Font Size

Profile

Menu Style

Cpanel

30July2021

You are here: Home Lecture/Topic Residents' Topic Review Sexually transmitted infections in pregnancy

Sexually transmitted infections in pregnancy

Sexually transmitted infections in pregnancy
โรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ในสตรีตั้งครรภ์

นพ. สันติภาพ ศรีสมบูรณ์
อาจารย์ที่ปรึกษา อ.พญ. กุณฑรี ไตรศรีศิลป์

บทนำ

โรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์เป็นโรคที่สำคัญและพบได้บ่อยในสตรีวัยเจริญพันธุ์ สามารถพบได้บ่อยเช่นกันในสตรีตั้งครรภ์ มีผลกระทบต่อการตั้งครรภ์แตกต่างกันไปและอาจเกิดอันตรายต่อสตรีตั้งครรภ์ และทารกในครรภ์ได้ จึงควรได้รับการตรวจค้น รักษา ป้องกัน และให้คำแนะนำแก่สตรีตั้งครรภ์อย่างถูกต้อง
ในบทความนี้จะกล่าวถึงโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ที่พบได้บ่อย ส่งผลกระทบต่อสตรีตั้งครรภ์ และทารกในครรภ์ รวมถึงวิธีการรักษา แต่จะไม่ได้กล่าวถึงการติดเชื้อไวรัส HIV และไวรัสตับอักเสบบี

 

การตรวจคัดกรองโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ในสตรีตั้งครรภ์

 

 

หน่วยงานป้องกันโรคติดต่อในสหรัฐอเมริกาปี พ.ศ. 2558 (Centers for Disease Control and Prevention; CDC 2015) แนะนำให้มีการตรวจคัดกรองโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ในสตรีตั้งครรภ์ ดังนี้

  • สตรีตั้งครรภ์ทุกรายต้องได้รับการตรวจคัดกรองการติดเชื้อ HIV ในครั้งแรกที่มาฝากครรภ์ และในสตรีที่มีความเสี่ยงต่อการติดเชื้อ HIV (ใช้ยาเสพติดผิดกฎหมาย ติดโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ขณะตั้งครรภ์ มีคู่นอนหลายคนขณะตั้งครรภ์ อยู่ในพื้นที่ที่มีอุบัติการณ์ของ HIV สูง และมีคู่นอนที่ติดเชื้อ HIV) ต้องตรวจอีกครั้งในช่วงไตรมาสที่ 3 (ก่อนอายุครรภ์ 36 สัปดาห์)
  • สตรีตั้งครรภ์ทุกรายต้องได้รับการตรวจคัดกรองซิฟิลิส ในครั้งแรกที่มาฝากครรภ์ และในรายที่มีความเสี่ยงสูงต่อการติดเชื้อซิฟิลิส หรืออาศัยในพื้นที่ที่พบการติดเชื้อซิฟิลิสมากต้องตรวจอีกครั้งในช่วงต้นไตรมาสที่ 3 (อายุครรภ์ประมาณ 28 สัปดาห์) และตรวจอีกครั้งขณะคลอดบุตร
  • สตรีตั้งครรภ์ทุกรายต้องได้รับการตรวจคัดกรองการติดเชื้อไวรัสตับอักเสบบี(HBsAg) ในครั้งแรกที่มาฝากครรภ์แม้ว่าจะได้รับวัคซีนมาแล้ว ถ้าหากไม่ได้ตรวจแล้วมีความเสี่ยงต่อการติดเชื้อไวรัสตับอักเสบบี หรือมีอาการตับอักเสบ ให้ทำการตรวจขณะที่มาคลอดบุตรด้วย และหากมีความเสี่ยงต่อการติดเชื้อไวรัสตับอักเสบบี สามารถฉีดวัคซีนได้
  • สตรีตั้งครรภ์อายุน้อยกว่า 25 ปี และสตรีที่มีความเสี่ยงต่อการติดเชื้อโกโนเรีย และคลามิเดีย (มีคู่นอนคนใหม่, มีคู่นอนหลายคน, คู่นอนไปมีคู่นอนหลายคน, คู่นอนทราบว่าเป็นโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์) ควรได้รับการตรวจคัดกรองการติดเชื้อโกโนเรีย และคลามิเดีย เมื่อมาฝากครรภ์ครั้งแรก และตรวจอีกครั้งในช่วงไตรมาสที่ 3 ของการตั้งครรภ์ และหากได้รับการรักษา ควรทำการตรวจซ้ำอีกครั้งหลังรักษา 3 เดือน
  • สตรีตั้งครรภ์ที่มีความเสี่ยงต่อการติดเชื้อไวรัสตับอักเสบซี ควรได้รับการตรวจคัดกรอง แต่ยังไม่มีแนวทางการรักษาในสตรีตั้งครรภ์ และยังไม่สามารถป้องกันการแพร่สู่ทารกได้
  • สตรีตั้งครรภ์ที่มาฝากครรภ์ ควรได้รับการทำ PAP test เช่นเดียวกับสตรีปกติ

ซิฟิลิสในสตรีตั้งครรภ์

ซิฟิลิส เกิดจากการติดเชื้อ Treponema pallidum เป็นแบคทีเรียชนิดเกลียว เชื้อเข้าสู่ร่างกายทางรอยฉีกขาดของผนังช่องคลอด และแพร่กระจายผ่านระบบหลอดเลือดและน้ำเหลือง ส่งผลให้มีการอักเสบของปลายหลอดเลือดเล็ก ๆ  ผนังหนาตัวและเกิดการอุดตันของรูหลอดเลือด ผิวหนังขาดเลือด ตายและเกิดแผล สามารถติดเชื้อจากมารดาไปยังทารกได้โดยการแพร่ผ่านรกโดยตรง และขณะคลอดทางช่องคลอดที่มีรอยโรค

STD01

ภาพที่ 1: Treponema pallidum จากการดูโดยใช้ dark-field microscope


อาการแสดงของซิฟิลิส

แบ่งเป็นระยะต่าง ๆ ดังนี้

  1. ซิฟิลิสปฐมภูมิ(primary syphilis)
  2. ซิฟิลิสทุติยภูมิ(secondary syphilis)
  3. ซิฟิลิสระยะแฝง(latent syphilis)
  4. ซิฟิลิสระยะตติยภูมิ(tertiary or late syphilis)

1. ซิฟิลิสปฐมภูมิ(primary syphilis) หลังจากได้รับเชื้อเข้าสู่ร่างกาย มีระยะฟักตัวจนเกิดแผล 3 – 90 วัน ต่อมาแสดงอาการโดย มีแผลที่อวัยวะสืบพันธุ์ภายนอก บริเวณที่เชื้อเข้าสู่ร่างกาย ลักษณะเป็นแผลริมแข็งสีแดง ตุ่มแข็ง ไม่เจ็บ ขอบยกนูน พื้นแผลเรียบ ไม่มีเลือดออกก่อนจะเกิดแผล มักจะไม่มีหนองที่แผล มักพบต่อมน้ำเหลืองโตที่ขาหนีบทั้ง 2 ข้าง อาการหายไปได้เองใน 2-8 สัปดาห์

