HPV testing and vaccine

HPV testing and vaccine

นพ.ภาณุพันธุ์ หอมกรุ่น
อาจารย์ที่ปรึกษา รศ. พญ. ประภาพร สู่ประเสริฐ


บทนำ

Human papilloma virus (HPV) เป็น DNA virus ที่เริ่มเป็นที่รู้จักประมาณปลายปี พ.ศ.2513 อนุภาคของเชื้อ HPV นี้ประกอบด้วยจีโนม 8.000 คู่เบส อยู่ภายในเปลือกหุ้มซึ่งประกอบด้วยโปรตีน L1 และ L2 ซึ่งโปรตีน L1 และ L2 จะประกอบตัวเป็นปุ่มโปรตีน (capsomer) 72 ปุ่มล้อมรอบจีโนมของเชื้อ HPV ที่บริเวณชั้นบนของเยื่อบุที่ติดเชื้อโปรตีน L2 มีบทบาทในการเพิ่มโอกาสการติดเชื้อ เชื้อ HPV จะสามารถทำให้เกิดการติดเชื้อได้ก็ต่อเมื่อหลุดออกจากเซลล์และมีชีวิตรอดอยู่นอกเซลล์ได้ก่อนที่จะแพร่เชื้อต่อไป ตัว HPV จะไม่สลายหรือหลุดออกจนกว่าเซลล์ที่ติดเชื้อจะเลื่อนขึ้นไปอยู่บนชั้นบนสุดของชั้นเยื่อบุผิว เชื้อ HPV สามารถทนความแห้งแล้งได้ดี และจะทนทานมากขึ้นถ้าหลุดออกจากเซลล์พร้อมกับเนื้อเยื่อหูดหรือสะเก็ด (1)

HPV-1

ที่มา: https://www.immunopaedia.org.za/immunology/archive/immune-evasion/keratinocyte-immunity/carcinoma-development/human-papilloma-virus-hpv/

ในปี พ.ศ.2526-2526 ได้มีการค้นพบว่า มะเร็งปากมดลูก สัมพันธ์อย่างมากกับการติดเชื้อเอชพีวี (HPV) โดยมีการค้นพบว่า มะเร็งหลายชนิดสัมพันธ์กับการติดเชื้อ HPV ได้แก่ มะเร็งปากมดลูก มะเร็งปากช่องคลอด มะเร็งช่องคลอด มะเร็งทวารหนัก มะเร็งองคชาติ มะเร็งช่องปากและมะเร็งคอหอย (2)

HPV ที่สัมพันธ์กับมะเร็งปากมดลูก ถูกจัดกลุ่มเป็น high risk HPV ส่วน HPV ที่ไม่สัมพันธ์กับ มะเร็งปากมดลูก ถูกจัดกลุ่มเป็น low risk HPV (2)

High risk HPV ได้แก่ serotype 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68

Low risk HPV ได้แก่ serotype 6, 11, 40, 42, 43, 44, 53, 54, 61, 72, 73, 81

ปัจจุบันได้มีการพัฒนาวิธีป้องกันมะเร็งปากมดลูกอย่างต่อเนื่อง ทั้งการป้องกันแบบปฐมภูมิ โดยการใช้วัคซีน HPV และการป้องกันแบบทุติยภูมิ โดยการใช้การตรวจหาการติดเชื้อ HPV บริเวณปากมดลูก (HPV testing) ซึ่งมีแนวโน้มว่าการพัฒนาดังกล่าวนี้ จะช่วยลด morbidity และ mortality จากโรคมะเร็งปากลงได้เป็นอย่างมาก

HPV testing

HPV testing คืออะไร

HPV testing คือการตรวจหาเชื้อ HPV ซึ่งในปัจจุบัน มีอยู่หลายแบบทั้งการตรวจหา DNA RNA โดยสามารถตรวจจาก การเก็บเซลล์บริเวณปากมดลูก (cervical swab) และการตรวจจากน้ำปัสสาวะ

กลไกการตรวจหาเชื้อ HPV

HPV DNA Method

การตรวจ HPV DNA testing เป็นการตรวจหา DNA ของเชื้อ เช่น L1 protein เป็นต้น ซึ่ง HPV แต่ละสายพันธุ์จะมี DNA sequence ใน L1 protein แตกต่างกัน การตรวจ HPV DNA testing จึงเป็นการตรวจว่า ขณะนั้น มีการติดเชื้อหรือ ไม่ และ สายพันธุ์อะไร

