Font Size

Profile

Menu Style

Cpanel

28July2021

You are here: Home Lecture/Topic Residents' Topic Review การคัดกรองภาวะครรภ์เป็นพิษ ( Pre-eclampsia screening )

การคัดกรองภาวะครรภ์เป็นพิษ ( Pre-eclampsia screening )


การคัดกรองภาวะครรภ์เป็นพิษ
(Pre-eclampsia screening)

พญ.นภัส โล่ห์ตระกูล
ศ. พญ. สุพัตรา ศิริโชติยะกุล

 

ภาวะครรภ์เป็นพิษ (Pre-eclampsia) เป็นภาวะแทรกซ้อนของการตั้งครรภ์ พบได้ประมาณร้อยละ 2-8 ในการตั้งครรภ์ทั้งหมด [1] ภาวะครรภ์เป็นพิษส่งผลกระทบต่อสุขภาพของมารดาและทารกในครรภ์ และเป็นสาเหตุสำคัญของการเสียชีวิตของมารดาและทารกทั่วโลก อาการหลักของภาวะครรภ์เป็นพิษ คือมีความดันโลหิตสูงร่วมกับตรวจพบโปรตีนในปัสสาวะ (proteinuria) หรือร่วมกับมีความผิดปกติของร่างกายในหลายระบบ (multisystem involvement) โดยทั่วไปมักเกิดหลังอายุครรภ์ 20 สัปดาห์

ในมารดาที่มีภาวะครรภ์เป็นพิษขณะตั้งครรภ์มีโอกาสเสี่ยงที่จะเกิดภาวะแทรกซ้อนที่รุนแรง เช่น ชัก เลือดออกในสมอง น้ำคั่งในปอด การทำงานของไตผิดปกติหรือไตวาย ภาวะ HELLP (เม็ดเลือดแดงแตก ค่าตับอักเสบเพิ่มขึ้น เกล็ดเลือดต่ำ) ภาวะรกลอกตัวก่อนกำหนด หากรุนแรงมากอาจถึงขั้นเสียชีวิต และในอนาคตยังมีโอกาสเกิดปัญหากับหลอดเลือดต่างๆ หรือmetabolic syndrome ได้อีกด้วย สำหรับทารกสามารถส่งผลกระทบได้ทั้งในระยะสั้นและระยะยาว ในระยะสั้นอาจเกิดภาวะทารกเจริญเติบโตช้าในครรภ์ น้ำคร่ำน้อย ทารกแรกคลอดน้ำหนักตัวน้อย ทารกคลอดก่อนกำหนด หรือทารกเสียชีวิตในครรภ์ สำหรับในระยะยาวนั้นอาจส่งผลต่อการได้ยิน สติปัญญาต่ำ ภาวะดื้อต่ออินซูลิน ความดันโลหิตสูง หรือมีผลต่อหลอดเลือดหัวใจได้ [2]

พยาธิกำเนิดของภาวะครรภ์เป็นพิษ

สาเหตุของภาวะครรภ์เป็นพิษยังไม่ทราบแน่ชัด แต่สันนิษฐานว่าอาจเกิดจากการพัฒนาของรกที่ผิดปกติ โดยแบ่งการดำเนินโรคเป็นสองระยะ (Two-stage disorder) ได้แก่ [3]

ระยะที่ 1: ความผิดปกติในการฝังตัวของรก (Abnormal placentation) เกิดในช่วงไตรมาสที่ 1 และ 2 ของการตั้งครรภ์ โดยปกติเซลล์ trophoblast บุกรุกแทรกเข้าไปในเส้นเลือด spiral ทั้งในส่วนของ decidua และกล้ามเนื้อมดลูก เกิด remodeling ของเส้นเลือด spiral แต่ในภาวะครรภ์เป็นพิษ เซลล์ trophoblast บุกรุกเข้าไปเพียงส่วนของ decidua ทำให้การ remodeling ของเส้นเลือดไม่สมบูรณ์ ทำให้รูหลอดเลือด spiral แคบ ความต้านทานสูง มีเลือดไปเลี้ยงรกลดลง

