Font Size

Profile

Menu Style

Cpanel

28July2021

You are here: Home Lecture/Topic Residents' Topic Review การตั้งครรภ์กับโรคลิ้นหัวใจ

การตั้งครรภ์กับโรคลิ้นหัวใจ

การตั้งครรภ์กับโรคลิ้นหัวใจ (Pregnancy with Valvular Heart Disease)

นพ.วีรวิชญ์ พรวัฒนไกรเลิศ
อาจารย์ที่ปรึกษา พญ.กุณฑรี ไตรศรีศิลป์

บทนำ

            เป็นที่ทราบกันดีอยู่แล้วว่า การตั้งครรภ์ส่งผลต่อการเปลี่ยนแปลงทางสรีรวิทยาของร่างกายหลายๆ ระบบ โดยเฉพาะระบบหัวใจและหลอดเลือด ที่ทำให้เกิดการเปลี่ยนแปลงทั้งในด้านโครงสร้าง และหน้าที่ของการทำงาน ซึ่งอาจจะส่งผลกระทบต่อหญิงตั้งครรภ์ที่มีความผิดปกติของระบบนี้ได้ค่อนข้างมาก

            การเปลี่ยนแปลงทางสรีรวิทยาของระบบหัวใจและหลอดเลือดระหว่างการตั้งครรภ์ที่สำคัญ คือ มีการเพิ่มของ cardiac output ประมาณ 40% จากคนปกติ โดยจะเริ่มขึ้นตั้งแต่อายุครรภ์ 8 สัปดาห์ และสูงสุดในช่วงกึ่งกลางของการตั้งครรภ์ การเปลี่ยนแปลงเหล่านี้ก็เป็นผลมาจากการลดลงของ vascular resistance ทำให้ total blood volume เพิ่มขึ้นและก่อให้เกิดการเพิ่มขึ้นของ stroke volume และอัตราการเต้นของหัวใจ (resting pulse rate)(1)

            นอกจากนั้น การทำงานของหัวใจห้องล่าง (ventricular function) ก็เกิดการเปลี่ยนแปลง เนื่องจากการตั้งครรภ์ที่ก่อให้เกิดภาวะ hypervolemia ส่งผลให้เกิดการเพิ่มขึ้นของ end-systolic และ end-diastolic dimension ทำให้หัวใจห้องล่างเกิดการขยายขนาดขึ้นแบบกว้างออก (eccentric) ซึ่งเกิดจากการ remodeling ของหัวใจห้องล่างซึ่งมีคุณสมบัติที่เรียกว่า ‘plasticity’ โดยการเปลี่ยนแปลงดังกล่าวจะไม่ก่อให้เกิดการเปลี่ยนแปลงของความหนาของผนังกั้นห้องหัวใจห้องล่าง และเมื่อการตั้งครรภ์สิ้นสุดลง ทุกอย่างก็จะกลับมาเป็นปกติภายใน 2-3 เดือน(1)

            จะเห็นได้ว่า การตั้งครรภ์ในสตรีที่ปกติทำให้เกิดการเปลี่ยนแปลงอย่างมากต่อระบบดังกล่าว ดังนั้น สตรีตั้งครรภ์ที่มีความผิดปกติของระบบหัวใจและหลอดเลือดอาจจะไม่สามารถทนต่อการเปลี่ยนแปลงดังกล่าวได้ทุกราย กล่าวคือ มีความเสี่ยงต่อการเกิดภาวะหัวใจล้มเหลว (cardiogenic heart failure) โดยเฉพาะในช่วงอายุครรภ์ตั้งแต่ 28 สัปดาห์ขึ้นไป เนื่องจากเป็นช่วงที่มีภาวะ hypervolemia และการเพิ่มขึ้นของ cardiac output ในระหว่างตั้งครรภ์มากที่สุด อย่างไรก็ตาม ภาวะหัวใจล้มเหลวนั้นก็สามารถเกิดได้ในขณะคลอดบุตร และหลังคลอดบุตร นอกจากนั้น ภาวะแทรกซ้อนทางสูติศาสตร์ต่างๆ เช่น ภาวะครรภ์เป็นพิษ, ภาวะซีด, การตกเลือด ก็สามารถกระตุ้นการเกิดหัวใจล้มเหลวได้

การตรวจร่างกาย และการวินิจฉัยโรคหัวใจเบื้องต้น

            เนื่องจากการเปลี่ยนแปลงต่างๆ ที่เกิดขึ้นในระหว่างตั้งครรภ์ อาจทำให้เกิดอาการ และอาการแสดงบางอย่างที่พบได้ปกติในหญิงตั้งครรภ์ เช่น การฟังเสียงหัวใจได้ systolic ejection murmur, อาการขาบวมโดยเฉพาะในช่วงครึ่งหลังของการตั้งครรภ์, อาการอ่อนเพลีย เหนื่อยง่ายกว่าปกติเวลาออกกำลังกาย เป็นต้น จะเห็นได้ว่าโรคหัวใจในสตรีตั้งครรภ์สามารถวินิจฉัยได้ค่อนข้างลำบาก เนื่องจากบางอาการก็สามารถพบได้ปกติในสตรีตั้งครรภ์ อย่างไรก็ตาม ยังมีการอาการ และอาการแสดงบางประการที่หากตรวจพบแล้วนั้น จะต้องสงสัย และตรวจเพิ่มเติมเพื่อวินิจฉัยโรคหัวใจในสตรีตั้งครรภ์เอาไว้ก่อน ดังต่อไปนี้

อาการ

  • เหนื่อยมากขึ้น (progressive dyspnea), เหนื่อยเมื่อนอนราบ (orthopnea)
  • ไอมากช่วงกลางคืน (nocturnal cough)
  • ไอเป็นเลือด หรือเป็นฟองสีชมพู (hemoptysis)
  • วูบ, หมดสติ (syncope)
  • เจ็บหน้าอก (chest pain)

อาการแสดง

  • Cyanosis
  • Clubbing fingers
  • Persistent neck vein distension
  • Systolic ejection murmur grade 3/6 or greater
  • Diastolic murmur
  • Cardiomegaly
  • Persistent arrhythmia
  • Persistent split second sound
  • Criteria for pulmonary hypertension