STD02a

STD02b

ภาพที่ 2: ซิฟิลิสปฐมภูมิ เป็นแผลที่อวัยวะเพศ


2. ซิฟิลิสทุติยภูมิ(secondary syphilis) เกิดตามหลังระยะปฐมภูมิประมาณ 4-10 สัปดาห์(หลังจากเกิดแผลริมแข็ง) มีเชื้อปริมาณสูงแพร่ไปทั่วร่างกาย และส่งผลกระทบต่อหลาย ๆ อวัยวะ อาการสำคัญคือมีผื่นขึ้นบนผิวหนังตามร่างกายแบบ diffuse macular rash และฝ่ามือและฝ่าเท้าแบบ targetlike lesions ต่อมน้ำเหลืองโตทั่ว ๆ อาจมีผมร่วงเป็นหย่อม ๆ ได้ อาจพบแผลสีเทาขอบนูนในเยื่อบุผิว เช่นในช่องปาก เรียกว่า mucous patch อาจพบผื่นนูนขนาดใหญ่ สีเทา หรือขาว บริเวณที่มีความชื้นและอุ่น เช่นรักแร้ ขาหนีบ และอวัยวะสืบพันธุ์ภายนอกได้ เรียกว่า condyloma lata และจะมีไข้ ปวดเมื่อยตามร่างกาย เบื่ออาหาร ปวดศีรษะ ปวดตามข้อได้ สามารถพบความผิดปกติใน CSF ได้และ 1-2% พบอาการเยื่อหุ้มสมองอักเสบได้ อาการสามารถหายได้เองแม้ไม่ได้รับการรักษา อาจพบผื่นเป็น ๆ หาย ๆ ได้ในช่วง 1 ปีแรก

STD03a

STD03b

STD03c

ภาพที่ 3: ซิฟิลิสทุติยภูมิ ซ้าย: ผื่นบริเวณฝ่ามือ กลาง: ผื่นขึ้นบนผิวหนังตามร่างกาย ขวา: condyloma lata

3. ซิฟิลิสระยะแฝง(latent syphilis) เป็นระยะที่ต่อจากระยะปฐมภูมิ และทุติยภูมิ โดยไม่ได้รักษา จะไม่มีอาการแสดง แต่สามารถตรวจพบได้จากการตรวจเลือด แบ่งเป็น 2 ระยะ

3.1 ระยะแฝงช่วงต้น(Early latent syphilis) คือไม่มีอาการ และมีประวัติได้รับเชื้อมาน้อยกว่า 1 ปี
3.2 ระยะแฝงช่วงปลาย(Late latent syphilis/latent syphilis of unknown duration) คือไม่มีอาการ และมีประวัติได้รับเชื้อมากกว่า 1 ปี หรือไม่ทราบเวลาที่แน่นอนในการติดเชื้อ ในระยะแฝงช่วงปลายจะไม่ถ่ายทอดเชื้อทางเพศสัมพันธ์ แต่ในสตรีตั้งครรภ์สามารถถ่ายทอดเชื้อไปยังทารกได้ การวินิจฉัยควรเจาะตรวจน้ำไขสันหลังด้วยเพื่อให้แน่ใจว่าไม่มี neurosyphilis ซ่อนอยู่ และควรตรวจภาพรังสีทรวงอก เพื่อให้แน่ใจว่าไม่มี aortitis หรือ aneurysm

4. ซิฟิลิสตติยภูมิ(tertiary or late syphilis) พบน้อยในสตรีตั้งครรภ์ พบหลังจากระยะปฐมภูมิ ประมาณ 3-10 ปี หรืออาจช้ากว่านี้ ในระยะนี้จะตรวจพบรอยโรคที่ผิวหนัง เยื่อบุ กระดูก ข้อต่อ เอ็น กล้ามเนื้อ ตับ ม้าม รอยโรคที่ผิวหนังและเยื่อบุ เรียกว่า Gumma คือมี tissue necrosis ตรงกลาง เป็น granular material ล้อมรอบด้วยชั้นของ granulation tissue ซึ่งด้านนอกสุดเป็น fibrous tissue มีการทำลายของระบบประสาท(neurosyphilis) และระบบหัวใจหลอดเลือด(vascular syphilis) และอวัยวะอื่น ๆ

STD04a

STD04b

ภาพที่ 4: ซิฟิลิส ตติยภูมิ ลักษณะเป็น gumma บริเวณจมูก

ผลต่อการตั้งครรภ์

ซิฟิลิสโดยกำเนิดมักจะเกิดกับการติดเชื้อหลังอายุครรภ์ 18 สัปดาห์ ซึ่งเป็นช่วงที่ระบบสร้างภูมิคุ้มกันของทารกทำงานแล้วเนื่องจากพยาธิสภาพของโรคเกิดจากปฏิกิริยาตอบสนองทางภูมิคุ้มกัน การรักษาซิฟิลิสจึงต้องรักษาทุกอายุครรภ์ ผลเสียของการติดเชื้อในมารดาที่ไม่ได้รับการรักษาคือ เพิ่มอัตราการแท้งหลัง 4 เดือน ทารกตายคลอด คลอดก่อนกำหนดและทารกในครรภ์โตช้า ทารกบวมน้ำ ทารกเป็นซิฟิลิสโดยกำเนิด

ทารกบวมน้ำ เกิดจากระบบการทำงานของตับผิดปกติ ส่งผลให้มีภาวะซีดและเกล็ดเลือดต่ำในทารก มีน้ำในท้อง และเกิดการบวมน้ำได้

การวินิจฉัย

ใช้การตรวจทางห้องปฏิบัติการ ร่วมกับประวัติและการตรวจร่างกาย

  • ตรวจหาเชื้อ Treponema pallidum นำน้ำเหลืองจากแผลไปส่องด้วยกล้อง dark field microscope
  • การทดสอบแอนติบอดีที่ไม่จำเพาะ(nontreponemal test) ได้แก่ Venereal disease research laboratory (VDRL) และ Rapid plasma reagin (RPR) มีความจำเพาะต่ำ แต่ใช้ในการคัดกรองและติดตามผลการรักษา บอกค่าเป็น titer โดยทั่วไปในระยะทุติยภูมิค่ามักจะมากกว่า 1:32
  • การทดสอบแอนติบอดีที่จำเพาะ(treponemal test)  ได้แก่ fluorescent treponemal-antibody absorption tests(FTA-ABS), microhemagglutination assay for antibodies to T.pallidum  (MHA-TP) หรือ Treponema pallidum passive particle agglutination (TPPA/TPHA) test, Treponama pallidum enzyme immunoassay (TP-EIA), และ Chemiluminescence immunoassay (CIA) ใช้ในการทดสอบเพื่อยืนยันการวินิจฉัย ให้ผลบวกได้นานหลังการรักษาแล้ว จึงไม่ใช้ในการติดตามการรักษา

สามารถประยุกต์ใช้การทดสอบแอนติบอดีที่ไม่จำเพาะ และจำเพาะเพื่อช่วยในการวินิจฉัย โดยแบ่งเป็น traditional screening algorithm และ reverse screening algorithm ดังนี้

STDdg1

STDdg2

การตรวจน้ำไขสันหลัง  เพื่อวินิจฉัยซิฟิลิสระบบประสาท(neurosyphilis) จะพบ CSF-VDRL เป็น reactive และ WBC count ≥ 20 cell/mm3 แนะนำให้ทำทุกรายที่เป็นมามากกว่า 1 ปี(late latent syphilis) ที่มีอาการทางระบบประสาทเช่น ความบกพร่องทางสายตาและการได้ยิน ตรวจพบ titer จากการทดสอบที่ไม่จำเพาะมากกว่า 1:32  ตรวจพบ gumma aortitis หรือ iritis มีการติดเชื้อ HIV และได้รับการรักษาด้วยยาอื่น ๆ ที่ไม่ใช่ penicillin
ตามคำแนะนำของ CDC 2015 สตรีตั้งครรภ์ทุกรายต้องได้รับการตรวจคัดกรองซิฟิลิส ในครั้งแรกที่มาฝากครรภ์ และในรายที่มีความเสี่ยงสูงต่อการติดเชื้อซิฟิลิส หรืออาศัยในพื้นที่ที่พบการติดเชื้อซิฟิลิสมากต้องตรวจอีกครั้งในช่วงต้นไตรมาสที่ 3 (อายุครรภ์ประมาณ 28 สัปดาห์) และตรวจอีกครั้งขณะคลอดบุตร

