Font Size

Profile

Menu Style

Cpanel

30July2021

You are here: Home Lecture/Topic Residents' Topic Review ภาวะอ้วนในหญิงตั้งครรภ์ (Obesity in pregnancy)

ภาวะอ้วนในหญิงตั้งครรภ์ (Obesity in pregnancy)

ภาวะอ้วนในหญิงตั้งครรภ์ (Obesity in pregnancy)

พญ. วรรณพร สิงห์น้อย
ผศ. พญ. กุณฑรี ไตรศรีศิลป์

ภาวะอ้วนเป็นภาวะที่พบได้บ่อยในผู้หญิงวัยเจริญพันธุ์ เป็นปัญหาที่มักจะถูกละเลย เนื่องจากยังไม่มีแนวทางการดูแลรักษาที่ชัดเจนในผู้ป่วยกลุ่มนี้ ซึ่งควรได้รับการดูแลรักษาอย่างต่อเนื่อง ไม่ว่าจะเป็นการดูแลเรื่องอาหาร การปรับเปลี่ยนพฤติกรรม และการให้การดูแลรักษาด้วยการผ่าตัด ดังนั้น หญิงตั้งครรภ์ที่มีภาวะอ้วน ก็ควรจะได้รับการดูแลตั้งแต่ก่อนการตั้งครรภ์ ช่วงระหว่างตั้งครรภ์ จนถึงหลังคลอดจากผู้เชี่ยวชาญ เพื่อให้ได้รับการดูแลรักษาอย่างถูกต้องและเหมาะสม

องค์การอนามัยโลกหรือ World Health Organization (WHO) (1) ได้จำแนกระดับดัชนีมวลกายหรือ Body mass index (BMI) แบ่งเป็น 6 ระยะ ดังแสดงในตารางที่ 1

BMI (kg/m2)

< 18.5

18.5-24.9

25.0-29.9

30.0-34.9

35.0-39.9

>40

ชนิด

Underweight

Normal weight

Overweight

Obesity Class I

Obesity

Class II

Obesity

Class III

ตารางที่ 1 แสดงการจำแนกระดับดัชนีมวลกายตามองค์การอนามัยโลก

จากการสำรวจของข้อมูล National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) ของประชากรในประเทศสหรัฐอเมริกาในปี ค.ศ. 2013-2014 พบความชุกของอุบัติการณ์ของภาวะอ้วนในหญิงเจริญพันธุ์ 40.4%(2) โดยพบภาวะอ้วนระดับ 3 และพบว่ามีแนวโนมเพิ่มสูงขึ้นจากฐานข้อมูลตั้งแต่ปี ค.ศ.2005 ถึงปี ค.ศ.2014

สำหรับการศึกษาในประเทศไทยในปี ค.ศ. 2005 และ 2013 (3) ก็พบข้อมูลว่ามีภาวะน้ำหนักเกินเกณฑ์ปกติ 1.82 เท่า เมื่อเทียบกับปี ค.ศ.2005 พบ 1.53 เท่า และพบว่าภาวะอ้วนสูงขึ้น 3.20 เท่าเมื่อเปรียบเทียบของข้อมูลเดิม 2.47 เท่า ซึ่งข้อมูลดังกล่าวมีความสอดคล้องกัน แสดงให้เห็นว่าภาวะอ้วนมีแนวโน้มที่จะสูงเพิ่มมากขึ้นในไทยด้วยเช่นกัน

ผลต่อการตั้งครรภ์

ภาวะแท้ง (Pregnancy loss) (4)

ภาวะอ้วนเพิ่มความเสี่ยงต่อการแท้งเอง 1.2 เท่า (95% CI, 1.01-1.46) และภาวะแท้งซ้ำซาก 3.5 เท่า (95% CI, 1.03-12.01) เพิ่มความเสี่ยงของความผิดปกติของบริเวณไขสันหลัง ภาวะสมองบวมน้ำ ระบบหลอดเลือดและหัวใจ กระดูกบริเวณปากและใบหน้า และความผิดปกติบริเวณระยางค์แขนขา นอกจากนี้ยังมีการศึกษาแบบ Syetematic review และ Meta-analysis พบว่า เพิ่มการเกิดความพิการแต่กำเนิดอีกด้วยเมื่อเทียบกับหญิงตั้งครรภ์ที่ไม่มีภาวะอ้วน แต่กลับพบความเสี่ยงของผนังของช่องท้องผิดปกติชนิดที่ไม่มีเยื่อหุ้ม (Gastroschisis) ลดลง 0.17 เท่า (95% CI, 0.10-0.30)

ภาวะแทรกซ้อนระหว่างตั้งครรภ์ (Antepartum complication)

พบว่าในช่วงระหว่างตั้งครรภ์ จะมีความเสี่ยงต่างๆ เพิ่มขึ้น เช่น ความผิดปกติของการคลอด เบาหวานขณะตั้งครรภ์ ความดันโลหิตสูง การทำงานของระบบหัวใจผิดปกติ ภาวะโปรตีนรั่วในปัสสาวะ ภาวะหยุดหายใจขณะนอนหลับ ภาะไขมันพอกตับชนิดที่ไม่สัมพันธ์กับแอลกอฮอล์ และภาวะครรภ์เป็นพิษ โดยพบว่า 40%(5) ของหญิงตั้งครรภ์ที่มีภาวะอ้วน พบว่ามีภาวะตายคลอด 1.4 เท่า พบภาวะตายคลอดได้สูงมากขึ้นตามระดับของภาวะอ้วน ได้แก่ ภาวะอ้วนระดับ I มีภาวะทารกตายคลอด 1.3 เท่า , ภาวะอ้วนระดับ II มีภาวะทารกตายคลอด 1.4 เท่า , และ ภาวะอ้วนระดับ III มีภาวะทารกตายคลอด 1.9 เท่า ซึ่งหญิงตั้งครรภ์ผิวดำที่มีภาวะอ้วน มีความเสี่ยงที่จะมีทารกตายคลอดมากกว่าอีกด้วยถึง 1.9 เท่า

