Font Size

Profile

Menu Style

Cpanel

28July2021

You are here: Home Lecture/Topic Residents' Topic Review ภาวะทารกโตช้าในครรภ์

ภาวะทารกโตช้าในครรภ์

ภาวะทารกโตช้าในครรภ์(Fetal Growth Restriction or Intrauterine growth restriction)

พญ.ภพรรัต ตันติวุฒิกุล
อาจารย์ที่ปรึกษา อ.พญ.กุณฑรี ไตรศรีศิลป์

บทนำและคำจำกัดความ

โดยทั่วไปภาวะทารกตัวเล็ก หรือ Small for gestational age (SGA) หมายถึง การที่ทารกมีน้ำหนักที่ต่ำกว่าเปอร์เซ็นไทล์ที่ 10 (3, 4) เมื่อเทียบกับประชากรในกลุ่มเดียวกัน ณ อายุครรภ์นั้นๆ ซึ่งอาจมีการใช้เกณฑ์อื่น เช่น เปอร์เซ็นไทล์ที่ 5 หรือ 3 ในบางรายงาน (5, 6) โดยภาวะ SGA นี้ อาจแยกเป็น ดังนี้

  1. ทารกที่มีขนาดเล็กตามธรรมชาติ (constitutionally small) หมายถึง ภาวะที่ทารกมีขนาดเล็กเนื่องจากมารดาตัวเล็กหรือปัจจัยทางพันธุกรรม มิได้มีปัญหาเกี่ยวกับการเจริญเติบโตผิดปกติ
  2. ทารกโตช้าในครรภ์ (fetal growth restriction or intrauterine growth restriction) หมายถึง ทารกที่มีการเติบโตช้าผิดปกติ โดยเน้นถึงภาวะทุพโภชนาการเป็นหลัก ไม่ได้คำนึงถึงขนาดของทารกเพียงอย่างเดียว

 

รูปที่ 1  ตารางแสดงค่าน้ำหนักของทารกในอายุครรภ์ต่างๆ ในกลุ่มประชากรประเทศสหรัฐอเมริกา;

 รูปที่ 2  ตารางแสดงค่าน้ำหนักของทารกในอายุครรภ์ต่างๆ ในกลุ่มประชากรในโรงพยาบาลมหาราชนครเชียงใหม่

ตาม ACOG practice bulletin ปี 2013 (4)ให้คำจำกัดความของภาวะทารกโตช้าในครรภ์ (fetal growth restriction) ว่าหมายถึง ภาวะที่ทารกมี estimated fetal weight ที่น้อยกว่าเปอร์เซ็นไทล์ที่ 10 เมื่อเทียบกับอายุครรภ์นั้นๆ และให้คำจำกัดความของ small for gestational age (SGA) ว่าทารก newborn ที่มีน้ำหนักน้อยกว่าเปอร์เซ็นไทล์ที่ 10 เมื่อเทียบกับอายุครรภ์นั้นๆ

อย่างไรก็ตามมีการศึกษาพบว่าทารกที่น้ำหนักที่เปอร์เซ็นไทล์ที่ 10-15 มีการเพิ่มขึ้นของ mortality rate ในขณะเดียวกัน ทารกหลายๆคนที่น้ำหนักน้อยกว่าเปอร์เซ็นไทล์ที่ 10 ยังมีสุขภาพที่ปกติดี จึงมีการหยิบยก "Customized growth curve" (Download at http://www.gestation.net) ซึ่งคำนึงถึงปัจจัยเฉพาะรายบุคคล เช่น ส่วนสูงมารดา น้ำหนักมารดา เชื้อชาติ รวมไปจำนวนบุตร ขึ้นมาใช้มากขึ้นแทน population based fetal growth curve (7)

