Vaginal pessaries in Pelvic Organ Prolapse

 พญ.ญาดา  ทองอยู่
อาจารย์ที่ปรึกษา  ผศ. นพ.ชัยเลิศ พงษ์นริศร

ภาวะอุ้งเชิงกรานหย่อน( Pelvic organ prolapse , POP ) คือ การที่มีส่วนของอวัยวะในอุ้งเชิงกราน โป่งนูนหรือยื่นผ่านช่องคลอด  ในบางครั้งอาจโผล่พ้นออกมาจากบริเวณ vaginal introitus(1)พบภาวะอุ้งเชิงกรานหย่อนมากขึ้นในกลุ่มผู้สูงอายุ (2)และกลุ่มสตรีที่เคยคลอดบุตร ซึ่งมีรายงานของกลุ่มสตรีที่เคยคลอดบุตร พบภาวะอุ้งเชิงกรานหย่อนได้ถึง 50-60 %(1)

ภาวะอุ้งเชิงกรานหย่อนเกิดจากการที่กล้ามเนื้ออุ้งเชิงกรานฉีกขาด ยืดหย่อน หรือระบบประสาทที่ควบคุมกล้ามเนื้ออุ้งเชิงกรานผิดปกติไป(3) ทำให้อวัยวะในอุ้งเชิงกรานยื่นผ่านออกมา อาจเกิดเป็น Cystocele , Enterocele, Rectocele, มดลูกหรือผนังช่องคลอดหย่อนได้( Procidentia uterus & vagina ) ในบางรายอาจไม่มีอาการ (4) ส่วนกลุ่มที่มีอาการ พบได้ตั้งแต่อาการปวดหน่วงช่องคลอดหรือท้องน้อยปวดหลัง อาการร่วมอื่น ๆ ทางระบบปัสสาวะและการขับถ่าย เช่น กลั้นปัสสาวะ อุจจาระไม่อยู่ ไอจามปัสสาวะเล็ด ถ่ายลำบาก เป็นต้น รวมถึงsexual dysfunction(3)

ปัจจุบันจำนวนกลุ่มประชากรผู้สูงอายุมีแนวโน้มเพิ่มมากขึ้น ภาวะอุ้งเชิงกรานหย่อนจึงพบได้มากขึ้นเช่นกัน ดังนั้นการเลือกใช้วิธีการรักษาภาวะอุ้งเชิงกรานหย่อนที่เหมาะสมจึงเป็นสิ่งที่สำคัญช่วยให้ผู้ป่วยมีคุณภาพชีวิตที่ดีได้

แนวทางการรักษา Pelvic organ prolapseประกอบด้วยNon surgicalได้แก่Conservative behavioral management คือ การทำ Pelvic floor muscle training (PFMT)หรืออีกวิธีหนึ่งคือการใช้mechanical vaginal devices (pessaries) ส่วน Surgical management แบ่งได้เป็น Vaginal และAbdominal procedure(3)

ปัจจุบันได้มีการพัฒนา pessaries รูปแบบใหม่ๆ และpessaries ยังคงเป็นที่นิยมในการใช้รักษา Pelvic organ prolapseโดยจากการศึกษาของ American Urogynecologic Society พบว่า  77% ของผู้ป่วย สามารถใช้ pessaries เป็นการรักษา first-line therapyได้นอกจากนี้ pessaries ยังเป็นทางเลือกที่ดีสำหรับผู้ที่ไม่ต้องการผ่าตัดหรือไม่เหมาะสมต่อการผ่าตัดได้ด้วย(5)

Vaginal pessaries in Pelvic Organ Prolapse

เป็นอุปกรณ์ที่ใส่ไว้ในช่องคลอด เพื่อพยุงส่วนของผนังช่องคลอดและอวัยวะภายในอุ้งเชิงกรานที่หย่อนลงมา นอกจากนี้อาจช่วยรักษาอาการของปัสสาวะเล็ดร่วมด้วยได้ แต่ในบางรายปัสสาวะเล็ดอาจพบได้มากขึ้นหลังจากใส่ pessary(4)

