Font Size

Profile

Menu Style

Cpanel

30July2021

You are here: Home Lecture/Topic Residents' Topic Review Osteoporosis in menopause

Osteoporosis in menopause

Osteoporosis in menopause

พญ. ปานวาด หาญอมร
อาจารย์ที่ปรึกษา: ศ. พญ. สายพิณ พงษธา

 กระดูกพรุนในวัยหมดประจำเดือน คือภาวะที่มวลกระดูกลดลง มีการเปลี่ยนแปลงโครงสร้างภายในกระดูก เพิ่มความเสี่ยงของกระดูกหัก โดยมีความสัมพันธ์กับอายุที่มากขึ้นและการขาดฮอร์โมนเอสโตรเจน

จากการทบทวนวรรณกรรมอย่างเป็นระบบพบว่าทั่วโลกมีผู้หญิงที่มีการหักของกระดูกสะโพกประมาณ <100 – 600 ต่อ 100,000 คนต่อปี กระดูกสันหลังหักประมาณ <100 – 1,400 ต่อ 100,000 คนต่อปี(1, 2) การหักของกระดูกจากภาวะกระดูกพรุนในหญิงวัยหมดประจำเดือนจะเพิ่มอัตราการตายและทำให้ผู้ป่วยไม่สามารถช่วยเหลือตัวเองได้ ดังนั้นการค้นหาปัจจัยเสี่ยงและส่งตรวจค่ามวลกระดูก เพื่อประเมินว่าใครควรได้รับการรักษา จะช่วยลดและป้องกันการหักของกระดูกได้

การประเมินความเสี่ยงของการเกิดกระดูกหักจากภาวะกระดูกพรุน

การประเมินปัจจัยเสี่ยงที่นอกเหนือจากการตรวจมวลกระดูกจะช่วยบอกว่า บุคคลใดบ้างที่มีความเสี่ยงต่อกระดูกหักและจำเป็นต้องได้รับการรักษาหรือไม่

ปัจจัยเสี่ยงดังกล่าวได้แก่ อายุมาก เคยมีประวัติกระดูกหักจากความเปราะบาง ใช้ยากลุ่มกลูโคคอร์ติคอยด์ น้ำหนักน้อย มีประวัติบิดามารดากระดูกสะโพกหัก สูบบุหรี่ ดื่มสุราปริมาณมาก มีข้ออักเสบรูมาตอยด์ เชื้อชาติ เป็นต้น โดยปัจจัยเสี่ยงที่สำคัญที่สุดคือ อายุและประวัติกระดูกหักจากความเปราะบาง

ในปี คศ. 2008 ได้มีการพัฒนาเครื่องมือเพื่อประเมินความเสี่ยงของกระดูกหักจากปัจจัยเสี่ยงดังกล่าวข้างต้น เรียกเครื่องมือนี้ว่า "Fracture Risk Assessment Tool : FRAX score " เพื่อใช้ทำนายโอกาสเกิดกระดูกสะโพกหักและกระดูกหักจากภาวะกระดูกพรุนใน 10 ปี(3)

ข้อบ่งชี้ในการส่งตรวจค่ามวลกระดูก

National Osteoporosis Foundation(NOF)(4) แนะนำให้ตรวจใน ผู้หญิงที่อายุ ≥ 65 ปี หรือผู้ชายที่อายุ ≥ 70 ปี, ผู้หญิงวัยหมดประจำเดือนหรือผู้ชายที่อายุ 50-69 ปี ที่มีความเสี่ยงการเกิดกระดูกหัก หรือมีประวัติกระดูกหักหลังจากอายุ 50 ปี

การวินิจฉัยภาวะกระดูกพรุน

  1. มีประวัติกระดูกหักจากความเปราะบาง คือการหักของกระดูกที่เกิดขึ้นเองหรือเกิดจากอุบัติเหตุที่ไม่รุนแรง มักเกิดที่ตำแหน่งกระดูกสันหลัง ข้อสะโพก กระดูกเชิงกราน ข้อมือ กระดูกต้นแขน และกระดูกซี่โครง
  2. T-score ≤ -2.5 SD จากการตรวจมวลกระดูก ซึ่งวัดด้วยวิธี dual-energy x-ray absorptiometry (DXA) (5)

การรักษาภาวะกระดูกพรุน

การรักษาภาวะกระดูกพรุนในวัยหมดประจำเดือนประกอบไปด้วย การปรับเปลี่ยนพฤติกรรมในชีวิตประจำวัน และการรักษาด้วยยา

การปรับเปลี่ยนพฤติกรรมในชีวิตประจำวัน (LIFESTYLE MEASURES)

การปรับเปลี่ยนพฤติกรรมบางประการจะช่วยลดการเกิดภาวะสูญเสียมวลกระดูก และส่งเสริมการสร้างมวลกระดูกได้ ดังต่อไปนี้

