Font Size

Profile

Menu Style

Cpanel

28July2021

You are here: Home Lecture/Topic Residents' Topic Review ภาวะลิ่มเลือดอุดหลอดเลือดดำในการผ่าตัดทางนรีเวช

ภาวะลิ่มเลือดอุดหลอดเลือดดำในการผ่าตัดทางนรีเวช

ภาวะลิ่มเลือดอุดหลอดเลือดดำในการผ่าตัดทางนรีเวช
Venous thromboembolism in gynecologic surgery

พญ. อภิชญา เตชะตา
อาจารย์ที่ปรึกษา รศ. พญ. ประภาพร สู่ประเสริฐ

 Venous thromboembolic events (VTE) ตามศัพท์บัญญัติราชบัณฑิตยสถาน คือ "ภาวะลิ่มเลือดอุด

หลอดเลือดดำ" หมายถึง ภาวะลิ่มเลือดอุดหลอดเลือดดำส่วนลึกที่ขา (Deep Vein Thrombosis: DVT) ซึ่งอาจมีผลเสียตามมา โดยเฉพาะเมื่อมีภาวะลิ่มเลือดหลุดมาอุดหลอดเลือดบริเวณปอด (Pulmonary Embolism: PE) ซึ่งอาจเป็นอันตรายถึงแก่ชีวิตได้(1) VTE เป็นภาวะหนึ่งที่พบได้ภายหลังจากการเข้ารับการผ่าตัดทางนรีเวช และถ้าเกิดขึ้นจะเพิ่มระยะเวลาการนอนโรงพยาบาลและเพิ่มอัตราการเสียชีวิตถึง 6 เท่า โดยมีรายงานผู้ป่วยที่ได้รับการวินิจฉัยภาวะลิ่มเลือดอุดตันภายหลังผ่าตัดทางนรีเวชถ้าไม่ได้รับยาป้องกันสูงถึง 15 - 40 % (2)

ภาวะลิ่มเลือดอุดตันเป็นภาวะแทรกซ้อนที่พบได้บ่อยภายหลังการผ่าตัดทางนรีเวช อุบัติการณ์ (incidence) การเกิดภาวะลิ่มเลือดอุดตันหลังการผ่าตัด 30 วันคิดเป็นประมาณ 2.1 % (3) โดยส่วนใหญ่ผู้ป่วยที่มีภาวะ DVT

มักมีอาการ เช่น ปวดขา หรือขาบวม บางรายอาจเกิด PE ตามมาและทำให้เสียชีวิตได้ อย่างไรก็ตาม ภาวะนี้เป็นภาวะที่สามารถป้องกันได้

จากการศึกษาในผู้ป่วยมะเร็งจำนวน 2,373 รายที่เข้ารับการผ่าตัดทางนรีเวชหรือการผ่าตัดระบบ

ทางเดินปัสสาวะ พบว่า มีผู้ป่วยจำนวน 1.7 % ที่เสียชีวิตหลังผ่าตัดภายใน 30 วัน ซึ่งผู้ป่วยกลุ่มนี้มีถึง 46.3 % เสียชีวิตจากภาวะลิ่มเลือดอุดตัน(3) ทั้งนี้ผู้ป่วยมะเร็งนรีเวชที่ได้รับการวินิจฉัยว่ามีภาวะลิ่มเลือดอุดตันมีรายงานอัตราการเสียชีวิตสูงขึ้นกว่าผู้ป่วยกลุ่มอื่น โดยพบอัตราการเสียชีวิตสูงถึง 13.2% ในรายที่ได้รับยาป้องกันการเกิดลิ่มเลือดอุดตัน และอัตราการเสียชีวิตจะเพิ่มสูงขึ้นอีก 2.3 เท่าในรายที่ไม่ได้รับยาป้องกัน(4) ในประเทศไทย

จากการศึกษาของ ดร.นพ.ณัฐวุฒิ เสริมสาธนสวัสดิ์ คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล พบว่าในผู้ป่วยที่เข้ามา

รับการผ่าตัดรักษามะเร็งนรีเวชในปี 2554-2555 เป็น DVT แบบมีอาการ 3.9% (5)

ดังนั้นการศึกษาเกี่ยวกับภาวะลิ่มเลือดอุดตันที่เกี่ยวข้องกับการผ่าตัดทางนรีเวชจึงมีความสำคัญ เนื่องจากจะช่วยป้องกัน ช่วยรักษาและลดการเสียชีวิตของผู้ป่วยลงได้

พยาธิกำเนิด (Pathophysiology)(6)

Virchow เสนอทฤษฎีที่อธิบายการเกิด VTE อยู่ 3 ปัจจัย ได้แก่

  1. การไหลเวียนของเลือดช้าลง (venous stasis) เช่น การใส่เฝือก ภาวะที่มีเม็ดเลือดขาวมาก ภาวะขาดน้ำ
  2. การบาดเจ็บของผนังหลอดเลือด (endothelial injury) เช่น การใส่สายสวนทางหลอดเลือด การติดเชื้อในกระแสเลือด การให้ยาเคมีบำบัด
  3. ภาวะเลือดแข็งตัวเร็วผิดปกติ (hypercoagulability) เช่น สาเหตุทางพันธุกรรม

กระบวนการเกิด VTE เริ่มต้นด้วยการมีเกล็ดเลือดรวมตัวกันที่บริเวณใดก็ตามที่มีการคั่งของเลือดโดยเฉพาะเช่น ที่บริเวณเหนือลิ้นหลอดเลือดดำ หรือบริเวณที่มีการบาดเจ็บของผนังหลอดเลือดดำจากการผ่าตัด

