Font Size

Profile

Menu Style

Cpanel

30July2021

You are here: Home Lecture/Topic Residents' Topic Review ภาวะขาดระดู (Secondary amenorrhea)

ภาวะขาดระดู (Secondary amenorrhea)

ภาวะขาดระดู (Secondary amenorrhea)

จัดทำโดย  พญ. อรพิน  จิตคุณธรรมกุล
อาจารย์ที่ปรึกษา อาจารย์ พญ. ทวิวัน  พันธศรี

ภาวะขาดระดู (Secondary amenorrhea)

คือ สตรีที่เคยมีระดูมาก่อน มีภาวะขาดระดูไป นานมากกว่าเท่ากับ 6 เดือน หรือมากกว่าเท่ากับ 3 รอบของรอบระดูที่เคยมีมาก่อน [1-4]

สาเหตุของการขาดระดู (Etiology) [4]

การตั้งครรภ์ (Pregnancy) เป็นสาเหตุหนึ่งที่พบได้บ่อยของภาวะขาดระดู ดังนั้นในสตรีวัยเจริญพันธุ์ และมีเพศสัมพันธ์แล้ว ควรตรวจ Pregnancy test เพื่อแยกภาวะการตั้งครรภ์ออกไปก่อน แล้วจึงมาพิจารณาสาเหตุอื่นๆ ซึ่งความผิดปกติขึ้นอยู่กับระดับของกายวิภาคที่ควบคุมรอบระดู ได้แก่

  1. .ความผิดปกติที่ระดับ Hypothalamus – 35 %
  2. ความผิดปกติที่ระดับต่อมใต้สมอง (Pituitary gland) – 19 %
  3. ความผิดปกติที่ระดับรังไข่ (Ovary) – 40 %
  4. ความผิดปกติที่ระดับมดลูก (Uterus) – 5 %
  5. ความผิดปกติอื่นๆ – 1 %

ตารางที่ 1 แสดงสาเหตุของการขาดระดูจำแนกตามระดับของกายวิภาคที่ควบคุมรอบระดู [4]

Abnormality Causes
Hypothalamic dysfunction
  • Congenital Gonadotropin-releasing hormone (GnRH) deficiency
  • Functional hypothalamic amenorrhea
    • Weight loss, eating disorders
    • Exercise
    • Stress
    • Severe or prolonged illness
    • Heterozygous mutations: FGFR1, PROKR2, KAL1
  • Inflammatory or infiltrative diseases
  • Brain tumors – e.g. Craniopharyngioma
  • Cranial irradiation
  • Traumatic brain injury
  • Other syndromes: Prader-Willi, Laurence-Moon-Biedi
Pituitary dysfunction
  • Hyperprolactinemia including lactotroph adenomas
  • Other pituitary tumors – acromegaly, corticotroph adenomas (Cushing’s disease)
  • Other tumors– meningioma, glioma, germinoma
  • Genetic causes of hypopituitarism
  • Empty sella syndrome
  • Pituitary infarct or apoplexy
Ovarian dysfunction
  • Polycystic ovary syndrome
  • Premature ovarian failure (Primary ovarian insufficiency)
    • Surgical
    • Autoimmune, genetic, ovarian toxins, idiopathic
Others
  • Hypothyroidism
  • Hyperthyroidism
  • Diabetes mellitus
  • Exogenous androgen use

 

แนวทางในการตรวจวินิจฉัยภาวะขาดระดู (Diagnosis)

ขั้นตอนที่ 1 (Step 1) : การซักประวัติ (History) [2-5]

  • ประวัติการมีระดูมาก่อน อายุที่เริ่มมีระดูครั้งแรก ความสม่ำเสมอของรอบระดู ระยะเวลาที่ขาดระดูลักษณะที่ผิดปกติของระดู และอาการปวดระดู
  • ประวัติการแต่งงาน การคุมกำเนิด การตั้งครรภ์ การคลอด การแท้งบุตร การให้นมบุตร การตกเลือดหลังคลอด การขูดมดลูก และการอักเสบติดเชื้อในอุ้งเชิงกราน
  • การเจริญเติบโตของร่างกาย และพัฒนาการของลักษณะเพศขั้นที่ 2
  • น้ำนมไหล
  • สิว ผิวมัน ขนดกเสียงห้าว
  • อาการร้อนวูบวาบ เหงื่อออกง่าย
  • อาการปวดศีรษะ โรคทางสมอง ความรู้สึกในการดมกลิ่น และความผิดปกติทางสายตา
  • ภาวะเครียด
  • ลักษณะการรับประทานอาหาร
  • การเปลี่ยนแปลงน้ำหนักตัวเพิ่ม หรือลดลงมากผิดปกติ
  • ประวัติการออกกำลังกาย และการเล่นกีฬา
  • การได้รับรังสี หรือสารพิษ
  • โรคประจำตัวอื่นๆ และการใช้ยาเช่น ยาในกลุ่ม Psychotropic, Hormone
  • ประวัติการเจ็บป่วยที่ผ่านมาในอดีต และประวัติการรักษา
  • ความพิการแต่กำเนิด
  • ประวัติการผ่าตัดโดยเฉพาะการผ่าตัดที่มดลูก และช่องคลอด
  • การมีโรคในครอบครัวหรือคนในครอบครัวมีอาการผิดปกติเช่นเดียวกับผู้ป่วย

