Font Size

Profile

Menu Style

Cpanel

28July2021

You are here: Home Lecture/Topic Residents' Topic Review Benefit and risk of postmenopausal hormone therapy

Benefit and risk of postmenopausal hormone therapy

Benefit and risk of postmenopausal hormone therapy

พ.ญ. วสกร เสือดี
อ.ที่ปรึกษา ร.ศ. พ.ญ. สายพิณ พงษธา


ภาวะหมดระดู (Menopause )

ภาวะหมดระดู คือการที่มีการขาดหายไปของระดูเกิดขึ้นติดต่อกัน 12 เดือน โดยอายุเฉลี่ยของผู้หญิงจะเข้าสู่ภาวะหมดระดูอายุประมาณ 51 ปี (1, 2) ภาวะหมดระดูนี้ทำให้ผู้หญิงที่เข้าสู่ภาวะนี้มีอาการที่เกิดขึ้นเนื่องจากภาวะการขาดฮอร์โมนเอสโตรเจนซึ่งสร้างจากฟอลลิเคิลในรังไข่(2) โดยในหญิงวัยหมดระดูนั้นจะเกิดการเปลี่ยนแปลง จากการที่รังไข่นั้นมีการหยุดการสร้างฮอร์โมนเอสโตรเจน และโปรเจสเตอร์โรน อันเนื่องมาจากการเกิดการลดลงของตัวฟอลลิเคิลจากกระบวนการ apoptosis หรือ programmed cell death และจากการที่รังไข่ไม่ตอบสนองต่อฮอร์โมนจากต่อมใต้สมอง อย่างไรก็ตามฮอร์โมนเอสโตรเจนจะยังคงมีอยู่ในระดับต่ำ จากการที่มี peripheral aromatization จากเนื้อเยื่อไขมัน และจากการที่รังไข่มีการหยุดการสร้างฮอร์โมนเอสโตรเจน และโปรเจสเตอร์โรนทำให้มี negative feedback ทำให้ฮอร์โมน FSH จากต่อมใต้สมองเพิ่มสูงขึ้น นอกจากนี้การที่ฟอลลิเคิลในรังไข่มีปริมาณลดลงทำให้ ลดการสร้าง inhibin ซึ่งสร้างจาก granulosa cell ทำให้ปริมาณของ inhibin ลดลงจึงทำให้การสร้าง FSH เพิ่มขึ้น (โดยปกติแล้ว inhibin จะกดการสร้างและการหลั่ง FSH)

ฉะนั้นการที่มีระดับ FSH สูงขึ้นและมีระดับ inhibin ที่ต่ำลงก็เป็นลักษณะเฉพาะที่พบได้เมื่อเข้าสู่ภาวะหมดระดู(1)

Perimenopause, climacteric, menopausal transition คือหญิงวัยกำลังหมดระดู เป็นช่วงการที่กำลังจะหมดระดูคือการที่ฮอร์โมนเริ่มมีการเปลี่ยนแปลงลดลง และการที่เอสโตรเจนเริ่มลดลงทำให้เริ่มมีรอบระดูผิดปกติ และมีอาการของวัยหมดระดูได้

ปัญหาที่สำคัญในหญิงวัยหมดระดู(1)

ในวัยภาวะหมดระดู ถ้าเกิดขึ้นเร็วพบว่าจะเพิ่มความเสี่ยต่อการเกิดโรคหลอดเลือดและหัวใจ และโรคกระดูกพรุนได้ ส่วนการที่หมดระดูช้าจะเพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิดมะเร็งที่เกี่ยวข้องกับการได้รับเอสโตรเจน คือมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกและมะเร็งเต้านม

เมื่อเข้าสู้วัยหมดระดู โรคเรื้อรังมักจะเกิดขึ้นเมื่ออายุมากขึ้น พบว่าเมื่ออายุมากกว่า 50 ปี ทั้งเรื่องโรคเมตาบอลิก โรคอ้วน โรคหลอดเลือดและหัวใจ โรคกระดูกพรุน โรคข้อเสื่อม โรคความจำเสื่อม โรคมะเร็งโดยเฉพาะโรคมะเร็งเต้านม นอกจากนี้ยังพบว่าวัยหมดระดูจะมีอาการ vasomotor symptoms และปัญหาทางระบบปัสสาวะและระบบสืบพันธุ์ ได้

ปํญหา Vasomotor symptoms

อาการ Vasomotor symptoms พบในหญิงวัยกำลังหมดระดูได้ร้อยละ 75 โดยอาการเหล่านี้ส่วนใหญ่จะคงอยู่จนถึง 1-2 ปีหลังจากเข้าสู้วัยหมดระดู อย่างไรก็ตามอาหารเหล่านี้อาจมีจนถึง 10 ปีหรือมากกว่านั้นในหญิงบางราย โดยสาเหตุการเกิดอาการเหล่านี้ไม่สามารถอธิบายได้แน่ชัด แต่เชื่อว่าสัมพันธ์กับการเปลี่ยนแปลงของเอสโตรเจนที่ลดน้อยลง(3) ทำให้ซึ่งอาการ ร้อนวูบวาบ (hot flush ) เป็นปัญหาหลักที่ทำให้หญิงวัยหมดระดูมาพบแพทย์เพื่อทำการรักษา

อาการ vasomotor symptoms มักมีอาการร้อนวูบวาบบริเวณลำตัวส่วนบน โดยเฉพาะบริเวณหน้า คอ และอก อาการมักจะเป็นประมาณ 1-5 นาที นอกจากนี้อาจมีอาการเหงื่อออก หนาวสั่น ลำตัวเย็นชื้น วิตกกังวล หรือรู้สึกใจสั่นได้(2) อาการเหล่านี้อาจทำให้เกิดปัญหาการใช้ชีวิตประจำวัน และปัญหาต่อการนอนหลับได้

ปัญหาทางช่องคลอดและระบบปัสสาวะ (Urogenital atrophy)

