Font Size

Profile

Menu Style

Cpanel

28July2021

You are here: Home Lecture/Topic Residents' Topic Review How to management of adnexal mass in pregnancy

How to management of adnexal mass in pregnancy

How to management of adnexal mass in pregnancy

นพ.รัตน์พล อ่ำอำไพ
ร.ศ.พญ.เฟื่องลดา ทองประเสริฐ

บทนำ

การตรวจพบก้อนในอุ้งเชิงกรานขณะตั้งครรภ์ ก่อนหน้านี้จะมักมีการตรวจพบโดยบังเอิญในขณะที่ผ่าตัดคลอด หรือมีอาการต่างๆจากภาวะแทรกซ้อนของก้อนนั้นๆ แต่ในปัจจุบันมีการตรวจอัลตร้าซาวน์ ในสตรีตั้งครรภ์มากขึ้น ด้วยข้อบ่งชี้ต่างๆ เช่น ตรวจยืนยันอายุครรภ์ ตรวจหาความผิดปกติของทารก ตรวจติดตามการเจริญเติบโตของทารกในครรภ์ ดังนั้นจึงเพิ่มโอกาสการตรวจพบก้อนที่ปีกมดลูกหรือรังไข่ มากขึ้น และ สร้างความกังวลใจให้กับแพทย์ผู้ดูแลและสตรีตั้งครรภ์เองว่าก้อนที่ปีกมดลูกหรือรังไข่ นั้นแนวโน้มน่าจะเป็น ก้อนเนื้อธรรมดา หรือ มะเร็ง ซึ่งก้อนที่พบส่วนมากมักจะหายหรือลดขนาดลงได้เอง แต่มีส่วนน้อยที่อาจก่อให้เกิดภาวะแทรกซ้อนของก้อนและทำให้เกิดผลเสียต่อสุขภาพของมารดาและทารกในครรภ์ได้

อุบัติการณ์

จากการศึกษาก่อนหน้านี้ Bernhardและคณะพบอุบัติการณ์การพบก้อนที่ปีกมดลูกหรือรังไข่ ในสตรีตั้งครรภ์ประมาณร้อยละ 2.3 [1] ขณะที่ Goh และคณะ ซึ่งศึกษาเกี่ยวกับหญิงตั้งครรภ์ประมาณ 24,000 คนพบอุบัติการณ์ของก้อนที่ปีกมดลูกหรือรังไข่ 4.9 % [2] และการศึกษาเกี่ยวกับอุบัติการณ์ของ simple cystในหญิงตั้งครรภ์ ของ Glanc และคณะ พบประมาณร้อยละ 5.3 และอุบัติการณ์จะลดลงไปร้อยละ 1.5 เมื่ออายุครรภ์มากขึ้น [3] ส่วนอุบัติการณ์การเกิดมะเร็งรังไข่ในสตรีตั้งครรภ์พบได้ประมาณร้อยละ 1 [1][4][5]

การวินิจฉัย

ทางเลือกในการช่วยวินิจฉัย

1. การตรวจทางรังสีวิทยา (Imaging)

สำหรับก้อนที่ปีกมดลูกหรือรังไข่ นั้นอาศัยการซักประวัติและการตรวจร่างกายเป็นอันดับแรก แต่อย่างไรก็ตามหากเป็นก้อนขนาดที่มีขนาดเล็กหรือไม่มีอาการ การตรวจทางรังสีวิทยาจึงมีบทบาทช่วยในการวินิจฉัย

การตรวจอัลตร้าซาวน์ [6]

เป็นการตรวจทางรังสีวิทยาที่เลือกใช้เป็นอันดับแรกในกรณีที่สงสัยความผิดปกติในอุ้งเชิงกรานเนื่องจากตรวจได้รวดเร็วและผู้ป่วยไม่ต้องเสี่ยงรับรังสี โดยเฉพาะอย่างยิ่งในหญิงตั้งครรภ์นั้นจะมีการตรวจอัลตร้าซาวน์ อยู่บ่อยครั้ง ด้วยข้อบ่งชี้ต่างๆทางสูติศาสตร์ แต่ทั้งนี้การตรวจอัลตร้าซาวน์ให้ได้ข้อมูลขึ้นอยู่กับประสบการณ์ของผู้ทำอัลตร้าซาวน์ด้วย

 

ตารางที่ 1 แสดงสาเหตุของก้อนที่ปีกมดลูกหรือรังไข่ที่พบได้ในหญิงตั้งครรภ์ (ดัดแปลงจาก [7])


 