ขั้นตอนที่ 2 (Step 2) : การตรวจร่างกาย (Physical examination) [2-5]

  • น้ำหนัก ส่วนสูง และ Body mass index (BMI)
  • สัญญาณชีพ (Vital signs) โดยเฉพาะชีพจร (Pulse rate)
  • ลักษณะภายนอก การเติบโตสมวัย ลักษณะหนวดเครา หรือขนขึ้นดกสิว ผิวมัน
  • Striae, Acanthosisnigricans, Vitiligo, Easy bruisability
  • พัฒนาการของลักษณะเพศขั้นที่ 2 เช่น ขนรักแร้ เต้านม และขนบริเวณอวัยวะเพศโดยใช้ระบบ Tanner staging
  • ตรวจเต้านม บีบหัวน้ำนมทั้ง 2 ข้างเพื่อดูลักษณะน้ำนมไหลผิดปกติ
  • ต่อมไทรอยด์
  • ต่อม Parotid บวม และ Erosion of dental enamel บ่งบอกถึงภาวะผิดปกติจากการรับประทานอาหาร (Bulimia nervosa)
  • การตรวจภายใน สังเกตลักษณะเยื่อบุช่องคลอด ตำแหน่งและลักษณะปากมดลูก และมูกปากมดลูก ขนาดและตำแหน่งของมดลูก และปีกมดลูก และความผิดปกติอื่นๆ ในอุ้งเชิงกราน

ขั้นตอนที่ 3 (Step 3) : การตรวจทางห้องปฏิบัติการ (Laboratory testing) และการประเมินผู้ป่วยขาดระดู

1. Serum hCG or Urine hCG pregnancy test [2-4]

ในสตรีวัยเจริญพันธุ์และมีเพศสัมพันธ์แล้ว ต้องนึกถึงภาวะการตั้งครรภ์ไว้ก่อน ซึ่งสามารถแยกได้ง่ายโดยการตรวจ Pregnancy test เมื่อแน่ใจว่าไม่ตั้งครรภ์จึงเริ่มสืบค้นตามขั้นตอนต่อไป

2. การตรวจวัดระดับฮอร์โมน [2-6]

  • Serum prolactin (PRL) – เพื่อตรวจหาภาวะ Hyperprolactinemia
    • ตรวจในผู้ที่มีภาวะขาดระดูและควรตรวจในผู้ที่มีภาวะน้ำนมไหล (Galactorrhea) ร่วมด้วยอย่างยิ่ง เนื่องจากจะพบภาวะ Hyperprolactinemia ได้บ่อยขึ้น
    • ค่าปกติของ PRL ในสตรีวัยเจริญพันธ์อยู่ระหว่าง 20 – 27 ng/ml (20 – 27 mcg/L)
    • การตรวจ Serum PRL แนะนำให้ตรวจอย่างน้อย 2 ครั้ง โดยเฉพาะในรายที่ PRL สูงขึ้นเพียงเล็กน้อย (ไม่เกิน 50 ng/ml) เนื่องจาก PRL สามารถสูงขึ้นได้บางภาวะ เช่น ภาวะเครียด (Stress) ภาวะผิดปกติจากการรับประทานอาหาร (Eating disorders) การกระตุ้นหัวนม (Nipple stimulation) หรือการใช้ยาบางอย่าง เป็นต้น
    • สตรีทุกคนที่ได้รับการตรวจ PRL ควรตรวจ Serum TSH ร่วมด้วย เนื่องจากภาวะ Hypothyroidism ทำให้เกิดภาวะ Hyperprolactinemia ได้เนื่องจากภาวะ Hypothyroidism ชักนำให้เกิดการลดระดับของ Dopamine ทำให้ Dopamine ไม่สามารถยับยั้ง PRL ได้ เกิดHyperprolactinemia ตามมา ไม่ตกไข่และขาดระดูได้
    • ในรายที่ตรวจพบว่ามีภาวะ Hyperprolactinemia จริง คือ เมื่อ Serum PRL > 100 ng/ml ควรทำการตรวจ Pituitary Magnetic Resonance Imaging (MRI) หรือการฉายภาพรังสี Sella turcica (Coned down view) ต่อ ถึงแม้ว่าจะเจอสาเหตุที่อธิบายได้แล้วก็ตาม เช่น Hypothyroidism, Antipsychotic drug use เป็นต้น เพื่อประเมินพยาธิสภาพที่ Hypothalamus และ Pituitary เช่น Prolactinoma, Other sellar masses เป็นต้น
  • Serum thyroid stimulating hormone (TSH) – เพื่อตรวจหาภาวะ Hypothyroidism
    • ความผิดปกติของรอบระดูทั้งรอบระดูผิดปกติ และการขาดระดู พบได้ในภาวะ Hypothyroidism และ Hyperthyroidism แต่จะพบได้บ่อยในภาวะ Hypothyroidism มากกว่าซึ่งเป็นสาเหตุที่รักษาได้ง่ายถ้าตรวจพบและได้รับการรักษา ผู้ป่วยจะกลับมามีรอบระดูปกติได้ในเวลาอันรวดเร็ว
    • การตรวจหา Thyroxine (T4) หรือ T3 ไม่เพียงพอเพราะ T4 หรือ T3 อาจอยู่ในเกณฑ์ปกติได้ ทั้งๆ ที่ TSH เพิ่มสูงขึ้นแล้ว ทำให้ไม่ตกไข่ และขาดระดูได้แล้ว