1. Calcium/vitamin D

ผู้หญิงวัยหมดระดูควรได้รับแคลเซียม 1200 mg ต่อวัน ซึ่งหากได้รับแคลเซียมที่เพียงพอจากการรับประทานอาหาร ก็ไม่จำเป็นต้องให้แคลเซียมเสริม และควรได้รับวิตามินดี 800 IU ต่อวัน ซึ่งโดยส่วนมากจะต้องได้รับวิตามินดีเสริมเนื่องจากปริมาณที่มีในอาหารมักไม่เพียงพอต่อความต้องการต่อวัน

2. Diet

การรับประทานอาหารให้ครบ 5 หมู่ ในประมาณที่ร่างกายต้องการเพื่อไม่ให้เกิดภาวะขาดสารอาหารจะ

ช่วยลดการเกิดกระดูกพรุนได้ ข้อมูลเกี่ยวกับการรับประทานอาหารที่มีโปรตีนสูงเพื่อเสริมสร้างกระดูกยังเป็นที่ขัดแย้งกัน จึงไม่แนะนำให้รับประทานอาหารที่มีโปรตีนสูงในปริมาณที่มากเกินไป

3. Exercise

แนะนำให้ออกกำลังกายอย่างน้อย 30 นาที 3 ครั้งต่อสัปดาห์ พบว่าช่วยลดความเสี่ยงต่อกระดูกหักและช่วยเพิ่มมวลกระดูก

4. Cessation of smoking

การสูบบุหรี่จะเร่งให้เกิดการสูญเสียมวลกระดูก นอกจากนั้นยังทำให้ระดับเอสโตรเจนในเลือดต่ำ เป็นการลดประโยชน์ของฮอร์โมนเสริมที่หญิงวัยหมดระดูได้รับอีกด้วย

การรักษาด้วยยา (PHARMACOLOGIC THERAPY)

Candidates for therapy(4)

  1. ประวัติกระดูกหักจากความเปราะบาง(fragility fracture) หรือมีมวลกระดูก โดยวัดจากค่า T-score ≤ 2.5
  2. มวลกระดูก มีค่า T-score อยู่ระหว่าง -1.0 และ -2.5 และความเสี่ยงสูงต่อกระดูกหักในอนาคต(ค่า FRAX) ซึ่งถือว่าเป็นความเสี่ยงสูงเมื่อ โอกาสกระดูกสะโพกหักภายใน 10 ปี (10-year probability of hip fracture) ≥ ร้อยละ 3 หรือ โอกาสกระดูกหักโดยรวม (combined major osteoporotic fracture) ≥ ร้อยละ 20

Choice of drug

1. Bisphosphonates

ยากลุ่มนี้ออกฤทธิ์ยับยั้งการสลายกระดูก (bone resorption) มีผลข้างเคียงน้อย ปลอยภัยเมื่อใช้เป็นระยะเวลานาน จากการศึกษาพบว่ายา Alendronate, Risedronate และ Zoledronic acid สามารถเพิ่มความหนาแน่นของมวลกระดูก ป้องกันกระดูกสันหลังหักได้ดีเมื่อเทียบกับยาหลอก รวมทั้งลดความเสี่ยงของกระดูกสะโพกและกระดูกอื่น ๆ หักได้(6-8) จึงเป็นยากลุ่มแรกที่แนะนำให้ใช้รักษาภาวะกระดูกพรุนในหญิงวัยหมดระดู

Oral bisphosphonate: Alendronate และ Risedronate

ยารูปแบบรับประทานดูดซึมผ่านทางเดินอาหารได้น้อยกว่าร้อยละ 1 จึงควรรับประทานในช่วงที่ท้องว่างก่อนอาหารมื้อเช้า ดื่มน้ำเปล่าตามอย่างน้อย 240 ml และไม่ควรทานอาหารอื่น ๆ หลังจากรับประทานยา 30 นาที เพื่อให้การดูดซึมดีที่สุด

ในผู้ป่วยที่ไม่มีข้อห้ามใช้ยา แนะนำให้เลือกใช้ยา bisphosphonate รูปแบบรับประทานเป็นทางเลือกแรก โดยยาส่วนมากนิยมใช้ Alendronate มากกว่า Risedronate

Intravenous bisphosphonate: Zoledronic acid

สำหรับผู้ป่วยที่มีข้อห้ามหรือไม่สามารถทนผลข้างเคียงจากยา oral bisphosphonate

ผลข้างเคียงจากการใช้ยา bisphosphonate

1. ผลข้างเคียงต่อระบบทางเดินอาหาร (พบเฉพาะ oral bisphosphonate)

ยาในรูปแบบกินจะมีผลโดยตรงต่อเยื่อบุทางหลอดอาหารและกระเพาะอาหาร(9) ดังนั้นจึงไม่ควรใช้

ยาในผู้ที่มีปัญหา ดังต่อไปนี้

  • โรคของหลอดอาหาร (Esophageal disorder) : achalasia, esophageal stricture, esophageal varices, Barrett's esophagus
  • ไม่สามารถทนผลข้างเคียงจากการใช้ยาได้ (GI intolerance)
  • ไม่สามารถทำตามคำแนะนำในการใช้ยาได้ เช่น ไม่สามารถนั่งอย่างน้อย 30 นาทีหลังรับประทานยา
  • เคยได้รับการรักษาโรคอ้วนด้วยการผ่าตัด (Bariatic surgery) บางชนิดที่มีจุดเชื่อมต่อในระบบทางเดินอาหาร เช่น Roux-en-Y gastric bypass

