หัตถการการเย็บผูกปากมดลูก (Cervical cerclage)

หัตถการการเย็บผูกปากมดลูก (Cervical cerclage)

พ.ญ. วสกร เสือดี
อาจารย์ที่ปรึกษา : ร.ศ. พญ. เฟื่องลดา ทองประเสริฐ 

หัตถการการเย็บผูกปากมดลูก หรือ cervical cerclage คือหัตถการที่ใช้ในการรักษาภาวะปากมดลูกหลวม โดยการเย็บผูกปากมดลูก ซึ่งเป็นหัตถการที่เพิ่มความแข็งแรงให้กับปากมดลูก

ภาวะปากมดลูกหลวม (Cervical insufficiency) (1)

คือการมีปากมดลูกเปิดโดยไม่มีการเจ็บครรภ์คลอดในช่วงไตรมาสที่ 2 ทำให้เกิดการคลอดทารกก่อนกำหนด หรือเกิดถุงน้ำโป่งหรือหย่อนเข้ามาในช่องคลอด ซึ่งภาวะปากมดลูกหลวมนี้จะสามารถเกิดซ้ำได้ในการตั้งครรภ์ถัดไป

การวินิจฉัยภาวะปากมดลูกหลวม ไม่ได้มีข้อกำหนดที่แน่ชัด โดยการวินิจฉัยจะใช้จากประวัติ คือการมีปากมดลูกเปิดโดยไม่มีการเจ็บครรภ์ ทำให้เกิดการคลอดในช่วงไตรมาสที่ 2 โดยเฉพาะก่อนอายุครรภ์ 24 สัปดาห์ โดยจะต้องไม่มีภาวะเลือดออก ภาวะติดเชื้อ หรือภาวะถุงน้ำคร่ำแตก

สาเหตุของภาวะปากมดลูกหลวมเกี่ยวข้องกับการที่ปากมดลูกเคยได้รับการทำหัตถการ เช่น การถ่างขยายปากมดลูกก่อนการขูดมดลูก (dilatation and curettage) , การตัดปากมดลูก (conization) , การจึ้ด้วยไฟฟ้า และสาเหตุอื่นๆเช่นการมี congenital müllerian anomalies, การขาด cervical collagen and elastin, การสัมผัสสาร diethylstilbestrol ขณะตั้งครรภ์ แต่อย่างไรก็ตามภาวะปากมดลูกหลวมยังไม่ทราบสาเหตุที่แน่ชัด

เมื่อทำการวินิจฉัยภาวะปากมดลูกหลวมได้แล้ว การรักษาคือการทำการเย็บผูกปากมดลูก

การเย็บผูกปากมดลูก (1)

• เพื่อป้องกันการคลอดก่อนกำหนดในภาวะดังนี้

  • หญิงตั้งครรภ์ที่มีประวัติคลอดก่อนกำหนด และมีประวัติมีภาวะปากมดลูกหลวม (incompetent cervix)
  • หญิงตั้งครรภ์ที่พบว่ามีภาวะปากมดลูกสั้น (short cervix) จากการ ultrasound
  • Emergency cerclage or Rescue cerclage การเย็บผูกปากมดลูกในภาวะที่ปากมดลูกหลวม ในหญิงตั้งครรภ์ที่มีภาวะเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนด

ข้อบ่งชี้ในการทำการเย็บผูกปากมดลูก (ACOG 2014)(2)

สำหรับในหญิงตั้งครรภ์เดี่ยว มีดังนี้

1. ประวัติ (History indicated)

  •  มีประวัติ แท้งบุตรหรือคลอดบุตรในช่วงไตรมาสที่สอง จำนวนมากกว่าหรือเท่ากับ 1 ครั้ง โดยที่มีปากมดลูกเปิดโดยไม่มีการเจ็บครรภ์คลอด หรือไม่มีการเกิดรกลอกตัวก่อนกำหนด
  • มีประวัติ เคยต้องทำการเย็บผูกปากมดลูกเนื่องจากมี ปากมดลูกเปิดโดยไม่มีการเจ็บครรภ์คลอดในช่วงไตรมาสที่สอง