HPV RNA Method

การตรวจ HPV RNA testing เป็นการตรวจหา mRNA transcripts ของเชื้อ HPV โดยเฉพาะ E6 และ E7 oncogenes ซึ่งจะพบในระยะที่เชื้อมีการแบ่งตัว แต่ไม่สามารถแยกสายพันธุ์ของเชื้อได้แน่ชัด และตรวจพบเฉพาะ HPV high risk ดังนั้นการตรวจ HPV RNA testing นอกจากจะบ่งบอกว่ามีการติดเชื้อแล้ว ยังแสดงว่าการติดเชื้อนั้นน่าจะเป็น persistent infection และเชื้อ HPV นั้นน่าจะเริ่มออกฤทธิ์ก่อโรคหรือมี oncogenic activity เกิดขึ้นแล้ว (3)

ประสิทธิภาพของ HPV testing

จากการศึกษาของ Wright และคณะพบว่าเมื่อเปรียบเทียบประสิทธิภาพการตรวจ HPV testing กับ HPV testing + cytology และ cytology อย่างเดียว ในสตรีชาวอเมริกันอายุมากกว่า 25 ปี จำนวนกว่า 42,000 ราย พบว่า การตรวจคัดกรองด้วย HPV testing เพียงอย่างเดียว มีอัตราการเกิดรอยโรค cervical intraepithelial neoplasia 3 ขึ้นไป(CIN3+) ใน 3 ปี ใกล้เคียงกับการใช้ co-test (HPV testing + Cytology) ต่างจาก การตรวจตัดกรองด้วย cytology เพียงอย่างเดียว ซึ่งตรวจพบรอยโรค CIN3+ ภายใน 3 ปี สูงกว่า สองวิธีแรก ถึงประมาณ 2 เท่า (4) ดังแสดงในตารางที่ 1

ตารางที่ 1 3-year cumulative incidence rate(CIR) ของ CIN 3+ ของการตรวจด้วยวิธีต่างๆ (4)

วิธีตรวจคัดกรอง

3-year CIR of CIN3+

95% CI

HPV testing

0.3 %

0.1-0.7

HPV testing + Cytology

0.3 %

0.1-0.6

Cytology

0.8 %

0.5-1.1

จากการศึกษาของ Gage JC และคณะในสตรีมากกว่า 1 ล้านคนพบว่า ความเสี่ยงที่จะเกิด CIN3+ และมะเร็งปากมดลูกที่ 3 ปี หลังจาก negative HPV testing ต่ำกว่าความเสี่ยงต่อการเป็นมะเร็งปากมดลูกที่ 5 ปี หลังจาก negative co-testing และต่ำกว่าอย่างมีนัยสำคัญเมื่อเปรียบเทียบกับความเสี่ยงที่ 3 ปีหลังจาก negative cytology (5) ดังแสดงในตารางที่ 2

ตารางที่ 2: ความเสี่ยงต่อการเป็น CIN3+ และ cancer ที่ 3 ปี และ 5 ปี หลังจาก Negative screening Test (5)

Screening

ความเสี่ยงต่อการเป็น

P-value

HPV-negative

CIN3+ ที่ 3 ปี = 0.07%

P < 0.0001

HPV-negative/Cytology-negative

CIN3+ ที่ 5 ปี = 0.11%

HPV-negative

มะเร็งที่ 3 ปี = 0.011%

P = 0.21

HPV-negative/Cytology-negative

มะเร็งที่ 5 ปี = 0.014%

HPV-negative

CIN3+ ที่ 3 ปี = 0.07%

P < 0.0001

Cytology-negative

CIN3+ ที่ 3 ปี = 0.19%

HPV-negative

มะเร็งที่ 3 ปี = 0.01%

P < 0.0001

Cytology-negative

มะเร็งที่ 3 ปี = 0.02%

ในปี ค.ศ 2015 ได้มีคำแนะนำร่วมกันระหว่างองค์กรที่เกี่ยวข้องกับมะเร็งปากมดลูกของอเมริกา เรื่องแนวทางการตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูก (6) ดังแสดงในตารางที่ 3

ตารางที่ 3: Screening Methods for Cervical Cancer for the General Population: Joint recommendations of the American cancer society, the American Society for Colposcopy and Cervical Pathology, and American Society for Clinical Pathology 

ลักษณะประชากร

คำแนะนำ

หมายเหตุ

หญิงอายุน้อยกว่า 21 ปี

ไม่ต้องตรวจคัดกรอง

 

หญิงอายุ 21-29 ปี

ตรวจ cytology ทุก 3 ปี

 

หญิงอายุ 30-65 ปี

ตรวจ HPV และ cytology ทุก 5 ปี (preferred) หรือ ตรวจ cytology ทุก 3 ปี (acceptable)