ซึ่งจะไปกระตุ้นทำให้มีการเกิดลิ่มเลือด ทำให้มีก้อนเลือดเกิดบริเวณหลอดเลือดดำที่ขา แม้ว่าในร่างกายมีกระบวนการสลายลิ่มเลือด แต่เนื่องจากกระบวนการเกิดลิ่มเลือดมีการผลิตในอัตราที่เร็วกว่ากระบวนการสลายลิ่มเลือดของร่างกาย ดังนั้น จึงเกิดลิ่มเลือด (venous thrombosis) ขึ้น ปัจจัยเสี่ยงและภาวะที่ส่งเสริมการเกิด VTE มีหลายปัจจัยดังแสดงในตารางที่ 1

ตารางที่ 1: ปัจจัยเสี่ยง (Risk factors) (6)

 

ปัจจัยเสี่ยงทางกรรมพันธุ์

(Hereditary factors)

ปัจจัยเสี่ยงที่เกิดขึ้นภายหลัง

(Acquired factors)

1.            ภาวะขาด antithrombin

2.            ภาวะขาด protein C

3.            ภาวะขาด protein S

4.            Factor V Leiden

5.            Activated protein C resistance
ที่ไม่มี Factor V Leiden

6.            Prothrombin gene mutation

7.            Dysfibrinogenemia

8.            ภาวะขาด plasminogen

1.            ไม่มีการเคลื่อนไหว

2.            อายุมาก

3.            โรคมะเร็ง

4.            การเจ็บป่วยเฉียบพลัน

5.            การผ่าตัดใหญ่

6.            การบาดเจ็บ

7.            บาดเจ็บไขสันหลัง

8.            ตั้งครรภ์และช่วงหลังคลอด

9.            โรค polycythemia vera

10.        Antiphospholipid antibody syndrome

11.        ยาคุมกำเนิด

12.        การรักษาที่ให้ฮอร์โมนทดแทน

13.        การรักษาให้ยาเคมีบำบัด

14.        ความอ้วน

15.        การใส่สายในหลอดเลือดดำส่วนกลาง

16.        ใส่อุปกรณ์ที่ให้อยู่นิ่ง (immobilizer) หรือเฝือก

American College of Chest Physicians (ACCP) แนะนำให้ใช้เครื่องมือในการประเมินความเสี่ยงของการเกิดภาวะลิ่มเลือดอุดตันในผู้ป่วยที่ต้องได้รับการผ่าตัด เพื่อแบ่งผู้ป่วยตามความเสี่ยงที่จะเกิด VTE

โดยมีวัตถุประสงค์เพื่อใช้ในการพิจารณาให้ยาป้องกันการเกิด VTE

เครื่องมือที่ ACCP แนะนำให้ใช้ในการประเมินผู้ป่วย ได้แก่ Caprini score และ Rogers score โดยในทางปฏิบัติ Caprini score ถูกนำมาใช้ในผู้ป่วยนรีเวชมากกว่า Rogers score เนื่องจากเป็นเครื่องมือที่ง่ายต่อการใช้ และใช้ทำนายการเกิด VTE ได้แม่นยำ (7) ในที่นี้จึงจะกล่าวถึงเฉพาะ Caprini score ดังแสดงในตารางที่ 2 และตารางที่ 3

ตารางที่ 2: Caprini score (8) 

1 คะแนน

2 คะแนน

3 คะแนน

5 คะแนน

     อายุ 41–60 ปี

     เข้ารับการผ่าตัดเล็ก

     ดัชนีมวลกาย
 >25 กิโลกรัมต่อตารางเมตร

     ขาบวม

     เส้นเลือดขอด

     หญิงตั้งครรภ์หรือหญิงหลังคลอด

     มีประวัติแท้งไม่ทราบสาเหตุ
หรือแท้งซ้ำ

     ใช้ยาคุมกำเนิดแบบรับประทาน หรือได้รับฮอร์โมนเสริม

     ภาวะติดเชื้อ (sepsis)
ในช่วง1 เดือนที่ผ่านมา

     โรคปอดรุนแรง เช่น ปอดติดเชื้อในช่วง1 เดือนที่ผ่านมา

     การทำงานของปอดผิดปกติ (abnormal pulmonary function)

     โรคหัวใจขาดเลือด

     ภาวะหัวใจวาย (congestive heart failure) ในช่วง1 เดือนที่ผ่านมา

     การอักเสบของทางเดินอาหาร (inflammatory bowel disease)

     ผู้ป่วยที่ต้องนอน (bed rest)

     อายุ 6174 ปี

     เข้ารับการผ่าตัดข้อ
(arthroscopic surgery)

     เข้ารับการผ่าตัดใหญ่
(เวลาผ่าตัดมากกว่า 45 นาที)

     เข้ารับการผ่าตัดส่องกล้อง
(เวลาผ่าตัดมากกว่า 45 นาที)

     ผู้ป่วยมะเร็ง

     นอนติดเตียงมากกว่า
72 ชั่วโมง

     ผู้ป่วยที่เฝือก

     ผู้ป่วยที่มีสายสวน
หลอดเลือดดำส่วนกลาง (central venous access)

     อายุ 75 ปี

     เคยมีประวัติเป็น VTE

     เคยมีประวัติครอบครัวเป็น VTE

     ผู้ป่วยโรค factor V Leiden

     ผู้ป่วยที่ตรวจพบ
prothrombin 20210A

     ผู้ป่วยที่ตรวจพบ
lupus anticoagulant

     ผู้ป่วยที่ตรวจพบ
anticardiolipin antibodies

     ผู้ป่วยที่ตรวจพบ
การเพิ่มขึ้นของ homocysteine

     ผู้ป่วยที่มีภาวะ heparin-induced thrombocytopenia

     ภาวะเลือดแข็งตัวผิดปกติ
(thrombophilia)

     โรคหลอดเลือดสมอง (stroke) ในช่วง1 เดือน
ที่ผ่านมา

     การผ่าตัดใหญ่ข้อบริเวณขา(elective major lower extremity arthroplasty)

