Font Size

Profile

Menu Style

Cpanel

30July2021

You are here: Home Lecture/Topic Medical Student 3 แบบแผนการเขียนรายงานผู้ป่วยโดยยึดหลักการแก้ปัญหา

แบบแผนการเขียนรายงานผู้ป่วยโดยยึดหลักการแก้ปัญหา

แบบแผนการเขียนรายงานผู้ป่วยโดยยึดหลักการแก้ปัญหา
(General Format for Problem Oriented Medical Record)

1) DATA BASE

1. History – taking

2. Physical examination

3. Baseline (Admission) Laboratory Examinations

2) PROBLEM LIST

3) INITIAL WORK – UP PLANS

For each numbered and titled problem

1. Diagnostic Plan (Dx)

a) To confirm the diagnosis

b) To R/O the other possibilities

3.1 Further details of symptoms and signs

3.2 Laboratory studies :-routine, special

3.3 Special investigations

2. Therapeutic Plan (Rx)

a) Goal

b) Choice of drugs

c) Administration

3. Promotive and preventive Plans (Px)

4) PROGRESS NOTE (Problem – Specific; Problem – Orineted)

1. Narrative (SOAP format)

- Subj :- Symptoms

- Obj :- Signs

- Assessment :- Comment, discussion, remark, impression,

Differential diagnosis

- Plan :- Dx, Rx, Px

2. Flow Sheet :- In severely – illed patent.

3. Weekly Summary :- Explained datagram.

5) DISCHARGE SUMMARY


 

DEPARTMENT OF MEDICINE

Patient's Name ________________________________ H.N. ___________________________ Ward_________________

MEDICAL RECORD PATIENT’S PROBLEM LIST
Remarks : Upon discharge – place form in the Medical Record folder second to the first yellow page.   
Problem Approx. Number Date of Onset. Date Problem Recorded Active Problems Past/Inactive/Resolved Problems Date Resolved

*Denotes reason for admission

การเขียนรายการปัญหา (PROBLEM LIST)

เขียนรายการปัญหาลงในแบบฟอร์ม เมื่อผู้ป่วยอยู่ในโรงพยาบาล ควรเก็บฟอร์มนี้ไว้เป็นแผ่นแรกของแฟ้มรายงาน เมื่อจะเย็บรายงานเก็บควรเก็บไว้เป็นแผ่นรองจากแผ่นทะเบียนแผ่นแรก

1) อะไรบ้างที่เป็นรายการปัญหา

จาก data base เราจะเห็นปัญหาสำคัญที่เป็นลักษณะของโรคหรือความผิดปกติต่าง ๆ ที่ต้อง investigate และรักษาต่อไป

รายการปัญหาทั้งหมดของผู้ป่วย จำแนกได้เป็นพวก ๆ ดังต่อไปนี้ คือ

1. การวินิจฉัยโรคที่แน่นอนแล้ว เช่น Arteriosclerotic heart disease; G-6-PD deficiency.

2. กลุ่มอาการหรือสิ่งตรวจพบ เช่น Congestive heart failure.

3. อาการหรือสิ่งตรวจพบ เช่น Dyspenea; Hepatomegaly.

4. ผลการตรวจจากห้องทดลองหรือการตรวจพิเศษที่ผิดปกติ เช่น Abnormal ECG, elevated alkaline phosphatase, Abnormal chest film.

5. Risk factors เช่น สูบบุหรี่วันละ 3 ซอง

6. Allergy และ drug hypersensitivity.

7. การผ่าตัดที่ได้รับและระบุ, P.O. complications เป็น sub-headings.

8. Special problems เช่น การว่างงาน, ล้มละลาย

9. Psychiatric problem.

2) ชนิดของปัญหา

1. Active Problem

ได้แก่ ปัญหาการป่วยเจ็บที่ยังคงมีอยู่ในปัจจุบัน, ยังต้องการการดำเนินการเพื่อการวินิจฉัยให้แน่นอนและต้องการรักษา

2. Inactive Problem

ได้แก่ปัญหาที่เคยเกิดมาแล้วในอดีต แต่ได้หายไปแล้วหรือสงบไปแล้ว แต่อาจกลับคืนมาเป็นเรื่องสำคัญได้อีก

3. Resolved Problem

ได้แก่ปัญหาซึ่งเดิมเป็น active แต่ได้แก้ตกไปแล้ว, ไม่ต้องการดำเนินการเพื่อการวินิจฉัย และการรักษาอีกต่อไป

3) วิธีเขียนรายการปัญหา

1. ให้หมายเลขกำกับทุกรายการ

2. ปัญหาบางอันเกิดเป็นส่วนหนึ่งของปัญหาอันต้น ๆ และเราไม่ต้องการทำอะไรมาก ไม่จำเป็นต้องให้หมายเลข

ตัวอย่าง

# 1. Arteriosclerotic Heart Disease with congestive heart failure

3. ปัญหาบางอันเกิดเป็นส่วนหนึ่งของปัญหาอันต้น และมีความสำคัญในการวินิจฉัยโรค และการรักษา, ต้องให้หมายเลข และระบุว่าเป็นเรื่องสืบเนื่องจากปัญหาไหน

ตัวอย่าง

# 1. Cirrhosis of The Liver

# 1.1 Ascites, massive, 2O to # 1

        Jaundice, deep, 2 O to # 1

4) รายการปัญหาที่เปลี่ยนแปลงไป

เมื่อติดตามการดำเนินการของโรคไป ปัญหาอาจเปลี่ยนแปลงไปในทำนองบอกอะไรถูกต้องมากขึ้น ให้เขียนลูกศรชี้ไปยังรายการปัญหาที่จะเปลี่ยน และเขียนวันที่เปลี่ยนไว้บนลูกศร

ตัวอย่าง

# 3. Diarrhea

       2/4/73 Steatorrhea

       2/1/73 Gluten enteropathy

5) การรวมกลุ่มปัญหา

เมื่อปัญหาหลายอันกลายเป็นส่วนหนึ่งของ single problem เมื่อผู้ป่วยมาใหม่ ๆ อาจมีปัญหาเป็นไข้, pericarditis, arthritis; ต่อมาทราบว่าเป็นส่วนหนึ่งของ S.L.E.