การใช้ pessary เป็นวิธีการที่ minimal invasive หลังจากใส่ pessary แล้ว สามารถรักษาอาการของอุ้งเชิงกรานหย่อนได้ทันที ในอดีตการใช้ pessaries อาจเหมาะสมกับผู้สูงอายุที่ไม่สามารถผ่าตัดได้ แต่ในปัจจุบันการใช้ pessaries เป็นทางเลือกได้สำหรับผู้ป่วยในทุกกลุ่มอายุ (4)

ปัจจุบัน Pessaries ส่วนใหญ่ทำด้วยsilicone ซึ่งเป็นวัสดุ inert จึงเกิดการแพ้ต่อ Pessaries ลดลง ปัญหาเกี่ยวกับกลิ่นเหม็นของ Pessaries ลดลง ความทนทานมากขึ้น นอกจากนี้อาจพบ Pessaries ที่ทำจากLatex  หรือPolycarbonate ได้ แต่ไม่ค่อยเป็นที่นิยมเนื่องจากมีข้อเสียมากกว่า Pessaries ที่ทำจาก silicone

ข้อบ่งชี้

• ผู้ป่วยไม่ต้องการผ่าตัด
• ผู้ป่วยที่ไม่เหมาะสมต่อการผ่าตัด เช่น มีโรคทางอายุรกรรม
• ผู้ป่วยที่เคยผ่าตัด และมี Recurrent POP หรือStress urinary incontinence (ไม่ต้องการผ่าตัดซ้ำ)
• ต้องการมีบุตร

ข้อห้าม

• มีการอักเสบ เช่น ช่องคลอดอักเสบ หรือการติดเชื้อในอุ้งเชิงกราน
• มี foreign bodyเช่นvaginal mesh ซึ่งจะขัดขวางการใช้ pessary
• ผู้ที่แพ้สาร Latex(กรณีที่ส่วนประกอบของpessaryทำมาจากLatex)
• ผู้ป่วยที่noncompliance หรือไม่สามารถมาตรวจติดตามหลังการใส่pessaryได้

ประเภทของ Pessariesในการรักษา Pelvic organ prolapse

แบ่งเป็น Support และ Space filling

 Support pessaries

ใช้ในการรักษา Pelvic organ prolapse ได้ทุกระยะแต่เหมาะสมกับ POP stage I และ II(6-8)

Sup{TABULIZER-CARET-POSITION-MARK-F6ZX7E39DE6G}port type	Ring	Lever	Gehrung	Shaatz
Characteristic	-Ring with support-Ring without support  (younger women , more oval contour)	Smith , Hodge , Risser	-U-shaped flexible rim -With rubber diaphragm	Rigid ring pessary
Use	Most common use	No longer common use	No study
Treat	-POP : all stage-SUI	-Uterine retroversion-Uterine prolapse -Cystocele-Pregnancy (cervical insufficiency)	-Cystocele /Rectocele
Advantage	-Comfort-Easy insert /remove by patient-Sexual intercourse
Size	0 – 9
Most women (size)	3, 4, 5

Space-filling pessaries

นิยมใช้มากกับsevere POP (stage III , IV) หรือกลุ่ม post-hysterectomy vaginal vault prolapse แต่ pessariesประเภทนี้ ยังไม่พบว่ามีประโยชน์ในการรักษา Stress urinary incontinence (7, 9)

Space filling type	Gellhorn	Donut	Cube	Inflatable	Spherical
Characteristic	-Broad circular base -With stem protrude from center -Flexible > rigid Gellhorn	-Similar to ring pessary -Thick -Hollow	-6 Concave side	-Air-filled ball -Stem with a port & bulb (inflate/deflate)	-Colpexin® Sphere (Adamed, Warsaw, Poland)-Newer pessary
	-Base : broad & concave: support vaginal apex & suction against vagina-Stem : not expel (base not rotate ) long axis of vagina , -Hole: drainage		-Cube : suction hold vaginal wall	Made of latex	Made of polycarbonate
Insert/Remove	Difficult		Remove nightly	Less bulky	Easy
Advantage/Disadvantage			Rectovaginal fistula	-Discomfort-Made of latex (latex allergy can’t be used)	-Improve comfort (smaller & spherical shape)-Concomitant pelvic floor muscle exercises
Available	1.5 – 3.5 inch sizesIncrement ¼	1-3inch sizesIncrement ¼	0-7 (diameter 1 – 2.25 inches)	2-2.75inch sizes Increment ¼	6 sizes(28 – 44 mm)
String	±		yes		yes
Most women (size)	2.5 , 2.75 , 3	2.5 , 2.75 , 3