     กระดูกสะโพก เชิงกราน หรือขาหัก

     การบาดเจ็บของไขสันหลัง(acute spinal cord injury)
ในช่วง1 เดือนที่ผ่านมา

VTE: venous thromboembolic event

ตารางที่ 3: การใช้ Caprini score ในการป้องกัน VTE (8)

 

ระดับความเสี่ยง

ต่อการเกิด VTE

ระดับคะแนนCaprini score

ความเสี่ยงต่อการเกิด VTE (%)

กลุ่มความเสี่ยงเลือดออกผิดปกติ

ระดับปานกลาง

(Average bleeding risk ~1%)

กลุ่มความเสี่ยงเลือดออกผิดปกติ

ระดับสูง

(High bleeding risk ~2%)

ความเสี่ยงต่ำมาก

(very low risk)

0

< 0.5

ขยับตัวโดยเร็วหลังผ่าตัด (early ambulation)

ความเสี่ยงต่ำ
(low risk)

1 - 2

1.5

การใช้อุปกรณ์ป้องกัน (mechanical prophylaxis) แนะนำให้ใช้ IPC (ระดับ 2C)

ความเสี่ยงปานกลาง
(
moderate risk)

3 - 4

3.0

การใช้ยา  LMWH หรือ LDUH (ระดับ 2B)

หรือ IPC (ระดับ 2C)

การใช้อุปกรณ์ป้องกัน
โดยแนะนำให้ใช้ IPC (ระดับ 2C)

ความเสี่ยงสูง
(
high risk)

5

6.0

การใช้ยา  LMWH หรือ LDUH (ระดับ 1B)ร่วมกับการใช้ GCS หรือ IPC (ระดับ 2C)

 

การใช้อุปกรณ์ป้องกัน
โดยแนะนำให้ใช้ IPC

พิจารณาใช้ยาป้องกัน
เมื่อไม่พบความเสี่ยง
ต่อการเกิดภาวะเลือดออกผิดปกติ

(ระดับ 2C)

 

 

 

 

กลุ่มความเสี่ยงสูง
และเข้ารับการผ่าตัดมะเร็งในช่องท้อง
หรืออุ้งเชิงกราน

การใช้ยา  LMWH หรือ LDUH (ระดับ 1B)ร่วมกับการใช้ GCS หรือ IPC (ระดับ 2C)

 

และให้ LMWH เป็นเวลานาน 4 สัปดาห์

หลังออกจากโรงพยาบาล (ระดับ 1B)

กลุ่มความเสี่ยงสูง
และมีข้อห้ามของการใช้LMWH และ LDUH

การใช้ยา  fondaparinux (ระดับ 2C)

หรือยา low-dose aspirin (160 มิลลิกรัม)
(ระดับ 2C)

 

การใช้อุปกรณ์ป้องกัน โดยแนะนำให้ใช้ IPC (ระดับ 2C)

 

หรือใช้ทั้งสองวิธีร่วมกัน

 

 

VTE: venous thromboembolic event GCS: graduated compression stocking IPC: intermittent pneumatic compression

LMWH: low-molecular weight heparin LDUH: low-dose unfractionated heparin

การป้องกัน (prevention)

การเกิด VTE พบได้บ่อยภายหลังการผ่าตัดทางนรีเวช ดังนั้นจึงควรมีการป้องกันการเกิด VTE

ซึ่งการป้องกัน VTE ที่มีประสิทธิภาพแบ่งออกเป็น 2 กลุ่มได้แก่

  1. การใช้อุปกรณ์ป้องกัน (mechanical prophylaxis)
  2. การใช้ยาป้องกัน (pharmacologic prophylaxis agents)

Mechanical prophylaxis (7,8)

กลไกการป้องกันชนิดนี้ คือ การลดการเกิด venous stasis และกระตุ้นให้เกิด endogenous fibrinolysis สามารถแบ่งได้เป็น 2 แบบย่อย ดังนี้

1. Passive methods ได้แก่ graduated compression stocking (GCS) โดยที่ลิ่มเลือดที่เกิดขึ้นหลังการผ่าตัดมักเกิดขึ้นบริเวณน่องและเกิดขึ้นภายใน 24 ชั่วโมงแรกหลังผ่าตัด นอกเหนือจาก

การให้คำแนะนำผู้ป่วยเรื่องการขยับตัวหลังผ่าตัดและการยกขาสูงแล้ว การใช้ GCS จะช่วยป้องกันการคั่งของเลือดที่บริเวณน่อง จากการศึกษา systematic review ที่ศึกษาประสิทธิภาพของ GCS (9)

พบว่าการใส่ GCS สามารถช่วยลดการเกิดลิ่มเลือดอุดตันบริเวณขาได้อย่างมีนัยสำคัญ โดยพบว่าจะมีประสิทธิภาพมากขึ้นเมื่อใช้ร่วมกับวิธีป้องกันอื่นๆ ข้อดีของ GCS คือ มีค่าใช้จ่ายน้อย และสามารถใช้ได้ง่าย ทั้งนี้การเลือกขนาดที่เหมาะสมเป็นสิ่งสำคัญ โดยวัดเส้นรอบวงของต้นขาหรือน่องบริเวณที่ใหญ่ที่สุดในช่วงเช้า ผู้ป่วยจะต้องอยู่ในท่ายืนหรือท่านั่ง เมื่อได้ขนาดที่เหมาะสมแล้วให้นำไปเทียบขนาดที่เหมาะสมจากบรรจุภัณฑ์ เพราะถ้าใช้ขนาดที่ไม่เหมาะสม เช่น แน่นเกินไป กลับทำให้เกิดภาวะลิ่มเลือดอุดตันมากขึ้น และมีการศึกษาพบว่าการใช้ความยาวถึงระดับเข่า และความยาวถึงระดับต้นขา ให้ผลลัพธ์ของการป้องกันที่ไม่แตกต่างกัน แต่การใช้ความยาวถึงเข่าง่ายต่อการใช้งานมากกว่าจึงทำให้เป็นที่นิยมกว่า(10)