ช่องคลอดแห้งฝ่อ (Vaginal atrophy)(2) สาเหตุจากการลดน้อยลงของเอสโตรเจนในวัยหมดระดู

The North American Menopause Society พบว่าหญิงวัยหมดระดู ร้อยละ 10-40 จะมีปัญหาเกี่ยวกับทางเดินปัสสาวะหรือปัญหาช่องคลอดแห้งฝ่อ อาการที่พบได้เช่น อาการแห้งบริเวณปากช่องคลอด หรือภายในช่องคลอด การมีสารคัดหลั่งผิดปกติ อาการคัน รวมถึงอาการเจ็บขณะมีเพศสัมพันธ์

ปัญหาที่พบเกิดจากการบางลงของเยื่อบุ รอยย่นในช่องคลอดหายไป และความยืดหยุ่นในช่องคลอดลดลง การที่ช่องคลอดแคบลงและตื้นขึ้น เยื่อบุผิวบางและฉีกขาดได้ง่าย ไขมันบริเวณแคมใหญ่ลดลง ปัญหาต่างๆเหล่านี้ทำให้ปากช่องคลอดแคบลง แคมเล็กทั้งสองข้างติดกัน เกิดปัญหาต่อการปัสสาวะภายหลังได้ นอกจากนี้การที่ระดับความเป็นกรดในช่องคลอดลดลงจากการลดลงของเอสโตรเจน ทำให้แบคทีเรียที่ผิดปกติในช่องคลอดเพิ่มจำนวนขึ้นอันเป็นสาเหตุทำให้เกิดการติดเชื้อในช่องคลอดและทางเดินปัสสาวะได้

ภาวะกระดูกพรุน (Osteoporosis)

ภาวะกระดูกพรุน คือภาวะที่ความแข็งแกร่งของกระดูกลดลง ทำให้มีกระดูกหักได้ง่าย บริเวณที่มีกระดูกพรุ่นที่หักได้ง่าย ได้แก่บริเวณกระดูกสันหลัง กระดูกสะโพก กระดูกข้อมือ กระดูกเชิงกราน กระดูกซี่โครง กระดูกหน้าอก กระดูกไหปลาร้า กระดูกก้นกบ และกระดูกต้นแขน การหักของกระดูกเหล่านี้นำไปสู่ความพิการ เพิ่มความเจ็บป่วย และการเสียชีวิตได้ โดยพบว่าหญิงอายุมากกว่า 50 ปี มีถึง 1ใน 3 ที่เกิดกระดูกหักจากการมีภาวะกระดูกพรุน (4)

โดยปกติฮอร์โมนเอสโตรเจนจะช่วยในการเสริมสร้างกระดูกและยับยั้งการละลายของกระดูก และยังเพิ่มประสิทธิภาพในการดูดซึมแคลเซียม การขาดเอสโตรเจนจึงทำให้กระดูกพรุนได้

การตรวจความหนาแน่นของมวลกระดูก (Bone mass density: BMD) จะช่วยในการวินิจฉัยโรคกระดูกพรุน และเนื่องจากว่าประเทศไทยยังไม่สามารถทำการตรวจคัดกรองภาวะกระดูกพรุนได้หญิงทุกคนได้ จึงต้องพิจารณาถึงผู้ที่มีความเสี่ยงต่อภาวะกระดูกพรุน โดยแนวทางเวชปฏิบัติสำหรับโรคกระดูกพรุน 2553 ไปสรุปปัจจัยเสี่ยงที่ทำให้เกิดภาวะกระดูกพรุน ตามตารางที่ 1 และการการวินิจฉัยโรคกระดูกพรุนตามค่าความหนาแน่นกระดูกที่วัดด้วยเครื่อง Dual Energy X-ray Absorptionmetry (DXA) ตามตารางที่ 2

แนวทางเวชปฏิบัติสำหรับโรคกระดูกพรุน 2553 โดยมูลนิธิโรคกระดูกพรุนแห่งประเทศไทย

ตารางที่ 1 ปัจจัยเสี่ยงต่อภาวะกระดูกพรุน

ตารางที่ 2 การวินิจฉัยโรคกระดูกพรุนตามค่าความหนาแน่นกระดูกที่วัดด้วยเครื่อง DXA

ปัญหาเรื่องโรคหัวใจและหลอดเลือด (Cardiovascular Disease)

โรคหัวในและหลอดเลือดถือเป็นสาเหตุการเสียชีวิตหลักๆ ซื่งความเสี่ยงมีทั้งเรื่องอายุ ประวัติครอบครัว การสูบบุหรี่ ภาวะอ้วน การที่ไม่ได้ออกกำลังกาย นอกจากนี้ภาวะทางอายุรกรรมที่ทำให้โรคนี้เป็นมากขึ้น เช่น โรคเบาหวาน โรคความดัน โรคไขมันในเลือดสูง

ฮอร์โมนทดแทน (Hormone replacement therapy)

มีฮอร์โมนทดแทนที่มีวิธีให้ที่แตกต่างกันอยู่สองชนิดคือ เอสโตรเจนตัวเดียว (unopposed estrogen therapy) และเอสโตรเจนร่วมกับการให้โปรเจสติน (combined progestin-estrogen therapy)

หลักการของการให้ฮอร์โมนทดแทนคือการให้ในระดับที่ปริมาณน้อยที่สุดที่จะสามารถบรรเทาอาการเนื่องมาจากการขาดฮอร์โมนได้อย่างมีประสิทธิภาพ โดยการให้ฮอร์โมนทดแทนนั้นควรจะพิจารณาให้โดยเป็นบุคคลไป ทั้งข้อบ่งชี้ในการให้ การมีข้อห้ามในการให้ โดยต้องคำนึงถึงประโยชน์และความเสี่ยงที่เกิดขึ้นได้จากการได้รับฮอร์โมนทดแทน การให้ฮอร์โมนในปริมาณที่น้อยลงจะทำให้ผลข้างเคียงเรื่อง เจ็บเต้านม และเรื่องเลือดออกผิดปกติลดลง (5)