ไม่แนะนำให้ตรวจคัดกรองโดยการตรวจ HPV เพียงอย่างเดียว

หญิงอายุมากกว่า 65 ปี

ไม่จำเป็นต้องตรวจคัดกรอง หากมีผลการตรวจคัดกรองอย่างเหมาะสมก่อนหน้าเป็นปกติ

หญิงที่เคยตรวจพบ CIN 2, CIN 3 หรือ adenocarcinoma in situ ควรตรวจคัดกรองต่อไปจนครบ 20 ปี หลังจากรอยโรคหายไป หรือ หลังได้รับการรักษาอย่างเหมาะสม

หญิงที่เคยตัดมดลูก

ไม่ต้องตรวจคัดกรอง

ใช้กับรายที่ตัดปากมดลูกไปแล้ว และไม่เคยตรวจพบรอยโรค CIN 2, CIN 3, adenocarcinoma in situ หรือ มะเร็ง (20 ปีก่อน)

หญิงที่เคยฉีดวัคซีนป้องกัน HPV

ให้ตรวจคัดกรองตามกลุ่มอายุ เหมือนกับหญิงที่ไม่เคยฉีดวัคซีน HPV มาก่อน

 


Primary HPV testing

ปัจจุบันมีการใช้ HPV testing เพียงอย่างเดียวในการตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูก ซึ่งมีการศึกษาว่าตรวจคัดกรองด้วย HPV test เพียงอย่างเดียว สามารถตรวจพบรอยโรค CIN3+ ได้ 92% เหนือกว่า PAP smear ที่มีตรวจพบรอยโรค CiN3+ เพียง 52% เท่านั้น (7) นอกจากนี้ ยังมี false negative น้อยกว่าการใช้ PAP smear มาก แต่อย่างไรก็ตามการใช้ Primary HPV testing ย่อมเพิ่มจำนวนผู้ป่วยที่ต้องมาตรวจ colposcope แม้ว่าส่วนใหญ่จะมี spontaneous regression ก็ตาม

สำหรับ HPV test ที่ FDA approved ให้ใช้เป็น primary HPV testing ได้แก่ cobas® ซึ่งจะตรวจหา HPV 16, 18 และ other 12 high risk HPV (31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 66, 68)

การให้คำแนะนำแก่สตรีและคู่นอนเมื่อตรวจพบเชื้อ HPV ที่ปากมดลูก (8)

1. คำแนะนำเบื้องต้นที่ต้องแจ้งให้ทราบเพื่อคลายความวิตกกังวลและความหวาดระแวง

  • สตรีที่ติดเชื้อ HPV ส่วนใหญ่ ไม่เป็นมะเร็งปากมดลูก
  • การติดเชื้อ HPV ส่วนใหญ่มากกว่า 90-95% หายไปได้เอง มีเพียง 5-10% เท่านั้นที่การติดเชื้อจะคงอยู่นาน(persistent)
  • สตรีที่ติดเชื้อ HPV ส่วนใหญ่จะตรวจไม่พบความผิดปกติที่ปากมดลูกเมื่อทำการตรวจเพิ่มเติมด้วยคอลโปสโคป (colposcope)
  • การตรวจพบเชื้อ HPV ไม่แสดงว่าฝ่ายใดฝ่ายหนึ่งมีความสำส่อนทางเพศหรือมีคู่นอนหลายคน มีการศึกษายืนยันว่าผู้หญิงและผู้ชายที่ต่างมีคู่นอนคนเดียวก็ติดเชื้อ HPV ได้

2. ควรมารับกาตรวจติดตามอย่างสม่ำเสมอโดยการตรวจด้วย cytology และตรวจหาเชื้อ HPV ทุก 12 เดือน เพื่อดูว่ามีความผิดปกติของเซลล์เกิดขึ้นหรือไม่ ละเชื้อ HPV หายไปหรือยังคงอยู่ ความเสี่ยงที่จะเป็นมะเร็งปากมดลูกมีน้อยมาก ถ้ามารับการตรวจติดตามอย่างสม่ำเสมอ และถ้ามีความผิดปกติเกิดขึ้นในระยะก่อนมะเร็ง ก็สามารถตรวจพบและรักษาได้ก่อนที่จะกลายเป็นมะเร็ง

