การส่องกล้องปากมดลูกด้วยคอลโปสโคป (colposcopy)

พ.ญ. นวลอนงค์ วงศ์ขันแก้ว
อาจารย์ที่ปรึกษา ร.ศ. พ.ญ. ประภาพร สู่ประเสริฐ

 

การตรวจความผิดปกติของปากมดลูก นอกจากจะตรวจคัดกรองด้วยตาเปล่าหรือตรวจด้วยเซลล์วิทยาแล้ว ยังมีวิธีการตรวจหาความผิดปกติผ่านการส่องกล้องคอลโปสโคป การมองผ่านกล้องและชโลมสารละลายกรดอะเซติกหรือไอโอดีน ทำให้สามารถมองเห็นรอยโรคชัดเจนกว่าการมองด้วยตาเปล่า เพื่อนำไปสู่การตัดชิ้นเนื้อที่สงสัยความผิดปกติส่งตรวจทางพยาธิวิทยาเพื่อการวินิจฉัยขั้นสุดท้าย

ประวัติของการทำคอลโปสโคป(1)

Colposcopy มาจากคำว่า colpo (ช่องคลอด) รวมกับ scope (ส่องดู) หมายถึง การตรวจภายในช่องคลอดด้วยการส่องกล้องขยาย ผู้ที่ประดิษฐ์กล้องขยายสำหรับตรวจปากมดลูกทางช่องคลอดเป็นคนแรก คือศาสตราจารย์นายแพทย์ฮานส์ฮินเซลมานน์ (Hans Hinselmann) โรงพยาบาลแฮมบรูค ประเทศเยอรมันนี ในปี ค.ศ. 1925 เพื่อใช้เป็นอุปกรณ์ในการตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูก

จุดประสงค์ในการทำคอลโปสโคป(2,3)

Colposcopy เป็นขั้นตอนการวินิจฉัยซึ่งใช้กล้องcolposcopeซึ่งเป็นกล้องจุลทรรศน์ที่มีเลนส์ขยายต่างๆมาขยายดูบริเวณปากมดลูก ช่องคลอดและปากช่องคลอด การวินิจฉัยโรคจากการตรวจด้วยกล้องคอลโปสโคป จะวินิจฉัยตามพยาธิสภาพที่มีความรุนแรงมากที่สุด แต่ในการรักษาอาจจะต้องครอบคลุมรอยโรคบริเวณอื่นที่มีความรุนแรงน้อยกว่าด้วย เป้าหมายหลักของการตรวจด้วยกล้องคอลโปสโคปคือ การระบุรอยโรคก่อนมะเร็ง (precancerous) และรอยโรคที่เป็นมะเร็ง (cancerous) เพื่อให้ผู้ป่วยได้รับการรักษาตั้งแต่ช่วงต้นช่วงต้นการตรวจมีความความแม่นยำจากอาการ 79%ลักษณะของสี 72%การเปลี่ยนแปลงของเส้นเลือด81% และจากการย้อมไอโอดีน 72%(5)

ข้อบ่งชี้ในการทำคอลโปสโคป(4,5)

การตรวจด้วยกล้องคอลโปสโคป ไม่ได้ทำในกรณีที่ตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูกพบเซลล์ผิดปกติทุกราย แต่จะทำในกรณีที่ผิดปกติหรือมีอาการที่น่าสงสัยเป็นมะเร็งปากมดลูก ดังนี้

  • มีผลการคัดกรองมะเร็งปากมดลูกผิดปกติ ดังนี้
    • Atypical squamous cells of undetermined significance (ASC-US) หรือ ASC-US ร่วมกับมีผลบวกของ high risk human papillomavirus (HPV)
    • Atypical squamous cells, cannot exclude HSIL (ASC-H)
    • Atypical glandular cells (AGC)
    • Low-grade squamous intraepithelial lesions (LSIL)
    • High-grade squamous intraepithelial lesion (HSIL)
    • Invasive cancer ที่ไม่เห็นรอยโรค
  • สงสัยลักษณะของมะเร็งจากการตรวจด้วยตาเปล่า เช่น มีลักษณะผิดปกติ มีแผล หรือมีก้อนเนื้อ
  • เลือดออกผิดปกติระหว่างรอบเดือนที่ไม่สามารถอธิบายสาเหตุได้ หรือเลือดออกหลังจากมีเพศสัมพันธ์ และตกขาวเนิ่นนานที่ไม่สามารถอธิบายสาเหตุได้
  • รอยโรคน่าสงสัยบริเวณช่องคลอดและปากช่องคลอดจากการตรวจด้วยตาเปล่า
  • กรณีอื่น ๆ ที่อาจพิจารณาตรวจด้วยคอลโปสโคป
    • Persistent HPV infection ซึ่งมักจะตรวจพบ HPV DNA ให้ผลบวก 2 ครั้ง ห่างกัน 12 เดือนถึงแม้การตรวจทาง cytology จะปกติ
    • HPV positive type 16,18
    • ผลการตรวจด้วยน้ำส้มสายชู (visual inspection with acetic acid : VIA) พบฝ้าขาวหรือผิดปกติ
    • การตรวจติดตามผลหลังการรักษารอยโรค CIN ด้วยการรักษาเฉพาะที่ เช่น การจี้ด้วยความเย็น และ การตัดด้วยห่วงไฟฟ้า ฯลฯ
    • รอยโรค CIN 1 ที่คงอยู่นานกว่า 12 เดือน
    • คู่นอนเป็นเนื้องอกหรือหูดหงอนไก่ที่อวัยวะเพศส่วนล่าง
    • ผล Pap smear พบว่ามีการอักเสบหลายครั้งโดยไม่ทราบสาเหตุ
    • เคยได้รับ diethylstilbestrol (DES) ขณะอยู่ในครรภ์