ปัจจุบันเชื่อว่ามีหลายปัจจัยที่ทำให้เกิดการฝังตัวผิดปกติของรก ได้แก่

  • ปัจจัยด้านระบบภูมิคุ้มกัน (Immunological factors) คือ รกและทารกในครรภ์ทำหน้าที่เป็นตัวกระตุ้นหรือสารก่อภูมิต้านทาน (antigen) ทำให้เกิดความผิดปกติของระบบภูมิคุ้มกันของหญิงตั้งครรภ์ กระตุ้นให้เกิดกระบวนการอักเสบ
  • ปัจจัยด้านพันธุกรรม (Genetic factors) เชื่อว่าภาวะครรภ์เป็นพิษอาจเป็นผลมาจากการเกิดปฏิกิริยาระหว่างยีนที่ควบคุมการสร้างเอนไซม์หรือกลไกทางเมตาบอลิซึมของทางร่างกาย (multifactorial and polygenic disorder)
  • ปัจจัยอื่นๆ ได้แก่ ปัจจัยด้านสิ่งแวดล้อมที่รบกวนปฏิกิริยาระหว่างเซลล์ trophoblast และเซลล์เยื่อบุโพรงมดลูก และการเพิ่มขึ้นของ angiotensin II type1 receptor autoantibody ทำให้เกิด abnormal invasion ของ trophoblast

ระยะที่ 2: ความผิดปกติในการทำหน้าที่ของเนื้อเยื่อบุโพรงหลอดเลือด (Endothelial dysfunction) มักจะเกิดในไตรมาสที่ 3 ของการตั้งครรภ์ หลังจากมีการฝังตัวที่ผิดปกติของรก (ระยะที่ 1) ส่งผลให้มีการหลั่งสารต่างๆออกมาในกระแสเลือด ทำให้เกิดความเสียหายต่อเยื่อบุโพรงหลอดเลือด (Endothelial cell injury) เกิดภาวะ oxidative stress หลั่งสารต่างๆ เช่น cytokines, oxygen free radical รวมทั้ง sFlt-1 (Soluble Fms-like tyrosine kinase-1) ซึ่งมีบทบาทเป็น VEGF receptor จับ VEGF (Vascular Endothelial Growth Factor) ทำให้ระดับ free VEGF และ PLGF (placenta growth factor)ในกระแสเลือดลดลง ทำให้เกิด endothelial dysfunction และกระบวนการสร้างเส้นเลือดใหม่ที่รกเสียไป ระดับ sFlt-1สูงขึ้น และ PLGF ต่ำลง หรือค่า sFlt-1/PLGF ratio เพิ่มมากขึ้น จะเป็นตัวทำนายการเกิดภาวะครรภ์เป็นพิษในภายหลัง นอกจากนี้ยังรบกวนการสร้าง Nitric oxide และรบกวนสมดุลของ prostaglandin อีกด้วย ในระยะที่ 2 นี้ ทำให้เกิดอาการเช่น ความดันโลหิตสูง ภาวะโปรตีนในปัสสาวะ และอาการตามระบบต่างๆของร่างกาย

Fig1

แผนภาพที่ 1 แสดงพยาธิกำเนิดของภาวะครรภ์เป็นพิษ (two-stage disorder) [4]

การคัดกรองความเสี่ยงภาวะครรภ์เป็นพิษ

แม้ว่าทุกวันนี้จะยังไม่มีวิธีการป้องกันการเกิดครรภ์เป็นพิษอย่างมีประสิทธิภาพ แต่ก็มีการตรวจคัดกรองประเมินความเสี่ยงต่อภาวะครรภ์เป็นพิษซึ่งจะช่วยให้แพทย์สามารถพยากรณ์โรคและดูแลรักษาได้ตั้งแต่เริ่มเกิดภาวะนี้ ส่งผลต่อการรักษาที่มีประสิทธิภาพและลดภาวะแทรกซ้อนที่จะเกิดต่อทั้งมารดาและทารกได้ แนวทางการคัดกรองความเสี่ยงภาวะครรภ์เป็นพิษมีหลายวิธี ตามคำแนะนำขององค์กรใหญ่ๆ หลายแห่ง ดังที่จะกล่าวดังนี้

The American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) ปี 2019 แนะนำให้คัดกรองภาวะครรภ์เป็นพิษโดยใช้ประวัติปัจจัยเสี่ยงของมารดา (Maternal risk factors)

ตารางที่ 1 ปัจจัยเสี่ยงภาวะครรภ์เป็นพิษ (ACOG, 2019)