บางรายงานพบว่ายา bisphosphonate ในรูปแบบรับประทานทำให้เกิดมะเร็งหลอดอาหารได้(10) โดยสันนิษฐานว่ายาทำให้เกิดการอักเสบเรื้อรังบริเวณหลอดอาหาร แต่ผลการศึกษายังขัดแย้งกันอยู่

2. อาการคล้ายไข้หวัดใหญ่ (Flu-like symptom) (พบเฉพาะ IV bisphosphonate)

ผู้ป่วยจะมีไข้ต่ำๆ ปวดกล้ามเนื้อและข้อ ภายใน 24-72 ชม. หลังได้รับยา สามารถรักษาหรือป้องกัน

ได้ด้วย paracetamol หรือ Ibuprofen

3. แคลเซียมในเลือดต่ำ (Hypocalcemia)

มักไม่มีอาการและเกิดในช่วงระยะเวลาสั้น ๆ พบบ่อยในผู้ป่วยที่ได้รับยา IV bisphosphonate(11)

โอกาสเป็นมากขึ้นในคนที่ขาดวิตามินดี ขาดแคลเซียม หรือมีภาวะพาราไทรอยด์ฮอร์โมนต่ำ ดังนั้นก่อนเริ่มยาผู้ป่วยควรได้รับวิตามินดี และแคลเซียมเสริมให้เพียงพอ อย่างไรก็ตามแคลเซียมที่เสริมอาจรบกวนการดูดซึมของ oral bisphosphonate ได้ จึงควรรับประทานแคลเซียมเสริมหลังจากได้รับยา bisphosphonate อย่างน้อย 1 ชม

4. ผลข้างเคียงต่อไต

ในผู้ป่วยที่เป็นไตวายเรื้อรัง (GFR < 30-35 ml/min) ไม่ควรใช้ยากลุ่ม bisphosphonate นอกจากนั้นยังมีรายงายไตวายเฉียบพลันหลังการได้รับยา Zoledronic acid โดยเฉพาะอย่างยิ่งคนที่เป็น multiple myeloma และฉีดยาเร็วเกินไป จึงไม่ควรฉีดยาเร็วกว่า 30 นาที

5. ผลข้างเคียงต่อตา

พบค่อนข้างน้อย แต่มีรายงานว่าการใช้ยาทำให้เกิดอาการปวดตา มองเห็นภาพไม่ชัด ตาอักเสบ (conjunctivitis, uveitis และ scleritis)(12)

6. ภาวะหัวใจห้องบนสั่นพลิ้ว (Atrial fibrillation)

พบได้น้อยมาก มีรายงานว่าการใช้ยา Zoledronic acid เพิ่มการเกิดภาวะดังกล่าว(13) แต่ข้อมูลยังไม่เพียงพอที่จะสรุปได้ว่าเกิดจากการใช้ยา bisphosphonate ดังนั้นจึงควรระวังการใช้ในผู้ป่วยที่มีโรคหัวใจหรือเคยเป็นภาวะหัวใจห้องบนสั่นพลิ้วมาก่อน

7. ภาวะกระดูกขากรรไกรตาย (Osteonecrosis of jaw : ONJ)

พบได้ประมาณ 1:10,000 -1:100,000 คนต่อปี ในผู้ป่วยที่ได้รับ oral bisphosphonate ความเสี่ยงสูงมากขึ้นใน ผู้ที่ใช้ IV bisphosphonate, เป็นมะเร็งและได้รับการรักษาอยู่, ใช้ยาในขนาดสูงและระยะเวลานาน, ต้องทำหัตถการเกี่ยวกับฟัน เช่น ถอนฟัน ทำรากฟันเทียม, ใช้ยาสเตียรอยด์, สูบบุหรี่, เบาหวาน(14)

ดังนั้นผู้ป่วยที่ได้รับยาควรรักษาความสะอาดในช่องปากและตรวจฟันอย่างสม่ำเสมอ ในกรณีที่ต้องทำหัตถการเกี่ยวกับฟัน ควรรอให้แผลที่ฟันหายดีก่อนประมาณ 2-3 เดือนแล้วจึงเริ่มยา bisphosphonate

หากผู้ป่วยได้รับยา bisphosphonate อยู่แต่จำเป็นต้องทำหัตถการเกี่ยวกับฟัน(dentoalveolar surgery) International task force on ONJ แนะนำให้หยุด bisphosphonate ก่อนทำหัตถการในผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูงต่อการเกิด ONJ เช่น ได้รับยามานานกว่า 4 ปี เบาหวาน โรคข้ออักเสบรูมาตอยด์ ได้ยาสเตียรอยด์ สูบบุหรี่ และทาง American association of oral & maxillofacial surgeon แนะนำว่า ควรหยุดยาก่อนทำหัตถการดังกล่าว 2 เดือน และเริ่มยาใหม่เมื่อแผลในช่องปากหายดี(15)