Causes of adnexal mass in pregnancy

Ovarian

  • Simple cyst
  • Haemorrhagic cyst
  • Hyperstimulation in woman who have undergone fertility treatment
  • Luteoma
  • Endometrioma
  • Brenner tumor
  • Epithelial tumor : serous and mucinous; endometrioid and clear cell carcinoma
  • Germ cell tumor : mature and immature teratoma, dysgerminoma, endodermal sinus tumor, embryonal carcinoma
  • Sex cord - stromal tumors : fibrothecoma; granulosa cell, sclerosing stromal and Sertoli - Leydig cell tumor
  • Metastatic (Secondary) tumor; Krukenberg
  • Lymphoma

Tubal

  • Hydrosalpinx
  • Paratubal cyst
  • Heterotopic pregnancy

Leiomyoma

Non-gynaecological

  • Mesenteric cyst
  • Appendix mass
  • Diverticular disease
  • Pelvic kidney
  • Urachal cyst


การตรวจอัลตร้าซาวน์ผ่านทางหน้าท้องจะช่วยให้เห็นภาพรวมและดูความสัมพันธ์ของก้อนกับอวัยวะในอุ้งเชิงกรานได้ดี ส่วนการตรวจทางช่องคลอดจะช่วยให้ได้ภาพที่มีความคมชัดมากขึ้น โดยเฉพาะอย่างยิ่งก้อนที่ปีกมดลูกหรือรังไข่ สำหรับการตรวจอัลตร้าซาวน์ที่ใช้ส่วนมากจะเป็นแบบ Gray-scale ซึ่งมีประโยชน์ในการเห็นลักษณะรูปร่างของก้อน เช่น การแยกระหว่างลักษณะ cystic, solid หรือ mix solid cystic ส่วนการตรวจแบบ Color Doppler นั้นจะช่วยในการดูเส้นเลือดที่มาหล่อเลี้ยงก้อนที่ปีกมดลูกหรือรังไข่ ว่ามีมากน้อยเพียงใด

 

ตารางที่ 2 แสดงลักษณะที่พบได้จากภาพอัลตร้าซาวน์ของก้อนที่ปีกมดลูกหรือรังไข่ (ดัดแปลงจาก [7])

Pathology

Ultrasound appearance

Teratoma

Complex mass with solid and cystic areas due to presence of fat, bone, sebaceous material and hair

Endometrioma

Diffuse ‘ground glass’ pattern due to presence of old blood (‘chocolate’) within the cyst

Malignant/

Borderline ovarian tumor

Complex, multi-septate mass with solid and cystic areas

Papillary projections or mural nodules

Ascites may be present

Appearance may be bilateral in up to 25% of cases

Hydrosalpinx

Tubular-shaped structure with anechoic content and incomplete septum of tubal wall

Leiomyoma

Hypoechoic, round, solid masses Cystic change may occur if red degeneration develops

 

การตรวจเอ็กซเรย์คลื่นแม่เหล็กไฟฟ้า (Magnetic resonance imaging, MRI) [8]

ในหญิงตั้งครรภ์ที่พบก้อนที่ปีกมดลูกหรือรังไข่ นั้นไม่นิยมการตรวจเอ็กซเรย์คอมพิวเตอร์ (CT scan) เนื่องจากจะทำให้หญิงตั้งครรภ์หรือทารกได้รับรังสี 2-4 rads ต่อการตรวจหนึ่งครั้ง ดังนั้นการตรวจด้วยเอ็กซเรย์คลื่นแม่เหล็กไฟฟ้าซึ่งปลอดภัยต่อหญิงตั้งครรภ์หรือทารกมากกว่า จึงมีบทบาทในกรณีที่การตรวจอัลตร้าซาวน์แล้วยังไม่สามารถวินิจฉัยได้ ซึ่งมีประมาณร้อยละ 20 โดยเฉพาะก้อนเนื้อที่ไม่รู้จุดกำเนิด หรือประเมินลักษณะภายในตัวก้อนได้ไม่ชัดเจน นอกจากนี้เอ็กซเรย์คลื่นแม่เหล็กไฟฟ้ายังมีประโยชน์ในการช่วยประเมินการลุกลามในกรณีที่ก้อนเนื้อนั้นเป็นมะเร็ง หรือช่วยวินิจฉัยแยกโรคกับระบบทางเดินอาหารได้ เช่น ไส้ติ่งอักเสบ โรคลำไส้อักเสบชนิดอื่นๆ ทั้งนี้จะทำก็ต่อเมื่อการตรวจอัลตร้าซาวน์แล้วไม่ได้ผลการวินิจฉัย