หากพบอาการเหล่านี้ในสตรีตั้งครรภ์แล้วนั้น ควรที่จะได้รับการตรวจเพิ่มเติม ซึ่งโดยส่วนมากจะเป็นวิธีที่ไม่ซับซ้อน เช่น การตรวจภาพทางรังสีบริเวณหน้าอก (chest radiography), การตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจ (electrocardiography), การอัลตราซาวน์ดูการทำงานของหัวใจ (echocardiography) โดยปรึกษาอายุรแพทย์เพื่อร่วมประเมินด้วย

Classification of Functional Heart Disease

            เนื่องจากไม่มีการตรวจใดที่จะบ่งบอกความสามารถในการทำหน้าที่ของหัวใจได้อย่างแม่นยำในระหว่างการตั้งครรภ์ ดังนั้น การดูแลและติดตามอาการของผู้ป่วยอย่างใกล้ชิดจึงมีความจำเป็น ซึ่ง New York Heart Association (NYHA) ได้มีการจำแนกระดับของการทำงานของหัวใจเอาไว้ เพื่อประเมิน, ติดตามอาการ และการรักษาอย่างถูกต้องแก่ผู้ป่วย ดังนี้

  • Class I: ผู้ป่วยสามารถทำกิจกรรมทุกอย่างได้ตามปกติ ไม่มีอาการเจ็บหน้าอก หรือหอบเหนื่อย
  • Class II: ผู้ป่วยอาการปกติในขณะพัก และทำกิจวัตรประจำวัน แต่จะมีอาการใจสั่น, หอบเหนื่อย, เจ็บหน้าอกเมื่อออกแรงมากขึ้น
  • Class III: ผู้ป่วยอาการปกติในขณะพัก แต่มีอาการเหนื่อย, เจ็บหน้าอกเมื่อทำกิจวัตรประจำวัน
  • Class IV: ผู้ป่วยมีอาการหอบเหนื่อย, เจ็บหน้าอกขณะพัก

 นอกจากนั้น ยังมีการปรับปรุงการให้คะแนนเพื่อพยากรณ์ถึงการเกิดภาวะแทรกซ้อนของโรคหัวใจในขณะตั้งครรภ์ โดยสตรีตั้งครรภ์ที่เป็นโรคหัวใจมีโอกาสที่จะเกิดภาวะแทรกซ้อนที่รุนแรงได้ หากมีปัจจัยดังต่อไปนี้(2)

  1. เคยมีภาวะหัวใจล้มเหลว, หัวใจเต้นผิดจังหวะ, stroke, transient ischemic attack มาก่อน
  2. NYHA class III หรือ IV หรือมีภาวะ cyanosis
  3. มีการอุดกั้นของหัวใจห้องซ้าย โดยมี mitral valve area < 2 ตารางเซนติเมตร, aortic valve area < 1.5 ตารางเซนติเมตร หรือ peak left ventricular outflow tract gradient > 30 มิลลิเมตรปรอท จากการตรวจ echocardiography
  4. Ejection fraction < 40%

โดยหากผู้ป่วยมีข้อใดข้อหนึ่งดังต่อไปนี้ จะมีโอกาสเสี่ยงต่อการเกิด pulmonary edema, sustained arrhythmia, stroke, cardiac arrest หรือเสียชีวิตได้ดังนั้นผู้ป่วยเหล่านี้ เป็นกลุ่มผู้ป่วยที่ยังไม่ควรตั้งครรภ์หากยังไม่ได้รับการแก้ไข

 การดูแลผู้ป่วยโรคหัวใจในระหว่างตั้งครรภ์ (Peripartum Management)

            การดูแลผู้ป่วยโรคหัวใจที่สำคัญ คือ การดูแลแบบองค์รวม โดยอาศัยความร่วมมือของสหสาขาต่างๆ เช่น สูติแพทย์, อายุรแพทย์, วิสัญญีแพทย์ และอื่นๆ ซึ่งแนะนำให้ผู้ป่วยที่เป็นโรคหัวใจและได้รับการอนุญาตให้ตั้งครรภ์ได้ มาฝากครรภ์ตั้งแต่อายุครรภ์ยังน้อย เพื่อการวางแผน และดูแลจากแพทย์สหสาขาตั้งแต่เนิ่นๆ โดยพยากรณ์โรค และการจัดการผู้ป่วยที่เป็นโรคหัวใจนั้นจะขึ้นอยู่กับ functional classification

ผู้ป่วยกลุ่มNYHA class I-II

            ผู้ป่วยกลุ่มนี้ส่วนมากความเสี่ยงในการเกิดภาวะแทรกซ้อนระหว่างตั้งครรภ์ค่อนข้างต่ำ แต่อย่างไรก็ตาม การป้องกันภาวะที่อาจกระตุ้นการทำงานของหัวใจ และนำไปสู่ภาวะหัวใจล้มเหลวได้เป็นสิ่งที่สำคัญ โดยเฉพาะการติดเชื้อในกระแสเลือด (infection with sepsis syndrome) นอกจากนั้น ในผู้ป่วยกลุ่มที่เป็นโรคลิ้นหัวใจ ภาวะ bacterial endocarditis เป็นภาวะแทรกซ้อนที่อาจทำให้ถึงแก่ชีวิตได้ ถึงแม้ว่า functional classification จะน้อย ดังนั้น ผู้ป่วยควรได้รับคำแนะนำระหว่างการตั้งครรภ์ดังนี้(1)

  1. หลีกเลี่ยงการสัมผัสกับผู้ป่วยที่มีการติดเชื้อในระบบทางเดินหายใจ แม้ว่าจะเป็นเพียงไข้หวัดธรรมดา
  2. แนะนำให้ฉีดวัคซีนป้องกันโรคไข้หวัดใหญ่จากเชื้อ influenza และ pneumococcus
  3. งดสูบบุหรี่ เนื่องจากส่งผลเสียต่อการทำงานของหัวใจ และเพิ่มการติดเชื้อในระบบทางเดินหายใจ
  4. งดการใช้สารเสพติดทุกชนิด เนื่องจาก สารเสพติดส่วนมากมีฤทธิ์กระตุ้นระบบหัวใจและหลอดเลือด
  5. หลีกเลี่ยงการบริหารยาทางหลอดเลือดดำ เนื่องจากเพิ่มโอกาสในการเกิด infective endocarditis