8. กระดูกต้นขาหักผิดแบบ (Atypical femoral fracture)

เป็นผลข้างเคียงจากยาที่พบได้น้อยมาก พบในกรณีที่ใช้ bisphosphonate มานานๆ เนื่องจากยา bisphosphonate ยับยั้ง osteoclast ส่งผลยับยั้งการสลายของกระดูก เป็นผลให้กระดูกเปราะบางหักง่าย เกิดการหักในตำแหน่งที่พบได้ไม่บ่อย เช่น subtrochanteric หรือ diaphyseal fracture(16)

ผู้ป่วยมักมีอาการนำมาก่อน เช่น มีอาการปวดแบบ dull & aching ที่บริเวณต้นขาหรือขาหนีบ ดังนั้นในผู้ป่วยที่ใช้ยา bisphosphonate มานาน หากมีอาการปวดดังกล่าว ควรส่ง x-ray โดยจะเห็น periosteal thickening, cortical lucency หากผู้ป่วยมี Atypical femoral fracture หรือมี Stress reaction จาก x-ray ควรหยุดยาทันที

ในผู้ป่วยที่มีกระดูกหักก่อนที่จะเริ่มใช้ยา ควรรอประมาณ 4-6 สัปดาห์หลังผ่าตัดจึงเริ่มใช้ยาได้ บางคนมีความกังวลว่าการใช้ยา bisphosphonate จะทำให้การซ่อมแซมกระดูกล่าช้า แต่จากการศึกษาพบว่าไม่มีความแตกต่างกันในเรื่องของ delay healing ของกระดูกที่หักเมื่อเทียบกับยาหลอก(17) และการเริ่มยาช้าหรือเร็วก็ไม่มีผลต่อการซ่อมแซมกระดูกเช่นกัน(18)

ระยะเวลาของการรักษา (Duration of therapy)

สำหรับผู้ป่วยที่ได้รับยา Alendronate หรือ Risedronate เป็นระยะเวลา 5 ปี หรือได้รับยา Zoledronic acid เป็นระยะเวลา 3 ปี มีค่ามวลกระดูกที่คงที่ ไม่มีประวัติกระดูกสันหลังหักมาก่อน รวมทั้งประเมินแล้วว่ามีความเสี่ยงต่อกระดูกหักในอนาคตต่ำสามารถหยุดยาได้

หากผู้ป่วย มีประวัติกระดูกหักจากกระดูกพรุนก่อนได้รับหรืออยู่ในช่วงที่ได้ยา หรือค่า T-score < 3.5 ควรให้ยา Alendronate หรือ Risedronate ต่อไปจนถึง 10 ปี(19) ในผู้ป่วยที่ได้ยา Zoledronic acid ควรให้ยาต่อจนถึง 6 ปี(13) อย่างไรก็ตามควรประเมินผู้ป่วยเป็นรายบุคคลถึงความเหมาะสมในการใช้ยาต่อ

2. Parathyroid hormone/parathyroid hormone-related protein analog (PTHrP)

เป็นยาที่กระตุ้นการสร้างกระดูก (anabolic agent) ยาชนิดนี้สามารถเพิ่มค่ามวลกระดูกได้มากกว่ากลุ่ม

ยาอื่นๆ ฮอร์โมน PTH และ PTHrP จะออกฤทธิ์กระตุ้นการดูดกลับแคลเซียมที่ไต เพิ่มการสลายกระดูก เพื่อรักษาระดับแคลเซียมในเลือด นอกจากนั้นฮอร์โมน PTH ยังกระตุ้นการสร้าง 1,25 dihydroxyvitamin D ซึ่งเป็นตัวเพิ่มการดูดซึมแคลเซียมที่ลำไส้อีกด้วย

PTH หรือ PTHrP ที่สูงเป็นระยะเวลานาน ๆ เช่น ใน primary หรือ secondary hyperparathyroidism หรือ hypercalcemia of malignancy จะทำให้เกิดการสลายกระดูก แต่การให้ intermittent recombinant human PTH (Teriparatide) หรือ PTHrP (Abaloparatide) กลับพบว่าจะเพิ่มการสร้างและลดการหักของกระดูกได้

ข้อบ่งชี้ในการใช้ยา(20) คือ Severe osteoporosis และมีความความเสี่ยงสูงต่อกระดูกหัก (T-score ≤ -3.5 หรือ ≤ -2.5 ร่วมกับมี fragility fracture) , มีข้อห้ามในการใช้ยา bisphosphonate หรือไม่ตอบสนองต่อยารักษากระดูกพรุนชนิดอื่นๆ เช่น มีกระดูกหัก หรือค่ามวลกระดูกลดลง

