Pelvic organ prolapse
พ.ญ. ดังชีวัน ตินนังวัฒนะ
ผ.ศ.ชัยเลิศ พงษ์นริศร
คืออวัยวะภายในอุ้งเชิงกรานหย่อนมักเกิดในผู้หญิงวัยสูงอายุเป็นส่วนใหญ่เกิดจากการอ่อนแอของกล้ามเนื้อ เส้นประสาท และเนื้อเยื่อเกี่ยวพันต่างๆในบริเวณอุ้งเชิงกราน(1) โดยผู้ป่วยอาจมีหรือไม่มีอาการก็ได้ อาการสำคัญที่พบได้ คือ
- Lower urinary tract symptoms
- Pelvic pain
- Defecatory problems
- Fecal incontinence
- Back pain
- Dyspareunia
ร้อยละ 11 ของผู้หญิงที่อายุมากกว่า 80 ปี ในประเทศสหรัฐอเมริกา จำเป็นต้องได้รับการผ่าตัดอุ้งเชิงกรานหย่อน และ 1/3 จำเป็นต้องได้รับการผ่าตัดซ้ำ
ปัจจัยเสี่ยงที่ทำให้เกิดอุ้งเชิงกรานหย่อน
- Vaginal delivery โดยหากเคยคลอดบุตรทางช่องคลอด 1 ครั้ง จะเพิ่มโอกาสการเกิดภาวะอุ้งเชิงกรานหย่อนเป็น 2 เท่า
- มีประวัติคลอดยาก เช่น คลอดทารกที่มีภาวะ macrosomia
- อายุ โดยความเสี่ยงจะเพิ่มขึ้นเป็นสองเท่าในทุกๆ 10 ปี ในช่วงอายุ 20-59 ปี
- เชื้อชาติ
- ภาวะอ้วน
- มีประวัติผ่าตัด pelvic surgery มาก่อน
- Increase intraabdominal pressure เช่น ท้องผูก ไอเรื้อรัง ยกของหนัก
- มีประวัติโรค connective tissue disease
ระบบการพยุงของมดลูกและช่องคลอด(1, 2)
Level I : uterosacral and cardinal ligament complex for maintain vaginal length and axis
Level II : support paravaginal attachments of the lateral vagina and endopelvic fascia to arcustendineus for maintain midline position
Level III : muscle and connective tissue surrounding distal vagina and perineum for maintain distal vagina
Endopelvic connective tissue(1)
- uterosacral and cardinal ligament complex attach upper vagina and posterior cervix
- lateral connective tissue attach anterior vaginal wall to arcustendineus and attach posterior vaginal wall to fascia of levatorani and posterior arcustendineus
- less dense areolar connective tissue
สามารถแบ่งลักษณะความผิดปกติตามตำแหน่งพยาธิสภาพได้ดังนี้
- Apical compartment
- Anterior compartment
- Posterior compartment
Apical compartment
ประกอบด้วย cardinal ligament, uterosacral ligament และ upper paravaginal fibromuscular connective tissue โดยความผิดปกติที่พบมักเกิดจาก
- Loss cardinal and US support ทำให้เกิด cervix, uterus or vaginal cuff หย่อน
- เกิดการลอกของfibromuscular connective tissue จาก anterior rectum ทำให้เกิด enterocele
- เกิดการฉีกขาดของ upper fibromuscular tissue ทำให้เกิด central apical descent ( ballooning effect)
Anterior compartment
ประกอบด้วย vaginal wall, urethra, bladder โดยความผิดปกติที่พบมักเกิดจากการฉีกขาดของ vaginal fibromuscular wall หรือเกิดการลอกตัวของส่วนนี้จาก pelvic side wall, cervix หรือ cardinal ligament โดยตรวจร่างกายมักพบ
- Central bollooning type effect
- Descent of vaginal wall below bladder neck