  1. เอสโตรเจนตัวเดียว (unopposed estrogen therapy) พิจารณาให้ในรายที่ทำการตัดมดลูกไปแล้ว เนื่องจากการได้รับเอสโตรเจนเพียงตัวเดียวจะเพิ่มความเสี่ยงต่อการเป็นมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกในรายที่ยังมีมดลูก โดยพบว่า การให้ฮอร์โมนเอสโตรเจนตัวเดียวไม่ว่าจะเป็นการให้แบบต่อเนื่องหรือการให้แบบเป็นรอบคือได้รับฮอร์โมนเอสโตรเจน 3 สัปดาห์ และหยุดฮอร์โมนอีก 1 สัปดาห์ พบว่าต่างเพิ่มความเสี่ยงต่อมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูก อีกทั้งการที่ได้รับฮอร์โมนเอสโตรเจนแบบเป็นรอบ ในช่วงที่ทำการหยุดฮอร์โมนนั้นจะทำให้เกิด vasomotor symptoms ได้ เพราะฉะนั้นจึงไม่แนะนำให้ใช้ฮอร์โมนเอสโตรเจนในหญิงที่ยังมีมดลูกอยู่(6) หรือหากมีความจำเป็นที่จะต้องใช้ฮอร์โมนเอสโตรเจนตัวเดียวในการรักษาก็ควรให้เป็นแบบต่อเนื่อง
  2. เอสโตรเจนร่วมกับการให้โปรเจสติน (combined progestin-estrogen therapy) มีการให้เอสโตรเจนร่วมกับโปรเจสตินจะมีการให้อยู่สองแบบ คือ แบบเป็นรอบๆ(cyclic) และแบบการให้ต่อเนื่อง (continuous)
    • เอสโตรเจนร่วมกับการให้โปรเจสติน แบบเป็นรอบ( cyclic combined progestin-estrogen therapy) ใช้ในหญิงที่ต้องการฮอร์โมนทดแทนและยังมีมดลูก โดยเป็นการให้ฮอร์โมนเอสโตรเจนร่วมกับการให้ฮอร์โมนโปรเจสติน 12-14 วันทุกเดือน เพื่อลดการเกิดมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกจากการให้ฮอร์โมนเอสโตรเจน(7) โดยการให้ฮอร์โมนวิธีนี้ทำให้มีระดูได้ร้อยละ 90(7, 8)
    • เอสโตรเจนร่วมกับการให้โปรเจสตินแบบต่อเนื่องทุกวัน (continuous combined progestin-estrogen therapy )วิธีนี้จะทำให้ส่วนใหญ่ขาดระดู เนื่องจากากรที่ฮอร์โมนโปรเจสตินทำให้เกิดเยื่อบุโพรงมดลูกที่ฝ่อ โดยฮอร์โมนที่ให้อาจจะให้แยกกันหรือเป็นฮอร์โมนรวมในยาเม็ดเดียวกันก็ได้ โดยพบว่ามีผลดีต่อการป้องกันมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูก และเยื่อบุโพรงมดลูกหนาตัวผิดปกติได้(9)

ข้อบ่งชี้ในการให้ฮอร์โมนทดแทน

  • มีอาการจากการเข้าสู่ภาวะหมดระดู คือมี moderate to severe vasomotor symptoms หรือมีอาการทางระบบสืบพันธุ์หรือระบบขับถ่ายปัสสาวะ(10)
  • ภาวะหมดระดูเร็ว (Early menopause) หรือ premature ovarian failure ที่ต้องได้รับฮอร์โมนทดแทนเพื่อป้องกันภาวะกระดูกพรุน

ข้อห้ามในการใช้ฮอร์โมนทดแทน (Contraindications) (1)

  • เป็นมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกหรือสงสัยว่าเป็นมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูก
  • เป็นมะเร็งเต้านมหรือสงสัยว่าเป็นมะเร็งเต้านม
  • กำลังเป็นโรคหลอดเลือดอุดตัน
  • โรคตับหรือถุงน้ำดีผิดปกติ
  • ภาวะเลือดออกผิดปกติทางช่องคลอดที่ยังไม่ทราบสาเหตุ

Relative contraindications

  • เป็นโรคหัวใจ
  • โรคไมเกรน
  • มีประวัติโรคตับหรือถุงน้ำดีผิดปกติ
  • มีประวัติเคยเป็นมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูก
  • เคยมีประวัติโรคหลอดเลือดอุดตัน

ขนาดของฮอร์โมน

เอสโตรเจน ให้ในระดับที่ปริมาณน้อยที่สุดที่จะสามารถบรรเทาอาการเนื่องมาจากการขาดฮอร์โมนได้อย่างมีประสิทธิภาพ

equivalent doses

0.625 mg of conjugated estrogens 0.625 mg esterified estrogens 0.625 mg estrone sulfate
1 mg of micronized estradiol 0.05 mg of transdermal estradiol 5 mcg of ethinyl estradiol

โปรเจสโตรเจน

การให้ โปรเจสโตรเจน เพื่อป้องกันความผิดปกติของเยื่อบุโพรงมดลูก ปริมาณที่ให้ควรเริ่มให้จากปริมาณที่น้อย

1.5 mg medroxyprogesterone acetate 0.1 mg norethindrone acetate
0.5 mg drospirenone 100 mg micronized progesterone

equivalent doses ของฮอร์โมนทดแทน จาก guideline ของ Australasian menopause society 2014 มีจุดประสงค์เพื่อให้แพทย์ผู้ทำการรักษาโดยการใช้ฮอร์โมนทดแทนได้ทราบขนาดของฮอร์โมนจากฮอร์โมนทดแทนที่มีอยู่หลากหลายชนิดและหลากหลายแหล่งผลิต เพื่อให้ง่ายต่อการปรับยาฮอร์โมนทั้งการเพิ่มและการลดฮอร์โมนทดแทน หรือปรับให้ได้ขนาดเท่าเดิมแต่เปลี่ยนวิธีการใช้