ตัวอย่าง

# 1. Fever, unknown origin, prolonged

      2o to # 4

# 2. Arthritis, knew and hips

      2o to # 4

# 3. Pericarditis

       2o to # 4

# 4. Systemic lupus erythematesus, with

       1,2 and 3

6) เมื่อ resolved problem กลับกลายเป็น active problem อีกให้เขียนลูกศรย้อนกลับที่เดิม และลงวันที่บนลูกศร

ตัวอย่าง

# 2. Arthritis,  2o to # 4      4/1/74 Resolved

       Recurs   4/5/74

 


 

การเขียน INTIAL WORK – UP PLAN

1) เขียน initial work-up plan ของแต่ละ problem, โดยใช้หมายเลขเดิมในรายการปัญหา

2) Diagnostic Plan

Plans To confirm Dx To R/O other possibilities
Symptoms Signs อาการ และสิ่งตรวจพบอะไรอีกที่จะช่วยยืนยันการวินิจฉัยโรค อาการและสิ่งตรวจพบอะไรอีก ที่จะแยกโรคที่คล้ายกันออกไปได้
Lab Studies Special Invest. ทำอะไร, ทำเมื่อใด, ลำดับก่อนหลัง, ได้ผลอย่างไรที่จะช่วยยืนยันการวินิจฉัยโรค ทำอะไร, ทำเมื่อใด, ลำดับก่อนหลัง, ได้ผลอย่างไรจึงจะแยกว่าไม่ใช่โรคอื่นที่ต้องแยก

3) Therapeutic Plan

Rx Goal Choice of drugs or methods Administration
General Measures
Symptomatic Rx
Supportive Rx
Specific Rx

4) Promotive and Preventive Plan

Plan Methods - Administrations
Promotive
  - Health educ.
  - Hygiene
  - Sanitation
Preventive
  - Specific prev.
  - Early Dx – Rx
  - Disability limit.
  - Rehab.
Patient’s education


การเขียน PROGRESS NOTE

ความเห็นทั่วไป

1) การบันทึกการดำเนินของโรคเป็นส่วนสำคัญมากของรายงานผู้ป่วย เราจะเรียน clinical course ของโรคไม่ได้ ถ้าไม่ติดตามผู้ป่วย

2) การติดตามผู้ป่วยที่ดี แสดงว่ามี patient care ที่ดี

3) การติดตามผู้ป่วยที่ดีทำให้เกิดเจตคติด้านวิชาการที่ดี, มองเห็นสิ่งที่ยังเป็นคำถามอยู่, เห็นทางวางแบบแผนใหม่ ๆ , เกิดความเข้าใจดีขึ้น.

4) การบันทึก progress note ให้มีคุณภาพดี ต้องการความรู้เรื่องผู้ป่วยรายนั้น, เจตคติการศึกษาด้วยตนเอง, และความขยันหมั่นเพียร

วิธีเขียน

1) บันทึก progress note แต่ละ problem ในรายการปัญหาโดยใส่หลายเลขเช่นเดิม

2) S O A P – format

1. Subjective data :- เป็นการบันทึกอาการที่ปรากฏในวันนั้น, ตามแบบของการถามประวัติผู้ป่วย

2. Objective data :- เป็นการบันทึกสิ่งตรวจพบจากการตรวจร่างกาย, การตรวจทางห้องทดลอง, การตรวจพิเศษ เช่น เอ๊กซเรย์, ผลการตรวจชิ้นเนื้อ, ผลที่พบจากการผ่าตัด

3. Assessment :- เป็นการบันทึกความเห็นจากการสังเคราะห์ subjective และ objective data; เหตุผลที่ดัดแปลงหรือรวมกลุ่มรายการปัญหา, อธิบายข้อมูลที่ยังคลุมเครือ, อธิบายผลการรักษา

4. Plan :- เป็นการบันทึก work-up plan ที่จะทำต่อไปเช่นเดียวกับใน Initial work-up plan.

 

การเขียน DISCHARGE SUMMARY

1. Patient Profile

2. S O A P – format

1. Subjective data

2. Objective data

3. Assessment

3.1 Treatment, course and condition

3.2 Disability

3.3 Prognosis

4. Plan :- หัวข้อของ discharge plan

4.1 Condition on discharge

4.2 Disposition; Medical follow – up :- ให้ผู้ป่วยกลับไปที่ใด (คลินิก, แพทย์ไปรเวท, และอื่น ๆ), นัดตรวจอะไร – เมื่อใด การปฏิบัติตนและยาที่ให้ไป

4.3 Discharge order :- อาหาร, ยา, การปฏิบัติตน.



ศ.นพ.ชาญ สถาปนกุล, คู่มือการเรียนกับผู้ป่วยในภาควิชาอายุรศาสตร์. ภาควิชาอายุรศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่. P9-P16. 2523.

file: Document 3-1.doc

Login Form