สำหรับอุบัติการณ์ของภาวะทารกที่มีน้ำหนักน้อยกว่า 10 เปอร์เซ็นไทล์พบประมาณ 4-8% ในประเทศที่พัฒนาแล้ว และ 6-30% ในประเทศที่กำลังพัฒนา สำหรับโรงพยาบาลมหาราชนครเชียงใหม่ในปี 2013 พบทารกที่น้ำหนักน้อยกว่า 10 เปอร์เซ็นไทล์อยู่ที่ 117 รายจากทารกที่คลอดทั้งหมด 1860 ราย โดยคิดเป็น 6.29 เปอร์เซ็นต์ เทียบกับ 7.23, 7.42, 7.53, 7.67 เปอร์เซ็นต์ในปี 2009, 2010, 2011 และ 2012

พยาธิสรีรวิทยา

ภาวะทารกโตช้าในครรภ์อาจแยกได้เป็น 2 กลุ่ม โดยการใช้อัตราส่วนระหว่างศีรษะและท้องของเด็ก (head-to-abdomen circumference ratio : HC/AC) ดังนี้ (1)

1. Symmetrical IUGR

ทารกในกลุ่มนี้จะมีอัตราการเจริญเติบโตที่ช้าในทุกอวัยวะ ซึ่งความผิดปกติมักเกิดตั้งแต่ระยะเริ่มแรกของการตั้งครรภ์ โดยอาจเป็นผลจากการได้รับสารเคมี การติดเชื้อไวรัส หรือรวมไปถึงการที่มีโครโมโซมผิดปกติ ทำให้เกิดการลดลงของทั้ง cell number and size

2. Asymmetrical IUGR

ทารกในกลุ่มนี้จะมีขนาดเล็กในทุกระบบอวัยวะ ยกเว้นขนาดศีรษะที่ปกติหรือมีผลกระทบน้อยกว่าส่วนอื่นๆ โดยสาเหตุในกลุ่มนี้มักเกิดในช่วงระยะท้ายของการตั้งครรภ์ เช่น ภาวะ placental insufficiency จากภาวะความดันโลหิตสูง เป็นต้น ซึ่งส่งผลต่อเฉพาะ cell size เท่านั้น จากภาวะนี้ทำให้ทารกมีการปรับตัว เกิดภาวะ brain sparing phenomenon ขึ้น

3. Combined type

ความสำคัญ

ภาวะทารกโตช้าในครรภ์ส่งผลให้เกิดภาวะแทรกซ้อนได้ต่อทั้งมารดาและทารก ได้แก่

  • ผลต่อทารก เช่น ภาวะ hypoglycemia, hypocalcemia, polycythemia, hyperbilirubinemia, meconium aspiration syndrome, infection, brain and behavioral development, preterm birth, fetal distress (25-50%) และ fetal death รวมไปถึงผลกระทบระยะยาว เช่น delay development of cognition หรือโรคต่างๆ เช่น ภาวะอ้วน โรคเบาหวานชนิดที่ 2 โรคหลอดเลือดหัวใจ และโรคหลอดเลือดสมอง
  • ผลต่อมารดา เช่น เพิ่มโอกาสในการผ่าตัดคลอดบุตรมากขึ้น, ผลกระทบด้านจิตใจ รวมไปถึงภาระค่าใช้จ่ายในการเลี้ยงดู

สาเหตุและปัจจัยเสี่ยง(4)

แบ่งออกเป็น 3 ด้านหลักๆ ได้แก่

  1. สาเหตุจากมารดา
  2. สาเหตุจากตัวทารก
  3. สาเหตุจากรก

สาเหตุจากมารดา

เช่น น้ำหนักก่อนตั้งครรภ์, น้ำหนักที่ขึ้นระหว่างการตั้งครรภ์, BMI, ปัญหาเกี่ยวกับการรับประทานอาหาร,ภาวะโภชนาการ, การใช้สารเสพติดต่างๆ เช่น เหล้า บุหรี่ เป็นต้น รวมไปถึงโรคของมารดาที่ส่งผลต่อภาวะทารกโตช้าในครรภ์ได้ เช่น โรคที่เกี่ยวข้องกับเส้นเลือด เช่น preeclampsia, chronic vascular disease, heart disease หรือโรคที่เกี่ยวกับความผิดปกติของไต เช่น chronic renal insufficiency, nephropathies โรคเบาหวาน ; โรคที่เกิด chronic hypoxia เช่น chronic hypertension, asthma ; โรค sickle cell anemia ; antiphospholipid syndrome ; infection (5-10%) (eg. Varicella, herpes zoster,HIV, rubella, CMV,protozoa)