2. การตรวจหาค่าบ่งชี้มะเร็งในเลือด (Tumor marker)

ในหญิงไม่ตั้งครรภ์ที่ตรวจพบก้อนที่ปีกมดลูกหรือรังไข่ นั้น จะมีการเจาะเลือดเพื่อนำไปหาค่าบ่งชี้มะเร็ง แต่สำหรับหญิงตั้งครรภ์นั้นการใช้ค่าบ่งชี้มะเร็งยังมีข้อจำกัด โดยเฉพาะค่าบ่งชี้มะเร็ง CA-125 ใช้ช่วยในการบ่งชี้มะเร็งชนิด Epithelial cell tumors และมีการศึกษามากที่สุดในหญิงตั้งครรภ์พบว่า จะมีค่าสูงขึ้นในไตรมาสแรก และลดลงในไตรมาสที่สองและสาม และเพิ่มขึ้นอีกครั้งในช่วงคลอดและหลังคลอด [9] นอกจากนี้โรคทางนรีเวชอื่นๆที่ไม่ใช่มะเร็งก็อาจทำให้ค่าของ CA-125 สูงขึ้นได้ [10] เช่น fibroids และ endometriosis ดังนั้นจะเห็นได้ว่าการส่งตรวจค่า CA-125 ใช้ในการบ่งชี้มะเร็งชนิด Epithelial cell tumors ซึ่งเป็นมะเร็งชนิดที่พบได้ไม่บ่อยในหญิงวัยเจริญพันธุ์ จึงยังมีข้อจำกัดในการนำมาใช้อยู่ค่อนข้างมาก

แต่อย่างไรก็ตามหากตรวจพบก้อนที่ปีกมดลูกหรือรังไข่ ร่วมกับค่าบ่งชี้มะเร็ง CA-125 สูงขึ้นมากๆอาจช่วยในการบ่งชี้ว่าเป็นมะเร็งได้ และช่วยในการติดตามผลหลังจากที่ผ่าตัดก้อนออกไปแล้วหรือภายหลังให้การรักษาเพิ่มเติมได้

ส่วน Germ cell tumors ซึ่งพบได้บ่อยกว่าในหญิงวัยเจริญพันธุ์ ค่าบ่งชี้มะเร็งที่ใช้สำหรับกลุ่มนี้ ก็มีข้อจำกัดเนื่องจากมีค่าสูงขึ้นอยู่แล้วในขณะตั้งครรภ์ เช่น AFP (ใช้บ่งชี้มะเร็งกลุ่ม Endodermal sinus tumor, Embryonal carcinoma, Mixed tumors), LDH (มีค่าสูงขึ้นในกลุ่ม Dysgerminoma) และ hCG ดังนั้นจึงมีข้อจำกัดเช่นเดียวกับ CA-125 [11]

สารบ่งชี้มะเร็งอื่นๆ ยังมีข้อจำกัดในการนำมาใช้ในหญิงตั้งครรภ์เช่นเดียวกัน เช่น Inhibin A ใช้เป็นสารบ่งชี้มะเร็งของ มะเร็งชนิด Granulosa cell tumor แต่อาจมีค่าเพิ่มขึ้นโดยเฉพาะช่วงตั้งครรภ์ในช่วงแรกได้ ส่วน Human epididymis protein 4 (HE4) นั้น มีประโยชน์ในการตรวจติดตามการดำเนินโรคและการกลับมาเป็นซ้ำของโรค แต่ไม่สามารถนำมาใช้ตรวจคัดกรองได้

ภาวะแทรกซ้อน (Complications)

1. การบิดขั้ว (Torsion) [11]

อุบัติการณ์การบิดขั้ว พบตั้งแต่ร้อยละ 0.2-15 ซึ่งความเสี่ยงในการเกิดภาวะนี้พบว่าสูงขึ้นในหญิงตั้งครรภ์ คาดว่าเป็นผลจากมดลูกที่ขยายขนาดขึ้นจึงไปเบียดปีกมดลูก ทั้งนี้พบภาวะนี้สูงขึ้นสัมพันธ์กับก้อนที่มีขนาดใหญ่ จากการศึกษาก่อนหน้านี้ พบว่าผู้ป่วยที่มีก้อนขนาด 6- 10 เซนติเมตร มีความเสี่ยงในการเกิดภาวะบิดขั้ว มากขึ้นถึง 2 เท่า และก้อนที่มีขนาดมากกว่า 10 เซนติเมตรจะมีการบิดขั้วที่น้อยลง
ภาวะนี้มักพบในไตรมาสแรกหรือต้นๆ ไตรมาสที่สอง ประมาณร้อยละ 60 ของผู้ป่วยที่เกิดการบิดขั้ว เกิดในช่วงอายุครรภ์ที่ 10-17 สัปดาห์ ผู้ป่วยมักจะมีอาการเช่นเดียวกับหญิงไม่ตั้งครรภ์ ได้แก่ ปวดท้องอย่างรุนแรง คลื่นไส้ อาเจียน อย่างไรก็ตามในบางรายอาจแยกได้ยากจากภาวะปกติขณะตั้งครรภ์