2. การตรวจร่างกาย (Physical examination indicated)

  • ปากมดลูกเปิดโดยไม่มีการเจ็บครรภ์คลอดในช่วงไตรมาสที่สอง

3. การตรวจ ultrasound (Ultrasound indicated)

  • ในรายที่มีประวัติเคยคลอดบุตรก่อนอายุครรภ์ 34 สัปดาห์ และตรวจพบว่ามีปากมดลูกสั้น คือน้อยกว่า 25 มม. ( โดยตรวจพบก่อน อายุครรภ์ 24 สัปดาห์ )

อายุครรภ์ในการพิจารณาทำการเย็บผูกปากมดลูก (3)

Cerclage1

การรักษาภาวะปากมดลูกหลวม (1)

การรักษาภาวะปากมดลูกหลวม มีทั้งวิธีการรักษาด้วยการการไม่ผ่าตัดและการรักษาด้วยการผ่าตัด

การรักษาด้วยการไม่ผ่าตัดเช่น การจำกัดการทำกิจกรรม การนอนพัก การงดเพศสัมพันธ์ แต่ก็ยังไม่มีผลดีชัดเจนในการรักษาภาวะปากมดลูกหลวม การรักษาอื่นๆ เช่นการใช้ vaginal pessary แต่อย่างไรก็ตามการศึกษายังไม่เพียงพอในกรณีนี้

การรักษาด้วยการผ่าตัดเย็บผูกปากมดลูกผ่านทางช่องท้อง (Transabdominal cervicoisthmic cerclage) เป็นเทคนิคการทำการเย็บผูกปากมดลูกผ่านทางการผ่าเปิดหน้าท้อง หรือทำการผ่าตัดส่องกล้องทางหน้าท้อง ทำในรายที่มีข้อจำกัดที่ไม่สามารถทำการเย็บผูกปากมดลูกทางช่องคลอดได้ เช่นรายที่เคยผ่าตัดปากมดลูก (trachelectomy) หรือทำในรายที่ทำการเย็บผูกปากมดลูกทางช่องคลอดแล้วล้มเหลว โดยการทำการเย็บผูกปากมดลูกทางช่องท้อง ส่วนใหญ่จะทำในช่วงอายุครรภ์ 10-14 สัปดาห์ หรือทำในขณะที่ยังไม่ตั้งครรภ์ โดยไหมที่เย็บผูกไว้สามารถคงไว้โดยไม่ต้องทำการตัดไหมได้ โดยการคลอดจะเป็นการผ่าตัดคลอด

การรักษาด้วยวิธีการเย็บผูกปากมดลูกทางช่องคลอด ที่ใช้กันเป็นมาตรฐานทั่วไปคือวิธี modifi¬cations of the McDonald and Shirodkar techniques ซึ่งจะกล่าวต่อไป

การเย็บผูกปากมดลูกจากประวัติ (History-Indicated Cerclage or prophylactic cerclage) (2)

เป็นการเลือกหญิงตั้งครรภ์ที่จะมาทำการเย็บผูกปากมดลูกจากประวัติ คือ มีประวัติ แท้งบุตรหรือคลอดบุตรในช่วงไตรมาสที่สอง จำนวนมากกว่าหรือเท่ากับ 1 ครั้ง โดยที่มีปากมดลูกเปิดโดยไม่มีการเจ็บครรภ์คลอด หรือไม่มีการเกิดรกลอกตัวก่อนกำหนด หรือ มีประวัติ เคยต้องทำการเย็บผูกปากมดลูกเนื่องจากมี ปากมดลูกเปิดโดยไม่มีการเจ็บครรภ์คลอดในช่วงไตรมาสที่สอง โดยที่ยังไม่มีปากมดลูกเปิดหรือการบางของปากมดลูก