ข้อบ่งห้ามในการทำคอลโปสโคป(4-8)

ไม่มีข้อห้ามที่แน่นอนที่ในการทำคอลโปสโคป แต่ควรเลื่อนการทำไปก่อนในกรณีที่

  • มีการติดเชื้อ (vaginitis cervicitis) ควรได้รับการรักษาก่อนที่จะตรวจสอบเพราะการอักเสบและการติดเชื้อเป็นอุปสรรคต่อการประเมินความถูกต้องของความผิดปกติเยื่อบุผิว เช่น ตรวจพบ Trichomonasvaginalisสามารถทำให้เกิด cervicitis ได้
  • อยู่ในระหว่างมีประจำเดือน อาจทำให้ไม่สะดวกในการตรวจ การแปลผลคาดเคลื่อนเนื่องจากมีเลือดมาบดบังรอยโรค
  • กรณีที่ได้รับยาต้านการแข็งตัวของเลือด ควรหยุดยาก่อนทำ เนื่องจากถ้าต้องตัดชิ้นเนื้อหรือขูดคอมดลูก (endocervical curettage) อาจทำให้เลือดไหลไม่หยุดได้
  • กรณีที่ตั้งครรภ์ โดยทั่วไปสามารถส่องกล้องประเมินรอยโรค แต่ไม่นิยมตัดชิ้นเนื้อไปตรวจ ถ้าไม่ได้สงสัยมะเร็งระยะลุกลาม เนื่องจากอาจมีผลทำให้ถุงน้ำคร่ำแตกหรือทำให้เลือดออกมากได้ (8)

ลักษณะปากมดลูกปกติ

Copo01

รูปที่ 1 แสดงตำแหน่ง SCJ และ transformation zone ในช่วงอายุต่างๆ (9)

 

เยื่อบุปากมดลูกประกอบด้วยเยื่อบุสองชนิดคือ เยื่อบุsquamous ด้าน ectocervixและ เยื่อบุcolumnar ด้าน endocervixบริเวณรอยต่อระหว่างเยื่อบุทั้งสองเรียกว่า squamocolumnar junction (SCJ) ในช่วงเข้าสู่วัยสาวจะมีการเปลี่ยนแปลงของเยื่อบุ columnar เคลื่อนตัวลงมาที่ ectocervixซึ่งเป็นผลจากฮอร์โมนเอสโตร-เจนที่ทำให้ความเป็นกรดที่เพิ่มขึ้นในช่องคลอด เรียกการเปลี่ยนแปลงนี้ว่า squamous metaplasia บริเวณที่มีการเปลี่ยนแปลงของเยื่อบุนี้เรียกว่า transformation zone ซึ่งจะอยู่ระหว่าง original SCJ และ new SCJ (9)

การเกิด squamous metaplasia จะเกิดขึ้นไม่พร้อมกันทั้งปากมดลูก บางบริเวณมีการแปรรูปสมบูรณ์แล้ว บางบริเวณการแปรรูปยังอยู่ในระยะต่าง ๆ ของกระบวนการ ทำให้เห็นหย่อมของเยื่อบุ columnar หลงเหลืออยู่และมีเยื่อบุ squamous ที่แปรรูปแล้วล้อมรอบ ถ้าเยื่อบุcolumnar มีรูเปิดออกที่ผิวจะหลั่งมูกออกมาทางรูเปิดเล็ก ๆ นี้เรียกว่า gland opening ถ้ารูเปิดนี้ถูกเยื่อบุ squamous ปกคลุมทำให้มูกไม่มีทางออก จะกลายเป็นถุงน้ำเล็ก ๆ เรียกว่า nabothian cyst

ในช่วงที่มีการเกิด squamous metaplasia นี้ถ้ามีสารก่อมะเร็ง เช่น เชื้อHPVเข้าไปร่วมด้วย จะเกิดการความผิดปกติในเยื่อบุ จึงเรียกบริเวณนี้ว่า atypical transformation zone และมีการเปลี่ยนแปลงของเซลล์กลายเป็นมะเร็งปากมดลูกได้ ดังนั้นในการทำคอลโปสโคปจึงต้องดูบริเวณนี้อย่างละเอียด

ความผิดปกติที่ตรวจพบ(5, 7, 11, 12)

การเปลี่ยนแปลงของเยื่อบุผิว (epithelial change)

ลักษณะผิวหรือโครงร่างของเยื่อบุsquamousปกติจะเรียบ ในขณะที่โครงร่างของเยื่อบุcolumnarจะโป่งยื่นออกมาคล้ายนิ้วมือหรือพวงองุ่น ผิวของ carcinoma in situ (CIS) และมะเร็งระยะลุกลามเริ่มแรก มักจะขรุขระและยกนูนขึ้นจากเยื่อบุปกติข้างเคียง แต่ถ้าเป็นมะเร็งระยะลุกลามชัดเจนลักษณะผิวจะคล้ายติ่งเนื้อตะปุ่มตะป่ำหรือมีรูปร่างของก้อนมะเร็งแบบงอกขึ้นจากผิวหรือแบบแผลลึก

