การศึกษาเรื่อง Amnioinfusion compared with no intervention in women with second-trimester rupture of membranes ปี 2019(10) ศึกษาในสตรีตั้งครรภ์อายุครรภ์ระหว่าง 16-24 สัปดาห์ที่มีภาวะน้ำเดินก่อนกำหนด จำนวน 56 คน สุ่มแบ่งออกเป็น 2 กลุ่ม คือกลุ่มที่พิจารณาเติมน้ำคร่ำ (transabdominal infusion) และกลุ่มควบคุม สรุปผลการศึกษาปรากฏว่า อัตราตายปริกำเนิด (perinatal mortality) ไม่มีความแตกต่างกันในทั้งสองกลุ่ม

สำหรับ third trimester PPROM(11)

มีการศึกษา systematic review ปี 2014 (11) เรื่อง Amnioinfusion for third trimester preterm premature rupture of membranes ได้รวบรวมข้อมูลจากการศึกษา 4 การศึกษา สตรีตั้งครรภ์จำนวนทั้งสิ้น 241 ราย พบว่า transcervical infusion สามารถเพิ่ม pH ในเส้นเลือดแดงสายสะดือของทารกแรกเกิด รวมถึงสามารถลด persistent variable decelerations ในระยะคลอดได้อย่างมีนัยสำคัญ นอกจากนี้ในกลุ่มของ transabdominal infusion สามารถลดอัตราตายของทารกแรกเกิด (neonatal death), การติดเชื้อในทารกแรกเกิด (neonatal sepsis), ภาวะปอดทารกไม่เจริญ (pulmonary hypoplasia) และการติดเชื้อของมารดาหลังคลอด (puerperal sepsis) ได้อย่างมีนัยสำคัญเมื่อเทียบกับสตรีตั้งครรภ์กลุ่มควบคุมที่ไม่ได้ทำ amnioinfusion

แม้จะมีการศึกษามากมายสำหรับ amnioinfusion แต่อย่างไรก็ตาม ยังไม่ได้มีข้อบ่งชี้ชัดเจนในเรื่องของการทำ amnioinfusion ในสตรีตั้งครรภ์ที่มีภาวะน้ำเดินก่อนกำหนด (PPROM)

วิธีการทำ (Procedures) (8)

สามารถทำได้สองวิธีหลักๆ คือ ผ่านทางปากมดลูก (transcervical approach) และผ่านทางหน้าท้อง (transabdominal approach)

1. transcervical approach ในกรณีที่ถุงน้ำคร่ำแตกแล้ว

  • สอดสาย intrauterine pressure catheter(IUPC) เข้าไปในโพรงมดลูก สามารถใช้ feeding tube ของเด็กแทนได้ ในกรณีที่ไม่สามารถหา IUPC แต่จะไม่สามารถติดตามแรงดันในโพรงมดลูกได้
  • เติมสารน้ำปราศจากเชื้อ เข้าไปในโพรงมดลูก ดังนี้
    • fluid bolus then continuous infusion (bolus 250-600 ml ใน 30-60 นาทีจากนั้น continuous infusion 200 ml/hr)
    • serial boluses (200-1000 ml ให้ทุกๆ 20 นาทีถึง 4 ชั่วโมง)
    • constant infusion (15 - 2250 ml/hr)

2. transabdominal approach

  • วิธีการทำลักษณะเช่นเดียวกับการทำ amniocentesis คือใช้เข็ม spinal needle เบอร์ 20-22 ทำภายใต้คลื่นเสียงความถี่สูง (under ultrasound guided)
  • เติมสารน้ำปราศจากเชื้อ เข้าไปในโพรงมดลูก ดังนี้
    • fluid bolus then continuous infusion (bolus 250-600 ml ใน 30-60 นาทีจากนั้น continuous infusion 200 ml/hr)
    • serial boluses (200-1000 ml ให้ทุกๆ 20 นาทีถึง 4 ชั่วโมง)
    • constant infusion (15 - 2250 ml/hr)

ระหว่างการทำหัตถการ ต้องเฝ้าติดตามอัตราการเต้นของหัวใจทารก, การหดแข็งตัวของมดลูก(uterine resting tone), สังเกตสารคัดหลั่งจากช่องคลอด ไม่ว่าจะเป็นเลือด หรือสีน้ำคร่ำผิดปกติ และสังเกตการหายใจของมารดา (maternal respiratory status)

ภาวะแทรกซ้อน (Complications) (6,8)

  • uterine hypertonus
  • abnormal fetal heart rate tracing
  • chorioamnionitis
  • cord prolapses
  • uterine rupture
  • maternal cardiac or respiratory compromise
  • placental abruption
  • maternal death

