การคุมกำเนิดในวัยรุ่น
พ.ญ. ธิติกาญจน์ เลิศหิรัญวงศ์
อ.ที่ปรึกษา ร.ศ. พ.ญ. สายพิณ พงษธา
อัตราการตั้งครรภ์และการแท้งในวัยรุ่นของสหรัฐอเมริกามีอัตราส่วนสูงกว่าประเทศอุตสาหกรรมอื่นๆ เนื่องจากการใช้วิธีการคุมกำเนิดที่ไม่ต่อเนื่อง, ไม่เหมาะสม หรือไม่ได้คุมกำเนิด ข้อมูลระดับชาติ (National data) จากการสำรวจในปี 2006-2008 พบว่า การใช้ถุงยางอนามัยเป็นวิธีคุมกำเนิดที่ใช้มากที่สุดในวัยรุ่น เนื่องจากสามารถป้องกันการติดเชื้อเอชไอวีได้ อัตราส่วนการใช้วิธีคุมกำเนิดมีดังนี้
- ถุงยางอนามัย 95%
- การหลั่งภายนอก 58%
- ยาเม็ดคุมกำเนิด 55%
- ยาฉีดคุมกำเนิด 17%
นอกจากนี้ ในวัยรุ่นพบว่ามีการใช้การคุมกำเนิดฉุกเฉิน 17%, แผ่นแปะคุมกำเนิด 13%, การใส่ห่วงในช่องคลอด (Vaginal ring) 7% การวางแผนเกี่ยวกับการมีเพศสัมพันธ์และการคุมกำเนิดของวัยรุ่นตอนต้นเป็นเรื่องยาก ถ้าไม่มีผู้ใหญ่คอยช่วยดูแลให้คำแนะนำ เมื่อเปรียบเทียบกับวัยรุ่นตอนปลายจะสามารถวางแผนในการคุมกำเนิดและมีการตัดสินใจที่ดีกว่า
ปัจจัยที่ทำให้วัยรุ่นต้องการการคุมกำเนิด คือ
- รู้สึกว่าการตั้งครรภ์เป็นผลเสีย
- วางแผนที่จะศึกษาต่ออีกเป็นระยะเวลานาน
- อายุมากขึ้น
- กลัวการตั้งครรภ์หรือเคยตั้งครรภ์มาก่อน
- ครอบครัว เพื่อน หรือแพทย์ให้การสนับสนุนในการคุมกำเนิด
ปัจจัยที่มีผลทำให้วัยรุ่นไม่สามารถที่จะเริ่มการคุมกำเนิดได้
เกิดจากการไม่สามารถเข้ารับบริการอย่างเป็นส่วนตัวได้, กลัวการตรวจภายในเมื่อมารับบริการ หรือกังวลเกี่ยวกับผลข้างเคียงของการใช้ฮอร์โมนคุมกำเนิด เป็นต้น
1. ต้องการความเป็นส่วนตัวและปิดเป็นความลับ
แพทย์ควรตระหนักว่าวัยรุ่นก็ต้องการการบริการที่เป็นความลับ และการสร้างความสัมพันธ์ที่ดีต่อวัยรุ่นวิธีหนึ่งก็คือการที่แยกดูแลวัยรุ่นโดยไม่ขึ้นกับพ่อแม่ (independent)
ผู้ปกครองและวัยรุ่นจำเป็นต้องได้รับทราบข้อมูลในการคุมกำเนิดร่วมกัน โดยที่วัยรุ่นเป็นส่วนหนึ่งในการตัดสินใจ ต่างจากในวัยเด็กที่ผู้ปกครองจะเป็นผู้สื่อสารและตัดสินใจโดยตรง และในการเข้ารับบริการการที่แพทย์เปิดโอกาสพูดคุยกับวัยรุ่นเป็นการส่วนตัว โดยปราศจากพ่อแม่ ทั้งในเรื่องการซักประวัติทั่วไป ประวัติทางสูติกรรมและนรีเวช รวมทั้งเรื่องเพศสัมพันธ์ จะทำให้ทราบข้อมูลได้มากกว่าและอาจทราบพฤติกรรมที่มีความเสี่ยงของวัยรุ่นได้ เพราะบางครั้งวัยรุ่นต้องการปิดเป็นความลับจากผู้ปกครอง
2. ทางด้านกฎหมาย
ในแต่ละรัฐของสหรัฐอเมริกามีความแตกต่างกันอยู่เรื่องกฎหมาย การเข้ารับบริการเกี่ยวกับการคุมกำเนิดของวัยรุ่น โดยที่ไม่มีผู้ปกครองอยู่ด้วย บางรัฐวัยรุ่นสามารถเข้ารับบริการได้ด้วยตัวเอง ในขณะที่บางรัฐจำเป็นต้องมีผู้ปกครองอยู่ด้วย และต้องให้ผู้ปกครองเป็นผู้เซ็นต์ใบยินยอม เป็นการขัดขวางการเข้ารับบริการด้านการคุมกำเนิดของวัยรุ่น
3. การตรวจภายใน
วัยรุ่นส่วนมากรู้สึกว่าการตรวจภายในเป็นสิ่งที่ทำให้ไม่ต้องการเข้ารับบริการในการคุมกำเนิด และประสบการณ์ที่ดีในการตรวจภายในครั้งแรกก็เป็นสิ่งสำคัญสำหรับวัยรุ่น ด้วยเหตุนี้ FDA จึงไม่แนะนำว่ามีความจำเป็นในการตรวจภายแก่วัยรุ่นตั้งแต่การมารับบริการคุมกำเนิดครั้งแรกในวัยรุ่นที่ไม่มีปัญหาทางนรีเวช (เช่น ตกขาวผิดปกติ, คันหรือมีกลิ่นเหม็นในช่องคลอด เป็นต้น) วัยรุ่นเหล่านี้มักจะกลับมาตรวจภายในเอง ภายใน 3-6 เดือน
นอกจากการตรวจภายในแล้ว เมื่อแพทย์ตรวจร่างกายทั่วไปแล้วพบการบาดเจ็บตามร่างกาย ต้องซักประวัติเกี่ยวกับการถูกทำร้ายร่างกายหรือทางเพศร่วมด้วย