3. ถ้ายังไม่ต้องการมีบุตร หรือมีเพียงพอแล้ว แนะนำให้ใช้ถุงยางอนามัยเมื่อมีเพศสัมพันธ์เพื่อลดการติดเชื้อ HPV เพิ่มเติม และเพิ่มโอกาสการหายจากการติดเชื้อ HPV ที่มีอยู่แล้ว มีการศึกษาว่าวิธีดังกล่าวช่วยให้เชื้อ HPV หายไปมากขึ้นและเร็วขึ้น

4. ลดความเสี่ยงที่จะทำให้การติดเชื้อ HPV รุนแรงขึ้นหรือคงอยู่นานขึ้น เช่น การงดสูบบุหรี่ การับประทานยาคุมกำเนิดนานกว่า 5 ปี ภาวะภูมิคุ้มกันต่ำ เป็นต้น

5. ดูแลรักษาสุขภาพร่างกายให้แข็งแรงเพื่อเพิ่มภูมิต้านทาน เช่น รับประทานอาหารที่ถูกสุขลักษณะ นอนหลับพักผ่อนให้เพียงพอ ออกกำลังกายอย่างสม่ำเสมอ ทำจิตใจให้แจ่มใส หลีกเลี่ยงความวิตกกังวล ฯลฯ

6. การตรวจหาเชื้อ HPV ในผู้ชาย ไม่มีความจำเป็นตอการดูแลรักษา เพราะตรวจพบเชื้อ HPV เพียง 60% เท่านั้น และมักตรวจไม่พบรอยโรคที่ต้องให้การรักษา

Urine HPV testing

เนื่องจากการตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูกดังที่ได้กล่าวมาต้องเก็บสิ่งส่งตรวจจากบริเวณปากมดลูกซึ่งต้องทำขณะตรวจภายใน แต่ยังมีสตรีจำนวนไม่น้อยที่ไม่สามารถรับการตรวจภายได้ ด้วยอาจจะเขินอายหรือขาดบุคลากรทางการแพทย์ที่จะตรวจให้ การตรวจหาเชื้อ HPV จากปัสสาวะจึงเป็นทางเลือกหนึ่ง ที่จะช่วยลดจำนวนผู้ป่วยที่ไม่ได้ตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูกลงได้ แต่การตรวจหาเชื้อ HPV จากปัสสาวะ ยังไม่ได้เป็นวิธีที่แนะนำให้ใช้ได้อย่างเป็นมาตรฐาน เนื่องจากความไว ในการตรวจพบเชื้อ ยังด้อยกว่า การตรวจจากปากมดลูก โดย การตรวจหา HPV จากปัสสาวะเทียบกับการตรวจจากปากมดลูก มี sensitivity และ specificity คือ 68.6% และ 93.2% ตามลำดับ และ พบว่า urine HPV testing มี sensitivity และ specificity ในการตรวจเจอเชื้อ ในผู้ป่วยที่มีผลชิ้นเนื้อผิดปกติระดับ High-Grade Squamous Intraepithelial Lesion (HSIL) ขึ้นไป (histologic HSIL+) คือ 80.0% และ 78.0% ตามลำดับ (9)

HPV vaccine

ความเป็นมา

ในปี พ.ศ.2523 ศาสตราจารย์นายแพทย์ Harld Zur Hausen แห่งสถาบันวิจัยมะเร็งกรุงไฮเดลเบอร์ก ประเทศเยอรมนี ได้รายงานการตรวจพบเชื้อ HPV 6 ในหูดหงอนไก่ และรายงานการพบเชื้อ HPV 11 เพิ่มขึ้นมา ในปี พ.ศ.2526 และ หลังจากนั้นอีกหนึ่งปี ได้ตรวจพบ HPV 16 และ HPV 18 ในมะเร็งปากมดลูก

จากนั้นในปี พ.ศ.2534 ได้มีการค้นพบว่า โปรตีนเปลือกหุ้มเชื้อ HPV ได้แก่ โปรตีน L1 และ L2 สามารถประกอบตัวเอง (self-assemble) เป็นอนุภาคคล้ายไวรัส (virus-like particles,VLPs) ได้ ซึ่ง VLPs นี้มีโครงสร้างเหมือนเชื้อ HPV ต้นแบบและสามารถกระตุ้นให้ร่างกายสร้างภูมิคุ้มกันได้ จึงได้มีการพัฒนาการผลิตวัคซีนเรื่อยมา จน ในวันที่ 8 มิถุนายน พ.ศ.2549 องค์การอาหารและยาแห่งประเทศสหรัฐอเมริกา ได้ประกาศรับรองการใช้ quadrivalent HPV 6,11,16,18 vaccine ในการป้องกัน genital warts และ cervical intraepithelial neoplasia ( CIN ) adenocarcinoma in situ (AIS), vulvar intraepithelial neoplasia(VIN) 2/3 และ vaginal intra-epithelial neoplasia(VAIN) 2/3 ที่เกิดจากเชื้อ HPV 6,11,16,18 ในเด็กผู้หญิงอายุ 9-26 ปี หลังจากนั้นก็เริ่มมี HPV vaccine ออกสู่ท้องตลาดตั้งแต่ปี พ.ศ.2550 เป็นต้นมา (10)

