การทดสอบความสมบูรณ์ของปอดของทารกในครรภ์
(Fetal Lung Maturity Tests)

นายแพทย์ภักดี แก้วแปงจันทร์
อาจารย์ที่ปรึกษา : แพทย์หญิงเกษมศรี ศรีสุพรรณดิฐ

ภาวะหายใจลำบาก (Respiratory difficulties) เป็นปัญหาที่พบได้บ่อยในทารกแรกเกิดที่ยังไม่มีพัฒนาการของปอดที่สมบูรณ์ ดังนั้นการทดสอบว่าปอดของทารกในครรภ์มีความสมบูรณ์พร้อมจึงเป็นสิ่งสำคัญที่จะเป็นกำหนดช่วงเวลาในการคลอดโดยเฉพาะการคลอดแบบผ่าตัดคลอด ปัจจุบันการให้ Steroid ก่อนที่จะคลอดและการให้สารลดแรงตึงผิว (Lung surfactant) ในทารกที่คลอดก่อนกำหนด จะมีประสิทธิภาพช่วยลดการเกิดหรือลดระดับความรุนแรงของภาวะกดการหายใจในทารกแรกเกิด (Respiratory distress syndrome : RDS) แต่ภาวะนี้ก็ยังเป็นกลุ่มอาการหลักที่พบได้บ่อยและมีความรุนแรงอยู่ในทารกแรกคลอดก่อนกำหนด

การทดสอบความสมบูรณ์ของปอดของทารกในครรภ์ (Fetal lung maturation) เป็นสิ่งที่ควรจะประเมินก่อนให้การตัดสินใจว่าควรจะให้ทารกสามารถคลอดได้หรือไม่ หรือควรจะคลอดในช่วงเวลาใด แต่ยกเว้นในรายที่จำเป็นต้องให้คลอดทันทีที่มีข้อบ่งชี้ทางสูติศาสตร์ทั้งทางด้านมารดาหรือทารกและการทดสอบนี้จะทำในกรณีที่อายุครรภ์ก่อน 39 สัปดาห์ ถึงแม้ว่าการทดสอบว่าปอดมีการพัฒนาสมบูรณ์พร้อมแล้วแต่ยังพบภาวะแทรกซ้อนในทารกที่คลอดก่อนกำหนดได้ เช่น ภาวะกดการหายใจในทารกแรกเกิด (Respiratory distress syndrome : RDS) ภาวะเลือดออกในช่องสมอง (Intraventricular hemorrhage) ภาวะลำไส้อักเสบ (Necrotizing enterocolitis) เป็นต้น

พัฒนาการและสรีรวิทยาของระบบทางเดินหายใจ (Development and physiology of the respiratory system)

ระบบทางเดินหายใจเริ่มมีการเจริญเติบโตและพัฒนาการขึ้นมาขณะทารกอยู่ในครรภ์มารดาหลังการฝังตัวที่ผนังมดลูกประมาณ 3-4 สัปดาห์การทบทวนพัฒนาการของระบบทางเดินหายใจมีความสำคัญในการอธิบายการเปลี่ยนแปลงทางสรีรวิทยาต่างๆ ทั้งในภาวะปกติและภาวะที่ทารกป่วยเป็นโรคระบบทางเดินหายใจนอกจากนี้ยังมีความสำคัญต่อการปรับความหนักเบาของการทำกายภาพบำบัดทรวงอกที่เหมาะสมกับทารกเฉพาะรายต่อไป

พัฒนาการของระบบทางเดินหายใจสามารถแบ่งเป็นระยะต่างๆได้ 3 ระยะใหญ่ๆ ดังนี้ (1,2)

1. ระยะที่มีการสร้างอวัยวะที่จำเป็นของระบบทางเดินหายใจ (Morphogenesis or formation of the necessary respiratory structures) ระยะนี้จะมีการสร้างของท่อทางเดินหายใจและส่วนประกอบที่สำคัญของปอด สามารถแยกเป็นระยะย่อยๆ ได้ 5 ระยะ ดังนี้

1.1 Embryonic period

เริ่มต้นประมาณสัปดาห์ที่ 4 หลังจากการฝังตัวที่ผนังมดลูก มีการสร้างท่อทางเดินหายใจแรกเริ่ม

(Primitive airway) ซึ่งแตกแขนงมาจากเยื่อบุทางเดินอาหารชั้นในและมีการเจริญเติบโตแตกแขนงแทรกเข้าไปในชั้น Mesenchymal tissueที่อยู่รอบๆ ในระยะนี้เซลล์ที่สำคัญในการกำหนดรูปร่างของปอดคือ Peribronchialmesenchyma และ Splanchnopleura ระยะนี้มีเหตุการณ์ที่สำคัญๆ เกิดขึ้น 2 อย่าง คือ

  1. มีการสร้างท่อทางเดินหายใจแรกเริ่ม (Primitive airway) ที่เจริญมาจากการแตกแขนงของเยื่อบุทางเดินอาหารชั้นใน
  2. มีการสร้างหลอดเลือดบริเวณรอบๆ ทางเดินหายใจโดยเจริญมาจากชั้น Mesenchymaltissue

1.2 Pseudoglandular period

เริ่มประมาณสัปดาห์ที่ 6 หลังจากการฝังตัวที่ผนังมดลูกในระยะนี้ปอดจะทำหน้าที่เสมือนต่อมขับเมือกสร้างน้ำเมือกออกมาบุท่อทางเดินหายใจ ในระยะนี้ท่อทางเดินหายใจขนาดใหญ่จะปรากฏชัดเจนแล้ว มีการสร้าง Pulmonary artery และ Pulmonary vein มีการเจริญของ Epithelial cell จาก Primitive airway แยกส่วนของหลอดลมและหลอดอาหารออกจากกัน ถ้าระยะนี้การสร้างของ Epithelial cell ไม่สมบูรณ์จะทำให้มีทางติดต่อระหว่างหลอดลมและหลอดอาหาร เรียกความผิดปกตินี้ว่า Tracheoesophageal fistula (T-E fistula) ซึ่งเป็นความผิดปกติตั้งแต่กำเนิดของทารกที่พบได้บ่อย ในระยะนี้ท่อทางเดินหายใจจะแตกแขนงไปจนกระทั่งถึงระดับของ Terminal brochiolesมีการสร้างเซลล์ของระบบทางเดินหายใจที่มี Cilia ปกคลุมและเซลล์ที่ไม่มี Cilia ปกคลุมมีการสร้าง Globular cell , Basal cell, Mucous gland, Cartilage และกล้ามเนื้อเรียบผนังหลอดลม ซึ่งจะปรากฏชัดเจนเมื่ออายุครรภ์ 16 สัปดาห์