4. การกังวลต่อผลข้างเคียงจากการใช้ฮอร์โมนคุมกำเนิด
- น้ำหนักเพิ่มขึ้น
วัยรุ่นมีความกังวลว่า การใช้ยาเม็ดคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวมทำให้น้ำหนักเพิ่มขึ้น ดังนั้นแพทย์มีหน้าที่ที่จะอธิบายให้วัยรุ่นเข้าใจว่ายาเม็ดคุมกำเนิดไม่ได้มีผลทำให้น้ำหนักเพิ่ม, การใช้ยาฉีดคุมกำเนิด (DMPA) อาจจะมีผลทำให้น้ำหนักขึ้นได้ แต่ก็มีปัจจัยอื่นอีกหลายปัจจัยที่ทำให้น้ำหนักเพิ่มขึ้นนอกเหนือไปจากยาฉีดคุมกำเนิด - มวลกระดูก
ยาฉีดคุมกำเนิด (DMPA) และยาเม็ดคุมกำเนิดที่มีฮอร์โมนเอสโตรเจนต่ำ (20 mcg) มีผลต่อค่าสูงสุดของมวลกระดูกในวัยรุ่น เนื่องจากยาทำให้เกิดการสูญเสียมวลกระดูกหรือรบกวนการเพิ่มขึ้นของมวลกระดูก เอกสารกำกับยาได้เตือนให้ใช้อย่างระวังในการใช้ยาฉีดคุมคุมกำเนิดนานเกิน 2 ปี แต่ก็ยังไม่มีรายงานการเกิดกระดูกพรุน หรือกระดูกหักในผู้หญิงที่ใช้ยาฉีดคุมกำเนิด
ในเรื่องที่ว่า แนะนำให้หลีกเลี่ยงยาฉีดคุมกำเนิดในวัยรุ่นตอนต้นก็ยังไม่มีข้อมูลชัดเจน มีผู้เชี่ยวชาญบางท่านกล่าวว่าการใช้ยาฉีดคุมกำเนิด เป็นวิธีการคุมกำเนิดที่เหมาะสมในวัยรุ่น เนื่องจากประโยชน์ของการคุมกำเนิดมีมากกว่าข้อเสียในเรื่องของมวลกระดูก
The Society for Adolescent Health and Medicine แนะนำว่า
1. ยาฉีดคุมกำเนิดสามารถใช้ต่อเนื่องได้ในวัยรุ่นที่ต้องการคุมกำเนิด
2. พิจารณาการตรวจติดตามค่ามวลกระดูกตามความเห็นสมควรของแพทย์และความกังวลของผู้ปกครอง
3. สามารถใช้ยาฉีดคุมกำเนิดเป็นระยะเวลานานกว่า 2 ปี ได้
4. วัยรุ่นที่ใช้ยาฉีดคุมกำเนิดอาจจะแนะนำให้ทาน แร่ธาตุแคลเซียมปริมาณ 1300 มิลลิกรัมต่อวัน และทานวิตามินดี 400 ยูนิตต่อวัน
5. ให้ฮอร์โมนเอสโตรเจนเสริมในวัยรุ่นที่สามารถคุมกำเนิดได้อย่างมีประสิทธิภาพด้วยยาฉีดคุมกำเนิดและมีภาวะกระดูกบางหรือมีความเสี่ยงที่จะเกิดกระดูกบาง ที่ไม่มีข้อห้ามในการให้ฮอร์โมนเอสโตรเจน
- การเกิดลิ่มเลือดอุดตันในหลอดเลือด (Thromboembolism)
การใช้ยาเม็ดคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวมที่มีฮอร์โมนเอสโตรเจนต่ำสัมพันธ์กับการเพิ่มความเสี่ยงในการเกิดลิ่มเลือดอุดตันในเส้นเลือดดำ ความสัมพันธ์นี้ขึ้นอยู่กับขนาดของฮอร์โมนเอสโตรเจนและชนิดของฮอร์โมนโปรเจสเตอโรน โดยยาคุมกำเนิดที่มีฮอร์โมนเอสโตรเจน 30-50 มิลลิกรัม จะเพิ่มความเสี่ยงมากที่สุด และฮอร์โมนโปรเจสเตอโรนรุ่นที่สาม (third generation) เพิ่มความเสี่ยงในการเกิดน้อยที่สุด
ดังนั้นแพทย์จำเป็นต้องซักประวัติเกี่ยวกับการเกิดลิ่มเลือดอุดตันในเส้นเลือดดำในอดีตและประวัติในครอบครัว และความเสี่ยงต่างๆ ในการเกิดลิ่มเลือดอุดตันในเส้นเลือดดำ เพื่อหลีกเลี่ยงการใช้ฮอร์โมนเอสโตรเจน ในผู้หญิงเหล่านี้ - การติดเชื้อในอุ้งเชิงกราน
มีการศึกษาพบว่าการใช้ยาเม็ดคุมกำเนิดเพิ่มความเสี่ยงในการติดเชื้อในอุ้งเชิงกราน, ปากมดลูกอักเสบและมดลูกอักเสบ แต่ไม่ทำให้เกิดการอักเสบของท่อนำไข่ จึงช่วยลดความรุนแรงของการติดเชื้อในอุ้งเชิงกรานได้ และไม่มีรายงานว่ามีความเสี่ยงเพิ่มขึ้นในการติดเชื้อในอุ้งเชิงกรานในคนที่ใช้ยาฉีดคุมกำเนิด
การใส่ห่วงอนามัยไม่ได้เพิ่มความเสี่ยงในการเกิดการติดเชื้อในอุ้งเชิงกราน แต่เพิ่มความเสี่ยงในการติดเชื้อทางเพศสัมพันธ์ ซึ่งส่งผลให้มีความเสี่ยงในการติดเชื้อในอุ้งเชิงกรานเพิ่มขึ้น - การมีบุตรยาก (Infertility)
วัยรุ่นกังวลว่าการใช้ฮอร์โมนเอสโตรเจนและโปรเจสเตอโรนจะมีผลต่อภาวะการเจริญพันธุ์ ทำให้มีบุตรยาก ในปัจจุบันยังไม่มีหลักฐานว่าการใช้ฮอร์โมนคุมกำเนิดมีผลทำให้มีบุตรยาก - ความกังวลของแพทย์
