Font Size

Profile

Menu Style

Cpanel

30July2021

You are here: Home Lecture/Topic Residents' Topic Review การประเมินภาวะอวัยวะอุ้งเชิงกรานหย่อน (Assessment for pelvic organ prolapse)

การประเมินภาวะอวัยวะอุ้งเชิงกรานหย่อน (Assessment for pelvic organ prolapse)

การประเมินภาวะอวัยวะอุ้งเชิงกรานหย่อน (Assessment for pelvic organ prolapse)

พญ.วรรณพร สิงห์น้อย
อาจารย์ พญ.ศศิวิมล ศรีสุโข

ภาวะอวัยวะอุ้งเชิงกรานหย่อน คือ การเคลื่อนต่ำของอวัยวะในอุ้งเชิงกรานลงไปในส่วนของช่องคลอด ได้แก่ มดลูก หรือผนังช่องคลอด ไม่ว่าจะเป็นบริเวณผนังช่องคลอดด้านหน้า ด้านหลัง หรือบริเวณยอดช่องคลอดในรายที่เคยผ่าตัดมดลูก ทำให้อวัยวะที่อยู่ใกล้เคียงเคลื่อนต่ำลงมาด้วย เช่น กระเพาะปัสสาวะ ลำไส้เล็ก ลำไส้ใหญ่ เป็นต้น(1) ภาวะดังกล่าวพบได้มากขึ้นในหญิงสูงอายุ ซึ่งพบอุบัติการณ์สูงสุดในหญิงอายุ 60-69 ปี (2)

อุบัติการณ์และความชุกของภาวะอวัยวะในอุ้งเชิงกรานหย่อน มีความแตกต่างกันออกไปในแต่ละกลุ่มประชากร โดยพบความชุกเพียง 3-6% หากผู้ป่วยได้รับการวินิจฉัยจากอาการ แต่ความชุกจะเพิ่มสูงมากขึ้นถึง 50% เมื่อผู้ป่วยได้รับการวินิจฉัยจากการตรวจร่างกาย (2) เมื่อทำการศึกษาข้อมูลผู้ป่วยในประเทศต่างๆ เช่น ในประเทศสหรัฐอเมริกาได้เก็บข้อมูลทางสถิติตั้งแต่ปี ค.ศ.2005-2010 พบผู้ป่วยหญิงที่มีอาการผิดปกติของอุ้งเชิงกราน 25%(3), การศึกษาในประเทศบราซิล ปี ค.ศ.2017 พบอุบัติการณ์มากถึง 52.3%(4) และสำหรับประเทศไทยได้มีการรายงานในปี ค.ศ. 2004(5) พบว่ามีภาวะอวัยวะอุ้งเชิงกรานหย่อนถึง 43% และพบได้มากขึ้นในผู้หญิงสูงอายุที่หมดประจำเดือนไปแล้วเช่นกัน

ภาวะอวัยวะอุ้งเชิงกรานหย่อนเกิดได้จากหลายสาเหตุ ไม่ว่าจะเป็นกล้ามเนื้อหรือเนื้อเยื่อเกี่ยวพันบริเวณอุ้งเชิงกรานอ่อนแรง และการที่เส้นประสาทถูกทำลาย โดยที่ปัจจัยเสี่ยงนั้นขึ้นอยู่กับ จำนวนการคลอดบุตร การคลอดบุตรทางช่องคลอด อายุ ภาวะอ้วน โรคหรือความผิดปกติของเนื้อเยื่อเกี่ยวพัน วัยหมดประจำเดือน และภาวะท้องผูกเรื้อรัง(6) นอกจากนี้มีข้อมูลพบว่าหญิงที่มีประวัติพันธุกรรมในครอบครัวเป็นภาวะอวัยวะอุ้งเชิงกรานก็เพิ่มความเสี่ยงมากขึ้นถึง 5 เท่า (7) ส่วนประวัติการผ่าตัดมดลูกนั้น เคยมีการศึกษาก่อนหน้านี้พบว่า ผู้ป่วยหลังได้รับการผ่าตัดมดลูกนานถึง 30 ปี เกิดภาวะอวัยวะอุ้งเชิงกรานหย่อน 5.1% แต่ปัจจุบันได้มีการศึกษาพบว่า ในรายที่เคยได้รับการผ่าตัดมดลูกที่ไม่ได้เกิดจากภาวะอุ้งเชิงกรานหย่อน ไม่ได้มีผลเพิ่มความเสี่ยงในการเกิดภาวะดังกล่าว(8)

ผู้ป่วยส่วนใหญ่มักจะไม่มีอาการ หรือมีอาการเกี่ยวกับการขับถ่ายปัสสาวะและอุจจาระ อาการปวดท้องน้อย ปวดหลัง และมีการเจ็บในช่องคลอดขณะมีเพศสัมพันธ์ได้ เนื่องจากผู้ป่วยบางรายอาจจะขาดความรู้ความเข้าใจเกี่ยวกับโรคและการรักษา หรือมีความอับอายจากภาวะดังกล่าว ทำให้มีผู้ป่วยเพียงส่วนน้อยที่จะเข้ามาขอรับการรักษา