การตรวจด้วยกล้องคอลโปสโคป จะประเมินจากความแตกต่างของการตอบสนองต่อแสงของเซลล์ที่ปกติและผิดปกติ เยื่อบุที่ผิดปกติจะมีความหนาแน่นของนิวเคลียสสูงขึ้น ขนาดของนิวเคลียสใหญ่ขึ้น (nuclear cytoplasm ratio เพิ่มขึ้น) เมื่อสัมผัสกับกรดอะเซติกจะทำให้เกิดการเปลี่ยนแปลงทางออสโมลาริตี้ ทำให้ความดันออสโมซิสของช่องว่างนอกเซลล์สูงขึ้น น้ำซึมออกนอกเซลล์ เยื่อหุ้มเซลล์ฝ่อ ทำให้ลำแสงจากคอลโปสโคปผ่านไม่ได้จึงเห็นเป็นสีขาวทึบ เรียกว่า acetowhite epithelium กระบวนการนี้ใช้เวลา 1 – 2 นาที เมื่อกรดอะเซติก ซึมออกจากเนื้อเยื่อ น้ำจะกลับเข้าสู่เซลล์ เยื่อหุ้มเซลล์ขยายพองออก ความขาวจะหายไป เป็นความผิดปกติที่พบบ่อยที่สุดในเขตเซลล์แปรรูปผิดปกติ ผิวจะเรียบไม่เห็นเส้นเลือดและไม่สามารถมองเห็นได้ด้วยตาเปล่า

Copo02

รูปที่ 2 cetowhite epithelium (10)

ความรุนแรงของรอยโรคขึ้นกับ

1. ระดับความขาวหรือความทึบของเยื่อบุ (color tone) หลังจากชโลมด้วยกรดอะเซติก เยื่อบุของรอยโรคขั้นสูงจะมีความขาวหรือความทึบมากกว่าเยื่อบุของรอยโรคขั้นต่ำและทึบกว่าเยื่อบุsquamousปกติมาก เยื่อบุของมะเร็งปากมดลูกระยะลุกลามจะมีสีขาวเหมือนเจลาติน

2. ระยะเวลาที่เยื่อบุเปลี่ยนเป็นสีขาว (onset & duration) ยิ่งเกิดขึ้นเร็วและคงอยู่นานระดับความรุนแรงของรอยโรคจะยิ่งมากขึ้น

3. ขอบหรือรอยต่อกับเนื้อเยื่อปกติที่ล้อมรอบอยู่(margin) ขอบยิ่งคมชัดความรุนแรงยิ่งมากขึ้น ถ้าขอบม้วนขึ้น(rolling)หรือหลุดลอก(peeling)ความรุนแรงของโรคก็มากขึ้นเช่นกัน

  • บริเวณรอยต่อระหว่างเยื่อบุsquamousปกติกับเยื่อบุcolumnarปกติจะคมชัดเหมือนกัน
  • รอยต่อระหว่างรอยโรคขั้นสูงกับเยื่อsquamousปกติจะคมชัดแยกขอบเขตได้ชัดเจน
  • รอยต่อระหว่างเยื่อบุsquamousปกติกับรอยโรคจากการอักเสบหรือรอยโรคขั้นต่ำจะไม่ค่อยชัด

การเปลี่ยนแปลงของเส้นเลือด (vascular change)

ถ้าความผิดปกติรุนแรงขึ้นเซลล์เหล่านี้จะสร้างสารกระตุ้นการสร้างเส้นเลือด (tumor angiogenesis factors) เพื่อให้มีเส้นเลือดมาหล่อเลี้ยงเยื่อบุ จึงเรียกสิ่งตรวจพบตามลักษณะของเส้นเลือดดังนี้

Punctation จะเห็นเป็นจุดสีแดงของปลายเส้นเลือด มีเส้นเลือดฝอยแทรกผ่านเยื่อบุขึ้นมาบนผิว

Copo03

รูปที่ 3 punctation(10)

  1. Fine punctationเส้นเลือดมีขนาดเล็กกว่า อยู่ใกล้ ๆ กัน และมีระยะห่างสม่ำเสมอกว่า
  2. Coarse punctationเส้นเลือดมีขนาดใหญ่กว่า สีแดงเข้มกว่า ระยะห่างระหว่างเส้นเลือดมากกว่า แต่ละจุดอยู่ห่างไม่เท่ากัน ไม่สม่ำเสมอ เส้นเลือดยกนูนขึ้นจากผิวเยื่อบุหรืออยู่ใกล้ผิวเยื่อบุมากกว่า เยื่อบุรอบเส้นเลือดมีความขาวมากกว่าเยื่อบุที่อยู่รอบ fine punctation

Mosaic จะเห็นเส้นเลือดเรียงกันคล้ายแผ่นกระเบื้อง พบเมื่อมีเส้นเลือดฝอยแตกแขนงคล้ายกระเบื้องเข้าไปอยู่ระหว่างกลุ่มเซลล์ในเยื่อบุ รูปร่างลักษณะไม่แน่นอน mosaic ส่วนใหญ่จะอยู่ในรอยโรคสีขาวที่มีขอบเขตชัดเจน อาจจะพบร่วมกับ punctationแบ่งความรุนแรงเป็น 2 ชนิดคือ