กะบังลมถูกสร้างขึ้นมาจากชั้น Mesenchymal tissue ทั้ง 2 ข้าง ซ้ายและขวามาบรรจบกันตรงกลาง ระยะนี้มีการสร้างกะบังลมเสร็จอย่างสมบูรณ์โดยกะบังลมจะทำหน้าที่เป็นตัวปิดกั้นระหว่างช่องอกและช่องท้องและกำหนดการเจริญเติบโตของเนื้อเยื่อปอดในแนวตั้ง หากการสร้างกะบังลมไม่สมบูรณ์โดยจะพบได้บ่อยในข้างซ้ายมากกว่าข้างขวา จะส่งผลให้เกิดภาวะ Congenital diaphragmatic hernia of Bochdalekหรือการดันตัวสูงขึ้นของกะบังลมส่งผลให้อวัยวะในช่องท้องดันเบียดเข้าไปในช่องอกและกดเบียดเนื้อเยื่อปอด ทำให้การเจริญเติบโตของเนื้อปอดลดลงเรียกภาวะนี้ว่า Pulmonary hypoplasia

1.3 Canalicular period

เริ่มต้นเมื่ออายุครรภ์ได้ประมาณ 16-28 สัปดาห์ ทางเดินหายใจส่วนต้นมีการสร้างเสร็จสมบูรณ์แล้วเป็นส่วนใหญ่ เนื้อเยื่อชั้น Mesenchymalจะเริ่มบางลงใน Terminal airway เพื่อเหมาะสมในการทำหน้าที่แลกเปลี่ยนก๊าซ เริ่มมีการสร้าง Alveolar cell type  และ Alveolar cell type  ซึ่ง Alveolar cell type  เป็นเซลล์ที่มีหน้าที่ในการสร้างสารลดแรงตึงผิว (Surfactant) ดังนั้นในระยะนี้จึงมีการสร้างสารลดแรงตึงผิวขึ้นอย่างมากมาย การสร้างสารลดแรงตึงผิวจะเสร็จสมบูรณ์สามารถทำหน้าที่ได้เมื่ออายุครรภ์ 34 สัปดาห์ นอกจากนี้หลอดเลือดฝอยบริเวณรอบๆ ทางเดินหายใจเริ่มหนาแน่นและปรากฏชัดเจนขึ้น

1.4 Saccular period

เริ่มเมื่ออายุครรภ์ประมาณ 28-36 สัปดาห์ ทางเดินหายใจส่วนปลายจะขยายกว้างออก มีการสร้าง Terminal sacs หลอดเลือดฝอยจะปรากฏชัดเจนชิดกับ Terminal sac กั้นโดย Basement membrane เพื่อให้ความสามารถในการแลกเปลี่ยนก๊าซเป็นไปได้อย่างมีประสิทธิภาพ

1.5 Alveolar period

เริ่มเมื่ออายุครรภ์ประมาณ 36-37 สัปดาห์ มีการแยกของ Terminal sacculesออกเป็น Alveoli หลายๆอัน โดยแรกเกิดปอดของมนุษย์จะมี Alveoli ประมาณ 50 ล้านอัน กล้ามเนื้อเรียบของทางเดินหายใจจะตอบสนองต่อสิ่งเร้าต่างๆได้แล้ว

แผนภาพที่ 1 แสดง Morphogenesis or formation of the necessary respiratory structures

2. ระยะปรับตัวต่อการหายใจในอากาศภายนอกครรภ์มารดา (Adaptation to air breathing)

เมื่อแรกคลอดในปอดของทารกยังมีสารน้ำบรรจุอยู่ สารน้ำนี้ไม่ใช่น้ำคร่ำแต่เป็นผลรวมของพลาสมาที่กรองแล้ว ได้แก่ ฟอสโฟลิพิด (Phospholipid) โปรตีนและสารอื่นๆ ที่หลั่งจากเนื้อเยื่อปอด ในช่วงที่ทารกคลอดขณะที่ทรวงอกผ่านช่องคลอดของมารดาจะมีแรงกดจากมดลูก ผนังช่องคลอดและแรงดันในช่องท้องมารดา ทำให้เกิดแรงดันในทรวงอกทารกประมาณ 60-100 cmH2O ทำให้สารน้ำไหลจากส่วนบนของทางเดินหายใจออกมาทางปากและจมูกประมาณ 5-10 ml /น้ำหนักตัว 1 kg ขณะที่ลำตัวทารกคลอดออกมาแล้วทรวงอกที่เคยถูกกดก็จะขยายกลับสู่ปกติและมีแรงยืดหยุ่นดึงเอาอากาศเข้ามาแทนที่สารน้ำ สารน้ำในปอดทั้งหมดนี้ไม่ได้ถูกขับออกจากปอดทั้งหมด ส่วนหนึ่งที่เหลืออยู่จะค่อยๆ ถูกขับออกโดยการกลืนผ่านหลอดลม การไอ และการจาม ส่วนสารน้ำที่เหลือในถุงลมและทางเดินหายใจส่วนต่างๆจะเข้าสู่หลอดเลือดฝอยของปอดและถูกดูดซึมผ่านเข้าสู่ทางเดินน้ำเหลืองเพื่อดูดซึมเข้าสู่ระบบไหลเวียนเลือดต่อไป

การหายใจครั้งแรกจะดึงเอาอากาศเข้าไปในทางเดินหายใจประมาณ 50-80 มิลลิลิตร การหายใจครั้งแรกที่ตามด้วยการร้องขณะหายใจออก จะทำให้มีการปิดของช่องสายเสียง (Glottis) บางส่วน ทำให้ความดันภายในทรวงอกเพิ่มขึ้น 10 cmH2O และภายในไม่กี่นาทีความจุของลมที่เหลืออยู่ในถุงลม (Functional residual capacity) จะมีค่าประมาณ 20-30 ml การที่มีสารลดแรงตึงผิวจะช่วยลดแรงตึงผิวในถุงลม ภายหลังการหายใจออกจะช่วยให้ถุงลมคงรูปอยู่ได้โดยไม่แฟบ ดังนั้นสารนี้จึงมีความสำคัญในการหายใจของทารก