ผู้ป่วยกลุ่ม NYHA class III-IV

            โดยปกติแล้ว ผู้ป่วยในกลุ่มนี้พบค่อนข้างน้อยที่จะสามารถตั้งครรภ์ได้ โดยมีเพียง 3% ของสตรีตั้งครรภ์ที่ป่วยเป็นโรคหัวใจที่อยู่ในกลุ่ม NYHA class III ส่วนผู้ป่วยกลุ่ม NYHA class IV นั้นยังไม่เคยมีรายงานว่าพบการตั้งครรภ์มาก่อน อย่างไรก็ตามผู้ป่วยในกลุ่มนี้หากตั้งครรภ์ต่อไป จะมีความเสี่ยงสูงอย่างยิ่งต่อการเกิดภาวะแทรกซ้อนต่างๆ ดังนั้น แพทย์ควรให้ข้อมูลเกี่ยวกับพยากรณ์โรคระหว่างตั้งครรภ์อย่างเพียงพอ เพื่อการตัดสินใจในการตั้งครรภ์ต่อไป หรือจะยุติการตั้งครรภ์ ซึ่งหากผู้ป่วยเลือกที่จะตั้งครรภ์ต่อไป นั่นหมายความว่าผู้ป่วยจะต้องเข้าใจอย่างดีถึงพยากรณ์โรค และแพทย์จะต้องมีการวางแผนการรักษาอย่างดีในทุกๆ ด้าน โดยความร่วมมือของแพทย์สหสาขา และในบางรายอาจมีความจำเป็นที่จะต้องเข้ารับการดูแลในโรงพยาบาลตลอดการตั้งครรภ์

การดูแลผู้ป่วยโรคหัวใจในระยะคลอด (Intrapartum Management)

ช่องทางการคลอด (Route of Delivery)

            โดยส่วนมาก สตรีตั้งครรภ์ที่เป็นโรคหัวใจควรได้รับการชักนำการคลอด และคลอดบุตรทางช่องคลอด (vaginal delivery) ร่วมกับการช่วยคลอด เช่น forceps หรือ vacuum extraction เพื่อลดการเบ่ง และการเจ็บปวดซึ่งจะทำให้เกิด tachycardia ที่อาจกระตุ้นให้เกิดภาวะหัวใจล้มเหลวได้โดยข้อดีของการคลอดทางช่องคลอด คือ ไม่มีความเสี่ยงต่อภาวะแทรกซ้อนทางวิสัญญีในการชักนำผู้ป่วยให้สลบ หรือความดันโลหิตต่ำจากการให้ยาระงับปวดทางไขสันหลัง และอื่นๆ อย่างไรก็ตาม การคลอดบุตรโดยการผ่าตัดทางหน้าท้อง (caesarean section) นั้นสามารถทำได้ แต่ควรทำในสถานพยาบาลที่มีความพร้อมในการดูแลผู้ป่วยหนักโรคหัวใจ และควรทำเฉพาะผู้ป่วยที่มีข้อบ่งชี้ ดังต่อไปนี้(3)

  1. Dilated aortic root > 4 เซนติเมตร หรือมีหลอดเลือดเอออร์ตาโป่งพอง (aortic aneurysm)
  2. มีภาวะหัวใจล้มเหลวรุนแรงฉับพลัน (acute severe congestive heart failure)
  3. มีภาวะหัวใจขาดเลือดมาก่อนในช่วงเร็วๆ นี้ (recent myocardial infarction)
  4. ภาวะลิ้นหัวใจ aortic ตีบที่มีอาการรุนแรง (severe symptomatic aortic stenosis)
  5. ได้รับยา warfarin ภายใน 2 สัปดาห์ก่อนคลอด
  6. ผู้ป่วยจำเป็นต้องได้รับการผ่าตัดเปลี่ยนลิ้นหัวใจทันทีหลังผ่าตัดคลอด

แต่อย่างไรก็ตาม บางภาวะข้างต้นก็สามารถให้คลอดทางช่องคลอดได้ เช่น การที่ผู้ป่วยได้รับยา warfarin2 สัปดาห์ก่อนคลอด ก็สามารถแก้ไขผลข้างเคียงของ warfarin โดยการใช้ยาantidote ได้ เช่น vitamin K เป็นต้น(1)

ระหว่างการคลอด (During Labor)

            ผู้ป่วยควรนอนในท่า semi-recumbent with lateral tilt และควรได้รับการบันทึกสัญญาณชีพอย่างใกล้ชิด โดยเฉพาะอัตราการหายใจ และอัตราการเต้นของหัวใจ หากมีการเพิ่มขึ้นมากกว่า 24 และ 100 ครั้งต่อนาทีตามลำดับ บ่งบอกว่าอาจกำลังเกิดภาวะหัวใจล้มเหลวอยู่ได้ จำเป็นต้องได้รับการรักษาที่ถูกต้องตามพยาธิสรีรวิทยาของแต่ละภาวะอย่างเร่งด่วน เช่น ในผู้ป่วยที่เป็น mitral valve stenosis และมีอาการหอบเหนื่อยเนื่องจาก pulmonary edema จากการให้สารน้ำที่มากเกินไป ก็ควรได้รับยาขับปัสสาวะทางหลอดเลือดดำอย่างเร่งด่วน เป็นต้น และอีกสิ่งหนึ่งที่แพทย์ควรตระหนักเอาไว้เสมอ คือ การคลอด ไม่ได้ทำให้อาการของผู้ป่วยดีขึ้นเหมือนภาวะอื่นๆ เช่น preeclampsia

การให้ยาระงับปวด และหัตถการทางวิสัญญี (Analgesia and Anesthesia)