Fig2

จากตารางที่ 1 หญิงตั้งครรภ์ที่มีความเสี่ยงในกลุ่ม High risk factors ≥ 1 ข้อ หรือ มีความเสี่ยงในกลุ่ม Moderate risk factors ตั้งแต่ 2 ข้อขึ้นไป แนะนำให้ เริ่ม Aspirin 81mg ต่อวัน ตั้งแต่อายุครรภ์ 12 – 28 สัปดาห์ (ดีที่สุด เริ่มก่อนอายุครรภ์ 16 สัปดาห์) ให้ไปจนถึงคลอด [1]

• National institute for Health and Care Excellence (NICE) ปี 2019 ประเมินความเสี่ยงภาวะครรภ์เป็นพิษโดยใช้ประวัติปัจจัยเสี่ยงของมารดา แบ่งเป็นความเสี่ยงสูงและความเสี่ยงปานกลางเช่นกัน [5] ส่วนใหญ่จะใช้ในโซนยุโรป

ตารางที่ 2 ปัจจัยเสี่ยงภาวะครรภ์เป็นพิษ (NICE, 2019)

 

High risk Moderate risk
·         Chronic kidney disease  ·         first pregnancy 
·         Autoimmune disease e.g. systemic lupus erythematosus or antiphospholipid syndrome  ·   age > 40 years 
·         Type 1 or type 2 diabetes  ·         pregnancy interval of > 10 years 
·         Chronic hypertension ·         body mass index (BMI) of 35 kg/m2 
·         Hypertensive disease during previous pregnancy ·         family history of pre-eclampsia
·         multi-fetal pregnancy 

สำหรับ NICE guideline เมื่อประเมินแล้วมีความเสี่ยงในกลุ่ม High risk factors ≥ 1 ข้อ หรือ มีความเสี่ยงในกลุ่ม Moderate risk factors ตั้งแต่ 2 ข้อขึ้นไป แนะนำให้ เริ่ม Aspirin 75-150 mg ต่อวัน ตั้งแต่อายุครรภ์ 12 สัปดาห์ให้ไปจนถึงคลอด

• International Federation of Gynecology and Obstetrics ได้เสนอแนวทางการตรวจคัดกรองและประเมินความเสี่ยงของการเกิดภาวะครรภ์เป็นพิษโดยใช้ประวัติปัจจัยเสี่ยงของมารดา ร่วมกับการวัดการไหลเวียนของเส้นเลือดที่เลี้ยงมดลูก (uterine artery) และตรวจสารบ่งชี้ภาวะครรภ์เป็นพิษ ซึ่งได้แก่ ระดับโปรตีนส่งเสริมการสร้างหลอดเลือด (PlGF; Placental Growth Factor) และโปรตีนที่มีฤทธิ์ยับยั้งการสร้างหลอดเลือด (sFlt-1: Soluble Fms-like Tyrosine Kinase-1) เพื่อให้สามารถประเมินความเสี่ยงภาวะครรภ์เป็นพิษได้ละเอียดมากขึ้น เพิ่มอัตราการตรวจพบภาวะครรภ์เป็นพิษ

FIGO guideline แนะนำให้ตรวจคัดกรองภาวะครรภ์เป็นพิษในหญิงตั้งครรภ์ทุกรายในช่วงไตรมาสแรกของการตั้งครรภ์ (11-13 สัปดาห์) โดยใช้ 4 ปัจจัย ได้แก่

1. ประวัติปัจจัยเสี่ยงของมารดา (Maternal risk factors) เช่น อายุมารดา น้ำหนักก่อนตั้งครรภ์ของมารดา ประวัติครรภ์เป็นพิษในครรภ์ก่อนหรือประวัติครอบครัวมีภาวะครรภ์เป็นพิษ โรคประจำตัวความดันโลหิตสูง โรคเบาหวาน หรือภาวะภูมิคุ้มกันบกพร่อง กระบวนการตั้งครรภ์เป็นต้น

2. วัดค่าเฉลี่ยความดันโลหิตของมารดา (Mean arterial blood pressure)