การเย็บผูกปากมดลูกจากประวัติ มักทำในช่วง 12-14 สัปดาห์ (2, 4) หรือ 13-14 สัปดาห์ มีการศึกษาในหญิงตั้งครรภ์ที่มีประวัติตามที่กล่าวข้างต้น เปรียบเทียบระหว่างกลุ่มที่ทำการเย็บผูกปากมดลูกกับกลุ่มที่ไม่ได้ทำ พบว่ากลุ่มที่ทำการเย็บผูกปากมดลูกมีการคลอดก่อน 33 สัปดาห์น้อยกว่ากลุ่มที่ไม่ได้ทำการเย็บผูกอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ (5) พบว่าการที่ทำการเย็บผูกปากมดลูกในอายุครรภ์ที่มากขึ้นจะเพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิดการเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนด และการเกิดถุงน้ำคร่ำแตกได้ ซึ่งพบว่าอายุครรภ์ที่มากที่สุดที่ไม่แนะนำให้ทำหัตถการนี้คือหลังจากอายุครรภ์ 23 สัปดาห์(1)

Cerclage2

การเย็บผูกปากมดลูกจากประวัติ(4)

 

Cerclage3

การเย็บผูกปากมดลูกจากประวัติ (ACOG 2014) ร่วมกับการทำ ultrasound ประเมินความยาวปากมดลูก(2)

การเย็บผูกปากมดลูกจากการตรวจร่างกาย (Physical Examination-Indicated Cerclage, emergency cerclage or rescue cerclage)(1)

การเลือกหญิงตั้งครรภ์ที่จะมาทำการเย็บผูกปากมดลูกจากรายที่มีการเปิดของปากมดลูก หรือมีการบางของปากมดลูกแล้ว (dilated or effaced) โดยที่ไม่มีอาการเจ็บครรภ์คลอด และต้องไม่มีภาวะรกลอกตัวก่อนกำหนด พบว่าการประสบความสำเร็จนั้นไม่สามารถคาดการณ์ได้ มีการศึกษาที่บอกว่าการทำการเย็บผู้ปากมดลูกนั้นได้ประโยชน์จริง อย่างไรก็ตามยังไม่มีการศึกษา RCT ที่มากพอที่จะบอกว่ามีประโยชน์แน่นอน ฉะนั้นการจะทำหัตถการนี้ต้องอธิบายให้ผู้ป่วยเข้าใจถึงประโยชน์และข้อดีข้อเสียที่จะเกิดขึ้นได้

การเย็บผูกปากมดลูกจากการ ultrasound (Ultrasound indicated cerclage)(2)

ในรายที่มีประวัติเคยคลอดบุตรก่อนอายุครรภ์ 34 สัปดาห์ และตรวจพบว่ามีปากมดลูกสั้น คือน้อยกว่า 25 มม. ( โดยตรวจพบก่อน อายุครรภ์ 24 สัปดาห์ )

มีหลายการศึกษาในการตั้งครรภ์เดี่ยว พบว่าการ ultrasound เพื่อวัดความยาวปากมดลูกเปรียบเทียบกับกลุ่มที่ การเย็บผูกปากมดลูกจากประวัติ (History-Indicated Cerclage) พบว่าหญิงตั้งครรภ์ที่มีประวัติที่มีความเสี่ยงเรื่องปากมดลูกหลวม สามารถใช้การตรวจติดตามด้วยการ ultrasound ได้ ทำให้ลดการต้องทำหัตถการการเย็บผูกปากมดลูกในราย History-Indicated Cerclage ได้มากกว่าครึ่งหนึ่งของเคสทั้งหมด โดยแนะนำให้ทำการ ultrasound เพื่อวัดความยาวปากมดลูก ในช่วงอายุครรภ์ 16-24 สัปดาห์