- Descent of cervix or apical vaginal area
- Present or absent of sulci lateroanteriorly
Posterior compartment
ประกอบด้วย pelvic floor muscle, connective tissue, pararectal fascia (Denovilliar’s fascia)
การรักษาอวัยวะภายในอุ้งเชิงกรานหย่อนแบ่งเป็น
1. Nonsurgical methods
A. Conservative Treatment
B. Mechanical devices
2. Surgical methods
A. Vaginal approach
B. Abdominal approach
C. Laparoscopic approach
1. Nonsurgical methods
A. Conservative management
Pelvic floor muscle training โดยมีจุดประสงค์คือ
- ป้องกันไม่ให้เกิดการหย่อนมากขึ้น
- ลดโอกาสการเกิดอาการมากขึ้น
- เพิ่มความแข็งแรงของ pelvic floor muscle
- ลดโอกาสการผ่าตัด
Life style intervention เช่น การลดน้ำหนัก หรือลดพฤติกรรมที่จะทำให้เกิดความดันในช่องท้องมากขึ้น(3)
B. Mechanical devices เหมาะสำหรับผู้ป่วยในกลุ่มที่
- ไม่สามารถผ่าตัดได้เนื่องจากมีข้อห้ามทางด้านอายุรกรรม
- ไม่ต้องการการผ่าตัด
- มีการหย่อนมากจนไม่สามารถรักษาแบบ conservative ได้
ปัจจัยที่ทำให้การรักษาล้มเหลวคือ(1)
- ความยาวของช่องคลอดสั้นน้อยกว่าหรือเท่ากับ 6 เซนติเมตร
- Introitusกว้าง
- ยังมีเพศสัมพันธ์
- มีภาวะ stress incontinence
- มี posterior compartment prolapse stage III or IV
- ผู้ป่วยมีความต้องการที่จะผ่าตัด
2. Surgical methods
มีจุดประสงค์เพื่อลดอาการที่เกิดจาก ภาวะอุ้งเชิงกรานหย่อน และช่วยให้ผู้ป่วยยังคงมีเพศสัมพันธ์ได้ตามปกติ โดยแบ่งได้ตามประเภทของการผ่าตัด คือ(1)
- Restorative procedure โดยการใช้ endogenous support structure ของผู้ป่วยเอง
- Compensatory procedure โดยการใช้ permanent graft material
- Obliterative procedure คือการเย็บปิดช่องคลอด ในผู้ป่วยที่ไม่ต้องการ sexual function แล้ว
การที่จะเลือกวิธีหรือรูปแบบที่จะใช้ในการผ่าตัดขึ้นอยู่กับปัจจัยดังต่อไปนี้(4)
- Degree or stage of herniation
- Location of defect
- Prior vaginal or pelvic repairs
- Associated or unmasked stress incontinence
- Associated voiding dysfunction
- Sexual function
- Level of activity
- Upper tract status
- Hormonal status
- Presence or absence of uterus
- Medical comorbidities
- Patient expectations
- Risk factor for recurrence (obesity, chronic pulmonarydisease, chronic constipation)
A. Vaginal procedure
Apical compartment
- Hysterectomy(3)ซึ่งสามารถทำได้ทั้ง vaginal, abdominal ,laparoscopic approach และทำร่วมกับหัตถการอื่น
- Modified Mccall Culdoplasty(3)เป็นหัตถการแก้ไข enteroceleทำโดยการเย็บปิด Cul-de-sac ทำให้เกิดapical support มากขึ้น และเพิ่มความยาวของ vagina ซึ่งเป็นวิธีที่ประสบผลสำเร็จมากกว่าuterosacral ligament suspension โดยหลังทำหัตถการเสร็จ แนะนำให้ทำ cystoscopeร่วมกับฉีด indigo carmine เพื่อตรวจดูว่ามีการบาดเจ็บของ ureter หรือไม่ วิธีนี้มีโอกาสการกลับเป็นซ้ำ 4-5%