ข้อห้ามใช้ยา PTH และ PTHrP

  • มีภาวะแคลเซียมในเลือดสูง เช่น Primary หรือ secondary hyperparathyroidism หรือ Hypercalcemic disorder เช่น chronic granulomatous disorder, hypercalcemia of malignancy
  • มีความเสี่ยงของการเกิด Osteosarcoma เช่น Paget disease ของกระดูก, ระดับ ALP สูงไม่ทราบสาเหตุ, มะเร็งกระจายมาที่กระดูกหรือมะเร็งของกระดูก, มีประวัติเคยได้รับรังสีรักษาบริเวณกระดูก, เด็กที่ epiphyses ยังไม่ปิด
  • ในผู้ป่วยที่เคยเป็นมะเร็งมาก่อน มีนิ่วที่ไต หรือไตวาย หากจำเป็นต้องใช้ยา ควรใช้อย่างระมัดระวัง

ระยะเวลาของการรักษา (Duration of therapy)

หลังจากใช้ยากลุ่มนี้ติดต่อกันเป็นระยะเวลา 2 ปีแนะนำให้หยุดยา เนื่องจากข้อมูลเกี่ยวกับประโยชน์ในระยะยาวต่อกระดูกและความปลอดภัยของยายังมีจำกัด(21) อีกทั้งยามีราคาค่อนข้างแพง

หลังจากหยุดยาแล้วแนะนำให้ใช้ยากลุ่มยับยั้งสลายมวลกระดูกอื่น ๆ ต่อ จะช่วยรักษาระดับมวลกระดูกที่เพิ่มขึ้นได้ดี แต่ประโยชน์ในเรื่องป้องกันกระดูกหักยังมีข้อมูลไม่เพียงพอ

ผลข้างเคียงจากการใช้ยา

  1. ภาวะแคลเซียมในเลือดสูง
    การฉีด Teriparatide เพียงเข็มเดียวทำให้ระดับแคลเซียมในเลือดเพิ่มมากขึ้นถึง 10 เท่า (22) จากนั้นค่าจะลดลงกลับสูปกติภายใน 4 ชม. อย่างไรก็ตามยาทำให้เกิด significant hypercalcemia (serum calcium>11 mg/dl) น้อยมาก
  2. ภาวะแคลเซียมในปัสสาวะสูง
    ยาอาจทำให้ระดับแคลเซียมในปัสสาวะสูงได้ แต่ยังไม่มีรายงานการเกิดนิ่วในไตจากยา
  3. มะเร็งกระดูก (Osteosarcoma)
    ยา teriparatide ในปริมาณสูงทำให้เกิดมะเร็งกระดูกในหนูทดลอง(23) แต่จากการศึกษาที่ผ่านมาในคนยังไม่มีข้อมูลยืนยันว่ายาทำให้เกิดมะเร็งกระดูกในคน

3. Denosumab

เป็น human monoclonal antibody ต่อ receptor activator of nuclear factor kappa-B

ligand (RANKL) ซึ่งเป็น receptor ของ osteoclast ยาออกฤทธิ์ยับยั้ง osteoclast ส่งผลลดการสลายกระดูก เพิ่มมวลกระดูก และลดการหักของกระดูกได้ Denosumab จึงเป็นทางเลือกหนึ่งในผู้ป่วยที่มีภาวะกระดูกพรุน แต่มีข้อห้ามใช้ยา bisphosphonate หรือเมื่อใช้ยาตัวอื่นไม่ได้ผล

ยาไม่ได้ถูกกำจัดผ่านทางไต จึงสามารถใช้ได้ในคนไข้ที่มีภาวะไตวาย แต่ประโยชน์ในการป้องกันกระดูกหักในกลุ่มคนไข้ที่ค่าการกรองของไตน้อยกว่า 30 ml/min ยังไม่ชัดเจน(24) ยาจะทำให้เกิดแคลเซียมในเลือดต่ำได้ในคนไข้ที่มีภาวะไตวาย หรือผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงต่อการเกิดแคลเซียมในเลือดต่ำ เช่น ดูดซึมแคลเซียมไม่ดี, พาราไทรอยด์ฮอร์โมนต่ำ เป็นต้น

ควรใช้ยา Denosumab อย่างต่อเนื่องและไม่ควรมีช่วงพักหยุดยา เนื่องจากค่ามวลกระดูกลดลงอย่างรวดเร็วและเกิดกระดูกหักตามมาได้ ภายใน 8-16 เดือนหลังจากหยุดยา(25) ดังนั้นหากผู้ป่วยจำเป็นต้องหยุดยา ควรเปลี่ยนไปใช้ยาตัวอื่น เพื่อรักษาระดับมวลกระดูกและป้องกันการหักของกระดูกในภายหลัง

เนื่องจากยายับยั้งการสลายของกระดูก จึงเพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิด osteonecrosis of jaw, atypical fracture และ delayed fracture healing ได้ แต่พบน้อยมาก นอกจากนั้นยายังออกฤทธิ์กดภูมิคุ้มกัน ทำให้เสี่ยงต่อการติดเชื้อได้ง่ายขึ้น