ได้มีรายงานการศึกษา retrospective cohort(6) ถึงความสัมพันธ์ระหว่าง BMI กับภาวะทารกตายคลอด พบว่า BMI ที่สูงขึ้นมีความสัมพันธ์กับภาวะทารกตายคลอดที่มากขึ้น และเพิ่มมากขึ้นตามอายุครรภ์อีกด้วย โดยพบว่า หญิงตั้งครรภ์ที่มี BMI อย่างน้อย 50 kg/m2 พบทารกตายคลอด 1.40 -1.69 , 2.95-3.20 และ 3.30-8.95 เท่าตามลำดับที่อายุครรภ์ 30-33 สัปดาห์ , 37-39 สัปดาห์ และ 40-42 สัปดาห์ เมื่อเทียบหญิงตั้งครรภ์ที่มี BMI ปกติ พบความเสี่ยงของทารกตายคลอดมากถึง 5.7 เท่าที่อายุครรภ์ 41 สัปดาห์ และเสี่ยงมากขึ้นถึง 13.6 เท่าเมื่อมีอายุครรภ์ถึง 41 สัปดาห์

นอกจากนี้ยังได้มีการศึกษา Systematic review และ Meta-analysis(7) ถึงความสัมพันธ์ BMI ที่เพิ่มมากขึ้นเมื่อเทียบกับหญิงตั้งครรภ์ที่มีน้ำหนักปกติ กับภาวะทารกตายคลอด ทารกตายปริกำเนิด หรือทารกหรือเด็กเสียชีวิตหลังจากนั้น พบว่า BMI ที่เพิ่มขึ้นทุก 5 kg/m2 ในหญิงตั้งครรภ์ที่มีภาวะอ้วน จะเพิ่มความเสี่ยงในการเกิด Fetal death 1.21 เท่า (95% CI, 1.09-1.35) , Stillbirth 1.24 เท่า (95% CI, 1.18-1.30) , perinatal death 1.16 เท่า (95% CI, 1.00-1.35) , Neonatal death 1.15 เท่า (95% CI, 1.07-1.23) และ Infant death 1.18 เท่า (95% CI, 1.09-1.28) ดังแสดงตารางที่ 2

ตารางที่ 2 ตารางแสดงความสัมพันธ์ระหว่าง BMI ของหญิงตั้งครรภ์กับความเสี่ยง (Absolute risk) ของการเสียชีวิตของทารกในครรภ์(7) 

 

Maternal BMI (kg/m2)

20

25

30

Fetal death

Still birth

Perinatal death

Neonatal death

Infant death

76

40

66

20

33

82 (95%CI, 76-88)

48 (95%CI, 46-51)

73 (95%CI, 67-81)

21 (95%CI, 19-23)

37 (95%CI, 34-39)

102 (95%CI, 93-112)

59 (95%CI, 55-63)

86 (95%CI, 76-98)

24 (95%CI, 22-27)

43 (95%CI, 40-47)


ภาวะแทรกซ้อนระหว่างช่วงเจ็บครรภ์คลอด (Intrapartum complication)

ภาวะอ้วนในหญิงตั้งครรภ์พบว่ามีความสัมพันธ์กับทารกคลอดก่อนกำหนดแต่ข้อมูลดังกล่าวยังไม่ชัดเจน รวมไปถึงเพิ่มความเสี่ยงในการคลอดบุตรด้วยการผ่าตัดทางหน้าท้อง, ภาวะล้มเหลวจากการให้คลอดบุตรทางช่องคลอด , ภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ , แผลฉีกขาดหรือแผลแยก และเส้นเลือดดำอุดตัน รวมไปถึงได้มีข้อมูลรายงานในหญิงตั้งครรภ์ที่เคยได้รับการผ่าตัดคลอดบุตร พบว่ามีโอกาสที่จะเกิดความเสี่ยงจากการให้คลอดบุตรทางช่องคลอดถึง 2 เท่า และพบความเสี่ยงมากถึง 5 เท่า(8) ที่ทารกจะได้รับบาดเจ็บจากการคลอดดังกล่าว

ภาวะแทรกซ้อนหลังคลอดและผลกระทบระยะยาว (Postpartum complication and long term outcome)

หญิงตั้งครรภ์ที่มีภาวะอ้วนพบว่า มีน้ำหนักเพิ่มมากขึ้นเกินกว่าปกติในช่วงระหว่างตั้งครรภ์ประมาณ 46% และพบความเสี่ยงที่จะมีภาวะน้ำหนักเกินกว่าปกติในช่วงหลังคลอดด้วย ซึ่งจะเพิ่มความเสี่ยงในกลุ่มโรคของเมตาบอลิก มีน้ำหนักเกินกว่าปกติก่อนการตั้งครรภ์ต่อไปในอนาคต นอกจากนี้ยังพบว่ามีความสัมพันธ์กับการหยุดให้นมบุตรก่อนปกติ ภาวะซีดหลังคลอด และภาวะซึมเศร้าได้(4)

ภาวะแทรกซ้อนของทารกและเด็กที่คลอดจากมารดาที่มีภาวะอ้วนในขณะตั้งครรภ์ (Fetal complications and childhood morbidities)

ภาวะอ้วนในหญิงตั้งครรภ์จะเพิ่มความเสี่ยงแก่ทารกตัวโตมากกว่าปกติและมีการเจริญเติบโตที่ผิดปกติ โดยพบว่าทารกกลุ่มนี้มีส่วนของไขมันมากกว่าเด็กที่เกิดจากหญิงตั้งครรภ์ที่มีน้ำหนักตัวปกติ และมีโอกาสเสี่ยงที่จะเกิดกลุ่มโรคของเมตาบอลิกและภาวะอ้วนในเด็กได้ในอนาคตด้วย ซึ่งเมื่อติดตามเด็กที่เกิดจากมารดาที่มีน้ำหนักเพิ่มขึ้นเกินเกณฑ์ที่กำหนดไปประมาณ 3 ปี พบว่า เด็กกลุ่มนี้มีภาวะอ้วนถึง 2.39 เท่า (9)

มีการศึกษาใหญ่ในสแกนิเนเวีย พบความสัมพันธ์ระหว่างมารดาที่มี BMI สูงกับโรคหอบหืดในเด็กที่มากขึ้น รวมไปถึงการเกิดภาวะออทิสติก พัฒนาการของเด็กที่ช้ากว่าปกติ และความผิดปกติด้านความสนใจของเด็กจะเพิ่มความเสี่ยงมากขึ้นด้วยเช่นกัน แตข้อมูลดังกล่าวยังไม่ชัดเจนนัก เนื่องจากพบว่ายังมีเรื่องของสภาพเศรษฐกิจ ฐานะสังคม พฤติกรรม อาหารและกิจกรรมต่างๆ ที่อาจจะมีผลต่อปัญหาดังกล่าวได้