การใช้ฮอร์โมนในการคุมกำเนิดระยะยาวด้วยการฉีดยาคุมกำเนิด หรือยาเม็ดคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวมที่มีฮอร์โมนเอสโตรเจนต่ำในวัยรุ่นตั้งแต่เริ่มมีประจำเดือน จะมีผลต่อการลดลงของมวลกระดูก และการเจริญเติบโตไม่สมบูรณ์ (Incomplete growth) ทำให้แพทย์มีความกังวลในการใช้ฮอร์โมนในการคุมกำเนิดแก่วัยรุ่น
การเริ่มต้นคุมกำเนิด
สิ่งสําคัญที่สุดในการคุมกำเนิดในวัยรุ่นคือ”ความเชื่อใจ” ต้องรับฟังความคิดเห็นและต้องได้รับความยินยอมก่อนเริ่มต้นคุมกำเนิด
1. การซักประวัติ (History)
ก่อนการเลือกวิธีการคุมกำเนิด การซักประวัติอย่างครบถ้วนเป็นสิ่งที่จำเป็น ข้อมูลจากการชักประวัติจะช่วยในการให้คำปรึกษาเกี่ยวกับข้อห้าม หรือข้อบ่งชี้ในการเริ่มการคุมกำเนิดด้วยฮอร์โมนเอสโตรเจนและโปรเจสเตอโรน
2. การให้คำปรึกษา (Counseling)
- เลือกวิธีการคุมกำเนิดที่เหมาะสมที่สุดโดยประเมินจากประสิทธิภาพ, ความถี่ในการใช้การคุมกำเนิด, และความสะดวกในการใช้ การใช้วิธีการคุมกำเนิดแบบชั่วคราวระยะยาว (LARC: Long-acting reversible contraception) เช่น ยาฝังคุมกำเนิด (implant) และการใส่ห่วงคุมกำเนิด (Copper and levonorgestrel) เป็นวิธีการที่มีประสิทธิภาพมากที่สุดในการป้องกันการตั้งครรภ์โดยไม่ตั้งใจ
- ความเสี่ยงเกี่ยวกับผลข้างเคียงจากการใช้ยา
- ให้คำแนะนำเกี่ยวกับเทคนิควิธีการใช้การคุมกำเนิดให้ต่อเนื่อง
- การใช้ถุงยางอนามัยร่วมด้วยเพื่อป้องกันการติดโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์
- แนะนำวิธีการที่ช่วยให้การคุมกำเนิดสามารถใช้ได้อย่างสะดวก เช่นการแนะนำให้พกถุงยางอนามัยไว้ในกระเป๋าสตางค์
- ให้คำแนะนำในเรื่องการคุมกำเนิดฉุกเฉิน (Emergency Contraception)
โดยทั่วไปในวัยรุ่นมีเพศสัมพันธ์โดยที่ไม่ต้องการที่จะตั้งครรภ์ แต่ยังตัดสินใจไม่ได้ว่าจะเริ่มคุมกำเนิดด้วยวิธีใด ในกรณีเช่นนี้ แพทย์ควรจะพูดถึงประเด็นเรื่องความเสี่ยงในการตั้งครรภ์และการติดซื้อจากเพศสัมพันธ์ การยกตัวอย่างกรณีแม่วัยรุ่น โดยใช้บุคคลที่ใกล้ชิดกับผู้ป่วย อาจจะเป็นพี่สาว, น้องสาว หรือเพื่อนที่โรงเรียน ช่วยทำให้ผู้ป่วยมีความตระหนักมากขึ้น การกำหนดเป้าหมายระยะสั้นอาจช่วยให้ได้ผลมากขึ้น ตัวอย่างเช่น การให้เงื่อนไขว่า ให้ผู้ป่วยป้องกันการตั้งครรภ์ไปจนกว่าจะจบการศึกษาในปีนี้ และการให้คำปรึกษาเกี่ยวกับแนวทางการคุมกำเนิดฉุกเฉินและการใช้ถุงยางอนามัยก็เป็นอีกสิ่งหนึ่งที่สําคัญในการพูดคุยแนะนำผู้ป่วย
ในบางกรณี ผู้ปกครองที่มีความกังวลสูงมากเกินไป อาจจะมาด้วยการต้องการให้บุตรหลานรับการคุมกำนิดแบบการใช้ฮอร์โมนทั้งที่ยังไม่อยู่ในวัยเจริญพันธ์ ทั้งนี้อาจจะเกิดจากการที่บุตรหลานเริ่มมีความสนใจในเพศตรงข้าม หรืออาจจะมีประสบการณ์แม่วัยรุ่นจากบุคคลที่รู้จักหรือใกล้ชิด ในกรณีเช่นนี้ แพทย์ต้องพูดคุยกับทั้งผู้ปกครองและวัยรุ่น ทั้งเรื่องการบอกถึงความกังวลของผู้ปกครอง ความเชื่อใจ และทักษะในการเฝ้าระวังให้กับผู้ปกครอง สิ่งที่สําคัญที่สุดคือการประเมินผลดีและผลเสียในการคุมกำเนิดโดยการใช้ฮอร์โมนเปรียบเทียบกับความเสี่ยงในการเกิดการตั้งครรภ์
3. ผลข้างเคียง (adverse effects)
การอธิบายถึงผลข้างเคียงจากการคุมกำเนิดโดยใช้ฮอร์โมน เช่น เลือดออกกะปริบกะปรอย (Breakthrough bleeding), ประจำเดือนขาดจากการทานยาคุมกำเนิด, อารมณ์หงุดหงิดง่ายจากการใช้ยาคุมกำเนิด (DMPA: Depot Medroxyprogesterone acetate) หรือแผ่นแปะคุมกำเนิด ก่อนการเริ่มต้นคุมกำเนิด การให้คำแนะนำเหล่านี้มีความจำเป็นอย่างมาก ผื่นแดงคันหลังจากการใช้การคุมกำเนิดแบบแผ่นแปะอาจสร้างความกังวลใจให้กับผู้ใช้