มีรายงานการศึกษาของ gynecologist และ urogynecologist(6, 8)พบว่า ring pessary (support type) ได้รับความนิยมมากกว่า นอกจากนี้กลุ่มผู้ป่วย stage II และ III prolapse สามารถใช้ ring pessaries ได้อย่างมีประสิทธิภาพ 100 %และ 71 % ตามลำดับ ในขณะที่ stage IVprolapse ใช้ Gellhorn pessary (space-filling pessary) รักษาได้ดีกว่า(7)

จากรายงานของ Urogynecology& Pelvic Reconstructive Surgeryได้แนะนำการเริ่มต้นใช้ pessary แบบ support มากกว่า space-filling pessary เนื่องจากใช้ง่าย สะดวก และผู้ป่วยสามารถมีเพศสัมพันธ์ได้ตามปกติ(10)

ปัจจัยที่ส่งผลให้การใส่ pessary มีประสิทธิภาพไม่ดี ได้แก่ช่องคลอดสั้น≤ 6 cm , vaginal introitusกว้าง,Sexual activity ,Stress incontinence,Stage III /  IV posterior compartment prolapseและผู้ป่วยต้องการผ่าตัดตั้งแต่เริ่มแรกอยู่แล้ว (3) นอกจากนี้หากมีการ relax ของ Anterior vaginal wallและความยาวของ vagina ที่มากกว่าก็จะช่วยประคองให้ pessary คงอยู่ใน vaginal wall ได้ (11)

 Pessary Fitting Trial

ก่อนการทดลองใส่ Pessary ผู้ป่วยจะต้องปัสสาวะก่อน หลังจากนั้นตรวจประเมินปริมาณปัสสาวะที่เหลือค้าง ส่งตรวจUrine analysis ต่อมาทำการตรวจภายในและ POP-Q เพื่อประเมิน ระยะของ Pelvic organ prolapse  ตรวจ Vaginal introitus size , Vaginal length เพื่อเป็นแนวทางในการเลือกประเภทและขนาดของ Pessary มีการศึกษาแนะนำเกี่ยวกับการเลือกใช้ หากIntroitus : 1 – 2 FB , POP stage II-III เลือกใช้  Ring pessaryจะให้ผลการรักษาที่ดี แต่หาก Introitus : 3 – 4 FB , POP stage IV อาจเลือกใช้Gellhorn pessary(7) แต่บางรายงานได้แนะนำให้เริ่มใช้ Support pessary ก่อน Space filling pessary เนื่องจากง่ายต่อการใส่และถอด ร่วมกับผู้ป่วยรู้สึกใส่สบายมากกว่า (10) ส่วนการเลือกขนาดของ Pessary เลือกตามความกว้างและความยาวของช่องคลอดที่ตรวจได้

นอกจากนี้ควรตรวจดูลักษณะของ Vaginal mucosal health เช่น atrophic หรือ erosion เป็นต้นและตรวจ Pelvic floor muscle strength (Kegel squeeze)

เริ่มการใส่ pessary โดยหล่อลื่นบริเวณปลายของ pessary จากนั้นพับให้ pessary โค้งตามแนว introitusใส่เข้าไปในช่องคลอด ดันให้ขอบ pessary ด้านหน้าอยู่หลังต่อ pubic symphysis ขนาดที่เหมาะสม คือ ให้มีพื้นที่สามารถใช้นิ้วใส่ระหว่างขอบ pessary กับ vagina wall ได้โดยรอบ(4)และผู้ป่วยรู้สึกสบายเมื่อใส่ pessary