Facilities and equipment considerations

ในช่วงระหว่างการเจ็บครรภ์คลอดและคลอด จำเป็นต้องจัดหาเตรียมอุปกรณ์ที่เหมาะสมสำหรับผู้ป่วย เช่น ขนาดอุปกรณ์สำหรับวัดความดันโลหิต เก้าอี้ เตียงสำหรับรอคลอด และมีเครื่องติดตามผู้ป่วยในช่วงระหว่างคลอด

สำหรับการผ่าตัดคลอดบุตรนั้น ควรจะต้องมีการเตรียมเตียงสำหรับการผ่าตัดที่เหมาะสมแก่ผู้ป่วย ซึ่งโดยปกติแล้วเตียงผ่าตัดสามารถรับน้ำหนักได้ถึง 205 กิโลกรัม หรือบางเตียงอาจรับน้ำหนักได้ถึง 455 กิโลกรัม การจัดหาอุปกรณ์ผ่าตัดที่มีขนาดยาวเพื่อที่จะสามารถทำการผ่าตัดได้สะดวกมากขึ้น ส่วนเรื่องการจัดท่าผู้ป่วยขณะทำการผ่าตัดนั้นก็ยังไม่มีข้อสรุปที่ชัดเจน ขึ้นอยู่กับแพทย์ผู้ผ่าตัดและวิสัญญีแพทย์ในช่วงระยะเวลาผ่าตัดนั้น และในระหว่างที่ทำการผ่าตัดควรป้องกันภาวะ กดทับของเนื้อเยื่อและการได้รับการบาดเจ็บของเส้นประสาท โดยการปรับระดับสายรัดตัวของผู้ป่วยให้เหมาะสม และใช้แผ่นเจลในการป้องกันการเคลื่อนที่ของผู้ป่วยด้วย

การดูแลรักษาผู้ป่วยก่อนคลอดและระหว่างตั้งครรภ์(4)

  • ควรมีการดูแลควบคุมน้ำหนักก่อนการตั้งครรภ์ ไม่ว่าจะเป็นรักษาด้วยการผ่าตัดหรือวิธีอื่นๆ ซึ่งพบว่าการลดน้ำหนักก่อนการตั้งครรภ์เพียงเล็กน้อยก็จะช่วยเพิ่มผลลัพธ์ที่ดีของการตั้งครรภ์
  • มีการศึกษาแบบ Randomized ในการปรับทัศนคติเรื่องของการลดความอ้วน พบว่า สามารถลดน้ำหนักได้ แม้ว่าการลดน้ำหนักลงมากกว่า 5-7% จะช่วยทำให้ภาวะเมตาบอลิกดีขึ้นได้แต่ BMI ที่ลดลงไม่มีผลนัยสำคัญทางสถิติ
  • The U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF) ได้ให้คำแนะนำแก่ประชากรที่มีอายุตั้งแต่ 18 ปีขึ้นไป ที่มี BMI ≥30 kg/m2 ควรจะได้รับการส่งต่อแก่ผู้เชี่ยวชาญเพื่อให้ได้รับการดูแลรักษาอย่ างเหมาะสม
  • ไม่แนะนำให้ใช้ยาเพื่อควบคุมน้ำหนัก เนื่องจากอาจมีผลต่อความปลอดภัยและผลข้างเคียงที่อาจจะเกิดขึ้นได้ในช่วงก่อนและระหว่างตั้งครรภ์
    • การใช้ยาที่มีผลต่อการหลั่งของสารสื่อประสาท ซึ่งจะช่วยลดความอยากอาหารลงได้
    • การใช้ยาที่มีผลยับยั้งการทำงานของเอนไซม์ของตับอ่อน ซึ่งจะลดการดูดซึมของไขมันบริเวณที่ลำไส้เล็ก
    • การใช้ยาเมทฟอร์มิน (Metformin) ที่ช่วยในการลดการสร้างน้ำตาลที่ตับ และมีผลในการลดน้ำหนักได้
  • ไม่ว่าจะเป็นการควบคุมอาหาร การออกกำลังกาย และการปรับเปลี่ยนพฤติกรรม มักจะเป็นการดูแลรักษาเบื้องต้นในการควบคุมน้ำหนักของหญิงตั้งครรภ์ แต่ได้มีการศึกษา Meta-analysis(10) เรื่องการควบคุมอาหารและการทำกิจกรรมต่างๆ ระหว่างตั้งครรภ์ พบว่า หญิงตั้งครรรภ์สามารถลดน้ำหนักในช่วงระหว่างตั้งครรภ์ได้ 0.90 เท่า และน้ำหนักของทารกลดลง 0.94 แต่ผลดังกล่าวไม่ได้ความสำคัญทางนัยสถิติ นอกจากนี้ยังมีหลักฐานพบว่า สามารถลดการผ่าตัดคลอดบุตรได้ 0.91 เท่าอีกด้วย

การควบคุมน้ำหนักในช่วงระหว่างตั้งครรภ์สำหรับผู้ที่มีน้ำหนักเกินกว่าเกณฑ์ปกติและภาวะอ้วน

น้ำหนักที่ควรเพิ่มในช่วงระหว่างตั้งครรภ์ ควรประเมินจากระดับ BMI ก่อนการตั้งครรภ์ ตามแนวทางปฏิบัติของ IOM ได้แนะนำว่า หากหญิงตั้งครรภ์มีน้ำหนักเกินกว่าเกณฑ์ปกติ (BMI 25-29.9) น้ำหนักที่ควรเพิ่มทั้งหมดขณะตั้งครรภ์ 6.8-11.3 kg (11) และสำหรับในหญิงตั้งครรภ์ที่มีภาวะอ้วน (BMI ≥ 30 kg/m2) ควรมีน้ำหนักที่เพิ่มขึ้นทั้งหมด 5.0-9.1 kg ดังแสดงในตารางที่ 3

ตารางที่ 3 ตารางคำแนะนำสำหรับน้ำหนักที่ควรเพิ่มขึ้นระหว่างตั้งครรภ์ตามดัชนีมวลกายของหญิงตั้งครรภ์ (12) 

ประเภทของน้ำหนักก่อนการตั้งครรภ์

BMI (kg/m2)

น้ำหนักที่ควรเพิ่มขึ้นทั้งหมดในช่วงระหว่างตั้งครรภ์  (kg)

น้ำหนักที่ควรเพิ่มขึ้นระหว่างตั้งครรภ์ในช่วงไตรมาสที่ 2 และ 3 ต่อสัปดาห์  (kg/wk)