จากการศึกษาในกลุ่มวัยรุ่นพบว่าประมาณ 35%ของผู้ใช้ประสบปัญหาการลอกหลุดของแผ่นแปะคุมกำเนิด และเมื่อเปรียบเทียบกับวัยผู้ใหญ่ที่พบว่ามีปัญหานี้ <5% และในวัยผู้ใหญ่ไม่พบปัญหาการหลุดลอกหากแปะไว้ที่บริเวณแขน ทั้งนี้น่าจะมีสาเหตุมาจากการที่วัยรุ่นน่าจะดูแลแผ่นแปะไม่ดีพอและ การเคลื่อนไหวร่างกายที่มากกว่าเมื่อเปรียบเทียบกับวัยผู้ใหญ่
4. ประโยชน์ (benefits)
การพูดถึงประโยชน์นอกเหนือจากการคุมกำเนิดของ ยาเม็ดคุมกำเนิดชนิดกิน, ยาฉีดคุมกำเนิด (DMPA)และ แผ่นแปะคุมกำเนิด(Transdermal patch) ก็มีส่วนสําคัญในการตัดสินใจเช่นเดียวกัน
ยาเม็ดคุมกำเนิดและแผ่นแปะคุมกำเนิดมีส่วนช่วยเพิ่มความหนาแน่นของมวลกระดูก และช่วยป้องกันมะเร็งรังไข่, มะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูก, ท่อนำไข่อักเสบ, ภาวะท้องนอกมดลูก, โรคของเต้านมที่ไม่ใช่มะเร็ง, ปวดท้องประจำเดือน และป้องกันภาวะขาดธาตุเหล็ก
ยาฉีดคุมกำเนิด (DMPA) มีประโยชน์เช่นเดียวกันกับยาเม็ดคุมกำเนิด ยกเว้นประโยชน์ด้านการช่วยเพิ่มความหนาแน่นของมวลกระดูก
5. การให้ข้อมูลและเซ็นต์ยินยอม (Informed consent)
ไม่จำเป็นต้องเซ็นต์ยินยอมเป็นลายลักษณ์อักษรก่อนที่จะเริ่มคุมกำเนิดด้วยฮอร์โมนในวัยรุ่น แต่ต้องบันทึกไว้ว่าได้อธิบายถึงข้อดีข้อเสียของการคุมกำเนิด
วิธีการคุมกำเนิด
ในวัยรุ่นที่เริ่มต้นคุมกำเนิด ควรให้เอกสารที่เข้าใจง่าย ประกอบด้วย ชื่อของคลินิก, รายชื่อติดต่อ, เบอร์โทรศัพท์ติดต่อ ในกรณีที่วัยรุ่นพบปัญหาเกี่ยวกับการคุมกำเนิด วัยรุ่นไม่ควรเชื่อถือข้อมูลเกี่ยวกับความรู้ด้านการคุมกำเนิดที่ได้จากเพื่อนหรือบุคคลในครอบครัว
1. ยาเม็ดคุมกำเนิด (Oral contraceptives)
ปัญหาที่พบได้บ่อยจากการทานยาเม็ดคุมกำเนิดเช่น ทานยาไม่สม่ำเสมอ, ลืมทานยา, เริ่มแผงถัดไปล่าช้า และไม่ใช้วิธีการคุมกำเนิดวิธีอื่นในกรณีที่การคุมกำเนิดโดยการทานยาล้มเหลว จากการศึกษาพบว่า วัยรุ่นจำนวน 33% จะลืมทานยาภายในช่วงเวลา 3 เดือน วัยรุ่นควรได้รับคำแนะนําในการทานยาคุมกำเนิดทั้งทางการพูดคุยและการเขียนคำแนะนำ การสาธิตด้วยแผงยาจริงหรือแผงยาตัวอย่างจะช่วยให้มีความเข้าใจในการทานยาเพิ่มมากขึ้น
สิ่งที่วัยรุ่นควรท่องจำให้ขึ้นใจ ได้แก่ 1.จะเริ่มทานยาเมื่อใด 2.ทานยาทุกวัน เวลาเดิม และช่วยให้จำได้ง่ายขึ้นหากทานยาพร้อมๆกับกิจวัตรที่ต้องทำทุกๆวันเช่นการแปรงฟัน 3.ติดต่อคลินิกหากมีข้อสงสัยเกี่ยวกับการคุมกำเนิด วัยรุ่นควรได้รับเอกสาร ที่มีข้อมูลสําคัญประกอบด้วย ชื่อคลินิก, รายชื่อและหมายเลขโทรศัพท์ติดต่อ, วิธีการปฏิบัติตัวหากลืมทานยา
ยาเม็ดคุมกำเนิดสามารถเริ่มยาได้ทุกเวลา ในวัยรุ่นมักจะให้เริ่มยาเม็ดแรก ในวันแรกที่ประจำเดือนครั้งถัดไปเริ่มมา หรือเริ่มยาในวันอาทิตย์ หลังจากที่เริ่มมีประจำเดือน (Sunday start method) เนื่องจากต้องการให้แน่ใจจริงๆว่าไม่ได้มีการตั้งครรภ์เกิดขึ้น
2. การทานยาเม็ดคุมกำเนิดต่อเนื่อง (Extended-cycle or continuous pill use)
จุดประสงค์ของการคุมกำเนิดชนิดนี้เกิดจากความต้องการที่จะเลื่อนช่วงการมีประจำเดือนออกไป ในกลุ่มนักกีฬาที่อยู่ในช่วงการแข่งขัน, วัยรุ่นที่ต้องเข้าแคมป์ฤดูร้อน หรือในกลุ่มที่ไม่สะดวกในการที่จะต้องมีประจำเดือนทุกเดือน วิธีนี้จะทานยาต่อเนื่อง 84 วัน และมีเว้นช่วง 1 สัปดาห์ที่ไม่ต้องทานยาเพื่อให้ประจำเดือนมา ช่วยเพิ่มการทานยาที่ต่อเนื่อง