Fig3

แผนภาพที่ 2 แสดงท่าทางการวัดความดันโลหิตที่ถูกต้อง

วิธีการวัดความดันโลหิตที่ถูกต้อง คือ ให้ผู้ป่วยนั่งพักบนเก้าอี้ที่โต๊ะวัดความดันสัก 5-10 นาที หลังพิงพนักเก้าอี้เพื่อไม่ให้หลังเกร็ง พักแขนอย่างสบาย ๆ ในระดับหัวใจ วางฝ่ามือและแขนด้านในแนบกับโต๊ะ โดยไม่ต้องกำมือ ไม่นั่งไขว้ขาหรือไขว่ห้าง และให้เท้าสองข้างวางราบกับพื้น การวัดความดันนั้นควรใช้เครื่องวัดความดันโลหิตอัตโนมัติ ชนิดวัดที่ต้นแขน และได้รับการรับรองมาตรฐาน Clinically validated วัดความดันโลหิตในแขนทั้งสองข้าง โดยทำการวัดอย่างน้อย 2 ครั้ง เว้นช่วงห่างกันครั้งละ 1-2 นาที ในท่าเดียวกัน แล้วหาค่าเฉลี่ยจากผลทั้งหมดที่ได้ ทั้งนี้ปกติการวัดความดันโลหิตในครั้งแรกจะได้ค่าสูงที่สุด และหากพบว่าผลการวัดทั้ง 2 ครั้งต่างกันมากกว่า 10 มิลลิเมตรปรอท ควรวัดเพิ่มอีก 1-2 ครั้ง

3. ระดับโปรตีนส่งเสริมการสร้างหลอดเลือด (PLGF; Placental Growth Factor)

PLGF เป็นโปรตีนส่งเสริมการสร้างหลอดเลือด สร้างจากรก และจับกับ VEGF receptor1 ซึ่งเพิ่มขึ้นระหว่างการตั้งครรภ์ ในหญิงตั้งครรภ์ที่มีภาวะครรภ์เป็นพิษ จะมีระดับ PLGF ในเลือดลดลง [6]

4. การวัดการไหลเวียนของเส้นเลือดที่เลี้ยงมดลูก (UTPI; uterine artery pulsatility index) [8]

Uterine artery pulsatility index แสดงถึงการมีความต้านทานในหลอดเลือดที่เลี้ยงมดลูก มีการศึกษาถึงการนำมาช่วยทำนายภาวะการเกิดความดันโลหิตสูงจากการตั้งครรภ์ในรายที่มีความเสี่ยงสูง แต่มีข้อจำกัดที่สามารถวัดได้เฉพาะในสถาบันที่มีผู้เชี่ยวชาญที่มีประสบการณ์ในการวัด เกณฑ์การวินิจฉัยผิดปกติ: UTPI มากกว่า 90th percentile

นำปัจจัยต่างๆดังกล่าว ไปคำนวณร่วมกันโดยใช้โปรแกรม software และแบ่งหญิงตั้งครรภ์ออกเป็น 2 กลุ่ม [2]

1. กลุ่มความเสี่ยงต่ำ (Low-risk group) หมายถึง มีความเสี่ยงต่อการเกิดภาวะครรภ์เป็นพิษก่อนอายุครรภ์ 37 สัปดาห์ น้อยกว่า 1 รายต่อ การตั้งครรภ์ 100 ราย (<1:100)

2. กลุ่มความเสี่ยงสูง (High-risk group) หมายถึง มีความเสี่ยงต่อการเกิดภาวะครรภ์เป็นพิษก่อนอายุครรภ์ 37 สัปดาห์ มากกว่าหรือเท่ากับ 1 รายต่อ การตั้งครรภ์ 100 ราย (≥1:100) ซึ่งเป็นกลุ่มที่ได้ประโยชน์จากการใช้ยา Aspirin เพื่อป้องกันการเกิดภาวะครรภ์เป็นพิษ โดยสามารถลดการเกิดภาวะครรภ์เป็นพิษก่อนอายุครรภ์ 37 สัปดาห์ ได้ถึงร้อยละ 60

Fig4

แผนภาพที่ 3 แสดงแนวทางการคัดกรองภาวะครรภ์เป็นพิษและแนวทางการดูแลต่อในกลุ่มความเสี่ยงสูงและต่ำ