            การระงับปวดในระหว่างการเจ็บครรภ์คลอด และการคลอด เป็นสิ่งที่สำคัญ เนื่องจากอาการปวดจะทำให้เกิดภาวะหัวใจเต้นเร็ว (tachycardia) ซึ่งจะทำให้การควบคุม cardiac output เป็นไปได้ยาก และการดูแลผู้ป่วยก็จะทำได้ไม่ดีเท่าที่ควร โดยหากผู้ป่วยคลอดทางช่องคลอด การให้ยาระงับปวดทางหลอดเลือดดำจะสามารถระงับปวดได้ค่อนข้างดี แต่อย่างไรก็ตาม การให้ continuous epidural anesthesia จะสามารถควบคุมอาการปวดได้สม่ำเสมอกว่า แต่ข้อเสียคือ ในระหว่างเริ่มให้จะทำให้เกิดภาวะ hypotension ได้ ซึ่งภาวะนี้จะเป็นอันตรายอย่างมากในผู้ป่วยกลุ่มที่มี right to left shunt, pulmonary artery hypertension และ aortic stenosis เนื่องจาก ventricular output ของผู้ป่วยเหล่านี้ขึ้นกับ preload ดังนั้นผู้ป่วยกลุ่มเหล่านี้ควรได้รับการระงับปวดแบบ general anesthesia หรือ narcotic conduction anesthesia

            สำหรับในผู้ป่วยที่จะต้องได้รับการผ่าตัดคลอดทางหน้าท้อง ก็แนะนำให้ระงับปวดระหว่างผ่าตัดเป็น epidural anesthesia อย่างไรก็ตาม การทำ general anesthesia ด้วยการใส่ท่อช่วยหายใจ และการให้ยา thiopental ร่วมกับ succinylcholine, nitrous oxide และ 30% oxygen ก็ได้ผลที่น่าพึงพอใจ

การดูแลผู้ป่วยโรคหัวใจในระยะหลังคลอด (Postpartum Management)

ระยะหลังคลอด (Puerperium)

            อย่างที่ทราบกันดีว่า ในระยะหลังคลอดทันทีนั้น ผู้ป่วยจะมี cardiac output เพิ่มขึ้นมากที่สุด เกิดจากการมีสารน้ำจากภายนอกหลอดเลือดไหลกลับเข้าสู่หลอดเลือด ซึ่งการเพิ่มของสารน้ำเข้าสู่หลอดเลือด และการลดลงของ peripheral vascular resistance ในระยะนี้นั้น เกินกว่าความต้องการของกล้ามเนื้อหัวใจแล้ว ดังนั้น ในระยะหลังคลอด ผู้ป่วยยิ่งต้องได้รับการดูแลอย่างใกล้ชิด อีกทั้งหากผู้ป่วยโรคหัวใจพบภาวะแทรกซ้อนในระยะคลอด เช่น การตกเลือดหลังคลอด, การติดเชื้อ, ภาวะซีด, และ thromboembolism ยิ่งต้องได้รับการรักษาจากแพทย์สหสาขาอย่างใกล้ชิด ทั้งสูติแพทย์ และอายุรแพทย์ และควรได้รับการรักษาในหอผู้ป่วยวิกฤติ (intensive care unit)

การทำหมัน และการคุมกำเนิด (Sterilization and Contraception)

            ในผู้ป่วยรายที่ต้องการทำหมัน หากผู้ป่วยได้รับการผ่าตัดคลอดทางหน้าท้องอยู่แล้ว ก็ไม่มีปัญหา แต่ผู้ป่วยส่วนใหญ่ในกลุ่มนี้ที่คลอดทางช่องคลอด ก็แนะนำให้ทำหมันหลังจากที่คลอดไปแล้วระยะหนึ่ง เพื่อรอให้ hemodynamic คงที่ โดยจะต้องมั่นใจว่าผู้ป่วยไม่มีภาวะไข้, ไม่ซีด และสามารถเคลื่อนไหวได้อย่างปกติ

            ส่วนผู้ป่วยโรคหัวใจที่ต้องการคุมกำเนิดด้วยวิธีอื่นๆ ก็ให้ใช้วิธีการคุมกำเนิดที่เหมาะสมกับโรคหัวใจแต่ละโรค ซึ่งจะไม่พูดถึงในบทความนี้

 โรคลิ้นหัวใจ (Valvular Heart Disease)

                โรคที่เกิดขึ้นกับลิ้นหัวใจส่วนมากนั้น มีสาเหตุมาจากไข้รูห์มาติก (rheumatic fever) ซึ่งปัจจุบันพบได้น้อยในประเทศสหรัฐอเมริกา เนื่องจากเป็นประเทศที่ชุมชนแออัดค่อนข้างน้อย และการเข้าถึงยาปฏิชีวนะค่อนข้างควบคุมได้ดี ซึ่งก็เป็นไปในแนวทางเดียวกันประเทศไทย โดยมีรายงานว่า มีอุบัติการณ์ของโรคนี้ลดลงจาก 1.13 รายต่อประชากร 1,000 คน ในปีค.ศ.1986 เป็น 0.23-0.38 รายต่อประชากร 1,000 คน(4, 5) ในปีค.ศ.2014 อันเป็นผลมาจากการพัฒนามากขึ้นของสภาวะเศรษฐกิจ และสังคมนั่นเอง

Mitral Stenosis

สาเหตุ

         โดยส่วนมากมีสาเหตุมาจาก rheumatic fever ซึ่งทำให้เกิดภาวะ mitral stenosis มากที่สุดในบรรดาโรคลิ้นหัวใจ

พยาธิสรีรวิทยา

            ปกติ mitral valve จะมีพื้นที่ผิวประมาณ 4 ตารางเซนติเมตร แต่หากพื้นที่ผิวของ mitral valve น้อยกว่า 2.5 ตารางเซนติเมตรก็จะทำให้เกิดอาการได้ โดยลิ้นหัวใจที่ตีบลงนั้นจะไปขัดขวางการไหลของเลือดจากหัวใจห้องบนซ้ายไปยังห้องล่างซ้าย ซึ่งหากลิ้นหัวใจตีบมากๆ แล้วนั้นก็จะส่งผลให้เกิด left atrial dilatation ทำให้ความดันในหัวใจห้องบนซ้ายสูงขึ้นอย่างต่อเนื่องจนส่งผลให้เกิด pulmonary venous hypertension จนทำให้เกิดอาการต่างๆ ตามมา

