Management of dysmenorrhea
(การรักษาภาวะปวดประจำเดือน)

พญ.ศิรินาถ ศิริเลิศ
อ.พญ.อุษณีย์ แสนหมี่

บทนำ

อาการปวดประจำเดือน (dysmenorrhea) ถือเป็นปัญหาที่สำคัญของสตรีวัยเจริญพันธุ์ ผู้ป่วยจะมาด้วยอาการปวดท้องน้อยสัมพันธ์กับรอบประจำเดือน อาการปวดท้องน้อยอาจเป็นตั้งแต่ก่อนประจำเดือนจะมา อาจเริ่มหลังจากตกไข่ และสิ้นสุดเมื่อหมดประจำเดือนแต่ละรอบ อาการปวดมักจะมีความรุนแรงจนเป็นอุปสรรค รบกวนการดำเนินชีวิตประจำวันของผู้ป่วย

การรักษาภาวะปวดประจำเดือน

การรักษาภาวะปวดประจำเดือนขึ้นกับลักษณะ ความรุนแรงของอาการ ความต้องการของผู้ป่วย และศักยภาพของสถานพยาบาลนั้นๆ การรักษาภาวะปวดประจำเดือนมีทั้งการรักษาโดยการใช้ยา ทั้งยาประเภทยาแก้ปวดและประเภทยาฮอร์โมน หรือการรักษาโดยไม่ใช้ยา เช่น การประคบร้อน เป็นต้น โดยทั่วไปการรักษามักเริ่มต้นด้วยการให้ยาโดยเฉพาะยากลุ่ม NSAIDS และการใช้ Hormone

ผู้ป่วยที่มีประวัติปวดประจำเดือนที่เกิดขึ้นเร็ว ภายใน 20-30 วินาทีหลังประจำเดือนมา ประจำเดือนมามากหรือไม่สม่ำเสมอ เจ็บขณะมีเพศสัมพันธ์ มีบุตรยาก เป็นต้น จะสงสัยภาวะปวดประจำเดือนที่มีสาเหตุจำเพาะ (secondary dysmenorrhea) (1) ซึ่งจะต้องให้การรักษาที่จำเพาะต่อโรคนั้นๆ แต่โดยทั่วไปแล้วอาจแยกภาวะปวดประจำเดือนที่มีสาเหตุได้ยาก บางครั้งจึงอาจเริ่มต้นให้การรักษาเช่นเดียวกันไปก่อน

การตรวจวินิจฉัย

การตรวจวินิจฉัยเพื่อหาสาเหตุของภาวะปวดประจำเดือน หรือเป็นการตรวจหา secondary dysmenorrhea ซึ่งหมายถึง การปวดประจำเดือนจากพยาธิสภาพของอวัยวะในอุ้งเชิงกราน เช่น endometriosis, leiomyoma, adenomyosis, ovarian tumor เป็นต้น โดยทั่วไปภาวะดังกล่าวเหล่านี้ส่วนใหญ่สามารถตรวจพบได้จากประวัติ การตรวจร่างกาย และการตรวจภายใน ยกเว้นภาวะ endometriosis ที่อาจต้องอาศัยการตรวจเพิ่มเติม ดังนั้นจึงไม่จำเป็นต้องทำการตรวจเพิ่มเติมเพื่อวินิจฉัยในผู้ป่วยทุกราย

การตรวจวินิจฉัยจำเพาะ คือ การผ่าตัดส่องกล้องเพื่อดูพยาธิสภาพบริเวณอุ้งชิงกราน (laparoscopic examination) ซึ่งเป็นการตรวจวินิจฉัยที่แม่นยำ (sensitivity 97.68%, specificity 79.23%, positive predictive value 72%, negative predictive value 98.42% ) (2) แต่เป็นการตรวจที่ invasive ส่วนการตรวจด้วย ultrasonography ทางช่องคลอดนั้น จะสามารถวินิจฉัยได้หากมีพยาธิสภาพที่ขนาดใหญ่ มีลักษณะเป็น cyst หรืออยู่บริเวณกระเพาะปัสสาวะ ลำไส้ (หากพยาธิสภาพอยู่บริเวณ bladder Sensitivity 61% and specificity 99%, rectovaginal septum sensitivity 52% and specificity 96%, rectum endometriosis sensitivity 65% and specificity 99% , sigmoid colon sensitivity 69% and specificity 98%) (3)