Copo04

รูปที่ 4 mosaic (10)

  1. Fine mosaic เส้นเลือดมีขนาดเล็กกว่า สีจางกว่า มีรูปร่าง ขนาดของ mosaic และการเรียงตัวสม่ำเสมอ เยื่อบุที่อยู่ใน mosaic มีความขาวน้อยกว่า
  2. Coarse mosaic เส้นเลือดมีขนาดใหญ่กว่า สีแดงเข้มกว่า ขนาดใหญ่กว่า ระยะห่างระหว่างเส้นเลือดมากกว่า ขนาดของ mosaic ไม่เท่ากัน เส้นเลือดมักยกนูนขึ้นจากผิวเยื่อบุหรืออยู่ใกล้ผิวเยื่อบุ เยื่อบุที่อยู่ใน coarsemosaic จะมีความขาวมากกว่าเยื่อบุของ fine mosaic

Atypical vessels หมายถึงเส้นเลือดที่มีความผิดปกติอย่างมากทั้งขนาด รูปร่างและการเรียงตัว โดยเส้นเลือดจะมีขนาดใหญ่ขึ้น มีลักษณะแปลก ๆ แตกแขนงไม่สม่ำเสมอไร้ทิศทางแน่นอน แขนงของเส้นเลือดที่แตกออก แทนที่จะมีขนาดเล็กลงกลับมีขนาดใหญ่กว่าเส้นเลือดเดิม ทิศทางการแตกแขนงไม่เหมือนเส้นเลือดปกติหมุนกลับหรือหักงอ เส้นเลือดที่ขยายใหญ่อาจจะวิ่งอยู่เป็นระยะทางยาวกว่าจะแตกแขนง เส้นเลือดจะอยู่ห่างกันมากกว่าเส้นเลือดปกติ เยื่อบุที่อยู่ระหว่างเส้นเลือดนั้นคือ กลุ่มเซลล์มะเร็ง

Copo05

รูปที่ 5 atypical vessel (10)

Leukoplakia หรือ keratosis เป็นรอยโรคสีขาวที่เห็นด้วยตาเปล่าบนผิวเยื่อบุปากมดลูกก่อนชโลมด้วยกรดอะเซติก เรียกว่า มักจะมีขอบเขตชัดเจน เนื่องจากเยื่อบุมีสารเคราตินเคลือบอยู่จึงทึบแสงและเห็นเป็นสีขาว อาจจะบดบังเส้นเลือดที่อยู่ข้างใต้ ทำให้วินิจฉัยเยื่อบุข้างใต้ไม่ได้ ดังนั้นถ้าอยู่ภายในเขตsquamous metaplasia และมี acetowhite epithelium , punctationหรือ mosaic ล้อมรอบจะมีความสำคัญมาก แต่ถ้าอยู่ภายในเยื่อบุsquamousปกติ ไม่ค่อยมีความสำคัญ อาจเกิดจากการบาดเจ็บ การระคายเคือง หรือการอักเสบเรื้อรัง และการติดเชื้อ HPV

Copo06

รูปที่ 6 leukoplakia (10)

สิ่งตรวจพบเหล่านี้อาจเกิดขึ้นอย่างเดียวหรือร่วมกันหลายอย่างก็ได้ อาจจะมีแห่งเดียวหรือหลายแห่งก็ได้ แต่มักจะเห็นเด่นชัดแยกจากเนื้อเยื่อปกติรอบ ๆได้ ภาวะอื่นๆที่ทำให้เซลล์แบ่งตัวมากขึ้นหรือมีการสร้างเส้นเลือดมากขึ้นจนทำให้มองเห็นความผิดปกติเหล่านี้ในเขตเซลล์แปรรูปได้แก่ การติดเชื้อ การอักเสบ การสร้างเนื้อเยื่อใหม่ การซ่อมแซมเยื่อบุ และการตั้งครรภ์ เป็นต้น

อุปกรณ์ที่ใช้ในการตรวจ (5, 13)ได้แก่

  • Vaginal speculumขนาดตามความเหมาะสมกับช่องคลอดของผู้ป่วย
  • Lateral vaginal wall retractorใช้ถ่างผนังช่องคลอดด้านข้างที่ยื่นมาบังการตรวจปากมดลูก
  • Hook ใช้จับยกเนื้อเยื่อที่มีผิวเรียบเพื่อให้ตัดเนื้อออกตรวจได้ง่ายขึ้น
  • Endocervical speculum ใช้ตรวจภายในคอมดลูกที่รอยโรคหรือ transitional zone อยู่เข้าไปไม่ลึกมาก
  • Tissue forceps ยาวอย่างน้อย 20 cm ใช้จับสำลีชุบกรดอะเซติกเพื่อชโลมปากมดลูก
  • Punch biopsy forceps ด้ามต้องยาวประมาณ 20 – 25 cm เพื่อใช้ตัดในที่ลึกได้
  • Endocervicalcuret(ECC) สำหรับขูดเยื่อบุภายในคอมดลูกมาตรวจทางพยาธิวิทยา หรือใช้Endocervical brush (ECB) หมุนเก็บเซลล์ตัวอย่างภายในคอมดลูกเพื่อตรวจทางเซลล์วิทยา
  • กรดอะเซติก3-5% อาจใส่ไว้ในขวดที่มีหัวฉีดเพื่อใช้ฉีดชโลมปากมดลูก
  • Normal saline solution สำหรับเช็ดทำความสะอาดปากมดลูก
  • สารละลายไอโอดีน เช่น Lugol’s solution หรือSchiller solution สำหรับ Schiller testเพื่อตรวจบริเวณที่ติดสีและไม่ติดสีไอโอดีน
  • Monsel’s solution สำหรับจี้จุดเลือดออกเพื่อห้ามเลือด โดยทั่วไปการใช้ผ้ากอซยาวกดอุดปากมดลูกก็เพียงพอที่จะห้ามเลือดตรงจุดที่ตัดเนื้อออกตรวจได้
  • อุปกรณ์สำหรับเก็บเนื้อเยื่อตัวอย่างจากการตัดเนื้อออกตรวจ ได้แก่ ขวดบรรจุ 10%ฟอร์มาลิน ไม้จิ้มฟันสำหรับดันเนื้อเยื่อออกจากคีมตัดเนื้อออกตรวจ
  • แผ่นบันทึกผลการตรวจและใบคำแนะนำการปฏิบัติตัวภายหลังการตรวจ