การรักษา

ซิฟิลิสช่วงต้น(Early infectious stage) ได้แก่ ซิฟิลิสปฐมภูมิ ทุติยภูมิ และ ระยะแฝงช่วงต้น
ตาม CDC 2015 และ แนวทางการดูแลรักษาโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ พ.ศ. 2558

  • Benzathine penicillin G 2.4 ล้านยูนิต IM ครั้งเดียว (ให้แบ่งฉีดเข้ากล้ามเนื้อสะโพกข้างละ 1.2 ล้านยูนิต และอาจลดอาการปวดจากการฉีด โดยผสมกับ 1%lidocaine ที่ไม่มี epinephrine จำนวน 0.5- 1ml)
  • กรณีแพ้ยา penicillin ให้รักษาด้วย penicillin หลัง desensitization
    หรือให้ Ceftriaxone 1-2 gm IV หรือ IM วันละ 1 ครั้ง นาน 10-14 วัน
    หรือให้ Erythromycin sterate 500 mg กินวันละ 4 ครั้ง หลังอาหารนาน 14 วัน
    Erythromycin ให้ผลการรักษาต่ำ ผ่าน blood brain barrier และ placental barrier ได้ไม่ดี ทารกต้องได้รับการตรวจเลือด และติดตามดูแลรักษาอย่างใกล้ชิด (CDC 2015 ไม่แนะนำให้ใช้ erythromycin แล้ว)

ซิฟิลิสช่วงปลาย(Late infectious stage) ได้แก่ ซิฟิลิสระยะแฝงช่วงปลาย ซิฟิลิสตติยภูมิ  ซิฟิลิสระบบหัวใจและหลอดเลือด ยกเว้นซิฟิลิสระบบประสาท
ตาม CDC 2015 และ แนวทางการดูแลรักษาโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ พ.ศ. 2558

  • Benzathine penicillin G รวม 7.2 ล้านยูนิต, แบ่งให้ 3 ครั้ง ครั้งละ 2.4 ล้านยูนิต IM ห่างกันครั้งละ 1 สัปดาห์
  • กรณีแพ้ยา penicillin ให้รักษาด้วย penicillin หลัง desensitization

ซิฟิลิสระบบประสาท(neurosyphilis) และซิฟิลิสที่เข้าดวงตา(ocular syphilis/uveitis)
ตาม CDC 2015 และ แนวทางการดูแลรักษาโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ พ.ศ. 2558

  • Aqueous crystalline penicillin G 3-4 ล้าน ยูนิต IV ทุก 4 ชั่วโมง (18-24 ล้านยูนิตต่อวัน) นาน 10 – 14 วัน
    หรือใช้ตำรับรอง
  • Procaine penicillin G 2.4 ล้านยูนิต IM วันละครั้ง ร่วมกับ Probenecid 500 mg รับประทานวันละ 4 ครั้ง นาน 10–14 วัน
  • Ceftriaxone 2 gm IV หรือ IM วันละ 1 ครั้ง นาน 10-14 วัน (ข้อมูลการใช้จำกัด ในสตรีตั้งครรภ์ และนำให้ใช้วิธี desensitization ในกรณีที่แพ้ penicillin)

การรักษาผู้สัมผัสโรค ให้พิจารณาตรวจทางห้องปฏิบัติการในผู้สัมผัสโรคทุกรายและทำการรักษาตามระยะ  ในผู้ที่สัมผัสโรคภายใน 90 วัน กับผู้ป่วยซิฟิลิสปฐมภูมิ VDRL อาจให้ผลลบได้ ควรรักษาโดยอนุมานเอาว่าติดเชื้อ

หลังจากได้รับการรักษาด้วยยาใน 24 ชั่วโมง สามารถเกิดภาวะแทรกซ้อนจากการรักษาได้ เรียกว่า Jarisch-Herxheimer reaction โดยเกิดจากการหลั่งผลผลิตในเซลล์เชื้อที่แตกออกจากการรักษาอย่างรวดเร็ว ทำให้มีอาการไข้ ปวดเมื่อยตัว แสบร้อนบริเวณแผล หน้าแดง เหงื่อออก ความดันโลหิตต่ำ ได้ บางรายอันตรายถึงขั้นเสียชีวิตได้ หากมีอาการเกิดขึ้นสามารถรักษาตามอาการได้โดยให้ยาแก้ปวดเช่น aspirin, ibuprofen และยาลดไข้ ได้แก่ paracetamol ในสตรีตั้งครรภ์อาจทำให้มีการหดรัดตัวของมดลูก และเกิด fetal heart rate ผิดปกติ จำเป็นต้องได้รับการติดตามอาการอย่างเหมาะสม ซึ่งส่วนใหญ่อาการไม่รุนแรง

การติดตามผลหลังการรักษา

ให้ติดตามที่ 6 และ 12 เดือน ระดับ titer ของ VDRL หรือ RPR ควรลดลงจากเดิม 4 เท่า หรือมากกว่า แต่ในซิฟิลิสระยะแฝงช่วงปลาย อาจต้องใช้เวลา 12-24 เดือน หากระดับของ VDRL หรือ RPR titer ไม่ลดลงตามเกณฑ์ หรือมี titer เพิ่มขึ้น 4 เท่า(ติดตามค่าที่หลังรักษา 1 และ 3 เดือนร่วมด้วย) ถือว่าการรักษาล้มเหลว ควรรักษาซ้ำ ด้วย benzathine penicillin G 2.4 ล้านยูนิต IM สัปดาห์ละ 1 ครั้ง นาน 3 สัปดาห์ หากการรักษาล้มเหลวควรเจาะ CSF มาตรวจเพื่อแยก neurosyphilis
กรณี neurosyphilis หลังรักษาแล้วให้ตรวจนับ WBC ใน CSF ทุก 6 เดือน ถ้าไม่ลดลงใน 6 เดือน หรือไม่ปกติใน 2 ปี ควรให้การรักษาใหม่

โกโนเรียในสตรีตั้งครรภ์

โกโนเรีย หรือหนองใน เกิดจากการติดเชื้อ Neisseria gonorrhoeae มักพบการติดเชื้อร่วมกับ คลามิเดียได้ร้อยละ 40 โดยส่วนใหญ่การติดเชื้อจะอยู่ที่บริเวณอวัยวะสืบพันธ์ส่วนล่าง ได้แก่ ปากมดลูก ท่อปัสสาวะ และรอบ ๆ ท่อปัสสาวะ อาจลุกลามทำให้เกิดปีกมดลูกอักเสบได้(ค่อนข้างน้อยเนื่องจากมีถุงการตั้งครรภ์ และมูกปากมดลูกขัดขวางการกระจายของเชื้อ) สามารถกระจายตามกระแสเลือดทำให้เกิดข้ออักเสบได้