จากการศึกษาพบว่า ในกลุ่มที่เป็นการตั้งครร์เดี่ยวที่มีประวัติคลอดบุตร spontaneous preterm birth ก่อนอายุครรภ์ 34 สัปดาห์ และตรวจพบว่าปากมดลูกสั้น คือน้อยกว่า 25 มม. ก่อนอายุครรภ์ 24 สัปดาห์ โดยที่ประวัติไม่เข้าได้กับภาวะปากมดลูกหลวม พบว่าการทำการเย็บผูกปากมดลูกเป็นการรักษาที่ได้ผลดี คือลดการเกิดการคลอดก่อนกำหนด ลดการเกิดอัตราเจ็บป่วยและการตายในทารกได้ ฉะนั้นจึงแนะนำให้มีการพิจารณาทั้งเรื่องของประวัติร่วมไปกับการตรวจ ultrasound เพื่อวัดความยาวปากมดลูกในการพิจารณาทำการเย็บผูกปากมดลูก

ส่วนในกลุ่มหญิงตั้งครรภ์ที่ไม่มีประวัติคลอดบุตรก่อนกำหนดในครรภ์ก่อน แต่ตรวจพบว่าปากมดลูกสั้นน้อยกว่า 25 มม. ตรวจในช่วงอายุครรภ์ 16-24 สัปดาห์ พบว่าการทำการเย็บผูกปากมดลูกไม่ช่วยลดการเกิดการคลอดก่อนกำหนด ACOG แนะนำให้เป็น โปรเจสเตอโรนทางช่องคลอด เพื่อลดความเสี่ยงในการเกิดการคลอดก่อนกำหนด และแนะนำให้ทำการเย็บผูกปากมดลูกในรายที่ไม่มีประวัติคลอดบุตรก่อนกำหนดในครรภ์ก่อน แต่ตรวจพบว่าปากมดลูกสั้นน้อยกว่าหรือเท่ากับ 20 มม. ตรวจในช่วงอายุครรภ์ น้อยกว่าหรือเท่ากับ 24 สัปดาห์ ในส่วนของการตั้งครรภ์แฝด หรือในผู้ที่มีประวัติการตัดปากมดลูก (conization) , congenital müllerian anomalies ยังไม่มีการศึกษาที่แน่ชัดในขณะนี้

Cerclage4

แนวทางการปฏิบัติในรายที่พบปากมดลูกสั้น(6)

ข้อบ่งห้ามในการทำการเย็บผูกปากมดลูก(1)

  • มีภาวะเลือดออก
  • มีมดลูกหดรัดหัว
  • มีถุงน้ำคร่ำแตก
  • ทารกมีความพิการ (major fetal anomalies)
  • มีภาวะติดเชื้อบริเวณปากมดลูก

McDonald cerclage เป็นการเย็บผูกปากมดลูกผ่านทางช่องคลอด โดย purse-string suture ปักเข็ม 4-6 ครั้งรอบๆปากมดลูก (3)