3. การประเมินระดับเอสโตรเจนในร่างกาย (Assessment of estrogen status) [2-5]

  • การทดสอบ Progestogen challenge test (PCT, Progesterone withdrawal test) – ควรทำในระหว่างรอผลการตรวจวัดระดับ PRL หรือ TSH การทดสอบนี้เพื่อประเมินระดับ Estrogen ในร่างกายว่าเพียงพอหรือไม่ และทดสอบช่องทางระบายออกของเลือดระดู (Outflow tract) ว่าปกติหรือไม่ วิธีการทำได้โดยใช้สาร Progestational agents [5] ที่ไม่มีฤทธิ์ของ Estrogen ได้แก่
    • Medroxyprogesterone acetate10 mg Oral 7 – 10 days or
    • Norethindrone 5 mg Oral 7 – 10 days or
    • Progesterone 200 mg IV single dose or
    • micronized progesterone gel (4 or 8 %)   intravaginally everyday 6 applications
    • Micronized  400 mg Oral 7 – 10 days

ภายในเวลา 2 – 7 วันหลังการให้ยา ให้สังเกตว่ามีเลือดออก (Withdrawal bleeding) หรือไม่ ถ้ามีแสดงว่าเป็นภาวะไม่มีการตกไข่ (Anovulation) และแสดงว่า

    • ช่องทางระบายออกของเลือดระดูเป็นปกติ เยื่อบุโพรงมดลูกปกติ และไม่มีการอุดตันของปากมดลูก และช่องคลอด
    • รังไข่สร้าง Estrogen ได้เพียงพอ ซึ่งระดับที่ทำให้มี Withdrawal bleeding มักสูงกว่า 40 pg/ml
    • Pituitary gland สร้าง Gonadotropins ได้เพียงพอที่จะกระตุ้นให้รังไข่สร้าง Estrogen ได้
    • ไม่มีการตั้งครรภ์
  • การทำ Ultrasound – เพื่อวัด Endometrial thickness
  • Serum estradiol – มีความแปรปรวนมาก ไม่นิยมนำมาใช้ประเมินระดับ Estrogen ในร่างกาย

ทั้ง 3 วิธียังไม่มีข้อมูลสนับสนุนว่าวิธีใดดีที่สุด แต่วิธีที่ใช้แพร่หลาย และทำได้ง่าย คือ Progestin challenge test

  • การทดสอบด้วย Estrogen ร่วมกับ Progestogen (Estrogen & Progestogen challenge test) [5]

ถ้าการทดสอบ PCT พบว่าไม่มี Withdrawal bleeding แสดงว่า

    • รังไข่สร้าง Estrogen ไม่เพียงพอที่จะกระตุ้นเยื่อบุโพรงมดลูกให้เจริญได้ ทำให้เยื่อบุโพรงมดลูกฝ่อบาง Progestin ที่ให้เข้าไปก็ไม่สามารถทำให้เกิด Withdrawal bleeding ได้
    • อาจเกิดจากความผิดปกติของช่องทางระบายออกของเลือดระดู เช่น มีพังผืดในโพรงมดลูก ปากมดลูกตีบตัน เป็นต้น