FIGO แนะนำให้ใช้ Low-dose Aspirin 150 mg ต่อวัน บริโภคก่อนนอนทุกคืน ตั้งแต่อายุครรภ์ 11-14 สัปดาห์ ไปจนถึงอายุครรภ์ 36 สัปดาห์ หรือวินิจฉัยภาวะครรภ์เป็นพิษ รวมถึงหญิงตั้งครรภ์ที่ทานแคลเซียมน้อย (น้อยกว่า 800 mg/d) แนะให้เสริมแคลเซียม 1.5-2 g elemental calcium/d จะช่วยลดความเสี่ยงภาวะครรภ์เป็นพิษได้

มีงานวิจัยเปรียบเทียบการคัดกรองด้วยปัจจัยเสี่ยงของมารดาอย่างเดียว NICE guideline พบ detection rate 39%และ 34% ในภาวะครรภ์เป็นพิษในอายุครรภ์ก่อนกำหนดและอายุครรภ์ครบกำหนดตามลำดับ (10% false positive rate) และ ACOG พบ detection rate 90%และ 89% ในภาวะครรภ์เป็นพิษในอายุครรภ์ก่อนกำหนดและอายุครรภ์ครบกำหนดตามลำดับ (64.3% false positive rate) ขณะที่การคัดกรองโดยใช้ปัจจัยเสี่ยงของมารดาร่วมกับการวัดการไหลเวียนของเส้นเลือดที่เลี้ยงมดลูก (uterine artery) และตรวจสารบ่งชี้ภาวะครรภ์เป็นพิษ พบว่า detection rate สูงขึ้นถึง 82% ซึ่งสูงกว่า NICE guideline ถึง 41.6% [7]

Fig5

แผนภาพที่ 4 แสดง detection rate ที่ 10% screen-positive rate ของภาวะครรภ์เป็นพิษในอายุครรภ์ก่อนกำหนดและอายุครรภ์ครบกำหนด โดยใช้ปัจจัยต่างๆร่วมกัน

อย่างไรก็ตาม FIGO แนะนำให้หญิงตั้งครรภ์ทุกรายได้คัดกรองความเสี่ยงภาวะครรภ์เป็นพิษ (Preterm PE) ในช่วงการตั้งครรภ์ไตรมาสแรก โดยใช้ปัจจัยหลายๆอย่างประเมินร่วมกัน แต่สำหรับสถานที่ที่มีข้อจำกัดเรื่องเครื่องมือ อนุโลมให้ใช้ ปัจจัยเสี่ยงของมารดา ร่วมกับการวัดความดันโลหิต (MAP)

การป้องกันการเกิดภาวะครรภ์เป็นพิษ (Prevention of pre-eclampsia)

1.การทานอาหารและปรับเปลี่ยนพฤติกรรม

  • วิตามินซี วิตามินอี วิตามินดี น้ำมันตับปลา กระเทียม folic acid หรือการคุมปริมาณเกลือในอาหาร ยังไม่มีหลักฐานเพียงพอว่าช่วยลดความเสี่ยงภาวะครรภ์เป็นพิษ
  • การทานแคลเซียมเสริม (calcium supplement) , WHO แนะนำให้ทานแคลเซียมเป็นเวลาอาจไม่สามารถช่วยลดความเสี่ยงภาวะครรภ์เป็นพิษได้อย่างมีนัยสำคัญ แต่สามารถลดความรุนแรงในการเป็นครรภ์เป็นพิษได้ ในกลุ่มที่มีการทานแคลเซียมต่ำอยู่เดิม (low-baseline calcium intake) [8]
  • สำหรับการพักผ่อน (bed rest) ยังไม่ได้มีหลักฐานชัดเจนในการลดความเสี่ยงภาวะครรภ์เป็นพิษ

2. ยา

  • มีการศึกษาว่า Low-dose aspirin สามารถลดความเสี่ยงภาวะครรภ์เป็นพิษได้ จากการลดการสร้าง Thromboxane A2 ที่มีความเกี่ยวข้องกับการเกิดภาวะครรภ์เป็นพิษ ซึ่งจะมีประสิทธิภาพดีสุดเมื่อเริ่มก่อน 16 สัปดาห์ และการใช้ Low-dose Aspirin ไม่ได้เพิ่มความเสี่ยงของภาวะรกลอกตัวก่อนกำหนด ตกเลือดหลังคลอด หรือความผิดปกติของทารกตั้งแต่แรกเกิด รวมถึงการใช้ aspirin ในช่วงไตรมาสที่ 3 ของการครรภ์ไม่ได้ส่งผลต่อการปิดของเส้นเลือด ductus arteriosus [9]