4. Selective estrogen receptor modulators(SERMs)

ยาตัวนี้จะจับกับ estrogen receptor แล้วออกฤทธิ์ยับยั้งหรือกระตุ้นแตกต่างกันในแต่ละอวัยวะ

ตัวอย่างยาในกลุ่มนี้ที่ใช้สำหรับการรักษาโรคกระดูกพรุนได้แก่ Raloxifene, Bazedoxifene และ Tamoxifen เป็นต้น โดยยา Raloxifene เป็นตัวที่นิยมใช้มากที่สุด เนื่องจากการศึกษาพบว่ามีความปลอดภัยหากใช้ยาต่อเนื่องนานถึง 8 ปี ยาจะมีฤทธิ์ estrogenic effect ที่กระดูก ป้องกันการสลายกระดูก เพิ่มมวลกระดูก และลดความเสี่ยงของกระดูกสันหลังหัก แต่ไม่ลดการหักของกระดูกในตำแหน่งอื่นๆ(26) ถือเป็นยาตัวเลือกในกรณีที่ผู้ป่วยมีข้อห้ามใช้ยา bisphosphonate หรือต้องการประโยชน์ในเรื่องมะเร็งเต้านมร่วมด้วย

ควรใช้ยา Raloxifene อย่างต่อเนื่อง และหากหยุดยาค่ามวลกระดูกจะค่อยๆ ลดลง(27) จึงแนะนำให้ใช้

ยารักษาภาวะกระดูกพรุนตัวอื่น หากจำเป็นต้องหยุดยากลุ่ม SERMs

ยา Raloxifene ไม่มีผลต่อเยื่อบุโพรงมดลูก ไม่เพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิดโรคหลอดเลือดหัวใจ ไม่ทำให้ช่องคลอดแห้ง และยังลดความเสี่ยงต่อการเกิดมะเร็งเต้านม

ผลข้างเคียงจากการใช้ยา

  1. ลิ่มเลือดอุดตัน (Venous thromboembolism)
    พบว่ายา Raloxifene เพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิดลิ่มเลือดอุดตันที่ขา 1.5 เท่า และลิ่มเลือดอุดตันที่ปอด 1.9 เท่า(28) ซึ่งเป็นความเสี่ยงที่พอ ๆ กับการใช้ฮอร์โมนเอสโตรเจนและโปรเจนติน
  2. โรคหลอดเลือดสมองขาดเลือด (Stroke)
    จากการศึกษาพบว่ายา Raloxifene ไม่ได้เพิ่มความเสี่ยงโดยรวมต่อการเกิดโรคหลอดเลือดสมองขาดเลือด แต่เพิ่มความเสี่ยงต่อโรคหลอดเลือดสมองขาดเลือดที่เป็นอันตรายถึงชีวิต 1.49 เท่า ความเสี่ยงจะสูงมากขึ้นถ้าผู้ป่วยมีปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิดโรคสมองขาดเลือดอยู่แล้ว(29)
  3. ผลข้างเคียงอื่นๆ
    ยาทำให้เกิดอาการร้อนวูบวาบ (ร้อยละ 8-25), ตะคริวที่ขา (ร้อยละ 5-10), และขาบวม(ร้อยละ5-14)

5. Estrogen/progestin therapy

ยาฮอร์โมนเสริมใช้รักษาโรคกระดูกพรุนได้ ในกรณีที่ผู้ป่วยยังมีอาการของวัยหมดระดู ไม่แนะนำให้ใช้เป็นยาตัวแรก เนื่องจากเพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิดมะเร็งเต้านม โรคหลอดเลือดสมอง ลิ่มเลือดอุดตัน โรคหัวใจขาดเลือด

ตารางที่ 1 แสดงชนิดและปริมาณยาที่ใช้รักษาภาวะกระดูกพรุนในหญิงวัยหมดประจำเดือน 

Drug

Dose

Route

Duration of therapy

Alendronate

10 mg daily

70 mg once-weekly

Oral

5-10 ปี

Risedronate

5 mg daily

35 mg once-weekly

150 mg monthly

oral

5-10 ปี

Zoledronic acid

5 mg yearly

IV

3-6 ปี

Teriparatide (PTH1-34)

20 mcg daily

SC

2 ปี

Abaloparatide (PTHrP 1-34)

80 mcg daliy

SC

2 ปี

Denosumab

60 mg every 6 month

SC

No drug holiday

Raloxifene

60 mg daily

oral

No drug holiday

Response to therapy

International Society for Clinical Densitometry (ISCD)(30) แนะนำว่า ควรติดตามค่ามวลกระดูกด้วย DXA หลังจากให้การรักษา 1-2 ปี หากค่ามวลกระดูกเท่ากับหรือดีกว่าที่คาดการณ์ไว้ อาจติดตามค่ามวลกระดูกห่างออกได้ แต่หากค่ามวลกระดูกต่ำลง อาจต้องติดตามถี่มากขึ้น

a. กรณีที่ค่ามวลกระดูกต่ำลง

ควรประเมินปัจจัยต่างๆ ที่ทำให้การรักษาล้มเหลว เช่น ผู้ป่วยใช้ยาไม่สม่ำเสมอ ทางเดินอาหารผิดปกติทำให้ดูดซึมยาได้ไม่ดี รับประทานแคลเซียมและวิตามินดีไม่เพียงพอ หรือมีโรคอื่นๆ ที่มีผลต่อลดมวลกระดูก