ขั้นตอนการทำ

  • ผู้ป่วยอยู่ในท่า lithotomy position
  • สวนปัสสาวะ
  • ทำความสะอาดบริเวณฝีเย็บ และในช่องคลอด โดยทำความสะอาดอย่างระมัดระวังในรายที่มีถุงน้ำคร่ำโป่งยื่นมาในช่องคลอด
  • ควรทำการเตรียมอุปกรณ์ที่ช่วยให้มองเห็นปากมดลูกทั้งหมดอย่างชัดเจนก่อนทำการเย็บผูกปากมดลูก เพื่อการทำการเย็บผูกปากมดลูกได้ในตำแหน่งที่เหมาะสม และหลีกเลี่ยงการบาดเจ็บต่ออวัยวะข้างเคียง โดยมีการใช้ retractors ใส่เข้าไปในช่องคลอด ทั้งด้านหน้า ด้านหลัง และด้านข้างทั้งสองข้าง
  • ใช้ sponge ring forceps หนีบปากมดลูก เพื่อการมองเห็นปากมดลูกได้ชัดเจน และยังเป็นตัวช่วยในการ countertraction ในการปักเข็มเพื่อเย็บผูกปากมดลูก
  • ทำการเย็บผูกปากมดลูก แบบ purse-string suture ปักเข็ม 4-6 ครั้ง รอบๆปากมดลูก โดยไหมจะต้องอยู่ในตำแหน่งที่สูงที่สุด อย่างน้อย 2 ซม. จาก external os ของปากมดลูก (จากการศึกษาพบว่าแบบปักเข็ม 4 ครั้งจะดีกว่าแบบ 6 ครั้ง ในแง่ของระยะเวลาที่ทำน้อยกว่า ความแข็งแรงมากกว่า เกิดไหมหลุดน้อยกว่า และเกิดปากมดลูกฉีกขาดน้อยกว่า)
    • ด้านหน้าเป็นส่วน distal ต่อ vesicocervical reflection (คือรอยต่อระหว่างปากมดลูกส่วนนอกกับช่องคลอด)
    • ด้านหลังเป็นส่วน distal ต่อ vaginal-rectal reflection
  • การปักเข็ม 4-6 ครั้ง ระยะห่างของ ระยะห่างของเข็มที่ปักออก และเข็มที่ปักเข้าประมาณ 1 ซม. ระดับเข็มควรลึกแต่ไม่ควรลึกจนทะลุถึง endocervical canal เพื่อไม่ให้เกิดถุงน้ำคร่ำแตก
  • ระมัดระวัง uterine vessels ด้านข้างทั้ง 2 ข้าง
  • การปักเข็มทางด้าน posterior ของปากมดลูกควรจะปักให้แน่นหนาเนื่องจากเป็นส่วนที่จะเกิดการเคลื่อนหลุดของไหมได้มากที่สุด
  • ผูกไหมหลังจากที่เอาอุปกรณ์ต่างๆที่หนีบออก ผูกด้วยความนุ่มนวล และตัดไหมให้เหลือปลายยาว 2-3 ซม. เพื่อง่ายต่อการตัดไหมออก ผูกไหมให้แน่นจนหลังผูกไหมจะไม่สามารถสอดปลายนิ้วผ่านเข้าปากมดลูก internal os ได้
  • ส่วนมากจะแนะนำให้ปมอยู่ทางด้านหน้า เนื่องจากทำการตัดไหมได้ง่ายกว่า

Cerclage5

McDonald cerclage(3)


Shirodkar cerclage เป็นหัตถการเย็บผูกปากมดลูกที่ทำยากกว่าแบบ McDonald cerclage เนื่องจากต้องมีการผ่ากรีดลงไปบริเวณ paracervical (1, 3)