ถ้าการทดสอบ PCT พบว่าไม่มี Withdrawal bleeding ให้ทำการทดสอบต่อ คือ Estrogen & Progestogen challenge test โดยการรับประทาน Conjugated equine estrogen (Premarin) 1.25 mg หรือ Estradiol valerate 2 mg/day เป็นเวลา 21 วัน สำหรับเตรียมเยื่อบุโพรงมดลูกก่อน และตามด้วย Progestogen เช่น Medroxyprogesterone acetate 10 mg/day เป็นเวลา 5 – 10 วันสุดท้าย หรือจะให้ Estrogen และ Progestogen ร่วมกันในเม็ดเดียว เช่น ใช้ยาเม็ดคุมกำเนิดเป็นเวลา 3 สัปดาห์ก็ได้ ถ้าไม่มีเลือดออกใน 1 สัปดาห์หลังการให้ยา ควรให้ฮอร์โมนในขนาดดังกล่าวซ้ำอีกครั้ง เพราะบางครั้งผู้ป่วยอาจขาดระดูมานาน และเยื่อบุโพรงมดลูกบางมาก จนการกระตุ้นระยะเวลาสั้นๆ อาจไม่เพียงพอ ถ้าหลังการให้ยามีเลือดออก แสดงว่าเยื่อบุโพรงมดลูก และช่องทางระบายออกของเลือดระดูปกติ แปลผลว่าภาวะขาดระดูเกิดจากรังไข่สร้าง Estrogen ได้ไม่เพียงพอ ซึ่งจะทำการสืบค้นต่อไปในข้อที่ 4 แต่ถ้าหลังการให้ยาไม่มีเลือดออก แสดงว่ามีความผิดปกติที่ช่องทางระบายออกของเลือดระดู ได้แก่ เยื่อบุโพรงมดลูก ปากมดลูก เป็นต้น ยกตัวอย่างเช่น Asherman’s syndrome อาจให้การวินิจฉัยโดยการทำ Hysterosalpingogram (HSG) หรือ Hysteroscope ส่องเข้าไปดูภายในโพรงมดลูกโดยตรง

4.การตรวจวัดระดับฮอร์โมน FSH และ LH [2-6]

ในรายที่มีเลือดออกหลังจากการทดสอบ Estrogen & Progestogen challenge test แปลผลว่าภาวะขาดระดูเกิดจากรังไข่สร้าง Estrogen ได้ไม่เพียงพอจะต้องทำการสืบค้นต่อไปว่าความผิดปกติอยู่ที่ระดับใดตั้งแต่รังไข่ Pituitary gland หรือ Hypothalamus ที่เป็นสาเหตุทำให้รังไข่สร้าง Estrogen ไม่เพียงพอ ซึ่งการทดสอบด้วย Estrogen & Progestogen challenge test อาจมีผลทำให้ระดับของ Serum FSH และ LH เปลี่ยนแปลงได้ ทำให้การแปลผลผิดพลาด ดังนั้นการตรวจควรทำอย่างน้อย 2 สัปดาห์หลังการทดสอบ Estrogen & Progestogen challenge test

  • High serum FSH

แสดงถึงภาวะที่รังไข่ไม่สามารถสร้าง Estradiol และ Inhibin ได้เพียงพอ ทำให้มี feedback กลับไปทำให้ระดับ FSH สูง (มากกว่า 20 IU/L) ซึ่งบ่งบอกถึงภาวะรังไข่ล้มเหลวก่อนวัยอันควร (Premature ovarian failure, POF or Primary ovarian insufficiency) เกิดได้จากหลายสาเหตุ แต่บางสาเหตุควรทำการสืบค้นต่อ เช่น

    • Karyotype for Turner syndrome – ในผู้ป่วยที่มีภาวะรังไข่ล้มเหลวเกิดก่อนอายุ 30 ปี ควรเจาะเลือดตรวจโครโมโซมทุกราย ถ้าพบว่ามี Mosaicism ที่มี Y-chromosome ควรผ่าตัดเอาต่อมเพศออก เพราะมีโอกาสเป็นมะเร็งได้สูง แต่ถ้าอายุมากกว่า 30 ปี มักไม่จำเป็นต้องตรวจโครโมโซม เพราะมะเร็งของต่อมเพศมักไม่พบในคนที่อายุเกิน 30 ปีไปแล้ว
    • Fragile X prematuration test – เป็นการตรวจคัดกรองโรค Fragile X syndrome ซึ่งเป็นสาเหตุของ POF ประมาณ  10 – 20 % [2] ควรตรวจในรายที่มีประวัติคนในครอบครัวหมดระดูก่อนอายุ 40 ปี
    • สาเหตุอื่นๆ จะกล่าวต่อไปในภายหลัง
  • Normal or low serum FSH

ในรายที่ Serum FSH ปกติหรือต่ำ (น้อยกว่า 5 IU/L) ร่วมกับ Serum estradiol ต่ำ แสดงว่าความผิดปกติอยู่ที่ระดับ Pituitary gland หรือ Hypothalamus ควรทำการสืบค้นต่อด้วยการตรวจ Pituitary Magnetic Resonance Imaging (MRI) หรือการฉายภาพรังสี Sella turcica (Coned down view) โดยเฉพาะอย่างยิ่งในรายที่มีความผิดปกติของสายตา หรือมีอาการปวดศีรษะ ที่คาดว่าจะเป็นผลมาจากการขยายขนาดของก้อนเนื้องอก