ปัจจุบันยาคุมกำเนิดชนิดที่ทำให้ประจำเดือนมาปีละครั้ง ได้รับการรับรองแล้วจาก องค์การอาหารและยาของสหรัฐอเมริกา (FDA) ประกอบด้วย Levonorgestrel 90 mcg. และ Ethinyl estradiol 20 mcg. จากการศึกษาการใช้ยาคุมกำเนิดแบบรายปีดังกล่าวในกลุ่มผู้ใหญ่ พบว่าหนึ่งในสอง ถึงสองในสาม มีอัตราการลดลงของการเกิดเลือดออกกะปริบกะปรอย (Breakthrough Spotting or Bleeding) ในช่วง 2 เดือนหลัง เมื่อเปรียบเทียบกับช่วงเดือนแรก
การใช้ยาคุมกำเนิดชนิดนี้ทำให้เกิดเลือดออกกะปริบกะปรอยได้ในช่วงเดือนแรก ทำให้การใช้ยาอย่างต่อเนื่องลดลง แต่การใช้ยาคุมกำเนิดชนิดนี้ช่วยให้อาการปวดศีรษะและการปวดประจำเดือนดีขึ้น
3. ยาฉีดคุมกำเนิด (DMPA)
เริ่มฉีดครั้งแรกในช่วงที่มีประจำเดือนเพื่อให้แน่ใจว่าไม่ได้ตั้งครรภ์ และนัดวันฉีดครั้งต่อไปเพื่อความต่อเนื่องของการคุมกำเนิด แพทย์ควรอธิบายให้ทราบว่าควรปฏิบัติอย่างไรเมื่อฉีดยาคุมกำเนิดเกินกำหนด ยาฉีดคุมกำเนิดมีผลต่อการเพิ่มขึ้นของน้ำหนักได้เมื่อเทียบกับวัยรุ่นทั้งไป แต่ก็มีปัจจัยอื่นๆอีกหลายปัจจัยที่มีผลต่อน้ำหนักของวัยรุ่นจึงจำเป็นต้องอธิบายให้วัยรุ่นเข้าใจ
4. แผ่นแปะคุมกำเนิด (Transdermal patch)
การที่ต้องเปลี่ยนแผ่นแปะคุมกำเนิดทุกสัปดาห์ และการลอกหลุดของแผ่นแปะคุมกำเนิด ทำให้ความต่อเนื่องของการคุมกำเนิดด้วยวิธีนี้ลดลง
5. การใส่ห่วงในช่องคลอด (Vaginal ring)
การใส่ห่วงในช่องคลอดจำเป็นที่จะต้องเปลี่ยนทุก 3 สัปดาห์ และเพื่อประสิทธิภาพสูงสุดในการคุมกำเนิดไม่ควรเอาห่วงออกจากช่องคลอดมากกว่า 3 ชั่วโมงในช่วง 3 สัปดาห์ ดังนั้นวัยรุ่นที่รู้สึกว่าการใส่ห่วงในช่องคลอดไม่สะอาดและต้องการล้างทำความสะอาดบ่อยๆ จะลดประสิทธิภาพในการคุมกำเนิดและทำให้เกิดเลือดออกกะปริบกะปรอยทางช่องคลอดได้
6. ถุงยางอนามัย (Condoms)
การใช้ถุงยางอนามัยมีข้อดี คือ สามารถป้องกันการติดเชื้อทางเพศสัมพันธ์ได้ แต่มีโอกาสการตั้งครรภ์สูงจากการใช้ไม่ต่อเนื่องในวัยรุ่นที่ต้องการคุมกำเนิดด้วยวิธีนี้ควรจะได้รับถุงยางอนามัยกลับไปด้วยเพื่อเป็นการสนับสนุนให้ใช้วิธีนี้อย่างต่อเนื่อง
7. ยาฝังคุมกำเนิด (Etonogestrel implant)
เป็นการคุมกำเนิดระยะยาวอย่างต่อเนื่อง ประสิทธิภาพในการคุมกำเนิดอยู่ที่ 24 ชั่วโมงหลังจากฝังยาคุมกำเนิด และสามารถตั้งครรภ์ได้ในระยะเวลาไม่นานหลังจากเอายาฝังคุมกำเนิดออก
ยาฝังคุมกำเนิดทำให้เกิดเลือดออกกะปริบกะปรอยใน 3 เดือนแรก หลังจากนั้นทำให้ไม่มีประจำเดือน การที่มีเลือดออกกะปริบกะปรอยทำให้ความต่อเนื่องในการคุมกำเนิดด้วยวิธีนี้ลดลง การที่มีเลือดออกกะปริบกะปรอยสามารถรักษาได้ด้วยการใช้ NSAIDs ร่วมกับการทานยาเม็ดคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวมเป็นช่วงสั้นๆ
การคุมกำเนิดด้วยวีนี้มีข้อดีในเรื่องของการป้องกันภาวะซีด(การไม่มีประจำเดือน), ช่วยลดอาการปวดท้องประจำเดือน แต่ผลต่อมวลกระดูกไม่แตกต่างกันเมื่อเทียบกับการใส่ห่วงคุมกำเนิดหลังจากใช้ไปเป็นระยะเวลา 2 ปี
ยาฝังคุมกำเนิดไม่มีผลต่อการเพิ่มขึ้นของน้ำหนักหรือมีผลพียงเล็กน้อย (แตกต่างจากการใช้ยาฉีดคุมกำเนิด)
8. การใส่ห่วงคุมกำเนิด (Intrauterine device) : ชนิดที่มีฮอร์โมนโปรเจสเตอโรน และชนิดที่มีทองแดง
การใส่ห่วงคุมกำเนิดสามารถใช้ได้อย่างปลอดภัยในวัยรุ่นหรือผู้หญิงที่ยังไม่เคยคลอดลูกทางช่องคลอด