การตรวจด้วย laparoscopic examination จะทำเฉพาะใน

1. มีประวัติสงสัยภาวะปวดประจำเดือนที่มีสาเหตุ เช่น ประวัติ Progressive dysmenorrhea ภาวะมีบุตรยาก
2. ให้การรักษาด้วยยาแล้วไม่ดีขึ้น (treatment failure) หลังได้รับการรักษามาแล้วอย่างน้อย 3 เดือน (4)

การรักษาโดยการใช้ยา

การรักษาโดยการใช้ยามักเริ่มต้นด้วยยากลุ่ม NSAIDS ฮอร์โมน โดยมักใช้เป็นฮอร์โมนกลุ่มฮอร์โมนรวม (estrogen และ progesterone) ซึ่งสามารถใช้ได้ทั้งแบบ cyclic, long cyclic หรือ continuous หรืออาจใช้ยาทั้ง 2 กลุ่มร่วมกัน การเลือกการรักษาเริ่มต้นขึ้นกับผู้ป่วยแต่ละคน เช่น ต้องการผลของยาในด้านการคุมกำเนิด อาจเริ่มต้นการรักษาโดยการใช้ฮอร์โมน แต่ในผู้ป่วยที่มีข้อบ่งห้ามสำหรับการใช้ยาฮอร์โมนอาจเลือกการรักษาโดยการใช้ยากลุ่มยาแก้ปวด

1. ยาแก้ปวดกลุ่ม NSAIDS

ระงับอาการปวดประจำเดือนได้โดยยับยั้งหรือต่อต้านฤทธิ์ของสาร prostaglandins ยานี้ส่วนมากใช้ในผู้ป่วยที่ไม่ต้องการคุมกำเนิด มีผลข้างเคียงต่อระบบทางเดินอาหาร เช่น คลื่นไส้ อาเจียน ปวดท้อง โดยเฉพาะผู้ป่วยที่มีประวัติโรคกระเพาะอาหารอักเสบอยู่เดิม ผลข้างเคียงต่อระบบประสาท เช่น ปวดหลัง มึนงง ปวดศีรษะ ง่วงซึม ตาพร่า และผลข้างเคียงต่อตับและไตได้

จากการศึกษาเปรียบเทียบประสิทธิภาพของยาในกลุ่ม NSAIDS เทียบกับ placebo หรือ paracetamol พบว่ามีประสิทธิแตกต่างกันอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ(5,6) แต่ไม่มีการศึกษาเปรียบเทียบประสิทธิภาพระหว่าง NSAIDS กับ Hormonal treatment เนื่องจากมักถูกใช้ควบคู่กัน หรือเลือกใช้ตามความเหมาะสมของผู้ป่วย

ในกลุ่มยาแก้ปวด NSAIDS มีการศึกษาเปรียบเทียบประสิทธิภาพระหว่างตัวยาโดยเฉพาะยากลุ่ม Fenamates (Mefenamic acid) และยากลุ่ม phenylproprionic acid derivatives (Ibuprofen, naproxen) พบว่ายากลุ่ม Fenamates มีประสิทธิภาพค่อนข้างดีกว่ากลุ่ม phenylproprionic acid derivatives(7) ส่วนยาในกลุ่ม COX-2 inhibitors อาจใช้ได้ในผู้ป่วยที่มีปัญหาโรคทางเดินอาหาร แต่ยาในกลุ่มนี้ยังไม่เป็นที่ยอมรับ เนื่องจากการศึกษาเรื่องผลข้างเคียงยังไม่มากพอ ส่วนในผู้ป่วยที่มีปัญหามีบุตรยาก ควรหลีกเลี่ยงการใช้ยากลุ่ม NSAIDS เนื่องจากมีผลข้างเคียงทำให้การตกไข่ผิดปกติ (delay ovulation)(8,9,10)