- Vaginal enterocele repair(3)คือการเย็บปิดเฉพาะจุดที่มีenteroceleมักทำร่วมกับหัตถการอื่น เช่น anterior colporrhaphy, posterior colporrhaphyหรือ vaginal vault suspension
- Sacrospinous ligament fixation คือการยึดตรึง vaginal apex ติดกับ sacrospinous ligament(4)โดยเข้าทางด้าน rectovaginal space ผ่านpararectal fascia
ข้อดี(1) เป็นการผ่าตัดทางช่องคลอด โอกาสประสบความสำเร็จ 89 – 97%
ข้อเสีย(1)
- expose ligament ยาก
- หลังทำจะเกิด tension มาก ทำให้ต้องผ่าตัดซ้ำ
- เสี่ยงต่อการเกิด sciatic nerve injury, pudendal nerve injury(4)
- ช่วง upper vagina สั้นและแคบลง
• Iliococcigeal vaginal suspension
คือการยึด vaginal apex ติดกับiliococcigeous muscle and fascia โดยการทำวิธีนี้ง่ายกว่าและโอกาสการเกิด nerve/vessel/ureteral injury ต่ำกว่าการทำsacrospinous ligament fixation ยังมีการศึกษาเกี่ยวกับการทำหัตถการนี้น้อยแต่จากการศึกษาที่มีพบว่ามีโอกาสการกลับเป็นซ้ำ 8%(1)
• Uterosacral ligament suspension
สามารถทำได้ทั้ง vagina, abdomen และ laparoscopic approach การยึด vaginal apex กับ uterosacral ligament ในตำแหน่งเหนือต่อischial spine เป็นวิธีที่ได้ผลดีมาก และโอกาสการกลับเป็นซ้ำน้อย 2 – 5% ภาวะแทรกซ้อนที่สำคัญคือ ureteral obstruction ซึ่งเกิดจากการคดงอจากการดึงรั้ง หรือจากการผูกปมไหม จึงแนะนำให้ทำ cystoscopeและฉีด indigo carmine เพื่อดูการทำงานของ ureter หลังจากการทำoperation นี้เนื่องจากมีโอกาส ureteral inju ry 1-11%(1)
• Vaginal uterine preservation(5)
Manchester procedure คือการตัดบริเวณปากมดลูก และเย็บตรึงกับ cardinal ligaments และ modified Manchester procedure คือการตัดบริเวณปากมดลูกร่วมกับการเย็บติดกับ uterosacral ligaments ทางด้านหลัง และเย็บ cardinal ligaments ทางด้านหน้า เพื่อช่วยเพิ่ม ความแข็งแรงทางด้าน apex แต่มีผลเสียคือทำให้ช่องคลอดตัน และประจำเดือนมาผิดปกติได้ ประสบผลสำเร็จ 40%
Sacrospinous hysteropexy คือการเย็บปากมดลูก หรือ uterosacral ligaments ติดกับ sacrospinous ligament มีข้อดีคือเสียเลือดน้อย ใช้เวลาผ่าตัดและพักฟื้นไม่นาน มีอัตราการ ประสบความสำเร็จ 87 % แต่มีอัตราการกลับเป็นซ้ำได้สูง 11-51 %
Vaginal mesh hysteropexy การทำ hysteropexy ร่วมกับ mesh placement เป็นวิธีที่สามารถเพิ่มประสิทธิภาพของ pelvic support ได้ดีมากในผู้ป่วยที่ต้องการเก็บมดลูกไว้ มีผลสำเร็จ 75% อัตราการกลับเป็นซ้ำ 12% แต่มีผลข้างเคียงคือเกิด mesh erosion ได้ 11%
Anterior compartment
• Anterior vaginal colporrhaphy
เป็นการแก้ไขความผิดปกติบริเวณด้าน anterior vagina และ cystocele รวมถึงช่วยลดอาการที่เกิดจากการหย่อนได้(4) โดยวิธีการทำคือตัดเนื้อเยื่อส่วนที่หย่อนและเย็บปิดส่วนนั้น หากผู้ป่วยมีภาวะ stress incontinence ควรทำ bladder neck suspension ร่วมด้วย วิธีนี้มีอัตราการกลับเป็นซ้ำ 3-92% ขึ้นอยู่กับระยะของการหย่อนเดิม