เนื่องจากปัจจุบัน มีแนวโน้มของจำนวนผู้สูงอายุเพิ่มมากขึ้น มีการคาดการณ์ว่าจะมีผู้ป่วยที่มีปัญหาอุ้งเชิงกรานหย่อนที่จำเป็นต้องรักษามากขึ้นถึง 48% ประมาณภายใน 30 ปี (7) ดังนั้น ภาวะดังกล่าวจึงเป็นปัญหาที่ทีมแพทย์ผู้รักษาควรให้ความสำคัญ เพื่อประเมินผู้ป่วยโดยการซักประวัติ การตรวจร่างกาย การตรวจภายใน การตรวจประเมินภาวะอวัยวะอุ้งเชิงกรานหย่อน การตรวจทางห้องปฏิบัติการ อัลตราซาวน์ เป็นต้น และให้การดูแลรักษาแก่ผู้ป่วยได้อย่างถูกต้อง

การซักประวัติ (History taking)

- การซักประวัติเรื่องโรคประจำตัว ประวัติการผ่าตัด ปัญหาทางสูติกรรมและนรีเวช

- ปัญหาเกี่ยวกับก้อนที่หย่อนในช่องคลอด เช่น อาการปวดถ่วงในช่องคลอด ขนาดของก้อนที่โผล่จากช่องคลอด ก้อนสามารถดันกลับได้หรือไม่ กิจกรรมที่ทำอยู่ขณะก้อนโผล่ออกจากช่องคลอด แผลบนก้อน มีสารคัดหลั่งหรือเลือดออกผิดปกติหรือไม่ เป็นต้น

- ปัญหาการขับถ่ายปัสสาวะ เช่น ปัสสาวะเล็ด ปัสสาวะลำบาก ปัสสาวะบ่อย หรือกลั้นปัสสาวะไม่ได้ บางรายอาจมีปัญหาเรื่องปัสสาวะคั่ง ทำให้ไตทำงานผิดปกติจนถึงขั้นไตวาย เป็นต้น ซึ่งปัญหาเรื่องปัสสาวะที่อาจจะทำให้ผู้ป่วยมาพบแพทย์ สามารถให้คำนิยามได้ดังนี้ (9)

  • Urinary incontinence หมายถึง อาการที่มีปัสสาวะไหลออกมาโดยไม่ได้ตั้งใจ
  • Stress urinary incontinence (SUI) หมายถึง อาการที่มีปัสสาวะไหลออกมาโดยไม่ได้ตั้งใจขณะออกแรง หรือใช้กำลังทางกายภาพ เช่น เล่นกีฬา หรือ ไอ จาม เป็นต้น
  • Urgency urinary incontinence (UUI) หมายถึง อาการที่มีปัสสาวะไหลออกมาโดยไม่ได้ตั้งใจ และเกิดร่วมกับความรู้สึกปวดปัสสาวะ
  • Postural urinary incontinence หมายถึง อาการที่มีปัสสาวะไหลออกมาโดยไม่ได้ตั้งใจและเกิดร่วมกับการเปลี่ยนท่าของร่างกาย เช่น ลุกขึ้นจากท่านั่งหรือท่านอน
  • Nocturnal enuresis หมายถึง อาการที่มีปัสสาวะไหลออกมาโดยที่ไม่ได้ตั้งใจขณะนอนหลับ
  • Mixed urinary incontinence หมายถึง อาการที่มีปัสสาวะไหลออกมาโดยไม่ได้ตั้งใจ ร่วมกับเกิดความรู้สึกปวดปัสสาวะ และขณะออกแรงหรือใช้กำลังทางกายภาพ ไอ จาม
  • Continuous urinary incontinence หมายถึง อาการที่มีปัสสาวะไหลออกมาโดยไม่ได้ตั้งใจอย่างต่อเนื่องตลอดเวลา
  • Insensible urinary incontinence หมายถึง อาการที่มีปัสสาวะไหลออกมา โดยไม่ได้ตั้งใจโดยที่ผู้ป่วยไม่ได้ตระหนักว่าเกิดขึ้นได้อย่างไร
  • Coital incontinence หมายถึง อาการที่มีปัสสาวะไหลออกมาโดยไม่ได้ตั้งใจขณะมีเพศสัมพันธ์ ซึ่งอาจจะเกิดจากขณะสอดใส่ และขณะถึงจุดสุดยอดทางเพศ (orgasm)

อาการหรือความผิดปกติทางระบบปัสสาวะที่ทำให้ผู้ป่วยมาพบแพทย์ ได้แก่ (1)