การผลิตและการกระตุ้นภูมิคุ้มกันของ HPV vaccine

วัคซีนป้องกันการติดเชื้อ HPV ผลิตมาจาก โปรตีน L1 ซึ่งเป็นโปรตีนหลักของเปลือกหุ้ม HPV สายพันธุ์ที่ต้องการผลิตวัคซีน โดยนำมาทำให้เกิดไวรัสลูกผสม (recombinant) ในเซลล์ยีสต์หรือ Baculovirus เพื่อให้ได้โปรตีน L1 ปริมาณมากๆ แล้วนำมาทำให้บริสุทธิ์ โปรตีน L1 นี้ ถ้ามีปริมาณมาก จะประกอบตัวกันเอง (self-assemble) เป็นอนุภาคคล้ายไวรัส (virus-like particles,VLPs) ซึ่งมีรูปร่าง โครงสร้างและคุณสมบัติทางแอนติเจนเหมือนกับเชื้อ HPV สายพันธุ์ต้นแบบที่นำมาผลิตวัคซีน เพียงแต่ไม่มีโปรตีนก่อมะเร็ง

เมื่อฉีด HPV VLPs เข้ากล้ามเนื้อ จะกระตุ้นให้ร่างกายสร้าง neutralizing antibody ต่อต้านเชื้อ HPV สายพันธุ์ที่นำมาผลิตวัคซีน แอนติบอดีนี้จะออกจากกระแสเลือดในรูป transudate เข้าสู่มูกของปากมดลูกเพื่อป้องกันการติดเชื้อ HPV โดยเฉพาะบริเวณ transformation zone ซึ่งเป็นตำแหน่งที่เกิดมะเร็งปากมดลูกมากที่สุด(10)

ชนิดของวัคซีน HPV

วัคซีนที่มีในปัจจุบัน มี 3 ชนิด คือ Bivalent, Quadrivalent และ Nonavalent ซึ่งประกอบด้วย HPV 2, 4, และ 9 serotypes ตามลำดับ ซึ่งมีรายละเอียดแตกต่างกัน ดังตารางที่ 4

ตารางที่ 4 แสดงการเปรียบเทียบ HPV vaccine แต่ละชนิด

 

 

Bivalent/Cervarix

Quadrivalent/Gardasil

Nonavalent/Gardasil 9

บริษัท

GlaxoSmithKline

Merck, Sharp&Dohme

Merck, Sharp&Dohme

HPV types

16, 18

6, 11, 16, 18

6, 11, 16, 18, 31, 33, 45, 52, 58

FDA approved (ค.ศ./พ.ศ.)

2009/2552

2006/2549

2014/2557

ปริมาณ

0.5 มล.

0.5 มล.

0.5 มล.

ปริมาณ Antigen

L1 HPV 16 20 μg

L1 HPV 18 20 μg

L1 HPV 6 20 μg

L1 HPV 11 40 μg

L1 HPV 16 40 μg

L1 HPV 18 20 μg

L1 HPV 6 30 μg

L1 HPV 11 40 μg

L1 HPV 16 60 μg

L1 HPV 18 40 μg

L1 HPV 31 20 μg

L1 HPV 33 20 μg

L1 HPV 45 20 μg

L1 HPV 52 20 μg

L1 HPV 58 20 μg

สารเสริมภูมิคุ้มกัน

ASO4 ประกอบด้วย Al(OH)3 500 ไมโครกรัม

Aluminium salt 225 ไมโครกรัม

Aluminium salt 500 ไมโครกรัม

วิธีบริหารยา

ฉีดเข้ากล้าม 0, 1, 6 เดือน

ฉีดเข้ากล้าม 0, 2, 6 เดือน

ฉีดเข้ากล้าม 0, 2, 6 เดือน

ประสิทธิภาพ (Efficacy) (11)

HPV disease related to genotype 16&18; 98.1%

HPV disease related to genotype 6, 11, 16,18; up to 100%

External genital disease in men; 90.4%

HPV disease related to genotype 6, 11, 16,18; greater than 99%

HPV related to genotype 31, 33, 45, 52, 58; 96.7%

 