น้ำหนักน้อยกว่าเกณฑ์ปกติ

น้ำหนักอยู่ในเกณฑ์ปกติ

น้ำหนักเกินกว่าเกณฑ์ปกติ

ภาวะอ้วน

< 18.5

18.5-24.9

25-29.9

30

12.71-18.14

11.34-15.88

6.80-11.34

5-9.07

0.45 (0.45-0.59)

0.45 (0.36-0.45)

0.27 (0.23-0.32)

0.23 (0.18-0.27)

 น้ำหนักที่ควรเพิ่มขึ้นระหว่างตั้งครรภ์ประมาณ 0.5-2 kg ในช่วงไตรมาสที่ 1

ตามแนวทางการปฏิบัติของ IOM ยังไม่แนะนำให้ควบคุมน้ำหนักที่น้อยกว่าที่กำหนด เนื่องจากอาจจะมีผลต่อการเจริญเติบโตของทารกในครรภ์และทารกแรกคลอด แม้ยังไม่มีข้อมูลเพียงพอสำหรับผลกระทบระยะสั้นและระยะยาวต่อมารดาและทารกแรกคลอดก็ตาม มีการรายงานว่าพบทารกในครรภ์น้ำหนักต่ำกว่าเกณฑ์ปกติ (Small gestational age, SGA) ในมารดาที่มีภาวะอ้วนและพยายามลดน้ำหนักอย่างมากและจำกัดเรื่องน้ำหนักที่เพิ่มขึ้นระหว่างตั้งครรภ์ แต่ก็พบว่าสามารถลดอัตราการผ่าตัดคลอดบุตร ลดความเสี่ยงเรื่องของทารกน้ำหนักเกินกว่าอายุครรภ์ และภาวะน้ำหนักของมารดาที่ค้างอยู่หลังคลอดบุตร

จากการศึกษาของ Centers for Disease Control and Prevention Pregnancy Nutrition Surveillance System พบว่า ในหญิงตั้งครรภ์ที่มีภาวะอ้วนระดับที่ 1 ที่ไม่มีน้ำหนักเพิ่มขึ้นขณะตั้งครรภ์หรือมีน้ำหนักลดลงถึง 4.9 kg เพิ่มความเสี่ยงของ SGA 1.2 เท่า นอกจากนี้ยังมีการศึกษาพบว่า หากหญิงตั้งครรภ์น้ำหนักเพิ่มขึ้นน้อยกว่า 5 kg ในช่วงระหว่างตั้งครรภ์ พบว่ามี SGA 9.6 % เมื่อเทียบกับกลุ่มที่มีน้ำหนักเพิ่มขึ้นมากกว่า 5 kg พบ SGA 4.9% คิดเป็น 2.6 เท่า รวมไปถึงมีน้ำหนักแรกคลอด ความยาวของเด็กทารก ปริมาณไขมันในตัวเด็ก และเส้นรอบวงของศีรษะจะน้อยกว่าเกณฑ์ปกติด้วย
การศึกษา Systemic review ก็พบว่าการที่หญิงตั้งครรภ์ที่มีภาวะอ้วนที่มีน้ำหนักลดลงในช่วงระหว่างตั้งครรภ์ พบว่าความเสี่ยงของ SGA ที่น้อยกว่าเปอร์เซนต์ไทล์ที่ 10 1.76 เท่า (95% CI, 1.45-2.14) และมี SGA น้ำหนักน้อยกว่า เปอร์เซนต์ไทล์ที่ 3 1.62 เท่า (95% CI, 1.19-2.20) จากหลักฐานการศึกษาทั้งหมด พบว่าหญิงตั้งครรภ์ที่มีภาวะอ้วน ไม่ควรควบคุมน้ำหนักลดลงมากผิดปกติในช่วงระหว่างตั้งครรภ์ ซึ่งจะมีผลกระทบต่อน้ำหนักของทารกในครรภ์ได้

การตรวจคัดกรองความพิการแต่กำเนิดในช่วงระหว่างตั้งครรภ์

เนื่องจากภาวะอ้วนในหญิงตั้งครรภ์เพิ่มความเสี่ยงในการพบความผิดปกติของทารกในครรภ์หรือความพิการแต่กำเนิดได้ ดังนั้น การตรวจคัดกรองความผิดปกติของทารกในครรภ์ด้วยอัลตราซาวน์จึงมีความจำเป็นมาก แต่เนื่องจากการที่มี BMI เพิ่มมากขึ้น กลับพบว่าการตรวจพบความผิดปกติจะลดลง ดังแสดงในตารางที่ 4

ตารางที่ 4 แสดงการตรวจคัดกรองพบความผิดปกติของทารกในครรภ์ (13) 

BMI (kg/m2)

อัลตราซาวน์แบบมาตรฐาน

อัลตราซาวน์แบบเฉพาะจุด

น้ำหนักอยู่ในเกณฑ์ปกติ (< 25)

น้ำหนักเกินกว่าเกณฑ์ปกติ (25-29.9)

ภาวะอ้วนระดับที่ 1 (30-34.9)

ภาวะอ้วนระดับที่ 2 (35-39.9)

ภาวะอ้วนระดับที่ 3 40

66%

49%

48%

45%

22%

97%

91%

75%

88%

75%

 

จากการศึกษาแบบ Retrospective cohort (13) ในหญิงตั้งครรภ์ที่มีอายุครรภ์ 18-24 สัปดาห์ พบว่า BMI ของหญิงตั้งครรภ์ที่มากขึ้น จะทำให้การตรวจคัดกรองความผิดปกติของทารกในครรภ์ลดลงอย่างน้อย 20% เมื่อเทียบหญิงตั้งครรภ์ที่น้ำหนักตามเกณฑ์ปกติ ซึ่งการใช้การตรวจด้วยคลื่นแม่เหล็ก MRI สามารถแก้ปัญหานี้ได้ แต่ไม่แนะนำให้ใช้เป็นการตรวจคัดกรองโดยทั่วไปเนื่องจากมีค่าใช้จ่ายที่สูงและยังไม่แพร่หลาย