ในรายที่ตรวจทางห้องปฏิบัติการปกติทุกอย่าง ไม่ว่าจะเป็น FSH ต่ำหรือปกติ, PRL ปกติ, การฉายภาพรังสี Sella turcica ปกติ และไม่มี Withdrawal bleeding หลังการทำ PCT ผู้ป่วยควรได้รับการตรวจติดตามอย่างน้อยปีละครั้ง โดยวัด PRL และทำฉายภาพรังสี Sella turcica หากปกติควรทำซ้ำทุก 2 – 3 ปี [3]

แผนภาพที่ 1 แสดงขั้นตอนการประเมินผู้ป่วยขาดระดู[5]

Amen

  

 ตารางที่ 2 แสดงการแยกโรคที่เป็นสาเหตุของภาวะขาดระดู [5]

Hyperprolactinemia Hypergonadotropic hypogonadism Hypogonadotropic hypogonadism Normogonadotropic hypogonadism

PRL ≤ 100 ng/ml

  • Altered metabolism       
    • Liver failure       
    • Renal failure
  • Ectopic production       
    • Bronchogenic e.g. carcinoma   
    • Gonadoblastoma      
    • Hypopharynx      
    • Ovarian dermoid cyst       
    • Renal cell carcinoma 
    • Teratoma
  • Breastfeeding
  • Breast stimulation
  • Hypothyroidism
  • Medications       
    • OCPs       
    • Antipsychotics       
    • Antidepressants       
    • Antihypertensive      
    • Histamine H2 receptor blockers 
    • Opiates, Cocaine

PRL > 100 ng/ml

  • -Empty sella syndrome
  • -Pituitary adenoma
  • Gonadal dysgenesis
  • Postmenopausal ovarian failure
  • Premature ovarian failure       
    • Autoimmune       
    • Chemotherapy       
    • Galactosemia      
    • Genetic       
    • 17-hydroxylase deficiency syndrome   
    • Idiopathic       
    • Mumps       
    • Pelvic radiation
  • Anorexia or bulimia nervosa -CNS tumor
  • Chronic illness       
    • Chronic liver disease       
    • Chronic renal insufficiency       
    • Diabetes       
    • Immunodeficiency       
    • Inflammatory bowel disease       
    • Thyroid disease        
    • Severe depression or Psychosocial stressors
  • Cranial radiation
  • Excessive exercise
  • Excessive weight loss or malnutrition
  • Hypothalamic or pituitary destruction
  • Sheehan’s syndrome
  • Hyperandrogenic anovulation       
    • Acromegaly       
    • Androgen-secreting tumor (ovarian or adrenal)       
    • Cushing’s disease       
    • Exogenous androgens       
    • nonclassical CAH       
    • PCOS       
    • Thyroid disease
  • Outflow tract obstruction       
    • Asherman’s syndrome
    • Cervical stenosis  
  • Others
    • Pregnancy
    • Thyroid disease

 

5.การตรวจวัดระดับฮอร์โมนที่บ่งบอกภาวะ Hyperandrogenism [4, 5]

ในรายที่ตรวจ PRL ปกติและมี Withdrawal bleeding หลังการทำ PCT ร่วมกับมีอาการของภาวะ Hyperandrogenism เช่น สิว ผิวมัน ขนดก อ้วน เป็นต้น ควรนึกถึงภาวะ Polycystic ovary syndrome (PCOS) และ Androgen – secreting tumor ของ Ovary หรือ Adrenal gland ไว้ด้วย ฮอร์โมนที่ควรตรวจวัดเพื่อแยกทั้ง 2 ภาวะ ได้แก่ Serum testosterone, Serum dehydroepiandrosterone sulfate (DHEA-S) และ Serum 17-hydroxyprogesterone (17-OHP) ดังแสดงในตารางที่ 3

 

ตารางที่ 3 แสดงระดับฮอร์โมนที่ใช้ตรวจแยกภาวะ Hyperandrogenism [5]

Findings Indications
Serum testosterone (normal : 20–80 ng/dl, 0.7–2.8 nmol/L) 
≤ 200 ng/dl (6.9 nmol/L) > 200 ng/dl Consider hyperandrogenic chronic anovulation Evaluate for androgen-secreting tumor
Serum dehydroepiandrosterone sulfate (DHEA-S) (normal : 250-300 ng/dl, 0.7-0.8 µmol/L)
≤ 700 ng/dl (1.9 µmol/L) > 700 ng/dl Consider hyperandrogenic chronic anovulation Evaluate for androgen-secreting tumor
Serum 17-hydroxyprogesterone (17-OHP) (normal : < 2 ng/ml, 6.1 nmol/L) 
> 4 ng/ml (12.1 nmol/L) Consider adrenocorticotropic (ACTH) stimulation test to diagnose CAH
Dexamethasone suppression test (if clinically indicated) 
Morning cortisol level > 5 µg/dl (138 nmol/L) Evaluate for cushing’s disease