ฮอร์โมนเอสโตรเจน การให้เอสโตรเจนตัวเดียวหรือจะให้ร่วมกับโปรเจสติน

ฮอร์โมนเอสโตรเจนร่วมกับโปรเจสติน แบบเม็ดฮอร์โมนรวม

โปรเจสโตรเจน

วิธีการให้ฮอร์โมน (Route of administration) (5)

เอสโตรเจนที่ให้มีหลายรูปแบบ ทั้งแบบรับประทาน แบบแผ่นแปะหรือทาผิวหนัง แบบให้ทางช่องคลอด แบบสอดใส่ในช่องคลอด พบว่าทุกวิธีสามารถลดอาการ menopausal symptoms ได้อย่างมีประสิทธิภาพ อย่างไรก็ตามปริมาณของฮอร์โมนในกระแสเลือดจะไม่เท่ากัน และพบว่าการให้ฮอร์โมนเอสโตรเจนทางผิวหนังจะไม่เพิ่มไตรกลีเซอไรด์, C-reactive protein , sex hormone–binding globulin มีการศึกษาว่าการให้ทางผิวหนังนี้ลดการเกิดการอุดตันของหลอดเลือด ทั้ง deep vein thrombosis ,stroke และ myocardial infaction และการใช้เอสโตรเจนทางผิวหนังควรระมัดระวังการใช้ไม่ให้สัมผัสกับเด็ก

จากการศึกษา การให้โปรเจสโตรเจนร่วมกับเอสโตรเจนด้วยวิธีการรับประทาน เมื่อเปรียบเทียบกับการให้แผ่นแปะผิวหนังที่มีทั้งโปรเจสโตรเจนร่วมกับเอสโตรเจนพบว่า สามารถป้องกันเยื่อบุโพรงมดลูกหนาตัวได้

มีการศึกษาในการรับประทานเอสโตรเจนร่วมกับการใส่ห่วงอนามัยที่มี่โปรเจสติน พบว่าสามารถป้องกันเยื่อบุโพรงมดลูกหนาตัวได้เทียบเท่ากับกลุ่มโปรเจสตินแบบรับประทานต่อเนื่อง และได้ผลดีกว่าเมื่อเทียบกับกลุ่มที่ได้โปรเจสตินแบบเป็นรอบๆ

ระยะเวลาในการรักษาด้วยฮอร์โมน

จาก WHI ได้กล่าวถึงความเสี่ยงของมะเร็งเต้านมที่เพิ่มขึ้นหลังจากการได้รับฮอร์โมนเอสโตรเจนร่วมกับโปรเจสติน หลังจากเริ่มใช้ฮอร์โมน 4-5 ปี ส่วนในฮอร์โมนเอสโตรเจนตัวเดียวพบว่าไม่เพิ่มความเสี่ยงต่อมะเร็งเต้านม แต่อย่างไรก็ตามจากการศีกษาระยะยาวในการใช้เอสโตรเจนตัวเดียว 15-20 ปีสามารถเพิ่มความเสี่ยงต่อมะเร็งเต้านมเช่นกัน และจากการที่ใช้ฮอร์โมนนั้นเพิ่มความเสี่ยงต่อระบบหลอดเลือดและหัวใจได้ในรายที่เริ่มรักษาด้วยฮอร์โมนช้ากว่าอายุ 60 ปี หรือหลังหมดระดูนานเกิน 10 ปี ทำให้การใช้ฮอร์โมนนั้นควรคำนึงถึงผลดีที่ได้รับจากการใช้ฮอร์โมน กับความเสี่ยงที่สามารถเกิดขึ้นได้ ควรจะพิจารณาเป็นบุคคลไป โดยแพทย์ควรทำการอธิบายให้ผู้ป่วยทราบ โดยการให้ฮอร์โมนในการรักษาต่อไปในรายที่

  • ได้รับผลดีจากการใช้ฮอร์โมนเนื่องจากมีอาการmenopausal symptoms หรือให้การรักษาต่อไปในรายที่ไม่สามารถหยุดยาฮอร์โมนได้เนื่องจากทำให้เกิดอาการกลับเป็นซ้ำ
  • หญิงวัยหมดระดูที่มีความเสี่ยงสูงต่อการกระดูกหักที่ไม่สามารถรักษาด้วยยาหรือวิธีอื่นได้

การหยุดยาฮอร์โมน(2)

หยุดการใช้ยาฮอร์โมนในรายที่ไม่มีอาการผิดปกติเรื่อง menopausal symptoms โดยพบว่าการหยุดยาฮอร์โมนอาจทำให้อาการกลับเป็นซ้ำได้ในหญิงหมดระดู ร้อยละ 50 โดยการหยุดฮอร์โมนนั้นยังไม่มีหลักฐานงานวิจัยที่ชัดเจนว่าการหยุดทันที กับการค่อยๆลดปริมาณฮอร์โมนวิธีไหนจะป้องกันการมีอาการเป็นซ้ำได้ดีกว่ากัน อย่างไรก็ตามควรทำการพิจารณาเป็นรายๆไป

ประโยชน์จากการได้รับฮอร์โมนทดแทน (Benefit of hormone therapy)

Vasomotor symptoms (1, 2, 5, 11)

การรักษาภาวะ vasomotor symptoms ด้วยฮอร์โมนเอสโตรเจน หรือเอสโตรเจนร่วมกับโปรเจสติน เป็นการรักษาที่มีประสิทธิภาพที่สุด โดยมีการศึกษาหลายๆการศึกษาสนับสนุนประสิทธิภาพของฮอร์โมนนี้ โดยการศึกษาส่วนใหญ่เป็นการศึกษาแบบ RCT เปรียบเทียบการใช้ฮอร์โมนเอสโตรเจนตัวเดียว หรือเอสโตรเจนร่วมกับโปรเจสติน เทียบกับยาหลอก พบว่าอาการ hot flushes ลดลงอย่างมีนัยสำคัญ ยังไม่มีการศึกษาที่ว่าการให้โปรเจสตินตัวเดียวช่วยลดภาวะนี้