• Paravaginal repair
เป็นการซ่อมแซมส่วน lateral wall vagina โดยทำการเย็บติดกับ obturator internus fascia วิธีการนี้สามารถทำได้ทั้ง vaginal, abdominal และ laparoscopic access ประสบความสำเร็จ 80-95%
• Transvaginal mesh procedure
โดยการใช้ graft ในการพยุงส่วนที่หย่อน และช่วยกระตุ้น fibroblast infiltration ทำให้เพิ่มความแข็งแรงมากขึ้น และช่วยลดโอกาสการกลับเป็นซ้ำ โดย graft ที่ดี มักมีลักษณะ
- เกิดการแพ้ได้น้อย
- โอกาสการติดเชื้อน้อย
- ลดการเกิดการกลับเป็นซ้ำของโรค
- ไม่รบกวนการทำงานของลำไส้และไต
- ไม่แพง
โดย graft แบ่งได้หลายชนิดคือ
- Autologous tissue คือได้tissue มาจากตัวผู้ป่วยเอง มีข้อจำกัดในเรื่องขนาดที่อาจไม่เหมาะสม
- Cadaveric allograft and fascia
- Dermis and other connective tissue
- Xenograft from animal
- Synthetic material ซึ่งเป็น permanent graft ข้อดีคือโอกาสล้มเหลวจากการรักษาน้อยกว่าการใช้ autograft, allograft และ xenograft(6, 7)แต่อาจเกิดแผลเป็นและเจ็บแผลได้มากกว่าจากการเกิด erosion(8)
Posterior compartment
• Posterior colporrhaphy
คือการเย็บ pubococcygeus muscle ข้ามanterior rectum และทำ perineal body reconstruction มีผลสำเร็จ 76-96% แต่ไม่มีผลช่วยในเรื่องของ fecal incontinence และหลังจากการทำหัตถการนี้อาจเกิด dyspareunia ได้ 8-26%
Vaginal obliterative procedure
เหมาะในผู้ป่วยที่ไม่ต้องการ sexual function โอกาสประสบความสำเร็จ 100%(1, 9) เมื่อทำร่วมกับ hysterectomy โดยแบ่งเป็น 2 แบบ (1)คือ
• Partial colpocleisisคือการเย็บปิดช่องคลอด แต่ยังเหลือ vaginal epithelium เป็น tract ไว้เพื่อ drain discharge
• Total colpectomyเป็นการเย็บปิดช่องคลอดและเอา vaginal epithelium ออกทั้งหมด ไม่มี tract สำหรับการ drain discharge
B. Abdominal procedure
• Abdominal uterosacral ligament suspension
คือการรักษา apical prolapse ที่เกิดจากความผิดปกติของ cardinal ligament และ uterosacral ligament หรืออาจทำเพื่อเป็นการป้องกันอุ้งเชิงกรานหย่อนหลังผ่าตัดมดลูกหลังจากการทำ hysterectomy โดยอาจทำเป็น laparotomy หรือ laparoscopic approach ก็ได้ หลังจากการทำหัตถการควรทำ cystoscope เพื่อดู ureteral patency(1)วิธีนี้มีโอกาสการกลับเป็นซ้ำ 5-12%
• Abdominal approach to posterior repair
โดยมีการทำ 2 แบบคือ เย็บซ่อม หรือการใช้ graft วิธีนี้ประสบความสำเร็จ 82%
• Abdominal sacrocolpoplexy
เป็นวิธีมาตรฐานของการเย็บซ่อม apical compartment จาก transabdominal approach วิธีทำคือการใช้ graft ยึดส่วนที่มีความผิดปกติเข้ากับ anterior longitudinal ligament of sacrum เป็นวิธีที่ประสบความสำเร็จได้สูง 78 – 100%(4)และประสบผลสำเร็จมากกว่า sacrospinous fixation(10)โดยมีข้อดีคือ
• ไม่มีแผลที่ช่องคลอด
• เกิดการบาดเจ็บของเส้นประสาทได้น้อยกว่าการผ่าตัดทางช่องคลอด
ภาวะแทรกซ้อนของการผ่าตัด(11)