อาการแสดงของโกโนเรีย

ส่วนใหญ่ไม่แสดงอาการ หรือจะมีอาการตกขาวเป็นหนอง คันปากช่องคลอด ปวดท้องน้อย ตรวจพบปากมดลูกอักเสบหรือมีหนองที่ปากมดลูก ปัสสาวะแสบขัด ปัสสาวะเป็นเลือด มีการติดเชื้อที่ทวารหนัก(มูกหนองออกทางทวารหนัก หน่วงทวารหนัก และเจ็บขณะถ่าย) มีการติดเชื้อที่ skene's gland โดยรีดหนองออกมาจากท่อปัสสาวะได้ และติดเชื้อที่ Bartholin's glands  อาจมีการติดเชื้อในปากและลำคอ

ผลต่อการตั้งครรภ์

การติดเชื้อสามารถส่งผลเสียได้ในทุก ๆ ไตรมาสของการตั้งครรภ์หากไม่ได้รับการรักษา อาจเพิ่มการแท้งติดเชื้อ คลอดก่อนกำหนด ถุงน้ำคร่ำแตกก่อนกำหนด chorioamnionitis และการติดเชื้อหลังคลอดได้ นอกจากนี้ทารกสามารถติดเชื้อจากช่องทางคลอด โดยอาจไม่มีอาการรุนแรงหรือเกิด ophthalmia neonatorum

การวินิจฉัย

ใช้การตรวจทางห้องปฏิบัติการ

  • ตรวจโดนการย้อมแกรมจากมูกหนองบริเวณคอมดลูก หรือเยื่อบุปากมดลูก จะพบ intracellular gram negative diplococci และหากทำการเพาะเลี้ยงเชื้อ จะต้องใช้ modified Thayer-Martin media และวางในตู้อบคาร์บอนไดออกไซด์ ช่วยในการวินิจฉัยได้
  • ตรวจโดยวิธี nucleic acid amplification test (NAAT) จากมูกบริเวณคอมดลูกหรือปากมดลูก และอาจเก็บจากทวารหนัก หรือในช่องปากร่วมด้วย

ตามคำแนะนำของ CDC 2015 สตรีตั้งครรภ์อายุน้อยกว่า 25 ปี และสตรีที่มีความเสี่ยงต่อการติดเชื้อโกโนเรีย (มีคู่นอนคนใหม่, มีคู่นอนหลายคน, คู่นอนไปมีคู่นอนหลายคน, คู่นอนทราบว่าเป็นโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์) ควรได้รับการตรวจคัดกรองการติดเชื้อโกโนเรีย โดย NAAT test เมื่อมาฝากครรภ์ครั้งแรก และตรวจอีกครั้งในช่วงไตรมาสที่ 3 ของการตั้งครรภ์ และหากได้รับการรักษา ควรทำการตรวจซ้ำอีกครั้งหลังรักษา 3 เดือน

STD05

ภาพที่ 5: การย้อมแกรมจากมูกปากมดลูก พบ intracellular gram negative diplococci

การรักษา

  • กรณีไม่มีภาวะแทรกซ้อนรุนแรง ได้แก่ติดเชื้อบริเวณ ท่อปัสสาวะ ปากมดลูก ทวารหนัก และในคอ
    ตาม CDC 2015 และ แนวทางการดูแลรักษาโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ พ.ศ. 2558
    • Ceftriaxone 250 mg IM ครั้งเดียว ร่วมกับ Azithromycin 1g รับประทานครั้งเดียว
    • หากไม่มี Ceftriaxone สามารถใช้ Cefixime 400 mg รับประทานครั้งเดียว ร่วมกับ Azithromycin 1 g รับประทานครั้งเดียว
  • กรณีติดเชื้อในเยื่อบุตาในผู้ใหญ่
    ตาม CDC 2015
    • Ceftriaxone 1 g IM ครั้งเดียว ร่วมกับ Azithromycin 1g รับประทานครั้งเดียว
      ตามแนวทางการดูแลรักษาโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ พ.ศ. 2558
    • Ceftriaxone 250 mg IM ครั้งเดียว ร่วมกับ Azithromycin 1 g รับประทานครั้งเดียว
  • กรณีเชื้อหนองในแพร่กระจาย (Disseminated Gonococcal Infection) ควรให้รับการรักษาภายในโรงพยาบาล
    ตาม CDC 2015 และ แนวทางการดูแลรักษาโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ พ.ศ. 2558
    กรณีติดเชื้อข้ออักเสบ และมี petechiae หรือ pustule ที่ผิวหนัง
    • Ceftriaxone 1 g IM หรือ IV ทุก 24 ชั่วโมง ร่วมกับ Azithromycin 1 g รับประทานครั้งเดียว
    • หรือใช้ Cefotaxime 1 g IV ทุก 8 ชั่วโมง หรือ Ceftizoxime 1 g IV ทุก 8 ชั่วโมง แทน Ceftriaxone
    • รวมระยะเวลารักษาประมาณ 7 วัน สามารถปรับยาตาม sensitivity หรือใช้เป็นยาชนิดรับประทานได้
    • กรณีแพ้ Ceftriaxone สามารถให้การรักษาโดย gemifloxacin 320 mg ชนิดรับประทาน ร่วมกับ azithromycin 2 g ชนิดรับประทาน ครั้งเดียว หรือ gentamicin 240 mg IM ร่วมกับ azithromycin 2 g ชนิดรับประทาน ครั้งเดียว หรืออาจใช้ spectinomycin 2 gm IM ครั้งเดียว ได้
  • กรณีมีภาวะเยื่อหุ้มสมองอักเสบ(meningitis)
    • Ceftriaxone 1-2 g IM หรือ IV ทุก 12-24 ชั่วโมง ร่วมกับ Azithromycin 1 g รับประทานครั้งเดียว
    • รวมระยะเวลารักษาประมาณ 10-14 วัน
  • กรณี endocarditis
    • Ceftriaxone 1-2 g IM หรือ IV ทุก 12-24 ชั่วโมง ร่วมกับ Azithromycin 1 g รับประทานครั้งเดียว
    • รวมระยะเวลารักษาประมาณ 4 สัปดาห์

การติดตามผลหลังการรักษา

CDC 2015 ไม่ได้แนะนำให้ทำการทดสอบทางห้องปฏิบัติการซ้ำในกรณีที่ไม่มีภาวะแทรกซ้อนรุนแรงในสตรีทั่วไป แต่สำหรับสตรีตั้งครรภ์ให้ตรวจซ้ำอีกครั้งหลังรักษา 3 เดือน และอาจตรวจซ้ำ 2 สัปดาห์หลังการรักษาในรายที่ติดเชื้อภายในช่องปาก โดยวิธี NAAT test สำหรับแนวทางการดูแลรักษาโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ พ.ศ. 2558 แนะนำให้ตรวจซ้ำที่ 7 วัน และ 3 เดือนหลังรักษา โดยตรวจย้อมแกรมและทำการเพาะเชื้อ

คลามิเดียในสตรีตั้งครรภ์

คลามิเดีย เกิดจากการติดเชื้อ Chlamydia trachomatis serotype D ถึง K เป็นเชื้อติดต่อทางเพศสัมพันธ์ที่พบได้บ่อยที่สุด โดยส่วนใหญ่สตรีที่ติดเชื้อมักไม่แสดงอาการ โดยจะมีการติดเชื้อเฉพาะบริเวณปากมดลูก บางรายอาจมีปัสสาวะแสบขัด และการติดเชื้อบริเวณต่อม Bartholin และการติดเชื้ออาจลุกลามจนทำให้มีการติดเชื้อในอุ้งเชิงกรานได้ Chlamydia trachomatis เป็นเชื้อที่มีขนาดเล็กอยู่ในเซลล์ ย้อมแกรมไม่ติดสี