นอกจากฮอร์โมนช่วยในเรื่อง vasomotor symptoms แล้วยังทำให้คุณภาพชีวิต คุณภาพการนอนหลับดีขึ้นอีกด้วยโดยองค์การ U.S. Food and Drug Administration (FDA) ได้รับรองยาที่ใช้ในการรักษาอาการ vasomotor symptoms ตามตารางข้างล่าง ได้แก่การให้เอสโตรเจน standard dose และ low dose ทั้งชนิดรับประทาน และชนิดให้ทางผิวหนัง รวมไปถึงการให้ในรูปแบบเจลหรือครีมทา และแบบพ่น ส่วน ultra-low dose ยังไม่ได้รับการรับรองเรื่องผลการรักษาจาก FDA (2)

ทางเลือกในการรักษา vasomotor symptoms

ฮอร์โมนเทสโทสเตอโรน จากการศึกษาพบว่าไม่ได้ทำให้อาการ vasomotor symptoms ดีขึ้น แต่กลับทำให้มีผลข้างเคียงเรื่องขนที่มากขึ้น สิว คริทอริสโตขึ้น และลดระดับ HDL(12) FDA จึงยังไม่รับรองฮอร์โมนชนิดนี้ในการรักษา vasomotor symptoms อย่างไรก็ตามบางการศึกษาพบว่าการเพิ่มเทสโทสเตอโรนไปร่วมกับการให้ฮอร์โทนทดแทนจะช่วยให้ sexual function scores และความพึงพอใจทางเพศดีขึ้นในหญิงหมดระดู(13)

Tibolone เป็น synthetic steroid ที่มี tissue-specific estrogenic and progestogenic effects สามารถจับกับ estrogen receptor ซึ่งมีผลดีต่อการรักษาเรื่อง vasomortor symptoms ช่องคลอดแห้งและป้องกันการสลายของกระดูกได้ โดยเกิดเลือดออกผิดปกติน้อยกว่าการให้ฮอร์โมน (14) อย่างไรก็ตามการศึกษายังพบว่า การใช้ tibolone อาจมีประสิทธิภาพน้อยกว่าการให้ฮอร์โมนรวม และการศึกษา LIBERATE study การใช้ tibolone เป็นเวลานานจะเพิ่มความเสี่ยงต่อการกลับเป็นซ้ำของมะเร็งเต้านมในผู้ที่เคยมีประวัติมะเร็งเต้านมที่ทำการรักษาด้วยการผ่าตัดภายใน 5 ปี พบว่ามีอัตราการกลับเป็นซ้ำของมะเร็งเต้านม 15 ใน 1000 คนต่อปี ในการศึกษา 3.1 ปี (15)และมีการศึกษาที่พบว่าเพิ่มการเกิด stroke ในผู้ที่อายุมากกว่า 60 ปี ในUS FDA ยังไม่ได้รับรองการใช้ tibolone

Selective Serotonin Reuptake Inhibitors (SSRIs) และ Selective Serotonin-Norepinephrine Reuptake Inhibitors (SSNRIs) เป็นยา antidepressant ได้มีหลายๆการศึกษาแบบ RCT เทียบกับยาหลอกพบว่าได้ผลดีในการลดอาการ vasomortor symptoms ได้ดีกว่ายาหลอกอย่างมีนัยสำคัญ แต่จะมีผลข้างเคียงได้ในเรื่อง เวียนศีรษะ ปากแห้ง ท้องผูก วิตกกังวล ง่วงซึม เหงื่อแตก หรืออาจมีปัญหา sexual dysfunction อย่างไรก็ตามอาการข้างเคียงจะลดลงเมื่อทำการปรับลดขนาดยา ยา Paroxetine (7.5 mg/d) เป็นยาตัวเดียวในกลุ่ม SSRIs ที่ FDA รับรองในการรักษา vasomotor symptoms

Clonidine เป็น alpha 2-agonist เป็นยา antihypertensive agent ที่พบว่าสามารถช่วยรักษาอาการ vasomotor symptoms ได้ประสิทธิภาพดีกว่ายาหลอก อย่างไรก็ตามยังมีการศึกษาไม่เพียงพอ

Gabapentin เป็น gamma aminobutyric acid analogue เป็นยากลุ่ม anticonvulsant agent ได้มีการศึกษาการใช้ gabapentin (900 mg/d) สามารถลดอาการร้อนวูบวาบได้ทั้งความรุนแรงและจำนวนครั้ง ผลข้างเคียงที่พบ เช่น อาการเวียนศีรษะ อาการง่วงซึม อาการบวม

Urogenital atrophy(2, 5)

อาการช่องคลอดแห้งฝ่อ (atrophic vaginal symptoms) การรักษาด้วยฮอร์โมนเอสโตรเจนมีประสิทธิภาพดี โดย FDA ได้รับรองการให้เอสโตรเจนทั้งในรูปแบบรับประทานในขนาด standard dose และ low dow ในการรักษาภาวะนี้ และการให้เอสโตรเจนเฉพาะที่แบบให้ทางช่องคลอด ทั้งในรูปแบบครีมทา วงแหวน หรือยาเม็ดสอดช่องคลอดว่า สามารถรักษาอาการนี้ได้ดี

โดยมีการศึกษา Cochrane meta-analysis ในหญิง 4,162 คนเกี่ยวกับการใช้เอสโตรเจนแบบเฉพาะที่ เทียบกับกลุ่มยาหลอก พบว่าไม่ทำให้มีเยื่อบุโพรงมดลูกหนาตัวผิดปกติเพิ่มขึ้น ฉะนั้นการใช้เอสโตรเจนเฉพาะที่อาจไม่ต้องให้โปรเจสตินร่วมด้วย แต่หากหญิงที่ใช้ฮอร์โมนเอสโตรเจนเฉพาะที่แล้วเกิดมีเลือดออกผิดปกติก็ควรจะต้องค้นหาสาเหตุของการเลือดออกผิดปกติด้วย