  • Hesitancy หมายถึง อาการถ่ายปัสสาวะที่เริ่มเกิดขนึ้ล่าช้า
  • Slow stream หมายถึง อาการที่กระแสน้ำปัสสาวะไหลช้ากว่าที่เคยเป็นมาก่อนหรือเมื่อเปรียบเทียบกับผู้อื่น
  • Intermittency หมายถึง อาการที่การไหลของน้ำปัสสาวะมีการหยุดและไหลต่อ ตั้งแต่ 1 ครั้ง ในช่วงที่กำลังถ่ายปัสสาวะ
  • Straining to void หมายถึง อาการที่ผ้ปู่วยจำเป็นต้องพยายามโดยการเกร็งหน้าท้อง ออกแรงเบ่ง หรือกดบริเวณหนือหัวหน่าว เพื่อให้ปัสสาวะเริ่มต้นและไหลอยู่ต่อไปหรือทำให้ไหลดีขึ้น
  • Spraying/splitting of urinary stream หมายถึง อาการที่น้ำปัสสาวะไหลพุ่งเป็นฝอยๆ หรือแฉกๆ
  • Feeling of incomplete bladder emptying หมายถึง อาการรู้สึกว่าถ่ายปัสสาวะได้ไม่หมด เกิดขึ้นหลังถ่ายปัสสาวะเสร็จ
  • Need to immediately re-void หมายถึง อาการที่ผู้ป่วยจำเป็นต้องถ่ายปัสสาวะหลังจากถ่ายปัสสาวะเสร็จไม่นาน
  • Postmicturition leakage หมายถึง อาการที่มีปัสสาวะไหลออกมาโดยไม่ตั้งใจ หลัจากปัสสาวะเสร็จสมบรูณ์แล้ว
  • Position-dependent micturition หมายถึง การที่ผ้ปู่วยต้องมีท่าเฉพาะในขณะถ่ายปัสสาวะ เพื่อทำให้สามารถถ่ายปัสสาวะได้เอง หรือถ่ายปัสสาวะได้หมด
  • Splinting to micturition หมายถึง การใช้นิ้วดันช่องคลอดส่วนที่หย่อนลงมาเพื่อทำให้สามารถขับถ่ายปัสสาวะได้
  • Dysuria หมายถึง อาการแสบร้อนหรือรู้สึกปวดเกิดขึ้นขณะถ่ายปัสสาวะ
  • Urinary retention หมายถึง อาการที่ไม่สามารถถ่ายปัสสาวะได้ แม้จะได้พยายามแล้ว
  • Increase daytime urinary frequency หมายถึง อาการปัสสาวะบ่อยในช่วงเวลาตื่น โดยผู้ป่วยรู้สึกว่าจำนวนครั้งการถ่ายปัสสาวะบ่อยกว่าปกติที่เคยเป็น
  • Urgency หมายถึง อาการปวดอยากถ่ายปัสสาวะที่เกิดขึ้นทันทีและไม่สามารถทนรอต่อไปได้

 ปัญหาเรื่องอาการปวด

  • Bladder pain หมายถึง อาการเจ็บปวด คล้ายมีแรงกดทับ หรือรู้สึกไม่สบายที่บริเวณเหนือหัวหน่าวหรือหลังกระดูกหัวหน่าว (retropubic) ซึ่งมักสัมพันธ์กับปัสสาวะเพิ่มขึ้น และอาการจะหายไปหลังการถ่ายปัสสาวะ
  • Urethral pain หมายถึง อาการเจ็บปวดที่รู้สึกอยู่ในท่อปัสสาวะและผู้ป่วยระบุว่าเกิดที่ท่อปัสสาวะ
  • Vulvar pain หมายถึง อาการเจ็บปวดที่รู้สึกในและรอบๆ อวัยวะสืบพันธุ์ภายนอก
  • Vaginal pain หมายถึง อาการเจ็บปวดที่รู้สึกภายในช่องคลอด
  • Perineal pain หมายถึง อาการเจ็บปวดที่รู้สึกระหว่าง posterior fourchette กับทวารหนัก
  • Pelvic pain หมายถึง อาการเจ็บปวดที่รู้สึกเกิดขึ้นในอุ้งเชิงกราน ไม่สัมพันธ์กับอาการของทางเดินปัสสาวะ เพศสัมพันธ์ และการขับอุจจาระ หรือทางนรีเวชวิทยาอื่นๆ
  • Pudendal neuralgia หมายถึง อาการแสบร้อนที่บริเวณช่องคลอดหรืออวยัวะสืบพันธุ์ภายนอก ที่อยู่ระหว่างคลิตอริสกับทวารหนัก ที่เลี้ยงด้วยเส้นประสาท pudendal