ผลต่อการตั้งครรภ์

อาจเกิดการติดเชื้อไปยังทารกได้โดยเฉพาะเยื่อบุตาอักเสบ และปอดอักเสบของทารกหลังคลอด อาจทำให้เกิดการติดเชื้อในมดลูกในระยะหลังคลอดได้โดยมีอาการ 2-3 สัปดาห์หลังคลอดซึ่งจะมีอาการเลือดออกทางช่องคลอด มีไข้ต่ำ ๆ ปวดท้องน้อย และกดเจ็บบริเวณมดลูก ไม่ได้สัมพันธ์กับ chorioamnionitis และการติดเชื้อในอุ้งเชิงกรานหลังผ่าตัดคลอด cesarean section

การวินิจฉัย

ใช้การตรวจทางห้องปฏิบัติการ

  • ตรวจโดยการย้อมแกรมจะไม่พบเชื้อหนองใน และมีเม็ดเลือดขาวมากกว่า 10 ตัวต่อกำลังขยาย 1,000 เท่า
  • ตรวจโดยวิธี nucleic acid amplification test (NAAT) จากมูกบริเวณคอมดลูกหรือปากมดลูก เป็นวิธีที่มีความไวมากที่สุด

ตามคำแนะนำของ CDC 2015 สตรีตั้งครรภ์อายุน้อยกว่า 25 ปี และสตรีที่มีความเสี่ยงต่อการติดเชื้อคลามิเดีย(มีคู่นอนคนใหม่, มีคู่นอนหลายคน, คู่นอนไปมีคู่นอนหลายคน, คู่นอนทราบว่าเป็นโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์) ควรได้รับการตรวจคัดกรองการติดเชื้อคลามิเดีย โดย NAAT test เมื่อมาฝากครรภ์ครั้งแรก และตรวจอีกครั้งในช่วงไตรมาสที่ 3 ของการตั้งครรภ์ หากได้รับการรักษา ควรทำการตรวจซ้ำอีกครั้งหลังรักษา 3 เดือน

STD06

ภาพที่ 6: การย้อมแกรมจากมูกปากมดลูก พบ many white blood cells และ ไม่พบเชื้อหนองใน

การรักษา

  • ในสตรีตั้งครรภ์ CDC 2015 และแนวทางการดูแลรักษาโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ พ.ศ. 2558  แนะนำให้รักษาดังนี้

Azithromycin 1 g รับประทานครั้งเดียว หรือ
Amoxicillin 500 mg รับประทาน 3 ครั้งต่อวันเป็นเวลา 7 วัน หรือ
Erythromycin base 500 mg รับประทาน 4 ครั้งต่อวันเป็นเวลา 7 วัน หรือ
Erythromycin base 250 mg รับประทาน 4 ครั้งต่อวันเป็นเวลา 14 วัน หรือ
Erythromycin ethylsuccinate 800 mg รับประทาน 4 ครั้งต่อวันเป็นเวลา 7 วัน หรือ
Erythromycin ethylsuccinate 400 mg รับประทาน 4 ครั้งต่อวันเป็นเวลา 14 วัน

การติดตามผลหลังการรักษา

CDC 2015 ไม่ได้แนะนำให้ทำการทดสอบทางห้องปฏิบัติการซ้ำในกรณีที่รักษาตามตำรับยาที่แนะนำในสตรีทั่วไป แต่สำหรับสตรีตั้งครรภ์ให้ตรวจซ้ำอีกครั้งหลังรักษา 3 เดือน และตรวจอีกครั้งในช่วงไตรมาสที่ 3 ของการตั้งครรภ์ แต่หากยังมีอาการที่สงสัยว่ามีการติดเชื้ออยู่ แนะนำให้ตรวจซ้ำ

ฝีมะม่วง หรือกามโรคของต่อมและท่อน้ำเหลือง (lymphogranuloma venereum: LGV)

เกิดจากการติดเชื้อ Chlamydia trachomatis serotype L1, L2, L3 มีต่อมน้ำเหลืองขาหนีบ หรือ femoral อักเสบ กดเจ็บ มักเป็นข้างเดียว อาจแตกเป็นแผล และอาจมีแผลที่ทวารหนัก

สำหรับสตรีตั้งครรภ์ CDC 2015 และ แนวทางการดูแลรักษาโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ พ.ศ. 2558 แนะนำให้รักษาโดย Erythromycin base 500 mg รับประทานวันละ 4 ครั้งนาน 21 วัน หรืออาจใช้ azithromycin 1 g รับประทานสัปดาห์ละครั้ง เป็นเวลา 3 สัปดาห์ แต่ยังมีหลักฐานทางด้านประสิทธิภาพน้อย

เริมอวัยวะเพศ(Genital herpes)

เกิดจากเชื้อไวรัส Herpes simplex แบ่งเป็น 2 ชนิด ชนิดที่ 1 มักทำให้เกิดการติดเชื้อบริเวณปาก หรือลำตัวเหนือสะดือ ชนิดที่ 2 มักทำให้เกิดการติดเชื้อบริเวณอวัยวะสืบพันธ์ภายนอก หลังจากที่ติดเชื้อแล้วร่างกายไม่สามารถทำลายเชื้อไวรัสให้หมดได้ เชื้อไวรัสสามารถแฝงตัวอยู่ที่ nerve ganglion ทำให้เกิดโรคซ้ำอยู่เรื่อย ๆ บางทีไม่มีอาการแสดงแต่สามารถแพร่ไปสู่ผู้อื่นได้ และติดต่อไปสู่ผู้อื่นได้ง่าย

อาการแสดงของเริม

เมื่อมีการติดเชื้อครั้งแรก จะมีตุ่มน้ำใสเล็ก ๆ ขอบแดง ร่วมกับการเจ็บปวดแสบ และคัน ตุ่มใสแตกเป็นแผลได้  บางรายอาจมีไข้ต่ำ ๆ และปัสสาวะขัดร่วมด้วยได้ อาจมีต่อมน้ำเหลืองโตที่ขาหนีบทั้ง 2 ข้าง อาการจะหายไปได้เอง หลังจากอาการหายไปจะยังมีช่วง viral shedding ที่สามารถแพร่เชื้อไปสู่ผู้อื่นได้
เมื่อมีปัจจัยกระตุ้น เช่นการถูกแสงแดด ความเครียด ทำให้มีอาการของโรคปรากฏซ้ำได้ อาจมีอาการก่อนเกิดตุ่มได้ เช่นคัน ปวดแสบปวดร้อน
การดำเนินโรคแบ่งออกเป็น 3 ระยะ

  • การติดเชื้อปฐมภูมิ(first episode primary infection) คือการติดเชื้อครั้งแรก โดยไม่มีหลักฐานว่าเคยติดเชื้อมาก่อน ระยะฟักตัว 6-8 วัน มีไข้อ่อนเพลีย ปวดเมื่อย และมีตุ่มน้ำเจ็บคัน อาการหายเองได้ใน 2-4 สัปดาห์
  • first episode non-primary infection คือ มีอาการครั้งแรก แยกเชื้อเริมได้จากรอยโรค แต่มี antibody ต่อเชื้อเริมคนละสายพันธุ์ ช่วยให้อาการไม่รุนแรง
  • การติดเชื้อซ้ำ(Reactivation หรือ Recurrence) อาการค่อนข้างน้อย หายเร็วกว่า มักเป็นบ่อยในช่วง 1 ปีแรกของการติดเชื้อเริม