- เกิด graft erosion ทำให้เกิดการติดเชื้อ และการบาดเจ็บเป็นแผลของช่องคลอด
- เสียเลือดมากจากการบาดเจ็บของ presacral vessel
- Post-op bowel ileus
- Small bowel obstruction
- Intraabdominal adhesion
- Wound complication เช่น infection, seroma
- Abdominal hysteropexy(5) คือการเย็บมดลูกติดกับ anterior abdominal wall เป็น procedure of choice ใน abdominal approach ในผู้ป่วยที่ต้องการรักษาโดยการเก็บมดลูกไว้ อาจทำโดยการใช้ laparoscopic หรือ robotic approach
-
Abdominal sacral hysteropexy คือการเย็บมดลูกติดกับ anterior longitudinal ligament ประสบความสำเร็จ 95-100% อาจทำโดยการใช้ laparoscopic หรือ robotic approach
C. Laparoscopic and robotic technique
- Laparoscopic approach to posterior repair คือการแยก rectovaginal space ออกจาก perineal body และทำการเย็บซ่อม
- Sacrocolpoplexy ยังมีการศึกษาในเรื่องนี้อยู่น้อย อัตราการประสบความสำเร็จของการผ่าตัดอยู่ในช่วง 84-94% แต่เมื่อเทียบกับabdominal approach แล้วจะลด adhesion และ bowel ileus ได้มากกว่า
เอกสารอ้างอิง
- berek JS. Berek and Novak’s gynecology. In: berek DL, editor. Berek and Novak’s gynecology. Philadelphia: Lippincott williwiams & willkins; 2012. p. 906-39.
- karram M. Surgical management of pelvic organ prolapse. In: maher CF, editor. Surgical management of pelvic organ prolapse. philadelphia: daunders 2013.
- Sokol AI. The requisites in Cbstetrics and gynecology. In: Sokol ER, editor. The requisites in Cbstetrics and gynecology. philadelphia: Mosby, Inc; 2007. p. 557-80.
- Chapple CR. multidisciplinary management of female pelvic floor disorder. multidisciplinary management of female pelvic floor disorder: Elsevier Inc; 2006. p. 189-218.
- Gutman R, Maher C. Uterine-preserving POP surgery. Int Urogynecol J. 2013 Nov;24(11):1803-13.
- Maher C. Anterior vaginal compartment surgery. Int Urogynecol J. 2013 Nov;24(11):1791-802.
- Rudnicki M, Laurikainen E, Pogosean R, Kinne I, Jakobsson U, Teleman P. Anterior colporrhaphy compared with collagen-coated transvaginal mesh for anterior vaginal wall prolapse: a randomised controlled trial. BJOG. 2013 Oct 1.
- Iglesia CB, Sokol AI, Sokol ER, Kudish BI, Gutman RE, Peterson JL, et al. Vaginal mesh for prolapse: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol. 2010 Aug;116(2 Pt 1):293-303.
- Chaudhury N, Sen M. Le Fort’s procedure–an option for the aged. J Indian Med Assoc. 2011 Mar;109(3):182, 7.
- Barber MD, Maher C. Apical prolapse. Int Urogynecol J. 2013 Nov;24(11):1815-33.
- Lumley J. New technique in genital prolapse surgery. In: Hakim N, editor. New technique in genital prolapse surgery. new York: Springer 2011.