การเริ่มทานยาในแต่ละเดือนควรเริ่มตั้งแต่เมื่อเริ่มมีอาการ (อาจเป็นช่วงก่อนประจำเดือนมา) จนถึง 3 วันแรกหลังจากประจำเดือนมา

{tabulizer:style[gr.alterora.elemental_1_blue_green.css]}

ตารางที่ 1 แสดงขนาดยา NSAIDS ที่ใช้ในการรักษาภาวะปวดประจำเดือน

2. ฮอร์โมน

ส่วนใหญ่มักเลือกใช้ฮอร์โมนรวม estrogen และ progesterone เป็นทางเลือกแรก ในผู้ป่วยที่ไม่มีข้อบ่งห้ามในการใช้ฮอร์โมน และต้องการผลของการคุมกำเนิดร่วมด้วย

2.1 Combined Estrogen and Progesterone

ออกฤทธิ์ยับยั้งการตกไข่ ทำให้ endometrium เกิดการฝ่อบางลงกว่าปกติ จึงช่วยลดปริมาณเลือดประจำเดือนหรืออาจทำให้ขาดประจำเดือน และลดปริมาณการสร้าง arachidonic acid ลดการสร้าง prostaglandin ในมดลูกและในเลือดลง จึงช่วยลดอาการปวดจากการหดรัดตัวของมดลูกลงได้ด้วย

• Oral contraceptive pills
  จากการศึกษาเปรียบเทียบขนาดของ Estrogen ที่เป็นส่วนประกอบของยา ในขนาด >35 mg < 35 mg และ 20 mg พบว่าไม่มีความแตกต่างกันในผลของการลดอาการปวดประจำเดือน ส่วน Progesterone ในกลุ่ม third generation มีผลลดอาการปวดประจำเดือนได้ดีกว่า(11) การใช้ยากลุ่มนี้สามารถใช้ได้ทั้งแบบ cyclic, long cyclic หรือ continuous ซึ่งจากการศึกษาพบว่าการให้ยาแบบ long cyclic หรือ continuous ได้ผลการรักษาดีกว่าการให้แบบ cyclic
• patch or ring contraception
  ฮอร์โมนแบบวงแหวนสอดช่องคลอดมีประสิทธิภาพในการลดอาการปวดประจำเดือนได้ดีเท่าๆกับฮอร์โมนแบบรับประทาน(12) ส่วนฮอร์โมนแบบแผ่นแปะประสิทธิภาพด้อยกว่าฮอร์โมนแบบรับประทาน(13)

2.2 Progesterone only contraception

ออกฤทธิ์ทำให้การฝ่อบางของ endometrium แต่ไม่ได้ยับยั้งการตกไข่โดยตรง ฮอร์โมนในกลุ่มนี้มีผลข้างเคียงเรื่องเลือดออกกระปริดกระปรอยได้บ่อย จะใช้เฉพาะในผู้ป่วยที่มีข้อบ่งห้ามในการใช้ฮอร์โมน estrogen