 

โรคที่เป็นสาเหตุของภาวะขาดระดู (Differential diagnosis of secondary amenorrhea) [2-7]

1. ความผิดปกติที่ระดับ Hypothalamus (Hypothalamus dysfunction)

1.1.     Congenital gonadotropin-releasing hormone (GnRH) deficiency

กลุ่มโรคนี้เป็นความผิดปกติทางพันธุกรรม ผู้ป่วยจะมาด้วยปัญหา Primary amemorrhea ซึ่งเกิดจาก Complete GnRH receptor dysfunction จาก GnRH receptor mutation ทำให้เกิดภาวะไม่สามารถรู้กลิ่น (Anosmia) เรียกว่า Kallmann syndrome หรือมาด้วยปัญหา Secondary amenorrhea ก็ได้ ซึ่งเกิดจาก Incomplete GnRH receptor dysfunction เรียกว่า Idiopathic hypogonadotropic hypogonadism

1.2.     Functional hypothalamic amenorrhea

เป็นโรคที่จะต้องแยก Pathologic diseases อื่นๆ ออกไปก่อน เกิดจาก Hypothalamus หลั่ง GnRH ลดลง ทำให้หลั่ง Gonadotropin ลดลง เกิดภาวะไม่ตกไข่ (Anovulation) และฮอร์โมน Estradiol อยู่ในระดับต่ำ ลักษณะของ Gonadotropin นั้น ฮอร์โมน FSH จะมีระดับสูงกว่าฮอร์โมน LH เหมือนกับช่วง Prepuberty สาเหตุที่ทำให้เกิดโรคนี้ ได้แก่

  1. Eating disorders, Weight loss – เป็นภาวะผิดปกติจากการรับประทานอาหาร ทำให้มีน้ำหนักลด ส่วนใหญ่มักจะมีน้ำหนักลดลงมากกว่า 10% ของ Ideal body weight เช่น Anorexia nervosa, Bulimia nervosa
  2. Exercise – เป็นการออกกำลังกายอย่างหนัก พบบ่อยในนักกีฬา เช่น Ballet เรียกว่า Female athlete triad ได้แก่ Amenorrhea, Eating disordersและ Osteoporosis or osteopenia การเล่นกีฬาอย่างหนักเป็นภาวะเครียดที่ทำให้ CRH เพิ่มขึ้น ซึ่งจะมีผลเพิ่ม Endorphin และ Cortisol ส่งผลไปกด GNRH และ CRH และนักกีฬามักจะมีน้ำหนักลด ปริมาณไขมันในร่างกาย และระดับ Leptin ก็ลดลง ซึ่งไขมันในร่างกายมีความสำคัญต่อการควบคุมรอบระดู [2, 4]
  3. Stress – ความเครียด อาจถูกกระตุ้นโดยความเจ็บป่วยทางกายได้ เช่น Myocardial infarction, severe burns
  4. Systemic illness – เป็นความเจ็บป่วยที่มีอาการรุนแรงมากพอ หรือสัมพันธ์กับภาวะขาดสารอาหาร (Nutritional deficiencies) เช่น
    1. Type 1 diabetes mellitus – พบว่าผู้ที่มี HbA1C มากกว่า 7.6 % มักมีระดูผิดปกติได้
    2. Celiac disease – พบได้หลายปัญหา เช่น ระดูผิดปกติ มีบุตรยาก แท้งบุตร เป็นต้น
  5. Heterozygous gene mutation – เช่น KAL1, FGFR1, PROKR2, GNRHR

1.3.   Infiltrative diseases

พบได้น้อย ได้แก่ Lymphoma, Langerhans cell histiocytosis, Sarcoidosis เป็นต้น มักจะมีอาการทางระบบประสาทร่วมด้วย เช่น ปวดศีรษะรุนแรง นิสัยส่วนตัวเปลี่ยนแปลง อารมณ์แปรปรวน เป็นต้น

2. ความผิดปกติที่ระดับต่อมใต้สมอง (Pituitary dysfunction)

2.1  Hyperprolactinemia & Prolactinoma

Hyperprolactinemia คือ ภาวะ Prolactin (PRL) ในเลือดสูงกว่าปกติ ค่าปกติของ PRL ในสตรีวัยเจริญพันธุ์อยู่ระหว่าง 20 – 27 ng/ml (20 – 27 mcg/L) ผู้ป่วยจะมีปัญหาขาดระดู และน้ำนมไหลผิดปกติ (Galactorrhea) ได้PRL สูงขึ้นได้จากหลายภาวะเช่น ภาวะเครียด นอนหลับ ร่วมเพศ กระตุ้นหัวนม เป็นต้น ดังนั้นการตรวจ PRL ควรตรวจอย่างน้อย 2 ครั้งถ้าตรวจพบว่าระดับ PRL มีค่าสูงขึ้น การหลั่ง PRL ถูกควบคุมโดยการยับยั้งของ Hypothalamic dopamine ถ้าขาดการยับยั้งของ Dopamine เกิดจาก Disruption ของ Pituitary stalk, trauma or tumor จะทำให้ระดับ PRL สูงขึ้น หรือในภาวะที่มี Estrogen สูง, Thyrotropic-releasing hormone (TRH) สูง หรือยาบางอย่างสามารถกระตุ้นให้หลั่ง PRL มากขึ้นได้ โดย PRL จะไปกดการหลั่ง Hypothalamic GnRH ทำให้หลั่ง Gonadotropins และ Estradiol ลดลง