สาเหตุที่กระตุ้นการหายใจครั้งแรก

ทารกจะหายใจครั้งแรกจากสิ่งกระตุ้น 3 อย่างคือ

  1. ภาวะความเป็นกรดในเลือด ความเป็นกรดในเลือดเกิดจากการที่มีคาร์บอนไดออกไซด์คั่งและออกซิเจนลดลง ทำให้มีการกระตุ้นที่ตัวรับรู้ทางเคมี (Chemoreceptor) ที่อยู่บริเวณ Aortic arch เรียกว่า Aortic bodies และที่อยู่บริเวณทางแยก (Bifurcation) ของหลอดเลือดแดงใหญ่ Internal และ External carotids เรียกว่า Carotid bodies ซึ่งเป็นเซลล์ที่มีเลือดและระบบประสาทมาเลี้ยงมาก ในขณะเดียวกันก็มีอัตราเมทาบอลิซึมสูงและมีการใช้ออกซิเจนมากกว่าเนื้อเยื่ออื่นๆของร่างกายทำให้บริเวณนี้ไวต่อการเปลี่ยนแปลงของออกซิเจนในเลือดมาก เมื่อเกิดการเปลี่ยนแปลงของออกซิเจนเพียงเล็กน้อยจึงมีผลกระตุ้นการทำงานของตัวรับรู้เคมีเหล่านี้ และส่งสัญญาณประสาทไปกระตุ้นศูนย์ควบคุมการหายใจบริเวณ Medulla oblongata ทำให้มีการหายใจเพิ่มขึ้น
  2. ภาวะอุดกั้นที่สายสะดือ การผูกสายสะดือทำให้ความดันเลือดสูงขึ้น และกระตุ้นตัวรับความดันเลือด (Aortic baroreceptor) และระบบประสาทซิมพาเทติก ทำให้การหายใจเพิ่มขึ้น

  3. การเปลี่ยนแปลงของอุณหภูมิ การเปลี่ยนแปลงของอุณหภูมิจากสิ่งแวดล้อมภายในครรภ์มารดาที่ 37c มาเป็น 28 c ในสิ่งแวดล้อมภายนอกครรภ์มารดาจะกระตุ้นศูนย์การหายใจได้โดยตรง ทำให้เกิดการหายใจเพิ่มขึ้นได้

3. ระยะที่มีการเจริญเติบโตเพิ่มและขยายขนาดของปอด (Dimensional growth)

การเจริญเติบโตของปอดในช่วงหลังคลอดนี้จะถูกกำหนดโดยปัจจัยหลายๆ อย่างเช่น พันธุกรรม สิ่งแวดล้อม ฮอร์โมนและการเจริญเติบโตของผนังทรวงอก ซึ่งสัมพันธ์กับการเจริญเติบโตของร่างกายทั่วไป พบว่าในคนสูงจะมีปอดที่ใหญ่กว่าคนเตี้ย การออกกำลังกาย Growth ฮอร์โมน หรือสภาพแวดล้อมที่มีออกซิเจนต่ำจะทำให้มีการเพิ่มจำนวนและขนาดของถุงลมในทางกลับกัน ความผิดปกติที่มีมาแต่กำเนิดของผนังทรวงอกจะมีผลต่อการเจริญของเนื้อเยื่อปอด เช่น ในภาวะ Pulmonary hypoplasia ดังที่ได้กล่าวมาแล้วข้างต้น เป็นต้น

การสร้างสารลดแรงตึงผิว (Surfactant)

สารลดแรงตึงผิวเริ่มสร้างเมื่อทารกในครรภ์มีอายุประมาณ 22-24 สัปดาห์ โดยเซลล์ Alveolar cell type  พบมากเมื่ออายุครรภ์ 34-36 สัปดาห์ เป็นสารประกอบที่มี Phospholipid เป็นส่วนใหญ่ มีโปรตีนเป็นจำนวนน้อย และอาจมีคาร์โบไฮเดรตร่วมด้วย สารนี้จะเคลือบอยู่ที่ด้านในของถุงลมมีหน้าที่ลดแรงตึงผิวระหว่างรอยต่อของน้ำและลมในถุงลม ผลก็คือป้องกันไม่ให้ถุงลมแฟบขณะหายใจออก

ส่วนประกอบของสารลดแรงตึงผิว (Surfactant) พบว่าเป็น Phospholipid 90 เปอร์เซ็นต์ โดยมีส่วนประกอบหลักเป็น Phosphatidylcholine (PC หรือ Lecithin) และ Phosphatidylglycerol (PG) ส่วนตัวอื่นๆ เช่น Phosphatidylinositol (PI) , Phosphatidylethanolamine , Sphingomyelin พบได้เล็กน้อย ส่วนที่เหลืออีก 10 เปอร์เซ็นต์ เป็นกลุ่มโปรตีน (1,2,3)

ภาวะกดการหายใจในทารกแรกคลอด (Respiratory distress syndrome : RDS)

คือภาวะที่มีการขาดสารลดแรงตึงผิวในทารกที่คลอดก่อนอายุครรภ์ครบกำหนด ส่งผลให้มีแรงตึงผิวที่มากขึ้นบริเวณ Alveoli เป็นเหตุให้มีการตีบตันของถุงลม (Alveolar collapse) และทำให้การแลกเปลี่ยนก๊าซมีประสิทธิภาพลดลง ในที่สุดทารกก็จะเกิดภาวะขาดออกซิเจน (Neonatal hypoxia) และเกิดความผิดปกติของการทำงานของปอด เกิดภาวะ Acidosis และเพิ่ม Shunt ในปอด โดยอาการแสดงของภาวะกดการหายใจในทารกแรกเกิด (Respiratory distress syndrome : RDS) ได้แก่ หายใจเร็ว หายใจติดขัด หายใจโดยใช้กล้ามเนื้อทรวงอก และ ตัวเขียว ซึ่งจะเกิดขึ้นภายในเวลาไม่กี่ชั่วโมงหลังคลอด

ส่วนภาวะแทรกซ้อนอื่น ๆ ที่พบร่วมกับภาวะกดการหายใจในทารกคลอดก่อนกำหนด (Respiratory distress syndrome : RDS) ได้แก่ Necrotizing enterocolitis , Patent ductusarteriosus , Intraventricular hemorrhage , Infection เป็นต้น ทารกบางคนที่มีชีวิตรอดอาจต้องพบกับภาวะแทรกซ้อนระยะยาว เช่น Bronchopulmonary dysplasia หรือ Chronic lung disease (3)

แผนภาพที่ 2 แสดงการเกิด Respiratory distress syndrome

ข้อบ่งชี้ในการทดสอบภาวะความสมบูรณ์ของปอดของทารกในครรภ์ (Indications for assessing fetal lung maturity)

เพื่อเป็นการป้องกันการคลอดทารกที่ยังไม่มีความสมบูรณ์พร้อมของปอด การทดสอบนี้จึงควรจะทำในกรณีที่จะให้คลอดก่อนอายุครรภ์ 39 สัปดาห์ โดยอายุครรภ์ดังกล่าวได้จากการประเมินต่างๆ ดังต่อไปนี้ (3)