STD07a

STD07b

ภาพที่ 7: ลักษณะเริมที่อวัยวะเพศ เป็นตุ่มน้ำใสเล็ก ๆ ขอบแดง และตุ่มแตกเป็นแผลได้

ผลต่อการตั้งครรภ์

อัตราการคลอดก่อนกำหนดสูงขึ้นโดยเฉพาะรายที่ติดเชื้อปฐมภูมิ สามารถติดเชื้อไปยังทารกในครรภ์ได้ โดยแบ่งออกเป็น

  • การติดเชื้อโดยกำเนิด (congenital) หรือ ติดเชื้อในครรภ์ พบได้ร้อยละ 5 ของมารดาที่มี viremia ในช่วง 3 เดือนแรก พบ microcephaly, micropthalmia, retinal dysplasia, cerebral calcification
  • การติดเชื้อปริกำเนิด (perinatal) พบได้บ่อยโดยติดในระยะคลอดร้อยละ 85 และหลังคลอดร้อยละ 10 ซึ่งทารกมีอัตราตายถึงร้อยละ 60 และรายที่รอดชีวิตมีการทำลายของระบบประสาท และตาได้รุนแรง ทารกแรกเกิดที่ติดเชื้อเริมส่วนใหญ่ ไม่ได้มีประวัติว่ามารดาเป็นเริมมาก่อน ในมารดาที่เป็นเริมในช่วงระยะคลอดสามารถแพร่เชื้อไปยังทารกได้ร้อยละ 30-50 ส่วนในมารดาที่มีประวัติเคยเป็นเริมช่วงตั้งครรภ์ มีความเสี่ยงที่จะแพร่ไปยังทารกน้อยกว่าร้อยละ 1

สตรีตั้งครรภ์ในระยะคลอดที่มีรอยโรคของการติดเชื้อซ้ำ ควรคลอดบุตรโดยการผ่าตัดคลอดทางหน้าท้อง(cesarean section) เพื่อลดโอกาสที่ทารกในครรภ์จะได้รับเชื้อเริม แม้ว่าการผ่าตัดคลอดจะไม่ได้กำจัดเชื้อได้ทั้งหมดก็ตาม

การวินิจฉัย

ใช้การตรวจทางห้องปฏิบัติการ

  • การเพาะเชื้อ หรือ PCR เป็นการวินิจฉัยที่ดีสุด มีความถูกต้องสูง
  • การทดสอบน้ำเหลือง ใช้ตรวจหา antibody (IgG) สามารถแยกชนิดของเชื้อได้
  • Tzanck test พบ multinucleated giant cell หรือ Polykaryotic cell
  • Pap smear พบ multinucleated giant cell, groundgrass appearance, eosinophilic intranuclear inclusion bodies มีผลบวกเทียมจากการติดเชื้อไวรัสชนิดอื่น และผลลบเทียมได้

STD08

ภาพที่ 8: Tzanck test พบ multinucleated giant cell

การรักษา

สำหรับการติดเชื้อและมีอาการครั้งแรก CDC 2015 และ แนวทางการดูแลรักษาโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ พ.ศ. 2558 แนะนำให้รักษาโดย

Acyclovir 400 mg รับประทานวันละ 3 ครั้ง นาน 7–10 วัน หรือ
Acyclovir 200 mg รับประทานวันละ 5 ครั้ง นาน 7–10 วัน หรือ
Valacyclovir 1 g รับประทานวันละ 2 ครั้ง นาน 7–10 วัน หรือ
Famciclovir 250 mg รับประทานวันละ 3 ครั้ง นาน 7–10 วัน
สามารทานยาต่อได้หากอาการยังไม่หายขาด

กรณีอาการรุนแรงมากขึ้น จำเป็นต้องรับไว้ในโรงพยาบาลแล้วให้การรักษาด้วย Acyclovir 5-10 mg/น้ำหนักตัว 1 kg ฉีดเข้าหลอดเลือดทุก 8 ชั่วโมง นาน 7 วัน
กรณีการติดเชื้อซ้ำ CDC 2015 และ แนวทางการดูแลรักษาโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ พ.ศ. 2558 แนะนำให้รักษาโดย

Acyclovir 400 mg รับประทานวันละ 3 ครั้ง นาน 5 วัน หรือ
Acyclovir 800 mg รับประทานวันละ 2 ครั้ง นาน 5 วัน หรือ
Acyclovir 800 mg รับประทานวันละ 3 ครั้ง นาน 2 วัน หรือ
Valacyclovir 500 mg รับประทานวันละ 2 ครั้ง นาน 3 วัน หรือ
Valacyclovir 1 gm รับประทานวันละ 1 ครั้ง นาน 5 วัน หรือ
Famciclovir 125 mg รับประทานวันละ 2 ครั้ง นาน 5 วัน หรือ
Famciclovir 1 gm รับประทานวันละ 2 ครั้ง นาน 1 วัน หรือ
Famciclovir 500 mg รับประทานวันละ 1 ครั้ง ตามด้วย 250 mg วันละ 2 ครั้ง นาน 2 วัน

การให้ยาเพื่อป้องกันการกลับเป็นซ้ำ(suppressive therapy) จะให้ในผู้ที่มีอาการบ่อย ๆ (มากกว่าหรือเท่ากับ 6 ครั้งต่อปี) CDC 2015 และ แนวทางการดูแลรักษาโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ พ.ศ. 2558 แนะนำให้รักษาโดย

Acyclovir 400 mg รับประทานวันละ 2 ครั้ง
Valacyclovir 500 mg รับประทานวันละ 1 ครั้ง (ประสิทธิภาพน้อยกว่า หากเป็นมากกว่า 10 ครั้งใน 1 ปี)
Valacyclovir 1 gm รับประทานวันละ 1 ครั้ง
Famciclovir 250 mg รับประทานวันละ 2 ครั้ง

การให้ยาเพื่อป้องกันการกลับเป็นซ้ำ(suppressive therapy) ในช่วงท้ายของการตั้งครรภ์ ลดโอกาสที่จะต้องผ่าตัดคลอดทางหน้าท้องได้ โดยลดโอกาสการกลับเป็นซ้ำของโรค ให้ยาดังนี้ (แนะนำให้เริ่มตั้งแต่อายุครรภ์ 36 สัปดาห์)

Acyclovir 400 mg รับประทาน 3 ครั้งต่อวัน หรือ
Valacyclovir 500 mg รับประทาน 2 ครั้งต่อวัน

การติดตามผลหลังการรักษา

แนะนำให้ติดตามรักษาจนกว่าอาการของโรคจะดีขึ้น

แผลริมอ่อน (chancroid)

เกิดจากเชื้อ hemophilus ducreyi ติดต่อทางเพศสัมพันธ์ ปัจจุบันพบได้น้อย  ระยะฟักตัว 3-5 วัน อาการแสดงช่วงแรกจะเป็นตุ่มเล็ก ๆ อักเสบ เจ็บ ต่อมาจะกลายเป็นแผลและมีหลาย ๆ แผล ขอบแผลนุ่ม ขอบแผลไม่เรียบ พื้นแผลสกปรก รอบ ๆ เป็นสีแดง กดเจ็บมาก มีเลือดซึมจากพื้นแผลได้ง่าย อาจลุกลามไปที่ต่อมน้ำเหลืองบริเวณขาหนีบเกิดเป็นถุงหนอง(bubo) กดเจ็บได้ ผลต่อการตั้งครรภ์ยังไม่ทราบแน่นอน