ผู้ที่ไม่ควรได้รับวัคซีน HPV หรือ ควรเลื่อนการฉีดวัคซีนออกไปก่อน

  • ผู้ที่มีประวัติแพ้ส่วนประกอบของวัคซีน ได้แก่ ยีสต์ สำหรับ Quadrivalent กับ Nonavalent HPV vaccine และ latex สำหรับ Bivalent HPV vaccine
  • ผู้ที่กำลังเจ็บป่วยด้วยโรคที่มีความรุนแรงปานกลางหรือรุนแรงมาก ควรรอให้หายจากโรคดังกล่าวก่อนฉัดวัคซีน
  • สตรีตั้งครรภ์ ควรหลีกเลี่ยงการฉีดวัคซีน HPV อย่างไรก็ตาม ที่ผ่านมา ยังไม่พบว่าวัคซีน HPV มีผลกระทบต่อสตรีตั้งครรภ์หรือทารกในครรภ์ โดย
    • หากพบว่าตั้งครรภ์หลังจากเริ่มฉีดวัคซีนไปแล้ว ควรเลื่อนการฉีดวัคซีนเข็มถัดไปก่อน จนกว่าจะคลอด (สตรีที่ให้นมบุตรสามารถฉีดวัคซีน HPV ได้)
    • ไม่จำเป็นต้องตรวจการตั้งครรภ์ก่อนฉีดวัคซีน HPV
    • หากได้รับวัคซีน Nonavalent ขณะตั้งครรภ์สามารถรายงานกลับไปยังโรงงานได้ ส่วน วัคซีน Quadrivalent และ Bivalent ไม่สามารถรายงานเข้าไปได้แล้วเนื่องจากปิดการละทะเบียนไปตั้งแต่ 6 ปี หลัง FDA approved

ปัจจุบันองค์กรด้านสุขภาพต่างๆ ได้มีคำแนะนำสำหรับแนวทางการฉีดวัคซีน HPV ไว้ตารางที่ 5

ตารางที่ 5: คำแนะนำการฉีดวัคซีน HPV

 

ACOG Bulletin(11)

WHO(12)

CDC(13)

RTCOG (14)

อายุที่เริ่มฉีด

11-12 ปี

9-14 ปี ก่อนเริ่มมีเพศสัมพันธ์

แนะนำ 11-12 ปี แต่สามารถเริ่มได้ตั้งแต่ 9 ปี

11 ปี ก่อนเริ่มมีเพศสัมพันธ์

อายุสูงสุดที่ควรฉีด

26 ปี

-

26 ปี

26 ปี

ชนิดของวัคซีนที่แนะนำ

-

ให้พิจารณาจาก

- ข้อมูลของแต่ละพื้นที่ ทั้งเรื่องประสิทธิภาพต่อการป้องกันมะเร็ง และ เรื่องความชุกของหูด

- วัคซีนที่มีพร้อมในแต่ละพื้นที่

- ความคุ้มค่าด้านราคา

-

-

การบริหารยา

- หากรับวัคซีนเข็มแรกก่อนอายุ 15 ปี แนะนำให้ฉีด 2 เข็ม ที่ 0 และ 6-12 เดือน แต่หาก เข็มที่ 2 ห่างจากเข็มแรกน้อยกว่า 5 เดือน ให้ฉีดเข็มที่ 3

- หากรับวัคซีนเข็มแรกอายุตั้งแต่ 15 ปี แนะนำให้ฉีด 3 เข็ม ที่ 0. 1-2 และ 6 เดือน 

- หากรับวัคซีนเข็มแรกก่อนอายุ 15 ปี แนะนำให้ฉีด 2 เข็ม ที่ 0 และ 6-12 เดือน (ไม่เกิน 15 เดือน) แต่หาก เข็มที่ 2 ห่างจากเข็มแรกน้อยกว่า 5 เดือน ให้ฉีดเข็มที่ 3

- หากรับวัคซีนเข็มแรกอายุตั้งแต่ 15 ปี แนะนำให้ฉีด 3 เข็ม ที่ 0. 1-2 และ 6 เดือน 

- ในผู้ที่มีภูมิคุ้มกันบกพร่อง แม้มีอายุน้อยกว่า 15 ปี ก็ควรฉีด 3 เข็ม

- หากรับวัคซีนเข็มแรกก่อนอายุ 15 ปี แนะนำให้ฉีด 2 เข็ม ที่ 0 และ 6-12 เดือน (ไม่เกิน 15 เดือน) แต่หาก เข็มที่ 2 ห่างจากเข็มแรกน้อยกว่า 5 เดือน ให้ฉีดเข็มที่ 3