ขั้นตอนการทำ

  • ผู้ป่วยอยู่ในท่า lithotomy position
  • สวนปัสสาวะ
  • ทำความสะอาดบริเวณฝีเย็บ และในช่องคลอด โดยทำความสะอาดอย่างระมัดระวังในรายที่มีถุงน้ำคร่ำโป่งยื่นมาในช่องคลอด
  • ควรทำการเตรียมอุปกรณ์ที่ช่วยให้มองเห็นปากมดลูกทั้งหมดอย่างชัดเจนก่อนทำการเย็บผูกปากมดลูก เพื่อการทำการเย็บผูกปากมดลูกได้ในตำแหน่งที่เหมาะสม และหลีกเลี่ยงการบาดเจ็บต่ออวัยวะข้างเคียง โดยมีการใช้ retractors ใส่เข้าไปในช่องคลอด ทั้งด้านหน้า ด้านหลัง และด้านข้างทั้งสองข้าง
  • ใช้ sponge ring forceps หนีบปากมดลูก เพื่อการมองเห็นปากมดลูกได้ชัดเจน และยังเป็นตัวช่วยในการ countertraction ในการปักเข็มเพื่อเย็บผูกปากมดลูก
  • ฉีด saline 1-2 มล. บริเวณรอยต่อระหว่างปากมดลูกและบริเวณรอยหยักของผนังช่องคลอด ทางด้านหลัง เพื่อให้ง่ายต่อการแยกชั้นของชั้นเนื้อเยื่อ
  • ใช้มีดผ่าตัด หรือใช้เครื่องจี้ไฟฟ้าผ่ากรีด 1-3 ซม. ลงไปบริเวณด้านหลังของปากมดลูก ตรงบริเวณรอยต่อของปากมดลูกกับช่องคลอด โดยแนะนำให้ทำในแนวขวาง
  • จากนั้นทำการฉีด saline และผ่ากรีดบริเวณด้านหน้าของปากมดลูก เช่นเดียวกับที่ทำทางด้านหลัง โดยทำในแนวขวางยาว 1-3 ซม.
  • ดันแยกส่วนของกระเพาะปัสสาวะทางด้านหน้าต่อปากมดลูก และดันแยกส่วนของลำไส้ส่วนเรคตัม ด้วยนิ้วมือ หรือด้วยผ้ากอซ ดันแยกจนสามารถคลำส่วนของบริเวณที่ uterosacral and cardinal ligaments มาเกาะอยู่กับปากมดลูก ซึ่งตรงกับบริเวณ internal os ของปากมดลูก
  • ปักเข็มจากทางด้านหน้าของปากมดลูกตรงบริเวณขอบด้านข้างบริเวณรอยกรีด ให้อยู่ในระดับเดียวกับ internal os หรืออย่างน้อย 2 ซม.เหนือต่อ external os จากนั้นปักทะลุ submucosa โดยอยู่ด้านในต่อเส้นเลือดที่มาเลี้ยงบริเวณปากมดลูก
  • ปักเข็มอีกด้านขึ้นด้านบนทำเช่นเดียวกับข้างแรก
  • ผูกไหมหลังจากที่เอาอุปกรณ์ต่างๆที่หนีบออก ผูกด้วยความนุ่มนวล และตัดไหมให้เหลือปลายยาว 2-3 ซม.
  • ส่วนมากจะแนะนำให้ปมอยู่ทางด้านหน้า ส่วนใหญ่จะไม่ต้องทำการตัดไหม และให้คลอดด้วยการผ่าตัดคลอด
  • เย็บซ่อมรอยกรีด ด้วยไหม chromic suture

Cerclage6

Cerclage7

Shirodkar cerclage(1)

เปรียบเทียบ McDonald cerclage และ Shirodkar cerclage (3)

Cerclage8

ยังไม่มีการศึกษาพบว่าทั้งสองวิธีนั้นวิธีไหนมีประสิทธิภาพเหนือกว่ากัน จึงแนะนำให้ การเลือกเทคนิควิธีในการทำการเย็บผูกปากมดลูกควรจะเลือกตามประสบการณ์และความถนัดของแพทย์ผู้ที่ทำหัตถการ

ข้อควรปฏิบัติก่อนการทำการเย็บผูกปากมดลูก (Preoperative) (1)

  • งดการมีเพศสัมพันธ์ก่อนและหลังการทำหัตถการ 1 สัปดาห์
  • ทำการ ultrasound ดูความพิการของทารก
  • รักษาภาวะติดเชื้อบริเวณปากมดลูก
  • หลีกเลี่ยงการเย็บผูกปากมดลูกในรายที่มีข้อบ่งห้าม

ภาวะแทรกซ้อนที่เกิดขึ้นได้จากการทำการเย็บผูกปากมดลูก (2)

  • เกิดถุงน้ำคร่ำแตก
  • การติดเชื้อในถุงน้ำคร่ำ
  • ปากมดลูกฉีกขาด
  • ปมไหมเลื่อนหลุด
  • ความเสี่ยงต่อการเสียเลือด โดยพบจากการทำการเย็บผูกปากมดลูกทางหน้าท้อง มากกว่าวิธีการทำผ่านช่องคลอด

ยาปฏิชีวนะ (Antibiotics) (2)

เรื่องการให้ยาปฏิชีวนะก่อนการทำหัตถการ ACOG กล่าวว่ายังไม่มีการศึกษายืนยันชัดเจนว่าสามารถป้องกัน หรือลดอัตรการติดเชื้อได้หรือไม่ พบว่ามีการศึกษาที่แนะนำให้ยาปฏิชีวนะ ในรายที่เป็น emergency cerclage or rescue cerclage เนื่องจากการที่มีภาวะถุงน้ำคร่ำย้อยลงมาในช่องคลอดจะทำให้เพิ่มการติดเชื้อได้