สาเหตุจากทารก

เช่น multiple fetuses, chromosome abnormalities (eg. Trisomy13, 18), structural disorder (eg. Congenital heart disease, gastroschisis)

สาเหตุจากรกและสายสะดือ

  • รก เช่น placental mosaicism, poor placental perfusion, placental disorder (eg. abruption, infarction, circumvallate, hemangioma, chorioangioma)
  • สายสะดือ เช่น velamentous or marginal cord insertion, single umbilical artery

การวินิจฉัย

1. การตรวจร่างกาย (Physical examination)

แม้ว่าจะมีบางรายงานกล่าวว่าการวัด fundal height จะไม่มีหลักฐานที่สนับสนุนเพียงพอในการคัดกรองภาวะทารกโตช้าในครรภ์ แต่ทาง ACOG ก็แนะนำให้ใช้การวัดความสูงของยอดมดลูก (fundal height) ระหว่าง GA 24-38 weeks

อย่างไรก็ตามภาวะอ้วนของมารดา และการมีเนื้องอก leiomyoma เป็นปัจจัยสำคัญที่ทำให้การวัด fundal height อาจเกิดความคลาดเคลื่อนได้ ดังนั้นในกรณีนี้ ultrasound จะช่วยในการวินิจฉัยได้ดีขึ้น

2. การตรวจโดยใช้คลื่นเสียงความถี่สูง (Ultrasound) โดยทำทุก 3-4 สัปดาห์ (ไม่ถี่กว่าทุก 2 สัปดาห์)

การวัดค่า parameter ต่างๆ

  • AC (Abdominal circumference) : เป็นค่าที่ใช้บอกการเจริญเติบโตของทารกได้ดีที่สุด โดยถือค่าที่ผิดปกติคือ น้อยกว่า -2SD ที่อายุครรภ์นั้นๆ โดยอัตราการโตของ AC ที่น้อยกว่า 1cm/2weeks บ่งชี้ถึงภาวะ IUGR โดยมี sensitivity ถึง 84-100%
  • HC/AC ratio : ในทารกที่เป็น asymmetrical IUGR จะพบค่า HC/AC ที่มากขึ้น โดยถือค่าผิดปกติที่มากกว่า +2SD ณ อายุครรภ์นั้นๆ อย่างไรก็ตามอัตราส่วนนี้มีข้อจำกัดในการทำนายภาวะ symmetrical IUGR เนื่องจากมีภาวะที่โตช้าทุกๆส่วน
  • FL/AC ratio : เป็น age independent กล่าวคือ ในทารกที่อายุครรภ์ตั้งแต่ 20 สัปดาห์ขึ้นไป จะมีค่า FL/AC ที่คงที่ คือ 22±2% (21±2.3 ในคนไทย) ดังนั้นในคนไทยหากอัตราส่วนนี้มากกว่า 23.4 ให้สงสัยภาวะ IUGR อย่างไรก็ตามการใช้ค่านี้ในการวินิจฉัย IUGR มีค่าความไวที่ต่ำ
  • Estimated fetal weight : โดยการวัด BPD, HC, AC และ FL โดยอาจเกิดค่าความคลาดเคลื่อนได้ประมาณ 20% หากวัด EFW ได้น้อยกว่า 10 เปอร์เซ็นไทล์ให้สงสัยภาวะ IUGR (4)
  • TDC/AC (Transcerebellar/abdominal circumference) : อัตราส่วนนี้มีค่าคงที่ตลอด 2 ไตรมาสหลัง คือ ประมาณ 13.68±0.96%

การใช้ Growth velocity โดยการตรวจติดตาม AC และ EFW เป็นระยะ จะช่วยให้สามารถทำานายภาวะผิดปกติของการตั้งครรภ์ได้ดีกว่าการใช้วัด AC หรือความ EFW เพียงครั้งเดียว อย่างไรก็ตามการตรวจติดตามที่ถี่เกินไป เช่น ช่วงระยะเวลาตรวจคลื่นเสียงความถี่สูงน้อยกว่า 2 สัปดาห์ อาจเพิ่มผลบวกลวงมากขึ้น