2. Active methods ได้แก่ intermittent pneumatic compression (IPC) ใช้เพื่อรัดบริเวณน่องเพื่อป้องกันการเกิด venous stasis ผ่านทางการใช้ pneumatic sleeve พบว่าเมื่อใช้ระหว่างและหลังการผ่าตัดใหญ่ทางนรีเวชกรรม มีประสิทธิภาพในเรื่องการลด DVT สูงกว่าการใช้ GCS และมีประสิทธิภาพใกล้เคียงกับการให้ยา LDUH และ LMWH(11) ส่วนประสิทธิภาพของ IPC ในเรื่องของการลด PE นั้น การใช้ยาช่วยป้องกันได้มากกว่าการใช้ IPC อย่างไรก็ตามยังต้องการการศึกษาเพิ่มเติมเกี่ยวกับประสิทธิภาพของ IPC ในการลด PE เพิ่มอีก สำหรับวิธีการใช้ IPC ควรใช้ทั้งระหว่างการผ่าตัด และหลังการผ่าตัด จนกระทั่งจำหน่ายผู้ป่วยออกจากโรงพยาบาล

Pharmacologic prophylaxis agents (1) มีดังนี้

1. Low-dose unfractionated heparin (LDUH)

การใช้ป้องกันภาวะ VTE ในช่วงผ่าตัด พบว่าสามารถลดภาวะลิ่มเลือดหลุดอุดหลอดเลือดบริเวณปอด และ ภาวะลิ่มเลือดหลุดอุดหลอดเลือดบริเวณปอดจนเสียชีวิต รวมทั้ง ลดอัตราการเสียชีวิตลงได้ 41, 48 และ 18 % ตามลำดับ แต่ข้อเสียคือทำให้เกิดภาวะเลือดออกเพิ่มขึ้น 57 %

2. Low-molecular weight heparin (LMWH)

ข้อดีของ LMWH เมื่อเทียบกับ LDHU คือ มีประสิทธิภาพสูงกว่าและการบริหารยาสะดวก เพราะสามารถให้ได้เพียงวันละ 1 ครั้ง เนื่องจากมีครึ่งชีวิต (half life) ที่ยาว รวมทั้ง มี anti factor Xa ที่มากกว่า และมี antithrombin activity น้อยกว่า จึงช่วยลดการเกิดภาวะเลือดออกผิดปกติและการเกิด hematoma

ข้อมูลจากสมาคมมะเร็งนรีเวชแห่งประเทศไทยระบุว่าควรเลือกใช้ pharmacologic prophylaxis agents เป็นวิธีแรกในกลุ่มผู้ป่วยมะเร็งนรีเวชที่ต้องเข้ารับการผ่าตัด เพราะการศึกษา meta-analysis พบว่าการให้ยาช่วยลดอัตราการเสียชีวิตจาก PE การบริหารยาที่แนะนำให้ใช้ คือ การให้ UFH ทุก 8 ชั่วโมง หรือให้ LMWH วันละครั้ง

การให้ยาในกลุ่มนี้สามารถให้ตั้งแต่ก่อนผ่าตัด 12 ชั่วโมง หรือเริ่มให้หลังผ่าตัด 12-24 ชั่วโมง เมื่อไม่มีเลือดออก โดยการฉีดเข้าทางใต้ผิวหนัง (subcutaneous) ควรหลีกเลี่ยงการฉีดใกล้กับแผลผ่าตัด เพราะอาจทำให้เกิดเลือดออกที่แผลผ่าตัดได้ และต้องระวังไม่ให้ฉีดลึกถึงชั้นกล้ามเนื้อ เพราะอาจทำให้เกิดเลือดออกในชั้นกล้ามเนื้อ ระยะเวลาที่ให้ยา คือ 7-10 วัน หรือจนผู้ป่วยสามารถเดินได้ปกติ หรือขึ้นอยู่กับความเสี่ยงของผู้ป่วยแต่ละราย

ตารางที่ 4: ขนาดยาต้านการแข็งตัวของเลือดที่ใช้ในการป้องกันภาวะ VTE ในผู้ป่วยมะเร็งรังไข่ และมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกที่ได้รับการผ่าตัดใหญ่ (1)

ชื่อยา

ขนาดยา

Unfractionated heparin

Tinzaparin

Enoxaparin

5,000 IU ฉีดใต้ผิวหนัง ทุก 8 ชั่วโมง

4,500 IU ฉีดใต้ผิวหนัง วันละ 1 ครั้ง

40 มิลลิกรัม ฉีดใต้ผิวหนัง วันละ 1 ครั้ง

 IU: international unit

การตรวจวินิจฉัย (1)

1. ภาวะลิ่มเลือดอุดตันที่หลอดเลือดดำลึก (Deep vein thrombosis; DVT)

การตรวจวินิจฉัยภาวะ DVT อาศัยการซักประวัติ การตรวจร่างกาย และการส่งตรวจเพิ่มเติมอื่นๆ สำหรับอาการเด่นของ DVT คือ มีปวด บวม แดงบริเวณขา และอาการแสดงจะพบ calf tenderness โดยเฉพาะเมื่อทำท่า dorsiflexion ที่เรียกว่า Homan's sign สำหรับอาการแสดงอื่นๆ ได้แก่ การคลำพบ venous cord, ขาบวมมากๆ (massive edema), ขามีสีเขียวคล้ำ (cyanosis) ที่บ่งบอกอาการเลือดบริเวณขาไหลเวียนไม่สะดวก อาการเหล่านี้รวมเรียกว่า 'phlegmasia cerulea dolens' ซึ่งเป็นภาวะฉุกเฉินที่ต้องได้รับการดูแลอย่างเร่งด่วน อย่างไรก็ตาม