การตรวจคัดกรองเรื่องโครโมโซมผิดปกติจากอัลตราซาวน์ เช่น การตรวจเนื้อเยื่อบริเวณต้นคอของเด็กทารกที่หนาตัวขึ้น (nuchal fold), ลำไส้ที่ภาพขาวขึ้นมากผิดปกติ(echogenic bowel), จุดขาวบริเวณหัวใจของทารก (echogenic cardiac foci) ไม่ได้สัมพันธ์กับ BMI ที่เพิ่มมากขึ้น แต่เมื่อใช้ความผิดปกติหลายอย่างรวมกันในการประเมินความผิดปกติของทารกจะทำให้ความไวในการตรวจพบลดลง 22% และเพิ่มผลลบลวงมากขึ้นในหญิงตั้งครรภ์ที่มีภาวะอ้วน 78% เมื่อเทียบกับหญิงตั้งครรภ์ที่มีน้ำหนักปกติ

ภาวะอ้วนในหญิงตั้งครรภ์นอกจากจะมีผลในเรื่องของการตรวจอัลตราซาวน์แล้ว ยังมีผลต่อการการตรวจคัดกรองความผิดปกติโดยใช้ซีรั่มด้วย เนื่องจากมีปริมาตรของเลือดที่เพิ่มมากขึ้น จะทำให้ค่าผิดปกติในซีรั่มลดลง ซึ่งเมื่อใช้น้ำหนักมาคำนวณหาความผิดปกติแล้ว จะช่วยในการตรวจคัดกรองความผิดปกติของ ไขสันหลังและโครโมโซม 18 ได้ดีขึ้น แต่ไม่ได้ มีผลต่อการตรวจเรื่องดาวน์ซินโดรม

ส่วนในการตรวจคัดกรองความผิดปกติบริเวณหัวใจของทารกในครรภ์พบว่า โอกาสการตรวจพบความผิดปกติลดลงด้วยเช่นกัน 8.3% (21.6% ในหญิงตั้งครรภ์ที่มีค่า BMI < 25 kg/m2) และเพิ่มโอกาสในการตรวจผลผิดปกติทั้งที่ไม่เป็นโรคสูงถึง 91.7% (78.4% เมื่อเทียบกับหญิงตั้งครรภ์ที่มี BMI < 25 kg/m2) การตรวจคัดกรองความผิดปกติของทารกในครรภ์โดยทั่วไป ก็พบว่าการตรวจพบความผิดปกติลดลงด้วยเช่น 0.7 เท่า

ความผิดปกติของกลุ่มเมตาบอลิกในหญิงตั้งครรภ์

ภาวะอ้วนในหญิงตั้งครรภ์จะเพิ่มความเสี่ยงในการเกิดโรคกลุ่มเมตาบอลิกมากขึ้น ภาวะดื้อต่ออินซูลินมากขึ้นซึ่งจะเป็นสาเหตุทำให้เกิดอาการต่างๆ ได้ เช่น การทำงานของหัวใจและเมตาบอลิซึมที่ผิดปกติแต่ไม่แสดงอาการ ภาวะครรภ์เป็นพิษเบาหวานขณะตั้งครรภ์ และภาวะหยุดหายใจขณะนอนหลับ ซึ่งจะมีผลต่อการตั้งครรภ์ที่ไม่ดีได้ ดังนั้นควรมีการตรวจคัดกรองเพื่อหาความผิดปกติดังกล่าวเมื่อผู้ป่วยมาฝากครรภ์ตั้งแรก

ภาวะหยุดหายใจขณะนอนหลับ เมื่อพบว่าหญิงตั้งครรภ์มีอาการนอนกรน นอนหลับมากในช่วงกลางวัน มีภาวะการหยุดหายใจหรือภาวะขาดออกซิเจนโดยไม่ทราบสาเหตุ ควรสงสัยภาวะหยุดหายใจขณะนอนหลับและส่งปรึกษาแพทย์ผู้เชี่ ยวชาญเพื่อทำการดูแลรักษาต่อไป เนื่องจากภาวะนี้พบว่า สัมพันธ์กับการเกิดภาวะครรภ์เป็นพิษ 2.5 เท่า , ภาวะชักจากความดันโลหิตสูง 5.4 เท่า , กล้ามเนื้อหัวใจผิดปกติ 9 เท่า , ภาวะลิ่มเลือดอุดตันที่ปอด 4.5 เท่า และเพิ่มอัตราการเสียชีวิตในโรงพยาบาล 5.28 เท่า นอกจากนี้ยังมีรายงานว่า ภาวะดังกล่าวส่งผลต่อทารกในครรภ์ทำให้เกิดการเจริญเติบโตผิดปกติ การคลอดเร็วและภาวะตายคลอดได้ แต่ก็ยังไม่เป็นข้อสรุปที่ชัดเจน

ภาวะเบาหวานขณะตั้งครรภ์(14) ปัจจุบันได้แนะนำให้มีการตรวจคัดกรองเบาหวานขณะตั้งครรภ์ในหญิงตั้งครรภ์ทุกรายในช่วงอายุครรภ์ที่ 24-28 สัปดาห์ แต่ในกรณีที่ผู้ป่วยที่มีน้ำหนักเกินหรือมีภาวะอ้วนทุกราย (BMI >25 kg/m2 หรือ BMI >23 kg/m2 ในชาวเอเชีย) และมีปัจจัยเสี่ยงอย่างน้อย 1 ข้อ ได้แก่ ไม่ได้ทำกิจกรรมต่างๆ ประวัติญาติสายตรงเป็นเบาหวาน , เชื้อชาติที่มีความเสี่ยงสูง (แอฟริกันอเมริกัน ละติน อเมริกัน เอเชียอเมริกัน และชาวเกาะแปซิฟิก ) ประวัติคลอดบุตรที่มีน้ำหนักมากกว่าหรือเท่ากับ 4000 กรัม, ประวัติโรคเบาหวานขณะตั้งครรภ์ในครรภ์ก่อน , ความดันโลหิตสูง , ไขมันในเลือดผิดปกติ (HDL <35 mg/dl, Triglyceride >250 mg/dl) , มีภาวะถุงน้ำรังไข่หลายใบ , เคยตรวจพบความผิดปกติของน้ำตาลในเลือดหรือมีความเสี่ยงเป็นเบาหวาน , HbA1C ≥ 5.7% , ภาวะดื้อต่ออินซูลิน เช่น BMI >40 kg/m2 , Acanthosis nigricans เป็นต้น และประวัติโรคหลอดเลือดและหัวใจ ผู้ป่วยเหล่านี้ควรได้รับการตรวจคัดกรองเบาหวานขณะตั้งครรภ์ตั้งแต่ครั้งแรกที่มาตรวจฝากครรภ์ หากผลปกติควรได้รับการตรวจซ้ำอีกครั้งเมื่ออายุครรภ์ 24-28 สัปดาห์