การตรวจหา Fetal structural anomalies

การวัดปริมาณน้ำคร่ำ (Amniotic fluid volume) : ภาวะ IUGR มักพบเรื่อง oligohydramnios ร่วมด้วย โดยเกิดจากการที่ทารกมี renal perfusion ที่ลดลง และสัมพันธ์กับ prognosis ที่ไม่ดี โดยเกณฑ์วินิจฉัย oligohydramnios คือ DVP < 2 cm หรือ AFI < 5 cm ดังนั้นหากในทารกรายใดที่มี IUGR ร่วมกับภาวะน้ำคร่ำมากผิดปกติ อาจสงสัยในเรื่องโครโมโซมที่ผิดปกติร่วมด้วย

Doppler velocimetry

โดยการวัด Doppler ในเส้นเลือด umbilical artery เท่านั้นที่มีหลักฐานในการ improve perinatal outcome ได้ โดยการตรวจพบ absent or reverse end diastolic flow (AEDV and REDV) in umbilical artery สัมพันธ์กับการเพิ่มขึ้นของ perinatal mortality และเป็นปัจจัยช่วยในการตัดสินใจเรื่อง timing of delivery เข่น หากมี AEDV อาจให้คลอดที่ 34 สัปดาห์ REDV อาจให้คลอดที่ 32 สัปดาห์

ในขณะที่การวัด Doppler ในเส้นเลือด middle cerebral artery รวมไปถึง precordial venous system จะมีการนำมาใช้ช่วยในเรื่อง IUGR มากขึ้น แต่จากหลักฐานในปัจจุบัน ยังไม่พบว่าสามารถช่วย improve perinatal outcome ได้ ดังนั้นบทบาทในการใช้จึงยังไม่แน่นอน

3. การวินิจฉัยหลังคลอด

ทำโดยการเทียบน้ำหนักคลอดกับค่ามาตรฐานในแต่ละอายุครรภ์ โดยใช้ค่าน้ำหนักที่ต่ำกว่า 10 เปอร์เซ็นไทล์ อย่างไรก็ตามหากใช้วิธีนี้ในรายที่เป็น constitutional small อาจถูกวินิจฉัยเป็น IUGR ด้วย ทางกุมารแพทย์จึงมีการใช้การวัดสัดส่วนทารกมาช่วยในการวินิจฉัย

  • Ponderal index = (birthd weight)/(CHL) *100
  • Midarm-circumference/occipital head circumference (MAC/HC) ratio
  • Skin fold thickness

แนวทางการดูแลรักษา

Screening for risk factors สตรีตั้งครรภ์ทุกรายควรได้รับการคัดกรองหาปัจจัยเสี่ยงต่อภาวะโตช้าในครรภ์ โดยการ review medical และ obstetrical history อย่างละเอียด ควรมีการตรวจวัด fundal height (FH) ทุกครั้งที่มาทำการฝากครรภ์ตั้งแต่อายุครรภ์ 24 สัปดาห์ขึ้นไป หากค่า FH น้อยกว่าอายุครรภ์นั้นๆ ตั้งแต่ 3 cm ขึ้นไป ให้สงสัยภาวะ IUGR โดยอาจใช้ร่วมกับการตรวจ ultrasound โดยเฉพาะในรายที่ประเมิน FH ได้ยาก เช่น มารดาที่อ้วยนมาก หรือมีเรื่องของ leiomyoma (4)

ถึงแม้ในปัจจุบันจะมีการศึกษาวิธีการอื่นๆ เช่น การทำ universal third trimester ultrasonography, uterine artery Doppler velocity, measurement of analytes such as PAPP-A) ก็ยังไม่มีหลักฐานว่าสามารถช่วยในการ improve outcome ได้