- หากรับวัคซีนเข็มแรกอายุตั้งแต่ 15 ปี แนะนำให้ฉีด 3 เข็ม ที่ 0. 1-2 และ 6 เดือน 

- ในผู้ที่มีภูมิคุ้มกันบกพร่อง แม้มีอายุน้อยกว่า 15 ปี ก็ควรฉีด 3 เข็ม

ฉีด 3 เข็ม ที่ 0, 1-2, 6 เดือน

 

วัคซีน HPV ในประเทศไทย

วัคซีน HPV ที่มีตามท้องตลาดของประเทศไทยในปัจจุบัน 2 ชนิดได้แก่ Bivalent HPV vaccine ชื่อการค้า Cervarix และ Quadrivalent HPV vaccine ชื่อการค้า Gardasil ส่วน Nonavalent HPV vaccine ชื่อการค้า Gardasil-9 ผ่านการรับรองจากองค์กรอาหารและยาของไทยแล้ว เมื่อ พฤศจิกายน พ.ศ.2560 คาดว่า กำลังจะเข้าสู่ท้องตลาดไทย

ตั้งแต่ปี พ.ศ.2560 ประเทศไทยเริ่มมีการฉีดวัคซี HPV ฟรี ให้แก่เด็กหญิงไทย ที่อยู่ในระดับชั้นประถมศึกษาปีที่ 5 ทั่วประเทศ โดยวัคซีนที่ใช้ คือ Bivalent HPV vaccine (Cervarix) ฉีด 2 เข็ม เข็มที่ 2 ห่างจากเข็มแรก 6 เดือน

ข้อแนะนำสำหรับการฉีดวัคซีน HPV ตามราชวิทยาลัยสูตินรีแพทย์แห่งประเทศไทย (17)

  • แนะนำให้ฉีดวัคซีนเอชพีวีในสตรีช่วงอายุ 11-26 ปี (ก่อนมีเพศสัมพันธ์ครั้งแรก)
  • สำหรับการฉีดวัคซีนเอชพีวีในสตรีอายุมากกว่า 26 ปี หรือสตรีที่มีเพศสัมพันธ์แล้ว ก็ขึ้นอยู่กับการพิจารณาเป็นราย ๆ ไป
  • การฉีดวัคซีนเอชพีวีนี้ต้องฉีดทั้งหมด 3 เข็มด้วยกัน คือ ฉีดเข็มแรก และ 1-2 เดือนจากเข็มแรก และ 6 เดือนจากเข็มแรก
  • ไม่แนะนำให้ฉีดวัคซีนเอชพีวีในสตรีตั้งครรภ์หรือผู้ที่วางแผนจะตั้งครรภ์ภายใน 6 เดือน
  • ไม่แนะนำให้ต้องทำการตรวจหาว่ามีการติดเชื้อเอชพีวีก่อนฉีดวัคซีน
  • สตรีที่มีการตั้งครรภ์ ขณะที่ได้รับวัคซีนยังไม่ครบ 3 เข็ม ควรฉีดวัคซีนเข็มต่อไปหลังคลอด (ไม่แนะนำให้ฉีดขณะกำลังตั้งครรภ์)
  • ยังไม่มีข้อมูลยืนยันว่าการฉีดวัคซีนเอชพีวี จะมีผลต่อการมีบุตร การตั้งครรภ์ หรือผลเสียต่อทารกแต่อย่างใด
  • ากการติดตามตรวจภูมิคุ้มกันต่อเชื้อเอชพีวี (สายพันธุ์ที่อยู่ในวัคซีน) หลังฉีดวัคซีนเป็นเวลาประมาณ 6 ปี พบว่ายังมีภูมิคุ้มกันอยู่ในระดับที่สูงพอ จึงยังไม่มีข้อบ่งชี้ในการฉีดวัคซีนเข็มกระตุ้น

อย่างไรก็ตาม ในรายที่เคยฉีดวัคซีน HPV แล้ว ก็ยังจำเป็นต้องข้ารับการตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูกตามปกติ เหมือนกับคนที่ไม่เคยฉีดวัคซีนมาก่อน และถึงแม้ว่าเราจะมีเทคโนโลยีที่ช่วยให้เราตรวจพบรอยโรคได้เร็วขึ้น และ มีวัคซีนที่ช่วยป้องกันการเกิดมะเร็งปากมดลูกได้อย่างมีประสิทธิภาพ สิ่งสำคัญที่สุดในการป้องกันมะเร็งปากมดลูก ยังคงเป็นความตระหนักของทุกคนในสังคมว่า มะเร็งปากมดลูก ร้ายแรง แต่สามารถป้องกันและตรวจพบได้ตั้งแต่เนิ่นๆ เพื่อจะได้ลดความสูญเสียจากโรคมะเร็งปากมดลูกได้อย่างแท้จริง