ยาระงับการหดรัดตัวของมดลูก ( tocolytic drugs)

ยังไม่มีการศึกษาที่แนะนำว่าการให้ยาระงับการหดรัดตัวของมดลูกในช่วงไตรมาสที่ 2 ในกลุ่ม history-indicated cerclage และกลุ่ม ultrasound indicated cerclage

อย่างไรก็ตามมีบางการศึกษาพบว่าการให้ Indomethacin ซึ่งเป็น prostaglandin synthetase inhibitor 48 ชม. ในรายที่จะทำการเย็บผูกปากมดลูกจากการ physical examination-indicated เพราะว่าเนื่องจากการทำการเย็บผูกปากมดลูกในกลุ่มนี้ จะมีการเพิ่มของ prostaglandin ที่ทำให้เกิดการหดตัวของมดลูกได้ โดยพบว่าเมื่อเปรียบเทียบกับกลุ่มที่ไม่ได้ให้ยา พบว่าไม่ได้ลดการคลอดก่อนกำหนด(7) แต่บางการศึกษาพบว่าสามารถยืดอายุครรภ์ออกไปได้นานประมาณ 28 วัน

การให้ยาระงับความรู้สึก

เนื่องจากเป็นหัตถการที่ทำได้รวดเร็ว มักใช้เวลาน้อยกว่า 30 นาที การให้ยาระงับความรู้สึกที่แนะนำคือ การให้ยาระงับความรู้สึกทางไขสันหลัง (8)

การทำ fetal ultrasound

เรื่องการทำ ultrasound ทารกในครรภ์ก่อนทำการเย็บผูกปากมดลูก ยังไม่มีการศึกษา RCT ที่แน่ชัด แต่จากบางการศึกษา และการปฏิบัติทั่วไป การทำ ultrasound ทารกในครรภ์ก่อนทำการเย็บผูกปากมดลูกเพื่อที่จะ ดูว่าทารกมีชีวิตอยู่หรือไม่ ดูอายุครรภ์ให้แน่ชัด และที่สำคัญคือดูว่ามีลักษณะความพิการหรือความผิดปกติของตัวทารก

1 stitch or 2 stitches(9)

เทคนิคการเย็บปากมดลูกด้วย 1 หรือ 2 ไหม พบว่าผลไม่มีความแตกต่างกันทางสถิติ

ชนิดของไหม (3)

สำหรับไหมที่ใช้ในการเย็บผู้ปากมดลูกพบว่าใช้เป็น ไหมที่ไม่ละลาย (non absorbable suture) ส่วนชนิดของไหม ยังไม่มีการศึกษาใดที่บอกว่าไหมชนิดไหนดีที่สุด

การดูแลหลังการผ่าตัด

จำกัดการทำกิจกรรม (1-3)

งดการมีเพศสัมพันธ์ อย่างน้อย 1 สัปดาห์หลังหัตถการเย็บผูกปากมดลูก

ในรายที่เป็น Emergency cerclage or rescue cerclage ควรจำกัดการทำกิจกรรม และนอนในท่านอนราบ โดยที่เท้าอยู่สูงกว่าระดับของศีรษะ เป็นมุม 15-30 องศา (Trendelenburg position) เพื่อลด pressure บริเวณปากมดลูกที่ทำการเย็บไป(10)

ส่วนในรายที่เป็น History-Indicated Cerclage การศึกษาไม่เพียงพอว่าควรจำกัดการทำกิจกรรมจะได้ผลดีหรือไม่

ส่วนในรายที่เป็น Ultrasound indicatd cerclage การจำกัดการทำกิจกรรมให้พิจารณาเป็นรายๆไป

Ultrasound (4)

ตรวจติดตาม ultrasound หลังจากการทำเย็บผูกปากมดลูกพบว่าไม่มีความจำเป็น

การตัดไหมหลังการเย็บผูกปากมดลูก (2, 4)