  1. เคยได้รับการตรวจUltrasound เพื่อประเมินอายุครรภ์ในตอนที่อายุครรภ์น้อยกว่า 20 สัปดาห์ แล้วยืนยังว่าขณะนี้มีอายุครรภ์ไม่น้อยกว่า 39 สัปดาห์
  2. ได้รับการตรวจพบเสียงหัวใจของทารก (Fetal heart tone) ทางหน้าท้องในการฝากครรภ์โดยใช้ Doppler ultrasonography ระยะเวลาไม่น้อยกว่า 30 สัปดาห์
  3. ได้รับการตรวจพบว่ามีการตั้งครรภ์จากผลการตรวจเลือดหรือปัสสาวะ (Serum or urine human chorionic gonadotropin : hCG) มาแล้วอย่างน้อย 36 สัปดาห์

ซึ่งหากเข้าเกณฑ์ในข้อใดข้อหนึ่งซึ่งบ่งบอกว่ามีอายุครรภ์ตั้งแต่ 39 สัปดาห์ขึ้นไปก็สามารถให้คลอดได้เลย

จากการศึกษาพบว่าความเสี่ยงของการเกิดภาวะ Respiratory distress syndrome ที่คลอดโดยวิธีกำหนดเวลาเพื่อผ่าตัดคลอด (Elective cesarean delivery) จะเพิ่มสูงขึ้นอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ ในอายุครรภ์ระหว่าง 370/7 – 386/7สัปดาห์ และจากการศึกษาแบบ Retrospective ในการคลอดโดยวิธีกำหนดเวลาเพื่อผ่าตัดคลอด 1284 ราย พบว่า เกิดภาวะ Respiratory distress syndrome 25 รายต่อ 1000 รายของเด็กมีชีวิต ในอายุครรภ์ระหว่าง 370/7 – 386/7 สัปดาห์ และลดลงเหลือ7 รายต่อ 1000 รายของเด็กมีชีวิต ในอายุครรภ์ตั้งแต่ 390/7 สัปดาห์ขึ้นไป ส่วนการคลอดทางช่องคลอดปกติ (Vaginal delivery) โดยเฉลี่ยทั่วไปจะพบเพียง 3-4 รายต่อ 1000 รายของเด็กมีชีวิตในทุก ๆ อายุครรภ์ (4)

การทดสอบภาวะความสมบูรณ์ของปอดของทารกในครรภ์ (Fetal lung maturity tests)

การทดสอบทางห้องปฏิบัติการเพื่อทดสอบความสมบูรณ์ของปอดของทารกในครรภ์ได้แก่ (3)

1. การตรวจหาความเข้มขนของส่วนประกอบของสารลดแรงตึงผิวของปอด (Particular components of pulmonary surfactant) ซึ่งเป็นการทดสอบแบบ Biochemical test เช่น

  • การวัดอัตราส่วนของ Lecithin ต่อ Sphingomyelin
  • การตรวจหาสาร Phosphatidylglycerol
  • การทดสอบ Shake Test
  • การทดสอบ Foam Stability Index (FSI)

2. การตรวจหาส่วนประกอบของสารลดแรงตึงผิวฟอสโฟไลปิด (Surface active effects of phospholipids)ซึ่งเป็นการทดสอบแบบ Biophysical test เช่น

  • การตรวจหารปริมาณ Lamellar body count
  • Fluorescence polarization ( TDx-FLM II )

ปัจจุบันยังไม่มีข้อสรุปว่า วิธีการทดสอบใดที่เป็นวิธีมาตรฐานหรือให้ผลการทดสอบที่ให้ความน่าเชื่อถือเหนือกว่าวิธีการทดสอบอื่น ๆ อย่างชัดเจน

1. Lecithin Sphingomyelin Ratio

เป็นการทดสอบความสมบูรณ์ของปอดทารกโดยการใช้วิธีการตรวจหาอัตราส่วนระหว่างสาร Lecithin ต่อสาร Sphingomyelinในน้ำคร่ำของทารก โดยปกติเมื่ออายุครรภ์มากขึ้นจะมีปริมาณของสาร Lecithin ในน้ำคร่ำเพิ่มขึ้นตามไปด้วย ส่วนปริมาณของสาร Sphingomyelinจะค่อนข้างคงที่ไม่เปลี่ยนแปลงตลอดอายุครรภ์

วิธีการทดสอบนี้ใช้เทคนิค Thin layer chromatography โดยใช้ค่า Cutoff สัดส่วนที่ 2 ถือว่ามีความสมบูรณ์ของปอดของทารกในครรภ์ ซึ่งค่านี้อาจแตกต่างกันได้บ้างในแต่ละห้องปฏิบัติการที่กำหนดขึ้นเอง

เมื่อเปรียบเทียบกับการทดสอบด้วยวิธีอื่น ๆ พบว่าวิธีนี้ค่อนข้างจะมีข้อจำกัดอยู่บ้าง เช่น ราคาแพง ใช้เวลาในการทดสอบนาน (5-6 ชั่วโมง) และต้องทำด้วยผู้ที่มีความเชี่ยวชาญเฉพาะด้าน ส่วนเรื่องการแปรปรวนของค่าที่ได้จะถูกรบกวนด้วยเลือดและ Meconium ที่ปนเปื้อนได้เช่นกัน

2. Phosphatidylglycerol Presence

Phosphatidylglycerolเป็นส่วนประกอบของสารลดแรงตึงผิวของปอดซึ่งจะมีปริมาณเพียงเล็กน้อยเท่านั้น โดยที่ Phosphatidylglycerolจะเป็นตัวช่วยสาร Phospholipid ให้กระจายไปยัง Alveolar surface ได้เร็วขึ้น ซึ่งจะตรวจพบ Phosphatidylglycerolได้เฉพาะช่วงที่มีความสมบูรณ์ของปอดทารกในครรภ์แล้วเท่านั้น

การทดสอบความสมบูรณ์ของปอดทารกในวิธีนี้ ใช้การตรวจหาสาร Phosphatidylglycerolด้วยเทคนิค Thin layer chromatography ปัจจุบันพัฒนามาใช้เทคนิค Slide agglutination test โดยใช้ Antisera เป็นตัวจับซึ่งมีความจำเพาะต่อ Phosphatidylglycerolการทดสอบด้วยวิธีนี้จะได้ผลรวดเร็ว และไม่ถูกรบกวนการแปลผลด้วยการปนเปื้อนของเลือด Meconium หรือสารแปลกปลอมอื่น ๆ