อาการเหล่านี้เป็นอาการที่ไม่จำเพาะเจาะจงสำหรับภาวะ DVT จึงมีการส่งตรวจเพิ่มเติมเพื่อช่วยในการวินิจฉัยแยกโรค โดยวิธีในปัจจุบัน ได้แก่

  • Venography ถือเป็น gold standard ของการตรวจ DVT
  • Venous ultrasound เป็นการตรวจแบบ noninvasive เพื่อดูการอุดตันของหลอดเลือดดำตั้งแต่ femoral vein ลงมาจนถึง popliteal vein
  • Duplex ultrasound เป็นการตรวจแบบ noninvasive ที่มีความไวในผู้ป่วย proximal DVT
  • Magnetic resonance imaging (MRI) เป็นวิธีที่มีความไวและความจำเพาะสูงมาก แต่เนื่องจากมีราคาแพงจึงไม่แนะนำให้ใช้เป็นวิธีแรก
  • D-dimer เป็น biomarkers หากค่า D-dimer สูงกว่าปกติก็จะสนับสนุนว่าอาจมีภาวะ DVT ได้ แต่อาจมีค่าผลบวกลวง (false positive) จากภาวะอื่นๆได้ เช่น ปอดอักเสบหรือมะเร็ง เป็นต้น ดังนั้น จึงไม่แนะนำให้ส่งตรวจ D-dimer ในผู้ป่วยโรคมะเร็งที่สงสัยจะมีภาวะ DVT
  • Impedance plethysmography วิธีนี้จำเพาะสำหรับผู้ที่เป็น proximal DVT แต่มีข้อเสีย คือ ไม่สามารถแยกระหว่าง thrombolic และ nonthrombolic obstruction ได้ ทำให้วิธีนี้ได้รับความนิยมลดลง
  • I125 fibrinogen leg scan เนื่องจากกระบวนการตรวจยุ่งยาก และมีราคาแพง จึงยังไม่เป็นที่นิยมในประเทศไทย

2. ภาวะลิ่มเลือดอุดตันที่บริเวณปอด (Pulmonary embolism; PE)

การวินิจฉัยภาวะ PE จะอาศัยอาการและอาการแสดง การตรวจ chest x-ray, electrocardiogram และ arterial blood gas พบว่าไม่มีความจำเพาะต่อโรคนี้ สำหรับอาการของ PE ที่มักพบคือ เจ็บหน้าอกแปล้บๆ บริเวณเยื่อหุ้มปอด (pleuritic chest pain) ไอเป็นเลือด(hemoptysis) หายใจสั้น (shortness of breath) หัวใจเต้นเร็ว (tachycardia) และหายใจเร็ว (tachypnea) บางครั้งอาการแสดงอาจมีเพียง tachycardia หรือ SpO2 ลดต่ำลง

โดยที่ตรวจร่างกายไม่พบความผิดปกติของเสียงหายใจ ทั้งนี้พบว่า 80% ของผู้ป่วยที่เป็น PE อาจไม่มีอาการ หรืออาการแสดงของ DVT มาก่อน และเนื่องจากไม่มีอาการและอาการแสดงที่จำเพาะ การวินิจฉัย PE

จึงจำเป็นต้องมีการส่งตรวจเพิ่มเติม ได้แก่

  • Pulmonary angiogram ถือเป็น gold standard ในการวินิจฉัย PE ข้อเสียของวิธีนี้ คือ invasive และต้องอาศัยความชำนาญในการทำ เนื่องจากทำให้เกิดภาวะแทรกซ้อนได้ง่าย
  • Ventilation-perfusion lung scan เป็นการตรวจเบื้องต้นแบบ noninvasive ถ้าพบว่า perfusion scan ปกติจะตัดภาวะ PE ออกไปได้ อย่างไรก็ตามถ้าพบมี perfusion defect จะไม่จำเพาะสำหรับ PE
  • Computerized tomography (CT) การตรวจด้วยเครื่อง CT ธรรมดาไม่เหมาะสมที่จะใช้วินิจฉัย เนื่องจากไม่สามารถเห็น filling defect ใน pulmonary artery ด้วยสารทึบแสงภายในระยะเวลาที่ใช้ในการตรวจ นอกจากนี้ยังมีปัญหาเนื่องจากการเคลื่อนไหวหรือการหายใจของผู้ป่วยซึ่งอาจทำให้การแปลผลผิด ปัญหาเหล่านี้สามารถแก้ไขได้โดยการใช้ helical CT (spiral หรือ continuous volume CT) พบว่ามีความไว 72% และความจำเพาะถึง 95%
  • Magnetic resonance imaging (MRI) เป็นวิธีที่มีความแม่นยำในการวินิจฉัย แต่เนื่องจากมีราคาแพง จึงไม่แนะนำให้ใช้เป็นวิธีแรก
  • D-dimer มักพบระดับสูงกว่าปกติ

จากข้อมูลที่กล่าวมา แนวทางในการตรวจเพื่อยืนยันการวินิจฉัยภาวะ VTE มีดังนี้

  1. ผู้ป่วยที่มีอาการสงสัยว่าจะมีภาวะ DVT ให้ส่งตรวจ venous ultrasound ถ้าได้ผลบวกและลักษณะทางคลินิกเข้าได้กับภาวะ DVT ก็ให้การรักษาได้เลย ถ้าได้ผลลบแต่อาการทางคลินิกเข้าได้กับ DVT ให้ทำ venogram หรือทำ venous ultrasound ซ้ำในวันที่ 7
  2. ผู้ป่วยที่มีอาการสงสัยว่าจะมีภาวะ PE ให้ส่งตรวจ helical CT หรือ ventilation-perfusion lung scan

ถ้าได้ผลเป็น high probability ร่วมกับมีอาการที่เข้าได้ (moderate/high clinical suspicion) ก็ให้การวินิจฉัยได้เลย ในสถานที่ที่ไม่สามารถส่งตรวจ CT หรือ ventilation-perfusion lung scan อาจส่งตรวจ venous ultrasound ของขาทั้งสองข้าง ถ้าพบมี DVT ร่วมกับมีอาการแสดงที่สงสัย PE ก็ให้การรักษา VTE ไปได้เลย