- ปัญหาการขับถ่ายอุจจาระ

  • Anal incontinence หมายถึง อาการที่มีอุจจาระเล็ดราดหรือผายลมออกมา โดยไม่ได้ตั้งใจ
  • Fecal incontinence หมายถึง อาการที่มีอุจจาระเป็นก้อน หรือเหลว เล็ดราดโดยไม่ได้ตั้งใจ
  • Passive fecal incontinence เช่น การที่มีอุจจาระเล็ดออกมาโดยไม่ได้ตั้งใจ โดยไม่มีความรู้สึกอยากถ่ายอุจจาระ
  • Coital fecal incontinence การที่อุจจาระเล็ดออกมาขณะที่มีเพศสัมพันธ์
  • Flatal incontinence หมายถึง อาการที่มีการผายลมออกมา โดยไม่ได้ตั้งใจ
  • Fecal urgency หมายถึง อาการปวดอยากถ่ายอจุจาระที่เกิดขนึ้ทันทีและไม่สามารถรอได้
  • Fecal urgency incontinence หมายถึง อาการที่มีอจุจาระเล็ดราดออกมาโดยไม่ได้ตั้งใจ และเกิดร่วมกับความรู้สึกปวดอุจจาระ
  • Straining to defecate หมายถึง อาการที่ผู้ป่วยจำเป็นต้องพยายามอย่างมากโดยการเกร็งหน้าท้อง ออกแรงเบ่งมาก เพื่อให้การขับถ่ายอจุจาระ เริ่มต้นและดำาเนินต่อไปได้ หรือเพื่อทำให้การขับถ่ายอุจจาระง่าย
  • Feeling of incomplete bowel evacuation หมายถึง อาการที่รู้สึกว่าขับถ่ายไม่หมด เหลือค้าง เกิดขึ้นภายหลังการขับถ่ายอุจจาระ
  • Diminished rectal sensation หมายถึง อาการที่มีความรู้สึกปวดอยากขับถ่ายอจุจาระลดลง หรือไม่มีความรู้สึกปวดอยากขับถ่ายอจุจาระเกิดขึ้นเลย
  • Constipation หมายถึง อาการที่มีการขับถ่ายอุจจาระด้วยความถี่ลดลง และ/หรือขับถ่ายไม่หมด และ/หรือจำเป็นต้องออกแรงเบ่งบ่อยๆหรือใช้มือช่วยในการ ขับถ่าย
  • Rectal prolapse หมายถึง อาการที่มีไส้ตรงยื่นออกมาภายนอกทวารหนัก
  • Rectal bleeding/mucus หมายถึง อาการที่มีเลือดหรือมูกออกมาจากไส้ตรง

- ปัญหาการมีเพศสัมพันธ์ อาจพบว่ามีอาการเจ็บขณะมีเพศสัมพันธ์ อาการเจ็บที่บริเวณปากช่องคลอดหรือเจ็บลึกๆ ในช่องคลอด การมีเพศสัมพันธ์ไม่ได้เนื่องจากมีก้อนที่หย่อนลงมา รู้สึกไม่กระชับในบริเวณช่องคลอด ความต้องการทางเพศลดลง การงดเว้นการมีเพศสัมพันธ์ เป็นต้น

การตรวจร่างกาย (Physical examination)

- การตรวจร่างกายทั่วไป และการตรวจบริเวณหน้าท้องเพื่อหาสาเหตุเรื่องก้อนในช่องท้องที่อาจพบได้

- การตรวจเส้นประสาทบริเวณอวัยวะเพศภายนอก ตรวจความผิดปกติทางระบบประสาทโดยเฉพาะระดับที่ S2-4 ด้วยการตรวจรับความรู้สึกบริเวณผิวหนังบริเวณอวัยวะเพศและต้นขา

- การตรวจภายใน เพื่อประเมินอวัยวะเพศภายนอกและช่องคลอด เพื่อประเมินภาวะเยื่อบุช่องคลอดฝ่อ การระคายเคืองบริเวณผิวหนัง และบาดแผลต่างๆ(6)

- การใส่เครื่องมือเพื่อตรวจดูในช่องคลอด จะทำให้การประเมินอวัยวะในช่องคลอดที่หย่อนลงมาได้ชัดเจนมากขึ้น เช่น การใส่ Graves speculum หรือ Baden retractor เพื่อประเมินอวัยวะอุ้งเชิงกรานส่วนยอดที่หย่อนลงมา หรือเป็นส่วนหน้าด้านข้างที่หย่อนลงมา ก็สามารถใช้อุปกรณ์เฉียง 45 องศาเพื่อดูผนังช่องคลอดด้านข้างได้ ส่วนในกรณีที่ต้องการประเมินอวัยวะอุ้งเชิงกรานส่วนด้านหน้าหรือด้านหลังที่หย่อนลงมา ควรใช้ Univalve Sims speculum