หลังจากนั้นให้ผู้ป่วยลองยืน เดินไปมาบริเวณรอบๆ หรือ เบ่งไอ เพื่อให้แน่ใจว่า pessary เหมาะสม ใส่สบาย ไม่หลุด ให้ผู้ป่วยลองปัสสาวะเพื่อประเมินว่าสามารถปัสสาวะได้หลังจากใส่ pessary

 Follow up recommendation

การตรวจติดตามควรนัดผู้ป่วยกลับมาตรวจซ้ำ 1-2 สัปดาห์ หลังจากที่ผู้ป่วยสามารถเลือกและลองใส่ pessaryที่เหมาะสมแล้ว หลังจากนั้นอาจห่างออกเป็น 4-6 สัปดาห์(12)ทั้งนี้ขึ้นอยู่กับสภาวะของผู้ป่วย ความสามารถในการใส่ การดูแล pessaryและ cognitive functionเมื่อแน่ใจว่าไม่มีภาวะแทรกซ้อนและผู้ป่วยสามารถดูแลการใส่ pessaryได้ สามารถนัดตรวจติดตามทุก 6-12 เดือน

การประเมินตรวจติดตาม

1. .ความเหมาะสมของ pessary
2. อาการที่เกิดจากอวัยวะอุ้งเชิงกรานหย่อน
3. ภาวะปัสสาวะเล็ด
4. ภาวะแทรกซ้อนจากการใส่ pessary เช่น การระคายเคืองช่องคลอด แผลอักเสบ เป็นต้น
5. สภาพ ความสมบูรณ์ การชำรุดของ pessary

ภาวะแทรกซ้อน

ภาวะแทรกซ้อนที่พบได้บ่อย คือ Erosion เกิดจากการกดทับเฉพาะที่ ทำให้เกิดการขาดเลือดและเป็นแผลบริเวณช่องคลอดได้(13, 14)ซึ่งจะต้องตรวจประเมินความผิดปกติภายในให้ชัดเจน อาจใช้ swab ช่วยดันปากมดลูก และผนังช่องคลอดรอบๆ เนื่องจากหากไม่ได้รับการรักษาอาจเกิดเป็น ulcer หรือ fistula ได้ส่วนภาวะแทรกซ้อนอื่นๆที่เกิดตามมาจาก Erosion  ได้แก่ การติดเชื้อในช่องคลอด, bacterial vaginosis, เลือดออกผิดปกติจากแผล erosion บริเวณช่องคลอด , กลิ่นเหม็นพบบ่อยมากขึ้นขณะ remove pessary และตกขาวมากขึ้นที่อาจเกิดจาก การเสียดสีของ pessary กับผนังช่องคลอด เป็นต้น

ภาพแสดงการตรวจประเมิน Vaginal erosion จากการใส่ pessary (15)

การรักษาerosion คือ นำ pessary ออก โดยหยุดใช้ประมาณ 2-4 สัปดาห์ ร่วมกับการใช้ local estrogen (tablet หรือ cream) (4)แต่ในบางราย local estrogen ก็ไม่พบว่าช่วยให้ erosion ดีขึ้น (16)ร่วมกับนัดตรวจประเมินบ่อยกว่าปกติ อาจต้องพิจารณาเปลี่ยนชนิดหรือขนาดของ pessary การรักษาด้วยยาปฏิชีวนะ oral หรือ vaginal metronizadoleสามารถให้ได้

ในกรณีที่เป็นแผลเรื้อรังในช่องคลอด รักษาไม่ดีขึ้นควรคิดถึง Vaginal cancer แต่พบได้น้อย ส่วนภาวะแทรกซ้อนที่รุนแรง เช่น vesicovaginal fistulae , bowel fistulae , incarcerated pessaries พบได้น้อย มักเกิดจากการลืมถอด pessary และทิ้งค้างไว้ภายในช่องคลอด

ภาพแสดง Rectovagina fistula จากการใส่ Cube pessary(17)