สามารถวินิจฉัยได้โดย ย้อมแกรมจากแผล พบแบคทีเรียแกรมลบ สั้น บางปลายมน เรียงเป็นแถวหรือกลุ่ม(school of fish) หรือทดสอบโดยวิธี indirect immunofluorescent แต่ในทางปฏิบัติจะวินิจฉัยเมื่อพบแผลเจ็บที่อวัยวะเพศและแยกได้ว่าไม่ใช่ซิฟิลิส

การรักษา ให้ดูดหนองจาก bubo ออก CDC 2015 และ แนวทางการดูแลรักษาโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ พ.ศ. 2558 แนะนำให้รักษาโดย

Azithromycin 1 g กินครั้งเดียว หรือ
Ceftriaxone 250 mg IM ครั้งเดียว หรือ
Erythromycin base 500 mg กินวันละ 3 ครั้ง นาน 7 วัน

(แนวทางการดูแลรักษาโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ พ.ศ. 2558 ให้ใช้ Erythromycin base 500 mg กินวันละ 4 ครั้ง นาน 7 -14 วัน และหากมีต่อมน้ำเหลืองอักเสบ ให้ใช้ Erythromycin base จนครบ 14 วันร่วมด้วย ตามหลังการใช้ azithromycin หรือ ceftriaxone ครั้งเดียว)

STD09a

STD09b

STD09c

ภาพที่ 9: ซ้าย: แผลริมอ่อน ลักษณะเป็นแผลขอบไม่เรียบ พื้นแผลสกปรก กลาง และขวา: ลักษณะ school of fish

หูดหงอนไก่ (condyloma accuminata)

หูดหงอนไก่ เกิดจากการติดเชื้อ Human papillomavirus (HPV) ชนิดที่เป็นสาเหตุที่พบได้บ่อยคือ สายพันธุ์ 6 และ 11 ติดต่อโดยผ่านทางผิวหนังสัมผัสผิวหนัง

อาการแสดงของหูดหงอนไก่

ลักษณะเป็นติ่งเนื้อยื่น สีชมพูกระจายออกด้านบนคล้ายหงอนไก่ หรือดอกกะหล่ำ ไม่เจ็บ หากมีอาการติดเชื้อซ้ำซ้อนจะทำให้คัน มีน้ำหนอง หรือมีกลิ่นเหม็นได้ บางรายอาจปัสสาวะลำบากหากมีหูดที่ท่อปัสสาวะ

STD10a

STD10b

ภาพที่ 10: หูดหงอนไก่ ลักษณะคล้ายหงอนไก่ หรือดอกกะหล่ำ กดไม่เจ็บ

ผลต่อการตั้งครรภ์

หูดหงอนไก่มีแนวโน้มขนาดใหญ่ขึ้นขณะตั้งครรภ์ ยุ่ย และฉีกขาดง่ายมากขึ้น เลือดออกง่ายมากขึ้น เชื่อว่าเมือกหรือความชื้นเฉพาะที่ส่งเสริมให้ขนาดโตมากขึ้น ส่วนใหญ่หากคลอดบุตรแล้วขนาดจะเล็กลง ในบางรายขนาดใหญ่มากจนขวางช่องทางคลอด และทำให้ตัดฝีเย็บยากได้
ระหว่างการคลอดทางช่องคลอด อาจมีการติดเชื้อไปยังทารก ทำให้เกิด recurrent respiratory papillomatosis (RRP) ในทารกได้ ซึ่งจะทำให้ทารกมีหูดขึ้นที่บริเวณกล่องเสียง(larynx) เสียงแหบ และหายใจเหนื่อยได้ จำเป็นต้องมารักษาต่อเนื่องเรื้อรังในอนาคต หากขณะคลอดมีน้ำเดินเป็นเวลานานจะเพิ่มความเสี่ยงที่จะทำให้ทารกติดเชื้อเพิ่มขึ้น 2 เท่า การผ่าตัดคลอดบุตรทางหน้าท้องยังไม่ได้มีประโยชน์ชัดเจนในการลดความเสี่ยง

การวินิจฉัย

ใช้ลักษณะอาการทางคลินิก หรือการตัดชิ้นเนื้อไปดูผลทางพยาธิวิทยาหากลักษณะรอยโรคดูไม่ชัดเจน

การรักษา

ในสตรีตั้งครรภ์ แนะนำให้รักษาโดยใช้ cryotherapy with liquid nitrogen, laser ablation หรือผ่าตัดออก หรือใช้ 80-90% Trichloroacetic acid (TCA) จี้ภายในและภายนอกช่องคลอด แต่ห้ามจี้ที่ท่อปัสสาวะ สัปดาห์ละครั้ง หากไม่หายใน 6 สัปดาห์ให้เปลี่ยนวิธี(ไม่ควรจี้ต่อ)
ไม่ควรใช้ podophyllin, sinecatechins, profilox, imiquimod, interferon therapy ขณะตั้งครรภ์เนื่องจากอาจมีพิษต่อมารดาและทารกได้

การติดตามการรักษา

ติดตามขนาดของโรค โดยส่วนมากจะหายใน 3 เดือน และควรทำการตรวจ PAP smear แบบสตรีทั่ว ๆ ไป วัคซีนป้องกันมะเร็งปากมดลูก (HPV vaccine) ยังไม่แนะนำให้ฉีดในช่วงตั้งครรภ์ หากอยู่ในช่วงระหว่างเข็มที่ฉีดวัคซีน ให้เลื่อนไปฉีดหลังคลอดบุตรแล้ว

โรคที่เกี่ยวข้องกับอาการตกขาว

ได้แก่ Bacterial vaginosis, Trichomonas vaginitis และ Vulvovaginal candidiasis ซึ่งจะพบอาการตกขาวเป็นหลัก สามารถพบได้ในช่วงตั้งครรภ์

Bacterial vaginosis

เป็นกลุ่มอาการทางคลินิกของการติดเชื้อหลายจุลชีพ ไม่ได้มีการอักเสบเกิดขึ้น แต่เกิดจากสภาพแวดล้อมของเชื้อแบคทีเรียในช่องคลอดเปลี่ยนแปลงไป บางรายเกิดจากการสวนล้างช่องคลอด อาการแสดงได้แก่ ตกขาวกลิ่นเหม็นคาวปลา ตกขาวเป็นฟอง กลิ่นเหม็นหลังการร่วมเพศ อาจส่งผลต่อการตั้งครรภ์ได้โดยทำให้เกิดการคลอดก่อนกำหนด และถุงน้ำคร่ำแตกก่อนกำหนดได้

การวินิจฉัยทำได้โดยใช้ Amsel criteria ซึ่งประกอบด้วย criteria 3 ใน 4 ข้อ คือ 1). ตกขาวเป็นเนื้อเดียวสีขาวบางเคลือบผนังช่องคลอดเรียบ ๆ 2). ตรวจ wet smear พบ clue cells มากกว่าร้อยละ 20 ของเซลล์บุช่องคลอด 3). pH มากกว่า 4.5 4). amine test หรือ Whiff test: มีกลิ่นเหม็นคล้ายปลาเน่า เมื่อหยด 10%KOH

การวินิจฉัยที่เป็น gold standard คือการย้อมแกรม พบ clue cells และพบ anaerobes มาก ไม่ค่อยมี gram positive bacilli และเม็ดเลือดขาว

ให้รักษาในสตรีตั้งครรภ์ที่มีอาการตกขาว และได้รับการวินิจฉัย การรักษาให้ใช้ Metronidazole 500 mg กินวันละ 2 ครั้ง นาน 7 วัน หรือ Clindamycin 300 mg กินวันละ 2 ครั้ง นาน 7 วัน หลังการรักษาไม่ต้องนัดติดตามอาการ หากการตกขาวหายเป็นปกติ