สรุป

  • น้ำคร่ำมีความสำคัญต่อการพัฒนา เจริญเติบโตของปอดทารก
  • ปริมาณของน้ำคร่ำจะเพิ่มขึ้นตามอายุครรภ์ โดยมีองค์ประกอบหลักเป็นน้ำถึงร้อยละ 98
  • น้ำคร่ำสร้างมาจากองค์ประกอบหลัก ได้แก่ extracellular fluid (transmembranous flow, intramembranous flow, transcutaneous flow) และ fetal urine
  • ไตทารกเริ่มสร้างปัสสาวะได้ ตั้งแต่อายุครรภ์ 8-11 สัปดาห์ โดยช่วงไตรมาสที่สอง ไตทารกจะสร้างปัสสาวะขึ้นมาเป็นองค์ประกอบหลักของน้ำคร่ำ ดังนั้นหากไตทารกมีความผิดปกติ จึงทำให้ทารกมีภาวะน้ำคร่ำน้อยลงชัดเจนในหลังช่วงอายุครรภ์ 18 สัปดาห์
  • กลไกในการควบคุมปริมาณน้ำคร่ำ
    • fetal urination*: สร้างน้ำคร่ำ 1000 มิลลิลิตรต่อวัน
    • fetal lung fluid secretion: สร้าง 350 มิลลิลิตรต่อวัน
    • fetal swallowing*: กลืน 500-1000 มิลลิลิตรต่อวัน
    • intramembranous fluid transfer: ดูดซึม 200 มิลลิลิตรต่อวัน
  • Polyhydramnios คือ DVP ≥ 8 cm, AFI ≥ 25 cm แบ่งความรุนแรงออกเป็น 3 ระดับ ได้แก่ mild, moderate, severe โดยสาเหตุที่สำคัญได้แก่ fetal anomalies (15%), Gestational diabetes mellitus (15-20%), infection และ idiopathic (70%)
  • ภาวะแทรกซ้อนของ polyhydramnios ได้แก่ การคลอดก่อนกำหนด (preterm labor), สายสะดือย้อย (prolapsed cord), ถุงน้ำคร่ำแตก (ruptured of membrane), รกลอกตัวก่อนกำหนด (abruptio placentae)
  • Oligohydramnios คือ DVP ≤ 2 cm, AFI ≤ 5 cm ภาวะแทรกซ้อนที่สำคัญคือ pulmonary hypoplasia

เอกสารอ้างอิง

  1. Cunningham FG. Williams Obstetrics In: F.Gary Cunningham KJL, editor. Williams Obstetrics Amniotic fluid 25 ed: McGraw-Hill education; 2018. p. 225-33.
  2. Michael G Ross MD. Physiology of amniotic fluid volume regulation.Post TW, ed. UpToDate.Waltham,MA: UpToDate Inc. https://www.uptodate.com (Accessed on September 12, 2020.)
  3. Society for Maternal-Fetal Medicine . Electronic address pso, Dashe JS, Pressman EK, Hibbard JU. SMFM Consult Series #46: Evaluation and management of polyhydramnios. Am J Obstet Gynecol. 2018;219(4):B2-B8.
  4. Ron Beloosesky MD. Polyhydramnios: Etiology, diagnosis, and management. Post TW, ed. UpToDate.Waltham,MA: UpToDate Inc. https://www.uptodate.com (Accessed on September 12, 2020.)
  5. Pilliod RA, Page JM, Burwick RM, Kaimal AJ, Cheng YW, Caughey AB. The risk of fetal death in nonanomalous pregnancies affected by polyhydramnios. Am J Obstet Gynecol. 2015;213(3):410 e1-6.
  6. Ron Beloosesky MD.Oligohydramnios: Etiology, diagnosis, and management. Post TW, ed. UpToDate.Waltham,MA: UpToDate Inc. https://www.uptodate.com (Accessed on September 12, 2020.)
  7. Sandlin AT, Ounpraseuth ST, Spencer HJ, Sick CL, Lang PM, Magann EF. Amniotic fluid volume in normal singleton pregnancies: modeling with quantile regression. Arch Gynecol Obstet. 2014;289(5):967-72.
  8. Ilona T Goldfarb MD. Amnioinfusion. Post TW, ed. UpToDate.Waltham,MA: UpToDate Inc. https://www.uptodate.com (Accessed on September 12, 2020.)
  9. Gizzo S, Noventa M, Vitagliano A, Dall'Asta A, D'Antona D, Aldrich CJ, et al. An Update on Maternal Hydration Strategies for Amniotic Fluid Improvement in Isolated Oligohydramnios and Normohydramnios: Evidence from a Systematic Review of Literature and Meta-Analysis. PLoS One. 2015;10(12):e0144334.
  10. Thomas McElrath MD. Prelabor rupture of membranes before and at the limit of viability. Post TW, ed. UpToDate.Waltham,MA: UpToDate Inc. https://www.uptodate.com (Accessed on September 12, 2020.)
  11. Hofmeyr GJ, Eke AC, Lawrie TA. Amnioinfusion for third trimester preterm premature rupture of membranes. Cochrane Database Syst Rev. 2014(3):CD000942.

Login Form