บทสรุป

ภาวะครรภ์เป็นพิษเป็นภาวะแทรกซ้อนขณะตั้งครรภ์ ที่สามารถส่งผลให้เกิดอันตรายต่อมารดาและทารกได้ ดังนั้นจึงจำเป็นที่จะต้องตรวจคัดกรองภาวะครรภ์เป็นพิษ เพื่อเริ่มยาป้องกันภาวะครรภ์เป็นพิษ (Aspirin)

ปัจจุบันแนะนำให้คัดกรองในหญิงตั้งครรภ์ทุกรายในช่วงการตั้งครรภ์ไตรมาสแรก โดยใช้จากประวัติปัจจัยเสี่ยงมารดา ความดันโลหิตของมารดา การตรวจคลื่นความถี่สูงของ Uterine artery (UTPI) และการตรวจสารเคมีในเลือด ประกอบกัน ในสถานที่ที่ไม่สามารถวัดการตรวจคลื่นความถี่สูงของแนะนำให้ตรวจคัดกรองโดยใช้ประวัติความเสี่ยงของมารดา และความดันโลหิตเฉลี่ย ในการคัดครองความเสี่ยงภาวะครรภ์เป็นพิษ

เอกสารอ้างอิง

  1. A. C. o. O. a. G. C. o. P. Bulletins—Obstetrics, Gestational hypertension and preeclampsia: Acog practice bulletin, number 222, Obstet Gynecol 135 (2020), no. 6, e237-e260.
  2. L. C. Poon, A. Shennan, J. A. Hyett, A. Kapur, E. Hadar, H. Divakar, F. McAuliffe, F. da Silva Costa, P. von Dadelszen, H. D. McIntyre, A. B. Kihara, G. C. Di Renzo, R. Romero, M. D'Alton, V. Berghella, K. H. Nicolaides and M. Hod, The international federation of gynecology and obstetrics (figo) initiative on pre-eclampsia: A pragmatic guide for first-trimester screening and prevention, Int J Gynaecol Obstet 145 Suppl 1 (2019), 1-33.
  3. A. C. Staff, The two-stage placental model of preeclampsia: An update, J Reprod Immunol 134-135 (2019), 1-10.
  4. R. Shanmugalingam, A. Hennessy and A. Makris, Aspirin in the prevention of preeclampsia: The conundrum of how, who and when, J Hum Hypertens 33 (2019), no. 1, 1-9.
  5. K. Webster, S. Fishburn, M. Maresh, S. C. Findlay, L. C. Chappell and G. Committee, Diagnosis and management of hypertension in pregnancy: Summary of updated nice guidance, BMJ 366 (2019), l5119.
  6. K. Chau, A. Hennessy and A. Makris, Placental growth factor and pre-eclampsia, J Hum Hypertens 31 (2017), no. 12, 782-786.
  7. N. O'Gorman, D. Wright, L. C. Poon, D. L. Rolnik, A. Syngelaki, M. de Alvarado, I. F. Carbone, V. Dutemeyer, M. Fiolna, A. Frick, N. Karagiotis, S. Mastrodima, C. de Paco Matallana, G. Papaioannou, A. Pazos, W. Plasencia and K. H. Nicolaides, Multicenter screening for pre-eclampsia by maternal factors and biomarkers at 11-13 weeks' gestation: Comparison with nice guidelines and acog recommendations, Ultrasound Obstet Gynecol 49 (2017), no. 6, 756-760.
  8. J. Villar, H. Abdel-Aleem, M. Merialdi, M. Mathai, M. M. Ali, N. Zavaleta, M. Purwar, J. Hofmeyr, T. N. Nguyen, L. Campódonico, S. Landoulsi, G. Carroli, M. Lindheimer and W. H. O. C. S. f. t. P. o. P. T. Group, World health organization randomized trial of calcium supplementation among low calcium intake pregnant women, Am J Obstet Gynecol 194 (2006), no. 3, 639-649.
  9. Acog committee opinion no. 743: Low-dose aspirin use during pregnancy, Obstet Gynecol 132 (2018), no. 1, e44-e52.

 

Login Form