• DMPA
  ยาฉีดคุมกำเนิดช่วยลดเลือดประจำเดือน โดยประมาณ 50% จะขาดประจำเดือนหลังจากใช้ยาไปนาน 1 ปี แต่จะมีผล fertility ที่จะกลับสู่ภาวะปกติหลังหยุดยาช้า ดังนั้นจึงไม่ควรใช้ในผู้ป่วยที่วางแผนจะแต่งงานใน 1-2 ปี
• IUD
  การใส่ห่วงคุมกำเนิดในกลุ่มที่มีฮอร์โมน Levonorgestrel-IUD ช่วยลดอาการปวดประจำเดือนได้ทั้งจากการปวดท้องประจำเดือนที่ไม่มีสาเหตุ และมีสาเหตุจาก endometriosis หรือ adenomyosis ได้อย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ(14) ส่วนห่วงคุมกำเนิดแบบ copper IUD มีผลให้อาการปวดท้องประจำเดือนแย่ลง
• Implantation contraception
  ยาฝังคุมกำเนิดมีผลลดอาการปวดท้องน้อยทั้งที่สัมพันธ์และไม่สัมพันธ์กับประจำเดือน และยังลดอาการ dyspareunia ในผู้ป่วยที่ตรวจพบ endometriosis ได้อย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ

3. ยายับยั้งการหดรัดตัวของมดลูก (tocolytic drug)

ยังมีการศึกษาไม่มาก พบว่า nifedipine (single dose 20-40 mg) และ magnesium sulfate มีผลช่วยลดอาการปวดประจำเดือนได้ดีกว่า placebo แต่ไม่ดีเท่ากับยาในกลุ่ม NSAIDS และยังมีผลข้างเคียงมากกว่า โดยเฉพาะผลข้างเคียงทางด้านหัวใจและหลอดเลือด(15)

4. ยากลุ่ม GnRH agoist

ออกฤทธิ์ยับยั้งการตกไข่และทำให้เยื่อบุโพรงมดลูกฝ่อ ใช้ขนาด 3.75 mg ฉีดเดือนละ 1 เข็ม แต่มีราคาแพงและมีผลข้างเคียงระยะยาว เช่น กระดูกพรุน เป็นต้น

5. ยากลุ่ม danazol

เป็น synthetic steroid ethisterone (modified testosterone) ออกฤทธิ์ยับยั้งการสร้าง sex steroid hormones จากรังไข่ ทำให้ estradiol ลดน้อยลงแต่ไม่มีผลต่อการสร้าง pituitary hormones มากนัก แต่อาจมี LH และ androgen เพิ่มสูงขึ้น ทำให้ endometrium ฝ่อบางลง แต่ปัจจุบันไม่นิยมใช้เนื่องจากผลข้างเคียงจากภาวะ androgen excess

การรักษาโดยไม่ใช้ยา

การรักษาโดยการใช้ความร้อน มีการศึกษาการใช้ถุงน้ำร้อนอุณหภูมิ 40 องศาเซลเซียส ประคบบริเวณท้องน้อย โดยเปรียบเทียบกับการให้ยา Ibuprofen และ paracetamol พบว่าประสิทธิภาพในการลดอาการปวดได้ดีเทียบเท่ากับยา Ibuprofen(16) และดีกว่ายา paracetamol(17) และหากให้ยา ibuprofen ร่วมกับประคบร้อนจะช่วยลดระยะเวลาที่จะทำให้หายปวดได้

การออกกำลังกายโดยเฉพาะการเล่นโยคะ(18,19,20) อาหารไขมันต่ำ มีผักมาก มีวิตามิน E วิตามิน B1 วิตามิน D3 (21,22,23,24,25,26) มีส่วนช่วยลดอาการปวดประจำเดือนได้ นอกจากนี้การปรับปรุงแก้ไขสิ่งแวดล้อมและจิตใจของผู้ป่วยยังช่วยให้ผู้ป่วยปรับตัวกับความเจ็บปวดได้ดีขึ้น

การรักษาโดยการฝังเข็มยังมีข้อมูลการศึกษาน้อย จากการศึกษาพบว่าสามารลดอาการปวดประจำเดือนได้ แต่ข้อมูลยังมีไม่มากเพียงพอที่จะยืนยันความปลอดภัยได้ การใช้สมุนไพรจีนก็เช่นกันสามารลดอาการปวดประจำเดือนได้ แต่ข้อมูลยังมีไม่มากเพียงพอ(27)