            ในผู้ป่วยที่มีภาวะนี้จะมี cardiac output ที่คงที่ เนื่องจากมีการตีบของ mitral valve ดังนั้น ในสภาวะการตั้งครรภ์ที่โดยปกติจะมี preload เพิ่มมากขึ้น ในขณะที่ผู้ป่วยมี cardiac output ที่เท่าเดิมจากพื้นที่ผิวของ mitral valve ที่จำกัด ก็จะส่งผลให้เกิด หัวใจห้องล่างล้มเหลวจากการพยายามเพิ่ม heart rate เพื่อเพิ่ม cardiac output และเกิดภาวะ pulmonary edema จาก volume overloadได้

            นอกจากนั้นการที่มีภาวะ atrial dilatation ก็ส่งผลให้เกิดภาวะ atrial fibrillation ซึ่งเพิ่มความเสี่ยงในการเกิด thrombus formation ได้ และทำให้เกิดภาวะแทรกซ้อนต่างๆ ตามมา เช่น ภาวะหลอดเลือดเลี้ยงสมองอุดตันจากก้อนเลือด (embolic stroke) ซึ่งมีรายงานว่า ในมารดาที่เกิดภาวะ embolic stroke หรือมีอาการอื่นๆ ที่ทำให้เกิด hypoxemia ในมารดา เช่น pulmonary edema ก็จะส่งผลให้เกิด fetal encephalopathy ได้

อาการและอาการแสดง

            ส่วนมากผู้ป่วยจะมาด้วยอาการหอบเหนื่อย เนื่องมาจาก pulmonary venous hypertension และ pulmonary edema นอกจากนั้นก็อาจมีอาการอ่อนเพลีย, ใจสั่น, ไอเป็นเลือด ซึ่งเป็นอาการของ left-sided heart failure ได้

ผลต่อการตั้งครรภ์

 สตรีตั้งครรภ์ที่มีภาวะ mitral stenosis นั้นจะเกิดภาวะแทรกซ้อนได้มากหรือน้อย ก็ขึ้นอยู่กับความรุนแรงในการตีบของ mitral valve โดยเฉพาะในผู้ป่วยที่มีพื้นที่ผิวของ mitral valve น้อยกว่า 2 ตารางเซนติเมตร ซึ่งมีรายงานว่า สตรีตั้งครรภ์ที่เป็นโรคนี้ มีโอกาสเกิดหัวใจล้มเหลวถึง 43% และ 20% มีภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะ(6) นอกจากนั้นมีการศึกษาพบว่า ในผู้ป่วยที่มีพื้นที่ผิวของ mitral valve น้อยกว่า 1 ตารางเซนติเมตร จะสัมพันธ์กับการเกิดภาวะทารกโตช้าในครรภ์ (fetal growth restriction)

 การรักษา

   โดยทั่วไปในผู้ป่วยกลุ่มนี้ควรจำกัดการทำกิจกรรมต่างๆ โดยลดกิจกรรมที่ต้องออกแรงมากๆ โดยหากมีอาการหอบเหนื่อย หรือ functional class ลดลงจาก pulmonary congestion ก็ควรรักษาด้วยยาขับปัสสาวะ และควบคุมอาหารโดยการรับประทานอาหารที่มีโซเดียมต่ำ

 ในกรณีที่ผู้ป่วยมีอาการใจสั่น แต่ตรวจพบว่ามีภาวะหัวใจเต้นเร็วเพื่อเพิ่ม cardiac output ก็ควรให้ยากลุ่ม beta-blocker เพื่อลด ventricular response

 หากผู้ป่วยมีภาวะ atrial fibrillation อย่างฉับพลัน ควรรักษาด้วยยา verapamil 5-10 มิลลิกรัม ทางหลอดเลือดดำ หรือการทำ electrocardioversion สำหรับผู้ป่วยกลุ่มที่เป็น atrial fibrillation มานาน หรือเรื้อรัง ควรให้ยากลุ่ม digoxin, beta-blocker หรือ calcium-channel blocker เพื่อลด ventricular response ส่วนเรื่องบทบาทของยา anticoagulant เพื่อป้องกันการเกิด thrombus formation ก็แนะนำในผู้ป่วยกลุ่มที่มี atrial fibrillation และผู้ป่วยกลุ่ม severe mitral stenosis แม้ว่าจะไม่มี atrial fibrillation

  ในระยะเจ็บครรภ์คลอด และระยะคลอดถือว่าเป็นระยะที่อันตรายต่อสตรีตั้งครรภ์ที่มีภาวะนี้มากที่สุด เนื่องจากการเจ็บครรภ์ นอกจากจะทำให้เกิดหัวใจเต้นเร็วซึ่งสามารถกระตุ้นการเกิดหัวใจล้มเหลวได้แล้วนั้น การเจ็บครรภ์ซึ่งเกิดจากมดลูกบีบตัว จะเพิ่ม cardiac output ได้ ซึ่งก็จะทำให้เกิดภาวะหัวใจล้มเหลวและ pulmonary edema ได้เช่นกันดังนั้นในระยะเจ็บครรภ์คลอด ผู้ป่วยควรได้รับยาลดการปวดอย่างเหมาะสม ซึ่งการทำ epidural anesthesia เป็นวิธีที่ดีที่สุด แต่ก็ควรทำด้วยความระมัดระวังเกี่ยวกับภาวะ fluid overload ระหว่างการ induction

  สำหรับการคลอดในผู้ป่วยกลุ่มนี้ แนะนำให้คลอดทางช่องคลอด โดยมีการวางแผนการชักนำการคลอดล่วงหน้า ซึ่งจะต้องมีการปรึกษาแพทย์สหสาขาเพื่อการดูแลกรักษาผู้ป่วยอย่างใกล้ชิด และกรณีที่ผู้ป่วยมีภาวะ severe stenosis ร่วมกับมีภาวะหัวใจล้มเหลวเรื้อรัง ก็ควรพิจารณาใส่ pulmonary catheter เพื่อประเมิน pulmonary capillary wedge pressure อย่างถูกต้อง เพื่อการรักษาอย่างเหมาะสม