2. ก้อนแตก (Rupture) [11]

พบอุบัติการณ์การแตกของก้อนค่อนข้างต่ำมาก น้อยกว่าร้อยละ 1

3. การขัดขวางการคลอด (Labor obstruction)

แม้ว่าจะเกิดขึ้นค่อนข้างต่ำแต่ก้อนที่ปีกมดลูกหรือรังไข่ ขนาดใหญ่ ก็ทำให้เกิดการคลอดยากได้เช่นกัน จากการศึกษาของ Gohและคณะ พบว่าในหญิงตั้งครรภ์ที่มีก้อนที่ปีกมดลูกหรือรังไข่ ขนาดใหญ่ต้องได้รับการผ่าตัดเนื่องจากภาวะคลอดล้มเหลวถึงร้อยละ 25 [2]

4. มะเร็ง (Malignancy)

แนวทางการรักษามะเร็งในหญิงตั้งครรภ์ต้องแพทย์ต่างสาขาวิชาร่วมกัน ทั้ง สูตินรีแพทย์ กุมารแพทย์ แพทย์ผู้เชี่ยวชาญทางด้านมะเร็งวิทยานรีเวช รวมถึงจิตแพทย์ อุบัติการณ์การเกิดมะเร็งในหญิงตั้งครรภ์ พบว่าเป็น 1 ใน 20000-50000 ราย [12][13][14] พบว่าเป็นมะเร็งระยะแรกประมาณ ร้อยละ 75 และมีอัตราการรอดชีวิตในช่วง 5 ปีแรกประมาณ ร้อยละ 70-90 [15] การรักษาเหมือนกับหญิงไม่ตั้งครรภ์ ทั้งนี้ขึ้นอยู่กับอายุครรภ์ด้วย
การดูแลและรักษา (Management)

แผนภาพที่ 1 แสดงแนวทางการดูแลรักษาของก้อนที่ปีกมดลูกหรือรังไข่ที่พบได้ในหญิงตั้งครรภ์ (ดัดแปลงจาก [7])

Mass in Preg


หลักการเบื้องต้น (General principles)

ในหญิงตั้งครรภ์ที่มีภาวะแทรกซ้อนจากก้อนเนื้องอก ควรได้รับการรักษาโดยการผ่าตัดเช่นเดียวกับหญิงไม่ตั้งครรภ์ ส่วนการรักษาด้วยการผ่าตัดในกรณีที่ไม่มีภาวะแทรกซ้อนต้องคำนึงความเสี่ยงของทั้งมารดาและทารกในครรภ์

การรักษาโดยการเฝ้าระวังและติดตาม (Conservative treatment)

ในกรณีที่ไม่มีภาวะแทรกซ้อนและไม่พบอาการใด ๆ อาจติดตามไปจนถึงครบกำหนดคลอด โดยส่วนใหญ่มักจะพบว่าตัวก้อนที่พบในไตรมาสแรกมักมีขนาดเล็กลงในไตรมาสสุดท้ายของการตั้งครรภ์
จากการศึกษาของ Lam และคณะ ที่ศึกษาเกี่ยวกับก้อนที่ปีกมดลูกหรือรังไข่ในหญิงตั้งครรภ์ พบว่าเป็น simple cyst ร้อยละ 77 ของทั้งหมด ขนาดเฉลี่ยเส้นผ่าศูนย์กลางประมาณ 5 เซนติเมตร, ร้อยละ 93 หายได้เองขณะตั้งครรภ์, ร้อยละ 56 ก้อนมีขนาดเล็กลง มีเพียง 8 รายเท่านั้นต้องได้รับการผ่าตัด และทั้งหมดไม่ใช่มะเร็ง ทั้งนี้ไม่พบภาวะแทรกซ้อนใดๆ เช่น การบิดขั้วหรือการขัดขวางการคลอด [16]
ส่วนการศึกษาของ Glanc และคณะ ได้ควรตรวจติดตามหญิงตั้งครรภ์ที่มีก้อนที่ปีกมดลูกหรือรังไข่ ขนาดมากกว่าหรือเท่ากับ 5 เซนติเมตร ไปจนถึงอายุครรภ์ 16 สัปดาห์ หากมีแนวโน้มที่ก้อนมีขนาดใหญ่ขึ้นแนะนำให้ตรวจทางรังสีเพิ่มเติม และพิจารณาเรื่องการรักษาด้วยการผ่าตัด [17]