การกระตุ้นเส้นประสาทด้วยไฟฟ้า (Transcutaneous electrical nerve stimulation ; TENS ) ทำให้เพิ่ม pain threshold ในขณะ uterine hypoxia หรือ hypercontraction และยังเพิ่ม endorphins ในร่างกาย แต่ไม่ได้มีผลต่อการหดรัดตัวของมดลูก ประสิทธิภาพต่ำกว่าการรักษาโดยการใช้ยา มักใช้ในผู้ป่วยที่มีอาการปวดท้องน้อยเรื้อรัง (มากกว่า 6 เดือน) และใช้ในผู้ป่วยที่ไม่ต้องการใช้ยา(28)

การรักษาล้มเหลว (treatment failure)

หากผู้ป่วยได้รับการรักษามาด้วยยากลุ่มใดกลุ่มหนึ่งมาก่อนแต่อาการยังไม่ดีขึ้น จำเป็นต้องให้การรักษาด้วยยา 2 ชนิดขึ้นไป โดยทั่วไปจะเป็นยากลุ่ม NSAIDS ร่วมกับ hormone แต่หากยังไม่ดีขึ้นอาจต้องเปลี่ยนชนิดของ hormone และวิธีการบริหารยา เช่น ทานเป็นแบบ continuous หรือเปลี่ยนเป็น progestin only contraception หรือ GnRH agonist ในผู้ป่วยที่มีอาการปวดท้องประจำเดือนและต้องได้รับการรักษาทุกเดือน หากอาการยังคงอยู่หลังจากรักษาไปนาน 6 เดือน มีโอกาสที่จะมีภาวะ endometriosis ได้ถึงร้อยละ 80 (29) ดังนั้นผู้ป่วยที่ได้รับการรักษาอย่างเต็มที่แล้วดังได้กล่าวมาข้างต้นเป็นระยะเวลา 3 เดือน แต่อาการยังไม่ดีขึ้น ควรได้รับการตรวจเพิ่มเติม