ในกรณีที่ไม่มีภาวะดังกล่าวข้างต้น หากค่ามวลกระดูกลดลง < ร้อยละ 5 สามารถให้การรักษาแบบเดิมต่อได้ และติดตามค่ามวลกระดูกอีก 2 ปี แต่หากค่ามวลกระดูกลดลง ≥ ร้อยละ 5 และสงสัยว่าเกิดจากการดูดซึมที่ไม่ดีแนะนำให้เปลี่ยนจาก oral bisphosphonate เป็น Zolendronic acid หรืออาจเปลี่ยนเป็นยากลุ่มอื่น เช่น Denosumab, Teriparatide เป็นต้น

b. กรณีกระดูกหักในระหว่างรับการรักษา

หากได้รับ Bisphosphonate แล้วมีกระดูกหัก ควรประเมินความสม่ำเสมอในการใช้ยา หรือปัญหาอื่น ๆ ที่ทำให้การดูดซึมยาไม่ดี หากไม่พบสาเหตุควรเปลี่ยนไปใช้ยากลุ่มอื่น เช่น Denosumab, Teriparatide

เอกสารอ้างอิง

  1. Kanis JA, Oden A, McCloskey EV, Johansson H, Wahl DA, Cooper C, et al. A systematic review of hip fracture incidence and probability of fracture worldwide. Osteoporosis international : a journal established as result of cooperation between the European Foundation for Osteoporosis and the National Osteoporosis Foundation of the USA. 2012;23(9):2239-56.
  2. Ballane G, Cauley JA, Luckey MM, El-Hajj Fuleihan G. Worldwide prevalence and incidence of osteoporotic vertebral fractures. Osteoporosis international : a journal established as result of cooperation between the European Foundation for Osteoporosis and the National Osteoporosis Foundation of the USA. 2017;28(5):1531-42.
  3. Kanis JA. WHO Fracture Risk Assessment Tool (FRAX) [cited 2018 november,18]. Available from: http://www.shef.ac.uk/FRAX
  4. F. Cosman SJdBSLMLTRL. Clinician's Guide to Prevention and Treatment of Osteoporosis. Osteoporosis International. 2014;25(10):2359–81.
  5. Organization WH. Assessment of fracture risk and its application to screening for postmenopausal osteoporosis. Geneva 1994 1994 [cited 2018 November 18]. Available from: http://whqlibdoc.who.int/trs/WHO_TRS_843.pdf
  6. J Y. A meta-analysis characterizing the dose-response relationships for three oral nitrogen-containing bisphosphonates in postmenopausal women. Osteoporosis International.24:253-62.
  7. Zhang J WR, Zhao YL, Sun XH, Zhao HX, Tan L, Chen DC, Hai-Bin X. Efficacy of intravenous zoledronic acid in the prevention and treatment of osteoporosis: a meta-analysis. Asian Pacific jounal of tropical medicine.5:743-8.
  8. Crandall CJ NS, Diamant A, Lim YW, Gellad WF, Booth MJ, Motala A, Shekelle PG. Comparative effectiveness of pharmacologic treatments to prevent fractures: an updated systematic review. Annals of internal medicine.161:711-23.
  9. IR R. Bisphosphonates in the treatment of osteoporosis: a review of their contribution and controversies. skelatal radiology.40:1191-6.
  10. DK. W. Oral bisphosphonates and oesophageal cancer. BMJ.341.
  11. Black DM, Delmas PD, Eastell R, Reid IR, Boonen S, Cauley JA, et al. Once-yearly zoledronic acid for treatment of postmenopausal osteoporosis. The New England journal of medicine. 2007;356(18):1809-22.
  12. Etminan M FF, Maberley D. Inflammatory ocular adverse events with the use of oral bisphosphonates: a retrospective cohort study. CMAJ.184:431-4.
  13. Black DM, Reid IR, Boonen S, Bucci-Rechtweg C, Cauley JA, Cosman F, et al. The effect of 3 versus 6 years of zoledronic acid treatment of osteoporosis: a randomized extension to the HORIZON-Pivotal Fracture Trial (PFT). Journal of bone and mineral research : the official journal of the American Society for Bone and Mineral Research. 2012;27(2):243-54.
  14. Khan AA MA, Hanley DA, Felsenberg D, McCauley LK, O'Ryan F, Reid IR, Ruggiero SL, Taguchi A, Tetradis S, Watts NB, Brandi ML, Peters E, Guise T, Eastell R, Cheung AM, Morin SN, Masri B, Cooper C, Morgan SL, Obermayer-Pietsch B, Langdahl BL, Al Dabagh R, Davison KS, Kendler DL, Sándor GK, Josse RG, Bhandari M, El Rabbany M, Pierroz DD, Sulimani R, Saunders DP, Brown JP, Compston J; International Task Force on Osteonecrosis of the Jaw. Diagnosis and management of osteonecrosis of the jaw: a systematic review and international consensus. Jounal of bone and mineral reseach : the official jounal of the american sociaty for bone and mineral research.30:3-23.