จากการศึกษาก่อน ๆ พบว่าหากทดสอบพบว่ามีสาร Phosphatidylglycerol จะมีโอกาสเสี่ยงที่จะเป็นภาวะRespiratory distress syndrome ต่ำมาก (น้อยกว่า 1 %) แต่หากไม่พบสาร Phosphatidylglycerol จะมีโอกาสเกิดภาวะนี้ประมาณ 25 % จะเห็นได้ว่าผลของการทดสอบด้วยวิธีนี้ไม่สามารถนำมาคาดคะเนการเกิดภาวะนี้ได้ (5)

3. Shake Test

เป็นการทดสอบความสมบูรณ์ของปอดทารกในครรภ์ โดยอาศัยหลักการของความสามารถในการคงสภาพของฟองอากาศของสารลดแรงตึงผิวของปอด (Surfactant) เมื่อทดสอบร่วมกับการผสมในสาร Ethanol ซึ่งสาร Ethanol นี้จะเป็นตัวที่ทำปฏิกิริยาในการแย่งจับกับสาร Surfactant เพื่อไม่ให้เกิดฟองอากาศเกิดขึ้น โดย Ethanol จะไปกำจัดส่วนประกอบต่าง ๆ ในการเกิดฟองอากาศของน้ำคร่ำ เช่น Protein , Bile salts , Salt of free fatty acid เป็นต้น ซึ่งถ้าหากมีสาร Surfactant ไม่เพียงพอในการแย่งจับกับสาร Ethanol เมื่อทดสองด้วยวิธีนี้ก็จะไม่สามารถคงสภาพของฟองอากาศได้

จากการศึกษาพบว่าสาร Ethanol ความเข้มข้น 47.5 เปอร์เซ็นต์ เมื่อนำมาทดสอบผสมกับน้ำคร่ำที่มีสาร Surfactant ที่เพียงพอที่บ่งบอกถึงความสมบูรณ์ของปอดทารกในครรภ์ โดยผสมในอัตราส่วน Ethanol1 ส่วนต่อน้ำคร่ำ 2 ส่วน เขย่าอย่างแรงเป็นเวลา 15 วินาที ตั้งทิ้งไว้อ่านผลที่ 15 นาที หากพบว่ามีลักษณะของฟองอากาศที่ครบเต็มวงที่พื้นผิวของหลอดทดลองจะแปลผลว่า Positive ซึ่งจะบ่งบอกว่ามีความสมบูรณ์ของปอดของทารกในครรภ์และสัมพันธ์กับภาวะRespiratory distress syndrome น้อย

ดังนั้นการทดสอบด้วยวิธี Shake Test จึงเหมาะสมที่จะนำมาใช้เป็นวิธีทดสอบแบบ Screening test ซึ่งจะสามารถให้ข้อมูลเกี่ยวกับความสมบูรณ์ของปอดของทารกได้

4. Foam Stability Index (FSI)

เป็นการทดสอบความสมบูรณ์ของปอดทารกโดยอาศัยหลักการเดียวกับการทดสอบแบบของวิธี Shake test ซึ่งปัจจุบันได้มีการพัฒนาอุปกรณ์ในการใช้ทดสอบที่มีประสิทธิภาพมากขึ้นคือ The kit contains test ซึ่งเป็นชุดหลอดการทดลองที่มีสาร Ethanol บรรจุอยู่แล้วซึ่งแต่ละหลอดการทดลองมีความเข้มข้นของสาร Ethanol แตกต่างกันคือความเข้มข้นในช่วง 44 – 50 เปอร์เซ็นต์ แล้วจึงนำน้ำคร่ำปริมาณ 0.5 มิลลิลิตร ใส่เข้าไปในแต่ละหลอดการทดลอง โดยจะมีหลอดควบคุมการทดสอบคือ ใช้ Ethanol ความเข้มข้น 50 เปอร์เซ็นต์ ผสมกับสารลดแรงตึงผิว (Surfactant) ในปริมาณที่เพียงพอในการแย่งจับกับสาร Ethanol เพื่อสามารถคงสภาพฟองอากาศไว้ได้ หลังจากนั้นนำชุดหลอดการทดลองดังกล่าวเขย่าแล้วติดตามดูความสามารถในการคงสภาพของฟองอากาศครบเต็มวงที่ผิวของหลอดการทดลอง โดยพบว่าถ้าพบฟองอากาศในหลอดทดลองที่บรรจุสาร Ethanol ความเข้มข้นที่สูงขึ้นจะสัมพันธ์กับความสมบูรณ์ของปอดของทารกมากขึ้นตามไปด้วย

พบว่าถ้าสามารถคงสภาพของฟองอากาศในหลอดทดลงที่มีความเข้มข้นของ Ethanol 47.5 เปอร์เซ็นต์ ได้ แสดงว่ามีค่า Foam Stability Index (FSI) เท่ากับ 47.5 เปอร์เซ็นต์ ซึ่งบ่งบอกว่ามีความสมบูรณ์ของปอดของทารกในครรภ์และสัมพันธ์กับภาวะ Respiratory distress syndrome น้อย

การทดสอบด้วยวิธีนี้สามารถนำมาใช้เป็นวิธี Screening test ได้ดี ทำได้ง่าย รวดเร็ว และไม่จำเป็นต้องใช้บุคลากรเฉพาะทาง มีค่า Sensitivity สูงและค่า Specificity ปานกลาง

5. Lamellar body count

สารลดแรงตึงผิว (Surfactant) ถูกสร้างขึ้นโดย Pneumocytes type II และถูกเก็บสะสมไว้ในรูปแบบของ Lamellar body ซึ่งจะปล่อยกระจายออกไปยังช่องว่างภายในถุงลมปอด (Alveoli space) และยังมีบางส่วนที่ถูกขับออกมายัง Amniotic Fluid โดยทั่วไปแล้วขนาดของ Lamellar body จะมีขนาดเท่ากับเกล็ดเลือด (Platelet) ดังนั้นจึงสามารถใช้เครื่องตรวจนับเกล็ดเลือด (Standard hematologic counter) มาใช้ในการตรวจหารปริมาณของ Lamellar body ได้เช่นกัน ทำได้ง่าย รวดเร็ว และค่าใช้จ่ายไม่แพง แต่ปัจจุบันก็ยังไม่ได้มีการจัดทำ Protocol , Guideline , เครื่องมืออุปกรณ์ที่ใช้นับ Lamellar body หรือค่า Cutoff ที่จะเป็นตัวกำหนดว่าทารกจะไม่มีภาวะ Respiratory distress syndrome

พบว่าการเกิดภาวะ Respiratory distress syndrome ในทารกแรกเกิดจะลดลงได้ หากตรวจพบว่ามีจำนวนของ Lamellar body ในน้ำคร่ำปริมาณที่สูงขึ้น