ในหญิงที่มีประวัติเรื่องมะเร็งเต้านม ควรหลีกเลี่ยงการให้เอสโตรเจน รวมถึงการให้แบบเฉพาะที่ทางช่องคลอด ควรจะใช้วิธีอื่นที่ไม่เกี่ยวกับฮอร์โมน เช่น Estrogen agonists–antagonists เช่น Ospemifene 60 mg/d ได้รับการรับรองจาก FDA ว่าช่วยในเรื่องช่องคลอดแห้งฝ่อได้ และช่วยรักษาในรายที่มีอาการเจ็บขณะมีเพศสัมพันธุ์(moderate-to-severe dyspareunia ) โดยยาจะมีผลข้างเคียงเรื่อง ร้อนวูบวาบ สารคัดหลั่งทางช่องคลอด เหงื่อออกมาก หรือ มี muscle spasm ได้

นอกจากนี้ยังมีวิธี Vaginal lubricants , Vaginal moisturizers ช่วยทำให้อาการทางช่องคลอดดีขึ้นได้

โดยสรุปหากผู้ป่วยมี vaginal symptoms เพียงอย่างเดียว แนะนำให้รักษาแบบเอสโตรเจนเฉพาะในขนาดต่ำก่อนโดยต้องพิจารณาว่าไม่มีข้อห้ามในการให้ฮอร์โมนเอสโตรเจน

ทางเลือกในการรักษา Vaginal Symptoms

มีการศึกษาพบว่าการให้เอสโตรเจนเฉพาะที่จะช่วยลดการเกิดทางเดินปัสสาวะติดเชื้อซ้ำได้ อย่างไรก็ตามไม่แนะนำการให้ฮอร์โมนในเรื่องของรักษาเกี่ยวกับทางเดินปัสสาวะ

Osteoporosis(5)

มีหลายการศึกษาที่สนับสนุนว่าการให้ฮอร์โมนช่วยลดการเกิดกระดูกหักจากภาวะกระดูกพรุนอย่างมีนัยสำคัญ ทั้งในส่วนของกระดูกสะโพก กระดูกสันหลังและกระดูกส่วนอื่นๆ และพบว่าฮอร์โมนสามารถทำให้ความหนาแน่นของมวลกระดูกดีขึ้นหรือคงที่ได้ โดย FDA รับรองว่าการให้ฮอร์โมนเอสโตรเจนเดียว หรือฮอร์โมนรวมช่วยในการป้องกันภาวะกระดูกพรุนในหญิงวัยหมดระดู

อย่างไรก็ตามการรักษาภาวะกระดูกพรุนนั้นไม่ใช่ข้อบ่งชี้ในการเริ่มใช้ยาฮอร์โมน(16) เว้นแต่รายที่มีอาการ menopausal ร่วมด้วย โดยในรายที่การรักษาด้วยยาอื่นๆแล้วมีผลข้างเคียงไม่พึงประสงค์ การให้ฮอร์โมนต่อไป (extended use) ก็เป็นทางเลือกอีกอย่างหนึ่งในรายที่มีความเสี่ยงสูงต่อภาวะกระดูกหักจากภาวะกระดูกพรุน

จากการศึกษาพบว่า ฮอร์โมนที่ให้ในการช่วยเรื่องป้องกันภาวะกระดูกพรุนนั้นทั้งในรูปแบบรับประทาน และฮอร์โมนทางผิวหนังในรูปแบบแผ่นแปะก็ช่วยเรื่องป้องกันภาวะกระดูกพรุนได้(17)

ในหญิงที่เข้าสู่วัยหมดระดูเร็ว (early menopause) ควรได้รับฮอร์โมนทดแทนหรือยาคุมกำเนิด เพื่อป้องกันภาวะกระดูกพรุนจนถึงอายุที่ควรจะเข้าสู่วัยหมดระดูจึงมาพิจารณาข้อดีและความเสี่ยงอีกครั้งก่อนการให้ฮอร์โมน เพราะว่าการที่หมดระดูเร็วพบว่าจะทำให้มีความเสี่ยงต่อกระดูกหักจากการมีภาวะกระดูกพรุน

ความเสี่ยงจากการได้รับฮอร์โมนทดแทน (Risk of hormone therapy)

ปัญหาโรคหัวใจและหลอดเลือด (Cardiovascular Disease )

โรคหลอดเลือดหัวใจโคโรนารี Coronary heart disease (5)

จากการศึกษาแบบ Observational studies หลายๆการศึกษาพบว่าการได้รับฮอร์โมนของหญิงในวัยหมดระดูมีประโยชน์ในการลดการเกิด coronary heart disease แต่บางการศึกษา แบบ RCT กลับพบว่าการใช้ฮอร์โมนเพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิดโรคเพิ่มขึ้น

จากข้อมูลของ Women's Health Initiative (WHI) trials (18, 19) ซึ่งเป็นการศึกษาขนาดใหญ่มีผู้เข้าร่วมวิจัยอายุ 50-79 ปี เปรียบเทียบพบว่าในกลุ่มที่ใช้ฮอร์โมนเอสโตรเจนร่วมกับโปรเจสตินในวัยหมดระดู จะเพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิด coronary heart disease เพิ่มขึ้น 8 ราย ต่อ 10,000 รายต่อปี ต่อมา WHI ได้มีการวิเคราะห์ข้อมูลเพิ่มเติมพบว่าระยะเวลาของการเริ่มใช้ฮอร์โมนหลังจากหมดประจำเดือน และอายุที่เริ่มใช้ฮอร์โมนมีผลต่อความเสี่ยงเรื่องปัญหาหลอดเลือดและหัวใจ กล่าวคือ ทั้งการให้เอสโตรเจนร่วมกับโปรเจสติน หรือการให้เอสโตรเจนตัวเดียว หากเริ่มฮอร์โมนภายใน อายุน้อยกว่า 60 ปี และเริ่มให้ฮอร์โมนภายใน 10 ปีหลังจากเข้าสู่วัยหมดระดู จะทำให้ลดความเสี่ยงต่อการเกิด coronary heart disease ได้ เรียกช่วงระยะเวลานี้ว่า "window-of-opportunity" (19)