- การตรวจช่องคลอดและทวารหนัก (Rectovaginal examination) ใช้ในการแยกอวัยวะอุ้งเชิงกรานด้านหลังที่หย่อนลงมา บริเวณของลำไส้เล็กที่หย่อนทางด้านส่วนยอด หรือ อาจจะเกิดร่วมกันได้ ขณะทำการตรวจควรให้ผู้ป่วยออกแรงเบ่ง ซึ่งจะทำให้มีอวัยะวะอุ้งเชิงกรานหย่อนลงมาได้มากที่สุด เพื่อที่จะสามารถประเมินได้อย่างถูกต้อง หรือในบางรายหากข้อมูลไม่เพียงพอต่อการวินิจฉัย อาจทำการตรวจในท่ายืนซึ่งจะทำให้สามารถประเมินได้มากขึ้น

อาการแสดงของภาวะอวัยวะอุ้งเชิงกรานหย่อน การตรวจพบอวัยวะอุ้งเชิงกรานหย่อนอาจจะพบความผิดปกติของผนังช่องคลอดด้านหน้า ด้านหลัง หรือส่วนยอด หรือพบความผิดปกติมากกว่าหนึ่งด้านได้ ดังนี้(1)

POP 1a  POP 1b

POP 1c  POP 1d

รูปที่ 1 ภาพแสดงอาการแสดงภาวะอวัยวะอุ้งเชิงกรานหย่อน ก. ผนังช่องคลอดด้านหน้าหย่อน ข.มดลูกหย่อน ค.ผนังช่องคลอดด้านหลังหย่อน ง. ช่องคลอดหย่อน

- Pelvic organ prolapse Quantification system (POP-Q) เป็นการตรวจประเมินภาวะอวัยวะในอุ้งเชิงกรานที่ได้รับการยอมรับจาก International Continence Society เป็นข้อมูลมาตรฐานที่สามารถใช้ในการสื่อสารในเวชปฏิบัติหรือในการศึกษาวิจัยได้ (10)

POP 2

รูปที่ 2 แสดงตำแหน่งสมมติของ อวัยวะในอุ้งเชิงกรานในการตรวจ POP-Q

การตรวจ POP-Q จะแบ่งตำแหน่งต่างๆ ในช่องคลอดและปากช่องคลอดออกเป็น 9 ตำแหน่ง โดยใช้เยื่อบุพรมจรรย์(Hymen) เป็นจุดอ้างอิงหรือจุด O โดยการวัดจะใช้หน่วยเป็นเซนติเมตร โดยกำหนดให้จุดที่เหนือกว่าเยื่อบุพรหมจรรย์ ตัวเลขจะเป็นค่าลบ ส่วนจุดที่ต่ำกว่าเยื่อบุพรหมจรรย์ ตัวเลขที่ได้จะเป็นค่าบวก (9) 

 

ตำแหน่ง

คำจำกัดความ

พิสัย

Aa

ผนังด้านหน้า 3 เซนติเมตร เหนือเยื่อบุพรหมจรรย์

-3 เซนติเมตร ถึง +3 เซนติเมตร

Ba

ส่วนต่ำสุดของผนังด้านหน้าที่เหลือ

-3 เซนติเมตร ถึง +ความยาวของช่องคลอดทั้งหมด

C

ปากมดลูกหรือส่วนของช่องคลอดที่ถูกเย็บปิดหลังผ่าตัดมดลูก

+/- ความยาวของช่องคลอดทั้งหมด

D

ผนังช่องคลอดด้านหลังปากมดลูก

+/- ความยาวของช่องคลอดทั้งหมด

Ap

ผนังด้านหลัง 3 เซนติเมตร เหนือเยื่อพรหมจรรย์

-3 เซนติเมตร ถึง +3 เซนติเมตร

Bp

ส่วนต่ำสุดของผนังด้านหลังที่เหลือ

-3 เซนติเมตร ถึง +ความยาวของช่องคลอดทั้งหมด

gh

วัดจากจุดกึ่งกลางของรูเปิดท่อปัสสาวะด้านนอกไปยังแนวกลางของเยื่อพรหมจรรย์ด้านหลัง

 

pb

วัดจากขอบหลังของรูเปิดของปากของช่องคลอด ไปยังกลางรูเปิดทวารหนัก

 

TVL

ความยาวของช่องคลอดขณะที่ผู้ป่วยไม่เบ่ง

ความยาวของช่องคลอดทั้งหมด

ตารางที่ 1 แสดงความหมายของสัญลักษณ์ตัวอักษรใน POP-Q

POP 3aPOP 3b

POP 3c

รูปที่ 3 แสดงระยะต่างๆ ของภาวะอวัยวะในอุ้งเชิงกรานหย่อน(1, 9)

 

ระดับความรุนแรง

คำอธิบาย

ระดับ 0

ไม่ปรากฎภาวะอวัยวะในอุ้งเชิงกรานหย่อน ตำแหน่ง Aa, Ap, Ba, Bp เท่ากับ -3 และ ตำแหน่ง C  อยู่ระหว่าง TVL  และ – (TVL- 2 เซนติเมตร)