ขั้นเตรียมการตรวจ (5)

  • เตรียมข้อมูลผู้ป่วย เช่น ผลการตรวจcytology histology ผลการตรวจHIV ประวัติการตรวจHPV สิ่งที่ตรวจพบจากการส่องกล้องครั้งก่อนหน้า ประวัติการตัดปากมดลูกก่อนหน้านี้ ประวัติการตั้งครรภ์ ประวัติประจำเดือน การใช้ฮอร์โมน การใช้ยาคุมกำเนิด ประวัติการแพ้ยา ยาที่ใช้ประจำ เป็นต้น
  • ถ้าผลการตรวจcytology จากการตรวจที่อื่นควรให้ทบทวนการอ่านสไลด์เพื่อนยืนยันการวินิจฉัย
  • นัดวันให้เหมาะสม ระยะเวลาที่เหมาะสมในการตรวจมากที่สุดคือช่วงประมาณวันที่ 8-12ของรอบเดือน เนื่องจากปากมดลูกจะเปิดออก และมูกบริเวณปากมดลูกจะใส ไม่บังเยื่อบุผิวแต่ก็มาสามารถตรวจในช่วงอื่นที่ไม่มีประจำเดือนได้เช่นกัน
  • ให้ผู้ป่วยงดการสอดยา สวนล้างช่องคลอด หรือมีเพศสัมพันธ์ อย่างน้อย 1วัน ก่อนตรวจ
  • อธิบายขั้นตอนการตรวจให้ผู้ป่วย มีเอกสารหรือวิดีโอให้ดูก่อนทำ เผื่อลดความวิตกกังวล เปิดโอกาสให้ซักถามถ้ามีข้อสงสัย
  • ให้คำแนะนำก่อนตรวจ เช่น การชโลมปากมดลูกด้วยน้ำส้มสายชู(กรดอะเซติก) อาจทำให้มีการระคายเคืองเล็กน้อย การตัดชิ้นเนื้อไปตรวจอาจทำให้ปวดตึงเล็กน้อย หรือการขูดคอมดลูกอาจทำให้มีอาการเหมือนปวดประจำเดือนได้ในช่วงสั้นได้
  • ให้เซ็นต์ใบยินยอมเพื่อนเข้ารับการตรวจและทำหัตถการ

การใช้กล้องตรวจคอลโปสโคป(6)

  • ปรับระยะของกล้องให้สามารถมองเห็นทั้งสองตา(biocular vision)
  • คอลโปสโคปส่วนใหญ่มีความยาวโฟกัส 30 cm ถ้าความยาวโฟกัสสั้นหรือยาวเกินไปจะทำให้ผู้ตรวจไม่ถนัดในการหยิบจับอุปกรณ์อื่นๆ
  • คอลโปสโคปมีหลายชนิดขึ้นอยู่กับลักษณะการใช้งาน สามารถต่อเข้าวิดีโอ ปรับโฟกัส ปรับระยะห่างของกล้องได้
  • กำลังขยายของกล้อง สามารถปรับได้ ขึ้นกับว่าตรวจเยื่อบุบริเวณใด เช่น บริเวณ vulva มักใช้กำลังขยายต่ำ (2- 10เท่า) บริเวณvagina และ cervix ใช้กำลังขยายปานกลาง (10-20เท่า) หรือกำลังขยายสูง ( 20-25เท่า)เพื่อดูการเปลี่ยนแปลงของเส้นเลือดที่จะสามารถบอกถึง high grade lesion หรือ invasive lesion ได้

ขั้นตอนการตรวจปากมดลูกด้วยคอลโปสโคป(13)