แนวทางการรักษา (12)

เป้าหมายของการรักษาภาวะลิ่มเลือดอุดตันที่หลอดเลือดดำ ประกอบด้วย การป้องกันการเกิดภาวะ PE และการป้องกันการเสียชีวิตจากภาวะนี้ รวมทั้งการป้องกันการเกิด postphlebitic syndrome ทั้งนี้เพื่อหวังผลให้ผู้ป่วยเกิดอาการไม่พึงประสงค์จากการรักษาน้อยที่สุด และป้องกันการกลับเป็นซ้ำ

ยาที่ใช้ในการรักษาภาวะลิ่มเลือดอุดตันที่หลอดเลือดดำ

1. Unfractionated heparin

Heparin เป็นสารจำพวก D-glycosaminoglycan ออกฤทธิ์โดยการจับกับ antithrombin III เนื่องจาก heparin เป็นสารที่มีมวลโมเลกุลขนาดใหญ่ ทำให้ไม่ถูกดูดซึมและถูกทำลายด้วยกรดจากทางเดินอาหาร จึงต้องบริหารยาโดยการฉีดทางหลอดเลือดดำ (intravenous) และฉีดเข้าใต้ผิวหนัง (subcutaneous) เท่านั้น

ขนาดและวิธีการบริหารยาจะขึ้นอยู่กับข้อบ่งชี้ โดยสามารถบริหารยาได้หลายรูปแบบ ดังแสดงในตารางที่ 5 ส่วนการติดตามผลการรักษาด้วย UFH ในประเทศไทยนิยมใช้ค่า aPTT มากที่สุด โดยจะกำหนดค่า aPTT ให้อยู่ในช่วง 1.5 - 2.5 เท่าของค่าปกติ ซึ่งค่าปกติอยู่ที่ 20-30 วินาที

ตารางที่ 5 :การบริหารยาเฮพาริน (Unfractionated heparin) โดยใช้น้ำหนักตัวในการปรับยา (12)

 

การบริหารยาเฮพาริน (Unfractionated heparin) โดยใช้น้ำหนักตัวในการปรับยา (12)

ข้อบ่งชี้

ขนาดยาเบื้องต้น (Initial loading dose)

ขนาดอัตราเร็วของยาเบื้องต้น (Initial infusion rate)

DVT  หรือ PE

80-100 ยูนิต/กก.(ขนาดสูงสุด = 10,000 ยูนิต)

17-20 ยูนิต/กก./ชม. (ขนาดสูงสุด = 2300 ยูนิต/ชม.)

ระดับ aPTT

การปรับยา (Maintenance infusion rate)

น้อยกว่า 37 วินาทีหรือน้อยกว่าระดับรักษา(therapeutic range)> 12 วินาที

ให้ยาเพิ่ม 80 ยูนิต/กก. (bolus) และเพิ่มอัตราเร็วยาขึ้น  4 ยูนิต/กก./ชม.

37-47 วินาทีหรือน้อยกว่าระดับรักษา1-12 วินาที

ให้ยาเพิ่ม 40 ยูนิต/กก. (bolus) และเพิ่มอัตราเร็วยาขึ้น  2 ยูนิต/กก./ชม.

48-71 วินาทีหรืออยู่ในระดับรักษา

ให้ยาขนาดเท่าเดิม

72-93 วินาทีหรือสูงกว่าระดับรักษา 1-22 วินาที

ลดอัตราเร็วยาลง  2 ยูนิต/กก./ชม.

> 93 วินาทีหรือสูงกว่าระดับรักษา > 22 วินาที

หยุดยา 1 ชั่วโมง หลังจากนั้นลดอัตราเร็วยาลง 3 ยูนิต/กก./ชม.

คำนวณโดยใช้ actual body weight
กรณีผู้ป่วยอ้วน (>130% of IBW)ให้คำนวณโดยใช้ adjusted body weight

ให้เฮพาริน 5,000 ยูนิตตามด้วย 1,260 ยูนิต/กก.

ค่า aPTT

(วินาที)

ขนาดยา bolus

(ยูนิต)

ระยะเวลาหยุดยา

(นาที)

การปรับยา
(มิลลิลิตรต่อชั่วโมง)

ระยะเวลา
การตรวจติดตามค่า
aPTT

< 50

5000

0

+3

6 ชั่วโมงถัดไป

50 - 59

0

0

+3

6 ชั่วโมงถัดไป

60 - 85

0

0

0

วันรุ่งขึ้น

86 - 95

0

0

-2

วันรุ่งขึ้น

96 - 120

0

30

-2

6 ชั่วโมงถัดไป

>120

0

60

-4

6 ชั่วโมงถัดไป

ให้เฮพารินขนาดเริ่มต้น bolus 5,000 ยูนิต ตามด้วย 40,000 ยูนิต/24 ชม. (ผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงต่อการเกิดเลือดออกต่ำ)
หรือ 30,000 ยูนิต/24 ชม. (ผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงต่อการเกิดเลือดออกสูง)

ค่า aPTT

 (วินาที)

ขนาดอัตราเร็วของยา (intravenous infusion)

ระยะเวลา
การตรวจติดตามค่า
aPTT

การปรับยา
(มิลลิลิตรต่อชั่วโมง)

ขนาดยาที่ปรับ
(ยูนิต/
24 ชม.)