ในการศึกษาแบบ Cohort study (6) จำนวนหญิงตั้งครรภ์ 527 ราย โดยใช้ค่า Cutoff เปรียบเทียบกัน 2 ค่า คือ ค่าปริมาณ Lamellar body ที่มากกว่าหรือเท่ากับ 30,000 และ ค่าปริมาณ Lamellar body ที่มากกว่า 50,000 เพื่อเป็นค่าที่ใช้บ่งบอกว่าทารกในครรภ์จะไม่เกิดภาวะ Respiratory distress syndrome ซึ่งจะพบว่าอัตราการเข้ารับการรักษาของเด็กแรกเกิดใน Neonatal intensive care unit (NICU) อัตราการต้องใช้เครื่องช่วยหายใจ (Neonatal respiratory assistance) รวมทั้งภาวะแทรกซ้อนต่างๆ ของทารกคลอดก่อนกำหนด พบได้น้อยในกลุ่มที่ใช้ค่าปริมาณ Lamellar body ที่มากกว่า 50,000 สัมพันธ์กับอีกการศึกษาหนึ่งที่ทำในหญิงตั้งครรภ์ 80 รายพบว่ามีค่า Negative predictive value 93% ในการทดสอบความสมบูรณ์ของปอด โดยใช้ค่าปริมาณ Lamellar body ที่มากกว่า 50,000 (7)

การปนเปื้อนของ Meconium และเลือด ส่งผลให้การนับค่าของ Lamellar body เพิ่มมากขึ้น ซึ่งเป็นผลมาจากการปนเปื้อนของเกล็ดเลือด แต่ถ้าหากไม่สามารถทดสอบหาปริมาณ Lamellar body ได้ทันทีจากน้ำคร่ำที่ส่งตรวจจะทำให้เกิดภาวะ Coagulation ขึ้นซึ่งจะส่งผลให้ปริมาณ Lamellar body ที่นับได้ปริมาณลดลง

6. Fluorescence Polarization

เป็นการทดสอบความสมบูรณ์ของปอดทารกโดยการใช้ Fluorescenceprobe ในการทดสอบน้ำคร่ำตัวอย่าง อาศัยหลักการของการแย่งจับ Probe ระหว่าง Albumin กับ Surfactant เมื่อมีการแย่งจับที่บริเวณ Fluorescenceprobe โดย Albumin จะแสดงค่า Polarization values ว่าสูง แต่หากถูกแย่งจับได้ด้วย Surfactant จะแสดงค่า Polarization values ว่าต่ำ

ในการทดสอบน้ำคร่ำหาความสมบูรณ์ของปอดทารกนั้น วิธี Fluorescence Polarization จะอ่านผลแบบอัตโนมัติ โดยเปรียบเทียบสัดส่วนของ Surfactant ต่อ Albumin ในน้ำคร่ำส่งตรวจ ซึ่งค่าที่ได้จะสัมพันธ์กับความสมบูรณ์ของปอดทารกในครรภ์

Fluorescence Polarization เป็นการทดสอบที่ง่าย รวดเร็ว อ่านผลอัตโนมัติ มีใช้กันอย่างแพร่หลาย ค่าที่ได้อาจจะมีความแตกต่างได้บ้างในห้องปฏิบัติการที่ต่างกัน และวิธีนี้ใช้ปริมาณน้ำคร่ำเล็กน้อยประมาณ 1 มิลลิลิตร

Fluorescence Polarization ที่ใช้หัว Probe แบบ TDx-FLM II จะแปลผลค่าที่ออกมาได้ ดังนี้

  • ปริมาณ 55mg Surfactant ต่อ 1 gm Albumin แปลว่า ปอดมีความสมบูรณ์ดี
  • ปริมาณที่น้อยกว่า 40 mg Surfactant ต่อ 1 gm Albumin แปลว่า ปอดยังไม่มีความสมบูรณ์พร้อม
  • ปริมาณ 40 – 54 mg Surfactant ต่อ 1 gm Albumin แปลว่า ไม่สามารถบอกได้ว่าปอดมีความสมบูรณ์หรือไม่

จากการทบทวนการศึกษาแบบ Retrospective analysis พบว่าในจำนวน 185 การตั้งครรภ์ มี 15 รายเป็นภาวะRespiratory distress syndrome และ 170รายไม่เป็นภาวะนี้โดยได้ใช้ค่า Cutoff ที่มากกว่าหรือเท่ากับ 45 mg/g พบว่ามี Sensitivity 100 % (95 % CI,82-100%) และมี Specificity 84% (95 % CI,78-89%) แต่การทดสอบด้วยวิธีนี้อาจได้รับความแปรปรวนจากการปนเปื้อนของเลือดและ Meconium (8)

ตารางที่ 1 แสดงการเปรียบเทียบวิธีการทดสอบ Fetal Lung maturity test

จากตารางที่ 1 พบว่าการทดสอบความสมบูรณ์ของปอดของทารกในครรภ์ในแต่ละวิธีมีค่า Negative predictive value ค่อนข้างสูงทุกวิธี ทำให้มีความน่าเชื่อถือได้ค่อนข้างสูงเมื่อทดสอบแล้วพบว่าทารกมีความสมบูรณ์ของปอดแล้วจะพบว่าทารกในครรภ์จะมีภาวะ Respiratory distress syndromeได้น้อย ส่วนถ้าหากผลการทดสอบออกมาพบว่าทารกในครรภ์ยังไม่มีความสมบูรณ์ของปอดโดยพิจารณาจากค่า Positive predictive value ซึ่งค่าที่ได้ค่อนข้างต่ำนั้น แสดงว่าไม่สามารถนำมาทำนายภาวะ Respiratory distress syndrome ของทารกในครรภ์ได้อย่างแม่นยำได้

โดยการทดสอบในแต่ละวิธีนั้นจะเป็นทดสอบเพื่อยืนยันว่าทารกในครรภ์มีความสมบูรณ์ของปอดหรือไม่ แต่ไม่สามารถนำมาใช้ในการคาดคะแนอายุครรภ์ของทารกได้ โดยภาวะ Respiratory distress syndrome จะเกิดขึ้นได้ขึ้นกับปัจจัยหลักสองประการคือ ผลการทดสอบความสมบูรณ์ของปอดของทารกในครรภ์และอายุครรภ์ของทารกในขณะที่ทำการทดสอบในเวลานั้น

อัตราการเกิดภาวะ Respiratory distress syndrome ในกลุ่มที่ได้รับการทดสอบดูได้จากค่า Positive predictive value ดังนั้นการใช้ทั้งผลการทดสอบและอายุครรภ์ของทารกมาประกอบกันจะทำให้สามารถนำมาใช้ในการแนะนำ การวางแผนการรักษาก่อนคลอด และการให้ข้อมูลความเสี่ยงต่าง ๆ ของทารกในครรภ์ที่จะทำให้เกิดภาวะRespiratory distress syndrome โดยเฉพาะที่เลือกวิธีการคลอดแบบกำหนดช่วงเวลา (Elective delivery) (3)