โรคเส้นเลือดสมองตีบหรืออุดตัน (stroke)(5)

จากการศึกษาของ WHI พบว่ากลุ่มที่ใช้ฮอร์โมนเอสโตรเจน ( 0.625 mg of conjugated equine estrogen )ร่วมกับโปรเจสติน (2.5 mg of medroxyprogesterone acetate) หรือกลุ่มที่ใช้เอสโตรเจนตัวเดียว ในวัยหมดระดู จะเพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิด โรคหลอดเลือดสมองอุดตัน ischemic stroke ไม่เพิ่มเรื่องโรคเส้นเลือดสมองแตกโดยการศึกษาพบว่าในกลุ่มฮอร์โมนรวมมีความเสี่ยง stroke เพิ่มขึ้น 8 ราย ต่อ 10,000 รายต่อปี และในกลุ่มฮอร์โมนเอสโตรเจนตัวเดียวมีความเสี่ยง stroke เพิ่มขึ้น 11 ราย ต่อ 10,000 รายต่อปี ได้มีการวิเคราะห์ข้อมูลในกลุ่มอายุ 50-59 ปีพบว่าการเกิดความเสี่ยงการเกิด stroke ไม่เพิ่มขึ้น

มีการศึกษาขนาดใหญ่ของ the Nurses' Health Study [NHS] เป็นการศึกษาแบบ prospective cohort study ทำการศึกษาในหญิงอายุ 50-59 ปี พบว่าการใช้ฮอร์โมนรวมไม่เพิ่มความเสี่ยงต่อ stroke แต่การให้ฮอร์โมนเอสโตรเจสตัวเดียวเพิ่มความเสี่ยงการเกิด stroke ได้ และพบว่าการใช้เอสโตรเจนปริมาณต่ำ 0.3 mg conjugated estrogens ไม่เพิ่มความเสี่ยงนี้

ภาวะหลอดเลือดดำอุดตัน (Venous thromboembolism)(5)

จากการศึกษาพบว่าการใช้ฮอร์โมนเอสโตรเจนร่วมกับโปรเจสติน เพิ่มความเสี่ยงต่อภาวะ Venous thromboembolism เพิ่มขึ้น 18 รายใน 10,000 รายต่อปี และการใช้ฮอร์โมนเอสโตรเจนตัวเดียวเพิ่มความเสี่ยงนี้ เพิ่มขึ้น 7 รายใน 10,000 รายต่อปี โดยความเสี่ยงนี้เพิ่มขึ้นตั้งแต่เริ่มให้ฮอร์โมนในช่วง 1-2 ปีแรก โดยความเสี่ยงนี้จะลดลงเล็กน้อยในรายที่เริ่มใช้ยาฮอร์โมนในช่วงอายุน้อยกว่า 60 ปีคือฮอร์โมนเอสโตรเจนร่วมกับโปรเจสติน เพิ่มความเสี่ยงต่อภาวะ Venous thromboembolism เพิ่มขึ้น 11 รายใน 10,000 รายต่อปี และการใช้ฮอร์โมนเอสโตรเจนตัวเดียวเพิ่มความเสี่ยงนี้ เพิ่มขึ้น 4 รายใน 10,000 รายต่อปี นอกจากนี้ความเสี่ยงต่อภาวะโรคนี้ยังพบในผู้ที่อ้วน BMI >30 กก./ม2 พบว่าเพิ่มความเสี่ยงถึง 3 เท่า และพบว่าการหยุดใช้ฮอร์โมนจะทำให้ลดความเสี่ยงได้

พบว่าการใช้ฮอร์โมนเอสโตรเจนทางผิวหนังไม่เพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิด Venous thromboembolism เนื่องมาจากการที่เอสโตรเจนที่ได้ทางผิวหนังนั้นไม่มีผลต่อ clotting proteins เนื่องจากไม่ต้องผ่านตับ จึงแนะนำการให้ฮอร์โมนทางผิวหนังมากกว่าการให้ชนิดรับประทานในรายที่มีความเสี่ยงเรื่อง venous thromboembolism (20)

มะเร็งเต้านม (Breast cancer) (5)

พบมะเร็งเต้านมในรายที่ได้ฮอร์โมนเอสโตรเจนร่วมกับโปรเจสตินหลังจากเริ่มใช้ 3-5 ปี ในการศึกษาของ WHI ผู้เข้าร่วมในกลุ่มฮอร์โมนรวม 16,608 คน พบว่าเพิ่มความเสี่ยง 5 รายใน 10,000 รายต่อปี การที่เพิ่มความเสี่ยงของมะเร็งเต้านมพบว่าสัมพันธ์กับระยะเวลาในการเริ่มให้ฮอร์โมนหลังจากหมดประจำเดือน (gap time) กล่าวคือ ยิ่งระยะเวลาหลังหมดระดูจนถึงการเริ่มให้ฮอร์โมนน้อยกว่า 5 ปี จะเพิ่มความเสี่ยงของการเกิดมะเร็งเต้านมมากขึ้น และการศึกษาพบว่าจากการเฝ้าติดตามต่อในผู้ที่ทำการหยุดการใช้ฮอร์โมนไปแล้ว พบว่ายังเพิ่มความเสี่ยงต่อการเป็นมะเร็งเต้านมได้ใน 3 ปีหลังจากหยุดยา

ในการศึกษาแบบ observational พบว่าการให้โปรเจสตินแบบต่อเนื่องอาจเพิ่มความเสี่ยงมากกว่าแบบเป็นรอบ

อย่างไรก็ตามการศึกษาเรื่องวิธีการให้โปรเจสตินกับการเกิดมะเร็งเต้านมนั้นยังไม่เพียงพอ