ระดับ 1

ตำแหน่งที่หย่อนที่สุดสูงกว่า  1  เซนติเมตร เหนือเยื่อพรหมจรรย์ หรือพิสัยน้อยกว่า  -1

ระดับ 2

ตำแหน่งที่หย่อนที่สุดอยู่ระหว่าง -1  และ +1 จากเยื่อพรหมจรรย์ หรือพิสัยน้อยกว่าหรือเท่ากับ -1  มากกว่าหรือเท่ากับ +1

ระดับ 3

 

ตำแหน่งที่หย่อนที่สุดมากกว่า 1 เซนติเมตร  หย่อนพ้นเยื่อพรหมจรรย์ แต่ไม่เกินความยาวทั้งหมดของช่องคลอด -2  เซนติเมตร

ระดับ 4

ช่องคลอดปลิ้นออกมาหมดหรือเกือบหมด ตำแหน่งต่ำสุดยื่นต่ำเกินความยาวทั้งหมดของช่องคลอด -2  เซนติเมตร

 ตารางที่ 2 แสดงระดับความรุนแรงของภาวะอวัยวะในอุ้งเชิงกรานหย่อน

- การตรวจกล้ามเนื้อ Levator ani และเนื้อเยื่อเกี่ยวพันบริเวณอุ้งเชิงกราน

ซึ่งเป็นกล้ามเนื้อที่สำคัญที่ช่วยพยุงอวัยวะในอุ้งเชิงกราน ควรทำประเมินขณะทำการตรวจภายในด้วย โดยจะประเมินกล้ามเนื้อ puborectalis และ pubococcygeus ซึ่งอยู่ตำแหน่งบริเวณ 4 และ 8 นาฬิกา ภายในด้านในของเยื่อบุพรหมจรรย์ ในขณะภาวะปกติและช่วงที่มีการหดรัดตัวของกล้ามเนื้อ รวมไปถึงการตรวจบริเวณ Arcus tendinous fascia pelvis ซึ่งเป็นบริเวณที่กล้ามเนื้ออุ้งเชิงกรานจะยึดจากกระดูกหัวหน่าวไปยังก้นกบและบางส่วนติดกับพังผืดที่ยึดกระดูกเชิงกราน สามารถทำการตรวจโดยใช้นิ้วมือคลำในช่องคลอดบริเวณใต้ต่อกระดูกหัวหน่าวและด้านข้างของท่อปัสสาวะ ว่ามีการฉีกขาดของกล้ามเนื้ออุ้งเชิงกรานหรือไม่ เนื่องจากพบว่า(11) ในรายที่มีภาวะอวัยวะอุ้งเชิงกรานหย่อน ตรวจพบการฉีกขาด (Avulsion) ของกล้ามเนื้อ Levator ani ถึง 39% ซึ่งหากพบว่ามีการฉีกขาดของกล้ามเนื้อทั้งสองข้าง มักจะสัมพันธ์ระยะของโรคที่รุนแรงมากขึ้น

ปัจจุบันการใช้อัลตราซาวน์สามมิติ (Translabial 3D ultrasonography) เข้ามาช่วยประเมินการฉีกขาดของกล้ามเนื้อ Levator ani สามารถช่วยตรวจพบความผิดปกติได้ นอกจากนี้ยังใช้ในการตรวจบริเวณรูเปิดปากช่องคลอด (Genital hiatus) ซึ่งหากพบว่ามีพื้นที่กว้างมากกว่าปกติ (Larger hiatus/ Ballooning hiatus) จะสัมพันธ์กับการกลับเป็นซ้ำของภาวะอวัยวะอุ้งเชิงกรานหย่อนได้ (12) นอกจากนี้ควรมีการตรวจช่องคลอดและทวารหนัก เพื่อประเมินกล้ามเนื้อหูรูดบริเวณทวารหนักร่วมด้วย

- การตรวจระดับความแข็งแรงของกล้ามเนื้ออุ้งเชิงกราน โดยการสอดมือเข้าไปในช่องคลอดเพื่อทำการตรวจประเมินความแข็งแรงของกล้ามเนื้ออุ้งเชิงกรานในขณะพักและในขณะที่ออกแรงขมิบ โดยประเมินตาม Modified Oxford Grading(13)

 

ระดับ

ความหมาย

0

ไม่มีการหดตัว

1

อ่อนแรงมาก

2

อ่อนแรง

3

ปานกลาง สามารถยกนิ้วผู้ตรวจได้เล็กน้อย

4

แข็งแรง สามารถยกนิ้วผู้ตรวจได้

5

แข็งแรงมาก สามารถยกนิ้วและรู้สึกมีแรงต้านจากผนังช่องคลอดที่นิ้วได้

 

ตารางที่ 3 แสดงระดับความแข็งแรงของกล้ามเนื้ออุ้งเชิงกรานตาม Modified Oxford Grading