Clinical considerations and Recommendations for Fetal Lung Maturity Test (3)

1. ภาวะแทรกซ้อนจากการทำ Amniocentesis ในช่วง 3rd trimester

  • ภาวะแทรกซ้อนต่าง ๆ จากการทำ Amniocentesis จะพบได้น้อยมากหากทำโดยใช้วิธี Ultrasound guidance
  • จากการรวบรวมการศึกษาทั่วไปพบภาวะแทรกซ้อนประมาณ 0.7%ได้แก่ Preterm labor , Premature rupture of membrane , Placenta abruption , Placenta hemorrhage , Uterine rupture , Fetal maternal hemorrhage เป็นต้น

2. อายุครรภ์ที่ไม่จำเป็นต้องตรวจความสมบูรณ์ของปอดของทารกในครรภ์

  • อายุครรภ์ที่น้อยกว่า 32 สัปดาห์ ไม่จำเป็นต้องทดสอบ เพราะโดยส่วนใหญ่แล้วจะยังไม่พบความสมบูรณ์ของปอดของทารกในครรภ์ แต่ถ้าหากมีข้อบ่งชี้ทางสูติศาสตร์ทั้งทางด้านมารดาหรือทารกในครรภ์ก็สามารถพิจารณาให้คลอดได้เลยโดยไม่ต้องการทดสอบ

3. ประสิทธิภาพของการให้ Corticosteroid ก่อนการคลอด

  • การให้ Corticosteroid ก่อนการคลอด มีผลอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติในการช่วยลดอุบัติการณ์ของการเกิดภาวะ Respiratory distress syndrome แต่จะไม่ส่งผลต่อค่าการทดสอบความสมบูรณ์ของปอดของทารกในครรภ์
  • จากการรวบรวมแนวทางการให้ Corticosteroid ของการประชุม The Committee on Obstetric Practice แนะนำให้ปฏิบัติดังนี้ (9)
  • ชนิดของ Corticosteroid ที่แนะนำให้ไช้ในแต่ละ Courses คือ
    1. Betamethasone 12 mg intramuscular every 24 hours : 2 doses
    2. Dexamethasone 6 mg intramuscular every 12 hours : 4 doses

ซึ่งพบว่าให้ผลไม่แตกต่างกันในเรื่องการลดการเกิดภาวะ Respiratory distress syndrome โดยที่พิจารณาให้เป็นกรณีดังนี้ คือ

  • 1 Course สำหรับอายุครรภ์ระหว่าง 24 – 34 สัปดาห์ ที่คาดว่าจะมีการคลอดภายในระยะเวลา 7 วัน
  • 1 Course สำหรับอายุครรภ์ที่น้อยกว่า 32 สัปดาห์ ที่มาด้วยอาการน้ำเดินก่อนครบกำหนด (PROM)
  • 1 Course สำหรับอายุครรภ์ระหว่าง 320/7 – 336/7สัปดาห์ ที่มาด้วยอาการน้ำเดินก่อนครบกำหนด (PROM) ซึ่งยังไม่มีผลสรุปในการอย่างชัดเจน แต่พบว่ายังมีประโยชน์ในด้านการกระตุ้นความสมบูรณ์ของปอดอยู่บ้างเล็กน้อย
  • Rescue therapy คือ การให้ Corticosteroid ซ้ำหลังจากที่เคยได้มาแล้ว 1 Course ยังไม่มีข้อสรุปที่ชัดเจน แต่แนะนำให้ได้ในกรณีที่ ระยะเวลาที่ได้มาแล้วนานกว่า 2 สัปดาห์ อายุครรภ์ยังน้อยกว่า 326/7 สัปดาห์ และคาดว่าจะคลอดหลังจากนี้อีก 1 สัปดาห์
  • ไม่แนะนำให้ Corticosteroid มากกว่า 2 Course (Multiple courses)

4. การทดสอบความสมบูรณ์ของปอดของทารกในครรภ์สำหรับครรภ์แฝด

  • จากการศึกษาต่างๆยังไม่สามารถให้ข้อสรุปเกี่ยวกับการทดสอบภาวะความสมบูรณ์ของปอดของทารกครรภ์แฝด ซึ่งบางการศึกษาพบว่าควรจะใช้ค่า Cutoff สำหรับการทดลองในวิธีต่างๆที่สูงกว่าครรภ์เดี่ยวเมื่อเปรียบเทียบกันตามช่วงอายุครรภ์ที่เท่ากัน
  • อายุครรภ์ตั้งแต่ 300/7-326/7สัปดาห์ในครรภ์แฝด ควรทำ Amniocentesis เพื่อทดสอบความสมบูรณ์ของปอดของทารกทั้งสองถุงการตั้งครรภ์
  • อายุครรภ์ตั้งแต่ 330/7สัปดาห์ในครรภ์แฝด แนะนำให้ทำ Amniocentesis เพื่อทดสอบความสมบูรณ์ของปอดแค่ในถุงการตั้งครรภ์อันใดอันหนึ่งก็เพียงพอตามตารางที่ 2
  • อายุครรภ์ตั้งแต่ 380/7สัปดาห์ในครรภ์แฝด ไม่จำเป็นต้องทำการทดสอบความสมบูรณ์ของปอดของทารกในครรภ์

5. ภาวะความผิดปกติของน้ำคร่ำต่อการทดสอบความสมบูรณ์ของปอดของทารกในครรภ์

  • ภาวะ Oligohydramnios (Amniotic fluid index < 5 cm.) การทดสอบความสมบูรณ์ของปอดของทารกในครรภ์โดยวิธี Lecithin/Sphingomyelin ratios , Phosphatidylglycerol presence และ Lamellar body count จะให้ผลการทดสอบที่เหมือนกันกับภาวะน้ำคร่ำปกติในอายุครรภ์ที่เท่ากัน
  • ภาวะ Polyhydramnios (Amniotic fluid index > 25 cm.) การทดสอบความสมบูรณ์ของปอดของทารกในครรภ์โดยวิธี Lecithin/Sphingomyelin ratios , Phosphatidylglycerol presence และ Lamellar body count จะให้ค่าการทดสอบที่ต่ำกว่าเมื่อเทียบกับภาวะน้ำคร่ำปกติในอายุครรภ์ที่เท่ากัน