Mitral Insufficiency

  โดยปกติภาวะนี้สามารถพบได้ในผู้ป่วยทั่วไป ซึ่งจะพบในระดับไม่รุนแรง แต่หากมีการปิดของลิ้นหัวใจที่ไม่พอดีกันระหว่างหัวใจห้องล่างบีบตัว (systole) ก็จะทำให้เกิดภาวะ mitral regurgitation ได้

สาเหตุ

สำหรับสาเหตุที่ทำให้เกิดภาวะ mitral regurgitation เรื้อรังนั้น โดยมากมาจาก rheumatic fever, mitral valve prolapse หรือสาเหตุใดก็ตามที่ทำให้หัวใจห้องล่างซ้ายมีการขยายออกมาก จนทำให้ลิ้นหัวใจไม่สามารถปิดได้สนิท (eccentric hypertrophy) เช่น dilated cardiomyopathy เป็นต้น ส่วนสาเหตุที่พบได้น้อย เช่น การมีหินปูนไปเกาะบริเวณจุดเกาะของ mitral valve หรือเกิดจาก mitral valve vegetation จากภาวะ Libman-Sacks endocarditis ซึ่งสัมพันธ์กับผู้ป่วยที่เป็น antiphospholipid syndrome หรือ systemic lupus erythematosus (SLE)

  ในทางกลับกัน หากภาวะ mitral regurgitation เกิดอย่างฉับพลัน จะมีสาเหตุมาจาก chordae tendineae rupture, papillary muscle infarction หรือ ลิ้นหัวใจทะลุจาก infective endocarditis

พยาธิสรีรวิทยา

เกิดจากการที่หัวใจห้องล่างซ้ายมีการขยายออกแบบ eccentric hypertrophy โดยมากผู้ป่วยที่ปกติ ไม่ได้ตั้งครรภ์จะไม่ค่อยมีอาการ ดังนั้น การผ่าตัดเปลี่ยนลิ้นหัวใจจึงไม่ค่อยจำเป็นนักในผู้ป่วยกลุ่มนี้หากไม่มีภาวะ infective endocarditis ส่วนในหญิงตั้งครรภ์ที่มีภาวะ mitral regurgitation มักจะมีอาการดีขึ้น เนื่องจาก systemic vascular resistance ลดลง ทำให้การเกิด regurgitation ลดลงจาก hypervolemia ดังนั้นภาวะหัวใจล้มเหลวมักจะไม่พบในสตรีตั้งครรภ์ที่มีภาวะนี้

Mitral Valve Prolapse

 ภาวะนี้จะวินิจฉัยเมื่อมีพยาธิสภาพของลิ้นหัวใจ ที่เรียกว่า myxomatous degeneration ซึ่งจะเกิดที่ตัว leaflet, annulus หรือ chordae tendineae และทำให้เกิด mitral insufficiency ได้

อาการและอาการแสดง

ผู้ป่วยกลุ่มนี้มักไม่มีอาการ แต่จะตรวจพบจากการตรวจร่างกาย หากมีอาการ ก็จะเป็นอาการ ใจสั่น, หอบเหนื่อยเวลาออกแรงมาก เป็นต้น

ผลต่อการตั้งครรภ์

 สตรีตั้งครรภ์ที่มี mitral valve prolapse มักไม่เกิดภาวะแทรกซ้อน เนื่องจากภาวะ hypervolemia จะช่วยให้ mitral valve ปิดได้ดีขึ้น และในผู้ป่วยที่ไม่มี myxomatous degeneration ก็มีรายงานว่า ผลลัพธ์การตั้งครรภ์ค่อนข้างดี แต่ก็มีรายงานว่าพบการคลอดก่อนกำหนดมากกว่าคนปกติ 1.2 เท่า(7)

การรักษา

            ในสตรีตั้งครรภ์ที่มีอาการ การใช้ beta-blocker จะช่วยลด sympathetic tone, ลดอาการเจ็บหน้าอก และใจสั่นได้ ส่วนการให้ยาปฏิชีวนะเพื่อป้องกันภาวะ infective endocarditis ยังไม่มีความจำเป็น

Aortic Stenosis

สาเหตุ

 โดยมากมักเกิดความผิดปกติมาแต่กำเนิด โดยมีลักษณะเป็น congenital bicuspid valve สำหรับสาเหตุจาก rheumatic fever เกิดได้ค่อนข้างน้อย นับตั้งแต่อุบัติการณ์ของ rheumatic heart disease ลดลงนั่นเอง

พยาธิสรีรวิทยา

 ลิ้นหัวใจ aortic ปกติจะมีพื้นที่ผิวประมาณ 3-4 ตารางเซนติเมตร และมี pressure gradient น้อยกว่า 5 มิลลิเมตรปรอท ซึ่งหาก aortic valve มีการตีบจนพื้นที่ผิวลดลงเหลือน้อยกว่า 1 ตารางเซนติเมตร ทำให้การไหลเวียนของเลือดที่ออกจากหัวใจห้องล่างซ้ายอุดตัน ส่งผลให้ความดันภายในหัวใจห้องล่างซ้ายเพิ่มมากขึ้น และการทำงานหนักขึ้น จนเกิดหัวใจห้องล่างซ้ายโตแบบ concentric และหากเป็นรุนแรงมากขึ้น แรงดันในหัวใจห้องล่างซ้ายในช่วงหัวใจคลายตัวเต็มที่ก็จะเพิ่มมากขึ้น ส่งผลให้ ejection fraction และ cardiac output ลดลง ทำให้เกิดอาการต่างๆ ตามมาได้ เช่น หัวใจล้มเหลว, หัวใจเต้นผิดจังหวะ, เจ็บหน้าอก เป็นต้น