Prolactinoma (Lactotroph adenoma, PRL-secreting pituitary tumor) คือ เนื้องอกต่อมใต้สมองที่สร้าง PRL ดังนั้นในผู้ที่ตรวจพบว่ามี Persistent hyperprolactinemia ควรตรวจPituitary Magnetic Resonance Imaging (MRI) หรือการฉายภาพรังสี Sella turcica (Coned down view) ต่อ เพื่อตรวจหา Prolactinoma ซึ่งระดับ PRL ที่สูงขึ้นมักจะสัมพันธ์กับขนาดของเนื้องอก ถ้าตรวจพบว่า PRL สูงขึ้นเพียงเล็กน้อย แต่ทำ MRI พบเนื้องอกขนาดใหญ่ เนื้องอกนั้นอาจเป็น Other sellar masses ได้

2.2 Other sellar masses

เนื้องอกอื่นๆ ที่เป็นสาเหตุ เช่น Other types of pituitary adenoma, Craniopharyngioma, Meningiomas, Cyst เป็นต้น จะทำให้เกิดการหลั่ง Gonadotropin ไม่เพียงพอ ทำให้ขาดระดู และอาจมี Hyperprolactinemia หรือไม่มีก็ได้

2.3 Empty sella syndrome

เป็นภาวะที่ Diaphragm sella ไม่สมบูรณ์มาโดยกำเนิด ทำให้ Arachnoids space ยื่นขยายเข้าไปใน Pituitary fossa ทำให้ Pituitary gland ถูกแยกออกจาก Hypothalamus และแบนราบลง อาจเกิดจาก Radiation, Infarction หรือการผ่าตัดก็ได้ การตรวจภาพทางรังสีจะไม่พบต่อมใต้สมองใน Sella turcica ผู้ป่วยจะมีปัญหาขาดระดู น้ำนมไหล หรือ Hyperprolactinemia ได้

2.4  Other diseases of pituitary gland

Sheehan’s syndrome คือ ภาวะที่ต่อมใต้สมองสร้างและหลั่งฮอร์โมนได้น้อยกว่าปกติ เนื่องจากเกิด Necrosis ซึ่งสัมพันธ์กับการตกเลือดมากของสตรีในขณะคลอดหรือหลังคลอด แต่ถ้าต่อมใต้สมองมี Necrosis ทำงานบกพร่องไป แต่ไม่สัมพันธ์กับการตั้งครรภ์ เรียกว่า Simmond’s disease

3. ความผิดปกติที่ระดับรังไข่ (Ovarian dysfunction)

3.1 Polycystic ovarian syndrome (PCOS)

คือ กลุ่มอาการที่เกิดจากการไม่ตกไข่เรื้อรังร่วมกับมีภาวะ Androgen เกิน ผู้ป่วยจะมีอาการขนดก เป็นสิว ขาดระดู ระดูมาผิดปกติ อ้วน มีภาวะ Insulin resistance ตรวจด้วย Ultrasound พบถุงน้ำรังไข่จำนวนมาก และตรวจวัดระดับฮอร์โมน Androgen เพิ่มขึ้นเล็กน้อย และระดับ LH สูง แต่ FSH ต่ำหรือปกติ ซึ่ง LH ที่หลั่งมากนี้จะไม่ลดลงโดยเร็วเหมือนรอบระดูปกติ เพราะไม่มี Progesterone มายับยั้ง เพราะไม่มีการตกไข่

3.2  Premature ovarian failure (Primary ovarian insufficiency)

คือ ภาวะที่รังไข่มีจำนวนลดลง และหยุดทำงานก่อนอายุ 40 ปี อาจเรียกว่าวัยหมดระดูก่อนกำหนด (Premature menopause) ลักษณะของฮอร์โมนจะเป็นแบบ Hypergonadotropic hypogonadism คือ ขาด Negative feedback ของ Estradiol และ Inhibin ไปที่ Hypothalamus และ Pituitary gland ทำให้ระดับ FSH เพิ่มขึ้น ซึ่งอาจเกิดจากหลายสาเหตุ ได้แก่