การตรวจสุขภาพของทารกในครรภ์

เนื่องจากภาวะอ้วนในหญิงตั้งครรภ์เพิ่มความเสี่ยงในการเกิดภาะวะแท้งและภาวะตายคลอดสูงขึ้น แต่ก็ยังไม่มีหลักฐานที่ชัดเจนในเรื่องของการตรวจสุขภาพทารกในครรภ์ในการเพิ่มผลลัพธ์ที่ดีของการตั้งครรภ์ ดังนั้น ในปัจจุบันจึงยังไม่มีคำแนะนำในการตรวจสุขภาพของทารกในครรภ์ในหญิงตั้งครรภ์ที่มีภาวะอ้วนทุกราย

การดูแลรักษาผู้ป่วยในระหว่างคลอด

ภาวะอ้วนเพียงอย่างเดียวไม่ได้เป็นข้อบ่งชี้ในการชักนำการคลอด แต่อย่างไรก็ตามภาวะอ้วนก็จะส่งผลทำให้เกิดระยะเวลาการคลอดที่ยาวนานขึ้นและความเสี่ยงทำให้เกิดการชักนำการคลอดเกิดขึ้นได้ โดยพบว่า ระยะเวลาการคลอดที่ยาวนานขึ้นเกิดขึ้นในช่วงระยะที่ 1 ของการคลอด ซึ่งนี่อาจจะเป็นสาเหตุทำให้เกิดการผ่าตัดคลอดมากขึ้นด้วย ตามที่มีรายงานการศึกษาจำนวนมากพบว่า ในหญิงตั้งครรภ์ที่มีน้ำหนักเกินเกณฑ์จะเพิ่มความเสี่ยงในการผ่าตัดคลอดบุตรมากขึ้น 1.46 เท่า 2.05 เท่าในภาวะอ้วน และจะเพิ่มความเสี่ยงมากขึ้นถึง 2.89 เท่าเมื่อมีภาวะอ้วนที่รุนแรง เมื่อเทียบหญิงตั้งครรภ์ที่น้ำหนักตามเกณฑ์ปกติ (15)

ตารางที่ 5 แสดงความสัมพันธ์ระหว่างดัชนีมวลกายของหญิงตั้งครรภ์และอัตราการเกิดความสำเร็จจากการคลอดบุตรทางช่องคลอดหลังจากผ่าตัดคลอดบุตร (16) 

BMI (kg/m2)

Vaginal birth after C/S rate

<19.8

19.8-26

26.1-29

> 29

83.1

79.9

69.3

68.2


ในหญิงตั้งครรภ์ที่มีภาวะอ้วนและมีประวัติการผ่าตัดคลอดบุตร มักจะมีความเสี่ยงจากการเกิดการคลอดบุตรทางช่องคลอดสูงมากขึ้นกว่าหญิงตั้งครรภ์ที่มีน้ำหนักปกติ เช่น ทำให้นอนรักษาในโรงพยาบาลนานขึ้น ภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ มดลูกฉีกขาดหรือแยกได้ การบาดเจ็บต่อทารกทำให้กระดูกหัก และแขนงเส้นประสาทบริเวณแขนได้รับบาดเจ็บหรือฉีกขาดได้ นอกจากนี้ยังพบว่า ทำให้เกิดการตกเลือดหลังคลอดมากขึ้นเมื่อคลอดบุตรทางช่องคลอด แต่ไม่ได้มีผลเปลี่ยนแปลงเมื่อผ่าตัดคลอดบุตร

ความเสี่ยงของการผ่าตัดและการดมยาขณะผ่าตัดจะเพิ่มสูงขึ้นในผู้ป่วยกลุ่มนี้ด้วย ดังนั้นควรมีการเตรียมอุปกรณ์ที่เหมาะสมในการวัดความดันโลหิตสูง การเจาะเลือดผู้ป่วย และป้องกันภาวะหยุดหายใจขณะผ่าตัด ซึ่งหากมีภาวะหยุดหายใจขณะนอนหลับร่วมด้วยอยู่แล้วจะมีความเสี่ยงสูงขึ้นที่จะเกิดภาวะออกซิเจนในเลือดต่ำ ภาวะคาร์บอนไดออกไซด์สูงและอาจจะเสียชีวิตกระทันหันได้

การให้ยาระงับปวดทางบริเวณน้ำไขสันหลัง (Epidural หรือ Spinal anesthesia) เป็นสิ่งที่แนะนำเพื่อระงับอาการเจ็บปวดในขณะคลอด แต่เนื่องจากเทคนิคดังกล่าวอาจจะทำได้ยากขึ้น เนื่องจากตัวของผู้ป่วยที่น้ำหนักมากและไม่มีจุดกำหนดที่ชัดเจนในการฉีดยาเข้าบริเวณไขสันหลัง ดังนั้น จึงเพิ่มโอกาสไม่ประสบความสำเร็จในการให้ยาระงับปวดแบบนี้ได้ พบว่าหญิงตั้งครรภ์ที่มีภาวะอ้วนระดับ 3 อาจทำให้เกิดความดันโลหิตต่ำและเสียงหัวใจของทารกต่ำกว่าปกติ หลังจากที่ได้รับยาหรือในรายที่มีความดันโลหิตสูงอยู่เดิม รวมไปถึงการใช้ Spinal anesthesia จะทำให้เกิดการทำงานของระบบทางเดินหายใจผิดปกติมากถึง 2 ชั่วโมง หลังจากการทำหัตถการ

การดมยาสลบ ก็เพิ่มความเสี่ยงด้วยเช่นกัน เนื่องจากการใส่ท่อช่วยหายใจที่ยากขึ้นเนื่องจากเนื้อเยื่อที่มากกว่าปกติและบวม แต่การดมยาสลบไม่ได้เป็นข้อห้ามในภาวะอ้วน แต่ควรให้ออกซิเจนก่อนการดมยาสลบ จัดท่าผู้ป่วยให้เหมาะสม และเตรียมอุปกรณ์พวกไฟเบอร์ออฟติกในการใส่ท่อช่วยหายใจไว้หากเกิดภาวะฉุกเฉิน