การรักษาโดยการผ่าตัด (Surgical treatment)

พิจารณาให้การรักษาโดยการผ่าตัดเมื่อสงสัยว่าเป็นมะเร็งหรือมีอาการและภาวะแทรกซ้อนจากก้อน หากเป็นก้อนที่มีลักษณะเป็น solid หรือ mix solid cystic ร่วมกับมีน้ำในช่องท้อง จะพิจารณาลงแผลแบบ midline laparotomy โดยต้องตรวจอวัยวะภายในอุ้งเชิงกราน และทำ peritoneal washing เพื่อประเมินการลุกลามด้วย
จาก ACOG committee opinions 2011 [18] ได้กล่าวถึงคำแนะนำในการผ่าตัดในหญิงตั้งครรภ์ ที่ไม่ใช่โรคทางสูติศาสตร์ เนื่องจากเป็นเรื่องสำคัญสำหรับแพทย์ในการตัดสินใจให้การรักษา และยังไม่มีคำแนะนำที่ออกมาเป็นลายลักษณ์อักษร ดังนั้น ACOG จึงมีบทสรุปเกี่ยวกับเรื่องดังกล่าวดังนี้

  • ปัจจุบันยังไม่มี anesthetic agents ตัวใดที่ทำให้เกิด teratogenic effects หากใช้อย่างถูกต้องตามหลักการทางวิสัญญี
  • fetal heart rate monitoring จะช่วยในการตัดสินใจเรื่อง maternal positioning และ cardiorespiratory management และการคลอดในกรณีฉุกเฉิน
  • หากมีข้อบ่งชี้ในการผ่าตัดเร่งด่วน ควรได้รับการผ่าคัดโดยไม่ต้องคำนึงถึงอายุครรภ์
  • หากเป็นการผ่าตัดที่ไม่เร่งด่วน ควรเลื่อนไปทำหลังคลอด
  • หากเป็นการผ่าตัดที่จำเป็นต้องทำแต่ไม่เร่งด่วน ควรทำในช่วงไตรมาสที่ 2 เนื่องจากเป็นช่วงที่มีความเสี่ยงในการคลอดก่อนกำหนดและแท้งต่ำ
  • การผ่าตัดควรทำในที่ที่สามารถดูแลเด็กแรกเกิดได้ และสูติแพทย์พร้อมทำการผ่าตัดคลอดฉุกเฉิน รวมถึงสามารถแปลผล fetal heart pattern ได้อย่างแม่นยำและรวดเร็ว
  • เฝ้าสังเกต fetal heart rate และ uterine contraction ทั้งก่อนและหลังการผ่าตัด
  • ต้องมีสูติแพทย์ที่พร้อมทำการผ่าคลอดฉุกเฉิน และควรให้หญิงตั้งครรภ์เซนต์ยินยอมก่อนเข้ารับการผ่าตัด ไว้เผื่อกรณีที่ต้องผ่าคลอดฉุกเฉิน

ทั้งนี้การตัดสินใจทำหัตถการต่างๆ ขึ้นอยู่กับแพทย์ผู้รักษาโดยคำนึงถึงอายุครรภ์ ชนิดของการผ่าตัดที่จะทำ เครื่องมือ อุปกรณ์และบุคลากร ที่สำคัญที่สุดคือความปลอดภัยของมารดาและทารกในครรภ์
ส่วนการผ่าตัดแบบ laparoscopic พบว่า มีประโยชน์ในการผ่าตัดภาวะบิดขั้วมากกว่าการผ่าตัดเปิดหน้าท้อง ได้แก่ ปวดหลังผ่าตัดน้อยกว่า ใช้ยาแก้ปวดหลังผ่าตัดต่ำกว่า การติดเชื้อต่ำกว่า จากการศึกษาของ Koo และคณะ [19] ศึกษาในหญิงตั้งครรภ์ 88 รายที่ได้รับการผ่าตัดก้อนที่ปีกมดลูกหรือรังไข่โดยวิธี laparoscopic ค่าเฉลี่ยอายุครรภ์ 11.6 สัปดาห์ พบภาวะแทรกซ้อนค่อนข้างต่ำ ได้แก่ น้ำหนักตัวน้อย, คลอดก่อนกำหนด, การได้รับยาระงับการแข็งตัวมดลูก, APGAR scores ต่ำ และ fetal anomalies ส่วนผลข้างเคียงที่น่ากังวลของการผ่าตัดแบบ laparoscopic คือ uterine blood flow ที่ลดลง, carbondioxide absorption , fetal hypotension