STD11a

STD11b

ภาพที่ 11: ภาพ clue cells ใน Wet smear


Trichomonas vaginitis

เกิดจากการติดเชื้อโปรโตซัว Trichomonas vaginalis ซึ่งมีรูปร่างกลม มีหนวด 4 เส้น และเคลื่อนไหวได้ อาการแสดงได้แก่ มีตกขาวน้ำสีขาว เทา เหลือง เขียว มีฟอง และมีกลิ่น รู้สึกแฉะ คันช่องคลอด และปากช่องคลอด บางรายมีปัสสาวะแสบขัดร่วมด้วย ตรวจภายในอาจพบเยื่อบุช่องคลอดบวมแดง ปากมดลูกมีจุดแดง ๆ เรียกว่า strawberry cervix ในสตรีตั้งครรภ์พบว่าสัมพันธ์กับการคลอดก่อนกำหนด น้ำเดินก่อนครบกำหนด และทารกน้ำหนักคลอดน้อย แต่การรักษาไม่ได้ลดผลเสียเหล่านี้

การวินิจฉัยทำได้โดย Wet smear ย้อมแกรม หรือตรวจ Pap smear พบตัว trichomonas ตรวจ Whiff test (หยด 10%KOH) มีกลิ่นเหม็นคาวปลา ตรวจ pH มากกว่า 6

การรักษาจะรักษาในรายที่ตรวจพบเชื้อเพื่อลดอาการ และลดการแพร่ไปสู่บุคคลอื่น และต้องรักษาคู่นอนด้วย โดยใช้

Metronidazole 2 g กินครั้งเดียว หรือ Metronidazole 500 mg กินวันละ 2 ครั้ง นาน 7 วัน หลังการรักษาไม่ต้องนัดติดตามอาการ หากการตกขาวหายเป็นปกติ

STD12a

STD12b

STD12c

ภาพที่ 12: ซ้าย: Wet smear พบตัว trichomonas กลาง: ย้อมแกรม พบตัว trichomonas ขวา: strawberry cervix

Vulvovaginal candidiasis

เกิดจากการติดเชื้อรา Candida โดยส่วนใหญ่เป็น Candida albicans เกิดเมื่อสภาพแวดล้อมในช่องคลอดเปลี่ยนแปลง โดยทั่วไปแล้ว lactobacilli จะทำหน้าที่ยับยั้งการเจริญของเชื้อรา แต่ถ้า lactobacilli ลดลง เชื้อราจะเจริญได้เร็ว ปัจจัยที่ทำให้เป็นได้มากขึ้นคือ การเป็นเบาหวาน การทานยาเม็ดคุมกำเนิด การใช้ยาปฏิชีวนะ ระบบภูมิคุ้มกันบกพร่อง อาการแสดงได้แก่ คันช่องคลอดและปากช่องคลอด ตกขาวสีขาวข้นคล้ายคราบนม ติดแน่นในช่องคลอด ไม่มีกลิ่น พบลักษณะบวมแดงของ vulva vestibule และ labia

การวินิจฉัย ทำได้โดยใช้ 10%KOH preparation จะเห็นลักษณะ budding yeast  with pseudohyphae และ pH น้อยกว่า 4.5

การรักษา ให้ใช้ยารักษาเฉพาะที่ โดย CDC 2015 แนะนำให้ใช้ยาทาภายในช่องคลอด ดังนี้

Clotrimazole 1% cream 5 g ใส่ในช่องคลอดทุกวัน เป็นเวลา 7-14 วัน หรือ
Clotrimazole 2% cream 5 g ใส่ในช่องคลอดทุกวัน เป็นเวลา 3 วัน หรือ
Miconazole 2% cream 5 g ใส่ในช่องคลอดทุกวัน เป็นเวลา 7 วัน หรือ
Miconazole 4% cream 5 g ใส่ในช่องคลอดทุกวัน เป็นเวลา 3 วัน หรือ
Miconazole 100 mg ใส่ในช่องคลอดทุกวัน เป็นเวลา 7 วัน หรือ
Miconazole 200 mg ใส่ในช่องคลอดทุกวัน เป็นเวลา 3 วัน หรือ
Miconazole 1,200 mg ใส่ในช่องคลอดทุกวัน เป็นเวลา 1 วัน หรือ
Tioconazole 6.5% ointment 5 g ใส่ในช่องคลอดครั้งเดียว หรือ
Butoconazole 2% cream (single dose bioadhesive product), 5 g ใส่ในช่องคลอดครั้งเดียว หรือ
Terconazole 0.4% cream 5 g ใส่ในช่องคลอดทุกวัน เป็นเวลา 7 วัน หรือ
Terconazole 0.8% cream 5 g ใส่ในช่องคลอดทุกวัน เป็นเวลา 3 วัน หรือ
Terconazole 80 mg ใส่ในช่องคลอดทุกวัน เป็นเวลา 3 วัน

หลังการรักษาไม่ต้องนัดติดตามอาการ หากการตกขาวหายเป็นปกติ

STD13a

STD13b

ภาพที่ 13 budding yeast  with pseudohyphae จากการย้อม KOH และ แกรม

โดยสรุป โรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ มีหลาย ๆ โรค อาการแสดงแตกต่างกันไป ควรได้รับการรักษาและติดตามอาการอย่างเหมาะสม บางโรคส่งผลต่อการตั้งครรภ์ได้ และต้องมีการตรวจคัดกรองในสตรีตั้งครรภ์ การเลือกใช้ยาในการรักษาจำเป็นต้องคำนึงถึงผลข้างเคียงที่จะเกิดกับทารกในครรภ์ ทำให้ยาบางอย่างไม่สามารถใช้ได้ การเลือกใช้ยารักษาควรพิจารณาตามความจำเป็นเพื่อประโยชน์ต่อสตรีตั้งครรภ์

เอกสารอ้างอิง

  1. Centers for Disease Control and Prevention. Sexually transmitted diseases treatment guidelines, 2015. MMWR Recomm Rep 2015; 64(RR-03):1-137.
  2. Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Spong CY, Dashe JS, Hoffman BL, et al. Williams obstetrics. 24th edition. McGraw-Hill: New York; 2014. p.1265-1286.
  3. ธีระ ทองสง. โรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์. ใน: ธีระ ทองสง, บรรณาธิการ. นรีเวชวิทยา (ฉบับสอบบอร์ด). พิมพ์ครั้งที่ 4. กรุงเทพฯ: พี.บี.ฟอเรน บุ๊ค เซนเตอร์; 2559. หน้า 195-223.
  4. ธีระ ทองสง. โรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ในสตรีตั้งครรภ์. ใน: ธีระ ทองสง, บรรณาธิการ .สูติศาสตร์ (ฉบับสอบบอร์ด). พิมพ์ครั้งที่ 5. กรุงเทพฯ: พี.บี.ฟอเรน บุ๊ค เซนเตอร์; 2555. หน้า 523-42.
  5. สำนักโรคเอดส์ วัณโรค และโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ กรมควบคุมโรค กระทรวงสาธารณสุข. แนวทางการดูแลรักษาโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ พ.ศ. 2558. กรุงเทพฯ: สำนักพิมพ์อักษรกราฟฟิคแอนด์ดีไซน์; 2558.

เอกสารอ้างอิง รูปภาพ:
Public Health Image Library (PHIL)[Internet]. Centers for Disease Control and Prevention [cited 2016 Aug 25]. Available from: http://phil.cdc.gov/phil/home.asp

Login Form