  15. Ruggiero SL, Dodson TB, Fantasia J, Goodday R, Aghaloo T, Mehrotra B, et al. American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons position paper on medication-related osteonecrosis of the jaw--2014 update. Journal of oral and maxillofacial surgery : official journal of the American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons. 2014;72(10):1938-56.
  16. Gedmintas L SD, Kim SC. Bisphosphonates and risk of subtrochanteric, femoral shaft, and atypical femur fracture: a systematic review and meta-analysis. Jounal of bone and mineral reseach : the official jounal of the american sociaty for bone and mineral research.28:1729-37.
  17. Lyles KW, Colon-Emeric CS, Magaziner JS, Adachi JD, Pieper CF, Mautalen C, et al. Zoledronic acid and clinical fractures and mortality after hip fracture. The New England journal of medicine. 2007;357(18):1799-809.
  18. Colón-Emeric C NL, Olson S, Major N, Boonen S, Haentjens P, Mesenbrink P, Magaziner J, Adachi J, Lyles KW, Hyldstrup L, Bucci-Rechtweg C, Recknor C; HORIZON Recurrent Fracture Trial. Association between timing of zoledronic acid infusion and hip fracture healing. Osteoporosis International.22:2329-36.
  19. Bone HG, Hosking D, Devogelaer JP, Tucci JR, Emkey RD, Tonino RP, et al. Ten years' experience with alendronate for osteoporosis in postmenopausal women. The New England journal of medicine. 2004;350(12):1189-99.
  20. Hodsman A; Scientific Advisory Council of Osteoporosis Canada PACGC, Ann Cranney; Writing Group on the Systematic Review of Parathyroid Hormone for the Treatment of Osteoporosis. Clinical practice guidelines for the use of parathyroid hormone in the treatment of osteoporosis. CMAJ.175:48-51.
  21. Neer RM, Arnaud CD, Zanchetta JR, Prince R, Gaich GA, Reginster JY, et al. Effect of parathyroid hormone (1-34) on fractures and bone mineral density in postmenopausal women with osteoporosis. The New England journal of medicine. 2001;344(19):1434-41.
  22. Hodsman AB BD, Dempster DW, Dian L, Hanley DA, Harris ST, Kendler DL, McClung MR, Miller PD, Olszynski WP, Orwoll E, Yuen CK. Clinical practice guidelines for the use of parathyroid hormone in the treatment of osteoporosis. endocrine review.26:688-703.
  23. Vahle JL, Sato M, Long GG, Young JK, Francis PC, Engelhardt JA, et al. Skeletal changes in rats given daily subcutaneous injections of recombinant human parathyroid hormone (1-34) for 2 years and relevance to human safety. Toxicologic pathology. 2002;30(3):312-21.
  24. Jamal SA, Ljunggren O, Stehman-Breen C, Cummings SR, McClung MR, Goemaere S, et al. Effects of denosumab on fracture and bone mineral density by level of kidney function. Journal of bone and mineral research : the official journal of the American Society for Bone and Mineral Research. 2011;26(8):1829-35.
  25. Anastasilakis AD, Polyzos SA, Makras P, Aubry-Rozier B, Kaouri S, Lamy O. Clinical Features of 24 Patients With Rebound-Associated Vertebral Fractures After Denosumab Discontinuation: Systematic Review and Additional Cases. Journal of bone and mineral research : the official journal of the American Society for Bone and Mineral Research. 2017;32(6):1291-6.
  26. Cranney A, Tugwell P, Zytaruk N, Robinson V, Weaver B, Adachi J, et al. Meta-analyses of therapies for postmenopausal osteoporosis. IV. Meta-analysis of raloxifene for the prevention and treatment of postmenopausal osteoporosis. Endocrine reviews. 2002;23(4):524-8.
  27. Neele SJ, Evertz R, De Valk-De Roo G, Roos JC, Netelenbos JC. Effect of 1 year of discontinuation of raloxifene or estrogen therapy on bone mineral density after 5 years of treatment in healthy postmenopausal women. Bone. 2002;30(4):599-603.
  28. Adomaityte J, Farooq M, Qayyum R. Effect of raloxifene therapy on venous thromboembolism in postmenopausal women. A meta-analysis. Thrombosis and haemostasis. 2008;99(2):338-42.
  29. Barrett-Connor E, Mosca L, Collins P, Geiger MJ, Grady D, Kornitzer M, et al. Effects of raloxifene on cardiovascular events and breast cancer in postmenopausal women. The New England journal of medicine. 2006;355(2):125-37.
  30. ISCD. 2013 ISCD Official Positions – Adult [updated April 24, 2014; cited 2018 November 18].

Login Form