< 45

+6

+5760

4-6 ชั่วโมงถัดไป

46 - 54

+3

+2880

4-6 ชั่วโมงถัดไป

55 - 85

0

0

ให้ยาขนาดเท่าเดิมและไม่ต้องตรวจ aPTT

86 - 110

-3

-2880

หยุดยา 1 ชั่วโมง

และตรวจ aPTT 4-6 ชั่วโมงหลังเริ่มยา

> 110

-6

-5760

หยุดยา 1 ชั่วโมง

และตรวจ aPTT 4-6 ชั่วโมงหลังเริ่มยา

ข้อห้ามใช้ยา UFH ได้แก่ ผู้ป่วยที่แพ้ยา และผู้ป่วยที่มีภาวะเลือดออก นอกจากนี้ยังห้ามใช้ในระหว่าง หรือหลังการผ่าตัดสมอง ผ่าตัดไขสันหลัง และผ่าตัดตา หรือผู้ที่ได้รับการเจาะน้ำไขสันหลัง หรือได้รับการฉีดยาชาเพื่อทำ regional block

อาการไม่พึงประสงค์จากการใช้ยา heparin ได้แก่

  • ภาวะเลือดออก (bleeding) ซึ่งหากมีเลือดออกในอวัยวะสำคัญหรือเลือดออกรุนแรง จำเป็นต้องได้รับการรักษาโดยยา protamine sulfate ฉีดทางหลอดเลือดดำในขนาด 1 มิลลิกรัมของ protamine ต่อ 100 ยูนิตของ UFH (ขนาดสูงสุด = 50 มิลลิกรัม)
  • Hypersensitivity reaction อาจพบการแพ้ยาได้หลังให้ UFH
  • Thrombocytopenia อาจเกิดได้ภายใน 5 วันแรกของการใช้ยา ซึ่งเป็นผลจาก heparin-induced platelet aggregation มักหายได้เองและมีเพียงส่วนน้อยที่เกิดอันตรายจากภาวะนี้

2. Low molecular weight heparin (LMWHs)

LMWH มีกลไกการออกฤทธิ์ที่เหมือนกัน แต่มีข้อดีกว่า UFH คือ สามารถทำนายการออกฤทธิ์กับกำหนดขนาดยาได้แน่นอนกว่า UFH ไม่ต้องบริหารยาบ่อย และมีอุบัติการณ์การเกิด thrombocytopenia น้อย รวมทั้งลดความยุ่งยากในการติดตามผลการรักษา ขนาดของ LMWH ปรับตามน้ำหนักตัว และในการบริหารยาส่วนมาก จะให้ฉีดเข้าใต้ผิวหนังทางหน้าท้องทุก 12-24 ชั่วโมง โดยติดตามการให้ยาจากการตรวจ CBC ทุก 5-10 วัน ในช่วงแรก สำหรับอาการไม่พึงประสงค์ที่พบบ่อย คือ การเกิดเลือดออกซึ่งสามารถเกิดได้ทั้งชนิดรุนแรงและไม่รุนแรง สำหรับผู้ที่มีเลือดออกชนิดรุนแรงแนะนำให้ใช้ protamine sulfate ฉีดทางหลอดเลือดดำ

3. Heparinoids

ยากลุ่มนี้ ได้แก่ danaparoid เป็นยาในกลุ่ม glycosaminoglycan ที่มีสูตรโครงสร้างคล้ายกับ heparin เมื่อฉีดยาเข้าใต้ผิวหนังยาจะมีค่า bioavailability มากกว่า 95% มีค่าครึ่งชีวิต 22-24 ชั่วโมง โดยไม่ทำให้เกล็ดเลือดต่ำเหมือน UFH ดังนั้นองค์การอาหารและยาของประเทศสหรัฐอเมริกา จึงได้รับรองให้ใช้ในการป้องกันภาวะลิ่มเลือดอุดตันที่หลอดเลือดดำในผู้ที่ได้รับการผ่าตัดสะโพก และใช้ในการป้องกันการแข็งตัวของเลือดในผู้ที่มีข้อห้ามใช้ heparin

4. Fondaparinux

เป็นยาที่ได้รับการรับรองให้ใช้ป้องกันภาวะ VTE หลังการผ่าตัดใหญ่และใช้ในการรักษา DVT และ PE จัดเป็น selective factor Xa inhibitor ไม่ทำให้เกิดภาวะเกล็ดเลือดต่ำเหมือนการใช้ heparin หรือ LMWH ขนาดยาของการป้องกัน VTE คือ 2.5 มิลลิกรัมฉีดเข้าใต้ผิวหนัง วันละครั้ง โดยจะเริ่มให้ในชั่วโมงที่ 6-8 หลังจากการผ่าตัด

ส่วนการรักษา DVT และ PE จะให้ fondaparinux 7.5 มิลลิกรัมฉีดเข้าใต้ผิวหนัง วันละครั้ง ส่วนผู้ที่น้ำหนักน้อยกว่า 50 กิโลกรัม จะให้ขนาด 5 มิลลิกรัมฉีดเข้าใต้ผิวหนัง และผู้ที่น้ำหนักมากกว่า 100 กิโลกรัม จะให้ขนาด 10 มิลลิกรัมฉีดเข้าใต้ผิวหนัง ทั้งนี้ผู้ที่ได้รับยาควรมีการตรวจ CBC ก่อนให้ยาและประเมินค่าการทำงานของไต และในระหว่างที่ได้รับยาต้องมีการตรวจ CBC เป็นประจำ

5. ยากลุ่ม Direct factor Xa inhibitors เป็นยาชนิดรับประทานที่ออกฤทธิ์ยับยั้งการกระตุ้น factor Xa โดยตรง ได้แก่ rivaroxaban และ apixaban ประสิทธิภาพเทียบเท่ากับการรักษาด้วย warfarin หรือ heparin

6. Direct thrombin inhibitors (DTIs)

ยากลุ่มนี้ออกฤทธิ์โดยการจับกับ thrombin โดยตรง ได้แก่ desirudin, bivalirudin, argatroban และ dabigatran สามารถกำหนดขนาดยาได้อย่างแน่นอน เป้าหมายของการรักษา คือ ให้ระดับ aPTT อยู่ที่1.5-3.0 เท่าของค่าปกติ