6. การทดสอบความสมบูรณ์ของปอดของทารกในครรภ์โดยใช้น้ำคร่ำจากแอ่งในช่องคลอด

  • พบว่าเมื่อนำน้ำคร่ำจากแอ่งในช่องคลอด (Vaginal collection) หลังจากที่มีการแตกของถุงน้ำการตั้งครรภ์(Preterm premature rupture of membranes)มาทดสอบความสมบูรณ์ของปอดของทารกในครรภ์จะให้ผลการทดสอบที่น่าเชื่อถือเมื่อเทียบกับการทดสอบน้ำคร่ำจากการทำ Transabdominal amniocentesis โดยมีค่า Specitivity 100% , Positive predictive value 100% ส่วนค่า Sensitivity 42%และค่า Negative predictive value 36%ซึ่งเป็นค่าที่ค่อนข้างต่ำในการคาดการการเกิดภาวะRespiratory distress syndrome

7. การปนเปื้อนของเลือดและ Meconium ในน้ำคร่ำส่งตรวจ

  • พบว่าการปนเปื้อนของเลือดในน้ำคร่ำส่งตรวจ จะทำให้ค่าการทดสอบเกิดผล False immature fetal lung maturity เพิ่มขึ้นได้

8. การทดสอบความสมบูรณ์ของปอดของทารกในครรภ์สำหรับมารดาที่มีภาวะเบาหวานขณะตั้งครรภ์

  • สำหรับมารดาที่มีภาวะเบาหวานขณะตั้งครรภ์แต่สามารถคุมระดับน้ำตาลได้ดีพบว่าการทดสอบความสมบูรณ์ของปอดของทารกในครรภ์ไม่จำเป็นต้องทำหากจะให้คลอดในอายุครรภ์หลัง 39 สัปดาห์เป็นต้นไป ซึ่งการเกิดภาวะ Respiratory distress syndromeพบได้น้อยมากและบางการศึกษายังพบว่าหากทราบอายุครรภ์ที่แน่นอน การคลอดหลังอายุครรภ์ 38 สัปดาห์ก็ไม่จำเป็นต้องทำการทดสอบเช่นกัน
  • สำหรับมารดาที่มีภาวะเบาหวานขณะตั้งครรภ์แต่คุมระดับน้ำตาลได้ไม่ดีพอควรจะให้ทำการทดสอบความสมบูรณ์ของปอดของทารกในครรภ์ทุกรายหากจะพิจารณาให้คลอดก่อนอายุครรภ์ 39 สัปดาห์

9. การทดสอบที่พบภาวะ Immature fetal lung maturity และการทดสอบความสมบูรณ์ของปอดของทารกในครรภ์ซ้ำ

  • หากพบว่าหลังการทดสอบทารกมีภาวะ Immature fetal lung maturity การตัดสินใจวางแผนการรักษา การพิจารณาให้คลอด ขึ้นอยู่กับการเปรียบเทียบความเสี่ยงต่างๆที่อาจจะเกิดขึ้นต่อทั้งมารดาและทารกในครรภ์หากจะให้ดำเนินการตั้งครรภ์ต่อไป โดยจะต้องนำเอาเรื่องอายุครรภ์ของทารกมาประกอบการพิจารณาด้วยเสมอ
  • การทดสอบความสมบูรณ์ของปอดของทารกในครรภ์ซ้ำนั้นยังไม่มีข้อสรุปที่แน่นอน

บทสรุป

การทดสอบความสมบูรณ์ของปอดของทารกในครรภ์ (Fetal lung maturity tests) เป็นการทดสอบที่ควรจะนำมาใช้เพื่อช่วยประเมินก่อนการตัดสินใจว่าสามารถให้ทารกในครรภ์คลอดได้หรือไม่ โดยที่ทารกจะมีความเสี่ยงต่อการเกิดภาวะการกดการหายใจในทารกแรกเกิด (Respiratory distress syndrome : RDS) และภาวะแทรกซ้อนต่าง ๆ ของทารกที่คลอดก่อนกำหนดให้น้อยที่สุดโดยเฉพาะการคลอดผ่าตัดแบบกำหนดเวลา ซึ่งควรทำการทดสอบทุกรายที่จะให้คลอดก่อนอายุครรภ์ 39 สัปดาห์ แต่สำหรับในรายที่จำเป็นต้องให้คลอดทันทีเมื่อมีข้อบ่งชี้ทางสูติศาสตร์ทั้งทางด้านมารดาหรือทารกก็ไม่จำเป็นต้องรอเพื่อทำการทดสอบดังกล่าว

บรรณานุกรม

  1. Gabriel GH, Fonta/n JJP. Development of the respiratory system. In: Behrman RE, Kligegman RM, Jensen HB. Eds. Nelson textbook of pediatrics. 16th ed. Philadelphia: W. B. Saunders, 2000.
  2. Prasad SA, Hussey J.Growth and development of the cardiorespiratory system. In: Prasad SA, Hussey J. Eds. Paediatric respiratory care: a guide for physiotherapists and health professionals. 1st ed. London: Chapman & Hall, 1995:5, 16.
  3. The American College of Obstetricians andGynecologists (ACOG), Practice Bulletin, Clinical managent guidelines for obstetrician gynecologists number 97 , September 2008, Replaces Educational Bulletin Number 230, November 1996 , VOL. 112, NO. 3
  4. Zanardo V, Simbi AK, Franzoi M, Solda G, Salvadori A,Trevisanuto D. Neonatal respiratory morbidity risk andmode of delivery at term: influence of timing of electivecaesarean delivery. ActaPaediatr 2004;93:643–7. (LevelII-2)
  5. Field NT, Gilbert WM. Current status of amniotic fluidtests of fetal maturity. ClinObstetGynecol1997;40:366–86. (Level III)
  6. Ventolini G, Neiger R, Hood DL, Belcastro MR. Changesin the threshold of fetal lung maturity testing and neonataloutcome of infants delivered electively before39weeks gestation: implications and cost-effectiveness.J Perinatol2006;26:264–7. (Level II-3)
  7. Khazardoost S, Yahyazadeh H, Borna S, Sohrabvand F,Yahyazadeh N, Amini E. Amniotic fluid lamellar bodycount and its sensitivity and specificity in evaluating offetal lung maturity. J ObstetGynaecol2005;25:257–9.(Level II-3)
  8. Fantz CR, Powell C, Karon B, Parvin CA, Hankins K,Dayal M, et al. Assessment of the diagnostic accuracy ofthe TDx-FLM II to predict fetal lung maturity. ClinChem2002;48:761–5. (Level II-3)
  9. The American College of Obstetricians and Gynecologists Women’s Health Care Physicians Reaffirmed 2013 Committee Opinion No. 475
Views: 12,269