สรุป

Pessaries มีประโยชน์ในการรักษา Pelvic organ prolapse เมื่อเลือกใช้ได้อย่างเหมาะสม ผู้ป่วยมีความพึงพอใจค่อนข้างมาก ภาวะแทรกซ้อนที่พบไม่รบกวนชีวิตประจำวันและไม่รุนแรงดังนั้น pessaries จึงเป็นทางเลือกที่ควรคำนึงถึงไว้สำหรับผู้ป่วย Pelvic organ prolapse

เอกสารอ้างอิง

1. Smith TA PT, Shobeiri SA. Pelvic organ prolapse: an overview. Journal of the American Academy of Physician Assistants 2014 Mar;27(3):20-4.
2. Tarinee M. Ring pessary for all pelvic organ prolapse. Arch Gynecol Obstet. 2011 Aug;284(2):391-5.
3. Berek JS. Pelvic Organ Prolapse. Berek and Novak’s gynecologyFifteenth Edition.Philadelphia: Lippincott williwiams & willkins; :906-22.
4. Magali Robert M, Jane A. Schulz, MD, , Marie-Andrée Harvey M, Kingston ON. Technical Update on Pessary Use. J Obstet Gynaecol Can 2013;35(7 eSuppl):S1–S11.
5. Keisha A. Jones M, Oz Harmanli, MD. Pessary Use in Pelvic Organ Prolapse and Urinary Incontinence. Obstet Gynecol 2010;3(1):3-9.
6. Pott-Grinstein E, Newcomer JR. Gynecologists’ patterns of prescribing pessaries. J Reprod Med 2001; 46:205.
7. Clemons JL, Aguilar VC, Tillinghast TA, et al. Risk factors associated with an unsuccessful pessary fitting trial in women with pelvic organ prolapse. Am J Obstet Gynecol 2004; 190:345.
8. Cundiff GW, Weidner AC, Visco AG, et al. A survey of pessary use by members of the American urogynecologic society. Obstet Gynecol 2000; 95:931.
9. Torbey MJ. Large rectovaginal fistula due to a cube pessary despite routine follow-up; but what is ‘routine’? J Obstet Gynaecol Res 2014; 40:2162.
10. Jeffrey L Clemons M, FACOG  University of Washington, Seattle, WA ,Urogynecology & Pelvic Reconstructive Surgery. Vaginal pessary treatment of prolapse and incontinence. UpToDate. Dec 2015.
11.  Lekskulchai O, Wanichsetakul P.Factors Affecting Successfulness of Vaginal Pessary Use for the Treatment of Pelvic Organ Prolapse.J Med Assoc Thai. 2015 Apr;98 Suppl 3:S115-20.
12. Wu V1, Farrell SA, Baskett TF, Flowerdew G.A simplified protocol for pessary management.Obstet Gynecol. 1997 Dec;90(6):990-4.
13. Abdool Z, Thakar R, Sultan AH, Oliver RS. Prospective evaluation of outcome of vaginal pessaries versus surgery in women with symptomatic pelvic organ prolapse. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2011;22(3):273–8.
14.  Lazarou G, Scotti RJ, Mikhail MS, Zhou HS, Powers K. Pessary reduction and postoperative cure of retention in women with anterior vaginal wall prolapse. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2004;15(3):175–8.
15.  Katharine O’Dell ; Shanna Atnip. Pessary Care Follow Up and Management of Complications Disclosures.Urol Nurs. 2012;32(3):126-137, 145.
16.  Hanson LA, Schulz JA, Flood CG, Cooley B, Tam F. Vaginal pessaries in managing women with pelvic organ prolapse and urinary incontinence:patient characteristics and factors contributing to success. Int Urogynecol . J Pelvic Floor Dysfunct 2006;17(2):155–9.
17. Large rectovaginal fistula due to a cube pessary despite routine follow-up; but what is ‘routine’?,Department of Obstetrics and Gynaecology, Logan Hospital, Brisbane, Queensland, Australia.J. Obstet. Gynaecol. Res. Vol. 40, No. 11: 2162-2165, November 2014.