7. Warfarin

เป็นยาต้านการแข็งตัวของเลือดหรืออาจเรียกว่า vitamin K antagonist ที่นิยมใช้กันอย่างแพร่หลาย ขนาดยาในผู้ป่วยแต่ละรายจะแตกต่างกัน ในผู้ที่ได้รับยาครั้งแรกจะให้ยาในขนาด 30-40 มิลลิกรัมต่อสัปดาห์ แล้วติดตามค่า INR โดยกำหนดเป้าหมายไว้ที่ 2-3 เท่าของค่าปกติ การเกิดเลือดออกผิดปกติเป็นอาการไม่พึงประสงค์ ที่สำคัญ ถ้ามีเลือดออกรุนแรงจะให้ vitamin K ทางหลอดเลือดดำ หรือพิจารณาให้ส่วนประกอบของเลือดร่วมด้วย

การใช้ยา warfarin ในตอนเริ่มต้นจะเริ่มให้รับประทานร่วมกับการให้ heparin ทางหลอดเลือดดำอย่างน้อย

4-5 วัน เพื่อรอเวลาให้ warfarin ออกฤทธิ์เต็มที่ แล้วจึงค่อยๆหยุดยา heparin และให้ยา warfarin ต่ออีก 3-6 เดือน

8. Thrombolytic

ยากลุ่มนี้ออกฤทธิ์ละลายลิ่มเลือดโดยการเปลี่ยน plasminogen ไปเป็น plasmin ยาที่สามารถใช้ในผู้ป่วย VTE ได้คือ urokinase, streptokinase และ tissue plasminogen activators (t-PA) การใช้ยานี้ เป็นระยะเวลานานเท่าใดจึงจะเกิดประโยชน์สูงสุดยังไม่ทราบแน่ชัด ในทางปฏิบัติ สำหรับ DVT จะให้ urokinase และ streptokinase เป็นเวลา 48-72 ชั่วโมง และสำหรับ PE จะให้ urokinase เป็นเวลา 12 ชั่วโมง

บทสรุป

ภาวะ VTE เป็นภาวะแทรกซ้อนที่พบได้บ่อยภายหลังการผ่าตัดทางนรีเวช โดยเฉพาะในผู้ป่วยมะเร็งนรีเวช ซึ่งเป็นกลุ่มที่มีความเสี่ยงสูง ผลเสียจากการเกิด VTE คือ เพิ่มอัตราการเสียชีวิต อย่างไรก็ตามภาวะนี้สามารถป้องกันได้ ดังนั้น แพทย์และบุคลากรทางการแพทย์ที่เกี่ยวข้องจึงควรที่จะตระหนักและใช้เครื่องมือประเมินการเกิดโรคที่เหมาะสม รวมทั้งพิจารณาให้การป้องกัน และการรักษาที่เหมาะสมแก่ผู้ป่วยแต่ละรายเพื่อลดภาวะแทรกซ้อนต่างๆ และลดอัตราการเสียชีวิตของผู้ป่วยนรีเวชที่ต้องเข้ารับการผ่าตัด

เอกสารอ้างอิง

  1.  สมาคมมะเร็งนรีเวชแห่งประเทศไทย. แนวทางการดูแลภาวะลิ่มเลือดอุดหลอดเลือดดำในผู้ป่วยมะเร็งนรีเวช [Internet]. 2015 [cited 2019 August 23]. Available from: http://www.tgcsthai.com/file/2359044553.pdf.
  2. Zhan C, Miller MR. Excess length of stay, charges, and mortality attributable to medical injuries during hospitalization. Jama. 2003;290(14):1868-74.
  3. Agnelli G, Bolis G, Capussotti L, Scarpa RM, Tonelli F, Bonizzoni E, et al. A clinical outcome-based prospective study on venous thromboembolism after cancer surgery: the @RISTOS project. Annals of surgery. 2006;243(1):89-95.
  4. Gunderson CC, Thomas ED, Slaughter KN, Farrell R, Ding K, Farris RE, et al. The survival detriment of venous thromboembolism with epithelial ovarian cancer. Gynecologic oncology. 2014;134(1):73-7.
  5. Sermsathanasawadi N, Thangrod R, Hongku K, Wongwanit C, Ruangsetakit C, Chinsakchai K, et al. Prevalence of perioperative asymptomatic proximal deep vein thrombosis in Thai gynecologic cancer patients. Journal of the Medical Association of Thailand Chotmaihet thangphaet. 2014;97(2):153-8.
  6. Tapson VF. Acute pulmonary embolism. The New England journal of medicine. 2008;358(10):1037-52.
  7. Stroud W, Whitworth JM, Miklic M, Schneider KE, Finan MA, Scalici J, et al. Validation of a venous thromboembolism risk assessment model in gynecologic oncology. Gynecologic oncology. 2014;134(1):160-3.
  8. Caprini JA. Thrombosis risk assessment as a guide to quality patient care. Disease-a-month : DM. 2005;51(2-3):70-8.
  9. Sachdeva A, Dalton M, Amaragiri SV, Lees T. Graduated compression stockings for prevention of deep vein thrombosis. The Cochrane database of systematic reviews. 2014(12):Cd001484.
  10. Byrne B. Deep vein thrombosis prophylaxis: the effectiveness and implications of using below-knee or thigh-length graduated compression stockings. Heart & lung : the journal of critical care. 2001;30(4):277-84.
  11. Feng JP, Xiong YT, Fan ZQ, Yan LJ, Wang JY, Gu ZJ. Efficacy of intermittent pneumatic compression for venous thromboembolism prophylaxis in patients undergoing gynecologic surgery: A systematic review and meta-analysis. Oncotarget. 2017;8(12):20371-9.
  12. Haines ST, Zeolla M, Witt DM. Venous thromboembolism. Pharmacotherapy: a pathophysiologic approach.9th ed. Appleton&Lange: Stamford; 2014.

Login Form