ในสตรีตั้งครรภ์ที่เคยมีประวัติครรภ์ก่อนเป็น IUGR โอกาสในการเกิดซ้ำในครรภ์นี้จะอยู่ที่ 20% ดังนั้นในสตรีตั้งครรภ์กลุ่มนี้ควรได้รับการทบทวนประวัติทั้งทางด้าน medical และ obstetrical อย่างละเอียด อาจร่วมกับการทำ serial ultrasonography (แม้ปัจจุบันยังไม่มีหลักฐานบ่งชี้ชัดก็ตาม) โดยสตรีตั้งครรภ์ที่มีประวัติในครรภ์ก่อน แต่มีการพัฒนาการเจริญเติบโตในครรภ์นี้เป็นไปตามปกติ จะไม่มีความจำเป็นในการตรวจ antenatal fetal heart rate testing, BPP, umbilical artery Doppler

การตรวจติดตาม ultrasonography เพื่อประเมินอัตราการเจริญเติบโตของทารก การดูปริมาณน้ำค่ำ การ surveillance ด้วย umbilical artery Doppler velocity และ antepartum testing อื่นๆ เช่น NST หรือ BPP ไม่ควรเริ่มทำก่อนอายุครรภ์ที่สามารถให้คลอดและมี perinatal benefit ได้ โดยปัจจุบันยังไม่มีมาตรฐานที่ชัดเจนว่าต้องทำการตรวจที่บ่อยเพียงใด แต่จาก ACOG 2013 แนะนำให้ตรวจ serial ultrasonography ทุก 3-4 สัปดาห์ (ไม่ถี่กว่าทุก 2 สัปดาห์) เนื่องจากอาจเกิด error ได้

Antepartum Surveillance

ปัจจุบันข้อมูลเกี่ยวกับ guideline ในเรื่องความถี่ของการตรวจสุขภาพติดตามทารกในระยะฝากครรภ์ยังไม่เป็นที่แน่ชัด ดังนั้นควรใช้ clinical judgment ร่วมด้วย โดยทั่วไปแล้ว หากการตรวจ biophysical profile (BPP) ปกติร่วมกับการตรวจ Doppler end-diastolic flow ปกติ การตรวจสุขภาพทารกเพียงสัปดาห์ละครั้ง หรือเว้นสัปดาห์ก็เพียงพอ แต่หากมีความผิดปกติของ flow in umbilical artery แล้ว ควรตรวจติดตาม Doppler ทุกสัปดาห์ร่วมกับการตรวจ BPP สัปดาห์ละ 2 ครั้ง โดยถ้าพบ AEDV or REDV แล้ว อาจพิจารณาให้คลอด เว้นเสียแต่เป็น extremely premature (GA<32 wk) ในกรณีนี้อาจพิจารณาให้ admit ร่วมกับการตรวจติดตามประเมินสุขภาพทารกในครรภ์ทุกวัน (7)

การป้องกัน (4)

จากหลักฐานในปัจจุบัน ยังไม่มีวิธีการใดที่จะสามารถป้องกันการเกิด IUGR ได้ ไม่ว่าจะเป็น nutritional counseling, bed rest, aspirin (8, 9)

Genetic counseling และ prenatal diagnostic testing ในรายที่มี fetal growth restriction ร่วมกับตรวจพบ structural defect เนื่องจากมีความสัมพันธ์กับ aneuploidy ที่สูงขึ้น

Timing of delivery (4, 10) (11, 12) ขึ้นอยู่กับสาเหตุที่เกี่ยวข้อง รวมไปถึงผลการประเมิน antenatal fetal surveillance โดยการที่มีภาวะ IUGR เพียงอย่างเดียว ไม่เป็นข้อบ่งชี้ในการผ่าตัดคลอด เว้นแต่มีภาวะอื่นๆที่จำเป็นต้องผ่าตัดคลอดร่วมด้วย

จากข้อตกลงในการประชุมร่วมกันของ Eunice Kennedy Shriver National institute of Child health and Human development, Society for Maternal-Fetal medicine และ American college of Obstetricians and Gynecologist จะให้คลอดเมื่อ