ในหญิงตั้งครรภ์ที่ทำการเย็บผูกปากมดลูกด้วยวิธี McDonald cerclage โดยไม่มีภาวะแทรกซ้อนใดๆ แนะนำให้ตัดไหม ที่อายุครรภ์ 36-37 สัปดาห์ ในรายที่วางแผนให้คลอดทางช่องคลอด ในรายที่วางแผนการคลอดด้วยการผ่าตัดคลอดที่อายุครรภ์ มากกว่าหรือเท่ากับ 39 สัปดาห์ การตัดไหมสามารถทำตอนที่มาทำการผ่าตัดคลอด

ในรายที่มีอาการเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนด ควรมีการตัดสินใจเป็นรายๆไป โดยเฉพาะ ในรายที่มีปากมดลูกเปลี่ยนแปลง มีเจ็บครรภ์คลอดที่มีอาการเจ็บท้องที่รุนแรง หรือมีเลือดออกจากช่องคลอดมากขึ้น ควรพิจารณาทำการตัดไหมจากปากมดลูก

ในรายที่เคยทำการเย็บผูกปากมดลูกมาแล้วมีถุงน้ำคร่ำแตกก่อนกำหนด ไม่ได้มีการศึกษาที่แน่ชัดว่าควรทำการตัดไหมที่ปากมดลูกหรือไม่ แต่พบว่าบางการศึกษาพบว่าทำให้เพิ่ม การติดเชื้อต่อทารก การเกิดภาวะหายใจลำบาก และเพิ่มการติดเชื้อในถุงน้ำคร่ำได้ ในการตัดไหมจึงควรพิจารณาเป็นรายๆไป

เอกสารอ้างอิง

  1. Cunningham FG LK, Bloom SL, Spong CY, Dashe JS. Williams Obstetrics. 24th ed. McGraw-Hill : New York, 2014: 350-376.
  2. ACOG Practice Bulletin No.142: Cerclage for the management of cervical insufficiency. Obstet Gynecol. Feb;123(2 Pt 1):372-9.
  3. Berghella V, Ludmir J, Simonazzi G, Owen J. Transvaginal cervical cerclage: evidence for perioperative management strategies. Am J Obstet Gynecol. Sep;209(3):181-92.
  4. RCOG Green-top Guideline No. 60: Cervical cerclage. May 2011.
  5. Final report of the Medical Research Council/Royal College of Obstetricians and Gynaecologists multicentre randomised trial of cervical cerclage. MRC/RCOG Working Party on Cervical Cerclage. Br J Obstet Gynaecol. 1993 Jun;100(6):516-23.
  6. Practice bulletin no. 130: prediction and prevention of preterm birth. Obstet Gynecol. Oct;120(4):964-73.
  7. Novy MJ, Ducsay CA, Stanczyk FZ. Plasma concentrations of prostaglandin F2 alpha and prostaglandin E2 metabolites after transabdominal and transvaginal cervical cerclage. Am J Obstet Gynecol. 1987 Jun;156(6):1543-52.
  8. Beilin Y, Zahn J, Abramovitz S, Bernstein HH, Hossain S, Bodian C. Subarachnoid small-dose bupivacaine versus lidocaine for cervical cerclage. Anesth Analg. 2003 Jul;97(1):56-61, table of contents.
  9. Giraldo-Isaza MA, Fried GP, Hegarty SE, Suescum-Diaz MA, Cohen AW, Berghella V. Comparison of 2 stitches vs 1 stitch for transvaginal cervical cerclage for preterm birth prevention. Am J Obstet Gynecol. Mar;208(3):209 e1-9.
  10. Ciancimino L, Lagana AS, Imbesi G, Chiofalo B, Mancuso A, Triolo O. Evaluation of Maternal-Fetal Outcomes After Emergency Vaginal Cerclage Performed With Shirodkar-McDonald Combined Modified Technique. J Clin Med Res. May;7(5):319-23.