  • Unknown causes – พบได้บ่อยสุด
  • Loss of X chromosome (Turner syndrome) – Mosaicism
  • Fragile X syndrome (FMR1 premutation)
  • Autoimmune ovarian destruction – Autoimmune polyendocrinopathy syndrome (APS)
  • Gonadotropin resistant, Insensitive ovary syndrome or Savage syndrome – รังไข่ดื้อต่อ Gonadotropin
  • Galactosemia – ขาด Galactose-1-phosphate uridyltransferase (GALT) เนื่องจาก Galactose หรืออนุพันธ์ของมันทำลาย Follicle ตั้งแต่อยู่ในครรภ์ หรือขัดขวางการเดินทางของเซลล์เพศตอนเป็นตัวอ่อน ทำให้จำนวนฟองไข่ที่รังไข่มีน้อยตั้งแต่ต้น
  • ขาด 17-hydroxylase – รังไข่มี Follicle จำนวนมากแต่สร้าง Estrogen ไม่ได้
  • สารทำลายรังไข่ ได้แก่ เคมีบำบัด (โดยเฉพาะ Alkylating agents เช่น Cyclophosphamide) รังสีบำบัด การติดเชื้อคางทูม

3.3  Others – ovarian tumor

Fibrothecoma เป็นเนื้องอกรังไข่ที่สามารถหลั่ง Inhibin B ซึ่งจะส่งผลไปกดการหลั่ง FSH และ Estradiol ทำให้เกิดภาวะขาดระดูได้

4. Thyroid disease

Hypothyroidism – เป็นสาเหตุหนึ่งที่ทำให้เกิด Secondary amenorrhea และ Hyperprolactinemia ได้ พบได้บ่อยกว่า Hyperthyroidism บางครั้งทำให้ต่อมใต้สมองโตได้ เช่น Thyrotroph hyperplasia, Lactotroph hyperplasia

5. Uterine disorders – Asherman’s syndrome

เป็นภาวะขาดระดูที่เกิดจากเยื่อบุโพรงมดลูกถูกทำลาย เกิดตามหลังการตกเลือดหลังคลอด หรือการติดเชื้อของเยื่อบุโพรงมดลูก แล้วได้รับการขูดมดลูก ทำให้เกิดเป็นแผลหรือพังผืดภายในโพรงมดลูก ตรวจด้วย Estrogen-Progestogen challenge test ไม่มี Withdrawal bleeding ทำUltrasound ไม่เห็นแนวของ Normal endometrial stripe การรักษาทำโดยการส่อง Hysteroscope ตรวจในโพรงมดลูก

6. Post-pill amenorrhea (PPA)

คือ ภาวะขาดระดูหลังเลิกใช้ยาเม็ด หรือยาฉีดคุมกำเนิด เชื่อว่าเกิดจากการทำงานผิดปกติของ Hypothalamus ซึ่งอาจเนื่องจากยาคุมกำเนิดทำน้ำหนักเปลี่ยนแปลง แต่ไม่มีผลกระทบโดยตรงต่อภาวะเจริญพันธุ์หลังเลิกใช้ยาคุมกำเนิด ส่วนใหญ่ของสตรีที่รับประทานยาเม็ดคุมกำเนิดมักจะมีระดูกลับมาปกติหลังเลิกใช้ 1 – 3 เดือน แต่ถ้าหยุดยาเม็ดคุมกำเนิดมาแล้ว 6 เดือน หรือหลังฉีดยาคุมกำเนิดเข็มสุดท้าย 12 เดือน ยังไม่มีระดูมา ควรพิจารณาสืบค้นหาสาเหตุ [2]

เอกสารอ้างอิง

  1. Leon Speroff, M.A.F., Clinical Gynecologic & Endocrinology & Infertility. 7th ed. Amenorrhea. 2005, North Carolina: Lippincott Williams & Wilkins.
  2. ธีระ, ท., นรีเวชวิทยา (ฉบับสอบบอร์ด). 3rd ed. ภาวะขาดระดู (Secondary Amenorrhea). 2551, กรุงเทพฯ: พี.บี.ฟอเรน บุ๊ค เซนเตอร์. 25.
  3. ธีระพร, ว., เอนโดไครน์นรีเวช (Gynecologic Endocrinology). 1st ed. ภาวะขาดระดู (Amenorrhea). 2548, เชียงใหม่: วิทอินดีไซน์. 19.
  4. Corrine K Welt, M., Robert L Barbieri, MD, Etiology, diagnosis, and treatment of secondary amenorrhea. 2014, uptodate.
  5. Master-Hunter, T. and D.L. Heiman, Amenorrhea: evaluation and treatment. Am Fam Physician, 2006. 73(8): p. 1374-82.
  6. Current evaluation of amenorrhea. Fertil Steril, 2008. 90(5 Suppl): p. S219-25.
  7. Berek, J.S., Berek & Novak's Gynecology. 15th ed. Amenorrhea, ed. D.L. Berek. 2012, Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins. 30.

 

 

Login Form