Adjuvant therapy of ovarian cancer in pregnancy [20]

กรณีที่ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นมะเร็งนั้น การดูแลรักษาขึ้นอยู่กับชนิดของมะเร็งจากผลทางพยาธิวิทยาและระยะของโรคมะเร็ง
สำหรับก้อนเนื้อในกลุ่ม Tumors of low malignant potential (LMP) ยังไม่นำการให้การรักษาด้วยเคมีบำบัดในขณะตั้งครรภ์ ส่วนกลุ่มมะเร็งชนิด Epithelial cell เฉพาะที่เป็นชนิด well-differentiated ที่พบอยู่ในรังไข่เท่านั้น และได้รับการผ่าตัดกำหนดระยะโรคแล้ว ก็ไม่จำเป็นต้องได้รับยาเคมีบำบัดเพิ่มเติมเช่นเดียวกัน ขณะที่มะเร็งกลุ่มอื่นๆ การใช้ยาเคมีบำบัดชนิด platinum and taxane-based ควรให้ขณะตั้งครรภ์ เป็นการรักษาที่แนะนำและเป็นมาตรฐาน สำหรับยาเคมีบำบัดที่ใช้รักษามะเร็งในกลุ่ม Germ cell เช่น Dysgerminoma อาจให้เป็น bleomycin, etoposide, and cisplatin (BEP)
สำหรับการรักษาด้วยเคมีบำบัดในขณะตั้งครรภ์นั้น พบว่ายาเคมีบำบัดทุกตัวจัดอยู่ใน category D ซึ่งมีผลข้างเคียงต่อทารก เช่น ทารกเจริญเติบโตช้าในครรภ์, คลอดก่อนกำหนด, น้ำหนักตัวน้อย และพิษจากยาเคมีบำบัดที่เกิดกับตัวทารกในครรภ์เช่นเดียวกับที่เกิดในหญิงตั้งครรภ์ เมื่อมีข้อบ่งชี้ในการได้รับยาเคมีบำบัดแล้วนั้นไม่ควรเริ่มยาช้า แนะนำว่าควรเริ่มยาในช่วงไตรมาสที่สองหรือช่วงต้นของไตรมาสที่สามของการตั้งครรภ์ ซึ่งการสร้างและพัฒนาอวัยวะของทารก (Organogenesis) ซึ่งอยู่ในช่วงระหว่าง อายุครรภ์ 5 ถึง 10 สัปดาห์ ซึ่งหากได้รับยาเคมีบำบัดในช่วงนี้อาจทำให้เกิดความพิการแต่กำเนิดของทารกได้ แต่หากได้หลังจากพ้นช่วง organogenesis ไปแล้วพบว่าความเสี่ยงจะลดลง

การตรวจพบโดยบังเอิญขณะผ่าตัดคลอด (Incidental detection at cesarean delivery)