การใช้ยาปฏิชีวนะในผู้ป่วยกลุ่มนี้ แนะนำให้ยาแบบครอบคลุมเชื้อในรายที่ต้องได้รับการผ่าตัดคลอดทุกราย โดยได้แนะนำให้ยา cefazolin 2 กรัม ในรายที่มีน้ำหนักมากกว่า 80 กิโลกรัม และจะเพิ่มยาเป็น cefazolin 3 กรัม หากน้ำหนักมากกว่า 120 กิโลกรัม แต่ก็ได้มีการศึกษา Double-blind RCTs ในรายที่มี BMI ≥ 30 kg/m2 พบว่าไม่ได้มีผลต่อระดับยาในไขมันที่แตกต่างกันในการให้ขนาดยา Cefazolin 2 กรัมและ 3 กรัม และยังไม่มีผลการศึกษาเรื่องการลดอัตราการติดเชื้อเมื่อให้ยาที่ขนาดสูงขึ้นด้วย ดังนั้น จึงยังไม่มีหลักฐานที่ชัดเจนในการให้ยาปฏิชีวนะตามน้ำหนักตัวของผู้ป่วยในปัจจุบัน

แผลผ่าตัดเป็นสิ่งที่ควรพิจารณาในการผ่าตัดคลอดบุตรหญิงที่มีภาวะอ้วน พบว่า การลงแผลผ่าตัดแบบแนวตั้งจะเพิ่มโอกาสเกิดภาวะแทรกซ้อนได้มากกว่าแผลผ่าตัดแนวนอน ไม่ว่าจะเป็นการติดเชื้อ การเกิดของเหลวคั่งในชั้นใต้ผิวหนัง การมีเลือดคั่งใต้ผิวหนัง แผลแยกหรือแผลปลิ้นได้ ส่วนในการเย็บปิดแผลผ่าตัดชั้นไขมันใต้ผิวหนังที่มีความหนามากกว่า 2 เซนติเมตร จะช่วยลดโอกาสเกิดแผลแยกได้ แต่การวางสายระบายในรายที่มีความหนาของไขมันมากกว่า 4 เซนติเมตร ไม่พบว่ามีประสิทธิภาพเพียงพอที่จะป้องกันเรื่องภาวะแทรกซ้อนของแผลผ่าตัดได้ และอาจจะทำให้เพิ่มความเสี่ยงได้มากขึ้น ดังนั้นจึงไม่แนะนำให้ใช้สายระบายในชั้นไขมันใต้ผิวหนังในการเย็บปิดแผลผ่าตัด นอกจากนี้ยังพบว่า การทำความสะอาดบริเวณแผลก่อนผ่าตัดด้วยชนิดต่างๆ เทคนิคของการเย็บปิดแผลผ่าตัด การให้ออกซิเจน ไม่ได้มีประโยชน์ในการช่วยลดอัตราการติดเชื้อหลังการผ่าตัดได้

การดูแลรักษาผู้ป่วยในหลังคลอด

หลังคลอด ผู้ป่วยที่มีภาวะอ้วนจะมีความเสี่ยงของการเกิดลิ่มเลือดอุดตันในเส้นเลือดดำมากกว่าคนทั่วไปถึง 5.3 เท่า จึงได้มีคำแนะนำให้ใช้อุปกรณ์ Pneumatic compression ก่อนที่จะทำการผ่าตัดคลอดจนถึงหลังคลอดแก่ผู้ป่วยทุกรายที่ไม่ได้รับการให้ยาป้องกันลิ่มเลือดอุดตัน และให้ผู้ป่วยมีการเคลื่อนไหวหลังผ่าตัดได้หากไม่มีข้อห้าม สำหรับผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูงในการเกิดภาวะลิ่มเลือดอุดตันในเส้นเลือดดำ หรือได้รับยาป้องกันลิ่มเลือดอุดตัน ควรจะพิจารณาใช้อุปกรณ์ Pneumatic compression ร่วมด้วย นอกจากภาวะอ้วนแล้ว การไม่เคลื่อนไหวของร่างกาย ครรภ์เป็นพิษ การเจริญเติบโตของทารกในครรภ์ผิดปกติ การติดเชื้อและการผ่าตัดคลอดฉุกเฉิน ยังเป็นสาเหตุที่ทำให้เกิดภาวะลิ่มเลือดอุดตันในเส้นเลือดดำได้อีกด้วย จึงได้มีคำแนะนำให้ใช้ Enoxaparin 0.5 มิลลิกรัม/กิโลกรัม ทุก 12 ชั่วโมง เพื่อป้องกันภาวะดังกล่าว โดยจะเริ่มให้ 12 ชั่วโมงหลังจากผ่าตัดคลอดบุตร หาก BMI 40-59.0 kg/m2 ใช้ Enoxaparin 40 มิลลิกรัม ทุก 12 ชั่วโมง และเพิ่มขนาดยาเป็น 60 มิลลิกรัม ทุก 12 ชั่วโมง หาก BMI >60 kg/m2 (17) โดยหากได้ค่า Anti-Xa อยู่ระหว่าง 0.2-0.6 IU/ml ซึ่งจะเพียงพอต่อการป้องกันลิ่มเลือดอุดตันในเส้นเลือดดำได้ นอกจากนี้ยังได้มีคำแนะนำว่าการให้ยา Enoxaparin ตามน้ำหนักตัวอาจจะมีประสิทธิภาพมากกว่ากับปรับยาตาม BMI ในรายที่มีภาวะอ้วนระดับ III

การติดเชื้อหลังการผ่าตัดคลอดในผู้ป่วยที่มีภาวะอ้วนพบได้ 18.4% สูงขึ้น 1.43 เท่า เมื่อเทียบกับหลังคลอดที่มีปกติ โอกาสเกิดการติดเชื้อยังเพิ่มสูงขึ้นตามน้ำหนักที่มากขึ้นไปด้วย พบการติดเชื้อ 1.6 เท่าในรายที่มีน้ำหนักเกินปกติ, 2.4 เท่าในรายที่มีภาวะอ้วนระดับ 1 และสูงขึ้นถึง 3.7 เท่าในรายที่มีภาวะอ้วนตั้งแต่ระดับ 2 ขึ้นไป ซึ่งหากการติดเชื้อดังกล่าวอยู่บริเวณผิวและไม่พบหนอง สามารถให้การรักษาแบบประคับประคองและให้ยาปฏิชีวนะอย่างเดียวได้ แต่หากการติดเชื้อค่อนข้างลึก จำเป็นที่จะต้องมีการเปิดแผล ทำการตกแต่งแผล และเย็บปิดแผลในภายหลัง

การดูแลรักษาผู้ป่วยหลังคลอดและก่อนการตั้งครรภ์ท้องต่อไป (4)