  • การจัดท่าผู้ป่วยอยู่ในท่า lithotomy ปูผ้าคลุม สอดspeculum ตรวจดูปากมดลูกด้วยตาเปล่า รวมทั้งรอยโรคและก้อนเนื้องอกที่เห็นได้ชัดเจนที่ผนังช่องคลอดหรือปากมดลูก ระบุ transitional zone และsquamocolumnar junction ถ้ามีตกขาวให้เก็บส่งตรวจทางจุลชีววิทยา
  • ปรับมุมของเครื่องถ่างตรวจช่องคลอดให้ปากมดลูกทำมุมตั้งฉากกับลำแสงของคอลโปสโคป ปรับให้ได้ระยะที่คมชัด ถ้าปากมดลูกชี้ลงไปทางด้านหลังให้ใส่ผ้ากอซข้างใต้เพื่อยกปากมดลูกขึ้นมา สังเกตรอยโรคบนปากมดลูก ถ้ามีมูกหรือสิ่งคัดหลั่งปกคลุมให้ใช้สำลีชุบน้ำเกลือเช็ดออกเบา ๆ ถ้ามีเลือดออกให้ใช้สำลีกดไว้ 1–2 นาที ถ้ามีมูกออกมากให้ดูดออกด้วยเครื่องดูดหรือกระบอกฉีดยา ชโลมปากมดลูกด้วยน้ำเกลือแล้วตรวจโดยใช้กำลังขยาย 5 – 10 เท่า ให้สังเกต
    • สี( color)และลักษณะผิว(surface contour)ของเยื่อบุ
    • ขอบ(margin)ระหว่างรอยโรคกับเนื้อเยื่อปกติ
    • ลักษณะของเส้นเลือด(vasculature) ซึ่งจะเห็นได้ชัดในระยะนี้อาจใช้กระจกกรองแสงสีเขียว(green filter)ช่วยเพื่อให้มองเห็นเส้นเลือดชัดเจนขึ้น
  • ชโลมปากมดลูกด้วยสารละลายกรดอะเซติก3-5% โดยใช้หัวฉีดพ่นสารละลายหรือใช้ก้อนสำลีชุบสารละลายกรดอะเซติกกดบนปากมดลูก รอประมาณ30 วินาที -1 นาที เพื่อดูการเปลี่ยนแปลงของผิวเยื่อบุ ชโลมซ้ำได้ทุก 2 – 3 นาที ตรวจด้วยกำลังขยาย 5 – 15 เท่า ถ้าเห็นเส้นเลือดผิดปกติอาจตรวจซ้ำด้วยกระจกกรองแสงสีเขียว และใช้กำลังขยายสูงขึ้นเป็น 25–40 เท่า เพื่อที่จะดูลักษณะของเส้นเลือดให้ชัดเจนขึ้น
  • ควรตรวจดูปากมดลูกอย่างเป็นระบบตามเข็มนาฬิกาทีละเสี้ยวของปากมดลูกจะได้ไม่ผิดพลาด ถ้ารอยโรคหรือเขตเซลล์แปรรูปลามเข้าไปในคอมดลูกให้ใส่เครื่องถ่างตรวจภายในคอมดลูกช่วยตรวจ
  • บันทึกสิ่งตรวจพบทั้งหมดโดยการถ่ายภาพหรือวาดภาพบรรยายไว้ในใบรายงานผลการตรวจ นิยมบอกตำแหน่งบนปากมดลูกตามตำแหน่งของเข็มนาฬิกา โดยมีรูปากมดลูกเป็นจุดศูนย์กลาง
  • การทดสอบชิลเลอร์ (Schiller test) อาจจะทำก่อนที่จะทำการตัดเนื้อออกตรวจ การทดสอบชิลเลอร์ขึ้นกับปฏิกิริยาระหว่างโอดีนและไกลโคเจน (ใช้ Lugol’s solution)

Copo08

รูปที่ 8 Schiller test (10)

    • เยื่อบุช่องคลอดที่มีไกลโคเจนจะติดสีไอโอดีนเห็นเป็นสีน้ำตาลเข้มเรียกว่า Schiller negative หรือ iodine positive
    • เยื่อบุที่ไม่มีไกลโคเจนจะไม่ติดสีไอโอดีนเรียกว่า Schiller positive หรือ iodine negative ได้แก่ เยื่อบุcolumnar, squamous metaplasia เยื่อบุที่ติดเชื้อ HPV รอยโรคภายใน เยื่อบุsquamous และมะเร็งปากมดลูก
    • เยื่อบุsquamous ปกติจะติดสีน้ำตาลของไอโอดีน เยื่อบุอื่น ๆ จะมีปฏิกิริยากับไอโอดีนต่าง ๆกัน
  • Punch biopsy ให้ตัดบริเวณที่ผิดปกติมากที่สุดของรอยโรคแต่ละบริเวณเพื่อส่งตรวจทางพยาธิวิทยา และควรตัดให้ได้stromaใต้เยื่อบุด้วยเพื่อประเมินการลุกลาม ทำการตัดโดยตัดเนื้อเยื่อให้ตั้งฉากกับผิว ถ้ามีรอยโรคทั้งด้านบนและด้านล่างของปากมดลูกให้ทำการตัดที่ด้านล่างก่อนด้านบนเพื่อไม่ให้เลือดออกมาบังบริเวณที่จะตัด ถ้าเป็นไปได้ควรระบุตำแหน่งของเนื้อเยื่อที่ตัดออกมาหลายชิ้น
  • Endocervical sampling : Endocervicalcuret(ECC) เพื่อตรวจทางพยาธิวิทยา หรือใช้Endocervical brush(ECB) เพื่อตรวจทางเซลล์วิทยา
  • การห้ามเลือดจากบริเวณที่ตัดเนื้อออกตรวจ โดยทั่วไปแล้วเลือดมักออกเพียงเล็กน้อย สามารถห้ามเลือดได้โดยการกดหรือใช้tampon กดไว้ให้ผู้ป่วยดึงออกเอง เลือดมักจะหยุดภายใน 2 – 3 ชั่วโมง อาจจะใช้แท่งซิลเวอร์ไนเตรตหรือMonsel’s solutionจี้ห้ามเลือดแต่ต้องทำหลังจากการตัดเนื้อออกตรวจเสร็จแล้วมิฉะนั้นจะรบกวนการแปลผลทางพยาธิวิทยาได้ในขณะจี้ห้ามเลือดต้องระวังไม่ให้สารละลายไหลย้อยมาที่ช่องคลอดเพราะจะระคายเคืองมาก
  • ตรวจผนังช่องคลอด ให้สังเกตดูผนังช่องคลอดในขณะที่ถอยspeculumออก อาจใช้hookเกี่ยวผนังช่องคลอดช่วยตรวจบริเวณรอยย่น