เอกสารอ้างอิง

  1. Ward P, Coleman DV, Malcolm AD. Regulatory mechanisms of the papillomaviruses. Trends in genetics : TIG. 1989;5(4):97-9
  2. Virology of human papillomavirus infections and the link to cancer [Internet]. [updated 2017 Aug 21; cited 2017 Dec 25] Available from: https://www.uptodate.com/contents/virology-of-human-papillomavirus-infections-and-the-link-to-cancer.
  3. จตุพล ศรีสมบูรณ์. การตรวจ HPV DNA testing และการตรวจ HPV RNA testing ต่างกันอย่างไร. ใน: จตุพล ศรีสมบูรณ์, บรรณาธิการ. บทบาทของ HPV E6/E7 mRNA Test 2014. p. 3-5.
  4. Wright TC, Stoler MH, Behrens CM, Sharma A, Zhang G, Wright TL. Primary cervical cancer screening with human papillomavirus: End of study results from the ATHENA study using HPV as the first-line screening test. Gynecol Oncol. 2015;136(2):189-97.
  5. Gage JC, Schiffman M, Katki HA, et al. Reassurance against future risk of precancer and cancer conferred by a negative human papillomavirus test. J Natl Cancer Inst. 2014;106(8).
  6. Huh WK, Ault KA, Chelmow D, Davey DD, Goulart RA, Garcia FA, et al. Use of primary high-risk human papillomavirus testing for cervical cancer screening: interim clinical guidance. Obstet Gynecol 2015;125:330–7.
  7. Castle PE, Stoler MH, Wright TC, Jr., Sharma A, Wright TL, Behrens CM. Performance of carcinogenic human papillomavirus (HPV) testing and HPV16 or HPV18 genotyping for cervical cancer screening of women aged 25 years and older: a subanalysis of the ATHENA study. Lancet Oncol. 2011;12(9):880-90.
  8. จตุพล ศรีสมบูรณ์. อดีต ปัจจุบัน และอนาคตของการป้องกันมะเร็งปากมดลูก. ใน: ประภาพร สู่ประเสริฐ, บรรณาธิการ. สูตินรีเวช เชียงใหม่ทันยุค 3. พิมพ์ครั้งที่ 1. เชียงใหม่:จรัสธุรกิจการพิมพ์; 2560. หน้า 7-20.
  9. Khunamornpong S, Settakorn J, Sukpan K, Lekawanvijit S, Katruang N, Siriaunkgul S. Comparison of Human Papillomavirus Detection in Urine and Cervical Samples Using High-Risk HPV DNA Testing in Northern Thailand. Obstet Gynecol Int J. 2016;2016.
  10. จตุพล ศรีสมบูรณ์. วัคซีนป้องกันการติดเชื้อ HPV. ใน: จตุพล ศรีสมบูรณ์. บรรณาธิการ. H.P.V and cervical cancer. พิมพ์ครั้งที่ 1. กรุงเทพ:ทิมส์ ประเทศไทย; 2549. หน้า 125-54.
  11. Committee Opinion No. 704: Human Papillomavirus Vaccination. Obstet Gynecol. 2017;129(6):e173-e8.
  12. Organization WH. WHO RECOMMENDATIONS FOR HPV VACCINATION. In: Organization WH, Department of Immunization VaB, editors. Guide to Introducing HPV Vaccine into National Immunization Programmes 2016. p. 9-11.
  13. Human Papillomavirus (HPV) ACIP Vaccine Recommendations [Internet]. Centers for Disease Control and Prevention. [updated 2016 Dec 15; cited 2017 Dec 25]. Available from: https://www.cdc.gov/vaccines/vpd/hpv/hcp/recommendations.html.
  14. ราชวิทยาลัยสูตินรีแพทย์แห่งประเทศไทยและสมาคมมะเร็งนรีเวชไทย. วัคซีนเอชพีวี กับการป้องกันมะเร็งปากมดลูก [อินเตอร์เน็ต]. ราชวิทยาลัยสูตินรีแพทย์แห่งประเทศไทย. พ.ค. 2017. [เข้าถึงเมื่อ 2 ม.ค.2561]. เข้าถึงได้จาก: www.rtcog.or.th/home/วัคซีนเอชพีวี-กับการป้อ/984/