- การตรวจบริเวณท่อปัสสาวะ

  • Cough test การทดสอบโดยการให้ผู้ป่วยไอ เพื่อดูว่ามีการปัสสาวะเล็ดหรือไม่ หากมีปัสสาวะเล็ด ให้ทำการตรวจ Reducing test ใช้นิ้วดันผนังช่องคลอดด้านหน้าที่หย่อนกลับเข้าไปตำแหน่งเดิม แล้วให้ผู้ป่วยไออีกครั้ง เพื่อดูว่ามีปัสสาวะเล็ดอีกหรือไม่ หากยังมีปัสสาวะเล็ดอยู่จะคิดถึงภาวะปัสสาวะเล็ดซ่อนเร้น (Occult stress incontinence)
  • Q-tip (urethral) testing ทำโดยใช้ปลายของสำลีมีก้านชุบเบตาดีนและยาชาเฉพาะที่แบบเจลใส่ในบริเวณท่อปัสสาวะ ที่ตำแหน่งรอยต่อของท่อปัสสาวะและกระเพาะปัสสาวะ (Urethrovesical junction) แล้วใช้เครื่องมือวัด (Goniometer) วัดมุมของท่อปัสสาวะเมื่อเทียบกับแนวราบ ซึ่งในผู้ป่วยที่มีภาวะอวัยวะอุ้งเชิงกรานหย่อน จะพบว่ามีการเคลื่อนที่ท่อปัสสาวะได้มากกว่าปกติ โดยมุมของท่อปัสสาวะจะยกตัวขึ้นมากกว่า 30 องศา

การตรวจอื่นๆ เพิ่มเติม

การตรวจประเมินการทำงานของกระเพาะปัสสาวะ

ผู้ป่วยที่ภาวะอวัยวะในอุ้งเชิงกรานหย่อน มักจะมีปัญหาเรื่องทางเดินปัสสาวะส่วนล่างร่วมด้วย ในรายที่มีอวัยวะอุ้งเชิงกรานหย่อนในระดับรุนแรง จะทำให้ท่อปัสสาวะมีการหักโค้งงอได้ ทำให้เกิดปัญหาปัสสาวะไหลซึม จึงควรมีการตรวจประเมินเรื่องการทำงานของกระเพาะปัสสาวะและท่อปัสสาวะ เช่น การตรวจปัสสาวะเพื่อหาสาเหตุจากการติดเชื้อ การตรวจปริมาตรของปัสสาวะหลังปัสสาวะเสร็จ (Postvoid residual volume) ซึ่งหากพบว่า เหลือปริมาตรของปัสสาวะน้อยกว่าหรือเท่ากับ 100 มิลลิลิตร ถือว่าปกติ แต่หากพบว่าปริมาตรของปัสสาวะมากกว่า 150 มิลลิลิตร แสดงว่า มีความผิดปกติของกระเพาะปัสสาวะ หรือสามารถตรวจปริมาตรของปัสสาวะได้จากการทำอัลตราซาวน์บริเวณกระเพาะปัสสาวะ โดยการคำนวณจาก ความกว้างxความยาวxความสูงx 0.7 ซึ่งจะมีผลคลาดเคลื่อนประมาณ 21% และนอกจากนี้ผู้ป่วยที่มีภาวะอวัยวะในอุ้งเชิงกรานหย่อนระดับ 2 ขึ้นไป ควรได้รับการตรวจการรับรู้ของกระเพาะปัสสาวะร่วมด้วย(6) เพื่อประเมินและหาสาเหตุของอาการดังกล่าว

การตรวจอัลตราซาวน์

ใช้ในการประเมินความผิดปกติของกระเพาะปัสสาวะ ท่อปัสสาวะ อวัยวะในอุ้งเชิงกราน ประเมินหลังการได้รับการรักษาภาวะอุ้งเชิงกราน ประเมินภาวะอวัยวะในอุ้งเชิงกรานหย่อน ประเมินการฉีกขาดของกล้ามเนื้ออุ้งเชิงกราน Levator ani สามารถช่วยตรวจพบความผิดปกติได้ นอกจากนี้ยังใช้ในการตรวจบริเวณรูเปิดปากช่องคลอด (Genital hiatus) ว่ามีพื้นที่กว้างมากกว่าปกติ (Larger hiatus/ Ballooning hiatus) หรือไม่ ซึ่งจะสัมพันธ์กับภาวะอวัยวะในอุ้งเชิงกรานหย่อนที่กลับเป็นซ้ำได้