การใส่ห่วงคุมกำเนิดเพิ่มความเสี่ยงในการติดเชื้อในอุ้งเชิงกรานในช่วง 20 วันแรกหลังจากใส่ห่วง หลังจากนั้นความเสี่ยงของการติดเชื้อในอุ้งเชิงกรานจะเท่ากับคนที่ไม่ได้ใส่ห่วงคุมกำเนิด การติดเชื้อในช่วงแรกนี้สัมพันธ์กับการปนเปื้อนแบคทีเรียในขณะใส่ ไม่ได้เกิดจากตัวห่วงคุมกำเนิดเอง นอกจากนี้ห่วงคุมกำเนิดที่มีฮอร์โมน โปรเจสเตอโรนยังช่วยลดการติดเชื้อในอุ้งเชิงกราน เนื่องจากฮอร์โมนมีผลทำให้มูกบริเวณปากมดลูกหนาตัวและเยื่อบุโพรงมดลูกบางตัว
การใส่ห่วงคุมกำเนิดไม่ได้เพิ่มความเสี่ยงในการมีบุตรยากหลังจากที่หยุดคุมกำเนิด แต่การที่ตรวจพบภูมิคุ้มกันต่อเชื้อคลามีเดีย (Chlamydial antibodies) มีความสัมพันธ์ต่อการมีบุตรยาก
ขณะที่ใส่ห่วงคุมกำเนิด วัยรุ่นควรได้รับการตรวจหาโรคติดเชื้อทางเพศสัมพันธ์ ได้แก่ เชื้อหนองใน, เชื้อคลามีเดีย ถ้าพบการติดเชื้อก็สามารถใส่ห่วงคุมกำเนิดได้และให้การรักษาเรื่องการติดเชื้อไปพร้อมกัน หรือถ้าพบการติดเชื้อหลังจากใส่ห่วงคุมกำเนิดก็สามารถให้การรักษาได้โดยที่ไม่ต้องเอาห่วงคุมกำเนิดออก แต่ไม่แนะนำให้ยาฆ่าเชื้อเพื่อป้องกันการติดเชื้อ
การหลุดของห่วงคุมกำเนิด พบได้ 3-5% ในผู้ใช้ห่วงคุมกำเนิดทั้งหมด และพบ 5-22% ในวัยรุ่น
การใส่ห่วงคุมกำเนิดทำให้เกิดเลือดออกกะปริบกะปรอยได้ในช่วงเดือนแรกหลังจากใส่ ห่วงคุมกำเนิดที่มีทองแดงอยู่จะทำให้ประจำเดือนมามาก ส่วนห่วงคุมกำเนิดที่มีฮอร์โมนโปรเจสเตอโรนทำให้ประจำเดือนมาน้อยลงหรือไม่มีประจำเดือนได้ และสามารถเกิดเลือดออกกะปริบกะปรอย
การใส่ห่วงคุมกำเนิดไม่แนะนำในผู้หญิงที่มีความเสี่ยงในการติดเชื้อในอุ้งเชิงกราน, ปากมดลูกอักเสบเป็นหนองอยู่หรือเคยเป็นในระยะเวลา 3 เดือน หรือมีคู่นอนหลายคน วิธีนี้สามารถใช้ได้ในผู้หญิงที่มีประวัติติดเชื้อในอุ้งเชิงกรานในอดีตที่ในปัจจุบันไม่ได้มีการติดเชื้อทางเพศสัมพันธ์แล้ว
การใช้วิธีการคุมกำเนิดแบบชั่วคราวระยะยาว (LARC: Long-acting reversible contraception)
การคุมกำเนิดแบบชั่วคราวระยะยาว (การใส่ห่วงอนามัยที่มีฮอร์โมนโปรเจสเตอโรนหรือทองแดง และยาฝังคุมกำเนิด) จึงเป็นวิธีแรกในการใช้คุมกำเนิด (first-line method)
องค์การอาหารและยาของสหรัฐอเมริกา (FDA) ปี 2006 ให้การยอมรับการคุมกำเนิดในวัยรุ่นด้วยยาฝังคุมกำเนิด (etonogestrel single-rod contraceptive implant) เนื่องจากมีอัตราการใช้ต่อเนื่องใน 12 เดือนสูงในวัยรุ่นมากกว่าวิธีอื่น และมีโอกาสตั้งครรภ์ต่ำ ทางด้านวิธีการคุมกำเนิดแบบชั่วคราวระยะสั้น (short-acting contraceptive methods) ได้แก่ ถุงยางอนามัย, ยาเม็ดคุมกำเนิด, แผ่นแปะคุมกำเนิด, การใส่ห่วงในช่องคลอด และยาฉีดคุมกำเนิด เป็นทางเลือกในการคุมกำเนิดในวัยรุ่น วิธีเหล่านี้มีอัตราการใช้ต่อเนื่องใน 12 เดือนต่ำ และมีโอกาสตั้งครรภ์สูงกว่าเมื่อเทียบกับการคุมกำเนิดแบบชั่วคราวระยะยาว โดยพบว่าอัตราการตั้งครรภ์สูงกว่าการคุมกำเนิดแบบชั่วคราวระยะยาว 22 เท่า
อัตราการใช้การคุมกำเนิดอย่างต่อเนื่องใน 12 เดือน
- ยาฝังคุมกำเนิด 82%
- การใส่ห่วงอนามัยที่มีฮอร์โมนโปรเจสเตอโรน 81%
- การใส่ห่วงอนามัยที่มีทองแดง 76%
- ยาฉีดคุมกำเนิด 47%
- ยาเม็ดคุมกำเนิด 47%
- แผ่นแปะคุมกำเนิด 41%
- การใส่ห่วงในช่องคลอด 31%
การคุมกำเนิดในกลุ่มเฉพาะ
วัยรุ่นที่มีความพิการทางสมอง
วัยรุ่นที่มีความพิการทางสมองและต้องการคุมกำเนิด การคุมกำเนิดด้วยวิธียาฉีดคุมกำเนิด, แผ่นแปะคุมกำเนิด หรือทานยาเม็ดคุมกำเนิดแบบต่อเนื่องและให้มีประจำเดือนมาทุก 3 เดือน เป็นวิธีที่สามารถใช้ได้อย่างต่อเนื่อง และดูแลเรื่องความสะอาดในขณะที่มีประจำเดือนได้ดีขึ้น