เอกสารอ้างอิง

1. Patient Education Pamphlet: Dysmenorrhea By American Congress of Obstetricians and Gynecologists, retrieved January 2011
2. Almeida Filho DP, Oliveira LJ, Amaral VF. Accuracy of laparoscopy for assessing patients with endometriosis. Sao Paulo Med J. 2008 Nov;126(6):305-8.
3. Nicola Fratelli, MD, Marco Scioscia, MD, PhD, Emma Bassi, MD, Mariella Musola, MD,Luca Minelli, MD, Giamberto Trivella, MD. Transvaginal Sonography for Preoperative Assessment of Deep Endometriosis. J Clin Ultrasound. 2013 Feb;41(2):69-75.
4. ACOG Practice Bulletin Number 11. Medical Management of Endometriosis. December 1999.
5. Marjoribanks J, Proctor M, Farquhar C, Derks RS. Nonsteroidal anti-inflammatory drugs for dysmenorrhoea. Cochrane Database Syst Rev 2010; :CD001751.
6. Milsom I, Minic M, Dawood MY, et al. Comparison of the efficacy and safety of nonprescription doses of naproxen and naproxen sodium with ibuprofen, acetaminophen, and placebo in the treatment of primary dysmenorrhea: a pooled analysis of five studies. Clin Ther 2002; 24:1384.
7. Budoff PW. Use of mefenamic acid in the treatment of primary dysmenorrhea. JAMA 1979; 241:2713.
8. Pall M, Fridén BE, Brännström M. Induction of delayed follicular rupture in the human by the selective COX-2 inhibitor rofecoxib: a randomized double-blind study. Hum Reprod 2001; 16:1323.
9. Duffy DM, VandeVoort CA. Maturation and fertilization of nonhuman primate oocytes are compromised by oral administration of a cyclooxygenase-2 inhibitor. Fertil Steril 2011; 95:1256.
10. Bata MS, Al-Ramahi M, Salhab AS, et al. Delay of ovulation by meloxicam in healthy cycling volunteers: A placebo-controlled, double-blind, crossover study. J Clin Pharmacol 2006; 46:925.
11. Wong CL, Farquhar C, Roberts H, Proctor M. Oral contraceptive pill for primary dysmenorrhoea. Cochrane Database Syst Rev 2009; :CD002120.
12. Roumen FJ. The contraceptive vaginal ring compared with the combined oral contraceptive pill: a comprehensive review of randomized controlled trials. Contraception 2007; 75:420.
13. Audet MC, Moreau M, Koltun WD, et al. Evaluation of contraceptive efficacy and cycle control of a transdermal contraceptive patch vs an oral contraceptive: a randomized controlled trial. JAMA 2001; 285:2347.
14. Petta CA, Ferriani RA, Abrao MS, et al. Randomized clinical trial of a levonorgestrel-releasing intrauterine system and a depot GnRH analogue for the treatment of chronic pelvic pain in women with endometriosis. Hum Reprod 2005; 20:1993.
15. Andersson KE, Ulmsten U. Effects of nifedipine on myometrial activity and lower abdominal pain in women with primary dysmenorrhoea. Br J Obstet Gynaecol 1978; 85:142.
16. Akin MD, Weingand KW, Hengehold DA, et al. Continuous low-level topical heat in the treatment of dysmenorrhea. Obstet Gynecol 2001; 97:343.
17. Akin M, Price W, Rodriguez G Jr, et al. Continuous, low-level, topical heat wrap therapy as compared to acetaminophen for primary dysmenorrhea. J Reprod Med 2004; 49:739.
18. Israel RG, Sutton M, O’Brien KF. Effects of aerobic training on primary dysmenorrhea symptomatology in college females. J Am Coll Health 1985; 33:241.
19. Brown J, Brown S. Exercise for dysmenorrhoea. Cochrane Database Syst Rev 2010; :CD004142.
20. Golomb LM, Solidum AA, Warren MP. Primary dysmenorrhea and physical activity. Med Sci Sports Exerc 1998; 30:906.
21. Barnard ND, Scialli AR, Hurlock D, Bertron P. Diet and sex-hormone binding globulin, dysmenorrhea, and premenstrual symptoms. Obstet Gynecol 2000; 95:245.
22. Abdul-Razzak KK, Ayoub NM, Abu-Taleb AA, Obeidat BA. Influence of dietary intake of dairy products on dysmenorrhea. J Obstet Gynaecol Res 2010; 36:377.
23. Ziaei S, Faghihzadeh S, Sohrabvand F, et al. A randomised placebo-controlled trial to determine the effect of vitamin E in treatment of primary dysmenorrhoea. BJOG 2001; 108:1181.
24. Ziaei S, Zakeri M, Kazemnejad A. A randomised controlled trial of vitamin E in the treatment of primary dysmenorrhoea. BJOG 2005; 112:466.
25. Proctor ML, Murphy PA. Herbal and dietary therapies for primary and secondary dysmenorrhoea. Cochrane Database Syst Rev 2001; :CD002124.
26. Lasco A, Catalano A, Benvenga S. Improvement of primary dysmenorrhea caused by a single oral dose of vitamin D: results of a randomized, double-blind, placebo-controlled study. Arch Intern Med 2012; 172:366.
27. Cho SH, Hwang EW. Acupuncture for primary dysmenorrhoea: a systematic review. BJOG 2010; 117:509.
28. Proctor ML, Smith CA, Farquhar CM, Stones RW. Transcutaneous electrical nerve stimulation and acupuncture for primary dysmenorrhoea. Cochrane Database Syst Rev 2002; :CD002123.
29. Ling FW. Randomized controlled trial of depot leuprolide in patients with chronic pelvic pain and clinically suspected endometriosis. Pelvic Pain Study Group. Obstet Gynecol 1999; 93:51.