การรักษาภาวะอวัยวะในอุ้งเชิงกรานหย่อน

การรักษาภาวะอวัยวะในอุ้งเชิงกรานหย่อนนั้น สามารถทำได้โดยปรับเปลี่ยนพฤติกรรม การฝึกความแข็งแรงของกล้ามเนื้อบริเวณอวัยวะอุ้งเชิงกราน และการใส่อุปกรณ์ในช่องคลอดเพื่อป้องกันภาวะอวัยวะในอุ้งเชิงกรานหย่อน ส่วนการรักษาด้วยการผ่าตัดนั้น สามารถผ่าตัดแก้ไขได้หลายวิธีไม่ว่าจะเป็นทางช่องคลอดหรือผ่าตัดทางหน้าท้อง โดยพิจารณาจากความผิดปกติที่เกิดขึ้น ประวัติการผ่าตัดก่อนหน้านี้ สถานะสุขภาพของผู้ป่วย เป็นต้น(1)

สรุป ปัจจุบันภาวะอวัยวะอุ้งเชิงกรานหย่อนมีแนวโน้มพบได้สูงมากขึ้น และมีผู้ป่วยจำนวนมากขึ้นที่ต้องการรับการรักษา แม้ว่าภาวะอวัยวะอุ้งเชิงกรานหย่อนจะไม่ได้เป็นภาวะที่เสี่ยงอันตรายต่อชีวิต แต่ก็เป็นปัญหาสำคัญที่มีผลกระทบต่อกิจวัตรประจำวันของผู้ป่วย สุขภาพจิต และการเข้าสังคม ดังนั้นหากผู้ป่วยเหล่านี้ได้รับความรู้ความเข้าใจ และได้รับการตรวจประเมินและให้การดูแลรักษาที่เหมาะสมแล้ว ย่อมส่งผลทำให้คุณภาพชีวิตของผู้ป่วยดีขึ้นได้

เอกสารอ้างอิง

  1. Haylen BT, Maher CF, Barber MD, Camargo S, Dandolu V, Digesu A, et al. An International Urogynecological Association (IUGA)/International Continence Society (ICS) joint report on the terminology for female pelvic organ prolapse (POP). Int Urogynecol J. 2016;27(4):655-84.
  2. Barber MD, Maher C. Epidemiology and outcome assessment of pelvic organ prolapse. Int Urogynecol J. 2013;24(11):1783-90.
  3. Wu JM, Vaughan CP, Goode PS, Redden DT, Burgio KL, Richter HE, et al. Prevalence and trends of symptomatic pelvic floor disorders in U.S. women. Obstetrics and gynecology. 2014;123(1):141-8.
  4. Horst W, do Valle JB, Silva JC, Gascho CLL. Pelvic organ prolapse: prevalence and risk factors in a Brazilian population. Int Urogynecol J. 2017;28(8):1165-70.
  5. Chuenchompoonut V, Bunyavejchevin S, Wisawasukmongchol W, Taechakraichana N. Prevalence of genital prolapse in Thai menopausal women (using new standardization classification). Journal of the Medical Association of Thailand = Chotmaihet thangphaet. 2005;88(1):1-4.
  6. Practice Bulletin No. 185: Pelvic Organ Prolapse. Obstetrics and gynecology. 2017;130(5):e234-e50.
  7. Ward RM, Velez Edwards DR, Edwards T, Giri A, Jerome RN, Wu JM. Genetic epidemiology of pelvic organ prolapse: a systematic review. American journal of obstetrics and gynecology. 2014;211(4):326-35.
  8. Blandon RE, Bharucha AE, Melton LJ, 3rd, Schleck CD, Babalola EO, Zinsmeister AR, et al. Incidence of pelvic floor repair after hysterectomy: A population-based cohort study. American journal of obstetrics and gynecology. 2007;197(6):664.e1-7.
  9. Haylen BT, de Ridder D, Freeman RM, Swift SE, Berghmans B, Lee J, et al. An International Urogynecological Association (IUGA)/International Continence Society (ICS) joint report on the terminology for female pelvic floor dysfunction. International Urogynecology Journal. 2010;21(1):5-26.
  10. Boyd SS, O'Sullivan D, Tulikangas P. Use of the Pelvic Organ Quantification System (POP-Q) in published articles of peer-reviewed journals. Int Urogynecol J. 2017;28(11):1719-23.
  11. Yu CH, Chan SSC, Cheung RYK, Chung TKH. Prevalence of levator ani muscle avulsion and effect on quality of life in women with pelvic organ prolapse. Int Urogynecol J. 2017.
  12. Notten KJB, Vergeldt TFM, van Kuijk SMJ, Weemhoff M, Roovers JWR. Diagnostic Accuracy and Clinical Implications of Translabial Ultrasound for the Assessment of Levator Ani Defects and Levator Ani Biometry in Women With Pelvic Organ Prolapse: A Systematic Review. Female Pelvic Med Reconstr Surg. 2017;23(6):420-8.
  13. Ferreira CH, Barbosa PB, de Oliveira Souza F, Antonio FI, Franco MM, Bo K. Inter-rater reliability study of the modified Oxford Grading Scale and the Peritron manometer. Physiotherapy. 2011;97(2):132-8.

 

Login Form