อาการและอาการแสดง

ผู้ป่วยจะมีอาการค่อนข้างช้า โดยจะมีอาการเจ็บหน้าอก, วูบ, และอาการของ left-sided heart failure และหัวใจเต้นผิดจังหวะ ซึ่งสามารถถึงแก่ชีวิตได้ โดยมีรายงานว่าหากผู้ป่วยมีอาการเจ็บหน้าอกหลังจากออกแรงมากๆ จะมีชีวิตได้อยู่อีกประมาณ 5 ปี ดังนั้น การผ่าตัดเพื่อเปลี่ยนลิ้นหัวใจจึงมีความจำเป็นในผู้ป่วยที่มีอาการ

ผลต่อการตั้งครรภ์

 ส่วนมากสตรีตั้งครรภ์ที่มีภาวะ aortic stenosis จะมีระดับความรุนแรงของ aortic stenosis เล็กน้อย ถึงปานกลาง เนื่องจาก aortic stenosis ที่รุนแรงมากนั้นส่งผลต่อชีวิตได้ และจะได้รับคำแนะนำว่าไม่ควรตั้งครรภ์ตั้งแต่แรกแล้ว

 อย่างที่กล่าวไปข้างต้นแล้วว่า ภาวะ aortic stenosis นั้นจะทำให้ cardiac output ของผู้ป่วยลดลง ดังนั้น สตรีตั้งครรภ์ที่มีภาวะนี้ย่อมได้รับผลกระทบต่อภาวะ cardiac output ที่จำกัด โดยเฉพาะอย่างยิ่งในภาวะที่ทำให้ preload ลดลงในขณะที่ cardiac output คงที่ เช่น การอุดตันของหลอดเลือด vena cava, การเกิด hypotension จาก regional anesthesia หรือการที่มีการตกเลือด ซึ่งจะทำให้เลือดไปเลี้ยงหัวใจ, สมอง และมดลูกลดลงอย่างมาก โดยเฉพาะสตรีตั้งครรภ์ที่มี aortic stenosis ที่มีพื้นที่ผิวน้อยกว่า 1.5 ตารางเซนติเมตร หรือมี pressure gradient มากกว่า 100 มิลลิเมตรปรอท จะเสี่ยงต่อการเกิดภาวะแทรกซ้อนดังกล่าวได้มาก(6)

การรักษา

 ในกลุ่มผู้ป่วยที่ไม่มีอาการแสดงของภาวะ aortic stenosis ก็จะไม่มีการรักษาอื่นๆ นอกจากการติดตามดูแลอาการอย่างใกล้ชิดในช่วงฝากครรภ์ ส่วนผู้ป่วยที่มีอาการควรให้จำกัดการทำกิจกรรม และรักษาภาวะติดเชื้อต่างๆ อย่างดี เพื่อลดความเสี่ยงในการเกิดภาวะหัวใจล้มเหลว และหากผู้ป่วยมี functional class IV แนะนำให้ทำการผ่าตัดเปลี่ยนลิ้นหัวใจ หรือทำ valvotomy ผ่าน cardiopulmonary bypass (ไม่แนะนำให้ทำ valvotomy ผ่าน balloon เนื่องจากเกิดภาวะแทรกซ้อนมากกว่า)

สำหรับระยะเจ็บครรภ์คลอดและระยะคลอดมีหลักการที่สำคัญ 2 ประการ คือ 1. หลีกเลี่ยงปัจจัยต่างๆ ที่ทำให้ preload ลดลง และ 2. พยายามประคอง cardiac output ให้คงที่ตลอด เพื่อลดการเกิดภาวะแทรกซ้อนต่างๆ ที่ได้กล่าวไปแล้วข้างต้น ดังนั้น ในผู้ป่วยรายที่มี aortic stenosis ที่รุนแรงอาจมีข้อบ่งชี้ในการใส่ pulmonary artery catheterization เพื่อประเมิน volume status เนื่องจากการแยกระหว่างภาวะ volume overload และ hypovolemia ในผู้ป่วยกลุ่มนี้แยกได้ค่อนข้างยาก โดยต้องพยายามให้ end-diastolic ventricular filling pressure เพียงพอสำหรับการประคับประคอง cardiac output และเลือดที่ไปเลี้ยงส่วนต่างๆ ของร่างกายอย่างเพียงพอ

จะเห็นได้ว่าหลักการดูแลสตรีตั้งครรภ์ที่มีภาวะ aortic stenosis นั้น ปริมาณของสารน้ำในร่างกายเป็นสิ่งที่สำคัญที่สุด ดังนั้นในช่วงระหว่างเจ็บครรภ์คลอดและระยะคลอดนั้นควรเน้นเรื่อง intravascular volume ที่เพียงพอเป็นหลัก เพราะหากผู้ป่วยกลุ่มนี้ที่มีลิ้นหัวใจอื่นๆ เช่น mitral valve ทำงานได้อย่างปกติ มักจะไม่เกิดภาวะ pulmonary edema จาก volume overload อยู่แล้ว

 ส่วนช่องทางการคลอดแนะนำให้คลอดทางช่องคลอด ร่วมกับใช้หัตถการช่วยคลอด เช่น forceps หรือ vacuum extraction หากไม่มีข้อบ่งชี้ในการผ่าตัดคลอด และการควบคุมความเจ็บปวด ก็แนะนำให้เป็น epidural anesthesia อย่างระมัดระวัง

Aortic Insufficiency

สาเหตุ

โดยมากเกิดจากภาวะ rheumatic fever นอกจากนั้น โรคทางความผิดปกติของ connective tissue ก็ทำให้เกิดได้ เช่น Marfan syndrome ซึ่งทำให้เกิดการขยายของ aortic root และทำให้เกิด aortic regurgitation ได้ โดยภาวะที่ทำให้เกิด aortic insufficiency ฉับพลันนั้นเกิดได้จาก bacterial endocarditis หรือ aortic dissection นอกจากนั้น ยาลดความอ้วน หรือยาในกลุ่ม ergot-derived dopamine agonist เช่น cabergolineหรือ pergolideก็อาจทำให้เกิดภาวะ aortic หรือ mitral insufficiency ได้