หญิงตั้งครรภ์ที่มีน้ำหนักเพิ่มขึ้นมากเกินกว่า IOM แนะนำพบว่า จะมีน้ำหนักตัวคงอยู่หลังคลอด 3.06 กิโลกรัมหลังคลอดไปแล้ว 3 ปี และเพิ่มขึ้น 4.72 กิโลกรัม หลังคลอด 15 ปีขึ้นไป ส่วนในรายที่มีการเพิ่มของน้ำหนักน้อยปกติ จะมีน้ำหนักลดลง 3 กิโลกรัมใน 6 เดือนหลังคลอด บางการศึกษาพบว่าหญิงที่มีน้ำหนักเพิ่มมากขึ้นเกิน 20 กิโลกรัม จะมีความเสี่ยงที่น้ำหนักตัวจะคงอยู่หลังคลอดถึง 6 เท่า ของหญิงตั้งครรภ์ที่มีน้ำหนักเพิ่มขึ้น 10-15 กิโลกรัม ดังนั้นการที่มีน้ำหนักที่เพิ่มขึ้นในขณะตั้งครรภ์จะทำให้น้ำหนักตัวเหลือคงอยู่หลังคลอดเพิ่มมากขึ้นด้วย

การศึกษา Cochrane review พบว่า การควบคุมอาหารเพียง หรือการควบคุมอาหารร่วมกับการออกกำลังกายหลังคลอด จะช่วยลดน้ำหนักหลังคลอดได้ และควรมีการส่งเสริมให้มีการควบคุมอาหาร ควบคุมน้ำหนัก และออกกำลังกายเพื่อช่วยลดความเสี่ยงต่างๆ ที่อาจจะเกิดขึ้นก่อนการตั้งครรภ์ท้องต่อไป

สรุป ภาวะอ้วนในหญิงตั้งครรภ์เป็นปัญหาที่สำคัญที่อีกอย่างหนึ่งในเวชปฏิบัติ ไม่ว่าจะมีความเสี่ยงจากการตั้งครรภ์เอง จากตัวผู้ป่วย โรคร่วมที่อาจจะตรวจพบในขณะตั้งครรภ์ การคลอด หรือการผ่าตัดคลอด และหลังคลอด ซึ่งจะทำให้เกิดผลลัพธ์ในการตั้งครรภ์ที่ไม่ดีได้ ดังนั้น การดูแลรักษาและให้คำแนะนำในการควบคุมอาหาร ควบคุมน้ำหนักก่อนการตั้งครรภ์ จะช่วยความเสี่ยงต่างๆ ที่อาจจะเกิดขึ้นได้ในขณะตั้งครรภ์

เอกสารอ้างอิง

  1. Obesity: preventing and managing the global epidemic. Report of a WHO consultation. World Health Organization technical report series. 2000;894:i-xii, 1-253.
  2. Flegal KM, Kruszon-Moran D, Carroll MD, Fryar CD, Ogden CL. Trends in Obesity Among Adults in the United States, 2005 to 2014. Jama. 2016;315(21):2284-91.
  3. Yiengprugsawan V, Rimpeekool W, Papier K, Banwell C, Seubsman SA, Sleigh AC. Relationship between 8-year weight change, body size, and health in a large cohort of adults in Thailand. Journal of epidemiology. 2017;27(10):499-502.
  4. Practice Bulletin No. 156: Obesity in Pregnancy: Correction. Obstetrics and gynecology. 2016;128(6):1450.
  5. Salihu HM, Dunlop AL, Hedayatzadeh M, Alio AP, Kirby RS, Alexander GR. Extreme obesity and risk of stillbirth among black and white gravidas. Obstetrics and gynecology. 2007;110(3):552-7.
  6. Yao R, Ananth CV, Park BY, Pereira L, Plante LA. Obesity and the risk of stillbirth: a population-based cohort study. American journal of obstetrics and gynecology. 2014;210(5):457.e1-9.
  7. Aune D, Saugstad OD, Henriksen T, Tonstad S. Maternal body mass index and the risk of fetal death, stillbirth, and infant death: a systematic review and meta-analysis. Jama. 2014;311(15):1536-46.
  8. Hibbard JU, Gilbert S, Landon MB, Hauth JC, Leveno KJ, Spong CY, et al. Trial of labor or repeat cesarean delivery in women with morbid obesity and previous cesarean delivery. Obstetrics and gynecology. 2006;108(1):125-33.
  9. Diesel JC, Eckhardt CL, Day NL, Brooks MM, Arslanian SA, Bodnar LM. Is gestational weight gain associated with offspring obesity at 36 months? Pediatric obesity. 2015;10(4):305-10.
  10. Effect of diet and physical activity based interventions in pregnancy on gestational weight gain and pregnancy outcomes: meta-analysis of individual participant data from randomised trials. BMJ (Clinical research ed). 2017;358:j3119.
  11. ACOG Committee opinion no. 548: weight gain during pregnancy. Obstetrics and gynecology. 2013;121(1):210-2.
  12. Institute of M, National Research Council Committee to Reexamine IOMPWG. The National Academies Collection: Reports funded by National Institutes of Health. In: Rasmussen KM, Yaktine AL, editors. Weight Gain During Pregnancy: Reexamining the Guidelines. Washington (DC): National Academies Press (US) National Academy of Sciences.; 2009.
  13. Dashe JS, McIntire DD, Twickler DM. Effect of maternal obesity on the ultrasound detection of anomalous fetuses. Obstetrics and gynecology. 2009;113(5):1001-7.
  14. Practice Bulletin No. 180: Gestational Diabetes Mellitus. Obstetrics and gynecology. 2017;130(1):e17-e37.
  15. Chu SY, Kim SY, Schmid CH, Dietz PM, Callaghan WM, Lau J, et al. Maternal obesity and risk of cesarean delivery: a meta-analysis. Obesity reviews : an official journal of the International Association for the Study of Obesity. 2007;8(5):385-94.
  16. Juhasz G, Gyamfi C, Gyamfi P, Tocce K, Stone JL. Effect of body mass index and excessive weight gain on success of vaginal birth after cesarean delivery. Obstetrics and gynecology. 2005;106(4):741-6.
  17. Bates SM, Greer IA, Middeldorp S, Veenstra DL, Prabulos AM, Vandvik PO. VTE, thrombophilia, antithrombotic therapy, and pregnancy: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest. 2012;141(2 Suppl):e691S-e736S.

Login Form