วัยรุ่นที่มีโรคเรื้อรัง
วัยรุ่นที่มีโรคลิ้นหัวใจผิดปกติที่ต้องทานยาต้านการแข็งตัวของเลือดไม่แนะนำให้คุมกำเนิดด้วยวิธีที่มีฮอร์โมนเอสโตรเจน ในวัยรุ่นเหล่านี้สามารถคุมกำเนิดด้วยการใช้ยาฉีดคุมกำเนิด แต่ต้องเฝ้าระวังภาวะแทรกซ้อนจากการคั่งของสารน้ำในร่างกาย ซึ่งเป็นผลข้างเคียงของฮอร์โมนโปรเจสเตอโรน
วัยรุ่นที่เป็นโรค Antiphospholipid antibody abnormalities, ความดันโลหิตสูงที่ควบคุมไม่ได้, โรคลมชัก หรือโรคเกี่ยวกับหลอดเลือดสามารถคุมกำเนิดด้วยการใช้ยาฉีดคุมกำเนิด แต่ไม่ควรคุมกำเนิดด้วยวิธีที่มีฮอร์โมนเอสโตรเจน เนื่องจากยาหลายชนิดมีผลต่อประสิทธิภาพของการคุมกำเนิดของฮอร์โมนเอสโตรเจน เช่น anticonvulsants, rifampicin, griseofuvin เป็นต้น
ในวัยรุ่นที่มีโรคเรื้อรังเหล่านี้ มีความจำเป็นที่จะต้องอธิบายถึงภาวะแทรกซ้อนที่เกิดจากฮอร์โมนเอสโตรเจนเพิ่มขึ้น และเกิดปฏิกิริยาระหว่างยาที่ทานได้ อธิบายถึงผลเสียของการตั้งครรภ์เมื่อมีโรคทางอายุรกรรม หรือยาที่รักษาโรคทางอายุรกรรมที่มีผลต่อความพิการของทารกซึ่งมีมากกว่าการความเสี่ยงจากการใช้ฮอร์โมนคุมกำเนิด รวมทั้งอธิบายวิธีการควบกำเนิดฉุกเฉินให้วัยรุ่นทราบ
การคุมกำเนิดในแม่วัยรุ่น แบ่งเป็น 2 กลุ่ม
- การคุมกำเนิดหลังคลอด ในแม่วัยรุ่นที่มีความเสี่ยงสูงในการตั้งครรภ์ซ้ำภายใน 2 ปี แนะนำให้ใส่ห่วงคุมกำเนิดหรือฝังยาคุมกำเนิดทันทีหลังคลอดเพื่อให้แน่ใจว่าได้รับการคุมกำเนิด ในรายที่ใส่ห่วงคุมกำเนิดทันทีหลังคลอดพบว่ามีโอกาสห่วงคุมกำเนิดหลุดสูงกว่าคนที่ใส่ห่วงคุมกำเนิดตอนมาตรวจหลังคลอด
- การคุมกำเนิดหลังแท้ง การใส่ห่วงคุมกำเนิดหรือการใช้ยาฝังคุมกำเนิดทันทีหลังแท้ง ช่วยลดการเกิดการแท้งซ้ำได้ ยาฝังคุมกำเนิดเป็นวิธีที่มีความปลอดภัยในการใช้คุมกำเนิดหลังจากแท้งทุกชนิด ทั้งการแท้งใน first trimester/second trimester หรือการแท้งติดเชื้อ การใส่ห่วงคุมกำเนิดเป็นวิธีที่มีความปลอดภัยในการใช้คุมกำเนิดหลังจากแท้งใน first trimester และ second trimester
การคุมกำเนิดในประเทศยากจน
จากข้อมูลของ UNICEF ปี 2006-2010 ในประเทศยากจน 81% ของหญิงตั้งครรภ์มาฝากครรภ์กับแพทย์อย่างน้อย 1 ครั้ง, 67% ของหญิงตั้งครรภ์ได้รับการทำคลอดโดยผู้เชี่ยวชาญทางการทำคลอด และมีส่วนน้อยที่มาตรวจติดตามหลังคลอด ส่งผลให้จำนวนผู้หญิงที่ได้รับการบริการเรื่องการคุมกำเนิดหลังคลอดบุตรน้อย จึงได้มีการให้บริการคุมกำเนิดแบบชั่วคราวระยะยาวตั้งแต่ขณะมาฝากครรภ์
การคุมกำเนิดแบบชั่วคราวระยะยาวมี 2 วิธีดังที่กล่าวข้างต้น คือ การใส่ห่วงอนามัยและการฝั่งยาคุมกำเนิด แต่การใส่ห่วงอนามัยถือเป็นข้อห้ามสำหรับหญิงตั้งครรภ์ ดังนั้นในประเทศยากจนจึงแนะนำการคุมกำเนิดโดยการฝั่งยาคุมกำเนิด(levonorgestrel implant)ตั้งแต่ขณะมาฝากครรภ์ในช่วงอายุครรภ์ที่ทารกสร้างอวัยวะต่างๆเสร็จแล้ว ยาฝั่งคุมกำเนิดจะปล่อยฮอร์โมนเข้าสู่กระแสเลือด 435 พิโคกรัมต่อมิลลิลิตร ซึ่งมีขนาดน้อยกว่าในยาคุมกำเนิดและพบว่าปลอดภัยต่อหญิงตั้งครรภ์และทารก ยาฝังคุมกำเนิดไม่ทำให้เกิดความพิการต่อทารกในครรภ์ แต่ผลต่อทารกในระยะยาวยังไม่ทราบแน่นอน ในประเทศยากจนเมื่อเปรียบเทียบประโยชน์จากการฝั่งยาคุมกำเนิดแก่ผู้หญิงตั้งครรภ์ในช่วงมาฝากครรภ์ถือว่ามีประโยชน์มากกว่าผลเสียจากการที่ตั้งครรภ์ถี่
เอกสารอ้างอิง
- Mariam R Chacko, MD Contraception: Overview of issues specific to adolescents. In: UpToDate, Amy B Middleman, MD, MPH, MS (Ed), UpTaDate, Mary M Torchia, MD, Sep 2013.