  1. คลอดเมื่อ GA 38-39+6 สัปดาห์ ใน isolated fetal growth restriction
  2. คลอดเมื่อ GA 34-37+6 สัปดาห์ ในรายที่มีความเสี่ยงอื่นๆร่วมด้วย เช่น oligohydramnios, abnormal umbilical artery Doppler, maternal risk factor or comorbidity

โดยในรายที่คลอดก่อน 34 สัปดาห์ควรได้รับการให้ corticosteroid ก่อน เนื่องจากสามารถ improve preterm neonatal outcome ได้ (13, 14) และหากอายุครรภ์น้อยกว่า 32 สัปดาห์ การให้ magnesium sulfate อาจมีบทบาท โดยช่วยในเรื่องของ neuroprotection ได้ (15, 16)

เอกสารอ้างอิง

  1. Cunningham L, Bloom, et.al. Williams Obstetrics. 24 ed. United State of America: McGraw-Hill Education; 2014.
  2. Tongsong T, Simaraks S, Sirivatanapa P, Sudasna J, Wanapirak C, Kunavikatikul C, et al. Study of intrauterine growth from birthweight at Maharaj Nakhon Chiang Mai Hospital. Journal of the Medical Association of Thailand = Chotmaihet thangphaet. 1993;76(9):482-6.
  3. Battaglia FC, Lubchenco LO. A practical classification of newborn infants by weight and gestational age. J Pediatr. 1967;71(2):159-63.
  4. Gynecologists ACoOa. ACOG Practice bulletin no. 134: fetal growth restriction. Obstet Gynecol. 2013;121(5):1122-33.
  5. Seeds JW. Impaired fetal growth: definition and clinical diagnosis. Obstet Gynecol. 1984;64(3):303-10.
  6. Usher R, McLean F. Intrauterine growth of live-born Caucasian infants at sea level: standards obtained from measurements in 7 dimensions of infants born between 25 and 44 weeks of gestation. The Journal of pediatrics. 1969;74(6):901-10.
  7. R R, K R, Creasy. Intrauterine growth restriction. In: R R, Creasy, editors. Creasy and Resnik's Maternal-Fetal Medicine: Principles and Practice , Seventh Edition. Philadelphia: Elsevier Saunders; 2014.
  8. Bujold E, Roberge S, Lacasse Y, Bureau M, Audibert F, Marcoux S, et al. Prevention of preeclampsia and intrauterine growth restriction with aspirin started in early pregnancy: a meta-analysis. Obstet Gynecol. 2010;116(2 Pt 1):402-14.
  9. Peleg D, Kennedy CM, Hunter SK. Intrauterine growth restriction: identification and management. American family physician. 1998;58(2):453-60, 66-7.
  10. Group GS. A randomised trial of timed delivery for the compromised preterm fetus: short term outcomes and Bayesian interpretation. BJOG. 2003;110(1):27-32.
  11. Walker DM, Marlow N, Upstone L, Gross H, Hornbuckle J, Vail A, et al. The Growth Restriction Intervention Trial: long-term outcomes in a randomized trial of timing of delivery in fetal growth restriction. Am J Obstet Gynecol. 2011;204(1):34 e1-9.
  12. Boers KE, Vijgen SM, Bijlenga D, van der Post JA, Bekedam DJ, Kwee A, et al. Induction versus expectant monitoring for intrauterine growth restriction at term: randomised equivalence trial (DIGITAT). Bmj. 2010;341:c7087.
  13. Antenatal corticosteroids revisited: repeat courses. NIH consensus statement. 2000;17(2):1-18.
  14. Roberts D, Dalziel S. Antenatal corticosteroids for accelerating fetal lung maturation for women at risk of preterm birth. Cochrane Database Syst Rev. 2006(3):CD004454.
  15. American College of O, Gynecologists Committee on Obstetric Practice Society for Maternal-Fetal M. Committee Opinion No. 573: Magnesium sulfate use in obstetrics. Obstet Gynecol. 2013;122(3):727-8.
  16. Rouse DJ, Hirtz DG, Thom E, Varner MW, Spong CY, Mercer BM, et al. A randomized, controlled trial of magnesium sulfate for the prevention of cerebral palsy. The New England journal of medicine. 2008;359(9):895-905.

Login Form