การใช้ฮอร์โมนโดยเฉพาะในกลุ่มเอสโตรเจนร่วมกับโปรเจสตินทำให้เพิ่ม breast density ได้ แต่ไม่ได้มีการศึกษาทึ่ชัดเจนที่บอกว่าการที่มี breast density เพิ่มขึ้นจะเพิ่มความเสี่ยงต่อการเป็นมะเร็งเพิ่มขึ้น อย่างไรก็ตามควรมีการปรับลดฮอร์โมนในรายที่มีอาการเจ็บเต้านม หรือมี breast dencity ที่เพิ่มขึ้น การที่มีประวัติครอบครัวเป็นมะเร็งเต้านมไม่ใช่ข้อห้ามในการได้รับฮอร์โมนทดแทนในวัยหมดระดู

ส่วนในกลุ่มที่ได้รับฮอร์โมนเอสโตรเจนตัวเดียวนั้น WHI พบว่าไม่พบความเสี่ยงเพิ่มขึ้นในเรื่องมะเร็งเต้านมหลังจากใช้เป็นระยะเวลา 7.1 ปี

มะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูก (5)

การได้รับฮอร์โมนเอสโตรเจนตัวเดียว ในรายที่มีมดลูกอยู่นั้น เพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิดมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูก ความเสี่ยงที่เพิ่มขึ้นนั้นขึ้นกับปริมาณและระยะเวลาที่ได้รับ โดยความเสี่ยงจะยังคงอยู่แม้จะหยุดการใช้ไปแล้ว เพราะฉะนั้นในรายที่ยังมีมดลูกอยู่จึงแนะนำให้ใช้ฮอร์โมนเอสโตรเจนร่วมกับโปรเจสติน

เอกสารอ้างอิง

  1. Jan LS. Menopause. Berek JS, editors. Berek & Novak's gynecology. 14th ed. Philadelphia: Lippincott William & Wilkins, 2007:1324-1340.
  2. ACOG Practice Bulletin No. 141: management of menopausal symptoms. Obstet Gynecol. Jan;123(1):202-16.
  3. Freedman RR. Pathophysiology and treatment of menopausal hot flashes. Semin Reprod Med. 2005 May;23(2):117-25.
  4. Lobo RA, Davis SR, De Villiers TJ, Gompel A, Henderson VW, Hodis HN, et al. Prevention of diseases after menopause. Climacteric. Jun 27:1-17.
  5. The 2012 hormone therapy position statement of: The North American Menopause Society. Menopause. Mar;19(3):257-71.
  6. Schiff I, Sela HK, Cramer D, Tulchinsky D, Ryan KJ. Endometrial hyperplasia in women on cyclic or continuous estrogen regimens. Fertil Steril. 1982 Jan;37(1):79-82.
  7. Whitehead MI, Townsend PT, Pryse-Davies J, Ryder T, Lane G, Siddle NC, et al. Effects of various types and dosages of progestogens on the postmenopausal endometrium. J Reprod Med. 1982 Aug;27(8 Suppl):539-48.
  8. Archer DF, Pickar JH, Bottiglioni F. Bleeding patterns in postmenopausal women taking continuous combined or sequential regimens of conjugated estrogens with medroxyprogesterone acetate. Menopause Study Group. Obstet Gynecol. 1994 May;83(5 Pt 1):686-92.
  9. Weiderpass E, Adami HO, Baron JA, Magnusson C, Bergstrom R, Lindgren A, et al. Risk of endometrial cancer following estrogen replacement with and without progestins. J Natl Cancer Inst. 1999 Jul 7;91(13):1131-7.
  10. Gass M. Highlights from the latest WHI publications and the latest North American Menopause Society position statement on use of menopausal hormone therapy. Cleve Clin J Med. 2008 May;75 Suppl 4:S13-6.
  11. de Villiers TJ, Gass ML, Haines CJ, Hall JE, Lobo RA, Pierroz DD, et al. Global consensus statement on menopausal hormone therapy. Climacteric. Apr;16(2):203-4.
  12. Nastri CO, Lara LA, Ferriani RA, Rosa ESAC, Figueiredo JB, Martins WP. Hormone therapy for sexual function in perimenopausal and postmenopausal women. Cochrane Database Syst Rev.6:CD009672.
  13. Somboonporn W, Davis S, Seif MW, Bell R. Testosterone for peri- and postmenopausal women. Cochrane Database Syst Rev. 2005(4):CD004509.
  14. Formoso G, Perrone E, Maltoni S, Balduzzi S, D'Amico R, Bassi C, et al. Short and long term effects of tibolone in postmenopausal women. Cochrane Database Syst Rev.2:CD008536.
  15. Kenemans P, Bundred NJ, Foidart JM, Kubista E, von Schoultz B, Sismondi P, et al. Safety and efficacy of tibolone in breast-cancer patients with vasomotor symptoms: a double-blind, randomised, non-inferiority trial. Lancet Oncol. 2009 Feb;10(2):135-46.
  16. Gambacciani M, Levancini M. Management of postmenopausal osteoporosis and the prevention of fractures. Panminerva Med. Jun;56(2):115-31.
  17. Lufkin EG, Wahner HW, O'Fallon WM, Hodgson SF, Kotowicz MA, Lane AW, et al. Treatment of postmenopausal osteoporosis with transdermal estrogen. Ann Intern Med. 1992 Jul 1;117(1):1-9.
  18. Prentice RL, Langer RD, Stefanick ML, Howard BV, Pettinger M, Anderson GL, et al. Combined analysis of Women's Health Initiative observational and clinical trial data on postmenopausal hormone treatment and cardiovascular disease. Am J Epidemiol. 2006 Apr 1;163(7):589-99.
  19. Hodis HN, Mack WJ. Hormone replacement therapy and the association with coronary heart disease and overall mortality: clinical application of the timing hypothesis. J Steroid Biochem Mol Biol. Jul;142:68-75.
  20. Speroff L. Transdermal hormone therapy and the risk of stroke and venous thrombosis. Climacteric. Oct;13(5):429-32.

Login Form