- Committee opinion no. 539: adolescents and long-acting reversible contraception: implants and intrauterine devices. Obstetrics and gynecology. 2012;120(4):983-8. Epub 2012/09/22.
- Pittrof R, Filippi V, Some DA, Compaore G, Meda N. Antenatal contraception – simple, feasible, but is it safe and ethical in resource-poor environments? Contraception. 2013;88(3):337-40. Epub 2012/12/25.
- Beerthuizen R, van Beek A, Massai R, Makarainen L, Hout J, Bennink HC. Bone mineral density during long-term use of the progestagen contraceptive implant Implanon compared to a non-hormonal method of contraception. Human reproduction (Oxford, England). 2000;15(1):118-22. Epub 1999/12/28.
- Chen BA, Reeves MF, Hayes JL, Hohmann HL, Perriera LK, Creinin MD. Postplacental or delayed insertion of the levonorgestrel intrauterine device after vaginal delivery: a randomized controlled trial. Obstetrics and gynecology. 2010;116(5):1079-87. Epub 2010/10/23.
- Davtyan C. Evidence-based case review. Contraception for adolescents. The Western journal of medicine. 2000;172(3):166-71. Epub 2000/03/29.
- Goodman S, Hendlish SK, Reeves MF, Foster-Rosales A. Impact of immediate postabortal insertion of intrauterine contraception on repeat abortion. Contraception. 2008;78(2):143-8. Epub 2008/08/02.
- Alan Guttmacher Institute. Facts on American Teens’ Sexual and Reproductive Health. Alan Guttmacher Institute, New York 2011.
- Hatcher RA, Trussel J, Nelson AL, et al. Contraceptive Technology, 20th ed, Ardent Media, Inc, New York 2012.
- Espey E, Ogburn T. Long-acting reversible contraceptives: intrauterine devices and the contraceptive implant. Obstetrics and gynecology. 2011;117(3):705-19. Epub 2011/02/24.
- Mohllajee AP, Curtis KM, Peterson HB. Does insertion and use of an intrauterine device increase the risk of pelvic inflammatory disease among women with sexually transmitted infection? A systematic review. Contraception. 2006;73(2):145-53. Epub 2006/01/18.
- Braverman PK, Breech L. American Academy of Pediatrics. Clinical report–gynecologic examination for adolescents in the pediatric office setting. Pediatrics. 2010;126(3):583-90. Epub 2010/09/02.
- Bonny AE, Ziegler J, Harvey R, Debanne SM, Secic M, Cromer BA. Weight gain in obese and nonobese adolescent girls initiating depot medroxyprogesterone, oral contraceptive pills, or no hormonal contraceptive method. Archives of pediatrics & adolescent medicine. 2006;160(1):40-5. Epub 2006/01/04.
- Donovan P. Delaying pelvic exams to encourage contraceptive use. Family planning perspectives. 1992;24(3):136, 44. Epub 1992/05/01.
- Cromer BA, Scholes D, Berenson A, et al. Depot medroxyprogesterone acetate and bone mineral density in adolescents–the Black Box Warning: a Position Paper of the Society for Adolescent Medicine. J Adolesc Health 2006; 39:296.
- Rinehart W. WHO updates medical eligibility criteria for contraceptices. Info Reports. Johns Hopkins University population information program. Baltimore, MD, April 2004.
- Committee on Adolescent Health Care Long-Acting Reversible Contraception Working Group, The American College of Obstetricians and Gynecologists. Committee opinion no. 539: adolescents and long-acting reversible contraception: implants and intrauterine devices. Obstet Gynecol 2012; 120:983.
- Rosenstock JR, Peipert JF, Madden T, et al. Continuation of reversible contraception in teenagers and young women. Obstet Gynecol 2012; 120:1298.
- Andersson K, Odlind V, Rybo G. Levonorgestrel-releasing and copper-releasing (Nova T) IUDs during five years of use: a randomized comparative trial. Contraception. 1994;49(1):56-72. Epub 1994/01/01.
- Andersson K, Odlind V, Rybo G. Levonorgestrel-releasing and copper-releasing (Nova T) IUDs during five years of use: a randomized comparative trial. Contraception. 1994;49(1):56-72. Epub 1994/01/01.
- U S. Medical Eligibility Criteria for Contraceptive Use, 2010. MMWR Recommendations and reports : Morbidity and mortality weekly report Recommendations and reports / Centers for Disease Control. 2010;59(RR-4):1-86. Epub 2010/06/19.
- Grimes DA, Schulz KF. Antibiotic prophylaxis for intrauterine contraceptive device insertion. The Cochrane database of systematic reviews. 2000(2):CD001327. Epub 2000/05/05.
- Dilbaz B, Ozdegirmenci O, Caliskan E, Dilbaz S, Haberal A. Effect of etonogestrel implant on serum lipids, liver function tests and hemoglobin levels. Contraception. 2010;81(6):510-4. Epub 2010/05/18.