ยังไม่มีข้อสรุปที่แน่ชัดของการผ่าตัดนำก้อนที่พบโดยบังเอิญขณะผ่าตัดคลอด หรือจะทำการตรวจติดตามโดยใช้อัลตร้าซาวน์ในภายหลัง เพราะส่วนมากของก้อนที่ปีกมดลูกหรือรังไข่ ที่พบนี้จะเป็นก้อนเนื้องอกชนิดไม่ร้ายแรง แต่อย่างไรก็ตามโดยส่วนมากแล้วแนะนำให้ผ่าตัดก้อนออกเพื่อให้รู้แน่ชัดว่าก้อนนั้นๆไม่ใช่มะเร็ง และลดความเสี่ยงที่จะต้องผ่าตัดซ้ำภายหลัง ดังที่การศึกษาของ Ulker และคณะ [21] โดยศึกษาในหญิงตั้งครรภ์ที่พบก้อนที่ปีกมดลูกหรือรังไข่ ขณะผ่าตัดคลอด พบว่าส่วนมากเป็นก้อนเนื้อชนิด mature cystic teratoma (ร้อยละ 32) และ functional cysts (ร้อยละ 26) มีจำนวน 6 รายที่มีก้อนทั้ง 2 ข้าง ขนาดก้อนเฉลี่ยประมาณ 6.4 cm และมีจำนวน 2 รายที่ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นก้อนมะเร็ง จึงสรุปว่าควรผ่าตัดก้อนที่พบโดยบังเอิญขณะผ่าตัดคลอดออกเพื่อให้รู้แน่ชัดว่าก้อนนั้นๆไม่ใช่มะเร็ง และลดความเสี่ยงที่จะต้องผ่าตัดซ้ำหลังผ่าตัดคลอด
ในช่วงการผ่าตัด ควรมีการส่งตรวจ Frozen section หากเป็นไปได้ รวมไปถึงการปรึกษา แพทย์ผู้เชี่ยวชาญด้านมะเร็งวิทยานรีเวช เพื่อร่วมประเมินในห้องผ่าตัด หรือทำการผ่าตัดกำหนดระยะของมะเร็งหากก้อนนั้นๆเป็นมะเร็ง นอกจากนี้ในผู้ป่วยรายที่ผู้ผ่าตัดพบว่ามีความจำเป็นที่จะต้องผ่าตัดเพิ่มเติม การแจ้งให้ผู้ป่วยหรือญาติทราบก่อนเป็นสิ่งที่สำคัญมาก โดยเฉพาะอย่างยิ่งในการผ่าตัดรังไข่

การดูแลรักษาในช่วงหลังคลอด

สำหรับหญิงตั้งครรภ์ที่ยังมีก้อนที่ปีกมดลูกหรือรังไข่ ตลอดการตั้งครรภ์นั้นควรตรวจติดตามหลังคลอดด้วยการอัลตร้าซาวน์ สำหรับช่วงเวลาหลังคลอดไม่ได้มีกำหนดไว้ชัดเจน ส่วนมากแนะนำให้ทำการตรวจอัลตร้าซาวน์ในช่วง 6 สัปดาห์หลังการคลอดซึ่งเป็นช่วงที่ฟื้นตัวเต็มที่แล้ว หากจะทำการผ่าตัดก็สามารถทำได้

สรุป

ในปัจจุบันมีการใช้ อัลตร้าซาวน์ เพื่อตรวจทางสูติศาสตร์ ทำให้มีการตรวจพบก้อนที่ปีกมดลูกหรือรังไข่เพิ่มมากขึ้นตามไปด้วยนำไปสู่การผ่าตัดเพื่อ ป้องกันการเกิดภาวะแทรกซ้อนที่มากขึ้น การตรวจเอ็กซเรย์คลื่นแม่เหล็กไฟฟ้า ซึ่งปลอดภัยและแนะนำให้ทำ ในกรณีที่ได้ข้อมูลที่ไม่เพียงพอจากการตรวจด้วยอัลตร้าซาวน์
ส่วนมากของก้อนที่ปีกมดลูกหรือรังไข่ ที่พบนี้จะเป็นก้อนเนื้องอกชนิดไม่ร้ายแรง เช่น mature teratoma หรือ endometrioma บางส่วนอาจมีขนาดเล็กลงหรือหายไปได้เอง เช่น Simple cyst หรือ functional cyst ส่วนมะเร็งรังไข่พบได้น้อยในกลุ่มหญิงวัยเจริญพันธุ์ ดังนั้นการพบก้อนที่ปีกมดลูกหรือรังไข่ จึงมักจะดูแลรักษาโดยการเผ้าระวังและติดตาม อย่างไรก็ตามหากมีอาการภาวะแทรกซ้อนของก้อนหรือมีแนวโน้มว่าอาจเป็นมะเร็งควรทำการรักษาด้วยการผ่าตัด
สำหรับการผ่าตัดก้อนที่ปีกมดลูกหรือรังไข่ในหญิงตั้งครรภ์นั้นควรเลือกช่วงไตรมาสที่สองของการตั้งครรภ์เพื่อลดความเสี่ยงในเรื่องของการแท้งบุตร ส่วนวิธีการผ่าตัดขึ้นอยู่กับความชำนาญของผู้ผ่าตัด กรณีที่ไม่ได้ผ่าตัดในช่วงตั้งครรภ์ควรแนะนำให้ตรวจติดตามด้วยอัลตร้าซาวน์หลังจากคลอดบุตรแล้ว
ดังนั้นการตรวจพบก้อนที่ปีกมดลูกหรือรังไข่ในขณะตั้งครรภ์จึงสร้างความกังวลใจให้กับแพทย์ผู้ดูแลและสตรีตั้งครรภ์เอง โดยเฉพาะอย่างยิ่งหากตรวจแล้วพบว่าเป็นมะเร็ง จะต้องให้การดูแลโดยแพทย์ต่างสาขาวิชาร่วมกัน ทั้ง สูตินรีแพทย์ กุมารแพทย์ แพทย์ผู้เชี่ยวชาญทางด้านมะเร็งวิทยานรีเวช รวมถึงจิตแพทย์ เพื่อให้ผลการรักษาเป็นไปอย่างดีที่สุด