การบันทึกผลการตรวจ

International Federation of Cervical Pathology and Colposcopy (IFCPC)2011 ได้บัญญัติศัพท์ สิ่งตรวจพบทางคอลโปสโคป และแนะนำให้ใช้สำหรับการวินิจฉัยทางคลินิก การวินิจฉัย และการรักษาเกี่ยวกับมะเร็งปากมดลูก ดังนี้ (14-17)

1. General finding

  • Adequate / inadequate
  • การมองเห็นsquamocolumnar junction (completely visible / partially visible / not visible)
  • Transitional Zone type 1 / 2 /3

ลักษณะที่บ่งบอกว่าเป็น transformation zone ได้แก่

  • เยื่อบุผิวเรียบมีเส้นเลือดละเอียดขนาดเท่า ๆ กัน
  • เยื่อบุสีขาวบาง ๆ จาก กรดอะเซติก
  • ไม่ติดสีไอโอดีนหรือติดสีบางส่วน

ชนิดของtransformation zone

  • Type 1 อยู่ที่ปากมดลูกด้านนอกและมองเห็นได้ทั้งหมด จะมีขนาดเล็กหรือใหญ่ก็ได้
  • Type 2 บางส่วนอยู่ในคอมดลูกแต่มองเห็นได้ทั้งหมดและอาจจะมีบางส่วนอยู่ที่ปากมดลูกด้านนอก อาจมีขนาดเล็กหรือใหญ่ก็ได้
  • Type 3 อยู่ในคอมดลูกซึ่งมองเห็นได้ไม่หมด อาจจะมีบางส่วนอยู่ที่ปากมดลูกด้านนอก ซึ่งอาจจะมีขนาดเล็กหรือใหญ่ก็ได้

Copo09

รูปที่ 9 inadequate conditions , inflammation (14)

Copo10

รูปที่ 10 inadequate conditions, transformation zone type 1 (14)

Copo11

รูปที่ 11 inadequate conditions, transformation zone type 3 (14)

Copo12

รูปที่ 12 i nadequate conditions, transformation zone type 2 (14)

2. Normal finding

  • Original squamous epithelium : mature / atrophic columnar epithelium
  • Ectopymetaplastic squamous epithelium
  • Nabotian cyst
  • Excretory duct of glands
  • Deciduosis in pregnancy)

3. Abnormal colposcopic findings

  • ทั่วไป
    1. ตำแหน่งของรอยโรค ( inside / outside epithelium )
    2. ขนาดของรอยโรค (จำนวน quadrant / percent of cervix)
  •  Grade 1 (minor change)
    1. Flat acetowhite epithelium
    2. Fine mosaic
    3. Fine punctation
  • Grade 2 (major change)
    1. Dense acetowhite epithelium
    2. Coarse mosaic
    3. Coarse punctuation
    4. Prominent excretory duct gland
    5. Sharp border
    6. Inner border sign (มีรอยโรคด้านในขาวกว่าด้านนอก)
    7. Ridge sign (มีรอยโรคที่สันขอบ)
    8. Rapid acetic reaction (เยื่อบุสีขาวปรากฏขึ้นเร็ว)
  •  Not specific
    1. Leukoplakia (keratosis / hyperkeratosis)
    2. Erosion
    3. Lugor’s reaction / Schiller test (การติดสีไอโอดีน)

4. Suspected invasion

  1. Atypical vessel เช่น bleeding on contact
  2. Irregular surface
  3. Exophytic lesion
  4. Necrosis
  5. Ulcer
  6. Tumor

5. miscellaneous findings

  1. Congenital transformation zone
  2. Condylomas
  3. Endometriosis
  4. Polyp (ectocervical / endocervical)
  5. Inflammation
  6. Stenosis
  7. Postoperative change ( scar / vaginal stump )

6. Excision type

  • Type 1 – flat (ตัด transitional zone type 1)
  • Type 2 – medium (ตัด transitional zone type 2)
  • Type 3 – sleep (ตัด transitional zone type 3 microinvasionหรือการตัดซ้ำ)

7. Dimension of conization specimens

  • Height (length) : ระยะจาก endocervical margin ถึง ectocervical margin
  • Width : ระยะจาก stroma margin ถึงผิวของชิ้นเนื้อ
  • Circumference (optional) : เส้นขอบ perimeter ของชิ้นเนื้อ

คำแนะนำและตรวจติดตามอาการ (18)