พยาธิสรีรวิทยา

 ภาวะนี้ทำให้เลือดไหลย้อนกลับจาก aorta เข้าสู่หัวใจห้องล่างซ้ายในช่วง diastole ซึ่งมักไม่มีอาการ แต่หากเกิดภาวะนี้นานๆ และเรื้อรัง ก็จะทำให้เกิด eccentric left ventricular hypertrophy ได้ และทำให้เกิดอาการ ซึ่งเป็นอาการของ left-sided heart failure ตามมา

อาการและอาการแสดง

 หากเกิดอาการ ผู้ป่วยจะมีอาการอ่อนเพลีย, หอบเหนื่อย และมีอาการบวมมากขึ้นอย่างช้าๆ

ผลต่อการตั้งครรภ์

 ภาวะนี้มักไม่ส่งผลต่อการตั้งครรภ์ เนื่องจากการตั้งครรภ์จะทำให้เกิด vascular resistance ที่ลดลง ทำให้ hemodynamic ในผู้ป่วยที่มี aortic insufficiency ดีขึ้น

การรักษา

หากผู้ป่วยมีอาการของหัวใจล้มเหลว แนะนำให้ diuretic และจำกัดการทำกิจกรรม

Pulmonic Stenosis

สาเหตุ

ส่วนมากเกิดจากมีความผิดปกติมาแต่กำเนิด และสัมพันธ์กับ Fallot tetralogy, Noonan syndrome ส่วน rheumatic fever ก็ทำให้เกิดความผิดปกติได้ แต่จะเกิดใน pulmonic valve น้อยกว่าลิ้นหัวใจอื่นๆ

พยาธิสรีรวิทยา

ภาวะนี้ทำให้เลือดไหลออกจากหัวใจห้องล่างขวาได้ลำบาก ซึ่งหากเป็นรุนแรงก็จะทำให้เกิดการขยายของหัวใจห้องล่างขวา และบนขวา จนทำให้เกิด right-sided heart failure ได้

อาการและอาการแสดง

ผู้ป่วยที่มีอาการรุนแรงจะมีอาการตัวบวมจาก right-sided heart failure ตรวจร่างกายจะพบ systolic ejection murmur ที่ pulmonic valve area และจะดังขึ้นเมื่อหายใจเข้า

ผลต่อการตั้งครรภ์

 ปกติการตั้งครรภ์จะทำให้ systemic vascular resistance ลดลง ทำให้มี preload มากขึ้น ซึ่งหากเป็นเพียง mild pulmonic stenosis ร่างกายจะสามารถทนได้ แต่หาก severe pulmonic stenosis ก็จะทำให้เกิด right-sided heart failure และเกิด atrial arrhythmia ได้ นอกจากนั้น มีรายงานว่า สตรีตั้งครรภ์ที่มี pulmonic stenosis จะเพิ่มความเสี่ยงต่อการคลอดก่อนกำหนด 17%, ความดันโลหิตสูง 15%, และมีการเกิด thromboembolism 4%(8)

การรักษา

 โดยส่วนมากผู้ป่วยกลุ่มนี้มักได้รับการผ่าตัดรักษามาตั้งแต่เด็กแล้ว เนื่องจากมีความผิดปกติมาแต่กำเนิด ส่วนการดูแลรักษาระหว่างเจ็บครรภ์และระยะคลอด คือ การติดตามดูแลผู้ป่วยอย่างใกลชิด

จะเห็นได้ว่าการดูแลสตรีตั้งครรภ์ที่มีความผิดปกติของระบบหัวใจและหลอดเลือดนั้นค่อนข้างยาก เนื่องจากการตั้งครรภ์มีการเปลี่ยนแปลงทางสรีรวิทยาของระบบนี้ค่อนข้างมาก และการคลอดบุตรก็ไม่ได้ทำให้อาการเหล่านี้ดีขึ้น ดังนั้น ความเข้าใจในสรีรวิทยา และพยาธิสรีรวิทยาของโรคต่างๆ เป็นนสิ่งสำคัญในการดูแลรักษาผู้ป่วยกลุ่มนี้ นอกจากนั้น การร่วมกันดูแลรักษาโดยแพทย์สหสาขาก็เป็นสิ่งที่สำคัญ เพื่อให้การรักษาผู้ป่วยเป็นไปได้อย่างดีที่สุดนั่นเอง

เอกสารอ้างอิง

  1.   Cunningham F, Leveno KJ, Bloom SL, Spong CY, Dashe JS, Hoffman BL, et al. Williams Obstetrics. 24th ed. United States of America: McGraw-Hill Education; 2014.
  2.  Siu SC, Sermer M, Colman JM, Alvarez AN, Mercier LA, Morton BC, et al. Prospective multicenter study of pregnancy outcomes in women with heart disease. Circulation. 2001;104(5):515-21.
  3. Simpson LL. Maternal cardiac disease: update for the clinician. Obstetrics and gynecology. 2012;119(2 Pt 1):345-59.
  4. Pruksakorn S, Sittisombut N, Phornphutkul C, Pruksachatkunakorn C, Good MF, Brandt E. Epidemiological analysis of non-M-typeable group A Streptococcus isolates from a Thai population in northern Thailand. Journal of clinical microbiology. 2000;38(3):1250-4.
  5. Chaikitpinyoa A, Panamontaa M, Wongswadiwata Y, Weraarchakula W, Panamontaa O, Panthongviriyakulb A, et al. Rheumatic and congenital heart diseases among school children of Khon Kaen, Thailand: declining prevalence of rheumatic heart disease. Asian Biomedicine. 2014;8(5):6.
  6. Hameed A, Karaalp IS, Tummala PP, Wani OR, Canetti M, Akhter MW, et al. The effect of valvular heart disease on maternal and fetal outcome of pregnancy. Journal of the American College of Cardiology. 2001;37(3):893-9.
  7. Chen CH, Huang MC, Liu HC, Huang CJ, Lin HC, Kou YR. Increased risk of preterm birth among women with mitral valve prolapse: a nationwide, population-based study. Annals of epidemiology. 2011;21(6):391-8.
  8. Drenthen W, Pieper PG, Roos-Hesselink JW, Schmidt AC, Mulder BJ, van Dijk AP, et al. Non-cardiac complications during pregnancy in women with isolated congenital pulmonary valvar stenosis. Heart. 2006;92(12):1838-43. 

Login Form