เอกสารอ้างอิง

  1. Bernhard LM, Klebba PK, Gray DL, Mutch DG. Predictors of persistence of adnexal masses in pregnancy. Obstet Gynecol 1999;93(4):585-589.
  2. Goh WA, Rincon M, Bohrer J, et al. Persistent ovarian masses and pregnancy outcomes. J Matern Fetal Neonatal Med. 2013;26:1090–1093.
  3. Glanc P,Brofman N,Salem S, et al. The prevalence of incidental simple ovarian cysts > or = 3cm detected by transvaginal sonography in early pregnancy. J Obstet Gynaecol Can. 2007;29:502–506.
  4. Leiserowitz GS, Xing G, Cress R, Brahmbhatt B, Dalrymple JL, Smith LH. Adnexal masses in pregnancy: how often are they malignant? Gynecol Oncol 2006;101:315-321.
  5. Ueda M, Ueki M. Ovarian tumors associated with pregnancy. Int J Gynaecol Obstet 1996;55:59–65.
  6. Perera DS, Prabhakar HB. Imaging of the adnexal mass. Clin Obstet Gynecol. 2015 Mar;58(1):28-46.
  7. Spencer CP, Robarts PJ. Management of adnexal masses in pregnancy. The Obstetrician & Gynaecologist 2006;8:14–19.
  8. Goh W, Bohrer J, Zalud I. Management of the adnexal mass in pregnancy. Curr Opin Obstet Gynecol. 2014 Apr;26(2):49-53.
  9. Zecsi PB, Andersen MR, Bjørngaard B, Hedengran KK, Stender S. Cancer antigen 125 after delivery in women with a normal pregnancy: a prospective cohort study. Acta Obstet Gynecol Scand 2014; 93: 1295–1301.
  10. Foundation for Women's Cancer. Understanding CA 125 Levels: a Guide for Ovarian Cancer Patients .2011. Available from: http://www.foundationforwomenscancer.org/wp-content/uploads/CA125levels.pdf/
  11. Naqvi M1, Kaimal A. Adnexal masses in pregnancy. Clin Obstet Gynecol. 2015 Mar;58(1):93-101.
  12. Palmer J1, Vatish M, Tidy J. Epithelial ovarian cancer in pregnancy: a review of the literature. BJOG. 2009 Mar;116(4):480-491.
  13. Eibye S1, Kjær SK, Mellemkjær L. Incidence of pregnancy-associated cancer in Denmark, 1977-2006.Obstet Gynecol. 2013 Sep;122(3):608-617.
  14. Smith LH, Danielsen B, Allen ME, Cress R, Dalrymple JL, Leiserowitz GS, et al. Cancer associated with obstetric delivery: results of linkage with the California cancer registry. Am J Obstet Gynecol 2003;189(4):1128–1135.
  15. Brewer M, Kueck A, Runowicz CD. Chemotherapy in pregnancy. Clin Obstet Gynecol.2011;54(4):602–618.
  16. Lam WK, Cheung KB. Outcomes of asymptomatic adnexal masses in pregnancy. Hong Kong J Gynaecol Obstet Midwifery 2010; 10:69-74.
  17. Glanc P, Salem S, Farine D. Adnexal masses in the pregnant patient: a diagnostic and management challenge. Ultrasound Q 2008; 24:225–240.
  18. ACOG Committee on Obstetric Practice. ACOG Committee Opinion No. 474: nonobstetric surgery during pregnancy. Obstet Gynecol. 2011;117 (2 pt 1):420–421.
  19. Koo J, Lee J, Lim K, et al. A 10-year experience of laparoscopic surgery for adnexal masses during pregnancy. Int J Gynaecol Obstet 2011; 113:36–39.
  20. Horowitz N. Management of adnexal masses in pregnancy. Clin Obstet Gynecol 2011; 54:519–527.
  21. Ulker V, Gedikbasi A, Numanoglu C, et al. Incidental adnexal masses at cesarean section and review of the literature. J Obstet Gynaecol Res 2010;36:502–505.

 

Login Form