  • นัด 2 สัปดาห์เพื่อฟังผลชิ้นเนื้อ และดูอาการที่อาจเป็นภาวะแทรกซ้อน
  • หลังทำให้งดเว้นการใช้ผ้าอนามัยแบบสอด การสวนล้างช่องคลอด หรือการมีเพศสัมพันธ์
  • อาจมีตกขาวสีผิดปกติได้ ในกรณีที่มีการห้ามเลือดด้วย Monsel’s solution
  • แนะนำอาการผิดปกติ เช่นปวดท้องน้อย มีไข้ เลือดออกไม่หยุดให้มารพ.ก่อนวันนัด

สรุป (17)

การสืบค้นหามะเร็งปากมดลูกโดยใช้กล้องส่องขยายตรวจปากมดลูกร่วมกับการตัดชิ้นเนื้อไป

ตรวจหาลักษณะทางพยาธิวิทยาในกรณีสตรีที่มีผลตรวจมะเร็งปากมดลูกผิดปกติหรือมีลักษณะที่สงสัยมะเร็งปากมดลูกมีความสำคัญต่อการคัดกรองมะเร็งปากมดลูกเป็นอย่างยิ่ง ดังนั้นสูตินรีแพทย์ควรทราบลักษณะความผิดปกติจากคอลโปสโคป มีการฝึกตรวจ และนำผลการตรวจมาเปรียบเทียบกับผลตรวจทางเซลล์วิทยาและพยาธิวิทยาเพื่อจะได้มีความชำนาญในการทำหัตถการยิ่งขึ้น

เอกสารอ้างอิง

  1. Kenneth Noller, Arnold Wangner. Colposcopy. In: Sciarra JL,editor. Gynecology and Obstetrics. vol 1. Philadelphia, Pa: Lippincott, Williams and Wilkins; 2000.
  2. Papanicolaou G,Traut H. Diagnosis of uterine cancer by the vaginal smear. New York, NY: Commonwealth Fund; 1943.
  3. Reid R, Scalzi P. Genital warts and cervical cancer. VII. An improved colposcopic index for differentiating benign papillomaviral infections from high-grade cervical intraepithelial neoplasia. American journal of obstetrics and gynecology. 1985;153(6):611-8.
  4. L. Stewart Massad ,et al .ASCCP algoritm. In: for UCG, Cancer MAC, Precursors STaC, editors.: American Society for Colposcopy and Cervical Pathology; 2012.
  5. จตุพล ศรีสมบูรณ์ Basic Colposcopy. Available from: http://www.med.cmu.ac.th/dept/obgyn/2011/index.php?option=com_content&view=article&id=370:basic-colposcopy&catid=40&Itemid=482.
  6. Edward J. Mayeaux J, MD, et.al. THE CERVIX: Colposcopy: Brief history of colposcopy. the 2002-04 ASCCP Section on the Cervix for use by physicians and healthcare providers.
  7. Sellors JW, Sankaranarayanan R. Colposcopy and treatment of cervical intraepithelial neoplasia. A beginners manual. Lyon: IARC; 2003. p. 1-94.
  8. Stephen A Metz M, PhD. colposcopy: medscape; [updated Jan 02, 2015]. Available from: http://emedicine.medscape.com/article/265097-overview.
  9. Bappa LA, Yakasaki l A. Colposcopy: The scientific basis. Ann Afr Med [serial online] 2013. Avialable form: http://www/annalsafrmed.org/text.asp?2013/12/86/112396
  10.  Barbara S. Apgar MD M, Gregory L. Brotzman MD and Mark Spitzer MD. Colposcopy: principles and practice In: Spitzer M, editor. p. 521- 30.
  11. Ferris DG CJ, O’Connor DM, Wright VC, Foerster J. . Modern colposcopy textbook and atlas.2nd ed. Iowa: Kendall/Hunt Publishing; 2004. p. 144-229.
  12. MJ. C. Preinvasive disease In: Berek JS HN, editor. Berek & Hacher’s gynecologic oncology 5th ed Philadelphia Wolters Kluwer; 2010. p. 294-307.
  13. MD MTMaJG. Colposcopy Examination. Atlas of Essential Procedures, : Elsevier Inc; 2011. p. Chapter 29, 123-7.
  14. Quaas J, Reich O, Kuppers V. Explanation and Use of the Rio 2011 Colposcopy Nomenclature of the IFCPC (International Federation for Cervical Pathology and Colposcopy): Comments on the general colposcopic assessment of the uterine cervix: adequate/inadequate; squamocolumnar junction; transformation zone. Geburtshilfe und Frauenheilkunde. 2014;74(12):1090-2.
  15.  Quaas J, Reich O, Frey Tirri B, Kuppers V. Explanation and Use of the Colposcopy Terminology of the IFCPC (International Federation for Cervical Pathology and Colposcopy) Rio 2011. Geburtshilfe und Frauenheilkunde. 2013;73(9):904-7.
  16. Newkirk GR. Colposcopic Examination Pfenninger and Fowler’s Procedures for Primary Care. p. 919-35.
  17. จตุพล ศรีสมบูรณ์ , ชำนาญ เกียรติพีรกุล ,บรรณาธิการ.การตรวจด้วยกล้องขยายทางช่องคลอด.มะเร็งนรีเวชวิทยา. กรุงเทพฯ: ราชวิทยาลัยสูตินรีแพทย์แห่งประเทศไทย; 2554. หน้า60-76.
  18. Roger P. Smith. colposcopy. Netter’s Obstetrics and Gynecology,. Saunders: Elsevier 2008 p. 595-6.
Views: 16,105